Дифференциальная диагностика мерцательной аритмии. Пароксизмальные нарушения ритма - дифференциальный диагноз Симптомы и лечение пароксизмальной мерцательной аритмии

Дифференциальный диагноз мерцательной аритмии иногда приходится проводить с синусовой тахикардией, суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий и желудочковой пароксизмальной тахикардией. Нужно учитывать, что при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии комплекс QRS всегда уширен больше 0,12 с и деформирован. Однако если мерцательная аритмия сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или с аберрантным желудочковым проведением, форма комплекса QRS мало помогает в дифференциальном диагнозе.

Если перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р, это свидетельствует о суправентрикулярном характере тахикардии (синусовой или предсердной пароксизмальной) и позволяет отвергнуть и желудочковую пароксизмальную тахикардию, и мерцание предсердий. В дифференциальном диагнозе следует учитывать характер ритма. Ритм при желудочковой тахикардии может быть несколько нерегулярным. В таких случаях дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией и аберрантными комплексами или с сопутствующей блокадой ножки особенно труден при большой частоте сердечных сокращений.

Крупноволновое мepцaние предсердий необходимо дифференцировать с их трепетанием. При мелковолновом мерцании признаки электрической активности предсердий на ЭКГ мoгyт не определяться, что при склонности к брадикардии может напоминать выскальзывающий ритм из предсердножелудочковоrо соединения. Отличительными признаками мерцательной аритмии в этом случае являются вариабельность интервала RR, а также выявление волн мерцания f при реrистрации ЭКГ с усилением или чреспищеводной ЭКГ.

Определенные сложности может представлять дифференциальная диагностика мерцательной аритмии с отдельными аберрантными комплексами QRS и сопутствующей мерцанию желудочковой экстрасистолии. В пользу аберрантного внутрижелудочковоrо проведения импульсов свидетельствуют:

1) появление аберрантности в коротком сердечном цикле, которому предшествует длинный сердечный цикл (феномен Ашмана);

2) блокада правой ножки пучка Гиса (часто, но не обязательно);

3) отсутствие компенсаторной паузы;

4) отсутствие аберрантности в коротких сердечных циклах без предшествующей паузы;

5) исчезновение аберрантности при минимальных изменениях продолжительности сердечного цикла.

Еще большие проблемы возникают при дифференциальной диагностике мерцательной аритмии с широкими комплексами QRS вследствие «старой» сопутствующей блокады ножки пучка Гиса или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и желудочковой тахикардии, особенно при частом ритме желудочков, когда колебания интервала RR минимальны. При этом следует учитывать, что желудочковая тахикардия, как правило, сопровождается нарушениями гемодинамики и, отличаясь нестабильностью, довольно быстро переходит в фибрилляцию желудочков. В отличие от этого, относительная устойчивость гемодинамики при сравнительно длительном coхранении тахиаритмии более характерна для мерцания предсердий. Уточнить диагноз можно лишь с помощью регистрации внутрисердечной ЭКГ.

Исходя из выше перечисленного и учитывая следующее: жалобы больной на на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, боли в области сердца сжимающего характера в ночное время(купирующиеся нитроглицерином), одышку при незначительной физической нагрузке, снижение памяти, периодические головные боли, головокружения, слабость; данных анамнеза - считает себя больной в течение 2х недель, когда появились жалобы на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, боли в области сердца сжимающего характера(купирующиеся нитроглицерином), одышку при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружения, слабость, наблюдается у уч. терапевта редко, препараты принимает не регулярно(дибазол, адельфан), ГБ страдает около 5-7 лет, нарушения ритма сердца, со слов пациентки, появились около года назад, мать пациентки болела гипертонической болезнью, и у неё была аритмия; данных объективного осмотра – расширение границ относительной тупости влево,усиленный верхушечный толчок, АД 150/95 мм.рт.ст, аритмичный пульс, дефицит пульса; дальнейшего клинико - лабораторного обследования, которое выявило Эхография сердца: ЭКГ: Рентгенологические признаки застоя в МКК;можно поставить следующий диагноз:

Основной

клинический диагноз:

Основной : Артериальная гипертензия III стадия, степень 3, риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Нарушения ритма сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий(нормосистолия)

Осложнения: ХСН IIА ФКIII.

Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка.

Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб больной на: колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, боли в области сердца сжимающего характера в ночное время(купирующиеся нитроглицерином), одышку при незначительной физической нагрузке, снижение памяти, периодические головные боли, головокружения, слабость; данных анамнеза - считает себя больной в течение 2х недель, когда появились жалобы на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, боли в области сердца сжимающего характера(купирующиеся нитроглицерином), одышку при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружения, слабость, наблюдается у уч. терапевта редко, препараты принимает не регулярно(дибазол, адельфан), ГБ страдает около 5-7 лет, нарушения ритма сердца, со слов пациентки, появились около года назад, мать пациентки болела гипертонической болезнью, и у неё была аритмия; данных объективного осмотра – расширение границ относительной тупости влево,усиленный верхушечный толчок, АД 150/95 мм.рт.ст, аритмичный пульс, дефицит пульса; дальнейшего клинико - лабораторного обследования, которое выявило Эхография сердца: Заключение: Систолическая дисфункция левого желудочка.ЭКГ: ЭОС не отклонена.Фибрилляция предсердий. ЧСС = 55-90 уд./мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка с вторичными нарушениями процессов реполяризации. Рентгенограмма грудной клетки: Рентгенологические признаки застоя в МКК; данных проведенной дифференциальной диагностики; можно выставить следующий диагноз:

Основной : Артериальная гипертензия III стадия, степень 3, риск 4.

Ишемическая болезнь сердца. Нарушения ритма сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий(нормосистолия т.к ЧСС составлят 60-90).

Стадия III характеризуется выраженной клинической картиной. Признаки обнаруженные у больного, указывающие на III стадию гипертонической болезни: жалобы на повышенную утомляемость; АД постоянно повышено (на уровне около 150/90 с повышением до 210/120 мм.рт.ст.; гипертензия снижается под влиянием медикаментозного лечения; при физикальном обследовании выявлены признаки гипертрофии левого желудочка; на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка и нарушение ритма (фибрилляция предсердий).

Степень 3 (тяжелая) поставлена в соответствии с уровнем артериального давления = 210мм рт. ст.

Риск 4, т. к. имеется АД>180/110 мм рт. ст. и наличие факторов риска (генетическая предрасположенность, избыточная масса тела) и АКС(ХСН).

Осложнения: ХСН IIА ФКIII.

ХСН IIА ФКIII можно поставить на основании: характерных симптомов и жалоб – одышка при незначительной физической нагрузке, быстрая утомляемость, сердцебиение; данных физикального обследования – крипитирующие хрипы и жесткое дыхание, кардиомегалия(поражение 1(малого)круга кровообращения – IIА); данных обьективного обследования – ЭКГ, ЭхоКГ, Рентгенографии грудной клетки, данных 6ти минутного теста(200м – ФКIII).

ЭПИКРИЗ

Жаровня Василина Семеновна, 63 года, находилась на лечении в ГБ №4 с 07.11 2012 года по 17.11. 2012 года. Поступила в экстренном порядке по СП с диагнозом: Острая двухсторонняя нижнедолевая застойная пневмония. После проведения клинико-лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:

Осложнения: ХСН IIА ФКIII.

Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка.

