Особенности выполнения техники местного обезболивания у детей. Особенности местной анестезии в детской стоматологии

Детская анестезиология занимается до-, интра- и послеоперационным ведением детей от рождения и до подросткового возраста. И хотя многие препараты и техники применяются как в детской, так и во взрослой анестезиологии, существует множество различий в деталях их использования. Дети анатомически и физиологически отличаются от взрослых, разнится и спектр заболеваний, которому они более подвержены. Другой особенностью является взаимодействие с родителями, т. к. зачастую установление контакта с матерью или отцом ребенка проходит гораздо сложнее, чем со взрослым пациентом.

а) Предоперационная подготовка . Из-за неполного развития иммунной системы, дети гораздо чаще подвержены таким заболеваниям, как инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, конъюнктивит, средний отит. Зачастую это является показанием для оперативного вмешательства (например, при тонзиллэктомии или шунтировании барабанной полости).

Инфекции верхних дыхательных путей , даже разрешившиеся за 2-4 недели до операции, могут увеличивать секрецию слизистых желез, вызывать гипоксемию и гиперреактивность дыхательных путей, повышать риск возникновения лариного- и бронхоспазма. Следует всегда оценивать длительность и продолжительность симптомов инфекции верхних дыхательных путей, т.к. от них зачастую зависит, следует ли отложить операцию, или все-таки провести ее.

Также для планирования анестезиологического пособия крайне важно уточнить метод родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение, включая причины для последнего), срок, на котором произошли роды, вес при рождении, госпитализации в первые месяцы жизни (включая отделение реанимации новорожденных), сведения о любых генетических нарушениях, пороках развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Также необходимо узнать, как пациент в прошлом переносил наркоз, уточнить отягощенность семейного анамнеза в отношении наркоза (особенно любые признаки, указывающие на злокачественную гипертермию).

б) Анатомия дыхательных путей, анестезиологические препараты и их метаболизм . Форма дыхательных путей у детей отличается от таковой у взрослых. У взрослых форма более цилиндрическая, в то время как у детей - коническая, расположены они более кпереди и выше. Хрящи гортани и надгортанник тоньше, более подвержены спадению. До пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей у детей является область перстневидного хряща (у взрослых им является уровень голосовой щели).

У детей достаточно крупный язык (относительно полости рта) и большой затылок, что может доставлять определенные трудности при придании ребенку правильной позы для проведения вентиляционной поддержки. Также у младенцев снижено количество альвеол, понижена податливость легких и повышена ригидность грудной клетки, что приводит к уменьшению остаточной функциональной емкости легких и снижению резервов кислорода, из-за чего в периоды апноэ повышается риск гипоксемии и ателектаза.

Воздухообмен в альвеолах у новорожденных и младенцев происходит более интенсивно, чем у взрослых; кровоток в богатых кровью органах, сердце и головном мозге, повышен. Эти два факта приводят к тому, что при использовании ингаляционных препаратов дети как быстрее погружаются в наркоз, так и быстрее выходят из него. Минимальная альвеолярная концентрация достигает максимальных значений в младенческом возрасте, постепенно снижаясь с возрастом.

Минутный сердечный выброс у новорожденных и младенцев в первую очередь зависит от частоты сердечных сокращений, а не от систолического объема. У детей левый желудочек относительно ригиден и неразвит, он не способен значительно повышать сердечный выброс. Частота сердечных сокращений является более важным показателем, чем среднее артериальное давление. ЧСС максимальна у новорожденных, норма составляет 120-160 ударов в минуту. Затем ЧСС постепенно снижается, составляя 100-120 у младенцев и 80-100 у детей в возрасте 3-5 лет.

Терморегуляция у детей также имеет свои особенности. У новорожденных повышено отношение площади поверхности тела к весу, также у них понижено количество жировой ткани. Эти два фактора в сочетании с низкой температурой операционной и ингаляционных препаратов повышают риск развития гипотермии. Важно контролировать показатели температуры тела, использовать специальные обогревающие приспособления, например, операционные одеяла Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN), повышать температуру воздуха в операционной перед операциями у детей. Гипотермия приводит к угнетению дыхания, увеличению времени выхода из наркоза, повышению легочной резистентности.

Анестезиологу следует также помнить и о вероятности развития гипертермии, резкого повышения температуры тела пациента. Высокая температура тела является одним из признаков злокачественной гипертермии (но развивается он обычно достаточно поздно).

Тревога из-за расставания с родителями и страх перед операционной комнатой встречаются достаточно часто. Поэтому во многих больницах и амбулаторных центрах разрешено присутствие родителей на время введения в наркоз. Родители должны успокоить ребенка, обеспечив ему больший психологический комфорт перед входом в наркоз. В некоторых случаях в предоперационном периоде могут использоваться седативные препараты (мидазолам 0,5 мг/кг внутрь за 30 минут до операции). Обычно такая премедикация выполняется очень беспокойным детям или детям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, врожденными пороками сердца). Также беспокойным пациентам возможно внутримышечное введение кетамина.

в) Ведение анестезии у ребенка во время операции . Используется стандартное оборудование для анестезиологического мониторинга: пульсоксиметр, 3-х или 5-ти канальный электрокардиограф, тонометр, капнограф, монитор температуры. Введение в наркоз осуществляется с помощью смеси кислорода, оксида азота и ингаляционного препарата. Чаще всего используется севофлуран, он обеспечивает наиболее мягкое введение в наркоз, т.к. не раздражает дыхательные пути и не вызывает кашель. После того, как ребенок погрузился в сон, устанавливается внутривенный катетер и начинается введение других необходимых препаратов (атропин, анальгетики, пропофол) перед интубацией.

Важно использовать интубационную трубку правильного размера,т.к. слишком большая трубка раздражает дыхательные пути, вызывает их отек и повышение сопротивления после экстубации. Поэтому у детей чаще всего используются трубки без манжеты. Объем утечки должен составлять 18-25 см 2 водн. ст. Размер трубки определяется по общей формуле (4+возраст)/4 или по длине дистальной фаланги мизинца пациента. После установки трубки ее необходимо закрепить. После этого глаза пациента укрываются, проводится декомпрессия желудка, под ребенка подкладывается мягкое белье, дабы избежать сдавления мягких тканей во время долгого нахождения в лежачем положении.

Один из наиболее распространенных миорелаксантов , сукцинилхолин, у детей используется редко. И хотя он является надежным деполяризующим миорелаксантом, который способен в короткие сроки купировать ларингоспазм, у детей при его использовании резко возрастает риск гиперкалиемии, рабдомиолиза, спазма скелетной и жевательной мускулатуры, нарушений ритма (включая брадикардию вплоть до остановки сердца). Также его использование может спровоцировать злокачественную гипертермию.

Во время поддержания наркоза осуществляется внутривенное введение жидкостей и фармакологических препаратов (антибиотики, кортикостероиды, противорвотные, наркотические анальгетики), подача ингаляционных наркозных препаратов. При внутривенном введении жидкостей следует быть крайне внимательным, т.к. допустимый предел ошибки крайне мал. Объем вводимой жидкости зависит от веса пациента. В большинстве случаев используется правило 4-2-1:4 мл/кг/ час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.

У новорожденных при гиповолемии развивается гипотензия, но не тахикардия. Также новорожденным требуется введение раствора глюкозы, в то время как у более старших детей можно ограничиться раствором Рингера или физиологическим раствором. Избыток свободной жидкости, накапливающейся при бесконтрольном введении гипотонических растворов, может привести к гипонатриемии, судорогам, коме и смерти, особенно в случае потери богатых электролитами жидкостей (например, при продолжительной рвоте).

По мере приближения операции к завершению начинаются приготовления к выходу из наркоза и экстубации. Титруются дозы наркотических анальгетиков, пациент отключается от аппарата и переводится на спонтанное дыхание, при необходимости используются антагонисты миорелаксантов. Для снижения риска ларингоспазма крайне важно проводить интубацию или пока пациент еще находится под анестезией, или уже после восстановления сознания (спазм мышц гортани может привести к полной обструкции дыхательных путей). Наиболее опасна экстубация в так называемую «вторую стадию», когда дыхательные пути наиболее чувствительны, а пациент еще не полностью вышел из наркоза. Также снизить риск ларингоспазма помогает внутривенное введение лидокаина (1 мг/кг).

При развитии ларингоспазма к его быстрому купированию обычно приводит вентиляция дыхательной маской. При неэффективности вводится сукцинилхолин. После восстановления проходимости дыхательных путей, когда пациент начинает самостоятельно дышать, его переводят в палату пробуждения продолжая контролировать сатурацию кислорода. В палате пробуждения пациенту дается поддерживающий кислород, контролируются показатели жизненно важных органов.

В настоящее время все чаще детям оказывается амбулаторная помощь , хотя еще совсем недавно госпитализация проводилась почти во всех случаях. Критерии для выписки домой следующие: отсутствие выраженного болевого синдрома, отсутствие тошноты и рвоты, способность передвигаться, способность принимать пищу и жидкости. Особого внимания заслуживают недоношенные дети и новорожденные. Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум шесть часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.

г) Обезболивание у детей . Многие препараты, используемые для купирования болевого синдрома у взрослых, также могут использоваться и у детей. К ним относятся фентанил, морфин, кодеин, оксикодон. Для перорального приема в послеоперационном периоде успешно используется оксикодон. Ацетаминофен может использоваться в виде ректальных свечей (30-40 мг/кг) при введении в наркоз, он снижает послеоперационную потребность в наркотических анальгетиках. Кодеин может применяться как внутрь (возможно сочетание с ацетаминофеном), так и ректально, в дозировке 1 мг/кг каждые 6 часов (по потребности). Примерно у 10% популяции отсутствует фермент, отвечающий за превращение кодеина в морфин, поэтому его эффективность не универсальна.

Об этом стоит помнить, если достигнуть адекватного обезболивания с использованием кодеина не удается. Напротив, у 1-7% людей присутствует мутация в ДНК, кодирующей цитрохром-450 2d6. У данной группы пациентов отмечается более высокая концентрация морфина в плазме крови, что требует коррекции дозировки в сторону снижения, особенно перед проведением аденотонзиллэктомии по поводу нарушения дыхания.

д) Прием пищи перед операцией . Рекомендации по режиму питания (nil per os, «ничего через рот») у взрослых и детей имеют отличия. Как правило, для уменьшения риска аспирации и осложнений со стороны легких прием пищи перед операцией запрещается. Новорожденные и дети до трех лет из-за особенностей физиологии тяжелее переносят дегидратацию, поэтому режим «ничего через рот» соблюдается меньшее количество времени во избежание риска дегидратации. Младенцам за два часа до операции можно дать попить чистой питьевой воды, педиалит (Abbott Laboratories, Columbus, ОН) или яблочный сок, это ускоряет опорожнение желудка, снижает остаточный объем желудка и уменьшает риск аспирации.

Человеческое грудное молоко также быстро эвакуируется из желудка в кишечник, им можно кормить за четыре часа до операции. У детей до 36 месяцев молоко животных и детские смеси можно принимать не позднее шести часов до операции. Детям в возрасте 36 месяцев и старше запрещается принимать любую пищу и жирные жидкости (например, молоко) минимум восемь часов, в небольших количествах можно употреблять чистую воду не позднее двух часов до операции.

е) Осложнения анестезии у ребенка . Большая часть осложнений в педиатрической практике развивается со стороны органов дыхания, наиболее часто встречается ларингоспазм. Состояниями, развивающимися в периоперационный период, являются бронхоспазм, постинтубационный круп и послеоперационный отек легких. Бронхоспазм развивается в результате констрикции мускулатуры бронхов и бронхиол. Наибольшему риску подвержены пациенты с легко раздражимыми, гиперчувствительными дыхательными путями, бронхиальной астмой, а также дети, перенесшие инфекцию верхних дыхательных путей незадолго до операции. Клинически бронхоспазм проявляется хрипами, гипоксемией и невозможностью адекватно провентилировать больного, несмотря на свободный дыхательный тракт (т. к. обструкция возникает на уровне бронхов и крупных бронхиол).

Для купирования используются ингаляционные бронходилататоры и подкожное введение тербуталина, β 2 -агониста. Если купировать бронхоспазм не удается, может использоваться изопротеренол; также необходимо продолжать введение ингаляционных наркозных препаратов с потенциальным бронхолитическим действием.

«Постинтубационный круп » поражает в основном детей от одного года до четырех лет, он проявляется инспираторным стридором и тяжелым кашлем, которые развиваются после оперативного вмешательства, сопровождавшегося интубацией трахеи. Причиной являются раздражение и отек, вызванные интубационной трубкой, чаще всего на уровне подскладочного пространства. В большинстве случаев состояние разрешается самостоятельно. Положительный эффект также достигается после внутривенного введения кортикостероидов или ингаляций с рацемическим адреналином. Риск постинтубационного крупа возрастает при использовании трубки слишком большого диаметра, при многократных попытках интубации с травмой слизистых оболочек, повторных манипуляциях с интубационной трубкой, при длительных операциях, а также при некоторых заболеваниях головы и шеи.

Послеоперационный отек легких (отек легких, вызванный отрицательным давлением) представляет собой угрожающее жизни состояние, вызванное обструкцией дыхательных путей. Обычно он развивается во время введения или во время выхода из наркоза у пациентов, зачастую не имеющих какой-либо патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем. У лиц, перенесших в прошлом эпизод обструкции дыхательных путей, потребовавший медицинского вмешательства, риск послеоперационного отека возрастает до 10-15%.

Факторами риска являются: наличие заболеваний дыхательных путей, сложности при интубации, а также операции, проводимые на полости носа, и гортани. Отек легких развивается в результате создания высокого отрицательного давления в грудной клетке при наличии обструкции дыхательных путей (чаще всего на уровне голосовой щели при ларингосиазме). В результате создания резко отрицательного давления в грудной клетке происходит транссудация межклеточной жидкости в альвеолы.

Состояние проявляется падением сатурации кислорода , гипоксемией, втяжением межреберных промежутков. Первым признаком отека является появление в просвете дыхательной трубки мокроты и розового пенящегося секрета. Из-за наличия жидкости в легких при аускультации выслушиваются хрипы и свистящее дыхание. Также возможно развитие тахи- или брадикардии, гипертензии, профузного потоотделения. На рентгенограмме грудной клетки определяются интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, а также «белая пелена» над легочной тканью. Для лечения используется добавочный кислород, вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха у интубированных пациентов, режим спонтанной вентиляции с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях у экстубированных.

Не было получено доказательств эффективности рутинного использования диуретиков при купировании постоперационного отека легких, но они могут помочь в компенсации гиперволемии. Основной целью лечения является купирование гипоксемии и снижение количества жидкости в легких. Состояние обычно разрешается достаточно быстро после установления правильного диагноза, обычно в течение 24 часов. Для предотвращения развития поздних осложнений необходимы ранняя постановка диагноза и правильное лечение.

ж) Анестезиологическое пособие при различных оперативных вмешательствах у детей . Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Несмотря на распространенность данной операции, все дети, которым проводится аденотонзиллэктомия, подвергаются риску развития осложнений со стороны дыхательных путей. Операцию следует проводить после разрешения всех симптомов вирусных инфекций, при острой инфекции или инфекции верхних дыхательных путей операцию лучше отложить. Серьезными осложнениями аденотонзиллэктомии являются послеоперационное кровотечение, ларингоспазм и послеоперационный отек легких. Кровотечение из миндаликовых ниш требует незамедлительного оказания медицинской помощи и остановки кровотечения, в большинстве случаев в условиях операционной.

Всегда следует считать, что у пациентов с кровотечением из ротоглотки желудок заполнен кровью, поэтому для снижения риска операции требуется максимально быстрый вводный наркоз. Затем, после интубации и защиты дыхательных путей, с целью снижения риска аспирации во время экстубации из желудка следует убрать все содержимое.

Шунтирование барабанной полости (установка тим-паностомических трубок): для введения в наркоз обычно используются ингаляционные препараты, поддержание наркоза также обеспечивается введением ингаляционных препаратов через дыхательную маску. В зависимости от сопутствующей патологии и удобства вентиляции ребенка через маску, принимается решение об установке внутривенного катетера, через который в дальнейшем можно вводить лекарственные препараты.

Делирий пробуждения : достаточно часто встречается в детском возрасте, является побочным эффектом севофлурана. Исследованиями показано, что внутривенное введение пропофола после прекращения подачи севофлурана снижает риск развития делирия пробуждения.

з) Ключевые моменты детской анестезии :
Нормальная частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 120-160 уд./мин.,у младенцев 100-120 уд./мин.,у детей 3-5 лет 80-100 уд/мин.
Выбор размера интубационной трубки проводится по формуле (4+возраст)/4.
Стандартный режим внутривенного введения жидкостей у детей с режимом питания «ничего через рот» высчитывается по следующей схеме: 4 мл/кг/час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.
Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум 6 часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.
При развитии бронхоспазма применяются ингаляционные бронходилататоры и тербуталин подкожно. При их неэффективности используется изопротеренол внутривенно.

Уважаемые коллеги!

Представляем Вам профессиональную некоммерческую организацию — «Ассоциацию анестезиологов-реаниматологов». Она имеет статус юридического лица и распространяет свою деятельность на всей территории Российской Федерации.
В чем ключевая специфика данной организации?

• в индивидуальном осознанном членстве, оформление, продление или прекращение которого зависит от желания конкретного человека;
• в равной возможности реализовать свой творческий, научный, управленческий и человеческий потенциал через достижение целей организации;
• в уважительном отношении к взглядам и мнению каждого;
• в исключительной практической направленности решаемых задач.

Выбранная нами организационно-правовая форма позволяет обойтись без статистических данных о числе членов, региональных отделений и вовлеченных в ее деятельность территориальных единиц Российской Федерации. Нам не требуется проводить учредительные, отчетные и прочие собрания в регионах. Каждый принимает для себя решение о взаимодействии с Ассоциацией самостоятельно, вне зависимости от того, в каких других профессиональных организациях он еще состоит. Чтобы стать членом, необходимо непосредственно на данном сайте (нажав клавишу «Стать членом Ассоциации» или «Вступить в Ассоциацию») заполнить заявление о вступлении и оплатить вступительный и членский взносы. Стать членом Ассоциации может и любая организация со статусом юридического лица (причем не только носящая характер общественной), и нам неважно, сколько членов имеется в ее составе. Любое «лицо» — как физическое, так и юридическое, в рамках Ассоциации имеют практически равные права.
На каких направлениях работы мы хотим сейчас сделать акцент? Прежде всего, на тех мерах, которые позволяют снизить риск попадания врача в зону юридической ответственности. Это, безусловно, разнообразная деятельность в сфере дополнительного профессионального образования, расширение кругозора врача, в т.ч. по вопросам права, формирование информационного портала; облегчение перехода к системе непрерывного медицинского образования, а также индивидуальной аккредитации. Существенная роль будет отведена аспектам юридической защиты, в т.ч. работе механизмов досудебного урегулирования конфликтов. Еще один блок вопросов, которыми уже сейчас занялась Ассоциация, будет связан с усилением и улучшением междисциплинарного взаимодействия и взаимопонимания.
Как мы планируем решение данных задач и достижение целей организации? – через активное участие неравнодушных и инициативных, молодых и опытных членов нашей Ассоциации и других организаций, объединяющих таких людей, готовых с нами развивать отечественную анестезиологию и реаниматологию.
Мы понимаем, что решение даже очерченного круга задач требует немалых усилий и наверняка встретит на своем пути много препятствий. У нас нет желания идеализировать ситуацию и наши возможности, также как и повышать привлекательность Ассоциации рисованием утопических программ. Но у нас нет и оснований сомневаться в том, что искать новые подходы к работе, двигаться в избранном направлении не только нужно, но и вполне реально, особенно если это делать сообща.
Новое сообщество не следует воспринимать в качестве альтернативы Федерации анестезиологов и реаниматологов. Наличие нескольких организаций в рамках одного направления в медицине является скорее правилом, чем исключением, и это характерно для многих стран. В нашей специальности довольно много нерешенных задач и проблем, решать которые следует через последовательную, кропотливую и конструктивную работу всех, кто в этом заинтересован.

Часто наркоз пугает людей, иногда даже больше, чем операция. Больше всего страшит неизвестность и возможные неприятные ощущения при засыпании и пробуждении. Не настраивают на позитив и многочисленные разговоры о том, что он опасен для здоровья. Особенно становится тревожно, если речь идет о том, что операция будет проводиться ребенку, а у детей вызывает негативные последствия.

Детский наркоз – насколько он безопасен для молодого организма?

Операции под наркозом у детей проводятся по тем же правилам, что и у взрослых, с учетом возрастных особенностей. У детей, из-за анатомо-физиологических особенностей, чаще, чем у взрослых, возникают критические состояния, для выведения из которых требуется реанимация и интенсивная терапия. Однако в современной медицине используются исключительно щадящие средства, способные ввести взрослого и ребенка в искусственно вызванный глубокий сон.

Наркоз для детей – это потеря сознания, вызванная набором специальных препаратов. Он может включать в себя множество манипуляций, направленных на облегчение процесса засыпания, оперативного вмешательства, пробуждения. Среди проводимых мероприятий можно выделить:

• • Постановка капельниц.
  • Установка системы контроля, возмещения кровопотери.
  • Профилактика последствий операции.

Родители должны понимать суть и риск наркоза, особенности видов анестезии и противопоказания к ее применению, обязательно рассказать врачу:

• • • как проходили беременность и роды;
    • какой был вид вскармливания: грудное (как долго) или искусственное;
    • чем болел ребенок;
    • реакции на прививки;
    • нет ли аллергии у него и ближайших родственников.

Все это особенно важно для детей раннего возраста, нужно задавать анестезиологу вопросы, если что-то непонятно, а окончательное принятие решения, какой наркоз или обезболивание проводить — за врачом!

Виды используемых методик обезболивания

В медицинской практике существует несколько видов обезболивания:

• • • Ингаляционный или аппаратно-масочный — пациент получает дозу обезболивающих препаратов в виде ингаляционной смеси. Применяется при проведении непродолжительных несложных операций.

Его действие и основные стадии смотрите в этом видео:

• • • Внутримышечный наркоз для детей сегодня практически не используется. Поскольку не может контролировать продолжительность сна. Используемое медикаментозное средство Кетамин является вредным для организма. Оно способно практически на 6 месяцев отключить долговременную память, что сказывается на полноценном развитии.
    • Внутривенный – оказывает многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Вентиляция легких производится специальным аппаратом. Применяется для детей наркоз крайне редко исключительно при острой необходимости.

Существуют ли противопоказания?

Наркоз для детей может проводиться всегда, исключением является отказ больного или родственников от процедуры. Однако перед проведением плановой операции важно учитывать все нюансы, особенности:

• • • Наличие патологий различного характера, способных негативно повлиять на состояние во время сна и восстановление.
    • Если пациент недавно переболел ОРВИ или другой вирусной инфекцией, операцию нужно отложить на несколько недель до полного восстановления организма.
    • Наличие аллергии на препараты. Врач подробно изучает записи в карте. В случае выяснения о наличии аллергии на лекарственные средства сразу меняет тактику действий.
    • Особенности здоровья – высокая температура, насморк.

Перед оперативным вмешательством врач-анестезиолог подробно изучает карту больного, отмечая все моменты, которые могут повлиять на методику проведения обезболивания. Кроме того, проводится беседа с родителями, в которой выясняются важные моменты.

Как правильно подготовить ребенка к анестезии?

По современным понятиям любые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, диагностические исследования у детей (особенно младшего возраста) должны проводиться под наркозом или седацией! Дети младшего возраста просто не знают, что им предстоит, и никакой премедикации не нужно.

Независимо от того, под каким видом анестезии запланирована операция, пациента предварительно подготавливают к хирургическому вмешательству.
Группы детей по возрасту: новорожденные, до 6 месяцев, 6-12 месяцев, 1-3 года, 4-6 лет,
7-9 лет, 10-12 лет, старше 12 лет.

В подготовке ребенка к операции самое активное участие принимает анестезиолог. При плановых операциях всю подготовку можно разделить на общелечебную и преднаркозную: психологическую и фармакологическую премедикацию. Важен акушерский анамнез: как проходили беременность и роды (в срок или нет), антропометрические данные ребенка – соответствие массы тела и роста его возрасту, психомоторное развитие, видимые нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции.

Психологическая подготовка: госпитализация для ребенка – тяжелое моральное испытание, его пугает разлука с матерью, люди в белых халатах, окружающая обстановка, и прочее. Анестезиолог, лечащий врач и палатная медсестра помогают и объясняют маме как себя вести.

Врачи рекомендуют не всегда говорить малышу о том, что предстоит . Исключением являются случаи, когда недуг мешает ему, и он хочет от него избавиться. Однако если дети достаточно взрослые нужно объяснить, что будет проводиться специальный детский , в результате которого они уснут и проснутся тогда, когда все уже будет сделано и от прошлого недуга не останется ни следа.

Желательно, чтобы малыш был спокоен и не испытывал страха. Нужно обеспечить отдых как эмоциональный, так и физический. Главное о чем нужно помнить родителям — малыш должен проснуться после анестезии и увидеть самых дорогих и близких ему людей.
Еще раз о самом главном в этом видео:

Общий наркоз: последствия для организма ребенка

Многое зависит от профессионализма анестезиолога, поскольку именно он подбирает необходимую дозировку, используемых при наркозе лекарственных средств. Результатом работы хорошего специалиста является пребывание ребенка в бессознательном состоянии в течение периода, необходимого для хирургического вмешательства, и благоприятного выхода из этого состояния после операции.

Кране редко случается непереносимость препаратов или их компонентов. Предугадать такую реацию возможно только в том случае, если она была у кровных родственников пациента. Сейчас мы перечислим последствия, которые могут возникнуть в результате непереносимости препаратов, но заметим ещё раз, что это крайне редкий случай (всего 1-2% вероятности) :

• анафилактический шок;
• злокачественная гиперемия. Резкое повышение температуры до 42-43 градусов.
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• дыхательная недостаточность;
• аспирация. Выброс содержимого желудка в дыхательные пути.

Некоторые исследования также полагают, что наркоз может повредить нейроны головного мозга ребенка, что приводит к когнитивным расстройствам. При этом нарушаются процессы памяти: появляется рассеянность, невнимательность, ухудшения в обучении и умственном развитии на протяжении какого-то периода после операции. Таким процессам противостоит целый ряд факторов:

1. вероятность подобных последствий выше всего при внутресышечнов введении наркоза с применением Кетамина. Сейчас подобный метод и препарат практически не применяются для детей.
2. большему риску подвержены дети до двух лет. Поэтому операции под наркозом по возможности переносят на период после 2-х лет.
3. окончательно не доказана обоснованность выводов, которые сделали только некоторые исследования.
4. данные симптомы проходят довольно быстро, а операции делаются в связи с реальными проблемами со здоровьем ребёнка. Получается, что необходимость в наркозе превышает возможные временные последствия от него.

Родители должны понимать, что за состоянием их малыша на протяжении всей операции и в течение 2-х часов после нее следит современная медицинская техника и персонал. Даже если возникнут какие-то последствия - ему вовремя окажут необходимую помощь.

Наркоз - это союзник, который помогает ребенку избавиться от проблем со здоровьем безболезненным способом. Поэтому родителям не стоит излишне волноваться.

В современной медицине обезболивание – это щадящие тактические средства, использование которых во время операции – необходимость.

Если у Вас остались вопросы — будем рады ответить на них. Здоровья Вашим деткам!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Татьяна 16.10.2018 09:43

Добрый день. 1 октября мы делали операцию по удалению аденоидов под общим наркозом. Первое время дочь (4 года) жаловалась на головные боли. Дней через 12-14 периодически начала жаловаться на то что не может открыть глаза. Я думала что возможно попало испарение уксуса, или запах лука (жалобы на кухне). Затем это повторялось чаще, после пробуждения. То открывает хорошо, то глаза не могли терпеть быть открытыми. Причем это не только на солнце но и в тени. Сегодня она так и не смогла открыть полностью глазки. С трудом моргает или закрыты глаза вовсе. Может ли это быть последствием наркоза? И что можно сделать?

Валентина 17.09.2018 20:37

Добрый вечер! Сыну 4 года и 9 месяцев, поломал руку, перелом двух костей, одна кость со смещением. В день перелома11.09 сделали общий наркоз, одну кость удалось выпрямить, вторая осталась переломлена со смещением. Спустя неделю 19.09 повторное управление под общим наркозом. Помогите советом, пожалуйста, это сильно опасно? Какие последствия?

Ольга 27.08.2018 18:33

Добрый день. У ребенка первая операция была в марте, повторная в начале августа. И в том и в другом случае использовался общий наркоз. После первой операции появилась прибавка в весе, незначительная, но вес мы снизить не можем. Мог ли наркоз повлиять на обмен веществ?

Евгения 25.08.2018 00:09

Здравствуйте, Доктор! После операции по удалению аденоидов мой внук (3 года и 4 месяца) стак не просто плаксивым и нервным, но у него возникли странные психозы: например, требует снова пройти от дома до остановки и вернуться назад только потому, что мать не дала ему руку, или выьла из дома первой, а не выпустила его. Или вдруг требует среди ночи накормить огуцом младшую сестренку и плачет громко, истерично, пока не добьется своего.... Мы в растерянности. Не знаем, что делать. Думаои, что у него просто капризы, но оказывается, общий наркоз очень плохо влияет на детскую психику. Что нам теперь делать? Как его лечить? Помогите, пожалуйста!!! С уважением, Евгения Грош

Владислав 07.06.2018 12:26

Здравствуйте. Мама перенесла со мной очень "стремительные" роды, моя голова была наполовину синей. В шестилетнем возрасте, а это 1994 год у меня на удивление мамы и врачей вышел геморрой острой стадии. В больнице мне сделали три операции под общим наркозом, через год ещё две операции, так же под общим. В 12 лет травма колена и опять общий наркоз. Сейчас мне 29 лет. Примерно с 7 летнего возраста и до 20 лет я постоянно страдал от головных болей и низкого давления. Сейчас голова болит очень редко но я понимаю что слабость, сонливость это мои враги на всю жизнь. Так же на регулярных медосмотрах от работы каждый год я вижу диагноз "брадикардия". Является ли мое состояние бесконечной слабости последствием 6 общих наркозов в детстве?

Александр 28.05.2018 11:05

Здравствуйте, ребенку 10 лет. При падении с высоты ударился головой и получил среднее (или тяжелое, - не знаю точно) сотрясение мозга. (была кратковременная потеря сознания около 30-60 сек.), потеря памяти (не помнит что было непосредственно перед падением и само падение), также сломал предплечье (обе лучевые косточки). В травматологии сразу наложили гипс, но при повторном рентгене через 1 день выяснили что смещение сохраняется. Врачи говорят надо делать общий наркоз и совмещать кость. Вопрос: Не опасен ли наркоз на третьи сутки после сотрясения и так ли необходим общий наркоз 10-ти (почти 11-ти летнему) ребенку? Может можно было обойтись местным (ведь он не совсем уж маленький и способен посидеть спокойно)? Заранее спасибо за ответ!

