Хронический лимфолейкоз: причины и симптомы, диагностика, классификация, лечение и профилактика. Острый лимфобластной лейкоз Острый лейкоз мкб

При остром миелобластном лейкозе злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долгоживущих клеток-предшественников миелоидного ряда вызывает появление бластных клеток в циркулирующей крови, замещение нормального костного мозга злокачественными клетками.

Код по МКБ-10

C92.0 Острый миелоидный лейкоз

Симптомы и диагностика острого миелобластного лейкоза

Симптомы включают утомляемость, бледность, лихорадку, инфекции, кровоточивость, легко образующиеся подкожные кровоизлияния; симптомы лейкозной инфильтрации имеются только у 5 % больных (часто в виде кожных проявлений). Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови и костного мозга. Лечение включает индукционную химиотерапию для достижения ремиссии и пост-ремиссионную терапию (с трансплантацией стволовых клеток или без нее) с целью профилактики рецидива.

Заболеваемость острым миелобластным лейкозом повышается с возрастом, это наиболее распространенный лейкоз у взрослых с медианой возраста развития заболевания, равного 50 годам. Острый миелобластный лейкоз может развиваться как вторичное онкологическое заболевание после проведения химиотерапии или лучевой терапии при различных видах рака.

Острый миелобластный лейкоз включает ряд подтипов, которые отличаются друг от друга по морфологии, иммунофенотипу и цитохимии. На основании преобладающего типа клеток описано 5 классов острого миелобластного лейкоза: миелоидный, миелоидномоноцитарный, моноцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный.

Острый промиелоцитарный лейкоз является особенно важным подтипом и составляет 10-15 % всех случаев острого миелобластного лейкоза. Он встречается у наиболее молодой группы больных (медиана возраста 31 год) и преимущественно в конкретной этнической группе (латиноамериканцы). Этот вариант часто дебютирует нарушениями свертываемости крови.

Лечение острого миелобластного лейкоза

Целью начальной терапии острого миелобластного лейкоза является достижения ремиссии, и, в отличие от острого лимфобластного лейкоза, при остром миелолейкозе ответ достигается при использовании меньшего количества препаратов. Базисный режим индукции ремиссии включает продолжительную внутривенную инфузию цитарабина или цитарабин в высоких дозах в течение 5-7 дней; на протяжении этого времени в течение 3 дней внутривенно вводят даунорубицин или идарубицин. Некоторые режимы включают 6-тиогуанин, этопозид, винкристин и преднизолон, но эффективность данных лечебных схем неясна. Лечение обычно приводит к выраженной миелосупрессии, инфекционным осложнениям и кровоточивости; до восстановления костного мозга обычно проходит длительное время. В течение этого периода жизненно важна тщательная профилактическая и поддерживающая терапия.

При остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) и некоторых других вариантах острого миелобластного лейкоза на момент постановки диагноза может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), усугубляемое в результате высвобождения лейкозными клетками прокоагулянтов. При остром промиелоцитарном лейкозе с транслокацией t (15; 17) применение АТ-РА (трансретиноевая кислота) способствует дифференцировке бластных клеток и коррекции диссеминированного внутрисосудистого свертывания в течение 2-5 дней; в сочетании с даунорубицином или идарубицином этот режим может индуцировать ремиссию у 80-90 % больных с долговременной выживаемостью 65-70 %. Триоксид мышьяка также эффективен при остром промиелоцитарном лейкозе.

После достижения ремиссии проводится фаза интенсификации этими или другими препаратами; режимы с применением цитарабина в высоких дозах могут увеличивать длительность ремиссии, особенно у больных до 60 лет. Профилактика поражения центральной нервной системы обычно не проводится, так как при достаточной системной терапии поражение центральной нервной системы является редким осложнением. У больных, получивших интенсивное лечение, не было продемонстрировано преимуществ поддерживающей терапии, но в других ситуациях она может быть полезна. Экстрамедуллярное поражение в качестве изолированного рецидива встречается редко.

ЛЕЙКОЗЫ

Острый лейкоз.

Хронический лимфолейкоз.

Хронический миелолейкоз.

Истинная полицитемия.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Определение.

Острый лейкоз – миелопролиферативная опухоль, субстратом которой являются бласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

МКБ10: С91.0 – Острый лимфобластный лейкоз.

С92.0 – Острый миелоидный лейкоз.

С93.0 – Острый моноцитарный лейкоз.

Этиология.

Латентная вирусная инфекция, предрасполагающая наследственность, воздействие ионизирующей радиации способны вызывать соматические мутации в кроветворной ткани. Среди мутантных полипотентных клеток, близких к стволовой клетке, может сформироваться клон нечувствительный к иммунорегуляторным воздействиям. Из мутантного клона формируется интенсивно пролиферирующая и метастазирующая за пределы костного мозга опухоль, состоящая из бластов одного вида. Отличительной особенностью опухолевых бластов является неспособность к дальнейшей дифференциации в зрелые клетки крови.

Патогенез.

Важнейшим звеном патогенеза острого лейкоза является конкурентное метаболическое подавление аномальными бластами функциональной активности нормальной кроветворной ткани и вытеснение ее из костного мозга. В результате возникают апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения с характерными геморрагическим синдромом, тяжелыми инфекционными осложнениями вследствие глубоких нарушений во всех звеньях иммунитета, глубокими дистрофическими сдвигами в тканях внутренних органов.

Согласно классификации FAB (кооперативная группа гематологов Франции, Америки и Британии, 1990 г.) выделяют:

Острые лимфобластные (лимфоидные) лейкозы.

Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы.

Острые лимфобластные лейкозы подразделяются на 3 типа:

L1 - острый микролимфобластный тип. Антигенные маркеры бластов соответствуют нулевым ("ни Т, ни В") или тимусзависимым (Т) линиям лимфопоэза. Встречается главным образом у детей.

L2 - острый лимфобластный. Его с субстрат - типичные лимфобласты, антигенные маркеры которых такие же, как и при L1 типе острого лейкоза. Чаще встречается у взрослых.

L3 - острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лейкоз. Бласты имеют антигенные маркеры В-лимфоцитов, морфологически схожи с клетками лимфомы Беркитта. Этот тип встречается редко. Отличается очень плохим прогнозом.

Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы делятся на 6 типов:

М0 - острый недифференцированный лейкоз.

М1 - острый миелобластный лейкоз без вызревания клеток.

М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток.

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз.

М4 - острый миеломонобластный лейкоз.

М5 - острый монобластный лейкоз.

М6 - острый эритромиелоз.

Клиническая картина.

В клиническом течении острых лейкозов выделяют следующие стадии:

Начальный период (первично-активная стадия) .

В большинстве случаев начинается остро, часто в виде «гриппа». Внезапно повышается температура тела, появляются озноб, боли в горле, артралгии, резко выраженная общая слабость. Реже заболевание может впервые проявиться тромбоцитопенической пурпурой, рецидивирующими носовыми, маточными, желудочными кровотечениями. Иногда ОЛ начинается с постепенного ухудшения состояния больного, появления не выраженных артралгий, болей в костях, кровоточивости. В единичных случаях возможно бессимптомное начало заболевания.

У многих больных в начальный период ОЛ выявляется увеличение периферических лимфоузлов, умеренная спленомегалия.

Стадия развернутых клинико-гематологических проявлений (первая атака).

Характеризуется резким ухудшением общего состояния больных. Типичны жалобы на выраженную общую слабость, высокую лихорадку, боли в костях, в левом подреберье в области селезенки, кровоточивость. На этой стадии формируются клинические синдромы, типичные для ОЛ:

Гиперпластический (инфильтративный) синдром.

Увеличение лимфатических узлов и селезенки одно из самым типичных проявлений диссеминации лейкозной опухоли. Лейкозная инфильтрация нередко вызывает подкапсульные кровоизлияния, инфаркты, разрывы селезенки.

Печень и почки также бывают увеличенными вследствие лейкозной инфильтрации. Лейкозные фильтраты в легких, плевре, медиастинальных лимфоузлах проявляются симптомами пневмонии, экссудативного плеврита.

Лейкемическая инфильтрация десен с их набуханием, гиперемией, изъязвлениями обычное явление для острого моноцитарного лейкоза.

Локализованные опухолевые массы (лейкемиды) в коже, глазных яблоках, в других местах возникают при нелимфобластных (миелоидных) формах лейкоза на поздних стадиях заболевания. При некоторых миелобластных лейкозах лейкемиды могут иметь зеленоватый цвет ("хлорома") из-за присутствия в бластных клетках опухоли миелопероксидазы.

Анемический синдром.

Лейкозная инфильтрация и метаболическое угнетение нормальных ростков костномозгового кроветворения приводят к возникновению апластической анемии. Обычно анемия нормохромная. При остром эритромиелозе она может иметь гиперхромный мегалобластоидный характер с умеренно выраженным гемолитическим компонентом. При выраженной спленомегалии может возникать гемолитическая анемия.

Геморрагический синдром.

Обусловлен тромбоцитопенией, ДВС-синдромом. Проявляется подкожными кровоизлияниями (тромбоцитопеническая пурпура), кровоточивостью десен, носовыми, маточными кровотечениями. Возможны желудочно-кишечные, легочные кровотечения, макрогематурия. Наряду с геморрагиями нередко возникают тромбофлебиты, тромбоэмболии, другие гиперкоагуляционные нарушения, обусловленные ДВС-синдромом. Это одно из характерных проявлений острого промиелоцитарного и миеломонобластного лейкозов.

Синдром иммунодефицита.

Формирование иммунодефицитного состояния обусловлено вытеснением лейкозными бластами нормальных клонов иммунокомпетентных клеток из костного мозга. Клинически проявляется лихорадкой, нередко гектического типа. Появляются очаги хронической инфекции разной локализации. Характерно возникновение язвенно-некротической ангины, перитонзиллярных абсцессов, некротического гингивита, стоматита, пиодермии, параректальных абсцессов, пневмонии, пиелонефрита. Генерализация инфекции с развитием сепсиса, множественных абсцессов в печени, почках, гемолитической желтухи, ДВС-синдрома часто является причиной смерти больного.

Синдром нейролейкемии.

Характеризуется метастатическим распространением очагов бластной пролиферации в мозговые оболочки, вещество головного мозга, структуры спинного мозга, нервные стволы. Проявляется менингиальными симптомами - головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, ригидностью затылочных мышц. Формирование крупных опухолевидных лейкозных инфильтратов в головном мозге сопровождается очаговой симптоматикой, параличами черепно-мозговых нервов.

Ремиссия, достигнутая в результате проводимого лечения.

Под влиянием проводимого лечения происходит угасание (неполная ремиссия) или даже полное исчезновение (полная ремиссия) всех клинических проявлений заболевания.

Рецидив (вторая и последующие атаки).

В результате продолжающихся мутаций возникает клон опухолевых бластов, способный «уклониться» от воздействия цитостатических препаратов, используемых для поддерживающего лечения. Возникает обострение заболевания с возвратом всех синдромов, типичных для стадии развернутых клинико-гематологических проявлений ОЛ.

Под влиянием противорецидивной терапии может вновь быть достигнута ремиссия. Оптимальная тактика лечения может привести к выздоровлению. При нечувствительности к проводимому лечению ОЛ переходит в терминальную стадию.

Выздоровление.

Больного считают выздоровевшим, если полная клиническая и гематологическая ремиссия сохраняется более 5 лет.

Терминальная стадия.

Характеризуется недостаточностью или полным отсутствием терапевтического контроля над разрастанием и метастазированием лейкозного клона опухоли. В результате диффузной инфильтрации костного мозга, внутренних органов лейкозными бластами тотально подавляется система нормального кроветворения, исчезает инфекционный иммунитет, возникают глубокие нарушения в системе гемостаза. Смерть наступает от диссеминированных инфекционных поражений, некупируемого кровотечения, тяжелой интоксикации.

Клинические особенности морфологических типов острого лейкоза.

Острый недифференцированный лейкоз (М0). Встречается редко. Очень быстро прогрессирует с усугублением тяжелой апластической анемии, выраженного геморрагического синдрома. Ремиссии достигаются редко. Средняя продолжительность жизни менее 1 года.

Острый миелобластный лейкоз (М1-М2). Наиболее распространенный вариант острого нелимфобластного лейкоза. Чаще болеют взрослые. Отличается тяжелым, упорно прогрессирующим течением с выраженными анемическим, геморрагическим, иммунодепрессивным синдромами. Характерны язвенно-некротические поражения кожи, слизистых оболочек. Добиться ремиссии оказывается возможным у 60-80% больных. Средняя продолжительность жизни около 1 года.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3). Один из наиболее злокачественных вариантов. Характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который чаще всего и приводит больного к смерти. Бурные геморрагические проявления связывают с ДВС-синдромом, причиной которого является повышение тромбопластиновой активности лейкозных промиелоцитов. На их поверхности и в цитоплазме содержится в 10-15 раз больше тромбопластина чем у нормальных клеток. Своевременное лечение позволяет достичь ремиссии почти у каждого второго больного. Средняя продолжительность жизни достигает 2 лет.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4). Клиническая симптоматика этой формы заболевания близка к острому миелобластному лейкозу. Отличия заключаются в большей склонности к некрозам. Чаще возникает ДВС-синдром. У каждого десятого больного имеет место нейролейкоз. Болезнь быстро прогрессирует. Часто возникают тяжелые инфекционные осложнения. Средняя продолжительность жизни и частота стойких ремиссий в два раза меньше чем при остром миелобластном лейкозе.

Острый монобластный лейкоз (М5). Редкая форма. По клиническим проявлениям мало отличается от миеломонобластного лейкоза. Отличается большей склонностью к быстрому и упорному прогрессированию. Поэтому средняя продолжительность жизни больных с этой формой лейкоза еще меньше - около 9 месяцев.

Острый эритромиелоз (М6). Редкая формы. Отличительной особенностью этой формы является упорная, глубокая анемия. Анемия гиперхромная с явлениями нерезко выраженного гемолиза. В лейкозных эритробластах выявляются мегалобластоидные отклонения. Большинство случаев острого эритромиелоза резистентно к проводимой терапии. Продолжительность жизни больных редко превышает 7 месяцев.

Острый лимфобластный лейкоз (L1,L2,L3). Эта форма характеризуется умеренно прогрессирующим течением. Сопровождается увеличением периферических лимфоузлов, селезенки, печени. Геморрагический синдром, язвенно-некротические осложнения бывают редко. Продолжительность жизни при остром лимфобластном лейкозе от 1,5 до 3 лет.

Частота. 13,2 случаев на 100 000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ
FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) . Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ) .. М0 — без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически.. М1 — без созревания клеток.. М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток, .. М3 — промиелоцитарный.. М4 — миеломоноцитарный.. М5 — монобластный лейкоз.. М6 — эритролейкоз.. М7 — мегакариобластный лейкоз. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): .. L1 — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) .. L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) .. L3 — беркеттоподобные лейкозы. Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) . Миелопоэтическая дисплазия.. Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты <10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов. Пре B клеточные опухоли.. Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома. Пре T клеточные опухоли.. Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома. Опухоли периферических B клеток.. хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.. Лимфоплазмоцитарная лимфома.. Лимфома из плащевых клеток.. Фолликулярная лимфома.. Лимфома из клеток краевой зоны.. Волосато клеточный лейкоз.. Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная.. Диффузная лимфома из больших лимфоцитов.. Лимфома Беркетта. Опухоли периферических T клеток и NK клеток.. T клеточный хронический лимфолейкоз.. Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов.. Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома.. Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома.. Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток) .. Кишечная T клеточная лимфома.. Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых.. Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999) . ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) . ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12) . Острый миеломонобластный лейкоз. ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) . ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами. Острый эритроидный лейкоз. Острый мегакариоцитарный лейкоз. Острый базофильный лейкоз. Острый панмиелоз с миелофиброзом. Острые бифенотипические лейкозы. ОМЛ с мультилинейной дисплазией. Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

. Острый лимфобластный лейкоз (247640, , мутация соматических клеток) — 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды.. В - клеточные — 75% всех случаев.. С отсутствием розеткообразования.. Т - клеточые.. Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т - клеточные варианты плохо поддаются лечению.

. Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков.. ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3) .. М0 и М1 — острый лейкоз без дифференцировки клеток.. М2 — острый с дифференцировкой клеток.. М3 — промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0-М1 .. Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5-10% всех случаев ОМЛ. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов.. Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже.. Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами: . повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками. выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Стадии острого лейкоза . Первично - активная фаза. Ремиссия (при лечении) — полная клинико - гематологическая.. Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности.. В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром. Рецидив (ранний и поздний) .. Изолированный костномозговой — содержание бластов в костном мозге более 25% .. Внекостномозговой... Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) ... Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) .. Смешанный. Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Симптомы (признаки)

Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения. Угнетение костномозгового кроветворения.. Анемический синдром (миелофтизная анемия) .. Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения) .. Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) . Лимфопролиферативный синдром.. Гепатоспленомегалия.. Увеличение лимфатических узлов. Гиперпластический синдром.. Боли в костях.. Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов. Интоксикационный синдром.. Снижение массы тела.. Лихорадка.. Гипергидроз.. Выраженная слабость.

Диагностика

Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования . В периферической крови уровень лейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2,0109/л) до гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза. Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток. Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.
Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

. Химиотерапия состоит из нескольких этапов.. Индукция ремиссии... При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно... При ОМЛ — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии.. Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга ) .. Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин).
. Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико - гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) .. Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% - совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии.. Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т - лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6-12 мес... Основные органы - мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) ... Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна.. На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

. Заместительная терапия .. Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров.. Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50109/л.

. Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии.. Полная изоляция пациента.. Строгий санитарно - дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала.. Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0,5109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) ... При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов... При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) .. Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

Прогноз. Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35-65% . Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12-18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Прогноз при М3 - варианте ОМЛ улучшается при лечении препаратами ретиноевой кислоты. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга.

Возрастные особенности
. Дети .. 80% всех острых лейкозов — ОЛЛ.. Неблагоприятные прогностические факторы при ОЛЛ... Возраст ребёнка младше 1 года и старше 10 лет... Мужской пол... Т - клеточный вариант ОЛЛ... Содержание лейкоцитов в момент диагностики более 20109/л... Отсутствие клинико - гематологической ремиссии на фоне проводимой индукции.. Прогноз и течение. 80% выхода в клинико - гематологическую ремиссию. 5 - летняя выживаемость — 40-50%.

. Пожилые . Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

Сокращения . МДС — миелодиспластический синдром. ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз. ОМЛ — острый миелобластный лейкоз.

МКБ-10 . C91.0 Острый лимфобластный лейкоз. C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] .. C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

Хронический лимфолейкоз – это заболевание онкологической природы, при котором наблюдается накопление атипичных В-лимфоцитов в печени, костном мозге, лимфоузлах, селезенке и периферической крови. В начале своего развития проявляется как лимфоцитоз, постепенно получая дополнительные симптомы. Вследствие снижения иммунитета пациенты нередко страдают от различного рода инфекций. Также возникает повышенная кровоточивость и петехиальные кровоизлияния.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что основной причиной развития лимфолейкоза выступает наследственная предрасположенность

Прогрессирование хронического лимфолейкоза сопровождается следующими изменениями лимфатических узлов:

На шее и в районе подмышек лимфоузлы увеличиваются в размерах.
Поражаются узлы средостения и брюшной полости.
Лимфоузлы паховой области поражаются в последнюю очередь. При пальпации отмечается их подвижность и высокая плотность.

При развитии хронического лимфолейкоза размеры узлов могут достигать 5-7 сантиметров, представляя собой заметный косметический дефект.

Ввиду сильного увеличения печени, селезенки и лимфоузлов расположенные поблизости органы подвергаются сдавливанию, что приводит к развитию функциональных нарушений в их работе.

Основные симптомы хронического лимфолейкоза:

хроническая усталость;
сильная утомляемость;
общее снижение трудоспособности;
нарушение сна;
головокружение.

При протекании в скрытой форме заболевание может быть выявлено случайно, при исследовании крови. Как правило, о развитии недуга свидетельствует увеличение лимфоцитов (до 85-90%). При этом эритроциты и тромбоциты имеют нормальный уровень. В редких случаях у пациентов может развиваться тромбоцитопения.

При запущенных формах недуга возможны следующие клинические проявления:

повышенное потоотделение в ночное время;
снижение массы тела;
незначительный подъем температуры.

Как правило, у пациентов наблюдается снижение напряженности иммунитета, приводящее к частому развитию уретритов, циститов, заболеваний вирусной и бактериальной природы. Даже небольшая рана может загноиться, а в жировой клетчатке нередко возникают гнойники.

Важно! Именно инфекционные заболевания могут привести к развитию летального исхода при лимфолейкозе.

Довольно часто на фоне недуга развивается пневмония, которая вызывает нарушение вентиляции легких ввиду спадания легочной ткани. Еще одним осложнением хронического лимфолейкоза является экссудативный плеврит, который может привести к сдавлению или разрыву лимфатического протока, расположенного в грудной клетке.

Нередко у пациентов с лимфолейкозом развивается генерализованный опоясывающий лишай.

Более редкими осложнениями являются:

снижение слуха;
инфильтрация лимфоцитами нервных корешков, оболочек мозга и мозгового вещества;
возникновение шумов в ушах.

Возможно перерождение лимфолейкоза в синдром Рихтера, называемый диффузной лимфомой. В последнем случае наблюдается быстрый рост лимфоузлов с распространением патологического процесса на органы, не относящиеся к лимфатической системе. До развития данной стадии лимфолейкоза доживает всего 5-6% пациентов. Смерть наступает в результате развития внутренних кровотечений, анемии, истощения больного и осложнений, вызванных инфекциями. Возможно также развитие острой почечной недостаточности вследствие инфильтрации лимфоцитами ткани почек.

Диагностика

При хроническом лимфолейкозе следует сделать анализ крови для выявления количества лимфоцитов в крови, увеличение которых приводит к развитию заболевания

В подавляющем большинстве случаев болезнь обнаруживается совершенно случайно. Как правило, это происходит при прохождении обследования по поводу других заболеваний. В некоторых случаях лимфолейкоз обнаруживается при проведении планового осмотра.

Установить точный диагноз удается в результате комплексной диагностики, которая включает в себя следующие этапы:

выслушивание жалоб пациента и сбор анамнеза;
осмотр;
расшифровка картины крови при хроническом лимфолейкозе и результатов процедуры иммунофенотипирования.

Основной критерий для постановки диагноза «хронический лимфолейкоз» – это увеличение количества лимфоцитов в крови. Также специалисты исследуют иммунофенотип лимфоцитов.

В ходе лабораторной диагностики удается выявить наличие следующих отклонений от нормы:

лимфоциты имеют увеличенные размеры;
присутствуют тени Гумпрехта;
присутствуют малые В-лимфоциты;
выявляются атипичные лимфоциты.

Стадия заболевания определяется в результате исследований лимфоузлов. Для составления плана лечения необходимо проведение цитогенетической диагностики. Если у специалиста возникают подозрения на развитие лимфомы, то пациента направляют на биопсию. Возможно проведение стернальной (из грудины) пункции костного мозга.

Классификация

Учитывая морфологические признаки и симптоматику заболевания, а также его скорость развития и реакцию на терапию, выделяют несколько форм данной болезни:

Хронический лимфолейкоз, характеризующийся доброкачественным течением. При данном заболевании больной в течение длительного времени пребывает в удовлетворительном состоянии. Количество лейкоцитов в крови медленно растет. После постановки диагноза лимфоузлы могут оставаться в норме в течение десятилетий, причем пациенты ведут привычный образ жизни, сохраняя трудоспособность.
Опухолевая форма. Характеризуется выраженным увеличением лимфоузлов на фоне нерезко выраженного лейкоцитоза.
Классическая форма. Также называется прогрессирующей. В отличие от медленно развивающейся доброкачественной формы, симптомы данной патологии нарастают в течение нескольких месяцев. Параллельно с ухудшением состояния пациента происходит увеличение лимфоузлов.
Костномозговая форма. Характеризуется прогрессирующей цитопенией. Лимфатические узлы, селезенка и печень при хроническом лимфолейкозе данного типа не увеличены.
Т-клеточная форма. Очень редкое заболевание, которое развивается всего лишь в 5% случаев. Сопровождается инфильтрацией дермы и характеризуется быстрым прогрессированием.
Волосатоклеточный лейкоз. Лимфоузлы не увеличены, но выявляется спленомегалия и цитопения. Исследование клеточной структуры под микроскопом показывает наличие в цитоплазме лимфоцитов характерных обрывов, а также ростками в качестве ворсинок по краям.
Лимфолейкоз с увеличением селезенки. Наиболее ярким симптомом патологии выступает увеличение в размерах данного органа.
Пролимфоцитарная форма. В лимфоцитах, взятых из костного мозга и крови, лимфоузлов и селезенки, обнаруживается содержание нуклеол (ядрышек), которых в норме зрелые клетки не содержат.
Лимфолейкоз с парапротеинемией. Симптоматика является сходной с вышеописанными недугами. В качестве дополнительного признака выступает моноклональная G- или М-гаммапатия.

В зависимости от степени проявления различают три стадии данного заболевания:

Начальная. Не имеет клинических симптомов и выявляется в ходе случайной диагностики.
Развернутых клинических проявлений.
Терминальная. Болезнь находится на запущенной стадии и нередко приводит к летальному исходу.

Особенности лечения

Доза и схема терапии определяются индивидуально в зависимости от состояния пациента

Лечение хронического лимфолейкоза проводится в зависимости от стадии заболевания и состояния здоровья пациента. К примеру, если болезнь находится на начальной стадии и не имеет каких-либо проявлений, то врачи выбирают тактику выжидания. Она предполагает прохождение обследований каждые три месяца. Лечение не проводится до тех пор, пока течение болезни не начнет усугубляться. У патологии может отсутствовать развитие в течение десятилетий.

Поводом для назначения терапии является увеличение количества лейкоцитов минимум в два раза в течение короткого периода (до 6 месяцев). В таком случае пациенту чаще всего назначается химиотерапия, предполагающая сочетание следующих препаратов:

Флударабин;
Ритуксимаб;
Циклофосфамид.

В том случае, если хронический лимфолейкоз продолжает прогрессировать, пациенту назначается большое количество гормональных средств и начинается подготовка к операции по пересадке костного мозга.

Проведение химиотерапии и хирургического вмешательства в пожилом возрасте является опасным. Поэтому таким пациентам назначают монохимиотерапию (Хлорамбуцил) или сочетают этот препарат с Ритуксимабом.

Прогноз

На данный момент нет ни одного случая полного выздоровления от хронического лимфолейкоза, однако возможно достижение длительной ремиссии.

Прогноз выживаемости зависит от ряда факторов, среди которых возраст пациента, пол, состояние здоровья, своевременность диагностирования заболевания и т. д. Как правило, степень выживаемости может варьироваться в весьма широких пределах – от пары месяцев до нескольких десятилетий.

Болезнь характеризуется определенной непредсказуемостью. В ряде случаев пациенты с благоприятным прогнозом умирали от осложнений данного заболевания.

Существует несколько различных способов лечения пациентов с взрослым ОЛЛ.
Некоторые способы лечения являются стандартными (применяются в настоящее время), а некоторые новые способы лечения проходят клинические испытание. Клиническое испытание - это исследовательское изучение, целью которого является улучшение стандартного способа лечения или получение информации о результатах новых способов лечения онкобольных. Если клинические испытания показывают, что новый способ лечения лучше, чем стандартный, новый способ лечения может впоследствии стать стандартным способом лечения. Пациенты также могут принимать участие в клинических испытаниях. В некоторых клинических испытаниях могут принимать участия только пациенты, которые не проходили никакого лечения.
Лечение взрослого острого лимфобластного лейкоза обычно проходит в два этапа.
Этапы лечение взрослого острого лимфобластного лейкоза:
Ремиссионо-индукционная терапия. Цель данного этапа лечения – уничтожить лейкозные клетки в крови и костном мозгу и достичь ремиссии.
Постремиссионная терапия. Это второй этап лечения. Начинается сразу, как только удается достичь ремиссии. Цель постремиссионной терапии – уничтожить оставшиеся лейкозные клетки, которые могут быть и не активными, но впоследствии могут начать расти и это приведет к рецидиву. Этот этап называется также продолжением ремиссионнной терапии.
Лечебно-профилактическая терапия центральной нервной системы обычно проводится на каждом этапе лечения. Из-за того, что химиотерапевтические препараты принимаются перорально или делаются инъекции внутривенно, лекарственное вещество часто не может уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС – центральную нервную систему (мозг и спинной мозг). Лейкозные клетки находят «убежище» (прячутся) в центральной нервной системе. Интратекальная химиотерапия и радиационная терапия могут уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС, и тем самым предотвратить рецидив заболевания. Такой вид лечения называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС.
На сегодняшний день существует четыре стандартных способа лечения:
Химиотерапия.
Химиотерапия – способ лечения онкологических заболеваний сильнодействующими химиотерапевтическими препаратами. Химиотерапевтические препараты способны остановить и уничтожить рост раковых клеток, предотвратить их отделение и проникновение в другие ткани и органы. При химиотерапии лекарства могут приниматься перорально (в виде таблеток, капсул) или вводятся внутривенные или внутримышечные инъекции. Лекарственное вещество попадает в кровоток, распространяется по организму и поражает раковые клетки (систематическая химиотерапия). Если химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в позвоночник (интратекальная химиотерапия), орган или полость (например, брюшную), лекарственное вещество поражает главным образом раковые клетки в данных участках (региональная химиотерапия). Комбинированная химиотерапия – лечения, при котором используется более одного противоракового химиотерапевтического препарата. Способ применения химиотерапии зависит от вида и стадии онкологического заболевания.
Интратекальная химиотерапия может применяться при лечении взрослого ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению в мозг и спинной мозг. Терапия, применяемая во избежание распространения раковых клеток в организме и их проникновения в мозг или спинной мозг, называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС. Интратекальная химиотерапия проводится в сочетании с обычной химиотерапией, при которой лекарственные препараты принимаются перорально или в виде инъекций.
Интратекальная химиотерапия. Противоопухолевые средства вводятся в интратекальную полость позвоночного канала, где находится цереброспинальная жидкость (ЦСЖ показана голубым на рисунке). Существует два разных способа введения химиотерапевтических препаратов. Первый способ, изображен в верхней части рисунка, лекарственный препарат вводиться в резервуаре Оммайя. (Выпуклый контейнер, который вводят в желудочки мозга. Контейнер удерживает основную часть лекарственного препарата, чтобы лекарственное вещество могло медленно поступать в мозг через маленькие трубочки). Другой метод, показан в нижней части рисунка, лекарственный препарат вводится непосредственно в цереброспинальную жидкость в позвоночный столб на уровне поясницы. Процедура проводиться под местным наркозом.
Лучевая терапия.
Лучевая терапия – это способ лечения онкозаболевания, при котором используются жесткое рентгеновское излучение или другие виды радиационных излучений для уничтожения раковых клеток или предотвращения роста раковых клеток. Существует два вида лучевой терапии. Лучевая внешняя терапия – специальный аппарат фокусирует радиационное излучение в области опухоли. Лучевая внутренняя терапия – применение радиоактивных веществ, герметично запакованных в иголки, капсулы, стержни или катетеры, которые размещаются непосредственно в или возле опухоли. Лучевая внешняя терапия может применяться для лечения взрослого ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению в мозг и спинной мозг. Это называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС.
Химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.
Перед трансплантацией стволовых клеток проводят химиотерапию. Трансплантация стволовых клеток применятся для замещения аномальных кровообразующих клеток полноценными. Стволовые клетки (незрелые клетки крови) берутся из крови или костного мозга пациента или донора, замораживаются и сохраняются. По завершении курса химиотерапии сохраненные стволовые клетки размораживают и вводят пациенту в виде инфузий стволовых клеток. Пересаженные стволовые клетки приживаются и помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.
Терапия ингибитором тирозин киназы.
Противораковые лекарственные препараты, называемые ингибиторами тирозин киназы, используются для лечения некоторых видов взрослого ОЛЛ. Препарат блокирует фермент, тирозин киназа, который способствует развитию из стволовых клеток большого количества лейкоцитов (гранулоцитов или бластных клеток). На сегодняшний день применяются два таких препарата Иматиниб (Гливек) (imatinib mesylate) (Gleevec) и Дасатиниб.
Некоторые новые способы лечения проходят клинические испытания.
Этот раздел описывает виды лечения, которые находятся на стадии клинических испытаний. Невозможно рассказать обо всех новых способах лечения, которые изучаются. Информация о клинических испытаниях доступна на сайте NCI.
Биологическая терапия.
Биологическая терапия – это способ лечения, который задействует иммунную систему пациента в борьбе с онкологическим заболеванием. Вещества, которые вырабатываются в организме или которые синтезируются в лаборатории, используются для стимулирования или восстановления природных механизмов защиты и борьбы с онкозаболеваниями. Такой вид лечения онкозаболевания также называется биотерапией или иммунотерапией.
Пациенты также могут принимать участие в клинических испытаниях.
Для некоторых пациентов участие в клинических испытаниях - это наилучший выбор. Клинические испытания являются частью исследовательского процесса. Цель проведения клинических испытаний установить: является ли новый способ лечения безопасным и эффективным или более лучшим, чем стандартный способ лечения.
Многие из нынешних стандартных способов лечения основаны на результатах раннее проведенных клинических испытаний. Пациенты, принимающие участие в клинических испытаниях, могут получать стандартное лечение или проходить курс нового способа лечения.
Пациенты, которые принимают участие в клинических испытаниях, вносят большой вклад в исследования и помогают улучшить способ лечения рака в будущем. Даже, если результаты клинических испытаний не свидетельствуют об эффективности нового способа лечения, но они часто дают ответы на очень важные вопросы и помогают продвигать исследования на шаг вперед.
Пациенты могут участвовать в клинических испытаниях перед, во время и после того, как они начали проходить курс лечения.
В некоторых клинических испытаниях могут принимать участие только пациенты, которые не проходили никакого лечения. Пациенты, у которых заболевание не поддается лечению, также могут участвовать в клинических испытаниях. Существуют также клинические испытания, которые исследуют новые способы предотвращения рецидива или устранения побочных эффектов, возникающих вследствие лечения рака.
Проведение повторного обследования.
Некоторые анализы, которые были сделаны для диагностики рака или стадии или формы заболевания могут быть сделаны повторно. Иногда анализы проводятся повторно, чтобы проследить за эффективностью лечения. Решение о продолжении, изменении или прекращении лечения основывается на результатах этих анализов.
Некоторые анализы необходимо делать время от времени и после окончания лечения. Результаты анализов могут показать изменение состояния пациента или наличие рецидива заболевания. Иногда такие анализы называют контрольными.