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб:

на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, серцебиение, перебои, боли в области сердца сжимающего характера в ночное время(купирующиеся самостоятельно), одышку при незначительной физической нагрузке, снижение памяти, периодические головные боли, головокружения, слабость

Анамнеза настоящего заболевания:

считает себя больной в течение 2х лет, когда появились жалобы на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, боли в области сердца сжимающего характера(купирующиеся самостоятельно), одышку при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружения, слабость, препараты принимает самостоятельно(дибазол, адельфан), нарушения ритма сердца, со слов пациентки, появились около года назад, мать пациентки болела гипертонической болезнью, и у неё была аритмия.

Объективных данных:

расширение границ относительной тупости влево, усиленный верхушечный толчок, АД 150/95 мм.рт.ст, аритмичный пульс, дефицит пульса, подкожная клетчатка развита избыточно.

Результатов лабораторного и инструментального исследования:

Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

Общий анализ мочи:

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1024

прозрачность прозрачная

белок нет

кетоновые тела нет

глюкоза нет

Эпителиальные клетки

Плоские 3-4 в поле зрения;

Лейкоциты 3 в поле зрения

Эритроциты нет

Слизь отр.

Анализ крови на коагулограмму:

Исследование крови на RW: отрицательно.
Исследование крови на HbsAg и ВГС: отрицательно.
Исследование крови на ВИЧ: отрицательно.

Эхография сердца:

Заключение: Систолическая дисфункция левого желудочка.

ЭКГ:
ЭОС не отклонена.Фибрилляция предсердий. ЧСС = 55-90 уд./мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка с вторичными нарушениями процессов реполяризации.

Рентгенограмма грудной клетки:

Рентгенологические признаки застоя в МКК.

УЗИ почек:
Почки не увеличены, топография их не изменена,паренхима однородной структуры, средней эхогенности, шириной до 17 мм, ЧЛС без экстазий и конкрементов, шириной до 10 мм.

УЗДГ сосудов почек:

На ангиореносцинтиграмме, выполненной в вертикальном положении пациентки получено изображение обеих почек, расположенных на типичном уровне. Вертикальный размер изображения обеих почек в норме, контуры изображения почек четкие.

Поступление РФП в артериальное русло обеих почек в пределах нормы. Показатели объема почечной перфузии с обеих сторон и скорость почечной перфузии с обеих сторон в пределах нормы. Фильтрационная и экскреторная способность обеих почек в пределах нормы. Очищение крови от РФп своевременное.

Результат анализа на метанефрин и норметанефрин в моче:

50 мкг/сут - метанефрин;(норма)

40 мкг/сут - норметанефрин.(норма)

(в суточной моче [мкг/сут] - метанефрин <350, норметанеферин <600)

Исследование ТТГ:

ТТГ – 2Мед /л (норма 1-4 Мед/л);

АРС тест:

25ед(20-40 норма) – в пределах нормы.

Результаты 6ти минутного теста:

Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с ХСН

Пациентка проходит 200 метров, что говорит о ХСН IIIФК.

Проведённого дифференциального диагноза.

В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение у терапевта по месту жительства.

Была проведена медикаментозная терапия:

1.Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1-рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора.

Rp.: Bisoprololi 1,5

D.t.d. № 20 in tab.

S. По одной таблетке 2 раз в день

2.Диуретики угнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов.

Rp.: Sol. Furosimidi - 4,0 ml
D. t. d. №5 in amp..

S.в/в струйно с мочегонной целью.

Rp.: Veroshpironi 0,5

D.t.d. № 20 in tab.

3.Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензинам1 в ангиотензин 2, что приводит к ослаблению сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона.

Rp.: Tab. Enalaprili 0.01

S. По 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером.

4. Сердечные гликозиды – в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.
Rp.: Digoxini 0,125
D. t. d. №10 in amp.
S. Вводить в/в капельно содержимое 1 ампулы в 200 мл физиологического раствора 1 раз в день в 18.00.
5. Поляризующая смесь оказывает благоприятное влияние, в том числе и на стабильность ритма, как опосредованно за счет улучшения метаболизма пораженных тканей, так и за счет увеличения содержания внутриклеточного калия, т.к гипоксия миокарда обусловливает выход калия из клетки во внеклеточное пространство.
Инсулин усиливает утилизацию глюкозы, способствует вхождению калия в клетку. Даже без дополнительного введения глюкозы инсулин обеспечивает аккумуляцию калия в клетке. Это должно нормализовать процессы поляризации в волокнах миокарда и таким образом создать благоприятную основу для стабилизации ритма. Также её назначают при терапии диуретиками для восполнения потери магния и калия.

Rp.: Sol.Glu 5% - 200,0

Sol.Actropidi 4ED
D. t. d. №5 in amp.

6. Для профилактики тромбозов, тромбоэмболий и для улучшения гемореологии.

Клопидогрель 75мг 1 таб. 1 раз день.

Лечение:

Бисопролол 1,5 мг По одной таблетке 2 раз в день

Гипотиазид 12,5 1таб 1 раз день

Мерцательная аритмия — это одна из форм нарушений ритма, обусловленная возникновением патологического очага циркуляции импульса в синусовом узле или в ткани предсердий, характеризующаяся возникновением неритмичного, учащенного и хаотичного сокращения миокарда предсердий, и проявляющаяся ощущением частого и неритмичного сердцебиения.

Формы мерцательной аритмии; пароксизмальная, постоянная

В общем понятии мерцательной аритмии выделяют фибрилляцию (мерцание) и трепетание предсердий. При первом типе предсердные сокращения «мелковолновые», с пульсом около 500 в минуту, обеспечивающие учащенное сокращение желудочков. При втором типе сокращения предсердий около 300-400 в минуту, «крупноволновые», но также заставляющие желудочки сокращаться чаще. И при первом, и при втором типе сокращения желудочков могут достигать более 200 в минуту, но при трепетании предсердий ритм может быть регулярным — это так называемая ритмированная, или правильная форма трепетания предсердий.

Кроме этого, фибрилляция и трепетание предсердий могут встречаться одновременно у одного больного на протяжении определенного периода времени, например, при пароксизме мерцания — трепетания предсердий. Часто во время трепетания предсердий частота желудочковых сокращений желудочков может оставаться в пределах нормы, и тогда для правильной постановки диагноза требуется более точный анализ кардиограммы.

Помимо подобного разделения мерцательной аритмии, по принципу течения данного заболевания выделяют следующие формы:

Пароксизмальная, характеризующаяся возникновением перебоев в работе сердца и зарегистрированная по ЭКГ в течение первых 24-48 часов (до семи суток), которые могут купироваться самостоятельно или при помощи медикаментозных препаратов,
Персистирующая, характеризующаяся нарушениями ритма по типу мерцания или трепетания предсердий на протяжении более семи дней, но способная к самопроизвольному или медикаментозному восстановлению ритма,
Длительно персистирующая, существующая на протяжении более одного года, но способная к восстановлению ритма с помощью введения медикаментозных препаратов или электрокардиоверсии (восстановление синусового ритма с помощью дефибриллятора),
Постоянная — форма, для которой характерно отсутствие возможности восстановления синусового ритма, существующая годами.

В зависимости от частоты желудочковых сокращений, выделяют бради-, нормо- и тахисистолическую варианты мерцательной аритмии. Соответственно, в первом случае частота желудочковых сокращений составляет менее 55-60 в минуту, во втором — 60-90 в минуту и в третьем — 90 и более в минуту.

