Гипертрофия почки — к чему ведёт эта патология? Гипертрофированная колонка бертини Колонка бертини что.

Современная ультразвуковая диагностика заболеваний почек невозможна без четкого понимания нормальной эхоанатомии почки, основанном на сопоставлении эхографической картины и гистоморфологического субстрата.

Вопросы нормальной эхоанатомии почки достаточно полно освещены в зарубежных учебниках, монографиях, статьях и недостаточно освещены в отечественной литературе.

Почки расположены забрюшинно. Правая почка – на уровне Th-12-L-4, левая почка расположена выше – на уровне Th-11-L3 позвонка. Однако определять положение почки относительно позвонков достаточно неудобно, поэтому в эхографической практике в качестве ориентира для определения положения почки используются гипоэхогенная акустическая "тень" от двенадцатого ребра, купол диафрагмы (или диафрагмальный контур печени), ворота селезенки, контрлатеральная почка. В норме акустическая "тень" от двенадцатого ребра пересекает (при продольном сканировании со стороны спины параллельно длинной оси почки) правую почку на уровне границ верхней и средней трети, левую почку – на уровне ворот почки. Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже верхнедиафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки. Расстояния от верхнего полюса правой почки до контура диафрагмы и от верхнего полюса левой почки до ворот селезенки зависят от степени развития паранефральной клетчатки обследуемого.

Размеры почек, по данным Н.С. Игнашина, составляют на продольном срезе 10-12 см и 3,5 – 4,5 см, на поперечном срезе – 5-6 см и 3,5 – 4,5 см. Суммарная толщина паренхимы составляет 1,2 – 2,0 см в среднем сегменте, 2,0 – 2,5 см в области полюсов почки. Нормальный объем почки составляет 300 см3. По данным В.Н. Демидова, длина почки 7,5 – 12 см, ширина 4,5 – 6,5 см, толщина 3,5 – 5 см. По данным М.П. Бурых и специалистов, проводивших анатомо-эхографические корреляции, длина почки составляет 10,41 + 1,3 см, ширина почки 5,45 ± 1,3 см, толщина – 3,63 ± 0,5 см.

Форма среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная. Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки – волнистый (это вариант нормального строения почки). Достаточно часто в норме определяется локальное выбухание контура в области латерального края почки (при этом определяется так называемая "горбатая" почка) либо в области края почечного синуса, что симулирует опухоль почки. Эти состояния описываются как псевдоопухоли и также являются вариантами нормального строения почки. Одним из отличительных признаков псевдоопухолевых "выбуханий" паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки в отличие от опухоли является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.

На рис. 18 представлена эхограмма нормальной почки взрослого человека.

Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки видна фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2 – 3 мм, далее определяется слой паренхимы. Ворота почки располагаются эхографически в виде "разрыва" медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная спереди анэхогенная трубчатая структура – почечная вена, расположенна сзади гипоэхогенной почечной артерии. Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5 – 7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. На рис. 19, 20 представлены схематичес- кое изображение слоев паренхимы и методика измерения толщины элементов паренхимы. Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки – в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка", так называемая гипертрофи-рованная колонка Бертина, является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Эта перемычка состоит из коркового вещества, колонок Бертина, пирамидок почки. Все элементы перемычки являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии.

Поэтому существующее в литературе название "гипертрофированная колонка Бертина" не отражает морфологической сути субстрата, и, вероятно, более точным можно считать определение Ж.К. Ена с соавторами, назвавших данное образование паренхиматозной перемычкой. Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени. Пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенностью. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу – в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза (см. рис. 19). Пирамидки почки имеют толщину 8 – 12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дилатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортикомедуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубуллярных структур коры и пирамидок. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только разным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, так как известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, так как разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана:

1) с большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процессов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи; гликозаминогликаны способны "связывать" жидкость, по словам авторов гипотезы, "очень быстро набухая и отбухая";

2) наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.

У детей эхогенность коркового вещества значительно выше, чем у взрослых, что объясняется более компактным расположением клубочков и меньшим количеством интерстициальной ткани. Пирамидки занимают по площади большее место, чем у взрослых. Морфометрические исследования показали, что у новорожденных кора и пирамидки занимают около 90 % объема почки, у взрослых процент снижается до 82 %.

В центре эхографического среза почки определяется гиперэхогенный комплекс овальной или округлой формы (в зависимости от плоскости сканирования), почечный синус, размеры и эхогенность которого дифференцируются в значительной степени в зависимости от возраста обследуемого и его диетических привычек.

Если эхографические характеристики и интерпретация изображения нормальной паренхимы являются общепринятыми в медицинской практике и в научных разработках, то интерпретация центрального эхокомплекса значительно различается у разных авторов. В практической работе, а также в научных статьях некоторых авторов происходит смысловая идентификация центрального эхокомплекса и чашечно-лоханочной системы почки. Однако проведение современных гистоморфологических и эхографических корреляций нормальной почки убедительно доказало, что центральный эхокомплекс является суммарным отображением не чашечно-лоханочной системы, а всей совокупности элементов почечного синуса. Путем сравнения анатомических и эхографических данных было установлено, что именно почечный синус, а не чашечно-лоханочная система, как считалось ранее, является морфологическим субстратом центрального эхокомплекса.

Очень мало написано о почечном синусе как анатомическом целом, хотя существуют множественные данные медицинских исследований, описывающие различную патологию почечного синуса. При получении изображения многие состояния дают сходную картину. Может иметь место ложная диагностика при попытке постановки диагноза без учета различных возможностей.

Почечный синус – это определенная анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Она граничит с латеральной стороны с пирамидками почки и кортикальными колонками. Медиально-почечный синус сообщается с панефральным пространством через почечные ворота. Элементами почечного синуса являются лимфатические, нервные, реноваскулярные структуры, окруженные жировой и фиброзной тканью. Уменьшение процентного содержания паренхимы в объеме почки у взрослого человека по сравнению с новорожденным происходит именно за счет увеличения объема почечного синуса, имеющего место в результате "возрастного" разрастания клетчатки почечного синуса. Жировая ткань почечного синуса практически отсутствует у новорожденного, что эхографически проявляется отсутствием отраженных эхо-сигналов от почечного синуса либо в минимально выраженном центральном эхокомплексе в виде нежной, ветвистой, слабоэхогенной структуры. В отличие от почки взрослого более выражен медуллярный слой, центральный эхокомплекс представлен меньшей по площади и по эхогенности ветвистой структурой. К 10-летнему возрасту почечный синус формируется практически полностью. Аналогичные данные получены при МР-иссле- дованиях почек здоровых детей (интенсивный сигнал на Т 1-взвешенных изображениях, соответствующий клетчатке синуса, появляется в возрастной группе детей старше 10 лет. В норме наблюдается возрастное увеличение количества клетчатки почечного синуса. В некоторых случаях отмечается патологическое разрастание клетчатки (в 0,66 – 10 % случаев) – синусный фибролипоматоз. Наиболее часто синусный липоматоз встречается после пятидесяти лет. Обнаружено, что соотношение переднезаднего размера почки к переднезаднему размеру почечного синуса в обеих почках у лиц и мужского, и женского пола находится в обратной корреляции с возрастом. Значительной корреляции с половым признаком не выявлено. Кроме возраста, причинами развития липоматоза могут быть: ожирение, стероидная терапия, синдром Кушинга. Замещающий фибролипоматоз имеет место чаще в результате выраженной почечной атрофии на фоне мочекаменной болезни. В таких случаях камни выявляются у 3/4 пациентов. Если при эхографии выявляется увеличение центрального эхокомплекса на фоне коралловидного нефролитиаза, то, как правило, это следствие замещающего фибролипоматоза на фоне мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита. На нефротомограммах липоматоз почечного синуса невозможно отличить от кист почечного синуса – имеется классическая картина вытянутых и изогнутых шеек чашечек. В некоторых работах приводятся наблюдения эхонегативных образований в проекции почечного синуса, якобы связанных с процессом почечного липоматоза. По мнению И.С. Амиса, анализировавшего причины расхождения данных эхографии и нефротомографии, эти ошибки связаны с неправильной интерпретацией рентгенонегативных зон в проекции почечного синуса при нефротомографии. Это предположение подтверждено в аналогичных случаях при компьютерной томографии и пункции. Почечная эхография помогает отличить липоматоз почечного синуса от кист. При синусном липоматозе отмечается увеличение и повышение эхогенности почечного синуса.

Итак, эхогенность центрального комплекса обусловлена, прежде всего, наличием и количеством жировой клетчатки почечного синуса. Однако кроме отражений высокой интенсивности в центральном эхокомплексе присутствуют мелкие зоны пониженной эхогенности и анэхогенные зоны. Достаточно долгое время считалось, что эти зоны являются отражениями элементов чашечно-лоханочной системы. Крайне противоречивы и немногочисленны данные о нормальных эхографических размерах чашечно-лоханочной системы у взрослых обследуемых. Так, в 1982 г. А. Дейна сообщает о "синдроме эхографической невидимости чашечно-лоханочной системы". И.С. Амис называет дилатацией чашечно-лоханочной системы любое "расщепление" чашечно-лоханочной системы эхонегативной полоской. К.К. Хейден, Л.И. Свишук допускают в норме наличие только тонкого слоя жидкости в чашечно-лоханочной системе. При этом наличие расширения лоханки и чашечковых структур и их слияние в виде "дерева" является, по мнению данных авторов, признаком гидронефроза. Т.С. Хихаши, сопоставляя данные эхографии, доплерографии и экскреторной урографии, пришел к выводу, что классификация гидронефрозов П.Ш. Илленбодена, описывающего эхографически выявляемые гидронефрозы по степеням как расщепление центрального эхокомплекса в виде: а) ветвистой структуры дерева, б) структуры лилии, в) структуры клевера, г) в виде бутона розы, приводит к ложноположительной диагностике гидронефрозов. По мнению данных авторов, расщепление центрального эхокомплекса в виде дерева соответствует нормальным сосудистым структурам, эхонегативная структура в виде лилии соответствует нормальной лоханке или, возможно, обструктивному процессу, структуры в виде бутона розы – начальной форме гидронефроза, в виде клевера – выраженному гидронефрозу. При этом ложноположительная диагностика гидронефрозов имела место в 11 %, ложноотрицательная – в 22 % случаев. Количественных оценок размеров нормальной чашечно-лоханочной системы в работе данных авторов не приводится. Хотя И. Хаш пытался использовать размер лоханки в качестве индекса, определяющего степень гидронефрозов, данные, определяющие переднезадний размер лоханки в качестве дифференциально-диагностического критерия нормы и патологии, не приводились. Ф.С. Вилл считает нормой переднезадний размер лоханки в 30 мм, что с нашей точки зрения совершенно неприемлемо. В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов определяют нормальный переднезадний размер лоханки в 1 – 2,5 см. Г.М. Имнаишвили считает, что в норме допустима визуализация чашечек в виде анэхогенных, округлой формы образований до 5 мм в диаметре. Лоханка может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линейных структур, идущих по направлению к воротам почки.

Достаточно любопытны данные Т.Ч. Тцей и соавторов. Исследование данных авторов было предпринято с целью установить эхографические размеры нормальной почечной лоханки у детей и определить корреляцию между ее размером и наличием той или иной почечной патологии, а также зависимость размеров лоханки от возраста. Обнаружено, что верхней границей нормы переднезаднего размера у детей является 10 мм, и только 1,7 % нормальных лоханок почки превышал размер 10 мм. Корреляционный анализ не выявил статистически достоверных различий в размере почечной лоханки в разных возрастных группах, хотя средние значения размера в группе нормы и в группе патологии статистически отличались (р Потенциальными причинами ложноположительной диагностики гидронефрозов, по данным Т.Ч. Тцея и других авторов, являются: перерастяжение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (при действии диуретиков, контрастирующих веществ, при диабетической полиурии, гипергидратации), атония лоханки при острых воспалениях, кистозные изменения в почке, имитирующие гидронефроз. Причинами ложноотрицательной диагностики являются: дегидратация, острая обструкция без дилатации, обструкция дистальных отделов мочевого тракта, повреждение собирательной системы, неправильная интерпретация нормального изображения. Для определения возможностей эхографии, фармакоэхографии с диуретиком в визуализации чашечно-лоханочной системы, а также для определения эхографических размеров нормальной лоханки и чашечек нами проводились исследования в группах здоровых лиц при различных питьевых режимах и степенях наполнения мочевого пузыря. При сопоставлении эхографической картины почечного синуса в В-режиме и в режиме цветного доплеровского картирования было установлено, что в условиях водной депривации (при исследовании натощак) и при пустом мочевом пузыре всем эхонегативным зонам в почечном синусе соответствовали зоны определяемого кровотока. Элементы чашечно-лоханочной системы в виде ан- или гипоэхогенных структур не определялись. При этом в подгруппе лиц до 30 лет наиболее крупные эхонегативные структуры соответствовали венозным сосудам почечного синуса и имели средний диаметр 5,6 + 1 мм, в средней возрастной подгруппе (до 50 лет) – 4,9 ± 0,4 мм, в старшей возрастной подгруппе лиц венозные структуры визуализировались не так отчетливо, и их средний диаметр составлял 3,8 ± 0,1 мм. Ветви почечной артерии, как правило, определялись в виде гораздо более мелких гипоэхогенных зон в пределах почечного синуса. Практически все эхонегативные зоны соответствовали зонам определяемого кровотока.

В группе здоровых лиц с обычным питьевым режимом (1,5 л жидкости за сутки) и средним наполнением мочевого пузыря (до 250 мл) у 8 % обследуемых визуализировались чашечковые структуры с диаметром не более 5 мм.

В третьей группе здоровых лиц использовалась фармакоэхографическая проба с фуросемидом в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС); при этом изучались возможности фармакоэхографии в получении четкой эхографической картины ЧЛС. Термин "фармакоэхография" введен А.В. Амосовым и Г.М. Имнаишвили в 1988 г. Фармакоэхография, по определению данных авторов, – это исследование уродинамики с помощью диуретических медикаментозных средств под ультразвуковым контролем. До пробы авторы определяют размеры чашечно-лоханочной системы, оценивают состояние паренхимы. Затем пациенту вводится 20 мг фуросемида или буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора внутривенно с последующим проведением ультразвукового исследования в течение 30 мин или более. Действие препаратов начинается спустя 2 – 3 мин и продолжается относительно короткое время. Авторы считают, что при ненарушенном пассаже мочи четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика. При нарушенном пассаже мочи, при нарушениях уродинамики при УЗИ начинают выявляться ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе.

В более поздних работах фармакоэхография используется в качестве метода диагностики и дифференциальной диагностики стенозов лоханочно-мочеточникового сегмента для определения степени поражения и степени обратимости изменений при обструктивных нефропатиях, в целях дифференциальной диагностики истинной обструкции мочевых путей у плода, диагностики кист почечного синуса. В качестве диуретика используется также магнитол.

В наших исследованиях предлагается использование фармакоэхографии в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы нормальной почки. При этом фуросемид вводится внутривенно либо внутримышечно из расчета 0,5 мг на килограмм веса больного на фоне высокой гидратации (обследуемым за час до исследования предлагается прием жидкости в объеме 0,8 – 1,0 л). При внутривенном введении препарата эф- фект наступает "на кончике иглы". Чашечно-лоханочная система начинает визуализироваться в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей центральный гиперэхогенный эхокомплекс. В данном случае роль своеобразного контраста, позволяющего визуализировать ЧЛС на фоне жировой клетчатки синуса, выполняет жидкость, более полно заполняющая полости чашечно-лоханочной системы. Обратите внимание на то, как изменилась эхографическая картина ворот почки после введения фуросемида – в воротах почки визуализируются уже три анэхогенные структуры: почечная вена, артерия и сзади расположенная лоханка. При внутримышечном способе введения среднее время начала визуализации увеличивается и составляет 10,2 ± 5,3 мин.

Резюмируя все вышесказанное об эхоанатомии нормальной почки, подчеркнем наиболее важные моменты:

– нормальная почка имеет не обязательно ровный, но всегда четкий (благодаря наличию капсулы) контур;

– оценка положения почки осуществляется относительно рядом расположенных органов, а также относительно костных ориентиров (в основном – 12-го ребра);

– при оценке эхоструктуры и эхогенности почки определяется наличие или отсутствие кортико-медуллярной дифференциации, дифференциации паренхимы и почечного синуса, оцениваются эхогенность и эхоструктура каждого элемента паренхимы и почечного синуса;

– центральный эхокомплекс среза почки является суммарным отражением элементов почечного синуса, при этом гиперэхогенный компонент комплекса обусловлен, прежде всего, жировой клетчаткой почечного синуса; гипо- и анэхогенные образования при исследовании натощак обусловлены наличием сосудистых элементов;

  • При оценке анэхогенного очагового образования почки сонографист должен убедиться в наличии диагностических критериев, соответствующих простой кисте. Если образование не соответствует этим критериям, оно не является простой кистой. Киста диагностируется как сложная, если она обладает признаками, указывающими на наличие перегородок, взвеси или утолщение стенки. Сложная киста может иметь признаки инфицирования, кровоизлияния, разрастания опухоли, что в свою очередь потребует дополнительных исследований. При исследовании сложной кисты врач должен провести несколько последовательных ультразвуковых сканирований, а также соотнести данные ультразвука и компьютерной томографии или аспирационной биопсии.

    Поликистоз почек . Поликистоз почек у взрослых часто сопровождается их двусторонним увеличением. При этом в почках определяются множественные кисты. Кисты выявляются и в печени (в 33% случаев), менее часто - в поджелудочной железе и селезенке. Некоторые кисты являются сложными и содержат эхогенные комплексы, обусловленные инфицированием или кровоизлиянием.

    Колонки Бертена . Колонки Бертена являются одним из вариантов нормальной анатомии почек. Они выглядят как продолжение коркового слоя почки в почечный синус. Эти структуры не следует ошибочно принимать за опухоли почек. Колонки являются продолжением коркового вещества почки, и их эхоструктура является такой же, как эхоструктура коркового вещества. В этих колонках нередко можно видеть пирамиды медуллярного слоя.

    Гидронефроз . Умеренное расширение чашечно-лоханочной системы почек с расширением больших и малых чашечек выражается в появлении анэхогенных пальцевидных структур на протяжении всего почечного синуса. Причиной гидронефроза могут явиться камни мочеточника, отек его стенок или новообразования. Мочеточник обычно не визуализируется даже при значительном гидронефрозе.

    Карцинома почки . Большая часть карцином почек выглядит как солидное очаговое образование. Эти опухоли могут быть изоэхогенными или гипоэхогенными; небольшие карциномы почек часто гиперэхогенны. Менее часто подобные образования определяются в виде сложных кист. При проведении УЗИ почки, содержащей образование, необходимо визуализировать почечные вены и нижнюю полую вену для исключения наличия в их просвете опухолевого тромба. Сочетание ультразвуковых данных и данных КТ повышает точность описания опухоли.

    Во время УЗИ проводится тщательное и систематическое сканирование. При сканировании в продольной плоскости всегда перемещайте датчик от одного края почки к другому (от медиального к латеральному, от латерального к медиальному); кроме этого, визуализируйте и оцените все структуры при сканировании в поперечной плоскости. Такая методика исследования снижает вероятность того, что очаговое образование почки будет пропущено.

    Нижний полюс почки не полностью визуализирован из-за тени, падающей от ребра. При недостаточной визуализации перемещайте датчик (и/или пациента) для того, чтобы добиться полноценного вида нижнего полюса. После этого в нижнем полюсе почки визуализируется большое солидное образование.

    Учебное видео УЗИ почек в норме

    Оглавление темы "УЗИ поджелудочной железы и мочеполовой системы":

    Анатомия почек и прилежащих органов КТ во фронтальной плоскости: 1 – правая очка (Th 12 — L 4) 2 – печень 3 – селезенка 4 — левая почка (Th 11 — L 3) 5 — позвоночник стрелкой указана зона расположения правого надпочечника.

    Топографическая анатомия Почки расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, забрюшинно, лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой.

    ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ AHAТОМИЯ Правая почка вверху соприкасается с надпочечником (I) и печенью (II). У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки (III). В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой (IV). Левая почка соприкасается с надпочечником (V), желудком (VI), селезенкой (VII), поджелудочной железой (VIII), левым изгибом ободочной кишки (IX) и петлями тонкой кишки (X). К задней поверхности почек прилежат диафрагма и поясничные мышцы

    Показания к ультразвуковому исследованию почек: 1 Анамнестические указания на наличие заболеваний мочеполовой системы 2 Наличие жалоб, характерных для заболеваний мочеполовой системы 3 Наличие изменений клинико-лабораторных показателей, характерных для заболеваний мочеполовой системы 4 В качестве скрининга групп риска развития заболеваний мочеполовой системы 5 Лица с высокими показателями артериального давления

    Подготовка к ультразвуковому исследованию почек — Соблюдение диеты в течении 2 -3 дней до исследования: исключение из рациона овощей, фруктов, черного хлеба, молочных продуктов, растительных соков. — При выраженном вздутии использование препаратов, снижающих газообразование: активированный уголь, эспумизан. — Клизмы противопоказаны.

    Плоскости сканирования Исследование почек – полипозиционно!! Правая почка легко лоцируется трансабдоминально из правого подреберья через печень, используются продольные, поперечные и косые сканирования, левая почка из левого межреберья лоцируется только у детей и астеников. Обе почки можно лоцировать в положении пациента на боку: датчик устанавливается параллельно или перпендикулярно направлению косых мышц живота. Так же используется транслюмбальное продольное и поперечное сканирование. При высоком стоянии купола диафрагмы возможна визуализация почек через межреберные промежутки. При выраженном метеоризме почки лучше визуализируются в положении пациента сидя с руками за головой.

    Оценка ультразвуковой картины 1. Расположение почек 2. Форма почек 3. Контуры почек 4. Размеры почек 5. Эхогенность почек 6. Состояние чашечно-лоханочной системы 7. Состояние паранефральной клетчатки 8. Дополнительные методики: ЦДК и ДГ

    Почка имеет бобовидную форму, латеральный ее край выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда входят сосудисто-нервный пучок и лоханка. В жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы.

    Почечные ворота переходят в почечный синус. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, а также кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань. Все эти элементы определяются при ультрасонографии как центральный эхокомплекс, это наиболее эхогенная часть почки.

    Паренхима почки представляет собой менее эхогенную ее часть, имеет толщину от вершины пирамиды до капсулы почки 1, 2- 1, 8 см и состоит из двух отделов - коркового и медуллярного. Медуллярный слой — делится на 10- 18 пирамид, между которыми расположены 10- 15 почечных столбов (columnae renales, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя.

    У каждой пирамиды различают основание, обращенное к поверхности почки, и вершину, направленную к почечному синусу. Верхушки пирамид, иногда объединяясь по 2- 3, образуют сосочек, выступающий в просвет малой чашечки. Малые чашечки образуют большую чашечку, большие чашечки соединяются в лоханку.

    Форма почек Нормально сформированные почки имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры; ворота почек располагаются медиально. Вариантами нормы являются так называемые «дольчатая» и «горбатая» почки. “ Фетальная дольчатость» встречается у детей и проявляется наличием борозд на поверхности правой и левой почек. «Горбатая почка ” возникает вследствие компрессии левой почки селезенкой во время внутриутробного развития.

    Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - поперечный, толщина - переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот. Нормальные размеры почек взрослого следующие: длина 9, 0 - 12, 0 см, ширина 4, 5- 6, 0 см и толщина 3, 5- 5, 5 см. Ширина нормальной почки составляет половину ее длины, а толщина в норме меньше ширины. Объем почки определяется по формуле усеченного эллипса: Объем почки = Длина(см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0, 52 Объемы правой и левой почек в норме примерно равны. Объем почек у новорожденных равен примерно 20 см 3, в возрасте 1 год - 30 см 3, к 18 годам - 155 см 3, взрослого – 250 -300 см 3.

    Дети: Длина: новорожденный - 4, 5 см, 1 год - 6, 2 см, каждый последующий год + 0, 3 см [Пыков М. И. , 1998] Новорожденные: длина 4- 4, 5 см, ширина 2, 5- 2, 7 см, толщина 2- 2, 3 см, 1 год - длина 7 см, ширина 3, 7 см, толщина 2, 6 см [Дворяковский И. В. , 1994] Длина: новорожденный - 4- 5 см, 1 год - 5, 5- 6, 5 см, 5 лет - 7, 5- 8, 5, 10 лет - 8, 5- 10 см

    Взрослые: Длина 10- 12, 5 см, ширина 5- 6 см, толщина 4 -5 см [Глазун Л. О. , 2005] Длина 10- 12 см, ширина 5- 6 см, толщина 4- 5 см [Зубарев А. В. , Гажонова В. Е. , 2002] Длина 10- 12 см, ширина 5- 6 см, Толщина 3. 5 -4, 5 см [ Игнашин Н. С. , 1997] Длина 10- 11 см, ширина 5 см, толщина 3 см

    Эхогенность почек Кора почки в норме имеет эхогенность немного ниже паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коркового вещества. Разница между эхогенностью коры и пирамид почек определяет понятие » кортико — медуллярный контраст». Необходимо оценить так же разницу эхогенностей паренхимы и почечного синуса.

    Удобная в клиническом применении классификация кортикальной эхогенности предложена H. Hri s ak et al (1982). Она основана на визуальном сравнении эхогенности коркового вещества правой почки при ее продольном сканировании с эхогенностью здоровой печени и почечным синусом и предполагает следующую градацию:

    Степень 0: Эхогенность коркового вещества почки ниже эхогенности печени(N). Степень 1: Эхогенность коркового вещества почки равна эхогенности печени (N). Степень 2: Эхогенность коркового вещества почки выше эхогенности печени, но ниже эхогенности центрального эхокомплекса. Степень 3: Эхогенность коркового вещества почки равна эхогенности центрального эхокомплекса.

    Состояние чашечно-лоханочной системы Почечный синус — анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Синус граничит латерально с пирамидками, медиально с паранефральным пространством через почечные ворота. Почечный синус содержит: лимфатические, нервные, васкулярные структуры, элементы чашечно-лоханочной системы, окруженные жировой и фиброзной тканью. Гиперэхогенный компонент синуса – отражение от жировой клетчатки. Гипоэхогенный компонент – отражение от сосудистых элементов (при осмотре натощак) Чашечно – лоханочная система при исследовании натощак в норме не визуализируется!

    При исследовании пациентов с водной нагрузкой (1 литр негазированной воды за 40 мин – 1 час до обследования) при наполнении мочевого пузыря 200 -250 мл в норме может лоцироваться лоханка и чашечки в виде древовидной гипоэхогенной структуры, расщепляющей гиперэхогенный центральный эхокомплекс.

    Дополнительные методики: ЦДК и ЭДК Оценка кровоснабжения паренхимы почек основана на определении её васкуляризации при энергетической и цветовой доплерографии. Установки доплера должны быть оптимизированы для обнаружения низкоскоростных потоков.

    Согласно методике Hilborn et al (1997), предложенной для оценки степени нарушений перфузии паренхимы, выделяется три ее степени: 0 степень (норма) -гомогенное окрашивание сосудов до периферии коркового вещества, 1 степень - сосуды не достигают периферии коркового вещества, 2 степень- слабый кровоток или его отсутствие

    Аномалии развития почек 1. Аномалии положения 2. Аномалии количества 3. Аномалии величины 4. Аномалии сращения 5. Аномалии структуры 6. Аномалии члс 7. Аномалии мочеточника 8. Нарушения сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений

    Нефроптоз- опущение почки в ортопозиции (стоя) При опущении почки она не просто смещается вниз, следом происходит ряд патологических процессов - поворот (ротация) ее по оси, натяжение почечных сосудов; ухудшается кровоснабжение почки, перегибается мочеточник, способствуя развитию воспаления в лоханке и образованию камней.

    Выделяют 3 стадии нефроптоза: при 1 -й стадии опущения почки клинические проявления отсутствуют, либо имеются жалобы на общие изменения самочувствия и снижение работоспособности, боли практически отсутствуют. При 2 -й стадии опущения почки появляются боли в поясничной области, усиливающиеся в положении стоя, иногда приступообразные, в моче нередко выявляются белок и эритроциты. При 3 -й стадии нефроптоза болевой синдром усиливается, присоединяются резкие изменения функции почек, существенно ухудшается работоспособность

    В норме левую почку 12 ребро пересекает по проекции среднего сегмента, правую на границе верхнего и среднего сегментов

    Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. При I степени нефроптоза нижний полюс почки опускается более чем на 1, 5 поясничных позвонка. При нефроптозе II степени нижний полюс почки смещается ниже 2 -х поясничных позвонков. Нефроптоз III степени характеризуется опущением нижнего полюса почки на 3 и более позвонков.

    Дистопии и ротации Аномалии положения почек (дистопии) возникают при нарушении их перемещения во время эмбрионального развития из таза в поясничную область. При этом поворот почки не завершен и лоханка расположена спереди, а чашечки - сзади(т. е. ротация). Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс ротации. Аномалиям положения всегда сопутствуют аномалии кровоснабжения. При дистопии почки почечные сосуды отходят ниже, чем обычно, часто они множественные и короткие.

    Дистопия бывает простой (гомолатеральной), когда почка располагается на стороне устья своего мочеточника, и перекрестной (гетеролатеральной), если почка перемещается на противоположную сторону. Мочеточник перекрестно дистопированной почки пересекает среднюю линию и впадает в мочевой пузырь в обычном месте, однако возможна и эктопия его устья. В зависимости от положения почки выделяют торакальную, поясничную, подвздошную и тазовую дистопии.

    Торакальная дистопия почки Встречается крайне редко и сочетается с врожденной диафрагмальной грыжей. Почка располагается над диафрагмой или в плевральной полости и может быть ошибочно принята за опухоль органов грудной клетки и средостения.

    Поясничная дистопия почки Почка находится в поясничной области, расположена ниже обычного уровня, имеет необычную уплощенную или удлиненную форму и признаки незавершенного поворота. Чем ближе к нормальному месту расположена почка, тем меньше наблюдается в ней признаков аномального строения.

    Подвздошная дистопия почки При подвздошной дистопии почка располагается на уровне крыльев подвздошной кости, у входа в большой таз. Почка также имеет аномальный вид.

    Тазовая дистопия почки Почка находится в малом тазу, за мочевым пузырем у мужчин или за маткой у женщин и может быть ошибочно принята за опухоль органов малого таза. Форма почки часто правильная бобовидная, мочеточник укорочен.

    Перекрестная дистопия почки Может быть одно- и двусторонней. При перекрестной односторонней дистопии нормальная почка расположена на обычном уровне, форма и размеры ее тоже обычные. Дистопированная почка лежит ниже и медиальнее от основной. Она уменьшена и ротирована. При перекрестной двустронней дистопии мочеточники перекрещены, почки расположены ниже обычного уровня.

    Аномалии количества Агенезия Удвоение Добавочная почка Агенезия Врожденное отсутствие почки, сочетается с агенезией мочеточника и мочеточникового устья. В заключение выносим: почка на обычном месте и в брюшной полости не лоцируется. Диагноз требует подтверждения. Удвоение почки является наиболее часто встречаемой аномалией, Его можно заподозрить при наличии двух чашечно-лоханочных систем в одной почке. Бывает неполным, частичным и полным.

    Неполное удвоение ЧЛС на уровне лоханки диагностируется при наличии двух собирательных систем почки, дренируемых одними лоханкой и мочеточником. Частичное удвоение- когда две ЧЛС имеют собственные мочеточники, сливающиеся в один до впадения в мочевой пузырь. В случаях, когда два мочеточника не сливаются, а открываются в мочевом пузыре отдельными устьями удвоение считается полным.

    Устье мочеточника нижней половины обычно располагается в нормальном месте, а устье мочеточника верхней половины расположено ниже и медиальнее или эктопировано (открывается вне мочевого пузыря - в уретру, матку, влагалище, семенные пузырьки) А так же устье верхней половины может быть обструктивным или иметь уретероцеле. Диагноз требует подтверждения.

    Добавочная почка Крайне редкая аномалия развития, когда обнаруживается дополнительная (третья) почка. При этом пороке развития, кроме двух нормальных почек, есть еще одна с отдельными кровоснабжением и мочеточником. Размещается чаще ниже нормальной, а иногда и над ней. Добавочная почка обычно невелика, но может иметь и нормальную величину, иногда она имеет вид рудимента или сохраняет частичное строение. Мочеточник дополнительной почки может открываться самостоятельным отверстием в мочевом пузыре (иногда с эктопией) или объединяться на разных уровнях с мочеточником нормальной почки.

    Добавочная почка обычно клинически не проявляется. Симптоматика появляется тогда, когда в дополнительной почке развивается гидронефроз, образуются камни или когда ее мочеточник открывается вне мочевого пузыря, что становится причиной недержания мочи. Диагноз необходимо подтверждать внутривенной урографией, компьютерной томографией либо почечной ангиографией, где хорошо видно ход почечных сосудов.

    Аномалии величины Аплазия: в проекции почки лоцируется рудимент без лоханки и сосудистой ножки, диагноз требует уточнения и дифференцировки с нефросклерозом Гипоплазия: лоцируется почка уменьшенных размеров (на половину величины) с нормальной паренхимой и почечным синусом, с четкой кортико-медуллярной дифференцировкой, сосудистой ножкой, нормальным окрашиванием в ЦДК. Викарная гиперплазия: Викарное (компенсаторное) увеличение почки обычно возникает при снижении функции или отсутствии противоположной почки. При врожденном отсутствии почки противоположная почка обычно имеет двойной объем. Лоцируется увеличенная в размерах (объеме) почка, с обычной паренхимой и синусом.

    Аномалии сращения Подковообразная почка L- образная почка S -образная почка I — образная почка Галетообразная почка (комообразная почка)

    Аномалии структуры: дисплазии, простые кисты, поликистоз Дисплазии (мультикистозная почка)- аномалия развития, характеризующаяся наличием кист и дисплазии почечной ткани, может быть двусторонней и односторонней. При двусторонней прогноз неблагоприятный, при односторонней, при наличии здоровой второй почки – благоприятный. Подразделяется на атретический вариант и гидронефротический вариант. На узи при атретическом варианте определяются кисты, окруженные эхогенными участками соединительной ткани, ЧЛС может определяться в виде анэхогенной зоны в центре или не определяться. При гидронефротическом варианте кисты имеют периферическое расположение вокруг расширенной лоханки. Функция такой почки – отсутствует, размеры почки уменьшены. Часто сочетается с аномалиями развития мочеточника(агенезия, атрезия)

    Простые кисты — при ультразвуковом исследовании простая киста выглядит как округлое анэхогенное образование с тонкой эхогенной капсулой и задним акустическим усилением. Кисты с прозрачным содержимым являются анэхогенными. Фиброзная капсула кисты имеет толщину 1- 2 мм и выглядит как тонкая эхогенная структура. Простые кисты могут быть единичными (солитарными) и множественными. Простые кисты могут осложняться внутренним кровотечением, нагноением, кальцификацией стенок, образованием конкрементов, изменением формы – такая киста уже будет «атипичной»

    По локализации кисты подразделяют на субкапсулярные, внутрипаренхиматозные, парапельвикальные. Субкапсулярные кисты расположены под капсулой почки. Внутрипаренхиматозные кисты целиком окружены почечной паренхимой. Парапельвикальные кисты находятся в области ворот почки, но не сообщаются с лоханкой. Выделяют также чашечно-лоханочные (пельвикогенные) кисты, сообщающиеся перешейком с лоханкой или чашечкой и содержащие мочу – это дивертикулы лоханки и чашечек, представляющие собой аномалию развития.

    Перипельвикальные кисты – располагаются между элементами ЧЛС и могут имитировать гидронефроз. Возникают в результате расширения лимфатических протоков, как правило двусторонние и обнаруживаются в пожилом возрасте.

    Признаки атипии кист. Наличие кальцификатов пристеночно Наличие перегородки или перегородок Наличие гетерогенного содержимого (гнойного или геморрагического) Наличие пристеночных образований (как гематом так и разрастаний) Неправильная форма кист Наличие кровотока в перегородке или пристеночном образовании

    Поликистоз. 1 Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (губчатая почка) - наследственное заболевание, характеризующееся необструктивным расширением собирательных трубочек, расширением и аномалией развития желчных протоков и фиброзом почек и печени. Для этого заболевания характерно сочетание одновременного поражения почек (тубулярная эктазия и фиброз) и печени (врожденный фиброз печени). Формы: перинатальная, неонатальная, младенческая (инфантильная) и подростковая. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу: родители больных детей могут не иметь признаков заболевания, хотя во многих семьях может болеть более чем один ребенок.

    При ультрасонографии почки резко увеличены в размерах, с ровными контурами. Паренхима выглядит эхогенной из-за множественных эффектов отражения на границах раздела полостей и стенок кист, ее эхогенность равна эхогенности почечного синуса. Кортико-медуллярная дифференцировка отсутствует. Иногда возможно обнаружение небольшого количества мелких кист.

    При подростковой форме почки выглядят нормальными, хотя можно обнаружить их умеренное увеличение, повышение эхогенности паренхимы и снижение кортико-медуллярной дифференцировки. В медуллярном веществе могут быть обнаружены отдельные кисты. Наибольшие изменения при этой форме заболевания обнаруживаются со стороны печени и селезенки - гепатомегалия, повышение эхогенности печени, билиарная эктазия, спленомегалия, признаки портальной гипертензии.

    2 Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (взрослых) является наследственным заболеванием и характеризуется развитием множественных кист в обеих почках, что приводит к сдавлению паренхимы, выраженному интерстициальному фиброзу, канальцевой атрофии и развитию почечной недостаточности.

    Многие больные не предъявляют жалоб до тех пор, пока не появляются симптомы ХПН, такие, как протеинурия, полиурия, артериальная гипертензия. Развернутая клиника заболевания обычно развивается в возрасте старше 30 лет, а конечная стадия - к 60 годам. Часто встречаются внепочечные кисты: кисты печени (поликистозная болезнь печени) обнаруживаются у 40- 75 %, кисты поджелудочной железы - у 10 %, кисты селезенки- у 5 % больных. Описаны также кисты щитовидной железы, эндометрия, семенных пузырьков, легких, головного мозга, слюнных желез, молочных желез, брюшной полости, паращитовидных желез.

    Ультразвуковая диагностика поликистозной болезни почек чаще всего не вызывает трудностей: почки значительно увеличены в размерах, определяется множество кист, от маленьких до нескольких сантиметров в диаметре. Большие кисты могут осложняться нагноением или кровоизлиянием. Полостная система почки дифференцируется плохо, обнаружение конкрементов затруднено. Заболевание двустороннее, но может быть асимметрия – когда одна из почек выглядит менее пораженной, чем другая.

    Аномалии мочеточников Высокое отхождение мочеточника Стриктуры и стенозы мочеточника Дивертикулы мочеточника Ахалазия мочеточника Мегауретер

    Высокое отхождение мочеточника – аномалия развития при которой пиелоуретральный сегмент мочеточника располагается у верхне-медиального края лоханки, эта аномалия является одной из причин гидронефроза, ультразвуковая диагностика сложна, диагноз необходимо уточнять (экскреторная урография)

    Стриктуры мочеточника – чаще всего локализуются в пузырно-мочеточниково м и лоханочно-мочеточников ом сегментах, но могут быть на любом участке мочеточника.

    Стриктуры мочеточника бывают одно- и двусторонними, врожденными и приобретенными, одиночными и множественными. Приобретенные могут возникнуть после травм, повреждений при инструментальных исследованиях, пролежней или воспаления, обусловленного длительным нахождением конкремента в мочеточнике, после оперативных вмешательств на мочеточнике, туберкулезе и радиационном поражение. К врожденным стриктурам относится сдавление мочеточника аномальным сосудом. Диагноз необходимо подтверждать.

    Дивертикулы мочеточника Дивертикул мочеточника — аномалия развития мочеточника, представляющая собой мешковидное выпячивание стенки мочеточника либо соединяющееся с ним трубчатое образование различной длины. Изнутри дивертикул покрыт уротелием, подслизистый слой обычно выражен слабо. Мышечные волокна расположены хаотично. Локализуются дивертикулы почти исключительно в тазовом отделе мочеточника. Диагноз необходимо подтверждать.

    Мегауретер – расширение мочеточника –подразделяется на врожденный и приобретенный. Причиной врожденного считают недостаточность развития нервно-мышечного аппарата мочеточника (нейромышечная дисплазия). Врожденный мегауретер – всегда двусторонний! Причина приобретенного –наличие препятствия, локализующегося на уровне нижних отделов мочеточника.

    В развитии болезни выделяют 3 стадии. Начальной его стадией является ахалазия мочеточника- мочеточник расширен только в нижней трети, это стадия компенсации. На второй стадии (мегалоуретер) мочеточник расширен на всем протяжении, т. е. исчерпаны компенсаторные возможности мышечной оболочки. В третьей стадии развивается уретерогидронефроз. Ультразвуковая картина: 1 стадия – расширение мочеточников на уровне нижних третей. 2 стадия — мочеточники резко расширены на всем протяжении, удлинены, вследствие чего они изгибаются в забрюшинном пространстве самым причудливым образом. Диаметр мочеточников может достигать диаметра тонкой кишки. 3 стадия – лоцируются расширенные мочеточники, лоханки и чашечки, структура паренхимы почек может быть измененной или неизмененной в зависимости от длительности заболевания.

    Неопухолевые заболевания почек Воспалительные заболевания почек Мочекаменная болезнь Диффузные заболевания паренхимы Травма

    Воспалительные заболевания Острый пиелонефрит Апостематозный пиелонефрит Карбункул Абсцесс Пионефроз Паранефрит Туберкулез

    Острый пиелонефрит – острый воспалительный процесс, вызываемый неспецифической микрофлорой и протекающий в чашечно-лоханочной системе и тубуло-интерстициальной зоне. Подразделяется на диффузный и очаговый, серозный и гнойно-деструктивный. Типичных ультразвуковых признаков нет! Чаще всего даже при установленном диагнозе видим ультразвуковую картину нормы. Изменения чаще односторонние, возможно увеличение объема почки, округлая форма, утолщение паренхимы, повышение эхогенности паренхимы(за счет отека), появление синдрома «выделяющихся пирамидок» — визуализация гипоэхогенных пирамидок на фоне гиперэхогенной коры, снижение дифференцировки синус-паренхима. Некоторые авторы отмечают наличие утолщения и слоистости стенок лоханки.

    Апостематозный пиелонефрит- диффузное гнойно-деструктивное воспаление, характеризующееся появлением мелких абсцессов (апостем). Типичных ультразвуковых признаков нет! Почка чаще увеличена в объеме, возможно нарушение корково-мозговой и синусно-паренхиматозной дифференцировки, снижение эхогенности паренхимы. Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев невозможно.

    Карбункул — зона воспалительной инфильтрации с тенденцией к гнойному расплавлению. В начале заболевания карбункул выглядит как участок повышенной или пониженной эхогенности в паренхиме почки, с нечетким и неровным контуром. Затем, по мере гнойного расплавления, в центральной зоне появляется и начинает расти гипоэхогенный неоднородный фокус — гной с тканевым детритом – образуется абсцесс.

    Абсцесс– это очаговая форма гнойно-деструктивного воспаления почки, характеризуется наличием неоднородного гипоэхогенного участка некроза, окруженного эхогенным контуром инфильтрированной паренхимы. На фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии происходит излечение воспалительного процесса с формированием рубца. Без лечения происходит прорыв гнойника в паранефральную клетчатку с развитием околопочечного абсцесса и гнойного паранефрита.

    Пионефроз — является конечной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган с массивным гнойным расплавлением паренхимы и вовлечением в процесс паранефральной клетчатки. Объем почки увеличен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, контур неровный и нечеткий, в полостной системе почки можно обнаружить конкременты и эхогенный гной. Термин «пионефроз» употребляется также по отношению к гидронефротически трансформированной почке, полостная система которой заполнена гнойной мочой.

    Паранефрит — воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Чаще всего является результатом распространения гноя из очага воспаления в почке. В зависимости от локализации очага паранефрит бывает передний, задний, верхний, нижний и тотальный. Ультразвуковая диагностика паранефрита основана на обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров, неоднородной структуры за счет гноя различной акустической плотности, и имбибированной клетчатки.

    Туберкулез — является следствием гематогенного распространения возбудителя из первичных очагов чаще всего легких или кишечника. Типичных ультразвуковых признаков нет! Структура и эхогенность в начальных стадиях не изменена. При казеозном распаде и образовании каверн в паренхиме могут появлятся гипо и анэхогенные очаги с неровными контурами и непрозрачным внутренним содержимым. В дальнейшем происходит опорожнение каверн, развивается фиброз и обызвествление (кальциноз) пораженных участков паренхимы почки. В поздних случаях кальцинозу может подвергаеться вся почка (туберкулезная аутонефрэктомия). При поражении лоханочно-мочеточникового сегмента развивается картина гидронефроза.

    Ксантогранулематозный пиелонефрит – редкая форма хронического воспалительного процесса почки. Заболевание характеризуется постепенной деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью. Гистологически обнаруживают ксантомные, похожие на жировые, клетки. Может быть диффузным и очаговым (псевдоопухолевый). Типичных ультразвуковых признаков нет! Почка может быть увеличена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных, гипоэхогенных или гиперэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-медуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. В лоханке может определяться коралловидный конкремент. Для уточнения диагноза необходимо проводить пункционную биопсию.

    Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Источником инфекции являются грызуны (рыжая полевка, большая полевка, полевая и лесная мышь), выделяющие вирус с мочой и фекалиями. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем - при вдыхании с воздухом пыли, содержащей высохшие частицы испражнений грызунов, а также алиментарным путем и через поврежденную кожу при контакте с грызунами и их испражнениями. Возможность заражения людей друг от друга не установлена. Подъем заболеваемости приходится на летние и осенние месяцы, что обусловлено полевыми работами, массовым выездом горожан за город.

    Заболевание характеризуется избирательным поражением кровеносных сосудов и протекает с лихорадкой, интоксикацией и поражением почек, что может привести к развитию острой почечной недостаточности, разрыву почки, азотемии, к уремической коме. Макроскопически во внутренних органах выявляют дистрофические изменения, серозно геморрагический отек ‑ и кровоизлияния. Почки увеличены в объеме, под капсулой обнаруживаются кровоизлияния. Корковое вещество бледное, мозговой слой багрово красный, с ‑ множественными кровоизлияниями в пирамидках и лоханках, имеются очаги некроза. Сонографически картина неспецифична, почки могут быть симметрично увеличены в размерах, эхогенность паренхимы повышена со сглаженной кортико-медуллярной дифференцировкой, возможно обнаружение субкапсуллярных гематом, разрыва паренхимы почек.

    Конкременты сонографически представляют собой гиперэхогенные округлые или овальные структуры, дающие акустическую тень. Располагаются в пределах чашечно-лоханочной системы. На аппаратах экспертного класса можем видеть конкременты размером 3 -3, 5 мм (при наличии эхотени) и более, все, что меньше – сомнительно! Ультразвукового диагноза «песок в почках» и «микролиты» — не существует! Имитируют мелкие конкременты следующие структуры: — кальцинированные стенки сосудов — кальцинаты сосочков пирамидок — кисты с пристеночными кальцификатами — дивертикулы лоханки и чашечек с кальцификатами Коралловидный конкремент – камень неправильной «коралловидной» формы, располагающийся преимущественно в лоханке и дающий отроги в чашечки, имеет четкую широкую эхотень и большие размеры (до 5 -6 см), как правило, вызывает дилятацию лоханки и чашечек

    Осложнения мочекаменной болезни Наиболее серьезное осложнение – нарушение уродинамики в связи с попаданием конкремента в узкий отдел ЧЛС и мочеточника, с формированием гидронефроза. Локализация: Шейки чашечек, с образованием каликсэктазии Лоханочно-мочеточниковый сегмент, с образованием пиелэктазии. Ширина лоханки в этом участке уменьшается до 2 -3 мм. Участок, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз, с образованием уретероэктазии. При перекрещивании с подвздошными сосудами, где диаметр мочеточника сужается до 3 -4 мм, Пузырно-мочеточниковый сегмент. Мочеточник в этом участке сужается до диаметра 2 -4 мм.

    Диффузные заболевания паренхимы Ультразвуковые проявления большого количества хронических заболеваний почек неспецифичны и характеризуются диффузными изменениями паренхимы. К ним относятся: имунные заболевания (гломерулонефрит), врожденные аномалии развития структур паренхимы (гломерулопатии, тубулопатии), амилоидоз, диабетическая нефропатия, системные заболевания и васкулиты (поражении почек при СКВ, узелковом периартериите, грануломатозе Вегенера, синдроме Гудпасчера, синдроме Шенлейн-Геноха, тромбоцитопенической пурпуре у взрослых и гемолитико-уремическом синдроме у детей), бактериальном септическом эндокардите и СПИДе.

    В начале заболевания ультразвуковая картина не изменена. При прогрессировании почки чаще увеличены в размерах. Характерно двустороннее поражение. Эхогенность паренхимы повышена, появляется синдром «выделяющихся пирамидок» , корково-мозговая дифференцировка сохранена. В последующем происходит снижение корково-медуллярной дифференцировки, паренхима неоднородно повышенной эхогенности, затем начинается уменьшение объема почек, истончение паренхимы, появляется неровность и нечеткость контуров. На стадии нефросклероза почка практически неотличима от окружающей клетчатки.

    Травма почек. Наиболее распространена классификация травм почки H. A. Лопаткина (1986). 1 — ушиб почки, встречается в 80% случаев, микроскопически отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкапсулярной гематомы. 2 — повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому чаще в виде имбибиции кровью. 3 — подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно присутствует большая субкапсулярная гематома.

    4 — разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведёт к кровоизлиянию и затёкам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией. 5 — размозжение органа, при которых нередко повреждены и другие органы брюшной полости. 6 — отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, которое сопровождается интенсивным кровотечением и может привести к смерти пострадавшего.

    Опухолевые заболевания почек Доброкачественные: органоспецифичные и органонеспечифичные Злокачественные: органоспецифичные и органонеспечифичные Опухоли при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани Метастатические опухоли

    Доброкачественные опухоли Для доброкачественных опухолей чаще характерна гомогенная структура, правильная форма, ровность и четкость контуров, неинвазивный рост, но это не позволяет исключить рак! Органоспецифичные: аденомы, ангиомиолипомы, уротелиальные папилломы

    1. Аденома – морфологически аденома почки сходна с высокодифференцированным почечно-клеточным раком, и существует гипотеза о том, что она является ранней формой почечной аденокарциномы. По общей гистологической структуре аденомы могут быть ацинарными и тубулярными, папиллярными, солидными, трабекулярными, кистозными, смешанными, фиброаденомами. К аденомам относят только хорошо дифференцированные опухоли не более 1 см в диаметре. Аденому более 3 см в диаметре рассматривают как злокачественную опухоль.

    2. Ангиомиолипома – наиболее распространенная находка при УЗИ, имеет достаточно типичную картину: гиперэхогенное однородное образование с четким контуром, располагающееся в паренхиме или синусе, ангиолипомы могут иметь множественный характер. Мелкие ангиолипомы аваскулярны, крупные имеют единичные сосуды.

    3. Уротелиальная папиллома – 5- 10 % первичных опухолей почек и развивается в выстилке лоханок. Это доброкачественные папилломы и папиллярные карциномы. Доброкачественные папилломы трудно отличить от высокодифференцированного папиллярного рака. Макроскопически папиллома обычно представляет собой отграниченную, плотную или мягкую опухоль на тонкой длинной или короткой ножке, реже - на широком основании. В редких случаях папилломы достигают больших размеров. Поверхность папилломы неровная, мелко или крупнозернистая, напоминает цветную капусту или петушиные гребешки, может быть уплотнена за счёт отложения солей кальция

    Органонеспецифичные: лейомиомы, рабдомиомы, нейриномы, лимфангиомы Лейомиома – относится к числу доброкачественных мезенхимальных новообразований и обычно формируется из гладких мышц почечной капсулы; кроме того, источником развития лейомиомы может быть мышечная ткань лоханки или мышечные элементы сосудов коркового слоя почки. Обычно опухоль не превышает нескольких миллиметров, не имеет клинической симптоматики и является случайной находкой. Наряду с этим описаны казуистические наблюдения лейомиом гигантских размеров. Лейомиомы имеют солидное строение, четкие ровные контуры. Эхогенность их чаще ниже эхогенности паренхимы почки.

    Рабдомиома – пухоль почки, построенная из поперечнополосатой мышечной ткани, в норме не входящей в состав почки, встречается исключительно редко. Ряд исследователей относит рабдомиому почек не к истинным опухолям, а к тератомам. Гистологически опухоль состоит в основном из переплетающихся пучков поперечнополосатых мышечных волокон с поперечной и продольной исчерченностью. Нейринома (шваннома) — это доброкачественное образование, возникающее из клеток миелиновой оболочки черепных, спинномозговых и периферических нервов. Встречается крайне редко.

    Лимфангиома — доброкачественная опухоль лимфатической системы, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров от 0, 2 -0, 3 см до крупных образований. Лимфангиомы составляют примерно 10 -12% всех доброкачественных образований у детей. Различают простые, кавернозные и кистозные лимфангиомы. По мнению многих авторов, она занимает промежуточное положение между опухолью и пороком развития. Лимфангиома обладает ограниченным ростом, не подвергается малигнизации. Преимущественная локализация лимфангиом - кожа, подкожная клетчатка. В отдельных случаях лимфангиома может развиться в тканях языка, печени, селезёнки, почек, а также в клетчатке средостения и забрюшинного пространства.

    Почечноклеточный рак –(аденокарцинома, гипернефрома) составляет 80% всех опухолевых поражений почек. Сонографически имеет 4 основных типа строения: 1 -с олидный тип – наиболее частый. Опухоль выглядит как изо- или гипоэхогенное образование округлой формы с четкими контурами, может определяться псевдокапсула из фиброзной ткани, возникающая из-за компрессии и ишемии тканей на границе с соседними участками паренхимы, «малые» (< 3 см) опухоли могут иметь повышенную эхогенность и могут напоминать ангиомиолипому, но обычно имеют гипоэхогенный ободок по периферии, внутриопухолевые кисты. Опухоль больших размеров может содержать кистоподобные участки некротического распада и кальцинаты.

    2 — инфильтративный (саркомоподобный) — опухоль распространяется по направлению к воротам почки, инфильтрируя структуры центрального эхокомплекса, почка сохраняет свою бобовидную форму, но изменяет свою структуру на диффузно-неоднородную. 3 — мультикистозный — определяется образование с мелкосотовой структурой, напоминающее мультилокулярную кисту. В отличие от последней, внутренние стенки опухоли имеют невысокую эхогенность и часто неравномерно утолщены. 4 — Очень редко почечно-клеточный рак может возникать в стенке простой кисты. Опухоль выглядит как тканевая структура на внутренней поверхности стенки кисты с внутренним кровотоком при ЦДК и ЭД. Содержимое кисты может быть анэхогенным, а также неоднородным, скрывающим опухолевую ткань.

    Опухоль Вильмса — нефробластома — злокачественная опухоль почки, развивающаяся из метанефрогенной ткани (эмбриональной ткани почек). Нефробластома занимает пятое место по частоте среди всех злокачественных заболеваний у детей. Возрастной пик заболеваемости приходится на 3 года, хотя опухоль считается врожденной. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто, опухоль может возникать в любом участке почки. Приблизительно у 5% больных наблюдается первично двустороннее поражение почек. Крайне редко нефробластома может возникать экстраренально по ходу эмбриональной миграции метанефрогенной ткани.

    Выделяют два главных типа нефробластомы: 1. Нефробластома с благоприятным гистологическим строением 2. Нефробластома с неблагоприятным гистологическим строением

    При опухолях неблагоприятного гистологического строения ядра опухолевых клеток очень крупные и измененные, это состояние называется анаплазией. Чем более выражены явления анаплазии, тем хуже исход заболевания. Длительное время опухоль растет в капсуле почки, однако даже в начальных периодах роста опухоли может отмечаться ее гематогенное и лимфогенное метастазирование. Метастазами чаще всего поражаются легкие, печень, кости и забрюшинные лимфатические узлы

    Благоприятное гистологическое строение означает отсутствие признаков анаплазии и хороший прогноз. В 95% случаев выявляется благоприятное гистологическое строение нефробластомы – такой тип нефробластом диагностируется лишь при достижении ими больших размеров, средний вес такой нефробластомы составляет около 500 гр.

    Органонеспецифичные: опухоли мезенхимального происхождения Саркома почки – это редкое опухолевое заболевание соединительной ткани почки, которое встречается в менее 1% случаев. Его проявления такие же, как и при почечно-клеточном раке: гематурия, боль в боку или пальпируемая опухоль в животе. Различить рак почки от саркомы без инструментальных методов диагностики бывает очень трудно, поэтому точный диагноз обычно определяется после КТ или МРТ. Саркома может приводить к возникновению гетерогенных участков некроза и геморрагии. Забрюшинные саркомы могут прорастать почку.

    Опухоли при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани: Ультразвуковое исследование при лимфоме позволяет выявить следующие варианты изменений: (1) диффузное увеличение почек (2) очаговое образование в паренхиме почки (3) множественные очаговые образования в паренхиме (4) очаговое образование в границах почечного синуса (5) окололоханочная и околомочеточниковая инфильтрация, состояние почки, напоминающее гидронефроз (6) инвазия почки образованием забрюшинного пространства (7) инфильтрация забрюшинной клетчатки, напоминающая околопочечную гематому

    Метастатические опухоли: Источниками очагового метастатического поражения почек являются опухоли легких, желудка, матки и придатков, кишечника, противоположной почки, а также поджелудочной, молочной и щитовидной желез. Заподозрить метастатическое поражение почек возможно при обнаружении в одной или обеих почках множественных (два и более) очагов сходной эхоструктуры.

    Классификация ТМ N Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 – первичная опухоль не определяется Т 1 – опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 1 а – опухоль не более 4 см Т 1 b — опухоль более 4 см, но менее 7 см Т 2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 3 – опухоль распространяется в крупные вены, либо есть инвазия надпочечника или окружающих тканей, но нет выхода опухоли за пределы фасции Герота. Т 3 а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота. Т 3 b – опухоль распространяется на почечную вену или в нижнюю полую вену ниже диафрагмы. Т 3 с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или есть инвазия стенки нижней полой вены. Т 4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

    N х – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N 0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N 1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле. N 2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле. Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены. М 0 – нет отдаленных метастазов. М 1 – отдаленные метастазы

    Распространенность опухолевого процесса После визуализации опухоли необходимо определить локализацию, эхоструктуру, эхогенность, контур, размеры, связь с чашечно-лоханочной системой и сосудистой ножкой почки, наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене, инвазию в надпочечник, распространение на паранефральную клетчатку и за пределы фасции Герота (неровные, нечеткие контуры, отсутствие подвижности при дыхании, отсутствие границы между опухолью и прилежащими структурами: печенью, селезенкой, поджелудочной железой, петлями кишечника, мышцами боковой или задней брюшной стенки).

    Выявление метастатического поражения лимфатических узлов: осмотр лимфоузлов в воротах почки, возле аорты и нижней полой вены вокруг, выше и ниже почечных сосудов. Метастазы могут выявляться в заднем средостении и левой надключичной области. Метастазы отдаленных органов: типичны метастазы в печень, кости, надпочечники, легкие.

    ЦДК опухолевого поражения Согласно сосудистой картине выделяется 5 типов кровоснабжения очаговых образований почек (Jinzaki et al (1998)) тип 0 - сигнал отсутствует, тип 1 - внутриопухолевые и очаговые сигналы, тип 2 - пенетрирующие сосуды, тип 3 - периферическое кровоснабжение, тип 4 - смешанное периферическое и пенетрирующее кровоснабжение. Считается, что типы 0, 1, 2 не характерны для рака почки, при этом заболевании чаще встречаются типы 3 и 4. При ангиомиолипомах чаще регистрируются типы 1 и 2. Для кист почек характерен 0 тип кровоснабжения.

    Дифференциальная диагностика Опухоли почек дифференцировать от: 1. «Горбатой» почки 2. Гипертрофии почечного столбика (колонки Бертини) 3. Кист почек, особенно с негомогенным содержимым, перегородками и пристеночными включениями 4. Абсцессов и карбункулов 5. Ксантогранулематозного пиелонефрита 6. Паранефрального абсцесса 7. Паранефральной гематомы

    Почки и паранефрий в норме

    Почки располагаются по обе стороны позвоночного столба. Верхняя их треть прикрывается ребрами, которые проходят над ними кпереди, опускаясь книзу. При рассмотрении сзади и сбоку продольные оси почек образуют с позвоночником ост­рый угол. Поперечные оси почек образуют с са­гиттальной плоскостью угол, равный приблизительно 45°. Почки расположены забрюшинно. Правая почка — на уровне Th-12-L-4, левая почка расположена выше — на уровне Th-11-L3 позвонка. Однако определять положение почки относительно позвонков достаточно неудобно, поэтому в эхографической практике в качестве ориентира для определения положения почки используются гипоэхогенная акустическая "тень” от двенадцатого ребра, купол диафрагмы (или диафрагмальный контур печени), ворота селезенки, контрлатеральная почка. В норме акустическая "тень" от двенадцатого ребра пересекает (при продольном сканировании со стороны спины параллельно длинной оси почки) правую почку на уровне границ верхней и средней трети, левую почку — на уровне ворот почки. Обычно почки хорошо видны в положении пациента лежа на боку. Продольное сечение почки видно при размеще­нии датчика на продолжении межреберной линии сбоку. На глубоком вдохе почки смещаются вниз из-под акусти­ческой тени ребер и видны в их продольном сечении.

    Рис. 1 Визуализация правой почки. Датчик расположен в области задней подмышечной линии справа. N - почка, L - печень.

    Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки. Расстояния от верхнего полюса правой почки до контура диафрагмы и от верхнего полюса левой почки до ворот селезенки зависят от степени развития паранефральной клетчатки обследуемого.

    Для получения продольной сононграммы правой почки в положении больного на спине пользуются серодикой показанной на рис 2.

    Рис. 2. Для получения изображения в боковой плоскости датчик смещается из парамедиального положения латерально. Данная плоскость используется при оценке плеврального угла, дистальнее диафрагмы (D) и для получения изображения про­дольного среза почки (К), расположенной кзади от печени (L).

    Как и при полном исследовании любых других органов, необходимо обследовать почку во второй проек­ции чтобы изучить ее попереч­ное сечение. Датчик может быть установлен непосредственно под реберной дугой или в область последнего межреберья. Следует помнить, что нижние отделы почки располагаются ближе к датчику, верхние отделы удалены от него, т.е. продо­льная ось идет сверху вниз и от центральной оси тела в лате­ральном направлении.


    Рис. 3.а-в Визуализация правой почки на боковом поперечном сечении

    Сонографию правой почки в поперечном сечении можно выполнить в положении больного на спине.

    Рис. 4. При оценке продольного среза почки датчик ротируется в поперечное положе­ние в средней части живота и перемещается к средней линии. Почка будет визуализиро­ваться в поперечном срезе, кзади от печени (L). На уровне ворот почки в переднезаднем направлении будет визуализироваться сосудистая ножка почки, включающая почечную вену (Vr) и почечную артерию (Аr), также может определяться мочеточник. У пациентов со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой на одном снимке могут визуали­зироваться место впадения почечной вены в полую вену (Vc), место отхождения почеч­ной артерии от аорты (Ао) и желчный пузырь (Gb) возле нижнего края печени.

    Визуализация тела левой почки осуществляется аналогично визуализации правой почки.

    Левая почка расположена также в неком треугольнике, сторо­нами которого служат позвоночник, мышцы и селезенка. Селезенка прикрывает почти половину почки. Нижняя половина почки сбоку граничит с нисходящей толстой кишкой и левым изгибом ободочной кишки. Ободочная кишка огибает почку спереди. Верхний ее полюс прикрыт спереди же­лудком. Таким образом, доступ к левой почке оптимален сзади и сбоку через межреберное пространство с использованием се­лезенки в качестве ультразвукового окна. И тем не менее, каче­ство визуализации левой почки почти всегда гораздо хуже пра­вой, в особенности если сопутствует тому еще и наложение га­зов кишечника.

    Рис.5 Визуализация левой почки. N — почка, Mi — селезенка, Мр — поясничная мышца.

    Нормальные размеры почки:

    Длина почки: 10—12 см Ширина почки: 4—6 см Дыхательная подвижность: 3—7 см Толщина паренхимы: 1,3—2,5 см

    Форма среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная. Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки — волнистый (это вариант нормального строения почки). Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки определяется фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2-3 мм.далее определяется слой паренхимы.

    Нормальная паренхима почки имеет немного сни­женную или одинаковую эхогенность по сравнению с па­ренхимой селезенки или печени. Толщина паренхимы должна быть не менее 1.3 см. Отношение толщины паренхи­мы к ширине почечного синуса (= ПС индекс) уменьша­ется с возрастом:

    ПС индекс (зависит от возраста):

    < 30 лет: 1,6: 1

    < 60 лет: 1,2-1,6: 1

    > 60 лет: 1,1: 1

    Ворота почки определяются эхографически в виде "разрыва» медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная кпереди анэхогенная трубчатая структура — почечная вена, ниже — расположенная кзади гипоэхогенная почечная артерия. Ворота почки вместе с почечной веной обычно хорошо видны на поперечном сечении. Из-за небольшого размера мочеточник и почечная арте­рия часто идентифицируются с большим трудом.

    Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного вещества (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5-7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени.

    Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. На стандартном продольном сечении гипоэхогенные медуллярные пирамиды выглядят подобно ни­тям жемчуга между корой паренхимы и центрально рас­положенной эхогенной собирательной системой. Их не следует ошибочно принимать за опухо­ли или кисты. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дипатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортикомедуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубулярных структур коры и пирамидок. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только различным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, т.к. известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, т.к. разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана с: 1) большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процессов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи; гликозаминогликаны способны "связывать’ жидкость, по словам авторов гипотезы, "очень быстро набухая и от бухая; 2) наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.


    Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки — в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка", т.н. гипертрофированная колонка Бертина, является нерассосавшийся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенности. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу — в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза. Пирамидки почки имеют толщину 8-12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки.

    Варианты нормы

    Нормальная форма почки может иметь неко­торые признаки, отражающие ее эмбриональное разви­тие. Гиперплазированные колонны Бертини могут высту­пать из паренхимы в лоханку и не отличаться по эхогенности от остальной паренхимы почки.

    Изоэхогенные паренхимальные мостики могут полностью разделять собирательную систему. Частичный или полный разрыв изображения собирательной системы в том же месте ука­зывает на удвоение почки с раздельными мо­четочниками и кровоснабжением для каждой половины. Действительно, сложности обычно возникают при диагностике удвоения чашечно-лоханочной системы, являющегося очень частой причиной ложных (ложноположительных и ложноотрицательных) заключений. Порой наличие паренхиматозной "перемычки” — т.н. гипертрофированной колонки Бертина, разделяющей почечный синус, является поводом для постановки эхографического диагноза неполного удвоения чашечно-лоханочной системы. Действительно, случаи с полным разделением почечного синуса паренхиматозной перемычкой более чем в 50% случаев сопровождаются удвоением лоханки и чашечек, однако наиболее часто встречающиеся неполные ("неглубокие") перемычки не являются ультразвуковым признаком удвоения чашечно-лоханочной системы, хотя могут давать выявляемое при экскреторной урографии смещение группы чашечек. Смещение группы чашечек воспринимается врачом рентгенологом как признак объемного процесса в почке. В данном случае ультразвуковое исследование поможет исключить наличие объемного процесса в почечном синусе.

    Рис.8. Эхограмма почки с удвоенной чашечно-лоханочной системой. Почка нормально сформирована. Только значительное увеличение длины почки (до 15,6 см) позволило заподозрить наличие удвоения чашечно-лоханочной системы по данным эхографии.

    Превертебральная паренхиматозная перемычка подково­образной почки может быть ошибочно принята за пре-аортальную лимфаденопатию или тромбоз аневризмы аорты. Среди аномально сращенных почек наиболее часто встречается подковообразная почка. Чаще всего (примерно в 90% случаев) отмечается сращение нижними полюсами, гораздо реже — средними и верхними сегментами.

    Рис. 9. Подковообразная почка (v). Расположенное перед аортой объемное образование, имеющее па продольном срезе овальную форму.

    Дистопия почки — это аномалия развития почки, при которой почка в процессе эмбриогенеза не поднимается до обычного уровня. Различают гомолатеральную дистопию почки, при этом почка находится на "своей" стороне. Среди гомолатеральных дистопий выделяют дистопию поясничную, подвздошную и тазовую. Гетеролатеральная дистопия характеризуется более низким выявлением почки, но не на своей, а на противоположной стороне. При этом возможны варианты гетеролатеральной дистопии со сращением почек и без сращения.

    Нефроптоз, или патологическая смещаемость почки, возникает при врожденной или приобретенной слабости связочно-поддерживающего аппарата почки, при этом основная роль в нормальной фиксации почки в почечном ложе отводится паранефральной клетчатке.

    При эхографическом выявлении аномально расположенной почки обычно возникают трудности дифференциальной диагностики нефроптоза и дистопии. При этом необходимо помнить, что почка при нефроптозе имеет нормальной длины мочеточник и сосудистую ножку, расположенную на обычном уровне (уровень L1-L2 поясничных позвонков). Дистопированная почка имеет короткий мочеточник и сосуды, отходящие от крупных стволов на уровне почки.

    Дольчатый контур почки может быть виден у детей и людей молодого возраста как проявление фетальной дольчатости, характеризующейся ровной поверхностью почки с наличием выемок между отдельными медуллярными пи­рамидами. Эти изменения следует отличать от почечных инфарктов, которые могут быть обнаружены у пожилых пациентов с атеросклеротическим стенозом почечной артерии.

    Ограниченное утолщение паренхимы вдоль латераль­ного края левой почки (либо в области края почечного синуса), обычно непосредственно под ниж­ним полюсом селезенки, обнаруживается почти у 10% пациентов. Этот анатомический вариант, часто называемый «верблюжий горб» "горбатая” почка, иногда бывает очень трудно отличить от истинной опухоли почки. Эти состояния описываются как псевдоопухоли и также являются вариантами нормального строения почки. Одним из отличительных признаков псевдо-опухолевых "выбухании’ паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки, в отличие от опухоли, является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.

    Атрофические и воспалительные изменения в почках

    Почки реагируют на различные воспалительные процессы разнородными сонографическими изменениями. При острых пиелонеф­рите или гломерулонефрите на ранних стадиях может быть нормальная картина.

    Позднее отмечается увеличение почки, с преимущественным увеличением передне -заднего размера почки, в результате чего эхографический срез почки становится округлым, а не овальным, либо бобовидным, как в норме. Отмечается утолщение паренхимы и диффузное снижение эхогенности паренхимы. Отек вызывает увеличение, размеров, а интерстициальная инфильтрация вызывает по­вышение эхогенности паренхимы с усилением четкости ее границ относительно гипоэхогенных пирамид. Такая картина называется «выбитые медулляр­ные пирамиды». В сравнении с соседней паренхимой пече­ни или селезенки, паренхима почки в таких ситуациях выглядит более эхогенной, чем паренхима нормальной почки.

    Рис.10. Острый пиелонефрит: увеличен­ная гипоэхогенная почка с облитерированным синусом и уровнем жидкости в почечной лоханке.

    Этот тип эхографических изменений, как правило, сопровождается острой почечной недостаточностью. При этом в основе появления синдрома "выделяющихся пирамидок лежит ишемия коркового вещества почки с шунтированием крови по венулам мозгового слоя. Ишемия коры почки развивается в результате межуточного отека, клеточной инфильтрации интерстиция и периферической вазоконстрикции. Уменьшается также эхогенность и площадь сечения почечного синуса в результате резорбции клетчатки почечного синуса, сдавливания почечного синуса утолщенной паренхимой.

    Рис.11. Увеличение почки при остром гломерулонефрите.

    Интерстициальный нефрит может быть вызван хроническим гломерулонефритом, диабе­тической или уратной нефропатией (гиперурикемия как проявление подагры или повышенного обмена нуклеино­вых кислот), амилоидозом или аутоиммунными заболева­ниями, но установить истинную причину по повышению эхогенности паренхимы невозможно. Другой признак воспаления — нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой.

    Рис. 12. а, b Тромбоз почечной вены, а Острый тромбоз почечной вены при сеп­тическом пиелонефрите: увеличенная почка (К, курсоры) с нечеткой гипоэхогенной структурой и пятнисто-полосатой гипоэхогенной трансформацией центрального эхо- комплекса. С - атипичная киста, b Спектральный анализ показывает крайне высокий ИР, составляющий 0,96.

    Пара- и перинефрит чаще визуализируется в виде зон с нечеткими, неровными контурами сниженной эхогенности. При абсцедировании, при гнойном расплавлении паранефрия вокруг почки визуализируются анэхогенные полости, в которых может определяться взвесь. Определяется резкое снижение дыхательной подвижности почки. При наличии вязкого гнойного содержимого в случае "старого”, хронического паранефрита вокруг почки могут визуализироваться опухолевидные массы смешанной эхогенности. При этом границы почек будут нечеткими, однако сами гнойно-некротические массы крайне плохо дифференцируются в забрюшинном пространстве от жировой клетчатки. На рисунке представлена эхографическая картина гнойного апостематозного пиелонефрита. Видна увеличенная, деформированная почка, с резко утолщенной, неоднородной паренхимой, с отчетливыми очагами деструкции. Гнойный процесс распространился на паранефрий с развитием гнойного паранефрита (гипоэхогенная зона вокруг почки отмечена стрелкой).

    Рис. 13. Эхограмма почки (1) с острым гнойным паранефритом, который развился на фоне апостематозного пиелонефрита. Паранефрит (2) определяется в виде зоны сниженной эхогенности серповидной формы вокруг почки.

    Стеноз почечной артерии является причиной перифе­рических инфарктов, а также может приводить к общему уменьшению размеров почки, кото­рое, однако, может быть проявлением возвратного или хро­нического воспаления.

    Рис. 14. Сморщенная почка. Значительное уменьшение поч­ки. Нечеткая граница между кор­ковым и мозговым слоями.

    Выраженное истончение паренхи­мы, обнаруживаемое в терминальной стадии хронического нефрита, приводит к атрофии почки, которое часто сочетается с дегенеративной кальцификацией или конкрементами с соответствую­щей акустической тенью.

    Рис.15. Уменьшение размеров почек при пиелонефрите (83,9 мм, курсоры): очаги истончения паренхимы вследствие ее рубцевания, приводящие к появлению волнистого контура поверхности. С - плоская киста. Тонкоигольная аспирация предполагаемого абсцесса эпителий надпочечника.

    Атрофированная почка мо­жет быть столь мала, что ее невозможно выявить сонографически. Связанное с этим снижение экскретор­ной функции может вызвать компенсаторную гипертрофию противоположной почки. При односторонней маленькой почке следует определить ее ПС-индекс. Если ПС-индекс имеет нормальное значение, можно говорить о врожденной гипоплазии почки.

    Хотя сонография не позволяет проводить дифференци­альный диагноз воспалительных заболеваний почек, цен­ность ее велика при наблюдении любого почечного воспа­ления во время лечения, для исключения осложнений (например, острой обструкции) и проведения чрескожной биопсии.

    Кисты почек

    Кисты почки являются анэхогенными образовани­ями и, дают дистальное усиление. Дополнительные критерии диагностики кист почки такие же, как и для кист печени. Кисты подразделяются на периферические кисты вдоль поверхности почки,

    Рис. 16. Периферическая кис­та верхнего полюса почки.

    Кисты паренхимы и кисты почечного синуса, который в дальнейшем необходимо дифференцировать с расширенной вследствие обструкции почечной лоханкой.

    Рис.17. Крупная киста парен­химы.

    Описание кисты должно включать ее размер, а также приблизительную локализацию (верхняя, средняя или нижней трети почки). Обнаружение нескольких кист почки не имеет существенного клинического значения, хотя рекомендуется проводить регулярные повторные исследования.

    Рис.18. Киста почечного си­нуса.

    В отличие от этого, при поликистозе почек у взрослых имеется не поддающееся подсчету количество кист, которые постоянно увеличиваются в размерах. Когда кисты достигают значительных размеров, больной может предъявлять жалобы на боли и чувство тяжести в верхней части живота.

    Рис.19. Поликистоз почек.

    В дальнейшем поликистоз вызывает атрофию почки из-за смещения и истончения паренхимы органа, что приводит к развитию почечной недостаточности молодом возрасте и требует диализа или пересадки почки.

    Признаки обструкци и мочевыводящих путей. Дифференциальная диагностика нарушений уродинамики

    При обструкции мочевых путей нарушается нормальный пассаж мочи по мочевыводящим путям, жидкость более или менее полно выполняет полости чашечно-лоханочной системы почек, в результате чего становится возможной визуализация чашечно-лоханочной системы.

    Собирательная система почек выглядит как центральный комп­лекс высокой эхогенности, который пересекается только маленькими тонкими сосудистыми структурами. При повышении диуреза после приема жидкости почечная лоханка может растягиваться и принимать вид анэхогенной структуры. Похожие проявления мо­гут давать различные варианты развития внепочечной ло­ханки. В обоих случаях дилатация не затрагивает большие и малые чашечки. Существует целый ряд патологических состояний, при которых также визуализируется чашечно-лоханочная система, однако причиной этого не является обструкция. Это — острая и хроническая почечная недостаточность в стадии полиурии, хронический пиелонефрит, сопровождающийся склерозом и деформацией чашечковых и лоханочных структур, туберкулез почек с деформацией, ампутацией, склерозом чашечек, образованием каверн, диабетическая нефропатия с вторичным пиелонефритическим процессом и полиурией, папиллярный некроз, с последующим вовлечением чашечек в склеротический процесс. Пузырно-лоханочный рефлюкс является причиной визуализации чашечно-лоханочной системы при наполнении мочевого пузыря (пассивный рефлюкс), при активном сокращении детрузора (активный рефлюкс) с возможной последующей гидронефротической трансформацией почки. Если перед врачом ультразвуковой диагностики ставится задача выявления рефлюкса, желательно исследовать пациента в условиях обычной водной нагрузки, т.к. наличие жидкости в лоханке при увеличенном диурезе может привести к ложноположительной диагностике рефлюкса. Сложна ультразвуковая диагностика пассивного рефлюкса, так как дилатация лоханки имеет место практически у всех здоровых людей при перерастяжении мочевого пузыря. Можно поставить предположительный диагноз пассивного рефлюкса, если после мочеиспускания у пациента в течение получаса и более сохраняется дилатация полостей ЧЛС (при условии обычной гидратации пациента). Традиционно ультразвуковой диагноз рефлюкса подтверждается уретероцистографией.

    Не всегда расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует об обструктивной уропатии. Варианты раз­вития внепочечной лоханки уже упоминались на предыду­щей странице. Кроме того, в воротах почки могут быть видны выделяющиеся сосуды, направляю­щиеся к гипоэхогенным медуллярным пирамидам. Они могут быть ошибочно приняты за элементы собиратель­ной системы, но эти сосуды имеют более нежный вид и не столь растянуты, как это бывает при обструкции и расши­рении собирательной системы. Пиелоэктазия - ампулярное расширение почечной лоханки при усилении экскреции мочи. Для неё характерны следующие сонографические признаки:

    · Треугольное или конусовидное гипоэхогенное образование в области по­чечной лоханки

    · Отсутствие расширения чашечек.

    · Отсутствие расширения мочеточника.

    · ЦДИ: отсутствие сосудов.

    Рис. 20. Пиелоэктазия (Р), ЦДИ. Крупная почечная вена может быть исключе­на из списка заболеваний, с которыми следует дифференцировать это состояние.

    Цветное доплеровское исследование позволит легко опре­делить, являются ли эти структуры кровеносными сосуда­ми с быстрым кровотоком или собирательной системой, заполненной неподвижной мочой. Кровеносные сосуды выглядят как цветокодированные структуры, цвет которых зависит от направления и скорости потока крови, тогда как медленно движущаяся моча в собирательной системе ос­тается черной. Подобный принцип дифференциации по скорости потока может быть использован для отличия кист почечного синуса, не требующих какого-либо лече­ния, от обструктивного расширения почечной лоханки, которое следует наблюдать или лечить. Разумеется, эти два состояния могут существовать одновременно.

    В литературе обсуждаются вазоренальные и вазоуретральные конфликты, обуславливающие наличие синдрома Frayly проявляющегося компрессией чашечек сосудами, аномалии сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений (лоханочно-мочеточникового сегмента, ретрокавальное или ретроиликальное расположение мочеточника и пр.) с развитием гидрокаликозов, пиелокаликоэктазий, уретерокаликопиелоэктазий.

    Отличить эти проявления от первой (легкой) степени обструкционной дилатации может оказаться очень трудным.

    Различают обструкцию "изнутри” чашечно-лоханочной системы полостей почки. Наиболее часто наблюдается обструкция конкрементом, реже — солевым или воспалительным эмболом, опухолью. Встречается обструкция при различных аномалиях мочевыводящей системы — стриктурах мочеточника, стенозах лоханочно-мочеточникового сегмента, высоком отхождении мочеточника, уретероцеле и т.д. Ниже места обструкции мочевыводящие пути не визуализируются на фоне паранефральной клетчатки. Обструкция мочевыводящей системы «снаружи» наиболее часто обусловлена патологией забрюшинного пространства. Это — опухолевые поражения забрюшинных лимфоузлов, первичные и метастатические опухоли забрюшинного пространства, ретроперитонеальный фиброз, опухоли рядом расположенных органов.

    При первой (легкой) степени обструкционной дилатации происходит расширение по­чечной лоханки, но без растяжения чашечек и видимого истончения паренхимы.

    Рис. 21. Нарушение оттока мочи, первая стадия: а — лоханка заполнена жидкос­тью (^), шейки чашечек пока не растянуты;

    Вторая (умеренная) степень об­струкционной дилатации вызывает увеличение заполнения чашечек, а также уменьшение толщины паренхимы. Яркий центральный эхокомплекс стано­вится разреженным и в итоге исчезает.

    Рис. 22. Нарушение оттока мочи, вторая стадия. Расшире­ние шеек чашечек.

    Третья (выражен­ная) степень обструкционной дилатации характеризуется выраженной атрофией паренхимы вследствие сдавления и наличием кистозно-расширенной лоханки.

    Рис. 23. Нарушение оттока мочи, третья стадия. Кистозно-расширенная лоханка (^), растя­нутые чашечки, значительное истончение паренхимы.

    На четвертой (терминальной) стадии обструкционной дилатации паренхима практически не визуализируется.

    Рис. 24. Нарушение оттока мочи, терминальная стадия. Па­ренхима почти полностью отсут­ствует (^).

    Сонография не в состоянии выявить все причины структивной уропатии. Поскольку в большинстве случаев средняя часть мочеточника закрыта находящимся над ни газом, камень мочеточника, если не застрял в лоханочном, мочеточниковом или околопузырном отделе (в верхней или нижней трети мочеточника), обычно не визуализируется. Менее частыми причинами обструкции мочеточника являются опухоль мочевого пузыря или матки, увеличении лимфатические узлы, а также ретроперитонеальный фиброз после облучения или идиопатический, как проявлена болезни Ормонда. Латентная обструкция может обнаружиться во время беременности, вследствие атонии мочеточников или при инфекции мочевых путей. Кроме того, причиной обструкции мочеточника может быть перерастяжение мочевого пузыря в результате нейрогенных нарушений и гипертрофии предстательной железы. В этих случаях ультразвуковое исследование должно включать осмотр мочевого пузыря и поиск увеличенной предстательной железы у муж чин.

    Инфаркт почки

    Эмболия или стеноз почечной артерии может вызвать очаговые инфаркты почки. Клинические проявления: боль в боку, гематурия и протеинурия; лихорад­ка, лейкоцитоз; тошнота, рвота Может развиваться почечная недостаточ­ность с олигурией. Через несколько дней появляется артериальная гипертензия.

    При инфаркте почки его форма, соответствует расположению сосудов в паренхиме селезёнки и характеризуется широким основанием у поверхности почки и сужением к воротам.

    Ультразвуковые данные:

    · Сегментарная окклюзия почечной артерии в течение 48 часов проявляется появлением зоны резко сниженной эхогенности, соответствующей зоне инфаркта. В острой стадии эмболии почечной артерии почка может иметь нормаль­ную эхо-структуру, может определяться клиновидная гипоэхогенная об­ласть, вершина которой направлена к почечной лоханке.

    · С 7 по 21 день после инфаркта наблюдается уменьшение зоны инфаркта, границы зоны инфаркта становятся более четкими. Образуется эхогенный треугольный рубец, вследствие которого на поверхности почки образуется углубление, а слой паренхимы уменьшает­ся.

    · При геморрагическом инфаркте в результате тромбоза почечной артерии кровоизлияние в паренхиму приводит к появлению неоднородного эхогенного образования неправильной формы.

    · ЦДЭ показывает отсутствие кровотока в почечной артерии и иногда клино­видный дефект перфузии паренхимы.

    · На поздних этапах при сканировании отмечается уменьшение размеров почки. К 35 дню после инфаркта определяемая зона резко уменьшается, эхогенность ее повышается. Остающиеся рубцы по эхогенноси сходны с камнями почек. Различить их можно по форме локализации.

    Рис. 25 а, b Инфаркт почки, а Клиновидная, четко отграниченная гипоэхогенная об­ласть.b Увеличение: присутствие треугольной бессосудистой зоны подтверждает диагноз инфаркта. Пациент поступил с жалобами на боль в боку.

    Точность ультразвуковой диагностики: достоверный диагноз свежего ин­фаркта почки невозможен без использования ЦДЭ, точность которой дости­гает 85%. Диагноз может быть подтвержден при помощи ультразвукового ис­следования с использованием эхоконтрастных препаратов либо при помощи КТ-ангиографии.

    Мочекаменная болезнь

    В настоящее время эхография является наиболее точным методом неинвазивной диагностики нефролитиаза. Важным преимуществом эхографии является возможность визуализации конкрементов любого химического состава, в том числе — рентгенонегативных конкрементов мочевой кислоты. В то же время обнаружить камни в почках (нефролитиаз) гораздо труд­нее, чем желчном пузыре, поскольку эхогенные камни почек часто располагаются внутри равной по эхогенности собирательной системы и не дают каких-либо эхосигналов, позволяющих отличить их от ок­ружающих структур. Сложности ультразвуковой диагностики конкрементов возникают при небольших размерах конкремента (3-4 мм). При отсутствии расширения наи­более важно обнаружить акустическую тень от конк­рементов или кальцификатов, как, например, при гиперпаратиреозе.

    Конкременты в расширенной соби­рательной системе являются замечательным исключени­ем, поскольку они хорошо заметны в эхонегативной моче как эхогенные структуры. Камень, являющийся причиной обструкции, прекрасно визуализируется на фоне жидкости в чашечно-лоханочной системе

    Рис. 26. Камень печеночной лоханки. Печеночная лоханка гипоэхогенна и расширена. В области лоханочно-мочеточникового сочленения обнаруживается камень с высокоамплитудным эхо-сигналом (стрелка) и дорсальной акустической тенью (S). К - почка.

    В зависимости от состава, камни почек могут или полностью проводить ультразвук, или настолько его отражать, что видна только ближайшая поверхность в виде эхогенной чашки.

    В ультразвуковой практике имеется значительная гипердиагностика конкрементов и песка в почке. Это связано с неправильной интерпретацией изображения почечного синуса при наличии в нем мелких эхопозитивных структур. Диффе­ренциальный диагноз проводится с дугообразными артери­ями между корковым веществом почки и медуллярными пирамидами (яркое эхо без тени), сосудистыми кальцификатами у больных диабетом и кальцифицированными оча­гами фиброза после перенесенного туберкулеза почек. Для кальцинатов в сосудистой стенке характерно наличие двух линейных гиперэхогенных структур, расположенных по обе стороны от образования. На­конец, могут наблюдаться папиллярные кальцификаты после длительного приема фенацетина. Для кальцинации сосочка пирамидки характерно расположение в проекции сосочка пирамидки.

    Рис.27. а, b. а Камень почечной лоханки (не вызывающий обструкцию): гиперэхогенный камень с дистальной акустической тенью (S; артефакт «мерцания» помогает под­твердить диагноз камней), b Кальцинация верхушки сосочка при сахарном диабете: яркий эхо-сигнал на верхушке пирамиды мозгового вещества (стрелка) с неполной акустической тенью (S).

    Для конкремента характерна округлая форма и достаточно четкая акустическая тень. Однако все эти отличия очень часто не позволяют дифференцировать гиперэхогенные структуры на фоне клетчатки почечного синуса. Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется проведение фармакоэхографической пробы с лазиксом. Если данная гиперэхогенная структура является конкрементом, то она будет находиться в пределах дилатированной при полиурии чашечно-лоханочной системы. При этом акустическая "тень" от мелкого камня, окруженного жидкостью, может отсутствовать

    Рис.28. а-с. а Снимок правой почки в высокой поперечной плоскости (К). Кзади от артерии определяется расширенная почечная лоханка (Р) при отсутствии расшире­ния проксимальной части мочеточника. VC - нижняя полая вена. Ь, с Расширение чашечно-лоханочной системы у пациента с болью в боку. Подозрение на желчную колику, b Расширенная чашечка (СА), сообщающаяся с расширенной и закупоренной почечной лоханкой (PY). с Камень проксимального отдела мочеточника, вызывающий обструктивное расширение чашечек. На снимке определяются анэхогенные образо­вания в центральном эхо-комплексе. Верхнее образование представляет собой рас­ширенную шейку чашечки. Расширение шейки чашечки более 5 мм (здесь - 11 мм) указывает на обструкцию. Нижнее образование представляет собой расширенную почечную лоханку.

    Большие коралловидные камни трудно диагностировать, если они дают дистальную тень и из-за эхогенности их можно ошибочно принять за центральный эхогенный комплекс.

    Если камни почек смещаются и переходят из внутрипочечной части собирательной системы в мочеточник, они могут, в зависимости от размеров, проходить в мочевой пузырь бессимптомно, или с коликой, или застрять и вызвать обструкцию мочеточника. Клинические признаки мочекаменной колики: острые сильные приступы абдоминальной боли, вы­званные камнем почки или, в редких случаях, сгустком крови. Выход мочи в околопочечное пространство приводит к образованию уриномы.

    Рис. 29. а, b Почечная колика на фоне камня мочеточниково-лоханочного сочлене­ния. а Гидронефротическая почка (К) с расширенной, заполненной жидкостью почеч­ной лоханкой и транссудатом (уринома, FL). b Камень мочеточниково-лоханочного сочленения (стрелка, U) и расширенная почечная лоханка (Р). Снимок выполнен в верхней косой продольной плоскости брюшной полости по ходу правого мочеточ­ника.

    В среде врачей ультразвуковой диагностики широко распространено мнение о невозможности визуализации конкрементов в мочеточнике. Действительно, мочеточник при обычном уровне диуреза практически не дифференцируется от забрюшинной клетчатки. Однако при наличии уростаза, либо при искусственной полиурии визуализация мочеточника возможна. При выраженных дилатациях мочеточника (более 0.7-0.8 см), мочеточник визуализируется на всем протяжении до мочевого пузыря у больного любой комплекции.

    Рис.30. а, b Мочекаменная колика с камнем (стрелка), определяемым в предпузырной части мочеточника (U). а Снимок в В-режиме: высокоамплитудный эхо-сигнал с неполной акустической тенью. Снимок в нижней поперечно-косой плоскости брюш­ной полости, b ЦДЭ, выполненная 4 днями позднее: камень в устье мочеточника, не вызывающий его обструкции; струя мочи (красный цвет); слабый артефакт «мерца­ния» в акустической тени камня.

    Мочеточник визуализируется лучше при исследовании во фронтальной плоскости в положении пациента на боку. При незначительных дилатациях (при этом мочеточник визуализируется в виде гипоэхогенной тонкой полоски 4-6 мм), как правило, очень трудна визуализация предпузырного отдела, так как после "перекреста" с подвздошными сосудами мочеточник достаточно резко отклоняется кзади, к задней стенке мочевого пузыря. Поэтому при большом наполнении мочевого пузыря визуализация предпузырного отдела мочеточника резко затруднена, т.к. в таких условиях мочеточник еще больше отклоняется кзади. Можно рекомендовать при исследовании предпузырного отдела мочеточника максимально форсировать диурез (для более тугого заполнения мочеточника жидкостью) и не наполнять сильно мочевой пузырь — максимум до 100-150 мл. Мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.

    Кроме диагностики обструктной уропатии сонография помогает исключить другие причины абдоминальной боли, такие как панкреатит, колит скопление жидкости

    Рис.31 а, b Частые причины хронической обструкции мочевыводящих путей (ОМВП). а Метастазирующая опухоль в малом тазу (яичник, матка; на данном снимке: карцинома прямой кишки), b Карцинома мочевого пузыря (уротелиальная карци­нома, стрелки), часто локализуется возле устья мочеточника. Дифференциальный диагноз включает метастазы карциномы простаты. U - мочеточник, IA - подвздошная артерия, В - мочевой пузырь.

    Опухоли почек

    В отличие от заполненных жидкостью кист, опухоли почек имеют внутренние эхосигналы, и за ними не определяется либо определяется слабое акустическое усиление.

    К органоспецифическим доброкачественным опухолям почки относятся аденомы (или онкоцитомы). Ангиомиолипомы, уротелиальные папилломы. Добро­качественные опухоли почек (фибромы, аденомы, гемангиомы) достаточно редки и не имеют универсальной сонографической морфологии.

    Только ангиомиолипома, доброкачественная смешанная опухоль, включающая в себя сосуды, мышечную и жировую ткани, имеет на ран­ней стадии специфические сонографические признаки, позволяющие отличить ее от злокачественного процесса. Мелкие ангиомиолипомы имеют такую же эхогенность, как и центральный эхокомплекс, и четко ограниче­ны. Однако Derchi L. и соавт. (1992 г.) описали случай аденокарциномы почек, дающей практически идентичную ультразвуковую семиотику. С увеличением размера ангиомиолипома ста­новится гетерогенной, что усложняет ее дифференциацию от злокачественных опухолей. Ангиомиолипома имеет медленный (несколько мм в год) не инвазирующий рост. Мелкие ангиомиолипомы паренхимы эхографически схожи с кальцинатами в паренхиме, однако при наличии ангиомиолипомы визуализируется одинаково хорошо и передний, и задний контур образования. При наличии кальцината ультразвуковые сигналы отражаются от передней поверхности образования, далее определяется акустическая тень. Более удаленный от сканирующей поверхности датчика контур образования не визуализируется. Ангиомиолипомы почечного синуса эхографически выявляются только при достаточно больших размерах опухоли, при наличии деформации центрального эхо-комплекса. Ангиомиолипомы могут иметь множественный характер. Наиболее часто множественные ангиомиолипомы в сочетании с множественными кистами определяются при туберозном склерозе — врожденном заболевании, характеризующемся развитием специфических гранулем в головном мозге, с клиникой олигофрении и эпилепсии, а также полиорганным опухолевым процессом.

    Маленькая почечно-клеточная опухоль (гипернефрома) часто изоэхогенна по сравнению с остальной паренхимой почки. Только при дальнейшем росте гипернефрома становится гетерогенной и занимает пространство с выбуханием контура почки.

    Рис.32. Гипернефрома. Круп­ная опухоль верхнего полюса почки с гипоэхогенными и ги- перэхогенными включениями.

    Если обнаружена гипернефрома, необходимо тщательно обследовать почеч­ные вены, соответствующие места расположения лимфа­тических узлов, контралатеральную почку для выявления неопластических изменений. Почечно-клеточный рак примерно в 5% случаев имеет билатеральный рост, запущен­ная опухоль может прорастать в сосуды и распространять­ся по ходу почечной и нижней полой вен. Если опухоль прорастает капсулу и распространяется на соседнюю по­ясничную мышцу, почка теряет способность смешаться придыхании.

    Лейомиомы почки встречаются достаточно редко. Предполагается, что лейомиомы почки развиваются из мышечных элементов стенки сосудов почечного синуса. Эхографически лейомиомы представлены солидной объемной структурой с четкими ровными контурами более низкой эхогенности, чем паренхима почки.

    Лимфомы почек вызывают диффузное увеличение органа с диффузным поражением паренхимы с множественными мелкими гипоэхогенными образованиями с нечетким контуром, либо визуализируются в виде гипо- и либо визуализируются в виде гипо- и анэхогенных крупных очагов округлой формы с тонкой капсулой и четким дистальным псевдоусилением. При этом необходимо проведение дифференциального диагноза с простыми кистами почек. Лимфома почки в большинстве случаев является органным проявлением общего заболевания и появляется обычно на поздних стадиях процесса. Часто в этой стадии заболевания визуализируются пакеты измененных лимфоузлов.

    Светлоклеточная аденома эхографически не дифференцируется от рака почки. К сожалению, часто диагноз этой доброкачественной опухоли устанавливается только при аутопсии, после удаления органа. Кистозная форма аденомы при ультразвуковом исследовании имеет форму и структуру пчелиных сот. При этом приходится проводить дифференциальный диагноз с мультилокулярной кистой и кистозной формой гипернефроидного рака.

    Левый надпочечник лежит кпереди и кнутри (не сверху) от верхнего полюса почки. Правый надпочечник разме­шается кзади от полюса, в направлении к нижней полой вене. У взрослых надпочечники не видны или иногда сла­бо различимы в околопочечной клетчатке. Гормонопродуцирующие опухоли надпочечников, такие как аденома при синдроме Кона или гиперплазия при синдроме Кушинга, обычно слишком малы, чтобы быть обнаружен­ными при сонографии. Только клинически выраженная феохромоцитома, обычно уже достигшая нескольких сан­тиметров в диаметре, может быть обнаружена сонографически в 90% случаев. Более существенное значение сонография имеет для выявления метастазов в надпочечники.

    Метастазы обычно видны как гипоэхогенные очаги между верхним полюсом почки и селезенкой или нижней по­верхностью печени, соответственно, и их следует диффе­ренцировать с атипичными кистами почки. Ге­матогенное распространение метастазов обусловлено сильной васкуляризацией надпочечников и может проис­ходить при бронхогенном раке, а также при раке молоч­ных желез и почек. Является объемное образование в над­почечнике злокачественным или нет, решить на основании его эхогенности нельзя. Перед проведением тонкоиголь­ной биопсии следует исключить феохромоцитому, чтобы избежать гипертонического криза.

    Эхография пациентов перенесших трансплантацию почек

    Почечные трансплантаты могут быть в любой из подвздошных ямок и соедине­ны с подвздошными сосудами.

    Обычно трансплантат помещается в подвздошную ямку контрлатеральной стороны реципиента. Почка развернута таким образом, что задняя поверхность почки обращена кпереди, передняя поверхность — кзади. Почечная вена анастомозирует с наружной подвздошной артерией, почечная вена — с внутренней подвздошной веной. Ориентация ворот трансплантата противоположна ориентации ворот нормальной почки. Мочеточник трансплантированной почки соединен с мочевым пузырем или, редко, с мочеточником реципиента. Почка располагается в косом направлении, забрюшинно, спереди от m. psoas и подвздошных вен.

    Подобно дистопированным почкам, транспланта­ты исследуют в двух проекциях но датчик помещают латерально в нижней части живота. Посколь­ку трансплантированная почка располо­жена непосредственно за брюшной стенкой, газ кишечника не мешает ис­следованию.

    Крайне важной является ранняя диагностика отторже­ния трансплантата или других осложнений. Нор­мой для почечного трансплантата после операции являет­ся увеличение в размерах до 20%.

    Очень важным показателем для выявления эхографических признаков патологии трансплантата является показатель соотношения передне -заднего размера почки к ее длине. В норме это соотношение составляет 0,3-0,54, при этом значение передне -заднего размера почки не превышает 5.5 см. соответственно поперечный срез трансплантированной почки сохраняет в норме бобовидную или овальную форму. Для точной оценки размеров почечный трансплантат сна­чала исследуют в продольном сечении и подбирают положение датчика таким образом, чтобы дли­на органа получилась максимальной. Затем датчик немного поворачивают. Такая двухэтапная методика дает уверенность, что данные измерения дли­ны не занижены, а это может привести к ошибочному заключению об увеличении объема (упрощенная форму­ла: vol = АxВ Сх0.5) при проведении последующих конт­рольных исследований.

    По сравнению с нормальными почками, кора трансплантата выглядит более толстой, а эхогенность паренхимы сни­жается настолько, что медуллярные пирамиды стано­вятся хорошо видимыми. Прогрессирующая воспалитель­ная инфильтрация должна быть исключена проведением серии контрольных ультразвуковых исследований в тече­ние короткого времени непосредственно в послеоперационном периоде. В дальнейшем в почечном трансплантате следует оценить отчетливость его наружного контура и границы между паренхимой и собирательной системой.

    Раскрытая лоханка почки или слегка рас­ширенная собирательная система (первая стадия) может наблюдаться вследствие функцио­нальной недостаточности почечного трансплантата и не требует вмешательства. В норме, в послеоперационном периоде допустима умеренная дилатация ЧЛС трансплантата, по-видимому связанная с отеком уретеронеоцистоанастомоза. Однако эта дилатация не должна достигать значительных размеров. Растяжение мочой должно быть до­кументировано.

    Рис.33 Почечный аллотрансплантат (К) в правой части нижнего этажа брюшной полости. Стрелки: расширенная, запол­ненная жидкостью чашечно-лоханочная система. С - почечные столбы, МР - гипо­эхогенные пирамиды мозгового вещества

    К осложнениям трансплантированной почки относятся острый тубулярный некроз, острое отторжение трансплантата, обструктивные процессы, сосудистые осложнения, образование различных затеков, гематом, абсцессов в результате несостоятельности анастомозов и кризов отторжения.

    Нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой и небольшое увеличение объема могут быть сигналами опасности начинающегося отторжения. Острое отторжение трансплантата развивается в течение нескольких первых недель после трансплантации (однако применение иммуносупрессии может в значительной степени изменить сроки появления острого отторжения). Описаны случаи развития острого отторжения в сроки до 5 лет после трансплантации. Гистологически при остром отторжении выявляется клеточная мононуклеарная инфильтрация и отек почечного интерстиция. Значительно изменяется сосудистое русло: резко утолщается стенка сосудов (артерий и артериоп) с развитием гемморагий. Инфарктов, тромбозов. Эхографически трансплантат увеличивается в размере, в основном за счет передне -заднего размера, при этом в поперечном сканировании форма среза становится округлой. Наблюдается быстрое увеличение объема почечного трансплантата (более чем на 25% за две недели). Соотношение передне -заднего размера к длине почки превышает 0,55. Передне -задний размер почки увеличивается более 5,5 см. Отмечается увеличение площади сечения пирамидок, что соответствует интерстициальному перитубулярному отеку. Эхогенность и площадь сечения центрального эхо-комплекса, соответствующего почечному синусу, уменьшаются за счет уменьшения количества жировых клеток в почечном синусе. В паренхиме появляются гипо- и анэхогенные участки, соответствующие зонам отека, гемморагий, некроза. В целом, кора трансплантата становится более эхогенной за счет клеточной инфильтрации. Чтобы сравнение был достоверным, следует выбирать воспроизводимые продольные и поперечные сечения для измерений и документирования. После трансплантации интенсивность иммуносупрессивной терапии постепенно снижается, промежутки времени между контрольными ультразвуковыми исследованиями можно увеличивать.

    Острый тубулярный некроз развивается почти у 50% трансплантируемых почек. Патогенетическими факторами развития острого тубулярного некроза трансплантата являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и гипотензия, имеющие место при хранении трансплантата до операции. Клинически острый тубулярный некроз проявляется появлением симптомов острой почечной недостаточности. Очень редко эхографически при остром тубулярном некрозе отмечается увеличение пирамидок и снижение их эхогенности. Наиболее часто острый тубулярный некроз эхографически не проявляется, однако отсутствие эхографических изменений при развитии острой почечной недостаточности трансплантата не "снимает" диагноза острого тубулярного некроза.

    Обструкция мочевых пу­тей является равным по частоте осложнением и, в за­висимости от тяжести, может потребовать установки вре­менного дренажа для предотвращения повреждения паренхимы почки. Следует провести измерения лоханки и взаимопоперечных сечениях, чтобы при после дующих исследованиях не пропустить какой-либо динамики, требующей терапевтического вмешательства. Явления дилатаций ЧЛС развиваются в результате обструкции мочеточника "изнутри» сгустком крови, камнем, в результате образования стриктуры, а также сдавливания мочеточника жидкостными затеками, образующимися возле трансплантата при несостоятельности анастомозов. Степени дилатаций ЧЛС, определяемые при УЗИ, в таких случаях весьма значительны

    Лимфоцеле может развиваться как осложнение трансплантации почки. Обычно лимфоцеле об­наруживается между нижним полюсом почечного транс­плантата и мочевым пузырем. Но может быть в любом месте рядом с трансплантатом. Жидкостные затеки чаще образуются в результате несостоятельности анастомозов, при остром отторжении трансплантата. Выявляют гематомы, лимфоидные затеки, серомы, уриномы. Жидкостные затеки могут нагнаиваться с образованием абсцессов. Чаще эхографическая картина затека не позволяет дифференцировать его состав.

    Сосудистые реакции определяются в виде венозного тромбоза, полной или частичной артериальной окклюзии. При остром венозном тромбозе почка быстро и резко увеличивается в размере, кора паренхимы становится более толстой, эхогенность ее резко снижается, исчезает кортикомедуллярная дифференциация. В паренхиме почки появляются множественные гипоэхогенные участки, соответствующие зонам гемморагий. Изменения схожи с изменениями при остром отторжении, поэтому в заключение правильнее выносить два предположительных диагноза. Окклюзия основного ствола почечной артерии, как правило, никаких эхографических изменений не дает. Измерение индекса резистивности (RI) кровоснабжающих сосудов почки при проведении доплеровского ультразвукового исследования дает дополнительную информацию о состоянии почечно­го трансплантата. В последнее время весьма перспективным считается допплеровское исследование сосудов трансплантата для определения кризов отторжения, определения окклюзии почечных сосудов, а также специфики морфологических изменений, имеющих место при патологии трансплантата. Выраженное повышение резистентности сосудов наблюдается при кризе отторжения почечного трансплантата. При этом отмечается умеренное снижение максимальной систолической скорости кровотока и значительное снижение или исчезновение диастолического потока. Для выраженной реакции отторжения характерно значительное снижение систолического кровотока, практическое отсутствие кровотока в фазе диастолы, увеличение времени ускорения. Для реакции отторжения слабой или средней степени выраженности характерно умеренное снижение систолической скорости кровотока (преимущественно по междольковым артериям), снижение диастолического кровотока с пологим углом склона в период всей диастолы.

    Пирамидками почек называются определенные зоны, через которые в чашечно-лоханочную систему попадает моча после фильтрации жидкости из кровотока посредством систем трубочек. Уже из члс моча движется по мочеточнику и попадает в мочевой пузырь. Нарушения пирамидок могут наблюдаться как в одной, так и обеих почках, что приводит к дисфункции работы органа и требует обязательного лечения. Выявление патологических изменений производится посредством УЗИ и только после обследования и постановки диагноза, доктор назначает необходимую терапию.

    Что означает гиперэхогенность пирамидок?

    Пирамидками почек называются определенные зоны, через которые в чашечно-лоханочную систему попадает моча после фильтрации жидкости из кровотока

    Нормальное здоровое состояние почек означает правильную форму, равномерность структуры, симметричное расположение и при этом волны УЗИ на эхограмме – исследовании, проводимом при подозрении на заболевание, не отражаются. Патологии же меняют структуру, вид почек и имеют особенные характеристики, говорящие о тяжести заболевания и состоянии включений.


    Например, органы могут быть ассиметрично увеличены/уменьшены, иметь внутренние дегенеративные изменения паренхиматозной ткани – все приводит к плохому проницанию ультразвуковой волны. Кроме того, эхогенность нарушается из-за наличия в почка камней, песка.

    Важно! Эхогенность – это способность волнового отражения звука от твердого или жидкого вещества. Все органы являются эхогенными, что позволяет делать УЗИ. Гиперэхогенность – это отражение увеличенной силы, выявляющее включения в органах. На основании показаний монитора специалист выявляет наличие акустической тени, что является определяющим фактором плотности включения. Таким образом, если почки и пирамидки здоровы, исследование не покажет никаких волновых отклонений

    Симптоматика гиперэхогенности

    Синдром гиперэхогенных пирамидок почек вызывает болевые ощущения в пояснице режущего, колющего характера

    Синдром гиперэхогенных пирамидок почек имеет ряд признаков:

    • Температурные изменения тела;
    • Болевые ощущения в пояснице режущего, колющего характера;
    • Изменение цвета, запаха мочи, иногда наблюдаются кровяные капельки;
    • Нарушение стула;
    • Тошнота, рвота.

    Синдром и симптоматика говорят о явном заболевании почек, которое необходимо лечить. Выделение пирамидок может быть вызвано различными заболеваниями органов: нефритами, нефрозами, новообразованиями и опухолями. Требуется дополнительная диагностика, осмотр доктора и проведение лабораторных исследований для установления основного заболевания. После чего специалист назначает меры терапевтического лечения.

    Виды гиперэхогенных включений

    Все образования разделяются на три типа, исходя из того, какая картина видима на УЗИ

    Все образования разделяются на три типа, исходя из того, какая картина видима на УЗИ:

  • Крупное включение, имеющее акустическую тень, чаще всего говорит о наличии камней, очаговых воспалений, нарушений лимфатической системы;
  • Крупное формирование без тени может быть спровоцировано кистами, жировыми прослойками в синусах почек, опухолями различного характера или малыми конкрементами;
  • Мелкие включения без тени – это микрокальцивикаты, псаммомные тельца.

    • Возможные болезни в зависимости от величины включений:

  • Мочекаменная болезнь или воспаления – проявляются крупными эхогенными включениями.
  • Единичные включения без тени сигнализируют о:
    • гематомах;
    • склеротических изменениях сосудов;
    • песке и мелкоформатных конкрементах;
    • рубцевании тканей органа, например, паренхиматозных тканей, где рубцевание произошло из-за недолеченных заболеваний;
    • жировых уплотнениях в синусах почек;
    • кистозе, опухолях, новообразованиях.

    Важно! Если монитор прибора показывает явные блестки без тени, то в почках может наблюдаться скопление соединений (псаммомнного) белково-жирового характера, обрамленных солями кальция или кальцификатов. Пропускать данный симптом не рекомендуется, так как это может быть началом развития злокачественных опухолей. В частности, онкологические образования включают в 30% кальцификаты, в 50% псаммоные тельца.

    Включения эхокомплекса почек на УЗИ – это исследование, позволяющее выявить аномальные развития всех частей органа, динамику заболеваний и паренхиматозные изменения. В зависимости от эхогенных показателей, определяется характеристика заболевания, подбирается терапевтическое и другое лечение.

    Что касается симптоматики, то даже зная про пирамидки в почках что это, о каких патологиях говорят изменения структуры и эхогенности, неявность признаков болезни часто не вызывает беспокойства. Пациенты смиряются с болевыми ощущениями и затягивают визит к доктору. Делать этого категорически не рекомендуется: если болезнь задела пирамидки, значит, патологические изменения зашли достаточно далеко и могут обернуться не только гнойными воспалительными процессами, но и хроническими болезнями, для лечения которых потребуется много времени и финансов.

    Источник

    03-med.info

    Строение и назначение паренхимы

    Под капсулой залегают несколько слоёв плотного вещества паренхимы, отличающихся как по своей окраске, так и по консистенции – в соответствии с наличием в них структур, позволяющих выполнять стоящие перед органом задачи.

    Помимо своего наиболее известного предназначения – быть частью выделительной (экскреторной) системы, почка также осуществляет функции органа:

    • эндокринного (внутрисекреторного);
    • осмо- и ионорегулирующего;
    • участвующего в организме как в общем обмене веществ (метаболизме), так и в кроветворении – в частности.

    Это означает, что почка осуществляет не только фильтрацию крови, но и регулирует её солевой состав, поддерживает в ней оптимальное для нужд организма содержание воды, влияет на уровень кровяного давления, а кроме того – производит эритропоэтин (биологически активное вещество, регулирующее темп образования эритроцитов).

    Корковый и мозговой слои

    Согласно общепринятому положению два слоя почки принято называть:

    • корковым;
    • мозговым.

    Слой, залегающий непосредственно под плотноэластической капсулой, самый наружный по отношению к центру органа, наиболее плотный и наиболее светлоокрашенный, называется корковым, располагающийся же под ним, более тёмный и близкий к центру – это слой мозговой.

    Свежий продольный разрез являет даже невооружённому взору неоднородность структуры почечных тканей: на нём видны радиально-лучистая исчерченность – конструкции мозгового вещества, полукруглыми языками вдавливающиеся в вещество корковое, а также красные точки почечных телец-нефронов.

    При чисто внешней монолитности почке свойственна дольчатость, обусловленная существованием пирамид, отграниченных друг от друга естественными конструкциями – почечными столбами, образованными корковым веществом, разделяющим мозговое на доли.

    Клубочки и образование мочи

    Для возможности осуществления очистки (фильтрации) крови в почке существуют зоны непосредственного естественного контакта сосудистых образований с трубчатыми (полыми) структурами, строение которых позволяет использовать законы осмоса и гидродинамического (возникающего вследствие тока жидкости) давления. Это нефроны, артериальная система которых образует несколько капиллярных сетей.



    Первая – это капиллярный клубочек, полностью погружённый в чашеобразное углубление в центре колбовидно расширенного первичного элемента нефрона – капсулы Шумлянского-Боумена.

    Наружная поверхность капилляров, состоящих из одного слоя эндотелиальных клеток, здесь почти сплошь покрыта интимно плотно прилегающими к ней цитоподиями. Это многочисленные ножковидные отростки, начало своё берущие из центрально проходящей балки-цитотрабекулы, в свою очередь являющейся отростком клетки-подоцита.

    Они возникают вследствие захождения «ножек» одних подоцитов в промежутки между такими же отростками других, соседних клеток с формированием структуры, напоминающей замок-«молнию».

    Узость щелей фильтрации (или щелевых диафрагм), обусловленных степенью сокращения «ножек» подоцитов, служит чисто механическим препятствием для молекул крупных размеров, не позволяющим им покинуть капиллярное русло.

    Вторым чудесным механизмом, обеспечивающим тонкость фильтрации, является присутствие на поверхности щелевых диафрагм белков, имеющих электрический заряд, одноимённый с зарядом приближающихся к ним молекул в составе фильтруемой крови. Такая электрическая «завеса» также препятствует попаданию в первичную мочу нежелательных компонентов.


    Механизм образования вторичной мочи в других отделах почечного канальца обусловлен наличием осмотического давления, направленного из капилляров в просвет канальца, оплетённого этими капиллярами до состояния «прилипания» их стенок друг к другу.

    Толщина паренхимы в разном возрасте

    В связи с наступлением возрастных изменений наступает артрофия тканей с истончением как коркового, так и мозгового слоя. Если в молодом возрасте толщина паренхимы составляет от 1,5 до 2,5 см, то по достижении 60 и более лет он истончается до 1,1 см, приводя к уменьшению размеров почки (её сморщиванию, обычно обоестороннему).

    Атрофические процессы в почках связаны как с ведением определённого образа жизни, так и с прогрессированием приобретённых в течение жизни заболеваний.

    К состояниям, вызывающим уменьшение объёма и массы почечной ткани, приводят как общесосудистые заболевания склерозирующего типа, так и потеря почечными структурами возможности осуществлять свои функции ввиду:

    • добровольных хронических интоксикаций;
    • малоподвижного образа жизни;
    • характера деятельности, связанного со стрессами и производственными вредностями;
    • проживания в определённом климате.

    Колонка Бертини

    Именуемые также бертиниевыми колоннами, или почечными столбами, или столбами Бертена, эти имеющие вид балок тяжи соединительной ткани, проходящие между пирамидами почки от коркового слоя к мозговому, делят орган на доли самым естественным образом.



    Потому что внутри каждого из них проходят кровеносные сосуды, обеспечивающие обмен веществ в органе – почечная артерия и вена, на этом уровне своего ветвления имеющие наименование междолевых (а на следующем – дольковых).

    Таким образом, наличие столбов Бертена, отличающихся на продольном разрезе от пирамид совсем иной структурой (с наличием сечений канальцев, проходящих в различных направлениях), позволяет осуществлять связь между всеми зонами и образованиями почечной паренхимы.

    Несмотря на возможность существования внутри особо мощного столба Бертена полностью сформированной пирамиды, одинаковая интенсивность сосудистого рисунка в нём и в корковом слое паренхимы свидетельствует об их едином происхождении и предназначении.

    Паренхиматозная перемычка

    Почка – это орган, способный принять любую форму: от классической фасолевидной до подковообразной или ещё более необычной.

    Иногда УЗИ органа выявляет наличие в нём паренхиматозной перемычки – соединительнотканного втяжения, что, начавшись на её дорсальной (задней) поверхности, достигает уровня срединного почечного комплекса, словно бы деля почку поперёк на две более или менее равные «полуфасолины». Такое явление объясняется слишком сильным вклиниванием столбов Бертена в полость почки.

    При всей кажущейся неестественности такого облика органа при невовлечённости его сосудистых и фильтрующих структур данное строение считается вариантом нормы (псевдопатологией) и показанием для оперативного лечения не является, так же, как и наличие паренхиматозной перетяжки, делящей почечный синус на две словно бы отдельных детали, но без полного удвоения лоханки.

    Способность к регенерации

    Регенерация паренхимы почки не только возможна, но и благополучно осуществляется органом при наличии определённых условий, что доказано многолетним наблюдением за пациентами, перенёсшими гломерулонефрит – инфекционно-аллергически-токсическое заболевание почек с массовым повреждением почечных телец (нефронов).

    Исследования показали, что восстановление функции органа происходит не за счёт создания новых, а путём мобилизации уже существующих нефронов, находившихся до этого в законсервированном состоянии. Их кровоснабжение оставалось достаточным исключительно для поддержания в них минимальной жизнедеятельности.

    Но активация нейрогуморальной регуляции после стихания острого воспалительного процесса приводила к восстановлению микроциркуляции в зонах, где почечная ткань не подверглась диффузному склерозированию.

    Эти наблюдения позволяют сделать вывод, что ключевым моментом для возможности регенерации почечной паренхимы является возможность восстановления кровоснабжения в областях, где оно по какой-либо причине существенно уменьшилось.

    Диффузные изменения и эхогенность

    Помимо гломерулонефрита существуют и другие заболевания, способные привести к появлению очаговой атрофии почечной ткани, имеющей различную степень обширности, именуемой медицинским термином: диффузные изменения в структуре почек.

    Это все заболевания и состояния, приводящие к склерозированию сосудов.

    Перечень можно начать с инфекционных процессов в организме (грипп, стрептококковая инфекция) и хронических (привычных бытовых) интоксикаций: приёма алкоголя, табакокурения.

    Завершают же его производственные и связанные с несением службы вредности (в виде работы в электрохимическом, гальваническом цехе, деятельности с регулярным контактом с высокотоксичными соединениями свинца, ртути, а также связанные с воздействием высокочастотными электромагнитными и ионизирующими излучениями).

    Понятие эхогенности подразумевает неоднородность структуры органа с различной степенью проницаемости отдельных его зон для ультразвукового исследования (УЗИ).

    Подобно тому, как плотность различных тканей различна для «просвечивания» рентгеновскими лучами, на пути луча ультразвукового также встречаются как образования полые, так и области с высокой плотностью тканей, в зависимости от которых УЗИ-картина будет отличаться большим разнообразием, давая представление о внутреннем строении органа.

    Вследствие этого УЗИ-метод является действительно уникальным и ценным диагностическим исследованием, не способным быть заменённым каким-либо другим, позволяющим дать полное представление о структуре и работе почек, не прибегая к вскрытию либо иным травмирующим действиям в отношении пациента.

    Также выдающуюся способность к восстановлению в случае повреждений, можно в значительной степени регулировать срок жизни органа (как путём его сбережения самим обладателем почек, так и путём оказания медицинской помощи в требующих вмешательства случаях).

    urohelp.guru

    Синдром гиперэхогенных пирамид почек

    Если долго, то ХПН, если остро, то ОПН. Отравление может быть причиной того и другого. Почки играют важную роль в человеческом организме, и от их нормальной функциональности зависит общее состояние здоровья. Поэтому при появлении первых признаков недомогания рекомендуется сразу же оказывать необходимую помощь почкам.

    Характерные симптомы, которые вызывают проблемы с почками

    При появлении данных симптомов важно сразу же обратиться к своему лечащему врачу, который назначит немедленное обследование и сдачу необходимых анализов. Также эти симптомы могут указывать и на то, что у пациента одна почка больше другой, поэтому необходимо пройти дополнительное обследование, в том числе и почечный клиренс. В том случае, если после переохлаждения у человека начали болеть почки можно сделать только один вывод – это значит, что развитие воспалительного процесса началось раньше.

    Симптомы, связанные с заболеванием почек

    Закрытые травмы почек человек может получить при автомобильных катастрофах, при падении с высоты и даже во время занятия спортом. Каждое из этих видов заболеваний имеет свои опасности, поэтому ни в коем случае не стоит экспериментировать на себе и заниматься самолечением. Зачастую пациенты, у которых на самом деле карбункул почки попадают в больницу под абсолютно другими диагнозами.

    Виды гиперэхогенных включений и диагностика

    При данном заболевании также выделяется и гной, поэтому оно очень опасно и требует немедленной госпитализации пациента в медицинское учреждение. Доказано, что диетическое питание оказывает весьма благоприятное воздействие на многие почечные заболевания и позволяет им работать в щадящем режиме.

    Почки являются парным органом и в организме человека выполняют несколько функций одновременно. Поэтому при диагностическом ультразвуковом обследовании проводится обязательный осмотр обеих почек. Нарушение функции может начинаться с одной стороны и затрагивать вторую. Гиперэхогенные включения в почках могут наблюдаться как в одной, так и в двух. Месторасположение включений самое разнообразное и зависит от предрасполагающих неблагоприятных факторов.

    Сайт о заболеваниях почек

    Патологические процессы различной этиологии изменяют структуру и вид почек в зависимости от тяжести болезни и состояния включений. Гиперэхогенность означает сверхсильное отражение, свидетельствующее о наличии каких-либо включений в почках. Существует несколько типов эхогенных включений, по которым определяется патологическое состояние почек. Гиперэхогенные включения и разделяются на две большие группы: камни (песок) и новообразования.

    Крупные включения в почках. Это может подтвердиться также наличием кальцификатов и псаммомных телец в опухоли, а также склерозированными участками. В ходе обследования может обнаружиться несколько различных видов эхогенных включений. Нарушение работы почек всегда сопровождается слабостью и быстрой утомляемостью. Такое состояние присуще острому развитию заболеваний или фазе обострения хронических патологических процессов в почках.

    Лечебные мероприятия и профилактика

    Необходимо оценивать состояние паренхимы почки на фоне выделяющихся пирамид. В зависимости от запущенности состояния и вида патологического процесса, лечение может быть терапевтическим или хирургическим.

    Пиелонефрит – это воспалительный процесс, который протекает только в чашечно-лоханочной системе почки, сопровождается выраженными лабораторными изменениями. Рис. 1 Визуализация правой почки. Датчик расположен в области задней подмышечной линии справа.

    Необходимое лечение

    Как и при полном исследовании любых других органов, необходимо обследовать почку во второй проек­ции чтобы изучить ее попереч­ное сечение. Датчик может быть установлен непосредственно под реберной дугой или в область последнего межреберья.

    Клинические проявления

    Левая почка расположена также в неком треугольнике, сторо­нами которого служат позвоночник, мышцы и селезенка. Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми.

    Частичный или полный разрыв изображения собирательной системы в том же месте ука­зывает на удвоение почки с раздельными мо­четочниками и кровоснабжением для каждой половины.

    Дистопия почки - это аномалия развития почки, при которой почка в процессе эмбриогенеза не поднимается до обычного уровня. При этом возможны варианты гетеролатеральной дистопии со сращением почек и без сращения. При эхографическом выявлении аномально расположенной почки обычно возникают трудности дифференциальной диагностики нефроптоза и дистопии. При этом необходимо помнить, что почка при нефроптозе имеет нормальной длины мочеточник и сосудистую ножку, расположенную на обычном уровне (уровень L1-L2 поясничных позвонков).

    Что касается повышения эхогенности паренхимы и выделяющихся пирамидок, то здесь причины данного состояния могут быть различными. У новорожденных оценивается структура и состояние самих пирамидок и выделяющихся через них жидкостей. Основанием треугольника является граница между корой и пирамидкой по периферии среза пирамидки. Сам по себе синдром не является опасным для жизни и является симптомом заболевания, которое устанавливается после полного комплексного обследования.

    velnosty.ru

    Понятия - гиперэхогенность и акустическая тень?

    Эхогенностью называют возможность тел жидкой и твердой консистенции отбивать ультразвуковые волны. Все органы, расположенные внутри человека, являются эхогенными, именно это позволяет проводить ультразвуковое исследование. УЗИ помогает изучить деятельность почек, определить их целостность и подтвердить или исключить наличие новообразований злокачественной или доброкачественной природы. У здорового человека орган округлой формы с симметрическим месторасположением и неспособностью отражать звуковые волны. В случаях же патологий, у почек изменяется размер, месторасположение становится несимметричным и появляются включения, способные отбивать звуковые волны.

    На УЗИ гиперэхогенные включения выглядят как белые пятна.

    Под словом «гипер» подразумевают повышенную способность эхогенных тканей отражать ультразвуковые волны. Во время проведения УЗИ специалист видит на экране белые пятна и устанавливает, имеют ли они акустическую тень, точнее говоря, скопление ультразвуковых волн, которые через него не прошли. Волны имеют значительно большую плотность, чем воздух, посему не пройти они могут исключительно через плотный объект. Гиперэхогенность представляет собой не отдельную болезнь, а симптом, говорящий о появлении разного рода патологий внутри почек.



    Поделиться с друзьями:
    Похожие публикации
    © 2024 mfcgul.ru Медицинский справочник. О болезнях эндокринной системы