Основным клиническим симптомом ущемленной грыжи является. Ущемление кишечника

Ущемление относится к числу серьезных осложнений, которые могут возникнуть в период развития грыжи. Это неожиданное сдавливание органов, находящихся в грыжевом мешке. Такой процесс может произойти в области шейки мешка или в грыжевых воротах. Последствием его является нарушение работы кровеносной системы.

Классификация ущемленных грыж

В медицине выделяют следующие разновидности ущемленных грыж:

• Первичные ущемления. Такая категория встречается довольно редко, может возникнуть только после одномоментного усилия, которое было приложено человеком. Важным условием при этом является наличие у него предрасположенности к появлению выпячивания. В период этой короткой, но значительной нагрузки мгновенно образуется грыжа, которая в этот момент защемляется в грыжевых воротах. Диагностика такого недуга трудная;
• Вторичные ущемленные грыжи. К такой категории относятся все остальные выпячивания. Как правило, оно происходит на фоне уже существующей грыжи.

Кроме того выделяется две формы ущемленных грыж:

• Эластическая разновидность. Она наблюдается в молодом возрасте, вызывается изнурительными физическими нагрузками. Симптомами являются резкие приступы боли, напряженность грыжевого мешка. Сама грыжа не вправляется, появляется тошнота, сопровождаемая рвотой;
• Каловое ущемление грыжи живота. Его можно встретить у людей в пожилом возрасте и стариков, которые длительный срок времени являются носителями грыж. Они постепенно увеличиваются в размерах, становятся невправимыми.

Особые виды ущемления:

• Ретроградное ущемление. Его особенностью является наличие двух кишечных петель, которые не попадают в грыжевой мешок. В нем находится изгиб третьей петли, к которой вследствие этого нарушено кровоснабжение. Такая разновидность ущемления встречается редко, но протекает тяжело;
• Пристеночное ущемление. При этом кишка, расположенная в грыжевом мешке, сдавливается только в нескольких местах. При этом исключается развитие такого осложнения, как кишечная непроходимость, однако может появиться некроз кишечной стенки. Эта разновидность ущемления никогда не встречается в гигантских грыжах;
• Грыжа Литтре. Подобное ущемление происходит в паховой области. Такая патология во многом схожа с предыдущей разновидностью, единственное отличие – некроз развивается в несколько раз быстрее.

Фото: каловое ущемление грыжи живота

Симптоматика защемленных грыж

Для ущемленной грыжи характерными являются четыре симптома. Они встречаются при любой форме защемления. К ним относится:

1. Боль резкого характера, проявляющаяся в области расположения грыжи;
2. Выпячивание не удается вправить даже в лежачем состоянии;
3. Грыжа болезненна и постоянно напряжена;
4. Кашлевой толчок не передается.

Самым главным симптомом является боль! Она возникает во время физического перенапряжения и не пропадает после его прекращения. В особо тяжелых случаях она настолько сильна, что больной не способен удерживаться от стонов. При этом начинает бледнеть кожа, развивается болевой шок, снижается давление.

Если не обратится к врачу сразу же, то начинается развитие перитонита. Процесс воспаления постепенно распространяется по всему животу, захватывая органы пищеварения.

Диагностирование

Диагностирование защемленной грыжи в простых случаях не представляет труда для врачей и быстро осуществляется. Первым этапом происходит изучение анамнеза. С его помощью удается определить грыжу, которая ранее была вправимой и не сопровождалась болевыми ощущениями.

Следующий этап – физикальное обследование. Обычно при осмотре выпячивание хорошо видно. Оно не исчезает при смене положения, не изменяются его очертания при движении.

К методикам диагностирования ущемленной грыжи относится:

• Определение температуры кожи в месте расположения грыжи;
• Сдача общих анализов: крови, мочи, кала;
• УЗИ брюшной полости, рентгенография брюшины.

Консервативное лечение

Защемленная грыжа может быть вылечена только хирургическим путем! Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента. Любая попытка вправления грыжи является недопустимой из-за вероятности попадания в брюшную полость органа, который подвергался необратимой ишемии.

