Код мкб нейтропения. D70—D77 Другие болезни крови и кроветворных органов

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)

Исключены: аутоиммунная болезнь (системная) БДУ (M35.9), отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96), осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99), врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99), эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90), болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98), новообразования (C00-D48), симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)

Этот класс содержит следующие блоки:
D50-D53 Анемии, связанные с питанием
D55-D59 Гемолитические анемии
D60-D64 Апластические и другие анемии
D65-D69 Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния
D70-D77 Другие болезни крови и кроветворных органов
D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Звездочкой отмечены следующие категории:
D77 Другие нарушения крови и кроветворных органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ (D50-D53)

D50 Железодефицитная анемия

Включено: анемия:
. сидеропеническая
. гипохромная
D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). Постгеморрагическая (хроническая) анемия.
Исключены: острая постгеморрагическая анемия (D62) врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3)
D50.1 Сидеропеническая дисфагия. Синдром Келли-Патерсона. Синдром Пламмера-Винсона
D50.8 Другие железодефицитные анемии
D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

D51 Витамин-B12-дефицитная анемия

Исключены: дефицит витамина B12 (E53.8)

D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора.
Анемия:
. Аддисона
. Бирмера
. пернициозная (врожденная)
Врожденная недостаточность внутреннего фактора
D51.1 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией.
Синдром Имерслунд(-Гресбека). Мегалобластная наследственная анемия
D51.2 Дефицит транскобаламина II
D51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием. Анемия вегетарианцев
D51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемии
D51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная

D52 Фолиеводефицитная анемия

D52.0 Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием. Мегалобластная алиментарная анемия
D52.1 Фолиеводефицитная анемия медикаментозная. При необходимости идентифицировать лекарственное средство
используют дополнительный код внешних причин (класс XX)
D52.8 Другие фолиеводефицитные анемии
D52.9 Фолиеводефицитная анемия неуточненная. Анемия, обусловленная недостаточным поступлением в организм фолиевой кислоты, БДУ

D53 Другие анемии, связанные с питанием

Включена: мегалобластная анемия, не поддающаяся лечению витами-
ном B12 или фолатами

D53.0 Анемия вследствие недостаточности белков. Анемия вследствие недостаточности аминокислот.
Оротацидурическая анемия
Исключен: синдром Леша-Нихена (E79.1)
D53.1 Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках. Мегалобластная анемия БДУ.
Исключена: болезнь Ди Гульельмо (C94.0)
D53.2 Анемия, обусловленная цингой.
Исключена: цинга (E54)
D53.8 Другие уточненные анемии, связанные с питанием.
Анемия, связанная с дефицитом:
. меди
. молибдена
. цинка
Исключена: недостаточность питания без упоминания об
анемии, такие как:
. дефицит меди (E61.0)
. дефицит молибдена (E61.5)
. дефицит цинка (E60)
D53.9 Анемия, связанная с питанием, неуточненная. Простая хроническая анемия.
Исключена: анемия БДУ (D64.9)

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (D55-D59)

D55 Анемия вследствие ферментных нарушений

Исключена: ферментдефицитная анемия, вызванная лекарственными средствами (D59.2)

D55.0 Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г-6-ФД]. Фавизм. Г-6-ФД-дефицитная анемия
D55.1 Анемия вследствие других нарушений глутатионового обмена.
Анемия вследствие недостаточности ферментов (за исключением Г-6-ФД), связанных с гексозомонофосфатным [ГМФ]
шунтом метаболического пути. Гемолитическая несфероцитарная анемия (наследственная) типа 1
D55.2 Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов.
Анемия:
. гемолитическая несфероцитарная (наследственная) типа II
. вследствие недостаточности гексокиназы
. вследствие недостаточности пируваткиназы
. вследствие недостаточности триозофосфатизомеразы
D55.3 Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеотидов
D55.8 Другие анемии вследствие ферментных нарушений
D55.9 Анемия вследствие ферментного нарушения неуточненная

D56 Талассемия

D56.0 Альфа-талассемия.
Исключена: водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью (P56. -)
D56.1 Бета-талассемия. Анемия Кули. Тяжелая бета-талассемия. Серповидно-клеточная бета-талассемия.
Талассемия:
. промежуточная
. большая
D56.2 Дельта-бета-талассемия
D56.3 Носительство признака талассемии
D56.4 Наследственное персистирование фетального гемоглобина [НПФГ]
D56.8 Другие талассемии
D56.9 Талассемия неуточненная. Средиземноморская анемия (с другой гемоглобинопатией)
Талассемия (малая) (смешанная) (с другой гемоглобинопатией)

D57 Серповидно-клеточные нарушения

Исключены: другие гемоглобинопатии (D58. -)
серповидно-клеточная бета-талассемия (D56.1)

D57.0 Серповидно-клеточная анемия с кризом. Hb-SS болезнь с кризом
D57.1 Серповидно-клеточная анемия без криза.
Серповидно-клеточная(ое):
. анемия }
. болезнь } БДУ
. нарушение }
D57.2 Двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения
Болезнь:
. Hb-SC
. Hb-SD
. Hb-SE
D57.3 Носительство признака серповидно-клеточности. Носительство гемоглобина S.Гетерозиготный гемоглобин S
D57.8 Другие серповидно-клеточные нарушения

D58 Другие наследственные гемолитические анемии

D58.0 Наследственный сфероцитоз. Ахолурическая (семейная) желтуха.
Врожденная (сфероцитарная) гемолитическая желтуха. Синдром Минковского-Шоффара
D58.1 Наследственный эллиптоцитоз. Эллитоцитоз (врожденный). Овалоцитоз (врожденный) (наследственный)
D58.2 Другие гемоглобинопатии. Аномальный гемоглобин БДУ. Врожденная анемия с тельцами Гейнца.
Болезнь:
. Hb-C
. Hb-D
. Hb-E
Гемолитическая болезнь, обусловленная неустойчивым гемоглобином. Гемоглобинопатия БДУ.
Исключены: семейная полицитемия (D75.0)
болезнь Hb-M (D74.0)
наследственное персистирование фетального гемоглобина (D56.4)
полицитемия, связанная с высотой (D75.1)
метгемоглобинемия (D74. -)
D58.8 Другие уточненные наследственные гемолитические анемии. Стоматоцитоз
D58.9 Наследственная гемолитическая анемия неуточненная

D59 Приобретенная гемолитическая анемия

D59.0 Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия.
При необходимости идентифицировать лекарственный препарат используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
D59.1 Другие аутоиммунные гемолитические анемии. Аутоиммунная гемолитическая болезнь (холодовый тип) (тепловой тип). Хроническая болезнь, вызываемая холодовыми гемагглютининами.
«Холодовая агглютининовая»:
. болезнь
. гемоглобинурия
Гемолитическая анемия:
. холодовый тип (вторичная) (симптоматическая)
. тепловой тип (вторичная) (симптоматическая)
Исключены: синдром Эванса (D69.3)
гемолитическая болезнь плода и новорожденного (P55. -)
пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (D59.6)
D59.2 Медикаментозная неаутоиммунная гемолитическая анемия. Медикаментозная ферментдефицитная анемия.
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
D59.3 Гемолитико-уремический синдром
D59.4 Другие неаутоиммунные гемолитические анемии.
Гемолитическая анемия:
. механическая
. микроангиопатическая
. токсическая
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
D59.5 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели].
D59.6 Гемоглобинурия вследствие гемолиза, вызванного другими внешними причинами.
Гемоглобинурия:
. от нагрузки
. маршевая
. пароксизмальная холодовая
Исключена: гемоглобинурия БДУ (R82.3)
D59.8 Другие приобретенные гемолитические анемии
D59.9 Приобретенная гемолитическая анемия неуточненная. Идиопатическая гемолитическая анемия хроническая

АПЛАСТИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ АНЕМИИ (D60-D64)

D60 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)

Включена: красноклеточная аплазия (приобретенная) (взрослых) (с тимомой)

D60.0 Хроническая приобретенная чистая красноклеточная аплазия
D60.1 Преходящая приобретенная чистая красноклеточная аплазия
D60.8 Другие приобретенные чистые красноклеточные аплазии
D60.9 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия неуточненная

D61 Другие апластические анемии

Исключен: агранулоцитоз (D70)

D61.0 Конституциональная апластическая анемия.
Аплазия (чистая) красноклеточная:
. врожденная
. детская
. первичная
Синдром Блекфена-Дайемонда. Семейная гипопластическая анемия. Анемия Фанкони. Панцитопения с пороками развития
D61.1 Медикаментозная апластическая анемия. При необходимости идентифицировать лекарственное средство
используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
D61.2 Апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами.
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
D61.3 Идиопатическая апластическая анемия
D61.8 Другие уточненные апластические анемии
D61.9 Апластическая анемия неуточненная. Гипопластическая анемия БДУ. Гипоплазия костного мозга. Панмиелофтиз

D62 Острая постгеморрагическая анемия

Исключена: врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3)

D63 Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

D63.0 Анемия при новообразованиях (C00-D48+)
D63.8 Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

D64 Другие анемии

Исключены: рефрактерная анемия:
. БДУ (D46.4)
. с избытком бластов (D46.2)
. с трансформацией (D46.3)
. с сидеробластами (D46.1)
. без сидеробластов (D46.0)

D64.0 Наследственная сидеробластная анемия. Связанная с полом гипохромная сидеробластная анемия
D64.1 Вторичная сидеробластная анемия в связи с другими заболеваниями.
При необходимости идентифицировать заболевание используют дополнительный код.
D64.2 Вторичная сидеробластная анемия, вызванная лекарственными препаратами или токсинами.
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
D64.3 Другие сидеробластные анемии.
Сидеробластная анемия:
. БДУ
. пиридоксинреагирующая, не классифицированная в других рубриках
D64.4 Врожденная дизэритропоэтическая анемия. Дисгемопоэтическая анемия (врожденная).
Исключены: синдром Блекфена-Дайемонда (D61.0)
болезнь Ди Гульельмо (C94.0)
D64.8 Другие уточненные анемии. Детский псевдолейкоз. Лейкоэритробластная анемия
D64.9 Анемия неуточненная

НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ, ПУРПУРА И ДРУГИЕ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ (D65-D69)

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

Афибриногенемия приобретенная. Коагулопатия потребления
Диффузная или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
Фибринолитическая кровоточивость приобретенная
Пурпура:
. фибринолитическая
. молниеносная
Исключен: синдром дефибринации (осложняющий):
. у новорожденного (P60)

D66 Наследственный дефицит фактора VIII

Дефицит фактора VIII (с функциональным нарушением)
Гемофилия:
. БДУ
. А
. классическая
Исключен: дефицит фактора VIII с сосудистым нарушением (D68.0)

D67 Наследственный дефицит фактора IX

Болезнь Кристмаса
Дефицит:
. фактора IX (с функциональным нарушением)
. тромбопластического компонента плазмы
Гемофилия В

D68 Другие нарушения свертываемости

Исключены: осложняющие:
. аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.1)
. беременность, роды и послеродовой период (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)

D68.0 Болезнь Виллебранда. Ангиогемофилия. Дефицит фактора VIII с сосудистым нарушением. Сосудистая гемофилия.
Исключены: ломкость капилляров наследственная (D69.8)
дефицит фактора VIII:
. БДУ (D66)
. с функциональным нарушением (D66)
D68.1 Наследственный дефицит фактора XI. Гемофилия С. Дефицит предшественника тромбопластина плазмы
D68.2 Наследственный дефицит других факторов свертывания. Врожденная афибриногенемия.
Дефицит:
. АC-глобулина
. проакцелерина
Дефицит фактора:
. I [фибриногена]
. II [протромбина]
. V [лабильного]
. VII [стабильного]
. X [Стюарта-Прауэра]
. XII [Хагемана]
. XIII [фибринстабилизирующего]
Дисфибриногенемия (врожденная).Гипопроконвертинемия. Болезнь Оврена
D68.3 Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами. Гипергепаринемия.
Повышение содержания:
. антитромбина
. анти-VIIIа
. анти-IXа
. анти-Xа
. анти-XIа
При необходимости идентифицировать использованный антикоагулянт используют дополнительный код внешних причин
(класс XX).
D68.4 Приобретенный дефицит фактора свертывания.
Дефицит фактора свертывания вследствие:
. заболевания печени
. недостаточности витамина K
Исключена: недостаточность витамина K у новорожденного (P53)
D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости. Присутствие ингибитора системной красной волчанки
D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное

D69 Пурпура и другие геморрагические состояния

Исключены: доброкачественная гипергаммаглобулинемическая пурпура (D89.0)
криоглобулинемическая пурпура (D89.1)
идиопатическая (геморрагическая) тромбоцитемия (D47.3)
молниеносная пурпура (D65)
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (M31.1)

D69.0 Аллергическая пурпура.
Пурпура:
. анафилактоидная
. Геноха(-Шенлейна)
. нетромбоцитопеническая:
. геморрагическая
. идиопатическая
. сосудистая
Аллергический васкулит
D69.1 Качественные дефекты тромбоцитов. Синдром Бернара-Сулье [гигинтских тромбоцитов].
Болезнь Гланцманна. Синдром серых тромбоцитов. Тромбастения (геморрагическая) (наследственная). Тромбоцитопатия.
Исключена: болезнь Виллебранда (D68.0)
D69.2 Другая нетромбоцитопеническая пурпура.
Пурпура:
. БДУ
. сенильная
. простая
D69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Синдром Эванса
D69.4 Другие первичные тромбоцитопении.
Исключены: тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости (Q87.2)
преходящая неонатальная тромбоцитопения (P61.0)
синдром Вискотта-Олдрича (D82.0)
D69.5 Вторичная тромбоцитопения. При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
D69.6 Тромбоцитопения неуточненная
D69.8 Другие уточненные геморрагические состояния. Ломкость капилляров (наследственная). Сосудистая псевдогемофилия
D69.9 Геморрагическое состояние неуточненное

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ (D70-D77)

D70 Агранулоцитоз

Агранулоцитарная ангина. Детский генетический агранулоцитоз. Болезнь Костманна
Нейтропения:
. БДУ
. врожденная
. циклическая
. медикаментозная
. периодическая
. селезеночная (первичная)
. токсическая
Нейтропеническая спленомегалия
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее нейтропению, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
Исключена: преходящая неонатальная нейтропения (P61.5)

D71 Функциональные нарушения полиморфно-ядерных нейтрофилов

Дефект рецепторного комплекса клеточной мембраны. Хронический (детский) гранулематоз. Врожденный дисфагоцитоз
Прогрессирующий септический гранулематоз

D72 Другие нарушения белых кровяных клеток

Исключены: базофилия (D75.8)
иммунные нарушения (D80-D89)
нейтропения (D70)
предлейкоз (синдром) (D46.9)

D72.0 Генетические аномалии лейкоцитов.
Аномалия (грануляции) (гранулоцита) или синдром:
. Альдера
. Мая-Хегглина
. Пельгера-Хюэта
Наследственная:
. лейкоцитарная
. гиперсегментация
. гипосегментация
. лейкомеланопатия
Исключен: Синдром Чедиака-Хигаси (-Стейнбринка) (E70.3)
D72.1 Эозинофилия.
Эозинофилия:
. аллергическая
. наследственная
D72.8 Другие уточненные нарушения белых кровяных клеток.
Лейкемоидная реакция:
. лимфоцитарная
. моноцитарная
. миелоцитарная
Лейкоцитоз. Лимфоцитоз (симптоматический). Лимфопения. Моноцитоз (симптоматический). Плазмацитоз
D72.9 Нарушение белых кровяных клеток неуточненное

D73 Болезни селезенки

D73.0 Гипоспленизм. Аспления послеоперационная. Атрофия селезенки.
Исключена: аспления (врожденная) (Q89.0)
D73.1 Гиперспленизм
Исключены: спленомегалия:
. БДУ (R16.1)
. врожденная (Q89.0)
D73.2 Хроническая застойная спленомегалия
D73.3 Абсцесс селезенки
D73.4 Киста селезенки
D73.5 Инфаркт селезенки. Разрыв селезенки нетравматический. Перекручивание селезенки.
Исключен: травматический разрыв селезенки (S36.0)
D73.8 Другие болезни селезенки. Фиброз селезенки БДУ. Периспленит. Спленит БДУ
D73.9 Болезнь селезенки неуточненная

