Оценка состояния пациента после анестезии. Наблюдение и уход за больным после наркоза

Если операция не сопровождалась тяжелыми осложнениями и тактика анестезиолога была правильной, больной должен проснуться сразу после завершения ее, как только выключается наркотик.

Если операция была продолжительной и наркоз проводился эфиром, то подачу уменьшают еще во второй половине с таким расчетом, чтобы к концу ее наркоз ослабился до уровня, близкого к пробуждению. С момента, когда хирург приступает к зашиванию полости раны, подача наркотического вещества прекращается полностью. Не отключая аппарата, подачу кислорода увеличивают до 5-6 литров в минуту с одновременным открытием выдыхательного клапана. Начало пробуждения больного определяется анестезиологом в зависимости от хода оперативного вмешательства и особенностей течения наркоза. Навык и опыт анестезиолога подсказывают ему, в какой момент необходимо выключение, аппарата.

Правильное ведение больного в посленаркозном периоде имеет не меньшее значение, чем сам наркоз и операция. Особенно ответственным является переход от искусственного поддержания важнейших функций организма, которое осуществляется анестезиологом, к естественной деятельности организма после наркоза. При правильном течении операции и наркоза, а также при правильно проведенном выведении из него к концу операции у больного полностью восстанавливается активное самостоятельное дыхание. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, сознание восстанавливается, он выполняет просьбу анестезиолога открыть глаза, высунуть язык и т. д. В этот период больного разрешается экстубировать. Если наркоз проводился через трубку, проведенную через рот, то до наступления экстубации необходимо предупредить прикусывание трубки зубами. Для этого применяют роторасширители и зубные распорки. Экстубация чаще всего производится в определенный момент, когда отчетливо восстанавливается тонус мимических мышц, глоточный и гортанный рефлексы и больной начинает просыпаться и реагировать на трубку как на инородное тело.

Прежде чем удалить трубку из трахеи, как уже упоминалось, следует тщательно отсосать слизь и мокроту из полости рта, интубационной трубки и трахеи.

Принятие решения о переводе больного из операционной в палату определяется его состоянием.

Анестезиолог должен убедиться в достаточности дыхания и отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия мышечных релаксантов. Другой причиной острой дыхательной недостаточности является скопление слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от кислородного голодания (гипоксии) мозга при низком кровяном давлении и ряда других причин.

Если по окончании операции артериальное давление, пульс и дыхание больного удовлетворительны, когда есть полная уверенность, что осложнений не последует, его можно перемещать в послеоперационную палату. При низком артериальном давлении, недостаточно глубоком дыхании с признаками гипоксии больных следует задержать в операционной, так как борьба с осложнениями в палате всегда представляет значительные трудности. Перемещение больного в палату в условиях расстройства дыхания и кровообращения может привести к тяжелым последствиям.

Перед доставкой оперированного в палату его следует осмотреть. Если больной влажен от пота или загрязнен во время операции, необходимо тщательно обтереть его, сменить белье и осторожно переложить на каталку.

Перекладывание больного с операционного стола должно производиться умелыми санитарами под руководством сестры или врача. В перекладывании больного участвуют два или (при перекладывании очень тяжелых, грузных больных) три лица: один из них охватывает плечевой пояс, второй подкладывает обе руки под таз и третий под разогнутые коленные суставы. Важно проинструктировать неопытных санитаров в том, что при переноске все они должны стоять с одной стороны больного.

При транспортировке из операционной в палату надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения (особенно это касается лиц пожилого возраста). При перекладывании больного на каталку или носилки, а затем на койку положение больного меняется. Поэтому нужно очень внимательно следить, чтобы верхнюю часть тела, и в особенности голову, не слишком приподнимали, так как при низком кровяном давлении может произойти анемия головного мозга, расстройство дыхания.

