Обструкция мочевых путей у детей - причины, диагностика. Клинические признаки обструкции мочевых путей Диагностика почечнокаменной болезни

Непроходимость или обструкция мочевыводящих путей возникает при их механическом сужении или при функциональных нарушениях. Для заболевания характерно повышение давления внутри мочевых путей, которое приводит к гидронефрозу - нарушению функционирования почек и другим серьезным патологиям. Обструкция может развиться внезапно и очень быстро (остро) или протекать медленно (хронически).

Что это такое?

Обструкция мочевых путей - это блокировка мочевого потока, препятствующая его прохождению через физиологические мочевые пути - мочеточники, мочевой пузырь и уретру.

При обструкции мочевыводящие пути частично или полностью блокируются. Препятствием для мочевого потока являются аномальные изменения в выделительных проходах, сопровождающееся застоем в просвете сосуда или органа, увеличением давления в мочевых путях и последующим расширением органа, что влечет за собой нарушение его функциональности. Основная проблема, возникающая при обструкции - скопление мочи в почках, из-за чего почечные лоханки и чашечки сильно раздуваются и давят на почечные артерии. Приток крови к почкам замедляется, что ускоряет дегенерацию тканей и способствует возникновению инфекций, которые усложняют болезненное состояние.

Причины возникновения

Основные причины непроходимости мочевыводящих путей, для различных возрастных категорий показаны в таблице:

Причиной патологии может служить уретероцеле.

Кроме этого, существуют много других причин, включая следующие:

полипы и сгустки крови;
или вблизи него;
образование волокнистой (рубцовой) ткани, спровоцированное оперативным вмешательством, облучением или лекарственными средствами;
уритроцеле (сужение устья мочеточника);
абсцессы, кисты или опухоли в брюшных органах.

Виды закупорки мочевыводящих путей

Обструкция может быть:

Односторонняя. Моча скапливается над мочевым пузырем в расширенном мочеточнике (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системе почек (гидронефроз).
Двусторонняя. Блокировка происходит ниже мочевого пузыря или на его уровне.
Врожденная (порок развития) или приобретенная (непроходимость или сдавливание).

Обструкция различается по месту локализации и может возникнуть в любом месте мочевого тракта:

в почках;
в мочеточниках;
в мочевом пузыре;
в простате (у мужчин);
в уретре.

Симптомы болезни

Признаки зависят от причины, локализации и от характера обструкции:

При острой форме заболевания у человека возникает почечная колика.

Острая форма заболевания вызывает резкое повышение давления жидкости, вследствие чего происходит расширение почек, сопровождающееся сильными почечными коликами. Повторяющаяся через несколько минут боль, распространяться на область гениталий. Иногда болезнь вызывает тошноту и рвоту.
Медленно прогрессирующая обструкция иногда протекает бессимптомно или вызывает чувство дискомфорта в боку (часть спины между нижним концом ребер и позвоночником) на пораженной стороне.
Закупорка мочеточников и блокировка выхода мочи вызывает боль, давление и вздутие мочевого пузыря.
Почечные камни, блокирующие каналы, вызывают приступы резкой боли.
Иногда возникают расстройства пищеварительного тракта: тошнота, рвота и понос. Эти симптомы характерны для детей с врожденными дефектами обструкции мочеточника.
При инфекции, в моче присутствует гной или кровь, поднимается температура, наблюдаются боли в нижней области живота.

Обструкцией мочевыводящих путей называется такое состояние организма, когда имеется какое-либо препятствие оттоку мочи на разных уровнях. Такая патология требует скорейшего вмешательства, поскольку осложнения и последствия могут быть самыми плачевными. Чаще других заболевают женщины и пожилые мужчины.

Виды обструкции и причины ее возникновения

Ниже будут рассмотрены основные уровни обструкции и те этиологические факторы, что ее провоцируют.

Обструкция на уровне мочеточника

Данный вид поражения встречается достаточно часто и имеет ряд опасных для организма черт.

Через здоровый мочеточник моча свободно проходит в мочевой пузырь и у пациента сохраняется диурез. Это несколько маскирует заболевание, и обращаются к врачу несколько позже.
Повышение давления в чашечно-лоханочной системе, не обнаруженное вовремя, может привести к развитию гидронефроза и необратимой почечной недостаточности.

Врожденные нарушения

Стеноз различных сегментов мочеточника.
Ретрокавальный мочеточник (располагается за полой веной и сдавливается ею).
Уретероцеле.

Приобретенные нарушения

Опухоль как самого мочеточника (редко), так и расположенных рядом органов (чаще).
Перемещение камня из почечной лоханки в мочеточник.
Воспалительное заболевание, сопровождающееся отеком и утолщением стенок.
Фиброз мочеточника.
Отложение кристаллов уратов.
Закупорка сгустком крови.
Сдавливание беременной маткой.
Сдавливание опухолью матки.
Воспалительные заболевания матки и ее придатков.
Случайная перевязка мочеточника во время операций на тазовых органах.

Обструкция на уровне шейки мочевого пузыря

В таком случае нарушается отток мочи из мочевого пузыря и повышенное давление сказывается сразу на обеих почках.

Врожденные аномалии развития

Обструкция шейки мочевого пузыря.
Уретероцеле.

Приобретенные отклонения

Опухоли мочевого пузыря и расположенных рядом органов (доброкачественные и злокачественные).
Конкременты в мочевом пузыре.

Обструкция на уровне мочеиспускательного канала

Врожденная патология

Клапаны в задней или передней части мочеиспускательного канала.
Стриктуры уретры.
Стеноз.

Приобретенные нарушения

Стриктуры, сформировавшиеся в результате воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала.
Камни, попадающие в уретру из почек и мочевого пузыря.
Последствия травм.
Опухоли уретры.
Приобретенный фимоз.

Клинические проявления обструкции мочевыводящих путей

Боль в боку – это самый частый признак обструкции. Она возникает в результате растяжения элементов чашечно-лоханочной системы вследствие повышения давления на их стенку мочи. Боль может быть выражена в различной степени в зависимости от того, насколько быстро нарастает давление (скорость секреции мочи) и насколько снижена проходимость путей. Если обструкция острая (камень), то боль очень выражена, мучительная, иррадиирует в низ живота и наружные половые органы.

Если же стеноз развивается постепенно, то организм начинает приспосабливаться. Здоровая почка (в случае поражения одного органа) берет на себя дополнительную нагрузку. Ткань же почки с пораженной стороны может истончаться, увеличивая объем лоханок и чашечек. В конечном же итоге в почке практически не остается нефронов и она не может справляться со своей функцией.

Затрудненное мочеиспускание и начало мочеиспускания.
Подтекание из уретры мочи после акта мочеиспускания.
Учащенное мочеиспускание.
Отсутствие мочи – очень грозный симптом.
Повышение артериального давления – следствие снижения функции почек. Развивается в случае отсутствии лечения или при его малой эффективности.

Диагностика обструкции мочевыводящих путей в Израиле

Прежде всего, врачи собирают подробный анамнез и оценивают все жалобы пациента. После проводится общий осмотр, и назначаются исследования.

