Лечение злокачественной гипертонии. Злокачественная гипертония

Начальные диагностические исследования при злокачественной гипертензии включают в себя исследования общий анализ крови и анализы количества электролитов (включая кальций), мочевины в крови, уровней креатинина, глюкозы, профиль коагуляции и анализ мочи.

Другие лабораторные исследования назначаются только в соответствии с указаниями терапии. К ним могут относится измерения сердечных ферментов, катехоламинов в моче и тиреотропного гормона.

Функция почек оценивается при помощи анализа мочи, полного химического профиля и общего анализа крови. Ожидаемые результаты включают повышение уровня мочевины в крови и креатинина, гиперфосфатемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, нарушения обмена глюкозы, ацидоз, гипернатриемию и подтверждения микроангиопатической гемолитической анемии и азотемической олигурической почечной недостаточности. Анализ мочи может выявить протеинурию, микроскопическую гематурию и эритроциты или гиалиновые цилиндры в урине.

Диффузная внутрипочечная ишемия приводит к повышению уровня ренина, ангиотензина II и альдостерона в плазме, что приводит к гиповолемии и гипокалиемии. Нарушения содержания уровня натрия является распространенным и может быть опасным.

Помимо этого производится рентгенография грудной клетки, которая может быть полезна для анализа увеличения сердца, отека легких или нарушения других структур грудной клетки, включая изменения на ребрах при коарктации аорты или расширение средостения вследствие расслоения аорты.

Другие исследования, в том числе компьютерная томография (КТ) головы, эхокардиография и почечная ангиография, назначаются только в соответствии с указаниями начальной терапии.

Электрокардиография и эхокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) является важным средством диагностики для выявления ишемии, инфаркта или признаков нарушения обмена электролитов или передозировки препаратами. На самых ранних стадиях злокачественной гипертензии ЭКГ и эхокардиография позволяют выявить увеличение левого предсердия и гипертрофию левого желудочка.

Лечение

Больные со злокачественной гипертензией обычно направляются в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения за сердцем, оценкой неврологического состояния, а также для введения внутривенных антигипертензивных препаратов. Больным, как правило, применяется ауторегуляция измененного артериального давления (АД). Чрезмерное снижение АД до контрольных уровней может привести к гипоперфузии органов.

Гипертоническая болезнь не требует госпитализации. Задачей лечения в этих случаях является снижение АД в течение 24 часов, что может быть достигнуто амбулаторно.

Фармакологическая терапия

Первоначальная задача лечения – снизить среднее артериальное давление примерно на 25% в течение первых двух суток. Внутриартериальная линия полезна для постоянного мониторинга АД. Понижение уровня натрия может быть серьезным, поэтому рассмотреть возможность увеличения объема приема изотонических растворов хлорида натрия. Также должны исследоваться вторичные причины гипертензии.

Не существует исследований, сравнивающих эффективность различных препаратов при лечении злокачественной гипертонии. Лекарственные препараты выбираются исходя из их быстродействия, простоты использования, особых ситуаций и условий лечения.

Наиболее часто используемым внутривенным препаратом является нитропруссид. Альтернативой для пациентов с почечной недостаточностью является внутривенное введение фенолдопама. Лабеталол является еще одной распространенной альтернативой, обеспечивающей легкий переход от внутривенного к пероральному введению. Однако клиническое исследование, показало, что внутривенные блокаторы кальция (например, никардипин) могут быть полезны для быстрого и безопасного снижения АД до целевых уровней и кажутся более эффективными, чем внутривенный лабеталол.

Бета-блокада может быть выполнена внутривенно с помощью эсмолола или метопролола. Также доступны парентерально дилтиазем, верапамил и эналаприл. Прием пероральных препаратов должен быть начат как можно скорее для облегчения перехода на амбулаторное лечение.

Осложнения

Правильная диагностика злокачественной гипертонии необходима для правильного лечения; однако слишком быстрое снижение АД может нанести вреду больному. В частности, чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфузии органов, и повреждению органа-мишени. Обратите внимание, что прием эналаприла имеет непредсказуемую реакцию у лиц с гиповолемией, с возможным неконтролируемым снижением АД.