Сестра-анестезист и врач, наблюдавшие за больным во время операции и обезболивания, должны войти за больным в палату, пронаблюдать, как его перекладывают с каталки на кровать, и помочь правильно уложить. Палатная сестра обязана знать о характере оперативного вмешательства и должна также следить за правильным и удобным положением больного. После общего обезболивания больной укладывается совершенно плоско на спине, без подушки, а иногда с опущенной вниз головой во избежание затекания рвотных масс в дыхательные пути.

Если в палате холодно, то нужно обложить больного грелками, тепло укрыть. При этом нельзя допускать перегревания, так как в результате усиленного потоотделения наступает обезвоживание организма.

Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы у больного, обложенного грелками, не появился ожог. Она на ощупь проверяет температуру грелки, избегая прикладывать ее непосредственно к телу.

В палате больному устанавливается постоянная подача увлажненного кислорода. Подушки, наполненные кислородом, всегда должны находиться под рукой медицинской сестры. В некоторых хирургических отделениях и клиниках организованы специальные кислородные палаты, в которые помещаются больные после торокальной операции. Баллон с кислородом находится в палате или на нижнем этаже, где имеется пульт управления, оттуда кислород по трубам направляется в палаты и подводится к каждой кровати. Через тонкую резиновую трубку, введенную в носовые ходы, больной получает дозируемое количество кислорода. Для увлажнения кислород пропускается через жидкость.

Кислород после операции необходим в связи с тем, что при переходе больного от дыхания смесью наркотиков с кислородом на дыхание окружающим воздухом может развиться острое кислородное голодание с явлением цианоза и учащением сердцебиения. Вдыхание больным кислорода значительно улучшает газообмен и предотвращает возникновение гипоксии.

Большинство больных переводят в послеоперационную палату с капельным вливанием жидкости или крови. При перекладывании больного со стола на каталку необходимо максимально опустить подставку, на которой находились сосуды с вливаемой кровью или растворами, чтобы резиновая трубка по возможности менее натягивалась, иначе при неосторожном движении игла может быть вытянута из вены и придется снова производить венепункцию или венесекцию на другой конечности. Внутривенная капельница чаще оставляется до утра следующего дня. Она нужна для введения необходимых лекарственных средств, а также для вливания 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости, которая не должна превышать 1,5-2 литров в сутки.

Если наркоз проводился по интубационному методу и больной по разным причинам не вышел из состояния наркоза, в этих случаях трубка оставляется в трахее до полного пробуждения больного. Больной переводится из операционной палаты в палату с неизвлеченной эндотрахеальной трубкой. Сразу же после доставки его в палату к трубке подключается тонкая трубочка от кислородной системы. Нужно, чтобы она ни в коем случае не закрывала весь просвет интубационной трубки. За больным в этот период должно быть установлено самое тщательное наблюдение так как возможны серьезные осложнения из-за закусывания трубки, выдергивания ее при раздутой манжетке или тампонированной полости рта.

Тем больным, которым необходимо продолжать подачу кислорода и после операции, рекомендуется заменять ротовую трубку трубкой, введенной через нос. Наличие трубки позволяет удалять накапливающуюся в трахее мокроту путем отсасывания ее через тонкую трубочку. Если же не следить за накапливанием мокроты и не принимать мер,к ее удалению, то наличие трубки может только вредить больному, так как она лишает его возможности освобождаться от мокроты посредством кашля.

Сестра-анестезист, участвовавшая в проведении наркоза, должна оставаться у постели больного до того времени, пока не наступит полное пробуждение и не минует опасность, связанная с применением наркоза. Затем она оставляет больного палатной сестре, передает ей нужные сведения и назначения.

Для послеоперационного больного всегда нужно создавать благоприятные условия. Известно, что когда в палате находится медицинская сестра, то уже сам факт, что она рядом, приносит облегчение больному. Сестра неотступно следит за состоянием дыхания, кровяного давления, за пульсом и в случае изменений немедленно сообщает анестезиологу и хирургу. В этом периоде ни на одну минуту нельзя оставлять больного без присмотра в виду того, что могут возникнуть неприятные осложнения, связанные как с производством самой операции, так и с проведением наркоза.

