Комбинированные упражнения Перечисленные выше упражнения на фокусирование взгляда на частях тела можно выполнять либо по отдельности, либо комбинируя их в комплексы. Выполняйте, например, комплексное динамическое упражнение, поочередно фокусируя взгляд то на кончике

Комбинированные закуски из овощей Такие закуски представляют собой комбинацию из подобранных и разложенных в небольших количествах на общем блюде различных изделий холодной кухни. При выборе компонентов необходимо иметь в виду, с одной стороны, их вкус – разнообразный

Глава 6. Поражения холодом Частота отморожений по отношению к прочим видам травм колеблется в весьма широких пределах. Во время войн она может достигать 45% санитарных потерь. В мирное время отморожения несравненно более редки.В регионах с умеренным климатом они

Комбинированные химические поражения Отравляющие вещества впервые применили на войне в апреле 1915г. немцы. Вблизи бельгийского города Ипр против французских позиций было выпущено 180 т газообразного хлора. На участке 6 км за 5 мин были поражены 15 тыс. человек. Ужайше

Комбинированные препараты ТиреокомбВ 1 таблетке содержится 0,01 мг трийодтиронина, 0,07 мг L-тироксина и 0,15 мг калия йодида. Показания к применению те же, что для трийодтиронина. Назначают внутрь в среднем по?–2 таблетки в день.ТиреотомВ 1 таблетке содержится 0,04 мг

Глава 3. Химические отравления водой Таким образом, сегодня на первый план выходит опасность химического отравления водой. Неся в себе следы практически всех химических соединений, встречающихся на Земле, вода становится настоящим ядом, ведь вся эта химия постепенно

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Комбинированные повреждения

Что такое Комбинированные повреждения

Комбинированные повреждения - это повреждения тканей не только челюстно-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже - открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Патогенез (что происходит?) во время Комбинированных повреждений

В патологический процесс вовлекаются все органы и системы.

Симптомы Комбинированных повреждений

Выделяют следующие основные виды комбинированных повреждений :

• радиационные комбинированные поражения,
• механические повреждения и лучевые поражения,
• ожоги и лучевые поражения,
• механические повреждения и термические поражения,
• открытые повреждения и ожоги в комбинации с загрязнением радиоактивными веществами (РВ),
• комбинированные химические поражения.

Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреждения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления.

Комбинированные радиационные поражения.

Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени.

При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора:

• световое излучение,
• ударная волна,
• ионизирующее излучение.

Важной особенностью комбинированных радиационных поражений является воздействие ионизирующего излучения, приводящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обусловленные воздействием ударной волны и ионизирующего излучения, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.

Степень воздействия отдельных поражающих факторов зависит от калибра ядерного устройства, расстояния до эпицентра ядерного взрыва, метеорологических условий, характера местности и застройки. Отмечаются различия в степени воздействия различных факторов поражения в зависимости от мощности ядерного взрыва. Так, при взрыве мощностью в несколько килотонн радиус действия ионизирующего излучения превосходит радиус действия ударной волны и светового излучения, однако при мощности взрыва 10 и 100 кт наблюдается обратное соотношение. Возможность перекрытия зоны действия одного из поражающих факторов, одновременное воздействие в определенной зоне сразу двух или трех поражающих факторов и обусловливают возникновение комбинированных поражений.

Специфическим признаком комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения, описанный многими авторами. Он характеризуется тем, что, например, лучевая болезнь усугубляет течение и ухудшает исходы повреждений, вызванных другими факторами (механическим, термическим), и наоборот. Выделяют две формы взаимного отягощения - адитивную и синергическую. Адитивная форма характеризуется простым суммированием последствий воздействия разных факторов. Эта форма типична для комбинации механических и термических повреждений. Синергическая форма взаимного отягощения характеризуется тем, что эффект от воздействия двух факторов проявляется как сверхсуммарный. Эта форма типична для комбинированных радиационных поражений. Степень взаимного отягощения при этих поражениях зависит от дозы ионизирующего облучения и тяжести других повреждений.

Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений.

• Первичные изменения - это результат физико-химических процессов, заключающихся в ионизации и возбуждении атомов и молекул веществ. Они приобретают высокую биохимическую активность, появляются активные ионы и свободные радикалы с ненасыщенными химическими валентностями, в результате чего возникают несвойственные организму реакции и изменяется обмен веществ.
• Вторичные изменения являются результатом первичных нарушений и последующих изменений в организме в целом и его органах и системах. В зависимости от дозы облучения могут преобладать поражения нервной или гуморальной системы, желудочно-кишечного тракта или органов кроветворения.

В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лучевой болезни:

• церебральную (с первичным поражением нервной системы; доза облучения - свыше 10 000 Р);
• токсемическую (с вторичным поражением нервной системы; 5000-10 000 Р);
• кишечную (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; 1000-5000 Р);
• типичную (с преимущественным поражением кроветворных органов, менее 1000 Р).

При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5-2 мес, а свыше 5000 Р - через 1 - 3 дня.

Особенности течения раневого процесса и лечения ран в комбинации с лучевыми поражениями.

Эти особенности связаны прежде всего с угнетением раневого процесса. Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни. Установлено, что в первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется. В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит. Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляется. Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция. Раневая инфекция часто являлась основной причиной смерти пострадавших в Японии. Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением. Возможны тяжелые септические осложнения.

Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе - фазе очищения раны - развивается более выраженный отек, во второй - фазе воспаления - отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует, в заключительной - фазе регенерации - наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.

В свою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.

Открытые механические и термические повреждения , загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, £-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1 - 4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Механические травмы в комбинации с ожогами.

Комбинация ожогов с механическими травмами возможна при различных катастрофах и пожарах. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.

При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тканей. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глубокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из осложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, гангрена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.

Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит расхождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.

При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. Заживление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кожной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность заживления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2-3 раза.

При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механических повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и частота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжительность эректильной фазы уменьшается, длительность шока увеличивается до 2-3 сут.

Второй период ожоговой болезни - токсемия - при комбинированных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожогов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2-3 раза.

У большинства больных наблюдается комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Особого внимания заслуживают травмы в комбинации с глубокими ожогами.

