Мелкоклеточный рак легкого классификация. Рак легкого

Классификация рака легкого базируется на нескольких принципах. В основе деления принадлежность к гистологической структуре, макроскопическая локализация, международные стандарты TNM и стадии болезни.

Наиболее важным для врачей способом деления болезни является гистологический. Каждая опухоль состоит из различных по происхождению клеток, это определяет все ее свойства.

Рак легких может принадлежать к одному из следующих вариантов:

1. Плоскоклеточный – наиболее распространенный вид болезни. Чаще встречается у представителей мужского пола, поскольку напрямую связан с курением. Постоянный воспалительный процесс, горячий дым в бронхах провоцируют деление клеток, в которых возникают мутации. Чаще всего такие опухоли локализуются в области корня легкого, поэтому имеет тяжелую клиническую картину.


2. Мелкоклеточный рак, или аденокарцинома – более редкая форма. Имеет генетические механизмы развития. Карциномой чаще заболевают женщины. Новообразования располагаются по периферии органа и длительное время протекают бессимптомно. Но имеют довольно тяжелый прогноз.
3. Немелкоклеточный рак – редкое заболевание, представляет собой образование небольшого размера. Возникает у взрослых и пожилых людей и активно метастазирует, поскольку в ее основе незрелые раковые клетки.
4. Смешанная форма рака легких – представляет собой гистологический вариант строения образования, при котором в одной неоплазме имеется сразу несколько видов клеток.

Крайне редкими вариантами болезни являются опухоли органа из вспомогательных элементов его структуры: саркомы, гемангиосаркомы, лимфомы. Все они имеют довольно агрессивные темпы роста.

Опухоли любого органа подразделяются онкологами еще на несколько подтипов:

• Высокодифференцированные – клетки в составе близки к зрелым, имеют наиболее благоприятный прогноз.
• Умеренно дифференцированный – стадия развития элементов ближе к промежуточной.
• Низкодифференцированные варианты рака легких – самые опасные, развиваются из незрелых клеток и часто метастазируют.

Перечисленные выше варианты имеют свои механизмы развития и факторы риска. Гистология при раке легких определяет и методы лечения болезни.

Клинические формы рака легких

Очень важно определить макроскопическое расположение рака легкого, классификация подразумевает деление болезни на центральный и периферический варианты.

Центральные виды рака легких располагаются в толще органа, ближе к главным бронхам. Они характеризуются такими особенностями:

• Сопровождаются кашлем и одышкой.
• Имеют крупный размер.
• Чаще относятся к плоскоклеточным опухолям.
• Быстро возникает клиническая картина.
• Легче диагностируются.
• Распространяются бронхогенно или с током лимфы.

Характеристика периферических неоплазм:

• Небольшого размера.
• Относятся к аденокарциномам.
• Имеют скудную симптоматику.
• Метастазы распространяются в основном с кровью.
• Обнаруживаются на поздних стадиях.

Перечисленные особенности локализации влияют не только на диагностический процесс, но и на выбор лечебной тактики. Иногда хирургическое вмешательство невозможно из-за особенностей расположения опухоли.

Классификация рака легких по TNM

В условиях современной медицины врачи вынуждены классифицировать болезни согласно международным стандартам. В онкологии основой деления опухолей является система TNM.

Буква T означает размер опухоли:

• 0 – невозможно найти первичную опухоль, поэтому определить размер не представляется возможным.
• is – рак «на месте». Это название означает, что опухоль расположена на поверхности слизистой бронха. Хорошо лечится.
• 1 – наибольший размер образования не превышает 30 мм, главный бронх болезнью не поражен.
• 2 – опухоль может достигать 70 мм, вовлекает главный бронх или прорастает плевру. Такое образование может сопровождаться ателектазом легкого или пневмонией.
• 3 – образование больше 7 см, переходит на плевру или диафрагму, реже вовлекает стенки грудной полости.
• 4 – такой процесс уже затрагивает близлежащие органы, средостение, крупные сосуды или даже позвоночник.

В системе TNM буква N означает поражение лимфатических узлов:

• 0 – лимфатическая система не вовлечена.
• 1 – опухоль метастазирует в лимфатические узлы первого порядка.
• 2 – поражена лимфатическая система средостения со стороны первичной опухоли.
• 3 – вовлечены отдаленные лимфатические лимфоузлы.

Наконец, буква M в классификации обозначает отдаленные метастазы:

• 0 – метастазов нет.
• 1а – очаги отсева в противоположном легком или плевре.
• 1b – метастазы в отдаленных органах.

В результате характеристика опухоли может выглядеть так: T2N1M0 – опухоль от 3 до 7 см, с метастазами в лимфатические узлы первого порядка без поражения отдаленных органов.

Стадии рака легкого

Классификация рака легкого по стадиям необходима для определения прогноза. Она является отечественной и широко применяется в нашей стране. Ее недостаток – субъективность и отдельное деление для каждого органа.

Выделяют следующие стадии:

• 0 – опухоль случайно обнаружена во время диагностических мероприятий. Размер неоплазмы крайне мал, отсутствует клиническая картина. Оболочка органа и лимфатическая система не вовлечены.
• 1 – размер меньше 30 мм. Соответствует Т1 форме по международной системе. При этом не поражаются лимфоузлы. Прогноз хороший при любом виде лечения. Обнаружить такое образование непросто.
• 2 – размеры первичного очага могут достигать 5 см. В лимфатических узлах по ходу бронхов имеются небольшие очаги отсева.
• 3А – образование поражает листки плевры. Размер опухоли в данном случае не важен. Обычно на этой стадии уже имеются метастазы в лимфатических узлах средостения.
• 3Б – заболевание вовлекает органы средостения. Опухоль может прорастать сосуды, пищевод, миокард, тела позвонков.
• 4 – имеются метастазы в отдаленных органах.

При третьей стадии болезни благоприятный исход наступает лишь в трети случаев, а при четвертом прогноз неблагоприятный.

Каждый метод деления болезни имеет свое предназначение в клинической медицине.

18.03.2016 10:34:45

Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации , планирования лечения , учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.

TNM классификация

В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:

• Первый - T (лат. Tumor - опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0 ), до самых больших (T4 ).
• Второй компонент - N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).
• Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.

Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a" .

- Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.

- Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства .

- Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.

- Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.

- Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.

- Символ «a» , используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).

Гистологическая классификация стадий рака

• GX - степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);
• G1 - высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);
• G2 - умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);
• G3 - низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
• G4 - недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);

Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения , тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.

Определение стадии рака: 0 - 4

Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4 . Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.

Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните - степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.

Стадии рака на примере опухоли кишечника

0 стадия рака

При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим .

1 стадия рака

2 стадия рака

Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов , включая локализацию и гистологические особенности опухоли . В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.

3 стадия рака

Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.

4 стадия рака

Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно , равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию .

Рак легких - распространенность этого заболевания на протяжении последних десятилетий увеличивалась быстрее, чем злокачественные образования других органов. В начале прошлого века было описано всего несколько десятков случаев болезни, а в начале этого столетия заболевание является самой часто диагностируемой злокачественной опухолью.

Правильная классификация рака легкого дает возможность составить представление о самой опухоли, ее росте и размерах, локализации и степени распространения. На основании характеристик злокачественного новообразования можно прогнозировать течение заболевания, результаты лечения. От стадии болезни зависит тактика лечения. Сегодня различают:

• гистологическую классификацию
• клинико-анатомическую
• Международную классификацию по системе TNM

Гистологическая классификация

Гистологическая классификация является определяющей в составлении прогноза и лечения. В зависимости от элементов бронхиального эпителия различают следующие виды рака легких:

• Плоскоклеточный – наиболее распространенная форма, встречается у 50-60% больных, у мужчин в 30 раз чаще. Поражает в основном длительно курящих людей. Большая часть опухолей локализуется в центральных отделах, что негативно сказывается на диагностике. Первичное обнаружение опухоли происходит в основном тогда, когда симптомы ярко выражены или имеются осложнения.
• Мелкоклеточный рак (аденокарцинома, железистый) составляет 20-25% от всех опухолей легкого, в 2 раза чаще поражает женщин, чем мужчин, в 80% случаев локализована в периферических отделах легких. Опухоль отличается медленным ростом и ее размеры могут оставаться неизменными на протяжении нескольких месяцев. Однако такая опухоль принадлежит к числу наиболее агрессивных.
• Крупноклеточный – называется так из-за больших круглых клеток, хорошо видимых под микроскопом. Существует еще одно название – недифференцированная карцинома.
• Смешанный – плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.

Классификация по локализации

Не менее важна клинико-анатомическая классификация, также определяющая выбор плана лечения. Согласно ей выделяют:

• центральный рак – составляет 65% от всех опухолей легкого, поражает крупные бронхи (сегментарные, долевые, главные). Соотношение впервые обнаруженного центрального и периферического составляет 2:1. Правое легкое поражается чаще.
• периферический – поражает более мелкие бронхи
• атипичный

Эти злокачественные образования различаются по локализации, симптоматике и клиническим проявлениям.

Также особое значение имеют особенности роста злокачественного образования. Опухоль, распространяющаяся в просвет бронха (экзофитный рак) создает угрозу в плане обтурации, что приведет к закупорке просвета и пневмонии. Опухоль с эндофитным ростом долгое время не создает препятствий для проходимости бронха. Встречается также перибронхиальный рост, при котором ткань располагается вокруг бронха.

Международная классификация TNM

Классификация TNM, разработанная Международным противораковым союзом, применяется во всем мире. При помощи ее определяется распространение опухоли и прогноз лечения.

• Т – размер опухоли и степень прорастания в окружающие ткани,
• N – наличие пораженных лимфатических узлов
• М – наличие или отсутствие метастазов в других органах

Согласно TNM-классификации, разделяют 4 степени рака легких.

• I степень – опухоль небольшого размера, лимфоузлы и плевра не затронуты
• II степень – опухоль 3-5 см, имеются метастазы в бронхиальные лимфатические узлы
• IIIА степень – опухоль может быть любого размера, в процесс вовлечены плевра, грудная стенка, имеются метастазы в бронхиальные лимфоузлы или узлы средостения на противоположной стороне
• IIIВ степень – опухоль поражает органы средостения
• IV степень – имеются метастазы на другом легком, наблюдается метастазирование в отдаленные органы

Прогноз

В зависимости от стадии заболевания различается прогноз лечения. имеет наилучший результат, но почти у 2/3 пациентов при первичном обращении диагностируется опухоль II-III стадии. Прогноз в этом случае не столь оптимистический; огромное значение имеет наличие метастазов, распространение которых в другие органы позволяет провести лишь паллиативное лечение. Однако при отсутствии метастазирования существует шанс на успех при радикальной операции. При диагностировании последней стадии болезни в течение первого года погибают 80% пациентов, и только у 1% существует шанс прожить более 5 лет.

5589 0

Распространенность опухолевого процесса - один из основных факторов, определяющих выбор метода лечения, объем оперативного вмешательства и прогноз.

Стадия заболевания зависит от размера и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и тканям, а также от метастазирования - локализации и количества метастазов.

Различные сочетания факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса, позволяют разграничить стадии заболевания.

Классификация рака легкого по стадиям дает возможность оценить эффективность организационных мероприятий по выявлению этого заболевания и обеспечить обмен информацией о результатах лечения больных разными методами.

Принятая в СССР и рекомендованная к использованию в 1985 г классификация рака легкого по стадиям в настоящее время не может удовлетворить клиницистов, поскольку содержит ряд таких субъективных критериев кодирования, как «врастание... на ограниченном участке», «удалимые и неудалимые метастазы в лимфатических узлах средостения», «прорастание на значительном протяжении», что не позволяет однозначно судить о стадии и унифицировать лечебную тактику.

Даже IV стадия включает как локорегионарный, так и генерализованный опухолевый процесс. Данная классификация, по нашему мнению, значительно уступает международным как с научной, так и с практической точки зрения.

Прогресс в развитии методов диагностики, накопление клинического материала, новые возможности терапии ведут к ревизии устоявшихся представлений. Так, Международная классификация рака легкого по системе TNM (1968), базирующаяся преимущественно на отдаленных результатах лечения, пересматривалась 4 раза - в 1974, 1978, 1986 и 1997 гг.

К принципиальным отличиям последней классификации (1986), широко рекомендуемой Международным противораковым союзом, можно отнести выделение преинвазивного рака (Tis), а также микроинвазивного рака и отнесение его к категории Т1 независимо от локализации, специфического плеврита - к Т4, метастазов в надключичных лимфатических узлах - к N3. Подобная рубрикация больше соответствует представлениям о значении характера и степени распространенности опухоли.