В посленаркозном периоде у больных в состоянии посленаркозного сна при положении на спине возможно западение языка. Правильное удержание челюсти при этом - одна из ответственных задач сестры-анестезиста. Для предупреждения западения языка, а вместе с тем и затруднения дыхания средние пальцы обеих рук заводятся за угол нижней челюсти и легким надавливанием выдвигают ее вперед и вверх. Если до этого дыхание больного было хрипящим, то теперь сразу становится ровным и глубоким, цианоз исчезает.

Другая опасность, о которой должна помнить сестра, - это рвота. Большую опасность представляет для больного попадание рвотных масс в дыхательные пути. После длительной операции и наркоза больной должен находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала. В момент рвоты необходимо поддерживать голову больного, повернуть ее набок, подставить своевременно бочкообразный тазик или приготовленное полотенце, а затем привести оперируемого в порядок. У сестры должны быть щипцы с марлевыми шариками для протирания рта или если такового нет, то в случае появления рвоты нужно надеть конец полотенца на указательный палец и протереть им защечное пространство, освободив его от слизи. При тошноте и рвоте следует предупредить больного в течение некоторого времени воздержаться от питья.

Следует помнить, что все медикаментозные средства предупреждения рвоты после наркоза малоэффективны, поэтому наиболее верными помощниками в этом являются покой, чистый воздух и воздержание от питья.

Одним из частых спутников раннего послеоперационного периода является боль. Боль, ожидаемая в связи с производством операции, особенно в сочетании с эмоцией страха, осталась позади. Казалось бы, нервная система больного после законченной операции должна находиться в состоянии полного покоя. Однако такое состояние в послеоперационном периоде наступает далеко не всегда, и здесь с особой силой начинает действовать фактор боли, связанный с произведенной операцией.

Болевые раздражения, идущие прежде всего из операционной раны, особенно беспокоят больных в первые дни после операции. Боль оказывает неблагоприятное влияние на все физиологические функции организма. Для борьбы с местными болями оперируемый стремится сохранить неподвижное положение, что вызывает у него мучительное напряжение. При операциях на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости боль ограничивает движение мышц, участвующих в процессе дыхания. Кроме того, боль препятствует восстановлению кашлевого рефлекса и отхаркиванию мокроты иногда в течение многих часов и суток. Это приводит к скоплению слизи, закупоривающей мелкие бронхи, в результате.чего создаются условия для развития пневмонии в послеоперационном периоде, а в ближайшие часы после наркоза и операции может возникать острая дыхательная недостаточность различной степени. Если боль длится долго, то болевые раздражения истощают больного, расстраивают сон и деятельность различных органов. Поэтому устранение болей в раннем послеоперационном периоде является важнейшим лечебным фактором.

Для устранения местных болей в связи с операцией существует много самых разнообразных приемов и средств. С целью уменьшения болевого синдрома в ближайшие часы после операции перед закрытием грудной клетки производится паравертебральная блокада со стороны париетальной плевры 2-3 межреберных нервов выше и ниже операционной раны. Такая блокада осуществляется 1% раствором новокаина. Для профилактики болей в области операционных разрезов грудной и брюшной стенок еще на операционном столе делается межреберная блокада нервных проводников 0,5-1% раствором новокаина.

В первые дни после операции оперируемые в основном из-за болевых ощущений в ране, а отчасти из-за неуверенности в прочности наложенных швов или других каких-либо осложнений очень осторожны, боязливы и не решаются изменить приданное им положение.

С первого же дня после операции больные должны активно дышать и откашливать мокроту для того, чтобы предупредить легочные осложнения. Откашливание способствует расправлению легких и подготавливает больных к двигательному режиму.