Но и из этого правила есть несколько исключений. Они распространяются на больных, которые находятся в тяжелом состоянии по причине наличия дополнительных болезней. При этом с ущемления, произошедшего на глазах врача, должно пройти не более часа. В подобных случаях проведение хирургического вмешательства для пациента намного рискованнее, нежели попытка вправить грыжу без операции.

Также попытаться вправить грыжу можно и детям раннего возраста, если после ущемления прошло мало времени.

Подготовка к операции. Анестезия

К операции по удалению и вправлению защемленной грыжи необходимо подготовиться. Для этого требуется вывести мочу с использованием картера, в некоторых случаях опорожнить желудок.

Для осуществления операции может использоваться местная или перидуральная анестезия. Последнему варианту отдается большее предпочтение.

Хирургическое вмешательство. Ход операции

Операция проходит быстро и в экстренном порядке. Главная задача хирурга при этом – обнажить и зафиксировать ущемленный орган. Только это позволит избежать его ускользания в брюшную полость.

Ход операции:

Безусловно, если отказаться от пластики грыжевых ворот, то это приведет к повторному развитию грыжи. Однако главная и основная задача врача во время экстренного оперирования – сохранить жизнь больному. Операция по удалению рецидивной грыжи может быть проведена позже, но по плану, без срочной госпитализации.

Подобная тактика используется в ситуации флегмоны грыжевого мешка, единственным исключением является гнойное воспаление.

У больных, которые находятся в тяжелом состоянии, разрешается возможность использовать экстериоризацию ущемленного органа. В подобных ситуациях под местной анестезией осуществляется рассечение грыжевого мешка, вывод и фиксирование пострадавшего органа за его пределы. После этого рассекаются грыжевые ворота.

Фото: виды ущемления: ретроградное и пристеночное

Последствия

При работе опытного и профессионального хирурга после операции не наблюдаются отрицательные последствия. Однако к возможным осложнениям можно отнести:

• Рецидив;
• Отказ работы ранее ущемленного органа;
• Образование нагноений.

Все последствия, кроме рецидива, определяются через короткий срок после проведения хирургического вмешательства.

Профилактически меры

После операции наступает реабилитационный период, во время которого не стоит забывать о профилактических мерах. Они позволят предупредить развитие рецидива:

• Ношение бандажа или специального корсета первые месяцы после проведения операции;
• Посещение обследований у врача;
• Отказ от изнуряющих физических нагрузок, поднятия тяжестей;
• Рекомендуется дробление пищи на несколько порций. Это облегчит работу пищеварения, восстановит опорожнения.

Не стоит забывать, что защемление грыжи живота требует быстрой и немедленной госпитализации!

Ущемленная грыжа – состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной является нарушение кровообращения. Ущемляться может любая грыжа (межпозвоночная, пупочная, бедренная, белой линии живота, паховая). Данное состояние требует экстренной операции.

Причина появления ущемленной грыжи – это нарушение кровообращения.

Причины

Причины образования грыжи:

• тяжелый физический труд;
• поднятие тяжестей;
• резкое повышение давления в брюшной полости (возможно при сильном кашле, чихании или потугах во время запора);
• резкое снижение массы тела;
• нерациональное питание;
• ожирение;
• низкая двигательная активность.

Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.

Симптомы

Признаки ущемления грыжевого содержимого (петель кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря):

• Интенсивная локальная или разлитая боль. Не стихает в покое. В случае развития кишечной непроходимости боль становится спастической. Она длится несколько часов или дней. Резкое исчезновение указывает на гибель нервов на фоне некроза тканей.
• Невозможность вправить грыжевой мешок.
• Напряжение и болезненность.
• Отсутствие кашлевого толчка (определяется в процессе пальпации).
• Падение артериального давления.
• Беспокойство.
• Тахикардия (частый пульс).
• Копростаз (задержка кала). Возникает на фоне кишечной непроходимости. Наблюдается при защемлении паховой и бедренной грыж.
• Бледность кожных покровов. Частой причиной является кровотечение.
• Вздутие живота.
• Дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание или задержка урины). Возникают в случае защемления мочевого пузыря. Чаще всего дизурия развивается в пожилом возрасте.
• Рвота.
• Отек и покраснение кожи. Указывают на развитие осложнений в виде флегмоны.
• Лихорадка.

При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:

• резкая, схваткообразная боль в подреберье, животе или грудной клетке;
• рвота по типу кофейной гущи или фонтана, нередко с примесью желчи и кала;
• обложенность и сухость языка;
• одышка;
• вздутие живота;
• холодный и липкий пот;угнетение сознания (сопор или оглушение).

Диагностика

При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:

• Опрос пациента и его родственников. Определяются жалобы, давность симптомов, характер боли и условия возникновения.
• Оценка объективного статуса. Включает в себя физикальный осмотр, измерение температуры тела, давления, частоты сердцебиения и дыхания. Важный диагностический признак ущемленной грыжи – отсутствие перистальтики. В случае развития кишечной непроходимости определяются положительные симптомы Валя и шум плеска.
• Рентгенография шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Проводится при подозрении на межпозвоночную грыжу.
• КТ или МРТ. Наиболее достоверные и информативные методы диагностики заболевания.
• Осмотр. При абдоминальных грыжах часто выявляется асимметрия живота и признаки перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
• УЗИ органов брюшной полости. Появление чаш Клойбера свидетельствует о кишечной непроходимости.
• Эндоскопическое исследование кишечника.

Данную патологию нужно дифференцировать от орхоэпидидимита (воспаления семенных пузырьков и яичек), гидроцеле (водянки яичек), острого коронарного синдрома и эзофагита (при болях в груди), язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также опухолей и заболеваний женских половых органов.

Классификация

Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.

Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.

Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.

Первичное и вторичное ущемление

Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.

Анатомическое расположение

Выделяют наружные (бедренные, эпигастральные, седалищные, грыжа мечевидного отростка и белой линии живота, паховые, пупочные) и внутренние (внутрибрюшные, межпозвоночные и диафрагмальные) ущемленные грыжи. Первые характеризуются выпадением органов под кожу. Они определяются визуально в форме округлых или овальных образований.

По органу ущемленному в грыжевых воротах

Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).

Характер ущемления

В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:

• антеградное (повреждение 1 петли кишечника или другого органа);
• ретроградное (сдавливаются сразу 2 петли кишечника, при этом соединительнотканная петля остается в брюшной полости);
• пристеночное (характеризуется ущемлением 1 стенки кишки, расположенной напротив брыжейки).

Степень сдавления выпавшего органа

Ущемленная бедренная грыжа

При ущемлении бедренной грыжи воспаляются органы, которые выходят наружу через бедренный канал. Это придатки матки, аппендикс и кишечник. Грыжевой мешок увеличивается и не вправляется. При пальпации выявляется увеличение плотности органов и резкая болезненность. Длительное защемление чревато кишечной непроходимостью, проявляющейся каловой рвотой, икотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и схваткообразной болью.

Защемление грыжи позвоночника

Ущемление грыжи позвоночника чаще всего наблюдается у людей, страдающих остеохондрозом. Признаки патологии:

• сильная боль по ходу позвоночника;
• кривошея (при поражении шейного отдела);
• боль в груди по типу стенокардии (при грыже грудного отдела);
• мышечный спазм;
• затруднение глотания;
• ограничение подвижности;
• дисфункция органов малого таза.

Возможно защемление седалищного нерва, синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, нарушение сенсорного восприятия и угасание рефлексов.

Лечение

Если обнаружена ущемленная грыжа, то показано экстренное хирургическое лечение. Самовосстановление организма – редкое явление. Неотложная помощь включает вызов скорой помощи, подачу обезболивающего и обеспечение больному полного физического покоя. Консервативная терапия и применение народных средств при каловом ущемлении малоэффективны. Для устранения боли делаются компрессы.

Лечение предполагает:

• хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального расположения органов;
• гимнастические упражнения после операции для укрепления мышечного каркаса и с целью профилактики рецидивов;
• полноценное питание;
• ограничение физической активности;
• ношение эластического бандажа для фиксации органов.