Комбинированные химические поражения . При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбинированных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой. Для комбинированных химических поражений характерен синдром взаимного отягощения. При попадании в рану ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) возникают некротические изменения, что приводит к развитию гнойной или анаэробной инфекции; при всасывании QB из раны они оказывают общее воздействие на организм; заживление ран очень длительное. В результате поражения ОВ мягких тканей развиваются глубокие межмышечные флегмоны, затеки, свищи, остеомиелиты, тяжелые артриты. При заражении ран ипритом отмечается специфический запах (чеснока или горчицы), ткани окрашены в буро-коричневый цвет. При массивном проникновении иприта из раны он оказывает ре-зорбтивное действие, проявляющееся общим угнетением, сонливостью, повышением температуры тела до 39°С, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В тяжелых случаях развивается отек легких и кожи. Заживление таких ран замедлено, нередко образуются изъязвляющиеся рубцы и язвы. В случае заражения ран люизитом отмечаются запах герани и серо-пепельная окраска тканей, появляются гиперемия и отечность кожи, на ней образуются пузыри. К концу 1-х суток развивается некроз тканей. Общерезорбтивное действие проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, возбуждением, возникает одышка, снижаются артериальное давление и сердечно-сосудистая деятельность, развивается отек легких. При несвоевременном лечении летальный исход наступает в первые 2 сут. Внешний вид ран, зараженных фосфорорганическими веществами (ФОВ), не изменен, некротические и воспалительные изменения отсутствуют, характерны фибриллярные подергивания мышечных волокон в ране. В результате всасывания ФОВ из раны развиваются тонические и клонические судороги, миоз, бронхоспазм, кома, асфиксия. Ожоги, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются наличием специфического запаха и темно-бурых пятен. При поражении ипритом по периферии ожога развиваются отечность и краснота. Через сутки появляются пузыри. При попадании люизита эти явления развиваются быстрее. В случае заражения ожогов ФОВ отмечаются такие же особенности, как и при попадании их в раны. Клиника общего отравления ФОВ, проникших через ожоговую рану, такая же, как и при попадании ФОВ в организм другими путями.

Диагностика Комбинированных повреждений

В диагностике лучевой болезни первостепенное значение имеет исследование крови. Характерными признаками болезни являются уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения. Предложены другие экспресс-методы распознавания лучевого поражения, важное значение придают показателям дозиметрии.

Лечение Комбинированных повреждений

Лечение больных с острой лучевой болезнью в условиях массового поступления пораженных связано с большими трудностями, поэтому на ранних этапах эвакуации лечение больных с острой лучевой болезнью I степени может быть отсрочено. Основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению инфекционных и геморрагических осложнений.

При первичной реакции на облучение проводят дезинтоксика-ционную терапию, принимают меры, направленные на борьбу с обезвоживанием, назначают обезболивающие средства, антигиста-минные препараты (антибиотики и другие антимикробные средства), осуществляют симптоматическую терапию. Переливание крови и плазмы производят по показаниям. В третьей фазе лучевого поражения рекомендуют применять препараты ДНК, витамины и другие общеукрепляющие средства.

При комбинированных поражениях возникает необходимость в лечении термических и механических повреждений . При этом важно использовать скрытый период лучевой болезни. Для успешного осуществления лечения комбинированных повреждений важное значение имеет решение следующих вопросов: 1) определение формы и степени тяжести лучевой болезни у пострадавших с механическими и термическими повреждениями; 2) при наличии признаков острой лучевой болезни определение степени тяжести механического или термического повреждения; 3) установление оптимального срока для выполнения оперативного вмешательства путем уточнения времени наступления фазы клинического благополучия в течении острой лучевой болезни; 4) определение вероятности развития и характера осложнений у каждого конкретного больного.

Лечение пострадавших с комбинированными радиационными поражениями возлагается на учреждения хирургического профиля медицинской службы гражданской обороны. При организации медицинской помощи этой категории пострадавших необходимо учитывать особенности синдрома взаимного отягощения: уменьшение продолжительности скрытого периода острой лучевой болезни, более выраженные ранние проявления анемии и лейкопении, замедление заживления ран и консолидации переломов, вторичные кровотечения, более раннее наступление смертельного исхода и более высокая смертность среди пострадавших, которая обусловлена также развитием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений из-за подавления иммунитета.

Для удобства проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения срочности и объема медицинской помощи предложена следующая классификация комбинированных радиационных поражений: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести и легкие. При крайне тяжелых поражениях возможна лишь паллиативная помощь. При тяжелых поражениях потребуется проведение противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств в кратчайшие сроки после поступления, мероприятий с целью предотвращения развития раневой инфекции и лечения острой лучевой болезни. При поражениях средней тяжести хирургическое лечение может быть отсроченным, но обязательны профилактика раневой инфекции и терапия лучевой болезни. При легких поражениях первая помощь может быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, однако спустя некоторое время необходим осмотр врача.

Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях массового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие кон-тингеты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.

Механические повреждения в комбинации с лучевыми поражениями. Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.

В экспериментах на животных установлено, что ранняя первичная хирургическая обработка ран, выполненная в первой и второй фазах лучевой болезни, не ухудшает течения лучевой болезни и способствует их заживлению. В третьей фазе лучевой болезни первичная хирургическая обработка затруднена из-за повышенной кровоточивости тканей. В случае необходимости отсрочить выполнение хирургической обработки с целью профилактики раневой инфекции рекомендуют применять антибиотики.

В условиях массового поступления пострадавших с комбинированными поражениями при определении хирургической тактики в отношении ран необходимо учитывать степень тяжести лучевой болезни, поэтому таких пострадавших необходимо выделять в группу нуждающихся в ранней хирургической помощи. На дальнейших этапах эвакуации должна быть соблюдена преемственность в лечении таких больных. В стационаре проводят лечение раны и лучевой болезни. В учреждениях специализированной помощи при комбинированных радиационных поражениях для закрытия ран применяют различные виды пластики, может потребоваться также более широкое использование вторичного шва.

Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1-2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена.

При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено.

Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента:

• одномоментное поражение световым и ионизирующим излучением;
• возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков;
• возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.

В результате одномоментного воздействия термического агента и ионизирующего излучения ожоговый шок развивается на фоне первичной реакции на облучение. Последующее течение ожоговой болезни совпадает с периодом разгара лучевой болезни. При другой последовательности воздействия поражающих факторов возможно совпадение различных фаз лучевой и ожоговой болезни.

Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп-тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями.

Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений , так же как и термических ожогов, является аутопла-стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране.