Статистические данные

Согласно исследованиям, проведенным в России и за рубежом, мерцательная аритмия встречается у 5% населения в возрасте более 60 лет и у 10% населения старше 80 лет. При этом женщины страдают мерцательной аритмией в 1.5 раза чаще, чем мужчины. Опасность аритмии в том, что у пациентов с пароксизмальной или постоянной формами в 5 раз чаще возникают инсульты и другие тромбоэмболические осложнения.

У пациентов с пороками сердца мерцательная аритмия встречается более, чем в 60% всех случаев, а у лиц с ишемической болезнью сердца — почти в 10% случаев.

Что происходит при мерцательной аритмии?

Патогенетические изменения при данном нарушении ритма обусловлены следующими процессами. В нормальной ткани миокарда электрический импульс двигается однонаправленно — от синусового узла в сторону атриовентрикулярного соединения. При наличии каких-либо блоков на пути проведения импульса (воспаление, некроз и др) импульс не может обойти данное препятствие и вынужден двигаться в обратную сторону, вновь вызывая возбуждение участков миокарда, только что сократившихся. Таким образом, создается патологический очаг постоянной циркуляции импульсов.

Постоянная стимуляция тех или иных участков ткани предсердий приводит к тому, что эти участки распространяют возбуждение на оставшийся миокард предсердий, и его волокна сокращаются по отдельности, хаотично и нерегулярно, но часто.

В дальнейшем импульсы проводятся через атриовентрикулярное соединение, но в связи с его относительно небольшой «пропускной» способностью только часть импульсов достигает желудочков, которые начинают сокращаться с различной частотой и также нерегулярно.

Видео: мерцательная аритмия — медицинская анимация

Что вызывает мерцательную аритмию?

В подавляющем большинстве случаев мерцательная аритмия возникает в результате органического поражения миокарда. К заболеваниям такого типа относятся в первую очередь пороки сердца. В результате стеноза или недостаточности клапанов с течением времени у больного формируется кардиомиопатия — изменение структуры и морфологии миокарда. Кардиомиопатия приводит к тому, что часть нормальных мышечных волокон в сердце замещается гипертрофированными (утолщенными) волокнами, которые теряют способность нормально проводить импульсы. Участки гипертрофированной ткани являются патологическими очагами импульсации в предсердиях, если речь идет о стенозе и/или недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.

Следующим заболеванием, занимающим второе место по частоте развития мерцательной аритмии, является ишемическая болезнь сердца, включающая в том числе острый и перенесенный инфаркты миокарда. Путь развития аритмии аналогичный порокам, только участки нормальной мышечной ткани замещаются не гипертрофированными, а некротизированными волокнами.

Также значимой причиной аритмии является кардиосклероз — разрастание соединительной (рубцовой) ткани вместо обычных мышечных клеток. Кардиосклероз может сформироваться в течение нескольких месяцев или лет после инфарктов или миокардитов (воспалительных изменений сердечной ткани вирусной или бактериальной природы). Часто мерцательная аритмия встречается в остром периоде инфаркта миокарда или при остром миокардите.

У части пациентов мерцательная аритмия возникает при отсутствии органического поражения сердца вследствие заболеваний эндокринной системы. Наиболее частой причиной в этом случае являются заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся повышенным выбросом в кровь ее гормонов. Такое состояние называется гипертиреоз, встречающееся при узловом или аутоиммунном зобе. Кроме этого, постоянное стимулирующее влияние гормонов щитовидной железы на сердце приводит к формированию дисгормональной кардиомиопатии, которая сама по себе способна привести к нарушению проводимости по предсердиям.

Кроме основных причин, можно выделить факторы риска, увеличивающие вероятность развития мерцательной аритмии у конкретного пациента. К ним относятся возраст старше 50 лет, женский пол, ожирение, гипертония, эндокринная патология, в том числе сахарный диабет, заболевания сердца в анамнезе.

К факторам, провоцирующим возникновение пароксизма мерцания предсердий у лиц с уже имеющейся аритмией в анамнезе, относятся состояния, вызывающие изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Например, при преимущественном влиянии блуждающего нерва (вагусные, парасимпатические воздействия) приступ аритмии может начаться после обильного приема пищи, при поворотах тела, в ночные часы или во время дневного отдыха и т. д. При влиянии симпатических нервов на сердце возникновение или ухудшение течения аритмии возникает в результате стресса, испуга, сильных эмоций или физической нагрузки — то есть всех тех состояний, которые сопровождаются повышенной секрецией в кровь адреналина и норадреналина.

Симптомы мерцательной аритмии

Симптоматика мерцательной аритмии может различаться у отдельных пациентов. Тем более что клинические проявления во многом определяются формой и вариантом мерцания предсердий.

Так, например, клиника пароксизмальной фибрилляции предсердий является яркой и характерной. Пациент на фоне полного здоровья или незначительных предвестников (одышка при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца) испытывает внезапно возникающие неприятные симптомы — резкое чувство учащенного сердцебиения, чувство нехватки воздуха, приступ удушья, ощущение кома в груди и в горле, невозможность вдохнуть или выдохнуть. Сердце при этом, по описанию самих пациентов, трепещет, как «заячий хвост», готово выпрыгнуть из груди и т. д. Кроме этого самого характерного симптома, у части пациентов возникают вегетативные проявления — чрезмерная потливость, ощущение внутренней дрожи во всем теле, покраснение или побледнение кожи лица, тошнота, чувство дурноты. Данный симптомокомплекс на простом языке называется «срыв» ритма.
А вот грозными признаками, должными насторожить родственников и врача, осматривающего пациента, являются резкий скачок артериального давления вверх (более 150 мм рт ст) или, наоборот, значимое снижение давления (менее 90 мм рт ст), так как на фоне высокого давления велик риск развития инсульта, а низкое давление служит признаком острой сердечной недостаточности или аритмогенного шока.

Клинические проявления тем ярче, чем больше частота сердцебиения. Хотя бывают исключения, когда пациент переносит частоту 120-150 в минуту более, чем удовлетворительно, и, наоборот, больной с брадисистолическим вариантом испытывает перебои в сердце и головокружение выраженнее, чем с нормо- и тахисистолией.

При некомпенсированной постоянной форме мерцания или трепетания предсердий частота сердечных сокращений обычно составляет 80-120 в минуту. Пациенты к такому ритму привыкают, и практически не ощущают перебоев в работе сердца, только при физической нагрузке. Но здесь в силу развития хронической сердечной недостаточности на первый план выходят жалобы на одышку при физической нагрузке, а нередко при минимальной бытовой активности и в покое.

Диагностика

Алгоритм диагностики мерцательной аритмии складывается из следующих моментов:

Осмотр и опрос пациента. Так, еще в процессе сбора жалоб и анамнеза удается установить, что у пациента имеется какое-либо нарушение ритма. Подсчет пульса в минуту и определение его неритмичности может натолкнуть врача на мысль о фибрилляции предсердий.
ЭКГ-диагностика является простым, доступным и информативным методом подтверждения мерцания предсердий. Кардиограмма выполняется уже при вызове бригады скорой помощи или при первичном обращении больного с перебоями в поликлинику.