Инна 19.04.2018 17:10

Здравствуйте. Уважаемый доктор, подскажите, пожалуйста -- сыну (7 полных лет) в феврале сделали операцию по удалению аппендицита (с перитонитом). Предстоит сейчас операция по удалению двух грыж (пупочной и белой линии живота). Насколько опасно делать общий наркоз через такой короткий промежуток времени? СПАСИБО!

Гузель 06.04.2018 13:41

Добрый день, доктор. Ребенку 2 месяца, нас направили на МРТ (диагноз парез III черепно-мозговых нервов слева, частичный птоз верхнего века слева, офтальмоплегия), но приболели, у ребенка сопли. Сразу после выздоровления можно пройти МРТ или нужно подождать какое то время? и еще вопрос: предстоит общий наркоз. Насколько это опасно для ребенка?

Елена 31.03.2018 20:54

Здравствуйте доктор ребёнку 12 лет надо удалять папилому на небной дужке, врачи настаивают на общем наркозе. Какие сейчас современные препараты используются. О чем разговаривать с анастезиологом?

Анастасия 27.03.2018 21:28

Здравствуйте. Проконсультируйте пожалуйста, какие последствия могут быть после наркоза, стоит ли сейчас делать операцию, или лучше подождать до 2х лет? Ситуация: ребеночку 4 мес, у нас полидактилия, 6-ой пальчик (на большом 2 шт). В каком возрасте лучше делать операцию, ведь сейчас (большой) пальчик растет, и становится не ровным из за второго..?

Наталья 27.03.2018 07:38

Здравствуйте. Завтра предстоит лечение и удаление зубов под масочным наркозом моему сыну 6 лет. Анестезиолог сказал, что в течение 21 дня не должно быть ни соплинки. с чем это связано? Я понимаю не должно быть перенесено ОРВИ, а сопельки, если они на сухость в помещении по утрам?

Лилия 02.03.2018 14:50

здравствуйте доктор! ребёнку 5 лет, в понедельник 5 марта ложится на плановую операцию по удалению невуса на бедре. ребёнок родился недоношенным на сроке 33-34 неделе, конечно была гипоксия и небольшой отёк мозга, находился на ИВЛ. до года был выявлен гидроцефальный синдром, который пролечили диакарбом. в 1 г и 4 мес получили ЗЧМТ, лежали в стационаре, после этого была под вопросом эпилепсия (абсансы), но врачи сами не знают есть или нет, кто говорит что есть, кто нет. сейчас по моим наблюдениям всё спокойно. на данный момент есть малая аномалия развития сердца. перед операцией как положено сделали общ анализ крови, все показатели в норме, но понижены NEU 34,2 % при норме 40.0-75.0, повышены LYM 41.6% при норме 2.01-40.0, повышены MON 9.6% при норме 3.0-7.0, повышены EO 13.1% ! при норме 0.0-5.0 . Скажите пожалуйста: 1 можно ли в нашем случае проводить общий наркоз? 2 делают ли ЭКГ и аллергические пробы на наркоз перед операцией? 3 какой наркоз применяют повсеместно при удалении невусов?

Наталья 16.01.2018 00:25

Здравствуйте доктор. Подскажите пожалуйста как подготовить ребенка 1,9 к операции?.есть аллергия не определённая на что именно,но сейчас бывает реже. Операция предстоит через два месяца.,ещё присутствует грудное вскармливание во основном ночью вопрос стоит так: отучить ребенка сейчас от груди или после операции, будет ли титя в помощь или во вред при операции? Спасибо заранее за ответ.

Виктория 12.12.2017 13:50

Здравствуйте. Сыну (3,5 года) назначена плановая операция по удалению пупочной грыжи и грыжи белой линии живота. Осталось 10 дней. У ребенка вот уже около трех недель не проходит сыпь (проявление аллергии), время от времени жаловался на боль в животе (сейчас вроде бы нет). Причина аллергии не установлена. Можно ли делать операцию или разумнее сначала пройти обследование у гастроэнтеролога, выявить причину операции? Если можно, то сколько должно пройти времени после того, как сыпь пропадет? Спасибо!

Марина 28.11.2017 22:48

Здравствуйте! Нам назначена плановая операция на небе (расщелина твёрдого, мягкого неба) через 6 дней, на другом конце страны. Очередь свою ждали долго- 6 месяцев, прошли все обследования- всё хорошо. Но ребёнок подцепил вирус: Сопли жидкие и покашливает. Подскажите, является ли это противопоказанием к операции? Или возможно пару дней подавать антибиотики и ехать на операцию? Можно ли с соплями делать операцию/анестезию,если не успеем вылечить? И какие могут быть последствия? Спасибо за ответ!

АННА 16.11.2017 08:25

Здравствуйте,ребенку 2г назначили операцию(общий наркоз),через 10 дней операция но мы простыли,выписали нам антибиотик цефалексин.есть ли после его применения противопоказания к общему наркозу?ничего страшного не будет если мы его пропьем и на операцию ляжем

Юлия 13.11.2017 20:01

Многоуважаемый доктор, прошу Вас подскажите. Лечение 2 передних зубов сыну возраст 1, 10 месяцев, после удара на десне образовался флюс. Варианты лечения возможны как с приминением наркоза так и без. Проводить под наркозом внутривенном дабы не травмировать психику ребенка, либо лечить не смотря на страх - но воздерживаясь от наркоза? Верно ли не в столь критической ситуации прибегать к наркозу? Благодарю заранее!

Ольга 09.11.2017 11:20

Здравствуйте,ребенку 2,2 года,в 1.3 г была сделана операция по удалению пахово-мошоночной грыжи,в 1.5 г был рецедив(оперировалили в 1.9г)сейчас опять рецедив,опять будет операция под общим наркозом,какие могут быть последствия от общего наркоза так часто?

Фагана 03.11.2017 02:54

Здравствуйте, моему сыну 2 месяца, хотим сделать обрезание, наверняка будут под анестезией делать, скажите пожалуйста стоит ли в таком возрасте подвергать организм маленького ребенка наркозу, или если нет необходимости подождать что бы подрос?

Антонина 01.11.2017 22:14

Здравствуйте. Дочери ровно 2 года. Обнаружили паховую грыжу справа. Предстоит операция. Мы не можем определиться между лапароскопией и полостным методом. Хирург сказал, что в первом случае наркоз будет длиться 30-40 минут, а во втором 10 минут. Скажите, настолько ли вредна разница в 20-30 минут под наркозом, как утверждает врач? Первый метод более щадящий, а так же послеоперационный период проходит легче, мы видим лишь плюсы. Ребёнок капризный и очень подвижный, поэтому и не хотим полостную. Выбрать именно лапароскопию мешает только эта разница во времени под наркозом. Спасибо.

Юлия Прохорова 19.10.2017 16:53

Здравствуйте, у нас в 2 месяца подтверждена паховая грыжа,сейчас дочке 6 месяцев.Нам советуют подождать с операцией до года,но ждать и мучаться нет сил,ребёнок пытается ползти и грыжа выпячивается.нам,родителям,страшно что ущемление может быть в любой момент. Анализы у ребёнка хорошие(кровь и моча),она подвижна и развивается вовремя,родилась на 39 недели с гипоксией,по апгар 7-8 баллов,диагноз перинатальное поражение ЦНС гипоксически-иншемического генеза,ПВК справа 1-2 ст,псевдокиста левого сосудистого сплетения.реакция на прививку от пневмокока-тем-ра 38°с. Возможна ли операция с такими диагнозами в 6 месяцев?какие анализы сдать.если да,то какой наркоз и какие вытекающие последствия могут грозить?Большое спасибо за ответ.

Евгения 17.10.2017 18:57

Здравствуйте! Мальчику в 2,9 вырезали фурункул, т.е. был наркоз общий. Сейчас обнаружила, что у нас паховомошоночная грыжа-её ни с чем не спутаешь. Думаю без хирургического вмешательства не обойдемся. Скажите доктор, на сколько вреден будет наркоз, если промежуток между операциями будет всего 2-3 месяца? И какие последствия могут быть после такой операции. Заранее спасибо за ответ.

Ольга 13.08.2017 15:44

Ребенку 2.6 года.Сделана ларингоскопия и криодекструкция мягких тканей.Наркоз масочный, через 20 минут ребенок проснулся.Через 8 дней хотят сделать еще раз ларингоскопию под наркозом.Так часто разве можно?

Ольга 09.08.2017 15:46

Ребёнку 1,10месяцев.предстоит операция под общим наркозом. Диагноз стенозирующий лигаментит 1п.левой кисти. Вопрос:какой наркоз делают детям в таком возрасте и есть ли смысл подождать до 2ух лет

Яна 07.08.2017 00:07

У дочери (4,5 года)аденоиды 3 степени и гипертрофированные миндалины. Дыхание затруднено, ЛОР рекомендует удалить. НО, т.к. дочь стоит на учёте у невролога (абсансы), то в больнице запросили заключение от невролога, что можно делать общий наркоз. Невролог не даёт заключения без обследования в больнице, где нужно делать МРТ под наркозом. И получается замкнутый круг. Можно ли делать МРТ под наркозом при аденоидах?

Марина 05.08.2017 20:03

Здравствуйте! Моему ребенку 5 лет, ломала 2 кости руки со смещением, под наркозом внутривенно пытались вправить, не получилось. Под общим наркозом вставили спицы, через 1,5 месяца удалили спицы под наркозом. Через полгода опять перелом руки со сиещением, вправляли по наркозом, через 2 недели на снимке - смещение, ортопед предлагает опять по наркозом вправлять кость. Не опасен ли для организма такое частое введения наркоза 5 раз за полгода, какие последствия?

Любовь 13.07.2017 11:48

Здравствуйте, доктор! Моему внуку два дня назад удалили папиллому со щеки. Делали под наркозом-маской, вся процедура заняла минут 20, быстро и легко пришел в себя. Ранка крошечная. Должны были выписать завтра, но дочь написала отказ и забрала его сегодня, т.к. пациентов много, каждый день их переводили из палаты в палату. У него поднялась температура, два раза была рвота. Не является ли это последствием наркоза. В семье у нас ни у кого аллергии и непереносимости лекарств не было.

Наталья 05.07.2017 19:00

Добрый день! Сыну 1,2. Месяц назад на спине ближе к правой лопатке обнаружила шишку (не твёрдую, безболезненную, не растёт). Врачи сказали, что это либо липома, либо другая опухоль. Сказали ложиться на операцию. Что только после операции они скажут, что это. Пугают злокачественной опухолью. Можно ли как-то до операции определить какие это клетки? Ребёнку всего год, меня пугает наркоз дважды. Перед операцией КТ под наркозом и на операции снова наркоз. Есть ли вероятность, что рассосётся образование? Появилось резко сразу размером 2*3 см.

Екатерина 22.06.2017 00:51

Здравствуйте доктор! Сыну 10 лет. На следующей неделе предстоит плановая операция по удалению пахово-мошоночной грыжи. Какой наркоз лучше и безопаснее в этом возрасте? Безопасен ли наркоз, если ЭКГ показала следующее: синусовая аритмия ЧСС 68-89 уд/мин; вертикальное направление ЭОС; неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Можно ли вообще применять общий наркоз при такой ЭКГ? У нас в городе к сожалению нет детского кардиолога. Заранее большое спасибо за ответ!

Евгения 14.06.2017 12:21

Здравствуйте. Девочке 6 лет назначили подрезание уздечек: под языком и верхней губой. Предлагают общий или местный наркоз. Советуют общий, чтобы ребёнок не боялся. Но оправдан ли общий наркоз при столь незначительной операции, которая займёт не больше 10 минут?

Наталья 24.05.2017 13:45

Здравствуйте. Моему ребёнку 2,5 месяца. Предстоит цистоскопия под наркозом. Неделю назад появился насморк, капали аквамарис, физ.раствор, сопли так и не прошли за неделю. Когда сосет носом дышит нормально, а так "подхрюкивает". Операция плановая. Стоит ли ложиться для операции или лучше подождать?

Екатерина 11.05.2017 09:48

Здравствуйте! В ближайший Понедельник предстоит операция с наркозом у ребёнка девяти месяцев. Диагноз - гипоспадия. Последние несколько дней у ребёнка насморк. Промывание и закапывания Носа ситуацию улучшили не значительно. Можно ли давать наркоз при насморке или лучше отложить операцию?

Кристина 09.05.2017 08:07

Здравствуйте, уважаемый доктор. У меня такой вопрос. Ребенку 1.7 предстоит операция по поводу краниостеноза. Я оооочень переживаю по поводу длительного наркоза. Так как мы родились в 30недель и при рождении была диагноз ППЦНС гипоксически-ишемического генеза. С рождения и по сей день ребенка лечились,дабы не было отставания в психомоторном развитии. А сейчас предстоит такой первый длительный наркоз. Подскажите,как действовать потом,чтобы не отразился наркоз на психомоторном и речевом развитии,не началась задержка или вообще перестал говорить?

Виктория 08.05.2017 00:41

Здравствуйте, доктор! Очень нужно Ваше мнение! Моему ребенку 5 лет, ставят аденоиды 2-3 степени. Спит с открытым ртом, не храпит, рот в течении дня тоже периодически открыт, каждый месяц простудные заболевания. Предлагают операцию, но об особенностях ребенка не расспросили. У нас малые аномалии сердца, функционирующее овальное окно 2мм. , кардиограмма в норме, мы наблюдаемся у невропатолога (направил на энцефалограмму), при родах были осложнения асфиксия, постоянно синюшный цвет переносицы и носогубного треугольника,также аллергия на стиральный порошок и некоторые виды лекарств. Около двух месяцев назад был отит. Проверяли аденоиды через две недели после простуды. Предлагают кетамин внутривенно на пять-десять минут. Возможно ли применение наркоза моему ребенку с такими показаниями, потому как на местную анастезию я не соглашаюсь, или нам лучше сделать энцефалограмму сперва? Или вовсе нужно отказаться и переждать?

Анна 20.04.2017 12:39

Здравствуйте!Моей дочери 4 года,ей надо сделать СКТ носа и пазух,но она отказывается лежать!какие анализы нужно сдать для анастезии?

Екатерина 20.04.2017 10:20

Здравствуйте,ребёнку год и 5 месяцев.Нам поставили атаксию.Я хочу сделать мрт головного мозга,что бы чётко понимать всю картину какая эта атаксия,что бы назначили правильное лечение.Но невролог и остеопат отговаривают,что наркоз это очень опасно.Как считаете есть риск проведения мрт под наркозом при атаксии?

Анастасия 05.04.2017 19:39

Уважаемый доктор, сыну 1,5 года, полтора месяца назад обнаружена паховая грыжа, хирург записал на плановую операцию по её удалению, пугает общий наркоз, врач говорит опаснее не делать операцию. На сколько опасен наркоз, какой метод анестезии безопаснее, нужно ли какие то восстановительные препараты после наркоза? Заранее спасибо!

Елена 27.03.2017 00:31

Здравствуйте. Моему сыну 2 года и 4 мес. Сзади в верхней части бедра обнаружили новообразование. По заключению УЗИ миома, размеры 40 мм на 20 мм. Никак не беспокоит, не болит. Врач узист советует не оперировать, так как утверждает, что это доброкачественное образование, врач хирург - оперировать... Что скажите Вы? Очень боюсь операции, особенно наркоза, боюсь каких-либо осложнений...бывает всякое... Какой наркоз приемлим в нашем случае? За ранее благодарна!

Светлана 25.03.2017 12:40

Здравствуйте, доктор. Дочери 10 месяцев. 21 марта во вторник ребенку проведена операция по удалению гемангиомы (кожно-подкожная, диаметр 5 см) на спине. Индубировали, поскольку операция проводилась в позе на боку. В среду с утра после перевязки лечащий врач сказал, что пока выписывать не будет, поскольку у малышей могут быть отдаленные реакции на наркоз, а также на ране сохранился отек. В среду в 6 часов вечера у ребенка началась рвота, сохранившаяся после укола церукала, к ночи поднялась температура выше 39, сбивали анальгином с димедролом, сбилась только до 38, к утру стала повышаться. В четверг рвоты не было. Поноса не было, был жидкий стул один-два раза в день. Скажите, пожалуйста, действительно ли возможна такая реакция спустя сутки после операции? Ребенка с разрешения врачей я кормила обычным рационом, то есть, каши, овощные, мясные и фруктовые пюре, правда консервированные, промышленного производства. Дома докармливала сцеженным грудным молоком, но в больнице сцеживаться не было возможности, докармливала смесью нан1. До операции мы в течение 8 месяцев лечили дисбактериоз (клебсиелла, стафилакок золотистый). Анализ перед операцией был в норме (клебсиелла в пределах нормы, стафилокок не обнаружен). Встречались ли в вашей практике такие случаи? Или же это кишечная инфекция, или некачественное пюре, или зубы (вырос только 1, второй набух), или реакция на лекарства, или всё вместе совпало и усугубилось операцией? Сейчас у ребенка рвоты и температуры нет, три дня ставили капельницы с глюкозой и раствором Рингера, также вчера сделали цефтреаксон внутривенно отднократно. С водой даю Аципол. Есть сама начала вчера вечером - овсянку на воде и в малом количестве грудное молоко. С утра был жидкий стул однократно.

Александра 21.03.2017 12:51

Здравствуй, в январе 2017г была операция с общим наркозом сыну (6 лет) в мае назначили ещё 1 операцию с общим наркозом по другому диагнозу, не мал ли промежуток между наркозами и как минимизировать последствия осложнения.

Анжела 15.03.2017 16:55

Здравствуйте,у моей 9 летней дочке на стопе под пальцем уплотнение, гранулема под вопросом,собираемся вырезать.Врач хочет делать общий наркоз, а я сомневаюсь в его необходимости,не уже ли нельзя сделать местный наркоз?

Наталья 09.03.2017 04:47

Здраствуйте. Моему ребенку делали ангиографию с эмболизацией.была гемангиома на щеке.после этого сутки лежала в реанимации.потом отдали мне.целый день ела и спала.состояние было вялое.сейчас третий день после процедуры.очень капризная.не такая активная.что мне не понравилось так это плач без причины сильный,изгибается и глаза вверх закатывает.правда за день такое было два раза.нам 5 месяцев,колят антибиотики.завтра обход.но хотелось бы прочитать и ваш ответ.думаю без неврапотолога нам не обойтись.

Ирина 03.03.2017 12:50

Добрый день! Три дня назад ребенку лечили зубы под общим наркозом (внутримышечно). Таким образом лечим уже третий раз. Зубки разрушались стремительно. Лечили сразу по 8 зубов, объемы разрушения были большими. Ребенок не давался врачам не под каким предлогом поэтому и применяли наркоз. В этот раз было два удаления и две пломбировки. Зубики, которые удалялись, практически отсутствовали поэтому опять-таки наркоз. Уже две ночи ребенок просыпается и кричит, непродолжительное время, но очень эмоционально. В течение дня тоже излишне возбудим и тревожен. Подскажите, пожалуйста, следует ли нам обращаться с этой проблемой к врачам или это последствия стресса и со временем ситуация нормализуется. Заранее благодарю

Надежда 03.03.2017 06:05

Здравствуйте! Ребенку 6 лет.,диагноз Экдодермальная агидроктическая дисплазия, т.е. сухость всех слизистых,нарушена терморегуляция тела. Хотим сделать отопластику под общим наркозом,скажите пожалуйста, можно ли общий наркоз?

27.02.2017 14:27

Сергей, в руках опытного детского анестезиолога всё пройдет хорошо. Обследовать ребенка нужно, наркоз не окажет существенного побочного действия.

Кирилл 22.02.2017 10:37

Здравствуйте!Ребенку 1 год и 10 мес.У неё косоглазие,врач говорит надо делать операцию под общим наркозом,либо сейчас, либо в 4 года 6 мес.Вот незнаем как поступить,согласиться сейчас или подождать до 4 лет???И в каком возрасте делать безопаснее для здоровья ребёнка???

Татьяна 19.02.2017 00:04

Здравствуйте! Ребенку 4 года, резидуальная энцефалопатия с задержкой психоречевого развития. Хотим лечить и удалить зубы под общим кетаминовым наркозом. Есть также аллергия в форме высыпаний на некоторые препараты. Сказали, что возможно зубы будут лечить в 2 этапа с интервалом в неделю, т.е. наркоз будет 2 раза. Можно ли делать такой наркоз аллергику? Окажет ли влияние наркоз на развитие ребенка, которое и так отстает? Спасибо.

Зебо 12.02.2017 15:09

Здравствуйте.ребенку 5месяцев назначена операция под наркозом.будут руку оперировать у него рожденная перетяжка левого предплечья.а лейкоциты у него 12,9.чем это опасно?

Ангелина 27.01.2017 09:41

Уважаемый доктор,здравствуйте. Дочке 16 лет, предстоит лор-операция. Анестезиолог предлагает выбрать наркоз, говорит, что есть хороший платный и бесплатный. Кроме этого еще предлагают хороший платный укол (3000-5000руб) после наркоза, чтобы ребёнок "легче" пришёл в себя. Очень сомневаюсь существует ли что-то подобное в медицине. Помогите, пожалуйста, разобраться.

Ульяна 24.01.2017 23:53

Сергей Евгеньевич, как вы считаете если у ребёнка(5 лет) аллергический ринит, проявляющийся заложенность носа в ночное время с одной стороны, сезонный ринит, может быть опасно или запретом на проведение операции под наркозом? Спасибо заранее.

Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

19.1. Особенности анестезии у детей

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

ГЛАВА 3 ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Для осуществления адекватного и, в первую очередь, безопасного анестезиологического пособия у детей необходимо знать и учитывать взаимодействие комплекса факторов. К ним относятся анатомические и психофизиологические особенности организма ребенка, имеющие тем большие отличия от взрослого пациента, чем меньше возраст ребенка; влияние стоматологического и возможных сопутствующих заболеваний на организм ребенка; применяемый метод анестезии и средств обезболивания; особенности воздействия стоматологического вмешательства.

Детский организм имеет ряд анатомических и психофизиологических особенностей, непосредственно связанных с его ростом и развитием. Последние протекают неравномерно и не являются простым увеличением его основных биологических параметров. Наибольшие отличия от взрослого наблюдаются с момента рождения ребенка до 6 лет. В этом возрастном периоде ребенок по всем параметрам столь значительно отличается от взрослого, что лечебные методы, навыки и средства, применяемые у взрослых, без учета этих особенностей не только не эффективны, но и опасны. Анестезиологическое пособие пациентам детского возраста требует от анестезиолога специальных знаний в области педиатрии.

Под воздействием анестезиологического пособия функции организма меняются в зависимости не только от характера операции, но и основной и сопутствующей патологии. Функциональные сдвиги в организме вызываются и непосредственно влиянием медикаментов, и совокупностью и последовательностью применения всех методов, компонентов и режимов, входящих в современное анестезиологическое пособие. Необходимо учитывать вклад, который вносят в функциональные изменения анестезия, аналгезия и атараксия, уровень миорелаксации, параметры вентиляции легких, изменения АД, температуры тела, методы, применяемые проводящими вмешательство врачами и др. Рассматривая только эффекты препаратов, применяемых для анестезии, необходимо помнить, что с учетом премедикации, индукции, ос-

новной анестезии, местных блокад и возможной инфузии растворов для лекарственной коррекции функций организма, пациент в совокупности получает сочетание множества препаратов. Учесть их взаимодействие, а иногда и противодействие, в изменении функций организма не всегда легко, но стремиться к этому необходимо.

Попытаемся суммарно отобразить особенности организма ребенка, влияющие на анестезиологическое пособие, и влияние самой анестезии и стоматологического вмешательства на его основные функции.

3.1. ВОЗРАСТНАЯ ПЕРИОДИЗАЦИЯ

Принятая в педиатрии возрастная периодизация создана на основе учета неравномерности роста и развития организма ребенка. В нашей стране наиболее распространена проверенная временем и практикой модифицированная классификация возрастных периодов Н.П. Гундобина . В данной классификации во внеутробном этапе развития условно выделяют следующие возрастные периоды: новорожденность - от рождения до 28 дней; грудной - от 29 дней до 1 года; преддошкольный (ранний) - от 1 года до 3 лет (первый рост в ширину); дошкольный (средний) - от 4 лет до 6 лет (первый рост в длину); школьный (старший) от 7 до 15 лет, подразделяющийся на два подпериода: второй рост в ширину (от 7 до 10 лет) и второй рост в длину (от 11 до 15 лет). Периодизация является условной - у одних детей период может начинаться раньше, а у других позже , но в целом она определяет выбор и особенности проведения обезболивания и всего лечебного процесса.

В периоде новорожденности наиболее характерно становление функции самостоятельного дыхания и перестройка иммунной и гормональной систем. В ходе становления самостоятельного дыхания у детей развивается метаболический ацидоз, компенсированный активной гипервентиляцией . Данное положение делает необходимым при проведении анестезии обеспечивать такой же уровень легочной вентиляции. При легочной вентиляции в режиме нормоили гиповентиляции развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, приводящий к центральному угнетению внешнего дыхания. На 3-5-й день развития отмечается ослабление пассивного иммунитета и уменьшение количества гормонов, полученных новорожденным от матери; продукция собственных гормонов, собственный иммунитет еще недостаточны

При нарушении поступления их с молоком матери, что, как правило, бывает у детей, нуждающихся в лечении, риск обезболивания и операции резко увеличивается.

В грудном возрасте характерны дальнейшее снижение пассивного и недостаточность активного иммунитета; функциональная незавершенность ЦНС; повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера; склонность к диффузным реакциям на повреждающие воздействия . Данные особенности увеличивают возможность таких осложнений, как судорожный синдром, сепсис, гнойно-некротический трахеобронхит, полиочаговая пневмония.

Детям раннего возраста свойственен психический негативизм (первый возраст упрямства), в котором особенно тяжело переносятся разлука с родителями, госпитализация, медицинские манипуляции . В возрасте 11-12 лет начинается период полового созревания, что необходимо учитывать в лечебном процессе.

3.2. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Основные биологические процессы, протекающие в детском, незрелом, организме, - рост и развитие. Рост - это в основном количественный процесс, приводящий к увеличению длины и массы тела. Развитие - процесс качественный, приводящий к специализации и дифференциации клеток, тканей и органов. Между ростом и развитием существует тесная взаимосвязь, но при некоторых болезненных состояниях она может нарушаться. Под термином «физическое развитие» в клинической педиатрии подразумевают как динамический процесс (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.), так и биологическое созревание ребенка в том или ином периоде детства . При этом учитывают некоторые физиометрические показатели, а у детей раннего возраста (особенно 1-го года жизни) - формирование статических и моторных функций, что в целом определяет работоспособность или запас физических сил .

Физическое развитие - совокупность морфологических и функциональных признаков, позволяющих определить запас физических сил, выносливость и работоспособность организма.

Размеры тела как конечный результат процесса роста тесно связаны со всем комплексом функциональных свойств: основным обменом и от-

дельными видами метаболизма, гормональными и нейротрофическими факторами регуляции и др. Вследствие этого морфологический тип имеет основное значение в характеристике физического развития человека, а физиологические тесты характеризуют отдельные свойства организма. При высокой и положительной связи структурных и функциональных показателей организма морфологическая характеристика позволяет дать непосредственную оценку запаса физических сил.

Физическое развитие определяется множеством наследственных и социальных факторов. Для экспресс-оценки физического развития ребенка в первую очередь используются показатели его роста и массы тела . Доношенный новорожденный ребенок весит 2500-5000 г (в среднем мальчики 3500 г, девочки 3300 г). Согласно конвенциональному определению ВОЗ (1948 г.), каждый ребенок, масса тела которого при рождении меньше 2500 г, считается недоношенным. Поскольку практически 20-30% детей с массой тела меньше 2500 г рождены в срок, а около 8% недоношенных детей имеют массу тела при рождении более 2500 г, эксперты ВОЗ предложили понятие «недоношенность» заменить понятием - «малая масса при рождении». При массе тела на 25% меньше нормальной речь идет о новорожденном с внутриутробной дистрофией.

После рождения в первые 3-4 дня отмечается «физиологическая» потеря массы тела. Обычно через 2 нед она достигает исходного значения, а затем увеличивается. Определение «должной-нормальной» массы тела грудного ребенка производят по формуле:

масса тела равна массе при рождении + (произведение числа месяцев жизни на а),

где а в первом полугодии 600 г, во втором - 500 г.

В дальнейшем изменение массы тела идет неравномерно; минимальное прибавление (1,5 кг в год) происходит в 5-6 лет, максимальное (5- 6 кг в год) в пубертатном периоде. Аналогичные изменения претерпевает рост, увеличение которого особенно значительно в первые месяцы жизни.

Показатели массы тела и роста весьма вариабельны. Наибольшее значение имеет не каждый в отдельности, а их соотношение, определяющее пропорциональность развития ребенка соответственно возрасту .

Более емкое понятие, позволяющее оценить физическое развитие ребенка, - конституциональный тип. У правильно вскормленных, воспитанных, ухоженных детей определяется 4 основных типа конституции

Нормосомия - ребенок развит и развивается гармонично, масса и рост соответствуют возрастной норме;

Гипосомия - ребенок развит гармонично, но масса и рост меньше возрастной нормы;

Гиперсомия - масса и рост заметно превышают норму;

Лептосомия - масса отстает от роста; ребенок кажется вытянутым в длину. Эти дети часто имеют астенический тип и узкую грудную клетку, удлиненное (капельное) сердце.

Дети астенического сложения отличаются симпатикотонией. У них наблюдается повышенная раздражительность, учащенный нитевидный пульс, иногда резко негативная реакция на все манипуляции. При гиперсомной конституции, если масса тела ребенка значительно превышает возрастную норму, может наблюдаться пикнический тип, характеризующийся парасимпатикотонией с тенденцией к бронхиальной астме, брадикардии. Для этих детей характерна боязливость и плаксивость, но вместе с тем легкая внушаемость.

Если наряду с ожирением у детей в подкожной клетчатке имеется повышенное содержание воды, определяется так называемый «пастозный хабитус». Заболевания у таких детей часто сопровождаются резкой гипертермией и молниеносным течением; возможно быстрое развитие подсвязочного отека с резкой дыхательной недостаточностью .

Обозначенные особенности физического развития ребенка имеют тем большую значимость для анестезиолога, чем сильнее отдельные конкретные параметры отличаются от нормальных возрастных величин. Уменьшение массы тела говорит о необходимости специальных мероприятий в периоде предоперационной подготовки, устранении дефицита белка, незаменимых аминокислот в пищевом рационе, коррекции водно-энергетических потерь и др.

На основе оценки физического развития ребенка проводят выбор вида и метода обезболивания, планируют объем необходимого вмешательства, рассчитывают ряд важнейших показателей, без которых лечебный процесс невозможен. Наиболее широко используют критерий массы тела при назначении лекарственных средств (на 1 кг массы тела). Однако в отдельности критерии массы или возраста не всегда надежны, особенно при патологических состояниях. Эти параметры, дополненные показателем роста, позволяют рассчитать показатель, позволяющий выяснить более точно необходимую индивидуальную дозировку лекарственных веществ для ре-

бенка - площадь поверхности тела (используют номограммы). Изменения этого показателя с возрастом соответствуют изменениям основного обмена; можно использовать и упрощенный расчет: известно, что поверхность тела у новорожденного в среднем равна 0,25 м 2 , у ребенка 2 лет - 0,5 м 2 , 9 лет - 1 м 2 , у взрослого - 1,75 м 2 .

3.3. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

В момент рождения ребенка не завершено не только физиологическое, но и анатомическое развитие нервной системы. В связи с этим:

Извилины коры большого мозга только намечены; количество клеток коры и число межнейронных связей мало; клетки недифференцированны;

Чувствительные волокна спинномозговых нервов миелинизированы, двигательные - еще лишены миелиновой оболочки;

Таламо-паллидарная система управляется корой большого мозга в неполном объеме. Движения носят импульсивный, рефлекторностереотипный и атетозоподобный характер, в особенности в ответ на ноцицептивные раздражения. Все рефлексы, осуществляемые через подкорковые отделы - кожно-мышечные, сухожильные, лабиринтные, - чрезвычайно повышены, что вызывает склонность детей к судорожным реакциям. Развитию судорожных реакций у детей также способствуют более высокий уровень обмена и большое содержание воды в тканях мозга;

Вегетативная нервная система (ВНС) у новорожденных развита в большей степени, чем ЦНС. Регулирующая роль ВНС по отношению к внутренним органам не одинакова: лучше контролируется сердечно-сосудистая система, хуже - дыхательная. Симпатическая нервная система более развита к моменту рождения, чем парасимпатическая.

Развитие нервной системы определяет главные (для анестезиолога) особенности болевого реагирования ребенка психоэмоциональные и сенсорные. Особенно ярко проявляется развитие воли на 2-3-м году жизни. Отсутствие «опыта» ведет к тому, что ребенок неохотно подчиняется любым мерам, ограничивающим его желание (первый возраст упрямства). Это ведет к негативизму и требует особо внимательного подхода при подготовке к анестезии и различным манипуляциям. Второй воз-

раст упрямства (у девочек - 12, у мальчиков - 14 лет) совпадает с пубертатным периодом .

Неприятные моменты, сопровождающие лечебные манипуляции, могут длительно сохраняться в памяти ребенка, формируя отрицательное отношение к лечебному процессу на всю жизнь. Из табл. 3 становится ясно, что следовые реакции могут сохраняться достаточно длительное время, начиная с 2-летнего возраста.

Таблица 3.

Развитие памяти

В некоторых случаях память на отрицательные воздействия может сохраняться дольше и возникать в более раннем возрасте, чем мы предполагаем . Отмечено, что психические эмоции возникают раньше, чем ребенок может выразить их словами . Очень важен учет особенностей реакции ребенка на болевые раздражители. В связи с тем, что четкое «осмысление» боли связано с корой большого мозга, можно сделать ложное заключение о том, что новорожденный невосприимчив к боли. Исследования ряда авторов показали, что, уже начиная с 1-недель- ного возраста, ребенок реагирует на болевые воздействия, а в некоторых работах отмечена двигательная реакция на боль уже в первые часы после рождения.

Основными особенностями реакции новорожденного на боль являются быстрое истощение реакции, диффузный характер. Это приводит к тому, что менее развитые нервные регуляторные процессы, прежде всего дыхание, нарушаются раньше, чем механизмы более развитые, например регулирующие сердечно-сосудистую систему. Вследствие этого у новорожденных не наблюдается классической картины шока с выраженной сосудистой недостаточностью, а его эквивалентом является дыхательная недостаточность, приводящая (при отсутствии соответствующих лечебных мер) к гибели ребенка.

Развитие коры приводит к возможности дифференциации чувства боли - соматической, висцеральной, отраженной, но длительное время (до 10-12 лет) преобладает психогенная боль . Это затрудняет диагностику и требует при лечении болевого синдрома применения не только анальгетических препаратов, но и воздействия на психику ребенка: использование психотерапии, гипноза, седативных и анксиолитических средств.

3.3.1. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ЦНС

Несмотря на длительный опыт применения общей анестезии в клинической практике и интенсивным научным исследованиям механизм развития общей анестезии остается до конца невыясненным.

Главная цель общей анестезии - получение обратимых специфических изменений состояния ЦНС с помощью анестезиологических средств (анестетиков). Оценивая воздействие анестетиков на ЦНС, учитывают не только их основные эффекты (атараксия, нейролепсия, аналгезия и др.), но и побочные влияния в виде изменения симпатического или парасимпатического тонуса, ганглионарной блокады, энергетического и температурного баланса и др. Эти влияния выражаются в изменении функций других систем - дыхания, кровообращения и др., причем данные изменения в свою очередь отражаются на состоянии ЦНС. Механизм развития общей анестезии, вызываемый действием общих анестетиков разных типов, неодинаков, так как связан с преимущественным изменением деятельности функционально различных структур ЦНС.

Общим для всех анестетиков воздействием на ЦНС являются изменение величины основного обмена мозга, мозгового кровотока и внутричерепного давления.

Практически все ингаляционные анестетики расширяют сосуды мозга, увеличивают мозговой кровоток и снижают потребление О 2 (например, фторотан на 20%). Закись азота не влияет на мозговой кровоток, но снижает поглощение О 2 на 15%.

Воздействие внутривенных анестетиков на головной мозг различается. Барбитураты почти вдвое снижают мозговой кровоток и поглощение О 2 ; кетамин увеличивает и мозговой кровоток, и поглощение О 2 мозгом. Действие фентанила и дроперидола на кровоток и поглощение О 2 в мозге зависит от их доз, исходного состояния больного, величины внутри-

черепного давления и др. Чаще всего они (а также их смеси - таламонал) уменьшают мозговой кровоток.

Исходя из этих эффектов анестетиков, при высоком внутричерепном давлении, когда требуется уменьшить мозговой кровоток, нейролептаналгезия предпочтительнее ингаляционной анестезии . Следует учитывать, что газовый гомеостаз влияет на мозговой кровоток не меньше, чем сами анестетики .

3.4. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

У детей дыхательная система служит примером незаконченности развития с недостаточностью компенсаторных механизмов . Новорожденные всегда дышат носом. Сравнительно слабые мышцы ротоглотки, узкие носовые ходы приводят к тому, что значительная часть работы дыхания приходится на преодоление сопротивления дыхательных путей. Специфика развития дыхательных путей способствует формированию нарушений свободной проходимости, особенно в области хоан, голосовой щели и трахеи. Существуют обильная секреция слизи, узость хоан, у детей нередко наблюдаются аденоиды и гипертрофированные миндалины. Большой язык занимает значительно большую часть полости рта по сравнению с взрослыми, что в сочетании с высоко стоящим надгортанником создает дополнительные трудности обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при масочном способе наркоза .

Площадь между голосовыми связками (вход в трахею) у новорожденных составляет 14 мм 2 . Развитие отека объемом всего в 1 мм вследствие травмы или гипергидратации, к которому рыхлая слизистая особенно предрасположена, уменьшает просвет входа в трахею на 65%. Трахея в области перстневидного хряща - еще более узкое место: у новорожденных диаметр в данном месте всего 4 мм. В 4-летнем возрасте он равен только половине диаметра взрослого - 20 мм. Соответственно отек объемом 1 мм суживает просвет данного пространства у 4-летних детей на 75%, а у взрослых - только на 20%. Эта анатомическая особенность является одной из основных причин быстрого возникновения дыхательной недостаточности при подсвязочном отеке у детей .

Отношение объема легких и массы тела - дыхательная поверхность легких у детей по сравнению с взрослыми значительно меньше. Объем

грудной клетки и, соответственно, легких небольшой, особенно в сравнении с объемом брюшной полости. Расположение ребер горизонтально, грудина мягкая, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы ограничивает возможность увеличения объема грудной клетки при дыхании. Большую часть вентиляции обеспечивает диафрагма и любое ограничение ее подвижности, например, увеличение живота ведет к развитию респираторного дистресс-синдрома .

В детском возрасте основные межреберные и вспомогательные дыхательные мышцы недостаточно развиты. Это приводит к тому, что в условиях спокойного дыхания они обеспечивают относительно высокий газообмен, но при возникновении патологических состояний быстро развивается недостаточность компенсаторных возможностей (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнение некоторых морфологических и функциональных показателей грудных детей с теми же показателями у взрослых

Большая потребность организма ребенка в О 2 создает особенности физиологии дыхания ребенка . Потребление О 2 у детей вдвое больше, чем у взрослых, и превышает 6 мл на 1 кг массы тела в 1 минуту. Повышение температуры тела ребенка еще более увеличивает потребность в О 2 . При повышении температуры тела на 1 °С основной обмен увеличивается в среднем на 13%; его увеличение более значительно, если гипертермия обусловлена ожогом, травмой или сепсисом. Основные параметры, характеризующие дыхание, определение которых не вызывает затруднений на амбулаторном приеме, приведены в табл. 5.

Кроме дыхательных (газообменных), легкие выполняют ряд иных функций. Одна из них - фильтрация, очищение крови от патологических примесей - клеточных агрегатов, сгустков фибрина и др. Присутствие ферментных систем позволяет не только задерживать эти примеси в легких, но и метаболизировать их.

Таблица 5.

Показатели дыхательного объема и частоты дыхания у детей

В легких вырабатывается гепарин и тромбопластин, участвующие в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Тучные клетки альвеол продуцируют также и другие биохимически активные вещества, главным образом гистамин, которые принимают участие в регуляции перфузии легких и других органов .

Легкие участвуют в дезактивации вазоактивных кининов, количество которых в крови резко увеличивается при шоковых и септических состояниях. Адреналин проходит через легочный фильтр, а норадреналин задерживается и разрушается им. В состоянии гипотермии и глубокого наркоза способность легких инактивировать норадреналин уменьшается, что вызывает спазм периферических сосудов и нарушение микроциркуляции. Легкие, обладая свойствами эластичного резервуара, также способствуют регуляции объема циркулирующей крови (ОЦК) и поддержания непрерывности кровотока .

3.4.1. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ДЫХАНИЕ

Анестезия оказывает на функцию дыхания многоплановое влияние, зависящее как от свойств применяемых анестетиков, так и методов проведения обезболивания и стоматологического вмешательства. Главные побочные эффекты всех анестетиков связаны с дыханием. Степень миорелаксации, положение тела пациента в ходе вмешательства, применяемый режим вентиляции легких (СВЛ, ВВЛ, ИВЛ) обладают большим влиянием на данную функцию.

Реализуются действия анестезии в первую очередь через ЦНС. Именно этим путем вызываются изменения ритма дыхания, его глуби-

ны, соотношения фаз вдоха и выдоха, режимов работы дыхательных мышц и мышц, обеспечивающих проходимость верхних дыхательных путей. Так от тонуса и степени рефлекторной активности подбородочно-язычной мышцы зависит возможность удерживания языка при вдохе на определенном расстоянии от задней стенки глотки. Мышцы, поднимающие и напрягающие небную занавеску, небно-глоточная и небно-язычная мышцы определяют положение мягкого неба, особенно в положении пациента лежа на спине: западает мягкое небо или нет. Экскурсии грудной клетки обеспечиваются сокращением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. За счет сокращения диафрагмы создается 75% изменения объема грудной полости. Вдох осуществляется активно за счет сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц. Выдох - процесс пассивный. При изменении условий дыхания, увеличении дыхательных усилий подключаются грудиноключично-сосцевидные, лестничные и грудные мышцы. Первые способствуют поднятию грудной клетки; лестничные мышцы препятствуют смещению верхних ребер внутрь на вдохе. Грудные мышцы при упоре рук на неподвижную опору способствуют увеличению объема грудной клетки (вдоху). Выдох, как мы уже отметили, процесс пассивный, но при увеличении дыхательных усилий и изменении положения тела пациента в его осуществление могут вовлекаться внутренние межреберные мышцы и некоторые мышцы живота, т.е. мышцы способствующие движению ребер вниз. В положении лежа на спине выдох, как правило, пассивен, а в положении стоя становится активным. Большинство стоматологических амбулаторных вмешательств под общей анестезией производят в положении пациента сидя, что может вызвать необходимость работы вспомогательных мышц.

Показатели характера дыхания, глубины и частоты используют как одни из важных клинических признаков глубины анестезии. Все внутривенные, ингаляционные анестетики и наркотические аналгетики вызывают дозозависимое угнетение дыхания и уменьшают чувствительность к СО 2 Результат их воздействия неодинаков (табл. 6, 7).

По данным А.П.Зильбера , в ходе анестезии уменьшается чувствительность дыхательного центра к изменениям рН, PCO 2 и PO 2 т.е. изменяются все звенья центральной регуляции дыхания: и хеморецепторной зоны дна IV желудочка, и синокаротидной зоны, и др.

Изменение грудных и брюшных компонентов вентиляции сопровождается уменьшением функциональной остаточной емкости (ФОЕ) лег-

Таблица 6.

Влияние ингаляционных анестетиков на дыхание

Примечание: J, - уменьшение; 4- увеличение; ± - нет изменений.

Таблица 7.

Влияние препаратов, используемых для анестезии на дыхание (сводные данные)

Примечание. (-) - практически не вызывает апноэ, (+) - может возникнуть преходящее апноэ, (++) - часто наблюдается апноэ, может потребоваться ИВЛ, (?) - нет данных, 4 - уменьшение, 4- увеличение, (=) незначительное влияние в стандартных дозах. МОД - минутный объем дыхания; ДО - дыхательный объем; ИД - частота дыхания.

ких и резервного объема выдоха (РО). В связи с этим снижается эффективный альвеолярный объем, а альвеолярный шунт и альвеолярное мертвое пространство увеличиваются, т.е. в легких возникает иное вентиляционно-перфузионное соотношение. Из-за снижения РО выд сокращается резерв ФОЕ, в связи с чем раньше происходит экспираторное закрытие дыхательных путей.

Данные изменения связаны не только с новым режимом центральной регуляции дыхания, изменившим соотношение грудного и диафрагмального компонентов, но и с влиянием анестетика на бронхиальный и сосудистый тонус легких. Уменьшение эффективного альвеолярного объема тем более выражено, чем продолжительнее вмешательство и анестезия.

Анестезия влияет на недыхательные функции легких, в частности на их способность контролировать уровень различных биологически активных веществ, изменяющих тонус сосудов, бронхов и вентиляционноперфузионное соотношение в легких. Нарушается выработка сурфактанта, меняется уровень серотонина, ангиотензина II, катехоламинов, циклических нуклеотидов и других биологически активных веществ .

Анестезия и параметры вентиляции легких (ВВЛ, ИВЛ) меняют регионарное распределение вентиляции и кровотока в легких, причем кровоток меняется в большей степени, чем вентиляция, поэтому нарушается и распределение этих соотношений. Имеются определенные различия в регионарном распределении вентиляционно-перфузионных соотношений в легких при разных методах анестезии и ИВЛ . Эти регионарные различия надо учитывать при выборе метода анестезиологического пособия в связи с сопутствующей патологией органов дыхания, поскольку от вентиляционно-перфузионного соотношения в легких главным образом и зависит эффективность легочного газообмена .

