Оперативное лечение ибс. Современные способы хирургического лечения заболеваний сердца

Вопрос: Здравствуйте!

Моей бабушке 86 лет, состояние здоровья неплохое, бодрая, но год назад поставили ИБС. У нее паховая грыжа, ранее хирурги, смотревшие ее, сказали "терпеть, ничего не делать, ну или под вашу ответственность" - из-за возраста и сердца. Но грыжа растет... Хотелось бы "второе мнение" из Сети: все верно, операция невозможна? а в случае ущемления грыжи, критического состояния, что делать?

Спасибо за ответ заранее.

Ответ: Добрый день. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – довольно распространённое заболевание, по данным статистики им страдают около 14% населения РФ, а в возрастной группе старше 70 лет итого больше - около 50%. Одним из результатов такой большой распространенности ИБС является постоянная готовность медиков лечить различного рода проблемы (осложнения) этого заболевания. То есть сама по себе ИБС не является большой проблемой для врачей, а также противопоказанием к операции и анестезии. Значение имеет конкретная форма этого заболевания, так, проведение плановой операции будет противопоказанным, если у Вашей бабушки имеет место стенокардия высокого функционального класса (ФК 3-4).

Пожилой и старческий возраст тем более не являются противопоказанием к оперативному лечению, так, в Европе пациенты такого возраста скорее правило, чем исключение. Таким образом, скорее всего, нет никаких объективных препятствий для того, чтобы провести необходимую операцию (при условии, что у бабушки нет других заболеваний, о которых Вы забыли сообщить).

Что делать? Если врачи Вашей больницы сомневаются в конечном исходе операции и анестезии, то в таком месте я бы операцию не делал, так как, скорее всего, сомнения врачей являются индикатором их невысокого профессионального уровня, нежели тяжести состояния здоровья Вашей бабушки. Поэтому попробуйте обратиться за консультацией в клинику более высокого уровня.

Что касается рисков, то они есть всегда, что у молодого абсолютно здорового человека, что у пожилого больного пациента. Только в первом случае они меньше, во втором – больше, но они всё равно присутствуют и там, и там. По данному Вами описанию («состояние здоровья неплохое, бодрая…») похоже, что здоровье Вашей бабушке на самом деле не такое уж плохое, следовательно, она имеет среднестатистический риск . Всего Вам доброго!

Вопрос: Уважаемый доктор, огромное Вам спасибо за развернутый и оперативный ответ! Спасибо, что не проходите мимо наших проблем и помогаете ценными советами! Я Вам писала насчет одышки, если помните (готовлюсь к ринопластике). Я писала, что мучают частые головные боли. Как оказалось, это пониженное давление. Оно всегда было 90/60 и вроде бы не беспокоило меня, но, видимо, с возрастом норма давлении для организма тоже меняется... При понижении давления начинается жуткая пронзающая боль в области левого виска и охватывает нижнюю часть, пью кофе - мигом проходит. 100/70, уже себя чувствую хорошо. После того как выяснилось что причина головной боли в пониженном давлении - каждое утро пью на работе кофе, иначе начинается снова... Доктор, скажите, пожалуйста, в моем таком случае можно проводить операцию, давать наркоз? Очень страшно. Тем более, на операцию идешь с голодным желудком, а у меня голова без кофе никакая. Во время анестезии может сильно упасть давление? Это все контролируемо? Я боюсь очень, мне кажется, что я умру:(

Ответ: Ещё раз здравствуйте. Привычно низкое артериальное давление не является противопоказанием к операции. Любая анестезия действительно способна вызывать снижение давления, однако при появлении подобной тенденции анестезиолог сразу вводит внутривенно специальные препараты, мгновенно повышающие и стабилизирующие работу сердечно-сосудистой системы. Поэтому по данному поводу также не следует волноваться. Ради интереса я просмотрел свою базу данных по амбулаторным пациентам (в основном, это молодые женщины), оказалось, что у 5,5% из них систолическое («верхнее») артериальное давление не более 90-95 мм рт. ст. В общем, не такая уж это редкая ситуация пониженное артериальное давление. Всего доброго.

Вопрос: Добрый день, уважаемый доктор! Прошу вас посоветуйте: возможно ли провести холецистэктомию моей маме, ей 63 года, по результатам УЗИ и МРТ не действует желчный пузырь, полностью забит камнями, без просветов, сопутствующие заболевания: ИБС, аритмический вариант, НРС по типу постоянной нормо-тахисистолической формы, фибрилляции предсердий, ХСН 1 ФК 2. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст., ИДК 1-2ст. Так же есть киста на копчике, т.е. долго лежать на спине она не может. Как нам быть??? Делать операцию? Выдержит ли сердце наркоз и как она себя будет чувствовать после операции? Отразится ли наркоз на состоянии здоровья и в частности на мерцалку, как подействует?

Ответ: Здравствуйте. Описанные Вами сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями к наркозу и операции, исключение составляет лишь мерцательная аритмия, точнее её форма. Плановую операцию безопасно проводить на фоне ЧСС менее 100 в минуту, то есть при нормосистолической форме аритмии. Нормо-тахисистоличская форма говорит о том, что пульс имеет разбежку в сторону периодического превышения границы 100 ударов в минуту. То есть прежде чем идти на операцию нужно хорошо подлечить аритмию – добиться нормальной частоты сердечных сокращений (нормосистолической формы). Этот вопрос должен решить Ваш участковый терапевт или врач-кардиолог.

Проведение наркоза на фоне заболевания сердца является, безусловно, определённым риском. По индексу сердечного риска Ваша мама относится ко второму классу, означающему вероятность развития угрожающих для жизни осложнений около 2,5%. Что это за возможные осложнения? Острая сердечная недостаточность, тяжёлое нарушение ритма, инфаркт миокарда. 2,5% - вероятность вроде как и не большая, однако вполне реальная. Что нужно сделать для того чтобы не попасть в этот риск? В первую очередь, адекватно подготовиться к операции (основная роль здесь должна принадлежать кардиологу, то есть нужно постараться найти хорошего специалиста). И, второе, анестезиолог, который будет проводить наркоз, должен быть действительно опытным и профессиональным врачом (именно будет делать всё возможное, чтобы сердце перенесло и выдержало запланированную операцию).

Что касается кисты, то здесь нужно советоваться с врачами хирургами. На проведении наркоза она никак не отразится, а вот повлиять на течение послеоперационного периода может. Важно знать сможет ли мама находиться после операции в положении на боку: возможно ли это после планируемой операции; будет ли это провоцировать боль; что если возникнет необходимость в переводе в отделение реанимации, где все пациенты лежат на спине – все эти вопросы нужно задать хирургу. Если что-то будет не возможно, тогда должен быть рассмотрен вопрос об операции по ликвидации кисты.

Всего Вам доброго!

Вопрос: Влияет ли наркоз на потенцию?

Ответ: Доброй ночи. Нет, на потенции наркоз никак не сказывается, этой теме на Западе были посвящены десятки исследований, ни одно из которых не выявило никаких негативных моментов общей анестезии на потенцию. Что касается регионарных методик обезболивания (в частности, ), то это да, существует такое мнение, что после её проведения у мужчин могут возникать некоторые проблемы в половой сфере.

Всего доброго!

Вопрос: Здравствуйте! Хотела бы получить ответ на свой вопрос. Моей маме предстоит операция по поводу удаления узлового зоба (4 см), можно ли провести операцию под местной анестезией? Т.к. месяц назад она перенесла клиническую смерть по поводу проведения коронарографии, была стойкая асистолия на введения контраста. В постреанимационном периоде выявлено наличие 5 переломов: 4 переломов ребер, 1 перелом грудины, пневмония, инфильтраты от подключички, бурсит от ушиба плечевого сустава, на проведения реанимационных мероприятий. Психологически она боится идти на общий наркоз. Скажите, пожалуйста, когда можно идти, судя по показаниям, на следующую операцию, и какой наркоз показан?

Ответ: Добрый вечер. Обычно узловой зоб оперируют под общим наркозом, хотя некоторые хирурги используют и местную анестезию. В основном, выбор метода обезболивания зависит от трёх вещей: принятых в больнице стандартов (проще говоря, традиций), опыта хирурга (не каждый хирург может провести качественную местную анестезию), анатомии зоба (величины, взаимоотношения с близлежащими тканями и органами). Поэтому о наличии возможности проведения операции под местной анестезией может сказать только хирург, который будет проводить операцию Вашей маме.

Что касается возможного наркоза. Асистолия на введение контраста – ситуация нередкая, являющаяся одним из известных и всегда ожидаемых осложнений коронарографии, то есть она является осложнением именно коронарографии, а не наркоза. Поэтому случившаяся асистолия на контраст ни в коем случае не эквивалентна возможным трудностям с предстоящим наркозом. Переломы ребёр и грудины, пневмония – также не являются противопоказанием к наркозу, единственное, что проведение плановой анестезии будет возможным только после срастания переломов и не ранее чем через 1 месяц после полного выздоровления от пневмонии. "Инфильтраты" после установки подключичного катетера и бурсит плечевого сустава не являются противопоказанием к наркозу.

Какие всё-таки могут быть препятствия к наркозу? Во-первых, это состояние, по поводу которого проводилась коронарография и, собственно говоря, результаты этого исследования. По этому поводу Вы ничего не сообщили, а информация эта очень важна. Так, недавно перенесённый инфаркт (менее 6 месяцев), нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия 3-4 функционального класса будут являться противопоказанием к плановой операции, соответственно, и наркозу. Во-вторых, важно знать было ли всё-таки выполнено стентирование коронарных артерий или нет (в случае установки стента провести плановую операцию будет возможным не ранее 3-12 месяцев, в зависимости от типа стента).

Какой наркоз будет показан? Особенностям проведения анестезии пациентам с ишемической болезнью сердца посвящены десятки учебников по анестезиологии, поэтому изложить кратно их суть в пределах рубрики «Вопросов и ответов» просто не представляется возможным. Однако ответить на Ваш вопрос всё-таки можно: Вашей маме будет показан профессионально выполненный наркоз (достаточно подробно об этом изложено в статье «Что такое ?»).

Искренне желаю Вашей маме здоровья, благополучного наркоза и операции!

При ухудшении симптомов стенокардии прием лекарственных препаратов неэффективен. Возникает необходимость проведения хирургии. Но современное медикаментозное лечение стало намного эффективнее из-за уменьшения потребления миокардом кислорода. Основным показанием к операции при патологическом состоянии являются анатомические показатели больного. К ним относятся расположение и количество пораженных сосудов.

Способы вмешательства

Хирургические методы лечения ибс направлены на восстановление нормального состояния просвета артерий. Он сужается из-за отложений холестерина на стенке кровеносного сосуда. Лекарства в этом случае не всегда помогают устранить проблему. Показания к хирургическому лечению в основном анатомические.

Целями хирургического лечения при ИБС является восстановление просвета артерии (реваскуляризация), суженного атеросклеротической бляшкой

1. Стентирование.
2. Аорто-коронарное шунтирование.
3. Реваскуляризация коронарных сосудов.
4. Непрямое шунтирование миокарда.
5. Пересадка сердца.

Операция при ишемическом инсульте осуществляется в зависимости от показаний по усмотрению врача.

Стентирование

Является уникальным способом нормализация циркуляции крови к сердцу и от него. В нормальном состоянии оно снабжается кровью из коронарных артерий, отходящих от аорты. Недалеко от каждой артерии располагается коронарная вена, обеспечивающая отток крови от сердца. При ИБС коронарная артерия перекрывается бляшкой. Она препятствует потоку крови, но не поражает вены. Суть вмешательства заключается в создании канала между коронарным кровеносным сосудом и суженным просветом артерии специальным катетером.

Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию

Операция продолжается 2 часа без наркоза. Просвет кровеносного сосуда, проводящего кровь от сердечной мышцы ко всем частям тела, восстанавливается введением стента. Это сетчатая трубка из металла. При помощи рентгена выбирается расположение стента напротив бляшки. Надувным баллоном трубка расширяется. Все манипуляции осуществляются через бедренную вену с применением катетера. Используется местный наркоз, поэтому больной осознает, что с ним происходит и выполняет команды доктора. Успех вмешательства связан с качеством материалов трубки. Есть стенты, которые раскрываются самостоятельно, а некоторые после введения даже сами выделяют лекарственные вещества. Операция восстанавливает просвет кровеносного сосуда, нормализует кровоток и устраняет боль. Но полностью вылечить атеросклероз нельзя, поэтому обязательно соблюдение профилактических мер. Распространенным осложнением после вмешательства считается повторное появление бляшки. В таком случае операцию повторяют. При ИБС в стабильном состоянии вместо операции показана медикаментозная терапия.

Аорто-коронарное шунтирование

Ишемическая болезнь сердца – основная причина летального исхода людей в трудоспособном возрасте. Суть вмешательства заключается в полной нормализации процесса кровоснабжения сердца и передвижения крови по артериям с суженным просветом. Коронарные артерии и главная артерия соединяются шунтами.

Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий

Если диагностирована ИБС, показания к вмешательству заключаются в следующем:

• неподдающаяся медикаментозной терапии стенокардия;
• осложнения от инфаркта миокарда;
• сердечная недостаточность;
• желудочковые аритмии;
• атеросклероз.

Оперативное вмешательство проводится больным в возрасте от 30 до 55 лет. У людей в пожилом возрасте атеросклероз поражает и другие артерии. Обычно количество шунтов не превышает пяти. Используется устройство «искусственное сердце – легкие».

Для шунтирования применяют большую подкожную вену (БПВ), расположенную в ногах. Её длина составляет от 65 до 75 см. Врач выделяет её и производит перевязывание. Затем аккуратно отрезает. Из-за большого процента закрытия венозных шунтов после окончания манипуляций, для материала чаще используют артерии (лучевые, грудные). Для шунтирования используются артериальные и венозные шунты. Эффективность процедуры увеличивается при применении антериальных шунтов. Но такая операция должна проводиться высококвалифицированным специалистом и является дорогостоящей, а восстановительный период занимает много времени.

Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения

Реваскуляризация коронарных сосудов

Вмешательство проводится на работающей сердечной мышце. При помощи специальных медикаментов происходит замедление ритма сердца. Врач накладывает анастомоз, используя грудные внутренние артерии (а. thoracica interna). Операция проводится, если обнаружено выраженное поражение сердца, в связи с этим состоянием даже небольшая остановка в работе сердца у пациента может спровоцировать усугубление ситуации.

Непрямое шунтирование миокарда

У 9% больных атеросклеротические бляшки локализуются в мелких артериях, при этом наблюдается их множественное поражение. Баллонная ангиопластика не может применяться из-за большого количества сосудов. Другие манипуляции также малоэффективны. Для таких пациентов создано непрямое шунтирование миокарда. Из левого желудочка создаются каналы в сеть капилляров и артерий в толщу сердца. Каналы создаются лазером. С его помощью создается канал диаметром около 1 мм. Из левого желудочка (лат. ventriculus sinister cordis) кровь, переносящая кислород, проникает в сеть сердечных капилляров. По окончании 3–4 месяцев происходит закрытие каналов. Но результат от операции сохраняется больше 2 лет. Такое хирургическое лечение ишемической болезни сердца не очень распространено.

Пересадка сердца

К этому способу прибегают в крайнем случае, если сердце сильно поражено патологическим процессом. А также при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Но необходимо найти подходящего донора. Поэтому пересадку получают меньше 1% пациентов.

Мини-инвазивное вмешательство

При помощи эндоскопической техники врач соединяет ветви правой (right coronary artery) или левой (left coronary artery) коронарной артерии с кровеносным сосудом, проводящим кровь от сердечной мышцы к молочной железе. При этом травматизация уменьшается, а устройство «искусственное сердце – легкие» не нужно. Восстановительный период занимает меньше времени.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца прошло несколько этапов развития. Первый из них - на симпатическом отделе нервной системы, цель которых за­ключается в прерывании путей распространения боли и устранении спазма венечных сосудов. Это - хирургическое продолжение фармакотерапии.

Также применялись загрудинные новокаиновые блокады, удаление звездчатого ганглия (С8 и Т1) - стелэктомия.

Следующий этап развития хирургического лечения ишемической болезни сердца представлен непрямыми методами реваскуляризации миокарда с помощью подшивания к нему перикарда (Томпсон), скелетных мыши (Бек), сальника (О’Шонесси). Эти операции также малоэффективны, так как любая рубцовая спайка между органами после сосудистой стадии (красный рубец) перехо­дит в бессосудистую (белый рубец).

Хирургическое лечение вышло на передний край борьбы с ишемической болезнью сердца после того, как в 1958 г. Favalloro выполнил первые операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) , начав тем самым этап прямых реконструктивных операций на венечных сосудах. Разработке этого метода предшествовало введение в практику сложного метода исследования - селективной коронарографии, позволяющей определить места сужений венечных артерий. Благодаря коронарографии было установлено, что поражение этих сосудов имеют не диффузный, а сегментарный характер, а сле­довательно, их можно обойти.

Принцип АКШ простой: между восходящей аортой и венечным сосудом дистальнее места сужения накладывают шунт. Шунтом может быть аутовена, аутоарте­рия. ксенотрансплантат, имплантат. Аортокоронарное шунтирование в настоящее время рассматривается и в качестве неотложной операции при остром инфаркте миокарда. Своевременно про­веденная операция позволяет предотвратить или существенно уменьшить область некроза миокарда. При необходимости можно наложить несколько шунтов.

Торакокоронарное шунтирование . Профессор Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга Колесов предложил альтернативную АКШ операцию - анасто­моз «конец в бок”, который накладывают между внутренней грудной артерией и венечным сосудом. Операция менее эффективна, но имеет свои преимущества. Во-первых, накладывается один анастомоз вместо двух. Во-вторых, удается избежать опасного этапа операции на рефлексогенном участке аорты. В-третьих, операция предотвращает рубцевание шунта, так как он связан с организмом.

Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма . В составе проводящей систе­мы сердца с возрастом уменьшается количество волокон, которые передают импуль­сы. и возрастает процент соединительной ткани. Если элементы проводящей систе­мы сердца попадают в неблагополучные условия (ИБС, инфаркт), то этот процесс ускоряется и приводит к нарушениям ритма сердца. Различают поперечную и про­дольную предсердно-желудочковые блокады. При поперечной блокаде нарушается связь между синусно-предсердной и предсердно-желудочковой частями проводящей системы. Возможны неполная блокада, когда с определенной периодичностью выпа­дают сокращения желудочков (синдром Адамса-Стокса), и полная (поперечный блок). При поперечной блокаде предсердия сокращаются в нормальном ритме - 65-80 сокращений в 1 мин (синусовый ритм), а желудочки - с частотой 40-50 в 1 минуту благодаря водителям ритма второго порядка.

Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий). В коронарной хирургии на этапе диагностики широко применяют весь арсенал диагностических методов, традиционно используемых в кардиологической практике (ЭКГ, в том числе с пробой физической нагрузкой и медикаментозными пробами; рентгенологические методы: рентгеноскопия органов грудной клетки; радионуклидные методы; эхокардиография, стресс-эхокардиография). Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке, которое имеет важное значение для оценки его функциональной способности, особенно, если это исследование сочетать с изме­рением сердечного выброса. Левая вентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г. предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. Селективная коронарография в 90—95 % случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла. Показания к коронарографии и левой вентрикулографии:

1. Ишемия миокарда, выявленная с помощью неинвазивных методов диагностики
2. Наличие любого типа стенокардии, подтвержденное неинвазивными методами исследования (изменения на ЭКГ в покое, проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ)
3. Инфаркт миокарда в анамнезе с последующей постинфарктной стенокардией
4. Инфаркт миокарда в любой фазе
5. Плановый контроль состояния коронарного русла трансплантированного сердца
6. Предоперационная оценка состояния коронарного русла у пациентов старше 40 лет с заболеваниями клапанов.

В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллонную ангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур - стентов (рис. 1). Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.

2015 НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Использование материалов сайта полностью или частично без письменного разрешения строго запрещено.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Лекарственное лечение при хронической ИБС в основном осуществляется двумя путями: 1) усилением кровотока в коронарных артериях для улучшения перфузии ишемизированного миокарда; 2) уменьшением потребности в кислороде ишемизированным миокардом. Нитраты являются сильными коронарными вазодилятаторами, сосудорасширяющее действие оказывается преимущественно на венозное русло. Снижение венозного возврата крови способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Бета-адреноблокаторы уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, что также способствует снижению метаболизма в миокарде. Антагонисты кальция являются мощными коронарными вазодилататорами и преимущественно эффективны при спазме коронарных артерий. Кроме того, вышеперечисленные группы препаратов снижают артериальное давление, тем самым, уменьшая постнагрузку. Внедрение в практику лечения ИБС лекарственных препаратов, блокирующих бетта-адренергические рецепторы, пролонгированных нитратов и антагонистов кальция, значительно улучшило результаты лечения. Тем не менее, существует большая группа пациентов нуждающихся в хирургическом лечении. Развитию прямых реваскуляризирующих операций способствовало внедрение коронарографии. Метод селективной коронарографии был впервые применен в Кливлендской клинике (США) кардиологом Ф. Соунес в 1959 году. В основном сейчас для выполнения коронарографии используется доступ через бедренную артерию по Сельдингеру. Специальный катетер проводится в устье коронарной артерии. За счет боковых отверстий катетер не обтурирует коронарные артерии и не прекращает кровоток в них во время исследования. Затем вводится рентгеноконтрастное вещество, и поочередно визуализируются системы левой и правой коронарных артерий. Исследования проводятся на специальных ангиографических установках (фирма "Сименс" и другие). Во время этой процедуры определяется также ряд различных параметров, свидетельствующих о состоянии сердечной деятельности (фракция выброса, сердечный индекс, сократимость миокарда, конечно – диастолическое давление в левом желудочке и другие), а также проводится левая вентрикулография. Во время последней можно диагностировать наличие аневризмы левого желудочка или участков тромбоза.

Операция АКШ проводится с применением экстракорпорального искусственного кровообращения и кардиоплегии на выключенном ("сухом") сердце. Доступом к сердцу является продольная полная срединная стернотомия. Затем канюлируются восходящая аорта, полые вены (или консолью правое предсердие), и подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК). Одновременно с нижних конечностей оперируемого берутся основные стволы подкожных вен. Затем пережимается восходящая часть аорты и проводится кардиоплегическая остановка сердца. Накладываются дистальные анастомозы аутовен с коронарными артериями. Количество накладываемых шунтов (2-9, в среднем — 4) зависит от состояния коронарного русла. Для выполнения маммарно-коронарного анастомоза левая внутренняя грудная артерия выделяется совместно с окружающими тканями и венами в виде сосудистого-мышечного лоскута (in situ) или путем скелетизации. Она мобилизуется с помощью коагулятора, а ее мелкие боковые веточки клиппируются или прижигаются электрокоагулятором. Правая внутренняя грудная артерия преимущественно выделяется путем скелетизации. Перед окончанием окклюзии, тщательно проводятся мероприятия, профилактирующие возникновение воздушной эмболии. Затем снимается зажим с аорты. На фоне продолжающейся профилактики воздушной эмболии с помощью дефибрилятора восстанавливается сердечная деятельность. Далее накладываются проксимальные анастомозы с восходящей аортой и отключается АИК. После деканюляции производится послойное ушивание раны с оставлением дренажей в полости перикарда.

ИБС — показания к хирургическому лечению

В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.

В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.

25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью. внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены. операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда.

Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.

В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли

М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы - 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:

Класс I . болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.

Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.

Класс II а . большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.

Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.

Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.

Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.

3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса — ФВ < 0.50).

Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) — изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии — ПКА — или ОВ). Класс II б

Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.

Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.

Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV’функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.

3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).

4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.

6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.

1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.

2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.

1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.

2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.

3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.

Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных. В то же время другие авторы не нашли столь строгой зависимости от предварительной медикаментозной стабилизации больных. Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда являются:

1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.

3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.

Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.

Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.

Все остальные варианты.

В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ являются механические осложнения — острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.

Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений является:

Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к

максимальной терапии.

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.

2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.

В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных. Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого "спящего" миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента. Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным. Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.

Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-

лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с "reentry"-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.

При аневризмах левого желудочка сердца показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:

1. Стенокардии II-IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.

2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.

3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.

4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.

Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.

В развитых странах ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин смерти людей трудоспособного возраста. Ишемическая болезнь сердца - это кардиологическое заболевание, для которого характерно полное или частичное нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения сердечных артерий. Ишемическая болезнь появляется в том случае, когда потребность сердечной мышцы в кислороде значительно превышает способность коронарных артерий транспортировать его. Поэтому успех терапевтического лечения ИБС в первую очередь зависит от того, можно ли изменить баланс между доставкой кислорода к необходимым органам и потребностью в нем.

В качестве основного способа лечения ишемической болезни сердца применяется аортокоронарное шунтирование . Несмотря на всю радикальность метода, подразумевающего хирургическое вмешательство, он является наиболее эффективным, так как в случае благоприятного исхода операции пациент возвращается к прежнему образу жизни, навсегда забывая о сердечных болях.

В чем суть коронарного шунтирования?