Кроме того, все пациенты должны тщательно обследоваться на наличие вторичных причин гипертонии, а после выписки пациент должен тщательно наблюдаться. Они должны знать о признаках и симптомах, которые требуют немедленного медицинского вмешательства.

Рацион питания

Первоначально лицам, проходящим лечение от злокачественной гипертензии, предписывается придерживаться поста до стабильного состояния. После стабилизации больным назначаются долгосрочные рекомендации по гипертонии, включая диету с низким содержанием соли. В случае необходимости, назначается соблюдение диеты, которая может привести к потере веса.

Физическая активность в период лечения ограничивается постельным режимом, пока пациент не стабилизируется. Должна обеспечиваться возможность возобновления нормальной жизнедеятельности в амбулаторных условиях после того, как артериальное давление будет контролироваться.

Профилактика

Лучший способ предотвратить дальнейшие эпизоды чрезвычайных ситуаций при гипертонической болезни – это обеспечить, чтобы больной проходил тщательное амбулаторное наблюдение при лечении гипертензии. Обычно это выполняется терапевтом, но направление к специалисту кардиологу также следует рассмотреть для лиц, которые нуждаются в комплексной лекарственной терапии или дополнительной вторичной терапии.

Прогноз

До появления эффективной терапии ожидаемая продолжительность жизни людей, страдающих злокачественной гипертензией, составляла менее 2 лет, причем большинство смертей было вызвано инсультом, почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью. Коэффициент выживаемости через 1 год составлял менее 25%, а через 5 лет – менее 1%. Однако при современной терапии, включая диализ, выживаемость через 1 год превышает 90%, а через 5 лет – 80%. Наиболее распространенной причиной смерти является сердечно-сосудистая, с частым инсультом и почечной недостаточностью.

Британское исследование, которое изучало статистику выживаемости в течение 40 лет у 446 пациентов со злокачественной гипертонией, показало еще более высокую 5-летнюю выживаемость. Авторы определили, что до 1977 года 5-летняя выживаемость составляла 32%, тогда как для пациентов, которые были диагностированы в период между 1997 и 2006 годами, 5-летняя частота составляла 91%. Исследователи предположили, что изменение было связано с более низкими целями и более жестким контролем АД, а также с наличием дополнительных классов антигипертензивных препаратов. Авторы также обнаружили, что возраст, исходный уровень креатинина и последующее систолическое АД являются независимыми предикторами выживания.

Артериальная гипертензия – это постепенное и продолжительное повышение уровня артериального давления пациента (>140/90 миллиметров ртутного столба) – что на сегодняшний день, пожалуй, является одной из самых серьёзных проблем мирового здравоохранения, имеющей масштабы мировой пандемии, хотя и не имеющей инфекционного характера. Артериальная гипертензия легко диагностируется и поддаётся лечению, и несмотря на это, по существующим данным, частота её выявления составляет 8-18%. Злокачественная гипертония входит в число наиболее распространённых причин смертей в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни (4-5% летальных исходов). При этом многие пациенты могут иметь диагностированную гипертензию и не наблюдать никаких признаков развития патологии на протяжении многих десятилетий. На основании подобных случаев артериальная гипертензия разделяется на доброкачественный и злокачественный типы.

Гипертоническая болезнь – это хроническое заболевание, основным симптоматическим проявлением которого является регулярное и длительное повышение уровня артериального давления (Артериальная гипертензия). Колебания артериального давления пациента зависят от множества факторов, таких как условия проживания, возраст, пол, медицинские показатели и др. Из-за того, что невозможно в точности определить когда именно давление переходит в повышенную форму, в современную медицинскую теорию введены нормы показателей систолического и диастолического давления, в соответствии с которыми под артериальной гипертензией понимается длительное и устойчивое увеличение показателей артериального давления:

Систолического - >140 мм. ртутного столба;
Диастолического - >90 мм. ртутного столба.

Выделяется два типа гипертензии.

Доброкачественный тип

Доброкачественная гипертензия характеризуется умеренным течением и слабыми клиническими проявлениями, с постепенным и медленным изменением уровня артериального давления (уровень “нижнего”, диастолического давления находится на оптимальном уровне – не превышая 120 мм ртутного столба). Несмотря на медленное развитие патологии, пациент всё равно почувствует последствия патологии, в том числе физиологические изменения в организме, такие как склероз сосудов или почечных тканей.

Злокачественный тип

Злокачественная гипертония – это быстро прогрессирующая форма патологии. Когда говорят о злокачественной гипертонии, то говорят преимущественно об особо сложных случаях заболевания, характеризующихся быстрым и значительным повышением арт. давления (диастолическое давление превышает оптимальные показатели) и тяжёлым течением болезни, которое ведёт к смерти пациента в течении 1-2 лет.

Таким образом, злокачественная гипертензия – это исключительные случаи гипертонии, которые выделяются из общего числа случаев заболевания. Они могут возникнуть как осложнение гипертензии, изначально протекавшей доброкачественно. Одной из распространённых причин для такого осложнения является некачественное и нерегулярное лечение патологии. Также большое значение имеют любые изменения организма иммунологического характера, проблемы со свёртываемостью крови, постоянный приём пациентом гормональных препаратов, а также курение: статистика утверждает, что у курящих пациентов прогрессирующая гипертензия встречается в пять раз чаще.

Симптомы гипертензии

Изначально, гипертензия – это просто факт повышения артериального давления, то есть один из симптомов диагностированного заболевания. При этом в современной медицинской практике нет эффективного способа для определения причин для гипертензии, поэтому в основной массе (в 90% случаев) гипертензия констатируется как первичная гипертензия, то есть самостоятельная патология. В других случаях гипертензия входит в клиническую картину иного заболевания. Такую форму принято называть вторичной, либо симптоматической артериальной гипертензией. Злокачественная артериальная гипертензия – это заболевание, клиническая картина которого определяется практически сразу. Для такой формы заболевания характерна следующая симптоматика:

серьёзное поражение зрительных функций в результате нейроретинопатии;
хроническая почечная недостаточность;
гипертрофия сердечной мышцы, на фоне которой развивается также сердечная недостаточность;
гемолитическая анемия;
проблемы с кровоснабжением мозга, ведущие к постепенному снижению памяти и слабоумию.

Поражение тканей, органов и отделов организма происходит не наскоком, а постепенно: в одних вариантах развития заболевания болезнь поражает почки, в других – сердце, а в-третьих – мозговой отдел, при этом, такая форма развития болезни не обязательно характеризуется как “тяжёлая” – при обыкновенном, медленном течении болезни будут такие же симптомы и такая же локализация болезни в какой-то конкретной области.

Причины появления доброкачественной и злокачественной гипертонии

Изменение артериального давления без симптомов, то есть первичная гипертензия, может быть свойственна для молодых пациентов, а также для детей. В данном случае обычно наблюдается злокачественная гипертония. У данной категории больных могут наблюдаться многочисленные скрытые патологии, поэтому лечащий врач, для выявления причин возникновения гипертонии, прежде всего должен узнать: нет ли у этих больных возможных скрытых болезней почек, патологий и нарушений структуры почечных артерий, каких-либо генетических особенностей структуры почек, пиелонефрита, а кроме того, нет ли у пациентов феохромоцитомы или врождённого порока сердца, так как любая патология или особенность организма может лежать в основе гипертонии злокачественного типа.

При этом, реальная медицинская практика может наглядно продемонстрировать, что молодые пациенты со злокачественной гипертонической болезнью зачастую демонстрируют признаки заболевания вторичной формы, то есть симптоматической гипертензии, указывающей на наличие какого-то основного заболевания. Это означает, что необходимо различать из числа случаев гипертоний злокачественного типа такие же формы заболеваний, что и из числа артериальных гипертензий в целом.

Так же надо отметить, что общий процент пациентов с гипертонией злокачественного типа, за минувшие десять лет, согласно сведениям Терапевтического института, заметно снизился: вплоть до 0,5%. Однако за весь указанный период, несмотря на колебания процентных показателей, процент вторичных (симптоматических) гипертензий никак не изменился и остался на прежней отметке, соответствующей 15%. Данные показатели указывают на существенные изменения в терапевтической сфере за последние годы и улучшение эффективности лечения гипертонической болезни первичной формы.

Диагностика и лечение осложнённой гипертензии

Лечебные процедуры по лечению гипертензии должны начинаться как можно раньше – от этого зависит эффективность как самого лечения, так и дальнейшего восстановительного процесса. Очень распространённой причиной осложнений гипертензий является как раз затягивание пациентами данного процесса.

Итак, диагностические процедуры включают:

Осмотр истории болезни и анализ жалоб пациента.
Исследование анамнеза жизни. Выявляются скрытые или забытые пациентом факторы: чем ранее переболел больной и его родные, были ли в его жизни эпизоды увеличения артериального давления среди близких пациента, принимал ли пациент высокоактивные или токсичные вещества, а также другие факторы, способные повлиять на развитие патологии.
Физический осмотр. В первую очередь важно определение артериального давления на руках и ногах. Главное – это зафиксировать пациента и не позволять ему двигаться в течение процесса. Затем анализируется цвет кожи, тело проверяется на наличие отеков, измеряется вес пациента и окружность его бедер и талии.
Лабораторное исследование крови и мочи. Необходимо для проверки пациента на наличие почечных заболеваний, которые часто приводят к осложнениям гипертонической болезни. К примеру, симптоматическая доброкачественная гипертония при осложнении легко выявляется после анализа мочи, так как почечные расстройства проявляются очень быстро.
Биохимическое исследование крови. Необходимо для выявления в крови веществ, способствующих органическому поражению почек и других органов.
Электрокардиологическое исследование. При постоянном и продолжительном увеличении артериального давления на показателях электрокардиограммы возникают значения гипертрофии левых желудочков и предсердия.
Постоянное исследование артериального давления даёт в разы больше информации, чем одноразовые замеры. Оно дает возможность дать оценку минимальным, обыкновенным и максимальным показателям артериального давления за все временные промежутки, сопоставить существующие показатели в ночной и дневной период.
Эхокардиография: метод ультразвукового исследования, дающий исследующему возможность выявить увеличение у пациента со злокачественной гипертензией объёмов левой половины отделов сердца.
Ультразвуковая допплерография (анализ гемодинамики, т.е. движения крови по проточным сосудам) широких артерий дает возможность проанализировать область их сужения.
УЗИ щитовидной железы позволяет обнаружить патологии в её структуре.
Исследование почек дает возможность обнаружить генетические патологии почек, кисты, опускание почки, кровоизлияние и т.д.
Исследование надпочечников в определенных случаях дает возможность выявить злокачественные опухоли надпочечников.
Полный офтальмологический осмотр. Необходимо проверить пациента на внутренние повреждения сетчатки. Наличие опухолей и отеков зрительного нерва является одним из симптомов развития осложнённой артериальной гипертонии.
Устанавливается нормальный гормональный уровень в крови пациента: повышение данного уровня, стимулируемое опухолями, постоянно выделяющими гормоны, повышает нормальный уровень артериального давления.
Дексаметазоновая проба осуществляется тем больным, которым при исследовании было подтверждено увеличение в крови кортизола выше уровня нормы, для установления причин данного увеличения.
Сбор мочи для выделения показателей катехоламинов и ванилилминдальной кислоты.
КТ почек и надпочечников – это рентген-анализ, предоставляющий четкую информацию о состоянии и структуре внутренних органов пациента.
Ангиография кровеносный сосудов почек – ещё один рентген-анализ. Во время его проведения в вену исследуемого вводится смесь из веществ, называемая контрастом, который, смешиваясь с кровью пациента, делает кровеносные сосуды на рентгеновских снимках видимыми. Данное исследование позволяет обнаружить области сужения почечных кровеносных сосудов, а следовательно – выявить “область поражения” гипертоническим заболеванием и его симптомами.
Спиральная КТ и МРТ предоставляют наиболее четкую фотографию конкретной области в организме пациента. Используются для нахождения опухолей, областей сужения кровеносных сосудов и других патологий.

Лечебные процедуры:

Предотвращение всех предпосылок для развития артериальной гипертензии, а также лечение основных симптомов, в случае если данные факторы успешно выявлены. К примеру, при наличии опухоли надпочечника её следует устранить, при выявлении зоны сужении почечных сосудов – их заменяют протезом, либо выполняют расширение сосудов.
Если пациент жалуется на самочувствие, то с целью снижения возможных осложнений необходимо уменьшить диастолическое давление до 110 мм. ртутного столба, сделать это следует в течение суток.
На первых стадиях лечения, если у пациента наблюдаются очень высокие показатели артериального давления, либо внезапное увеличение давления, то в качестве экстренных мер можно применить короткодействующие фармацевтические препараты: бета-блокаторы, препараты антагонистов кальция, препараты центрального воздействия и т.д.
Злокачественная артериальная гипертензия – это сложное заболевание, которое очень редко поддаётся лечению одним или двумя гипотензивными лекарственными препаратами. В таких случаях следует применять три гипотензивных препарата. Немаловажно то, что на регулярный приём нужно назначать только вещества продолжительного воздействия (от 12 часов). Это гарантирует мягкое воздействие на скачки артериального давления и дает возможность принимать медицинские препараты два раза в день.

В заключение следует отметить, что абсолютное большинство пациентов с доброкачественной гипертензией умирают от кровоизлияния в мозг, инфаркта миокарда, или сердечной недостаточности. У 5% заболевание осложняется до злокачественной формы, после чего они умирают от почечной недостаточности. В конце 20-го века каждый четвёртый пациент, которому была диагностирована злокачественная артериальная гипертензия, погибал в течение года. Лишь один человек из ста мог прожить более пяти лет. Артериальная гипертензия – это серьёзнейшее заболевание, профилактика которого необходима каждому человеку, при этом именно своевременная диагностика и лечение – по-прежнему являются гарантией выживания пациента.

Хроническое заболевание злокачественная гипертония чаще всего встречается у курящих людей и сопровождается повышенным артериальным давлением. В медицине она называется злокачественная гипертензия, которая приводит к нарушению работы сердечнососудистой системы, почек и сердца. В основном от этого недуга страдают мужчины в возрасте 40 лет и выше. К сожалению, полностью вылечиться от болезни невозможно, но можно снизить приступы боли, и избежать появления осложнений.

Главная задача в лечении – контролировать уровень давления и предотвратить развитие патологических заболеваний, таких инфаркт и стенокардия.

Причины

Артериальная гипертония переходит в злокачественную форму только при осложнениях и обострениях. А также при неправильном либо несвоевременном лечении. Выявить причину возникновения недуга довольно сложно, так как она развивается в зрелом возрасте.

Какие факторы влияют на развитие заболевания:

феохромотоцитома, опухоль надпочечников мозгового отдела;
заболевания сосудов почек;
болезни ткани почек;
наследвенность;
применение препаратов, которые способствую снижению массы тела;
первичный альдостеронизм;
почечная недостаточность;
опухоль почек.

Трудность в определении причины появления недуга возникает из-за того, что их может быть несколько. При заболевании сосудов почек, кровь к органам поступает с заниженным артериальным давлением. А почки воспринимают это как сигнал о сниженном давлении во всем организме. В результате чего, почки выделяют больше веществ, для повышения артериального давления.

Злокачественная гипертония может развиваться из-за гормональных стрессов. Они вырабатывают ферменты, которые приводят к сужению сосудов и повышению артериального давления.

Симптомы развития

Опасность состоит в том, что заболевания развивается довольно быстро, часто бессимптомно. Злокачественная артериальная гипертензия прогрессирует в течение 2-4 недель, при этом состояние больного резко ухудшается. Возможно, потеря веса за короткий период времени и ускорение оседания эритроцитов.

Симптомы злокачественной артериальной гипертензии:

головокружение и сильные головные боли, в редких случаях потеря сознания;
тошнота, рвота;
судороги при повышенном кровяном давлении;
нарушение работы головного мозга: снижается качество зрения, памяти и внимания;
нарушение мозгового кровообращения;
оттеки на лице;
нарушение работы почек;
нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
потеря веса.

Во время приемов препаратов, которые относятся к группе нитратов, появляется чувство давящей боли в области грудной клетки. Это говорит о развитии ишемической болезни сердца, а также отложение холестерина выше допустимых норм.

Как развивается артериальная гипертензия

Злокачественная гипертония прогрессирует довольно быстро, в течение 4-х недель. Артериальное давление человека может в течение суток повышаться несколько раз. В большинстве случаев, причиной развития недуга является надпочечная недостаточность.

Если своевременно не лечить гипертонию, то обострения и осложнения могут привести к появлению других патологических болезней. Например, ухудшение работы зрительного аппарата. При поражении глазного дна, человек может полностью ослепнуть и потерять зрение.

Какие осложнения и обострения возникают во время развития недуга:

потеря зрения и повреждение глаз;
опухоль зрительного нерва;
почечная недостаточность;
при нарушении работы головного мозга, возможны обмороки и кома;
дисфункция почек;
помутнение рассудка;
чувство тошноты и рвоты.

Результаты лечения недуга зависят от степени повреждения важных органов – почек, сердца и головного мозга. Полностью излечиться невозможно, но можно снизить приступы головных болей и нормализовать артериальное давление. Лечение проводится как минимум 4-5 лет.

Методы диагностики

Чтобы поставить точный диагноз опытный врач проводит ряд исследований. В первую очередь, он обращает внимание на жалобы пациента. Учитывается и состояние самого больного. Важно знать при каких случаях повышается артериальное давление. Цвет кожи, наличие оттеков и состояние бедер и талии, позволяют определить стадию развития болезни.

Для точного диагноза, необходимо пройти ряд исследований:

общие анализы крови и мочи;
биохимический анализ;
УЗИ сердечнососудистой системы;
ультразвуковое исследование;
УЗИ щитовидной железы, почек и надпочечников;
осмотр глазного дна;
определение уровня гормонов;
компьютерная томография мочевыделительной системы;
рентгеновские исследования состояние сосудов почек;
СКТ и МРТ для выявления опухолей и участков, сужения сосудов.

В редких случаях назначается консультация к нефрологу, неврапатологу и эндокринологу. Чтобы выявить причину развития болезни, врачу необходимо изучить историю болезни пациента. Особенно важно знать, какие болезни были перенесены за последние 2-3 года.

Лечение и профилактика

Практически все методы лечения направленны на снижение артериального давления до нормального уровня. Важно при этом предотвратить обострения и снижение риска развития патологических и опасных для жизни болезней.

Применяются следующие методы профилактики и лечения:

детоксикационный;
немедикаментозный;
медикаментозный или консервативный;
хирургический.

Немедикаментозный метод применяется в качестве профилактики для улучшения состояние больного. Он нацелен на снижение лишнего веса, ведения правильного образа жизни, соблюдение диет. Не рекомендуется пить и курить, нужно ограничить употребление соли, жирной еды и копченостей. Нужно употреблять как можно больше минералов, таких как магний, калий и кальций.

Медикаментозный метод назначается в том, случае, если болезнь активно прогрессирует и быстро развивается. Лечение должно проводиться строго под наблюдением лечащего врача. Не рекомендуется заниматься самолечением народными средствами. Возможно у вас высокая чувствительно к компонентам некоторых препаратов. Поэтому рекомендуется перед применением обратиться за консультацией к опытному врачу.

Лечение медикаментозным методом проводится с помощью таких лекарственных препаратов как диуретики, симпатолитики, ганглиоблокаторы. При этом важно учитывать, что резкое снижение давления может привести к развитию других патологических болезней.

Во время лечения необходимо постоянно посещать лечащего врача. Если вы хотите лечиться народными средствами, то нужно обязательном порядке проконсультироваться с врачом. При тяжелых состояниях больного могут госпитализировать до улучшения его состояния.

В чем опасность заболевания

Осложнения и обострения могут привести к летальному исходу. Люди, которые страдают гипертензией и придерживаются правил правильного питания и образа жизни, могут прожить до 5 лет. В остальных случаях при запущенности заболевания максимум до 1 года.

Осложнения гипертензии приводят к развитию следующих патологических болезней:

инсульт;
полная потеря зрения;
стенокардия;
инфаркт;
сердечная недостаточность;
нарушение работы ритма сердца.

Благодаря развитию инновационных технологий, лечение заболевания стало более эффективным. Это значительно увеличило срок жизни людей, страдающих гипертонией. Однако, эти показатели не столь высоки. Помимо эффективного лечения пациенты должны придерживаться строгой диеты и правильного образа жизни. Очень важно при этой болезни отказаться от вредных привычек: курение, алкоголь, переедание. Соблюдение элементарных правил правильного питания, позволяет избежать развития заболевания.

I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия

Эпидемиология

Злокачественная артериальная гипертензия, как форма артериальной гипертензии, наблюдается не часто (до 1% больных). Первично злокачественную гипертоническую болезнь в настоящее время встречают крайне редко (0,15-0,20% среди всех лиц с гипертонической болезнью). Заболевают преимущественно лица мужского пола в возрасте до 40 лет, после 60 лет заболеваемость резко снижается, а к 70 годам заболевание регистрируют крайне редко.

Причины злокачественной артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия любой природы (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия) может приобрести черты злокачественности в процессе развития. Наиболее частые причины злокачественной артериальной гипертензии:

паренхиматозные заболевания почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит);
терминальная почечная недостаточность;
артериальная гипертензия у курильщиков.

В отдельных случаях злокачественной артериальной гипертензии может развиваться при эндокринной патологии (феохромоцитома, синдром Конна, ренинсекретирующие опухоли), у женщин в поздние сроки беременности и/или в раннем послеродовом периоде. Подобную эволюцию преимущественно наблюдают у нелеченных или неадекватно леченных больных.

В противоположность другим формам артериальной гипертензии, при которых происходит постепенная эластофибропластическая перестройка артериол, причиной развития злокачественной артериальной гипертензии выступают острые изменения артериол почек с развитием фибриноидного некроза. При злокачественной артериальной гипертензии почечные артериолы нередко полностью облитерируются в результате пролиферации интимы, гиперплазии гладкомышечных клеток и отложения фибрина в некротизированной сосудистой стенке. Перечисленные изменения ведут к нарушению локальной ауторегуляции кровотока и развитию тотальной ишемии. В свою очередь, ишемия почек приводит к развитию почечной недостаточности.

В качестве фактора, ответственного за острые изменения сосудов при злокачественной артериальной гипертензии, рассматривают гормональный стресс, приводящий к неконтролируемому синтезу вазоконстрикторных гормонов и проявляющийся:

резким увеличением в крови сосудосуживающих гормонов (гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, прессорных гормонов эндотелия, вазопрессина, катехоламинов, прессорных фракций простагландинов и так далее);
водно-электролитными нарушениями с развитием гипонатриемии, гиповолемии и нередко гипокалиемии;
развитием микроангиопатий.

Часто злокачественная артериальная гипертензия сопровождается повреждением эритроцитов нитями фибрина с развитием микроангиопатической гемолитической анемии. В то же время морфологические изменения сосудов при злокачественной артериальной гипертензии при адекватном и постоянном антигипертензивном лечении потенциально обратимы.

Симптомы злокачественной артериальной гипертензии

Злокачественная артериальная гипертензия характеризуется внезапным началом и быстрым прогрессированием всех симптомов заболевания. Характерен внешний вид больных: кожа бледная, с землистым оттенком. Часто возникают такие симптомы злокачественной артериальной гипертензии, как диспепсические жалобы, быстрое похудание вплоть до кахексии . Артериальное давление стойко удерживается на очень высоком уровне (200-300/120-140 мм рт.ст.). Выявляют тенденцию к увеличению пульсового давления; изменяется циркадный ритм артериального давления (исчезают периоды ночного снижения артериального давления). Часто развиваются гипертоническая энцефалопатия, транзиторные нарушения мозгового кровообращения с соответствующей клиникой.

Поражение сердца обычно протекает по типу левожелудочковой недостаточности, с частым развитием отёка лёгких. При эхокардиографическом исследовании выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Важным клинико-диагностическим критерием злокачественной артериальной гипертензии считают изменения глазного дна, проявляющиеся геморрагиями, экссудатами, отёком диска зрительного нерва. Характерна внезапная потеря зрения на один или оба глаза, развивающаяся вследствие кровоизлияний или других изменений в сетчатке.

Формы

На современном этапе злокачественная артериальная гипертензия рассматривается как форма гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, самостоятельная нозологическая форма болезни, описанная впервые Фольгардом и Фаром в 1914 г. и подробно изученная Е.М. Тареевым в середине XX века.

Диагностика злокачественной артериальной гипертензии

Лабораторная диагностика злокачественной артериальной гипертензии

Поражение почек характеризуется развитием протеинурии (нефротический синдром возникает редко), снижением относительной плотности мочи, изменениями мочевого осадка (часто эритроцитурия). При снижении артериального давления выраженность мочевого синдрома уменьшается. Олигурия, нарастающая азотемия, анемия отражают раннее и быстрое развитие терминальной почечной недостаточности, хотя сморщивание почек выявляют лишь у части больных. Нередко при злокачественной артериальной гипертензии развивается острая почечная недостаточность.

Диагностика злокачественной артериальной гипертензии предполагает выявление анемии , часто с элементами гемолиза, фрагментацией эритроцитов и ретикулоцитозом; коагулопатии по типу диссеминированного сосудистого свёртывания с развитием тромбоцитопении, появлением продуктов деградации фибрина в крови и моче; СОЭ часто увеличена. У большинства больных обнаруживают высокую активность ренина плазмы и повышенное содержание альдостерона.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии

Злокачественная артериальная гипертензия рассматривается как неотложное состояние. Начальное лечение злокачественной артериальной гипертензии - снижение артериального давления в течение 2-х суток на 1/3 от исходного уровня, при этом уровень систолического артериальное давление не следует снижать ниже 170 мм рт.ст., а диастолического артериального давления - ниже 95-110 мм рт.ст. С этой целью используют в течение нескольких дней быстродействующие антигипертензивные средства, вводимые внутривенно. Дальнейшее снижение артериального давления необходимо проводиться медленно (на протяжении ближайших недель) и осторожно, чтобы избежать гипоперфузии органов и дальнейшего ухудшения их функций.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии: препараты для внутривенного введения

Для внутривенного введения можно использовать несколько препаратов.

Нитропруссид натрия вводят длительно (3-6 дней) капельно со скоростью 0,2-8 мкг/кг в минуту с титрованием дозы каждые 5 мин. Необходим постоянный и тщательный контроль артериального давления и скорости введения препарата.

Нитроглицерин (вводят со скоростью 5-200 мкг/мин) - препарат выбора для лечения артериальной гипертензии в условиях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, при выраженной коронарной и левожелудочковой недостаточности.

Диазоксид вводят по 50-150 мг внутривенно струйно, общая доза не должна превышать 600 мг/сут. Действие препарата продолжается в течение 4-12 ч. Препарат нельзя использовать, если злокачественная артериальная гипертензия осложнилась инфарктом миокарда или расслаивающей аневризмой аорты.

Возможно внутривенное использование ингибитора АПФ эналаприла в дозе 0,625-1,25 мг каждые 6 ч. Дозу снижают вдвое при сочетании препарата с диуретиком или при выраженной почечной недостаточности. Препарат показан при явлениях выраженной сердечной недостаточности; его нельзя использовать у больных с двусторонним стенозом почечных артерий.

Лабетолол, обладающий одновременно и альфа- и бета-адренергической блокирующей активностью, вводят в виде болюса 20-40 мг каждые 20-30 мин в течение 2-6 ч. Общая доза препарата должна составить 200-300 мг/сут. В процессе введения может развиться бронхоспазм или ортостатическая гипотензия.

Иногда эффективен верапамил при внутривенном струйном введении в дозе 5-10 мг. В качестве натрийуретика используют фуросемид внутрь или внутривенно. Дополнительно можно использовать плазмаферез и ультрафильтрацию.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии: препараты для перорального приема

Если указанное интенсивное лечение злокачественной артериальной гипертензии, проводимое в течение 3-4 дней, достигает желаемого результата, можно предпринять попытку перейти на лечение пероральными препаратами, обычно с использованием не менее трёх антигипертензивных препаратов разных групп, подбирая дозы с целью дальнейшего медленного снижения артериального давления.

При назначении антигипертензивных препаратов необходимо чётко установить причину развития злокачественной артериальной гипертензии (ренопаренхиматозная, реноваскулярная, злокачественная артериальная гипертензия, обусловленная эндокринной патологией, ишемическая болезнь почек и так далее), состояние почечных функций, сопутствующие заболевания, чтобы учесть преимущества и недостатки каждой из групп антигипертензивных препаратов и определить возможность их сочетанного применения.

], , , ,