Предлагаемые градации по стадиям в системе TNM достаточно четко очерчены, предполагают выделение групп больных, которым показано хирургическое или консервативное противоопухолевое лечение (применительно к немелкоклеточным формам рака легкого). Это дает основание в настоящее время отдать предпочтение именно данной классификации и способствует международной интеграции научных исследований.

До последнего времени использовали эту Международную классификацию рака легкого по системе TNM четвертого пересмотра, опубликованную специальным комитетом Международного противоракового союза в 1986 г. Добавление цифр к символам Т, N и М указывает на различную анатомическую распространенность опухолевого процесса.

Правилом системы TNM является применение двух классификаций:

Клинической классификации TNM (или c TNM), основанной на результатах клинического, рентгенологического, эндоскопического и других исследований. Символы Т, N и М определяют до начала лечения, а также с учетом дополнительных данных, полученных при использовании хирургических методов диагностики.

Постхирургической, патогистологической классификации (или pTNM), которая основана на сведениях, установленных до начала лечения и дополненных или измененных за счет данных, полученных во время оперативного вмешательства и изучения операционного препарата.

Международная классификация рака легкого по системе TNM (1986)

Tis - внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ);
T1 - микроинвазивный рак, опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха;
Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего легкого;

Т3 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль верхушки легкого), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем на 2 см от киля трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом либо пневмонией всего легкого;
Т4 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тело позвонков, киль трахеи, или опухоль со злокачественным цитологически подтвержденным плевральным выпотом;
N - регионарные лимфатические узлы;

NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 - метастатическое поражение внутрилегочных, ипсилатеральных бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли;

N2 - метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов средостения и/или бифуркационных;
N3 - поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов, прескалеиных и/или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне;
М - отдаленные метастазы;

MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены;
МО - нет отдаленных метастазов;
Ml - отдаленные метастазы имеются.

PUL - легкое;
PER - брюшная полость;
MAR - костный мозг;
BRA - головной мозг;
OSS - кости;
SKI - кожа;
PLE - плевра;
LYM - лимфатические узлы;
ADP - почки;
HEP - печень;
ОТН - другие.

PTNM - постхирургическая патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN, рМ аналогичны таковым при определении категорий Т, N, М.

G - гистопатологическая градация:

GX - степень дифференцировки клеток не может быть оценена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - умеренная степень дифференцировки;
G3 - низкодифференцированная опухоль;
G4 - недифференцированная опухоль.

R-классификация:

RX - наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
R0 - нет остаточной опухоли;
R1 - микроскопически определяемая остаточная опухоль;
R2 - макроскопически выявляемая остаточная опухоль.

Признавая важность и удобство Международной классификации, следует отметить ряд ее недостатков. Так, например, символ N2 недостаточно конкретен, поскольку определяет состояние всех средостенных лимфатических узлов - верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных, переднего средостения и т.д.

Между тем важно знать, какие и сколько перечисленных лимфатических узлов содержат метастазы. От этого, как известно, зависит прогноз лечения.

В данной классификации не предусмотрены нередко возникающие на практике ситуации, когда в доле или легком имеются два периферических узла и более (многоузловая форма бронхиолоальвеолярного рака, лимфомы), не классифицированы выпот в перикарде, вовлечение диафрагмального и возвратного нервов и т.д.

В связи с этим в 1987 г. Международным обществом по изучению рака (UICC) и в 1988 г. Американским комитетом (AJCC) предложены следующие дополнения к данной классификации (Mountain C.F. et al., 1993).

I. Множественные узлы в одном легком

Т2 - если в одной доле при Т1 имеется второй узел;
Т3 - если в одной доле при Т2 имеется второй узел;
Т4 - множественные (более 2) узлы в одной доле; если при Т3 имеется узел в той же доле;
М1 - наличие узла в другой доле.

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе TNM(1986)

II. Вовлечение крупных сосудов

Т3 - поражение легочных артерии и вен внеперикардиально;
Т4 - поражение аорты, основной ветви легочной артерии, внутриперикардиальных отрезков легочных артерии и вен, верхней полой вены с синдромом компрессии пищевода, трахеи.

III. Вовлечение диафрагмального и возвратного нервов

Т3 - прорастание первичной опухоли или метастазов в диафрагмальный нерв;
Т4 - прорастание первичной опухоли или метастазов в возвратный нерв.

IV. Перикардиальный выпот

Т4 - опухолевые клетки в перикардиальной жидкости. Отсутствие опухолевых клеток в жидкости, полученной при двух или более пункциях, и ее негеморрагический характер не учитывают при определении символа.

V. Опухолевые узелки на париетальной плевре или вне ее

Т4 - опухолевые узелки на париетальной плевре;
М1 - опухолевые узелки на грудной стенке или диафрагме, но вне париетальной плевры.

VI. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР)

В 1997 г. Международный противораковый союз предложил новую Международную классификацию рака легкого по системе TNM пятого пересмотра, которая была опубликована под редакцией L.H. Sobin и Ch. Wittekind.

Характеристика символов Т, N и М не претерпела значительных изменений, кроме:

Т4 - отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле;
М1 - одиночные опухолевые узлы в разных долях (ипсилатерально и контралатерально);
pNO - гистологическое исследование корневого и медиастинального лимфаденэктомического операционного препарата должно включать изучение 6 лимфатических узлов и более. Значительные изменения претерпела группировка по стадиям.

До последнего времени при мелкоклеточном раке легкого применяли систематизацию, предложенную в 1973 г. Veteran"s Administration Lung Cancer Study Group:

Локализованный процесс - поражение гемиторакса, ипсилатеральных средоетенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корневых узлов, специфический
экссудативный плеврит на стороне поражения;
распространенный процесс - поражение обоих легких и метастазы в отдаленных органах.

Впоследствии осуществлена коррекция данной малопригодной для практики систематизации. G. Abrams и соавт. (1988) предложили поражение контралатеральных корневых лимфагических узлов отнести к категории «распространенный процесс», a R. Stahcl и соавт. (1989), K.S. Albain и соавт. (1990) - исключить ипсилатеральный плеврит из категории «локализованный процесс».

Рис. 2.49. Рак легкого IA (а) и IВ (б) стадии (схема).

Рис. 2.50. Рак легкого IIА (а) и IIВ (б, в) стадии (схема).

Рис. 2.51. Рак легкого IIIA (а, б) стадии (схема).

Рис. 2.52. Рак легкого IIIВ (a, 6) стадии (схема).

Между тем многолетние исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что и мелкоклеточный рак легкого имеет локорегиопарную стадию развития, при которой оправдано хирургическое лечение с адьювантной полихимиотерапией (Трахтенберг А.Х. и др., 1987, 1992).

К такому заключению пришли другие отечественные и зарубежные торакальные хирурги и онкологи (Жарков В. и др., 1994; Meyer G.A., 1986; Naruke Т. et al., 1988; Karrer К. et al., 1989; Ginsberg R.G., 1989; Shepherd F.A. et al., 1991, 1993; Jackevicus A. el al., 1995).

Использование при мелкоклеточном раке легкого Международной классификации по системе TNM позволяет объективно судить о степени распространения первичной опухоли и характере метастазирования в лимфатические узлы и органы, что дает возможность получить более полное представление о контингенте леченых больных и особенностях течения его различных гистологических типов.

В литературе отсутствует общепринятая систематизация по стадиям первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких. Это позволило нам на основании изучения факторов прогноза у многочисленной группы больных использовать при саркомах измененную Международную классификацию рака легкого по системе TNМ.

В основу систематизации по стадиям большинства вариантов сарком положены размер первичной опухоли, количество опухолевых узлов, отношение к соседним органам и структурам, распространение но бронхам, наличие и локализация метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и/или отдаленных органах.

Стадии саркомы легкого

II стадия - солитарный опухолевый узел или инфильтрат более 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении, прорастающий или не вовлекающий висцеральную плевру при периферической форме; опухоль поражает главный бронх, но не ближе чем на 2 см до карины при центральной форме; метастазы в пульмональных, бронхопульмональных и ипсилатеральных корневых лимфатических узлах.

IIIА стадия - опухолевый узел или инфильтрат более 6 см в наибольшем измерении или любого размера, прорастающий в медиастинальную плевру, грудную стенку, перикард, диафрагму при периферической форме; опухоль поражает главный бронх при центральной клинико-анатомической форме на расстоянии менее 2 см от карины; метастазы в ипсилатеральных средостенных лимфатических узлах.

IIIB стадия - опухолевый узел или инфильтрат любо го размера, прорастающий в клетчатку средостения, аорту, общий ствол легочной артерии, верхнюю полую вену, миокард, пищевод, трахею, противоположный главный бронх; метастазы в контралатеральных средостенных и/или корневых, надключичных лимфатических узлах; множественные узлы или инфильтраты в легком; специфический плеврит.

IV стадия - опухолевый узел или инфильтрат любых размеров, наличие или отсутствие поражения внутригрудных лимфатических узлов, но при метастазах в отдаленных органах; многоузловая форма заболевания или множественные инфильтраты в одной доле или в нескольких долях одного или двух легких.

Поскольку степень дифференцировки опухоли при саркоме является самостоятельным прогностическим фактором, при окончательном установлении стадии следует добавлять категорию G, определяющую дальнейшую лечебную тактику после операции.

Например, если при T2G1NIМ0 достаточно операции, то при T2G3N1M0 показана также адъювантная противоопухолевая терапия. Клинические наблюдения показали, что степень дифференцировки опухоли при саркомах имеет существенное значение при ее размере более 3 см в наибольшем измерении.

В связи с этим считаем крайне важным предложить практически значимую группировку сарком легких но стадиям с учетом постхирургической (pTNM) гистологической градации опухоли (G).

После гистологического подтверждения злокачественной неходжкинской лимфомы легкого обязательно обследование больного для исключения экстраторакального проявления болезни.

После этого стадирование осуществляют согласно Ann Arbor классификации по стадиям (Carbone P. et al., 1971; L"Hoste R. et al., 1984):

Стадия I E - поражение только легкого;
Стадия II 1Е - поражение легкого и лимфатических узлов корня;
Стадия II 2Е - поражение легкого и средостепных лимфатических узлов;
Стадия II 2EW - поражение легкого с вовлечением в процесс грудной стенки, лиафрагмы.

Крайне важно также разделение неходжкинских лимфом легкого, согласно Международной рабочей классификации и «Non-Hodgkin"s Lymphoma Pathologic Classification Project на лимфомы, состоящие из мелких или крупных клеток, что определяет прогноз и выбор лечебной тактики.

Карциноидные опухоли по распространенности процесса классифицируют как

Существует несколько классификаций рака легкого.

Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой;
в) разветвленный.

Периферический рак:
а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Пенкоста);
г) полостной рак.

Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:
а) медиастинальный;
б) милиарный карциноматоз и др

Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов.

Периферические карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме.

Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее часто карцинома возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов.

Центральный рак легких

В зависимости от характера роста центральный вариант подразделяют на три анатомические формы (рис. 25.1) :

1) эндобронхиальный рак - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию;

2) перибронхиальный рак — рост опухоли происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне;

3) разветвленный рак - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.

Рис. 25.1 — центральный рак:
а - эндобронхиальный; б - перибронхиальный;
в - разветвленный:

Периферический рак легких

Периферический рак делится на следующие клинико-анатомические формы (рис. 25.2):

1) шаровидная - наиболее частая разновидность периферического рака. Опухоль имеет вид узла, овальной или округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает однородной, но нередко в толще узла определяются участки распада и кровоизлияний;

2) пневмониеподобная (или диффузная) - характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада;

3) рак верхушки легкого распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол и подключичные сосуды;

4) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль.

Рис. 25.2 - периферический рак:
а - шаровидный; б - пневмониеподобный: в - полостной;

Атипические формы рака легких

Выделяют три атипических формы легочных карцином (рис. 25.3):

1) медиастинальный рак характеризуется метастазированием в лимфоузлы средостения с развитием синдрома верхней полой вены. При обследовании первичный очаг в легком выявить не удается;

2) милиарный карциноматоз легких - крайне редкое проявление рака легкого с мультифокальным, чаще всего двусторонним поражением.

3) карциноматоз

Рис. 25.3 - атипические формы рака:
а - медиастинальный; б - рак Пенкоста; в - карциноматоз

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999)

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный) : папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалиодный;

2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнием слизи, со смешанными подтипами;

3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом;

4) железисто-плоскоклеточный рак;

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами;

6) карциноид: типичный, атипичный;

7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы;

8) неклассифицируемый рак.

II. Мелкоклеточный рак:

1) мелкоклеточный, комбинированный.

Плоскоклеточный рак происходит из метаплазированного бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологический вариант заболевания. Его особенностью является склонность к спонтанному распаду.

Аденокарцинома обычно является периферической субплевральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизистой бронха или из рубцовой ткани после перенесенного туберкулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Интенсивно метастазирует в регионарные лимфоузлы, кости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.

Бронхиолоальвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всегда расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: солитарную (60%) и мулыгицентрическую (40%).

Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью. Существует два варианта крупноклеточных карцином: гигантоклеточный и светлоклеточный рак. Последний по морфологическому строению напоминает почечно-клеточную карциному.

Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.

Карциноид - нейроэндокринная злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток Кульчицкого. Встречается в возрастной группе 40-50 лет с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Особенностью этих новообразований является способность к секреции биологически активных веществ: серотонина, кальцитонина, гастрина, соматостатина и АКТГ.

Типичный карциноид (тип I) характеризуется медленным ростом, метастазирует редко. Основной тип роста - эндоброн- хиальный. Наиболее частая локализация (более 80%) - долевые и главные бронхи.

Атипичные карциноидные опухоли (тип II) составляют около 20% от общего количества карциноидов. Обычно эти новообразования являются периферическими. Протекают более агрессивно по сравнению с типичным вариантом опухоли. Регионарные метастазы наблюдаются в половине случаев.

Рак бронхиальных желез - редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.

Мукоэпидермоидный рак обычно возникает в крупных бронхах и значительно реже в трахее. В большинстве случаев опухоль растет экзофитно.

Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается преимущественно в трахее (90%), растет вдоль ее стенки, инфильтрируя подслизистый слой на большом протяжении. Опухоль характеризуется высоким инвазивным потенциалом, но метастазирует редко. Метастазы в регионарных лимфатических узлах развиваются примерно в 10% наблюдений.

Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое бронхиального эпителия. Это самая злокачественная разновидность легочного рака, характеризующаяся интенсивным метастазированием и высокой метаболической активностью.

ΤΝΜ-классификация

Т - первичная опухоль

Т0 - нет признаков первичной опухоли.

ТХ- опухоль не выявляется рентгенологически или при бронхоскопии, но раковые клетки определяются в мокроте, мазках или смывах из бронхиального дерева.

Tis - рак in situ (преинвазивный рак).

Т1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой. Рак без признаков распространения прокси- мальнее долевого бронха.

Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении. Опухоль любого размера с распространением на висцеральную плевру. Карцинома с переходом на главный бронх, но ее проксимальная граница расположена в 2 см и более от карины трахеи. Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией с распространением на корень легкого, но без вовлечения всего легкого.

ТЗ - опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард. Проксимальная граница опухоли определяется менее чем в 2 см от карины трахеи, но без непосредственного перехода на нее. Опухоль, вызывающая ателектаз или обструктивную пневмонию всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера с распространением на крупные сосуды, сердце, трахею, ее карину, пищевод, позвоночник. Злокачественный плевральный выпот.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - нет данных о метастатическом поражении регионарных лимфоузлов.

N0 - нет признаков регионарных метастазов.

N1 - метастатическое поражение бронхопульмональных и (или) корневых лимфоузлов на стороне поражения, включая непосредственное врастание опухоли в лимфоузлы.

N2 - метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлах средостения на стороне поражения.

N3 - метастазы в лимфатических узлах корня или средостения на противоположной стороне, прескаленных и надключичных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

МО - метастазы в отдаленных органах не определяются;

M1 - отдаленные органные метастазы или метастатическое
поражение.

Группировка по стадиям

Оккультная (скрытая) карцинома — TXN0M0
Стадия 0 — TisNOMO
Стадия IA — T1N0M0
Стадия IB — T2N0M0
Стадия ΙΙΑ — Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
Стадия ΙΙΒ — Τ3Ν0Μ0
Стадия ΙΗΑ — Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
Стадия ΙΙΙΒ — Τ4Ν03 МО, Τ1-4Ν3Μ0
Стадия IV — Τ1-4Ν03-Μ1