Послеоперационный период при раке груди. Медицина

Номер работы:

Год добавления:

Объем работы:

Список сокращений 3
Введение 4
1. Рак молочной железы 6
1.1. Этиология и патогенез рака молочной железы 6
1.2. Лечение рака молочной железы 13
2. Организация сестринского процесса 17
2.1. Исследование распространенности рака молочной железы 17
2.2. Сестринский процесс при раке молочной железы 21
2.3. Организация сестринской помощи при раке молочной железы 23
2.4. Профилактика рака молочной железы 33
Заключение 37
Список литературы 39

Презентация и речь

Выдержка из работы:

Некоторые тезисы из работы по теме Сестринский процесс при раке молочной железы

Список сокращений
МЖ – молочная железа
РМЖ – рак молочной железы
ДДМЖ – диффузная дисплазия молочной железы
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
УЗИ – ультразвуковое исследование

Введение
Актуальность исследования. Патологические процессы, происходящие в организме женщины до, во время беременности и после родов, влияют на здоровье плода и новорождённого. Эти процессы могут быть спровоцированы экстрагенитальными, генитальными, инфекционными заболеваниями и оперативными вмешательствами. Особенное внимание заслуживают женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез, поскольку эта патология возникает на фоне гормональных изменений, которые ставят под угрозу наступление беременности, её развитие, рождение здорового ребёнка и здоровье матери.
Молочные железы никогда не бывают в состоянии морфофункциональной стабильности. Они являются частью репродуктивной системы женщины как классический «орган-мишень» для таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин, гонадотропные и тиреоидные гормоны, кортикостероиды, инсулин.
Благодаря широкому спектру гормональных влияний молочная железа имеет большую склонность к развитию различных патологических дисгормональных процессов – мастопатий, которые могут быть фактором риска развития рака молочной железы. Частота злокачественных заболеваний молочных желез в России с 1995 года занимает первое место среди всех злокачественных новообразований женского населения репродуктивного возраста. При наличии пролиферативных форм риск развития рака увеличивается: в три – пять раз по данным И. И. Смоланки (2007); в 25–30 раз по данным В. И. Тарутинова (2006) и В.И. Старикова (2006).

Заключение
Итак, опухоль молочной железы относится к опухолям «визуальной локализации», то есть доступным непосредственному осмотру, что при правильной организации диагностических мероприятий позволяет выявлять их на ранней стадии, снижая уровень смертности, улучшая прогноз и уменьшая инвалидизацию. Ранняя диагностика опухолей молочной железы позволяет также существенно снизить расходы на лечение больных за счет снижения сроков госпитализации и нетрудоспособности (в связи с уменьшением объема операции), снижения первичного выхода на инвалидность, отсутствия необходимости в восстановительных реконструктивных операциях, в дорогостоящем химиотерапевтическом лечении при наличии метастатического поражения. Скрининговые исследования молочной железы должны проводиться сплошным методом среди всего женского населения старше 35-40 лет, именно в этой возрастной группе целесообразность скрининга доказана.
Мировой опыт показывает, что благодаря активной реализации скрининговых программ в странах Западной Европы и Северной Америки достигнута возможность выявления I стадии заболевания у 70-80% и, соответственно, выздоровления от рака молочной железы 60-80% женщин.
Если в РФ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться, составляя до 50% от уровня заболеваемости, то в большинстве стран Европы и Северной Америки прослеживается тенденция к снижению смертности от рака молочной железы (до 30% от уровня заболеваемости).

Представленный учебный материал (по структуре - Теоретическая курсовая) разработан нашим экспертом в качестве примера - 23.05.2015 по заданным требованиям. Для скачивания и просмотра краткой версии курсовой необходимо пройти по ссылке "скачать демо... ", заполнить форму и дождаться демонстрационной версии, которую вышлем на Ваш E-MAIL.

Если у Вас "ГОРЯТ СРОКИ" - заполните бланк, после чего наберите нас по телефонам горячей линии, либо отправьте SMS на тел: +7-917-721-06-55 с просьбой срочно рассмотреть Вашу заявку.

Если Вас интересует помощь в написании именно вашей работы, по индивидуальным требованиям - возможно заказать помощь в разработке по представленной теме - Сестринский процесс при раке молочной железы... либо схожей. На наши услуги уже будут распространяться бесплатные доработки и сопровождение до защиты в ВУЗе. И само собой разумеется, ваша работа в обязательном порядке будет проверятся на плагиат и гарантированно раннее не публиковаться. Для заказа или оценки стоимости индивидуальной работы пройдите по

Рак молочной железы – одна из главных проблем современной онкологии. Связано это не только с широкой распространенностью данного вида патологии, но и с высокой социальной значимостью заболевания для женщин, ведь ни для кого не секрет, что женская грудь является одним из главных символов женственности и материнства.

По статистике ВОЗ ежегодно регистрируется более миллиона новых случаев заболевания раком молочной железы, из них свыше 50 тысяч – в России. Особенно подвержены раку молочной женщины старше 40 лет, хотя в последние годы многие специалисты отмечают существенный рост заболеваемости среди молоденьких девушек и женщин. С чем это связано, сказать с уверенностью сложно. Предположительно провоцирующим фактором является раннее начало половой жизни, инфекции, передающиеся половым путем, искусственное прерывание беременности, особенно повторные или сделанные в раннем возрасте.

Проблемы, связанные с раком молочной железы, можно подразделить на несколько групп:

1) Психологические . Женщина, узнавшая о наличии у себя такого серьезного диагноза, как рак, испытывает сильнейший стресс, связанный со страхом боли, предстоящего лечения, смерти и возможных последствий для своей внешности, социального статуса, личной жизни и т.д. Стресс тем сильное, чем меньше информирована пациентка о современном состоянии дел в онкологии, поэтому врач должен подробно рассказать о современных возможностях медицины, упомянув, что рак молочной железы – один из самых благоприятных вариантов злокачественных заболеваний. При своевременном обращении к врачу и радикальной терапии процент выздоровления составляет 95%.

2) Социальные . Рак молочной железы поражает преимущественно женщин трудоспособного возраста, многие из которых становятся инвалидами. К сожалению, до сих пор остается достаточно высокой смертность при данном виде патологии, что связано не столько со сложностями терапии, сколько с поздним обращением женщин за медицинской помощью. В последние годы растет заболеваемость среди девушек детородного возраста, что существенно влияет на их возможность создать семью и родить ребенка.

3) Медицинские . Научный прогресс не стоит на месте. Продолжают совершенствоваться методы диагностики рака всех локализаций, в том числе рака молочной железы. При этом упор делается на разработку методов и технологий, позволяющих выявлять не только уже развившееся заболевание на самых ранних стадиях, но и предрасположенность к данному виду патологии, что позволило бы проводит прицельную профилактику в группах риска. В последние годы появилась возможность проводить органосохраняющие операции на ранних стадиях рака, что существенно облегчает процесс реабилитации пациенток. Удалось добиться высокой выживаемости и даже выздоровления женщин с диагнозом – рак молочной железы, который долгие столетия считался приговором. При диагностике заболевания на 1 стадии процент выздоровления (подчеркиваем, выздоровления, а не выживаемости) достигает 95%. При отсутствии отдаленных метастазов (2-3 стадия) пятилетняя выживаемость составляет более 70%.

Татьяна Шитова для проекта Белая Клиника Доктора Вдовина . Дата написания 19.07.11.

Оригинал статьи на сайте заказчика

РЖМ — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия долек или их выводных протоков.

Динамика заболеваемости и смертности женского населения России от рака молочной железы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

50% всех случаев РМЖ приходится на США, Канаду, Западную Европу, где проживает около 18% женского населения планеты. Заболеваемость растет во всех странах мира, а смертность начала снижаться в некоторых западных странах.
Самая высокая смертность в Дании, Нидерландах, Ирландии, Израиле. Низкая заболеваемость в странах Азии, Африки, Южной Америки.
У 7-10% женщин в течении жизни развивается РМЖ.
Наилучшие показатели 5-летней выживаемости в США (84%), Австралии (73%), Японии (74%). В Европе 63-67%, в России 55%. В целом в мире 5-летняя выживаемость 50-60%.

Смертность от рака молочной железы в различных странах мира в 2000 гг.

Анатомия молочной железы

Парный орган, располагающийся на уровне III-IV ребра, представляет собой видоизмененную апокриновую железу.
Сосок, ареола, 4 квадранта, подмышечный отросток.
Состоит из 15-20 долек, каждая из которых имеет свой выводной проток, переходящий в «молочный синус», открывающиеся в 8-15 млечных отверстий.
Заключена в соединительнотканный тканный футляр, образованный листками поверхностной фасции груди.
Кровоснабжение – a. thoracica int. et axillaris, intercostalis.

Лимфатическая система молочной железы

Внутриорганная – лимфатические капилляры, сосуды, сплетения самой молочной железы и покрывающей ее кожи.
Внеорганная – отводящие лимфатические сосуды – коллекторы и регионарные лимфатические узлы.

Лимфатическая сеть молочной железы

1 – парамаммарные:

а – узел Бартельса;

б – узел Соргиуса;

2 – подмышечные 2-го уровня;

3 – подмышечные 1-го уровня;

4 – подлопаточные;

5 – подмышечные 3-го уровня

(апикальные или подключичные);

6 – надключичные;

7 – внутренние (парастернальные);

8 – межгрудные (узел Роттера);

9 – позадигрудные;

10 – лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область

Подмышечный;
Подключичный;
Парастернальный

Медиастинальный;
Межреберный;
Перекрестный;
Эпигастральный

(путь Герота)

Факторы риска РМЖ

Пол, возраст
Факторы репродуктивной функции
Эндокринно-метаболические факторы
Генетические факторы
Экзогенные факторы

Травма, воспаление
Вирусная теория
Пол, возраст

Факторы репродуктивной функции

Раннее менархе (ранее 13 лет)
Поздняя менопауза (после 55 лет)
Продолжительность менструальной функции
Поздние первые роды (после 30 лет)
Число беременностей и абортов
Аборты, особенно до первых родов
Использование гормональных препаратов, особенно эстрагенового ряда во время беременности
Длительность лактации
Процесс эволюции

Эндокринно-метаболические факторы

Ожирение
Заболевания печени
Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)
Фиброзно-кистозная болезнь
Гиперпластические и воспалительные заболевания женской половой сферы
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь

Генетические факторы

Кровные родственники по материнской линии
Гиперэкспрессия гена BRCA 1, локализованного в 17 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 50-80%.
Гиперэкспрессия гена BRCA 2, локализованного в 13 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 40-70%.

Экзогенные факторы

Ионизирующая радиация
Употребление алкоголя
Избыток животных жиров в питании
Химические канцерогены
Курение

Патогенез РМЖ

Повышенная выработка эстрагенов
Снижение их утилизации
Повышение содержания:

RE (рецепторов эстрагенов)

RP (рецепторов прогестинов)

Предрак молочной железы

Внутрипротоковая папиллома;
Внутрипротоковые иммунные пролифераты;
Пролиферативные формы фиброзно-кистозной болезни (особенно с атипией клеток).

Особенности опухоли РМЖ

Тип роста опухоли
Узловые формы (70-75%)
Диффузные (20%) :

— диффузно-инфильтративная;

— отечно-инфильтративная;

— панцирная;

— воспалительная

(маститоподобная и рожеподобная)

Рак Педжета (2-4%)
Скрытые (1-2%)

Распространенность опухолевого процесса (TNM, 2002, 6- е издание )
T – первичная опухоль

N – регионарные лимфатические
узлы

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 –нет признаков отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

Головной мозг

Лимфатические узлы

Морфология рака молочной железы

Carcinoma in situ:

Внутрипротоковый рак

Внутридольковый рак

Инфильтрирующие:

Инфильтрирующие протоковый рак,

Инфильтрирующий долькольвый рак,

Воспалительный

Рак Педжета молочной железы

Степень злокачественности опухоли

C тепень дифференцировки опухоли

Gx — нельзя установить степень дифференцировки
G1 — высокая степень дифференцировки
G2 — умеренная степень дифференцировки
G3 — низкая степень дифференцировки
G4 — недифференцированная опухоль

Рецепторный статус опухоли

ER± («+» — более 10 фмоль / 1 мг белка)
Her -2/ neu
Трансмембранный гликопротеид – рецептор
Локализован в хромосоме 17q21
Гиперэкспрессия коррелирует с плохим прогнозом

Принципы метастазирования РМЖ

Гипотеза W.Halsted об этапном метастазировании РМЖ (из первичной опухоли в лимфоузлы I-II-III порядка, затем гематогенная диссеминация опухоли).
Гипотеза B.Fisher. РМЖ на стадии клинической манифестации — системное заболевание (лимфогенная и гематогенная диссеминация опухолевых клеток происходит одновременно).

Диагностика РМЖ

Клиническая
Инструментальная
Диагностика метастазов

Клиническая диагностика РМЖ

Анамнез;
Осмотр;
Пальпация молочных желез.

Анамнез

Анамнез заболевания;
Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий, печени, щитовидной железы и т.д.;
Гинекологический и репродуктивный анамнез;
Сексуальная функция;
Социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы;
Семейные заболевания: эндокринные, обменные, онкологические.

Осмотр молочных желез

Конституциональные особенности;
Осмотр молочных желез (размер, форма, симметричность, нарушения конфигурации, состояние сока, состояние кожных покровов, расширение сосудов);
Осмотр зон регионарного метастазирования;
Состояние соска, выделения, с-м Краузе, с-м Прибрама.
Кожные симптомы – умбиликации, площадки, «лимонной корки».

Симптом площадки

Симптом Краузе
Изменения формы МЖ
Рак Педжета
Прорастание кожи и распад опухоли
Воспалительная форма РМЖ

Пальпация молочных желез

6-14 день цикла,
Вертикальное и горизонтальное положение (с-м Кенига),
Поверхностная ориентировочная пальпация;
Глубокая пальпация,
Характеристики опухолевого узла,
Пальпация регионарных лимфатических узлов,

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование: бесконтрастная маммография(диагностическая ценность 75-95%) , прицельная маммография, аксиллография, пневмоцистография, дуктография;
УЗИ (диагностическая ценность 85%);
Компьютерная томография;
Магнитно-резонансная томография;
Позитронно-эмиссионная томография;
Термография;
СВЧ-радиотермометрия;
Сцинтиграфия (P 32);
Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (до 70-85%);
Трепан-биопсия;
Рецепторный статус – ER, PR, Her-2/neu.
Исторически – трансиллюминация.

Диагностика метастазов

УЗИ рагионарных лимфатических узлов;
Аксиллярная и черезгрудинная флебография;
Лимфография, лимфосцинтиграфия (Au 198 и Tc 99);
Сканирование костей скелета;
Сканирование и/или УЗИ печени;
УЗИ органов малого таза;
Исследование опухолевых маркеров – СА 153

Эффективность диагностики

I стадия – 81%,
II стадия – 98 %,
III стадия – 99%.
Заключительный этап диагностики – гистологическое исследование удаленного во время операции препарата.