Категорически запрещено

При ущемленной грыже запрещается:

• самостоятельно до приезда скорой помощи вводить больному спазмолитики или НПВС;
• вправлять грыжевой мешок;
• принимать слабительные средства;
• заниматься самолечением;
• напрягать мышцы брюшного пресса.

Оперативное вмешательство

Цель операции – освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:

• устранение симптомов;
• восстановление нормального расположения органов;
• укрепление мышц и естественных отверстий собственными тканями или синтетическими материалами;
• предупреждение осложнений и рецидивов.

При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:

• Натяжная герниопластика. Предполагает укрепление органов лоскутом тканей. Недостатки этого способа пластики – большой риск рецидива и длительный период восстановления организма. Для доступа к тканям требуется срединная лапаротомия. В процессе операции врач рассекает кожу, выделяет мешок с выпавшими органами, вскрывает его, удаляет жидкость, тщательно осматривает (в случае некроза удаляет омертвевшие ткани), вправляет обратно органы и проводит пластику. Требуется также наложение швов (ушивание раны).
• Грыжесечение с использованием сетки (ненатяжная пластика). Этот способ лечения более эффективный. Процент рецидивов гораздо меньше.
• Наложение кишечных свищей. Требуется при невозможности удаления части кишки в случае ее некроза.
• Лапароскопия (эндоскопическое вмешательство с применением зонда, оснащенного камерой). Подобное лечение малотравматично.

Прогноз

При своевременной операции грыжа не представляет опасности. Прогноз ухудшается в случае развития осложнений. Среди людей пожилого возраста летальность достигает 10%. Развитие флегмоны грыжевого мешка усугубляет прогноз для здоровья.

После проведения операции восстановление происходит не сразу. Реабилитация затягивается на месяц и более. При проведении натяжной герниопластики грыжа может образоваться и ущемиться повторно.

Профилактика

Наиболее эффективные меры профилактики возникновения и защемления грыжи:

Специфическая профилактика грыжи отсутствует.

Ущемленная грыжа является опасным осложнением типично протекающей грыжи и в связи с частотой встречаемостью вынесена как отдельное нозологическое заболевание. В основе заболевания лежит защемление грыжевого мешка в грыжевых воротах со сдавливанием тканей и органов, которые расположены в нем. Наибольшую опасность представляет сдавление петли кишки, поскольку это вызывает явления странгуляционной кишечной непроходимости и некроз части кишечника.

Виды

В зависимости от локализации ущемленные грыжи бывают:

• послеоперационные (вентральные);
• нетипичных областей (спигелиевой линии, внутренние);
• посттравматические, связанные с повреждением мышечного апоневроза (срединные, боковые).

По клиническим вариантам течения:

В случае с грыжей Литтре показано удаление дивертикула Меккеля вне зависимости от его жизнеспособности, поскольку он относится к рудиментарным органам. Для его удаления используют лигатурно-кисетный способ сшивания (по типу аппендэктомии).

В дооперационном периоде требуется стабилизация пациента (гемодинамика и сатурация). Чаще используют общий наркоз, поскольку при возникновении риска поражения кишечника местная анестезия недопустима.

Главные цели операции:

• удаление грыжи и всех ее компонентов;
• разущемление внутренних органов;
• пластическое закрытие дефекта с целью недопущения рецидивов.

Некоторые моменты в оперативных тактиках для разного типа грыж представлены в таблице.

В послеоперационном периоде показаны:

• антибиотикотерапия – с профилактической целью;
• инфузионная терапия – с учетом суточной потери жидкости;
• субстратные антиоксиданты и антигипоксанты – с целью недопущения ишемических процессов в кишке;
• тромболитики – с целью профилактики тромбов;
• блокаторы протонной помпы – с целью профилактики язв.

Пациент некоторое время находится на энтеральном питании.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Известно, что ущемленные послеоперационные вентральные грыжи составляют 2,2-10% от ущемленных грыж вообще и сопровождаются высокой летальностью [Стручков В. И., Качков А. П., 1957; Федоров В. Д., Максимов В. И., 1972], причем отчетливо заметное преобладание среди больных с грыжами лиц пожилого и старческого возраста в первую очередь обусловлено большим числом больных с осложненными послеоперационными грыжами. Опасность плановой операции у пожилых больных со сложными формами послеоперационных грыж особенно велика, поэтому очевидна тенденция оперировать их лишь по экстренным показаниям. Между тем дряблость тканей брюшной стенки, склонность к запорам и увеличивающееся с возрастом внутрибрюшное давление способствует быстрому увеличению в объеме грыжевого выпячивания, что в сочетании с образованием спаек чрезвычайно опасно возникновением таких осложнений, как ущемление и кишечная непроходимость.

В наших наблюдениях из 315 больных 83 (26,3%) поступили в экстренном порядке или с ущемлением грыжи, или по поводу спаечной кишечной непроходимости. Мужчин было 9 (10,84%), женщин - 74 (89,76%). По возрасту больные распределялись следующим образом: 31-40 лет - 5 больных, 51-50 лет- 13, 51-60 лет - 22, 61-70 лет - 27, 71-80 лет- 16 больных, т. е. больные старше 50 лет составили 78,3%. По данным литературы, этот процент колеблется между 60 и 74% [Березов Е. Ю. и др., 1978; Караванов Г. Г. и др., 1978].

Клиническая картина ущемления послеоперационной грыжи зависит от ее величины, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости. Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль строго локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот остается мягким и безболезненным. Характерны тошнота, рвота и отсутствие стула. Невправимость и резкая пальпаторная болезненность грыжевого выпячивания являются постоянными симптомами. В случаях поздней обращаемости больного или запоздалой диагностики заболевание протекает с нарастанием явлений шока и интоксикации, обусловленных кишечной непроходимостью и перитонитом, т. е. ущемление небольших послеоперационных грыж приближается по форме к эластическому, как и ущемление паховых и бедренных грыж. Непроходимость кишечника здесь является вторичной и может быть устранена оперативным вмешательством.

Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими грыжевыми воротами протекает чаще всего по типу калового. Характерно отсутствие бурного начала, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Боли, как правило, нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости. Подобную клиническую картину мы наблюдали у 41 больного, причем у 22 из них, как выяснилось во время операции, имелось не истинное ущемление в грыжевых воротах, а типичная спаечная кишечная непроходимость в полости грыжевого мешка, а у 6 больных - ущемление кишечной петли в одной из камер грыжевого мешка. Для этой группы характерно появление симптома частичной вправимбсти. Приведенные нами особенности ущемления обширных гигантских послеоперационных грыж наблюдали и другие хирурги [Монаков Н. 3., 1961; Женчевский Р. А., 1975; Савельев В. С, 1976; Дмитриев А. Е. и др., 1976]. При полном ущемлении всей массы грыжевого содержимого у больного в положении лежа грыжевое выпячивание не опадает, а рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки (рис. 52).

Рис. 52. Ущемленная послеоперационная грыжа, больная на операционном столе (собственное наблюдение).

Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах малых и средних размеров такая же, как и при ущемлении паховых, бедренных и пупочных грыж. После кратковременной (в течение 1-2 ч) предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. Обезболивание общее. При выборе метода следует отдать предпочтение аутопластическим способам.

При ущемлении обширных и гигантских послеоперационных грыж тактика хирурга отличается рядом особенностей. Это связано с чрезвычайной опасностью экстренной операции у неподготовленного больного. Как мы уже указывали, одномоментное вправление большой массы грыжевого содержимого в брюшную полость с плотным ушиванием дефекта брюшной стенки таит в себе опасность резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки. Вследствие этого нарушается сердечная деятельность и дыхание. Образуется как бы порочный круг: повышение внутрибрюшного давления -> парез кишечника -> уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) -> нарушение легочной вентиляции -> гипоксия -> нарушение сердечной деятельности -> ухудшение микро-циркуляции в кишечнике -> усиление пареза кишечника -> еще большее повышение внутрибрюшного давления. Такая катастрофа нередко оканчивается смертью больного.

Важнейшим моментом предоперационной подготовки у этой категории больных следует считать выявление главных звеньев возникшей патологии - факторов, определяющих общее состояние больного. Следует изучить минимум клинических и лабораторных критериев, которые в довольно короткое время позволят оценить состояние важнейших систем кровообращения и дыхания, а также обменных процессов и приступить к немедленной корригирующей терапии. Из клинических критериев необходимо оценить:

• 1) сознание больного;
• 2) вид кожи и слизистых оболочек;
• 3) артериальное давление;
• 4) пульс;
• 5) центральное венозное давление;
• 6) пробы Штанге и Сообразе;
• 7) дыхание;
• 8) диурез;
• 9) температуру тела;
• 10) ЭКГ;

из лабораторных:

• 1) количество эритроцитов;
• 2) уровень гемоглобина;
• 3) гематокрит;
• 4) показатели кислотно-щелочного состояния (рН, РСо2, BE);
• 5) содержание сахара крови.

При обширных и гигантских ущемленных послеоперационных грыжах в условиях непроходимости кишечника, интоксикации и перитонита оправданной является более продолжительная, массивная дезинтоксикационная, корригирующая терапия в предоперационном периоде, которая обычно продолжается в течение 1-2 ч. При отсутствии у больного перитонита целесообразно включать в предоперационную подготовку мероприятия, имеющие цель ликвидировать ущемление грыжи (или непроходимость кишечника) консервативно. Для этого применяют паранефральнуюблокаду, спазмолитические средства, теплые ванны, сифонные клизмы. Ручное, насильственное вправление грыжи недопустимо. Другими словами, лечебная тактика у больных с обширными и гигантскими ущемленными грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости. Критерием эффективности консервативных мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение напряженности грыжевого выпячивания или его самостоятельное вправление, стабилизация показателей гемодинамики.

П. Н. Напалков (1957), Н. С. Утешев с соавт. (1972), А. Е. Дмитриев с соавт. (1976) считают, что в ходе операций по поводу ущемленных послеоперационных грыж больших размеров у больных пожилого возраста необходимо ограничиться лишь рассечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако наш опыт лечения этих больных свидетельствует о том, что подобная возможность представляется не всегда, во-первых, потому, что в ходе операции грыжевой мешок неминуемо разрушается, а во-вторых, нередко на большом протяжении он представлен не брюшиной и даже не рубцово измененным апоневрозом, а широким кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление же кишечных петель непосредственно под кожей, по нашему мнению, чрезвычайно опасно в плане развития пареза кишечника и эвентрации в раннем послеоперационном периоде.

Существует мнение, что использование аллопластических материалов при операциях по поводу ущемленных послеоперационных грыж нежелательно [Савельев В. С, 1976], так как эти операции заведомо производят в условиях существования инфекции, что в значительной степени увеличивает опасность развития нагноения в послеоперационном периоде. Однако некоторые хирурги [Туровец И. Г., 1965; Менников Г. А., Новодержкин Б. А., 1966; Вашкялис В., 1971; Янов В. Н., 1972] применяют пластические материалы при ущемленных послеоперационных грыжах и получают при этом весьма удовлетворительные результаты. Мы также считаем, что опасность применения аллотрансплантатов в ургентной хирургии грыж преувеличена. Во всяком случае использование трансплантатов твердой мозговой оболочки, которая не восприимчива к инфекции, дает хорошие результаты. При строгом соблюдении асептики и соответствующей квалификации хирурга аллопластика грыжевых ворот повышает радикализм и надежность операции, позволяет избежать стягивания швами огромных грыжевых ворот.

Из 252 больных, находившихся под нашим наблюдением, у 83 трансплантаты твердой мозговой оболочки применены в экстренных условиях. У 76 из них раны зажили первичным натяжением, 2 больных умерли вследствие причин, не связанных с пластикой, у 3 больных наблюдалось нагноение раны, которое привело к отторжению трансплантата.

Разумеется, твердую мозговую оболочку для пластики грыжевых ворот в условиях ущемления можно использовать только в тех хирургических стационарах, в которых накоплен соответствующий опыт и имеется заранее заготовленный пластический материал.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

14575 0

Пупочная грыжа

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б - этапы хирургического вмешательства.

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

Грыжа белой линии живота

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко