Мазок на флору у женщин: расшифровка результатов анализа и нормы. Паховые грыжи

Выпячивание всех органов, составляющих брюшную полость, за пределы анатомического расположения через паховый канал в медицине именуется паховой грыжей. Проявляется паховая грыжа у мужчин опухолевидным выбуханием в паху, болями, дискомфортом при ходьбе.

В оперативной гастроэнтерологии паховая грыжа встречается на 75% чаще других видов грыж живота. Мужчины страдают заболеванием гораздо чаще, чем женщины (соотношение 7:1). Это объясняется различием анатомии женского пахового канала и мужского. Паховый канал мужчины состоит из паховой связки, расположенной снизу, поперечной и внутренней косой мышцы, расположенными сверху, и из внутренних соединительных тканей. Мужской канал короче, шире и укреплен мышечными тканями и сухожильным слоем.

Грыжа может образоваться еще в детском возрасте. Пик заболевания у мужчин приходится на 40-45 лет. По данным статистики: у детей – в 90% случаев выявлена врожденная паховая грыжа; в среднем возрасте – приобретенная косая грыжа, в пожилом возрасте – прямые и косые паховые грыжи.

Причины образования паховой грыжи у мужчин

В связи с особенностями строения канала, грыжи у мужчин встречаются намного чаще. Внутри пахового канала расположен семенной канатик, по которому еще с раннего детства опускаются в мошонку яички из брюшной полости. Поэтому вход в канал расширенный и канальный отросток не зарастает. При дальнейшем росте ребенка и при наличии провоцирующего фактора, органы живота выходят в свободное пространство.

У мужчин более взрослого возраста канал остается слабым местом по таким же причинам. К врожденному фактору риска присоединяется приобретенный, при котором ослабевают мышцы брюшной стенки, образуя выпячивание грыжи.

Паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной. Врожденная образуется при опущении яичка у мальчиков из брюшной полости в область мошонки. Приобретенная появляется при слабом мышечном и сухожильном слое брюшной стенки пахового канала.

Предрасполагающие факторы развития заболевания: деструкция соединительных тканей (возрастная), неполноценная мускулатура, спровоцированная системными и частыми заболеваниями, повышенное внутрибрюшное давление – при хроническом кашле, запорах, подъеме тяжести, ожирении и т.д. Эти факторы постепенно приводят к дефекту – образованию грыжевых ворот в канале паха и далее к образованию патологии у мужчины.

Иногда патология может развиться после операции, проведенной в области брюшной полости: резекции двенадцатиперстной кишки, резекции желудка, удалении желчного, гистерэктомии, удалении аппендицита, аднексэктомии и т.д.

Классификация паховых грыж

Анатомические особенности выделяют следующие виды грыж: косые, комбинированные и прямые. Косая может быть как врожденной, так и приобретенной. В данном случае все элементы, составляющие грыжевое содержимое, выходят через паховое кольцо в канал и располагаются вдоль него среди структур семенного канатика.

Врожденная – развивается в том случае, если брюшной отросток в детстве, находящийся в канале паха, не зарастает и его полость свободно сообщается с брюшной.

Приобретенная – появляется у взрослых людей и подразделяется на следующие виды:

• Прямая и внутренняя – ход короткий, с половой системой мужчины не связана, всегда приобретенная форма. Обладает характерным выпячиванием брюшины через паховый промежуток, минуя семенной канатик, в паховый канал.
• Косая или наружная – грыжевой мешок связан с семенным канатиком, с оболочкой яичка, что приводит к осложнениям половых мужских органов.

Паховые косые грыжи подразделяются на несколько видов:

• Начинающаяся – грыжевой мешок может прощупываться лишь у входа в канал паха, самостоятельно данный вид выявить невозможно.
• Канальная – при которой дно грыжевого мешка расположено на уровне наружного отверстия канала и находящийся в паховом канале мешок не затрагивает брюшную стенку и обнаруживается при сильном ее напряжении.
• Канатиковая – дно мешка расположено в канале на разных уровнях семенного канатика и грыжевой мешок по семенному канатику опускается в сторону мошонки.
• Пахово-мошоночная – один из тяжелых видов косой грыжи, но встречается довольно часто. Грыжевой мешок с содержимым (кишечными петлями, внутренними органами и брюшиной), спускается в область мошонки и увеличивает ее размеры в несколько раз.

Также встречаются следующие виды грыж:

• Комбинированная – сложные образования, которые состоят из нескольких мешков, причем грыжевые мешки не сообщаются друг с другом и выходят через разные грыжевые отверстия. Комбинированная грыжа может состоять из нескольких прямых паховых или косых грыж, или их сочетания,
• Невправимая – спаянность грыжевого мешка и грыжевого содержимого делает невозможным ее самостоятельное исчезновение и устранение,
• Скользящая паховая – образование грыжевого мешка париетальной брюшиной и висцеральным ее листком,
• Рецидивная – появляется вновь после проведенной операции. Встречаются неоднократно рецидивирующие грыжи, спровоцированные неверным выбором метода герниопластики, а также технической погрешностью операции,
• Вправимая,
• Несложная паховая,
• Осложненная патология.

Симптомы паховой грыжи у мужчины

На ранней стадии заболевание может долго оставаться незамеченным из-за отсутствия симптомов. Лишь после тяжелой нагрузки, сильного кашля, напряжений пресса больные начинают замечать выпячивание. Паховая грыжа может развиваться внезапно, постепенно и остро.

Паховая грыжа у мужчин обусловлена следующими симптомами:

• Опухолевидное выпячивание в паху – припухлость имеет разные размеры, увеличивающиеся при физических нагрузках, сильном кашле и уменьшающиеся, также исчезающие в лежачем положении. Опухолевидные образования вызывают постоянную или периодическую тупую боль разной интенсивности и локализуются в области паха и низа живота, также отдаются в пояснично-крестцовой области.

Паховая грыжа больших размеров создает неудобства при физических нагрузках и ходьбе. При вхождении слепой кишки в грыжевой мешок появляются боли кишечника и запоры.

Скользящие грыжи в мочевом пузыре провоцируют физурическое расстройство: резь в уретре, учащенное мочеиспускание, задержку мочи (у пожилых больных), боль над лобком. При остром аппендиците – воспаление червеобразного отростка, являющего грыжевым содержимым, боли в области живота, тошноту, рвоту, повышенную температуру и тахикардию.

