Физикальные методы исследования. Глубокие лимфатические узлы Объективный осмотр больного: алгоритм и значение методики

Физический осмотр должен проводиться врачом, имеющим лицензию, медсестрой и ассистентом врача. Жизненные показатели (температура, ЧСС, артериальное давление, дыхание), полное обследование, электрокардиограмма с 12 отведениями, тест на стресс, сердечные шумы, антропометрические измерения, лабораторные (биохимические) данные, тест нейрологической функции (включая рефлексы) и определение физической подготовленности - все это компоненты такого осмотра.

До занятий организованным спортом в средней школе или колледже спортсмены обычно проходят физическое обследование.

Специфические цели предварительного осмотра спортсменов (ПОС) следующие;

Определить общее состояние здоровья спортсмена;

Выявить любые условия, которые могут ограничить участие спортсмена в занятиях спортом, или его предрасположенность к повреждению;

Определить физическую подготовленность спортсмена;

Оценить физическую зрелость спортсмена;

Дать советы, связанные с вопросами здоровья и личной жизни;

Удовлетворить правовые нормы и вопросы страхования.

ПОС следует проводить за 4-6 недель до начала соревновательного сезона. Это позволит определить проблемы, выявленные во время физического осмотра, и справиться с любыми остаточными явлениями повреждений до начала сезона. ИСАК требует проведения только одного ПОС при первом вступлении спортсмена в спортивную программу колледжа.

Другие организации по осмотру

Другие организации рекомендуют всеобъемлющий ПОС всякий раз, когда спортсмен переходит на новый “уровень”. Большинство спортивных программ требует, чтобы атлеты прошли годовую программу контроля здоровья для выявления любых проблем, которые могли развиться со времени начального ПОС.

ПОС обычно проводится с помощью одного или нескольких методов: личным врачом спортсмена, врачом массового осмотра или многими врачами в пункте осмотра. Какой метод использовать, зависит от специфических целей осмотра, а также от наличия времени и ресурсов. Graffe et al. и Hergenrolder дают подробное описание этих методов и показаний к их применению.

Компоненты предварительного осмотра подобны тем, которые характерны для проверки здоровья и медицинского определения состояния взрослого спортсмена и описаны выше. На предварительном осмотре спортсменов следует тщательно ознакомиться с анамнезом и историей питания и обратить особое внимание на ранее перенесенные спортивные травмы. Для женщин-спортсменок необходимо глубокое ознакомление с историей менструаций. Кроме того, всех женщин-спортсменок следует проверить на предмет беспорядочного питания и/или патологического контроля массы тела. Хотя многие школы не имеют средств для обеспечения женщинам проверки плотности минералов в костной ткани, необходимо знать о случаях переломов.

ПОС должен также включать оценку общего состояния систем организма и тщательное обследование опорно-двигательного аппарата, общую оценку областей повышенного риска повреждений для специфических видов спорта, а также осмотра мест предыдущих травм. Оценка роста и зрелости настоятельно рекомендуется для спортсменов-подростков. Подробное описание компонентов ПОС для спортсменов различных видов спорта имеется.

Глубокие лимфоузлы (ЛУ) можно прощупать только при их значительном увеличении. При их исследовании необходимо использовать инструментальные методы – рентгенографию, лимфографию, лапаро- или медиастинографию, ультразвуковую эхолокацию.

В грудной клетке главными являются межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В брюшной полости расположены брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, околоаортальные, ЛУ.

В тазу локализуются наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные узлы. Они собирают лимфу из нижних конечностей и органов малого таза, включая, половые.

При увеличении паратрахеальных лимфоузлов могут иметь место застой в верхнем отделе туловища; парез диафрагмального и возрастного нерва (может быть на фоне кашля, затруднения акта глотания, осиплости голоса или афонии, икоты). Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи следующих симптомов:

Кораньи де ла Кампа – притупление над остистым отростком ниже 3-го грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6-го – у детей старшего возраста.

Д΄Эспина – наличие бронхофонии ниже 2-3-го грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6-м позвонками.

Чаши Филатова-Философова – притупление на рукоядке грудины и по ее сторонам.

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ бывает причиной болей в области спины.

При увеличении абдоминальных ЛУ возможны боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног. Методика пальпации мезентеральных лимфоузлов описана в разделе, посвященном исследованию органов пищеварения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Костно-суставная система

Общий осмотр

При осмотре ребенка с подозрением на заболевание опорно-двигательного аппарата педиатр обращает внимание на состояние костно-суставной системы в целом, оценивая соответствие роста пациента его возрасту и пропорции тела, а также соотношение различных отделов и частей скелета (например, размеров головы и всего тела, конечностей и туловища, лицевой и мозговой частей черепа). Кроме того, принимаются во внимание особенности статики и моторики ребенка (наличие или отсутствие хромоты, "утиной походки"). Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте.

После общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела. При этом определяются размеры и форма черепа, соотношение его лицевого и мозгового отделов. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни значительно более развита мозговая часть по сравнению с лицевой. Причем череп состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделённых друг от друга швами. Последние закрываются к концу периода новорожденности, но полностью зарастают лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей черепа имеются роднички: большой - между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорождённого не более 2,5--3 см при измерении между краями костей; закрывается в возрасте 1--1,5 лет), малый -- между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных закрывается к концу 3-го месяца), боковые -- по два с каждой стороны (открыты после рождения только у недоношенных детей).

Пальпация головы производится обеими руками. С этой целью большие пальцы устанавливают на лбу, ладони - на височных областях, после чего средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, за­тылочную область, швы и роднички, обязательно оценивают состояние швов (расхождение, податливость).

При пальпации последних определяют их величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), уровень (выбухание или западение), напряжение (твёрдость, мягкость, эластичность), состояние краев (плотность, податливость, зазубренность).

При пальпации костей черепа можно выявить болезненность, размягчение костей, что особенно хорошо обнаруживается в области чешуи затылочной кости.

Изменения формы черепа могут носить самый различный характер. Подострое течение рахита сопровождается разрастанием остеоидной ткани костей черепа и формированием "олимпийского лба", "квадратной" головы. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы могут свидетельствовать о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Далее оценивают количество и состояние зубов у ребенка. У здоровых детей зубы начинают прорезываться с 6-7-го месяцев жизни. Причем первыми появляются молочные зубы: по два внутренних нижних и верхних резца, затем по два наружных верхних и нижних резца (к году прорезываются все 8 резцов), в 12--15 месяцев появляются передние малые коренные зубы (премоляры), в 18--20 - клыки, а в 20--24 месяца -- задние премоляры. К 2 годам формируется полный комплект -- 20 молочных зубов. Прорезывание постоянных и смена молочных зубов происходит в следующем порядке: в 5--7 лет появляются большие коренные (моляры), 7--8 -- внутренние, 8--9 -- наружные резцы, 10--11 -- передние, 11--12 -- задние премоляры и вторые моляры, в 19--25 лет -- зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушение этого порядка чаще всего связано с развитием рахита. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.

В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

Осмотр больного

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

1. помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно;
2. ступор, или оглушение;
3. сопор (отупение);
4. кома характеризуется полной утратой сознания. Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.

Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления], так называемые галлюцинации.

Выражение лица

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин.

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Кожа и слизистые оболочки

В процессе осмотра определяют окраску кожи, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв. Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор.

Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5-6 х 1012 в 1 мм 3).

Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении. Нередко на этом фоне развивается флегмона.

Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза.

Кожные сыпи . Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение - эритема (erythema), более ограниченный участок - пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы.

Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн - Геноха, и др. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).

Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes).

При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением - звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).

Эластичность кожи . После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).

Изменение волосяного покрова . При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) - так называемый гирсутизм, - свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.

Изменение ногтей . При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму.

Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.

Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации - определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.

Отеки

Если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление и ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca), Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Лимфатические узлы

Существеннее диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная - о склерозе (фиброзе) узлов - прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы).

Щитовидная железа

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и И-III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток - тогда она четко определяется.

Суставы

Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей.

Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов.

Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.

Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает некоторые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.

Антропометрия и термометрия

При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2-4 °С. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектигеской, или изнуряющей, лихорадкой. Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.

Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.

Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза - создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих методов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач - весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

Метод перкуссии

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна и| гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра - тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком.

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра - средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии.

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца.

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии. Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких).

Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.

Метод аускультации

История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого описан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэннеком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшествовавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру детей - один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развлекался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний - шепот одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к восприятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устройство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследователя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку. Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы был накоплен огромный клинический материал по применению1 метода, произведены многочисленные модификации стетоскопа.

Физической основой метода аускультации являете^! способность человеческого уха воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе сердца, легких и других Структур. Человеческий орган слуха способен максимально различать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъективного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, который по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембраной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоскопов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посторонних шумов, повышение удобства прибора.

Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инструмент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть достаточной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину, поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.

При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежачих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным наличием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.

Физикальное исследование является широко применяемой в сфере практической медицины методикой предварительной оценки состояния больного и постановки первичного диагноза. Процедура осмотра базируется на органах чувств специалиста и не подразумевает использования вспомогательных врачебных инструментов. В настоящее время физикальные методы исследования постепенно утрачивают свою актуальность ввиду инструментального и технического оснащения медицинских учреждений. Но в условиях отсутствия возможности применения таковых метод является единственным способом постановки диагноза.

Как проводится: особенности процедуры

Фактически вся процедура основана на сборе анамнеза и оценке внешнего состояния больного. Опытный специалист, проводящий осмотр, имея в распоряжении только указанные данные, может поставить соответствующий диагноз и прописать прием адекватной терапии. При отсутствии достаточного для диагностики количества данных проводится ряд дополнительных обследований, в том числе не физикальных, а инструментальных.

Осмотр пациента предусматривает визуальное и физическое обследование больного и включает ряд манипуляций, являющихся обязательными на догоспитальном этапе. В их числе называются следующие:

• Оценка сознания.
• Осмотр внешнего состояния кожных покровов и слизистых тканей.
• Аускультация.
• Перкуссия.
• Пальпация.

Осмотр практически всегда является предварительным этапом полного обследования, независимо от применения инструментальных методов и лабораторных исследований. Процедура позволяет получить основные объективные данные о состоянии, что в некоторых случаях является достаточным для начала проведения экстренной терапии.

Сознание

Первоначальным этапом физикального обследования является оценка сознания больного. При наличии ряда заболеваний психологическая составляющая нередко является наиболее важным моментом и требует обязательного терапевтического вмешательства. В противном случае существует вероятность нанесения пациентом травм самому себе ввиду неадекватной оценки реальности.

В сфере практической медицины принято различать четыре основных стадии патологии сознания, каждая из которых характеризуется набором определенных нарушений и некоторой дезориентацией в пространстве:

• Помрачение.
• Ступор.
• Сопор.
• Кома.

Первые три стадии нарушения сознания характеризуются, как правило, замедленной реакцией со стороны больного на происходящее вокруг либо полным отсутствием таковой. При этом лицо практически всегда находится в сознании. Кома характеризуется полным отсутствием сознания и является наиболее опасным состоянием, влекущим необратимые изменения.

Первым что врач обследует — сознание больного.

Указанные выше расстройства сознания отнесены к категории так называемых пассивных, тогда как существуют и противоположные варианты нарушений. В подобных ситуациях у человека не только отсутствует адекватная оценка происходящего вокруг, но также возможны проявления агрессии, стремление убежать и другое. Выявление подобных нарушений возможно именно при помощи физикального обследования.

Кожные покровы

Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек больного также может помочь при сборе анамнеза для постановки диагноза. Значительная часть заболеваний характеризуется наличием визуальных проявлений, в том числе появлением сыпи, покраснений, сухости и раздражений. В совокупности данные факторы физикального обследования и осмотра могут дать более полную оценку.

Дополнительные признаки

К числу дополнительных признаков, определяемых при осмотре методом физикального обследования, относят такие, например, как наличие или отсутствие отечностей и припухлостей, выражение лица, состояние лимфатических узлов. Каждый из указанных аспектов, определяемых визуально, имеет определенное значение при постановке предварительного диагноза.

Отсутствие визуальных признаков каких-либо заболеваний, а также сохранение сознания не являются показателем отсутствия патологий. Однако в подобных ситуациях для выявления заболевания и постановки предварительного диагноза требуются дополнительные способы, заключающиеся в более полном осмотре больного.

В этом случае особенности физикального и инструментального обследования заключаются в привлечении таких методик, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Данные способы осмотра больного позволяют провести более полное обследование и показывают точную и полную картину относительно его самочувствия, наличия или отсутствия возможных патологий.

При отсутствии визуальных признаков заболевания нет гарантий что пациент полностью здоров.

Пальпация

Пальпация представляет собой физический способ обследования, позволяющий специалисту получить достаточно четкую картину относительно патологий внутренних органов, а также их положения. Этот способ физикального обследования включает оказание непосредственного воздействия ладоней или пальцев специалиста на кожные покровы лица.

Давление и прощупывание внутренних органов позволяет выявить их болезненность, правильность анатомического расположения, возможную деформацию и другие признаки, не отнесенные к вариантам нормы. Есть два варианта пальпации: поверхностный и глубокий. Нередко эти виды физикального обследования используются в том случае, если повреждены внутренние органы или какая-либо мышца.

Перкуссия

В настоящее время перкуссия, нередко именуемая в быту «простукиванием», используется достаточно редко, что обусловлено появлением более совершенных методик. Кроме того, для определения состояния лица требуется идеальное владение техникой перкуссии, но на сегодняшний день количество таких специалистов физикального обследования существенно сократилось.

Метод базируется на осуществлении легких простукиваний, не причиняющих дискомфорт пациенту, и последующем анализе возвратных звуковых явлений. То есть элементарный звук может дать специалисту полную и четкую картину относительно состояния внутренних органов больного.

Физикальные методы обследования включают несколько основных разновидностей перкуссии, в числе которых перестукивания при помощи одного либо нескольких пальцев либо специальных инструментов. Преимущественно перкуссия применяется для первичного выявления патологий органов тракта пищеварения, легких и сердца.

Аускультация

Метод аускультации, более известный как метод прослушивания, подразумевает определение состояния внутренних органов исходя из производимых ими звуковых колебаний. В современной медицине нередко используются вспомогательные инструменты, ранее же подобный метод физикального обследования проводился без наличия таковых.

Метод аускультации основан на звуковых колебаниях внутренних органов.

Метод аускультации предусматривает выявление динамики в колебаниях звука, производимого внутренними органами, сравнение звуков, а также иные варианты определения наличия или отсутствия возможных патологий. Проведение данного осмотра практически всегда проводится в совокупности с иными, контактными методами физикальных исследований.

Анамнез

Расспрос и физикальное обследование больных могут помочь специалисту дать полную объективную картину относительно их состояния, выявить заболевания и возможные патологии. Причем именно расспрос или анамнез имеет в данном случае едва ли не первостепенное значение наряду с визуальным осмотром.

На основании устных данных больного врач может определить длительность протекания заболевания, его характерные особенности, этап и возможные осложнения. Кроме того, провести схожее исследование можно и посредством опроса лиц, находящихся в непосредственной близости от больного в течение длительного периода времени.

Однако сбор анамнеза как метод физикального обследования может быть неэффективным в том случае, если пациент находится в бессознательность состоянии и не имеет возможности озвучивания жалоб на собственное самочувствие. В этом случае физикальная терапия на догоспитальном этапе базируется исключительно на осмотре лица.

Большинство методов, в том числе аускультация и перкуссия, требуют соблюдения полной тишины в помещении, где проводится осмотр лица или иная физиотерапия. В противном случае не исключены некоторые ошибки и расхождения с реальным состоянием больного.

Несмотря на то, что физикальный способ обследования утрачивает популярность пропорционально развитию современных технологий, этот способ все же имеет право на существование. Специалисты, в совершенстве владеющие техникой физикального исследования, способны составить полную картину относительно состояния больного, не используя при этом вспомогательных инструментов и лабораторных методов исследования. В экстренных случаях своевременное применение данного вида осмотра может спасти пациенту жизнь.

Технологические достижения в медицине сделали прорыв в диагностическом процессе. Однако медицинская история и тщательно выполненное физикальное обследование по-прежнему наиболее важные инструменты врача и уважаемые методы искусства медицины.

Физикальное обследование пациента – основная клиническая компетенция врача, наряду с медицинской историей (анамнезом), сведений о симптомах, испытанных пациентом. Анамнез и физикальное обследование составляют основу для постановки диагноза, планирования дальнейших диагностических шагов и разработки лечения пациента. Наиболее важными инструментами для специалиста являются его пытливость, терпение, деликатность, но также владение методами физикального обследования – осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, с помощью которых проводится оценка анатомических результатов. Данные вносятся в медицинскую карту.

Относительно полное физикальное обследование должно проводиться для каждого пациента независимо от причины посещения врача. Случается, что при физикальном обследовании выявлены неожиданные результаты, не связанные с основной жалобой пациента. В некоторых случаях ограниченное или неадекватное физикальное обследование органов может пропустить серьезную болезнь или потенциально опасное для жизни состояние. Хотя у специалистов разные подходы в последовательности, систематическое физикальное обследование обычно начинается с головы и заканчивается конечностями.

Физикальные методы обследования детей отличаются от осмотра взрослых пациентов, и адаптируются в зависимости от возрастной категории: 0-6 месяцев; 6-24 месяцев; 2 года +. Так, перкуссия для ребенка до 2 лет сложно выполнима и вероятнее всего не принесет значительных результатов.

Методы проведения процедуры пациенту

Общий вид пациента уже может дать диагностический ключ к болезни или тяжести заболевания. Проницательный клиницист начинает собирать информацию при первой же встрече с пациентом во время физикального обследования, наблюдая за походкой, чертами и выражением лица, рукопожатием, качеством голоса и обнаруживая уникальные особенности и потенциальные проблемы.

Методы физических обследований полагаются на органы чувств врача (зрение, слух, прикосновение, иногда обоняние, например при инфекции) и в качестве основы проводятся четыре действия:

• осмотр пациента;
• пальпация (ощупывание);
• перкуссия (постукивание для определения резонансных характеристик);
• аускультация (прослушивание).

Общее физикальное обследование может принимать разные формы в зависимости от обстоятельств. Но чаще всего врач оценивает области тела в целом и ищет аномалии. Сведения, полученные из анамнеза, говорят о необходимости более точного и подробного изучения конкретной системы органов. Наблюдения заносятся в медицинскую карту в стандартном формате. Это облегчает другим профильным специалистам прочитывание заметок.

Осмотр больного

Первая часть физикального обследования – освидетельствование больного. Пациент может сидеть, стоять или лежать, при прямом/боковом освещении.

Осмотр согласовывается по схеме:

• возраст пациента;
• измерение пульса, кровяного давления;
• общий внешний облик (габитус): наиболее информативная часть клинического обследования: особенности тела, симметричность;
• общее состояние;
• вес, изменения в обменных процессах;
• состояние подкожной клетчатки;
• лимфатические узлы;
• мышечная система;
• ногти, кожа и слизистые;
• голова, распределение волос;
• туловище (движение живота и грудной клетки с каждой стороны во время дыхания);
• конечности.

Осмотр сердечно-сосудистой или дыхательной системы при физикальном обследовании не начинается со стетоскопа. Специалист может получить ценную информацию, наблюдая за пациентом (внешний вид, пигментация кожи, походка, рукопожатие, предметы одежды, отражающие физическое и психологическое состояние). Он проверяет кожу пациента на характерные признаки, которые дают информацию о расстройствах организма или анатомических изменениях органов. Могут быть отмечены красные глаза; пигментация, как цианоз, желтушность, бледность или веснушки на губах. Многие нарушения заметны сразу.

Анализ сознания

Нормальное состояние сознание – ежедневное повторяющееся состояние мозга, бодрствование, когда человек сознательно участвует в последовательных когнитивных и поведенческих реакциях на внешний мир (пока не спит, или один из этапов сна, из которого он может легко пробудиться).

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, которые применяются к измененным состояниям разными специалистами. Среди них помутнение сознания, бред, летаргия, оцепенение, слабоумие, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертого человека, кома. Многие из этих терминов означают различные вещи для разных специалистов и могут оказаться неточными при передаче информации о состоянии сознания пациента. Поэтому уместнее определить несколько терминов, которые как можно ближе анализируют сознание больного:

1. Помутнение: мягкая форма измененного психического статуса, при которой пациент невнимателен (снижается бодрствование)
2. Конфузионное состояние: более глубокий дефицит, включающий дезориентацию, непонимание
3. Летаргия: тяжелая сонливость, из которой пациент может быть вызван умеренными стимулами, но затем возвращаться обратно в сонное состояние.
4. Обструкция: состояние, похожее на летаргию, в которой пациент проявляет меньший интерес к окружающей среде, с замедленной реакцией на стимуляцию;
5. Ступор означает, что только энергичные и повторяющиеся раздражители могут подействовать на пациента, но если его оставить без посторонней помощи он немедленно возвращается в невосприимчивое состояние.
6. Кома – состояние непреодолимой невосприимчивости.

1. определить уровень сознания.
2. обследовать пациента в поисках причины помутнения сознания.
3. наличие или отсутствие очаговости заболевания: с точки зрения уровня дисфункции в центральной нервной системе, и специфических поражений корковых или стволовых структур.

Оценивается уровень нарушения сознания, исходя из степени реакции на стимуляцию.

Выражение лица

Один из полезных методов физикального обследования – наблюдение за выражением лица пациента во время физикального обследования. На проблемы могут указывать опущенные брови, поднятые щеки, опущенные веки, приподнятая верхняя губа или открытый рот, раздувающиеся ноздри, морщинистость носа, подергивание губ.

Осмотр и анализ внешней дермы и слизистых

Тщательный осмотр кожи во время физикального обследования считается лучшей практикой. Обращают внимание на себя многие подсказки относительно системной болезни. Для кожных аномалий используют морфологические описательные термины: макула, папула, налет, узел, опухоль, везикула, булла, пустула, волдырь, телеангиэктазия, комедон, киста. Вторичные изменения: чешуя, корочка, трещина, эрозия, язва, изъязвление, атрофия. Морфологические изменения характерны для патологического процесса и составляют основы диагностических категорий дерматологических заболеваний. Могут быть добавлены описания цвета и консистенции, чтобы вызвать точный образ для тех, кто будет читать данные во время физикальных обследований конкретных систем органов. «Точный образ» не подразумевает диагноз, только описательную терминологию. При оценке кожных расстройств объективным данным медицинского осмотра и диагностических тестов придается большее значение, чем субъективной истории пациента.

Отеки

Термин «отек» относится к заметному избытку интерстициальной жидкости. Его обследуют:

• на питтинг (оставляет ямки при надавливании в отечной зоне) – острый отек: интерстициальная жидкость имеет низкую концентрацию белка, который связан со снижением онкотического давления плазмы и расстройства, вызванного повышением капиллярного давления;
• сопротивление – мускулистый отек (не оставляет ямок);
• болезненность;
• изменения температуры, цветы, текстуры кожи.

Опознание отеков при физикальном обследовании часто первый шаг в сложных клинических задачах. В большинстве случаев оптимальный уход за пациентом с отеком зависит от идентификации причины (например, сосудисто тромбоцитарный или первичный гемостаз).

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы распределены по всему телу; основные группы расположены вдоль переднего и заднего отделов шеи и на нижней стороне челюсти. Оценка методом пальпации проводится в рамках физикальных обследований головы и шеи, груди и подмышечных впадин, верхних и нижних конечностей, наружных половых органов. Если узлы увеличены, их можно видеть выпуклыми под кожей, особенно если расширение асимметричное.

Подушечками трех средних пальцев (наиболее чувствительных частей рук) применяют устойчивое давление с небольшими круговыми движениями, чтобы отметить размер, форму, гибкость, текстуру, мобильность узлов. Они постоянно взаимодействуют с внеклеточной жидкостью из соседних тканей, и исследование может предоставить информацию о наличии инфекций или злокачественных новообразований в области. Обнаружение даже одного аномального узла приводит к осмотру всех узлов.

Суставы

Детальный осмотр суставов обычно не включен в общее физикальное обследование. Однако сопутствующие жалобы являются довольно распространенными, и понимание анатомии и физиологии, как нормальной функции, так и патологических состояний является критически важным при оценке симптоматического пациента.

Щитовидная железа

Физикальное обследование щитовидки базируется на физиологическом анализе и традиции, а не на исследовании, отвечающем точностью прогноза:

• осмотр;
• пальпация;
• объединение методов.

Пациента обследуют в сидячем или стоячем положении. Врач, чтобы найти перешеек щитовидки, прощупывает между перстневидным хрящом и в области яремной ямки. Одной рукой слегка отводит грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Пациента просят сделать глоток воды, прежде чем пальпировать, ощущая восходящее движение от щитовидки. Контуры щитовидной железы часто наблюдаются как выступы по обе стороны трахеи, но на 2 см ниже щитовидного хряща. Врач ищет аномальное увеличение, узловатость, асимметрию, в то время как пациент продолжает глотать воду. Не только щитовидка, шея также должна быть проверена на аномальные массы и заметные пульсации.

Антропометрия и термометрия

Антропометрические данные используются во многих контекстах физикального обследования и мониторинга заболевания. Антропометрия – простой и надежный метод количественного определения: размеров и пропорций тела путем измерения длины тела, ширины, окружности, размера органов и толщины кожной складки.

Термометрия или измерение температуры наряду с другими жизненно важными признаками проводится при каждых физикальных обследованиях и по фиксированному графику во время госпитализации. Чаще всего используется стеклянный термометр, помещенный в подмышечные или паховые складки. Современные электрические цифровые термометры более удобны и по времени отклика и точности измерения. Оральная температура измеряется градусником, расположенным под языком (губы сомкнуты вокруг инструмента). Три минуты – время, обычно цитируемое для точного измерения температуры, но разумно подождать не менее 5 минут. Ректальное измерение показано детям или тяжелым пациентам. Температуру измеряют с помощью смазанного стеклянного термометра с тупым концом, вставленного на глубину 4-5 см в анальный канал под углом 20°. Время ожидания – 3 минуты.

Нормальная температура тела равна 37°C; однако наблюдается широкий разброс. Среди обычных людей средняя дневная температура может различаться на 0,5°C, а суточные изменения достигать 0,25-0,5°C. Самый низкий уровень обычно наблюдается в 4:00, пик – в 18:00. Этот циркадный ритм является довольно постоянным для индивидуума и не нарушается периодами лихорадки или гипотермии.

Аускультация – прослушивание внутренних звуков тела, как правило, с помощью стетоскопа. Метод физикального обследования, который требует навыка и клинического опыта. Специалисты прослушивают три основных системы органов: кровеносная, дыхательная, желудочно-кишечная система. Необычные звуки могут быть связаны с определенными патологическими изменениями (шумы в сердце, хрипы в легких, кишечные шумы).

Анамнез

Анамнез – информация, полученная врачом, задающим конкретные вопросы, имеет значение для обоснования диагноза и назначении соответствующего лечения. Жалобы, о которых сообщает пациент, называют симптомами. Клинические признаки определяются врачом в процессе обследования. Следование медицинских историй отличается. Например, фельдшер скорой помощи ограничивает дело только основными деталями (имя, жалоба, аллергические реакции и т.п.), в то время как профильные специалисты, например, сосудистый хирург или хирурги ортопеды дают глубокий и подробный анализ, позволяющий получать точный лечебный план.

Перкуссия

Диагностическая процедура (метод физикального обследования) посредством постукивания пальцами (реже молоточком) для оценки состояния грудной клетки или брюшной полости: с помощью среднего пальца одной руки, постукивающего по среднему пальцу другой руки, закрепленного на теле. Звуки помогают определить размер и положение внутренних органов, выявить наличие жидкости или воздуха в легких.

Пальпация

Другой метод физикального обследования – диагностическая процедура ощупывания руками, чтобы обнаружить внутренние аномалии. Врач может определить увеличение органа, избыток жидкости в тканях, опухолевую массу, перелом кости и наличие воспаления (как при аппендиците), нерегулярное сердцебиение, вибрации в грудной клетке.

Особенности проведения физикального обследования у ребенка

Хотя некоторые из принципов физикального обследования детей аналогичны обследованию взрослых, существуют кардинальные отличия, как в алгоритме, так и в деталях. Кроме того, важно различать общее физикальное обследование ребенка (в основном для выявления аномалий роста и развития) и обследование больных детей, устанавливающее природу, причину заболевания или травмы.

Младенец или малыш, как правило, капризничает во время обследования. Врачи используют некоторые трюки, чтобы отвлечь ребенка, сделать его менее беспокойным и облегчить осмотр. Физикальное обследование определяться возрастом и пониманием ребенка. Важно подходить к ребенку на его уровне и при необходимости опуститься на колени. Сложно не спровоцировать плач у раздражительных детей и прежде всего их нужно внимательно осмотреть, прежде чем приступать к другим методам обследования.

Объективный осмотр больного: алгоритм и значение методики

Грамотно выполненный физический осмотр предоставляет 20% данных, необходимых для диагностики и лечения. Клиницист как детектив, ищет улики болезни в анамнезе и физикальном обследовании. Это уникальная ситуация, когда пациент и врач понимают, что взаимодействие необходимо для диагностики и лечения. Пациент должен быть уверен в компетентности своего врача и чувствовать, что может доверять ему во время физикального обследования. Анамнез, результаты рентгеновских исследований, субъективные жалобы, точный физический осмотр – необходимые компоненты для правильного плана лечения. Ответственность врача заключается в том, чтобы выяснить, что не так с каждым отдельным пациентом.

