Перевязка небной артерии. Обнажение и перевязка сосудов на шее

Перевязка общей сонной артерии
(a. carotis communis)

Показанием обычно является ранение этих сосудов, а также последствия ранений – аневризмы сонных сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum caroticum.).Разрез производится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка, которое образуется париетальным листком четвертой фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него подводится лигатура и затем производится перевязка. При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной артерии расположена внутреняя яремная вена (v. jugularis interna), а между сосудами и кзади от них блуждающий нерв (n. vagus).
Перевязка наружной и внутренней сонных артерий
(aa. carotis externa et interna)

Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и для перевязки общей сонной артерии (рис. 57), только продолженным кверху от подъязычной кости. Если раздвинуть края верхней половины раны крючками и проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы попадаем на место деления. Последнее обычно прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v. faciei profunda). Если она лежит как раз на месте деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола сонной артерии, ее приходится перевязать в двух местах и перерезать между лигатурами. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше всего узнать по тому, что тотчас же после деления она отдает по направлению кнутри несколько ветвей. Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии. Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится рассекать общее влагалище.
Перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий производится не ближе 1 см к месту бифуркации.
Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней сонных артерий дает большое количество осложнений, до сего времени с целью остановки кровотечения применяется лигатура сосудов.

Рис. 57. Обнажение общей и наружной сонных артерий.
1 - подъязычный нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - глубокая шейная вена; 5 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;7 - лопаточно-подъязычная мышца; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидная железа; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычный нерв;13 - двубрюшная мышца.
Перевязка язычной артерии
(a. lingualis).

Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.
В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).

Рис. 58. Обнажение язычной артерии.
1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца;3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.

Возможны два типа операций: 1) перевязка артерии на протяжении и 2) перевязка артерии в ране. Перевязку артерии в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Например перед удалением верхней челюсти, во избежание массивного кровотечения предварительно перевязывают a. Carotis ext. Перед ампутацией конечности перевязывают магистральный сосуд выше уровня ампутации. Перевязка артерии на протяжении показана так же при опасности эрозивного кровотечения, например в глубине гнойной раны. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном - разрезы кожи проходят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.

В соответствии с так называемыми законами Пирогова, описанными в его книге “Хирургическая анатомия артерий и фасций”, все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон) Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон) На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина влагалища фиксируется к кости “непосредственно или посредственно”, как писал Н. И. Пирогов (3 закон) Н. И. Пирогов обращает внимание на “белые полоски”, образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу.

Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений, Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует немедленно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом, или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название “болезнь перевязанного сосуда”

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация “застревания” эмболов : чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis - в 9,1%, в стволе плечевой артерии - в 4,5%.

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности. Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение сосудов с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных артериях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т. д. Это сопровождается соответствующими проявлениями: ИБС, церебропатиями, синдромом Лериша, перемежающейся хромотой и т. п. Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам более 70 %. При внезапно наступившем тромбозе в зоне локаизации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей.

При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1) чрезкожная ангиопластика, 2) тромбэнартериоэктомия (или интимтромбэктомия);
3) обходное шунтирование и 4) протезирование (или ангиопластика).

Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное шунтирование (байпас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза) или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия.

Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.

При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной оторино-ларингологической помощью, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике. Около 60% населения по крайней мере 1 раз в течение жизни отмечают эпизод носового кровотечения и 10 - 25% из них требуют госпитализации. В большинстве случаев НК является симптомом других общих заболеваний, реже главную роль играют местные факторы.

Классификация НК (приведенные ниже классификации являются не единственными; отсутствие единой классификации связано с полиэтиологичностью заболевания, вследствие чего не всегда удается установить его причину). В настоящее время применяется множество классификаций НК. Наиболее полная классификация по И.А. Курилину и А.Н. Власюку основана на этиологическом и патофизиологическом принципах и предусматривает:

В последние годы большее значение имеет разделение НК на передние и задние. Как правило, при передних кровотечениях источник геморрагии локализуется в зоне Киссельбаха-Литтла. Заднее НК диагностируется, если невозможно определить источник кровотечения при передней риноскопии и у больного наблюдается стекание крови в глотку без переднего кровотечения из носа; при этом часто кровотечение не удается остановить передней тампонадой.

При выявлении источника геморрагии необходимо определить его расположение по отношению к средней носовой раковине. Если он находится выше средней носовой раковины, то причиной кровотечения, вероятнее всего, является повреждение решетчатых артерий из системы внутренней сонной артерии. Расположение источника кровотечения ниже средней носовой раковины свидетельствует о повреждении ветвей верхнечелюстной артерии, а именно клиновидно-небной артерии. Источником заднего НК также является клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatina).

Отдельного внимания заслуживает кровотечение после эндоназальных хирургических вмешательств, которые подразделяются на ранние (в течение 1 сут после операции) и отсроченные (поздние). Во время операции кровотечение может отсутствовать из-за спазма артерии или ее тромбирования, или быть незаметным для хирурга вследствие задней локализации, поэтому рекомендуется проводить тщательный осмотр полости носа под контролем эндоскопа перед окончанием операции и тщательный гемостаз. Классификация НК по клиническому течению предусматривает разделение последних на однократные, рецидивирующие и привычные.

Обследование пациента при НК . Обследование больного должно быть направлено на быстрое определение источника кровотечения, выявление нарушений системы гемостаза и связи кровотечения с каким-либо общим заболеванием, определение степени кровопотери и тяжести состояния больного.

В первую очередь необходимо остановить кровотечение, далее следует оценить общее состояние пациента и степень кровопотери. Необходимо провести измерение АД и оценку пульса на периферических и магистральных сосудах, определить содержание в крови гемоглобина и эритроцитов, гематокрит. В зависимости от объема кровопотери, гемодинамических показателей, наличия признаков периферической вазоконстрикции выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

Существуют и другие классификации, например классификация тяжести кровопотери при НК, разработанная В.И. Стручковым и Э.В. Луцевичем. Можно ориентировочно оценить тяжесть развивающегося шока по значению шокового индекса Альговера, представляющего собой отношение частоты пульса к значению систолического АД. В норме показатель составляет 0,54; значение, равное 1,0, свидетельствует о переходном состоянии (компенсированный шок); шоковый индекс, равный 1,5, свидетельствует о тяжелом декомпенсированном шоке.

При риноскопии необходимо определить место и характер кровотечения, желателен осмотр с использованием эндоскопа. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранение ее способности к свертыванию. При артериальной гипертензии, болезни Ослера- Рандю кровь вытекает струей. При отсутствии отягчающих обстоятельств или кровотечении из мелких сосудов она выделяется по каплям.

При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что при легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечениях кровь может вытекать из носа. В то же время у тяжелого больного с НК, лежащего на спине, кровь из носа поступает в носоглотку, откуда заглатывается или аспирируется, и в дальнейшем может выделяться изо рта во время кашля или рвоты. При кровотечении из нижних отделов дыхательных путей возможно выделение при кашле пенистой алой крови. При желудочном кровотечении характерна рвота кровью коричневого цвета из-за образования солянокислого гематина.

При носовом кровотечении травматического генеза необходимо исключить сопутствующую ликворею вследствие повреждения ситовидной пластинки решетчатой кости. Ликворею можно заподозрить по симптому «двухконтурного» пятна: на салфетке вокруг центрального красного пятна крови появляется светлый ободок за счет ликвора. Такому больному требуется дальнейшее обследование, предусматривающее КТ головного мозга (в том числе с проведением цистернографии желудочков мозга), эндоскопия полости носа, определение биохимического состава назального секрета.

В редких случаях при травмах головы возникает сильное рецидивирующее «профузное» кровотечение из носа, обусловленное разрывом аневризмы внутренней сонной артерии . Если не обеспечить быструю остановку кровотечения, пациент может погибнуть через несколько минут. Всем пациентам с травмой головы показано проведение краниографии и, при необходимости, КТ (в том числе для выявления открытой или закрытой черепно-мозговой травмы, перелома основания черепа). При подозрении на образование аневризмы внутренней сонной артерии необходимо проведение ангиографии интракраниальных сосудов в экстренном порядке.

У пациента с НК необходимо исследование параметров системы гемостаза. Согласно данным Н.В. Бойко (2008), у пациента с рецидивирующим НК на фоне гипертонической болезни развиваются нарушения коагуляционных свойств крови и микроциркуляции, приводящие к так называемому синдрому локализованного внутрисосудистого свертывания. Состояние гемостаза у таких больных характеризуется как хронический субкомпенсированный ДВС-синдром, проявляющийся в лабораторных анализах гиперфибриногенемией и появлением в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Кроме гиперкоагуляции, у данной категории больных отмечается относительный недостаток плазменных факторов свертывания. Из-за патологических изменений сосудов микроциркуляторного русла на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза (дилатация сосудов, изменение реологических свойств крови и скорости кровотока в измененных сосудах, повреждение эндотелия) происходит образование микротромбов (локализованное внутрисосудистое свертывание) с дальнейшим развитием некроза стенки сосуда и развитием per diabrosin и per diapedesin.

В качестве скрининговых тестов рекомендуются следующие исследования: общий анализ крови с оценкой уровня тромбоцитов, ретикулоцитов и гематокрита; определение времени свертывания и времени кровотечения, содержания фибриногена. При выявлении коагулопатии, проявляющейся удлинением времени свертывания крови при нормальном значении времени кровотечения, необходимы дополнительные исследования: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) («внутренней системы свертывания: VIII, IX, XI, XII факторы); определение протромбинового времени, протромбинового индекса, или международного нормализованного отношения (МНО), отражающих состояние «внешней системы свертывания» (факторы V, VII, X). Для изучения состояния коагуляционной и фибринолитической систем выполняется регистрация тромбоэластограммы, определение тромбинового времени, исследование плазмы на наличие продуктов деградации фибрина, РФМК, Д-димеров. Содержание в крови продуктов деградации фибрина позволяет косвенно оценить этаноловый и -нафталовый тесты. Состояние фибринолитической активности крови отражает содержание антитромбина III. Возможно определение времени рекальцификации плазмы, уровня свободного гепарина, ретракции кровяного сгустка.

Рекомендуется более широко использовать эндоскопию полости носа для выявления источника геморрагии и определения показаний для хирургического лечения. Это особенно актуально при кровотечении из задних и верхних отделов полости носа. При заднем НК источник геморрагии чаще всего располагается в задних отделах латеральной стенки носа на уровне нижнего и среднего носового хода, реже - в задних отделах перегородки носа, на передней стенке клиновидной пазухи и на заднем конце нижней носовой раковины.

Ангиографическое исследование наружной и внутренней сонных артерий у больных c тяжелыми рецидивирующими НК позволяет достаточно точно идентифицировать источник кровотечения перед проведением эндоваскулярной эмболизации. Как правило, источником геморрагии являются дистальные ветви верхнечелюстной артерии, реже отмечается кровотечение из решетчатых артерий. При травматическом кровотечении определяется резкий спазм сосудов; образование «культи сосуда» и депонирование контрастного вещества соответствуют картине ложной аневризмы. При разрыве внутренней сонной артерии в кавернозном сегменте наблюдается экстравазация контрастного вещества с образованием «полости» в проекции клиновидной пазухи. При новообразованиях выявляется много хаотично расположенных патологических сосудов; усиление «тени» опухоли; развитие артерио-венозных шунтов. При артериальной гипертензии отмечаются признаки атеросклеротического поражения: множественные стенозы, неровность контуров, выраженная извитость как крупных, так и самых мелких ветвей наружной сонной артерии. При болезни Ослера-Рандю выявляется гипертрофия ствола верхнечелюстной, лицевой и решетчатых артерий с множественными ангиоэктазиями, четкообразными изменениями дистальных ветвей, артериовенозными соустьями на уровне капилляров и прекапилляров.

Консервативное лечение НК . Доврачебная помощь заключается в придании больному с НК полусидячего положения, назначении холода на область носа; в передние отделы полости носа вводится ватный тампон, пропитанный раствором 3% перекиси водорода, крыло носа прижимается к перегородке. Основным методом остановки НК является передняя послойная марлевая тампонада по Микуличу, продолжительность которой составляет 3 - 5 сут. В случае ее неэффективности производится задняя тампонада по Беллоку. Оптимальный срок задней тампонады составляет от 4 до 6 сут, она тяжело переносится больными. Для предотвращения развития воспаления тампоны ежедневно пропитывают антибиотиками, антисептиками. Тампон должен находиться за язычком мягкого неба, так как существует риск развития его некроза. В качестве зад него тампона может использоваться катетер Фолея. Для передней тампонады также применяются эластические тампоны из поролона в перчаточной резине. Описано пропитывание марлевой тампонады гемостатическими составами - пастами Васильевой и Дербеневой; использование готовых лекарственных форм (феракрил). Для щадящей тампонады полости носа можно использовать препараты из гемостатической губки, специальные тампоны, содержащие гемостатические материалы: тромбин, фибринную пленку. Имеется опыт применения препаратов из полимерной поливинил-пирролидоновой пленки (ТахоКомб) при тампонаде у больных после эндоназальных хирургических вмешательств и у пациентов с рецидивирующим НК на фоне лейкоза и тромбоцитопении, препаратов из оксицеллюлозы (мероцель, суржицель). Зарубежными аналогами таких тампонов являются гелиперм, аквагель, гидросорб, вигилон. Кроме того, описано применение двухкамерных гидротампонов для гемостаза у пациентов после ринохирургических вмешательств. Переднюю и заднюю тампонаду можно также осуществлять с помощью различных вариантов раздувных пневмотампонов (ринорапид), в том числе возможно использование с этой целью ЯМИК-катетера. Наряду с местными мероприятиями необходимо проведение системной гемостатической терапии. Проводятся внутривенные инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты; внутримышечные инъекции раствора этамзилата (дицинон), викасола, витаминов В1, В6, перорально назначаются троксерутины. При наличии железодефицитной анемии назначаются препараты железа перорально или парентерально. При легкой кровопотере данная терапия является достаточной. При средней степени кровопотери, сопровождающейся снижением АД до 90 - 100 мм рт.ст. и тахикардией, необходимо проведение инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами. В зависимости от состояния пациента показано введение от 800 до 1500 мл раствора Рингера, Трисоли; от 400 до 800 мл растворов реополиглюкина, гидроксиэтилированного крахмала. Благодаря компенсаторным механизмам артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне, пока объем кровопотери не превысит 20%. При значительной кровопотере, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, необходимы трансфузии препаратов крови. При наличии коагулопатии (как самостоятельного заболевания, так и приобретенного) показаны трансфузии плазмы крови, криопреципитата, препаратов свертывающих факторов крови, например фактора VIII, VII (новосевен). Изначально вводится 1 доза свежезамороженной плазмы, содержащая около 300 – 400 мл препарата. Снижение гемоглобина ниже 70 - 80 г/л, а гематокрита ниже 23% при острой кровопотере является показанием для трансфузии эритроцитной массы или эритроцитной взвеси. 1 доза эритроцитной массы содержит около 200 - 300 мл препарата и повышает уровень гемоглобина в среднем на 10г/л. Во всех случаях НК, сопровождающихся нарушениями гемодинамики (АД<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.

Хирургическое лечение НК . Определяющим в выборе методов остановки и эффективности лечения является локализация источника кровотечения. При небольшом кровотечении из зоны Киссельбаха применяются химическая коагуляция раствором три хлоруксусной кислоты, 40% раствором нитрата серебра; отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi). Используются методы криокоагуляции, электрокаустики(электрокаутеризации), электрокоагуляции участка кровотечения. Также применяется и лазерное облучение в режиме субаблации. При использовании лазерной фотокоагуляции у больных с болезнью Рандю-Ослера наилучшие результаты с наибольшим периодом ремиссии были получены при применении NYAG-лазера. На протяжении многих лет при рецидивирующих НК применяется перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa), общепризнанно являющаяся быстрым и эффективным вмешательством. Неэффективность перевязки a. carotis externa бывает обусловлена наличием анастомозов в области дистальных ветвей как между бассейнами сонных артерий с обеих сторон, так и между системами наружной и внутренней сонных артерий. В таких случаях целесообразно прерывать кровоток ближе к месту кровотечения, и лучший эффект дает перевязка верхнечелюстной или клиновидно-небной артерии. При трансантральной перевязке верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке следует лигировать или клипировать не только ствол, но и обнаруженные ветви: клиновидно-небную, нисходящую небную артерии. В последнее время при НК применяется эндоназальное эндоскопическое лигирование клиновидно-небной артерии. Расположение источника кровотечения выше края средней носовой раковины указывает на необходимость хирургического воздействия в области прохождения этмоидальных артерий, ветвей внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Производится лигирование или клипирование передней и задней решетчатых артерий с использованием доступа из киллиановского разреза (также именуемого доступом по Линчу-Говарду), возможны технически более легкие диатермокоагуляция или электрокоагуляция этмоидальных сосудов под контролем эндоскопа. Для прекращения кровотечения из решетчатых артерий также используется этмоидэктомия, которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами. Внутренний доступ предусматривает трансантральное разрушение клеток решетчатого лабиринта с последующей тугой тампонадой. При рецидивирующем посттравматическом НК рекомендуется применение наружного подхода. Многие исследователи рекомендуют применять у пациентов с рецидивирующим НК, не поддающимся консервативному лечению, вместо обычных хирургических методик эндоназальную эндоскопическую диатермокоагуляцию основно-небной и этмоидальных артерий, что может сократить сроки госпитализации и период выздоровления пациента. К сожалению в момент кровотечения не всегда возможно точно определить источник геморрагии в задних или верхних отделах полости носа, что затрудняет проведение подобного вмешательства. В последнее время, с развитием трансфеморальной катетеризации сосудов по Сельдингеру, для остановки НК из системы наружной сонной артерии стали практиковаться эндоваскулярные вмешательства. По данным литературы, в последнее время рекомендуется применение эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов a. maxillaris и a. ophtalmica, в частности клиновидно-небной и этмоидальных артерий.

Показания:

Ранение артерии или крупных ее ветвей.

Травматическая аневризма.

Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

Этапы операции:

Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.

При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.

Профилактика осложнений заключается:

в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

вывихнутые и сломанные зубы;

зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).

Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильноеприкрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.

В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).

Рис. 58. Обнажение язычной артерии.

1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца;3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.

Новокаиновые блокады на шее Ваго-симпатическая шейная блокада по Вишневскому

Показания : при травмах и ранениях грудной полости, сопровождающихся пневмотораксом, при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей с целью профилактики и лечения плевропульмонального шока.

Техника: больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик, голова его повернута в сторону, противоположной блокаде и запрокинута назад. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекрестка с наружной яремной веной (рис. 17). Сильно надавливая в указанной точке в глубину левым указательным пальцем до упора в позвоночник, стараются сместить кнутри сосуды в органы шеи. Иглу продвигают от кончика пальца вверх и медиально до передней поверхности позвоночника.

Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. По мере введения новокаина производят периодически контроль положения иглы для предупреждения внутрисосудистого его введения. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в предпозвоночную, и из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капли жидкости.

Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов – блуждающего и симпатического. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действииновокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Клода Бернара-Горнера: западения глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка и глазной щели, а также гипоремии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Осложнения: при нарушении техники блокады возможно повреждение сонной артерии, внутренней яремной вены. При двухсторонней блокаде возможно выключение из акта дыхания диафрагмы.