Методы лечения РМЖ

Основные этапы эволюции хирургического лечения рака молочной железы
до 1867 г.: иссечение опухоли.
1867г.: удаление молочной железы и подмышечных лимфатических узлов Moore,1867).
1895 г.: удаление единым блоком молочной железы вместе с обеими грудными мышцами и лимфатическими узлами, клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Halsted W.,1895; Meyer W.,1895). Стандартная радикальная мастэктомия.
1948 г.: удаление молочной железы вместе с малой грудной мышцей, лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Patey В.,DysonW.,1948).Модифицированная радикальная мастэктомия.
1949г.: удаление единым блоком — молочной железы, грудных мышц вместе лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной, парастернальных областей (Margottini M.,Bucalossi P.,1949; Холдин С.А.,1955; Баженова А.П.,1961; Veronesi U.,1962 и др.).Расширенная радикальная мастэктомия.
1951 г.: удаление молочной железы, грудных мышц с лимфатическими узлами, клетчаткой подключичных, подмышечных, подлопаточных, парастернальных, медиастинальных, надключичных областей (Urban J.,1951; Wangensteen О.,1952 и др.). Сверхрадикальная мастэктомия.
1965 г. удаление единым блоком молочной железы вместе с клетчаткой, лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной областей (Madden, 1965). Модифицированная радикальная мастэктомия.
С 70-х годов XX века начали выполнять органосохраняющие операции; различные варианты радикальных резекций (лампэктомия, туморэктомия) U.Veronesi, l988,1997.
1992 г.: определение сигнального лимфатического узла (Morton, 1992).

Реконструктивно-пластические операции

Первичная маммопластика
Отсроченная маммопластика
Существует два основные способа имитации формы и объема молочной железы: эндопротезирование или реконструктивная операция с использованием аутогенных тканей

Паллиативные хирургические вмешательства

У больных с местнораспространенным иноперабельным или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или абсцедирование распадающейся опухоли) могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства.
Паллиативная операция, выполняемая у больной, не имеющей отдаленных метастазов или при остающихся перспективах подавления диссеминированной болезни, по возможности должна носить все признаки радикальной операции.
Совершенно не исключено, что после проведения адъювантного лечения первая пациентка окажется радикально излеченной, а второй будут подарены годы жизни.

Лучевая терапия РМЖ

Предоперационая (40-45 Гр)
Послеоперационная (40-45 Гр)
Радикальная (60-70 Гр)
Паллиативная (2-24 Гр)

Любой «ранний» с клинической точки зрения рак является поздним с биологической точки зрения.

Химиотерапия РМЖ

Неоадьювантная (индукционная)
Адьювантная
При диссеминированном раке

Неоадъювантная терапия при РМЖ (ХТ или ГТ)

проводится до хирургического вмешательства;
часть больных переводит из неоперабельного в операбельное состояние;
у части больных позволяет выполнить органосохраняющие операции;
может уменьшить риск возникновения метастазов;
служит индикатором чувствительности опухоли к проводимому лечению.

Лекарственное лечение

адъювантная химиотерапия применяется в большинстве случаев и минимальным количеством курсов считается – 6. Лучшим сочетанием является использование антрациклинов с таксанами (АС + таксаны) (C.Hudis, USA, 2005)
для пожилых больных возможно использование CMF, AC с последующим приемом капецетабина

Эволюция гормонотерапии
РМЖ

Гормонотерапия РМЖ

Антиэстрогены

тамоксифен (нольвадекс, зитазониум)

торемифен (фарестон)

ралоксифен (эвиста)

фазлодекс (фулвестрант)

Ингибиторы ароматазы

стероидные (форместан, экземестан (аромазин))

нестероидные (фадразол, летрозол (фемара) аминоглютетемид (цитадрен), анастразол (аримидекс))

Прогестины

мегейс, фарлутал, провера

Адъювантная терапия РМЖ герцептином

56% увеличение безрецидивной выживаемости
50% снижение риска развития отдаленных метастазов
Неспецифическая иммунотерапия РМЖ
Преинвазивный рак
Дольковый рак in situ

Наружная локализация

Секторальная резекция
Лучевая терапия на молочную железу

Центральная и внутренняя локализация

Секторальная резекция
Лучевая терапия на молочную железу и регионарные зоны
Преинвазивный рак
Протоковый рак in situ и рак Педжета
Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с первичной или отсроченной маммопластикой

Диссеминированный РМЖ

В среднем у ⅓ — ½ больных РМЖ в различные сроки (иногда через 20-30 лет) после первичного лечения наступает генерализация болезни.
На долю III-IV ст. в России приходится ∽ 40% первичных случаев.
Подавляющее большинство больных диссеминированным РМЖ нуждаются в системной лекарственной терапии.
Средняя продолжительность жизни больных после генерализации процесса варьирует от 2 до 3,5 лет.
Основные принципы лекарственной терапии диссеминированного РМЖ
При наличии двух методов с одинаковой предполагаемой эффективностью предпочтение следует отдать менее токсичному.
При отсутствии убедительных признаков прогрессирования опухоли не следует переходить на другой вид лечения.
При планировании лечения следует учитывать результаты предыдущей терапии, а также последующие терапевтические мероприятия.

Показатели общей 5-летней выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания

Это частая форма злокачественных опухолей, занимающая 3 место после рака желудка и матки у женщин. Рак молочной железы встречается обычно в возрасте 40-50 лет, хотя примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. У мужчин рак грудной железы наблюдается редко.

В развитие рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. В основном ……………….. гиперплазия

(фиброаденоматоз). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служит ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленный сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т.д.

Известны значения в развития рака молочной железы имеют анатомо-эмбриологические отклонения – наличие добавочных молочных желез и дистонирование долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли – фиброаденома молочной железы.

Все эти образования, независимо от их наклонности к злокачественному превращению, подлежат немедленному удалению, ибо нередко их трудно с уверенностью отличить от рака.

Локализации раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая так и левая молочная железа, в 2,5% бывают двусторонние раки молочных желез, как метастаз или как самостоятельная опухоль.

По внешнему виду рак молочной железы:

1.может представлять собой небольшой, очень потную хрящеподобную опухоль без четких границ

2.то мягковатую

3.тестовый кожистый узел округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигает значительных размеров (5-10 см)

4.неясное уплотнение без четких границ

Местное распространение раку молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста.

Одним из типичных симптомов рака – фиксация, морщиненность и втяжение кожи над опухолью с переходом 1 более поздних стадиях в…………………………….. (симптом «апельсиновой корки») и в изъязвления.

Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и липидами.

Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположение опухоли в медлальных квадрантах желез – цепочка парастериальных л\у.

В некоторых случаях метастазы в подмышечных л\у появляются раньше, чем обнаруживается опухоль в молочной железе.

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастаз характерно поражение позвоночника, костей таза, ребер, черепа, бедренной и плечевой костей, что проявляется в начале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающий стойкий мучительный характер.

Появляется опухолевидный узел или уплотнение в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положение железы – она вместе с соском подтянута вверх, либо отечна и опущена книзу.

Над местом расположения опухоли отмечается уплотнение или пупкообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, а в последующем появляется язва.

Типичные симптомы:

Уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком, они могут отсутствовать при раке и в тоже время сильно беспокоить больных с мастопатией.

Формы рака:

1.Маститоподобная форма – отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряженна, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин особенно на фоне…………….., влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.

2.Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже желез, иногда распространяющееся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом Т0. Эта форма может быть принята за обычные рожистые воспаления, с соответствующим назначением различных физиотерапевтический процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.

3. …………. Рак возникает вследствии раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, оматывающий половину, а иногда и все грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественно.

4.Рак Педжета - общая форма …………. поражения соска и ареола, в начальных стадиях появляются шелушение и чешуйчатость соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам молочной железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением.

Рак Педжета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.

Течение рака молочных желез зависит от многих факторов: в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, …………., отдаленные метастазы. В тоже время у старых женщин рак молочных желез может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Осмотр и ощупывание

Вначале обследуется стоя с опущенными, а затем с поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию продолжают в горизонтальном положение больной на кушетки.

Типичные симптомы рака:

Наличие опухоли

Ее плотность, нечеткость границ

Слияние с кожей

Ассиметрия желез

Втяжение соска

Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаз, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазы в …… тоже пальпируются.

Взаимозависимые вмешательства

R-скопия легких

Маммография,

Биопсия: пункционная с цитологическим исследованием (секторная резекция)

В начальных стадиях, при малых размерах глубоком расположение опухоли и отсутствием определенных метастаз.

Хирургическое (нет mts)

Мастэктомия по Холстеду

Если опухоль превышает 5 см в диаметре с выраженными кожистыми симптомами и инфильтрацией окружающей ткани, при наличие пальпируемых mtsв подмышечных

л\у - комбинированное лечение.

1 этап – лучевая терапия

2 этап – хирургическое лечение

Примерный стандарт физиологических проблем при раке молочной железы.

(до операции)

1.Уплотнение или утолщение в молочной железе, или около нее, либо в подмышечной области.

2.Изменения размера или формы груди

3.Выделение из соска

4.Изменение цвета или фактуры кожи груди, околососкового кружка или соска (втянутость, морщины, чешуйчатость)

5.Боли, дискомфорт

6.нарушение …….

7.Снижение трудоспособности

8.Слабость

Психологические проблемы пациента

1.Чувство страха из-за неблагоприятного исхода заболевания

2.Беспокойство, страх при посещение врача « онколог »

3.Повышенная раздражительность

4.Дефицит знаний о предстоящих процедурах, манипуляциях, возможности появления болей при этом.

5.Чувство безысходности, депрессия, страз за свою жизнь.

6.Чувство страха перед смертью

Физиологические проблемы

1.Изменения веса женщины или нарушения распределения веса при удаление молочной железы, что ведет к

2.дискомфорту в спине и шее

3.Натянутость кожи в области груди

4.Онемение мышц груди и плеча

После мастэктомии у некоторых пациентов эти мышцы теряют силу навсегда, но чаще всего уменьшение мышечной силы и подвижности бывает временным явлением

5.Замедления тока лимфы, если удаляют подмышечный лимфоузел. У некоторых пациентов лимфа скапливается в верхней части плеча и кисти, вызывая лимфатический отек.

6.Отсутствие аппетита

Потенциальные проблемы

1.Повреждение нервов – женщина может ощутить онемение и покалывание в груди, подмышке, плече и руке. Это обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев, но некоторое онемение может остаться постоянно.

2.Риск развития различных инфекционных осложнений. Организму становится трудно справляться с инфекцией, поэтому женщина должна беречь от повреждений руку с больной стороны в течение всей жизни. В случае порезов, царапин, укусов насекомых обязательно обработать их антисептиками, и при осложнениях срочно обратиться к врачу.

3. Риск осложнений со стороны дыхательной системы, вследствие болей.

4.Ограничения самообслуживания – нвозможность стирать, мыть голову.

Нарушенные потребности

3. трудиться

4. общаться

5. не иметь дискомфорта

6. быть здоровым

8. быть в безопасности

Какой-либо специальной предоперационной подготовки эти операции не требуют. Необходимо контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, контролировать проведение лечебной гимнастики для разработки движений руки со стороны операции.

При распространении рака как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный методлечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением и химиотерапией. Гормонотерапия включает двустороннюю …эктомию (… лучевое выключения функции яичников), андогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников.

Прогноз – продолжительность жизни 2,5-3года

Профилактика – своевременное избавление больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов.

Рак предстательной железы

Это редкая форма, частота заболеваемости 0,85%, чаще всего в возрасте 60-70лет.

Проблемы

Учащение мочеиспускания ночью

Затруднение мочеиспускания сначала ночью, а затем и днем.

Ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря

Нарастание количества остаточной мочи

Эти проблемы подобны проблемам у пациентам с гипертрофией предстательной железы. В дальнейшем при раке появляются:

Гематурия

Боли, в следствии прорастание опухолью мочевого пузыря и клетчатки таза

Рак предстательной железы часто дает метастазы, проявляя особую склонность к множественному поражению костей (позвоночник, таз, бедро, ребра), кроме того в легкие и плевру.

Д: Ректальные исследования, увеличение, плотность, бугристость, биопсия

В ранних стадиях – хирургическое

- ……… в\м – снимает боли и диуретические расстройства (гормонотерапия)

Лучевая терапия

При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.

Прогноз неблагоприятный из-за раннего возникновения метастаз.

Рак пищевода

Относится к частым формам злокачественных опухолей 16-18%, возникает значительно чаше у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще поражает нижний и средний отдел пищевода.

К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также алкоголем.

Проблемы пациента

Довольно яркая. Первая жалоба больного – ощущения затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко и поэтому больной и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода комком грубой пищи или костью. И отлично от другого заболевания пищевода, обусловленного его спазмом, дисфагия при раке не носит перемежающего характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.

Испытывая затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо грубой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегают к протертой, промолотой пищи, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами – молоко, сливки, бульон.

Начинается прогрессивное похудание, нередко доходит до полной кахексии.

В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно срыгиваниями.

Нарушенные потребности

Адекватное питание, питье

Выделять

Сон, отдых

Дискомфорт

Общение

Взаимозависимые вмешательства

Не играют большой роли в распознавание пищевода, ибо анемия наступают обычно поздно. Наблюдаются ложное повышение содержание гемоглобина за счет сгущения крови при нарушения питания и обезвоживания больного.

R-обследование, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.

Эзофагоскопия дает возможность глазом увидеть выбухающую в просвет пищевода кровоточащую опухоль или суженный участок с плотными, неэластичными, гиперемированными или белесоватыми стенками, через который пройти трубкой эзофагоскопа невозможно. Стойкость рентгенологической эзофагоскопической картина позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антисептических средств сужение исчезает и восстанавливается нормальный просвет и проходимость пищевода.

Завершающий этап диагностики – биопсия специальными щипчиками или взятие мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования, проводится под контролнм эзофагоскопа.

Радикальное лечение может быть проведено 2 методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительный результат. То же относится и к чисто хирургическому лечению.

Однако наблюдения у ряда больных …….. побудили к …… ………………………… прибегать к комбинированному лечению. Операции применяют 2 типов.

При раке нижнего отдела удаляют резецируют пораженный участок, отступая вниз и вверх от краев опухоли вверх и вниз не менее чем 5-6см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочные ………. , вшивая проксимальный конец пищевода в культю желудка.

Второй тип операции носит название – операция Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводят его верхний конец на шею.

Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие,

И лишь по истечению 1-2лет, при условии, если не выявляются метастазы восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо. Т. к. крайне ослаблены больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.

Особое внимание уделяют подготовке этих больных и п\о ведению.

С момента поступления больного в стационар, он ежедневно или через день получает в\в

Введение жидкостей (физ. растворы, или Рингеровского, глюкозы), витамины, белковые препараты, нативной плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями белковую высококалорийную пищу и различные соки.

Уход в п\о периоде зависит от характера вмешательств. Так наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получать от врача инструкции о сроках кормления, которые пока не восстановится его сила, проводит мед. сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстия гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но баз насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси:

Из молока или сливок

БУЛЬОНА

Сливочного масла

Иногда добавляют разведенный спирт.

В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой.

Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.

Несравненно более тяжело протекает п\о период после таких сложных вмешательств как, выполненная в грудной полости операция Торека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий – переливание крови, кровезаменителей, жидкостей и др. Применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций активную аспирацию из дренажей, оставленных в грудной полости.

Питание после пластического замещения пищевода остается через гастростому и прекращается только после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.

Распространенная форма рака пищевода с прорастанием окружающих тканей или при наличие отдаленных метастазов относятся к инонерабельным. Эти больные, если их общее состояние позволяет подлежат паллиативному лучевому лечению и также с паллиативной целью наложения гастростомы для питания.

Рак пищевода метастазирует как лимфатичным путем – в лимфатические узлы средостения и в левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражает печень.

Метастазирование редко играет роль в причинах смерти, основное влияние опухолей прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.

При раке пищевода у радикальных лечениях больных прогноз малоблагоприятный.

Стойкое излечение наблюдается у 30-35%.

studfiles.net

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕКЦИЯ 8.2

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.

6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Рак молочной железы относится к группе заболеваний, которую составляют мастопатии (гормональные гиперплазии).

Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.

Вероятность развития рака молочной железы находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и её характером, использованием средств, предупреждающих беременность, временем наступления менопаузы и климактерическими нарушениями вегетативного, обменно-эндокринного и нервно-психического порядка. Немаловажную роль играют количеством родов и абортов, количеством лактаций, их интенсивностью и продолжительностью, заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие рака молочной железы в прошлом.

В настоящее время заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от рака молочной железы можно только улучшив состояние ранней диагностики.

Развитие рака молочной железы, как и опухолей другой локализации, подчинено общим закономерностям, влияющим на темп роста опухоли.

Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:

1) мастиподобный рак, при котором доминирует реактивное воспаление с гиперемией, инфильтрацией и отёчностью кожи, местным и общим повышением температуры;

2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;

3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;

4) рак Педжета (рак соска и ареолы);

5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).

В 1956 г. Министерство здравоохранения предложило клиническую классификацию, предусматривающую четыре стадии развития заболевания. Также большое распространение получила международная классификация TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли (Т), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов.

Рак молочной железы длительное время развивается бессимптомно. Боли не характерны для начального периода. Небольшие и глубоко расположенные опухоли не вызывают изменения внешнего вида молочной железы.

При расположении опухоли в поверхностных слоях, особенно при инфильтративном росте, вследствие лимфангита и лимфостаза развивается отёк кожи, при котором она принимает вид «лимонной корки». Кожа над опухолью становится сухой, шелушащейся и тусклой. Прогрессируя рак ведёт к деформации молочной железы, соска и ареолы.

Раковая опухоль, как правило, пальпируется в виде узла, уплотнения неправильной формы с нечёткими контурами и бугристой поверхностью. Консистенция опухоли очень плотная, иногда достигает плотности хряща. Характерно нарастание плотности от периферии к центру. Распадающиеся раковые опухоли имеют мягкую консистенцию.

В зонах регионарного метастазирования (подмышечные, подключичные и надключичные области) увеличиваются лимфатические узлы, становятся очень плотными, принимают округлую форму.

При обследовании должен проводиться правильный осмотр. Женщин осматривают в положении стоя (руки на голове) и лёжа на спине. Обращается внимание на симметричность молочных желез, их размеры, форму, наличие деформаций, состояние кожи и её окраску, состояние ареол и сосков (есть ли выделения), проверяют, нет ли втяжений, изъязвлений, отёка. В начале пальпируют одну молочную железу, затем другую сравнивая симметричные участки. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей. Далее осуществляют двухстороннюю пальпацию мышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.

Наиболее оптимальным и своевременным диагностическим комплексом обследования больных с подозрением на рак молочной железы является пальпация – маммография – пункция. Также получили большое признание методы термографии и эхографии.

Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания. В I и частично II стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.

Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия. У пожилых женщин может быть применена операция Патея с сохранением большой грудной мышцы.

В более поздних стадиях применяется комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками, гормонотерапия.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.

Противопоказания к химиотерапии: лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.

Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышения защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики. В дополнение к общепринятым методам лечения может применяться иммунотерапия.

Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы, как и других злокачественных опухолей – это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно чёткая зависимость отдалённого прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности.

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным Санкт-Петербургского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии – около 35%, при III стадии 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода.

mykonspekts.ru

Сестринский уход за пациентами с опухолевыми заболеваниями молочной железы (мастопатия, рак молочной железы).

Исторический очерк.

Проблема опухолей молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочной железе как к атрибуту женственности, проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения.

Рак молочной железы встречается с незапамятных времен, сохранившиеся реликвии, древние кости, палеонтологические останки, свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и поражает все живое.

Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Слифа, относящий к временам египетских пирамид (2,5 – 3 тыс. лет до н.э.) Достоверно известно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные(выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция. При обнаружении холодной опухоли (рака) никакого лечения не рекомендовалось.

Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н.э.) за 100 лет до Гиппократа повествует придание о принцессе Атосса, страдавщей опухолью молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н.э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень давний период истории. Тип лечения не указывается, но принцесса была излечена.

Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н.э.) указывает, лучше не производить лечения при «глубоко располагающихся» опухолях, т.к. оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь.

Знаменитый врач Гален (131 – 200гг.), возможно первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав опухоль, похожую на краба. Гален был приверженец «гуморальной» теории рака, вызываемого, по его мнению, «черной желчью», - теория доминировала в медицине на протяжении целого тысячелетия.

Первым хирургом, начавшим удалять при раке не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы, был Severinus (1580-1656г.)

В 19 в. сформировались принципы лечения рака молочной железы. В 1882 г. Halsted, а в 1894г.независимо от него Meyer применили в клинической практике метод радикальной мастэктомия, который стал классическим и, используется в настоящее время.

В дальнейшем, изучая пути лимфооттока, стали предлагать расширенные операции, с удалением подмышечных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов.

Это были очень калечащие операции, а результаты не удовлетворяли.

В последние годы отказались от расширенных мастэктомий, т.к. в арсенале врачей появились дополнительные методы лечения: лучевая-, химио-, гормонотерапии.

В последнем десятилетии выполняются органосберегающие операции в комплексе с современными способами лечения. Результатом такого лечения стали значительное увеличение продолжительности жизнь и уменьшение количества осложнений, инвалидности.

Анатомия и физиология молочной железы.

Молочные железы в своем развитии являются гомологом потовых и сальных желез, закладываются в эктодерме и на первых этапах эмбрионального развития не имеют различий у мужчин и женщин.

Размеры М.Ж. весьма разнообразны. В среднем поперечный размер М.Ж. 10-12 см., продольный 10 см., толщина от 4 до 6 см. Правая М.Ж. несколько больше левой у правшей. Вес одной железы у девушек 150 – 400 г., у кормящих женщин – 500 – 800 г.

Тело М.Ж., или собственно железистая ткань заложена в жировой клетчатке, представляющей непосредственное продолжение подкожного жирового слоя соседних областей. Опорным и укрепляющим аппаратом МЖ является грудная поверхностная фасция, которая прикрепляется по всей длине ключицы; спускаясь, она, делится на 2 листка, которые охватывают железу и образуют капсулу.

Между глубоким листком фасции и апоневрозом большой грудной мышцы располагается ретромаммарное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Это создает условие для значительной подвижности железы и обуславливает течение патологических процессов.

М.Ж. принято делить на 4 квадранта: верхне-наружный и нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. М.Ж. состоит из 15-20 альвеолярно-трубчатых железок (долек), окруженных рыхлой соединительной тканью с небольшим количеством жировой клетчатки. Каждая доля имеет свой выводной проток диаметром от 1 до 2 мм с отверстием на соске от 0,2 до 0,3 мм. Выводной проток вблизи наружного отверстия веретенообразно расширяется, образуя молочный синус. В глубине ткани протоки ветвятся, переходя к так называемым альвеолярным ходам. На поверхности соска в среднем насчитывается от 7 до 30 млечных протоков.

Артериальное кровоснабжение М.Ж. получает из 3-х ветвей, все они анастомозируют между собой и окружают артериальной сетью железистые дольки и протоки. Венозные сосуды следуют по путям артериальных и вливаются в подмышечную, подключичную, внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Учитывая венозный отток, раковые эмболы проникают в легкие, кости таза и позвоночника.

Лимфатическая сеть состоит из поверхностных и глубоких сплетений сосудов. Основными направлениями оттока лимфы являются подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Из центральных и медиальных отделов железы лимфатические сосуды направляются вглубь, сопровождая ветви внутренней грудной артерии и вены, идут к позади грудинным медиастинальным лимфатическим узлам. Из нижне-внутреннего отдела М.Ж. лимфатические пути направляются в эпигаструм и анастамозируют с лимфатическими путями плевры поддиафрагмального пространства и печени. Между поверхностными и глубокими лимфатическими сетями множество анастомозов, а также их много между молочными железами.

Начиная с 10-12 лет у девочек усиливается разрастание протоков и окружающей стромы. В возрасте 13-15 лет наступает развитие конечных железистых элементов альвеол. К 16-18 годам М.Ж. достигают нормального размера. Максимум развития происходит в возрасте от 25-28 до 33-40 лет. В этот период имеется дольчатая, альвеолярно- трубчатая железа с хорошо развитой и четко различимой опорной стромой.

В возрасте 45-55 леи наступает инволюция железистых элементов и стромы М.Ж. У женщин 60-80 лет строение М.Ж характеризуется преобладанием подкожно жировой клетчатки, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек.

Развитие и функционирование М.Ж. зависит от нейрогуморальных регуляций, влияния гормонов половых желез, надпочечников и гипофиза. Регуляция различных эндокринных функций и обменных процессов осуществляется корой головного мозга через диэнцефальную зону гипоталамуса.

МАСТОПАТИЯ

Это заболевание имеет другие названия: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующийаденоматоз и др. Дисгормональная гиперплазия в молочной железе развивается под влиянием многих факторов: нарушение деторождения, овариально-менструальной функции, эндокринных нарушений, социально-бытовых конфликтов (стресс), сексуальных расстройств, нарушение функции печени.

Мастопатия характеризуется разрастанием соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых отмечают серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью.

В этиологии этого заболевания следует отметить ряд особенностей. Во-первых, важно учитывать социально-бытовые характеристики. Так в 1,5 чаще опухоли М.Ж. встречаются в городах, чем в сельской местности. У лиц с высшим образованием в 1,7 раз чаще, чем в неквалифицированных работниц. Мастопатия возникает при частых отрицательных стрессах. Конфликт является главной причиной сильных эмоций. Поэтому важно выявить его источники. Эти источники можно выделить в несколько групп:

1. Неудовлетворенность семейным положением.

2. Бытовые конфликты.

3. Конфликтные ситуации на работе.

4. Психический стресс.

5. Неблагоприятные сексуальные факторы.

При не разрешении этих факторов возможна малигнизация.

Во-вторых, нарушение репродуктивной функции. Эта функция теснейшим образом связана со сложными ритмичными процессами в нервной и эндокринной системах.

В группу риска можно отнести лиц с ранним наступлением менструаций и поздней менопаузой, также лиц, у которых возникают ановуляторные циклы в репродуктивном периоде. Для снижения степени риска, особенно в юности, рекомендуется повышение физической активности, занятия спортом, танцами. В-третьих, это заболевания половых органов. В первую очередь это воспалительные заболевания придатков и матки. В-четвертых, это сексуальные факторы. Обсуждая сексуальные проблемы важно выяснить регулярность, эмоциональность (неудовлетворение, угнетение, подавленность) половой жизни. Если установлена заметная роль сексуальных факторов в возникновении и развитии мастопатии, пациента необходимо лечить совместно с сексопатологом или психотерапевтом. В-пятых, определенную роль играет нарушение инактивирующей способности печени. Лечение гепатитов и холециститов приводит к устранению мастопатии. Пациенты с соматической патологией, провоцирующей мастопатии, должны проходить лечение под наблюдением маммолога и терапевта.

Следует обращать внимание на внешние признаки нарушения эндокринного баланса: конституцию (астеническая неблагоприятная), признаки гипоэстрогении (мужской тип оволосения, гирсутизм, гипоплазия наружных половых органов), ожирение после 45 лет, а также нарушение функции щитовидной железы.

Лицам, имеющим родственников с мастопатией, надо знать, что наследуется только предрасположенность к опухолям, а не признак. Реализация предрасположенности возможна при неблагоприятных условиях. Устранение причин, изменение образа жизни предотвращает развитие заболевания.

Медицинская сестра должна активно выявлять женщин с мастопатией, проводить профилактические мероприятия, беседы, рекомендовать им обследование, формировать по группам риска, наблюдать за их здоровьем и обучать их методике самообследования.

Проявляется заболевание в двух формах: диффузной и узловой.

При мастопатии отмечают боль в железе в середине менструального цикла и перед менструацией. Больные жалуются при этом на уплотнение железы, иногда выделения из соска. Боль характеризуется как колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею.

При пальпации определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, умеренную болезненность. После менструации при диффузной мастопатии железа равномерно уплотнена, тяжиста, боль может быть незначительной. При узловой форме определяют малоболезненные одиночные или множественные очаги уплотнения. Они не спаяны с кожей, с соском, окружающими тканями, подвижны, в положении лежа не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Увеличение лимфатических узлов не наблюдается.

Фиброаденома. Возраст больных молодой от 15 до 35 лет. После 40 возможна малигнизация. Опухоль обычно одиночная. Величина опухоли различна. Она имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, положительный симптом Кенига.

Листовидная форма. Эта опухоль имеет слоистую структуру, четко отграничена от окружающих тканей, быстро увеличивается в размерах, капсулы не имеет. Она наиболее часто малигнизируется и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Особенностью в клинике является истощение, синюшность кожи в проекции опухоли.

ДИАГНОСТИКА.

Пальпаторное исследование у маммолога.
В соответствии с возрастом и рекомендациями маммологабесконтрастная маммография или УЗИ молочной железы.
Пункционная биопсия.

Диффузные формы лечатся консервативно. Пациентки должны направляться к специалисту, проходить полное обследование, после чего назначается адекватное лечение. Средний медицинский персонал может рекомендовать правильное питание, обще укрепляющие мероприятия.

Пациенткам рекомендуется снизить вес до нормального. Уменьшить употребление животных жиров до 30% по калорийности (сливочного масла не более 75 гр. в сутки). Желательно строго лимитировать использование маринованных, копченых и вяленых продуктов, жирного мяса и цельного молока. А употребление яиц благоприятно улучшает флору кишечника и снижает возможность заболеть опухолью. Есть сведения, что при исключении из рациона кофе, чая, шоколада и тонизирующих напитков через 2-6 мес. исчезают патологические изменения фиброзно-кистозного характера.

В рацион рекомендуется вводить печень, рыбу, овощи особенно с темно-зелеными листьями, томаты, морковь, сладкий картофель и кукурузу. Также отмечается благоприятное действие при потреблении фруктов особенно плодов цитрусовых, овощей богатых каротином, семейства капусты, продукты из цельного зерна. Для усиления защитных механизмов организма и предупреждения возникновения опухолей необходимо ввести в рацион витамины. Основными противоопухолевыми витаминами являются А, С, Е.

Из методов оперативного вмешательства используется секторальная резекция молочной железы.

Исторический очерк.

Это были очень калечащие операции, а результаты не удовлетворяли.

Анатомия и физиология молочной железы .

Учитывая венозный отток, раковые эмболы проникают в легкие, кости таза и позвоночника.

МАСТОПАТИЯ

1. Неудовлетворенность семейным положением.

2. Бытовые конфликты.

3. Конфликтные ситуации на работе.

4. Психический стресс.

5. Неблагоприятные сексуальные факторы.

При не разрешении этих факторов возможна малигнизация.

Проявляется заболевание в двух формах: диффузной и узловой.

Фиброаденома. Возраст больных молодой от 15 до 35 лет. После 40 возможна малигнизация. Опухоль обычно одиночная. Величина опухоли различна. Она имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, положительный симптом Кенига.

Листовидная форма. Эта опухоль имеет слоистую структуру, четко отграничена от окружающих тканей, быстро увеличивается в размерах, капсулы не имеет. Она наиболее часто малигнизируется и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Особенностью в клинике является истощение, синюшность кожи в проекции опухоли.

ДИАГНОСТИКА.

Пальпаторное исследование у маммолога.
В соответствии с возрастом и рекомендациями маммологабесконтрастная маммография или УЗИ молочной железы.
Пункционная биопсия.

Из методов оперативного вмешательства используется секторальная резекция молочной железы.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Частота распространения рака молочной железы составляет на 100000 женщин 15,9 больных. Среди онкологических заболеваний занимает 4 место после рака желудка, матки, кожи. Соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин 1: 100., а из 14 женщин больна 1.

Наиболее поражаемый возраст – 50-60 лет и старше. К факторам риска можно отнести:

1.Заболеваемость раком в прошлом.

2.Наследственная предрасположенность: различают «семейный» и «наследственный» всего 5% (мать, бабушка, сестра больные).

3.Отсутствие родов (монахини)

4.Раннее появление менструаций до 12 лет, чем позднее наступают mens, тем прогноз благоприятнее.

5.Дисплазии (фиброаденоматоз).

6.Рак тела матки.

7.Проживание в развитой стране – стрессорный фактор (японки)

8.Радиационный эффект. Поражение радиацией особенно девочек в возрасте с 10 до 19 лет. При чем опухоль возникает через 15 – 30 лет после облучения. Многократное лечение или диагностика рентгеном свыше 100 снимков за несколько лет, поэтому переходят на другие виды обследования.

9. Применение гормональных препаратов в качестве заместительной терапии в менопаузе.

К протективным (положительным) факторам относятся:

1. Длительное кормление грудью.

2.Раннее удаление яичников (снижение эстрогенной активности, избыточного синтеза половых гормонов).

3.Множественные беременности (роды).

Различают диффузные и узловые формы Р.М.Ж. Узловые формы встречаются чаще и характеризуются следующими клиническими проявлениями:

1. Безболезненным образованием, плотной консистенции, с неровными контурами и поверхностью.

2. Дерматологическими проявлениями – эрозиями, экземами, Болезнью Педжета, «лимонной» корочкой, «умбиликации» – кожа над опухолью морщинистая, втянутая.

3. Истечениями – серозными или кровянистыми.

4. Асимметрией - сосок отклонен в сторону, втянут и деформирован (симптом Прибрама).

5. Фиксацией МЖ к грудной клетки (прорастание в большую грудную мышцу) – симптом Пайра.

6. Окраской – диспигментация, как при беременности

7. Генерализацией – метастазирование, в регионарные лимфатические узлы, кости, печень, легкие, головной мозг.

Данные проявления злокачественной опухоли относятся к запущенным симптомам. На ранних стадиях опухоль: плотная, никак не беспокоит пациентку, часто – это случайная находка, или внимательное отношение к своему здоровью. Такие больные регулярно проводят профилактические осмотр молочных желез.

К диффузным формам рака МЖ относятся:

1. Инфильтративная.

2.Лимфатическая (отечная).

3. Язвенная.

4. Панцирный рак.

5.Рожеподобный.

6.Маститоподобный.

7.Рак Педжета.

Эти формы чаще поражают молодых женщин. Инфильтративно- отечная форма наблюдается при беременности или лактации. Боль появляется поздно. Опухоль быстро увеличивается в размерах. Четких границ нет. Рано появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Маститоподобный рак трудно различить от обычного мастита, поэтому если мастит возник у нелактирующей женщины или пожилой надо быть онконастороженным и обратиться к специалисту.

Рожеподобный рак легко принять за рожистое воспаление, так как имеет несколько характерных признаков: это инфильтрация, гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями, местной гипертермией. Нередко при пальпации невозможно определить опухолевый узел. Характерным является раковый лимфангоит в виде гиперемированных полос, располагающихся преимущественно по внутрикожным лимфатическим путям.

При панцирном раке железа уменьшается в размере по сравнению создоровой, подвижность ее ограничена, кожа уплотнена, напоминает панцирь.

Рак Педжета. Начинается с болезни Педжета, как своеобразной экземе соска, переходящей примерно через 2 года в рак. Болезнь Педжета имеет 3 стадии: экзема, язва, рак. В начале появляется покраснение и уплотнение кожи в области соска. Появляется зуд, мокнутие сменяется корочками, чешуйками и поверхностными кровоточащими язвочками. Поражение захватывает ареолу, сосок деформирован, разрушен, а в железе определяется опухолевый узел. Метастазирует эта форма довольно поздно.

ДИАГНОСТИКА.

1. Важное значение имеет анамнез.

2. Осмотр молочных желез. (см самоосмотр)

А) Должно быть достаточное освещение.

Б) Проводится в двух положениях – стоя и лежа. Стоя - руки вдоль тела, стоя – руки за головой. Так более четко определяется форма МЖ.

В) Отметить положение соска: отклонен от центра (чаще в сторону опухоли), уплощен, втянут, изъязвлен сосок и ареола.

Г) Деформация ареолы – укорочение одного из её радиусов.

Д) Различная степень втяжения кожи.

Е) Более развитая подкожная сосудистая сеть, отек кожи симптом «лимонной» корочки.

3. Пальпация – в вертикальном и горизонтальном положении при этом определяют:

Размер, границу, форму роста, консистенцию и характер поверхности опухоли, её взаимосвязь с окружающими тканями, смещаемость по отношению к ним.

Пальпируют подушечками 2-го и 3-го, 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую МЖ – поверхностная пальпация, а затем глубокая. Определяется симптом Кенига – опухоль не исчезает при пальпации лежа и стоя, симптом «площадки». Затем тщательно пальпируются подмышечные, подключичные, надключичные и шейные лимфатические узлы. Иногда это бывает первичный признак рака, опухоль в молочной железе не пальпируется.

4. Рентгенографические исследования. Маммография (безконтрастная) или ксерография (электрорентгенография) – исследование на основе использования электростатического заряда. Дуктография – введение контрастного вещества через протоки.

5. Термография – «горячие» и «холодные» пятна – исследование в инфракрасном свете (много ложных диагнозов). Пленка с термонапылением.

7. Биопсия:

А) пункционная – проводится тонкой иглой в день начала специального лечения.

Б) трепан – биопсия проводится толстой иглой.

В) экцизионная – иссечение узла со здоровыми тканями.

САМООБСЛЕДОВАНИЕ.

80% случаев опухоль МЖ выявляют сами пациентки случайно. Для выявления ранних форм рака МЖ особое место отводится медицинским сестрам. Так медсестра может проводить профилактические осмотры, вести пропаганду среди населения. Обладая определенными знаниями, женщины более

Ответственно относятся к своему здоровью. У них не возникает канцерофобии,

и даже при наличии симптомов рака, такие больные более охотно контактируют с врачом, чем остальные.

Для пропаганды и воспитания населения наиболее эффективно использовать:

1. статьи в газетах и журналах

2. показ кинофильмов и чтение лекций на производствах, где много работающих женщин.

3. Распространение научно-популярных брошюр.

4. Проведение лекций в лекториях.

Роль медсестры особенно важна в тех случаях, когда женщины обучены самообследованию, но не выполняют его, т.к. боятся диагноза рак, или считают, что с ними этого произойти не может. Многократное повторение, агитация, пропаганда дают положительные результаты. Также медсестра может осматривать пациентов во время патронажа. Помните! Женщина, осматривающая свои молочные железы регулярно,

знает их лучше любого специалиста. Она в состоянии определить опухоль размером менее 1 см., отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.

Обследовать МЖ необходимо 1 раз в месяц в первую неделю после mens, т.к. это самое благоприятное время для выявления уплотнений. Женщина в менопаузе выбирает любой день и строго ему придерживается. Помните, что опухоль удваивает свой объем не быстрее, чем через 20 дней.

Обучение женщин можно проводить индивидуально или в группах по 5 – 20 человек

Определенное значение имеет уровень санитарной пропаганды, общий культурный уровень населения, так легче понимают и выполняют самоосмотр в возрасте 35 –50 лет, замужние с высшим и средним специальным образованием. Такие люди считают здоровье высшей жизненной ценностью.

Не маловажная роль медицинской сестры в выявлении и формировании групп риска. Скрининг программы в развитых странах позволили в настоящее время уменьшить смертность от этого заболевания.

В пропаганде самообследования должны быть правильно расставлены психологические акценты. Наиболее правильная ориентация женщин при самообследовании–это сравнение процедуры с другими гигиеническими мероприятиями. Например, почистить зубы, освежить рот – профилактика кариеса. Прием ванны, душа – предупреждает неприятный запах, развитие кожных заболеваний и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА

1. «идеальный» вес.

2. Прием витаминов. А, Е, С. (см мастопатия)

3. Отказ от неконтролируемого приема гормонов (особенно эстрогенов).

4. Диета с малым содержанием жиров. В диету необходимо включить в достаточном количестве свежие фрукты и овощи, зелень, снизить

потребление животных жиров, алкоголя, продуктов, содержащих нитраты и нитриты, соления, продукты , зараженные микотоксинами, уменьшить потребление консервированной пищи. Известно, что продукты окисления ненащенных жирных кислот, являются сильными мутагенами и канцерогенами. Также доказано, что мутагены и канцерогенные вещества образуются при жарении.

Профилактика рака МЖ ограничена, но при правильном осуществлении организационных и методических мероприятиях, вторичная профилактика позволяет определять опухоль на ранних стадиях заболевания и продлять жизнь больным.

Должно проводиться всегда комплексно. Лечение зависит от распространенности процесса, возраста больной, морфологического строения опухоли, состояния менструальной и овариальной функции, общего состояния, сопутствующих заболеваний. Ведущим методом является хирургический. Проводят операции: радикальная мастэктомия по Холстеду и Мэйеру, мастэктомию по Пейти, органосберегающие операции (секторальная резекция+ удаление лимфатических узлов в подмышечной впадине), ампутация МЖ, одномоментная мастэктомия и заместительная пластика (контурная маммопластика). Хирургическое лечение сочетается с химиотерапией. Наиболее часто применяется комплекс CMF: С –циклофосфамид, М – метотрексат, F – 5-фторурацил. Иногда используется лучевая терапия. Последнее время распространена гормонотерапия (чаще тамоксифен).

Если диагноз рак МЖ поставлен у беременной, необходимо срочное прерывание беременности.

Минимальные опухоли излечиваются - 95%, Опухоли около 2 см (1стадия) – 85%, опухоли около 5 см (11 стадия) – 70%, при метастазировании в другие органы выживаемость – 10%.

ГИНЕКОМАСТИЯ.

Гинекомастия известна с древних времен. Термин введен в V11 веке Павлом Эгинским. Это заболевание встречается довольно часто, и делится на истинную и ложную гинекомастию. Ложной гинекомастией называется разрастание жировой ткани, вследствие нарушения обменных процессов. Истинная гинекомастия бывает двух типов диффузной и узловой.

Гинекомастия – это симптомокомплекс, который возникает в результате сложных нейрогуморальных изменений.

1. Гуморальные факторы – увеличение женских половых гормонов, которые

синтезируются половыми железами и корой надпочечников, или изменение метаболизма андрогенов.

2. Функциональные или анатомические поражения семенников

А) опухоли яичек.

Б) аномалии, несовершенное развитие половых органов.

В) травма и повреждение семенного канатика и яичка (например, операции по поводу грыжи, водянка, варикоцеле).

Г) хронические заболевания яичка и придатков.

Д) при длительном применении эстрогенов (лечение рака, аденомы предстательной железы)

3. При длительном лечении кортикостероидами (преднизолоном, преднизолом), при ожогах, полиартритах и др. заболеваниях).

4. Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз).

5. Заболевания печени (цирроз, гепатиты, нарушения обменных процессов в организме).

6. В результате половой метаморфозы в юношеском или старческом возрасте.

Истинная гинекомастия протекает с увеличением и развитием железистой ткани грудных желез. При этом может изменяться ареола, частично формироваться сосок по женскому типу. Пальпаторно определяется железистая ткань. Чаще это заболевание встречается в возрасте 21 – 45 лет.

Юношеская гинекомастия возникает в возрасте от 10 до 20 лет. В среднем 17% мальчиков (около 14 лет) обнаруживают небольшие узелки, болезненные при пальпации. К 17 годам все явления самостоятельно проходят. Никакой коррекции при этом не требуется. Редко увеличение может сохраняться более длительное время. В данном случае необходимо обратиться к врачу для обследования.

Ложная гинекомастия - возникает вследствие нарушения обменных процессов. При этом железа мягкая, безболезненная, размеры значительно увеличены, выделений нет. Гинекомастия, как правило, двухсторонняя.

Главная задача выявить четкие причины заболевания. Урегулировать обменные процессы. Лечение может проводиться консервативно путем введения гормонов (андрогенов) или оперативно с сохранением соска или полное удаление вместе с соском. Обычно так лечатся узловые формы опухолей, не поддающиеся консервативному лечению.

РАК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Рак грудной железы у мужчин очень редкое заболевание и составляет 0,8 – 2,2% по отношению к раку МЖ у женщин. Средний возраст больных 52-56 лет. В развитии рака грудных желез у мужчин, большая роль принадлежит гормональным нарушениям. Лечение проводится комбинированное: оперативное + гормонотерапия, или химиотерапия, или лучевая терапия. Прогноз менее благоприятный, чем у женщин.

Контрольные вопросы

Перечислите симптомы злокачественных заболеваний молочной железы?

Какие ранние признаки рака молочной железы Вы знаете?

Какие поздние проявления рака молочной железы Вы знаете?

Уход за пациентом после мастэктомии.

Возможные варианты протезирования молочной железы?