D74 Метгемоглобинемия

D74.0 Врожденная метгемоглобинемия. Врожденная недостаточность NАDH-метгемоглобинредуктазы.
Гемоглобиноз M [болезнь Hb-M].Метгемоглобинемия наследственная
D74.8 Другие метгемоглобинемии. Приобретенная метгемоглобинемия (с сульфгемоглобинемией).
Токсическая метгемоглобинемия. При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
D74.9 Метгемоглобинемия неуточненная

D75 Другие болезни крови и кроветворных органов

Исключены: увеличение лимфатических узлов (R59. -)
гипергаммаглобулинемия БДУ (D89.2)
лимфаденит:
. БДУ (I88.9)
. острый (L04. -)
. хронический (I88.1)
. брыжеечный (острый) (хронический) (I88.0)

D75.0 Семейный эритроцитоз.
Полицитемия:
. доброкачественная
. семейная
Исключен: наследственный овалоцитоз (D58.1)
D75.1 Вторичная полицитемия.
Полицитемия:
. приобретенная
. связанная с:
. эритропоэтинами
. снижением объема плазмы
. высотой
. стрессом
. эмоциональная
. гипоксемическая
. нефрогенная
. относительная
Исключены: полицитемия:
. новорожденного (P61.1)
. истинная (D45)
D75.2 Эссенциальный тромбоцитоз.
Исключена: эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия (D47.3)
D75.8 Другие уточненные болезни крови и кроветворных органов. Базофилия
D75.9 Болезнь крови и кроветворных органов неуточненная

D76 Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы

Исключены: болезнь Леттерера-Сиве (C96.0)
злокачественный гистиоцитоз (C96.1)
ретикулоэндотелиоз или ретикулез:
. гистиоцитарный медуллярный (C96.1)
. лейкемический (C91.4)
. липомеланотический (I89.8)
. злокачественный (C85.7)
. нелипидный (C96.0)

D76.0 Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, не классифицированный в других рубриках. Эозинофильная гранулема.
Болезнь Хенда-Шюллера-Крисгена. Гистиоцитоз X (хронический)
D76.1 Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Семейный гемофагоцитарный ретикулез.
Гистиоцитозы из мононуклеарных фагоцитов, отличных от клеток Лангерганса, БДУ
D76.2 Гемофагоцитарный синдром, связанный с инфекцией.
При необходимости идентифицировать инфекционный возбудитель или болезнь используют дополнительный код.
D76.3 Другие гистиоцитозные синдромы. Ретикулогистиоцитома (гигантоклеточная).
Синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией. Ксантогранулема

D77 Другие нарушения крови и кроветворных органов при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Фиброз селезенки при шистосомозе [бильгарциозе] (B65. -)

ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ (D80-D89)

Включены: дефекты в системе комплемента, иммунодефицитные расстройства, за исключением болезни,
вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] саркоидоз
Исключены: аутоиммунные болезни (системные) БДУ (M35.9)
функциональные нарушения полиморфно-ядерных нейтрофилов (D71)
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24)

D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител

D80.0 Наследственная гипогаммаглобулинемия.
Аутосомная рецессивная агаммаглобулинемия (швейцарский тип).
Сцепленная с X-хромосомой агаммаглобулинемия [Брутона] (с дефицитом гормона роста)
D80.1 Несемейная гипогаммаглобулинемия. Агаммаглобулинемия с наличием B-лимфоцитов, несущих иммуноглобулины. Общая агаммаглобулинемия . Гипогаммаглобулинемия БДУ
D80.2 Избирательный дефицит иммуноглобулина А
D80.3 Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G
D80.4 Избирательный дефицит иммуноглобулина M
D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M
D80.6 Недостаточность антител с близким к норме уровнем иммуноглобулинов или с гипериммуноглобулинемией.
Дефицит антител с гипериммуноглобулинемией
D80.7 Преходящая гипогаммаглобулинемия детей
D80.8 Другие иммунодефициты с преимущественным дефектом антител. Дефицит каппа-легких цепей
D80.9 Иммунодефицит с преимущественным дефектом антител неуточненный

D81 Комбинированные иммунодефициты

Исключена: аутосомная рецессивная агаммаглобулинемия (швейцарский тип) (D80.0)

D81.0 Тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом
D81.1 Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием T- и B-клеток
D81.2 Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким или нормальным содержанием B-клеток
D81.3 Дефицит аденозиндезаминазы
D81.4 Синдром Незелофа
D81.5 Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы
D81.6 Дефицит молекул класса I главного комплекса гистосовместимости. Синдром «обнаженных лимфоцитов»
D81.7 Дефицит молекул класса II главного комплекса гистосовместимости
D81.8 Другие комбинированные иммунодефициты. Дефицит биотинзависимой карбоксилазы
D81.9 Комбинированный иммунодефицит неуточненный. Тяжелое комбинированное имуннодефицитное расстройство БДУ

D82 Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами

Исключена: атактическая телеангиэктазия [Луи-Бар] (G11.3)

D82.0 Синдром Вискотта-Олдрича. Иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой
D82.1 Синдром Ди Георга. Синдром дивертикула глотки.
Вилочковой железы:
. алимфоплазия
. аплазия или гипоплазия с иммунной недостаточностью
D82.2 Иммунодефицит с карликовостью за счет коротких конечностей
D82.3 Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр.
Сцепленная с X-хромосомой лимфопролиферативная болезнь
D82.4 Синдром гипериммуноглобулина E
D82.8 Иммунодефицит, связанный с другими уточненными значительными дефектами
D82.9 Иммунодефицит, связанный со значительным дефектом, неуточненный

D83 Обычный вариабельный иммунодефицит

D83.0 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности B-клеток
D83.1 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных T-клеток
D83.2 Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к B- или T-клеткам
D83.8 Другие общие вариабельные иммунодефициты
D83.9 Общий вариабельный иммунодефицит неуточненный

D84 Другие иммунодефициты

D84.0 Дефект функционального антигена-1 лимфоцитов
D84.1 Дефект в системе комплемента. Дефицит C1 ингибитора эстеразы
D84.8 Другие уточненные иммунодефицитные нарушения
D84.9 Иммунодефицит неуточненный

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз легких
D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов
D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
D86.3 Саркоидоз кожи
D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций. Иридоциклит при саркоидозе(H22.1).
Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе (G53.2)
Саркоидная(ый):
. артропатия (M14.8)
. миокардит (I41.8)
. миозит(M63.3)
Увеопаротитная лихорадка [болезнь Герфордта]
D86.9 Саркоидоз неуточненный

D89 Другие нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках

Исключены: гиперглобулинемия БДУ (R77.1)
моноклональная гаммапатия (D47.2)
неприживление и отторжение трансплантата (T86. -)

D89.0 Поликлональная гипергаммаглобулинемия. Гипергаммаглобулинемическая пурпура. Поликлональная гаммапатия БДУ
D89.1 Криоглобулинемия.
Криоглобулинемия:
. эссенциальная
. идиопатическая
. смешанная
. первичная
. вторичная
Криоглобулинемическая(ий):
. пурпура
. васкулит
D89.2 Гипергаммаглобулинемия неуточненная
D89.8 Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках
D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточненное. Иммунная болезнь БДУ

Нейтропения (агранулоцитоз, гранулоцитопения) - это уменьшение числа нейтрофилов (гранулоцитов) крови. При выраженной нейтропении риск и тяжесть бактериальных и грибковых инфекций увеличивается. Симптомы инфекции могут быть неявными, но лихорадка проявляется при большинстве серьезных инфекций. Диагноз определяется подсчетом числа лейкоцитов, но необходимо также определение причины нейтропении. Наличие лихорадки предполагает присутствие инфекции и необходимость эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра действия. Лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором или гранулоцитарным колониестимулирующим фактором в большинстве случаев эффективно.

Нейтрофилы являются главным защитным фактором организма против бактериальной и грибковой инфекции. При нейтропении воспалительный ответ организма на данный вид инфекции неэффективен. Нижняя граница нормального уровня нейтрофилов (общее число сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов) у людей белой расы составляет 1500/мкл, несколько ниже у людей черной расы (около 1200/мкл).

Степень тяжести нейтропении связана с относительным риском развития инфекции и распределяется следующим образом: легкая (1000-1500/мкл), средняя (500-1000/мкл) и тяжелая (Staphylococcus aureus. Часто встречаются стоматиты, гингивиты, парапроктиты, колиты, синуситы, паронихии, средние отиты. Больные с пролонгированной нейтропенией после трансплантации костного мозга или химиотерапии, атакже получающие большие дозы глюкокортикоидов предрасположены к развитию грибковых инфекций.

Код по МКБ-10

D70 Агранулоцитоз

Причины нейтропении

Острая нейтропения (сформировавшаяся в течение нескольких часов или дней) может развиться в результате быстрого потребления, разрушения или нарушения продукции неитрофилов. Хроническая нейтропения (продолжительностью месяцы и годы), как правило, обусловлена снижением выработки клеток или их избыточной секвестрацией в селезенке. Нейтропению можно классифицировать как первичную при наличии внутреннего дефицита миелоидных клеток в костном мозге или как вторичную (обусловленную влиянием внешних факторов на костномозговые миелоидные клетки).

Нейтропения, обусловленная внутренним дефектом костномозгового созревания миелоидных клеток или их предшественников

Этот тип нейтропении встречается нечасто. Циклическая нейтропения является редким врожденным гранулоцитопоэтическим заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется регулярным, периодическим колебанием числа периферических неитрофилов. В среднем период колебаний составляет 21+3 дня.

Тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костманна) является редким заболеванием, спорадически проявляющимся и характеризующимся нарушением миелоидного созревания в костном мозге на стадии промиелоцитов, что приводит к снижению абсолютного числа неитрофилов менее 200/мкл.

Хроническая идиопатическая нейтропения представляет собой группу редких и на данный момент малопонятных заболеваний с вовлечением стволовых клеток, коммитированных в миелоидном направлении развития; эритроцитарный и тромбоцитарный ростки не затронуты. Селезенка не увеличена. Хроническая доброкачественная нейтропения является одним из подтипов хронической идиопатической нейтропении, при которой остальные функции иммунной системы остаются ненарушенными, даже при числе неитрофилов менее 200/мкл серьезные инфекции обычно не встречаются, вероятно, потому что иногда продуцируется адекватное количество неитрофилов в ответ на инфекцию.

Нейтропения также может быть результатом недостаточности костного мозга при редких синдромах (например, врожденный дискератоз, гликогеноз IB типа, синдром Швахмана-Даймонда, синдром Чедиака-Хигаши). Нейтропения является характерной особенностью миелодисплазии (при которой она может сопровождаться мегалобластоидными изменениями в костном мозге), апластической анемии, может проявляться при дисгаммаглобулинемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Симптомы агранулоцитоза

Нейтропения не проявляется до тех пор, пока не присоединяется инфекция. Лихорадка часто является единственным признаком инфекции. Локальные симптомы могут развиваться, но часто едва различимы. У больных с лекарственно-индуцированной нейтропенией, обусловленной гиперчувствительностью, могут выявляться лихорадка, сыпь, лимфаденопатия.

У некоторых больных с хронической доброкачественной нейтропенией и числом нейтрофилов менее 200/мкл могут отсутствовать серьезные инфекции. Больные с циклической нейтропенией или тяжелой врожденной нейтропенией часто имеют изъязвления в полости рта, стоматиты, фарингиты и увеличение лимфоузлов в период тяжелой хронической нейтропении. Часто встречаются пневмонии и септицемии.

Классификация нейтропений

Вторичная нейтропения

Вторичная неитропения может быть результатом использования определенных медикаментов, инфильтрации или замещения костного мозга, инфекций или иммунных реакций.

Лекарственно-индуцированная неитропения является наиболее частой причиной нейтропений, при которой может снижаться продукция нейтрофилов в результате токсичности, идиосинкразии, гиперчувствительности или повышения разрушения нейтрофилов в периферической крови посредством иммунных механизмов. При токсическом механизме нейтропений имеется дозозависимый эффект в ответ на прием медикаментов (например, при употреблении фенотиазинов). Реакция идиосинкразии возникает непредсказуемо и возможна при употреблении широкого спектра препаратов, включая альтернативные медицинские препараты, а также экстракгы и токсины. Реакция гиперчувствительности является редким событием, и иногда встречается при использовании противосудорожных препаратов (например, фенитоин, фенобарбитал). Эти реакции могут продолжаться несколько дней, месяцев или лет. Часто гепатиты, нефриты, пневмонии или апластическая анемия сопровождаются нейтропенией, индуцированной реакцией гиперчувствительности. Иммунная лекарственно-индуцированная неитропения возникает при использовании препаратов, которые имеют свойства гаптенов и стимулируют формирование антител, и обычно продолжается около 1 недели после окончания приема медикаментов. Иммунную нейтропению вызывают такие препараты, как аминопирин, пропилтиоурацил, пе-нициллины или другие антибиотики. Тяжелая дозозависимая неитропения предсказуемо проявляется после использования цитотоксических противоопухолевых препаратов или лучевой терапии, угнетающих костномозговое кроветворение. Нейтропения,обусловленная неэффективным гемопоэзом, может проявляться при мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты. Обычно одновременно развиваются макроцитарная анемия и иногда тромбоцитопения.

Инфильтрация костного мозга при лейкозе, множественной миеломе, лимфоме или метастазах солидных опухолей (например, рак молочной железы, рак предстательной железы) может нарушать выработку нейтрофилов. Опухоль-индуцированный миелофиброз может дополнительно усиливать нейтропению. Миелофиброз может также проявляться при гранулематозных инфекциях, болезни Гоше и лучевой терапии. Гиперспленизм, обусловленный любой причиной, может приводить к умеренной нейтропении, тромбоцитопении и анемии.

Инфекции могут вызывать нейтропению, повреждая продукцию нейтрофилов или индуцируя иммунное разрушение или быстрое потребление нейтрофилов. Сепсис является наиболее серьезной причиной нейтропении. Нейтропения, которая встречается с типичными детскими вирусными инфекциями, развивается в течение первых 1-2 дней и может продолжаться от 3 до 8 дней. Транзиторная нейтропения может быть результатом вирусного или эндотоксин-индуцированного перераспределения нейтрофилов из циркуляции в локальный пул. Алкоголь может способствовать развитию нейтропении, ингибируя нейтрофильный ответ костного мозга в период инфекций (например, пневмококковой пневмонии).

Хроническая вторичная нейтропения часто сопровождает ВИЧ, так как происходит повреждение продукции и увеличение разрушения нейтрофилов антителами. Аутоиммунная нейтропения может быть острой, хронической или эпизодической. Антитела могут быть направлены против самих нейтрофилов или их костномозговых предшественников. Большинство больных с аутоиммунной нейтропенией имеют аутоиммунные или лимфопролиферативные заболевания (например, СКВ, синдром Фелти).

Диагностика нейтропении

Нейтропения подозревается у больных с частыми, тяжелыми или необычными инфекциями, или у больных, имеющих факторы риска развития нейтропении (например, получающие цитотоксическую или лучевую терапию). Диагноз подтверждается после выполнения общего анализа крови.

Приоритетной задачей является подтверждение наличия инфекции. Так как инфекция может иметь едва различимые признаки, необходим систематический осмотр наиболее часто поражаемых мест: слизистые оболочки пищеварительного тракта (ротовая полость, зев, анус), легкие, живот, мочеиспускательный тракт, кожа и ногти пальцев, места венепункций и катетеризации сосудов.

При острой нейтропении необходима быстрая лабораторная оценка. У больных с фебрильной температурой необходимо выполнить посев крови на бактериальные и грибковые культуры как минимум 2 раза; при наличии венозного катетера кровь на посев забирается из катетера и отдельно из периферической вены. При наличии постоянного или хронического дренажа необходим также забор материала для микробиологического культивирования атипичных микобактерий и грибов. Из кожных очагов забирается материал для цитологического и микробиологического исследования. Анализ мочи, посев мочи, рентгенография легких производится у всех больных. При наличии диареи необходимо исследование кала на патогенные энтеробактерии и токсины Clostridium difficile.