Открытые механические и термические повреждения. При первичном туалете ожоговой поверхности и первичной хирургической обработке ран осуществляют наиболее полное удаление радиоактивных веществ. С целью дезактивации ран и обожженной поверхности рекомендуется промывание мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% спиртовым раствором йода. При этом удаляются до 70-80% радиоактивных веществ. Если остаточное загрязнение не превышает допустимого уровня, то можно наложить швы, в противном случае рану оставляют открытой. В случае этапного оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно наложить повязку для предотвращения дополнительного загрязнения раны радиоактивными частицами.

При оказании первой врачебной помощи необходимо провести полную или частичную санитарную обработку для удаления радиоактивных веществ с поверхности тела. Таким пострадавшим первую врачебную помощь оказывают в первую очередь. В операционной и перевязочной им должны быть выделены отдельные столы. Необходимо провести дезактивацию инструментария, перчаток, фартуков теплой водой с мылом. Очередность эвакуации определяется тяжестью термической или механической травмы.

Комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Лечение таких пострадавших проводят так же, как и пораженных с травмами каждого из этих видов.

Основным методом лечения ран в комбинации с ожогами остается хирургическая обработка. Ее начинают с туалета ожоговой поверхности, а затем производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. При поверхностных ожогах после хирургической обработки раны могут быть ушиты наглухо через обожженную поверхность. Если рану не зашивают, то после заживления поверхностных ожогов на рану могут быть наложены отсроченные швы. При ограниченных глубоких ожогах в комбинации с раной производят раннюю хирургическую обработку с наложением швов или пластическим замещением кожного дефекта либо оставляют рану открытой для наложения вторичных швов.

При ранах, комбинированных с обширными глубокими ожогами , в первую очередь производят рассечение и иссечение тканей, а в случае необходимости и некротомию на обожженных участках при циркулярных ожогах конечностей и груди. При глубоких ожогах головы в комбинации с механическими травмами, сопровождающимися повреждением костей, выполняют краниопластику. При этом целесообразно сразу закрыть обнаженную кость путем перемещения местных тканей или с помощью пластики лоскутом на ножке из отдаленных областей либо филатовским стеблем.

У пострадавших с ранениями груди , сопровождающимися открытым пневмотораксом, осуществляют ушивание раны. При обширных ожогах торакотомию производят через обожженную поверхность. Для лечения ожоговых ран целесообразна ранняя некрэктомия с целью ускорения восстановления кожного покрова.

При проникающих ранениях живота лапаротомию выполняют через обожженную поверхность, рану зашивают до обожженной кожи.

В случае необходимости ампутации конечностей разрез производят через обожженную поверхность, а рану культи не зашивают.

Комбинированные химические поражения. Основным методом лечения ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, является первичная хирургическая обработка в ранние (3-6 ч после поражения) сроки. Перевязочный материал сжигают. Хирургическая обработка ран, зараженных ОВ кожно-ре-зорбтивного действия, имеет некоторые особенности. Прежде всего производят дегазацию кожи вокруг раны и самой раны 5% водным раствором хлорамина. После удаления нежизнеспособных тканей широко иссекают подкожную жировую клетчатку и мышцы, зараженные ОВ. Костные отломки удаляют, а концы сломанной кости опиливают в пределах здоровых тканей. Обнаженные сосуды перевязывают, а нервные стволы обрабатывают водным раствором хлорамина. Свы не накладывают.

При общем радиационном поражении на течение раны влияют нарушения, свойственные различным периодам острой лучевой болезни. В периоде первичной реакции на облучение нарушение нервной регуляции жизненных процессов (особенно кровообращения) способствует развитию шока и высокой чувствительности к потере крови.

В скрытом периоде лучевой болезни течение раны не имеет особенностей. Рана, способная к заживлению per primam при достаточной продолжительности скрытого периода (7-10 дней), может зажить. Но если рана заживает per granulationem, к началу периода разгара лучевой болезни заживление ее не успевает закончиться, и течение раневого процесса принимает самый неблагоприятный характер. На него влияют такие свойственные острой лучевой болезни расстройства, как снижение устойчивости организма к инфекции, кровоточивость, ослабление репаративных процессов. Соответственно развиваются (или отягощаются) инфекционные осложнения, возникают поздние кровотечения (особенно из раненых сосудов, если они остались не перевязанными), резко замедляются очищение и гранулирование раны. Ослабление регенерации проявляется отчетливо только при заживлении вторичным натяжением и в большой мере обусловлено влиянием патогенной микрофлоры. Способность же асептичной раны к заживлению per primam под швами может сохраниться и в разгаре лучевой болезни (С. А. Русанов). Течение ранения и течение лучевой болезни взаимно отягощают друг друга: и ранение, и радиационное поражение, нетяжелые в отдельности, при комбинации могут приводить к летальному исходу, чаще в связи с развитием сепсиса.

В периоде выздоровления от лучевой болезни течение ранения постепенно принимает обычный характер, но заживление совершается весьма медленно в связи с истощением раненого, вторичной анемией и т. д.

Ослабление организма в этом периоде может сделать рану не способной к заживлению первичным натяжением, что необходимо учитывать при решении вопроса об ускоряющих заживление операциях.

При общем радиационном поражении необходимо в скрытом периоде лучевой болезни произвести наиболее радикальную первичную хирургическую обработку раны, после которой можно было бы закрыть рану первичным швом. При этом обязательно самое раннее и энергичное применение антибиотиков. Если же рану приходится оставить незашитой, то с началом разгара лучевой болезни всякое вмешательство становится и может быть предпринято только по жизненным показаниям (особенно по поводу грозного кровотечения). При тяжелых ранениях конечностей наличие одновременного радиационного поражения заставляет расширять показания к первичной ампутации, так как эта операция, произведенная в разгаре лучевой болезни, погубит раненого.

Консервативное лечение раны проводят по общим правилам одновременно с комплексным лечением лучевой болезни (см.).

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение комбинированных поражений ЧЛО. Освоить виды медицинской помощи при комбинированных поражениях ЧЛО.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. 
   Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО.
2. 
   Поражающие факторы ядерного оружия.
3. 
   Характеристика химических видов оружия.
4. 
   Характеристика биологических видов оружия
5. 
   Стадии лучевой болезни
6. 
   Лечение лучевой болезни
7. 
   Борьба с инфекцией, предупреждение и лечение воспалительных осложнений. Нагноение мягких тканей.
8. 
   Этапы эвакуации из очага поражения
9. 
   Клиника и лечение ожогов лица
10. 
    Объем и характер специализированной медицинской помощи на этапе эвакуации.

Вопросы для контроля усвоения темы:

1. 
   Назовите особенности повреждения тканей лица при радиоактивном загрязнении ран.
2. 
   Что такое комбинированные повреждения лица?
3. 
   Каковы особенности течения ран в зависимости от стадии лучевой болезни.
4. 
   Что такое синдром взаимного отягощения.
5. 
   Назовите сроки и опишите особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области при комбинированных поражениях.
6. 
   Какова хирургическая тактика при лучевых поражениях ЧЛО?
7. 
   Какой порядок обработки ран, зараженных радиоактивными веществами?
8. 
   Как влияет радиоактивное заражение на течение и исход ранения?
9. 
   Каковы особенности комбинированных химических поражений и течения ран зараженных ОВ?
10. 
    Назовите особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ.

Важность изучения вопроса состоит в том, что при комбинированных радиоактивных поражениях происходит угнетение защитных сил организма, общего и тканевого иммунитета и понижается сопротивляемость к тканевым инфекциям вплоть до отсутствия воспалительной реакции в тканях раны. Это способствует быстрой генерализации инфекции. В ране и в различных органах возникают очаги кровоизлияния и некроза. Угнетение воспалительной реакции, ее пролиферативной фазы, способствует замедлению отторжения некротизированных тканей, удлинению сроков тяжелой интоксикации, затягивает течение раневого процесса и препятствует выходу организма из проявлений лучевой болезни. Комбинированные поражения – это сочетание механических повреждений с радиацией, заражением ОВ, ожогами.

При первой степени (15 – 20 грей) лучевой болезни заживление раны происходит в те же сроки, что и не облученных, но на 14-15 день появляются очаги кровоизлияний в окружности ран, воспалительная реакция выражена менее.

При второй степени (25 – 40 грей) заживление раны после хирургической обработки происходит в основном благоприятно на 7 –12 день в тканях раны и вокруг нее или в самой ране развиваются очаги кровоизлияний, некрозы. У подавляющего числа раны заживают до разгара лучевой болезни.

При третьей степени (40 –70 грей) лучевой болезни в первые два дня ткани вокруг раны остаются неизменными, отсутствует воспалительная реакция. На 4-5 день появляются кровоизлияния вокруг швов и по краям раны. К 7-10 дню после снятия швов, края раны могут разойтись. В части случаев раны заживают, но не прочно. Раны с повреждением костей заживают тяжелее, и утяжеляется течение лучевой болезни во всех периодах. Регенерация кости происходит с отклонениями в сторону угнетения и извращения, часто с избыточным образованием костной мозоли, но хрупкой и не надежной.

^ Синдром взаимного отягощения . Наличие одного вида повреждения ведет к ухудшению течения другого вида поражения и наоборот – “ синдром взаимного отягощения” (А.Н. Беркутов).

Ранение околочелюстных тканей и повреждение челюстей при комбинированных повреждениях в более значительной степени, чем повреждения другой локализации отягощаются течением лучевой болезни, а течение лучевой болезни отягощается раневым процессом. При повреждении жевательного аппарата нарушается или становится невозможным и обычный прием пищи. Пострадавший испытывает чувство жжения, сухости во рту и глотки. Слизистая оболочка покрывается тягучей слизью, гнилостный запах изо рта, появляются болезненные трещины на губах и языке.

При ранении мягких тканей, протекающих на фоне лучевой болезни отмечается повышенная кровоточивость тканей, обширное кровоизлияние (явление геморрагического синдрома). Отсутствует воспалительная реакция, наблюдается некроз, замедленная консолидация.

Переломы челюстей сопровождаются значительными изменениями в полости рта, возникают лучевые стоматиты, гингивиты, некрозы пульпы зубов, периодонтиты и др. воспалительные процессы. Такие изменения в полости рта при лучевой болезни отягощают течение раневого процесса, как в мягких, так и в костных тканях.

^ Лечение комбинированных поражений на этапах медэвакуации. Первая медицинская помощь при проникающей радиации, оказывается, по общим правилам, в общем объеме, направленном на поддержание жизненно важных функций – остановки кровотечения, борьбе с шоком и асфиксией.

^ Первая врачебная помощь оказывается раненым с комбинированными лучевыми поражениями в следующем объеме: временная останова кровотечения, предупреждение шока и борьба с развившимся шоковым состоянием, наложение транспортной иммобилизации, проведение частичной специфической обработки.

^ Квалифицированная и специализированная помощь. При лечении комбинированных лучевых поражений большое значение имеет наличие скрытого периода лучевой болезни. Рана, радикально обработанная и ушитая в скрытом периоде, может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в последующем разгара лучевой болезни. В то же время незажившая рана ускоряет наступление периода разгара лучевой болезни и вызовет ее утяжеление. Поэтому, при лечении комбинированных радиоактивных поражений, необходимо стремиться к заживлению раны до наступления разгара лучевой болезни. Операция должна быть сделана радикально и по возможности ушита наглухо.

^ Хирургическая тактика при лучевых поражениях ЧЛО. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений установлено, что проводить хирургическую обработку ран на фоне лучевой болезни нужно в первые 24 часа после поражения и не позднее 48 часов (т.е. в скрытом периоде), когда еще нет явных признаков лучевой болезни. Это необходимо для того, чтобы послеоперационная рана успела зажить до 3 периода – разгара лучевой болезни. Так бывает в случаях изолированных повреждений мягких тканей, а при наличии повреждения челюстей образование костной мозоли замедляется на 10 – 12 дней, при условии, если отломки челюстей были скреплены во время первичной хирургической обработки раны.

Период разгара лучевой болезни при комбинированных радиационных поражениях характеризуется общим тяжелым состоянием, выраженным геморрагическим синдромом, отсутствием регенерации в ране, снижением защитных способностей организма. В периоде разгара, операция может проводиться, в редких случаях, по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство на фоне лучевой болезни должно сочетаться с общетерапевтическими мероприятиями, направленными на излечение лучевой болезни. Хирургическая обработка должна быть одновременной, исчерпывающей и заканчиваться сшиванием раны.

Для предупреждения кровотечения во время операции сосуды прошиваются вместе с тканями или перевязываются на протяжении. Тщательно изолируется рана от полости рта. Дефекты слизистой оболочки полости рта или тканей наружных покровов, при недостатке их следует закрывать выкроенными по соседству лоскутами и рану зашить наглухо. Не зашитые наглухо раны в периоде разгара превращаются в обширные некротические язвы.

При комбинированных радиационных поражениях противопоказаны все назубные аппараты, шины, особенно при больших дозах облучения (200 гр. и больше). В таких случаях применяются оперативные методы закрепления отломков при повреждении челюстей (костный шов, внутрикостные стержни) накостные аппараты В.Ф. Рудько.

Сроки заживления ран и снятия швов зависят от степени лучевой болезни, чем длиннее протекает процесс заживления ран, тем дольше нужно удерживать швы на ране

^ Заражение ран и ожоговых поверхностей радиоактивными веществами (РВ) может произойти в момент взрыва атомной бомбы или в результате нахождения на зараженной местности после взрыва.

Поражение от прямого контакта массивных доз РВ с кожей или воздействие В-облучения вызывает развитие радиационных ожогов. Попадая в рану РВ оказывает местное радиационное воздействие на ткани, нарушают течение раневого процесса и замедляют заживление.

Чаще будут встречаться раны с небольшим уровнем загрязнения РВ. При высоком уровне загрязнения раны РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости в организм большинство РВ длительное время находятся в ране.

Особенностью зон местного радиоактивного загрязнения является быстрый спад уровня радиации во времени. Если уровень радиации через 30 мин. после взрыва взять за 100 %, то через 1 час он составит около 45 %, через 2 часа – 20 %, через 4 часа – 10 %. Отсюда вытекает важность быстро вывезти раненых из зоны поражения в укрытие.

^ Порядок обработки ран, зараженных радиоактивными веществами. Вопрос о степени заражения раны РВ решается при дозиметрическом контроле. В первую очередь необходимо принять меры для удаления РВ из раны. Доказано, что 50 % РВ из раны впитывается в первичную повязку, а остальная часть - в последующие повязки. Поэтому, начиная с передовых этапов эвакуации МПП, следует чаще менять рыхлые отсасывающие повязки.

Большое значение приобретает ранняя первичная хирургическая обработка с обильным промыванием и иссечением раны. Методика хирургической обработки раны при заражении отмечена большой радикальностью, состоит в следующем: механическая обработка раны, удаление поверхностно расположенных инородных тел, сгустков крови, осколков кости, зубов. Проводится обильное неоднократное промывание раны стерильным физиологическим раствором, слабым раствором антисептика. Эффективность промывания раны зависит от срока ее обработки: при промывании через час после заражения удаляются 20 % РВ, а в более поздние сроки 3-5 % РВ (по А.Н. Беркутову). С целью максимального удаления РВ из раны при хирургической обработке делается более широкое иссечение ткани краев раны (при этом удаляется до 70-80 % РВ), но ограничено топографо-анатомическими особенностями ЧЛО. Уделяется внимание удалению всех инородных тел, т.к. они могут явиться источниками внутреннего облучения, удаляются зубы в линии перелома. Скрепление отломков проводится с помощью оперативных методов. После освежения краев раны проводится вновь промывание антисептиками (фурацилином, марганцево-кислым калием и др.) с антибиотиками. После чего проводится дозиметрический контроль. В случае выявления РВ в ране превышающих доз допустимый уровень, следует проводить многократное промывание и повторный дозиметрический контроль. Если промывание не снижает уровень РВ в ране, то прекращают ее промывание и инфильтруют антибиотиками со стороны кожи, накладывают редкие швы. Рану дренируют резиновой трубкой для введения антибиотиков и накладывают антисептическую повязку. Если после хирургической обработки количество РВ в ране не превышает допустимого уровня, хирург должен сменить инструмент, инфильтровать края раны антибиотиками и наложить первичные глухие швы.

Если тяжелое положение пострадавшего или боевая обстановка не позволяет произвести хирургическую обработку раны, то производят туалет, многократные промывания и частую смену повязок.

^ Влияние радиоактивного заражения на течение и исход ранения. Попавшие в рану РВ тормозят ее заживление, в результате развивающегося некротического процесса РВ с током крови и лимфы разносятся по организму и частично оседают в различных в органах и тканях, особенно в костях. В организме создается дополнительно действующий очаг внутреннего излучения. В результате развивается лучевая болезнь, лучевые некрозы костей, переломы.

При заражении раны небольшим количеством РВ лучевая болезнь может не развиться, а будут иметь местные изменения в ране.

В некоторых случаях рана принимает характер, быстро увеличивающейся язвы, покрытой тонким слоем некротических тканей. В результате некроза и расплавления мягких тканей могут обнажаться крупные сосуды и возникнуть вторичные кровотечения.

^ Комбинированные химические поражения особенности поражения. Течение ран зараженных ОВ. В современной войне в случае применения противником химического оружия возможно проникновение различных комбинированных поражений, которые могут встречаться в различных вариантах.

ОВ заражение только раны или ожоговой поверхности

ОВ заражена не только рана или ожоговая поверхность, но и кожные покровы, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, глаза и т.д.

ОВ поражены органы и системы, кожные покровы, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, глаза, в ране их нет.

Заражение ран и ожоговых поверхностей возможно в результате попадания в них газообразных ОВ, аэрозолей, ОВ могут попадать с осколками химических снарядов, бомб и т.д., проникать в распыленном состоянии через повязку из воздуха или на открытую рану.

Комбинированные химические поражения сопровождаются синдромом взаимного отягощения.

Рану могут поражать ОВ двух типов:

А) обладающие местным и общим резорбтивным действием (иприт, люизит, фосфор).

Б) оказывающие лишь общее резорбтивное действие (зарин)

Местное действие ОВ заключается в развитии выраженного некротического процесса, замедление процессов очищения раны и репаративных процессов. Резкое нарушение трофики тканей и снижение общей сопротивляемости организма способствуют развитию инфекционных осложнений (абсцессов, флегмон).

Всасывание ОВ через раневую поверхность происходит значительно быстрее, чем через неповрежденную кожу. В связи с этим, при поражении ран рядом БОВ значительно снижается минимальная смертельная доза.

При заражении раны ипритом, рана издает специфический запах горелой резины или горчицы. Иногда в ране видны черные маслянистые пятна иприта. В ближайшие же часы после ранения выявляется отечность ее краев на гиперемированной коже, вокруг ран к концу суток появляются пузыри, а рана покрывается некротической пленкой. В дальнейшем некроз тканей прогрессирует, развивается инфекция, а процесс очищения и заживления раны надолго затягивается. Симптомы резорбтивного действия ОВ, выявляющиеся вскоре после ранения, и выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере аппетита, тошноте, рвоте, головной боли, головокружении. В более тяжелых случаях наблюдаются судороги и коматозное состояние, нередко с летальным исходом.

При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения раненый испытывает сильную боль в ране. В первые минуты после заражения раны приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в окружности раны развивается явление резко выражающегося воспаления, затем через 6-8 часов появляются точечные кровоизлияния в кожу, к концу суток появляются пузыри, постепенно сливающиеся, а при массивном поражении края раны приобретают бледно-желтую окраску (прижизненная фиксация ткани). Вследствие понижения свертывания крови и пореза капилляров наблюдается повышенная кровоточивость раны. Кровотечение иногда носит угрожающий характер. Через 2 –3 дня раневая поверхность покрывается некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. При заражении люизитом явление общей интоксикации выявляются быстрее и выражены ипритом, появляется слабость, одышка, отек легких, коллапс.

При заражении фосфором рана издает запах сходный с чесночным, окружающая кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, дымятся, иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляются обильные серо-гнойные отделения из раны. В результате резорбтивного действия через 2-3 дня развивается желтуха, возникает кровотечение в кишечнике, в мочевых путях, кровоизлияния в кожу и слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной недостаточности, могущие произвести развитие комы со смертельным исходом в ближайшие часы после ранения.

При заражении раны ФОВ типа зарина, обладающими лишь общерезорбтивным действием в момент заражения в ране и вблизи ее наблюдаются фибриллярные подергивания мышц. В ближайшие минуты после заражения наблюдается затрудненное дыхание, вследствие спазма бронхов, общее беспокойство, судороги отдельных мышц, переходящие в судороги всего тела. Возможен быстро наступающий смертельный исход.

В случаях, когда незараженная рана и закрытые повреждения сочетаются с кожными или ингаляционным поражением ОВ, появляется синдром взаимного отягощения.

Минимальная летальная доза ОВ при подобных повреждениях значительно снижается. Если заражение кожно-резорбтивным ОВ произошло вблизи раны, то и в этих случаях, иногда процессы ее заживления могут быть нарушены, т.к. при этом нередко усиливается воспалительно-некротический процесс.

^ Особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ. Сначала проводится дегазация кожи вокруг раны и промывание раны 5 % раствором хлорамина. При наличии зараженной раны, ее скорее подвергают первичной хирургической обработке с целью предотвращения быстрого всасывания токсических веществ в ране.

При выборе обезболивания нужно помнить, что ингаляционный, особенно эфирный наркоз, не должен применяться при поражениях сопровождающихся отеком легких, угнетением ЦНС гипотонией – синильная кислота, окись углерода и ОВ типа “Табуна”. В этих случаях показано местное обезболивание 0,25 % раствором новокаина (без адреналина) с добавлением при показаниях умеренной нейролептаналгезии.

Хирургическая обработка проводится по общим правилам с учетом следующих особенностей:

А) Все разрезы кожи, по возможности, делать вне пораженных участков.

Б) В процессе операции необходимо несколько раз менять инструменты, соприкасающиеся с зараженными тканями.

В) Во избежание опасных эрозивных кровотечений следует перевязывать сосуды, а нервные стволы, подвергшиеся воздействию ОВ, нужно обработать 2 % водным раствором хлорамина и прикрыть здоровыми тканями.

Радикальной обработке должны подвергаться огнестрельные переломы, зараженные ОВ. Костные осколки адсорбируют ОВ и становятся их источниками. Они длительно удерживают ОВ и приводят к развитию местного некроза, остеомиелитов, флегмон, сепсиса. Поэтому, при обработке костной раны надо удалять все свободно лежащие в ране костные осколки, а также отломки, связанные с надкостницей. Концы основных костных фрагментов перелома, зараженных ОВ, отпиливаются в пределах здоровой ткани. Желательно в процессе хирургической обработки все инородные тела удалять.

При обширных ранах лица накладывают редкие (направляющие) швы. Отсроченные первичные швы применимы только при заражении ОВ, не обладающих местным воспалительно-некротическим действием. В тяжелых случаях, операция первичной хирургической обработки должна быть отложена. В этих случаях оперируют только по жизненно важным показаниям.

Влияние сроков хирургической обработки, на течение раневого процесса. Основным мероприятием при заражении стойкими ОВ кожно-резорбтивного действия (ипритом, люизитом) является хирургическая обработка, выполняемая в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной ткани на лице (в пределах анатомо-топографических возможностей), предпринимаемое в первые 3-6 часов после поражения дают лучшие результаты. Хирургическая обработка показана и в более поздние сроки, т.к. в этих случаях она создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Отсрочка хирургической обработки ран зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается в исключительных случаях.

Первая медицинская помощь в очаге поражения проводится в зависимости от характера ранения. Она включает, надевание противогаза для раненых челюстно-лицевой области, проведение частичной санитарной обработки содержимым ИПП участков кожи и одежды со следами ОВ, введение антидотов, в зависимости от ранения производится временная остановка кровотечения наложение защитной повязки на рану, введение обезболивающих средств, иммобилизация и быстрый вынос из очага поражения.

^ Доврачебная медицинская помощь МПБ включает: повторное введение антидотов по показаниям, искусственное дыхание, снятие противогаза, промывание глаз водой или 2 % раствором бикарбоната натрия (при поражении ипритом, люизитом), беззондовое промывание желудка и дача адсорбента, введение сердечных средств при нарушении дыхательной и сердечной функций, подбинтовывание сильно промокших повязок, иммобилизация поврежденной области, если не было проведено, введение обезболивающих средств.

^ Первая врачебная помощь сводится к введению антидотов при поражении ФОВ (фосфорорганического вещества) противосудорожных средств, промывание глаз водой или 2% раствором бикарбоната натрия, 2% раствором монохлорамина или перманганата калия 1:2. При поражении желудочно-кишечного тракта проводится промывание желудка теплой водой или раствором перманганата калия с добавлением 25 гр. активированного угля на 1 л воды.

Кроме перечисленных мероприятий проводится временная остановка кровотечения, борьба с асфиксией и шоком.

При поражении ран (ожогов) ОВ с перевязочной МПП проводится и химическая дегазация:

А) при поражении ФОВ – обработка поверхностей смесью 3 % раствора бикарбоната натрия и 5 % раствора перекиси водорода. Смесь готовят перед применением.

Б) при поражении ипритом кожные покровы в окружности ран (ожоговых поверхностей) протирают 10 % спиртовым раствором хлорамина, а рану, 5 % водным раствором хлорамина.

В) при поражении люизитом – смазывание ран (ожогов) 5 % йодной настойкой или 5 % раствором перекиси водорода.

При массовом поступлении раненых на МПП обработка зараженных ран (ожогов) проводится только по жизненным неотложным показаниям.

^ Квалифицированная помощь. Основным мероприятием при заражении ран стойкими ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) является хирургическая обработка в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение (в пределах анатомо-топографических возможностей у раненых ЧЛО), предпринятое в первые 3-6 часов после поражения дает лучшие результаты. Хирургическая обработка показана и в более поздние сроки. Отсрочка хирургической обработки ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается только в исключительных случаях.

Для хирургической обработки, при малом поступлении раненых, выделяют специально оборудованные столы и инструментарий. Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, фартуках, нарукавниках, хирургических перчатках. Для безопасности персонала раненые должны поступать в операционную без повязок. По ходу операции менять инструмент.

Обезвреживание инструмента производится протиранием ватой, смоченной в бензине, а затем кипячением в течение 20-30 минут в 2% растворе бикарбоната натрия.

Зараженные хирургические перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 20 минут в 5 % спиртовой раствор хлорамина и кипятят в воде в течение 20 –30 мин. Зараженный перевязочный материал сжигают.

Заключение: Преподаватель кратко обобщает пройденный материал, подводит итоги усвоения материала, указывает на недостатки. Дает домашнее задание.

^ Ситуационные задачи

Задача 2. Больной, 40 лет, поступил в клинику с жалобами на незаживающую рану в левой щечной области, наличие язвенного поражения слизистой оболочки полости рта, болезненных кровоточащих трещин на языке и губах, а также на ухудшение самочувствия, вялость, апатию. Из анамнеза выяснено, что две недели назад был в очаге повышенной радиации на оборонном объекте, также получил травму левой щечной области, в пер­вые сутки после облучения отмечал ухудшение самочувствия, слабость, падение артериального давления. Первичная хирургическая обработка раны была проведена через 24 часа после травмы. Затем в течение 8 дней больной чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял, рана заживала без осложнений. Через 10 дней после травмы вновь ухудшилось состояние, появились очаги некроза в центре раны, расхождение швов в щечной области слева, обнаружились язвы на слизистой оболочке полости рта, трещины на языке и губах, начали выпадать волосы. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. В на­стоящее время по общему статусу состояние больного средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, артериальное давление 100/70 мм рт. ст., пульс 95 ударов в минуту, слабого наполнения. При осмотре отме­чается вялотекущий раневой процесс в левой щечной области, образова­ние участков некроза в центре раны, вялая эпителизация по краям. Незна­чительные островки белых синюшных грануляций. Имеются кровоточа­щие трещины на губах и языке. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемированная, имеются язвы, покрытые зеленоватым слизеподобным экссудатом.

1. Проведите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз и укажите период заболевания. 3. Составьте план лечения.

Задача 3. Больной, 21 года, поступил в клинику с жалобами на общую сла­бость, апатию, сонливость, головокружение и наличие раны верхней губы. Из анамнеза выяснено, что сутки назад был подвержен облучению на атомной станции из-за нарушения правил техники безопасности, причем в это же время в момент падения ударился лицом и травмировал верхнюю губу. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простуд­ные заболевания, врожденную расщелину верхней губы, оперированную в 4-х месячном возрасте. По общему статусу отмечается состояние средней тяжести, больной вялый, кожные покровы бледные, сухие, артериальное давление 95/70 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. При местном осмотре определяется сквозная рвано-ушибленная рана верхней губы, в ране имеются песок, машинное масло. В левой половине губы определяются фрагменты рубцовой ткани.

1. Проведите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз. 3. Составьте план лечения.

Задача 4. Больной, 20 лет, поступил в госпиталь с жалобами на значительное ухудшение состояния, слабость и наличие пузырей на коже лица. Из анамнеза выяснено, что прошли сутки с тех пор, как был недалеко от очага во время испытания ядерного оружия. На этапах эвакуации проводили симптоматическую терапию. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. При осмотре отмечаются пузыри в области концевого отдела носа, губ, надбровных дуг. Брови и ресницы отсутствуют.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза и назначения лечения?

1. 
   Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза? 3. Имеет ли значение для составления плана лечение наличие новообразования?

1. 
   Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза? 3. Есть ли взаимосвязь между новообразованием и свищом с гнойным оделяемым на альвеолярном отростке нижней челюсти?

1. 
   Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза? 3. Укажите несущественные для данного заболевания признаки (патологические состояния).

Тесты:

1.При лучевой болезни хирургическое вмешательство можно проводить в период:

а) разгара б) любой период в) первичных реакций г) мнимого благополучия д) восстановительный период

^ 2.Объем помощи при комбинированных ранениях и травмах челюстей, оказываемый в СВПХГ (г):

а) подготовка к эвакуации в тыловую госпитальную базу, дезактивация

б) окончательная остановка кровотечения, выведение из шока, лечение лучевой болезни, дезактивация

в) хирургическая обработка ран с лечебной иммобилизацией с учетом степени радиационного поражения

^ 3. Остановка кровотечения в ране при лучевой болезни:

а) перевязка сосудов б) прошивание сосудов в) с помощью зажима с) тампонада

4. Проявления в полости рта в 3 период лучевой болезни характеризуется:

а) пародонтит б) язвенно-некротический стоматит в) кариес

^ 5. При тяжелой форме лучевой болезни используют методы иммобилизации:

6. Какой метод фиксации отломков нижней челюсти нельзя применять при лучевой болезни?

а) аппарат Рудько б) костный шов в) назубные шины г) аппарат Швыркова

^ 7. На всех догоспитальных этапах повязки у пострадавших с комбинированной травмой (рана + радиактивное заражение) меняют:

а) да б) нет

8. Комбинированной травмой называется:

а) воздействие на организм нескольких травмирующих факторов

б) повреждение нескольких анатомических областей тела

^ 9. При легкой форме лучевой болезни используют методы иммобилизации:

а) оперативные б) ортопедические

Ответы на ситуационные задачи:

Задача 1. 1. Жалобы больного на плохое самочувствие, наличие пузырей на коже лица в сочетании с анамнестическими данными о нахождении боль­ного в зоне повышенной радиации в момент ожога лица. Также данные местного осмотра - гиперемия и отечность кожи лица, наличие пузырей с желтоватой жидкостью на носу и губах в сочетании с низким артериаль­ным давлением и учащенным пульсом слабого наполнения свидетель­ствуют о комбинированном радиационном поражении и ожоге лица I-II степени. 2. Комбинированное радиационное поражение и ожог лица 1-2 сте­пени. 3. Комплексное лечение проводится стоматологом и терапевтом, имеющем опыт лечения лучевой болезни. Предусматривается введение антидота (унитиола в данном случае), гипертонического раствора глюко­зы, раствора хлорида натрия, антигистаминных средств, аскорбиновой кислоты, проведение активной дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. Лечение ожогов заключается во введении обезболивающих средств, противостолбнячной сыворотки, сердечных средств, назначение антибиотиков, питья. Местное лечение при открытом способе предусмат­ривает применение препаратов, способствующих профилактике вторичной инфекции и стимулирующих эпителизацию.

Задача 2 . 1. Жалобы больного на вялотекущий раневой процесс, язвенно-некротические поражения слизистой полости рта, наличие трещин на гу­бах и языке в сочетании с данными анамнеза о нахождении больного две недели назад в очаге повышенной радиации, временном улучшении со­стояния с нормальной регенерацией тканей с последующим ухудшением состояния и замедлением регенераторных процессов, а также наличие язвенно-некротического поражения и кровоточащих трещин губ и языка, участки некроза на фоне вялотекущего регенеративного процесса в облас­ти раны щечной области свидетельствует о третьем периоде лучевой бо­лезни. 2. Лучевая болезнь - III период. Комбинированное радиационное поражение и ранение щечной области слева. 3. Комплексное лечение проводится стоматологом и терапевтом, имеющим опыт лечения лучевой болезни. Предусматривается введение антидота (унитиола в данном случае), физиологического раствора, глюко­зы, раствора хлорида натрия, антигистаминных средств, аскорбиновой кислоты, проведение активной дезинтоксикационной иммуностимули­рующей и общеукрепляющей терапии. Лечение ожогов заключается во введении обезболивающих средств, противостолбнячной сыворотки, сердечных средств, назначение антибиотиков, питья. Местное лечение при открытом способе предусматривает применение препаратов, способствующих отторжению некротических масс антибактериальных npenapатов и средств стимулирующих регенерацию.

Задача 3. 1. Жалобы больного на наличие раны верхней губы и плохое само чувствие спустя сутки после травмы, полученной в очаге повышенной радиации в сочетании с данными общего осмотра - состояние средней тяжести, низкое давление слабый частый пульс, и местного осмотра - загрязненная рана верхней губы - свидетельствуют о комбинированном радиационном поражении и ране верхней губы. 2. Комбинированное радиационное поражение и сквозная рвано-ушибленная рана верхней губы. 3. Лечение лучевой болезни терапевтом, местное противовоспали­тельное и стимулирующее регенерацию лечение. После снятия воспаления и рубцевания, а также после ликвидации постлучевых реакций пластика дефекта на губе.

Задача 4. 1. Комбинированное радиационное поражение и ожог лица 1 степени. 2. Следует выяснить какова была доза облучения, какое лечение проводили на этапах эвакуации, определить общее состояние больного.

Задача 5. 1. Комбинированное радиационное поражение и рана области справа. Лучевая болезнь, 3 период. 2. Следует выяснить, как протекало заболевание, продолжительность первого и второго периода лучевой болезни, какое лечение проводилось, общее состояние в настоящее время.

Задача 6. 1. Комбинированное радиационное поражение, сквозная рана щечной области и перелом нижней челюсти справа. 2. Время прошедшее после травмы и облучения, какое время больной без сознания, какие реанимационные мероприятия проводились, доза облучения. Следует после приведения больного в сознание определить рентгенологически точную локализацию и характер перелома нижней челюсти. 3. Не имеет, так как это соответствует капиллярной гемангиоме.

Задача 7. 1. Комбинированное радиационное поражение лучевая болезнь – 3 период, постлучевой остеорадионекроз нижней челюсти справа. 2. Следует выяснить какое лечение проводили в госпитале, продолжительность 1 и 2 периода лучевой болезни, каково общее состояние в настоящее время, анализ крови. 3. Между новообразованием и свищевым ходом связи нет, т.к. новообразование, по всей вероятности, соответствует эпулису, который больной обнаружил за два года до травмы, а свищевой ход сформировался по мере развития постлучевого остеорадионекроза.

Задача 8. 1. Термический ожог лица 3-4 степени. 2. Следует выяснить, нет ли поражений другой локализации, какие реанимационные мероприятия проводились больной, каково ее общее состояние в настоящее время, выполнить анализы крови и мочи. 3. Наличие новообразования в щечной области не существенно при диагностике и лечении основного заболевания, по всей вероятности, это пигментный невус.

^ Ответы на тесты: 1 – г; 2 – в; 3 – б; 4 - б; 5 – а; 6 – в; 7 – б; 8 - а; 9 – б.

Литература: Т.Г. Робустова /Хирургическая стоматология: учебник- 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – 688с.

^ Задание для самостоятельной работы:

Рядовой доставлен из ОМедБ из очага массового поражения через 2 часа после комбинированной травмы: обширное поражение мягких тканей лица и радиационного поражения средней тяжести. Повязка сильно промокла кровью, после снятия, которой определяется рваная лоскутная рана нижней губы и подбородка. Лоскут, содержащий 2/3 губы, отвисает на широкой ножке. Множественные ссадины на коже лица. В левой височной и околоушно-жевательных областях кожа покрыта пузырями с прозрачной жидкостью, волосы обгорели. Прикус нарушен между 32 и 33. Оба эти зуба вывихнуты из лунок, сильное смещение отломков.

1.Опишите общее состояние пораженного 2.Сформулируйте диагноз 3.Опишите объем помощи в МПП

^ 11. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

РАНЕНЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ.