Паралич наружной мышцы правого глаза. «Глазные» симптомы, указывающие на повреждение головного мозга

Эти синдромы проявляются нарушением содружественных движений глаз и обусловлены поражением центральных двигательных нейронов, контролирующих состояние ядер III, IV и VI черепных нервов. К числу такого рода синдромов относятся:

паралич вертикального и горизонтального взора;
вертикальная косая девиация;
межъядерная офтальмоплегия;
полуторный синдром;
дорсальный синдром среднего мозга.

Парез вертикального взора, вертикальная косая девиация и ретрак-ционный нистагм связаны с поражением стволовых механизмов вертикального взора. Паралич горизонтального взора и межъядерная офтальмоплегия имеют другие механизмы.

Паралич вертикального и горизонтального взора

Параличом взора называют нарушение содружественных однонаправленных (конъюгированных) движений глазных яблок при плавном слежении и по команде в ситуации сохранного окулоцефалического (вестибулоокулярного) рефлекса. Оба глазных яблока перестают произвольно перемещаться в ту или иную сторону (вправо, влево, вниз или вверх), при этом дефицит движений одинаков в обоих глазах.

Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения III, IV или VI пар черепных нервов. При параличе взора отсутствуют нарушения движений каждого глазного яблока по отдельности, диплопия и косоглазие (за исключением случаев распространения патологического процесса на ядра III, IV или VI пар черепных нервов). Паралич горизонтального взора диагностируется в случае, если пациент не может отвести взгляд вправо либо влево, вертикальный - если пациент не может отвести взгляд кверху, а паралич взора книзу - если пациент не может отвести взгляд книзу.

Паралич горизонтального взора возникает при обширных поражениях лобной или теменной долей либо Варолиева моста.

Разрушение коркового центра взора в лобной доле вызывает паралич произвольного взора в сторону от очага и латеральное содружественное отклонение глаз в сторону очага. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и «отворачивается от парализованных конечностей») за счет сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению и окулоцефалический рефлекс (проверяется в пробе на выявление феномена кукольных глаз) при лобном параличе взора могут сохраняться. Паралич горизонтального взора при поражении лобной доли чаще всего сопровождается гемипарезом или гемиплегией (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Очаговое поражение Варолиева моста может вызвать паралич произвольного взора в сторону очага и латеральное непроизвольное содружественное отклонение глаз в противоположную очагу сторону. Больной не может фиксировать взор на предмете, расположенном сбоку на одноименной очагу поражения стороне («отворачивается» от стволового очага поражения и «смотрит» на парализованные конечности). Механизм «мостового пареза взора» связан с односторонним вовлечением в патологический процесс начальных отделов медиального продольного пучка совместно с ядром отводящего нерва на этой же стороне. Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время. Может сопровождаться другими симптомами поражения Варолиева моста (например, слабостью лицевой мускулатуры вследствие паралича VII пары) и не преодолевается с помощью маневра «глаз куклы».

Паралич вертикального взора вверх (реже вниз) в сочетании с нарушением конвергенции и зрачковыми расстройствами обозначается как синдром Парино (Parinaud). Он наблюдается у больных с ишемическим инсультом, опухолью головного мозга, рассеянным склерозом и другой патологией при локализации очага поражения на уровне пре-тектальной области (area pretectalis или предкрышечное поле представляет собой пограничную область между крышей среднего мозга и промежуточным мозгом), а также задней спайки мозга (commissura cerebri posterior). В этот синдром иногда также включают вертикальный или конвергирующий нистагм, полуптоз век и нарушение зрачковых реакций. В наибольшей степени страдает взор вверх. От периферического паралича наружных мышц глаза парез взора вверх можно отличить по признакам сохранности рефлекторных движений глаз, указывающим на интактность глазодвигательных нервов и иннервируемых ими мышц. Такими признаками сохранности стволовых рефлекторных реакций являются (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002):

феномен Белла: при попытке больного с силой закрыть глаза, преодолевая оказываемое врачом сопротивление, глазные яблоки рефлекторно поворачиваются кверху и кнаружи, реже - кверху и кнутри. Этот феномен наблюдается и у здоровых лиц; он объясняется связью между иннервацией круговых мышц глаз и обеих нижних косых мышц;
феномен кукольных глаз: если попросить пациента неотрывно смотреть на расположенный непосредственно перед его глазами предмет, а затем пассивно наклонить голову больного вперед, то глазные яблоки поворачиваются вверх, и взгляд пациента остается фиксированным на предмете. Такое отклонение глаз выявляется и у здоровых людей, если они правильно выполняют инструкцию врача и концентрируют взор на заданном предмете.

При параличе произвольного взора вверх сохраняются и феномен Белла, и феномен кукольных глаз, за исключением тех случаев, когда наряду с патологией претектальной области имеется одновременное повреждение глазодвигательных нервов (ядер или стволов) с периферическим параличом наружных мышц глаза.

Надъядерный паралич - нарушение движений глаз по команде и плавного слежения при сохранности вестибулоокулярного рефлекса - может возникать при некоторых дегенеративных заболеваниях головного мозга, прежде всего - при прогрессирующем надъядерном параличе (синдроме Стила-Ричардсона-Ольшевского). Для последнего заболевания характерны вертикальный, а позднее - горизонтальный парез взора, нарушения плавных следящих движений глаз, прогрессирующие гипокинезия, ригидность мышц конечностей, повышение тонуса мышц-разгибателей туловища, склонность к частым падениям и деменция.

«Глобальный паралич взора » (тотальная офтальмоплегия) проявляется неспособностью человека произвольно перемещать взор в любом направлении. Обычно сочетается с другими неврологическими симптомами. Основные причины - синдром Гийена-Барре, миастения, тиреоидная офтальмопатия, прогрессирующий надъядерный паралич, энцефалопатия Вернике, интоксикация антиконвульсантами (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Нарушение одних только движений глаз по команде (произвольных саккад) при сохранности следящих движений глаз может наблюдаться в случае поражения коры лобных долей.

Изолированное нарушение одного лишь плавного слежения может возникнуть при очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии. Рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены. Иначе говоря, пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направления, но не может следить за предметом, перемещаемым в сторону очага поражения.

Сочетание паралича взора и глазных мышц указывает на поражение структур Варолиева моста или среднего мозга.

Патология парез взора – это состояние, при котором человек не может двигать глазами в горизонтальном или вертикальном направлении вместе. Подобный признак врачи относят к проявлению тяжелых форм некоторых заболеваний.

Параличи и парезы глаз относятся к группе самых ярких патологий, охватывающие вестибулоглазодвигательные связи. Параличи взора обладают более сложной природой и резкими причинами.

Рефлекторный паралич или парез взора влево или вправо, по горизонтальной линии, относится к группе симптомов первостепенного, глубинного и острого поражения покрышки моста головного мозга.

Факт! Опухоли одной половины указанного элемента вызывают парезы, направленные в сторону очага. Если опухоль расположена посередине, формируется двусторонняя патология.

Нарушение взора в одну из сторон также наблюдается при инфаркте головного мозга. В большинстве случаев параличи и парезы относятся к очень неблагоприятным признакам течения опухолевых процессов.

Подобные признаки указывают на то, что повреждение происходит уже не только на поверхности, но глубоко в стволе головного мозга. Опухоли подобного типа нельзя прооперировать, а последствия инфаркта не устраняются. В результате бытовая и социальная деятельность пациента почти полностью приходят в упадок.

Произвольные патологии взора наблюдаются при полушарных , когда патология переходит в острую стадию. Глаза обычно отклоняются в сторону очага.

Горизонтальные парезы

Горизонтальные нарушения, сопровождаемые невозможностью двигать обоими глазами в одном направлении, встречаются гораздо чаще вертикальных. При горизонтальном управлении используется сложная система, состоящая из импульсов от:

мозжечкового центра;
полушарий;
вестибулярной системы, представленной ядрами, шеи.

В ретикулярной формации моста полученные сигналы передаются в 4 черепной нерв, который через пучок нервов передает их прямой и внутренней мышце на разных сторонах черепа. Острые повреждения варолиева мозга чаще развиваются из-за .

Вертикальный парез

Структуры, отвечающие за вертикальный взор, с возрастом утрачивают функции. Парезы взора вверх и вниз обычно развиваются из-за опухолей и инфарктов с поражением среднего мозга. Если парез происходит вверх, сохраняются расширенные зрачки.

Важно! Обычно при вертикальных нарушениях диагностируют опухоли эпифиза .

Реже причиной становится инфаркт претектальной области. Из-за того, что вертикальные нарушения встречаются гораздо реже, изученность структур, отвечающих за них, пока что минимальна. Но ясно, что движения активируются импульсами по двум путям от:

вестибулярного импульсного центра по продольному пучку;
полушария к полушарию через претектальную зону с пролегающим 3 черепным нервом.

Поражающий оба глаза, – острый неврологический симптом, требующий тщательной диагностики и консультации неврологов, нейрохирургов и других специалистов. Лечению это состояние не поддается, так как причиной обычно служат острые патологии, требующие немедленного вмешательства.

На сегодняшний день к «глазным» симптомам как признакам поражения головного мозга относятся (А.В. Горбунов, А.А. Богомолова, К.В. Хавронина, 2014):

■ кровоизлияния в сетчатку;
■ появление крови в передней камере глаза в стекловидном теле (синдром Терсона);
■ транзиторная мононуклеарная слепота;
■ парез взора, обусловленный поражением коркового «центра взора» (симптом Прево);
■ диплопия и стробизм;
■ паралич взора в сторону при сохраненном сознании;
■ косоглазие, при котором глазное яблоко на стороне поражения провернуто книзу и кнутри, а другое – кверху и кнаружи (синдром Гертвига-Мажанди);
■ диплопия и глазодвигательные расстройства;
■ слепота на оба глаза или двухсторонняя гемианопсия с возможным сохранением центрального трубчатого зрения.

ПОЯСНЕНИЕ
Так как глаз является частью аппарата нервной системы, то нарушения регуляции кровообращения и последующая гипоксия головного мозга представляют собой факторы риска возникновения и развития глазного ишемического синдрома. Глазная артерия – первая внутричерепная ветвь внутренней сонной артерии (ВСА), что в значительной мере определяет ее участие в кровоснабжении головного мозга. Патологические изменения экстракраниальных и интракраниальных сегментов магистральных сосудов негативно влияют не только на параметры кровообращения мозговых сосудов, но и усугубляют нарушения параметров кровообращения сосудов глаза, что приводит к прогрессированию глазного ишемического синдрома. W. Gowers в 1875 г. впервые связал появление правосторонней гемиплегии и слепоты на левый глаз (оптико-пирамидный синдром) с односторонней окклюзией ВСА, чем положил начало изучению проблемы сосудистого поражения головного мозга.

Патология ВСА может сопровождаться нарушением кровообращения не только в бассейне самой ВСА, но и в бассейне ее ветвей, участвующих в кровоснабжении структур глаза. Стеноз ВСА может проявляться спектром «глазных» симптомов, поэтому пациенты с патологией ВСА могут впервые обратиться за медицинской помощью к офтальмологу. Выявление кровоизлияний в сетчатку у больного с клиническими признаками острого нарушения кровообращения (ОНМК) позволяют рассматривать процесс как развившийся инсульт геморрагического характера. При кровоизлиянии наряду с геморрагическими очагами в сетчатке возможно появление крови в передней камере глаза в стекловидном теле (синдром Терсона). Динамическое нарушение кровотока во ВСА проксимальнее отхождения глазной артерии проявляется сосудистым кризом Петцля. При нем на стороне расстройства гемодинамики возникает кратковременное нарушение зрения - транзиторная мононуклеарная слепота, а на противоположной - парестезии. Формирование очага в бассейне средней мозговой артерии сопровождается симптомом Прево - парез взора, обусловленный поражением коркового «центра взора». В 1952 г. M. Fisher описал больных с преходящей мононуклеарной слепотой и последующим контралатеральным гемипарезом (оптико-пирамидный синдром).

Клинические поражения вертебро-базилярной системы могут иметь периодические эпизоды диплопии и стробизма (косоглазия), в сочетании с другими признаками поражения ствола мозга или мозжечка обычно указывают на развитие у больного сосудистых кризов по типу транзиторной ишемической атаки в бассейне вертебро-базилярной системы. Для неврита характерно быстро развивающееся снижение остроты зрения с параллельными изменениями на глазном дне. Степень снижения остроты зрения зависит от интенсивности воспаления и степени поражения папилло-макулярного пучка. Чем больше он поражен, тем резче снижена острота зрения. Изменение полей зрения при неврите характеризуется концентрическим сужением и наличием положительных центральных скотом. Сужение полей зрения может быть равномерным и неравномерным, на что также влияет локализация и степень выраженности воспаления. При невритах центральные скотомы регистрируются реже, чем при ретробульбарных невритах. При ретробульбарном неврите зрение обычно падает значительно и быстро - в течение нескольких часов. Чаще страдает один глаз, могут беспокоить боли в глазу, наблюдаться легкий экзофтальм. При развитии инфарктного очага в основании ствола мозга на уровне моста, чаще обусловленном окклюзией парамедиальных ветвей базилярной артерии (БА), возможно развитие синдрома «запертого человека», или вентрального понтинного синдрома или синдрома блокировки - тетраплегии, псевдобульбарного паралича и паралича взора в сторону при сохраненном сознании и нормальной электроэнцефалограммы. Также при нарушении гемодинамики в стволе мозга возможен синдром Гертвига-Мажанди. Это особая форма косоглазия, при которой глазное яблоко на стороне поражения провернуто книзу и кнутри, а другое – кверху и кнаружи. Тромбоз БА характеризуется диплопией и глазодвигательными расстройствами, характер которых определяется зоной формирования ишемического очага в стволе мозга, наблюдается паралич взора в сторону возникшего в мосту мозга ишемического очага. Окклюзия бифуркации БА эмболом или тромбом вызывает ишемию в бассейне обоих задних мозговых артерий, для этого процесса характерна слепота на оба глаза или двухсторонняя гемианопсия с возможным сохранением центрального трубчатого зрения.

При гемодинамических расстройствах в гипоталамо-мезенцефальной области иногда возникает педункулярный галлюциноз Лермитта: своеобразные зрительные галлюцинации гипнотического типа. Зрительные галлюцинации при сосудисто-мозговой патологии могут возникать и при инсульте в бассейне ветвей задних мозговых артерий. При высоком внутричерепном давлении в результате сдавления кавернозного или сигмовидного синуса возможно нарушение оттока из венозного синуса орбиты, которое приводит к развитию экзофтальма и других глазодвигательных нарушений. Во время эпилепсии при простом абсансе больной замирает в одной и той же позе с застывшим взором, иногда наблюдаются ритмические подергивания глазных яблок или век, расширение зрачков, зрительные припадки характеризуются ложными восприятиями, в ряде случаев отмечается пароксизмальное появление скотомы.

ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ ГЛАЗНЫХ МЫШЦ. Этиология и патогенез . Возникают при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также в результате поражения этих нервов в мышцах или самих мышц. Ядерные параличи наблюдаются главным образом при кровоизлияниях и опухолях в области ядер, при табесе, прогрессивном параличе, энцефалите, рассеянном склерозе, травмах черепа. Стволовые или базальные параличи развиваются вследствие менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, механического сдавления нервов (например, опухолью), заболеваний сосудов на основании мозга. Орбитальные или мышечные поражения встречаются при заболеваниях глазницы (опухоли, периоститы, субпериостальные абсцессы), трихинозе, миозитах, после ранений.

Симптомы . При изолированном поражении одной из мышц отклонение больного глаза в противоположную сторону (паралитическое косоглазие). Угол косоглазия увеличивается по мере перемещения взора и сторону действия пораженной мышцы. При фиксации какого-либо предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз, причем на значительно больший угол по сравнению с тем, на который был отклонен больной глаз (угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения). Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Имеется двоение (обычно при свежих поражениях) и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно оценивать местоположение предмета, рассматриваемого больным глазом, нередко нарушена (ложная монокулярная проекция или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы - поворот или наклон ее в ту или иную сторону.

Многообразная и сложная клиническая картина возникает в случаях одновременного поражения нескольких мышц на одном или на обоих глазах. При параличе глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, аккомодация парализована. Если поражены все три нерва - глазодвигательный, блоковый и отводящий, то наблюдается полная офтальмоплегия: глаз совершенно неподвижен. Различают также неполную наружную офтальмоплегию, при которой парализованы наружные мышцы глаза, но сфинктер зрачка и цилиарная мышца не поражены, и внутреннюю офтальмоплегию, когда поражены только эти две последние мышцы.

Течение зависит от основной болезни, но, как правило, длительное. Иногда процесс остается стойким даже после устранения причины. У части больных двоение со временем исчезает вследствие активного подавления (торможения) зрительных впечатлений отклоненного глаза.

Диагноз основывается на учете характерных симптомов. Важно установить, какая мышца или группа мышц поражены, для чего прибегают главным образом к исследованию двойных изображений. Для выяснения этиологии процесса необходимо тщательное неврологическое обследование.

Лечение . Лечение основной болезни. Упражнения по развитию подвижности глаза. Электростимуляция пораженной мышцы. При стойких параличах - операция. Для устранения двоения применяют очки с призмами или повязку на один глаз.

Для определения уровня поражения при таком отклонении глаз в основном имеют значение следующие соображения. Большее число супрануклеарных фронтопоитинных волокон, заканчивающихся в понтинном центре взгляда, являются перекрещенными и идут с противоположного полушария большого мозга. Лишь небольшая часть волокон идет с гемисферы той же стороны.

Перекрещенный супрануклеарный путь для горизонтальных направлений взгляда переходит среднюю линию на уровне переднего края моста. Если этот путь будет прерван патологическим процессом, расположенным проксимально от места перекреста, то при расположении очага справа становится невозможным взгляд влево. Если же правосторонний очаг расположен в мосту, т. е. дистально от места перекреста, то выпадает взгляд вправо. В связи с преобладанием непрерывной антагонистической иннервации возникает отклонение глаз: в первом случае вправо и во втором влево.

Когда, таким образом, при выключении супрануклеарной иннервации развивается Deviation conjuguee, впервые описанное женевским физиологом Прово (Prevost), то при локализации очага выше моста больной смотрит в сторону очага. Если же перерыв имеется в мосту, то больной в отличие от этого смотрит в сторону, противоположную очагу.

Deviation conjuguee , однако, не является стойким симптомом. Для иннервации боковых направлений взгляда превалирующее значение имеет гемисфера противоположной стороны. Наряду с этим имеют также значение и те соотношения, которые нами были изложены в отношении двусторонней кортикальной иннервации глазных мышц. Так, при мозговом кровоизлиянии (наиболее частая причина Deviation conjuguee) больной только в течение первой четверти часа или первых часов после инсульта смотрит в сторону очага заболевания. Это является превосходным критерием для того, чтобы установить, на какой стороне имеется гемиплегия еще в стадии общего расслабления мышц.

Затем этот феномен , который часто сочетается с одноименным длительным поворотом головы, исчезает. Последнее обусловлено тем, что взамен выключенных проводников включаются кортиконуклеарные связи другой гемисферы.

Таким образом, временное Deviation conjuguee указывает на локализацию поражения «где-то» между корой и мостом. Для более точной локализации необходимо учитывать и другие, ъ том числе и неглазные, симптомы. Клинический опыт показывает, что в тех случаях, когда Deviation conjuguee переходит в дивергенцию глазных яблок, быстро наступает смерть. Deviation conjuguee на почве супрануклеарного поражения в самом мосту наблюдается редко.

«Deviation conjuguee» головы и глаз совместно с судорогой левого лицевого нерва в начале джекеоновского припадка при правосторонней опухоли мозга (по Бингу)

Диагностические правила надъядерных (супрануклеарных) параличей глаз

Супрануклеарные расстройства глазных движений характеризуются тем, что при них сохраняется сочетанность (интернуклеарные параличи). Стойкие грубые параличи взгляда при заболеваниях большого мозга - даже при поражениях обеих гемисфер - относительно редки. Наиболее часто они еще наблюдаются при менингитах, распространяющихся на всю выпуклую поверхность мозга.

Если больной неподвижно смотрит прямо вперед, то положительный кукольный феномен или медленное отклонение глаз после введения холодной воды в наружный слуховой проход указывает на иптактность ствола мозга, т. е. на супрануклеарпое поражение (кора большого мозга - белое вещество или кортикобульбарные пути).

Если при стойком параличе взгляда удается выявить настоящий паралич отводящего нерва на той же стороне (узнается по тому, что внутренняя прямая мышца другого глаза нормально функционирует при конвергенции), то это указывает на локализацию поражения в каудальном конце моста. В связи с тем, что колено лицевого нерва образует петлю вокруг ядра отводящего нерва, лонтинный паралич взгляда обычно сочетается с параличом лицевого нерва (периферического типа) на той же стороне. Расстройства вертикальных движений глаза почти всегда вызваны поражениями четверохолмия (двусторонние параличи глазодвигательного нерва могут симулировать параличи взгляда; см. также синдром сильвиева водопровода).

Если джексоновский припадок начинается с судорог взгляда, то это говорит об очаге в коре лобной доли противоположной стороны. Больной смотрит в сторону, противоположную очагу. Временами наступающие изолированные судороги взгляда без распространения судорог на другие мышечные группы, безразлично будут ли при этом глаза отклоняться в вертикальном или горизонтальном направлении, в отличие от этого указывают на поражение ствола мозга на почве Encephalitis lethargica. В виде исключения они также наблюдаются при травме черепа и опухолях.

То же самое относится к расстройствам - как параличам, так и спазмам - симметричных движений глаза, а именно при конвергенции для близи и необходимой дивергенции при переходе от установки вблизь к смотрению вдаль. При этом не следует забывать о возможных глазных причинах (слабость конвергенции при миопии, избыточная конвергенция вплоть до спазма при гиперметропии, скрытое косоглазие или недостаточное бинокулярное зрение в связи с аномалиями рефракции или односторонней амблиопией), а также о судорогах при истерии или недостаточном внимании пациентов. Иногда наблюдающийся феномен так называемых предоминантных движений взгляда будто бы указывает на поражения ствола мозга на почве травмы. Так, например, на предложение посмотреть книзу сперва наступает кратковременный взгляд кверху, за которым уже следует взгляд книзу.

Только опыт в исследовании расстройств глазных движений до некоторой степени предохраняет от ошибок. В особенности следует остерегаться поспешности в диагнозе паралича взгляда у больных с затуманенным сознанием и у больных, которые недостаточно уяснили себе, что от них требуется. С другой стороны, следует отметить, что у больных с множественными очаговыми артериосклеротическими изменениями (милиарные очаги размягчения и кровоизлияния в capsula interna, thalamus opticus и corpus striatum), у которых параличи двустороннс иннервируемых мышц, обеспечивающих речь, глотание и жевание, также указывают на клиническую картину псевдобульбарного паралича, все же только в исключительных случаях удается выявить наличие параличей взгляда.