Критериями фибрилляции предсердий являются:

После проведения ЭКГ определяются показания для госпитализации в стационар (см. ниже). В случае госпитализации дальнейшее обследование проводится в отделении кардиологии, терапии или аритмологии, в случае отказа от госпитализации пациент направляется на дообследование в поликлинику по месту жительства.
Из дополнительных методов диагностики наиболее часто назначаемым и информативным является суточное мониторирование ЭКГ и АД. Данный метод позволяет зарегистрировать даже короткие пробежки аритмии, не «пойманные» на стандартной кардиограмме, а также помогает оценить качество проводимого лечения.
УЗИ сердца, или эхо-КС (эхо-кардиоскопия). Является «золотым стандартом» в визуализирующей диагностике заболеваний сердца, так как позволяет обнаружить
значимые нарушения сократимости миокарда, его структурные нарушения и оценить фракцию выброса левого желудочка, являющуюся решающим критерием для оценки эффективности терапии сердечной недостаточности при постоянной форме мерцания предсердий.
Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) — является методом, базирующимся на искусственной стимуляции миокарда и на провоцировании мерцания, которую сразу же можно зафиксировать на ЭКГ. Проводится с целью регистрации аритмии, которая клинически беспокоит пациента субъективными ощущениями, а на ЭКГ зарегистрирована не была (в том числе и при помощи холтеровского мониторирования).
Рентгенография органов грудной полости применяется для обследования пациентов с пароксизмальной формой (подозрение на тромбоэмболию легочной артерии) и с постоянной формой (для оценки венозного застоя в легких вследствие хронической сердечной недостаточности).
Общий и биохимический анализы крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы в крови, УЗИ щитовидной железы — помогает в дифференциальном диагнозе кардиомиопатий.

В принципе, для диагноза мерцательной аритмии достаточно характерных жалоб (перебои в сердце, боль в груди, удушье), анамнеза (возникло остро или существует длительно), и ЭКГ с признаками мерцания или трепетания предсердий. Однако выяснять причину такого нарушения ритма следует только в процессе тщательного обследования пациента.

Тактика лечения мерцательной аритмии

Терапия пароксизмальной и постоянной форм мерцания предсердий различается. Цель помощи при первой форме заключается в оказании неотложной помощи и в проведении ритмовосстанавливающей терапии. При второй форме приоритетным является назначение ритмоурежающей терапии с постоянным использованием медикаментозных препаратов. Персистирующая форма может быть подвержена как ритмовосстанавливающей терапии, так и, в случае неудачного проведения последней — переводу персистирующей формы в постоянную с использованием ритмоурежающих препаратов.

Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии

Купирование пароксизма мерцания или трепетания проводится уже на догоспитальном этапе — по скорой помощи или в поликлинике.

Из основных препаратов при приступе аритмии внутривенно используются следующие:

Поляризующая смесь — раствор калия хлорида 4% + глюкоза 5% 400 мл + инсулин 5ЕД. У пациентов с сахарным диабетом вместо глюкозо-инсулиновой смеси используется физ. раствор (натрия хлорид 0.9%) 200 или 400 мл.
Раствор панангина или аспаркама 10 мл внутривенно.
Раствор новокаинамида 10% 5 или 10 мл на физ.растворе. При склонности к гипотензии (низкому давлению) должен вводиться одновременно с мезатоном для предотвращения медикаментозной гипотонии, коллапса и потери сознания.
Кордарон в дозировке 5 мг/кг массы тела вводится на 5%-ном растворе глюкозы внутривенно медленно или капельно. Должен применяться изолированно от других антиаритмических препаратов.
Строфантин 0.025% 1 мл в 10 мл физ.раствора внутривенно медленно или в 200 мл физ.раствора внутривенно капельно. Может использоваться только при отсутствии гликозидной интоксикации (хронической передозировки препаратами дигоксина, коргликона, строфантина и др).

После введения препаратов спустя 20-30 минут пациенту переснимается ЭКГ и при отсутствии синусового ритма он должен быть доставлен в приемное отделение стационара для решения вопроса о госпитализации. Восстановление ритма на уровне приемного отделения не проводится, пациент госпитализируется в отделение, где и продолжается начатое лечение.

Показания для госпитализации:

Впервые выявленная пароксизмальная форма аритмии,
Затянувшийся пароксизм (от трех до семи суток), так как высока вероятность развития тромбоэмболических осложнений,
Некупированный на догоспитальном этапе пароксизм,
Пароксизм с развивающимися осложнениями (острая недостаточность сердца, отек легких, ТЭЛА, инфаркт или инсульт),
Декомпенсация сердечной недостаточности при постоянной форме мерцания.

Лечение персистирующей формы мерцательной аритмии

В случае персистирующей формы мерцания врач должен стремиться к восстановлению синусового ритма с помощью медикаментов и/или кардиоверсии. Это объясняется тем, что при восстановленном синусовом ритме гораздо ниже риск развития тромбоэмболических осложнений, чем при постоянной форме, а также меньше прогрессирует хроническая сердечная недостаточность. В случае успешного восстановления синусового ритма пациент должен постоянно принимать антиаритмические препараты, например амиодарон, кордарон или пропафенон (пропанорм, ритмонорм).

Таким образом, тактика при персистирующей форме выглядит следующим образом — пациент наблюдается в поликлинике с мерцательной аритмией давностью более семи дней, например, после выписки из стационара при неудавшемся купировании пароксизма и при неэффективности принимаемых пациентом таблеток. Если врач принимает решение о попытке восстановления синусового ритма, он вновь направляет пациента в стационар для плановой госпитализации с целью медикаментозного восстановления ритма или для кардиоверсии. Если же у пациента имеются противопоказания (перенесенные инфаркты и инсульты, тромбы в полости сердца по результатам эхо-кардиоскопии, нелеченный гипертиреоз, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, давность аритмии более двух лет), персистирующая форма переводится в постоянную с приемом других групп препаратов.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

При данной форме пациенту назначаются таблетированные препараты, урежающие ритм сердца. Основными здесь являются группа бета-блокаторов и сердечные гликозиды, например конкор 5 мг х 1 раз в день, коронал 5 мг х 1 раз в день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, беталок ЗОК 25-50 мг х 1 раз в день и др. Из сердечных гликозидов применяется дигоксин 0.025 мг по 1/2 таблетки х 2 раза в день — 5 дней, перерыв — 2 дня (сб, вс).

Обязательно назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, например кардиомагнила 100 мг в обед, или клопидогрела 75 мг в обед, или варфарина 2.5-5 мг х 1 раз в день (обязательно под контролем МНО — параметра свертывающей системы крови, обычно рекомендуется 2.0-2.5). Данные препараты препятствуют повышенному тромбообразованию и снижают риск развития инфарктов и инсультов.

Хроническую сердечную недостаточность следует лечить мочегонными препаратами (индапамид 1.5 мг утром, верошпирон 25 мг утром) и иАПФ (престариум 5 мг утром, эналаприл 5 мг х 2 раза в день, лизиноприл 5 мг утром), оказывающими органопротективное действие на сосуды и сердце.

Когда показана кардиоверсия?

Кардиоверсия это восстановление исходного сердечного ритма у пациента с мерцательной аритмией при помощи медикаментозных препаратов (см. выше) или электрического тока, пропускаемого через грудную клетку и оказывающего влияние на электрическую активность сердца.

Электрическая кардиоверсия проводится в экстренном или в плановом порядке с использованием дефибриллятора. Данный вид помощи должен оказываться только в реанимационном отделении с применением наркоза.

Показание для экстренной кардиоверсии — пароксизм мерцательной аритмии давностью не более двух суток с развитием аритмогенного шока.

Показание для плановой кардиоверсии — пароксизм давностью более двух суток, не купированный медикаментозно, при отсутствии тромбов в полости предсердий, подтвержденном чрезпищеводным УЗИ сердца. В случае, если тромб в сердце обнаружен, пациент на амбулаторном этапе принимает варфарин в течение месяца, за который в большинстве случае происходит растворение тромба, а затем после повторного УЗИ сердца при отсутствии тромба вновь направляется в стационар для решения вопроса о проведении кардиоверсии.

Таким образом, плановая кардиоверсия проводится в основном при стремлении врача к восстановлению синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии.

Технически кардиоверсия проводится путем наложения электродов дефибриллятора на переднюю грудную стенку после введения пациента в наркоз с применением внутривенных препаратов. После этого дефибриллятор подает разряд, который и оказывает влияние на ритм сердца. Процент успеха очень высок и составляет более 90% успешного восстановления синусового ритма. Тем не менее, кардиоверсия подойдет не для всех групп пациентов, во многих случаях (например, у пожилых людей) МА быстро разовьется вновь.

Тромбоэмболические осложнения после кардиоверсии составляют порядка 5% среди пациентов, которые не принимали антикоагулянты и антиагреганты, а также около 1% среди пациентов, такие препараты получающих от начала возникновения аритмии.

Когда показано хирургическое лечение

Хирургическое лечение при мерцательной аритмии может преследовать несколько целей. Так, например, при пороках сердца в качестве основной причины аритмии проведение хирургической коррекции порока в качестве самостоятельной операции уже в большем проценте случаев предотвращает дальнейшие рецидивы мерцательной аритмии.

При других заболеваниях сердца оправдано проведение радиочастотной или лазерной абляции сердца в следующих случаях:

Неэффективность антиаритмической терапии с частыми пароксизмами мерцательной аритмии,
Постоянная форма мерцания с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности,
Непереносимость антиаритмических препаратов.

Радиочастотная аблация заключается в том, что на участки предсердий, задействованных в патологической циркуляции импульса, осуществляется воздействие электродом с радио-датчиком на конце. Электрод вводится пациенту, находящемуся под общим наркозом, через бедренную артерию под контролем рентгено-телевидения. Операция является безопасной и малотравматичной, занимает незначительный промежуток времени и не является источником неприятных ощущений для пациента. РЧА может быть выполнена по квотам из Минздрава РФ или за собственные деньги пациента.

Допустимо ли лечение народными средствами?

Некоторые пациенты могут игнорировать рекомендации своего лечащего врача и начинают лечиться самостоятельно, при помощи методов народной медицины. В качестве самостоятельной терапии прием трав и отваров, разумеется, не рекомендуется. Но в качестве вспомогательного метода, в дополнение к основной медикаментозной терапии, пациент может принимать отвары из успокаивающих растений, которые оказывают благотворное влияние на нервную и сердечно-сосудистую систему. Например, часто используются отвары и настои валерианы, боярышника, клевера, ромашки, мяты и мелиссы. В любом случае, пациент должен поставить в известность лечащего доктора о приеме подобных трав.

Возможны ли осложнения мерцательной аритмии?

Из осложнений наиболее часто встречаются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острый инфаркт и острый инсульт, а также аритмогенный шок и острая сердечная недостаточность (отек легких).

Наиболее значимым осложнением является инсульт. Инсульт по ишемическому типу, обусловленный выстрелом тромба в сосуды головного мозга (например, при остановке пароксизма), встречается у 5% пациентов в первые пять лет после начала мерцательной аритмии.

Профилактикой тромбоэмболических осложнений (инсульта и ТЭЛА) является постоянный прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Однако, и здесь имеются свои нюансы. Так, например, при повышенном риске кровотечений у пациента появляется вероятность кровоизлияния в головной мозг с развитием инсульта по геморрагическому типу. Риск развития подобного состояния составляет более 1% у пациентов в первый год от начала антикоагулянтной терапии. Профилактикой повышенной кровоточивости является регулярный контроль МНО (не менее раза в месяц) со своевременной коррекцией дозы антикоагулянта.

Видео: как возникает инсульт вследствие мерцательной аритмии

Прогноз

Прогноз для жизни при мерцательной аритмии определяется в первую очередь, причинами заболевания. Так, например, у выживших при остром инфаркте миокарда и при значительном кардиосклерозе краткосрочный прогноз для жизни может быть благоприятным, а для здоровья и в среднесрочной перспективе неблагоприятным, так как в незначительный промежуток времени у пациента развивается хроническая сердечная недостаточность, ухудшающая качество жизни и сокращающая ее продолжительность.

Тем не менее, при регулярном приеме назначенных врачом препаратов прогноз для жизни и здоровья несомненно улучшается. А пациенты, с зарегистрированной в молодом возрасте постоянной формой МА, при должной компенсации живут с ней еще вплоть до 20-40 лет.

Видео: мерцательная аритмия — мнение специалиста

Видео: мерцательная аритмия в программе «Жить здорово»

Учащенное сердцебиение – частая реакция организма на физическую или психологическую перегрузку. Одномоментное и быстро проходящее нарушение сердечного ритма не свидетельствует о патологии. Постоянное недомогание наряду со скачками давления требует врачебной консультации. Особенно опасна тахикардия при низком давлении, свидетельствующая о серьезном нарушении в работе сердечно-сосудистой системы.

Тахикардия при высоком давлении

Тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений от 90 ударов за минуту. В нормальном состоянии сердце бьется со скоростью от 60 до 90 ударов. Превышение верхней нормы считается нарушением.

В большинстве случаев оно наблюдается:

после интенсивных физических нагрузок;
эмоционального стресса.

Обычно проходит самостоятельно без ощутимых последствий для организма. Тахикардия возникает в состоянии покоя свидетельствует о патологии сердечно-сосудистой системы.

Учащенное сердцебиение чаще всего сопровождает гипертоническую болезнь. Повышенное давление заставляет сердце перегонять большие объемы циркулирующей крови, что приводит к серьезным нагрузкам. В результате оно сокращается интенсивнее, вызывая тахикардию. Она выступает одним из главных симптомов хронической гипертонии.

Лечение проводится комплексно, включая специальные препараты от тахикардии при высоком давлении. Терапия позволяет снизить артериальные показатели и нормализовать сердцебиение.

Практически каждому человеку приходилось ощущать, как сердце по каким-то причинам начинало биться очень быстро

Причины тахикардии при низком давлении

Тахикардия при пониженном давлении – состояние довольно редкое. Возникает преимущественно в качестве реакции организма на нагрузку. Часто сопровождает людей с хронической гипотонией. Выступает скорее не отдельной патологией, а тревожным симптомом. Предпосылкой для такого состояния служит замедление кровообращения в комплексе с гипоксией (кислородным голоданием).

В норме цифры АД находятся в пределах 120/80 мм рт. ст., при гипотонии они снижаются до 90/60 и меньше. Если при этом пульс зашкаливает за 100 ударов на минуту, можно говорить о тахикардии при низком давлении. Для профессиональных спортсменов такой дисбаланс абсолютно привычный, но обычного человека он должен насторожить.

Провоцирующими факторами служат:

чрезмерные физические нагрузки;
умственное переутомление;
стресс, депрессия;
дисбаланс работы и отдыха;
злоупотребление кофеином;
нерациональное питание;
курение, употребление алкоголя;
неблагоприятные погодные условия.

Симптоматика будет зависеть в основном от причины, которая привела к падению кровяного давления и учащению пульса

К тахикардии также приводят различные заболевания и функциональные расстройства:

вегето-сосудистая дистония;
сердечная недостаточность;
врожденные аномалии сердечной мышцы;
тяжелые воспалительные патологии;
шоковое состояние после травмы;
острое обезвоживание на фоне отравления;
большая кровопотеря;
бесконтрольный прием гипотензивных средств, антидепрессантов, анальгетиков;
сильный токсикоз на поздних сроках беременности.

Все эти факторы способны вызывать приступы учащения сердцебиения, приводящие к плохому самочувствию и недомоганию.

Основные проявления тахикардии

Пониженное давление с тахикардией редко проходит бессимптомно. Самочувствие ухудшается уже на этапе снижения АД, а при нарушении сердечного ритма оно еще больше осложняется.

В комплексе клиническая картина дает ряд характерных проявлений:

слабость, утомляемость;
головокружение, сопровождающееся головными болями;
пульсацию в висках;

Если это состояние не лечить, нарушаются функции сердца, что может привести в худшем случае к инсульту или внезапной остановке сердца

ощущение, что сердце выскакивает из груди;
учащенный пульс;
сдавливание в области сердца;
дискомфорт в грудной клетке и животе;
одышку;
дрожь и холод в теле;
повышенное потоотделение;
немотивированный страх смерти;
потемнение в глазах;
предобморочное состояние, потерю сознания.

Возникать неприятные ощущения могут постепенно, вызывая незначительное недомогание. Но на них важно обращать внимание, прислушиваясь к самочувствию. Длительная нелеченая тахикардия в совокупности с гипотензией может привести к осложнениям – сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, инфаркту, инсульту.

Диагностика заболевания

Своевременная диагностика сердечно-сосудистых нарушений позволяет подобрать подходящее лечение.

Измеряют артериальное давление, проводят электрокардиограмму

Успех выздоровления зависит от правильного определения причины недуга, ведь учащенное сердцебиение зачастую только симптом:

если тахикардию вызвало кровотечение, то восполнение потери крови автоматически нормализует сердечную деятельность;
при вегето-сосудистой дистонии поможет общеукрепляющая терапия и здоровый образ жизни;
антигипертензивная терапия снизит показатель артериального давления и нормализует пульс.

В любом случае необходимо бороться с причиной болезненного состояния, а не с его проявлениями. Для этого проводится общая диагностика в амбулаторных условиях.

Чаще всего врач-терапевт или кардиолог после очной консультации назначает:

анализ крови – определяет общее состояние организма, уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ, тромбоцитов и других показателей, свидетельствующих о наличии острых заболеваний;
электрокардиограмму – показывает состояние сердечной мышцы, ритм сердечных сокращений, отклонения от нормы;
эхокардиографию – ультразвуковая диагностика сердца, позволяющая установить морфологические изменения в тканях, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда, особенности циркуляции крови в желудочках;
рентгенографию – дополнительный метод для уточнения информации о размерах, положении, структуре сердца, состоянии магистральных сосудов;
допплерографию – исследование кровеносных сосудов при подозрении на сосудистые патологии.

Обследование абсолютно безопасное, проводится быстро и безболезненно. Особой подготовки не требует, нужно только прийти на прием к профильному доктору и получить назначения.

В обязательном порядке назначается общий анализ крови для исключения или подтверждения анемии

Как лечить тахикардию при низком давлении?

При учащенном сердцебиении не следует сразу браться за таблетки. В большинстве ситуаций, если нет патологических предпосылок, помогают простые и проверенные методы:

прилечь с поднятыми к верху ногами на 20-30 минут для восстановления кровообращения;
отставить работу, физические нагрузки и отдохнуть, забыв о проблемах;
выполнить дыхательное упражнение – глубоко вдохнуть, задержать на пару секунд дыхание, медленно выдохнуть, повторить несколько раз;
прогуляться по свежему воздуху, размять тело простыми гимнастическими движениями.

В результате улучшится кровоток, сосуды придут в тонус, нормализуется давление и самочувствие. Если указанные способы не действуют, приступы тахикардии продолжаются, следует обратиться за медицинской помощью.

Принцип медикаментозного лечения тахикардии при пониженном АД имеет свои особенности. Большинство методов и препаратов одновременно с нормализацией сердечного ритма снижают давление. При гипотонии такая реакция крайне нежелательна, потому что состояние только ухудшится. Важно в индивидуальном порядке подобрать средства от тахикардии, не понижающие давление.

Что делать, когда низкое давление у гипертоника? Встречаются случаи, когда при хронической гипертонии резко снижается АД. Причиной может служить изменение погоды или передозировка гипотензивного препарата. Состояние достаточно серьезное и не подлежит самостоятельному лечению. Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу и пересмотреть терапевтическую схему.

Лягте на кровать или диван, положите под ноги подушку. Голова должна быть слегка ниже уровня тела – это обеспечит приток крови к мозгу

Чем снять тахикардию при низком давлении и гипертензии?

Длительная и повторяющаяся тахикардия требует комплексной диагностики и лечения. Не обойтись без специальных препаратов, улучшающих работу сердца и сосудов.

Самые безопасные таблетки от тахикардии и давления, способствующие нормализации состояния, представлены несколькими основными группами:

сердечные гликозиды – лекарственные средства синтетического или растительного происхождения для улучшения сердечной деятельности («Коргликон», «Целанид»);
антиаритмические средства – нормализуют частоту сердечных сокращений («Верамапил», «Аллапинин», «Нибентан»);
успокоительные препараты при тахикардии – воздействуют на нервную систему, снижают АД благодаря седативному, успокоительному и легкому снотворному эффекту («Персен», «Фитосед», «Пустырник»).

Низкое давление при аллергии в сочетании с тахикардией требует особого подхода. Необходимо пересмотреть лечебную схему, исключив реакцию гиперчувствительности. Если аллерген внешний, то необходимо прибегнуть к антигистаминной терапии, после которой состояние нормализуется самостоятельно.

Увеличение частоты сердечных сокращений обычно сопровождается гипертензией. Лекарства при тахикардии и повышенном давлении отличаются.

Чаще всего применяются:

Терапевтическую схему с учетом диагноза, состояния и возраста пациента подбирает лечащий врач. Самолечением заниматься не следует во избежание осложнений.

Чтобы не допустить развития тахикардии, необходимо соблюдать несложные правила:

отказаться от вредных привычек (курения, алкоголя, наркотических веществ);
откорректировать рацион в пользу фруктов, овощей, каш, клетчатки;
заниматься умеренными физическими нагрузками;
включать в каждодневный график пешие прогулки на свежем воздухе;
нормализовать сон и отдых;
контролировать вес, не допуская ожирения;
избегать психологических нагрузок, стрессов, депрессивных состояний.

Улучшать самочувствие и повышать жизненный тонус просто, если следить за здоровьем и не допускать развития патологий сердечно-сосудистой системы.

Меры предосторожности

Во время лечения сердечно-сосудистых заболеваний необходимо соблюдать адекватные меры предосторожности.

Минимизировать риск приступа тахикардии возможно, если:

лекарства от тахикардии при повышенном давлении принимать строго по схеме, не превышая дозировку;
ежедневно, желательно дважды в сутки, измерять артериальные показатели (норма 120/80) и пульс (60-90);
при скачках АД и учащенном сердцебиении вызывать скорую помощь, не занимаясь самолечением;
антидепрессанты, нейролептики, спиртовые настойки, гипотензивные средства, мочегонные препараты при повышенном давлении и тахикардии пить только по назначению врача (они сами по себе способны спровоцировать приступ);
своевременно лечить хронические заболевания сердца и сосудов;
проходить ежегодные профилактические осмотры у терапевта, при наличии жалоб обращаться к профильным специалистам.

Тахикардия при низком и высоком давлении одинаково опасна. Причин для ее появления много, поэтому дифференциальная диагностика обязательна. Только на основании точного диагноза врач может подобрать лечение, которое поможет навсегда избавиться от недуга.

На какой руке правильно мерить давление электронным тонометром

Лабильность артериального давления — что это такое?

Что делать когда низкое давление по утрам?

Что делать если человек не чувствует повышенного давления?

Норма давления у детей: таблица по возрастам

Что такое внутрибрюшное давление?

При каком давлении закладывает уши - высоком или низком?

Почему разное давление на руках и что делать?

Дифференциальная диагностика мерцательной аритмии представлена в результате лабораторных исследований, на основании клиники заболевания и некоторых математических приёмов.

Симптомы аритмии и диагностика

Диагностика мерцательной аритмии основывается на данных электрокардиографии.

На электрокардиограмме при мерцании вместо одного отчетливого зубца видны мелкие множественные зубчики. На один желудочный комплекс падает 3-5-8 и больше предсердных волн. Иногда на кардиограмме отмечается лишь небольшая волнообразность. Желудочковые зубцы идут в неправильном порядке, хотя они нормальные, как по форме, так и по направлению. Венный пульс при мерцательной аритмии отличается исчезновением волны и той же неправильностью в чередовании желудочковых волн.

Диагностика аритмии заключается в том, что обычно при мерцании пульс учащен, но может быть и медленным (тахисистолическая и брадисистолическая формы).

Иногда при медленном пульсе неправильность его сглаживается, и пульс кажется ритмичным; в таких случаях легко диагностировать мерцание на электрокардиограмме.

Значение мерцательной аритмии для клинических исследований велико. Этот вид расстройства ритма, встречаясь при серъёзных анатомических изменениях сердца, должен соответственным образом влиять на оценку положения больного. Иногда у пациентов мерцательная аритмия длится многие годы и всё же люди продолжают быть трудоспособными. Но чаще появление мерцательной аритмии свидетельствует о том, что заболевание сердца принимает тяжелый характер.

Врач может обнаружить нарушение сердечного ритма во время медицинского обследования, ощупывая пульс. Симптомами аритмии могут быть: неритмичное сердцебиение, ощущение, что сердце очень быстро бежит, головокружение, одышка, дискомфорт в грудной клетке, чувство сильной усталости.

Все эти признаки дают возможность сделать правильную диагностику заболевания и назначить эффективное лечение.

Дифференциальная диагностика включает в себя проведение ЭКГ, использование холтеровского монитора, эхокардиограммы, катетеризации сердца, электрофизиологическое обследование и стресс-тест, который регистрирует электрическую активность сердца. Диагноз определяет врач-кардиолог, основываясь на проведенных обследованиях. Кардиолог может проводить дальнейшие диагностические процедуры для определения причины и выбора правильного лечения.

Год выпуска: 2000

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Нарушения сердечного ритма и проводимости относятся к одному из наиболее сложных разделов современной кардиологии и терапии. Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключительно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях - с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм. В настоящем руководстве представлено 250 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, охватывающих большинство вариантов аритмий. Практически все они зарегистрированы синхронно с внутрисердечны-ми электрограммами - предсердий, пучка Тиса, реже - с чреспище-водными электрокардиограммами. Поскольку большинство практикующих врачей в своей повседневной деятельности не сталкивается с такими записями, в начале книги даны основные сведения, позволяющие более свободно ориентироваться в них. Сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными электрограммами позволит читателю понять особенности формирования обычной поверхностной ЭКГ при сложных нарушениях ритма.
Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена отдельной группе аритмий. Все главы построены одинаково: вначале даются основные электрокардиографические (и электрофизиологические) характеристики аритмий и блокад, далее приводятся электрокардиограммы, после чего для каждой из этих электрокардиограмм даются подробные комментарии. Номер ЭКГ и номер комментария совпадают. Все ЭКГ записаны на скорости 50мм/с, на каждой электрокардиограмме указаны величины интервалов в долях секунды и в миллисекундах (мс). На каждой ЭКГ имеется масштабная линейка, позволяющая, при желании, измерить любой интервал самостоятельно.
При работе с книгой вначале желательно ознакомиться с ЭКГ характеристиками аритмий, входящих в данную главу, затем составить собственное впечатление по каждой электрокардиограмме, и лишь после этого сравнить свое заключение с приводимыми комментариями к каждой конкретной электрокардиограмме.
Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, а также на электрофизиологов. Надеюсь, что данное руководство будет полезным в деле улучшения диагностики, а, следовательно, и терапии нарушений сердечного ритма и проводимости.

Глава 1. Нарушения образования (формирования) сердечного импульса
Нарушения автоматизма синусового узла
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Ригидный синусовый ритм
Проявления автоматизма латентных водителей ритма
Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы
Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы
Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения

Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие комплексы и ритмы
Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы
Миграция наджелудочкового водителя ритма
Атриовентрикулярная диссоциация
Электрокардиограммы с № 1.1 по № 1.16

Дифференциальная диагностика пароксизмальных нарушений ритма проводится по трём направлениям:

1. Разграничение основных форм пароксизмальных нарушений ритма - желудочковой и наджелудочковой форм пароксизмальной тахикардии, пароксизмальных форм фибрилляции и трепетания предсердий.

2. Разграничения пароксизмальных нарушений ритма и т.н. ускоренных эктопических ритмов.

3. Этиологическая дифференциальная диагностика пароксизмальных нарушений ритма.

Первая задача в большинстве случаев решается с помощью стандартного ЭКГ-исследования. Желудочковые нарушения ритма от суправентрикулярных, а также от фибрилляции и трепетания предсердий отличаются рядом признаков. При желудочковой пароксизмальной тахикардии комплекс QRS деформирован и уширен, его продолжительность превышает 0,12 сек, нет сопряжения со "своим" зубцом Р. Последний, хотя и с трудом, может быть на ЭКГ, но он регистрируется в своём собственном правильном ритме (70-90 в минуту). В большинстве случаев комплексы QRS следуют друг за другом в правильном ритме, частота сокращений желудочков составляет 140-220 в минуту.

Общими признаками суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии являются:

· во первых, нормальные (неизменённые и не расширенные) комплексы QRS

· во-вторых, одинаковые расстояния между ними,

· в третьих, учащение числа сердечных сокращений более 140 в минуту.

Если удаётся обнаружить зубец Р перед QRS, диагностируется предсердая форма пароксизмальной тахикардии;

при отсутствии Р или его расположении сразу после QRS, ставится диагноз атриовентрикулярной формы пароксизма.

На практике часто ставится диагноз "суправентрикулярной" формы.

Электрокардиографическая характеристика пароксизмов мерцательной аритмии такая же, как и их постоянных форм, частота сокращений обычно превышает 120 в минуту.

Желудочковая тахикардия может быть предвестником тяжелейших, фатальных нарушений ритма - трепетания и фибрилляции желудочков. При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, широкими, одинаковыми по форме волнами, но в них нельзя различить отдельных элементов желудочкового комплекса. При фибрилляции желудочков регистрируются разные по величине и амплитуде волны, которые следуют друг за другом совершенно хаотично.

Ускоренные эктопические ритмы (предсердные, из А-В соединения, желудочковые) отличаются от пароксизмальной тахикардии постепенным началом и постепенным окончанием (по сути нет клиники пароксизма), более низкой частотой сердечных сокращений (менее 140 в минуту). Что касается ЭКГ, то они ничем кроме числа сердечных сокращений, не отличаются от аналогичных форм пароксизмальной тахикардии.

Обсуждая вопрос об этиологической дифференциальной диагностике пароксизмальных нарушений, следует иметь в виду следующие обстоятельства. Суправентрикулярные формы пароксизмальных нарушений могут быть как органической, так и функциональной природы. Желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий практически всегда органического гинеза. Пароксизмальные нарушения ритма нередко являются проявлением синдрома слабости синусового узла.

Функциональные пароксизмальные нарушения ритма могут быть у больных нейроциркуляторной дистонией, при тревожно-ипохондрических расстройствах, в начальных стадиях скрытой депрессии. Четыре критерия с большой долей вероятности позволяют поставить диагноз функциональных нарушений ритма:

1. Отсутствие признаков органического поражения миокарда и недостаточности кровообращения.

2. Транзиторный характер аритмий, который соответствует колебаниям аффективного статуса больного.

3. Приступы возникают при определённых, стереотипных для данного больного психотравмирующих ситуациях.

4. Благоприятное действие сочетанного лечения антиаритмическими препаратами, транквилизаторами, антидепрессантами или психотерапией.

Среди органических причин пароксизмальных нарушений ритма первое место занимает острый инфаркт миокарда. Этиологическая дифференциальная диагностика необходима в тех случаях когда инфаркт миокарда начинается с пароксизма аритмии, при этом могут быть загрудинные боли, но на ЭКГ, особенно при желудочковых аритмиях, не сразу выявляются признаки очагового поражения миокарда. В этих ситуациях быстрое купирование приступа и в дальнейшем анализ ЭКГ позволяют поставить правильный диагноз.

Частая причина пароксизмальных нарушений ритма - хронические формы ИБС, диагноз которой устанавливается анамнестически и на основании общих признаков диагностики этого заболевания.

Пароксизмальные нарушения ритма могут быть проявлением кардиомиопатий, в диагностике которых основное значение имеет эхокардиография, кроме того здесь следует обратить внимание на быстрое прогрессирование поражения сердца и низкую эффективность антиаритмической терапии.

Из большой группы миокардиодистрофий чаще всего причиной пароксизмальной тахикардии является алкогольная миокардиодистрофия. Для распознавания этого заболевания большое значение имеет анамнез, особенно указания больного, что первый пароксизм и дальнейшие приступы возникают после "алкогольных эксцессов", когда больной одновременно принимает значительное (для данного больного) количество алкоголя.

Причиной развития суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, реже пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий является синдром преждевременного возбуждения желудочков. Он обусловлен наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучки Кента, Джеймса, Махайма). По современным представлениям эти пучки являются врождёнными, поэтому у ряда лиц синдром ничем не проявляется и обнаруживается обычно при ЭКГ-исследовании. Заболевания сердца - миокардиты, миокардиопатии, пороки, пролапс митрального клапана, ИБС - изменяют электрофизиологические свойства дополнительных путей и способствуют развитию пароксизмальных нарушений ритма. У части больных каких-либо провоцирующих причин выявить не удаётся.

Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий - это два близких по механизму возникновения нарушения ритма сердца, которые нередко трансформируются друг в друга у одного и того же больного.

Чаще встречается фибрилляция предсердий (ФП),или мерцательная аритмия, которая может быть пароксизмальной или хронической. По распространенности и частоте возникновения ФП уступает только экстрасистолии, занимая первое место среди аритмий, требующих госпитализации и лечения в условиях стационара.

ФП представляет собой состояние, при котором наблюдается частое (до 400-700 в 1 мин), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При трепетании предсердий (ТП) последние возбуждаются и сокращаются также с большой частотой (около 300 в 1 мин), но при этом обычно сохраняется правильный предсердный ритм.

В обоих случаях АВ-узел не может «пропустить» к желудочкам столь большое количество предсердных импульсов, так как часть их достигает АВ-узла, когда тот находится в состоянии рефрактерности. Поэтому при ФП наблюдается неправильный хаотичный желудочковый ритм.

(«Обсолютная аритмия желудочков»), причем число сокращений желудочков зависит от продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-соединения. При брадисистолической форме ФП число желудочковых сокращений меньше 60 в 1 мин, при нормосистолической от <»() до 100 в 1 мин, при тахисистолической форме от 100 до 200 в 1 мин.

При ТП к желудочкам проводится обычно каждый второй (2: 1) или каждый третий (3: 1) предсердный импульс. Такая функциональная АВ-блокада, развивающаяся при ТП, предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков. Если степень замедления АВ-проводимости остается постоянной, на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм, характеризующийся одинаковыми интервалами R-R (правильная форма ТП). Если у больного наблюдается скачкообразное изменение степени АВ-блокады и к желудочкам проводится каждый второй, третий или четвертый предсердный импульс, на ЭКГ регистрируется неправильный желудочковый ритм (неправильная форма ТП).

В основе обеих аритмий лежит электрическая негомогенность миокарда предсердий , отдельные участки которого отличаются разными электрофизиологическими свойствами, в частности различной продолжительностью эффективных рефрактерных периодов. В этих условиях распространяющаяся по предсердиям волна возбуждения наталкивается на участки не возбудимой ткани, меняя свое направление. При определенных условиях в предсердии может возникнуть круговое движение волны возбуждения (re-entry), что и является непосредственным механизмом. В основе ТП лежит ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения (macro-re-entry) в предсердиях, например, вокруг кольца трехстворчатого клапана или у основания правого предсердия. В основе формирования ФП лежит образование множества петель micro-re-entry в предсердиях, в основном в левом.

Мерцательная аритмия (МА) возникает преимущественно у больных с органическими изменениями миокарда предсердий, в первую очередь, левого предсердия (ОИМ, хронические формы ИБС, постинфарктный кардиосклероз, митральный стеноз, тиреотоксикоз). Кроме того, ФП может развиться у больных ожирением, сахарным диабетом, при алкогольных интоксикациях, дисэлектролитных нарушениях.

ТП возникает при тех же патологических состояниях, что и ФП. Однако причиной этого нарушения ритма сердца несколько чаще бывают заболевания, характеризующиеся перегрузкой правого предсердия (дилатация, гипертрофия, дистрофические изменения), в том числе в результате тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) и др.

Поскольку при ФП и ТП не происходит одномоментного сокращения предсердий, эффективность диастолическо-го наполнения желудочков снижается на 15-25 %, что так или иначе ведет к уменьшению сердечного выброса, возрастанию конечно-диастолического давления (КДД) в желудочках и повышению риска застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения.

ЭКГ-признаки ТП:

Наличие частых (200-400 в 1 мин), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (II, III, aVF, V1, V2).

Как правило, сохранение правильного, регулярного желудочкового ритма с одинаковыми интервалами F-F.

Наличие нормальных, не измененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2: 1, 3: 1, 4:1)

ЭКГ-признаки ФП:

Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).

Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный не измененный вид.

В зависимости от величины волны f различают крупно и мелковолновую формы ФП. При крупноволновой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, а их частота не превышает 350-400 в 1 мин. Часто она встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом.

При мелковолновой форме ФП частота волн f достигает 600-700 в 1 мин, а их амплитуда < 0,5 мм. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном отведении. Такая форма МА нередко наблюдается у пожилых людей, страдающих ИБС, ОИМ, атеросклеротическим кардиосклерозом.