Смысл хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца заключается в создании нового пути для кровотока посредством шунта , который накладывается между коронарной артерией и восходящей аортой. Результатом операции становится нормальное движение кровотока в обход заблокированного участка артерий или сосудов. В качестве шунтов хирург чаще всего использует большую подкожную вену с нижних конечностей больного. Считается, что артериальные шунты более надежные и долговечные в применении в отличие от их венозных аналогов. По статистике, приблизительно 95% артериальных шунтов могут нормально функционировать спустя еще 15 лет после хирургического вмешательства.

2. Виды коронарного шунтирования

Выделяют следующие виды коронарного шунтирования:

• Без применения искусственного кровообращения. Операция на работающем сердце значительно уменьшает риск возникновения осложнений в ходе хирургического вмешательства, сокращает продолжительность операции и позволяет организму человека намного быстрее восстановиться. Единственный нюанс – данный метод требует от хирурга большого опыта работы и мастерства.
• С подключением человека к аппарату искусственного кровообращения. В этом случае сердце больного останавливают.
• Миниинвазивный метод с использованием искусственного кровообращения или без него. Для этой сравнительно новой методики коронарного шунтирования характерно уменьшение кровопотери в результате операции, снижение количества инфекционных осложнений и, как следствие, более быстрое выздоровление.

Операция шунтирования коронарных артерий достаточно длительная и дорогостоящая. Ее продолжительность зависит первую очередь от того, какое количество шунтов необходимо установить больному, а также от ее вида. Как правило, операция длится от 4 до 6 часов.

После шунтирования при ишемической болезни сердца больному для полного восстановления потребуется особый уход и лечение - еще около 8 дней в больнице, а затем от 4 до 6 недель дома. Период реабилитации в домашних условиях основан на постепенном возвращении к прежней жизни и включает в себя дыхательную терапию, лечебные физические упражнения, а также особую диету. В большинстве случаев человек возвращается к обычному образу жизни уже спустя 1 – 2 месяца после хирургического вмешательства. Важно помнить, что чем тщательнее вы будете соблюдать все указания своего лечащего врача относительно периода восстановления, тем быстрее он завершится.

3. Когда необходимо шунтирование?

Не каждый человек с ишемической болезнью сердца нуждается в аортокоронарном шунтировании, так как эта операция назначается только когда все медикаментозные и другие способы лечения, в том числе, стентирование и ангиопластика, оказались безуспешными. Перечислим основные показания к хирургическому вмешательству при ИБС:

• сужение просвета левой артерии;
• ухудшение работы сердечной мышцы в связи с поражением клапана;
• поражение всех или отдельных коронарных артерий.

Помните, что решение об оперативном вмешательстве принимает врач на основе анализа индивидуальной клинической картины вашего заболевания. Если врач видит необходимость в операции – не пугайтесь. У больных, которые перенесли шунтирование, очень хорошие прогнозы. За счет создания нового участка сосуда и нормализации кровотока к миокарду жизнь пациента после коронарного шунтирования меняется в лучшую сторону:

• снижается вероятность развития инфаркта;
• исчезают приступы стенокардии;
• восстанавливается прежняя работоспособность;
• улучшается физическое состояние человека;
• снижается риск внезапной смерти и, следовательно, увеличивается продолжительность жизни;
• появляется устойчивость к физическим нагрузкам;
• сводится к минимуму потребность в медикаментах.

4. Жизнь после шунтирования

Закрепить положительный результат после шунтирования при ишемической болезни сердца вы можете и сами! Главное помнить, что максимальную пользу от шунтирования вы получите, если будете придерживаться здорового образа жизни: правильно питаться и регулярно выполнять физические упражнения. Подобные изменения позволят вам обеспечить более длительное использование шунтов. Если на время реабилитационного периода вам был назначен прием профилактических медикаментов – не пропускайте ни одной таблетки! Последовательное и системное медикаментозное лечение принесет вашему организму больше пользы, чем разрозненное употребление лекарств.

Шунтирование коронарных сосудов – во многих случаях жизненно важная операция, благодаря которой человек с ишемической болезнью сердца может забыть о болях в груди и вернуться к полноценной жизни. Несмотря на то, что этот вид хирургического вмешательства дает шанс больному начать свою жизнь заново, этой уникальной возможностью следует правильно пользоваться. Ни в коем случае нельзя после шунтирования и окончания периода реабилитации возвращаться к пагубным привычкам: курению и употреблению алкогольных напитков, так как вы снова можете услышать диагноз «ишемическая болезнь сердца» и лечь на операционный стол.