Очаги протоковой карциномы in situ. Лечение протокового рака in situ молочной железы

Протоковая карцинома in situ - это наиболее частая форма неинвазивного рака молочной железы.

В США ежегодно регистрируется до 60 тысяч случаев ПКИС.

Протоковая карцинома in situ - термин состоит из трех частей:

«протоковая» - это значит, что опухоль начинает свой рост в просвете молочных протоков.

«карцинома» - раковая опухоль, исходящая из кожи либо из тканей (в том числе, из ткани молочных желез), покрывающих или выстилающих внутренние органы.

«in situ» - означает «на своем месте». Это значит, что этот рак неинвазивный, то есть он не распространяется на нормальные ткани молочной железы.

Риск развития протоковой карциномы in situ у женщин такой же, как и риск развития инвазивного рака.

ФАКТОРЫ РИСКА:

если женщина никогда не была беременна,

поздняя беременность, то есть после 30 лет,

раннее начало менструаций,

позднее наступление менопаузы,

случай рака молочной железы у родственниц первой степени (матери, сестер, дочери), длительный период (более 5 лет) проведения заместительной гормональной терапии, особенно при комбинированной терапии эстрогенами с прогестеронами,

наличие аномальных генов, отвечающих за развитие рака молочной железы (BRCA1 или BRCA2).

Диагноз протоковой карциномы in situ не опасен для жизни женщины. Это неинвазивная форма рака и она представляет собой самую раннюю его стадию - стадию 0, которую иногда даже называют «предрак».

Да, это рак, это неконтролируемый рост клеток, однако этот рост отмечается лишь в просвете молочных протоков и не выходит за их пределы. Хотя эта форма рака и является неинвазивной, всегда есть риск того, что в последующем она перерастет в инвазивный рак - то есть такой, который распространяется на нормальные ткани молочной железы. От 25 до 50% женщин, перенесших по поводу протоковой карциномы in situ хирургическое лечение (без лучевой терапии) имеют шанс в будущем «заработать» инвазивный рак груди. В большинстве случаев эти рецидивы встречаются через 5 - 10 лет после выявления протоковой карциномы in situ .

Новый рак молочной железы может развиться даже позже - через 25 лет! Обычно он возникает в том же месте, где была протоковая карцинома in situ . Этот новый рак может быть как неинвазивным, так и инвазивным. Поэтому основной целью лечения протоковой карциномы in situ является снижение риска развития рака в будущем.

СТЕПЕНИ ПРОТОКОВОЙ КАРЦИНОМЫ IN SITU:

Низкая степень,

Средняя степень,

Высокая степень.

Низкая и средняя степень дифференцировки

Эта степень означает, что клетки протоковой карциномы in situ очень похожи на нормальные клетки протоков молочных желез либо сходи с атипичной протоковой гиперплазией.

Средняя степень дифференцировки иногда обозначается как умеренная.

Эти две степени отличаются тенденцией к низкой скорости роста клеток.

У женщин с низкой или средней степенью дифференцировки протоковой карциномы in situ отмечается высокий риск развития инвазивного рака молочной железы в будущем (через 5 лет), по сравнению с женщинами, не страдающими протоковой карциномой in situ. По сравнению с женщинами с высокой степенью дифференцировки протоковой карциномы in situ , у них первых риск развития нового рака или его рецидива намного меньше.

Низкая степень дифференцировки может проявляться несколькими видами структур:

Солидная (сплошная) структура - раковые клетки полностью заполняют просвет молочного протока.

Решетчатая структура - между скоплениями раковых клеток имеются промежутки (наподобие дырочек в швейцарском сыре).

Сосочковая структура - клетки в протоке расположены в виде листа папоротника.

Высокая степень дифференцировки

Протоковая карцинома in situ высокой степени дифференцировки отличается быстрым ростом клеток.

Женщины с протоковой карциномой in situ с высокой степенью дифференцировки имеют очень высокий риск развития инвазивного рака молочной железы либо во время обнаружения протоковой карциномы in situ , либо в будущем. У таких пациенток повышен риск раннего рецидивирования опухоли (в течение 5 лет).

Иногда протоковая карцинома in situ с высокой степенью дифференцировки называется «комедо» (угорь) из-за внешнего вида. Они представляют собой омертвевшие раковые клетки, которые образуются внутри опухоли. Причина этого - быстрый рост опухоли, в результате чего некоторые клетки «недополучают» питательные вещества.

ДИАГНОСТИКА ПРОТОКОВОЙ КАРЦИНОМЫ IN SITU

Обычно, протоковая карцинома in situ никак не проявляется и не выявляется при физикальном исследовании.

Однако у небольшого числа женщин может отмечаться опухолевидное образование либо какие-то выделения из соска.

Маммограф

Чаще всего протоковая карцинома in situ выявляется на маммографии. Дело в том, что «старые» раковые клетки, отмирая, не успевают полностью утилизироваться. В результате этого эта область пропитывается солями кальция (так называемое обызвествление) - образуются микрокальцинаты. Эти микрокальцинаты как раз и выявляются на маммограмме.

В случае если полученные результаты маммографии врач считает подозрительными на рак, проводится следующий этап диагностики - биопсия.

В случае протоковой карциномы in situ выполняется два малоинвазивных вида биопсии (более инвазивные методы при протоковой карциноме in situ не выполняются):

Тонкоигольная аспирационная биопсия - при этом в толщу подозрительной на рак области ткани молочной железы вводится тонкая длинная игла и шприцем проводится как бы «откачивание» (аспирация) небольшого количества ткани. После такой процедуры не остается никаких рубцов.