Для устранения послеоперационных болей широко применяются различные наркотические и успокаивающие средства - морфин, промедол, скополоминовые смеси, а в последнее время - нейроплегики. После малотравматичных оперативных вмешательств болевые ощущения значительно уменьшаются от применения этих веществ. Однако в большинстве случаев (особенно после очень травматичных операций) действие наркотиков бывает малоэффективно, а частое применение и передозировка их приводят к угнетению дыхания, кровообращения. Длительное же использование морфина ведет к привыканию, к наркомании.

Эффективным методом борьбы с послеоперационными болями явилось применение лечебного наркоза, предложенного профессорами Б. В. Петровским и С. Н. Ефуни. Лечебный наркоз или самонаркоз по методу этих авторов проводится в послеоперационном периоде закисью азота с кислородом в таких соотношениях, которые являются практически совершенно безвредными. Эта смесь, даже при очень высокой концентрации закиси азота (80%), совершенно не токсична. Метод основан на следующих принципах:

1. использование наркотика, который не оказывает угнетающего действия на жизненные функции больного;
2. обеспечение достаточного обезболивания в послеоперационном периоде;
3. нормализация дыхательной функции и гемодинамичеоких показателей;
4. использование закиси азота с кислородом, которая не возбуждает рвотного и кашлевого центров, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не повышает секреции слизи.

Методика самонаркоза коротко сводится к следующему. После установления на дозиметрах закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 или 2:1 больному предлагается взять в руки маску от наркозного аппарата и вдыхать газовую смесь. Спустя 3-4 минуты исчезает болевая чувствительность (при сохранении тактильной), сознание затуманивается, маска выпадает из рук. С возвращением сознания, если боль опять возникает, больной сам тянется за маской.

Если операция производилась под эндотрахеальным наркозом, то часто небольшие боли ощущаются при глотании и разговоре. Это объясняется наличием инфильтрации слизистой оболочки гортани (от интубационной трубки), глотки (от тампона). При наличии подобных явлений речь больного следует ограничить, применять различные ингаляции и полоскание горла антисептическим раствором.

Уход за больным в послеоперационном периоде имеет исключительно важное значение, недаром существует выражение «больного выходили». В организации ухода и в практическом его выполнении медицинская сестра принимает самое непосредственное участие. При этом очень важное значение имеет точное, своевременное и качественное выполнение всех назначений врача.

Пребывание больных в послеоперационной палате в первые дни требует особенно тщательного наблюдения и со стороны врачей. В последние годы наряду с хирургом в ведении ближайшего послеоперационного периода принимает непосредственное участие и анестезиолог, потому что ему в ряде случаев значительно легче, чем хирургу, выяснить причины тех или иных осложнений, также он начиная с предоперационного периода тщательно следит за динамикой функционального состояния больного. Наряду с этим анестезиолог хорошо знаком с мерами профилактики и терапии наиболее часто встречающихся у больных расстройств дыхания и сердечно-сосудистой системы.

С учетом возможности острой дыхательной недостаточности анестезиолог в первые послеоперационные часы должен иметь у постели больного все необходимое для интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.

Если дыхательная недостаточность приобретает затяжной характер, больной не может хорошо откашливать мокроту - возникает необходимость провести трахеотомию. Эта небольшая операция обычно намного улучшает условия газообмена. Она не только позволяет уменьшить вредное пространство дыхательных путей, но и создает условия для отсасывания мокроты из бронхов. Через трахеотомическую канюлю в любой момент можно предпринять управляемое или вспомогательное дыхание.

Закупорка трахеотомической трубки секретом происходит при наличии у больного обильной мокроты. Учитывая, что после трахеотомии больной не может эффективно откашливать мокроту, ее необходимо очень осторожно периодически аспирировать.

Повышенное желание анестезиологов прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию неразрывно связано с разработкой и совершенствованием методов оценки процесса лечения.
Современное прогнозирование результатов лечения основано на использовании «бальных систем оценки тяжести состояния». Прогнозирование лечения реанимационных больных включает шкалы APACHE II и III, TISS, шкалу оценки тяжести травмы, шкалу комы Glasgow. Прогнозирование результатов хирургического лечения основано на использовании систем «степеней операционно-анестезиологического риска» и «индексов прогнозирования периоперационной заболеваемости». Данные «системы прогнозирования» призваны обеспечить как единые правила объективной оценки процесса лечения, так и способствовать созданию стандартов терапии.
Сдерживающим фактором широкого использования «бальных систем» в практике врача анестезиолога является отсутствие возможности составления прогноза лечения у одного пациента. Немаловажным является и тот факт, что данные системы обеспечивают в большей степени юридическую защиту анестезиолога и мало влияют на выбор метода терапии:
1. Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определённых категорий больных, но не отдельно взятого пациента.
2. Широкое применение индекса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий в лечебной тактике. Анестезиолог может оценить лишь абсолютный риск изолированного лечебного воздействия.
3. Система оценки интенсивности лечебных действий (TISS) позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объёма лечебной помощи конкретному пациенту, но сравнение оценок по этой системе не возможно из-за специфичности лечебной помощи в различных ОРИТ.
4. Предложенные классификации степеней риска анестезии мало влияют на выбор метода анестезиологического пособия. Тяжесть состояния пациента на момент операции, объем, и срочность оперативного вмешательства оцениваются, как правило, отдельно.

В практической деятельности наиболее важным является выбрать оптимальный способ интенсивной терапии одному, курируемому анестезиологом, пациенту. Основным инструментом, используемым при выборе метода терапии, как и при проведении анализа лечения, является оценка тяжести состояния пациента. Но цели «оценки» различны. При составлении прогноза заболевания целью является выявление факторов, которые определяют тяжесть состояния пациента, и факторов риска, которые могут осложнить течение заболевания. При выборе программы лечения целью является выбор метода терапии. Данное отличие формирует различные способы оценки тяжести состояния больного. И именно на основе данного отличия могут быть сформированы способы объективной оценки тяжести состояния больного, способные определять выбор методов интенсивной терапии.

Принцип выявления и устранения причины болезни лежит в основе разработок и совершенствовании современных методов терапии. Нозологический подход, активно используемый в лечебной тактике, также может быть применим при оценке состояния больного.
Согласно принципу «причинности», возникновение болезни или даже смерти, происходит вследствие неспособности организма противостоять или, хотя бы, компенсировать повреждающие механизмы. Любое повреждающее воздействие приводит к возникновению компенсаторных реакций организма, направленность которых – сохранение функциональной и морфологической структуры организма. Функциональные сдвиги, возникающие в ответ на повреждение, могут фиксироваться, приводя к морфологическим изменениям, которые в дальнейшем могут выступать в качестве повреждающего фактора, приводя к вовлечению новых компенсаторных механизмов. В процессе жизни человек постоянно подвергается воздействию неблагоприятных факторов и, при отсутствии защитных, компенсаторных механизмов, возникающих в ответ на повреждение, обречён на гибель.
Исходя из сказанного, можно предположить, что оценка состояния больного должна учитывать следующие моменты:
1. Оценка повреждения
2. Оценка компенсации
3. Оценка механизмов компенсации
«Оценка повреждения» подразумевает выявление остро или хронически возникшего нарушения структуры организма. Анализ информации должен включать все органы и системы организма. Решающее влияние на прогноз лечения оказывает объём повреждения, время, в течение которого произошла травма, «агрессивность травмы» (повреждение жизненно-важных органов, массивное кровотечение и т.п.).
«Оценка компенсации» позволяет оценить как компенсаторные возможности конкретного человека, так и силу повреждающего воздействия. Варианты оценки включают два параметра: компенсирован и не компенсирован.
«Оценка механизмов компенсации» позволяет выявить как количественно – качественный характер задействованных механизмов, так и напряжённость компенсаторных резервов.
Данная схема оценки больного позволяет более качественно судить о состоянии пациента; ориентировать врача на выбор оптимальной методики лечения этого, конкретного человека; прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию.
Отличительной особенностью предоперационного осмотра является необходимость выбора метода обезболивания, планирование варианта анестезиологической защиты. Сложность для врача представляет тот факт, что оценка механизмов функционирования систем организма на момент оперативного вмешательства не позволяет анестезиологу выявить объективные данные, определяющие выбор метода анестезии, выбор адекватного уровня противоболевой защиты. Одновременно с этим, традиционное представление об анестезиологическом пособии как «защите пациента от операционного стресса», мало учитывает состояние больного на момент оперативного вмешательства, направленности его защитно-приспособительных реакций и, как результат, не в полной мере отражает адекватность выбранной методики анестезиологического пособия. Создание единых правил объективной оценки тяжести больного, которые могли бы определять выбор метода анестезиологического пособия, становится одной из приоритетных задач при совершенствовании методов интраоперационного этапа лечения.
Использование предложенной схемы оценки тяжести состояния больного предоставляет возможность врачу более качественно подготовиться к проведению анестезиологического обеспечения. Тщательная оценка объёма предшествующей травмы, сохранности компенсаторных резервов организма на момент оперативного вмешательства позволяет анестезиологу выбрать оптимальные методы интенсивной терапии курируемому пациенту. Наличие информации о виде и объеме планируемой операции, особенностях оперативной техники, вероятности возникновения осложнений в процессе хирургического лечения предоставляет возможность более качественно сформировать план действий, определить круг задач интенсивной терапии хирургического этапа лечения. И основной задачей интенсивной терапии этапа операции должно быть поддержание и/или коррекция функций систем организма через предварительную оценку механизмов функционирования последних на момент оперативного вмешательства.
Выбирая способ анестезиологического пособия, анестезиолог должен учитывать, что операция – это устранение или коррекция возникшего нарушения структуры органа или систем органов путём преднамеренного нанесения дополнительного повреждения организму. Отличительной особенностью хирургического вмешательства является то, что компенсаторные реакции, возникающие в ответ на операционную травму, часто не в состоянии своевременно и адекватно отреагировать на хирургическую инвазию, и, таким образом, оперативное вмешательство, целью которого является лечение пациента, само является мощным повреждающим фактором, в отсутствие достаточной защиты приводящее к утяжелению болезни или к смерти.
Использование средств оценки и контроля жизненно важных функций организма, возможность экстренного привлечения дополнительных методов интенсивной терапии позволяет анестезиологу своевременно корректировать возникшие нарушения гомеостаза на любом этапе оперативного вмешательства, но не влияет на механизмы защиты организма от операционной травмы. При отсутствии достаточной противоболевой защиты использование самых современных методов Интенсивной Терапии «искажает» результаты операции и отрицательно влияет на процесс дальнейшего лечения. Эффективность анестезиологической (противоболевой) защиты становится одним из основных факторов, который определяет прогноз лечения.
Анестезия становится активной частью терапии оперативного этапа лечения, частью интенсивной терапии. Беря за основу данное положение, анестезиолог получает возможность планировать вариант анестезиологического пособия с учетом необходимого уровня защиты от хирургической травмы. Формулировать задачи проведения анестезии для каждого отдельного пациента, от проведения минимальной седации до тотальной анальгезии, опираясь на главную задачу – профилактику и/или коррекцию истощения факторов противоболевой системы организма в ответ на повреждение.
Современное анестезиологическое пособие следует расценивать как комплекс лечебных мероприятий хирургического этапа лечения, часть программы лечения пациента, где «противоболевая защита» является активной частью лечебных действий.
Данный взгляд на анестезиологическое пособие позволит ставить иные требования к качеству и совершенствованию методов проведения анестезии, и, что не менее важно, к совершенствованию методов оценки процесса лечения.

1. Уложить пациента в приготовленную чистую постель без подушки.

2. Наблюдать за пульсом, дыханием, АД, температурой тела.

3. Наблюдать за диурезом.

4. Наблюдать за количеством и характером отделяемого по дренажам.

5. Вести лист динамического наблюдения за пациентом.

6. Наблюдать за послеоперационной раной.

7. После выхода из наркоза, придать пациенту положение, зависящее от характера операции.

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Выделяют 4 стадии:

I – аналгезия.

II – возбуждение.

III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня.

IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств.

В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III,1) : больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2) : движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4) ; максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ

Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична.

Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.

Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. ·

Наркозу тиопентал-натрием , свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.

Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - “на конце иглы”. Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.

Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами. пропанидидом. Чаще, используется для вводного наркоза.

Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира, фторотана, метоксифлюрана (пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота, циклопропана.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою.из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов.

ЭТАПЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Этап I -введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Методы контроля за проведением наркоза:

1. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

2. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение.

3. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния.

4. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА

1. Рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

2. Регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона или отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

3. Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубо- кого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

4. Осложнения при интубации трахеи:

1) повреждение зубов клинком ларингоскопа;

3) введение интубационной трубки в пищевод;

4) введение интубационной трубки в правый бронх;

5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией.

5. Осложнения со стороны органов кровообращения.

1) гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ.

Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.

2) нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; передозировки наркотических веществ - барбитуратов. фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

6. Осложнения со стороны нервной системы.

1) умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.

2) отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

3) повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе.

Введение

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции.

В этот период необходимо: 1) оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы; 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска операции и анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка исходного состояния больного

Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.

При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.

При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.

До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.

Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.

Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.

1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.

2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.

3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.

4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).

5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.

6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.

7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.

8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, "ушедшие в себя".

10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.

Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.

1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.

2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.

3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).

4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.

5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.

6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.

7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.

8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.

На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы и рентгеноскопией (-графией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза простейшими методами (например, по Дуке), общим анализом мочи. Применение у таких больных общей анестезии с интубацией трахеи дополнительно требует определения гематокрита, оценки функции печени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.

У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, калий, хлор), азотистых продуктов (мочевина, креатинин), трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови.

При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных систем жизнеобеспечения: дыхания, кровообращения, выделения, осморегуляции. В частности, у таких больных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемостаза. Важно составить представление о состоянии центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случаях - РСО2, РО2, SО2

На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии больного. Однако прежде чем дать рекомендации по внесению изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и характер предполагаемой операции.

Глава 1. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяже­лобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значи­тельной степени уменьшает риск анестезии и операции. В этот период необходимо: 1) оценить состояние больного: 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непо­средственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка состояния больного

Если больной находится в критическом состоянии или имеется риск его развития, анестезиолог должен осмотреть его как можно раньше. Основные источники получения информации, позволяющей

составить представление о состоянии больного - это история болезни. беседа с больным или его близкими родственниками, данные физи-кального. функционального, лабораторного и специального исследо­ваний.

Наряду с формированием общего представления о заболевании. причинах его возникновения и динамике, анестезиолог должен выяс­нить следующие сведения, которые имеют большое значение при под­готовке к анестезии и ее проведении:

1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного:

2) сопутствующие заболевания, степень функциональных рас­стройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра:

3) состап применявшейся в последнее орсмя мсдпкпмсптозмой тс-рапИИ, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, анти­биотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, р-стимуляторов или (3-блокаторов, снотворных, анальге-тиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти меха­низм их действия;

4) аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были. то каков их характер);

5) как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции;

6) время последнего приема жидкости и пищи;

7) у женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспуска­нии;

8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;

9) характерологические и поведенческие особенности, психиче­ское состояние и уровень интеллекта, переносимость боли: особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот. замкнутые, "ушедшие в себя".

При (ризикалыюм обследовании обращают внимание на:

1) наличие бледности, цианотичности, желтущности, дефицита или избытка массы тела, отеков, одышки, признаков дегидратации и других специфических признаков патологического процесса;

2) степень нарушения сознания (адекватность оценки ситуации и окружающей обстановки, ориентация во времени и пр.); при бессозна­тельном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - по­чечная, уремическая, диабетическая гипогликемическая или гнперос-молярная кома);

3) неврологический статус (полнота движений в конечное! ях. па­тологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет. устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая проба и т.п.);

4) анатомические особенности верхних дыхательных путей с re\i. чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией.

5) заболевания дыхательной системы, проявляющиеся непра­вильной формой грудной клетки, нарушением функции дыхательных мышц, смещением трахеи, изменением характера и частоты дыхания. аускультативной картины и перкуторного звука над легкими:

6) заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно сопро­вождающиеся сердечной недостаточностью по лево- (низкое артери­альное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и прдвоже-лудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, оюки р об­ласти лодыжек и голени);

7) размеры печени (увеличение или сморщивание при злоупо7 реблении алкоголем или вследствие других причин), селезенки (малярия, заболевания крови) и в целом живо i а (увеличение его можег быть вызвано ожирением, большой опухолью, раздутым кишечником. асцитом);

8) степень выраженности подкожных вен конечностей для опре­деления места и способа доступа к венозной системе (пункция, катете­ризация)

На основании изучения анамнеза и данных физикально! о обсле­дования больного анестезиолог определяет необходимость в дополни­тельных исследованиях с использованием методов функциональной ii лабораторной диагностики, включая специальные методы

Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследова­ний не может заменить анализа данных, получаемых при выяснении анамнеза заболевания и оценке объективного статуса Однако, при подготовке к анестезии необходимо стремиться к максимально полно­му обследованию больного,

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и

не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем

обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы п рентгеноскопией (i ра­фией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцигов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейко­цитов, лейкограмма) крови, свертывающей сисгемы крови про­стейшими методами (например, по Дуке). общим анализом мочи Применение у таких больных обшей анестезии с интубацией грахеп

дополнительно требует определения гематокрита. оценки функции пе­чени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в

плазме крови

У больных с легкими системными расстройствами, которые в не­большой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополни­тельно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, ка-тий. хлор), азотистых продуктов (мочевина, креашнин). трансампназ (ACT, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови

При умеренных и тяжелых сисгемных расстройсгвах, ко^рые затрудняют нормальную жизнедеягельность организма, необходимо предусмагривать исследования, позволяющие более полноценно опре­делить состояние основных сисгем жизнеобеспечения, дыхания, кро­вообращения, выделения, осморегуляции. В частное ги, у таких боль­ных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, маг­ния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДП, ЛДП, ЛДГ-;

и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемо-сгаза.

Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случа­ях - Рсо2, Ро2, S02. Более глубоко следует разобраться с состоянием центральной гемодинамики.

В настоящее время оценку центральной гемодинампки осуществ­ляют прежде всего на основании изучения ударного объема сердца ii минутного объема кровообращения Считается, что измерение этих показателей с приемлемой точностью возможно не только с помощью инвазивных, но и неинвазивных методов (реографни и эхокардиогра-фии). Исследования показали, что для оценки и сравнения главных ге-модинамических показателей необходимо пользоваться не абсолют­ными величинами, а приведенными к площади поверхности тела В этом случае ударный объем сердца и минутный объем кровообраще­ния получили название ударного индекса (У И) и сердечного индекса (СИ) соотвегственно Средние значения этих показателей следующие (х + и):

Обе величины содержат стандартную ошибку, которая и служит критерием, позволяющим оценивать значимость расхождений резуль­татов конкретных измерений. При этом отклонение показателя от средней величины на одну сигму рассматривается как случайное, от одной до двух - умеренное, от двух до трех - выраженное и более трех -критическое.

Как производить оценку разовой производительноеги сердца в этом случае представлено в табл 1. I.

Следует помнить, что величина ударного индекса и критерии его оценки позволяют характеризовать только работу сердца как насоса. без оценки его эффективности. Поэтому на основании оценки УИ еле дует говорить только о снижении разовой производительносги сердца. а не о сердечной недостаточности

TtioJiima I !

Оценка разовой производительности сердца