• Увеличение стороны мошонки – при мошоночной паховой грыже увеличивается соответствующая из сторон.
• Ущемление грыжи – сдавливание грыжевого содержимого в паховых воротах развивает ущемление. При этом появляется тошнота, рвота, нарастающая паховая боль, неотхождение газов и грыжа приобретает напряженное невправимое состояние.
• Ущемленный вид вызывает определенные осложнения: копростаз, воспаление участка кишки, некроз участка или другого элемента содержимого грыжи, ишемический орхит.
• Болезненное тянущее ощущение в паху.
• Дискомфорт во время ходьбы – усиливается при увеличении нагрузки.
• Понос, запор, ложный позыв – при нарушении кишечника.
• Нарушение мочеиспускания – случается редко, в случае попадания через паховое кольцо в грыжевой мешок мочевого пузыря.

Провоцирующие факторы

Факторы, способствующие появлению грыжи передней брюшной полости:

• Тяжелая физическая нагрузка – спортивная, профессиональная,
• Заболевания, провоцирующие повышенное давление в области живота – бронхиальная астма, цирроз печени, хроническое заболевание легких, острый бронхит, болезни желудочно-кишечного тракта и пневмония,
• Алкоголизм,
• Курение – провоцирующее непродуктивный и длительный кашель,
• Ожирение – усиливает нагрузку на переднюю стенку брюшины и не дает грыже выявиться на протяжении долгого времени.

Диагностика заболевания

При первых подозрениях мужчине необходимо в обязательном порядке обратиться за консультацией к хирургу, который проведет следующую диагностику пациента:

• Изучение жалоб больного,
• Осмотр паховой области,
• Пальпацию области – для оценки величины и формы выпячивания как в вертикальном положении, так и в горизонтальном и вправляемости грыжи,
• УЗИ брюшной полости – позволяет рассмотреть содержимое мешка, структуру, образующую его содержимое,
• УЗИ органов мошонки – при мышечной грыже она становится большой и напоминает водянку яичка, обследование используется для эффективной дифференцировки двух заболеваний,
• Ирригоскопию,
• Цистографию,
• Цистоскопию,
• УЗИ мочевого пузыря,
• Анализ крови, мочи – назначают непосредственно перед хирургической операцией, чтобы определить функции органов, систем и выявить относительные противопоказания.

Хирургическое лечение

Лечение заболевания включает устранение хирургическим путем и укрепление дефектов брюшной стенки. Закрыть грыжевой дефект и восстановить целостность стенки возможно местными тканями – апоневроза (проводится герниопластика с помощью собственных тканей) и синтетических протезов (герниопластика предусматривает установку сетчатого протеза).

В современной медицине хирурги используют метод пластики с применением сетчатого трансплантата – грыжевые ворота с внутренних сторон укрепляют полипропиленовой сеткой, служащей в дальнейшем каркасом для прорастания соединительных тканей. Сетка препятствует выходу внутренних органов. Натяжной метод уменьшает риск рецидива заболевания, также лечение проводится лапароскопическим методом.

Ущемленные и большие выпячивания в 50% случаев возникают вновь. Ущемленный вид оперируется экстренно, вызывая множественные осложнения мочеполовой и желудочно-кишечной системы. Долгий период делает пациента нетрудоспособным, длительное ущемление приводит иногда к летальному исходу.

Только хирург может решить, каким способом лечить патологию, исходя из индивидуальных особенностей больного, его состояния. Хирург также определяет срок проведения лечения.

В медицине золотым стандартом лечения паховой грыжи хирургическим путем является – герниопластика по Лихтенштейну. Операцию применяют для всех видов выпячивания. При проведении операции производят пластику пахового канала, укрепляя его специальной сеткой из полимерного материала, предотвращающей развитие рецидивов.

Некоторые случаи предусматривают использование других модификаций пластики:

• Горниопластика по Жирару-Спасокукоцкому – применяется при косых видах патологии малых размеров, в особенности у больных молодого возраста,
• Метод Бассини или Кукуджанова – при прямых, рецидивирующих патологиях, косых грыжах больших размеров,
• При ущемленной грыже, если операция провелась своевременно и ущемленный орган не был удален, операция практически не отличается от герниопластики по методу Кукуджанова.

Ранее единственным методом избавления от патологии была натяжная пластика – грыжевые ворота затягивали тканями брюшной стенки. Но современные технологии и новаторские приобретения позволили использовать эффективные и безболезненные методы, к которым относятся:

Ненатяжная пластика по методике Лихтенштейна – после местной анестезии хирург делает надрез в области паха и отделений семенного канатика. Грыжу иссекают или просто вправляют. Далее проводят пластику грыжевых ворот, на их место врач накладывает полимерную сетку с отверстием для семенного канатика и пришивает сетку к окружающей ткани. Так как материал используется синтетический, организмом он не отторгается. Постепенно сетка обрастает тканями человека и будет выступать, как поддерживающий материал. Через несколько часов после проведенной операции больной может покинуть стационар. Недостаток методики – шрам небольшого размера в месте надреза.

Лапароскопическая операция – после общего наркоза делают три прокола в передней брюшной стенке. Сквозь них проникают инструменты и закачивается углекислый газ в брюшную полость. Газ и максимальное натяжение стенки вправляют грыжевой мешок назад в полость. Введенными инструментами хирург с внутренней стороны накладывает на грыжевые ворота латку в виде сетки и ушивает погрешность. Если грыжа внушительного размера – методика неэффективна. Лапароскопический метод дороже стандартной операции.

Эндоскопическая операция – считается более безопасной и эффективной. Используется местная анестезия. Рубцы на теле не остаются, внутреннее повреждение ткани минимально, операция проводится в предбрюшинном пространстве, а латка накладывается не с внутренней стороны брюшной полости, а между слоями ее стенки. Данный метод не требует ушивать стенку, т.к. она удерживается благодаря давлению внутри полости.

Послеоперационные осложнения

Частыми осложнениями после операции считаются:

• Гематомы – чтобы их избежать, после оперативного вмешательства накладывают лед,
• Расхождение швов,
• Инфицирование раны и ее нагноение – чтобы избежать воспалительный процесс, назначают курс антибиотиков,
• Водянка яичек – при повреждении оболочки яичка увеличивается размер мошонки с одной стороны или с обеих. Лечится патология хирургическим путем,
• Повреждение семенного канатика – происходит по халатности хирурга и связано с индивидуальным строением канала паха. Канатик располагается рядом с грыжевым мешком и его повреждение чревато мужским бесплодием,
• Повреждение бедренного сустава – происходит при грубом наложении швов,
• Рецидив – при несоблюдении режима возникает вторичное появление выпячивания,
• Повреждение кровеносного сосуда – провоцирует атрофию яичка.

Любая операция, даже легкая и безопасная, может вызвать осложнения. Порой они появляются по вине больного, нарушающего ограничения реабилитационного периода, иногда по вине врача. Осложнения также могут возникать из-за индивидуальной особенности организма пациента.

2Консервативное лечение паховой грыжи

Единственный признанный медиками метод консервативного лечения – ношение бандажа, снижающего нагрузки на паховые мышцы и облегчающего состояние пациента. В определенных случаях специальный бандаж не только не дает положительных результатов, но и усугубляет ситуацию, приводя к осложнениям.

Использовать бандаж допускается только при вправляемой разновидности или при противопоказаниях к оперативному вмешательству:

• Пациентам преклонного возраста,
• При проблемах со свертываемостью крови – анемии и лейкемии,
• При сердечных заболеваниях – острой стадии инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, гипертонической болезни,
• Легочных заболеваниях – эфимез легких, тяжелая бронхиальная астма,
• Обострении пиелонефрита хронической формы, при остром гепатите и циррозе печени,
• Сахарном диабете – хирургические стационары допускают к операции пациентов с уровнем сахара 9-10 ммоль/л.,
• Иммунодефиците,
• Инфекционном процессе острой фазы.

Висцеральная терапия – механическое вправление мешка в полость, после которого пациент испытывает облегчение. Но такая терапия – не панацея от патологии и заниматься данными действиями может только опытный мануалист. Самостоятельно вправлять выпячивание не рекомендуется. Это приводит к серьезным последствиям.

Лекарственные препараты

Лекарственные средства, применяющиеся при паховых грыжах:

• Антациды – Маалокс и Фосфалюгель, Алмагель – предупреждают повреждения слизистой оболочки пищеварительной системы,
• Спазмолитики – Папаверин и Но-Шпа – устраняют дискомфорт и усиленную перистальтику.

При грыжах передней брюшной стенки не применяют противовоспалительные средства, так как они еще и устраняют болезненные ощущения. Принимая данные препараты, есть риск упустить ущемление патологии, что чревато смертельной опасностью.

Лечение заболевания без операции

Лечение заболевания без проведения операции невозможно, учитывая патогенез. Бандаж также не лечит, а способствует удержанию выпячивания в брюшной полости. По мнению врачей, физические упражнения также не способны излечить недуг. Но специалисты все-таки советуют упражнениями повышать мышечную силу брюшной стенки, но лишь в положении сидя или лежа на спине:

• На брюшную стенку ложится груз весом от одного до двух килограмм и производится дыхание животом,
• При горизонтальном положении тела – подъем ног в прямом положении под углом 30 градусов,
• При горизонтальном положении – подъем плечевого пояса и лопаток, причем руки должны быть заведены за голову,
• В горизонтальном состоянии при согнутых коленях нужно сжимать помещенный между ног мяч.

Народная медицина

Здравница народной медицины предлагает больным избавляться от недуга холодом. Пациентам разрешается прикладывать на место выпячивания холодный компресс, протирать выпячивание льдом или для обезболивания глотать кубики льда. Врачи отрицают подобную терапию, т.к. охлаждение приводит к сокращению мышц и защемлению грыжи.

Популярные примочки, компрессы и мази:

• Две чайные ложки коры дуба опустить в пол литра крутого кипятка и 15-20 минут проварить. Отвар остудить и применять для компрессов. Компресс держать в течение трех часов.
• Сок квашеной капусты – используется для компрессов.
• Яблочный уксус – в 500 гр. воды развести четыре столовых ложки яблочного уксуса и применять для примочек.
• Золотой ус, лук, листья подорожника – пропускаются через мясорубку, к измельченной зелени добавляют свиной жир. Полученную мазь наносят на место выпячивания.

При паховой грыже самолечением заниматься не стоит. Лишь своевременная и квалифицированная помощь – лучший способ избавления от данного недуга.

Для ускорения реабилитации желательно поддерживать рацион и первые дни употреблять жидкую, протертую пищу в малых порциях. По истечении четырех-пяти дней нужно постепенно переходить к обычному рациону: употреблять продукты, содержащие клетчатку и белки. В рацион должны входить:

• Вареное, но не жирное мясо (куриное или говяжье),
• Овощи – паровые или сырые,
• Творог,
• Ягоды, фрукты,
• Каши – гречневая, пшенная, перловая и овсяная,
• Рыба, морепродукты,
• Сухофрукты, орехи.

Профилактика заболевания

Чтобы предотвратить заболевание, необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок и не поднимать тяжести. Следует своевременно заботиться о стабильной функции желудочно-кишечного тракта, так как запоры являются провокаторами паховой грыжи. Также рекомендуется избавляться от лишнего веса и заниматься физкультурой, укреплять упражнениями брюшную стенку и не пренебрегать лечебной гимнастикой.

Важно соблюдать грамотный режим питания, есть понемногу и не употреблять алкогольные напитки. Следует сократить прием жирной и острой пищи, мучные и кондитерские изделия, больше употреблять мясо, рыбу и овощи.

Клиника
Субъективными симптомами паховых грыж являются болевые ощущения в паховой области , нередко тянущего характера, иррадиирующие в яичко, иногда в поясницу. Типичной считается связь болевых ощущений с подъемом тяжестей (как у нашего больного), приступами кашля. Иногда могут наблюдаться диспептические и дизурические явления. Работоспособность снижена, возможности заниматься спортом ограничены. Объективные симптомы паховых грыж, за исключением их локализации, не имеют ярких отличительных особенностей от общих грыжевых симптомов, изложенных выше.
Классификация паховых грыж

Дифференциальный диагноз косой и прямой паховых грыж
Анатомические различия

Клинические различия

Дифференциальная диагностика паховых грыж с некоторыми заболеваниями, имеющими схожие клинические признаки
К этой группе заболеваний относят водянку оболочек яичка, кисту и липому семенного канатика, варикоцеле, крипторхизм, паховый лимфаденит, натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника. В диагностике паховых грыж большую роль отводят сбору так называемых субъективных симптомов грыжи: в первую очередь - выявлению характера болевых ощущений в области припухлости и их связи с физическими нагрузками. , не было ли связано появление выпячивания с подъемом тяжестей (как у нашего больного) или с резким похуданием пациента. Для всех перечисленных заболеваний такие признаки не характерны. Вправимость грыжи, изменение размеров выпячивания при кашле, правильная форма образования и его эластическая консистенция, тимпанит при перкуссии и урчание кишки при пальпации позволяют считать опухолевидное образование в паховой области вправимой грыжей. Определенные сложности возникают при выявлении начальных форм паховых грыж, особенно у тучных пациентов, и невправимых паховых грыж. В сложных случаях обязательно использование инструментальных методов диагностики.

Лечение
Большинство хирургов считает, что наличие паховой грыжи является показанием к выполнению плановой операции, за исключением тех пациентов, у которых риск любого хирургического вмешательства оценивается как “очень высокий” из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Такие грыженосители вынуждены все время пользоваться бандажами с целью удержания грыжевого содержимого в брюшной полости

Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж можно принципиально разделить на “традиционные” (“открытые”) и эндовидеохирургические (лапароскопические и ретроперитонеоскопические). В настоящее время подавляющее большинство больных оперируются традиционным способом, и лишь в некоторых специализированных стационарах широко применяется эндовидеохирургическое лечение.

Традиционные операции могут выполняться как с использованием синтетических сетчатых материалов (эксплантатов), так и без них. Эндовидеохирургические методики обязательно предусматривают применение сетчатых эксплантатов.

Принципиальными этапами “открытых” операций являются:

Выделение и удаление грыжевого мешка;

Коррекция грыжевых ворот;

Пластика стенок пахового канала.

Оперативный доступ при традиционных вмешательствах может быть паховым (классический доступ), надпаховым и надлонным.

В течение многих десятилетий при косых паховых грыжах широко выполнялись операции, направленные на укрепление передней стенки пахового канала (методики Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого–Кимбаровского). Однако любой из этих вариантов имеет под собой явно недостаточное топографо-анатомическое и этиопатогенетическое обоснование. Пластика передней стенки пахового канала не предусматривает коррекцию (сужение) внутреннего пахового кольца и устранение дефекта (укрепление) поперечной фасции. Таким образом, существенные предпосылки к повторному возникновению грыжи через какое-то время после операции сохраняются. Статистика подтверждает этот факт очень высокой частотой рецидивов (15–25%) после перечисленных вмешательств. И наконец выполнение последних при прямых грыжах следует считать грубой ошибкой.

Методики пластики задней стенки пахового канала имеют несомненные преимущества при косых паховых грыжах и являются обязательными при традиционном лечении прямых грыж.

Классическими операциями являются методики Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса (E. Shouldice).

Пластика задней стенки пахового канала по Бассини (E. Bassini) предполагает фактическое устранение пахового промежутка за счет подшивания нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Поверх пластики укладывается семенной канатик и ушивается апоневроз наружной косой мышцы.

Операция Кукуджанова предусматривает формирование узловыми швами дубликатуры поперечной фасции с ушиванием до нормальных размеров внутреннего кольца пахового канала. Затем сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к связке Купера 2–3-мя швами с целью уменьшения высоты пахового промежутка.

Пластика пахового канала по Шоулдайсу заключается в следующем: после рассечения передней стенки пахового канала и мобилизации семенного канатика выделяется и удаляется грыжевой мешок. Поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) рассекается от лобкового бугорка до внутреннего кольца пахового канала и затем ушивается двухрядным непрерывным швом с формированием дубликатуры, при этом внутреннее кольцо ушивается до нормальных размеров (кончик пальца). Далее выполняется операция Бассини.

В случаях несостоятельности поперечной фасции с выраженным истончением мышечно-апоневротических структур правомочен выбор операции Постемпского: апоневроз наружной косой мышцы вместе с истонченными краями внутренней косой и поперечной мышц подшивается к пупартовой связке под семенным канатиком, который оказывается под кожей. Таким образом, паховый канал практически ликвидируется. Операция Постемпского может повлечь негативные последствия для семенного канатика и поэтому ее нежелательно выполнять лицам моложе 50 лет.

Перечисленные виды пластики задней стенки пахового канала могут выполняться в ряде случаев рецидивных и “сложных “паховых грыж.

Оперативные вмешательства с использованием сетчатых эксплантатов являются методом выбора при рецидивных и больших паховых грыжах , так как истонченные, разволокненные и рубцово измененные ткани в зоне пахового промежутка исключают возможность прочной пластики собственными тканями пациента. В таких ситуациях обычная операция обречена на неудачу у каждого третьего больного.

Классическим вариантом “ненатяжной “пластики пахового канала сетчатым полипропиленовым эксплантатом является операция Лихтенштейна: выкроенный по размерам в ходе вмешательства сетчатый лоскут подшивают под семенным канатиком к пупартовой связке и нижним краям внутренней косой и поперечной мышц, а также сшивают эксплантат вокруг канатика у внутреннего кольца пахового канала. Семенной канатик укладывается на сформированную “синтетическую “заднюю стенку пахового канала, и восстанавливается целостность апоневроза наружной косой мышцы.

Существуют методики устранения косых и прямых паховых грыж без вскрытия пахового канала надпаховым и надлонным доступами. Суть операции состоит в обнажении задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области, пластике поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок или протезировании этой зоны брюшной стенки сетчатым эксплантатом. Существенными преимуществами подобных вмешательств являются: возможность полноценной ревизии поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок и, следовательно, возможность надежной коррекции имеющихся дефектов; меньшая травматизация семенного канатика; дегенеративно- и рубцовоизмененные ткани в области пахового промежутка при рецидивных грыжах не используются для пластики; хорошие отдаленные результаты - частота рецидивов не превышает 2%.

Лапароскопические вмешательства при косых и прямых паховых грыжах имеют такое же этиопатогенетическое обоснование, как и упомянутые выше операции из внебрюшинного доступа. После отслойки газом, рассечения и мобилизации париетальной брюшины в зоне обеих паховых ямок сетчатый эксплантат фиксируется стаплером к поперечной фасции. Восстанавливается целостность париетальной брюшины над сеткой. Таким образом осуществляется протезирование задней поверхности передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области бедренного (скарповского) треугольника. Границами его являются: вверху - паховая связка, медиально - длинная приводящая мышца бедра, латерально - портняжная мышца. Под паховой связкой имеются два пространства - мышечная и сосудистая лакуны. Первая занимает латеральные 2/3 промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости и содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв. Медиальную треть промежутка составляет сосудистая лакуна. Через нее проходят бедренные артерия и вена, располагаясь непосредственно под пупартовой связкой. Лакуны разделены между собой подвздошно-гребешковой связкой (lig. ilеo-pectineum). Медиальный угол сосудистой лакуны прикрыт лакунарной (жимбернатовой) связкой. По верхнему краю лонной кости проходит куперова связка. Под паховой связкой хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, параллельно сосудистому пучку расположены многочисленные лимфатические узлы, один из которых носит имя Н. И. Пирогова и располагается в проекции наружного кольца бедренного канала. В подавляющем большинстве случаев бедренная грыжа спускается в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью пупартовой связки, сзади и снизу - горизонтальной ветвью лонной кости , снаружи - бедренной веной и с медиальной стороны - лакунарной связкой. Такая грыжа называется типичной бедренной грыжей.

Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин - 1,8 см. В норме бедренный канал представлен в виде узкой щели, он расширяется по мере образования бедренной грыжи. Лакунарная связка у мужчин более прочная, в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и прочность ее уменьшается. Указанные анатомические особенности обусловливают наибольшую частоту образования бедренных грыж у женщин пожилого возраста, а плотные ткани, образующие стенки бедренного канала, являются причиной очень частого (20%) ущемления бедренных грыж.

Редкие виды бедренных грыж:

1. Мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Хессельбаха);

2. Грыжи, выходящие из- под паховой связки латеральнее бедренной артерии или над бедренными сосудами;

3. Грыжи, выходящие через дефект лакунарной связки.

По мере формирования бедренная грыжа может быть начальной, канальной и полной.
Клиника

Диагностика начальной и канальной стадий бедренной грыжи крайне затруднительна в связи с отсутствием видимого грыжевого выпячивания. Единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи - это жалобы на боли в нижних отделах живота и пахово-бедренной области при ходьбе, физической нагрузке, кашле. При этом боли могут носить как ноющий, так и острый характер. Последний признак свидетельствует о частичном ущемлении грыжи во внутреннем кольце бедренного канала.

Для полной вправимой бедренной грыжи характерно округлое эластическое выпячивание, располагающееся под паховой связкой (ниже ее проекции) в непосредственной близости от лонного бугорка. Выпячивание не бывает больших размеров, самостоятельно исчезает в положении больного лежа.

В первую очередь бедренную грыжу следует дифференцировать с паховой, диагностические критерии которой изложены выше. Кроме того, схожие клинические признаки могут быть при пахово-бедренном лимфадените, у пациентов с липомой скарповского треугольника, при варикозной болезни нижних конечностей с выраженной несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены. Острый лимфаденит, протекающий с болевым синдромом и выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей , может настолько симулировать ущемленную бедренную грыжу, что хирурги вынуждены прибегать к неотложной операции.
Лечение

Высокая вероятность ущемления бедренной грыжи диктует необходимость активной хирургической тактики. Оперативные вмешательства, как и при паховых грыжах, делятся на “традиционные” и эндовидеохирургические. Традиционные операции выполняются из разных доступов: бедренного, пахового, надпахового и надлонного. Грыжевые ворота закрываются как местными тканями, так и с синтетическими материалами.

Классическим вариантом вмешательства из бедренного доступа является пластика бедренного канала по Бассини. Суть операции заключается в фактической в ликвидации бедренного канала за счет подшивания медиальной части паховой связки к связке Купера.

Очень часто используется паховый доступ и выполняется операция Руджи-Парлавечио: после рассечения передней и задней стенок пахового канала ушивается глубокое бедренное кольцо узловыми швами за паховую и куперову связки. Затем выполняется пластика пахового канала.

Значительно более выгодными в плане широты операционного поля и возможности одновременной ревизии обеих паховых ямок и запирательного отверстия представляются внебрюшинные надпаховые или надлонный доступы, причем последний позволяет осмотреть вышеперечисленные “слабые” места брюшной стенки с обеих сторон и при необходимости надежно устранить имеющиеся дефекты брюшной стенки.
Осложнения оперативных вмешательств по поводу паховых и бедренных грыж

Мнение о том, что устранение паховой грыжи должно быть уделом начинающих хирургов, следует считать глубоко ошибочным. Правильный выбор вида вмешательства и его искусное исполнение позволяет избежать грубых ошибок и осложнений и обеспечивают хорошие отдаленные результаты.

При паховом доступе на этапе вскрытия пахового канала и мобилизации семенного канатика возможно повреждение расположенных здесь подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов, при пересечении которых развивается атрофия мышц передней брюшной стенки. Другим осложнением является вовлечение этих же нервов в швы при выполнении пластики пахового канала, что служит причиной стойкого послеоперационного болевого синдрома.

В ходе выделения грыжевого мешка из оболочек семенного канатика при косой паховой грыже существует реальная опасность пересечения семевыносящего протока и других элементов канатика. При выделении и вскрытии грыжевого мешка скользящей паховой грыжи возможно рассечение стенки мочевого пузыря или слепой кишки. Если это осложнение остается незамеченным во время операции, то неизбежно развивается мочевой или каловый перитонит.

Также грозным осложнением является повреждение бедренной вены в результате грубого оперирования как бедренной, так и паховой грыж.

К самым частым осложнениям раннего послеоперационного периода относятся нагноение раны, орхоэпидидимит и гематома мошонки.

Осложнения эндовидеохирургических вмешательств рассматриваются в специальной литературе.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Клиническое наблюдение: больная Р., 58 лет, домохозяйка, мать троих детей, поступила в клинику с жалобами на боли в области грыжевого выпячивания, запоры до трех дней, периодическую тошноту, деформацию живота. 10 лет назад перенесла надвлагалищную ампутацию матки из нижне-срединного лапаротомного доступа. Через два года появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. Была выполнено устранение грыжи с пластикой брюшной стенки местными тканями. Через год возник рецидив послеоперационной вентральной грыжи. Выпячивание было небольших размеров и практически не беспокоило пациентку. Постепенно грыжа увеличивалась, достигла значительных размеров и около года назад перестала вправляться. Появился болевой синдром , стали беспокоить запоры. На коже в центре выпячивания возникла пигментация. Пациентка страдает гипертонической болезнью II стадии и ожирением II степени.

При осмотре: ниже пупка имеется грыжевое выпячивание размерами 20times >18 см. Кожа над ним резко истончена, пигментирована, периодически контурируются петли тонкой кишки во время перистальтических сокращений. Выпячивание не вправляется в брюшную полость, пальпаторно определить размеры грыжевых ворот не удается.

По данным энтерогафии, в грыжевом мешке располагаются петли тонкой кишки. При других инструментальных исследованиях (ЭКГ, УЗИ, ФГДС, исследование функции внешнего дыхания) других значимых патологических изменений не обнаружено. Общие и биохимические анализы крови в пределах нормы. Больная осмотрена терапевтом, анестезиологом - противопоказаний для оперативного лечения в условиях общей анестезии не выявлено. Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: после частичного иссечения кожи над грыжевым выпячиванием вместе с послеоперационным рубцом выделен, вскрыт и частично резецирован грыжевой мешок. Разделены сращения между петлями тонкой кишки в грыжевом мешке и брюшной полости. Мобилизованы резко истонченные и рубцово измененные края грыжевых ворот размерами 15times >9 см; выполнено закрытие грыжевых ворот (протезирование брюшной стенки) с помощью лоскута полипропилленовой сетки (18times >12 см), расположенного над ушитой брюшиной и фиксированной частыми швами по периметру грыжевых ворот. Рана после ушивания подкожно-жировой клетчатки и кожи дренирована по Редону (два силиконовых дренажа на вакуум). В послеоперационном периоде больная получала антибиотики и анальгетики, со вторых суток начала вставать в тугом бандаже. Гладкое послеоперационное течение: дренажи удалены на 7-е сутки (после прекращения поступления серозно-геморрагического отделяемого), швы сняты на 12 -й день. Осмотрена через полгода: жалоб не предъявляет, запоров нет, брюшная стенка в зоне операции несколько выбухает при натуживании, инфильтратов и болезненности при пальпации нет. Выполняет работу по дому и на садовом участке.

Послеоперационные вентральные грыжи занимают второе место после паховых грыж, составляя 20–22% от общего числа наружных грыж живота. После неотложных операций грыжи возникают намного чаще, чем после плановых вмешательств. Послеоперационная грыжа в настоящее время рассматривается не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание. Принято выделять три группы факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж:

1) послеоперационные осложнения со стороны раны (нагноение, эвентрация, лигатурные свищи); оставление тампонов и толстых дренажей; неадекватное ушивание мышечно-апоневротических структур брюшной стенки в области троакарных (эндовидеохирургических) доступов;

2) исходные дефекты тканей брюшной стенки (атрофии мышц в результате пересечения артерий и нервов при предыдущих операциях), истончения и дегенерации апоневрозов и фасций после беременностей и при ожирении;

3) общие факторы нарушения репаративных процессов в организме (тяжелая постгеморрагическая или хроническая анемия, онкологический процесс, алиментарное истощение, нарушения синтеза коллагена).

Грыжа живота представляет собой нарушение мускульной сетки и патологическое выпячивание брюшины с внутренними органами.
Различаются пупочные, диафрагмальные и паховые по типу образования, а по типу приобретения подразделяют на врожденные, приобретенные и послеоперационные.

По содержимому грыжевого мешка различают однокамерные и многокамерные грыжи.

Живот

Грыжи классифицируются по локализации, группе мышц, характере повреждений, множественности повреждений, рецидивам.

• Срединная М.
• Боковая L.
• Сочетанная ML.

По клиническим признакам классифицируют как вправимые, невправимые, частично вправимые, ущемленные, перфоративные, осложненные, с острой или хронической кишечной непроходимостью.

Ширина грыжевых ворот определяется буквами:

• W1 – до 5 см.
• W2 – до 10 см.
• W3 – до 15 см.
• W4 – более 15 см.

Частота рецидивов записывается при помощи литеры R и последующий цифры, обозначающей частоту рецидивов.

Диагностика грыжи живота и классификация повреждений определяется при помощи УЗИ.

Врожденные, приобретенные и послеоперационные

Грыжи возникают вследствие дефектов мышечной ткани живота. Через внутренние органы брюшины смещаются и образуют выпуклость. Органы и части кишечника могут оказаться снаружи или в защемлении между мышцами.

Типология и классификация патологий способствует систематизации врачебных записей, точности медицинского диагноза и назначению правильного лечения.

Причиной появления может стать особенность развития плода в утробе, травма, повреждение мышечного корсета, надрыв мышц в результате непомерных физических нагрузок. Чаще всего проблемы проявляются при резком поднятии тяжестей.

Послеоперационные или вентральные возникают после хирургического вмешательства и разрезов мышечной ткани. Чтобы избежать опасности появления грыж, современная медицина предлагает малоинвазивные хирургические методы без протяженных разрезов мышечной ткани.

После классических операций, когда лапароскопический метод не может быть применен, рекомендуется соблюдать предписанный режим и носить удерживающий бандаж до полного заживления тканей. К таким операциям относится также кесарево сечение и оперативная помощь при родах.

Обратите внимание!

В процедуру кесарева сечения входит рассечение мышц живота. Выполняется фактическое хирургическое вмешательство. После операции кесарева сечения необходимо точно также соблюдать режим и избегать поднятия любых тяжестей. Носите послеоперационный бандаж. Наймите на время реабилитации помощницу по хозяйству и по уходу за малышом. При нарушении режима послеоперационная грыжа после кесарева сечения вполне вероятна.

Видео

Определение, причины возникновения и диагностика грыжи.

Особенности вентральной или послеоперационной

К симптомам послеоперационной грыжи относится выпячивание рубца, сопровождаемое дискомфортом, болевыми ощущениями при движении или напряжении. Причиной возникновения становится неправильное сращивание тканей после операции.
Классификация вентральных грыж проводится по размеру образований и степени поражения тканей.

Различаются следующие типы вентральных или послеоперационных грыж:

1. Малые . Выпячивание происходит только при сильных физических нагрузках или напряжении мышц.
2. Средние . Занимают заметную область стенки брюшины.
3. Обширные . К обширным относятся патологии, занимающие всю область передней брюшной стенки.
4. Гигантские . Распространяются не несколько областей брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи лечатся при помощи повторной операции с хирургическим устранением дефекта.

Такие патологии достаточно легко лечатся методом вправления и фиксации при своевременной сверхбыстрой диагностике. Если запустить развитие послеоперационной грыжи, она может стать рецидивной и это связано с особенностями заживления тканей после операции. На протяжении короткого времени мышечные волокна могут срастись правильно. Затем, если сращивания не произошло, нарастает соединительная фиброзная ткань, не обладающая такой же эластичностью и способностью к сокращению, как мышечные ткани.

Классификация паховых

Паховые грыжи относятся к наружным. В силу определенных физиологических особенностей, паховая грыжа чаще встречается у детей мужского пола. При паховой выпячивание может затрагивать паховый канал. Нередко происходят серьезные нарушения в мочеполовой сфере. При диагностике требуется комплексное обследование и выяснение состояния внутренних органов. Современные типы классификации способствуют максимально точной диагностике по основным признакам.

Стандартные классификации паховых грыж имеют общую систему. Классификация по Золингеру или по Робинсу включают в себя особое выделение косых, прямых и бедренных патологий. Классификации основаны на определении степени повреждения тканей.

Различают 5 основных вариантов характеристики развития косой паховой грыжи:

1. Начальная – без повреждений задней стенки.
2. Канальная с формированием увеличенного грыжевого кольца.
3. Непосредственно паховая – происходит опущение мешка.
4. Пахово-мошоночная – грыжевой мешок опускается в мошонку.
5. Спрямлённая.

Наибольшую опасность представляют собой некрозы брюшины и гнойные воспаления. Наличие грыжи существенно снижает работоспособность и активность человека. А у мужчин снижает половую активность. Чаще всего паховая грыжа, как патология развития, обнаруживается еще в младенчестве, и успешно лечится, не оставляя следа. При обнаружении грыжи на ранних стадиях развития заболевания и назначении своевременного терапевтического лечения, снижается вероятность рецидивов и необходимости хирургического вмешательства.

Наличие грыжевого мешка не является определяющим при диагностике паховой грыжи. В ряде случаев мешок скрыт грыжевым кольцом. Для правильной диагностики требуется квалифицированное медицинское обследование. Ранняя диагностика и прогнозирование возможности патологии в младенческом возрасте способствует успешному лечению.

В настоящее время принята расширенная классификация по Нихусу, включающая в себя более точное определение расположения и повреждения тканей.

Классификация по Нихусу (L.M.Nyhus)

Данная классификация паховых грыж была утверждена в 1993 году. Особенность системы классификации по Нихусу – включение рецидивных и возможность отдельного указания локальных отягощающих факторов. В отдельную группу также выделены комбинированные и сочетанные грыжи. Более точная система классификации позволяет определить оптимальный метод лечения и герниопластики.

Типовая классификация

1 тип. Косые паховые без увеличения пахового кольца. Грыжевый мешок остается в паховом канале. Первый тип чаще всего встречается у младенцев и молодых людей.

2 тип включает в себя косые со смещенным и расширенным паховым кольцом, выпячиванием стенки пахового канала. Характерной особенностью 2 типа можно считать отсутствие опущения расширения грыжи в мошонку. При классификации допускается расширение глубокого кольца до 2 см.

3 тип имеет несколько подтипов и характеризуется общим ослаблением пахового дна с опущением или без:

• 3А – Любые прямые паховые без корреляции по размерам.
• 3В – Косые с расширенным грыжевым кольцом. Для данного типа характерно опущение грыжевого мешка в мошонку. К типу 3В относятся и так называемые «панталонные».
• 3С – Любые бедренные.

4 тип объединяет в себе рецидивные паховые грыжи и включает в себя 4 основных типа:

• 4А – Прямые паховые.
• 4B – Косые паховые с рецидивами.
• 4C — Бедренные.
• 4D — Сочетанные рецидивные.

Бедренные грыжи дополнительно классифицируют по типу развития:

• типичная, со стандартным развитием;
• лакунарная;
• пре- или ретроваскулярная;
• латеральная.

Пупок

Пупочная грыжа характеризуется выпячиванием околопупочного кольца. По типу происхождения пупочные патологии подразделяются на врожденные и приобретенные.

Пупочные у младенцев – достаточно частое явление. Лечение назначается терапевтическое, с вправлением грыжевого кольца. Хирургическое лечение назначается при серьезных патологиях и обширном участке поражения.

• Врожденные пупочные подразделяются на эмбриональные и зародышевые – по типу формирования.
• Приобретенные пупочные разделяют на прямые и косые по типу поражения мышц и рекомендованного лечения.
• Прямые пупочные характеризуются формированием выпячивания непосредственно через область пупка.
• Косые пупочные формируют выпячивание под или над пупочным кольцом. Возможно выдавливание в подкожную клетчатку.

Классификация диафрагмальных грыж

Диафрагмальные характеризуются смещением брюшных органов в область диафрагмы.
По типу происхождения диафрагмальные подразделяются на травматические и нетравматические.

К нетравматическим относятся врожденные грыжи диафрагмы, ложные и истинные.
Ложные характеризуются недоразвитием диафрагмы с незаращиванием сообщения между грудным и брюшным разделами и выдавливанием органов из одной части в другую.

Истинные диафрагмальные формируются на ослабленных или атипичных участках.
Дополнительным отличием ложных является отсутствие полноценного грыжевого кольца, что уменьшает вероятность ущемления.

Классификация по типам и ранняя диагностика позволяет определить лечение с максимальной точностью в соответствии с профессиональными врачебными справочниками. Выделение рецидивов в отдельную категорию позволяет внимательно отнестись к данному виду грыжевых образований с назначением специального лечения. Точная классификация ускоряет процесс диагностики и увеличивает точность врачебных назначений.

(Всего 440, сегодня 1)

Паховая грыжа неуточненная, паховая грыжа без дополнительных уточнений

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.9)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Грыжа - это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит .
Паховая грыжа - это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале .

Основной критерий грыжи - наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота - врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто - прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Оболочки грыжевого мешка - слои, покрывающие грыжевой мешок.

Различают следуюшие виды грыж :
- Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;
- Паховая грыжа с минимальной симптоматикой - наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;
- Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для паховой грыжи ;
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление .
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Различают следующие виды герниопластик:
- Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
- Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
- IPOM - intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
- ТЕP - total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза — внебрюшинные;
- TAPP - transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза — внебрюшинное (экстраперитонеальное) .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Паховая грыжа
Код протокола:

Код по МКБ 10:
K40 Паховая грыжа
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;
КТ - компьютерная томография;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ПГ - паховая грыжа;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЭКГ - электрокардиография;
IPOM - intraperitoneal onlay mesh;
TAPP - transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);
TEP - totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).

Дата разработки протокола: 19.04.2013г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.
Пользователи протокола : врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины», (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица2), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням - обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 1. Уровни доказательности

Примечание:
"Экстраполяция" - это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.

Классификация

Клиническая классификация
Паховые грыжи делятся на:
- врожденные,
- приобретенные
- рецидивные.

Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка .

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия .
Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи .
Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку.

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.
В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1) начинающаяся грыжа - характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;
2) канальная грыжа - дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;
3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) - грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;
4) пахово-мошоночная грыжа - грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах) .

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на:
- неосложненные (вправимые)
- осложненные.
К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа :
I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).
II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.
III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:
IIIа тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;
IIIb тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;
IIIc тип - все бедренные грыжи;
IV тип - рецидивные грыжи:
IVа тип - рецидивные прямые паховые грыжи;
IVb тип - рецидивные косые паховые грыжи;
IVc тип - рецидивные бедренные грыжи;
IVd тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр паховой области
3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Ректальное исследование
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. ЭКГ
9. Микрореакция
10. Анализ крови на ВИЧ
11. Флюорография
12. Определение глюкозы крови
13. Коагулограмма
14. Кал на яйца глистов

Дополнительно:
1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
3. Рентгеноконтрастная герниография
4. Ирригоскопия
5. УЗИ абдоминальное и малого таза
6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.

При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеиспускании возникают дизурические расстройства.

При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря.

Физикальное обследование
Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.

При пальцевом исследовании наружного пахового кольца находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала, положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глу-бокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior - с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Пальцевое исследование при начальных грыжах позволяют хирургу выявить расширение наружного пахового кольца, его направление, длину, размеры и форму наружного, в ряде случаев и внутреннего, отверстий пахового канала. Пальцем выявляют симптом “кашлевого толчка”.

Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) паховая грыжа не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования
(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна .
Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.

В современной клинической практике чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики паховой грыжи мала. Компьютерная томография (КТ) занимает ограниченное место в диагностике паховых грыж. Магнитно-резонансная томография (МРТ) чувствительна более чем в 94 % случаев для диагностики паховых грыж, а также применяется для диагностики другой мышечно-сухожильной патологии. Герниография имеет высокую чувствительность и специфичность для уточнения диагноза, но не идентифицирует липомы связок.

УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики.

Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva) проводится в случаях малой информативности УЗИ.

Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации). Ирригоскопия проводится для дифференциальной диагностики паховой грыжи и патологии толстой кишки. УЗИ органов малого таза проводится так же для дифференциальной диагностики и выявления патологии малого таза.

Показания для консультации специалистов:
- консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;
- консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;
- консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;
- консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика паховых грыж
Паховые грыжи чаще всего дифференцируют с бедренными грыжами, у мужчин - с водянкой оболочек яичка, варикоцеле, у женщин - с кистой круглой связки матки.
Скопление жидкости у больных водянкой яичка придает мошонке округлую или овальную форму. Возникшие образования безболезненные, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции. Яичко оттеснено кзади и книзу. Перкуторно над водянкой определяется тупой звук. При диафаноскопии водянка имеет красноватый цвет.
Варикоцеле наблюдается преимущественно слева и сопровождается появлением вдоль се-менного канатика узлов расширенных вен, переплетающихся между собой. Больных беспокоят отвисание мошонки, которая увеличивается при ходьбе, тяжесть, боль в паху, боль в мошонке или по ходу семенного канатика. Боль иррадиирует в поясницу, промежность, половой член, низ живота. При пальпации в мошонке выявляются варикозно расширенные вены, которые спадаются при поднятии мошонки или надавливании.
Киста круглой связки матки характерна плотной консистенцией, не изменяет размеров в горизонтальном положении больных. При перкуссии над ней выявляют тимпанит.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения при паховой грыже - устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки . Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.

Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает .
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein .
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein .
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) .

Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein . Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора .
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах .

Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению - ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции .

Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) .
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) .

Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа .
1. Первый этап - подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

2. Второй этап герниопластики - выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

3. Третий этап грыжесечения - ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.

4. Четвертый этап герниопластика - пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты .
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим :
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) .

Виды оперативного лечения

1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена . Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи .
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала .
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции . Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5-6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3-4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную - продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos - бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней - 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а ). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5-2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя-пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б ). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки.

Рис1. Операция И.Л. Лихтенштейна: а - фиксирован к паховой связке непрерывным швом нижний край сетчатого протеза; б - отдельными швами верхний и медиальный край сетки подшиты к влагалищу прямой мышцы живота и сухожильной части внутренней косой мышцы, фиксация верхней бранши сетчатого протеза к паховой связке.

2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15-20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.

Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР

Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.

Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а ). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б ), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости .

Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в ). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.

а б

в г

Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а - грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б - линия рассечения брюшины; в - брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г - установлен и фиксирован сетчатый протез

Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г ). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г ). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а ) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б ). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки .

(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи .
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.

Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а - нераскроенный сетчатый протез; б - восстановлена брюшина

3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1-2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции .

Рис. 5 . Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а ). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б ). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в ). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в ). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3-4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10-12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10-12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, - по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

а б

в г

Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а - ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б - эндоскоп с баллоном проведен до лона; в - баллон раздут; г - в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором

После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости .

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода .
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи .
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники .

Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.

Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

После операции пациенту в течение двух - трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом

Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины .

Индикаторы эффективности лечения :
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжи
4. Полное восстановление трудоспособности

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
1. Наличие cимптоматической односторонней или двухсторонней паховой грыжи без признаков ущемления является показанием к плановому оперативному лечению (Уровень 1b).
2. Ущемленные паховые грыжи (с признаками странгуляции и/или кишечной непроходимости) следует оперировать ургентно (Уровень 1b) .

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Ненатяжная герниопластика / Под общ. ред. В.Н. Егиева. – М.:Медпрактика – 2002. – 148 с. 2. Особенности классификаций грыж в современной хирургии (обзор литературы) / А.В. Протасов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. –2007. – № 4. – С. 49–52. 3. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации/ Д.В. Чижов [и др.] // Герниология. – 2004. – № 1. – С. 43–51. 4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. – М.: Медицина, 1990. – 269 с. 5. Шалашов С.В. Паховые грыжи у взрослых: Руководство для врачей /С.В. Шалашов; Под ред. проф. Л.К. Куликова. – Новосибирск: Наука, 2011. –136 с. 6. Bittner R.,et all. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia }