Джвп клиника классификация диагностика лечение. Диагностика и лечение джвп

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой нарушение моторной и эвакуаторной функций желчных протоков и желчного пузы­ря при отсутствии в них органических изменений.

Этиология и патогенез. Дискинезии подразделяются на первичные и вторичные. Причиной первичных дискинезий считают функциональные изменения желчевыделительной системы, в основе которых лежат нару­шения нейрогуморальной регуляции. Вторичные дискинезий обычно со­путствуют заболеваниям ЖКТ - хроническому гастродуодениту, хрони-

ческому панкреатиту - или являются следствием перенесенных заболе­ваний (острый вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез и др.). Дис-кинетические расстройства желчевыводящих путей в значительной мере обусловлены состоянием ВНС, регулирующей ритмическую активность желчного пузыря и его сфинктера, желчных протоков. С другой сторо­ны, установлена тесная взаимосвязь между ритмом работы желчевыво­дящих путей и активностью антрального отдела желудка, двенадцати­перстной кишки. Дискинезии часто сочетаются с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, проявляющегося дуоденогастральным, гастроэзо-фагеальным рефлюксами, дуоденоспазмом. Известная роль в регуляции моторики желчевыводящих путей принадлежит интестинальным гормо­нам - гастрину, холецистокинину, секретину и др.

Клиническая картина. Проявляются дискинезии желчевыводящих пу­тей болями в правом подреберье и диспепсическими расстройствами. Различают дискинезии гипотоническую и гипертоническую. Гипотоничес­кая форма характеризуется снижением мышечного тонуса желчного пу­зыря. Он, как правило, увеличен, слабо сокращается. Сфинктер Одди при этом часто бывает спазмирован. Дети жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье и вокруг пупка, быструю утомляемость. При ультразвуковом сканировании удается визуализировать увеличенный в размерах желчный пузырь, иногда - его функциональные перегибы или деформации. После приема пищевого раздражителя пузырь обычно со­кращается, но меньше, чем в норме. Гипотоническая форма встречается значительно чаще, чем гипертоническая (примерно в 80% случаев). Это объясняется недостаточным уровнем холецистокинина вследствие час­того поражения двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тонкого кишечника, где вырабатывается этот интестинальный гормон.

При гипертонической форме дискинезии отмечается ускоренное опо­рожнение желчного пузыря. Клинически эта форма также характеризу­ется болями в правом подреберье и вокруг пупка, тошнотой. При ультра­звуковом сканировании выявляется ускоренное опорожнение желчного пузыря и уменьшение его размеров. УЗИ печени при дискинезиях может также выявить ту или иную степень холестаза.

Лечение дискинезии зависит от их формы. При обеих формах показа­на диета (стол №5 по Певзнеру). При гипотонической дискинезии реко­мендуются продукты, содержащие растительную клетчатку, при гипер­тонической - ограничение механических и химических пищевых раз­дражителей, а также спазмолитики - но-шпа, папаверин. Хороший эф­фект дают физиотерапевтические процедуры: при гипотонической дис­кинезии - тонизирующие процедуры (гальванизация, фарадизация), при гипертонической - процедуры седативного типа (электрофорез с новокаином, папаверином).

Хронический холецистит

Хронический холецистит встречается у детей довольно часто. На его долю приходится около 15% всех случаев заболеваний гастроэнтероло-гической сферы.

Этиология и патогенез хронического холецистита достаточно сложны.

Важную роль играет микробный фактор, но необходимо иметь в ви­ду и нарушение пассажа желчи и механизма желчеобразования. Послед­ний зависит от трех факторов: активной секреции желчных кислот гепа-тоцитами с последующим их транспортом в канальцы; активного транс­порта неорганических ионов; и, наконец, от электролитов.

Расстройство каждого из этих механизмов приводит к изменению со­става желчи и нарушению ее транспорта. На пассаж желчи существенно влияет и состояние двенадцатиперстной кишки и сфинктерного аппара­та. При дуоденостазе интрадуоденальное давление значительно выше, чем в протоках билиарной системы, что ведет к забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток, вызывая расши-

рение холедоха, и формирует асептический холецистит. При дуодените воспалительный процесс распространяется на фаттеров сосок (папил-лит), вызывает спазм сфинктера Одди, что ведет к нарастанию давления в билиарной системе и холестазу К этим процессам может присоеди­ниться инфекция.

Клиническая картина. Течение хронического холецистита волнооб­разное. Приступы болей возникают после пищевых погрешностей, фи­зической нагрузки, стрессовых ситуаций. Боли сопровождаются тошно­той и рвотой, диспепсическим стулом. В межприступном периоде боль­ные чувствуют себя хорошо. Хронический холецистит может протекать и без ярких приступов, вяло - больные жалуются на постоянные боли в области правого подреберья, изжогу, тошноту, метеоризм, снижение ап­петита. Вследствие нарушения секреторной и двигательной функции ЖКТ в кишечнике возникают бродильные процессы, стул становится неустойчивым - запоры сменяются разжиженным калом с гнилостным запахом. У детей развиваются гиповитаминоз, общая интоксикация, ас-тенизация.

Диагностика. Диагноз хронического холецистита ставится на основа­нии данных клинической картины, ультразвукового сканирования, ла-пароскопии.

Лечение при неосложненном течении заключается в назначении дие­ты, антибактериальной терапии (при признаках инфицирования), спаз-молитиков, средств, обеспечивающих нормальный пассаж желчи и ее продукцию (холекинетики и холеретики). К холекинетикам относятся сульфат магния, ксилит, сорбит, к холеретикам - аллохол, холензим, ни-кодин, оксафенамид. Хороший эффект дают также препараты расти­тельного происхождения - фламин (препарат бессмертника), холагогум, холагол. При длительном упорном течении хронического холецистита с частыми обострениями, протекающими с лихорадкой, изменениями в крови, необходимо решать вопрос об удалении желчного пузыря.

Болезни поджелудочной железы

Острый панкреатит

Панкреатит - воспалительно-дегенеративное заболевание поджелу­дочной железы, имеющее острое или хроническое течение.

Этиология и патогенез. Пусковыми факторами возникновения остро­го панкреатита могут быть острые вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки В, ветряная оспа, вирусные гепатиты А и В), травмы живота (типичная травма - падение на руль велосипеда), заболе­вание желчевыводящих путей, гастродуодениты, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки. Заболевания желчевыводящих пу­тей способствуют попаданию желчи в проток поджелудочной железы вследствие аномалии или обтурации камней, при явлениях дуоденостаза и повышении интрадуоденального давления. Желчь активирует панкре­атические ферменты, индуцируя аутолитические процессы.

Известную роль в происхождении острого панкреатита могут играть и негативные лекарственные воздействия (стероидные гормоны, сали­циловые препараты).

Выделяют два основных механизма развития патологического про­цесса при остром панкреатите ~ аутолитические процессы тканей под­желудочной железы и повышение концентрации ферментов в крови. Предполагают следующий механизм аутолиза: под влиянием какого-ли­бо из перечисленных этиологических факторов активизируется трипси-ноген, превращаясь в трипсин, причем количество трипсина превышает возможности поджелудочной железы инактивировать его с помощью ингибитора. Нарушение этого баланса приводит к активации других протеолитических проферментов, что вызывает аутолиз сначала неболь­ших участков тканей поджелудочной железы, а затем наступает генера­лизация процесса.

Значительную роль в генезе клинических проявлений острого пан­креатита играет гиперферментемия.

При инфекционных заболеваниях острый панкреатит развивается в случае попадания инфекционного возбудителя в поджелудочную железу лимфогенным или гематогенным путем. Механизм травматического по­вреждения поджелудочной железы изучен недостаточно. Известно, что при согнутом положении тела железа сдавливается передними мезенте-риальными сосудами. В таком положении проходящая по брюшной по­лости ударная волна может привести к кровоизлиянию или поврежде­нию ткани: Известен факт образования аутоантител к ткани поврежден­ного органа.

Клиническая картина. Основным клиническим симптомом острого панкреатита являются боли в животе, чаще - схваткообразного характе­ра, локализующиеся в эпигастрии или в области пупка. Продолжитель­ность боли - от нескольких минут до нескольких суток. Боль может ло­кализоваться в левом подреберье, иррадиировать в спину и плечи, не­редко сочетается с тошнотой и рвотой. Дети становятся беспокойными, ищут наиболее удобное положение. При тяжелом панкреатите может развиться коллапс. Объективное обследование выявляет небольшое вздутие живота, возможно уплотнение брюшной стенки в эпигастраль-ной области. Пальпация поджелудочной железы практически невозмож­на. При остром панкреатите, как правило, отмечаются тахикардия, паде­ние АД, глухость сердечных тонов. Может появиться выпот в брюшной полости. Наблюдаются кишечные симптомы - учащение стула до 3-4 раз в сутки, его разжижение, при пальпации живота - шум плеска (симптом Образцова-Стражеско).

Диагностика. Острый панкреатит диагностируют на основании кли­нических и лабораторных данных.Из лабораторных исследований глав­ным является определение уровней в крови ферментов поджелудочной железы - амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора. Повышение уровня ферментов имеет место в первые дни болезни, а иногда и в пер­вые часы.

Отмечаются также небольшие гипергликемия и глюкозурия. Ультразвуковое сканирование выявляет увеличение размеров, уплот­нение, отечность органа.

Лечение. При остром панкреатите очень важное значение имеют об­щий покой и физиологический покой поджелудочной железы. Больно­го переводят на парентеральное питание. В период голодания снижает-

ся желудочная секреция, уменьшается выделение стимуляторов функ­ции поджелудочной железы. Назначают обильное питье минеральных вод щелочного состава (дегазированных). Желудочный сок отсасывают через назогастральный зонд. С целью предупреждения шока внутривен-но вводят альбумин, 5% раствор глюкозы. Для предотвращения аутоли-за паренхимы поджелудочной железы вводятся антиферментные препа­раты - контрикал, подавляющий активность трипсина, химотрипсина, плазмина, калликреина, тромбопластина. Препарат вводят внутривен-но капельно в 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Та­ким же действием обладают гордокс, трасколан. Используют также аминокапроновую кислоту - она угнетает фибринолиз, активность ки-нинов, оказывает противоаллергическое действие (внутривенно, 5% раствор на изотоническом растворе, капельно), М-холинолитики (гаст-роцепин - 1мг/кг).

Хронический панкреатит

Этиология и патогенез. Хронический панкреатит может возникать как следствие перенесенного острого панкреатита, в частности как од­но из проявлений эпидемического паротита, а также на фоне заболева­ний печени, желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. Имеют значение и хронические пищевые перегрузки, употреб­ление крепких бульонов, кофе, шоколада, жирных продуктов, копче­ностей. По данным А.В.Мазурина, у 35% детей с хроническим панкре­атитом отмечается экзогенное конституциональное ожирение. Извест­ную роль в развитии хронического панкреатита играют интоксикации, отравления (кобальт, ртуть, свинец и др.), длительное применение глю-кокортикоидов.

Механизм развития патологического процесса в поджелудочной железе при хроническом панкреатите в значительной мере зависит от этиологических причин. При эпидемическом паротите вирусная ин­фекция поражает интерстиций железы с последующей дегенерацией клеток, образованием участков жирового покрова и в дальнейшем - склероза. По-другому выглядит процесс развития хронического пан­креатита на фоне гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих пу­тей, сопровождающихся дуоденостазом и повышением давления в две­надцатиперстной кишке, что вызывает затруднение оттока и застой се­крета поджелудочной железы (отек фатерова соска, спазм сфинктера Одди). Большую роль при патологии двенадцатиперстной кишки мо­жет играть дуоденопанкреатический рефлюкс, способствующий про­никновению в протоки поджелудочной железы энтерокиназы, которая активирует трипсиноген и замыкает вышеописанную патологическую цепь (см. Острый панкреатит).

Клиническая картина. Хронический панкреатит имеет волнообразное течение. В период обострения дети жалуются на боли в верхней полови­не живота, чаще - приступообразного характера, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Боли могут быть опоясывающими, иррадиировать в левое плечо, френикус-симптом положителен слева. При пальпации жи­вота можно выявить болевые зоны: участок передней брюшной стенки, на который проецируются поджелудочная железа и желчевыводящие пу-

ги (зона Шоффара), в левом подреберье - на линии, соединяющей пу­пок с серединой левой реберной дуги (точка Мейо-Робсона), и др. На­рушается общее состояние ребенка - возможны субфебрилитет, потеря аппетита, учащение стула до 3-4 раз в сутки, вздутие живота, урчание по ходу тонкого кишечника. В кале увеличивается количество жирных кис­лот и вне1<леточного крахмала, стул может быть обильным и зловонным. Вследствие нарушения процессов всасывания ребенок прогрессивно те­ряет в весе. При стихании обострения выраженность вышеописанных симптомов уменьшается, но полностью они не купируются.

Диагностика. Особое место в диагностике хронического панкреатита занимает определение активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, крови, моче. Важные тесты - секретиновый и панкреозиминовый, представляющие собой функциональные панкре­атические пробы. Введение секретина вызывает уменьшение содержа­ния бикарбонатов, увеличение содержания амилазы, липазы, повышает активность трипсина в крови. Панкреозимин не увеличивает содержа­ние амилазы и липазы в крови, но повышает протеолитическую актив­ность. У некоторых больных отмечается повышение содержания в крови ингибитора трипсина. В диагностических целях используют также ульт­развуковое сканирование железы.

Лечение. Терапия хронического панкреатита направлена на ликвида­цию воспаления и ферментативного аутолиза тканей железы, макси­мальное функциональное ее щажение, восстановление нарушенной функции. В период обострения ограничивают потребление жиров; пред­почтение отдается молочному белку, пища приготовляется на пару. Реко­мендуются варенье, мед, сахар. В случае необходимости на несколько дней больного переводят на парентеральное питание. Используются, как и при остром панкреатите, антиферментные препараты - контри-кал, гордокс, трасколан. Их вводят внутривенно капельно в изотоничес­ком растворе или в растворе глюкозы. Расчет ведется на 1 кг массы тела. Кроме того, рекомендуется реополиглюкин (10 мг/кг), 5% глюкоза. При наличии показаний назначают преднизолон (2 мг/кг/сут).

Желчь - особая жидкость, которая вырабатывается в печени. Ее основные задачи - улучшать усвоение жиров и активизировать перемещение пищи по кишечнику.

Перед тем, как желчь попадет в кишечник, она проходит сложный путь по желчевыводящим путям. Сначала из печени она попадает в печеночные протоки, оттуда в общий желчный проток, который соединяется с желчным пузырем через проток пузырный. Место впадения общего желчного протока в 12-перстную кишку называется Фатеров сосочек. У него имеется собственная мышца (сфинктер Одди), которая и регулирует поступление желчи в кишечник.

Дискинезия желчных путей - это заболевание, при котором из-за нарушения сокращений желчного пузыря и его протоков, а также дефектов в работе сфинктера Одди, возникают проблемы с выведением желчи.

По статистике дискинезией желчных путей чаще страдают женщины.

Причины

Развитию заболевания способствуют:

• нерациональное питание (много жирного, острого, большие перерывы между приемами пищи);
• заболевания органов желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, панкреатит);
• гормональные нарушения;
• климакс;
• нервные переживания, стрессы.

2 основные формы дискинезии:

При гиперкинетической форме тонус желчного пузыря повышен и его сокращения происходят слишком быстро и сильно. Сфинктеры при этом раскрываются недостаточно. Это вызывает резкие болевые ощущения в правом подреберье. Приступы боли обычно кратковременны и редко продолжаются больше одного часа. Как правило, они возникают не на пустом месте, а провоцируются отрицательными эмоциями, волнениями, нервными перегрузками. Гиперкинетическая форма дискинезии чаще встречается в молодом возрасте.

Гипокинетической формой дискинезии, наоборот, чаще страдают люди старшего возраста. Ее причина - недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря. Это также проявляется болью в правом подреберье. Правда, боль обычно не сильная, но длительная, носит тупой, нередко распирающий характер.

Дискинезия желчных путей состоит из череды обострений и улучшений. Спустя некоторое время в желчном пузыре и протоках может возникать воспалительный процесс (холецистит, холангит) или образовываться желчные камни (желчнокаменная болезнь).

Настораживающие признаки: запоры или поносы, плохой сон и аппетит, сниженное половое влечение и нарушенный менструальный цикл (у женщин).

Диагностика

1. Биохимический анализ крови. Во время выраженного обострения в анализе крови обнаруживают повышение уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.).
2. УЗИ печени и желчного пузыря, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.
3. Дуоденальное зондирование - сбор желчи для анализа с помощью желудочного зонда. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи. Для этого после сбора желчи в зонд вводят подогретую минеральную воду. Процедуру проводят натощак.
4. Тесты с применением специальных препаратов. Вводят лекарственное вещество (например, секретин), которое усиливает выработку желчи. Если имеется заболевание, то желчь не успевает выделиться в кишечник, а скапливается в желчном пузыре и протоках. Происходит расширение протоков и увеличение объема пузыря, что регистрируют при помощи УЗИ.
5. Рентгеновские методы – холецистография.

Очень важно не перепутать дискинезию желчных путей с другими серьезными заболеваниями, которые имеют похожие симптомы!

Лечение

Важно в процессе обследования установить форму дискинезии - от этого будет зависеть метод лечения. Необходимое условие лечения дискинезии - соблюдение диеты.

Диета при гиперкинетической форме - это частое дробное питание (4-5 раз в день), ограничение продуктов, вызывающих сокращения пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки). Блюда должны быть преимущественно протертыми и отварными, не слишком жирными или острыми. Побольше фруктов и ягод в любом виде!

Из лекарственных препаратов применяются в основном спазмолитики (но-шпа и т.д.). Не лишними будут и желчегонные препараты (холосас, холензим,фламин) и лекарственные травяные сборы (кукурузные рыльца, шиповник, мята перечная и т.д.).

По сей день широко применяется старинный способ лечения - питье минеральных вод. При этой форме болезни рекомендуются воды с низкой и средней минерализацией: Нарзан, Навтуся, Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4 и №20. Воду надо пить горячей (40-25 градусов), по ½ стакана или по 1 стакану 3-4 раза в день за полчаса до еды.

Диета при гипокинетической форме обязательно должна включать продукты, обладающие желчегонным действием: сметану, сливочное и растительное масло, сливки, яйца всмятку, черный хлеб, овощи. Они стимулируют двигательную активность желчных путей. С этой же целью используют экстракт алоэ, элеутерококк, женьшень. Хорошо помогают растительные желчегонные сборы. В их состав обычно входят цветки бессмертника, тысячелистник, листья мяты, плоды кориандра и др.

Применяются желчегонные средства – циквалон, 10% р-ры ксилита или сорбита, карловарская соль и травы – отвар петрушки, отвары и настои одуванчика лекарственного, тысячелистника обыкновенного, аира болотного, барбариса.

Минеральные воды используются и здесь, но только с высокой степенью минерализации. Например, Баталинская, Арзни, Ессентуки №17. Их надо пить холодными по ½-1 стакану 3-4 раза в день за 30-60 мин. до еды (в течение 3-4 недель).

3. Дискенезия желчевыводящих путей

Дискенезия желчевыводящих путей вызвана нарушением моторики желчного пузыря и протоков, характеризующимся болями в правом подреберье.

Этиология

Первичные ДЖВП связаны с функциональным изменением желчевыведения в результате нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, эндокринных нарушений, аллергических реакций, неврозов. Вторичные ДЖВП возникают рефлекторно при некоторых заболеваниях по типу висцеро-висцеральных рефлекторных связей. К таким заболеваниям относятся вирусный гепатит, дизентерия, токсикоинфекция.

Классификация

Выделяют следующие типы:

1) гипермоторную, характеризующуюся гипертонией, гиперкенезией;

2) гипомоторную, характеризующуюся гипотонией, гипокенезией;

3) смешанную.

Клиника

Клинически проявляется болями: при гипертонической дискенезии боли носят приступообразный характер (схваткообразные, колющие, режущие); боли кратковременные могут быть вызваны отрицательными эмоциями, физическими нагрузками.

Боли иррадиируют в правое плечо, эпигастральную зону. При гипотонической дискенезии болевой синдром проявляется постоянными, ноющими, периодически усиливающимися болями или чувством распирания. Боли неопределенного характера, давящие. Сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, горечью во рту, снижением аппетита вплоть до анорексии.

Диагностика

Лабораторно-инструментальные исследования для выявления дискенезии.

Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ) позволяет выявить гипертонус сфинктеров Одди и Моткенса (при увеличении времени продолжительности II и III фаз ФДЗ от 10 до 30 мин). При гипотонии – уменьшение до 13 мин.

Гиперкенезия желчного пузыря сопровождается быстрым опорожнением, наступающим сразу или в первые 3–5 минут, объем порций (В) не изменен; при зондировании могут возникнуть боли. При гипокенезии – пузырный рефлекс в норме или замедлен, время опорожнения пузыря замедлено, количество желчи в порции В больше нормы. При пероральной холецистографии гипертоническая форма дискенезии характеризуется ускоренным или замедленным опорожнением пузыря, желчный пузырь имеет яйцевидную форму. При гипотонической дискенезии желчный пузырь увеличен, его опорожнение замедлено. Еще одним методом исследования для выявления дискенезии является эхохолецистография.

План обследования включает:

1) фракционное, дуоденальное зондирование;

2) эхохолецистографию (УЗИ);

3) пероральную холецистографию;

4) общий анализ крови и мочи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с дуоденитом, гастритом, аппендицитом, глистной инвазией.

Лечение

Целесообразно назначение диеты по Певзнеру 5 и 5а – частое дробное питание с ограничением жирных, жареных, соленых, копченых блюд, яичных желтков, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде.

При гипомоторной дискенезии назначаются препараты, стимулирующие выделение желчи (холеретики) – истинные холеретики (холензим, холагон); лекарственные препараты, содержащие кислоты (аллахол), синтетические препараты (никодин, циквилон); препараты растительного происхождения (аир болотный, бессмертник, кукуруза, мята перечная, одуванчик, шиповник); препараты, вызывающие повышение тонуса желчных путей (холекинетики) – сульфат магния, сорбит, ксилит, барбарис.

При гипермоторной дискенезии: препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики) – группа М-холинолитиков, эуфиллин; препараты растительного происхождения (зверобой, крапива двудомная, ромашка).

Физиотерапия (индуктотерапия, УВЧ, СВЧ, диадинамические токи). Лазерное облучение. Рефлексотерапия (аку-, электро-и лазеропунктура). Лечебная физкультура.

Минеральные воды:

1) при гиперкинетической форме – маломинерализованные воды (Славянская, Смирновская);

2) при гипокинетической форме – минеральные воды высокой и средней минерализации (Ессентуки № 17, Арзни, Акаван).

Курортная терапия.