Толстоигольная биопсия - при этом вводится игла большего диаметра и берется больше ткани из подозрительных участков. Перед тем как вводить толстую иглу на коде молочной железы обычно делается маленький разрез. Конечно, после него остается маленький рубчик, который через несколько недель практически не виден.

После получения образцов тканей они изучаются под микроскопом. Обычно того количества ткани, что берется при биопсии, достаточно для проведения проб на наличие гормональных рецепторов или определения статуса HER2.

Процедура биопсии проводится с целью диагностики, а не для удаления раковой опухоли. Для этого необходим больший объем оперативного вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОТОКОВОЙ КАРЦИНОМЫ IN SITU

Чаще всего лечение протоковой карциномы in situ заключается в выполнении операции лампэктомии - удалении опухоли молочной железы с последующим курсом лучевой терапии.

Могут применяться и другие методы лечения, такие как лампэктомия без лучевой терапии либо мастэктомия, которые могут быть либо недостаточными, либо слишком агрессивными методами. Все, конечно, зависит от индивидуальных особенностей.

Среди хирургических вмешательств при протоковой карциноме in situ обычно проводятся:

Лампэктомия - относится к органосохраняющей операции и заключается в удалении всей области протоковой карциномы in situ в молочной железе. Даже если в этой области обнаружены раковые клетки, но нет опухоли, удаляется вся область, где они найдены.

Повторная резекция (иссечение) - этот вид хирургического вмешательства применяется в случае, когда после лампэктомии обнаружены раковые клетки в краях иссеченной ткани.

В некоторых случаях протоковая карцинома in situ может выявляться только с помощью маммографии или УЗИ, но при этом не прощупываться. В таких случаях перед операцией проводится «локализация» опухоли. Для этого под контролем рентгена или УЗИ в подозрительную область вводится игла, по которой и проводится иссечение ткани. Иногда для подобной локализации может потребоваться и МРИ.

Полное удаление молочной железы

При полном удалении молочной железы выполняется операция мастэктомия.

больших размеров протоковой карциномы,

в случае выраженной семейной предрасположенности к раку молочной железы,

в случае выявления аномальных генов, ответственных за возникновение рака молочной железы.

В этих случаях применяется мастэктомия, которая снижает риск развития в будущем инвазивного рака груди.

Возможно ли проведение органосохраняющей операции зависит от таких факторов, как размер протоковой карциномы in situ , сколько областей молочной железы поражено протоковой карциномой in situ , а также от «чистоты» краев иссечения.

Если у Вас обнаружено несколько областей молочной железы, пораженных протоковой карциномой in situ , некоторые врачи автоматически рекомендуют проведение мастэктомии. Причина этого в том, что пока что нет никаких исследований, которые подтверждали бы в таких случаях такую же эффективность органосохраняющих операций, как и мастэктомии. Дело в том, что такие исследования провести не так уж и просто. Нельзя взять группу пациенток с подобной ситуацией, и половине из них предложить органосохраняющую операцию, а другой половине - полное удаление молочной железы и далее сравнить результаты. Однако, если протоковая карцинома in situ выявлена в нескольких областях молочной железы, это еще не означает, что выход только один - мастэктомия. Если Вы очень хотите сохранить грудь, то необходимо поговорить с врачом.

Когда органосохраняющая операция может быть лучше, чем мастэктомия:

У женщины обнаружено две протоковые карциномы in situ небольших размеров, которые расположены очень близко друг от друга в одной из областей молочной железы, и удалены с «чистыми» краями. В этом случае возможно применение органосохраняющей операции - лампэктомии с последующей лучевой терапией. Маммография после операции может подтвердить, что область рака удалена полностью.

У женщины обнаружено две протоковые карциномы in situ небольших размеров в различных областях молочной железы, при этом не отмечается каких-либо других признаков (на основании высококачественной маммографии и МРИ). В этом случае так же может быть применена органосохраняющая операция. При этом выполняется две операции лампэктомии, и иногда может потребоваться повторное иссечение тканей. Маммография после операции может подтвердить, что область рака удалена полностью. После операции проводится курс лучевой терапии, при этом выполняется только полное облучение молочной железы.

Когда выбор не так очевиден и требуется дальнейшая оценка выбора операции:

Размеры протоковой карциномы in situ небольшие, однако отмечается множество позитивных краев иссечения (то есть обнаружение раковых клеток в краях). В этом случае проводится повторное иссечение краев. Если края иссеченных тканей все равно не «чистые» (позитивные), то проводится еще одно повторное иссечение.

Размеры протоковой карциномы in situ средние и при этом после лампэктомии или повторного иссечения отмечается множество позитивных краев иссечения. В этом случае необходима дальнейшее исследование прежде чем решить, какой вид операции подходит Вам в данной ситуации.

Когда мастэктомия может быть лучше, чем органосохраняющая операция:

Протоковая карцинома in situ поражает всю молочную железу либо занимает обширную область либо несколько областей молочной железы.

У женщины выявлен аномальный ген, отвечающий за рак молочной железы (BRCA1 или BRCA2) с сопутствующей протоковой карциномой in situ. В таком случае, даже если опухоль маленького размера, операция выбора - это мастэктомия.

При патологическом исследовании выявлена протоковая карцинома in situ , занимающая обширную область молочной железы, а также позитивные края иссеченной ткани, даже если на маммографии выявляется лишь опухоль средних размеров. Кроме того, на маммографии могут выявляться микрокальцинаты по всей ткани молочной железы.

На МРИ выявляется обширная зона поражения, выходящая за пределы протоковой карциномы in situ , которая выявлена на биопсии. Это означает, что перед проведением МРИ в вены было введено красящее вещество, которое скопилось в определенной области.

С помощью биопсии и лучевых методов диагностик выявлено патологических зон молочной железы.

У женщины удалена ткань от среднего до большого размеров, при этом выявлена протоковая карцинома in situ высокой степени дифференцировки.

У женщины удалена ткань от среднего до большого размера, при этом отмечается множество позитивных краев иссечения. в такой ситуации проведение повторных иссечений нереально.

Во всех перечисленных ситуациях, протоковая карцинома in situ занимала довольно большую часть молочной железы. Поэтому необходимо удаление всей области, для того, чтобы убедиться в том, что удалена вся протоковая карцинома in situ . Однако, в результате простого удаления этой области у женщины остается очень малый объем ткани груди. В этом случае мастэктомия значительно повышает шанс того, что опухоль удалена полностью. А реконструктивная операция после мастэктомии может вернуть женщине форму ее груди.

Есть женщины, которые после мастэктомии даже не хотят реконструктивной операции.

Добавление к лечению протоковой карциномы in situ антиэстрогенной и лучевой терапии может несколько улучшить исходы хирургического лечения.

Тамоксифен: проведено несколько исследований по применению тамоксифена вместо лучевой терапии после хирургического вмешательства на гормонально-зависимых опухолях. Тамоксифен блокирует эстрогеновые рецепторов на клетках раковой опухоли, в результате их рост замедляется. Исследования показали, что женщины, принимавшие тамоксифен, могут снизить риск развития инвазивного рака либо рецидива неинвазивного рака в будущем.

Ингибиторы ароматазы: к ним относятся такие препараты, как аримидекс, фемара и аромaзин.

Онкологию молочной железы можно назвать довольно распространенным заболеванием. Рак начинает развиваться из эпителиальной ткани молочной железы.

Ситуация, когда злокачественные клетки не поражают другие ткани и органы, а растут внутрь грудных желез, называется неинвазивным раком, или in situ.

Неинвазивный рак молочной железы прогноз имеет достаточно благоприятный и является излечимым онкологическим заболеванием.

Причины возникновения и симптомы

Этот вид онкологического заболевания начинает развиваться из-за множества факторов.

Самыми основными из них врачи считают:

• наследственную предрасположенность;
• прием лекарств, содержащих гормоны;
• наличие фиброаденомы или фиброзно-кистозной мастопатии;
• прием оральных контрацептивов;
• индивидуальные особенности репродуктивной системы.

К факторам риска возникновения данного заболевания относятся любые нарушения гормонального баланса женского организма, бездетность или многодетность, поздние первые роды или даже позднее наступление климакса.

Также спровоцировать его может курение и алкоголь, гинекологические заболевания, атеросклероз, болезни печени, лишний вес, гипертония и частые стрессы. Риск возникновения рака увеличивается и с возрастом, то есть у женщин до 40 он составляет 0,5%, а у женщин от 40 до 60 лет уже целых 4 %.

О симптоматике рака in situ молочной железы много говорить не возможно, так как в большинстве случаев на данной стадии никаких симптомов нет. Они появляются только впоследствии, если болезнь начинает переходить в инвазивную форму.

Но иногда и у данного заболевания проявляются свои симптомы, а именно:

• болезненные ощущения в груди;
• покраснения железы;
• выделения из сосков;
• отек.

При возникновении хотя бы одного из перечисленных признаков, нужно сразу пойти к врачу и пройти обследование. Следует помнить, что хоть нулевую стадию онкологии груди, и не принято считать смертельно опасной, но все же она может привести к инвазивному раку.

Формы неинвазивного рака груди

Нулевая стадия рака молочной железы делиться на протоковую и дольковую карциномы. Они отличаются между собой местом локализации опухоли.

Как уже говорилось выше, неинвазивный рак находиться только в определенных участках молочной железы и не поражает другие органы.

Ни в коем случае нельзя не воспринимать данное заболевание всерьез и откладывать его лечение, так как и протоковая и дольковая карцинома может перейти в инвазивную форму и начать переходить на соседние области молочной железы и даже на другие органы.

Это и есть самое серьезное осложнение неинвазивного рака. В большинстве случаев протоковая карцинома переходит в инвазивную стадию через 5-7 лет, а дольковая – через 15 лет.

Профилактика и диагностические мероприятия для выявления неинвазивного рака молочных желез

Начальная стадия рака груди очень сложна в диагностике и не имеет практически никаких ярко выраженных симптомов.

В большинстве случаев наличие протоковой или дольковой карцином можно установить на маммографии. Этот вид обследования является обязательным при подозрении рака груди других заболеваний молочных желез.

Следующим этапом обследования является такое исследование как биопсия. Для выявления рака in situ молочных желез применяются малоинвазивные виды этой медицинской процедуры, а именно тонгоигольная аспирационная и толстоигольная биопсии.

При тонкоигольном анализе вглубь подозрительной области железы вводят тонную иглу и при помощи шприца берут образец ткани. Данная процедура не оставляет после себя никаких рубцов.

Толстоигольная биопсия проходит таким же образом только игла выбирается большей толщины, и образец ткани тоже получается большего объема. Чаще всего перед вводом иглы, на коже делается небольшой разрез, который облегчает процедуру. После него остается небольшой шрам, который через некоторое время становится не заметным.

Извлеченные в результате данной процедуры образцы ткани изучают под микроскопом и проводят на них пробы на наличие гормональных рецепторов.

Для того чтобы снизить риск появления этого заболевания нужно заботиться о своем здоровье, особенно о гормональном фоне. Рождение первого ребенка в возрасте до 30 лет и кормление его грудью существенно снижает риск развития онкологии. Также женщина должна серьезно относиться к выбору гормональных контрацептивов.

Немалую роль в профилактике карцином играет здоровый образ жизни. Конечно, очень важно и регулярно проходить осмотр у специалиста. Особенно это нужно делать женщинам после 35 лет. А женщинам после 45 нужно каждый год проходить маммографию. Более молодым девушкам это можно делать реже, но только если они не входят в группу риска.

Лечение нулевой стадии рака груди

Наиболее проверенным и успешным методом лечения неинвазивного вида рака считается оперативное вмешательство. Чаще всего врачи применяют мастэктомию. Но, кроме удаления груди, иногда выбирают и органосохраняющее лечение.

Только изучив анамнез больного, и проведя все необходимые анализы, врач может решить, как правильно лечить пациента.

Но есть группы лиц, которым подойдет только мастэктомия. К ним относятся:

Нулевую стадию молочной железы можно вылечить с помощью таких органосохраняющих вмешательств как лампэктомия и квадрантэктомия.

1. Лампэктомией называется операция по удалению участка молочной железы с опухолью, а также небольшого объема окружающей его здоровой ткани. Назначить такую хирургическую процедуру можно только больным с опухолью меньше 4 см.
2. Квадрантэктомия представляет собой оперативное вмешательство, при котором удаляют часть железы от соска до самого края, при этом затрагивая клетчатку и лимфатические узлы.

Если применяется мастэктомия, при которой удаляется вся молочная железа, то затем женщине могут провести операцию по реконструкции железы. Она может проводиться как вместе с мастэктомией, так и спустя год после данной процедуры.

Противопоказаниями к любому оперативному вмешательству являются:

• нарушения обмена веществ в организме;
• обширное изъявление эпидермиса;
• нарушение кровообращения в мозге;
• тяжелая сердечно сосудистая недостаточность.

После любого хирургического вмешательства больному назначают лучевую терапию. Она помогает снизить риск повторного развития данного заболевания. Также в некоторых случаях перед операцией пациенту предлагают пройти курс химиотерапии. Она помогает сделать неоперабельную опухоль операбельной, а также уменьшить новообразование и помочь сохранить молочную железу.

Если опухоль является гормонально зависимой, то для избавления от нее может применяться гормональная терапия с применением антиэстрогенов. Такое лечение обладает особой эффективностью у пожилых пациентов и при минимальном количестве метастазов.

Дольковая карцинома, которая развивается довольно медленно, в большинстве случаев не требует хирургического лечения. Иногда врачи назначают пациенту такие лекарственные препараты как Тамоксифен, Анастрозол, Экземестан или Ралоксифен. Прием данных медикаментов очень уменьшает шанс появления инвазивной формы рака молочной железы.

Неинвазивный рак груди, хоть и не смертельное, но довольно серьезное заболевание, которое требует грамотного лечения.

Если внимательно относиться к своему здоровью, то это поможет, как можно раньше выявить данную болезнь и устранить ее еще до того, как она успеет нанести какой-либо вред организму. После излечения нулевой стадии рака нужно тоже регулярно посещать врача.

3032 0

Общие сведения

Дольковый рак in situ (ДР in situ)

ДР in situ является потенциальным предшественником инфильтрирующего рака молочной железы в необычных условиях (плеоморфный дольковый рак in situ).

Общепринятый подход - наблюдение посредством пожизненного проведения клинических и рентгенографических исследований.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия представляется оперативной альтернативой; наследственные факторы могут оказывать влияние на этот выбор. Односторонняя мастэктомия не находит применения при ДР in situ.

Химиопрофилактика с помощью тамоксифена или ралоксифена может снижать последующую заболеваемость раком молочной железы на 50% и более.

Лучевая терапия и лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не играет никакой роли в лечении или диагностике у пациенток с дольковым раком in situ.

Протоковый рак in situ

Стереотаксическая трепанобиопсия является предпочтительным методом диагностики при непальпируемых образованиях, выявленных с помощью маммографии.

Тотальная мастэктомия (ТМ) рассматривается как радикальный метод лечения с летальностью, впоследствии связанной с опухолью, равной 0-1%.

Органосохраняющие хирургические вмешательства (ОСХВ) на молочной железе являются альтернативным методом лечения при ограниченном ПР in situ.

В полноте резекции следует удостовериться с помощью рентгенографии и гистологического исследования.

Добавление к ОСХВ адъювантной лучевой терапии основывается на прогностических факторах, оказывающих влияние на частоту местного рецидивирования (МР) .

Применение только иссечения опухоли может быть подходящим методом лечения в отдельных случаях мелких высокодифференцированных опухолей с достижением иссечения опухоли в пределах здоровых тканей (рассматривается клиническое испытание).

Лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не показана при протоковом рак in situ, однако при крупном низкодифференцированном ПР in situ биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) позволяет избежать повторной операции в случае выявления метастазов.

Примерно 50% всех случаев МР представляют собой инфильтрирующий рак с 10-летней летальностью, специфичной для опухоли, достигающей 15% при инфильтрирующем раке.

Назначение тамоксифена может рассматриваться в качестве меры по снижению как риска рецидива на стороне опухоли, так и рака на противоположной стороне.

Дольковый рак in situ

С углублением знаний о естественном развитии ДР in situ в настоящее время врачи стали считать это заболевание фактором риска развития рака молочной железы, а не опухолью-предшественником. По этой причине вместе с пожизненным наблюдением в практику был внедрен, сопровождаясь повсеместным признанием, консервативный подход.

Двустороннюю мастэктомию продолжают предлагать пациенткам как способ хирургической профилактики, однако она представляет собой чрезмерное лечение, поскольку у большинства женщин впоследствии злокачественные новообразования не развиваются.

Результаты испытаний NSABP P-1 и P-2 продемонстрировали существенное снижение заболеваемости раком молочной железы на фоне применения модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен и ралоксифен) у пациенток с высоким риском, включая страдающих дольковым раком in situ. Этот подход представляет эффективную альтернативу наблюдению или двусторонней мастэктомии.

Естественное развитие

Дольковый рак in situ несет 23-30%-й риск последующего развития рака через 15-20 лет после установления диагноза, тогда как ПР in situ имеет 30-50%-ю перспективу развития рака через 10-15 лет, что подчеркивает разницу между этими двумя патологическими процессами по времени их развития.

Кроме того, создается впечатление, что частота поражения противоположной молочной железы при ДР in situ больше, а развивающиеся впоследствии злокачественные новообразования бывают либо дольковыми, либо протоковыми.

Основываясь на недавно выполненном анализе данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER, Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты), можно утверждать, что инфильтрирующий дольковый рак диагностируется с пропорционально большей частотой (23,1%) у пациентов, страдающих дольковым раком in situ, по сравнению с наблюдаемой среди населения в целом (6,5%).

Инфильтрирующий протоковый рак все еще сохраняет лидирующие позиции (49,7%) среди развивающихся впоследствии злокачественных опухолей молочной железы, выявляемых после диагностики ДР in situ.

Возникновение инфильтрирующего протокового рака и одинаковый риск для обеих молочных желез в сочетании с тем, что у большинства пациенток с ДР in situ не развивается инфильтрирующий рак молочной железы, поддерживает гипотезу о том, что дольковый рак in situ представляет собой больший фактор риска, а не предопухолевые изменения молочной железы.

Лечение

Достижение с повторным иссечением удаления опухоли в пределах здоровых тканей (чистый край резекции) не имеет клинического значения ввиду доказанной многоочаговой и двусторонней природы долькового рака in situ.

С учетом того, что ДР in situ представляет собой фактор риска развития рака молочной железы, тщательное наблюдение с пожизненной диспансеризацией признается современным стандартом лечения. Тот факт, что у женщин с ДР in situ, по сравнению с женщинами, страдающими ПР in situ, с большей в 5,3 раза вероятностью развивается инфильтрирующий дольковый рак и с меньшей в 0,8 раза вероятностью развивается инфильтрирующий протоковый рак, может, однако, породить некоторые сомнения относительно статуса предвестника у ДР in situ.

Наблюдение при дольковом раке in situ включает как минимум ежегодную маммографию, клинические осмотры молочных желез с интервалом в 6 и 12 месяцев, самообследование молочных желез и диагностические исследования по показаниям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез у пациенток с высоким генетическим риском демонстрирует многообещающие результаты в выявлении клинически и маммографически скрытых поражений, но обладает сходной с маммографией частотой ложноположительных результатов.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия с незамедлительной реконструкцией или без таковой остается методом, подходящим для подгруппы пациенток с ДР in situ. К пациенткам высокого риска, которым показана операция, относят имеющих дополнительный риск по данным семейного анамнеза или носительниц генетических аномалий генов BRCA1/BRCA2.

Пациентки, которые не готовы или не хотят принять пожизненный риск развития впоследствии рака, равный 1% в год, или неспособные поддерживать наблюдение, также могут рассматриваться как имеющие показания к операции.

Частичная мастэктомия с лучевой терапией в настоящее время не играет роли в лечении. Кроме того, необязательна лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов, поскольку метастазы в лимфатические узлы возникают менее чем у 1% пациенток.

Данные из исследования профилактики NSABP P-01 включали 826 пациенток с ДР in situ со средним периодом наблюдения 55 месяцев. Среди женщин, принимавших тамоксифен, по сравнению с получавшими плацебо, отмечалось 56%-е снижение заболеваемости инфильтрирующим раком молочной железы.

В исследовании NSABP P-02 (STAR) было обнаружено, что ралоксифен столь же, как и тамоксифен, эффективен в отношении снижения частоты развития рака молочной железы. Но у пациенток, получавших ралоксифен, риск неинфильтрирующего рака молочной железы был статистически недостоверно повышен.

Снижение риска тромбоэмболий и катаракты и статистически несущественная тенденция к снижению заболеваемости рака матки отмечались в группе ралоксифена. Данные стратегии химиопрофилактики предлагают терапевтические альтернативы, которые соединяют две крайних формы тактики ведения таких пациенток - наблюдение и двустороннюю мастэктомию.

В предстоящем исследовании NSABP P-04 женщины с высоким риском в периоде постменопаузы, включая пациенток, страдающих дольковым раком in situ, случайным образом будут распределены для получения в качестве химиопрофилактического препарата либо ралоксифена, либо ингибитора ароматазы.

Исход

На фоне применения химиопрофилактических средств такой риск можно еще снизить. Двусторонняя профилактическая мастэктомия приводит примерно к 90%-му снижению частоты развития впоследствии рака молочной железы с незначительной онкологической летальностью, но для большинства женщин, у которых состояние никогда не будет прогрессировать до инфильтрирующего рака, она является чрезмерной мерой.

Протоковый рак in situ

Данный вид опухолей составляет примерно 20% от всех опухолей молочных желез, выявляемых маммографичес-ки. С тех пор как скрининг стал приоритетом национальной системы здравоохранения, появилась надежда, что эта тенденция сохранится.

Исторически сложилось, что эту плохо изученную разновидность опухолей молочных желез лечили преимущественно с помощью мастэктомии. Увеличение частоты применения органосохраняющих методов лечения (ОМЛ) при инфильтрирующем раке усилило движение в сторону аналогичного ведения ПР in situ, однако о естественном развитии ПР in situ имеются только ограниченные данные, которые можно использовать для обоснования решений по лечению.

Протоковый рак in situ является наиболее интенсивно растущей группой опухолей молочных желез. В 2003 г. в США было диагностировано более 56 000 новых случаев. Большая часть из них непальпируемые и выявлялись маммографически.

Как и при in situ-опухолях, ПР in situ, будучи лишенным способности к прорастанию и метастазированию, не экспрессирует полностью злокачественный фенотип. Мастэктомия рассматривается как метод радикального лечения, онкологическая летальность при этом составляет 0-1%. Однако инфильтрирующий местный рецидив после ОМЛ несет риск повышения летальности от рака молочной железы.

Клиническая картина

В то время как маммография представляет собой превосходный диагностический инструмент, ее специфичность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений составляет только 50-60%, и при этом часто может недооцениваться распространенность опухоли.

Такие микрокальцификаты обычно представляют собой угревидные некрозы, которые ясно становятся видны при поражениях III степени. Неопределенные или плео-морфные кальцификаты также могут быть проявлением протокового рака in situ.

Микрокальцификаты также могут представлять собой доброкачественные фиброзно-кистозные изменения, например склерозирующий аденоз, а ПР in situ при этом выявляется только случайно и не сопровождается возникновением микрокальцификатов.

В конечном итоге важно, чтобы биопсийный образец, независимо от способа его получения (тонкоигольная или трепанобиопсия), был подвергнут рентгенографии, а патогистолог установил, связан ли ПР in situ с микрокальцификатами.

Предоперационное обследование

Диагностика

С учетом технических ограничений в случае маленького объема молочных желез или крайне поверхностных либо глубоких образований стереотаксическая биопсия возможна не при всех образованиях.

При использовании стереотаксической биопсии, чтобы гарантировать получение качественных образцов микрокальцификатов, следует приготовить несколько трепанов (9-11-го размера, оптимально с вакуум-аспиратором). Если удалены все микрокальцификаты, то следует оставить проволочную скобку в качестве маркера, чтобы позднее определить локализацию образования и удалить его.

Полное хирургическое иссечение таких образований часто приводит к завышению степени АПГ до рака (как до ПР in situ, так и до инфильтрирующего протокового рака) в 10-50% случаев и ПР in situ до инфильтрирующего рака в 10-15% случаев.

Когда стереотаксическую биопсию провести невозможно или по результатам гистологического исследования дано заключение о атипичной протоковой гиперплазии или ПР in situ, требуется проводить открытую биопсию с локализацией с помощью проводника. Это позволит точно установить диагноз и сохранить молочную железу у пациенток с диагнозом только протоковый рак in situ.

Патологическая гистология

Угревидные образования демонстрируют выраженный некроз, опухолевые клетки имеют плеоморфные ядра и более высокую частоту митозов. Неугревидные типы обычно имеют низкую степень полиморфизма ядер и не имеют выраженных некрозов.

При угревидных поражениях чаще присутствует микроинфильтрация, более выражен ангиогенез и выше скорость пролиферации. Патогистологи недавно предложили новые классификации на основе степени полиморфизма ядер и наличия или отсутствия некрозов, возможно, лучше отражающую прогностические факторы, которыми руководствуются в лечении.

Визуализирующие методы исследования молочных желез

Холланд (Holland) сообщил, что большая часть опухолей имеет многоочаговость и не являются мультицентрическими. Высокодифференцированный протоковый рак in situ с большей вероятностью демонстрирует многоочаговый характер, чем низкодифференцированные опухоли (70% против 10%).

МРТ с контрастом дает многообещающие результаты в выявлении распространенности и распределения ПР in situ в молочных железах. МРТ может быть особо полезной для оценки мультицентрических остаточных опухолей или при скрытой инфильтрации, таким образом помогая в осуществлении хирургического лечения.

Варианты хирургического лечения

Хирургические методы включают мастэктомию с одномоментной реконструкцией или без таковой либо иссечение в пределах здоровых тканей с последующим наблюдением (редко) или адъювантной лучевой терапией на область молочной железы.

Мастэктомия (простая тотальная) остается наиболее агрессивным методом хирургического лечения при ПР in situ и стандартом, относительно которого оцениваются все остальные методы лечения. Показания к мастэктомии включают: мультицентрическую опухоль с двумя или более очагами, диффузные кальцификаты, создающие впечатление (или подтвержденные) злокачественных, и случаи сохранения по краю резецированных тканей опухолевых клеток после повторного хирургического иссечения.

Факторы со стороны пациентки, препятствующие применению лучевой терапии, образуют относительные показания к мастэктомии и включают наличие в анамнезе болезней соединительной ткани с поражением сосудов, предшествующее облучение молочных желез или грудной клетки и беременность. Мастэктомия обеспечивает максимальное снижение риска местного рецидива, но может представлять собой чрезмерное хирургическое лечение у большинства пациенток с мелкими образованиями, выявляемыми при маммографии.

Показания к ОСХВ включают протоковый рак in situ, выявляемый маммографически, либо локализованные пальпируемые образования без мультицентричности или диффузных микрокальцификатов. Решение относительно лучевой терапии дополнительно к органосохраняющим вмешательствам основывается также на прогностических факторах, влияющих на местный рецидив, и тех факторах, которые могут подвергаться влиянию лучевой терапии .

Критические факторы в предоперационном ведении включают оценку потребностей и ожиданий пациентки относительно сохранения молочной железы. Лечение должно быть привязано к предпочтениям пациентки и пониманию того, что мероприятия в отношении риска ограничены местным устранением опухоли.

В то время как ОМЛ позволяют достичь лучшего, по сравнению с мастэктомией, косметического исхода, пациентки должны смириться с более высоким риском местного рецидива, сопровождающим органосохраняющие методы лечения. Примерно 50% местных рецидивов после ОМЛ по поводу ПР in situ представлено инфильтрирующим раком и может приводить к уменьшению выживаемости у пациенток, которые сначала подверглись органосохраняющие методы лечения.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

К одному из типов устанавливается по результатам микроскопического исследования. Большинство злокачественных новообразований молочной железы являются карциномами – опухолями, зарождающимися в эпителиальных клетках , выстилающих внутренние органы и ткани. Среди карцином, в свою очередь, чаще всего встречаются аденокарциномы – новообразования, развивающиеся в железистом эпителии молочной железы.

Другой тип рака груди – саркома, которая поражает мышечную, жировую или соединительную ткань. В ряде случаев единичная опухоль может сочетать в себе признаки аденокарциномы и саркомы.
Классификация аденокарцином молочной железы:

• дуктальная карцинома (in situ и инвазивная)
• лобулярная карцинома (in situ и инвазивная)
• комбинированная дуктально-лобулярная карцинома ;
• специфические редко встречающиеся виды карцином (аденокистозная, аденосквамозная, медуллярная, муцинозная, папиллярная, тубулярная)

Навигация по статье

Дуктальная карцинома in situ

Дуктальная (протоковая) карцинома in situ считается неинвазивным или предраковым состоянием, при котором клетки, выстилающие протоки молочных желез, претерпевают определенные изменения и начинают выглядеть как раковые клетки.

Однако они не покидают границ своей изначальной локализации и не проявляют склонность к метастазированию в другие органы и ткани – этим дуктальная карцинома in situ отличается от инвазивного рака. При этом предсказать вероятность малигнизации данного состояния, т.е. обретения им злокачественного статуса, не представляется возможным. Патологический рост и пролиферацию клеток можно увидеть на маммограмме. Каждый пятый случай рака молочной железы – дуктальная аденокарцинома молочной железы in situ.

Лобулярная карцинома in situ

Лобулярная (дольковая) карцинома in situ или лобулярная неоплазия – предраковое состояние, при котором видоизменяются клетки долек молочной железы . Чаще всего ее выявляют случайно: обычно это происходит при биопсии, выполняемой с иными целями. Это состояние считается своеобразным сигналом тревоги и в ряде источников классифицируется как стадия 0 рака молочной железы, однако в большинстве случаев оно, в отличие от дуктальной карциномы in situ, не требует лечения.

Врач изучит биологический материал пациентки, оценит все сопутствующие факторы, в т.ч. наличие других очагов микрокальцификации и примет решение о необходимости проведения терапевтических мероприятий.
Лобулярная аденокарцинома молочной железы in situ сама по себе не обладает инвазивным потенциалом, однако она может служить индикатором развития полноценной опухоли , в т.ч. и во второй, непораженной груди. В ряде источников приводятся результаты исследований, касающихся приема тамоксифена и ингибиторов ароматазы в качестве средств профилактики инвазивного рака, согласно которым эти препараты снижают вероятность развития опухоли. Однако при принятии решения о приеме тамоксифена необходимо оценить отношение польза/риск, т.к. длительный прием препарата чреват побочными эффектами.

Инвазивная карцинома

Инвазивная аденокарцинома молочной железы означает, что опухолевые клетки проникли сквозь стенки ее долек или млечных протоков и получили возможность распространяться в дистанционные органы и ткани. И если ранее опухоль была локализирована на ограниченном участке, то теперь она угрожает всему организму. На этой уже не достаточно лишь локального терапевтического воздействия (в данном случае – хирургического вмешательства): инвазивная карцинома требует системного лечения :

• антигормональной терапии
• таргетной терапии

Самым распространенным типом рака молочной железы (80% от всех случаев ) является инвазивная дуктальная карцинома. На долю инвазивной лобулярной карциномы приходится 10% . Остальные 10% – это специфические виды карцином (аденокистозная, аденосквамозная, медуллярная, муцинозная, папиллярная, тубулярная).

Признаки и особенности

Дуктальная инвазивная аденокарцинома молочной железы встречается в равной степени в пре- и постменопаузальном периоде. К моменту постановки диагноза она достигает, как правило, 20-30 мм в диаметре и представляет собой плотное новообразование неправильной формы. инвазивной карциномы является втягивание соска и т.н. «эффект апельсиновой корки».
Лобулярная инвазивная карцинома имеет свои особенности. Чаще всего она встречается у женщин в постменопаузальном периоде. Может быть мультицентрической (мультифокальной) и билатеральной (двусторонней). Инфильтрация окружающих тканей раковыми клетками происходит узкими цепочками из 3-4 клеток. Дефицит E-кадгерина (ключевого белка клеточной адгезии) обусловливает способность опухоли , в т.ч. в несвойственные для дуктальной карциномы места.
Условия для неблагоприятного аденокарциномы молочной железы:

• большой размер опухоли ;
• метастазирование в лимфоузлы ;
• высокая степень злокачественности ;
• рецепторная негативность к эстрогену ;
• низкая степень экспрессии гена HER2-neu (ограничивает использование таргетной терапии).

Высокодифференцированная гормон-позитивная и некрупная аденокарцинома с высокой экспрессией гена HER2-neu имеет наиболее благоприятный прогноз.

Особенности инвазивной лобулярной карциномы

Лечение инвазивной лобулярной аденокарциномы молочной железы связано с рядом трудностей.

В первую очередь, ее сложно обнаружить на маммограмме , т.к. консистенция опухоли не имеет видимых отличий от нормальной ткани. В этой связи лобулярная карцинома диагностируется, как правило, позже, нежели дуктальная.

Вторым осложняющим фактором является устойчивость лобулярной карциномы к химиотерапии. В то же время, опухоли подобного типа обычно хорошо реагируют на антигормональную терапию, которая в данном случае будет предпочтительнее химиотерапии в качестве адъювантного (дополнительного) или паллиативного (поддерживающего) лечения. Антигормональная терапия предполагает прием тамоксифена или ингибиторов ароматазы (анастрозола, экземестана, летрозола), а также внутримышечные инъекции фазлодекса.

Смешанная дуктально-лобулярная карцинома

В окологической практике встречаются случаи, когда в одной груди развивается сразу два типа рака – дуктальная и лобулярная аденокарцинома молочной железы . Это становится возможным, если источником зарождения опухоли является терминальная дуктальная лобулярная единица – основная функциональная единица молочной железы. В таких случаях в онкоцентре Ихилов проводят , включающую физикальный осмотр, маммографию, УЗИ молочной железы и МРТ (в диагностике лобулярной карциномы особенно важен последний метод).

Столь обширная диагностическая программа позволяет подобрать оптимальную стратегию лечения. Фундаментальных отличий в лечении смешанной карциномы и классических карцином нет. Удаление опухоли проводится с помощью лампэктомии или мастэктомии с последующей реконструкцией молочной железы. Протоколы неоадъювантной и адъювантной терапии также не имеют принципиальных отличий. В онкоцентре Ихилов успешно лечат аденокарциномы молочной железы независимо от их типа и этиологических и патогенетических особенностей.

Отзыв о лечении рака молочной железы в Израиле

В сентябре 2015 года я почувствовала комок в левой груди. Я не паникер, но я знала, что это может значить. У меня была назначена встреча через месяц с моим акушером-гинекологом, поэтому сначала я подумала, что подожду и поговорю об этом со своим врачом.

У меня была маммография всего шесть месяцев назад. Но после изучения информации в интернете, я поняла, что для безопасности нужно встретиться с врачом раньше.

Отзыв о лечении рака поджелудочной железы в Израиле

За пять лет до того, как мне поставили диагноз, я тренировалась четыре раза в неделю и была в отличной форме. Друзья заметили, что я сильно похудела , но я просто думала, что это связано с моим активным образом жизни. В это время у меня постоянно были проблемы с желудком. Мои врачи рекомендовали безрецептурные препараты.

В течение месяца у меня также была постоянная диарея. Мои врачи не нашли ничего плохого.

Отзыв о лечении рака шейки матки в Израиле

В начале 2016 года я воспользовалась советом врача и сделала колоноскопию. Я никогда этого не делала до этого. Мой доктор показал мужу, и мне изображение толстой кишки. На изображении были видны два полипа. Врач указал на первое место на моей толстой кишке, заверив нас, что беспокоиться не о чем. Затем он указал на другое место и сказал нам, что, по его мнению, есть подозрение на рак. Во время процедуры он сделал биопсию, и ткань была проанализирована.

Отзыв о лечении рака простаты в Израиле

В 2011 году у меня начался кислотный рефлюкс. Это было неудобно и тревожно, поэтому я пошел к нашему семейному врачу для обследования. Во время визита он спросил меня, когда я в последний раз проверял свой антиген пса, рутинный тест, который многие мужчины делают, чтобы проверить возможные признаки рака простаты. Прошло около трех лет с тех пор, как я делал этот тест, поэтому он добавил его к моему визиту в тот день.

В случае подтверждения диагноза лечение начинается с операции – лампэктомии (или секторальной резекции молочной железы) или мастэктомии (удаления молочной железы полностью). Если опухоль гормонозависима, после операции может быть назначена гормональная терапия, цель которой заблокировать в организме опасный в этом случае эстроген.

Химиотерапия – это одна из форм лечения, при которой для уничтожения раковых клеток применяются противоопухолевые препараты. Обычно в случае протоковой карциномы in situ ввиду ее ограниченной локализации химиотерапия не применяется. Тем не менее, каждая ситуация уникальна, и правильный подход в лечении может определить только ваш лечащий врач на основании всех проведенных исследований.

Мастэктомия. Мастэктомия – это полное удаление молочной железы. Мастэктомия рекомендуется:

В случае больших размеров протоковой карциномы;
в случае выраженной семейной предрасположенности к раку молочной железы;
в случае выявления аномальных генов, ответственных за возникновение рака молочной железы.

В этих ситуациях показана мастэктомия, так как такой объем операции значительно снижает риск развития инвазивного рака груди в будущем. Если у Вас обнаружено несколько областей молочной железы, пораженных протоковой карциномой in situ, некоторые врачи автоматически рекомендуют проведение мастэктомии. Если Вы очень хотите сохранить грудь, Вам необходимо поговорить с врачом о прогнозах и вариантах.

Лучевая терапия и гормональное лечение
После проведения операции показана лучевая терапия, при этом выполняется полное облучение молочной железы. Добавление к лечению протоковой карциномы in situ антиэстрогенной и лучевой терапии может улучшить результат хирургического лечения.

Тамоксифен – это препарат, подавляющий эстроген. Исследования по применению тамоксифена вместо лучевой терапии после хирургического вмешательства на гормонально-зависимых опухолях показали, что тамоксифен блокирует эстрогенные рецепторы на клетках раковой опухоли, что замедляет их рост. В результате у женщин, принимавших тамоксифен, снижается риск развития инвазивного рака либо рецидива неинвазивного рака в будущем.

Ингибиторы ароматазы - это класс лекарственных препаратов, которые используются для снижения концентрации эстрогенов в крови и повышения уровня собственного тестостерона и гонадотропных гормонов.