Общий и биохимический анализы крови. По их результатам можно судить о том, насколько почки справляются со своей функцией. В случае с почечной недостаточностью в крови постепенно увеличивается содержание соединений азота.
Анализы мочи – позволяют судить о концентрационной способности почек, дают информацию о химическом составе мочи.
Пальцевое ректальное исследование (для мужчин) – позволяет выявить гипертрофированную предстательную железу, сжимающую уретру.
Гинекологическое исследование позволяет исключить опухоли органов женской половой сферы.
Обзорный рентгенологический снимок брюшной полости – позволяет обнаружить рентгенпозитивные камни и нефрокальциноз.
Катетеризация мочевого пузыря – лечебное и диагностическое мероприятие, позволяющее получить мочу и обеспечить ее отток в ряде случаев.
Ультразвуковое исследование.
Экскреторная урография – введение в кровоток пациента контрастного препарата и выполнение серии снимков, на которых видно, как почки выводят его из организма.
– очень точный метод, похожий по своему принципу на предыдущий, но только отслеживается выведение меченых атомов.
Ретроградная и антероградная пиелография.
Цистоуретероскопия – осмотр изнутри мочевого пузыря при помощи специального аппарата, вводимого в организм через уретру.
Микционная цистоуретрография – снимки пузыря во время его сокращений. Позволяет обнаружить заброс мочи из пузыря в мочеточник.
КТ и МРТ позволяют исключить или подтвердить сдавливание органов мочевыводящей системы извне опухолями.

Лечение обструкции мочевыводящих путей в Израиле

Израильские медики осознают, насколько опасна обструкция путей и сразу принимают все необходимые меры по ее устранению. В противном случае у пациента может с большой долей вероятности развиться почечная недостаточность, что вынудит человека регулярно проходить диализ и сильнейшим образом снижает качество жизни.

Если обструкция острая, то пациенту проводится нефростомия, уретеростомия, катетеризация – все мероприятия, которые позволяют обеспечить отток мочи из организма.
Катетеризация мочеточника может проводиться на относительно длительный период времени. Это обеспечивает отток жидкости из почки и предохраняет ее корковое и мозговое вещество от атрофии.
Лечение антибиотиками показано в тех случаях, если обструкция сочетается с инфекционным заболеванием мочеполового тракта.

Методы лечения могут отличаться радикально, поскольку все зависит от того, что вызвало затруднение отхождения мочи из организма.

Конкременты могут удаляться хирургическим путем или дробиться при помощи литотрипсии.
Стриктуры уретры устраняются при помощи хирургического вмешательства. У мужчин очень часто лечение сводится к удалению гипертрофированной ткани простаты. В израильских клиниках активно применяются малоинвазивные методики, которые позволяют вылечить пациента без разрезов кожных покровов.
Если обструкция обусловлена опухолью, сдавливающей органы мочевыделительной системы, то устранить ее удается путем удаления новообразования.
В редких случаях обструкция обусловлена функциональными нарушениями мочевыделительных органов. В таком случае вылечить пациента можно и при помощи препаратов, не прибегая к операции.

Лечиться в наших клиниках – значит доверить свое здоровье в самые надежные руки!

Своевременное выведение мочи является одним из важных элементов нормальной жизнедеятельности. С мочой из организма удаляются продукты переработки и распада, избыточная жидкость. Любые затруднения с оттоком урины оборачиваются тяжелыми болезнями. Инфравезикальная обструкция – один из недугов, нарушающих механизм мочеоттока.

Инфравезикальная обструкция мочевого пузыря

Моча не выделяется постоянно. В полом мышечном органе – мочевом пузыре, некоторый объем ее накапливается, а затем выводится. В среднем он составляет 300 мл, хотя мочевик в состоянии удержать до 700 мл жидкости.

Поток мочи регулируется круговыми мышцами – сфинктерами, и детрузором мочевого пузыря. Накопившаяся жидкость оказывает давление на стенки органа. Они растягиваются, а рецепторы в мышечном слое передают сигнал в головной мозг. В результате появляется позыв к мочеиспусканию.

Нормальный вывод урины обеспечивается согласованной работой мочевика и сфинктеров. При опорожнении сфинктер расслабляется, перестает перекрывать канал. Мышцы мочевого пузыря, наоборот, сокращаются и формируют поток урины. В процессе участвуют и другие мышцы, но их роль не столь существенна.

Нарушение этого механизма возможно по самым разным причинам и разными способами. Так, инфравезикальная обструкция предполагает некоторое препятствие оттоку жидкости на уровне шейки мочевика или уретры.

Причиной могут выступать и в рожденные аномалии, и гипертрофия, и прочие факторы. Все они приводят к нарушению нормального вывода урины, а то и к полной задержке.

В большинстве случаев причиной обструкции выступают аномалии развития органа. Поэтому такое заболевание намного чаще наблюдается у детей, причем иногда с рождения. Мальчики болеют им намного чаще, поскольку у девочек в силу анатомического строения меньше причин для формирования инфравезикальной обструкции. У мужчин и женщин патология встречается крайне редко.

Затруднения с выводом урины приводят к растяжению мочевого пузыря, к атонии и . Кроме того, не выведенные остатки мочи являются прекрасной средой для размножения бактерий, что провоцирует развитие множества инфекционных недугов.

Причины

Чаще всего недуг возникает в результате врожденных аномалий. К наиболее распространенным относят склероз шейки мочевого пузыря и врожденные клапаны, однако имеются и другие патологии, приводящие к тому же результату.

Склероз шейки – врожденная контрактура или болезнь Мариона. Выражается как развитие фиброзного кольца в мышечном слое шейки и в под слизистой. В отличие от мышечной, фиброзная ткань не обладает эластичностью, соответственно, не обеспечивает правильную работу сфинктера. У более старших детей болезнь сопровождается хроническим воспалением. Контрактура сопровождается нарушениями в оттоке урины, парадоксальной , нарушениями в работе почек вплоть до почечной недостаточности. Лечение требует хирургического вмешательства.

Гипертрофия семенного бугорка – чрезмерное разрастание всех элементов семенного бугорка. Последний оказывать механическое давление на шейку или уретру и препятствует нормальному оттоку мочи. Признаки совпадают с картиной при . У мальчиков подросткового возраста и старше наблюдается также болезненность при эрекции. Лечение состоит в операционном вмешательстве.

Врожденные сужения уретры – наблюдаются в дистальном отделе мочеиспускательного канала. При этом в проксимальной части уретра расширена. У девочек диагностика такого недуга должна сопровождаться тщательной проверкой, так как по симптомам болезнь близка к стенозу уретры, а сами признаки заболевания довольно размыты. Кроме того, из-за строения женской уретры диагностика такого недуга затруднена. Лечение сводится к мочеиспускательного канала.

Врожденные клапаны – аномалия довольно редкая. У мальчиков появляется в соотношении как 1:50 тыс, у девочек встречается исключительно редко. Суть ее сводится к формированию перепонок в уретре у детей, покрытых слизистой оболочкой. Различают 3 типа перепонок: чашеобразные, воронкообразные и в виде диафрагмы, размещенной поперек канала.

Вне зависимости от вида симптомы болезни одинаковы: затруднения с оттоком, болезненность, сложности с полным опорожнением мочевика и так далее.

Удвоение мочеиспускательного канала –возможен только у мальчиков. Двойная уретра имеет самые разные формы: от дополнительного канала, выходящего на головке или на стволе члена, до слепых ходов, расположенных параллельно действующему каналу.

Дивертикул уретры – выпячивание задних стенок канала, образующее своего рода мешковидную емкость. В дивертикуле задерживается моча, которая выводится из мочевика обычным способом. Если нажать на дивертикул – он прощупывается через прямую кишку, он опорожняется, и по уретре вытекают моча или гной. Застойные явления в дивертикуле приводят не только к болезненности мочеиспускания, но и инфицированию, появлению камней, абсцессам. Дивертикул иссекается во время операции.

Врожденная облитерация канала – моча выделяется через врожденный свищ. Встречается крайне редко и, как правило, комбинируется с другими аномалиями, несовместимыми с жизнью. Диагностирует по отсутствию мочи у новорожденного в течение 2 суток. Для лечения проводится цистотомия.

Проявления

Если недуг не связан с резко выраженными аномалиями, наличие которых довольно быстро устанавливают у новорожденных, то диагностируется он по следующим признакам:

учащение позывов;
периодическое недержание, ;
боли и дискомфорт при опорожнении мочевого пузыря;
неполное освобождение мочевика, вплоть до того, что мочеиспускание возможно лишь при механическом нажатии на орган;
отсутствие напора – струя слабая, прерывистая.

Такие признаки присущи довольно многим недугам мочеполовой сферы, что сильно затрудняет диагностику. В большинстве случаев установить инфравезикальную обструкцию можно только после тщательного аппаратного обследования.

Болезнь развивается поэтапно. Причем этапы связаны не с механической причиной – клапаны, склероз шейки, а с теми изменениями,которые они вызывают в мочевом пузыре:

на 1 стадии поражается только мышечная оболочка мочевика, но еще не теряется тонус. В таком состоянии мочеиспускание лишь слегка затруднено, но не сопровождается болями, а мочевик опорожняется полностью;
на 2 стадии тонус органа падает, так как стенки его чрезмерно растягиваются. То есть, мочевик уже не может сократиться в достаточной степени, чтобы опорожниться. Струя урины становится слабой, прерывается, не удается полностью опустошить мочевой пузырь, что приводит к застою урины и инфицированию;
на 3 стадии наступает атония. Мочевой пузырь теряет способность сокращению, что практически блокирует мочевыведение. При этом может наблюдаться самопроизвольное неконтролируемое выведение жидкости.

Необходимые обследования

Диагностика требуется дифференциальная, так как точно установить истинную причину нарушений сложно.

Сбор анамнеза – необходимо собрать как можно более точные сведения с указанием времени появления того или иного признака. Как правило, это сложно сделать, поскольку маленькие пациенты слабо ориентируются во времени.
Физикальное обследование – в некоторых случаях осмотр и прощупывание могут дать предварительные результаты. Например, дивертикул прощупывается как тестообразная опухоль, опорожняющаяся при надавливании.

Лабораторные исследования включают:

общий анализ крови – недуг сопровождается повышенным количеством лейкоцитов в крови, ускоренным СОЭ;
биохимический анализ крови – отмечается повышение уровня креатинина и мочевины в крови, увеличивается концентрация ионов кальция, натрия, калия;
общий анализ мочи – обычно наблюдаются признаки , в моче находятсялейкоциты, эритроциты;
иммуноферментный анализ крови – отмечается повышение паратгормонов.

Основой диагностики при инфравезикальной обструкции являются инструментальные методы:

и почек – позволяет установить степень повреждения органов. При обструкции наблюдается утолщение детрузора, остатки мочи, контуры мочевого пузыря становятся нечеткими. Зачастую недуг сопровождается циститом, а при длительном течении – пиелонефритом;
допплерография почечных сосудов – при обструкции кровоток нарушен и по характеру нарушения можно определить причину;
– при введении контрастного вещества мочевой пузырь и почки изучаются с помощью рентгена. При контрактуре шейки, например, обследуют место сужения шейки и оценивают скорость перемещения жидкости. При врожденных клапанах определяется расширение канала выше места формирования клапанов;
цистоуретрография – состояние органов исследуют оптическим прибором. При этом обнаруживают приподнятость дна, признаки нейрогенной дисфункции мочевика, расширение задней части уретры, трабекулярность стенок мочевика и так далее;
урофлоуметрия – изучает скорость и объем потока урины во время мочеиспускания. Несмотря на простоту это довольно информационный метод, так как по характеру прерывистости струи и наполненности можно установить характер препятствия;
при необходимости назначают гистологические исследования, особенно детям постарше, чтобы исключить или определить дополнительные воспалительные процессы.

Лечение

Первой задачей при обструкции является обеспечение нормального оттока мочи. В зависимости от характера недуга и степени его развития применяют нефростомию, уретростомию, кластеризацию мочевика и мочеточника.

Затем лечат инфекционные или воспалительные заболевания. Очень редко недуг не сопровождается хотя бы воспалением. После подавления инфекции проводится плановая операция.

Хирургическая операция – единственный способ лечения инфравезикальной обструкции. Характер операции зависит от типа недуга:

при врожденном склерозе шейки назначают продольное рассечение шейки и последующее сшивание уретры – У-образнаяпластика. Получила распространение также трансуретральная резекция шейки;
врожденные клапаны удаляют с помощью трансуретральной резекции;
гипертрофия семенного бугорка предполагает эндоуретральную резекцию;
если облитерация канала врожденная, то проводят цистостомию – рассечение мочевика по передней стенке. Если зоны не слишком велики, то иссекают и сшивают части уретры с тем, чтобы восстановить нормальный отток мочи;
при врожденном сужении уретры лечение определяется степенью сужения. Если симптом не приводит к потери тонуса в мочевом пузыре, осуществляют бужирование уретры – введение расширяющего приспособления в мочеиспускательный канал. При стенозе предпринимают рассечение наружного отверстия уретры;
удвоение канала требует радикальных мер: дополнительный ход иссекается;
врожденный дивертикул удаляется хирургическим путем сразу после установки диагноза;
также удалению подлежат кисты уретры, любые аномальные изменения.

В отдельных случаях, например, при компрессии мочевого канала пытаются излечить болезнь медикаментозным путем – с помощью М-холиностимуляторов.

Профилактика

В большинстве случаев обструкция вызвана аномалиями развития. Соответственно, невозможно предпринять какие-либо профилактически меры при таком заболевании.

Осложнения

Инфравезикальная обструкция – заболевание весьма опасное. Во-первых, лечить его можно только хирургическим путем, что исключает варианты самоизлечения. Во-вторых, затруднения с мочеиспусканием оборачиваются появлением очень тяжелых последствий:

препятствие оттоку мочи поначалу приводит к гипертрофии мышечной оболочки мочевого пузыря, так как орган пытается сокращаться сильнее, чтобы вытолкнуть урину;
на более поздних сроках невозможность выполнять свои функции вызывает гипотонию и атонию мочевика. В результате теряется сама способность к опорожнению;
развивается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
застой мочи приводит к появлению самых разных инфекционных заболеваний;
из-за патологического состояния мочевика развиваются мочеточниковый рефлюкс, что вызывает хронический пиелонефрит, хронический цистит, почечную недостаточность.

Инфравезикальная обструкция – тяжелый и опасный недуг. Чаще всего наблюдается у детей, поскольку причиной его обычно выступают аномалии развития. Лечение возможно только с помощью хирургического вмешательства.
На видео о причинах, лечении и последствиях инфравезикальной обструкции у детей:

Обструкция мочевыводящих путей (ОМП) - потенциально обратимая причина почечной недостаточности, которую следует иметь в виду во всех случаях ОПН или при резком ухудшении ХПН. Последствия зависят от продолжительности и тяжести процесса и от характера обструкции (одно- или двусторонняя).

ОМП может произойти на любом уровне, от собирательного канальца до уретры. ОМП преобладает у женщин (тазовые опухоли), пожилых мужчин (поражение предстательной железы), больных диабетом (папиллярный некроз, нейрогенный мочевой пузырь), поражении забрюшинного пространства, пузырно-мочеточнико-вым рефлюксе, камнях или функциональной задержке мочи.

ОМП первоначально сопровождается повышением почечного кровотока, с целью сохранить СКФ. Позднее почечный кровоток и СКФ падают, а давление в канальцах повышается. В результате возникает олигурия с низким уровнем Na в моче и высокой осмоляльностью (подобно преренальной азотемии), приводящая к показателям, характеризующим ОПН (гл. 99). Полная и двусторонняя обструкция вызывает анурию. Хроническая ОМП похожа на другие формы ХПН; характерные проявления - потеря Na и снижение секреции К.

