Первичный вторичный шов. Первично-отсроченные швы в годы великой отечественной войны

ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ - хирургический шов, накладываемый непосредственно после операции с целью восстановления анатомической структуры тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Вариантом П. ш. является отсроченный первичный шов, к-рый накладывают через 3-5 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Отсроченные первичные швы можно накладывать в виде провизорных. В этом случае операцию заканчивают наложением швов на рану, но затягивают их спустя несколько дней, после того как убеждаются в отсутствии опасности нагноения раны.

Применение П. ш. ран неразрывно связано с разработкой проблемы первичной хирургической обработки ран (см.). В хирургической практике такая обработка была применена в первую мировую войну (1914-1918), а затем получила распространение и в мирное время. П. ш. стали широко пользоваться не только для закрытия «чистых» ран, но им часто заканчивали и первичную хирургическую обработку огнестрельных ран и ран, нанесенных другими видами повреждающих механических факторов.

Опыт, полученный при боевых действиях в р-не озера Хасан (1938), у реки Халхин-гол (1939) и во время советско-финляндского конфликта (1939-1940), показал, что с увеличением разрушительного действия боевых средств и связанным с этим расширением зоны повреждения тканей в процессе первичной хирургической обработки ран радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей часто невозможно. Закрытие П. ш. такой раны приводило к вспышкам раневой инфекции. Поэтому показания к наложению П. ш. на огнестрельную рану были строго ограничены. Оправданность такого ограничения была подтверждена опытом Великой Отечественной войны (1941-1945), когда П.ш. разрешалось накладывать лишь при первичной хирургической обработке ран головы, лица, груди (при наличии открытого пневмоторакса), проникающих ранений живота, крупных суставов (зашивалась лишь синовиальная мембрана), ранений мошонки, полового члена.

В связи с появлением эффективных антибактериальных средств, и в первую очередь антибиотиков, показания к наложению П. ш. расширились. В практике современной хирургии допускается наложение П. ш. при вторичной хирургической обработке нагноившихся ран. Но успех таких операций возможен лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, обеспечения адекватного дренирования раны (в ряде случаев через контрапертуру) с длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антибактериальной терапии. Однако это направление находится пока еще в стадии разработки.

Техника наложения П. ш. обычная (см. Швы хирургические). После операции с наложением П. ш. должно быть обеспечено тщательное наблюдение за раной с целью своевременного выявления осложнений (нагноение, вторичное кровотечение). При отсутствии осложнений на 2- 3-й день после операции меняют повязку и далее рану не перевязывают до снятия швов. При вторичном кровотечении или нагноении раны швы снимаются частично или полностью, осуществляется ревизия раны и применяются адекватные состоянию раны леч. мероприятия.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

Из всех видов отсроченного закрытия ран после их хирургической обработки, несомненно, наибольшее значение имеют способы раннего закрытия обработанной раны до появления макроскопических грануляций, т. е. наложение первично-отсроченных швов или же сближение краев раны клеоловыми или липкопластырными повязками в те же сроки, в которые допустимо наложение этих швов.

Первично-отсроченные швы, наиболее простые по технике и не требующие подготовки ран перед их наложением, ведут к заживлению ран в наиболее короткие сроки и обеспечивают наилучшие функциональные результаты, так как способствуют образованию нежных, не спаянных с подлежащими тканями рубцов. Этот вид швов, несомненно, является основным для армейского района и методом выбора при лечении ранений мягких тканей.

Широкое применение операций наложения первично-отсроченных швов может иметь место только при условии, если на передовых этапах медицинской эвакуации на ДМП и в ХППГ первой линии в массовых масштабах и надлежащим образом производится первичная хирургическая обработка ран. От сроков первичной хирургической обработки и от качества ее выполнения зависят дальнейшие возможности раннего активного закрытия ран. Недостаточность и несвоевременность первичной хирургической обработки лимитировали в начальный период войны возможность наложения отсроченных швов. (Опыт показал, что в случаях, когда огнестрельная рана хорошо рассечена, но плохо или вовсе не иссечена, последующая секвестрация некротических тканей, сопровождающаяся значительным гноеотделением, исключала возможность применения первично-отсроченных швов.) В первый год войны преобладало рассечение ран, часто недостаточное; мало и недостаточно полно проводилось иссечение нежизнеспособных тканей; у хирургов еще не выработалось достаточного опыта и умения в применении метода рассечения - иссечения раны. Уже в 1942-1943 гг. с накоплением опыта значительно улучшилось качество хирургической обработки ран и резко возросло применение первично-отсроченных швов, раннего сближения краев ран липко пластырными и ситуационными повязками.

Радикальная хирургическая обработка раны с удалением некротических тканей содействовала регенерации раны и предупреждала развитие инфекции. Заживление раны после такой обработки протекало особенно благоприятно после раннего ее закрытия до развития рубцовой ткани, склерозирующей грануляции; развитие рубцовой ткани замедляло регенерационный процесс и удлиняло сроки заживления раны. В первые дни после производства активной хирургической обработки в тканях краев раны отсутствует еще защитный грануляционный барьер, и она подвергается опасности вторичного инфицирования.

Закрытием раны создаются наилучшие условия для благоприятного течения раневого процесса. Поэтому раннее закрытие раны тем или иным методом было биологически обосновано и находило себе все более широкое применение. Процентное отношение первично-отсроченных швов и ранних ситуационных повязок к другим видам активного закрытия (вторичные швы, пластические операции) было показателем объема, качества и полноты первичной хирургической обработки ран в войсковом районе а также показателем налаженности хирургической работы госпиталей армейского района, где применялись эти ранние методы активного закрытия ран. Помимо того, чем выше был процент охвата ранении мягких ткани ранними методами активного закрытия, тем в более ранние сроки выздоравливали раненые и тем меньше была необходимость применения поздних методов активного закрытия ран. Соответственно этому и основное место применения активного закрытия ран у раненных в мягкие ткани передвигалось в ходе войны из тыловых районов в армейский и фронтовой.

Наложение первично-отсроченных швов в армейском районе

В армейском районе больше половины швов накладывалось в первые 6 дней после ранения, а 92,7% всех наложенных швов падало на сроки до 20 дней после ранения. Следовательно, накладывались главным образом первично отсроченные швы и ранние вторичные и лишь в 7,3% случаев - поздние вторичные швы.

Все авторы приводят приблизительно одинаковые соотношения различных видов отсроченных швов. В армейском районе первично-отсроченные швы были наиболее частым видом вмешательства, на втором месте стояли вторичные швы и сравнительно редко применялись поздние вторичные швы.

На сроках наложения и видах швов отражалось также улучшение качества хирургической обработки, быстрое и четкое осуществление эвакуации по назначению, сроки загрузки госпиталей для легко раненых, постепенное изжитие дефектов в обработке ран на предыдущих этапах и ряд энергичных организационных мероприятий. Имела значение для более четкого применения ранних методов активного закрытия ран и благоприятная оперативная обстановка.

Наложение швов во фронтовых госпиталях

Во фронтовых госпиталях наложение первично-отсроченных швов применялось редко; количество их возрастало в период наступательных операций за счет массового поступления раненых из армейского района вскоре после ранения. Это же отмечалось и в отношении ранних вторичных швов, частота применения которых увеличивалась в периоды наступательных операций, когда соответственно уменьшалось применение поздних вторичных швов. Основным видом швов, применявшихся в госпиталях фронтовой госпитальной базы, были поздние вторичные швы.

Такое же соотношение между различными видами отсроченных швов наблюдалось и на других фронтах.

Материалы госпиталей глубокого тыла относятся к гранулирующим ранам сравнительно большой давности и свидетельствуют о преимущественном применении поздних вторичных швов с иссечением раны; в сроки, превышавшие 3 месяца после ранения, швы накладывались на раны в 71,0% случаев (Н. Д. Гарин). Г. А. Орлов производил наложение швов в сроки от 4 недель до 9 месяцев.

Таким образом, можно сделать вывод, что с конца 1943 г. применение ранних методов закрытия ран в виде первично-отсроченных швов и ситуационных повязок в армейском районо быстро возрастало и соответственно этому сокращалось применение вторичных швов. Ранние вторичные швы применялись преимущественно во фронтовом районе, а поздние вторичные швы - во фронтовом районе и в госпиталях глубокого тыла.

Следовательно, при правильной организации работы огромное большинство ранений мягких тканей должно быть подвергнуто активному закрытого в армейских госпиталях, относительно небольшая часть их - в госпитальной базе фронта, а в госпитали глубокого тыла раненные в мягкие ткани должны поступать только по исключительным показаниям.

Результаты первичной хирургической обработки определялись обычно в течение 2-4 дней после ее производства. Если за этот период ни в самой ране, ни вокруг нее не появлялось признаков острого воспаления, первичную хирургическую обработку признавали успешной. В большинстве случаев через 2-4 дня после хирургической обработки рана оказывалась чистой, с подвижными краями, иногда припухшими; в ране хорошо различались границы кожи, подкожной клетчатки и нижележащих тканей; рана имела вид послеоперационной.

Если при первой перевязке состояние раны признавалось благоприятным, возникала задача предохранить ее от вторичной инфекции и добиться ее заживления в ближайшие сроки. Наилучшим решением этой задачи было активное закрытие раны, что при отсутствии воспалительных явлений не представляло никакой опасности. Возможность активного закрытия раны устанавливалась при первой перевязке в АГЛР, При отсутствии противопоказаний закрытие производилось путем наложении первично - отсроченных швов или ситуационных повязок (обычно на 4-0-й день после хирургической обработки).

Первично-отсроченные швы накладывались на рану до появления грануляций - в течение первых 5-6 дней после ранения. Надо отметить, что все авторы, имевшие большой опыт наложения первично - отсроченных швов, утверждают, что в этот период в ране действительно отсутствуют макроскопически видимые грануляции.

Значительная часть раненых поступала в АГЛР раньше 4-го дня после хирургической обработки, поэтому швы можно было накладывать и в более ранние сроки. Однако ввиду невозможности в условиях фронта производить бактериологический контроль при оценке показаний для наложения швов, приходилось основываться исключительно на морфолого - клиническом состоянии раны. Необходим был некоторый срок, чтобы убедиться в том, что развитие вирулентной инфекции в ране предотвращено хирургической обработкой. Особо учитывались сроки появления наиболее вирулентной и в первую очередь газовой анаэробной инфекции. Наблюдения большинства авторов, изучавших сроки появления анаэробной инфекции (Д. А. Арапов, М. Н. Ахутин, Я. В. Рыплян, Д. К. Шкловский и др.), указывают, что в большинстве случаев газовая анаэробная инфекция развивалась на 2-4-й день после обработки раны.

Так, по данным Д. А. Арапова, 95,0% случаев газовой анаэробной инфекции (по отношению к общему числу их) развивались в пределах первых четырех суток; по данным М. Н. Ахутина, - в пределах 3-4 суток; по данным Д. Е. Шкловского и Л. Н. Веселовой, 88,0% случаев проявлялись в пределах 4 суток. Эти данные подтверждают положение о том, что активное закрытие раны первичным отсроченным швом раньше четвертого дня после первичной хирургической обработки раны небезопасно из-за возможности осложнения газовой анаэробной инфекцией. В связи е этим первично-отсроченные швы накладывались обычно не раньше четвертого дня после хирургической обработки.

Оценка состояния раны, предопределяющая возможность наложения первично-отсроченных швов при невозможности производства бактериологического контроля и исследования отпечатков раневого экссудата, требовала внимательного отношении к клиническому состоянию раны. В ряде случаев на 4-6-й день после первичной хирургической обработки при первой перевязке встречались совершенно чистые раны. Наряду с этим у многих раненых на поверхности раны отмечались отдельные некротические участки дна и краев раны, сгустки крови, незначительные слизистые выделения или фибринозные отложения на поверхности раны, иногда комки стрептоцида, примененного при хирургической обработке раны, припухлость окружающих тканей.

В ряде случаев встречались сочетания этих дефектов в одной и той же ране.

По данным Д. Е. Шкловского, чаще всего отмечался фибринозный налет на ране, который автор в ранних стадиях заживления раны не считал патологическим явлением. Он правильно не рекомендовал снимать или стирать перед наложением швов этот первичный раневой барьер. Наличие слизистого налета на ране также не препятствовало ее закрытию.

Некротические участки краев кожи результат недостаточно тщательного иссечения кожных краев раны при первичной хирургической обработке - легко удалялись ножницами перед наложением швов. Сгустки крови удалялись пинцетами или шариками, смоченными солевым раствором. Отдельные точечные некротические участки на дне раны, которые обнаруживались в области лигатур, наложенных при хирургической обработке на сосуды, или же оказывались результатом неполного иссечения некротизированных тканей, также по возможности удалялись перед наложением швов. Умеренная припухлость в окружности раны являлась естественной реакцией раны на травму и не представляла собой препятствия к активному закрытию раны при отсутствии других признаков воспаления. Нахождение в ране комков стрептоцида или ингредиентов мази Вишневского также не препятствовало наложению швов.

Не подлежит сомнению, что чистые раны предпочтительнее для наложения первичных отсроченных швов, чем раны сомнительные. Вопрос решался личным опытом и наблюдательностью хирурга. Однако, как было показано, результаты наложения первично - отсроченных швов на раны не совсем чистые оказались немногим хуже результатов при наложении первично-отсроченных швов на идеально чистые раны, и это давало основания не сужать показания к наложению этих швов. Наложение первично - отсроченных швов на такие раны не грозило никакими тяжелыми осложнениями и даже при плохом результате обычно все же сокращало сроки лечения раненого. Отказ же от наложения швов при таких не совсем чистых ранах резко сократил бы вообще возможности наложения швов и тем самым удлинил бы сроки лечения огромного числа раненых.

Противопоказания к наложению первично-отсроченных швов при условии общего благополучного состояния раненого сводились к следующему:

1. Наличие в ране воспалительного процесса с выраженной реакцией окружающих тканей и значительными участками некроза краев и дна раны;
2. Локализация раны, затруднявшая закрытие дефекта (ладонь, подошвенная поверхность стопы, пальцы);
3. Наличие значительных дефектов кожи, препятствовавших сближению краев раны без значительного натяжения и требовавших других методов активного закрытия (этапные ситуационные повязки, кожная пластика, комбинированные методы).

Основная подготовка к наложению первично-отсроченных швов проводилась уже в момент хирургической обработки. Если обработка была произведена на предыдущем этапе недостаточно полноценно, были оставлены гематомы, нежизнеспособные участки тканей, узкие бухты и карманы, если не были удалены поверхностно расположенные, легкодоступные инородные тела, такая рана требовала повторной обработки. В тех случаях, когда в обработанной ране в течение 48-72 часов не обнаруживалось местных воспалительных явлений, а общее состояние раненого оставалось хорошим, можно было считать ее подлежащей активному закрытию.

В п. 9 «Наставления по применению швов на гранулирующие раны» Главного военно-санитарного управления Красной Армия от 4/111 1943 г. указывается, что «без проведения надлежащей подготовки раны швов накладывать нельзя; иначе обострение инфекции и расхождение швов - обычное явление»; поэтому, «как правило, нужно применять разные средства для ускорения очищения ран». Это положение, относящееся к гранулирующим ранам, т. е. к ранам, активное закрытие которых производится в поздние сроки, ни в какой мере не может быть отнесено к наложению первично-отсроченных швов. Отсутствие необходимости в подготовке раны к ее активному закрытию и является одним из ценнейших преимуществ первично-отсроченных швов перед другими видами швов. Подготовкой раны является ее первичная хирургическая обработка, а закрытие раны при помощи первично-отсроченных швов завершает эту обработку, несколько отсроченную повремени производства и перенесенную на другой этап медицинской эвакуации. У авторов, производивших наложение первично-отсроченных швов в день прибытия раненого при первой же перевязке (Д. Е. Шкловский), естественно, не возникало даже вопроса о подготовке раны. При наложении первично - отсроченных швов через 1-2 дня после прибытия раненого, что практиковалось, как правило, в огромном большинстве госпиталей легко раненых, при первой перевязке производился туалет раны и перевязка заканчивалась присыпкой стрептоцидом или введением эмульсии его, или же наложением повязки с 2% хлорамином или каким-либо другим антисептическим веществом.

*
а) Определение, этапы
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

• Рассечение раны.
• Ревизия раневого канала.
• Иссечение краев, стенок и дна раны.
• Гемостаз.
• Восстановление целостности поврежденных органов и структур
• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

1. Послойное ушивание раны наглухо

1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

1. Рану не зашивают

• поздняя ПХО,
• обильное загрязнение раны землей,
• массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
• сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
• локализация на стопе или голени,
• пожилой возраст пациента.

в) Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:

• поверхностные раны, царапины и ссадины,
• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок

1. степени).

1. ВИДЫ ШВОВ

• ускорение заживления,
• снижение потерь через раневую поверхность,
• снижение вероятности повторного нагноения раны,
• повышение функционального и косметического эффекта,
• облегчение обработки раны.

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
б) Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

Раны - нарушение целостности кожных покровов и различных органов, по причине повреждения делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после первичной хирургической обработки.
В зависимости от сроков наложения хирургических швов , различают: 1) первичный шов - накладывают на рану в первые 5 ч; 2) вторичный шов - накладывают на рану в более поздние сроки. Вторичный шов - это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки.

Различают: а) первично отсроченный шов - накладывают на рану до появления грануляций при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычный срок наложения таких швов - 5-6-е сутки;

б) ранний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану на 8-15-е сутки. Края раны обычно не иссекают;
в) поздний вторичный шов накладывают через 2 недели после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. При этом производят мобилизацию краев и иссечение руб-цовой ткани.

Основные требования к швам , накладываемым на кожные раны:
1) шов должен обеспечивать соприкосновение краев раны, не образуя при этом «мертвого пространства». При большой глубине раны, когда невозможно одним стежком захватить ее дно. применяют 8-образный шов Спасокукоцкого. Иглу вкалывают на одном краю раны, а выкалывают посредине толщины подкожной основы. Затем нить проводят посредине противоположного края раны в глубине, захватив по возможности подлежащие ткани, и выводят посредине в глубине раны. Место вкалывания иглы на коже должно быть симметрично месту ее выкалывания;

2) шов должен обеспечить соприкосновение однородных тканей. Не допускается заворачивание края эпителиального слоя внутрь. Чтобы этого не произошло, в шов следует захватить подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы;
3) поздний вторичный шов надо накладывать на гранулирующую рану с развитой рубцовой тканью при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют. Обычный срок наложения швов - 20-30-е сутки.

Вторичные швы можно накладывать на рану только при отсутствии в ней острых воспалительных изменений, при наличии грануляционного покрова. При вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом, неотторгнувшихся некротических тканях, отечных краях раны, наличии вокруг раны пиодермии вторичные швы наклады вать не следует. При наложении швов нельзя допускать натяжения тканей.

При невозможности избежать натяжения рекомендуется применять пластические операции. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной основе, удаляясь от края раны. Достигнув уровня основания раны, иглу поворачивают в направлении среднем: линии раны и выкалывают в самой глубокой точке раны, при этом захватывая подлежащие ткани.

При завязывании узла избыток захваченной ткани вытесняет вышележащие слои, препятствуя их вворачиванию. Если вколоть иглу в эпителиальный слой вдали от края раны и провести ее косо к средней линии раны, то в шов попадает большее количество тканей из поверхностных слоев, которые оттеснят ее края внутрь.