Анестезия снижает дренирование мокроты из легких, сокращая мукоцилиарный клиренс и угнетая кашлевой рефлекс. Нормализация дренирования легких в связи с анестезиологическим пособием - обязательная задача анестезиолога, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Особое влияние на систему дыхания при анестезиологическом пособии оказывает ИВЛ. Она всегда нарушает дренаж мокроты, хотя первоначально, усиливая коллатеральную вентиляцию через поры Кона, облегчает отделение сгустка мокроты от стенки альвеолы благодаря

Испаритель Джеймса Янга Симпсона - 1848-1850 гг. Реплика 1936 года

Межзубная распорка 1875 год, применялась во время наркоза

появлению пристеночного пузырька воздуха. Однако в дальнейшем высыхание слизистой оболочки и отсутствие кашля при ИВЛ требуют от анестезиолога специальных мер по освобождению легких от мокроты.

3.5. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кровообращение в организме ребенка обладает относительно большими компенсаторными возможностями . В связи с этим даже сравнительно тяжелые изменения в работе сердечно-сосудистой системы, появляющиеся вследствие гипоксии, кровопотери, травмы, как правило, быстро купируются по устранении действия вызвавшего их фактора.

Высокий уровень метаболизма поддерживается у детей большим сердечным выбросом (минутный объем, МО), составляющим у новорожденного около 200 мл/кг/мин, что в 2-3 раза больше, чем у взрослого . Отношение массы сердца к массе тела у новорожденного больше, чем у взрослого. На 1 кг массы тела у новорожденного в среднем приходится 5,5 г сердечной мышцы, к 13-16 годам - 4,5 г, а у взрослого - только 4 г. У детей достаточно велик объем несокращающейся сердечной мышцы - до 60% (у взрослых - 30%). Желудочки сердца развиты у новорожденного одинаково; небольшие желудочки определяют относительно плохую желудочковую растяжимость; отмечается правый тип электрокардиограммы. По мере взросления функционально левый желудочек начинает преобладать; окончательное формирование соотношений между желудочками наступает в постпубертатном периоде . Изменяются и топографические взаимоотношения передней поверхности сердца с грудиной. По мере взросления сердце смещается в грудной полости вниз, что следует учитывать при проведении непрямого массажа сердца. У детей компрессию следует производить в области середины грудины, а не в нижней трети ее, как у взрослых. Сравнительно небольшая толщина грудной клетки делает хорошо слышными сердечные тоны, ослабление которых свидетельствует об ослаблении силы сердечных сокращений. Постоянное выслушивание тонов сердца - обязательный метод наблюдения во время анестезии у детей.

Крупные сосуды у детей в сравнении с артериолами и капиллярами развиты лучше, что приводит к некоторой функциональной «централи-

зации» кровообращения. Капилляры создают многочисленные анастомозы, что обеспечивает эффективный газообмен тканей в нормальных условиях.

Суммарная величина просвета артериального русла обратно пропорциональна возрасту. У маленьких детей суммарный просвет венозной части сосудистого русла практически равен этому показателю артериального русла (у взрослых он в 2 раза больше).

Формирование нервной регуляции сердца и сосудов у ребенка не закончено, но эта незавершенность меньше, чем в системе дыхания . Существующее преобладание влияния симпатической нервной системы определяет склонность к значительному учащению сокращений сердца в ответ на патологические воздействия и развитию спазма сосудов даже при незначительном раздражении их стенки. Введение небольших доз местных анестетиков (новокаин, лидокаин) позволяет в этих случаях устранить спазм сосудов.

Детям свойственна характерная синусовая дыхательная аритмия, которая маскируется частым ритмом сердечных сокращений у детей до 2 лет; у детей старшего возраста - тахикардией, возникающей при напряжении, волнении, плаче, крике.

Зависимость частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей АД от возраста представлена в табл. 8.

Таблица 8.

Зависимость показателей кровообращения и дыхания от возраста

Особенности сердечно-сосудистой системы у детей обусловлены высоким уровнем обмена и повышенной потребностью в кислороде. Это обеспечивается рядом особенностей гемодинамики и состава крови.

Скорость кровотока у детей примерно в 2 раза больше, чем у взрослых. Одновременно у детей больше относительный объем крови. Он составляет у новорожденного 84 мл/кг, в то время как у взрослого только 60-65 мл/кг. Ударный и минутный объем (сердечный выброс) увеличивается с возрастом (табл. 9), однако относительно массы и поверхности тела эти показатели обратно пропорциональны возрасту.

Возможность более быстрого кровотока при относительно большем объеме обеспечивается у детей большей емкостью и меньшим периферическим сопротивлением артериального русла. Решающее значение имеет радиус сосуда. При увеличении его с 1 до 2 мм поток увеличивается в 16 раз.

Количество эритроцитов и гематокрит, а, соответственно, и содержание гемоглобина у новорожденного высокие, поэтому кислородная емкость крови больше, чем у взрослого.

Повышенная гемоконцентрация вызывает необходимость предупреждения тромбообразования - количество тромбоцитов и протромбина у детей низкое.

Наиболее важным отличием является сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, что обеспечивает большее насыщение крови O 2 даже при его низком парциальном давлении.

Таблица 9.

Ударный и минутный объем сердца у детей

Средний объем крови при рождении составляет 90 мл/кг. У младенцев и маленьких детей он снижается до 80 мл/кг и достигает взрослого уровня 75 мл/кг к 6-8-летнему возрасту. Кровопотери более 10% должны восполняться, если ожидаются дальнейшие потери. Большинство детей с нормальной концентрацией гемоглобина могут переносить кровопотерю до 20% от ОЦК. Восполнение объема плазменными белками

может избавить от ненужного переливания крови. Гематокрит 25% вполне приемлем и позволяет избежать трансфузии с сопутствующим риском передачи инфекции и образования антител, что позднее может вызвать проблемы в жизни, особенно у девочек.

3.5.1. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА КРОВООБРАЩЕНИЕ

На кровообращение влияют практически все компоненты анестезиологического пособия - степень миорелаксации, методы и параметры вентиляции легких, величина АД, инфузионная терапия, а также используемые общие и местные анестетики.

Как отмечает А.П. Зильбер , воздействие анестетиков складывается из непосредственного, как правило, в разной степени угнетающего действия на миокард и опосредованного - через другие органы и системы. Анестетики могут модифицировать работу центральных и периферических адренергических и холинергических систем, вызывать изменения КОС и других компонентов метаболизма, газового состава крови, что инициирует изменения в системе кровообращения.

Современная анестезия многокомпонентна. Применение комбинаций различных анестетиков и других медикаментов могут давать суммарный эффект, существенно отличающийся от того, который развивается при раздельном применении этих препаратов. Эти суммарные эффекты необходимо строго учитывать в работе и это обстоятельство должно ограничивать количество одновременно применяемых препаратов, так как взаимодействие пяти и более практически не возможно прогнозировать. При анестезиологическом пособии нелегко выделить четкое влияние конкретного препарата на сердечный выброс, общее периферическое сопротивление (ОПС), ЧСС и др.

Попытаемся оценить влияние анестетиков хотя бы на основные показатели: сократимость миокарда и сердечный выброс, ОПС и ритм сердечных сокращений. Оценка этих параметров приобретает существенное значение в первую очередь при выборе метода анестезии у больных с сопутствующей патологией кровообращения.

Влияние на миокард и сердечный выброс. Все общие анестетики, используемые в современной анестезиологии, угнетают миокард, но у многих из них это прямое действие сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы, что компенсирует депрессию миокарда. Эфир

в небольших концентрациях не снижает сердечный выброс, однако углубление анестезии, устраняющее адренергическую стимуляцию, ведет к его уменьшению. Все галоидсодержащие анестетики (фторотан, метоксифлуран, энфлуран) оказывают прямое кардиодепрессивное действие. Раньше полагали, что главным действием фторотана на кровообращение является ганглиоблокирующий эффект. Это угнетение легко обратимо и исчезает обычно в первые полчаса после прекращения анестезии. Закись азота в концентрациях, используемых при анестезиологическом пособии, видимо, не оказывает прямого действия ни на миокард, ни на сосудистую стенку. При этом она стимулирует адренергические системы, вследствие чего при анестезии кардиодепрессивное действие фторотана и других анестетиков может уменьшаться.

При нейролептаналгезии дроперидол и фентанил действуют на систему кровообращения различно. Дроперидол - слабый α-адренолитик, который несколько сокращает сердечный выброс и ударный объем, изменяя венозный возврат. Фентанил урежает сердечный ритм вследствие центрального депрессивного и холинергического эффектов, а действие его на сократимость миокарда слабо выражено. В целом нейролептаналгезия несколько ухудшает сократимость миокарда, умеренно уменьшает сердечный выброс. Пропофол значительно уменьшает сократимость миокарда.

Диазепам на миокард не действует, но кратковременно уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, вследствие чего АД и сердечный выброс несколько уменьшаются.

Раньше полагали, что кетамин стимулирует миокард, хотя в действительности он его угнетает, а стимуляция кровообращения связана с α- и β-адреностимуляцией сосудов, блокировать которую весьма не просто.

Тиопентал-натрий снижает сердечный выброс в связи с подавлением симпатико-адреналовой активности и прямым действием на сократимость миокарда. Имеет значение и связанное с действием препарата нарушение венозного возврата крови к сердцу.

Общие анестетики изменяют тонус периферических сосудов. Вызываемые изменения в большей степени зависят от уровня анестезии, а не от свойств анестетика. Так, при использовании фторотана в концентрациях 1,5-2 об.% сосудистый тонус несколько уменьшается. Применение энфлурана, дроперидола, диазепама и тиопентал-натрия, пропофола также приводит к уменьшению сопротивления сосудов. Кетамин, наоборот, увеличивает периферическое сопротивление сосудистой системы.

Влияние общих анестетиков на сердечный ритм зависит от многих обстоятельств. Аритмии, возникающие во время анестезии, чаще связаны не с прямым действием анестетика, а со стимуляцией симпатико-адреналовой системы, а также с респираторным и метаболическим ацидозом.

Особо опасными моментами анестезии, при которых чаще возникают аритмии, являются интубация трахеи, туалет дыхательных путей, стимулирующие блуждающий нерв, а также мышечная фибрилляция при введении первых доз деполяризующих миорелаксантов. В этот момент может внезапно измениться уровень электролитов плазмы. Кроме того, дитилин может действовать прямо на холинергические синапсы.

Поскольку практически любое оперативное вмешательство вызывает в организме состояние стресса, при котором всегда нарушается микроциркуляция, имеет значение воздействие анестезии на микроциркуляцию как средства, снижающего данные нарушения.

Поверхностная анестезия эфиром, фторотаном и энфлураном увеличивает вазомоцию, т.е. поочередное заполнение и опустошение капиллярных зон, что связано с большей активностью терминальных артериол. При углублении анестезии вазомоция уменьшается, поскольку артериолы расширяются и уменьшается их реакция на катехоламины. Венулы под влиянием общей анестезии, как правило, расширяются. Барбитураты нарушают микроциркуляцию, диазепам и натрия оксибутират практически на нее не влияют.

Грубые нарушения микроциркуляции могут наблюдаться при любом анестезиологическом пособии в результате действия операции и основной патологии, ради которой она предпринята.

Влияние местных анестетиков на систему кровообращения зависит не только от характера анестетика, но и от способа его применения (инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная спинномозговая анестезия, внутривенное введение местного анестетика).

Все местноанестезирующие препараты увеличивают рефрактерный период сердца, угнетают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда. Учитывая этот эффект, новокаин и ксикаин (лидокаин) используют для лечения тахиаритмий. Прямое угнетающее действие местных анестетиков на миокард может проявиться при введении новокаина, лидокаина и новокаинамида в больших дозах.

Все местные анестетики, за исключением ксикаина и кокаина, оказывают и прямое действие на артериолы - вызывают вазодилатацию и

снижают сосудистое сопротивление. Сочетание прямого действия местных анестетиков на миокард, артериолы и ганглии, может привести к значительному снижению АД.

Таким образом, все имеющиеся сегодня общие и местные анестетики угнетают кровообращение, но одновременно воздействуют на системы компенсации, благодаря чему суммарный угнетающий эффект оказывается достаточно безопасным. При наличии сопутствующей патологии системы кровообращения, некорригированных волемических и метаболических расстройствах влияние анестезии на кровообращение может достичь опасных уровней, что должно быть учтено анестезиологом.

Надлежит отметить, что проблема воздействия анестетиков на кровообращение далека пока от разрешения. В первую очередь это связано с одновременным использованием нескольких анестетиков, вспомогательных медикаментов, когда трудно оценить действие каждого из них, а также и с различным исходным состоянием анестезируемых пациентов.

Под действием анестезии и оперативного вмешательства развиваются изменения КОС и газового состава крови, влияющие на кровообращение. Часто действие анестетиков на кровообращение маскируется гипоксией. Влияние гипоксии на систему кровообращения имеет двухфазный характер. В первой фазе возникает генерализованный спазм артериол и венул (кроме мозгового и коронарного бассейна микроциркуляции), возрастают АД и ЧСС. Вторая фаза наблюдается при увеличении гипоксии: если она своевременно не устранена и развиваются реологические расстройства кровотока с секвестрацией крови и снижением ОЦК. Развиваются метаболический ацидоз, электролитные расстройства, интерстициальный отек из-за увеличения проницаемости мембран. Возникает миокардиальная недостаточность. Гипероксия, встречающаяся при анестезиологическом пособии, может сопровождаться брадикардией, снижением АД вследствие химической денервации каротидного узла.

Респираторный ацидоз стимулирует симпатико-адреналовую систему и, следовательно, выброс катехоламинов. Благодаря этому компенсируется прямое угнетающее действие гиперкапнии на миокард. Гиперкапния влияет на пороговую концентрацию различных анестетиков, при которой возникает аритмия (аритмический порог). При выраженном респираторном ацидозе возможен повышенный транспорт К + из клеток в межклеточную жидкость, меняющий сократимость миокарда.

Воздействие гиперкапнии, если ей не сопутствует гипоксия, на кровообращение имеет компенсированный характер. Увеличение PaCO 2 до известных пределов увеличивает и сердечный выброс. Поскольку гиперкапния стимулирует симпатико-адреналовую систему, ее быстрое устранение может привести к тяжелому коллапсу («постгиперкапническая гипотензия»), который может наблюдаться после окончания общей анестезии по закрытому контуру, если поглощение CO 2 было неполным, или при гиповентиляции.

Респираторный алкалоз приводит к спазму резистивных сосудов и брадикардии. Во время анестезии гипокапния может быть связана с режимом ИВЛ, а также со снижением продукции CO 2 , вызванным угнетением метаболизма под влиянием анестезии, миорелаксации и низкой температуры тела. Гипокапния может уменьшать сердечный выброс.

Кроме описанных выше воздействий, анестезия, в особенности, если она сопровождается гиповолемией, может вызывать постуральные реакции кровообращения, выражающиеся в изменении сосудистого тонуса. Основной механизм постуральных реакций - снижение или увеличение венозного возврата при изменении положения тела. Растяжение опасных рефлексогенных зон при неудачной операционной позиции, грубых воздействиях, недостаточной глубине анестезии также представляет значительную опасность.

Рефлекторная импульсация из операционной раны может привести к аритмии, фибрилляции сердца или асистолии, сосудистой дистонии. Наиболее опасными рефлексогенными зонами являются гортань и глотка, желчные пути, средостение, легкие, промежность, брыжейка, глазные яблоки, надкостница.

Также возможно опосредованное воздействие на работу системы кровообращения анестезии через систему крови, изменения которой во время вмешательства и анестезии оценивают чаще всего как изменения объема и распределения крови в сосудистом русле. Оценка свойств крови в связи с анестезиологическим пособием почти не проводилась, за исключением исследований свертывающей и связанных с нею систем крови - фибринолитической и антикоагулянтной.

Свертывающая система крови изменяется под влиянием анестезии. Происходящие изменения связаны не только со свойствами анестетика, но и с подавлением симпатико-адреналовой активности, метаболическими расстройствами, нарушением кислородного и углекислотного гомеостаза. Применение лекарственных средств при использовании вспо-

могательных методов также влияет на реологические свойства и свертываемость крови.

Большое значение приобретает исходное состояние свертывающей системы крови в связи с наличием ее собственной патологии или патологии систем, от которых она зависит: кровообращения, дыхания, печени, почек, селезенки, костного мозга. Естественно, что на изменение свертывающей системы крови при анестезиологическом пособии влияет антикоагулянтная и фибринолитическая терапия, проведенная до операции.

Различные средства, применяемые во время и после операции, влияют на систему свертывания крови. Адреналин и другие катехоламины, эфедрин, атропин, никотиновая кислота, морфин, пахикарпин, прогестерон предрасполагают к гиперкоагуляции, в то время как ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты, курантил, индометацин, кавинтон, трентал, инсулин, пенициллин, антикоагулянты замедляют процесс свертывания. Мочегонные с различным механизмом действия могут увеличить вязкость крови, и тогда возникает гиперкоагуляция. Декстраны и другие дезагреганты изменяют заряд форменных элементов крови, препятствуют их склеиванию и, следовательно, предрасполагают к гипокоагуляции, поэтому дозу вводимых декстранов надо регулировать под контролем результатов исследования свертывающей активности крови.

Оценка действия самих анестетиков показала, что во время анестезии на свертывающую систему крови влияют не столько свойства анестетика, сколько степень угнетения или возбуждения симпатико-адреналовой активности, так как катехоламины усиливают свертывание крови . Следовательно, поверхностная анестезия любым анестетиком, гипоксия, гиперкапния способствуют гиперкоагуляции из-за возникающей гиперкатехоламинемии, тогда как глубокая анестезия ведет к гипокоагуляции, если не сопровождается гиповентиляцией, гипоксией и гиперкапнией. Влияние режима анестезии на микроциркуляцию и, следовательно, на реологические свойства крови также активнее изменяет свертывающую систему крови, чем сами свойства анестетика.

Активность факторов свертывающей системы варьирует при наличии патологии внутренних органов: гиперспленизм с тромбоцитопенией или гемолизом, патология печени (гипопротеинемия, гипофибриногенемия и недостаток некоторых факторов), авитаминозы, капилляропатии при болезни Шенлейна-Геноха, синдроме Элерса-Данлоса (врожденная патология сосудистой стенки), васкулитных коллагенозах, анафилактичес-

кой реакции типа феномена Санарелли-Шварцмана и др. В подобных ситуациях анестезиолог должен своевременно установить и по возможности ликвидировать дефицит того или иного фактора.

3.6. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

У детей пищеварительная система имеет ряд особеностей. Отсутствие зубов и большой язык, занимающий больший, чем у взрослого, объем полости рта, затрудняют обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей при проведении наркоза масочным способом. Введение ротового воздуховода и разгибание головы не всегда позволяют решить эту проблему. Молочные зубы, как правило, прорезываются в течение 1-го года жизни и выпадают, начиная с 6 лет и до конца подросткового периода. Наличие подвижных, шатающихся зубов при неосторожных манипуляциях в полости рта может приводить к их аспирации; такие зубы необходимо выявить при предоперационном осмотре. Иногда для предотвращения аспирации шатающиеся зубы приходится удалять.

Слизистая оболочка полости рта у новорожденного отличается нежностью эпителиального покрова, относительной сухостью и обилием кровеносных сосудов. Она легко ранима и при ее травме высока вероятность кровотечения. Продукция слюны при рождении мала, что способствует легкому инфицированию слизистой оболочки. В 4-5-месячном возрасте отмечается период усиленного физиологического слюноотделения: возникает опасность нарушения проходимости дыхательных путей слюной во время наркоза и операции.

Пищевой рефлекс в раннем возрасте является доминирующим, в связи с чем даже раздражающие вещества при случайном попадании в полость рта ребенка будут проглочены вследствие высокого автоматизма акта глотания. Это положение и то, что объем одного глотка у детей относительно больше, чем у взрослых, увеличивают вероятность возникновения более тяжелых отравлений при приеме ядовитых веществ.

Прежде считалось , что опорожнение желудка у грудных детей происходит значительно медленнее, чем в любом другом возрасте: у 30% детей желудок опорожняется в течение 5 ч; у 43% детей опорожнение затягивается и продолжается свыше 8 ч. Недавние исследования показали большую скорость опорожнения желудка у де-

тей - 99% содержимого выводится в течение 2 ч, однако этот показатель определяется несколькими факторами. Они включают в себя объем желудочного содержимого и его состав, различные патологические состояния и лечебные назначения. У маленьких детей нередко наблюдается аэрофагия.

В раннем детском возрасте отмечают слабость кардиального сфинктера желудка с одновременным мощным развитием мышечного слоя привратника. Все это создает опасность регургитации в ходе наркоза и после операции. Регургитация - пассивное (вследствие этого поздно замечаемое) вытекание содержимого желудка, как правило, приводящее к его аспирации с тяжелыми последствиями - аспирационной пневмонией, а иногда и летальным исходом. Повышенная активность блуждающих нервов стимулирует гастроспазм, а чревных нервов - спазм привратника, что способствует частому возникновению рвоты у детей. Приведенные данные определяют большую важность проблемы «пустого желудка» и применения так называемого «режима ничего через рот» (НЧР) перед анестезией и операцией, что позволяет свести к минимуму риск регургитации и аспирационной пневмонии. Каков же интервал, в течение которого следует соблюдать режим НЧР? По этому поводу существуют разные мнения. Канадское анестезиологическое общество рекомендует перед плановой операцией соблюдать этот режим у детей в течение как минимум 5 ч. Мы считаем, что следует отказаться от приема молока, смесей и твердой пищи в течение указанного времени в табл. 10.

Таблица 10.

Продолжительность режима НЧР перед операцией

Примечание: * - чистые жидкости - вода, сок без мякоти, раствор глюкозы.

Исследования показали, что прием чистых жидкостей ближе ко времени операции уменьшает возможность гипогликемии и способствует более гладкой индукции и стабильному течению анестезии. Мы рекомендуем детям последний прием жидкости не позднее 2 ч до планируемых анестезии и вмешательства.

Относительные размеры печени у новорожденного и грудного ребенка велики - 4% от массы тела (у взрослого - 2%). При этом она частично функционально недоразвита, но быстро становится центром продукции протеинов и детоксикации лекарств. У новорожденных отмечается количественное и качественное различие плазменных протеинов при снижении плазменного альбумина. Это означает, что связывание протеинами у них меньше, что позволяет большему количеству препарата оставаться активным. У грудных детей особенно незрелы в функциональном состоянии ферментативные системы печени, участвующие в конъюгации веществ. Некоторые лекарства (например, диазепам и витамин К) могут конкурировать с билирубином за протеины и повышать вероятность развития желтухи у новорожденных. Желтуха, наблюдаемая у новорожденных, может быть физиологической или патологической. Гипербилирубинемия и вытеснение билирубина, связанного с альбуминами, лекарственными препаратами могут приводить к развитию билирубиновой энцефалопатии, которая у недоношенных детей развивается при более низких уровнях билирубина, чем у детей, рожденных в срок.

Недоразвитие печеночных микросомальных ферментов может быть ответственно за чрезвычайно редкое печеночное повреждение, связанное с фторотаном, у пациентов моложе 10 лет.

Незрелость ферментативных систем, участвующих в инактивации токсичных продуктов в печени, сопровождается у младших детей недостаточной дифференциацией паренхимы печени и ее полнокровием. Этим объясняется возможность быстрого повреждения печени под влиянием инфекции и интоксикации.

Действие анестезии, вызывающее уменьшение кровотока в печени или гипоксемию может резко усугублять функциональную недостаточность, поэтому неправильное применение анестетиков и методов анестезии, ухудшающих кровоток, у детей чаще, чем у взрослых, приводит к острой печеночной недостаточности.

3.6.1. АНЕСТЕЗИЯ И ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ

В ходе анестезии оперативного вмешательства на функциональное состояние печени влияет множество факторов:

Операционные факторы (кровотечение, патологические рефлексы, гиперкатехоламинемия, истощающая гликогенные депо печени и др.);

Гемотрансфузионная терапия;

Режим вентиляции и зависящий от него кислородный и углекислотный гомеостаз;

Действие анестетиков и других медикаментов, используемых при операции и анестезии.

Все они главным образом изменяют печеночной кровоток и метаболические процессы в печени . Печеночный кровоток нарушают все виды гиповолемии; гиповолемию с нарушением печеночного кровотока может вызвать и общая анестезия избыточной глубины.

Снижение печеночного кровотока иногда наблюдается и при использовании некоторых анестетиков в умеренных дозах. Например, фторотан несколько снижает печеночный кровоток без повышения сосудистого сопротивления органов брюшной полости; эфир и тиопентал-натрия на печеночный кровоток не влияют.

Трансфузия крови и белковых препаратов представляет несомненную опасность для печени в связи с тем, что аллергия является одним из ведущих факторов повреждения печени. Гепатотоксический эффект анестетиков среди прочих факторов оперативного вмешательства, вероятно, наименее опасен для здоровой печени. Тем не менее гепатотоксичность различных анестетиков заслуживает обсуждения.

Прежде чем относить возникновение гепатита или печеночной недостаточности за счет прямого или опосредованного действия анестетика на печень, следует исключить ряд других, более частых и более важных факторов. Надо убедиться в том, что больной не страдал скрытой печеночной недостаточностью, что ему не вводили гепатотоксические антибиотики или иные лекарственные средства. Необходимо исключить влияние гиповолемии любой этиологии, гипоксии, гемолиза и других повреждающих печень факторов, не относящихся к действию анестезии.

Почти все лекарственные средства, так или иначе, детоксицируются печенью. Ни один из применяемых в настоящее время анестетиков, кроме хлороформа и фторотана, не дает особого гепатотоксического эффекта, большего, чем любое другое лекарство. Относительно гепатотоксичности фторотана до сих пор высказывают различные мнения. Нарушения функции печени после повторной фторотановой анестезии были зарегистрированы у детей, однако их частота чрезвычайно мала по сравнению с таковой у взрослых. Тем не менее, хотя не следует опасаться применять фторотан у больных со здоровой печенью, лучше отказаться от него при печеночной патологии.

Тиопентал-натрий не является гепатотоксичным анестетиком и разрушается в печени не более, чем любой анестетик, однако при его введении происходит связывание молекул тиопентал-натрия с молекулами альбуминов. Образовавшиеся комплексы не обладают ни наркотическими, ни токсическими свойствами: так обезвреживается основная часть введенного препарата. Небольшие его количества связываются мышцами, жировой тканью, часть разрушается в печени. Следовательно, тиопентал-натрия не опасен для функций печени, но недостаток альбуминов, который, как правило, наблюдается при печеночной недостаточности, может иметь опасные последствия . Тиопентал-натрий, не соединившийся с альбуминами плазмы, циркулирует в организме в виде активного анестетика, вызывая гораздо более глубокую анестезию, чем требуется. Возникают передозировка и, как немедленное следствие, угнетение дыхания и кровообращения, которое в свою очередь ведет к опасным для печени гипоксии, респираторному ацидозу и сокращению кровотока. Более того, связывание тиопентал-натрия с альбуминами происходит только при нормальной или слабоосновной реакции плазмы. При возникновении респираторного и метаболического ацидоза оно резко нарушается, свободного тиопентал-натрия остается еще больше, анестезия углубляется без введения дополнительного количества анестетика, действие патологических механизмов усугубляется.

Очевидно, прежде чем установить дозу вводимого при патологии печени тиопентал-натрия, следует определить уровень альбуминов плазмы. При гипоальбуминемии анестезия необходимой глубины может быть достигнута значительно меньшими количествами препарата.

Закись азота сама по себе не оказывает вредного влияния на печень. Эфир может вызывать гиперкатехоламинемию, которая уменьшает гликогенное депо печени, только в этом и проявляется его неблагоприятное влияние на печень.

Местные анестетики не дают заметного гепатотоксического эффекта, но выраженной гепатотоксичностью обладает гиперкатехоламинемия, связанная с болевым и психоэмоциональным фактором. Она способствует сокращению депо гликогена, нарушает микроциркуляцию в печени, ведет к гиповолемии, поэтому для функционального состояния печени недостаточная местная анестезия гораздо опаснее, чем общая анестезия.

3.7. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В момент рождения развитие почек не закончено. Мочевые канальцы и корковый слой слабо развиты. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15-30% нормальной величины для взрослого и достигает его уровня к концу 1-го года жизни. Новорожденный в первые дни жизни выделяет очень насыщенную мочу в небольшом количестве. С 4-5-го дня количество отделяемой мочи увеличивается, а ее относительная плотность уменьшается. В этот период почечный клиренс лекарственных средств и их метаболитов снижен.

Недостаточность функции почек особенно ярко проявляется по отношению к натрию и хлору, поэтому введение физиологического раствора у новорожденных и грудных детей не оправдано. Необходимо учитывать и то, что у детей обмен воды происходит значительно быстрее, чем у взрослых. При низкой концентрационной способности почек это представляет повышенные требования к их выделительной функции. Почки у маленьких детей работают как бы на пределе своих возможностей - всегда велика вероятность развития водной интоксикации и межтканевого отека. Анестезия и оперативное вмешательство могут ухудшать функцию почек.

3.7.1. АНЕСТЕЗИЯ И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Во время оперативного вмешательства на функциональное состояние почек, как и печени, анестезиологическое пособие влияет положительно, защищая от многих факторов операционной агрессии - травмы, гипоксии, гиперкатехоламинемии и др.

Анестезиологические средства, как правило, не угнетают функцию почек. Наоборот, снятие страха и эмоционального напряжения с помощью средств, применяемых для премедикации и индукции, предупреждает гиперкатехоламинемию и уменьшает вредное влияние оперативного вмешательства на почки. Хорошую защиту от операционного стресса обеспечивает нейролептаналгезия (НЛА), хотя при ней несколько повышено содержание антидиуретического гормона (АДГ), сокращающего диурез.

Нефротоксический эффект анестетиков по сравнению с факторами, сопутствующими оперативному вмешательству, главным образом

гиповолемией и гипоксией, не имеет клинического значения. Исключение составляет лишь метоксифлюран, о нефротоксичности которого сообщают довольно часто. Его не следует использовать при анестезиологическом пособии больным с функционально неполноценными почками.

Все другие общие анестетики, применяемые в современной анестезиологии, в клинических дозах не оказывают повреждающего действия на функцию почек, хотя изменения, главным образом фильтрации с мало меняющейся реабсорбцией, наблюдаются при общей анестезии большинством известных анестетиков. Это сопровождается снижением минутного диуреза (иногда до 50% нормальной величины), но в течение нескольких часов после операции функции почек нормализуются. Если же этого не происходит, то вероятнее всего является следствием многообразных патологических влияний на почки во время операции и в ближайшем периоде после нее, которые анестезиолог не сумел устранить.

Миорелаксанты не оказывают негативного действия на почки, но могут задерживаться при их патологии и циркулировать, вызывая продленное апноэ.

Какова бы ни была природа гиповолемии и артериальной гипотензии, применение вазопрессоров, в частности норадреналина, ухудшает, а не улучшает состояние почек, поскольку централизация кровотока под их воздействием происходит за счет сокращения кровоснабжения почек и других органов.

Помимо гиповолемии, гипоксии и ацидоза во время операции почки могут быть повреждены свободным гемоглобином и миоглобином. Гемолиз во время операции - это чаще всего результат гемотрансфузии, а миолиз - следствие мышечной ишемии, а иногда злокачественной гипертермии. Почки фильтруют свободный гемоглобин, если его уровень в плазме превышает 0,5-1,4 г/л, а миоглобин - свыше 0,15 г/л . Если во время операции установлен гемолиз или миолиз, то стимуляция диуреза и введение натрия гидрокарбоната обязательны.

До тех пор, пока диурез во время операции и анестезии находится в пределах 0,5-1 мл/мин, анестезиолог может не беспокоиться за функцию почек, но сокращение его ниже этого предела - сигнал к немедленным диагностическим и лечебным действиям.

В соответствии с вышеизложенным особое опасение относительно функции почек при проведении анестезии вызывают дети моложе 1 года.

3.8. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Поджелудочная железа. У новорожденных, особенно недоношенных, низки запасы гликогена, в связи с чем у них чаще развивается гипогликемия. Дети, рожденные матерью, страдающей сахарным диабетом, также склонны к гипогликемии. У них наблюдается гиперинсулинемия, возникающая во внутриутробной жизни в ответ на повышенное содержание глюкозы в материнской крови.

Щитовидная железа имеет относительно небольшие размеры, но интенсивность обмена тироксина у детей раннего возраста значительно выше, чем у взрослых. Гипотиреоз у детей - наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание. Наиболее вероятно, что большинство случаев развития «необъяснимого» подсвязочного отека связано с ухудшением функции щитовидной железы, вызванным анестезией и операцией у ребенка, исходно имевшего гипотиреоз.

Надпочечники у новорожденных имеют относительно больший, чем у взрослых, размер. При этом отмечается их функциональная незрелость. В строении надпочечников преобладает «эмбриональная» кора. В крови циркулируют глюкокортикоидные гормоны, полученные от матери. В момент становления мочевыделительной функции (конец 1-й недели) количество глюкокортикоидных гормонов в крови уменьшается, а достаточное количество собственных гормонов ребенок вырабатывает только в возрасте 1 мес и старше. Мозговое вещество надпочечников в этот период продуцирует почти исключительно норадреналин; продукция адреналина минимальна. Норадреналин исполняет роль медиатора симпатической нервной системы, хорошо развитой у ребенка к моменту рождения. Адреналин же является как бы «аварийным» гормоном, действие которого полностью проявляется во время стресса. Этим подтверждается представление о меньшей защищенности новорожденного в период от 1-й недели до 1-го месяца его постнатальной жизни.

Вилочковая железа (тимус) относительно наиболее выражена при рождении, хотя ее абсолютная наибольшая масса отмечена в пубертатном периоде. Раннему детскому возрасту свойственно физиологическое увеличение размеров вилочковой железы, но существуют и патологические состояния, встречающиеся крайне редко, вызывающие затруднения дыхания, такие как тимогенный стридор. Гиперплазия вилочковой железы может приводить к развитию тимико-лимфатического статуса. Этим термином обозначают синдром, который состоит в увеличении вилочко-

вой железы и лимфатических органов в склонности к пастозному телосложению (при нормальной массе тела), гипоплазии сосудистой системы (главным образом узкой аорты), тенденции к патологической реактивности системы кровообращения и внезапной смерти. У детей с данным статусом отмечаются бледность, пастозность, гипотоничность, нередко обнаруживают признаки лимфатического диатеза - следует полагать, что это состояние является вторичным. Оно обусловлено гипофункцией коры надпочечников и вызываемой стрессорными воздействиями ее недостаточностью, поэтому и лечение направлено на искусственное возмещение недостатка глюкокортикоидных гормонов.

3.8.1. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА И АНЕСТЕЗИЯ

Анестезиологическое пособие в сравнении с оперативным вмешательством и имеющимся заболеванием оказывает значительно меньшее влияние на эндокринную систему.

При изучении функции гипофиза выявлено, что уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) при вводной анестезии увеличивается, и его увеличение сохраняется в течение всего оперативного вмешательства. Данное действие анестезии наблюдается при общем обезболивании эфиром, фторотаном, натрия оксибутиратом, НЛА и в послеоперационном периоде. При местной анестезии ни во время операции, ни в послеоперационном периоде уровень АКТГ плазмы не повышается. Премедикация фенотиазиновыми препаратами, морфином и барбитуратами уменьшает секрецию АКТГ и, соответственно, выброс кортикоидных гормонов и катехоламинов надпочечниками.

Травма, боль, страх, операция и гиповолемия повышают уровень АДГ. Ранее полагали, что при фторотановой, эфирной и метоксифлурановой анестезии его содержание в крови значительно возрастает, однако исследования, проведенные более совершенным радиоиммунным методом, показали, что фторотан, энфлуран, морфин, фентанил вызывают незначительное увеличение АДГ плазмы в начале анестезии, а в период пробуждения уровень АДГ снижается до исходного . В значительно большей степени стимулятором выброса гормона является кровопотеря. Эту реакцию надо считать приспособительной, поскольку благодаря ей в организме задерживается вода и увеличивается ОЦК. Чем травматичнее операция, тем выше уровень АДГ.

Метоксифлуран, эфир, натрия оксибутират и НЛА значительно увеличивают уровень соматотропного гормона, тогда как фторотан, тиопентал-натрий, энфлуран и регионарная местная анестезия почти не влияют на плазменную концентрацию этого гормона. Этот момент необходимо учитывать в связи с его влиянием на углеводный и жировой обмен. Оперативное вмешательство само по себе увеличивает его концентрацию в крови в 15-20 раз в первый час от начала операции, а затем уровень соматотропного гормона постепенно снижается.

Уровень тиреотропного гормона гипофиза под влиянием общей анестезии эфиром, фторотаном, метоксифлураном, натрия-оксибутиратом, тиопентал-натрием, местной регионарной анестезии и самой операции не меняется. В раннем послеоперационном периоде уровень тиреотропного гормона уменьшается.

Исследование влияния анестезиологического пособия на функцию надпочечников показало, что премедикация уменьшает активность коркового и мозгового вещества надпочечника, а степень этого подавления может служить критерием эффективности премедикации.

Анестезия эфиром и фторотаном увеличивает адренокортикоиднуюактивность, но при продолжительной анестезии фторотаном без операции содержание гидрокортизона не увеличивается, а искусственно повышенный уровень кортикостероидов уменьшается. Не отмечено увеличение концентрации кортикостероидов плазмы при применении метоксифлурана, энфлурана, закиси азота, миорелаксантов, пропанидида. Кетамин и натрия-оксибутират усиливают адренокортикоидную активность. НЛА, предион на уровень кортикостероидов не влияют.

При местной анестезии адренокортикоидная активность остается прежней, но реакция коры надпочечников активируется в послеоперационном периоде сразу после прекращения анестезии.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) сама по себе не изменяет активность коры надпочечников, но ее неадекватные режимы с нарушением газообмена и метаболизма могут стимулировать и мозговое, и корковое вещество надпочечников.

При анестезии эфиром, метоксифлураном, тиопентал-натрием с закисью азота в 2 раза увеличивается уровень альдостерона и сохраняется таким в течение 1 часа после начала операции.

Анестезия изменяет содержание катехоламинов. Премедикация морфином и фентанилом увеличивает уровень адреналина плазмы, но при этом уменьшается количество норадреналина. Эфир увеличивает содер-

жание катехоламинов в плазме главным образом за счет норадреналина. Фторотан при нормальном или сниженном РаО 2 вне операции не увеличивает концентрацию катехоламинов плазмы, но во время операции наблюдается незначительное ее повышение. Метоксифлуран и тиопентал-натрий не действуют на уровень катехоламинов. Данные исследований влияния НЛА на катехоламины плазмы различны.

В послеоперационном периоде уровень катехоламинов всегда повышается, причем преобладание эмоционального стресса способствует увеличению главным образом количества адреналина, а физического - норадреналина.

Изучение изменений ренин-ангиотензиновой системы под влиянием анестезии показало, что премедикация не влияет на уровень ренина, как и кратковременная анестезия фторотаном, эфиром и местная региональная анестезия. Операция стимулирует выброс ренина, его уровень особенно возрастает при нарастающей гиповолемии.

Концентрация ангиотензина-II во время операции повышается, но в первые послеоперационные сутки снижается до исходного.

Функция щитовидной железы изменяется в ходе анестезии. Вне зависимости от того, что уровень тиреотропного гормона гипофиза не изменяется, содержание тироксина и трийодтиронина колеблется. Значительно повышается плазменный уровень тироксина в связи с фторотановой, эфирной и энфлурановой анестезией. При использовании метоксифлурана, натрия-оксибутирата, тиопентал-натрия и регионарной местной анестезии изменений уровень тироксина не изменяется. Необходимо отметить, что операционная травма может повышать уровень тироксина, премедикация диазепамом на содержание в крови тироксина и трийодтиронина не влияет.

Суммируя данные о влиянии анестезии и операции на эндокринную систему, необходимо отметить, что ее реакции связаны со многими обстоятельствами и зависят от возраста, исходного эмоционального и физического состояния, наличия болезней эндокринной системы. Травматичность, локализация и продолжительность оперативного вмешательства - главные факторы, влияющие на эндокринные реакции. Режим анестезии также имеет значение. Например, медленное введение анестетиков, спокойная индукция обусловливают менее выраженную реакцию эндокринной системы, чем введение в анестезию, сопровождающееся возбуждением. Важным средством, устраняющим патологическую реакцию эндокринной системы на операцию и анестезию, яв-

ляется нормализация гомеостаза (устранение гиповолемии, нарушений газообмена, метаболизма, гипотермии или гипертермии).

3.9. СИСТЕМА ИММУНИТЕТА

У новорожденного большое значение имеет пассивный иммунитет, обусловленный переданными от матери разнообразными антитоксинами, противовирусными и антибактериальными антителами, принадлежащими к IgG. Характерным для периода новорожденности является дефицит антител к грамотрицательным микроорганизмам, что предрасполагает к частым инфекционным заболеваниям. Уровень IgG в сыворотке пуповинной крови коррелирует с его содержанием в сыворотке крови матери, но часто бывает выше в связи со способностью плода в последние месяцы пренатальной жизни концентрировать IgG путем активной плацентарной передачи. Содержание IgG у недоношенных тем ниже, чем больше срок недоношенности. Вскоре после рождения начинается катаболизм пассивно полученных IgG, уровень которых максимально понижается к 6-9-му месяцу грудного возраста.

Становление иммунной системы представляет сложный и продолжительный процесс, заканчивающийся лишь в пубертатно-юношеском возрасте, когда организм уже способен адекватно реагировать на различные инфекционные возбудители и чужеродные агенты. Щитовидная железа регулирует генетически детерминированное иммунологическое созревание. Иммунологическая компетентность отдельных клонов лимфоцитарных клеток появляется в различные периоды онтогенетического развития, причем иммунная реактивность достигает своего высшего предела в пубертатно-юношеском возрасте .

3.9.1. ИММУНИТЕТ И АНЕСТЕЗИЯ

Иммунная реактивность организма может изменяться, что выражается в ослаблении иммунитета (инфекционные поражения, нарушение заживления ран, злокачественный рост) и его искаженной реакции (анафилактический шок, аллергические болезни).

Общая и местная анестезия существенно влияет на иммунную систему, угнетая ее . В результате ряда исследований выявлено влияние анестезии, в ходе которой применялись тиопентал, сукцинил-

холин, изофлюкан, дроперидол, фентанил, кетамин, на угнетение системы комплемента, подавление фагоцитоза и антителзависимой цитотоксичности при антибактериальной защите . Важно отметить, что восстановление происходит лишь к 10-м суткам. Доказано угнетающее влияние анестезии на концентрацию иммуноглобулинов . Отмечалось также уменьшение содержания NK-клеток - естественных киллеров, осуществляющих противоопухолевую и противовирусную защиту . Неоднократно описано снижение содержания Т- и В-лимфоцитов .

В то же время отмечено, что в результате воздействия ряда анестетиков в крови больных увеличивается скорость синтеза ФНО-α, ИФН-α и ИФН-β при стимуляции in vitro лимфоцитов с ФГА в реакции бласт-трансформации (РБТЛ), то есть лимфоциты находятся в гиперактивированном состоянии . Вследствие этого следует учитывать эту способность средств для наркоза усиливать синтез как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов . При разработке и апробации новых средств для наркоза необходимо отбирать такие, которые оказывают наименьшее воздействие на иммунную систему. В связи этим, невозможно не обратить внимания на появление в отечественной клинической практике нового ингаляционного препарата Ксенона, который, не имеет аллергизирующих и канцерогенных свойств и оказывает, в отличие от большинства традиционных анестетиков, иммуностимулирующее действие .

3.10. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, АНАФИЛАКСИЯ, АЛЛЕРГИЯ

Следует сказать, что в арсенале анестезиолога нет препаратов, не способных вызывать аллергические реакции. Такие реакции на местно-анестезирующие препараты отмечаются чаще, чем на общие анестетики, так как общая анестезия не только подавляет, но и маскирует все реакции иммунитета.

Профилактика аллергических реакций состоит в сокращении арсенала медикаментов до самого необходимого уровня и выявлении пациентов «опасных» в плане аллергии . Риск развития аллергической реакции значительно увеличивается у пациентов с наследственной предрасположенностью. Должны настораживать имеющиеся в прошлом необъяснимые коллапсы, наличие аллергии к другим лекарственным препаратам;

веществам нелекарственной природы и прочим факторам. При аллергии к какому-нибудь препарату возможность аллергической реакции на другие лекарственные средства увеличивается в десятки раз, и протекают такие реакции тяжелее. Поэтому нужно крайне осторожно использовать в анестезиологической практике лекарства с сомнительной терапевтической ценностью, применяемые рутинно, без необходимости.

3.11. ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ

У детей, в особенности новорожденных, отмечается большее (в 3 раза), чем у взрослых, отношение площади поверхности тела к его массе. Это приводит к большим потерям тепла в связи со значительной поверхностью теплоотдачи, особенно в области головы. Детскому организму свойственна высокая скорость метаболических процессов, но у него недостаточно жира для термоизоляции от внешней среды, и поэтому тепло быстро теряется. До 3-х месяцев остается не сформированным механизм холодовой дрожи, обеспечивающий быстрое увеличение теплопродукции, но у детей имеются другие пути продукции тепла. Только у детей тепло вырабатывается так называемым бурым жиром; этот жир располагается вокруг лопаток, в средостении и вокруг надпочечников и почек . Младенцы реагируют на переохлаждение повышением выработки норадреналина, стимулирующего липолиз и термогенез в бурой жировой ткани. Кроме повышения теплопродукции, норадреналин также вызывает сужение сосудов большого и малого круга кровообращения. Выраженная вазоконстрикция приводит к шунтированию крови справа налево, гипоксемии и метаболическому ацидозу . У ослабленных и недоношенных младенцев запасы бурого жира ограничены, поэтому они более чувствительны к холоду.