При наличии симптомов или признаков синусита (например, позиционная головная боль, боль в области верхней челюсти или верхних зубов, припухлость в области лица, выделения из носа) может быть полезным выполнение рентгенографии или компьютерной томографии.

Следующим этапом является определение причины нейтропении. Изучается анамнез: какие лекарственные или другие препараты и, возможно, яды принимал больной. Проводится обследование больного на наличие спленомегалии или признаков других заболеваний (например, артриты, лимфаденопатии).

Выявление антинейтрофильных антител предполагает наличие иммунной нейтропении. У больных с риском развития дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты определяют их уровни в крови. Наиболее важным является исследование костного мозга, которое определяет, обусловлена ли нейтропения снижением продукции нейтрофилов или она имеет вторичный характер и вызвана повышенным разрушением или потреблением клеток (устанавливают нормальный или повышенный уровень образования нейтрофилов). Исследование костного мозга может указать также на специфическую причину нейтропении (например, апластическая анемия, миелофиброз, лейкоз). Проводятся дополнительные исследования костного мозга (например, цитогенетический анализ, специальная окраска и флоуцитометрия для диагностики лейкоза, других онкологических заболеваний и инфекций). При наличии хронической нейтропении с детского возраста, рецидивирующих эпизодах повышения температуры тела и хронических гингивитах в анамнезе необходим подсчет числа лейкоцитов с лейкоцитарной формулой 3 раза в неделю в течение 6 недель для определения возможного наличия циклической нейтропении. Одновременно определяется число тромбоцитов и ретикулоцитов. Уровни эозинофилов, ретикулоцитов и тромбоцитов часто меняются синхронно с уровнем нейтрофилов, тогда как моноциты и лимфоциты могут иметь другой цикл. Проведение других исследований для определения причины нейтропении зависит от того, какой предполагается диагноз. Дифференциальный диагноз между нейтропенией, вызванной применением определенных антибиотиков, и инфекцией может быть достаточно затруднительным. Уровень лейкоцитов перед началом антибиотикотерапии обычно отражает изменения в крови, вызванные инфекцией. Если нейтропения развивается в ходе лечения с применением препарата, способного индуцировать нейтропению (например, хлорамфеникол), переход на альтернативный антибиотик часто бывает полезным.

Лечение агранулоцитоза

Лечение острой нейтропении

При подозрении на наличие инфекции лечение необходимо начинать незамедлительно. В случаях выявления лихорадки или гипотензии предполагают наличие серьезной инфекции и назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра по эмпирической схеме. Схема отбора антибиотиков базируется на присутствии наиболее вероятных инфекционных микроорганизмов, антимикробной чувствительности и потенциальной токсичности режима. Из-за риска развития резистентности ванкомицин используется только при предполагаемой устойчивости грам-положительных микроорганизмов к другим препаратам. При наличии постоянного венозного катетера его обычно не удаляют, даже если имеется подозрение или доказанная бактериемия, но целесообразность его извлечения должна быть рассмотрена при наличии таких возбудителей, как S. aureus, Bacillus, Corynebacterium, Candida sp или при постоянно позитивных посевов крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию. Инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками, обычно хорошо лечатся при использовании антимикробной терапией.

Если имеется позитивная бактериальная культура, антибиотикотерапия подбирается в соответствии с тестами чувствительности микроорганизмов. Если у больного в течение 72 часов отмечается положительная динамика, антибиотикотерапию продолжают минимум 7 дней, до тех пор пока не исчезнут жалобы и симптомы инфекции. При транзиторной нейтропении (например, после миелосупрессивной терапии) антибиотикотерапию обычно продолжают до тех пор, пока количество нейтрофилов не превысит 500 мкл; однако прекращение антимикробной терапии может быть обсуждено у отдельных больных с упорной неитропениеи, особенно при разрешении симптомов и признаков воспаления и при негативных результатах бактериальных посевов.

При сохранении лихорадки более 72 часов, несмотря на проведение антибиотикотерапии, предполагается небактериальная причина повышенной температуры, инфекция с резистентным видом микроорганизмов, суперинфекция с двумя бактериальными видами, неадекватный сывороточный или тканевой уровень антибиотиков или локализованная инфекция, как, например, абсцесс. Больные с неитропениеи и персистирующей лихорадкой должны обследоваться каждые 2-4 дня с внешним осмотром, бактериальной культурой и рентгенографией грудной клетки. При улучшении состояния больного, за исключением лихорадки, исходный режим антибиотиков может быть продолжен. При ухудшении состояния больного рассматривается альтернативный антибактериальный режим.

Наличие грибковой инфекции является наиболее вероятной причиной сохранения лихорадки и ухудшения состояния больного. Противогрибковая терапия (например, итраконазол, вориконазол, амфотерицин, флуконазол) добавляется эмпирически при необъяснимом сохранении лихорадки после 4 дней антибиотикотерапии широкого спектра. При сохранении лихорадки после 3 недель эмпирической терапии (включая 2 недели противогрибковой терапии) и при разрешении нейтропении рассматривается вопрос о прекращении приема всех антибактериальных препаратов и пересмотре причины лихорадки.

Профилактическое назначение антибиотиков у больных с неитропениеи без наличия лихорадки остается спорным. Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SMX) обеспечивает профилактику вызванной Pneumcystis jiroveci (бывшую P. carinii) пневмонии у больных с неитропениеи и имеющих нарушения клеточного иммунитета. Кроме того, TMP-SMX предотвращает развитие бактериальных инфекций у больных, у которых ожидается развитие глубокой нейтропении более 1 недели. Недостатком назначения TMP-SMX является развитие побочных эффектов, потенциально миелосупрессивное действие, развитие резистентных бактерий, кандидоз ротовой полости. Противогрибковая рутинная профилактика не рекомендуется больным в период нейтропении, но для больных, имеющих высокий риск развития грибковой инфекции (например, после трансплантации костного мозга и после приема высоких доз глюкокортикоидов), она может быть полезна.

Миелоидные ростовые факторы [гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ)] в настоящее время нашли широкое распространение для повышения уровня нейтрофилов и профилактики инфекций у больных с тяжелой неитропениеи (например, после трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии). Это дорогостоящие препараты. Однако, если риск развития фебрильной нейтропении > 30 %, назначение ростовых факторов показано (оценивается при числе нейтрофилов 75 лет). В целом наибольший клинический эффект достигается при назначении ростовых факторов в течение 24 часов после завершения химиотерапии. Больным с неитропениеи, вызванной развитием реакции идиосинкразии на лекарственные препараты, показаны миелоидные ростовые факторы, особенно если ожидается задержка восстановления. Доза Г-КСФ составляет 5 мкг/кг подкожно 1 раз в день; для ГМ-КСФ 250 мкг/м 2 подкожно 1 раз в день.

Глюкокортикоиды, анаболические стероиды и витамины не стимулируют продукцию нейтрофилов, но могут оказывать влияние на их распределение и разрушение. При наличии подозрений на развитие острой нейтропении в ответ на лекарственный препарат или токсин все потенциальные аллергены отменяются.

Полоскание физиологическим раствором или перекисью водорода каждые несколько часов, обезболивающие таблетки (бензокаин 15 мг через 3 или 4 часа) или полоскание хлоргексидином (1 % раствор) 3 или 4 раза в день облегчают дискомфорт, вызванный стоматитом или изъязвлениями в полости рта и глотке. Кандидоз полости рта или пищевода лечится нистатином (400 000-600 000 ЕД орошение полости рта или проглатывание при эзофагите) или системным применением противогрибковых препаратов (например, флуконазол). В период стоматита или эзофагита необходима щадящая, жидкая диета для минимизации дискомфорта.

Лечение хронической нейтропении

Продукция нейтрофилов при врожденной циклической или идиопатической нейтропении может быть усилена назначением Г-КСФ в дозе от 1 до 10 мкг/кг подкожно ежедневно. Эффект может поддерживаться назначением ежедневно или через день Г-КСФ в течение нескольких месяцев или лет. Больные с воспалительным процессом в полости рта и глотки (даже небольшой степени), лихорадкой, другими бактериальными инфекциями нуждаются в приеме соответствующих антибиотиков. Длительное назначение Г-КСФ может применяться у других больных с хронической нейтропенией, включая миелодисплазию, ВИЧ и аутоиммунные заболевания. В целом уровень нейтрофилов повышается, хотя клиническая эффективность недостаточно ясна, особенно у больных, не имеющих тяжелой нейтропении. У больных с аутоиммунной нейтропенией или после органной трансплантации может быть эффективно назначение циклоспорина.

У некоторых больных с повышенным разрушением нейтрофилов, обусловленным аутоиммунными заболеваниями, глюкокортикоиды (обычно преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутрь раз в сутки) повышают уровень нейтрофилов крови. Это повышение часто может поддерживаться назначением через день Г-КСФ.

Спленэктомия повышает уровень нейтрофилов у некоторых больных со спленомегалией и секвестрацией нейтрофилов в селезенке (например, синдром Фелти, волосатоклеточный лейкоз). Однако спленэктомию не рекомендуется выполнять больным с тяжелой нейтропенией (

Определение

Нейтропения является заболеванием, характеризующимся аномально низким количеством нейтрофилов. Нейтрофилы обычно составляют 50-70% циркулирующих белых кровяных клеток и служат в качестве основной защиты от инфекции, уничтожая бактерии в крови. Таким образом, пациенты с нейтропенией являются более восприимчивыми к бактериальной инфекции.

В раннем детском возрасте нейтропении встречаются достаточно часто, и хотя в большинстве случаев протекают легко и не подлежат лечению, все же требуют своевременного выявления, проведения дифференциальной диагностики и определения оптимальной тактики ведения пациентов.

Причины

Жизненный цикл нейтрофилов составляет около 15 дней. Большая его часть проходит в костном мозге. Костномозговой пул нейтрофилов представлен активно делящимися (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) и созревающими (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы) клетками. Особенностью нейтрофилов является способность значительно увеличивать свою численность, когда это необходимо, как за счет ускорения клеточного деления, так и за счет «рекрутирования» созревающих и зрелых клеток.

В отличие от других клеток крови в сосудистом русле, нейтрофилы проводят там всего около 6-8 часов, но при этом составляют самую большую группу циркулирующих лейкоцитов. В сосудах лишь половина нейтрофилов находится в движении, остальные обратимо прилипают к эндотелию. Эти пристеночные или маргинальные нейтрофилы представляют собой запасной пул зрелых клеток, которые в любой момент могут быть вовлечены в инфекционный процесс.

В тканях нейтрофилы проводят еще меньше времени, чем в крови. Здесь они обеспечивают свое клеточное действие или погибают. Основная функция нейтрофилов - защита от инфекции (преимущественно бактериальной) - реализуется посредством хемотаксиса, фагоцитоза и уничтожения микроорганизмов.

Нейтропения может возникнуть вследствие уменьшения любого из пулов нейтрофилов: при снижении интенсивности образования новых клеток в костном мозге, нарушении созревания нейтрофилов в костном мозге, повышенном разрушении нейтрофилов в крови и тканях, а также при перераспределении нейтрофилов в кровяном русле (повышенная маргинация нейтрофилов - псевдонейтропения).

Диагностика нейтропении базируется на подсчете абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови. Для этого общее количество лейкоцитов нужно умножить на суммарный процент нейтрофилов (сегментоядерных и палочкоядерных) и разделить на 100.

О нейтропении говорят при снижении абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови менее 1000/мкл. У детей первого года жизни и менее 1500/мкл. у детей старше 1-го года.

Термин «агранулоцитоз» используется в случае практически полного отсутствия нейтрофилов в крови - менее 100/мкл.

Тяжесть течения нейтропении определяется количеством нейтрофилов в периферической крови. При легкой (1000-1500/мкл.) и средней степени тяжести (500-1000 мкл.) нейтропении клинические проявления могут отсутствовать или же отмечается некоторая склонность к острым респираторным инфекциям, которые протекают нетяжело.

Снижение уровня нейтрофилов менее 500/мкл. (тяжелая нейтропения) может сопровождаться развитием повторных бактериальных инфекций. Чаще всего инфекции затрагивают слизистые оболочки (афтозный стоматит, гингивит, средний отит) и кожу (импетиго, склонность к нагноениям ран, царапин и т.д.). Нередко отмечается поражение перианальной зоны и промежности. При этом для пациентов с нейтропенией при локальных инфекциях характерна слабо выраженная местная реакция, но, как правило, всегда присутствует лихорадка .

Нейтропении, ассоциированные с врожденными иммунодефицитными заболеваниями

Симптомы

Нейтропении могут оставаться незамеченными, но при развитии тяжелой инфекции или сепсиса у пациента, они проявляются. Некоторые распространенные инфекции могут принять неожиданный ход у больных с нейтропенией (образование гноя).

Некоторые общие симптомы нейтропений включают лихорадку и частые инфекции. Эти инфекции могут привести к язвам во рту, диареям , ощущением жжения при мочеиспускании, необычным покраснением, боль или припухлость вокруг раны, боль в горле.

Классификация

Извесны три степени тяжести нейтропении на основании абсолютного количества нейтрофилов (ANC), измеренных в клетках на микролитр крови:

• мягкая нейтропения (1000 ≤АНК<1500) - минимальный риск заражения;
• умеренная нейтропения (500 ≤АНК<1000) - умеренный риск заражения;
• тяжелая нейтропения (ANC <500) - серьезный риск инфекции.

Диагностика

Диагностическая тактика при выявлении нейтропении у ребенка раннего возраста может быть следующей:

1. исключение транзиторного характера нейтропении (связь с недавно перенесенной вирусной инфекцией, повторное исследование через 1-2 недели);
2. поиск признаков, которые исключают возможность ХДНДВ:

• тяжелое течение заболевания (частые бактериальные инфекции, лихорадочные состояния, нарушения физического развития и др.);
• наличие жизнеугрожающих инфекций в анамнезе;
• уровень нейтрофилов менее 200/мкл. с рождения;
• гепато- или спленомегалия;
• геморрагический синдром.

Если ни одного из этих признаков нет, то наиболее вероятный диагноз - ХДНДВ. Если в наличии хотя бы один - следует искать другие причины нейтропении.

Характер и объем лабораторных обследований больного с нейтропенией зависит не столько от степени выраженности нейтропении, сколько от частоты и степени тяжести связанных с ней инфекций.

Для больных с ХДНДВ важным моментом является документация продолжительности нейтропении более 6 месяцев, отсутствие других изменений в гемограмме, а также повышение уровня нейтрофилов в период интеркуррентных инфекций.

Минимальная диагностическая программа при изолированной нейтропении также включает определение уровня иммуноглобулинов в крови.

Пункция костного мозга может потребоваться для исключения других заболеваний.

Рутинно определять у больных с ХДНДВ в крови уровень антиней-трофильных антител необходимости нет, так как выявить их удается не у всех. С другой стороны, при подозрении на вторичную аутоиммунную нейтропению эти тесты, как и определение других аутоантител, должны проводиться. Определение титра антител к NА1 и NA2 в сыворотке крови ребенка и матери может быть полезным для подтверждения диагноза изоиммунной нейтропении.

При врожденных нейтропениях может потребоваться генетическое исследование.

Ведение пациентов раннего возраста с ХДНДВ предусматривает, в первую очередь, разъяснение сути проблемы родителям, чтобы избежать ненужного беспокойства с их стороны. Рекомендуют уделять больше внимания гигиене полости рта ребенка для профилактики стоматита, гингивита. Профилактические прививки проводятся согласно календарю, рекомендуют также прививать детей дополнительно от гриппа, пневмококковой и менингококковой инфекции. В подавляющем большинстве случаев ХДНДВ иных мер не требуется.

Профилактика

Антибактериальные препараты назначаются только при выявлении у ребенка очага бактериальной инфекции, а также при наличии нейтропении и лихорадки без явного очага инфекции.

При частых рецидивах бактериальной инфекции предлагают проводить профилактику триметопримом/сульфометаксазолом, однако дозы, длительность курса, эффективность и безопасность данного метода изучены не были.

Частые повторные инфекции, резистентные к терапии антибиотиками, а также определенные формы врожденных нейтропении - показания для применения Г-КСФ и внутривенных иммуноглобулинов.

Глюкокортикоиды способны повышать уровень нейтрофилов. Однако применение их при нейтропениях может быть оправдано лишь в случае неэффективности всех остальных методов, и в целом является скорее исключением, чем правилом. Категорически не рекомендуется назначать глюкокортикоиды детям с неосложненной ХДНДВ с целью коррекции уровня нейтрофилов.

Код по МКБ-10: D70

Нейтропения циклическая

Тяжелая врожденная нейтропения - это генетически обусловленная, гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся наличием в костном мозге обрыва созревания на уровне промиелоцита, снижением абсолютного количества нейтрофилов (АКН) в периферической крови менее 1500 клеток в 1мкл, возникновением с первых месяцев жизни повторных бактериальных инфекций.

Основная информация

В популяции врожденная нейтропения встречается с частотой 1-2 случая на 1 млн населения. Среди заболевших детей отмечается примерно равное соотношение полов.

По степени выраженности нейтропения делится на легкую - число нейтрофилов 1000-1500 в мкл, средне-тяжелую – число нейтрофилов 500-1000 в мкл, и тяжелую (агранулоцитоз) – число нейтрофилов менее 500 в мкл. Выделяют тяжелую врожденную нейтропению, циклическую нейтропению, нейтропению, ассоциированную с другими врожденными состояниями .

Клиническая картина
Клиническая картина определяется степенью снижения АКН в периферической крови. Так, повторные бактериальные инфекции (омфалит, парапроктит, кожные абсцессы, острые лимфадениты, стоматиты, гингивиты, отиты, бронхопневмонии) и случаи сепсиса в первые 6 – 12 месяцев жизни требуют исключения диагноза врожденной нейтропении.

При циклической нейтропении бактериальные инфекции обычно развиваются с определенной периодичностью во время нейтропенической фазы, обычно с интервалом в 21 день.

У более старших детей нередко отмечаются признаки хронического гингивита, парадонтита.

Диагностика

Анамнез

При опросе родителей следует уточнить сроки возникновения, частоту и тяжесть проявления инфекционных заболеваний у ребенка (омфалита, парапроктита, кожных абсцессов, острых лимфаденитов, стоматитов, гингивитов, отитов, бронхопневмоний и инфекций других локализаций), эпизодов немотивированной лихорадки, сроки и частоту госпитализаций в стационары. Опросить, как у ребенка заживают раны после порезов, ссадин, травм.

При оценке результатов предыдущих анализов крови пациента уточнить возраст , когда было впервые обнаружено снижение АКН в периферической крови, продолжительность и степень нейтропении. Все клинические анализы крови пациента желательно представить в виде таблицы.

Физикальное обследование

Оценка физического развития.

Из-за перенесенных частых инфекций дети могут отставать в физическом развитии.

Термометрия.

Из-за инфекций возможно повышение температуры тела.

Осмотр кожных покровов.

Важно обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, кожных абсцессов.

Оценка состояния слизистой полости рта, зубов

Стоматиты, частые гингивиты приводят к расшатыванию и ранней потере зубов.

Пальпация групп периферических лимфоузлов

Из-за частых инфекционных заболеваний возможно развитие локализованной или генерализованной лимфоаденопатии.

Пальпация селезенки

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ.

В каждом анализе рассчитывать АКН.

Если нейтропения выявлена на фоне инфекционного заболевания, повторить клинический анализ крови дважды, через 1 и 2 недели после выздоровления от инфекции.

При подозрении на циклическую нейтропению анализ крови берется 3 раза в неделю в течение 6 недель.

Серологическое исследование на гепатиты А, В, С, D, ВИЧ, ВЭБ, парвовирус. При необходимости для верификации инфекции возможно использование ПЦР-диагностики.

Посевы с определением антибиотикочувствительности из очагов инфекции (включая посев крови и мочи при соответствующей симптоматике).

Копрология при подозрении на болезни обмена.

Морфологическое исследование костного мозга.

Костный мозг аспирируется из 1-2 анатомических точек. Для пункций используются передние и задние гребни крыльев подвздошных костей. Стернальная пункция вследствие высокого риска повреждения органов грудной клетки, в частности сердца с последующей его тампонадой, ЗАПРЕЩЕНА! У детей в возрасте до года возможно использование для пункции бугристости большеберцовой кости.

При циклической нейтропении пункцию костного мозга проводить во время НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ФАЗЫ.
- Определения наличия антинейтрофильных антител.
- Проведение молекулярно-генетического анализа

Анализ на выявление мутации гена ELA2 проводится с помощью полимеразной цепной реакции и последующего сиквенрования продуктов.

При отсутствии мутации необходим анализ на выявление мутации генов HAX1, WASP, G6PC.

Инструментальная диагностика

При наличии соответствующей симптоматики – рентгенография грудной клетки, придаточных пазух носа, или компьютерная томография этих локализаций

Другие инструментальные исследования – при наличии соответствующих клинических показаний.
Критерии диагноза

• 
  В миелограмме – обрыв созревания на уровне промиелоцита.
• 
  Для циклической нейтропении – наличие циклического падения уровня нейтрофилов в периферической крови (обычно с интервалом 21 день)
• 
  Отсутствие у пациента острого лейкоза, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.

• 
  С приобретенными нейтропениями
• 
  С гемобластозами (острый лимфобластный или миелобластный лейкоз, миелодиспластический синдром)

Терапевтическая стратификация

Терапия

1. 
   Терапия Г-КСФ направлена на поддержание концентрации нейтрофилов более 1000 в 1 мкл. Дозировка и кратность введения подбирается индивидуально.

При циклической нейтропении дозировка препарата 5-10 мкг/кг/сут. может вводиться через день, 2 раза в неделю или еженедельно.

К побочным реакциям относятся гиперемия и болезненность в месте инъекции, повышение температуры, боль в костях и мышцах, боль в животе. Все эти реакции не требуют отмены препарата, однако часто замена одной формы Г-КСФ на другую приводит к уменьшению побочных эффектов.

2. При наличии жизнеугрожающей инфекции на фоне тяжелой нейтропении возможно применение инфузии донорских гранулоцитов. Гранулоциты изолируются из АВО совместимой крови здоровых доноров, имеющих тот же ЦМВ статус, что и реципиент. Для мобилизации гранулоцитов как правило используется сочетание Г-КСФ в дозе 4-8 мкг/кг с дексаметазоном 8 мг однократно. Гранулоциты выделяются с помощью афереза через 15-18 часов после этого. Гранулоциты облучаются и вводятся больному в тот же день в дозе не менее 10 000. Терапия как правило проводится ежедневно или через день до разрешения жизнеугрожающей инфекции.

3. При отсутствии эффекта от терапии Г-КСФ терапией выбора является назначение профилактической антибактериальной терапии ампициллином в дозе 50 мг/кг/сутки или ципрофлоксацином 15 мг/кг в сутки в два приема на весь период существования нейтропении, а также противогрибковой терапии флюконазолом 5 мг/кг в сутки в два приема.

4. Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

Показания к ТГСК:

• 
  Отсутствие ответа у пациента (АКН на повышается до 1000-1500/мкл при использовании препарата в дозе 100 мкг/кг/cут.)
• 
  Трансформация врожденной нейтропении в МДС или острый лейкоз .
• 
  Обнаружение мутации гена Г-КСФ рецептора и/или цитогенетических аномалий в КМ (трисомия 7 и делеция 7q, моносомия 5 и делеция 5q).

Стратегия терапии

При проведении терапии необходимо мониторировать концентрацию нейтрофилов. Во время подбора дозы при терапии Г-КСФ ежедневно забор крови производится через 18 часов после введения, при более редком введении – в день инъекции. Такой режим контроля осуществляется в первые 4-6 недель лечения или до подбора адекватной дозы Г-КСФ.

При возникновении инфекции на фоне терапии или без таковой необходимо немедленное взятие общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
Требования к соблюдению пациентами правил личной гигиены

• 
  Тщательное, не менее 15 минут, мытье рук (намыливать тыльную, ладонную поверхность и межпальцевые промежутки). Вытирать руки до того, как закрыть кран с водой.
• 
  Ежедневное мытье под душем.
• 
  При образовании ран, порезов, мацераций - обработка мест ранений раствором бриллиантовой зелени.
• 
  Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; использование только мягких зубных щёток; для лучшего очищения межзубных промежутков использовать специальные «скользкие и плоские» зубные нити.
• 
  При возникновении афт во рту: 4 раза в день полоскание полости рта дезинфицирующими растворами (например, водным раствором хлоргексидина 0,05%, раствором Braunol или Betaisodon), 1-2 раза в день обработка полости рта вяжущими средствами (Kamillosan), при дефектах слизистой полости рта исключить использование зубных щёток и нитей.
• 
  Питание: использование пищи, прошедшей термическую обработку. Для питья использовать только бутылированную или кипяченую воду
• 
  Обязательная личная гигиена родителей и посетителей, исключение контактов с инфекционными больными, исключение посещения людных мест.
• 
  Избегать употребление ректальных свечей, у девушек использование гигиенических прокладок вместо тампонов.

Требования к наличию специалистов и лечебно-диагностических площадок смежных специальностей.

Лечение пациентов может проводиться амбулаторно под контролем врача-гематолога. Однако первоначальное обследование и подбор терапии рекомендовано проводить в стационарном ЛПУ, которое должно иметь в структуре отделение (палату) анестезиологии-реанимации, отделение хирургии, способное выполнять торакальные и абдоминальные операции любой степени сложности. Кроме того, необходимо иметь в штате эндокринолога, гастроэнтеролога, невропатолога, окулиста, ЛОР-врача. Обязательно наличие цитологической, иммунологической, бактериологической, биохимической и экспресс-лаборатории.

При наличии ответа на Г-КСФ и при условии адекватной пожизненной терапии прогноз хороший.

У подгруппы больных с врожденной нейтропенией на фоне терапии Г-КСФ отмечается развитие лейкоза. Показано, что выявление мутации гена рецептора Г-КСФ говорит о высоком риске злокачественного заболевания.

Диспансерное наблюдение
После установления диагноза, подбора дозы препарата Г-КСФ пациент передается под диспансерное наблюдение педиатра (если есть должность – гематолога) по месту жительства.

Терапия препаратами Г-КСФ проводится амбулаторно, длительно/пожизненно.

Больные и члены их семей должны быть обучены навыкам подкожных инъекций и правилам индивидуальной гигиены.
Лабораторные исследования

• 
  После подбора дозы и кратности введения препарата Г-КСФ общий клинический анализ крови (обязателен подсчет лейкоцитарной формулы) проводится 1 раз в 1-2 месяца. Анализ крови следует проводить не ранее 18 часов после последнего введения препарата Г-КСФ.
• 
  Пункция костного мозга с морфологическим и цитологическим исследованием костномозговых клеток проводится при тяжелой врожденной нейтропении – ежегодно, при циклической нейтропении – при подозрении на развитие онкогематологического заболевания.
• 
  Посевы из инфекционных очагов – при инфекционных заболеваниях до назначения антибиотиков.
• 
  Общий анализ мочи - 2 раза в год и при интеркуррентных заболеваниях

Инструментальные исследования.

• 
  ЭКГ – 1 раз в год
• 
  УЗИ брюшной полости – 1 раз в год
• 
  Денситометрия – 1 раз в год
• 
  Рентгенография грудной клетки – по показаниям

Периодичность осмотра специалистами, проводившими терапию.

Гематолог, проводивший лечение, после подбора индивидуальной дозы и кратности введения препаратов Г-КСФ, осматривает пациента 1 раз в 3 месяца. При снижении АКН менее 1000 /мкл, возникновении инфекционного заболевания – чаще.

Осмотр хирурга – 1 раз в год

Осмотр стоматолога – 1 раз в год

Осмотр ЛОР врача – 1 раз в год

Вакцинация

Вакцинация живыми вакцинами возможна при уровне гранулоцитов стойко выше 500 кл\мкл, по возможности необходима замена на инактивированные. Вакцинация инактивированными вакцинами проводится по стандартному графику.

Возможно проведение оперативного вмешательства при получении адекватной дозы Г-КСФ и при АКН более 1000/ мкл и/или на фоне упреждающей антибактериальной терапии.

При получении адекватной терапии возможна постановка ортодонтического аппарата при отсутствии на нем острых краев и шероховатых поверхностей

В случае лихорадки и/или очагов инфекции – срочная госпитализация в стационар , немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия и коррекция дозы и частоты введения препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

После подбора дозы и кратности введения возможно пребывание в детском коллективе при условии соблюдении пациентов правил личной гигиены и гигиены полости рта.

Ограничена эпидемиологической ситуацией и клинико-лабораторным статусом пациента и возможностью получать препарат Г-КСФ.

• 
  Физические нагрузки противопоказаны в период инфекционных заболеваний.
• 
  Возможны при условии АКН > 1000/мкл.

Выбор профессии.

При уровне АКН > 1000/мкл. ограничений нет.

При врожденной нейтропении с аутосомно – рецессивным типом наследования риск развития заболевания у ребенка составляет 25%.

Необходимо планирование беременности и проведение пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика и генетическое консультирование.

Мутация гена ЕLA2 характерна для пациентов с циклической нейтропенией и части пациентов с тяжелой врожденной нейтропенией с аутосомно-доминантным типом наследования

Мутация генов HAХ1, G6PC – причина тяжелой врожденной нейтропении с аутосомно-рециссивным типом наследования

Мутация гена WASP – причина тяжелой врожденной нейтропении с Х-сцепленным типом наследования

Литература

1. 
   Финогенова Н. А., Мамедова Е. А., Половцева Т.В.и др. Критерии диагностики и прогноза нейтропений у детей. Методические рекомендации . Москва 1995г.
2. 
   Финогенова Н. А. Дифференциальная диагностика и тактика лечение нейтропений у детей. 1999г. – автореферат, 2000г. – докторская диссертация. Москва.
3. 
   М.Н. Васильева, И. А. Демидова, К. С. Мамотюк, Н. Г. Чернова, Е. А. Зотиков. Выявление аутоантител к нейтрофилам у больных иммунным (гаптеновым) агранулоцитозом. Клиническая лабораторная диагностика, 2003 г.,№1, стр. 34-38.
4. 
   Bohn G, Welte K, Klein C. Severe congenital neutropenia: new genes explain an old disease. Curr Opin Rheumatol. 2007; 19(6):644-50
5. 
   Horwitz MS, Corey SJ, Grimes HL, and Tidwell T. ELANE Mutations in Cyclic and Severe Congenital Neutropenia. Hematology/Oncology Clinics of North America, 2013, 27(1), 19-41
6. 
   Bonillia M.A: Clinical efficacy of recombinant human granulocyte colony stimulating factor (r-metHuG-CSF) in patients with severe chronic neutropenia. Blood, 1990, 133a: 524
7. 
   Dong, F., Brynes, R. K., Tidow, Welte, K., Lowenberg, B. & Touw, I.P. Mutations in the gene for the granulocyte colony – stimulating – factor receptor in the patients with acute myeloid leukemia preceded by severe congenital neutropenia. New England Journal of Medicine, 1995, 333,487-493.
8. 
   Schasion, G., Eden, O. B., Henze, G., Kamps, W. A., Locatelli, F., Ninane, J., Ortega, J., Riiconen, P. & Wagner, H. P. (1998) Recommendations of the use of colony-stimulating factors in children: conclusions of European panel. European Journal of Paediatrics, 157, 955-966.
9. 
   Zeidler, C., Welte, K, Barak, Y., Barriga, F., Bolyard, A.A., Boxter, L.,Cornu, G., Cowan, M.J., Dale, D.C., Flood T., Freedman M. et al. Stem cell transplantation in patients with severe chronic neutropenia without evidence of leukemic transformation. Blood, 95, 1195-1198, 2000.