Обструктивная пневмония. Бронхиальная пневмония — причины, симптомы и лечение

Пневмония обструктивная - это тяжелое заболевание легких, на фоне которого больной испытывает затруднения с дыханием. Недуг является следствием оказания длительного разрушительного воздействия на легкие. Если вовремя не обратиться к врачам и не провести должный курс лечения, недуг приобретет хроническую форму и необратимый характер.

Разновидности патологии

В народе пневмония называется воспалением легких. Она сопровождается кашлем, обильным выделением мокроты. При дальнейшем развитии болезни происходит сокращение поверхности легких, больной начинает страдать от учащенного дыхания, у него возникает одышка. Считается очень опасным и при этом одним из самых распространенных недугов в любой возрастной категории.

В зависимости от возбудителей бывает бактериальная, вирусная, грибковая пневмония, а также вызванная гельминтами или простейшими. Встречается и смешанный тип, чаще всего это бактериально-вирусное воздействие на организм больного. Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени сложности заболевания.

Процесс воспаления может быть одно- или двусторонним, локализация болезни - очаговой, сегментарной, долевой или тотальной. Обструктивная форма бывает чаще всего долевой, то есть, поражает одну или более долей легкого и его плевру.

Причины возникновения и симптоматика заболевания

Этот недуг нижнего отдела органов дыхания поначалу развивается очень медленно. Чаще всего ему предшествует воспаление бронхов. Перечень факторов, влекущих за собой заболевание, весьма внушителен:

При возникновении первых симптомов обструктивной пневмонии необходимо срочно обратиться к пульмонологу, чтобы в кратчайшие сроки восстановить здоровье органов дыхания и избежать развития ХОБЛ.

В 9 из 10 случаев причина недуга - курение. И лишь 1 из 10 случаев возникает в связи с такими факторами:

бронхит;
бронхиальная астма;
неокрепшая или ослабленная иммунная система (в детском и в зрелом возрасте, соответственно);
наследственная предрасположенность;
вредное производство (контакт с химикатами);
комбинация нескольких факторов.

Что такое ХОБЛ?

Хроническая обструктивная болезнь легких - это понятие, которое вошло в обиход относительно недавно. ХОБЛ - собирательное обозначение большого числа хронических заболеваний органов дыхания, вызывающих обструкцию (закупорку) и являющихся причиной дыхательной недостаточности.

Признаками ХОБЛ являются постоянный кашель с мокротой (на поздних стадиях развития недуга он беспокоит больного даже во сне), одышка (может возникнуть спустя 10 и более лет с момента возникновения заболевания).

Данные Всемирной организации здравоохранения гласят: хроническая обструктивная болезнь легких на каждую 1 тыс. жителей мужского пола нашей планеты встречается у 9 человек, а на каждую 1 тыс. женского пола - у 7 женщин. По официальной информации в России зафиксирован 1 млн граждан, имеющих этот диагноз.

Среди всех разновидностей воспаления легких обструктивная форма отличается стремительным, резким началом. Ранние признаки заболевания:

озноб и лихорадка (может продолжаться 7-10 суток);
повышение температуры до 39 и более;
головные боли;
слабость;
повышенная потливость;
кашель с мокротой;
одышка;
сильные боли в груди в области пораженной части легкого;
затруднение дыхания.

ХОБЛ имеет 4 стадии течения:

I - легкая (кроме периодического кашля больного ничего не беспокоит, на этом этапе поставить диагноз правильно практически невозможно);
II - среднетяжелая (наблюдается более интенсивный кашель, возникает одышка при физических нагрузках);
III - тяжелая (значительное затруднение дыхания, возникновение одышки даже в состоянии покоя);
IV - крайне тяжелая (на этом этапе значительная часть бронхов уже закупорена, заболевание становится опасным для жизни пациента, ему присваивается инвалидность).

Лечение воспаления легких

Категорически запрещается пытаться ставить себе диагноз самостоятельно и впоследствии в домашних условиях лечить это серьезное и опасное заболевание. Поставить правильный диагноз и назначить подходящий курс лечения сможет только квалифицированный пульмонолог. Самостоятельно же вы не сможете понять, какой недуг вас сразил - обструктивная форма воспаления или любая другая. А затягивать с лечением ни в коем случае нельзя, поскольку запущенные болезни органов дыхания грозят летальным исходом.

Что касается лечения, оно проводится фармакологическими средствами. Главные из них - антибиотики. В зависимости от степени тяжести заболевания, они применяются в виде сиропов, таблеток или же уколов. Второй важной группой препаратов, используемых для борьбы с недугом, являются средства, расширяющие бронхи. Необходим прием отхаркивающих, больным назначается комплекс витаминов. При этом важно соблюдение одного строгого правила - постельного режима.

Только при таком сочетании мер и средств гарантировано скорейшее выздоровление.

Основной способ сократить шансы на развитие ХОБЛ, как и любых других недугов органов дыхания, - отказаться от курения. Жителям больших городов, экология которых очень сильно нарушена, необходимо регулярно проходить диспансеризацию. Кроме того, важно полноценно и правильно питаться, соблюдать режим, чтобы избежать переутомления и нервного истощения, вследствие которых тоже возникает пневмония. Необходимо укреплять иммунитет. Занятия дыхательной гимнастикой пойдут на пользу.

Редактор

Врач-пульмонолог

Обструкция легких – это патология в бронхолегочной системе, которая приводит к неправильному прохождению воздуха в дыхательных путях. Как правило, заболевание возникает при воспалительном процессе в тканях органа, как ответ на внешние раздражители.

Причины и провоцирующие факторы

В большинстве случаев пневмония развивается в результате негативного влияния , в некоторых случаях виновниками воспалительного процесса выступают микоплазма и вирусы.

У взрослых факторы риска для развития болезни следующие:

плохое питание;
слабый иммунитет;
частые респираторные инфекции;
курение;
наличие хронических заболеваний – сердечные патологии, пиелонефрит;
аутоиммунные заболевания.

В детском возрасте провоцирующие факторы следующие:

хронические инфекции в ЛОР-органах;
перегрев или охлаждение;
неправильный режим дня;
отсутствие физического воспитания;
нарушение в детских учреждениях.

Патогенез ХОБЛ изучен не до конца, однако, ученые выделяют провоцирующие факторы, которые могут дать толчок для развития патологии:

курение;
работа на вредном производстве или проживание в экологически неблагоприятной обстановке;
холодные и сырые климатические условия;
инфекционное поражение смешанного генеза;
длительный бронхит;
патологии легочной системы;
наследственная предрасположенность.

Обструктивная пневмония длительное время развивается медленно, часто ей предшествует воспаление в бронхах. Факторы, приводящие к развитию заболевания:

Необходимо понимать, что у лиц с ХОБЛ риск развития пневмонии значительно увеличивается .

Одновременное протекание пневмонии вместе с ХОБЛ приводит к замкнутому кругу, то есть одно заболевание влияет на другое, следовательно, клиническая картина патологии становится более тяжелой. Более того, сама по себе ХОБЛ, и сама по себе пневмония часто бывают причинами развития дыхательной недостаточности, и когда они действуют в совокупности, осложнение становится гораздо серьезнее и опаснее.

Диагностика

Диагностика заболеваний основана на различных исследованиях. Первоначально врач собирает анамнез и узнает о наличии вредных привычек. Затем он прослушивает бронхолегочную систему и направляет пациента на для определения поражения ткани легких и деформации органов. Также может быть назначена спирометрия или бодиплетизмография, чтобы оценить объем дыхания, емкость легких и прочие показатели.

Чтобы выяснить характер патологии необходимо исследовать мокроту, кроме того, этот анализ нужен для назначения правильного лечения – препараты подбираются в зависимости от конкретного и его резистентности к тому или иному лекарственному средству.

При обструктивном воспалении в крови увеличивается:

число лейкоцитов;
повышается вязкость крови;
увеличиваются показатели гемоглобина.

Симптомы воспаления легких

Начальные стадии обструкции легких могут никак не проявляться, пациенты жалуются всего лишь на хронический кашель, который чаще всего беспокоит по утрам.

Одышка сначала появляется при физической нагрузке, но затем может возникать даже при незначительном напряжении.

Запущенные стадии ХОБЛ сложно отличить от пневмонии, поскольку клиническая картина этих заболеваний мало чем отличается:

кашель с мокротой;
одышка;
хрипы;
проблемы с дыханием;
пневмония может дополняться:
- высокой температурой;
- ознобом;
- болевыми ощущениями в области грудины при дыхании или кашле.

При обострении недугов наблюдается:

утрата возможности говорить в связи с нехваткой воздуха;
критические показатели температуры;
отсутствие положительного эффекта при приеме лекарственных препаратов.

При ХОБЛ пневмония может протекать в двух вариантах:

. Начало заболевания:
- острое;
- температура поднимается резко;
- пульс учащается;
- появляется цианоз;
- наблюдается сильная ночная потливость;
- одышка;
- головная боль;
- болевые ощущения в грудной клетке;
- кашель со слизистой или гнойной мокротой.
Перифокальная очаговая пневмония. Развития патологии:
- постепенное;
- на начальных этапах температура тела субфебрильная;
- впоследствии наблюдается ее повышение до критических отметок;
- боль в груди с пораженной стороны;
- одышка;
- кашель с гнойной мокротой.

Лечение

При тяжелом и среднетяжелом течении болезни необходима госпитализация пациента в пульмонологическое или терапевтическое отделение. При неосложненной пневмонии терапия может осуществляться в амбулаторных условиях под контролем врача.

Основой для лечения заболевания является этиотропная терапия, которая направлена на уничтожение возбудителя недуга. Исходя из того, что чаще всего патология имеет бактериальный характер, назначается антибактериальная терапия, но и при вирусном поражении также могут назначаться антибиотики – в качестве предупреждения присоединения бактериальной флоры. Препарат подбирается индивидуально в зависимости от резистентности возбудителя.

Симптоматическое лечение:

средства для снижения температуры тела;
отхаркивающие препараты и муколитики;
антигистаминные препараты (чтобы блокировать гистаминные рецепторы и снять аллергические проявления);
бронхолитики;
дезинтоксикационная средства;
витамины;
кортикостероиды, купирующие воспаление.

Что касается ХОБЛ, это заболевание лечению не поддается, вся терапия направлена на купирование негативной симптоматики и на улучшение качества жизни. В среднем обострение ХОБЛ отмечается 1-2 раза в год, однако с прогрессированием недуга, обострения могут возникать чаще.

Важно! Стабилизация состояния при ХОБЛ, то есть, если удается остановить прогрессирование болезни – это уже успех. К сожалению, в большинстве случаев, болезнь активно прогрессирует.

Полезное видео

Что такое ХОБЛ и как его вовремя обнаружить:

Справочные материалы (скачать)

Для скачивания нажмите мышкой на нужный документ:

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких приводит к ухудшению функциональности дыхательных путей и органов дыхания. Это увеличивает риск развития пневмонии. Заболевание может иметь затяжное течение, и приводить к ряду осложнений, например, к плевриту, бронхоэктазам, пневмосклерозу и так далее. Без правильного лечения воспаление легких на фоне ХОБЛ будет смертельным.

Внебольничная пневмония у больных хронической обструктивной болезнью легких

Л.И. Дворецкий

Внебольничная пневмония на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет ряд клинических и патогенетических особенностей, что позволяет выделять эту коморбидность в отдельную клиническую проблему. Морфофункциональные изменения, повышенная микробная колонизация слизистых, нарушения в системе местной защиты бронхолегочной системы, а также использование ингаляционных глюкокортикостероидов увеличивают риск развития пневмонии у больных ХОБЛ. Внебольничная пневмония на фоне ХОБЛ характеризуется более тяжелым течением с частым развитием острой дыхательной недостаточности и декомпенсации сопутствующей патологии. В представленной статье описываются особенности патогенеза пневмонии на фоне ХОБЛ, критерии дифференциального диагноза пневмонии и инфекционного обострения ХОБЛ, а также тактика антибактериальной терапии при данной коморбидности.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, внебольничная пневмония, коморбидность, антибактериальная терапия, левофлоксацин.

Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из серьезных проблем клинической медицины в современном обществе. Заболеваемость ВП в развитых странах колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, а летальность среди госпитализированных пациентов составляет 5-15% . Что касается России, то среднегодовая заболеваемость ВП в последние годы составляет 14-15%о. По данным Минздрава РФ, в 2010 г. было зарегистрировано 414,3 случая заболевания на 100 тыс. взрослого населения. Ежегодно отмечается постепенное, но неуклонное повышение этого показателя. Так, в 2010 г. было выявлено 480 тыс. больных ВП, тогда как в 1999 г. -440 тыс. .

Внебольничную пневмонию определяют как "острое заболевание, возникшее во внебольнич-ных условиях, т.е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-

I Леонид Иванович Дворецкий - профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы" .

При облигатной этиологической роли инфекционного агента в развитии ВП важное значение приобретает наличие факторов риска, определяющих возникновение и течение заболевания, существенно ухудшающих прогноз и увеличивающих летальность при ВП . К таким факторам относятся пожилой и старческий возраст, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды (ГКС), атипичные нейролептики, ингибиторы протонной помпы и др.), а также сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм, острое нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность и др.). Важное патогенетическое значение в развитии ВП имеет хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ), что вырастает в самостоятельную клиническую проблему - ко-морбидность ХОБЛ и пневмонии.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ диагностирована у 210 млн. человек в мире и приводит к 3 млн. смертей ежегодно, что составляет 5% всех смертей в мире . В настоящее время летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, причем уровень летальности постоянно возрастает, и, по прогнозам, к 2030 г. летальность от ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих причин смертности в мире . Для

ХОБЛ характерно развитие обострений, частота которых прогрессирующе увеличивается с нарастанием тяжести заболевания . По данным международной статистики, летальность больных, госпитализированных с обострением ХОБЛ, составляет примерно 8%, а через 1 год после обострения достигает 23% . Среди пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), развившейся на фоне обострения ХОБЛ, летальность составляет 24% и достигает 30% у пациентов старше 65 лет .

К факторам, позволяющим выделять ВП на фоне ХОБЛ в особую клиническую ситуацию, относятся:

Высокая распространенность ХОБЛ в популяции;

Периодическое возникновение обострений ХОБЛ, частота которых прогрессирующе увеличивается с нарастанием тяжести заболевания;

Морфофункциональные изменения в брон-холегочной системе у больных ХОБЛ;

Повышенная микробная колонизация бронхиальных слизистых у больных ХОБЛ;

Трудности диагностики ВП на фоне обострений ХОБЛ (инфекционное обострение ХОБЛ или ВП?);

Частая коморбидность у больных ХОБЛ, особенно среди пожилых и стариков (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хроническая алкогольная интоксикация и др.), являющаяся предиктором более тяжелого течения ВП;

Более тяжелое течение и ВП, и ХОБЛ при их сочетании ("синдром взаимного отягощения"), особенно у пациентов старших возрастных групп с частым развитием ОДН и повышенным риском летальности;

Повышенный риск антибиотикорезистент-ности микроорганизмов в связи с частым назначением антибактериальных препаратов по поводу обострений ХОБЛ.

Эпидемиология коморбидности ВП и ХОБЛ

Несмотря на достаточное количество исследований, посвященных изучению ВП у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, данные о ВП у пациентов с сопутствующей ХОБЛ довольно ограниченны . В то же время, по данным ряда эпидемиологических исследований, ХОБЛ наиболее часто ассоциируется с пневмонией .

Риск развития ВП у больных ХОБЛ возрастает по мере увеличения тяжести заболевания. Так, по результатам наблюдения за 20 375 паци-

ентами в возрасте 45 лет и старше, вероятность госпитализации по поводу ВП у лиц с нормальными показателями функции внешнего дыхания составляла 1,5 случая на 1000 человеко-лет, в то время как при наличии ХОБЛ ГГГ-ГУ стадии этот показатель достигал уже 22,7 случая . При наблюдении за большой группой больных ХОБЛ (40 414 пациентов 45 лет и старше) было выявлено, что частота развития ВП у них составляла 22,4 случая на 1000 человеко-лет, существенно возрастая у лиц старше 65 лет . К независимым факторам риска развития ВП у пациентов с ХОБЛ авторы относят возраст старше 65 лет, тяжесть течения, а также предшествующие госпитализации по поводу обострений ХОБЛ, хроническую дыхательную недостаточность, требующую проведения длительной кислородотерапии на дому, застойную сердечную недостаточность, деменцию.

В другом исследовании, в которое было включено 596 человек, заболеваемость ВП у больных с обострением ХОБЛ оказалась в 2 раза выше, чем у пациентов в общей популяции, а общее число случаев ВП составило 55,5 на 1000 человеко-лет . Всего за 3-летний период наблюдения было выявлено 88 эпизодов ВП у 75 человек (12,6%), из них у 64 пациентов имел место 1 эпизод ВП, у 9 пациентов - 2 и у 2 пациентов - 3. Высокая распространенность ВП у больных с обострением ХОБЛ, составившая за 3-летний период 78,5 на 1000 человеко-лет, была отмечена в одном обстоятельном ретроспективном исследовании . Частота ВП у больных с обострением ХОБЛ составила 18,7% случаев, что согласуется с данными других авторов . Аналогичные результаты были получены за 4-летний период наблюдения 2630 больных ХОБЛ. Внебольничная пневмония была диагностирована у 402 пациентов (15,3%). Риск развития ВП увеличивался с возрастом, при низком индексе массы тела, наличии рака легкого, бронхоэктазов, а также у больных, принимавших ингаляционные ГКС (ИГКС) .

Высокая частота ВП у больных ХОБЛ подтверждается при патолого-анатомических исследованиях. Так, по данным И.А. Зарембо и соавт., ВП была обнаружена у 46,5% умерших пациентов с ХОБЛ, расцененной в качестве основного, сопутствующего и фонового заболевания . Еще более высокие показатели посмертной диагностики ВП у больных ХОБЛ (70,9%) приводит А.Л. Черняев .

Факторы риска развития ВП при ХОБЛ

Нарушения в системе местной защиты

Среди факторов риска развития пневмонии у больных ХОБЛ в первую очередь следует упо-

мянуть курение, оказывающее угнетающее влияние на различные звенья местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, клеточное и гуморальное звенья) . Патогенетические особенности ВП у больных ХОБЛ могут быть обусловлены различными нарушениями в системе клеточного звена местной защиты легких. Высказываются предположения, что у больных ВП на фоне ХОБЛ реакция альвеолярных макрофагов на бактериальную инфекцию может отличаться от таковой при инфекционном обострении ХОБЛ и ассоциируется с другим фенотипом активации альвеолярных макрофагов - основного клеточного звена местного иммунитета легочной ткани . Так, у больных ХОБЛ с ВП отмечался М1-фенотип, характеризующийся повышением в макрофагах экспрессии рецепторов к фактору некроза опухоли а и интерлейкину-6, что сопровождается развитием процессов воспаления, деструкцией внеклеточного матрикса и бактерицидной активностью. Напротив, при инфекционном обострении ХОБЛ в отсутствие ВП наблюдался М2-фенотип (повышение уровней экспрессии рецепторов к маннозе, аргиназе), способствующий регенерации тканей, ангиоге-незу, клеточной пролиферации и подавлению воспалительного ответа.

Морфофункциональные изменения

Наличие ХОБЛ приводит к морфологической перестройке бронхолегочных структур (ремо-делирование бронхов, эмфизематозные буллы, фиброзные изменения и др.), сопровождающейся функциональными нарушениями с развитием дыхательной недостаточности, гипоксии, легочной гипертензии . Нарушение мукоцилиар-ного клиренса у больных ХОБЛ неизбежно способствует возникновению мукостаза, являющегося в условиях повышенной микробной колонизации бронхиальных слизистых фактором риска развития инфекций нижних дыхательных путей. Одним из осложнений ХОБЛ является развитие бронхоэктазий, частота которых возрастает по мере увеличения тяжести заболевания. По данным компьютерной томографии высокого разрешения бронхоэктазы обнаруживают у 50% пациентов с IV стадией ХОБЛ . Наличие бронхоэктазов, служащих постоянным микробным резервуаром, может быть дополнительным фактором риска развития ВП на фоне ХОБЛ .

Микробная колонизация

У больных ХОБЛ отмечается повышенная колонизация бронхиальных слизистых потенциально патогенными микроорганизмами. Это обусловлено патоморфологическими изменени-

ями слизистой оболочки бронхов и нарушениями в системе местной защиты. При превышении порога бактериальной нагрузки возникает новое качество заболевания - инфекционное обострение ХОБЛ, которое клинически манифестирует усилением кашля, одышки, увеличением объема и гнойности мокроты . Антибактериальная терапия (АБТ) инфекционных обострений ХОБЛ способствует снижению бактериальной нагрузки ниже порога клинической манифестации. Однако нередко при недостаточной эрадикационной активности антибиотиков бактерии колонизируют дыхательные пути и в период ремиссии, не вызывая при этом клинической симптоматики. Потенциально патогенные микроорганизмы могут спровоцировать у больных ХОБЛ развитие пневмонии со своеобразным этиологическим спектром и различными исходами заболевания . Таким образом, повышенная микробная колонизация бронхиальных слизистых увеличивает риск развития ВП на фоне ХОБЛ .

Лечение ИГКС

Одним из факторов риска развития пневмонии у больных ХОБЛ может быть прием ИГКС, назначаемых при тяжелом течении заболевания . Среди больных ХОБЛ с пневмонией и без нее количество пациентов, принимавших ИГКС, составило 74 и 48% соответственно, что позволяет считать лечение ИГКС фактором риска развития ВП . По данным метаанализа, включавшего 17 000 пациентов с ХОБЛ, получавших по меньшей мере в течение 24 нед ИГКС в виде монотерапии или в сочетании с бронходилатато-рами, отмечено значительное увеличение заболеваемости пневмонией (на 60-70%) в сравнении с больными, использовавшими только бронходи-лататоры. По подсчетам, у одного из 47 пациентов, получавших ИГКС, в течение года возникала пневмония. В то же время увеличения летальности от пневмонии в группе больных ХОБЛ, получавших ИГКС, не выявлено .

Изучению влияния приема ИГКС на риск развития ВП у больных ХОБЛ было посвящено крупное исследование случай-контроль . В нем участвовали пациенты старше 66 лет, учитывались все случаи смерти в течение 30 дней после госпитализации по поводу ВП. В когорту больных ХОБЛ вошло 175 906 человек (средний возраст 72 года, 50,1% мужчин, средний срок наблюдения 7,1 года). Частота приема ИГКС у пациентов, заболевших ВП, составила 48,2%, в контрольной группе - 30,1%. После учета влияния прочих факторов риска риск госпитализации по поводу ВП на фоне приема ИГКС составил 70% (отношение шансов (ОШ) 1,70; 95% довери-

тельный интервал (ДИ) 1,63-1,77), оказавшись дозозависимым. Максимальный риск имел место при высоких дозах ИГКС (>1000 мкг в пересчете на флутиказон; ОШ 2,25). При оценке риска развития ВП с летальным исходом в течение 30 дней было выявлено, что текущее использование ИГКС увеличивало его на 53% (ОШ 1,53), а применение высоких доз ИГКС - на 78% (ОШ 1,78). Таким образом, в исследовании было продемонстрировано дозозависимое возрастание риска госпитализации и летального исхода при ВП на фоне приема ИГКС у больных ХОБЛ.

Предикторами развития пневмонии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС, являются тяжесть ХОБЛ, наличие сахарного диабета и повышение уровня плацентарного фактора роста. Последний расценивается как новый биомаркер повышенного риска пневмонии при использовании ИГКС .

Среди патогенетических механизмов развития ВП у больных ХОБЛ, леченных ИГКС, может иметь значение угнетение как клеточных (альвеолярные макрофаги), так и гуморальных (синтез секреторного иммуноглобулина А) факторов местной защиты легких, а также повышение микробной колонизации бронхиальных слизистых . Отмечено, что грамотрицательные бактерии, в том числе Pseudomonas aeruginosa, чаще встречались у больных ХОБЛ, принимавших системные ГКС или ИГКС . О нарушении в системе локального иммунитета может свидетельствовать снижение количества лимфатических фолликулов в малых дыхательных путях у больных, получавших ИГКС или системные ГКС .

Течение ВП при коморбидной ХОБЛ

Уже в ранних исследованиях по изучению данной коморбидности ХОБЛ оказалась наиболее частым фоновым заболеванием у пациентов с тяжелыми ВП .

Целью одного из проспективных многоцентровых исследований была оценка показателей летальности у госпитализированных больных ВП в зависимости от наличия или отсутствия у них ХОБЛ. Под наблюдением находилось 710 больных ВП, из них у 244 имела место ХОБЛ, подтвержденная результатами спиро-графического исследования. Установлено, что у пациентов с ВП на фоне ХОБЛ отмечалась значительно более высокая 30-дневная летальность в сравнении с больными ВП без ХОБЛ. При этом смертность больных ВП ассоциировалась с низким парциальным давлением кислорода в артериальной крови (РаО2 <60 мм рт. ст.) и высоким парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови (РаСО2 >45 мм рт. ст.) (ОШ 8,0;

95% ДИ 3,40-27,5 и ОШ 4,6; 95% ДИ 2,3-15,1 соответственно), более выраженной одышкой с частотой дыхания >30 в 1 мин (ОШ 12,3; 95% ДИ 3,5-35,6), наличием плеврального выпота (ОШ 8,6; 95% ДИ 2,01-24,70), почечной недостаточности (ОШ 13,4; 95% ДИ 3,2-37,8), септического шока (ОШ 12,6; 95% ДИ 3,4-45,7) . Авторы считают, что наличие ХОБЛ и повышение РаСО2 очень важно учитывать при оценке степени тяжести и прогноза у пациентов с ВП. Более тяжелое течение ВП при ХОБЛ проявлялось развитием септического шока, тахипноэ, низким уровнем сатурации артериальной крови, рН, РаО2 и гиперкапнией. У пациентов с ХОБЛ также чаще наблюдалась гнойная мокрота .

В исследовании D. Яп^егэ а1. летальность в течение 30 дней с момента госпитализации больных ВП, развившейся на фоне ХОБЛ, была не более высокой, чем в отсутствие пневмонии . Однако у больных ХОБЛ индекс тяжести пневмонии с учетом таких показателей, как пожилой возраст, мужской пол и частота сердечных сокращений, а также класс по шкале СиКБ-65 оказались более высокими. Предикторами летальности было наличие показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и повышенное содержание глюкозы в крови.

Данные о неблагоприятном прогнозе у больных ВП на фоне ХОБЛ были получены еще в двух исследованиях. В исследовании М.Г. Иеэ^еро

а1. у пациентов с ВП и ХОБЛ отмечена более высокая 30- и 90-дневная летальность, чем у больных ВП без ХОБЛ (ОШ 1,32 и 1,34 соответственно) . В работе ^ ИеПо а1. диагноз ХОБЛ также оказался независимым предиктором летальности при ВП (ОШ 1,58) . Авторы предложили включить ХОБЛ в список факторов-предикторов летальности ВП. В то же время в более позднем метаанализе, охватившем 24 исследования, результаты оказались неоднородными . В 13 из этих исследований был выявлен незначительный риск более высокой летальности от ВП на фоне ХОБЛ, в 5 других - тяжесть ВП не зависела от наличия ХОБЛ. В остальных исследованиях результаты были неоднозначными.

Неблагоприятный прогноз при коморбид-ности ВП и ХОБЛ обусловлен частым развитием ОДН или декомпенсацией сопутствующей патологии (чаще всего сердечно-сосудистой). По данным С.Н. Авдеева и соавт., ВП являлась причиной ОДН у 15% больных ХОБЛ . Другие авторы приводят еще более высокие показатели распространенности ВП у больных ХОБЛ с ОДН - до 23-36% . При коморбидности ВП и ХОБЛ в сущности ОДН является резуль-

Связь с ОРВИ Озноб Кровохарканье Боли в грудной Цианоз

(р = 0,643) (р< 0,0001) (р = 0,006) клетке (р < 0,0001) (р = 0,496)

■ ХОБЛ без ВП ■ ХОБЛ с ВП

Снижение уровня сознания (р = 0,663)

Клиническая симптоматика у больных с обострением ХОБЛ с развитием ВП и без ВП (в %) .

татом, с одной стороны, более тяжелого течения ВП на фоне ХОБЛ, а с другой - усугубления хронической дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Так или иначе, ОДН считается неблагоприятным прогностическим фактором при ВП на фоне ХОБЛ, что должно определять тактику ведения этой категории пациентов с целью своевременного распознавания и адекватного лечения ОДН (госпитализация в ОРИТ, соответствующая АБТ, вентиляционная поддержка и т.д.).

Одной из причин повышенной летальности у пациентов с ВП на фоне ХОБЛ оказывается декомпенсация сопутствующей патологии, часто встречающейся у больных ХОБЛ, особенно пожилого возраста . Основным фактором, отягчающим прогноз при сочетании этих заболеваний, является хроническая сердечная недостаточность .

Диагностика: ВП или обострение ХОБЛ?

В диагностике ВП одной из наиболее сложных ситуаций в практике интерниста и пульмонолога является альтернатива: "пневмония или инфекционное обострение ХОБЛ?". Диагностические ошибки в подобных ситуациях происходят в сторону как гипер-, так и гиподиагностики ВП. Верификация пневмонии у пациентов с обострением ХОБЛ является практически важной с точки зрения не только конструкции диагноза, но и тактики ведения больных.

О низком уровне диагностики ВП у больных ХОБЛ свидетельствуют патолого-анатомические исследования, по данным которых прижизненная диагностика ВП в стационаре отсутствовала в 34,7% случаев, а при наблюдении в поликлинике - в 82,1% . Подчеркивается, что уровень

диагностики пневмонии при ХОБЛ оказывается наиболее низким среди всех видов пневмоний, выявленных на аутопсии.

В упоминавшемся выше исследовании Г.Е. Баймакановой и соавт. была проанализирована клиническая симптоматика у больных ХОБЛ с наличием ВП и без нее (рисунок). Большинство пациентов связывали обострение ХОБЛ с перенесенной вирусной инфекцией. Тяжесть обострения по критериям Ап^ошвеп была более выраженной в группе пациентов с ВП (р = 0,024). У больных ВП в сравнении с пациентами без ВП более значимо повышалась температура тела (р < 0,001), чаще возникали озноб (р < 0,0001), кровохарканье (р = 0,006) и боли в грудной клетке (р < 0,0001). Кроме того, у больных ХОБЛ с ВП был выше уровень С-реактивного белка (СРБ) сыворотки крови (106 уэ 29 мг/л), который наряду с частотой обострений ХОБЛ и индексом коморбидности СИаНвоп оказался независимым предиктором 30-дневной летальности. Данные этого исследования подтвердили, что определение СРБ является высокочувствительным и специфичным тестом для диагностики бактериальной инфекции (>16,5 мг/л) и пневмонии (>51,5 мг/л) у больных ХОБЛ .

В более поздних исследованиях также было установлено, что у пациентов с ВП на фоне ХОБЛ наблюдаются более высокие концентрации СРБ, прокальцитонина, фактора некроза опухоли а, интерлейкина-6 в сыворотке крови, чем у больных с инфекционными обострениями ХОБЛ без пневмонии . Указанные лабораторные показатели могут приобретать дифференциально-диагностическое значение в сложных клинических ситуациях у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей.

В настоящей статье рассматривается лишь тактика проведения АБТ у пациентов с ВП на фоне ХОБЛ. Выбор антибактериального препарата должен осуществляться с учетом наиболее вероятных возбудителей, риска антибиотикоре-зистентности, тяжести заболевания, что отражено в отечественных и зарубежных рекомендациях .

Этиология ВП у больных ХОБЛ в сравнении с инфекционными обострениями ХОБЛ без легочной инфильтрации чаще ассоциируется с S. pneumoniae, атипичными возбудителями, реже - с грамотрицательными энтеробактерия-ми и сопоставима в отношении H. influenzae . У больных ВП на фоне ХОБЛ выше вероятность выделения P. aeruginosa, чем у пациентов без ХОБЛ (5,6 и 1,3% соответственно) .

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa* и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или

моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa*

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин** в/в или

пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения*** в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или

пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения*** в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,

эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или

цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться осельтамивир* внутрь или занамивир ингаляционно

* Длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазии, недавний прием системных антимикробных препаратов.

** Левофлоксацин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

*** Могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных по чувствительности P.aeruginosa.

* У пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение сле дует отдавать осельтамивиру.

Обозначения:в/в - внутривенно.

Наличие ХОБЛ у большинства больных тяжелой ВП, частое развитие ОДН при ВП на фоне ХОБЛ, наличие коморбидности и декомпенсации сопутствующей патологии, ухудшающих прогноз, более высокая летальность при ВП у больных ХОБЛ дают основания расценивать ВП у больных ХОБЛ как тяжелую, что диктует необходимость соответствующей тактики ведения пациентов, в том числе проведения АБТ . Лечение пациентов с ВП на фоне ХОБЛ следует осуществлять в стационаре общего профиля, на что указывается в отечественных рекомендациях, либо в ОРИТ, что и определяет режимы АБТ .

Тактика проведения АБТ при тяжелой ВП с клиническими иллюстрациями подробно изложена в статье С.А. Рачиной и соавт. . Стартовая АБТ при тяжелой ВП предполагает внутривенное введение антибактериального препарата с целью обеспечения наиболее высокой и предсказуемой биодоступности независимо от полноты и скорости всасывания антибиотика в желудочно-кишечном тракте. В дальнейшем, по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием в рамках режима ступенчатой АБТ.

Согласно современным рекомендациям, выбор антибактериального препарата для эмпирической терапии тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа (таблица) .

У пациентов без факторов риска синегнойной инфекции и аспирации эмпирическая АБТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных "типичных" бактериальных возбудителей, в первую очередь S. pneumoniae и L. pneumophila . У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, обитателей домов престарелых определенными преимуществами может обладать эрта-пенем. При развитии ВП у пациентов с гриппом и риском стафилококковой этиологии ВП предпочтительны ингибиторозащищенные аминопе-нициллины, цефтаролин, цефепим, обладающие более высокой антистафилококковой активностью .

У лиц с факторами риска инфицирования P. aeruginosa препаратами выбора являются р-лактамные антибиотики с антисинегной-ной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или левофлоксацином

Антибактериальная терапия1 1« Синусита*

Бронхита**

Пневмонии***

Простатита****

Клиническая эффективность при оптимальной стоимости2

ООО «Гленмарк Импэко

Россия, 115114, Москва, ул. Летниковская, д. 2, стр. 3, Бизнес-центр «Вивальди Плаза» Тел./факс: +7 499 9510000

«Оа^очоп-атиишлинн!. "(КдарпкцмншпСувт-ппнмппятк "Мпнишяпммнн-шшмнктощш. mXpiimKneiWTt(iiwidifitT)iir-(n)o»iinH>Vii

1. *ктруи|н по mcwui оашу ipwoei ш [решала Пкм.

2.Нктфон КМ. Иднцпмис Ефимии цш^лиц. амию аитмнв1ищая1.Вка<аи1 априняртшм™ №5 (6Bj, 2011167-171.

1 Отчет айшуиш Ажаи иле шали [фепряа Пкм таДвти^т^ытмгтай^-шйиача^тдервциЯОигЛг^Цк квтмГни^ОиримгсигеЛщ Ииця.1ШД01.Ис.

4.3Мце*АА,Инршни1,Кд>ИШ11С1аГД,К|Щ11« ILB. Го"ы"ищмач» ". ЗИП» целой* ". ". пинии у шциiм

сфипримриаииф^пмнкпииаикцчи« ЖНУ» та (Тптчми."^^тапнялДцииЦаят-Ц

Краткая инструкция по применению1:

МН№Л флоисацин

Форма -цви таблетки, покрытые оболочкой, 250 и 500 мг. Фцннчиримичювм! группа: противомикробное средство - фторхинолон. К: iTX:J01MA12

Фцтаимпнии! ааЛаял; Глеео (певофлокацин) - противомикробное бактерицидное средство широкапэ спектра действия из группы фторшполонов.

Пвнпми к иржн-о8 бактериальные инфекции, чувствительные к левофпокащму, у взрослых острый амусисабостретехроничеенэгобронапа; внебошкчная пневмония; неослокненные тфекцт мочееьводяцих путей; оапоименные инфекции мочееыводяцих путей (включая пиелонефрит); хрси-иче-аий бактериаптй простатит; инфел^м кнош пофовов и мяпак тканей; сштцемифбактериемия (связамше с указанным! выше показаниями^ инфекции брюимой полости; для комплексного лечения лета ровен H&yrrofltwbOf форм туберкулеза.

Способ принтами и дом: препарат принимают внутрь один или два раза в день. Дозы определяются характером и тяжестью инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя Црошмпотмнм: гиперчувствительность к левофлоксацину и другим фгорминолонац, эпилепсия, поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении »талонами, беременность, период лактации, детский и подростковый возраст (до 18 лет).

Побочна диДд-8 Редкие: синусовая тахикардия, нейтропения, тромбоцитапения, парестезия, судороги, звон в ушах, острая почечная недостаточность, поражения сухожилий, мышечная слабость, гипогликемия, снижение артериального давления, пирексия, ангионевротический отек психические нарушения, депрессия, ажитация, нарушение сна, ночные кошмары.

Нечастые лейкопения, эозинофилия, сонливость, тремор, дисгевзия, верти то, одышка, боли в животе, диспепсия, повышенная концентрация крезтинина в сыворотке крови, сыпь, зуд, крапивница, артрал-гия, миалгия, анорексия, грибковые инфекции, развилке резистентности, астения, повышение концентрации билирубина в крови, чувство беспокойства, спутанность сознания.

Частые: головная боль, головокружение, диарея, рвота, тошнота, повышение активности «печеночных» ферментов в крови, бессонница.

С осторожностью: пожилой возраст (высокая вероятность наличия сопутствующего снижения функции почек), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. РопктрациомюоудостамроткЛСР002342/08

Информация для медицинских специалистов. Перед назначением препарата ознакомьтесь с полной инструкцией по применению.

(1000 мг/сут). При этом ß-лактамы с антисине-гнойной активностью можно также комбинировать с аминогликозидами и макролидами либо респираторными фторхинолонами .

Респираторные фторхинолоны сохраняют неизменные позиции в лечении больных ВП, развившейся на фоне ХОБЛ. Респираторные фторхи-нолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) оказываются эффективными при лечении тяжелых ВП в комбинации с ß-лактамами либо в режиме монотерапии, не уступающей по эффективности комбинации ß-лактамов с макролидами . Левофлоксацин наряду с комбинацией амокси-циллина/клавуланата с макролидами оказался наиболее эффективным антибактериальным препаратом для лечения ВП у больных ХОБЛ.

Для лечения больных ВП с коморбидной ХОБЛ может успешно использоваться качественный генерик левофлоксацина - препарат Глево (компания "Гленмарк"). Глево выпускается в форме таблеток в дозировках 250 и 500 мг. Препарат обладает высокой антимикробной активностью в отношении грамположитель-ной и грамотрицательной флоры, в том числе P. aeruginosa. Клиническая и микробиологическая эффективность монотерапии Глево сопоставима с таковой при использовании комбинации ß-лактамов с макролидами. Преимуществом также является низкий уровень микробной резистентности к препарату. По данным многоцентровых исследований ПЕГАС и ЦЕРБЕРУС, не выявлено штаммов S. pneumoniae, устойчивых к левофлоксацину .

Список литературы

1. Ewig S. // Eur. Respir. Mon. 1997. V. 3. P. 13.

2. Armstrong G.L. et al. // JAMA. 1999. V. 281. P. 61.

3. Kaplan V. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 766.

4. Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2007.

5. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. М., 2010.

7. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Fact Sheet № 315. Updated 2015 // http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html

8. Murray C.J.L., Lopez A.D. // Lancet. 1997. V. 349. P. 1269.

9. Mannino D.M. et al. // Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2002. V. 51. P. 1.

10. World Health Organization. Chronic respiratory diseases. Accessed 2010 // http://www.who.int/respiratory/copd/ burden/en/index.html

11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Updated 2006 // http://www.goldcopd.com

12. Groenewegen K.H. et al. // Chest. 2003. V. 124. P. 459.

13. Seneff M.G. et al. // JAMA. 1995. V. 274. P. 1852 .

14. Pifarre R. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. P. 2139.

15. Баймаканова Г.Е. и др. // Пульмонология. 2009. № 2. С. 33.

16. Mullerova H. et al. // Respir. Med. 2012. V. 106. P. 1124 .

17. Кузубова Н.А. и др. // Трудный пациент. 2014. № 3. С. 39.

18. Falguera M. et al. // Am. J. Med. 2005. V. 118. P. 378.

19. Mannino D.M. et al. // Respir. Med. 2009. V. 103. Р. 224.

20. Merino-Sanchez M. et al. // Arch. Bronconeumol. 2005. V. 41. P. 607.

21. Lieberman D. et al. // Chest. 2002. V. 122. P. 1264.

22. Lin S.H. et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2013. V. 17. P. 1638.

23. Зарембо И.А. и др. // Пульмонология. 2004. № 3. С. 22.

24. Черняев А.Л. // Пульмонология. 2005. № 3. С. 5.

25. Almirall J. et al. // Chest. 1999. V. 116. P. 375.

27. Gutierrez P. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 285.

28. Аверьянов А.В. и др. // Тер. архив. 2009. № 3. С. 12.

29. Miravitlles М. // Eur. Respir. J. 2002. V. 20. Suppl. 36. P. 9.

30. Monso E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. V. 152. P. 1316.

31. von Baum H. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 35. P. 598.

32. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. // Пульмонология. 2010. № 5. С. 101.

33. Long-term Use Of Popular Inhalers Increases Risk Of Pneumonia For COPD Patients 12, 2009, Wake Forest University Baptist Medical Center // http://www.sciencedaily.com

34. Ernst P. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 162.

35. Cheng Shih-Lung et al. // BMC Pulm. Med. 2011. V. 11. P. 46.

36. Wedzicha J.A., Seemungal T.A. // Lancet. 2007. V. 370. P. 786.

37. Hogg J.C. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 454.

38. Torres A. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. V. 144. P. 312.

39. Ruiz M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 923.

40. Ruiz De Ona J.M. et al. // Arch. Bronconeumol. 2003. V. 39. Р. 101.

41. Molinos L. et al. // J. Infect. 2009. V. 58. P. 417.

42. Snijders D. et al. // Respiration. 2010. V. 79. Р. 46.

43. Restrepo M.I. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 28. P. 346.

44. Rello J. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 27. P. 1210.

45. Loke Y.K. et al. // Int. J. Clin. Pract. 2013. V. 67. Р. 477.

46. Авдеев С.Н. и др. // Пульмонология. 2006. № 5. С. 115.

47. Afessa B. et al. // Crit. Care Med. 2002. V. 30. P. 1610.

48. Rieves R.D. et al. // Chest. 1993. V. 104. P. 854.

49. Sibila O. // Eur. Respir. J. 2014. V. 43. Р. 36.

50. Griffin A.T. et al. // Int. J. Infect. Dis. 2013. V. 17. P. e1125.

51. Бобылев А.А. и др. // Пульмонология. 2015 [принята к печати].

52. Huerta A. et al. // Chest. 2013. V. 144. Р. 1134.

53. Mandell L.M. et al. // Clin. Infect. Dis. 2007. V. 44. Suppl. 2. P. S27.

54. Lim W.S. et al. // Thorax. 2009. V. 64. Suppl. III. P. 1.

55. Woodhead M. et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2011. V. 17. Suppl. 6. P. 1.

56. Чучалин А.Г. и др. // Пульмонология. 2014. № 4. С. 13.

57. Li X.J. et al. // Respir. Care. 2011. V. 56. P. 1818.

58. Reissig A. et al. // Lung. 2013. V. 191. Р. 239.

59. Torres A. et al. // Thorax. 2013. V. 68. P. 1057.

60. Рачина С.А. и др. // Архив внутр. мед. 2015. № 3. С. 63.

61. Sibila O. et al. // Infect. Dis. Clin. N. Am. 2013. V. 27 P. 133.

62. File T.M. et al. // Antimicrob. Agent Chemother. 1997. V. 41. P. 1965.

63. Norrby S.R. et al. // Scand. J. Infect. Dis. 1998. V. 30. P. 397.

64. Kahn J.B. et al. // Abstracts of 7th International Symposium on New Quinolones. Edinburg, 2001. P. 45.

Пневмония – это воспаление легочной паренхимы, во время которого образуется характерный экссудат. Следствием болезни является уменьшение поверхности легких, одышка, учащенное дыхание, иногда цианоз.

Пневмония может быть результатом осложнения инфекционных заболеваний. Может также возникать сама собой, например, в результате бактериальной инфекции или вирусного заражения.

Виды и причины воспаления легких

Пневмония может быть вызвана различными факторами, и в зависимости от того, что ее вызывало, выделяют несколько типов заболевания:

бактериальная – вызывающим фактором являются бактерии, как грамположительные, так и грамотрицательные, а также анаэробные бактерии, например, диплококк;
вирусная – если фактором, который вызывает заболевание является вирус, например, грипп , корь , краснуха, аденовирусы;
грибковая – ее вызывают грибки Candida albicans, Aspergillus fumigatus;
вызванная простейшими : риккетсии, микоплазмы и т.д.;
смешанная .

Бактериями, которые чаще всего вызывают эту болезнь являются С. pnuemoniae и H. influenzae.

Пневмонию (воспаление легких) можно также разделить на внебольничные инфекции и больничные (в основном, вызванные Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, а также Staphylococcus aureus или Streptococcus pneumoniae).

Известно также анатомическое разделение:

бронхопневмония (мультифокальная, очаговая);
интерстициальная;
долевая (обструктивная).

Воспаление легких начинается медленно и, как правило, предваряется воспалением бронхов. Чаще всего возникает у людей истощенных, ослабленных, после операций и т.д. Может также возникнуть в результате вдыхания пыли, различных отравляющих веществ, таких как, например, хлора, фосген, иприт, а также сигаретного дыма. В подавляющем большинстве случаев болезнь развивается в результате бактериальной инфекции.

Выделяют следующие факторы риска воспаления легких :

старость;
еще не сформированная иммунная система;
болезни иммунной системы;
лечение иммуносупрессивными препаратами;
курение сигарет;
негигиеничный образ жизни (отсутствие сна, переутомление);
нездоровое питание, злоупотребление алкоголем;
хронические заболевания (сахарный диабет , атеросклероз , сердечная недостаточность).

Бывает, что болеют абсолютно здоровые до сих пор люди.

Симптомы и лечение пневмонии

Типичная пневмония сопровождается лихорадкой , кашлем с гнойной мокротой и общей болью, расположенной в груди. В случае классического воспаления легких болезнь возникает и развивается очень быстро.

В случае атипичной пневмонии симптомы отличаются от характерных. Здесь мы можем наблюдать медленное появление сухого и мучительного кашля, головной боли, боли в горле и мышцах, общей слабости, тошноты, рвоты и . Они могут напоминать симптомы гриппа .

Обструктивная пневмония с участием...

Для лечения большое значение имеет уход за больным, ибо бронхопневмония возникает при тяжелых инфекционных заражениях и других заболеваниях, толкающих больного к постоянному пребыванию в постели.

Чтобы избежать воспаления легких у людей долго лежащих в постели, нужно часто менять положение больного, натирать грудь спиртом (например, камфоровым или салициловым), заботиться о вентиляции легких, обеспечить доступ свежего воздуха, соблюдать гигиену полости рта.

Из лекарственных препаратов применяются серосодержащие, антибиотики, сердечные и отхаркивающие средства, а в тяжелых случаях кислород. Диета должна быть легкой и полезной, с большим количеством фруктов и овощных соков.

Пневмония у взрослых (воспаление легких) — воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Основная причина развития заболевания — это легочная инфекция, поражающая все структуры легких. Существует множество типов пневмоний, отличающихся по степени тяжести от легких до тяжелых, или даже, тех, которые могут закончиться летальным исходом.

Что такое пневмония?

Пневмония (pneumonia) – это преимущественно острое патологическое состояние, обусловленное инфекционно-воспалительным поражением лёгочной паренхимы. При этом заболевании вовлекаются в процесс нижние дыхательные пути (бронхи, бронхиолы, альвеолы).

Это достаточно распространенное заболевание, диагностируемое примерно у 12–14 взрослых человек из 1000, а у пожилых людей, чей возраст перевалил за 50–55 лет, соотношение составляет 17:1000. По частоте смертельных исходов пневмония стоит на первом среди всех инфекционных заболеваний месте.

Код МКБ-10: J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18, P23

Длительность заболевания зависит от эффективности назначенного лечения и реактивности организма. До появления антибиотиков высокая температура понижалась на 7-9 день.

Степень заразности напрямую зависит от формы и вида пневмонии. Но одно можно сказать точно – да, практически все виды пневмонии заразны. Чаще всего, заболевание передается воздушно-капельным путем. Таким образом, находясь в плохо проветриваемых помещениях с носителем вируса пневмонии (собирательное), человек легко подвержен заражению.

Причины

Лечение пневмонии

Как лечить пневмонию у взрослых? Лечением неосложненных форм пневмонии могут заниматься врачи широкого профиля: терапевты, педиатры, семейные врачи и врачи общей практики.

При не тяжелой пневмонии у взрослых проводится стационарное лечение. Оно состоит в комплексе следующих мер:

прием препаратов, расширяющих бронхи для отхождения мокроты;
прием антибиотиков, противовирусных препаратов для борьбы с возбудителем пневмонии;
прохождение курса физиотерапии;
выполнение лечебной физкультуры;
соблюдение диеты, обильное питье.

Среднетяжелое и тяжелое течение требует госпитализации в терапевтическое или пульмонологическое отделение. Неосложненную пневмонию легкой степени можно пролечить амбулаторно под контролем участкового терапевта или врача-пульмонолога, посещающего больного на дому.

Предпочтительно проводить лечение в стационаре в следующих ситуациях:

пациент старше 60 лет;
наличие хронических болезней легких, диабета, злокачественных опухолей, тяжелой сердечной или почечной недостаточности, низкой массы тела, алкоголизма или наркомании;
неэффективность начальной терапии антибиотиками;
беременность;
желание больного или его родственников.

Антибиотики

При пневмонии легких антибиотики у взрослых целесообразно применять после того, как болезнь была подтверждена хотя бы одним методом диагностики.

При легком течении предпочтение отдается защищенным пенициллинам, макролидам, цефалоспоринам.
Тяжелые формы требуют комбинации нескольких антибиотиков: макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов.
Эффективность оценивается через 2-3 дня. Если состояние не улучшилось – это прямое показание изменить группу препаратов.

Другие препараты

Помимо антибактериальной терапии назначается и жаропонижающая терапия. Жаропонижающие назначаются при повышении температуры от 38,5 градусов:

Ибупрофен;
Парацетамол;
Ибуклин;
Аспирин.

Для разжижения мокроты применяются муколитики:

Амброгексал;
Лазолван;
Амбробене;
Флуимуцил;
Флюдитек.

Физиотерапевтическое лечение пневмонии у взрослых

Есть целый ряд процедур, которые используют при лечении патологии, наиболее эффективными являются:

ультразвуковая аэрозольная ингаляция с использованием муколитиков и антибиотиков;
электрофорез с применением антибиотиков и отхаркивающих средств;
дециметровое волновое лечение легких;
УВЧ-терапия;
магнитофорез;
УФ-излучение;
массаж грудной клетки.

Лечебные мероприятия проводятся до выздоровления пациента, которое подтверждается объективными методами – аускультацией, нормализацией показателей лабораторных и рентгенологических исследований.

Прогноз при пневмонии у взрослого человека напрямую зависит от степени вирулентности и патогенности возбудителя, наличия фонового заболевания, а также нормальной работы иммунного аппарата человека. В большинстве ситуаций пневмония протекает благоприятно и заканчивается полным клиническим и лабораторным выздоровлением пациента.

Соблюдение режима

На протяжении всего периода болезни пациенту необходимо соблюдать постельный режим.
Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Если отсутствуют признаки сердечной недостаточности, полезно обильное питье до 3 л в сутки.
В комнате должен быть свежий воздух, свет, температура +18С. При уборке комнаты следует исключить средства, содержащие хлор, не использовать обогреватели с открытой спиралью, поскольку они сильно сушат воздух.

В период рассасывания воспалительного очага назначается физиолечение:

индуктотермия;
микроволновая терапия;
электрофорез лидазы, гепарина, хлорида кальция;
тепловые процедуры (парафиновые компрессы).

Диета и питание

Диета при пневмонии в период обострения:

нежирное мясо, курица, мясной и куриный бульоны;
нежирная рыба;
молоко и кисломолочные продукты;
овощи (капуста, морковь, картофель, зелень, лук, чеснок);
свежие фрукты (яблоки, груши, цитрусовые, виноград, арбуз), сухофрукты (изюм, курага);
фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы;
крупы и макаронные изделия;
чай, отвар шиповника;
мед, варенье.

Исключить такие продукты, как: алкоголь, копченые продукты, жареные, острые и жирные блюда, колбасы, маринады, консервы, магазинные сладости, продукты с канцерогенами.

Восстановление и реабилитация

После пневмонии, очень важным моментом является реабилитация, которая направлена на приведение всех функций и систем организма в нормальное состояние. Реабилитация после пневмонии также благотворно воздействует на общее состояние здоровья и в дальнейшем, что минимизирует риск развития и повторения не только воспаления легких, но и остальных заболеваний.

Восстановление подразумевает прием медикаментозных средств, физиолечение, диету, закаливающие процедуры. Этот этап может длиться до 3-6 месяцев, что зависит от тяжести заболевания

Профилактика

Самая лучшая профилактика это ведение рационального образа жизни:

Правильное питание (фрукты овощи, соки), прогулки на свежем воздухе, избежание стрессов.
В зимнее и весеннее время чтобы избежать снижения иммунитета можно принимать комплекс поливитаминов, к примеру, Витрум.
Отказ от курения.
Лечение хронических заболеваний, умеренное употребление алкоголя.

Пневмония – опасное и неприятное заболевания дыхательных путей, которое сопровождается проявлением специфических признаков. На эти симптомы стоит обращать внимание с целью сохранения хорошего самочувствия и поддержания здоровья организма.

Это все о пневмонии у взрослых: об истории болезни, симптомах и первых признаках, особенностях лечения. Будьте здоровы!