Гнойные заболевания кисти и их хирургическое лечение. Операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти

1. Классификация заболеваний:

Кожный панариций

Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций

Подкожный панариций;

Гнойный тендовагинит средних пальцев

Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы

Костный панариций

Суставной панариций

Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.

На кисти различают следующие гнойно–воспалительные заболевания:

Кожный абсцесс

Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)

Межпальцевая флегмона

Надапоневротическая флегмона ладони

Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.

2. Операции при панарициях . Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П–образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.

3. Операции при гнойных тендовагинитах:

средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно–фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску

1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство

V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.

4. Операции при флегмонах кисти:

кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.

подфасциальную флегмону ложа thenar вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют

подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно–Ясенецкому проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.

Вскрытие флегмон тыла кисти. При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета с курсом маммологии ФПДО

Зав.кафедрой профессор И.В.Ярема

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА: “ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ”

/для преподавателей /

Составил: доцент В.А.Еремеев

Москва 2003г.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, особенностей клинического проявления каждого заболевания на занятиях следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования и расшифровке полученных данных.

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенностях врачебной тактики, выборе методов лечения, обратить внимание на особенностях послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: Учебная комната, палаты, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 6 академических часов.

План занятия:

М Е Т О Д И Ч Е С К И Й К О М Е Н Т А Р И Й.

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев занимают в амбулаторной хирургической практике одно из ведущих мест. Частота панарициев и флегмон кисти по данным разных авторов колеблется от 15-18% до 20-30%. Интерес, проявленный врачами многих поколений к этой острой гнойной патологии обусловлено тем, что кисть с ее сложным строением и многообразной функцией играет исключительно важную роль в практической деятельности человека, как самый универсальный инструмент. Обладая высокоразвитым нервным аппаратом кисть способствует познанию мира осязанием. Панариции и флегмоны кисти, являясь следствием незначительной микротравмы, часто приводят к утрате трудоспособности. Поздно начатое лечение вследствие недостаточного внимания к мелким травмам кисти приводит к временной или постоянной инвалидности.

Предпосылкой к развитию острых гнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов: колотые раны, ушибы, ссадины, подкожное внедрение инородных тел (стружка, щепа), ожоги. Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм.

Гнойные заболевания пальцев, кисти отличаются различными клиническими проявлениями, обусловленными локализацией, стадией течения процесса. Систематизация их позволяет выбрать рациональный метод лечения, включая операцию.

Гнойные заболевания кисти принято делить по анатомическому принципу, что обусловлено важностью анатомических особенностей органа.

Гнойные заболевания пальцев:

1. Кожный панариций.

2. Паронихия.

3. Подногтевой панариций.

4. Подкожный панариций.

5. Костный панариций.

6. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит).

7. Суставной панариций.

8. Пандактилит.

Гнойные заболевания кисти:

1. Флегмона области тенара.

2. Флегмона области гипотенара.

3. Перекрестная (U-образная) флегмона.

4. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

В целях выбора рациональной терапии следует выделять стадии развития гнойного процесса: инфильтративную стадию, экссудативную и гнойную.

Общие принципы лечения

Залогом успеха в лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основой которого является полноценное и адекватное удаление некротических тканей (некрэктомия). При выполнении операций наиболее оптимальной является следующая тактика:

1. Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время должен быть щадящим, позволяющим в конечном итоге получить хороший функциональный и эстетический результат.

2. Нужно избегать разрезов в виде «рыбьего рта» на ногтевой фаланге, так как при этом рана длительно не заживает, а в дальнейшем формируется грубый рубец с нарушением чувствительности кожи.

3. Разрезы на ладонной поверхности пальцев должны располагаться на переднебоковой поверхности, а не на передней или боковой.

4. При разрезах на протяжении нескольких фаланг не следует пересекать кожные и фиброзные перемычки над суставами.

5. Вскрытие сухожильных влагалищ должно производиться из основных разрезов с двух сторон с обязательным введением дренажа

6. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей.

7. Лечение костного панариция производится по принципу остеомиелита.

8. При флегмонах кисти, особенно подапоневротических, показано в стационаре.

9. Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать одним или несколькими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками различного диаметра, в зависимости от размеров и конфигурации полости. Дренажно-промывная система функционирует от 3 до 14 суток.

10. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.

11. После операции у всех больных должна производиться хорошая иммобилизация.

12. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти после стихания воспалительных явлений.

Обезболивание.

Наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на пальцах кисти является анестезия по Лукашевичу – Оберсту.

При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу – Оберсту недопустима и методом выбора является проводниково – инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой.

Наиболее оптимальным методом обезболивания при операции по поводу флегмоны кисти является общая внутривенная анестезия.

Обескровливание зоны операции

Операции по поводу панариция и флегмоны кисти должны быть выполнены только при полном обескровливании операционного поля (жгутик на основание пальца, жгут Эсмарха или пневматическая манжета на предплечье).

Консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде может включать:

При амбулаторном лечении новокаиновые блокады, антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ, диатермия, кварц облучение, тепловые ванны), иммобилизация.

При стационарном лечении антибиотикотерапия (в том числе внутривенно под жгутом, внутриартериально), иммунотерапия, физиотерапия, иммобилизация.

Важным моментом послеоперационного лечения является возможность промывания полости раны через установленные дренажи растворами антисептиков.

Клиническая картина острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа. Следует обратить внимание на наличие специфических признаков воспалительных процессов. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяется болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони, другие признаки воспаления (гиперемия, выраженный отек), определяются на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство в ряде случаев затрудняет определение локализации гнойного очага и служит иногда причиной диагностических ошибок.

Кроме общих черт, каждая нозологическая форма гнойных заболеваний кисти и пальцев имеет свои клинические особенности.

Кожный панариций. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев, иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочередно вовлекая все три фаланги. При кожных панарициях экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря. Боли при этой форме заболевания нерезко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется особенностями лимфооттока на кисти и наличием вирулентной инфекции. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с подкожным панарицием в виде “запонки”. При подкожном панариции очаг воспаления больше и при инструментальной пальпации пуговчатым зондом зона болезненности превышает границы отслойки эпидермиса.

ЛЕЧЕНИЕ: заключается в иссечении отслоившегося эпидермиса по границе отслойки, анестезия обычно не требуется. После обработки раны накладывают повязку с гипертоническим раствором или водорастворимой антисептической мазью (левосин, левомеколь и др.).

Паронихия - воспаление околоногтевого валика, часто возникает после инфицирования поврежденного во время маникюра кожного покрова околоногтевого валика. Паронихия встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Общее состояние страдает редко, больные длительное время не обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к затяжному течению воспалительного процесса. Часто отмечается распространение гноя под ногтевую пластинку и даже на кость ногтевой фаланги или дистальный межфаланговый сустав. Отмечают гиперемию и отек околоногтевого валика, умеренное нависание его над ногтевой пластинкой. Часто экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает эпонихию, значительно истончает ее, часто самопроизвольно вскрывается. При распространении гноя под ногтевую пластинку, он просвечивает через нее, что проявляется характерным желтоватой окраской основания пластинки. При этом происходит поражение матрикса ногтя, что приводит к усилению болей и утяжеляет заболевание.

ЛЕЧЕНИЕ при раннем обращении и отсутствии признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. Эффективны спиртовые повязки 2-3раза в день, иногда в сочетании с антибиотикотерапией. При прогрессировании заболевания, неэффективности консервативной терапии, наличии признаков гнойного воспаления показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу - Оберсту. Чаще применяют парные параллельные, продольные разрезы по краям околоногтевого валика длинной 7-9 мм, с отслойкой валика скальпелем проксимально от ногтевой пластины. Если основание ногтевой пластины отслоено гноем, его удаляют ножницами до места плотного прикрепления. При распространении гноя под латеральную или медиальную половины ногтевой пластины необходима краевая резекция ногтя. Удаление всей ногтевой пластины является ошибкой. Дренирование путем введения полоски перчаточной резины под отслоенный валик.

Подногтевой панариций - гнойное воспаление под ногтевой пластинкой. Причина - ранения проникающие под ногтевую пластинку или нагноение Подногтевой гематомы после травмы ногтевой пластинки. Жалобы на интенсивные распирающие, пульсирующие боли в области ногтевой фаланги пораженного пальца. При пальпации определяется зыбление ногтевой пластинки, которая в области скопления гноя имеет характерный белесовато-желтоватый цвет. При инструментальной пальпации пуговчатым зондом ладонная поверхность фаланги безболезненна и выраженная болезненность в области ногтевой пластинки.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в частичном или полном удалении ногтевой пластинки под анестезией по Лукашевичу - Оберсту, при скоплении гноя в центре пластинки производят перфорацию ногтевой пластинки концом скальпеля, вращая его как сверло. Удаление всей ногтевой пластинки производят только при ее полной отслойке от ногтевого ложа. В послеоперационном периоде применяют повязки с мазями на жировой основе.

Подкожный панариций - гнойное воспаление в толще подкожной клетчатки пальцев. До 85% случаев воспалительный процесс располагается на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев. Наличие множества фиброзных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя дермы до надкостницы, обуславливает быстрое распространение воспаления на кость ногтевой фаланги. Резкое повышение внутритканевого давления в полостях жировых ячеек приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу тканей. Основные жалобы на сильную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей нарастает, становится пульсирующей, и усиливается при опущенной вниз руке. При осмотре отмечается отек пораженной фаланги, незначительная гиперемия в области гнойного очага, слаженность кожного рисунка. Общее состояние страдает редко, отмечается повышение температуры до 37.5-38 градусов. Достоверно установить локализацию гнойного очага можно при инструментальной пальпации пуговчатым зондом - максимальная болезненность точно соответствует границам очага.

ЛЕЧЕНИЕ при ранних сроках, при отсутствии симптомов гнойного воспаления, возможно проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу – Оберсту или по Е.В.Усольцевой. При поражении ногтевой фаланги оптимальным доступом является клюшкообразный разрез. При локализации гнойного очага на средней или основной фалангах оптимальным является односторонний иди двухсторонний переднебоковой доступ, проходящий по нейтральной линии боковой поверхности пальца. Основным этапом является иссечение гнойно-некротических тканей. После санации раны и промывания ее растворами антисептиков операция завершается наложением дренажно-промывной системы. В последнее время отдается предпочтение микроирригаторам диаметром 2 мм, ограниченно применяются полоски перчаточной резины. Недопустимо использование для дренирования марлевых турунд. В послеоперационном периоде рана промывается антисептиками. В большинстве случаев после адекватной некрэктомии возможно наложение первичных швов на рану.

Костный панариций в 95% случаев развивается вторично, в результате перехода гнойно-некротического процесса с окружающих тканей на кость. Первичный костный панариций может быть результатом, например, глубокого укола пальца с повреждением надкостницы.

Клиническая картина во многом сходна с клиникой подкожного панариция, но имеет ряд отличий. Больные отмечают выраженную распирающую, пульсирующую боль. При локализации процесса на фаланге отмечают колбообразное или булавовидное ее утолщение и характерную гиперемию кожи с цианотическим оттенком. Общее состояние может страдать значительно, температура может повышаться до 39 градусов. Если больной поступает после неадекватно выполненных операций, то самочувствие может быть удовлетворительным, боли умеренными, тупого, ноющего характера. При осмотре определяется отек ногтевой фаланги, гиперемия часто отсутствует. Имеется гнойная рана после ранее проведенного оперативного вмешательства, часто трансформировавшаяся в гнойный свищ. Отделяемое гнойное, иногда с мелкими костными секвестрами. На 9-14 сутки деструктивные изменения костной ткани становятся видимыми на рентгеновских снимках. При клинической картине костного панариция показано оперативное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ При оперативном лечении костного панариция применяют те же хирургические доступы, что и при лечении подкожного панариция. Объем хирургической обработки увеличивается за счет необходимости удаления некротизированных участков костной ткани выскабливанием острой костной ложечкой Фолькмана. После радикальной некрэктомии, санации гнойного очагов и установки дренажей возможно ушивание раны первичными швами. Швы накладываются редкие, края раны не должны вызывать сомнения в жизнеспособности. При наличии значительного дефекта между краями раны, значительной истончении ее краев швы не накладываются. Функция накладываемых швов: фиксация дренажей, адаптация краев раны.

Послеоперационное ведение проводится по общим правилам и не отличается от ведения подкожного панариция.

Сухожильный панариций - воспалительный процесс поражает сухожильное влагалище и сухожилия сгибателей пальцев кисти. Различаю первичный сухожильный панариций, при непосредственном инфицировании в результате колотых и ли колото- резаных ранениях, проникающих в полость влагалища, и вторичные, как осложнения других форм панариция. Чаще воспалительный процесс начинается в сухожильном влагалище, а сухожилие поражается вторично.

Заболевание начинается остро, с сильных, мучительных болей в области пораженного пальца. Иногда значительны явления общей интоксикации. При осмотре диффузный отек всего пальца, иногда более выраженный на тыльной поверхности. Гиперемия незначительна, иногда с цианотическим оттенком. Палец в вынужденном полусогнутом положении. Активные движения невозможны, пассивные вызывают мучительную боль. При инструментальной пальпации зона наибольшей болезненности соответствует проекции сухожильного влагалища. Патогномоничный симптом - болезненность в проекции слепого конца сухожильного влагалища в области соответствующего пальце-ладонного возвышения. При отсутствии декомпрессии сухожильного влагалища гнойный экссудат может расплавлять последнее с прорывом гноя в другие анатомические отделы кисти. При гнойном тендовагините II-IV пальцев процесс может распространиться на подлежащую кость фаланг пальцев, проксимальный межфаланговый сустав, по ходу каналов червеобразных мышц с прорывом на тыльную поверхность кисти или в фасциально-клеточное пространство ладони с развитием флегмон кисти. Сухожильный панариций I и V пальцев кисти имеет ряд отличий по клиническому течению, что обусловлено особенностями анатомического строения сухожильных влагалищ. При сухожильном панариции I и V пальцев, осложненном соответственно лучевым или локтевым тенобурситом, боль определяется по ходу сухожильного влагалища на пальце и ладонной поверхности кисти. При прогрессировании заболевания боль при пальпации пуговчатым зондом определяется в проекции пространства Пирогова-Парона. Положение пальца вынужденное, ограничение активных движений других пальцев, отек пальца и соответствующей области кисти. Попытки разгибания пальца вызывают сильную боль, также болезненно разгибание в лучезапястном суставе. Проявляются симптомы интоксикации. Лечение оперативное

ЛЕЧЕНИЕ Разрезы на пальце проводятся по нейтральной переднебоковой линии на средней и основной фалангах. При сухожильном панариции II, III и IV пальцев обязателен разрез в области соответствующего пальце-ладонного возвышения со вскрытием слепого конца сухожильного влагалища. Просвет влагалища дренируется тонкой полихлорвиниловой трубочкой (часто используется подключичный катетер) диаметром 1.0-1.2мм. при наличии гнойных затеков производится их санация и дренирование. При благоприятных условиях раны могут быть ушиты редкими швами. Кисть иммобилизируют. При сухожильном панариции I и V пальцев с развитием лучевого или локтевого тенобурсита сухожильные влагалища вскрывают аналогично, но производят также разрез в области соответствующего клетчаточного пространства тенара или гипотенара, а также продольные парные разрезы в нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пирогова - Парона. Бурсы дренируют трубочкой не менее 1.5мм в диаметре.

Если во время операции обнаруживают некротизированное или нежизнеспособное сухожилие сгибателя пальца, то оно иссекается. Для более адекватной ревизии сухожилия применяют более широкие доступы (зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца по Brunner). Послеоперационное ведение заключается в ежедневном промывании сухожильного влагалища раствором антисептика. После стихания воспалительных явлений поэтапно удаляют дренажи, снимают швы, удаляется гипсовая лонгета, начинается активная разработка кисти и физиолечение.

Суставной и костно-суставной панариций - острое гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. В процессе развития заболевание проходит три фазы: серозного воспаления, гнойного воспаления и остеоартрита с поражением суставных концов кости. Клиническая картина суставного панариция заключается в болях в области пораженного сустава, утолщение пальца в области сустава в виде веретена, кожа над суставом напряжена, складки расправлены, имеется незначительная гиперемия. При пальпации зона болезненности в виде муфты окружает сустав. Боли при пассивных движениях и при осевой нагрузке. Возможен прорыв гноя наружу с образованием гнойного свища, чаще на тыльной поверхности. Рентгенологические изменения в суставе появляются на 10-12 день позже клинических.

При костно-суставном панариции часто выявляется гнойный свищ. Палец полусогнут, веретенообразно утолщен, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. При пассивных движениях определяется крепитация, патологическая боковая подвижность в суставе. Патологический подвывих или вывих в суставе при дальнейшем прогрессировании деструктивного процесса в суставе. На рентгенограмме определяется различной степени деструкция головок фаланг.

ЛЕЧЕНИЕ В серозной стадии возможно проведение консервативного лечения, неэффективности которого в течении 1-2 суток показание к оперативному лечению. Оперативное лечение заключается в артротомии, эвакуации гнойного содержимого сустава, удалении некротизированных участков костной ткани, дренировании суставной полости. Оптимальный разрез - боковой переднебоковой в области соответствующего сустава. На кожу накладывают редкие адаптирующие швы, кисть иммобилизируют гипсовой лонгетой. При выраженной деструкции в суставе, после санации полости сустава на него может быть наложен специальный дистракционный аппарат, который фиксируется к спицам проведенным через проксимальную и дистальную фаланги. Наложение дистракционного аппарата препятствует образованию рубцовых и костных сращений с исходом в фиброзный или костный анкилоз.

Пандактилит - неспецифическое гнойно-некротическое заболевание пальца, распространяющееся не менее, чем на две фаланги и поражающее кожу, подкожную клетчатку, сухожилие, сустав и кость. Это наиболее тяжелое заболевание пальцев. Воспалительный процесс при пандактилите чаще протекает по типу влажного некроза с расплавлением тканей.

Клиническая картина: палец резко утолщен, увеличен в объеме. Кожный покров резко напряжен, цианотичен с багровым оттенком. Палец полусогнут (а при некрозе и секвестрации сухожилий выпрямляется), активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Почти всегда пандактилит сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангиитом, общее состояние вследствие интоксикации ухудшается. Лечение оперативное.

ЛЕЧЕНИЕ Объем операции при пандактилите зависит от пораженных анатомических структур, т.е. применяются оперативные вмешательства, описанные для отдельных форм панарициев. Тщательная ревизия всех анатомических структур, методичное иссечение всех некротизированных тканей, адекватная санация и дренирование лежат в основе оперативного лечения пандактилита. При неэффективности всех видов терапии операция выбора экзартикуляция пальца. При поражении I пальца желательно стремиться к сохранению анатомической целостности пальца даже после иссечения сухожилия и разрешения межфалангового сустава. После некрэктомии все раны дренируют. Принципы послеоперационного ведения аналогичны ведению других форм глубоких панарициев, однако возрастает важность адекватной массивной антибактериальной терапии.

Флегмона области тенара – гнойное воспаление, локализующееся в глубоком фасциально – клетчаточном пространстве мышц возвышения первого пальца. В клинической картине преобладает отек лучевого отдела кисти, особенно первого межпальцевого промежутка. Общее состояние резко нарушено.

ЛЕЧЕНИЕ состоит в оперативном вскрытии пространства тенара двумя контрапертурными разрезами, один из которых выполняется на ладонной поверхности, второй на тыльной. На ладони разрез по складке окружающей тенар не должен доходить до проксимальной трети в связи с опасностью повреждения веточки срединного нерва. После некрэктомии дренирование несколькими микроирригаторами, иммобилизация.

Флегмона области гипотенара – гнойное воспаление клетчаточного пространства, ограниченное фасцией покрывающей мышцы возвышения пятого пальца. Заболевание проявляется отеком, гиперемией и резкой болезненностью, ограниченной областью мышц возвышения пятого пальца.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в оперативном вскрытии пространства продольным разрезом на ладони в проекции пространства гипотенара.

Перекрестная ( U -образная) флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Обычно U- образная флегмона развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовиальной сумки в локтевую и наоборот. Быстрое распространение гноя облегчается в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Расплавление проксимальных отделов синовиальных сумок приводит к распространению гноя в пространство Пирогова – Парона с последующим развитием прогрессирующей флегмоны предплечья. Клинически отмечается выраженная интоксикация, кисть резко отечна, гиперемирована с синюшным оттенком. Пальцы полусогнуты, ладонная впадина несколько сглажена, реактивный отек тыла кисти. Положение кисти вынужденное. Активные движения пальцев резко ограничены и болезненны, попытка разгибания всех пальцев резко усиливает боли. При инструментальной зондовой пальпации максимальная болезненность в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ Для вскрытия перекрестной флегмоны используют переднебоковые разрезы на фалангах, продольные в проекции лучевой и локтевой синовиальных сумок и парные продольные разрезы в нижней трети предплечья. Просветы сухожильных влагалищ катетеризируются и дренируются сквозными микроирригаторами, подкожные затеки дренируются отдельными дренажами, пространство Пирогова – Парона отдельно дренируется в поперечном направлении.

Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Развивается при инфицировании подкожного или подапоневротического пространства тыла кисти и часто сопровождается быстрым распространением воспалительного процесса и обширными некрозами кожи.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в широком вскрытии гнойного очага с иссечением некротизированной кожи, тщательном удалении всех некротических тканей.

Флегмона срединного ладонного пространства

При подапоневротической надсухожильной флегмоне гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от влагалищ сухожилиями II - IV пальцев. При подсухожильной флегмоне срединного ладонного пространства гнойный очаг локализуется между фасцией, выстилающей межкостные мышцы и нижней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Клинически отмечается отек всей кисти. На ладонной поверхности кисти имеется сглаженность ладонных кожных складок и ладонной впадины. Умеренная гиперемия ладонной поверхности и выраженный отек тыла кисти. Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах. Попытки активного или пассивного их разгибания усиливают боль. Боли интенсивные, интоксикация выраженная.

ЛЕЧЕНИЕ Разрез начинают дистально от точки расположенной между головками III и IV пястных костей и проводят проксимально на протяжении 3.5 – 4 см, дальнейшие манипуляции выполняют тупым путем, так же возможны поперечно-угловые лоскутные доступы. Дренирование микроирригаторами.

Контроль исходного уровня знаний.

Задача № 1

1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев и кисти.

2. Панариций, классификация.

3. Какой вид обезболивания можно применить при операциях по поводу подкожного панариция основных фаланг пальцев кисти?

Задача № 2

1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности пальцев и кисти.

2. Флегмона кисти, классификация.

3. Каковы общие принципы хирургического лечения панарициев?

Задача № 3

1. Какова причина быстрого развития некроза сухожилий сгибателей пальцев на всем протяжении сухожильного влагалища при гнойных тендовагинитах?

2. Кожный панариций, клиническая картина.

3. Сухожильный панариций каких пальцев может осложниться флегмоной пространства Пирогова – Парона, почему?

Задача № 4

1. Укажите границы срединного ладонного пространства.

2. Подкожный панариций, клиническая картина.

3. Показания и противопоказания к назначению антибиотиков.

Задача № 5

1. Чем образовано пространство Пирогова – Парона?

2. Паронихия, клиническая картина.

3. Условия способствующие к развитию гнойной инфекции.

Задача № 6

1. Какая анатомическая особенность строения сухожильных влагалищ I и V пальцев может способствовать распространению воспалительного прочеса с развитием U-образной флегмоны кисти?

2. Костный панариций, клиническая картина.

3. Общая реакция организма на гнойную инфекцию.

Задача № 7

1. Укажите пути распространения гноя из срединного ладонного пространства.

2. Суставной панариций, клиническая картина.

3. Основные правила вскрытия гнойников.

Задача № 8

1. Особенности строения сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев.

2. Флегмона области гипотенара клиническая картина.

3. Консервативная терапия при панариции.

Задача № 9

1. Особенности строения сухожильных влагалищ I пальца.

2. Флегмона области тенара. клиническая картина.

3. Перечислите осложнения гнойных заболеваний пальцев и кисти

Задача № 10

1. Особенности строения сухожильных влагалищ V пальца.

2. Пандактилит, клиническая картина.

3. Основные принципы лечения флегмоны кисти.

Формирование умения самостоятельного ведения больного

Для написания учебной истории болезни студентам необходимо изучить анамнез заболевания курируемого больного. Провести объективное обследование больного. Проанализировать данные лабораторного исследования и изучить заключение дополнительных методов обследования, а также смежных специалистов.

Формирование умения применения методов обследования, закрепления полученных навыков, дифференциальная диагностика. Развитие клинического мышления осуществляется при курации и разборе больных в «малых группах» (от 2-х до 5-ти студентов) в зависимости от количества тематических больных.

Текущий контроль определяется теоретическими знаниями и практическими навыками по диагностике острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, клиническим мышлением, определением «слабых» мест знаний. Работа в малых группах оценивается по устному докладу больного.

Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

Задача №1

Больной К. токарь, 36 лет, обратился с жалобами на боль во II пальце левой кисти. Болен 8 дней. Причину заболевания связывает с травмой – наколол ногтевую фалангу стружкой. Не лечился. Спустя 5 дней после микротравмы возник инфильтрат на ладонной поверхности пальца, который постепенно увеличивался. Ночь перед обращением не спал из-за сильной боли в кисти. Температура тела 37.5 С. Гиперемия, отек ногтевой фаланги II пальца левой кисти. На ладонной поверхности фаланги – напряженная «опухоль» с просвечивающим сквозь отслоенный эпидермис гнойным выпотом.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: кожный панариций II пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойного пузыря и иссечение отслоенного эпидермиса. Повязка с гипертоническим раствором.

Успех операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти определяется в значительной степени хорошим обезболиванием. Только при полной анестезии можно выполнить достаточные разрезы, иссечь некротизированные ткани, произвести ревизию гнойной полости, осуществить рациональное дренирование.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, при подногтевом панариции операция может быть выполнена безболезненно по проводниковой анестезией по Оберсту — Лукашевичу. В области основной фаланги по задневнутреннему краю пальца по направлению к ладонной поверхности и к кости вводят по 2 — 3 мл 1 — 2% раствора новокаина с каждой стороны.

С целью обезболивания предварительно на основание пальца может быть наложен резиновый жгутик, новокаин вводят дистальнее жгута. Под жгутом операция выполняется бескровно, что позволяет хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани. При локализации воспалительного процесса на основной фаланге проводится анестезия межпальцевых промежутков по Брауну.

При расположении гнойного процесса на кисти, при тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит) операция может быть выполнена под внутривенной местной новокаиновой анестезией. Под жгутом внутривенно вводят 80 — 100 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением антибиотиков.

Флегмоны кисти следует оперировать под внутривенным тиопенталовым, эпонтоловым (сомбревиновым), гексеналовым наркозом. В настоящее, время оперативное лечение острых воспалительных заболеваний кисти и пальцев является основным методом лечения этой весьма распространенной патологии. Лишь в 15% наблюдений удается добиться обратного развития воспалительного процесса различными консервативными мероприятиями.

В большинстве случаев полное выздоровление наступает после радикального хирургического вмешательства. Рассечение гнойного очага с последующим иссечением некротических тканей и дренированием полостей приводит к усилению оттока раневого отделяемого и ускоряет разрешение патологического процесса.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель, остроконечные ножницы). Это дает возможность производить адекватные разрезы, бережно относиться к жизнеспособным тканям, создает удобство манипулирования в ране, позволяет полностью удалить некротические ткани, обеспечить условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Пальцы и кисть чаще других органов подвергаются различным повреждениям с последующим инфицированием. В поликлиниче­ской службе больные с панарициями и флегмонами кисти состав­ляют от 15 до 35% всех посетителей трудоспъсобного возраста.

Больные с воспалительными заболеваниями пальцев и кисти иногда долго и безуспешно лечатся в поликлиниках и стациона­рах. При этом результаты лечения подчас неудовлетворительные. Причины плохих результатов следующие:

1) отсутствие или недостаточность профилактических мер при микротравмах;

2) необоснованно длительная консервативная терапия;

3) недостаточно радикальные или несвоевременно произве­денные операции;

4) поздняя обращаемость больных;

5] недостаточное использование физиотерапии.

Панариции и флегмоны кисти осложняют, как правило, мик­ротравму - ссадины, царапины, ушибы, трещины, кожи, поверх­ностные раны, внедрение инородных тел, колотые раны (нанесен­ные острыми предметами - игла, стружка, занозы, шипы, гвоз­ди, кости и т, д.). Сюда же относятся подногтевые гематомы и водяная мозоль. Эти мелкие повреждения составляют до 85% производственной травмы и обычно не привлекают внимание по­страдавших из медперсонала. Вследствие массовости эти повреж­дения, и особенно их осложнения, причиняют большой ущерб с государственной точки зрения не только из-за выплаты значи­тельных сумм по больничным листкам, но в еще большей степени из-за снижения производительности труда (Б. В. Петровский, 1963).

Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти стро­ится по анатомическому принципу. Установлено, что деление за­болеваний по клиническому признаку непригодно для практиче­ской работы. Анатомический принцип указывает на локализацию процесса и определяет характер оперативных вмешательств. В соответствии с этим выделяют гнойные заболевания пальцев (панариции):

1) кожный панариций;
2) ногтевой панариций

а) паронихия;

б) околоногтевой панариций;

в) подногтевой панариций;

3) подкожный панариций;

4) сухожильный панариций - тендовагинит, теиобурспт;

5) костный панариций;

6) суйтавной панариций;

7) пандактилит;

8) фурункул, карбункул тыла пальца (рпс 1-8).

Кроме этого выделяют гнойные заболевания кисти:

1) кожный, мозольный абсцесс («намин»);

2) надапоневротичесдая флегмона ладони;

3) межпальцевая (комиссуральная флегмона);

4) межмышечная флегмона тенара;

5) межмышечная флегмона гипотенара;

6) флегмона срединного ладонного пространства (под и надапоневротическая, под и надсухожильная;

Кисть, как рабочий орган, играет весьма важную роль в трудовой и общественной жизни каждого человека. Установлена несомненная связь гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев с мелкими и мельчайшими травмами. Поэтому предупреждение травматизма, надлежащая обработка мелких травм, знание врачами этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения и методов лечения воспалительных заболеваний в свете новейших достижений медицинской науки и практической хирургии будет способствовать улучшению медицинского обслуживания больных.

Среди гнойных заболеваний различной локализации острые гнойные заболевания кисти составляют 61%.

В клинику, к сожалению, продолжают поступать больные с запущенными гнойными процессами кисти, основными причинами чего являются:

1. необоснованно длительное консервативное лечение;
2. недостаточно радикально выполненная операция;
3. поздняя обращаемость больного за медицинской помощью.

Панариций

Термин «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца.

Особый вред панариция заключается в том, что он может привести к значительной временной нетрудоспособности, что неблагоприятно сказывается на боевой подготовке солдата. Следует отметить, что позднее обращение к врачу и нерациональное лечение панариция могут привести не только к нарушению функции кисти, но и к генерализации воспалительного процесса, сепсису и даже гибели больного.

Возникновение панариция почти всегда связано с различного рода микротравмами кисти, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы.

Наиболее частым возбудителем панариция является высокопатогенный стафилококк в монокультуре (90%) и значительно реже в ассоциациях с другими микробами (5%). Лишь в отдельных случаях возбудителями являются стрептококк, кишечная и синегнойная палочка, вульгарный протей (5%).

Развитию панариция и флегмоны кисти способствуют снижение общей резистентности организма, наличие хронических воспалительных процессов в ротовой полости, носоглотке, придаточных пазухах носа, гнойничковых заболеваний кожи, а так же плохой уход за кожей рук, работа с агрессивными жидкостями без средств защиты кожи, постоянная микротравматизация кожи кистей. Клиническое течение панариция, в значительной степени, определяется особенностью анатомического строения кожи, подкожной жировой клетчатки, других структур кисти и пальцев.

Классификация.

По характеру воспалительного процесса и степени поражения тканей различают следующие виды панариция:

1. кожный панариций;
2. ногтевой панариций и паронихия;
3. подкожный панариций;
4. сухожильный панариций;
5. костный панариций;
6. суставный панариций;
7. пандактилит.

Кожный панариций

Кожный панариций характеризуется скоплением гноя между сосочковым слоем и эпидермисом. На месте воспалительного очага возникает боль, которая, постепенно усиливаясь, становится пульсирующей. Общее состояние больного не страдает, но иногда температура тела повышается до 37-38ОС.

Диагностика кожного панариция не представляет трудностей, однако следует помнить о кожном панариции, протекающем по типу «запонки», т.е. когда основной воспалительный очаг располагается в подкожной клетчатке, а гной проникает в субэпидермальное пространство через небольшое отверстие.

Лечение. Операция выполняется без обезболивания. Острым скальпелем надрезают у основания отслоенный участок эпидермиса, вводят бранши маленьких ножниц и тщательно удаляют весь отслоенный эпидермис. Раневую поверхность обрабатывают спиртом и накладывают повязку с антисептическим раствором. При выявлении на раневой поверхности точечного отверстия, что указывает на наличие подкожного панариция (по типу «запонки»), вскрытие его должно производиться сразу же. Обезболивание в этом случае – проводниковая анестезия.

Подкожный панариций

Подкожный панариций является наиболее частой формой воспалительных процессов, развивающихся на кисти. Подкожный панариций наиболее часто локализуется на ладонной поверхности концевых фаланг пальцев и реже – на средних и основных. Вследствие характерного анатомического строения подкожно-жировой клетчатки пальцев воспалительный процесс при подкожном панариции легко поражает глубжележащие ткани, в том числе и костную. Развитие подкожного панариция сопровождается сильными пульсирующими болями, лишающими больного сна. Температура тела вначале заболевания субфебрильная, при тяжелых и запущенных случаях повышается до 38ОС. Поражённый палец находится в полусогнутом положении, движения в нём ограничены и болезненны. Непосредственно в области очага воспаления появляется припухлость, которая бывает более выражена на средней и основной фалангах. Гиперемия кожи в начальной стадии заболевания появляется на тыле пальца, а затем на его ладонной поверхности.

Лечение. Подкожный панариций в зависимости от стадии воспаления может лечиться консервативным или оперативным методом. В серозно-инфильтративной стадии может применяться консервативное лечение, заключающееся в иммобилизации пальца гипсовой лонгетой, применении местной гипотермии, спиртовых повязок, УВЧ-терпии, рентгенотерапии, регионарном внутривенном или внутрикостном введении антибиотиков. Однако не следует преувеличивать возможности консервативных методов лечения подкожного панариция. При переходе воспалительного процесса в гнойно-некротическую стадию необходимо произвести немедленное вскрытие панариция. Операция не должна откладываться до «первой бессонной ночи.

Ногтевой панариций

Воспалительный процесс при ногтевом панариции протекает в форме паронихии и подногтевого панариция. Причиной развития паронихии является проникновение инфекции через поврежденную кожу при заусеницах, мелких трещинах кожи, ссадинах и т.п.

Заболевание начинается с появления красноты и припухлости околоногтевого валика и сопровождается умеренной болью. При нерациональном лечении паронихии воспалительный процесс принимает хроническое течение и, в ряде случаев, приводит к проникновению гнойного экссудата в подногтевое пространство. Развивается подногтевой панариций. Причиной подногтевого панариция могут быть также мелкие травмы или нагноение подногтевой гематомы. В последнем случае заболевание сопровождается сильной болью.

Лечение. При паронихии в стадии серозного воспаления лечение должно быть консервативным: иммобилизация, повязка со спиртом, УВЧ-терапия, рентгенотерапия, местная гипотермия. В гнойно-некротической стадии лечение оперативное.

Сухожильный панариций

При сухожильном панариции в воспалительный процесс вовлекаются сухожильные влагалища и сухожилия. Чаще всего сухожильный панариций возникает при колотых, резаных и огнестрельных ранах, а также как осложнение других форм панариция.

Заболевание сопровождается сильной болью в пораженном пальце. Температура тела повышается до 38-40ОС, больные жалуются на слабость плохой сон и аппетит. На пораженном пальце появляется отек, кожа приобретает бледно-розовый цвет, а затем цианотичный оттенок. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении, активные движения в пальце невозможны, пассивные, в особенности разгибание, сопровождаются сильной болью.

В силу анатомического строения сухожильных влагалищ сгибателей ІІ-ІV пальцев воспалительный процесс развивается в пределах одного пальца. Развитие сухожильного панариция в области I и V пальцев нередко приводит к воспалению сухожильных сумок на кисти и предплечье (тендобурсит).

Лечение. Лечение гнойного тендовагинита по сравнению с другими формами панариция представляется наиболее трудным. Как и при других формах панарициев, при лечении тендовагинитов необходимо учитывать фазу воспаления. Хотя в начальной фазе воспаления тендовагинита допустимо применение консервативных методов лечения, следует помнить, что воспалительный процесс в замкнутом пространстве, каким является сухожильное влагалище, в короткие сроки может привести к острой ишемии и некрозу сухожилия.

При всех стадиях тендовагинитов показано применение антибиотиков в массивных дозах. В гнойно-некротической стации тендовагинита показано оперативное лечение в комбинации с регионарным внутривенным или внутрикостным введением антибиотиков.

Костный панариций

При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. По сути, костный панариций является остеомиелитом фаланг пальцев. Чаще всего эта форма панариция является следствием плохого лечения подкожного панариция. Развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны.

При пальпации отмечается болезненность всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем при других видах панариция. Иногда появляется озноб, температура тела повышается до 39-40ОС.

Если в ранней стадии заболевания лечение оказалось безуспешным и гнойно-некротический процесс прогрессирует, появляются гнойные свищи. В этой стадии заболевания боль становится менее интенсивной, температура тела снижается до нормальных цифр, но дальнейшее течение воспалительного процесса характеризуется упорным выделением гноя из ранее сделанного разреза или самопроизвольно образовавшегося свища. Лечение таких больных затягивается на продолжительное время (2-3 мес.), при этом гнойный процесс может также распространяться на соседнюю фалангу и дистальные отделы кисти. Такие больные подвергаются многократным, порой безуспешным, оперативным вмешательствам.

Лечение. Основным методом лечения костного панариция в настоящее время считается оперативный. Операция должна рассматриваться, как срочная и не может быть отложена до следующего дня. Оперативное вмешательство необходимо и после самопроизвольного вскрытия панариция с образованием свища, так как образовавшийся свищевой ход является совершенно неадекватным в плане дренирования гнойника. Оперативное лечение костного панариция целесообразно сочетать с регионарным применением антибиотиков широкого спектра действия и обязательно дополняется рентгенотерапией с самого раннего дня после операции.

Суставной панариций

В воспалительный процесс при суставном панариции вовлекаются мягкие околосуставные ткани пальца, капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. В ряде случаев воспалительный процесс поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной панариций.

Суставной панариций возникает при непосредственной травме пальца с повреждением капсулы сустава. Но чаще это заболевание развивается как осложнение других форм панариция.

В клинической картине суставного панариция болевая реакция со временем постоянно нарастает и принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области пораженного сустава, а затем распространяется на весь палец и кисть. Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным в полусогнутом положении. Больной лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38-39ОС.

Лечение. Лечение суставных панарициев должно быть преимущественно консервативным. Весьма эффективным является применение регионарного внутрикостного или внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия. При значительном скоплении экссудата в полости сустава лечение целесообразно дополнить пункциями его, удалением содержимого и промыванием суставной полости раствором фурацилина, или антибиотиков. В случае прогрессирования процесса и отсутствия эффекта от пункции производят артротомию, дренирование перфорированным дренажом, постоянное или фракционное промывание полости сустава антибиотиками или антисептиками с последующим глухим швом капсулы. При суставном панариции целесообразно применение рентгенотерапии.

Пандактилит

Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Воспалительный процесс развивается по типу влажного некроза. Пандактилит сопровождается выраженной гнойно-токсической лихорадкой. Только немедленное оперативное вмешательство (тщательная хирургическая обработка с иссечением некротических тканей), последующей активной, целенаправленной (внутрикостно, внутривенно под жгутом) антибактериальной, дезинтоксикационной терапией, лучевым лечением может остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и предотвратить развитие сепсиса. При отсутствии положительного эффекта для предотвращения генерализации инфекции операцией выбора является экзартикуляция пальца).

Флегмоны кисти

Гнойно-воспалительные процессы, развивающиеся в фиброзно-клетчаточных пространствах кисти, получили название флегмон.

Инфекция может проникнуть при ранениях кисти, а также в результате нерационального лечения осложненных форм панариция II-IV пальцев и гнойных тендобурситов I и V пальцев.

Лечение флегмон кисти – хирургическое с применением всего арсенала консервативных мероприитий.

Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний кисти

Профилактика гнойных заболеваний кисти состоит, прежде всего, в предупреждении микротравм и рациональном их лечении. Основными причинами травм, в том числе и микротравм, являются:

1. нарушение техники безопасности при работе с движущимися механизмами;
2. отсутствие спецодежды, рукавиц;
3. недостаточная освещенность рабочих помещений, спортивных залов, низкая температура воздуха в них;
4. неподготовленность мест занятий по физической культуре и спорту, неудовлетворительное состояние спортивного инвентаря, площадок, дна бассейна;
5. отсутствие страховки при гимнастических упражнениях, неосторожность при выполнении различных работ.

Не менее существенным является предупреждение развития инфекции в ране, что во многом зависит от степени загрязненности кожи, времени и качества оказания первой помощи при микротравмах. Поэтому после микротравмы пальца всю его поверхность следует очистить от загрязнения, сделать теплую ванночку для всей кисти с дезинфицирующим раствором, затем кожу всего пальца и рану смазать 2% настойкой йода.

В тех случаях, когда глубина раны не выходит за пределы эпидермального слоя кожи, рану целесообразно покрыть пленочной повязкой (клей БФ-2, бактерицидная повязка «синтокол», «синтопласт», «фуропласт», «пластубол», «сердак» и др.). Нависающий эпидермис вокруг раны и особенно вокруг разрезов и уколов удаляется с помощью ножниц. При глубоких ранах, а также в случаях поверхностных ран, но с признаками воспаления, рану следует закрыть влажно-высыхающей спиртовой повязкой, а кисть иммобилизировать на 2-3 дня.

Медицинские работники обязаны обеспечить немедленное оказание первой и последующих видов медицинской помощи пострадавшим при всех видах травм. Врачи должны знать возможные причины микротравм пальцев и кисти, требования официальных указаний и инструкций, предусматривающих практические меры профилактики травматизма, гнойных заболеваний пальцев кисти.