Алгоритм физикального обследования (введение):

• вымыть руки (стараться, чтобы руки были теплыми); представится; подтвердить паспортные данные пациента;
• объяснить цель физикального обследования и сообщить пациенту, что может быть причинён какой-либо дискомфорт;
• получить согласие; устроить пациента для обследования, отмечая положение тела и оценивая степень комфорта (лежа, сиди, стоя).

Щитовидной железы

Физикальное обследование щитовидки включает:

1. Осмотр: на массы, шрамы, поражения, признаки предыдущей операции или травмы. Набухание/увеличение (попросить пациента проглотить воду). Глаза (офтальмопатия Грейвса, экзофтальм). Кожа (влажная/сухая). Волосы (признаки облысения). Тремор. Тибиальная микседема. Поведение (беспокойство).
2. Пальпация (в качестве ориентира перстневидный хрящ): доли и перешеек (пациент глотает воду)
3. Аускультация: прослушивание на шумы (пациент должен задержать дыхание)
4. Дополнительно: рефлексы (гиперактивные/гипоактивные); особенности – тахикардия, нарушение ритма (например, фибрилляция предсердий).

Молочных желез

Следует обратить внимание на то, что любое физикальное обследование интимного характера (включая обследование молочных желез) может проводиться в присутствии сопровождающего, особенно если врач мужчина (специальность – маммолог). Любые действия специалиста должны объясняться.

Осмотр: асимметричность в размерах и контуре (у здоровых женщин одна грудь больше, чем другая); изменения кожи (комки и связанные с ними изменения, включая признаки воспаления, изъязвления и ретракции кожи, могут быть вызваны раком), может быть видна «апельсиновая корка» (возникает из-за обструкции лимфатических узлов); изменения цвета могут быть признаком неминуемого изъязвления; рубцы.

Различные маневры выполняются, чтобы акцентировать любые тонкие массы (пациент поднимает руки над головой или прижимает к бедрам).

Пальпация начинается с верхнего внутреннего квадранта, постепенно переходя к внешнему верхнему квадранту, а затем захватывает нижние квадранты и параназальную область. Обращают внимание на то, если ли из молочных желез выделения (цвет, консистенция, количество), которые представляют ценный биологический и диагностический материал. Каждый подозрительный симптом должен быть тщательно исследован.

Органов грудной клетки

Физикальное обследование начинается c анамнеза, который определяет формат: объем, интенсивность обследования грудной клетки. Когда история вызывает подозрение на наличие проблемы, физикальное обследование органов грудной клетки должно быть расширено, чтобы определить характер патологии и установить диагноз. Обследование включает все методы. Врач спрашивает о симптомах, которые вызвали посещение, и начинает физический осмотр, проверяя и ощупывая руки пациента, и отмечая силу сцепления.

Пальпация, подтвержденная перкуссией, оценивает степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает ранние результаты и может позволять определить конкретные патологические процессы, которые ранее не были признаны. К моменту завершения физикального обследования, даже до начала лабораторных анализов, диагноз должен быть достаточно обоснованным.

Бронхиальной астмы

Характерными физическими признаками бронхиальной астмы являются громкие длительные полифонические экспираторные хрипы и случайные звуки. Во время физикального обследования на астму врач осмотрит уши, нос, горло, глаза, кожу, грудь и легкие.

Сердца и сердечно сосудистой системы

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию и аускультацию сердца, артерий и вен.

С хирургическими патологиями

Хирургическая патология – это исследование тканей, взятых у пациентов во время операции, чтобы помочь диагностировать заболевание и определить план лечения. Включает как физическое обследование ткани невооруженным глазом, так и исследование под микроскопом.

Объективное структурированное клиническое обследование – новая форма тестирования, которая используется для оценки клинической компетентности кандидатов в рамках физикального обследования. Они оцениваются по мере прохождения серии станций, в которых они проводят собеседование, изучают и лечат стандартизированных пациентов (люди, обученные выявлять признаки и симптомы разных заболеваний и состояний), проявляют навыки общения и способность справляться с непредсказуемым поведением пациентов во время физикального обследования.

Каждая станция сфокусирована и, как правило, короткая по времени 3-20 минут; кандидатам даются четкие инструкции. Станций много, они могут включать несколько методов тестирования, демонстрацию клинических признаков, анамнез, интерпретации клинических данных (диагностика), практические навыки, умения психологического консультирования и так далее – задачи разных типов и уровня сложности.