Лучевая анатомия легких. Долевое и сегментарное строение легких

Патологию дыхательной системы можно выявить лишь при комплексном обследовании. А в наборе диагностических средств обязательно присутствуют методы лучевой диагностики, без которых в основной массе случаев обойтись просто не удастся. Им и стоит уделить внимание.

Под лучевой диагностикой понимают использование различных излучений для оценки структурно-функциональных особенностей тканей, органов и систем. Это необходимо для выявления заболеваний, контроля за их течением в процессе терапии и в целях профилактики. Структура лучевых методов в пульмонологии представлена:

• Рентгенодиагностикой.
• Компьютерной томографией.
• Ультразвуковым исследованием.
• Радиоизотопным сканированием.
• Магнитно-резонансной томографией.

Как видим, могут использоваться различные излучения, по своей природе являющиеся ионизирующими и неионизирующими (ультразвуковое, электромагнитное). Первые вызывают возбуждение нейтральных атомов, в том числе и находящихся в составе органов, и их превращение в заряженные частицы. Количество образованных при этом ионов зависит от мощности излучения и распределения энергии в тканях.

Суть любого исследования сводится к регистрации рассеянных или отраженных лучей, которые образовались при прохождении пучка сквозь ткани грудной клетки. А поскольку плотность структурных компонентов варьируется в широких пределах, это приводит к формированию изображения различной интенсивности. Если лучи проецируются на пленку, то говорят об аналоговом представлении результата, а цифровая регистрация производится на чувствительную матрицу, данные с которой анализируются компьютером.

Лучевая диагностика заболеваний дыхательной системы включает в себя ряд методов, построенных на различных способах получения информации о состоянии органов грудной клетки.

Рентгенодиагностика

Рентгенологические методы в респираторной медицине получили наибольшее распространение. Они делятся на два типа – нативные и специальные. Первые выполняются на начальном этапе обследования и включают рентгено- и флюорографию, рентгеноскопию и линейную томографию. Но для уточнения характера патологического процесса и получения дополнительной информации нередко приходится проводить специальные исследования:

• Бронхографию.
• Плеврографию.
• Ангиопульмонографию.
• Пневмомедиастинографию.

Каждый из представленных методов имеет свои особенности выполнения, преимущества и недостатки, показания и ограничения к использованию. Они назначаются с учетом предполагаемого диагноза исключительно врачом.

Рентгенография

Начальным этапом дополнительного исследования пациентов с легочной патологией является именно рентгенография органов грудной клетки. Она обладает широкой доступностью, легкостью проведения и предполагает возможность интерпретации результатов другими специалистами. Среди недостатков необходимо отметить получение статического изображения, лучевую нагрузку на пациента (возрастающую при частых процедурах), и более низкую информативность по сравнению с другими методиками (компьютерной и магнитно-резонансной томографией).

Рентгенография позволяет диагностировать патологические изменения в различных анатомических образованиях, находящихся в исследуемой зоне:

• Мягких тканях.
• Костных структурах.
• Внутренних органах и пространствах (легкие, плевра, средостение).

Методика имеет широкий спектр показаний в пульмонологии, поскольку позволяет диагностировать любые заболевания, сопровождающиеся изменением нормальной плотности легочной ткани. Она назначается для выявления пневмонии, туберкулеза, опухолей, пневмокониозов, эмфиземы, ателектаза и пр. Рентгенография может использоваться и в качестве скринингового метода, например, у лиц, подверженных влиянию вредных факторов.

Специфической подготовки от пациента исследование также не требует, кроме необходимости снять металлические предметы и украшения, находящиеся в области груди. С учетом стороны поражения, сначала выполняют обзорный снимок грудной клетки в прямой (передней или задней) и боковой (правой или левой) проекциях. В стандартной методике пациент находится в вертикальном положении при выполнении им глубокого вдоха. В ряде случаев также необходимы косая позиция, горизонтальная укладка или прицельные снимки. Полученное изображение проецируется на рентгеновскую пленку или бумагу.

Рентгенография является центральным методом исследования в диагностике заболеваний легких. Она позволяет получить суммарное изображение анатомических структур грудной полости.

Флюорография

Обычно флюорографию используют в качестве компонента массовых профилактических медицинских осмотров, направленных на раннее выявление легочной патологии, прежде всего туберкулеза и злокачественных опухолей. Исследование выполняется быстро, что позволяет получить высокую пропускную способность. Ранее изображение получали на маленьких пленках, но сейчас возможности флюорографии существенно расширены благодаря цифровой регистрации и обработке данных.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия позволяет оценить функциональное состояние органов грудной клетки, т. е. их работу в реальном времени. При этом изображение выводится исключительно на экран аппарата, что не позволяет его документировать. Исследование помогает сделать следующее:

• Определить движение тканей и органов (диафрагмы, средостения, сердца и сосудов).
• Оценить изменение прозрачности легких на вдохе и выдохе.
• Провести мониторинг патологического процесса в плевральной полости (уровень жидкости, раскрываемость синусов).
• Контролировать выполнение пункционной биопсии.

Использование рентгеноскопии в настоящее время достаточно ограничено, что связано с большей лучевой нагрузкой на пациента и достаточно малой (в сравнении с современными методами) разрешающей способностью изображения.

Линейная томография

Рентгеновская (линейная) томография все еще не утратила свое значение в клинической практике. Обычно ее выполняют в ситуациях, когда у пациента нет возможности сделать КТ, а у врача есть подозрение на патологические процессы в легких:

• Очаги деструкции (каверны).
• Изменения в бронхах (опухоли, стенозы, инородные тела).
• Увеличенные лимфоузлы средостения.

Если структурные нарушения плохо видны на рентген-снимках, но клиническая симптоматика говорит об их наличии, то пациенту также предлагают пройти томографию. Это исследование основано на выполнении серии послойных (в вертикальной плоскости) изображений, проходящих через зону интереса.

Бронхография

Путем введения в бронхиальное дерево рентген-контрастных веществ можно получить изображение внутренней структуры респираторного тракта. Именно на этом основан метод, называемый бронхографией. Исследование выполняется при подозрении на следующую патологию:

• Аномалии развития.
• Бронхоэктазии.
• Рубцовые стенозы.
• Инородные тела.
• Новообразования.
• Свищевые ходы.

Бронхографию выполняют под местным или общим обезболиванием. Среди противопоказаний необходимо отметить общее тяжелое состояние, выраженную дыхательную недостаточность, гиперчувствительность к йодсодержащим препаратам. В связи с инвазивностью и наличием более информативных способов диагностики (например, КТ) бронхография в настоящее время используется все реже.

С помощью бронхографии удается установить наличие патологического процесса, расположенного внутри дыхательных путей.

Ангиопульмонография

С помощью водорастворимого контрастного вещества можно исследовать сосуды малого круга кровообращения. Для этого в легочной ствол через бедренную вену вводят катетер, через который и осуществляют инъекцию препарата. Показаниями для такого исследования будут патологические процессы в легочных сосудах:

• Тромбоэмболия.
• Аневризмы и стенозы.
• Врожденные аномалии.
• Опухоли легкого и средостения.

Процедуру не выполняют при гиперчувствительности к йоду, бронхиальной астме, почечной и печеночной недостаточности. Процедура выполняется в операционной под местной анестезией. При введении контраста пациент может ощутить кашель, прилив крови к лицу и соленый привкус во рту. В процессе исследования делают серию рентген-снимков, на которых видны как артериальная, так и венозная фазы кровотока. Могут выполнять и селективную ангиографию, при которой контрастируются только ветви легочной артерии (правая или левая).

Плеврография

Вводя контрастное вещество в плевральную полость, добиваются получения более четкого изображения. Это позволяет уточнить локализацию, форму и размеры осумкованного воспалительного процесса или опухоли, определить наличие и направление свищевых ходов. Рентген-контрастный препарат вводят при пункции и катетеризации плевральной полости. После этого делается снимок в двух проекциях (прямой и боковой).

Пневмомедиастинография

Улучшить контрастирование средостения можно путем введения в него газа (кислорода или закиси азота). Распространяясь по анатомическим пространствам, он окружает плотные структуры, чем и повышает их визуализацию. В основном исследование проводится для выявления и уточнения характеристик опухолей и кист средостения.

Введение газа осуществляется на фоне местной анестезии через различные доступы. В этот момент пациент ощущает распирание в груди, стеснение или боли. Для уменьшения неприятных ощущений делают премедикацию с наркотическим аналгетиком (промедолом). Из противопоказаний к диагностической процедуре стоит отметить:

• Ишемическую болезнь сердца.
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Выраженную легочно-сердечную недостаточность.
• Сдавление верхней полой вены.
• Единственное легкое.
• Медиастинит.

С учетом инвазивности исследования, вероятности осложнений (кровотечение, эмболия, пневмоторакс), а также внедрения в практику КТ, пневмомедиастинографию в настоящее время назначают очень редко.

Пневмомедиастинография дает возможность лучше визуализировать объемные процессы в средостении. Но сфера применения этой методики существенно ограничена.

Компьютерная томография

Компьютерную томографию также относят к методам лучевой диагностики легких, однако она имеет ряд существенных отличий от обычных рентгеновских снимков. Преимуществом такого исследования является высокая информативность результата, достигаемая за счет получения послойных срезов через зону интереса и их компьютерной обработки. При этом видны малейшие анатомические образования (сосуды, субсегментарные бронхи, элементы долек) и структурные изменения в легких.

Для уточнения характера патологического процесса после обычной томографии могут использовать несколько ее модификаций:

• Высокоразрешающую.
• Контрастную.
• Ангиографию.
• Динамическую.
• Полипозиционную.

Дополнительную информацию получают при анализе с получением трехмерного изображения. Технология объемного преобразования получает наибольшее значение при исследовании сосудистой сети и бронхиального дерева.

Ультразвуковое исследование

Традиционно УЗИ применяется для исследования мягких тканей и паренхиматозных органов. С его помощью можно оценивать и состояние различных элементов дыхательной системы, плевральных синусов, поверхностных отделов легких, сосудов, средостения. Практически любая патология, которая сопровождается изменением акустической плотности ткани, станет видимой на экране аппарата. Поэтому эхографию применяют для установления следующих нарушений:

• Жидкость в плевральной полости.
• Новообразования в легких, плевре и средостении (жидкостные, сосудистые, тканевые).
• Инфильтративные процессы (воспаление, абсцесс, ателектаз, опухоль, пневмосклероз).
• Изменения в лимфатических узлах.
• Тромбоэмболия легочной артерии.

Метод прост, безвреден для организма (не дает лучевой нагрузки), а УЗИ аппараты есть в каждом медицинском учреждении. Для исследования легких лишь необходимы специальные датчики и опыт анализа получаемой врачом информации.

Радиоизотопное сканирование

В основе метода лежит регистрация излучения от введенного в организм и распределенного в легких радиоактивного вещества. В пульмонологии часто используют газ ксенон и ингаляционные препараты, меченные технецием. Радиоактивные частицы «застревают» в мелких сосудах (артериолах и капиллярах), давая информацию о региональном кровотоке. Они излучают гамма-лучи, которые и регистрируются в специальной камере.

Наибольшей диагностической ценностью обладают результаты сцинтиграфии при тромбоэмболии легочной артерии и злокачественных опухолях. Но метод покажет и нарушения, возникающие при бронхиальной астме, обструктивном процессе, эмфиземе или пневмосклерозе. Радиоизотопная диагностика помогает оценить функцию дыхательной системы (вентиляцию, диффузию и перфузию).

Радиоизотопная сцинтиграфия помогает оценить состояние вентиляционных, диффузионных процессов и кровотока в легких, что укажет на различные патологические процессы в них.

Магнитно-резонансная томография

В некоторых ситуациях альтернативой компьютерной томографии становится магнитно-резонансная. Она основана на регистрации волн, испускаемых атомами водорода в магнитном поле. В пульмонологии методика считается высокоинформативной при оценке состояния корней легких, средостения, плевральной полости и грудной стенки.

Томография позволяет дифференцировать плотные и жидкостные структуры, включая сосудистые. При контрастном усилении лучше видны злокачественные опухоли, можно определить степень их активности, васкуляризацию, наличие некроза в центре. Удается надежно распознать тромбоэмболию легочной артерии. Благодаря отсутствию лучевой нагрузки в этих ситуациях магнитно-резонансная томография выигрывает у компьютерной.

Таким образом, существует достаточно много лучевых методов диагностики, используемых для выявления заболеваний легких. Некоторые из них могут в ряде случаев дублировать друг друга, но отличаться по другим параметрам (доступности, информативности, безвредности). Целесообразность в том или ином исследовании устанавливается врачом на основании клинической целесообразности, возможностей лечебного учреждения и пациента.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на

всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого

из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра

частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас-

положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед-

них концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так

как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар-

ше I7-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз-

ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется,

не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм-

мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю-

чиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и ор-

ганов, расположенных в фудной полости (легкие, органы средостения).

Оба легких на обзорной прямой рентгенофамме видны раздельно;

они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те-

нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень

средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому

на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля

имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком.

Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру-

жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных

полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень

корней легких. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен немного выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и

бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легочные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первомвдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше

ключиц, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра,средние - между II и IV ребрами,нижние - от IV ребра до диафрагмы.

Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса

плевры Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецируется на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и

обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к

пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени Thin-Thix с их дугами и отростками От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка:

позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между грудиной и тенью сердца и восходящей аорты, а такжепозадисердечное

(ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником

На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар-

териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег-

ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб-

разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая

точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред-

ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний

скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со

стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие

реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две - верхнюю и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от другой части легкогокосой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет устанавливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня остистого отростка Thin к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекциягоризонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к грудине IV ребра

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный

сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар-

ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар-

терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег-

ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст-

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус -совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границы нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение

появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани легкого.

И.А.Соколина , ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Костные структуры на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки

Костные структуры грудной клетки (ГК) отчетливо видны на рентгеновских снимках. При изучении костного остова ГК следует обратить внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии (рис. 1).

Большая часть ребер располагается на фоне легочных полей. Задние отрезки ребер прикрепляются к поперечным отросткам грудных позвонков. Реберно-позвоночные суставы хорошо видны на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части ГК. Задние отрезки ребер располагаются значительно выше передних, имеют меньший диаметр, выпуклостью обращены вверх, тени их достигают позвоночника и отличаются высокой интенсивностью.

Передние отрезки ребер соединяются с грудиной посредством хрящей, которые не получают отображения на рентгеновских снимках. Поэтому тени передних отрезков ребер не достигают срединной линии и исчезают на фоне легочных полей на уровне срединно-ключичной линии. Они отличаются меньшей интенсивностью тени, большим диаметром, выпуклостью обращены вниз (рис. 2).

Причины изменения вида тени ребра:

Костные структуры, принимаемые за патологию

Тени костных структур, принимаемые за внутригрудную патологию:

Тени неизмененных ключиц и грудины в норме

Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства.

В области медиального отрезка тень ключицы более интенсивная за счет более близкого расположения костных трабекул к компактному веществу. Внутренняя часть ключицы более прозрачная (это может симулировать полость в легком).

Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы.

При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения (рис. 5).

Костные структуры на боковой обзорной рентгенограмме органов ГК

Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом, можно получить проекцию главной междолевой щели, проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) – проекцию добавочной междолевой щели.

Внутренний конец прилежащей ключицы спускается косо вниз и кпереди, образуя ясно видное грудино-ключичное сочленение (см. рис. 2, б).

Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный отросток.

Тень позвоночника видна не на всем протяжении – раздельно определяются тела II–XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков.

Тени лопаток видны не полностью – в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень позвоночника или перед ним.

Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки ГК, не выходя спереди за изображение грудины.

Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с грудиной – у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра, лежит тело VI позвонка.

Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые более узки, структурны, контуры их видны резче.

Мягкие ткани грудной стенки

На рентгеновских снимках мягкие ткани грудной стенки создают отчетливое затенение в тех случаях, когда они расположены по ходу рентгеновских лучей. Поэтому на рентгенограммах в прямой проекции хорошо видны боковые отделы мягких тканей, а в боковой проекции – передние и задние отделы. Светлые полоски между мышцами обусловлены крупными жировыми прослойками (рис. 6, а). Сразу оговоримся, что к мягким тканям относят все образования, покрывающие снаружи ГК и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (рис. 6, б) – симметричная однородная тень с четким наружным контуром в медиальном отделе, переходящая в тень кожной складки. Может вызывать понижение прозрачности внутренних отделов ключицы. Параллельно верхнему краю ключицы видна тень кожи в виде узкой полоски с резко очерченной границей, выходящая за пределы легочного поля (рис. 6, в).

Узкая полоска, четко очерченная, идущая по нижнему краю боковых отрезков ребер (рис. 6, г), может быть обусловлена экстраплевральным жиром или мышцей. Эти тени часто принимают за плевральные наслоения.

Узкая полоска, четко очерченная, идущая параллельно боковым отрезкам нижних ребер (рис. 6, д), может быть обусловлена косыми мышцами.

На снимках в прямой проекции (рис. 7, а) у женщин в нижней части легочных полей видны тени молочных желез, которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. Здесь же часто видны тени сосков, которые не следует принимать за патологические образования в легких. В боковой проекции молочные железы образуют более интенсивные тени (рис. 7, б), расположенные кпереди от грудной стенки.

На снимках в прямой проекции у мужчин в нижней части легочных полей видны тени грудных мышц (см. рис. 6, а), которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. В боковой проекции грудные мышцы образуют более интенсивные тени, расположенные кпереди от грудной стенки.

Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна (см. рис. 2, б).

Если необходимо четко визуализировать мягкие ткани, то следует выполнить компьютерную томографию ГК. В отличие от рентгенографии, компьютерная томография позволяет разделить весь массив мягких тканей ГК на мышцы, жировые пространства, реберные хрящи, кровеносные сосуды и лимфатические узлы.

Топография и сегментарное строение легких

Для организации корректного диагностического и терапевтического процесса, установки правильного дифференциального ряда, необходимо знать точную локализацию патологического процесса. При визуализации легких, расположение изменений принято описывать с указанием долей или сегментов.

Доли легких разделены междолевыми щелями. Границы между долями в прямой проекции обычно визуализируются при инфильтрации легочной ткани, граничащей с плеврой или при утолщении междолевой плевры. Точные границы долей определяются в боковой проекции. Косые (главные) междолевые щели идут от третьего грудного позвонка до промежутка между средней и передней третями купола диафрагмы. Горизонтальная (малая) междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины.

Бронхолегочный сегмент – часть легкого, представляющая собой третичный (сегментарный) бронх, вену и легочную артерию. Сегменты легких отделяются друг от друга соединительной тканью. Следовательно, каждый бронхолегочный сегмент представляет собой дискретную анатомическую и функциональную единицу. Проведение снимка в прямой и боковой проекции позволяет точно установить локализацию и сегмент патологического процесса в легких.

Ацинус – функционально-анатомическая единица легкого. Состоит из всех структур дистальнее терминальной бронхиолы: дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков с альвеолами, также включая сосуды, нервы и соединительную ткань. Терминальная (концевая) бронхиола, которая дихотомически ветвясь дает начало дыхательным бронхиолам трех порядков. Главное отличие дыхательных бронхиол то, что на их стенках уже присутствуют альвеолы, но не в большом количестве. От каждой дыхательной бронхиолы радиально отходят альвеолярные ходы, которые заканчиваются слепо альвеолярными мешочками. Альвеолярные мешочки, почти полностью состоят из альвеол, и стенку каждого альвеолярного мешочка оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол происходит газообмен.

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, которых в ацинусе 10 — 20. Диаметр ацинуса составляет 4-8 мм. Вторичная долька уже содержит 3-12 ацинусов, и достигает в размерах 1 – 2,5 см. Всего же в обоих легких число ацинусов достигает 30 тысяч, а альвеол – 300-350 млн.

При инфильтрации ацинус появляется на рентгенограмме как неясное затемнение приблизительно 0,5 см в диаметре (ацинарная тень). Перибронхиальная инфильтрация или уплотнение могут иметь сходные рентгенологические признаки.

В правом легком выделяют 10 сегментов:

• Верхняя доля

• Апикальный (верхушечный) сегмент (S I)
• Передний сегмент (S III)
• Задний сегмент (S II)

• Средняя доля

• Латеральный сегмент (S IV)
• Медиальный сегмент (S V)

• Нижняя доля

(отделена от средней доли горизонтальной междолевой щелью)

• Верхний сегмент (S VI)
• Медиальнобазальный (коронарный) сегмент (S VII)
• Передний сегмент (S VIII)
• Боковой сегмент (S IX)
• Задний сегмент (S X)

В левом легком выделяют 8,9 или 10 сегментов (по различным литературным данным):

• Верхняя доля
  • Апикально-задний сегмент (слияние S I + S II)
  • Передний сегмент (S III)
  • Верхний язычковый сегмент (S IV)
  • Нижний язычковый сегмент (S V)
• Нижняя доля

(отделена от верхней доли косой междолевой щелью)

• Верхний сегмент (S VI)
• Медиальнобазальный (S VII) (не выделяется некоторыми авторами)
• Переднемедиальный сегмент (S VIII)
• Латеральный сегмент (S IX)
• Задний сегмент (S X)

Средостение

Средостение — анатомическое пространство грудной полости, которое включает в себя все органы и структуры грудной клетки, за исключением легких. Средостение находится между плевральными полостями, и ограничено спереди грудиной, грудным отделом позвоночника сзади. Вверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, внизу – диафрагмой.

Средостение можно разделить на 2 этажа: верхний и нижний. Условной границей служит линия, проведённая между углом грудины и межпозвоночным диском IV и V грудных позвонков.

Верхнее средостение включает вилочковую железу у детей, трахею, верхний отдел пищевода, грудной лимфатический проток, блуждающий и диафрагмальные нервы. Также в нем находятся правая и левая плечеголовные вены, начальный отдел верхней полой вены, дуга аорты и начало плечеголовного ствола, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Нижнее средостение больше верхнего, и в свою очередь, делится на 3 отдела: передний, средний и задний.

Передний отдел нижнего средостения расположен между телом грудины и передней поверхностью перикарда, и является наименьшим отделом нижнего средостения. Включает в себя внутренние грудные артерии и вены, окологрудные и предперикардиальные лимфатические узлы.

Средний отдел нижнего средостения, содержит сердце с окружающим его перикардом и крупные магистральные сосуды (восходящую часть аорты, легочный ствол, конечные части верхней и нижней полых вен), а также главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы и лимфатические узлы.

Задний отдел нижнего средостения расположен между перикардом и грудным отделом позвоночного столба. Содержит пищевод, грудную часть аорты, непарную и полунепарную вены, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток.

Рентгеноанатомия средостения

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) в прямой проекции органы средостения формируют тень по форме напоминающую неправильную трапецию. Нижняя половина формируется за счет тени сердца, и небольшой участок за счет нижней полой вены. Верхняя половина за счет теней магистральных кровеносных сосудов (верхняя полая вена, дуга аорты, легочная артерия). По бокам средостения визуализируются корни легких, и легочные поля, снизу купол диафрагмы (Рис. 14).

На обзорной рентгенограмме ОГК в боковой проекции наиболее четко контурируются сердце, восходящая и нисходящая часть аорты, и дуга аорты, трахея. У детей в переднем средостении также визуализируется тимус. (Рис. 15).

Для вычисления отклонений от нормы используют кардиоторакальный индекс (КТИ) — отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечно-диафрагмального угла (Рис.14).

КТИ = ((Mr+Ml)·100%) / Базальный диаметра грудной клетки. Выделяют 3 степени увеличения КТИ: нормальная величина не превышает 50%; увеличение I степени — 50 — 55%; II степени — 56 — 60%; III степени — более 60%.

На компьютерных томограммах в аксиальной проекции визулизируются (Рис.7 — 13, 16-19):

1 – Правое легкое

2 – Левое легкое

3 – Трахея

4 — Левый главный бронх

5 – Правый главный бронх

6 – Непарная вена

7 — Нисходящая часть аорты

8 – Восходящая часть аорты

9 – Левый желудочек сердца

10 – Левое предсердие

11 – Правый желудочек

12 – Правое предсердие

13 – Легочный ствол, с отходящими от него левой и правой легочными артериями

14 – Пищевод

15 – Плечеголовной ствол

16 – Левая общая сонная артерия

17 – Левая подключичная артерия

18 – Правая общая сонная артерия

19 – Правая подключичная артерия

20 – Верхняя полая вена

21 – Левая плечеголовная вена

22 — Правая плечеголовная вена

23 — Тимус

Костные структуры на рентгенограмме органов грудной клетки

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма органов грудной клетки способна помочь нам в оценке патологий легких и органов средостенья, не стоит забывать про грудную клетку и кости плечевого пояса, которые мы также видим на рентгенограмме ОГК. (Рис. 20)

В первую очередь на обзорной рентгенограмме мы видим 12 пар ребер (7 истинных, 3 ложных и 2 пары свободных) (7), которые прикрепляются к телу и поперечному отростку (11) грудных позвонков Th 1 -Th 12 (15). У ребра выделяют три части: заднюю часть(13) (в нее входит головка (16), шейка и бугорок), тело ребра (14) и переднюю часть (17). Так же выделяют верхний (8) и нижний (9) края ребер. Стоит отметить I ребро, которое более широкое, чем остальные ребра и на рентгенограмме хорошо виден бугорок (10) этого ребра.

Ребра отходят от позвонков под прямым углом только у детей до года, у детей старше года и взрослых образуют острый угол в каудальном направлении, и затем через реберные хрящи, которые мы в норме не видим на рентгенограмме, соединяются с грудиной. Грудина на обзорном снимке в сливается с тенью средостения и не визуализируется. Только в некоторых случаях тень рукоятки грудины может симулировать расширение средостения.

Из костей плечевого пояса в область исследования чаще всего попадает только лопатка (4) и ключица (12). Так как рентгенограмма это суммационное изображение, то невозможно отчетливо увидеть все их структуры, но мы четко можем различить границы: медиальный (5) и латеральный (6) края и верхний угол (2) лопатки, клювовидный отросток лопатки (3) и грудинный конец ключицы (1).

Список литературы:

1. Eduardo A Celis. Lung Anatomy. Medscape Drugs&Desease, Anatomy. 2016
2. Edward A. Boyden, The Nomenclature of the Bronchopulmonary Segments and Their Blood Supply (As Revised by the Seventh International Congress of Anatomists, 1960).
3. Lee A Grant, Nyree Griffin. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology Essentials E-Book. Elsevier Health Sciences, 2013
4. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Splanchnology. In: Gray’s anatomy. 37th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1989; 1245–1475.
5. ZylakCJ, Pallie W, Jackson R. Correlative anatomy and computed tomography: a module on the mediastinum. RadioGraphics 1982; 2(4): 555–592.
6. The mediastinum. Semin Roentgenol 1969; 4: 41–58.
7. The mediastinum: radiologic correlations with anatomy and pathology. St Louis, Mo: Mosby, 1977; 216–334
8. Анатомия человека при лучевых исследованиях. Стефани Райан, Мишель МакНиколас, Стивен Юстейс; пер. с англ. [С. А. Змеев, Е. В. Змеева] ; под ред. Г. Е. Труфанова. МЕДпресс-информ, 2009; 109-111.

Лучевая диагностика заболеваний легких и плевры подразумевает в первую очередь классическое рентгенологическое исследование грудной клетки, которое является базисным и первым диагностическим методом при распознавании заболеваний этих органов. Оно основано на принципе оценки теневого изображения патологических изменений в исследуемых органах.

Сочетание рентгеновского принципа получения изображения с современными компьютерными технологиями позволило создать еще одну большую группу диагностических исследований - компьютерную томографию. Она обладает более высокой разрешающей способностью и чувствительностью в определении плотности тканей при воздействии на них рентгеновского излучения и формирует двухмерное изображение грудной клетки на различных уровнях в горизонтальной плоскости.

Ультразвуковое сканирование , как и компьютерная томография, позволяет получать двухмерные изображения органов, но уже не только в горизонтальной плоскости, а в самых различных сечениях с возможностью последующей компьютерной реконструкции в трехмерное объемное изображение. И делается это с помощью безопасных в радиологическом отношении ультразвуковых колебаний.

В литературе многократно обсуждался и продолжает дискутироваться вопрос о том, какой из этих методов лучше в диагностике заболеваний легких и плевры. Мы не рассматриваем УЗИ в качестве метода, способного полностью заменить рентгенологическое исследование и стать базисным в пульмонологии. Эхография в силу особенностей взаимодействия ультразвука с. легочной тканью останется дополнительным методом, с помощью которого, однако, возможно получить важную, а нередко и определяющую информацию о заболевании. В зависимости от характера патологических изменений УЗИ по информативности может как уступать другим методам лучевой диагностики, так и превышать их.

Нашей задачей является определение оптимальной диагностической последовательности этих трех методов при каждом конкретном заболевании, выбор для диагностики наиболее надежного из них, а с учетом современных условий страховой и коммерческой медицины - еще и наиболее дешевого при сохранении качества диагностики.

Анатомия легких в норме

Легкие - парный орган, который занимает большую часть грудной полости, повторяя форму плеврального пространства, ограниченного париетальной плеврой.

В каждом легком различают три поверхности: реберную, медиастинальную и диафрагмальную; а также верхушку, основание и два заостренных края - передний и нижний. Нижний край отделяет реберную поверхность от диафрагмальной, а передний - реберную от медиастинальной. Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная - вогнутые. На медиастинальной и реберной поверхностях левого легкого имеется сердечная вырезка.

Выше середины медиастинальной поверхности обоих легких, ближе к заднему краю, располагается корень . Скелетотопически он соответствует уровню III-V ребер спереди и V-VII грудным позвонкам. Корень легкого включает в себя главный бронх, легочные артерию и вены, бронхиальные артерии и вены, нервное сплетение, отводящие лимфатические сосуды и лимфоузлы. Все элементы окружены рыхлой клетчаткой и покрыты плеврой.

Основание легких располагается на куполе диафрагмы, который отделяет легкое справа от печени, слева - от селезенки, левой почки с надпочечником, желудка, поперечно-ободочной кишки.
К медиастинальной поверхности правого легкого спереди от ворот прилежит правое предсердие, а выше - правая плечеголовная вена и верхняя полая вена, позади ворот - пищевод. К медиастинальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилежит левый желудочек сердца, а выше - дуга аорты и левая плечеголовная вена, позади ворот - грудная аорта.

Каждое легкое разделяется на доли посредством глубоких междолевых щелей, выстланных висцеральной плеврой. Доля - это анатомически и физиологически отдельная часть легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами. Справа две междолевые борозды - основная (косая) и дополнительная (горизонтальная) - делят легкое на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Левое легкое разделено основной междолевой бороздой на верхнюю и нижнюю доли.

Доли разделяются на сегменты , по десять в каждом легком, представляющие собой относительно обособленные структурно-функциональные единицы. Знание сегментарного строения легких и проекции сегментов на поверхность грудной клетки облегчает проведение топической диагностики.

В соответствии с разветвлениями бронхов и сосудов сегменты разделяются на субсегменты и дольки, разграниченные все более тонкими прерывистыми прослойками соединительной ткани. Часть долек по форме напоминает пирамиду величиной от 1 до 2 см, через вершину которой проходит виутридольковый бронх, отдающий терминальные бронхиолы. В соответствии с ними легочная долька разделяется на ацинусы (первичные дольки), образующие респираторный отдел легкого.

Учебное видео анатомии корней и сегментов легких