Гирудотерапия в лечение амиотрофии кеннеди. Спинальные мышечные атрофии

Бульбоспинальная амиотрофия, или синдром Кеннеди – это наследственное заболевание нервной системы человека, которое постоянно прогрессирует и в итоге приводит к гибели пациента. Наследование происходит по рецессивному типу и сцеплено с Х-хромосомой.

При этом болезнь выявляется чаще у мужчин, но носителями патологического гена являются женщины. Если женщина и болеет этим недугом, то каких-то видимых причин для постановки диагноза или обращения к врачу нет. Причина заболевания — специфическая мутация гена андрогенового рецептора, который и располагается в Х – хромосоме.

Болезнь встречается относительно редко – в 2 случаях на 100 тысяч человек, и чаще всего начинает проявлять себя у мужчин после 40 лет. Оно относится к группе болезней, которые имеют нетрадиционные типы наследования.

Симптомы

Заболевание начинает проявлять себя постепенно. Практически все пациенты с данным диагнозом отмечали, что всё началось с нарастающей слабости в мышцах рук, которая приводит к нарушению полноты движений и к тремору пальцев. Такое состояние может наблюдаться на протяжении 10 – 12 лет, и при этом какого-то другого симптома просто не обнаруживается.

Через довольно большой промежуток времени начинаются жалобы на слабость мускулатуры лица, а точнее — жевательных и мимических мышц. Появляется затруднение при глотании, нарушается речь, в суставах развиваются контрактуры. При этом нарушения чувствительности на поражённых участках тела не отмечается. Ещё один частый симптом – это нарушение в эндокринно-обменной системе. У мужчины начинаются проблемы с потенцией, атрофируются яички, отмечается набухание грудных желёз — гинекомастия. На фоне всего этого может развиться бесплодие. Также у пациентов нередко диагностируется и сахарный диабет.

При объективном обследовании можно обнаружить такие признаки, как:

1. Мышечная слабость в руках.
2. Мышечная атрофия плечевого пояса.
3. Мышечная слабость и атрофия ног (редко).
4. Понижение сухожильных рефлексов рук.
5. Атрофия языка.
6. Дисфония — расстройство голосообразования.
7. Дисфагия — расстройство глотания.
8. Дизартрия — расстройство речи.

Синдром Фостера Кеннеди имеет и свою отличительную особенность. Так, например, очень часто в области мускулатуры вокруг рта и в области языка отмечаются непроизвольные и очень быстрые сокращения волокон. Что же касается развития сахарного диабета, то он проявляется у 30% всех пациентов с правильно поставленным диагнозом. Течение синдрома очень медленное и практически никак не сказывается на образе жизни пациента.

Диагностика

Синдром Кеннеди диагностировать довольно сложно. Здесь на первое место выходит ДНК – диагностика. При анализе крови отмечается высокое содержание креатинфосфокиназа (КФК). Также отмечается повышение уровня эстрадиола и снижение уровня тестостерона. Ещё один способ распознать заболевание – это провести электронейромиографию и биопсию скелетных мышц.

При диагностике нужно учитывать тот факт, что недуг имеет характерные признаки и других похожих заболеваний, таких как:

1. Боковой амиотрофический склероз.
2. Спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана.
3. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.
4. Прогредиентная полиомиелитическая форма клещевого энцефалита.

Так как болезнь развивается очень медленно, то чаще всего правильный диагноз удаётся поставить только после 60 лет.

Лечение

Специфического лечения этой патологии не существует. Для того, чтобы симптомы болезни прогрессировали медленнее, чаще всего назначают симптоматическое лечение такими препаратами, как пирацетам — 2400 мг/сут. на 3 приема на протяжении 6 месяцев, и церебролизин — 1-5 мл в сутки в/м или в/в капельно по 10-60 мл в сутки. Однако лечение можно начинать только после точно поставленного диагноза специалиста, который уже имел дело с этим недугом.

В некоторых случаях назначается тестостерон в дозе 25-35 мг в сутки на 2 приема.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

• Бесплатные книги: "ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать" | «6 правил эффективной и безопасной растяжки»
• Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе - бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины - Александра Бонина
• Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!
• Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .
• 10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника - в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!
• У вас остеохондроз? Тогда рекомендуем изучить эффективные методы лечения поясничного , шейного и грудного остеохондроза без лекарств.

Автореферат диссертации по медицине на тему Бульбо-спинальная амиотрофия Кеннеди

На правах рукописи УДК 616.834.2-007.23-07-08.

Дубчак Любовь Владимировна

Бульбо-спинальная амиотрофия Кеннеди. 14.00.13. - нервные болезни.

МОСКВА 1997

Работа выполнена а Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова.

Научный руководитель - профессор Д-Р. Штульман.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ф.Е. ГорОачова доктор медицинских наук, профессор

И.М.Иванова-Смоленская. Ведущее учреждение - Российская Медицинская Академия Постдипломного Образования.

Защита диссертации состоится "_" _1997

г. В _ часов на заседании Диссертационного Совета

Д, 07 4. 05. 04. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская пл., д.1).

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Д. Соловьева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие арактеризуется повышенным интересом к нервно-мытечным огезням. Это связано со значительными достижениями олекулярной генетики по обнаружению генов наследственных аболеваний. Но, по-прежнему, в диагностике и лечении ольных приоритетным остается клинический анализ.

Особое место среди наследственных нервно-мышечных зСолеваний занимают спинальные амиотрофии (СА) . Входя в руппу болезней моторного нейрона, СА часто имитируют, эугие неврологические заболевания и, прежде всего, эсгрессирушше мышечные дистрофии и боковой «мотрофический склероз (БАС) . Одним из, относительно здавно, описанных видов спинальных амиотрофий является -сцепленная рецессивная бульбо-спинальная амиотрофия зрослых (БСА). Актуальность более углубленного изучения:А определяют следующие обстоятельства: появление первых зизнаков заболевания в зрелом возрасте, когда у врачей 5кчно не возникает подозрения о наличии наследственной иологии, что во многом связано и с типом наследования 1болевания, при котором родители пациентов клинически 1сровы; возможность начала заболевания с соматических фушений, по поводу которых пациент может обратится к щокринологу, отоларингологу, андрологу, хирургу и потельно лечиться у них, что приводит к несвоевременной гагностике; облигатное наличие эндокринных нарушений, ! встречающихся в столь выраженной степени ни при одной | форм неврологической патологии, что делает в высшей "епени актуальным выяснение механизмов сочетанного >ражения нервной и эндокринной систем; наличие инических признаков периферической вегетативной достаточности, также требующих патогенетической сшифрсвки; раскрытие генетического кода болезни, что ззж ропрос о соотношении степени экспансии

тринуклеотидных повторов и клинических проявлений заболевания.

В целом, сочетание уникальной семиотики, выяснение генетического кода болезни и несомненное участие в ее патогенезе патологии андрогеновых рецепторов, передвигают болезнь Кеннеди из разряда казуистики в одну из наиболее перспективных, в смысле раскрытия тонких механизмов патогенеза, форм нервно-мышечной патологии.

Цель исследования - комплексная клиническая и параклиническая -оценка БСА Кеннеди в различных возрастных группах, установление дифференциально-диагностических критериев БСА и других заболеваний моторного нейрона, внедрение в отечественную практику наиболее достоверного диагностического критерия БСА - генетического тестирования.

Задачи исследования.

1.Проанализировать особенности клиники БСА е начальной и развернутой стадиях болезни.

2. Изучить электронейромиографические характеристика заболевания.

3. Изучить состояние периферической вегетативно{ нервной системы.при БСА с использованием клинических i инструментальных методов исследования.

4. Провести сравнительный анализ гормональноп прсфиля при БСА, спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландер (CA К-В), БАС и его взаимосвязь с эндокринным: нарушениями.

5. На основе данных клинических и параклинически исследований разработать критерии дифференциально диагностики БСА с другими формами спинальных аыиотрофий.

6. Обсудить проблемы медико-генетическог консультирования больных и их родственников с учете возможной доклинической диагностики болезни с помощь метода полимеразной цепной реакции.

1. Изучить возможные подходы к реабилитации больных

Научная новизна.

Впервые был проведен комплексный анализ неврологических, электронейромиографических,

сексологических и гормональных нарушений у больных БСА и использована методика полимеразной цепной реакции для ДНК-диагностики этого заболевания. Выявлены клинические и нейрофизиологические особенности данной патологии, как самостоятельной формы слинальной амиотрофии, опираясь на один из самых крупных в мире собственный материал.

Определены возможные дебютные варианты болезни Кеннеди. Показана взаимосвязь между степенью двигательного дефекта и стадией электромиографических нарушений. В рамках сравнения проведен анализ выявленных электронейромиографических изменений при болезни Кеннеди, CA К-В и БАС. Прослежены взаимоотношения клинических и эндокринных нарушений при БСА " Кеннеди. Изучен по аналогичным параметрам гормональный фон при CA К-В и БАС. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов, прсведенное на репрезентативной группе больных БСА, подтвердило их сопоставимость с изменениями обнаруженными у Сольных CA К-В.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов разработана методика комплексного клинического, нейрофизиологического и гормонального обследования больных БСА. Выделены критерии дифференциальной диагностики БСА, CA К-В и БАС. Полученные данные позволили уточнить клинический и социальный прогноз БСА, оптимизировать тактику лечения и реабилитации больных. Заложены подходы к ДНК-диагностике БСА, позволяющей верифицировать диагноз и радикально улучшить медико-генетическое консультирование семей больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Начальные проявления БСА имеют определенны« возрастные особенности и могут определять дальнейшие прсгноз заболевыания.

2. Комплексная оценка клинических i параклинических данных позволяет провести достоверную диагностику БСА.

3. Клинические признаки эндокринной патология npi БСА не могут быть объяснены исключительно измененияmj гормонального профиля, аналогичные гормональные нарушени; встречаются и при CA К-В, и при БАС, что делает и; неспецифическими.

4. Синдром периферической вегетативно! недостаточности при БСА и CA К-В подтверждается наличие: клинических признаков и изменениями полученными npi прсведении ВКСП.

Апробация работы.

Результаты исследования докладывались и обсуждалис! на VII Всероссийском съезде неврологов (1995) Диссертация апробирована на заседании кафедры нерйны: болезней 1 лечебного факультета ММА им. U.M. Сеченов. 04.04.97.

Публикации. "

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения выводов и изложена на 161 машинописной странице, содержи1 35 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 4 отечественных и 117 иностранных источников.

Материал и методы исследования.

Выло обследовано 3 5 пациентов с БСА Кеннеди (средний возраст 50 +/- 12,7 лет), в группу сравнения были включены 12 пациентов с CA К-В (средний возраст 25,4 ■+/-8,4 лет), 10 пациентов с БЛС (средний возраст 50,4 +/-10,3 лет). В контрольную группу были включены 15 здоровых испытуемых, средний возраст в ней составил 48,1 +/- 10,4 лет. Обследовались только мужчины, так как болезнь Кеннеди, составляющая предмет изучения данной работы наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу и, следовательно, болеют этим заболеванием исключительно мужчины.

Всем пациентам проводилось комплексное

обгсеклиническое, неврологическое и лабораторно-инструментальное обследование. Для стандартизации данных неврологического статуса использавалась оценочная шкала двигательных возможностей больных прогрессирующими мышечными дистрофиями с применением балльной системы оценки, предложенная Л.О. Бадаляном с соавт. (1987г.). Легкая степень поражения соответствовала 79-99 баллам, средняя - 50-74 баллам и тяжелая - 0-49 баллам. Электронейромиографическое исследование- включало

определение скорости проведения импульса по n.ulnaris и п. tibialis и игольчатую электромиографию при которой исследовались m.mentalis, m.deltoideus, га.interossei 1 , m.quadriceps, m. tibialis anterior.

Состояние периферической вегетативной нервной системы у больных с БСА и CA К-В оценивалось с использованием шкалы субъективных и объективных признаков периферической вегетативной недостаточности, 20 больным с БСА и 12 больным CA К-В проводисось исследование вызванных кожных симпатических потенциалов.

Сексологические методы обследования, провеленные больным БСА Кеннеди и CA К-В, включали выявление признаков феминизации и демаскулинизации, ультразвуковое

исследование тестикул, сперматограмму и тестирование с использованием шкалы нарушений половых функций у мужчин, рагработанную Г.С. Васильченко и сотрудниками института эндокринологии РАМН.

Гормональные методы исследования включали определение эстрадиола, тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и прслактина.

ДНК-диагностика с использованием метода полимеразной цепной реакции проводилась на базе генетической лаборатории Всероссийского центра психического здоровья.

Результаты работы и их обсуждение.

Большинство больных БСА Кеннеди и БАС на момент обследования в клинике были старше 40 лет, а пациенты с CA К-В молохе 30 лет. Таким образом, последняя группа достоверно отличалась от двух предыдущих по этому показателю (р<0,05). Возраст начала заболевания при БСА (32,9+/-10,8 лет), CA К-В- (13,9+/-3,9 лет) и БАС (48,7+/-10,2 лет) достоверно отличался (р<0,05), что может служить относительным диагностическим критерием. По продолжительности болезни были сопоставимы БСА и CA К-В, длительность заболевания на момент обследования была состветственно 17+/-11,5 лет и 12+/-9 лет, при БАС - 2+/~ О, £ лет. Все три заболевания чаще начинались с мышечной слабости, но при БСА Кеннеди в дебюте болезни с такой же частотой отмечались гинекомастия (26%) и фасцикуляции (23%).По частоте клинических проявлений анализируемая нами группа БСА даже в деталях повторяла канонизированные признаки этой болезни (табл.1).

Таблица X. Частота клинических проявлений болезни Кеннеди в изученной нами группе и по данными литературы.

Признаки заболевания Число больных С- Данные литературы (?)

Фасцикуляции и атрофия в языке 34 97 83"

Проксимальная мышечная слабость, преобладающая над дистальной 33 94 96

Периоральные фасцикуляции 32 91 91

Фасцикуляции в скелетной мускулатуре 32 91 97

Дизартрия 27 77 78

Тремор 27 77 -

Гинекомастия 26 74 50

Крампи 25 71 70

Снижение потенции 25 71 72

Атрофия яичек 16 46 -

Учитывая шкалу оценки двигательных возможностей больных при ВСА преобладала II степень двигательных нарушений - 51%, I степень отмечалась у 37% и II степень у 12% пациентов. Фасцикуляции у 85% больных были генерализованными, у 9% отмечались только в языке и в периоральной мускулатуре, у 6% исключительно в языке. У 68% больных БСА мышечная слабость носила генерализованный характер, хотя выраженной была лишь в проксимальных отделах ног. Частота клинических симптомов при трех сравниваемых заболеваниях представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота клинических симптомов при БСА, CA К-В и БАС.

Признаки заболевания БСА CA К-В БАС

Бульварные симптомы 77% - 80?,

Псевдобульбарные симптомы - - 50%

Атрофия и фасцикуляции в языке 97% 25% 80%

Периоральные фасцикуляции 91% - -

Фасцикуляции в скелетных мышцах 91% 83% 100%

Мышечная слабость 82% 100% 90%

Преобладание проксимального пареза 968 100% 301

Преобладание дистального пареза 3% - 60%

Слабость лицевой мускулатуры 85% - -

Тремор 77% 67% -

Крампи 71% 58% 50%

Гинекомастия 74% 33% -

Как свидетельствуют приведенные данные и подтверждает оценка достоверности различий (р<0,05), почти все симптомы за исключением мышечной слабости и фасцикуляций в скелетной мускулатуре, отличают одну группу больных от 2-х других.

На основании проведенного обследования мы выделили следующие диагностические критерии болезни Кеннеди: начало заболевания на 3-4 десятилетии жизни, медленное прсгрессирование процесса на протяжении многих лет, бульбарный синдром с особой формой поражения языка и периоральной мускулатуры, симметричная слабость лицевой мускулатуры, периферический тетрапарез, больше выраженный в проксимальных отделах конечностей, генерализованные фасцикуляции в скелетной мускулатуре, постуральный тремор пальцев рук, крампи.

При электронейромиографическом обследовании у 9 (37%) пациентов с БСА было выявлено понижение скорости прсведения импульса по периферическим нервам, чего не было обнаружено при CA К-В и БАС. У б из них можно было говорить об аксональной и у 3-х о демиелинизирующей полинейропатии. Электромиография у всех пациентов подтверждала нейрональный характер поражения, эти находки совпадали с результатами обследования больных с CA К-В и БАС. Вместе с тем, при БАС достоверно внраженнее (р<0,01) характеристики спонтанной активности. У больных БСА преобладала III (53$) и IV (38%) стадии денервационного процесса. Наиболее значительными были изменения потенциала действия двигательных единиц в m. deltoideus и т. mentalis. Количественные и качественные изменения в т. mentalis коррелировали с наличием периоральных фасцикуляций и не встречались при- CA К-В и БАС, что позволяет использовать электромиографическое исследование этсй мышцы в качестве определенного маркера БСА Кеннеди. Выявлена прямая корреляционная зависимость стадии денервационного процесса от длительности заболевания (г=0,45,р<0,01) и степени двигательных нарушений (г=0,57,р<0,01).

У большинства больных CA (при БСА 86% и при CA К-В 664) обнаружены признаки периферической вегетативной недостаточности. Для пациентов" с БСА более характерны ломкость ногтей (86%), сухость кожи (71%), зябкость, похолодание и понижение температуры на ногах (42%) . У пациентов с CA К-В чаще встречаются зябкость, похолодание, понижение температуры (50%), гипергидроз (42%) на руках и ногах. Наличие вегетативной патологии подтверждено исследованием вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП), представленных в табл.3.

Таблица 3. Показатели ВКСП у больных БСА, CA К-В и группы здоровых испытуемых.

Показатели ВКСП БСА 20 человек СА К-В 12 человек Группа здоровых 15 человек

Латентный период на руках, м/с i486 ± 211 1476 + 193 1357 ± 61

Латентный период на ногах, м/с 2057 ± 223 2015 ± 299 1960 + 107

Амплитуда на руках, мв 214 ± 162 283 ± 176 363.9 ± 89

Амплитуда на ногах, мв 60.4 ± 91* 108.6 + 94 251.4 + 107

Индекс проводимости руки 0.54 + 0.13 0.57 ± 0.09 0.663 ± 0.05

Индекс проводимости ноги 0.75 ± 0.09 0.79 + 0.15 0.82 ± 0.03

* - достоверно отличается от CA К-В (р<0.05)

Все показатели ВКСП при СА достоверно отличались о-нормы (р<0,05). При сравнении результатов обследовани больных БСА и СА К-В достоверные отличия получены п амплитуде ВКСП на ногах (р< 0,05), что свидетельствует более грубом поражении потоотделительных волокон при БСА в частности симпатических постганглионарных. Таки образом, при СА имеют место как клинические, так электрофизиологические признаки патологии периферическо вегетативной нервной системы.

Учитывая частоту встречаемости при болезни Кеннед эндокринных расстройств, мы провели сексологическо тестирование с использованием стандартных опросников Изменения в сексуальной сфере обнаружены у 71% больнь БСА, у 95% больных отмечены нарушения сперматогенеза,

62% из 18 йрошедших сперматографическое исследование подтверждено клиническое бесплодие. Эти данные коррелировали с обнаруженной у 46% больных атрофией тестикул. Гинекомастия, верифицированная маммографией, отмечалась у 7 4 % пациентов с болезнью Кеннеди. Исследование гормонального профиля, включавшего определение в крови уровня эстрадиола, тестостерона, прслактина, ЛГ и ФСГ показало, что достоверно отличаются от нормы лишь уровень эстрадиола и тестостерона (табл.4).

Таблица 4. Результаты исследования гормонального профиля у 25 больных БСА в трех возрастных группах.

Возраст 18-25 лет п=2 26-45 лет п=8 старше 45 лет п=15

1Эстрадиол нг/мл 1 (нсрма 20-41.8) 66.2 ± 41.2* 63.2 ± 19.1* 59.4 ± 23.0*

Тестостерон нг/мл 4.47 ± 2.23 2.32 ± 1.05* 2.47 ± 1.4

(нсрма 2.0-10.8}

ЛГ нг/мл 2.98 + 1.68 4.94 ± 1.25 3.78 ± 1.69

(нсрма 0.7-7.8)

ФСГ нг/мл 6.б + 1.53 5.48 ± 3.44 5.44 ± 2.87

(нсрма 1.1-9.4)

Прслактин мкед/мл 295 ± 253.2 306 ± 141.1 268 ± 142.4

(нсрма 0-390)

* - достоверно отличаются от нормы (р<0.05).

Гиперэстрогенемия была обнаружена у 7 6% больных БСА и гипотестостеронемия у 284.

Сравнительный анализ гормонального профиля при БСА, CA К-В, и БАС показал, что аналогичные изменения встречаются и у пациентов из групп сравнения. Гиперэстрогенемия обнаружена у 42? больных CA К-В и у 60% больных БАС. Понижение уровня тестостерона выявлено у 42%

больных CA К-В и 804 больных БАС. Результаты исследования гормонального профиля представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты иссследования гормонального

профиля у больных БСА, CA К-В, БАС и здоровых (М±т) .

БСА (п=25) CA К-В <п=12) БАС (п=10) Здоровые <п=15)

Эстрадиол нг/мл 60.8 ± 22.8* 39.6 ± 24.3 58.7 ± 36.4* 27.9 ± 8.1

Тестостерон нг/мл 2.56 ± 1.38* 2.43 + 1.58* 1.59 ± 0.72* 3.15 ± 2.26

ЛГ нг/мл 4.04 ± 1.56 3.58 ± 2.43 3.46 ± 2.42 3.92 ± 1.69

ФСГ нг/мл 5.44 + 2.89 4.11 ± 2.37 3.88 ± 4.5 4.27 ± 2.56

Пролактин мк ед/мл 267.7 ± 143 221 ± 150 178 ± 103 203 + 94

* - достоверно отличается от нормы (р<0.05) .

Это исследование позволило подтердить, что гормональные нарушения не являются прерогативой БСА и не могут быть объяснены спецификой патологии гена. Данные изменения встречаются при ряде заболеваний, сопровождающихся мышечными атрофиями. И причиной гиперэстрогенемии является усиление процесса

периферической ароматизации, что приводит к переходу тестостерона в. эстрадиол, в этом процессе активно участвует скелетная мускулатура. Имеют значение и компенсоторные механизмы, вследствии которых теряющая объем мышца связывает андрогены, что создает относительный их дефицит.

В отсутствии в настоящее время радикальных методов лечения болезни Кеннеди первостепенное значение для семьи больного приобретает медико-генетическое

консультирование, включающее ДНК-диагностику. Это исследование с помощью полимеразной цепной реакции лрсведено 11 больным с БСА из 10 семей и 12 их родственникам. Патология гена андрогекового рецептора подтверждена у всех больных, гетерозиготное ноеительство выявлено у 8 женщин, у одного из обследованных ген обнаружен на доклинической стадии болезни. В одной семье определено число тринуклеотидных повторов, которое состветствовало 42-4 6, что является характерным для болезни Кеннеди, при которой оно колеблется от 4 0 до 52 (нормальное количество тринуклеотидных повторов 15-21) . Полученные нами результаты подтверждают исключительную значимость генного картирования при диагностике БСА Кеннеди как при развернутой стадии процесса, так и при выявлении носительства гена, при пренатальной диагностике и обследовании потенциально больных родственников до появления клинических признаков заболевания.

Причиной болезни Кеннеди является экспансия тринуклеотидных повторов (цлтозин-аденин-гуанин) в кодирующей части гена андрогекового рецептора. Многие исследователи отмечают корреляцию числа тринуклеотидных повторов с возрастом начала и темпами прогрессирования заболевания (ХдагавЫ Б. 1992, Поуи М-, Ьа Зрайа А. 14. 1954, ЭМтаскз N.1995) Учитывая эти данные ДКК-диагностика открывает новые перспективы, заключающиеся не только в выявлении или подтверждении болезни Кеннеди, но и в возможности прогнозирования течения и тяжести заболевания.

1. Вульбо-спинальная амиотрофия Кеннеди относительно редкий вариант спинальной амиотрофии. Однако, раритетность этой формы, в немалой степени, определяется отсутствием адекватной диагностики. Как правило, заболевание трактуется как боковой амиотрофический склероз.

2. Частота и своеобразие поражения языка и периоральные фасцикуляции, в определенном смысле, могут считаться клиническими маркерами болезни Кеннеди.

3. Электромиографическое обследование позволило обнаружить характерный признак поражения пи mentalis, что не встречается при боковом амиотрофическом склерозе и при спинальной амиотрофие Кугельберга-Веландер. Вторым электрофизиологическим коррелятом является полинейропатический комплекс (37%), не наблюдаемый при БАС и CA К-В.

4. Клинические и электрофизиологические исследования (ВКСП) показали частое вовлечение в процесс вегетативного сегментарного аппарата спинного мозга при БСА.

5. Для болезни Кеннеди характерно повышение уровня эстрадиола и понижение уровня тестостерона. Эти гормональные нарушения не коррелируют с какими-либо клиническими признаками и часто - встречаются как при БАС, так и-при CA К-В.

6. Одна из уникальных особенностей болезни - наличие у больных, наряду с грубым неврологическим дефицитом, блска эндокринных расстройств: гинекомастии, атрофии тестикул, снижения фертильности.

7. Сексологическое обследование, включавшее изучение сперматограмм, обнаруживает закономерные и почти постоянные нарушения лежащие в основе снижения фертильности.

8. ДНК-диагностика проведенная у 11 больных, выявила специфические для болезни Кеннеди изменения в виде патологии гена андрогеновых рецепторов и увеличения

САС-повторов. У 8 женщин, родственниц больных, подтверждено гетерозиготное носительство гена. Генетическое картирование позволило с абсолютной достоверностью диагностировать болезнь Кеннеди у мужчин, крсвных родственников больных, на доклинической стадии заболевания, что существенным образом может расширить круг пациентов с БСА. Генное картирование становится при Б CA основой медико-генетического консультирования, включая пренатальную диагностику заболевания.

9. Полученные данные открывают перспективу проникновения в тонкие механизмы регуляции генной патологии, привлекая известные данные о роли андрогеновых рецепторов в патогенезе болезни.

1. Для постановки диагноза бульбо-спинальной амиотрофии Кеннеди необходимо комплексное обследование пациентов включающее помимо неврологического осмотра электронейромиографшо, маммографию, определение уровня эстрадиола и тестостерона в крови, ультрозвуковое исследование тестикул и сперматограмму.

2. Для ранней диагностики заболевания необходим тщательный сбор анамнеза, так как задолго до появления у больных мышечной слабости возниквают гинекомастия, своеобразная атрофия в языке, фасцикуляции в яериоральной и скелетной мускулатуре, тремор пальцев рук.

3. При электронейромиографическом обследовании необходимо определение скорости проведения импульса по периферическим нервам, так как у больных БСА в 37? случаев выявляется полинейропатия. При З.М.Г в программу обследования необходимо включение m. mentalis , так как эта мышца при БСА в большей степени подвержена патологическому процессу в отличие от других болезней моторного нейрона.

4. В диагностически трудных случаях, на доклинической стадии заболевания, для праыатальной

диагностики и выявления гетерозиготного носительства, необходимо использовать ДНК-диагностику.

1. Редкая форма спиральной амиотрофии - болезнь;ннеди. // II Юбилейная научно - практическая энференция невропатологов Карачаево - Черкессии. 1еординарные случаи из практики", - Черкесск, 1994. - С. 2-73.

2. Генетическое консультирование пациентов с элезнью Кеннеди с использованием ДНК-анализа // Тез. экл. науч.- практ. конференции "Актуальные проблемы рсфилактики неинфекционных заболеваний", - Москва, 9S5.- С.47-48. В соавт. с А.Е. Казаковым и Н.А. алыгиной.

3. Эндокринные расстройства при поздней Х-сцепленной ецессивной бульбо-спинальной амиотрофии Кеннеди. // Сб. рудов VII Всероссийского съезда неврологов, Новгород, 1995.- С.343.

4. Бульбо-спинальная амиотрофия Кеннеди. // еврологический журнал. - 1996. -№3.- С.28-32.

5. Late-onset X-linked recessive spinal and bulbar UECular atrophy (Kennedy"s disease). // 26th Danube yitposium, - Innsbruck,- 1993,- P.134. В соавт. с H.H. хно.

6. Genetic counselling of patients with Kennedy"s lisease using DNA analisys. // 28th Annual Meeting of the European Society of Human Genetics, - London, - 1996,- P. Л2. В соавт. с А.Е. Казаковым и Н.А. Малыгиной.

7. DNA diagnosis of Kennedy"s disease. // 2-nd ialkan Meeting on Human Genetics, - Istanbul - Turkey, -.956. - D 19. В соавт. с А.Е. Казаковым и I.А.Малыгиной.

Болезнь Кеннеди впервые была описана У. Кеннеди в 1968г. Болезнь Кеннеди проявляется в возрасте 40 лет и старше, характеризуется медленным прогрессированием, поражением мимических мышц и бульбарных ядер черепно-мозговых нервов.

Клиническая картина представлена атрофией мышц, особенно проксимальных отделов нижних и верхних конечностей, интен-ционным тремором, фасцикуляциями мускулатуры лица.

Болезнь Кеннеди наследуется по рецессивно сцепленному с Х-хромосомой типу. Ген этого заболевания располагается в области хромосомы Хq13.

Болезнь Кеннеди симптомы

Дебют заболевания характеризуется слабостью и атрофией мускулатуры проксимальных отделов верхних конечностей, ограничением объема движений в руках, спонтанными фасцикуляция-ми, угнетением сухожильных рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Следующим этапом развития заболевания является проявление бульбарных расстройств: атрофия языка, фибрилляция языка, дизартрия, поперхивание. На более поздних стадиях болезни присоединяется атрофия мышц проксимальных отделов нижних конечностей, атрофия мышц тазового пояса. Больным становится тяжело вставать, ходить, подниматься по лестнице. Возникают псевдогипертрофии икроножных мышц, наблюдается гинекомастия.

При биохимическом исследовании крови выявляется умеренное увеличение активности креатинфосфокиназы.

Электромиографическое исследование показывает поражение передних рогов спинного мозга.

При световой микроскопии видны мелкие и крупные участки атрофированных мышечных волокон, увеличение количества гипертрофированных мышечных волокон, снижение количества нормальных волокон.

При электронной микроскопии регистрируется диффузное изменение миофибрилл, 2-полос, скопление ядер миоцитов, фрагментация саркоплазматической сети.

Болезнь Кеннеди признаки

Критерии постановки диагноза болезни Кеннеди:

1)Х-сцепленный рецессивный тип наследования;

2)начало заболевания в период от 40 до 60 лет;

3)слабость и атрофии мышц сначала верхних, затем нижних конечностей;

4)псевдогипертрофии икроножных мышц;

5)наличие бульбарных симптомов: атрофия языка, дизартрия, дисфония, поперхивание и другие;

7)в биоптатах скелетной мускулатуры гипертрофированные и атрофированные мышечные волокна;

8)при электромиографическом исследовании присутствуют признаки денервации;

9)течение медленно прогрессирующее.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими видами спинальных мышечных атрофий, бокового мышечного атрофического склероза, псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий.

Синдром Фостера-Кеннеди. Обратный синдром Фостера-Кеннеди.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Синдрома Фостера-Кеннеди

нерва с низкими зрительными функциями, вплоть до слепоты, на стороне очага поражения и застойного ДЗН на другом глазу.

Иногда наблюдают обратный синдром Фостера-Кеннеди. Такое встречается при дислокационном воздействии, когда атрофия зрительного нерва развивается не на стороне опухоли, а на противоположной стороне, в то время как на стороне опухоли выявляется застойный ДЗН.

ЭТИОЛОГИЯ Синдрома Фостера-Кеннеди

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ при Синдроме Фостера-Кеннеди

Исследование поля зрения с помощью мануальной периметрии белым, красным, зелёным объектом диаметров 3-5 мм. а также автоматической статической периметрии;

КТ и/или МРТ головного мозга, при показаниях - МРТ-ангиография.

К. с. при объемных процессах может регрессировать после своевременного оперативного лечения.

Библиография: Бинг Р. и Брюкнер Р. Мозг и глаз, пер. с нем., с. 148, Л., 1959; Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути, с. 100, Д., 1968, библиогр.; Kennedy F. Retrobulbar neuritis as an exact diagnostic sign of certain tumors and abscesses in the frontal lobes, Amer. J. med. Sci., v. 142, p. 355, 1911; Merritt H. H. A textbook of neurology, Philadelphia, 1973; Neurologie, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 281, Bd 2, S. 581, Lpz., 1974, Bibliogr.

Синдром Ферстера-Кеннеди

ФЕРСТЕРА-КЕННЕДИ СИНДРОМ (синдром поражения основания лобной доли мозга). Этиология и патогенез. Опухолевый процесс у основания лобной доли мозга, менингиома, абсцесс лобной доли мозга, иногда арахноидит в области хиазмы, реже - склероз внутренней сонной артерии. Явления ретробульбарного неврита на стороне поражения развиваются вследствие сдавления интракраниальной части зрительного нерва, застойный диск зрительного нерва на противоположной стороне возникает в результате повышения внутричерепного давления.

Клиническая картина. Для синдрома характерны следующие признаки: простая первичная атрофия зрительного нерва на стороне очага поражения в мозгу; застойный диск зрительного нерва на противоположной стороне; отсутствие или понижение обоняния соответственно стороне очага; симптомы нарушения «лобной» психики больного склонность к шуткам, непонимание тяжести своего положения.

Развитие синдрома начинается с появления центральной скотомы и снижения зрения в одном глазу, при этом на глазном дне видимых изменений еще не отмечается. Атрофия зрительного нерва наступает позднее, причем более выражено побледнение височной половины диска зрительного нерва. На втором глазу через некоторое время развивается застойный диск зрительного нерва с последующим переходом во вторичную атрофию. Острота зрения этого глаза длительное время сохраняется достаточно высокой и начинает ухудшаться по мере развития вторичной атрофии. Наблюдаются также изменения поля зрения: концентрическое сужение периферических границ, биназальная или битемпоральная гемианопсия. Биназальная нижнеквадратная гемианопсия свидетельствует о хиазмальном арахноидите (см.).

Представляет редкость так называемый обратный синдром Ферстера - Кеннеди - застойный диск зрительного нерва на стороне патологического внутричерепного процесса и простая атрофия зрительного нерва на противоположной стороне. При этом синдром возникает из-за циркуляторных нарушений или вследствие своеобразного роста опухоли, приводящего к давлению на интракраниальную часть зрительного нерва противоположной стороны.

Диагноз ставят на основании клинической картины. Дифференцируют от ретробульбарного неврита. О наличии синдрома Ферстера - Кеннеди свидетельствуют нарушения функции центральной нервной системы, изменения, выявляемые при рентгенографии черепа, и застойный диск зрительного нерва второго глаза.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей развитие синдрома. При опухолевом процессе - хирургическое лечение.

Прогноз. Лечение, проведенное в начальной стадии процесса, позволяет сохранить некоторое зрение. В далекозашедших стадиях прогноз неблагоприятный.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди - взрослая форма спинальной мышечной атрофии, отличительной особенностью которой является медленное и относительно благоприятное течение. Проявляется сочетанием вялых парезов проксимальных мышечных групп конечностей, бульбарного синдрома и эндокринных расстройств. Диагностический поиск проводится с применением электронейромиографии, исследования мышечного биоптата, генеалогического анализа, ДНК-диагностики, оценки андрогенного профиля. Терапия симптоматическая: антихолинэстеразные средства, ноотропы, L-карнитин, витамины, лечебная гимнастика, массаж.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди - генетически обусловленная редкая патология нервной системы, сопровождающаяся эндокринными нарушениями. Своим названием обязана американскому неврологу В. Кеннеди, впервые детально описавшему ее в 1968г. Наследуется рецессивно сцепленно с Х-хромосомой. Наряду со скапулоперонеальной, дистальной, мономелической, окулофарингеальной мышечной атрофией, в клинической неврологии амиотрофия Кеннеди относится к взрослым формам спинальных амиотрофий. Ее дебют происходит после 40-летнего возраста.

Согласно мировой статистике, распространенность находится на уровне 25 случаев на 1 млн. человек. На конец ХХ века в России было зарегистрировано лишь 10 верифицированных семейных случаев бульбоспинальной амиотрофии. Подобная редкость может быть связана с недостаточно точной диагностикой, в результате которой заболевание трактуется как боковой амиотрофический склероз.

Причины амиотрофии Кеннеди

Генетическим субстратом заболевания является экспансия (увеличение числа повторов) триплета ЦАГ (цитозин-аденин-гуанин) в гене андрогенного рецептора, локализующемся на участке Хq21-22 длинного плеча Х-хромосомы. Ядро патогенеза составляют дегенеративные изменения ядер мозгового ствола и передних рогов спинного мозга. Поражение ствола приводит к развитию бульбарного синдрома и возникает спустялет после появления периферических парезов, связанных с поражением спинальных мотонейронов передних рогов.

Сцепленное с Х-хромосомой наследование бульбоспинальной амиотрофии обуславливает заболеваемость преимущественно лиц мужского пола. Женщина может заболеть в случае, если она наследует одну дефектную Х-хромосому от матери, а вторую - от отца. Однако у женщин амиотрофия Кеннеди имеет более мягкое течение, тяжелые случаи наблюдаются редко, возможна субклиническая форма.

Симптомы амиотрофии Кеннеди

Манифестация заболевания, как правило, происходит в период от 40 до 50 лет. Характерно начало с медленно прогрессирующей слабости в проксимальных отделах конечностей: в плечах и бедрах. Парезы сопровождаются фасцикулярными подергиваниями, мышечной гипотонией, атрофией мышечной ткани, угасанием сухожильных рефлексов; постепенно распространяются несколько дистальнее. Чувствительная сфера остается интактной. Патологические пирамидные знаки отсутствуют.

Спустялет от дебюта возникают периоральные фасцикуляции, бульбарные проявления (дисфагия, дисфония, дизартрия), фасцикуляции и атрофические изменения языка. Могут сформироваться контрактуры суставов. Фасцикуляции периоральной мускулатуры выступают маркером бульбоспинальной амиотрофии. Они представляют собой быстрые непроизвольные сокращения расположенных вокруг рта мышц, приводящие к подергиванию уголков рта или вытягиванию губ трубочкой.

Зачастую амиотрофия Кеннеди сопровождается эндокринной патологией. У больных мужчин наблюдается гинекомастия, снижение либидо, импотенция, атрофия тестикул. Примерно у трети диагностируется мужское бесплодие связанное с азооспермией. В 30% случаев отмечается сахарный диабет. Симптомы гипогонадизма и признаки феминизации проявляются на фоне нормальных показателей тестостерона крови и, скорее всего, обусловлены дефектом андрогенных рецепторов, заключающемся в их нечувствительности к мужским гормонам.

Диагностика амиотрофии Кеннеди

Диагностику осуществляют неврологи по данным неврологического статуса, ЭНМГ, гистологического исследования препарата скелетных мышц, заключений эндокринолога и генетика. Неврологический осмотр определяет периферический характер парезов. Предположения о топике поражения (передние рога спинного мозга) подтверждаются данными электронейромиографии (ЭНМГ). Кроме того, ЭНМГ выявляет полинейропатический комплекс и другие типичные признаки, отличающие бульбоспинальную амиотрофию от других сходных заболеваний. Биопсия мышц выявляет характерную для спинальных амиотрофий картину чередования атрофичных мышечных волокон с гипертрофированными.

Дополнительно осуществляется исследование общего тестостерона и сахара крови, анализ андрогенного профиля, по показаниям проводится спермограмма. Обязательной является консультация генетика с составлением и оценкой генеалогического древа, выполнением ДНК-исследований. Диагностический поиск предусматривает проведение дифференциального диагноза с боковым амиотрофическим склерозом, клещевым энцефалитом, прогрессирующей мышечной дистрофией Беккера, миопатией, амиотрофией Верднига-Гоффмана, амиотрофией Кугельберга-Веландера.

Лечение и прогноз амиотрофии Кеннеди

Проводится симптоматическое лечение, в основном направленное на поддержание метаболизма нервных и мышечных тканей. Как правило, пациентам назначают ноотропы (гамма-аминомасляная кислота, пирацетам), витамины группы В, L-карнитин, препарат из головного мозга свиней, антихолинэстеразные средства (амбенония хлорид, галантамин). С этой же целью показаны массаж и лечебная физкультура, увеличивающие кровоснабжение, а значит и метаболизм, пораженных мышечных групп. Кроме того, массаж и ЛФК способствуют предотвращению формирования контрактур суставов. Некоторые исследователи отмечают положительный эффект от длительного курсового приема препаратов тестостерона. Однако большое количество негативных эффектов тестостерона ограничивает его широкое использование.

Прогноз амиотрофии Кеннеди относительно благоприятный. Благодаря медленному течению пациенты сохраняют способность к передвижению и самообслуживанию. Продолжительность жизни не меньше, чем в целом в популяции. Однако по причине гормональных расстройств имеется повышенная вероятность развития злокачественных новообразований, в частности - рака грудной железы у мужчин.

Синдром кеннеди

Синдром Фостер-Кеннеди (также известный как синдром Гоуэрс-Патон-Кеннеди, феномен Кеннеди или синдром Кеннеди) относится к плеяде находок, связанных с опухолями лобных долей.

Хотя синдром Фостера-Кеннеди отождествляется с синдромом Кеннеди , его не следует путать с болезнью Кеннеди, которая названа в честь Уильяма Р. Кеннеди.

Синдром псевдо-Фостер-Кеннеди определяется как односторонняя атрофия зрительного нерва с отёком диска зрительного нерва в другом глазу, но при отсутствии опухоли.

Синдром определен в виде следующих изменений:

• атрофия зрительного нерва в ипсилатеральном глазе
• отёк диска зрительного нерва в противоположном глазе
• Центральная скотома (потеря зрения в центре полей зрения) в ипсилатеральном глазе
• аносмия (потеря обоняния) ипсилатеральная

Этот синдром обусловлен компрессией оптического нерва, сжатием обонятельного нерва, а также усилением внутричерепного давления (ВЧД), вторичными симптомами по отношению к опухоли (например, менингиомы или плазмоцитомы, как правило, менингиомы обонятельного желобка). Есть и другие симптомы присутствующие в некоторых случаях, такие как тошнота и рвота, потеря памяти и эмоциональная лабильность (то есть симптомы лобной доли).

Синдром впервые всесторонне описал Роберт Фостер Кеннеди в 1911 году, британский невролог, который провел большую часть своей карьеры работая в Соединенных Штатах Америки. Тем не менее, первое упоминание о синдроме стало известно от Гауэрса в 1893 году. Schultz-Zehden снова описал симптом в 1905 году, позже было описано Wilhelm Uhthoff в 1915 году.

Лечение, и, следовательно, прогноз, варьируется в зависимости от основной опухоли.

Спинально-бульбарная амиотрофия Кеннеди - редкое заболевание, характеризующееся Х-сцепленным рецессивным типом наследования и проявляющееся у мужчин в относительно позднем возрасте (обычно после 40 лет).

Типичная клиническая картина включает мед­ленно прогрессирующую мышечную слабость, амиотро­фии и фасцикуляции проксимальных отделов конечнос­тей, бульбарные симптомы денервационного характера (дизартрия, дисфагия, фибрилляции языка), а также ха­рактерные эндокринные расстройства (гинекомастия, тестикулярная атрофия) [Кеппеёу V/. е1 а1., 1968]. На поздней стадии может вовлекаться проксимальная мус­кулатура ног.

Заболевание обусловлено повреждением гена ан­дрогенного рецептора, расположенного в локусе Хс] 11.2-

12 [Ьа Зрайа А. е1 а1., 1991]. У всех больных амиотрофи- ей Кеннеди имеет место экспансия тандемных тринук­леотидных повторов С АО в 1-м экзоне гена: в норме число копий САО-повторов составляет 9-36, тогда как больные амиотрофией Кеннеди имеют увеличенное чис­ло тандемных повторов - от 38 до 72 [Та Зраёа А. е1 а1., 1991; 1§агазЫ 8. е1 а1., 1992; Ата1:о А. е! а1., 1993]. Такой характер мутации на белковом уровне проявляется па­тологическим удлинением соответствующего нолиглута- минового участка белка, что лишь в небольшой степени влияет на нормальную функцию андрогенного рецепто­ра (у больных отмечается лишь умеренное снижение чув­ствительности к действию андрогенов). Как и при дру­гих «полиглутаминовых» болезнях, поражение ЦНС при болезни Кеннеди связывается с тем, что мутантный бе­лок приобретает новые цитотоксические свойства и спо­собствует формированию патологических внутриядер ных включений [МЬаПе А. е1 а!.. 1993; НоизтапГ)., 1995:
1л М. е! а1., 1998]. При этом с увеличением числа САО- повторов и длины полиглутаминового участка заболева­ние характеризуется более тяжелым течением и более ранним началом . Интересно отметить, что точковые мутации в дан­ном гене, приводящие к инактивации андрогенного ре­цептора, сопровождаются развитием совершенно другого заболевания -так называемого синдрома тестикуляр­ной феминизации [ОойИеЬ В. е1 а1., 1998]. Таким обра­зом, различные по своей сущности мутации в гене анд­рогенного рецептора, по-разному влияющие на функцию данного белка, лежат в основе принципиально различ­ных форм патологии.

Дорожка 1 - маркер, дорожки 2,3- кош роль, дорожка 4-больной I шпально-бульбарной амиотрофией Кеннеди, дорожка 5 - мать | к шыюго (гетерозиготная носительница мутации). Длинной стрелкой укачан мутантный аллель (экспансия САО-повторов гена андроген­ною рецептора), короткой стрелкой- нормальный аллель.

Прямая ДНК-диагностика болезни Кеннеди яв­ляется относительно несложной и основана на ПЦР-ам- плификации фрагмента 1-го экзона гена, содержащего тринуклеотидный участок. У больных мужчин мутант­ный аллель (продукт единственной Х-хромосомы) чет­ко определяется благодаря более медленной электрофо­ретической подвижности, что является следствием уве­личенного числа тринуклеотидных САО-повторов (рис. 45, дорожка 4). У женщин-носительниц на электрофо- реграмме визуализируются нормальный и мутантный аллели (рис. 45, дорожка 5), что позволяет достоверно диагностировать наличие мутации в гетерозиготном со­стоянии. В отягощенных семьях возможно проведение ранней пресимптоматической ДНК-диагностики болез­ни у лиц мужского пола, а также пренатальной ДНК- диагпостики.