Клиническая симптоматика

Боль обусловлена растяжением верхней части мочевыводящих путей или мочевого пузыря; типичны: почечная колика, симптомы поражения предстательной железы, никтурия и снижение диуреза. ОМП следует исключить при наличии камней (гл. 106), инфекции мочевыводящих путей (гл. 104) и во всех случаях необъяснимой азотемии.

Физикальное обследование

При осмотре могут быть обнаружены: большой мочевой пузырь, пальпируемые почки, признаки поражения предстательной железы или тазовых органов, опухоль прямой кишки или нарушение тонуса сфинктера. Подозрение на обструкцию нижних отделов мочевыводящих путей подтверждают выявлением большого количества остаточной мочи при катетеризации мочевого пузыря.

Пиурия, гематурия, бактериурия или кристаллурия встречаются и без выраженной протеинурии. На рентгенограммах выявляют рентгеноконтрастные камни. Абдоминальное У ЗИ выполняют для определения размеров мочевого пузыря и почек, сохранности паренхимы почек, гидронефроза. Дилатация может отсутствовать при ОМП, обусловленной канальцевой обструкцией, сдавлением верхних отделов мо-чевыводящего тракта опухолью или ретроперитонеальным фиброзом, коралловидными конкрементами, ранними стадиями ОПН или предшествующей ХПН со сморщенными почками. Односторонний гидронефроз сопровождается азотемией, когда поражена контралатеральная почка.

Экскреторная (внутривенная) пиелография позволяет определить уровень и причину обструкции, ее не следует проводить при тяжелой почечной недостаточности. Для обследования почечных лоханок и мочеточников применяют ретроградную или антеградную пиелографию. КТ эффективна для уточнения этиологии, особенно, когда ретроперитонеальное поражение вызывает ОМП без гидронефроза. ОМП требует быстрого вмешательства, так как восстановление функции почек зависит, в частности, от длительности обструкции. Катетеризация мочевого пузыря и нефро-стомия снижают давление, соответственно, при обструкции в нижнем и верхнем отделах мочевыводящих путей. Следует энергично подавлять инфекцию. Диализ показан при тяжелой почечной недостаточности, вызванной обратимой ОМП.

Облегчение тяжелой двусторонней обструкции обычно наступает после физиологического диуреза, длящегося несколько дней и сопровождающегося экскрецией большого количества воды и электролитов. В результате возникают истощение объема, гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия. Внутривенное введение жидкости (разведенный пополам физиологический раствор с добавлением при необходимости К и Mg) проводят для возмещения ее потери. Обязателен тщательный контроль баланса жидкости.

(справочник Харрисона по внутренним болезням)

К наиболее частым онкологическим причинам обструкции мочевых путей относят следующие:

рак простаты или рак мочевого пузыря, распространяющийся на устье мочеточника;
рак шейки матки или других тазовых органов, инфильтрирующий нижний отдел мочеточников;
метастазы в парааортальные лимфатические узлы или забрюшинная опухоль, сдавливающая мочеточники;
переходно-клеточный рак одного или обоих мочеточников;
фиброз, развивающийся после хирургического вмешательства, лучевого лечения или химиотерапии.

Симптомы и признаки обструкции мочевых путей

Постепенная обструкция мочеточника часто не проявляется клинически, ее диагностируют лишь при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживают идронефроз. При острой обструкции мочеточника возможна коликообразная или тупая боль в боковом отделе живота, нередко иррадиирующая в зону иннервации корешка LI. Постепенная обструкция обоих мочеточников клинически проявляется лишь при повышении содержания мочевины в сыворотке крови более 25 ммоль/л с развитием в конечном итоге анурии и характерных симптомов почечной недостаточности: сонливости, спутанности сознания, тошноты, судорог.

Методы исследования обструкции мочевых путей

Для диагностики обструкции мочевых путей проводят УЗИ живота, экскреторную, урографию (при уремии противопоказана), цистоскопию и ретроградную пиелографию, изотопную ренографию (возможность раздельной оценки функций почек), KT. Выполнение KT с внутривенным введением контрастного вещества позволяет диагностировать опухоль, сдавливающую мочеточник (хотя применение контрастного вещества может ухудшить функционирование почек). Цистоскопия играет существенную роль для больных, нуждающихся в активном лечении.

Лечение обструкции мочевых путей

Обструкция шейки мочевого пузыря проявляется симптомами острой или хронической задержки мочи с развитием парадоксальной ишурии, при которой необходимы надлобковое дренирование или катетеризация мочевого пузыря. Для облегчения состояния больного иногда прибегают к паллиативной трансуретральной резекции опухоли простаты или мочевого пузыря.

Декомпрессии мочеточников можно достичь такими методами, как:

чрескожная нефростомия с антеградным стентированием или без него;
цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Мочеточниковые стенты при опухолевой обструкции необходимо менять каждые 6 мес, хотя выпускаемые в настоящее время стенты можно оставлять на более длительный период.

Чрескожная нефростомия служит временной мерой, оправданной в следующих случаях:

при обструкции мочеточника, когда природа опухоли не установлена;
у больных раком простаты или шейки матки, когда можно рассчитывать на положительный результат лечения;
у больных с опухолью тазовых органов катетеризация мочеточника может оказаться невыполнимой, в этом случае чрескожная нефростомия играет существенную роль.

Чрескожная нефростомия и установление мочеточникового стента при далеко зашедшем опухолевом процессе могут принести облегчение больному. Однако поскольку нефростомическую трубку нередко оставляют на месте на несколько месяцев, возможны ее дислокация, инфицирование, а также подтекание мочи мимо трубки. Поэтому, когда встает вопрос о длительном оставлении нефростомической трубки»более предпочтительно установление мочеточникового стента с закрученным концом.

Осложнения этих паллиативных методов лечения включают бактериемию, сепсис, кровотечение, инкрустацию солями. Важна коррекция водного баланса (выведение избытка жидкости) и (особенно) гиперкалиемии - неотложного состояния, приводящего к нарушению ритма сердца и остановке кровообращения.

В отдельных случаях, в частности при нарастающей гиперкалиемии, гиперволемии, не поддающейся коррекции диуретиками, выраженной почечной недостаточности и ацидозе, показано проведение гемодиализа. Дисфункция тромбоцитов может стать причиной кровотечений. Иногда развивается артериальная гипертензия, приводящая к необходимости устранения гиперволемии и назначения антигипертензивных средств.
Любые исследования мочевых путей следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая склонность этих больных к сепсису.

Лечение больных с опухолевой обструкцией мочевых путей должна проводить бригада специалистов разного профиля. Даже при далеко зашедшем опухолевом процессе иногда удается продлить жизнь больных. По данным одного исследования, медиана выживаемости составила 26 нед.

В этом исследовании больные были разделены на четыре группы: 1-я группа - больные с первичной нелеченой опухолью; 2-я группа - больные с рецидивной опухолью, которым назначено продолжение лечения; 3-я группа - больные с рецидивной опухолью без дальнейшего лечения; 4-я группа - доброкачественная обструкция, развившаяся вследствие ранее проведенного лечения.
Выживаемость больных 1-й и 2-й групп была одинаковой: медиана выживаемости составила 27 и 20 нед, 5-летняя выживаемость - 20% и 10% соответственно.
Прогноз больных 3-й группы был неблагоприятным, медиана выживаемости у них составила 6 нед, причем ни один из больных не прожил более 1 года.
Наиболее эффективным оказалось лечение в 4-й группе: 5-летняя выживаемость у них составила 64%.

Если у больного далеко зашедшая неизлечимая опухоль тазовых органов, решение о вмешательстве принимают с учетом желания больного и возможности облегчить его состояние.