Принципы противошоковой терапии. Противошоковая терапия

Успех противошоковой терапии возможен лишь при наиболее целесообразной реализации рассмотренных в отдельности многочисленных терапевтических мероприятий. Если обратить внимание на различные механизмы, вызывающие и поддерживающие шок, то их следствием являются патофизиологически обоснованные терапевтические меры воздействия, которые можно представить себе в виде многоступенчатой терапевтической лестницы. Если, кроме того, принять во внимание, что все формы шока сливаются в схожее течение патофизиологических реакций (рис. 4.2), то станет очевидным, что подобного рода ступенеобразная терапия в своей основе может быть использована при всех формах шока. Показания к применению и дозировка объемозамещающих растворов и фармакологических препаратов устанавливаются при этом на основе измерения гемодинамических показателей (см. рис. 4.8). Преимущество такой схематизации состоит в том, что терапия строится на конкретных представлениях и может управляться с помощью простых и в любое время производимых измерений. Также в любое время терапия может быть гибко приспособлена к требованиям гемодинамики, при этом исключается опасность бесплановой и неэффективной «околотерапии».

Мероприятия по уходу

Большие затраты на контроль и терапию не должны вести к пренебрежению элементарным уходом за больным. Как для всех больных, находящихся в палате интенсивной терапии, так и для больных в состоянии шока остается в силе требование проведения необходимой терапии в спокойной и располагающей к доверию атмосфере. Изнурительный процесс работы, беспорядок и оживленные дискуссии вызывают у больных страх. Б связи с тем что при длительном и осложненном течении шока больные нередко подвергаются большому количеству диагностических и терапевтических вмешательств, и врач, и медицинские сестры должны добиваться доверия и совместной работы с больным. Это опять-таки требует наряду с заботливым уходом в определенной мере проведения разъяснительной работы и индивидуального подхода.

Больного следует поместить на плоской постели на непружинящем матраце. Постельное белье при шоке меняют не более 2 раз в сутки. Уход за больным и необходимые вмешательства на сосудах облегчает специальная кровать, устанавливаемая на достаточной высоте. При выборе таких кроватей необходимо обращать внимание на то, чтобы обеспечивался свободный подход к ней штатива рентгеновского аппарата.

У бодрствующего больного следует избегать длительного опущенного положения головы, так как из-за увеличенного притока крови к грудной клетке у больного затрудняется дыхание. Представление об увеличении церебрального кровообращения в зависимости от положения больного не доказано ни одним исследованием. У больных с кардиогенным шоком и скрытой недостаточностью левого сердца после стабилизации артериального давления головной конец должен быть даже слегка приподнят с тем, чтобы облегчить дыхание и уменьшить затрачиваемые на него усилия. При этом следует обращать внимание на соответствующую корректировку установки нулевой точки. При возвышенном положении верхней половины туловища нулевую точку определяют на пересечении двух линий. Первая линия делит как и у больного, лежащего на плоскости, сагиттальный диаметр груди на 2/5 и 3/5. Вторая линия проходит на уровне четвертого межреберного промежутка по парастернальной линии косо через грудную клетку. В положении на боку под углом 90° нулевую точку устанавливают на середине грудной клетки и обозначают на грудине или на мечевидном отростке.

Температура помещения должна поддерживаться постоянно в пределах 23-25° С. Туловище и конечности укрывают льняным покрывалом, но места пункции артерии и прежде всего в области a. femoralis не должны быть прикрыты, чтобы за ними можно было постоянно следить.

Основная терапия (I терапевтическая ступень)

Восполнение объема . В соответствии с представленной на рис. 4.3. схемой, лечение шока всегда начинают с восполнения объема. Дозировка объемных замещающих растворов основывается на результатах измерения ЦВД. Возмещение объема должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута верхняя граница - 12-15 см вод. ст. За исключением геморрагического и аллергического шока, при которых, как правило, требуется быстрое проведение трансфузии, в прочих случаях оправдывает себя инфузия со скоростью 250 мл в 15 мин. При этом увеличение ЦВД более чем на 5 см вод. ст. свидетельствует о возникновении угрозы перегрузки сердца. В зависимости от полученных результатов измерения возмещение объема в таких случаях должно быть замедлено или совсем прекращено (рис. 4.4). От первоначального возмещения объема следует отказаться, если ЦВД перед началом терапии превышает 15 см вод. ст. В таком случае нужно начинать с применения симпатомиметиков (см. II терапевтическая ступень).

Кислородная терапия . При отсутствии у больного расстройств функции легких можно начинать с инсуффляции 4 л/мин кислорода через зонд, введенный в нос. Дальнейшая дозировка кислорода, а также показания к продолжению дыхательной кислородотерапии основываются на показателях газов крови и на клинической картине течения шока.

Коррекция метаболического ацидоза . Проводится при помощи 1 м раствора бикарбоната натрия или 0,3 м раствора трис-буфера (ТНАМ) одновременно с объемными замещающими растворами. Дозировка основывается на данных кислотно-щелочного состояния и рассчитывается по стандартным формулам. В качестве средней скорости инфузии рекомендуется введение 100 мл бикарбоната за 30 мин (см. рис. 4.4).

Введение жидкости и электролитов . В связи с введением больному в состоянии шока буферных субстанций необходима инфузия жидкостей в форме изотонического (5%) раствора углеводов. Количество вводимых жидкостей и электролитных добавок основывается на электролитном балансе. Как уже указывалось в главе с патофизиологических изменениях, необходимость в жидкости при шоке часто превосходит нормальные потребности.

Основная терапия включает, таким образом, наряду с дачей кислорода введение объемных замещающих растворов, буферных растворов и растворов углеводов, содержащих электролиты (рис. 4.5). Дозировку осушествляют на основе показателей ЦВД газов крови, кислотно-щелочного состояния и гематокрита. Если несмотря на эти меры, шок продолжается или ЦВД оказывается первично повышенным, то терапию дополняют симпатомиметиками.

Фармакотерапия (II терапевтическая ступень)

Если с помощью перечисленных выше терапевтических мероприятий шок не удается устранить, то необходимо активное воздействие на регуляцию периферических сосудов посредством симпатомиметиков. Ввиду невозможности фармакологического воздействия на отдельные участки сосудистого русла (артериолы, капилляры, венулы) следует учитывать суммированное действие в смысле общего сужения или расширения сосудов. Дозировку симпатомиметиков контролируют по гемодинамическим показателям артериального давления, частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления. Из-за избирательного действия на различные отделы органного кровообращения симпато-миметиком первого выбора считается допамин. Так как его действие начинается быстро и длится недолго, препарат рекомендуется вводить с помощью насоса для инъекций, устанавливаемого для ступенеобразной подачи раствора. Таким способом можно легко изменить дозировку независимо от величины инфузий других растворов и легко осуществить контроль за дозой допамина, вводимого по мере надобности. В качестве начальной дозы, как правило, рекомендуется 200 мкг/мин. Доза может быть ступенеобразно увеличена. Если же несмотря на увеличение количества вводимого допами-на до 1200 мкг/мин, не удается довести артериальное давление до желаемого уровня, то можно прибегнуть к введению второго симпатомиметика (см. рис. 4.3).

В выборе второго симпатомиметика важную роль играет величина периферического сосудистого сопротивления, которую рассчитывают по частоте сокращений сердца, уровню артериального давления или оценивают по состоянию кровоснабжения кожи и по диурезу. Особое внимание уделяют частоте сердечных сокращений, При высоком периферическом сосудистом сопротивлении и отсутствии нарушений ритма добавляют орципреналин (начиная с 5-10 мкг/мин). При нормальном или пониженном периферическом сопротивлении рекомендуется назначить норадреналин (начиная с 10 мкг/мин). Норадреналин рекомендуется также в том случае, если при повышенном сосудистом сопротивлении противопоказано лечение орципреналином из-за тахикардии или других нарушений ритма. Если при лечении симпатомиметиками обнаружится скрытый дефицит объема, выявляемый по значительному уменьшению ЦВД, то его следует устранить в соответствии с изложенными принципами (см. рис. 4.3.).

Если же несмотря на терапию симпатомиметиками, удерживаются признаки сердечной миокардиальной недостаточности (распознается по значительному повышению ЦВД), то тогда показана дополнительная терапия позитивно-инотропными фармакологическими препаратами (дигиталис, глюкагон).

Таким образом, II терапевтическая ступень включает вазоактивные фармакологические препараты позитивно-инотропного действия, используемые раздельно или в комбинации с другими препаратами в зависимости от величины артериального давления, частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления. В таком случае необходимо дополнительное назначение препаратов позитивно-инотропного действия (см. рис. 4.5).

Дополнительные лечебные мероприятия

Как правило, в результате применения мер I и II терапевтических ступеней удается устранить нарушения гемодинамики при шоке. При тяжелом и необратимом основном страдании с протрагированным течением шока необходимо с помощью специальных лечебных мероприятий воздействовать на известные причины шока и на определенные его формы (см. рис. 4.5).

Мероприятиями, направленными на устранение причин шока, являются механическая поддержка кровообращения и кардиохирургические вмешательства при определенных формах кардиогенного шока. Они будут описаны в отдельном разделе. К специальной терапии, направленной против собственно шока и против его последствий, относится применение стероидов, гепарина, стрептокиназы и диуретиков. Использование респиратора для коррекции шокового легкого следует также считать специальной терапией.

Стероиды . В высоких и повторно вводимых дозах стероиды испробованы при всех формах экспериментального и клинического шока. Их терапевтическое действие при шоке у человека не имеет единой интерпретации. Однако доказано благоприятное действие стероидов при септическом шоке. Что касается кардиогенного и гиповолемического шока, то оценки здесь весьма различны. Стероиды должны оказывать также благоприятное действие в терапии шокового легкого. Решающим является по возможности раннее применение больших доз (30 мг преднизолона на 1 кг массы внутривенно). Положительный эффект от применения препаратов кортизона объяснялся первоначально вызываемым ими расширением сосудов с последующим увеличением МОС. В настоящее время склоняются к точке зрения, что стероиды действуют непосредственно на клеточные мембраны и клеточные органеллы. Допускается, что они оказывают защитное действие на структуру клетки, тем самым предупреждая при шоке нарушения функции клетки.

Гепарин и стрептокиназа . Известно, что при шоке наступает активация свертывания крови, которая может привести к отложению в сосудах микроциркуля-торного русла фибрина и образованию небольших тромбов. Значение этого диссеминированного внутри-сосудистого свертывания в развитии и течении шока до конца не выяснено. Весьма вероятно, что внутри-сосудистое свертывание играет существенную роль в появлении нарушений функции органов после шока, например шоковой почки или шокового легкого. Исходя из этого при шоке следует ожидать положительный эффект от подавления внутрисосудистого свертывания крови. Коагулянтом выбора в большинстве клиник является гепарин. Он применяется как составная часть противошоковой терапии, особенно при септическом и травматическом шоке, при которых диссеминированному внутрисосудистому свертыванию принадлежит, вероятно, особо значительная роль, Поэтому гепарин следует назначать во всех случаях, когда отсутствуют специальные противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии. Лучше всего применять гепарин непрерывно с помощью инфузионного насоса. В случаях прогрессирующего шока, при которых после протрагированного течения уже началось образование микротромбов, попытка растворения этих тромбов оказывается целесообразной по крайней мере с теоретической точки зрения. С этой точки зрения в противошоковую терапию вводят стрептокиназу. Эффективность тромболитической терапии в поздней фазе шока, однако, не удалось до сих пор обосновать до конца, так что окончательного суждения о ней не существует.

Диуретики . Применение диуретиков показано тогда, когда в процесс противошоковой терапии, несмотря на нормализацию артериального давления, спонтанно не восстанавливается диурез. С помощью современных диуретиков можно предотвратить развивающуюся острую почечную недостаточность. К наиболее действенным диуретикам относятся гиперосмолярные растворы шестиатомных спиртов (маннитол и сорбит) и фуросемид в больших дозах (0,25-1 г). Маннитол и сорбит следует назначать в форме быстрой инфузии (250 мл/мин) (рис. 4.6). Из-за кратковременной гиперволемии и связанной с ней перегрузки левого сердца гиперосмолярные растворы при кардиогенном шоке и при всех состояниях со значительным повышением ЦВД противопоказаны.

Дыхание при шоке . При прогрессирующем шоке с повышенным сбросом крови через шунты в легких одной инсуффляцией кислорода нельзя эффективно воздействовать на гипоксемию. В таком случае необходима респираторная терапия. Избыточное давление при вдыхании в состоянии предотвратить альвеолярный коллапс, вновь раскрыть ателектатические участки альвеол и механически препятствовать отеку легких, проявляющемуся при шоке. Перевод больного на дыхание с помощью дыхательного аппарата уменьшает, кроме того, потребление кислорода и продукцию углекислоты в организме. Рано начатая респираторная терапия дает возможность предупредить развитие острой легочной недостаточности (шокового легкого).

Для начала хочу предупредить о следовании всяческим народным рецептам из интернета. Если вы не уверены в надёжности источника и от этой информации зависит жизнь человека, то никогда не доверяйте полученной информации.

Данный набор продаётся в аптеках и туристических магазинах, но для того, чтобы его применить нужно знать, что ты делаешь и понимать всю ответственность которая лежит при использовании данного набора. Конкретный набор применяется при травматическом болевом шоке, укол ставится внутримышечно.

• Дексаметазон — препятствует выходу крови из сосудов в ткани
• Кеторолак трометамин (кетанов) — сильное обезболивающее
• Кордиамин — стимуляция сердечной и дыхательной деятельности

Содержимое трёх ампул смешать в шприце и поставить инъекцию внутримышечно. Место инъекции необходимо выбрать с непораженными сосудами. В противном случае препарат будет действовать с замедлением.

И так, чтобы не убить пострадавшего, не забывайте о том, что препараты должны храниться в тёмном прохладном месте, но никак не в рюкзаке под палящим солнцем. Если вы берёте подобный набор с собой, то соблюдайте температурный режим хранения препаратов.

Противошоковая терапия направлена на временное купирование боли, стимуляцию работы сердца и остановки кровотечения. Данная инъекция не является последним этапом. После подобной инъекции необходимо организовать немедленную эвакуацию пострадавшего и помещение его под профессиональное медицинское наблюдение, предварительно фельдшерам необходимо уточнить о том, что была проведена подобная поддержка пострадавшего.

Так же необходимо чётко определить наступление шока. Признаки болевого шока:

• Холодный пот,
• бледность,
• учащенное сердцебиение,
• неровное поверхностное дыхание.

Детальные признаки травматического болевого шока

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы, например при очень тяжёлой травме или ранении (травматические отрывы и размозжение конечностей на уровне бедра, проникающие ранения брюшной и грудной полости с ранением внутренних органов, тяжёлая черепно-мозговая травма), сопровождающихся кровопотерей и размозжением мягких тканей. Такие повреждения обычно приводят к шоку крайней тяжести. В этом случае человек сразу же теряет сознание из-за чрезмерно сильного болевого сигнала, с которым мозг просто не в состоянии справиться и как бы «выключается».

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Эректильная фаза шока: Пострадавший на начальном этапе ощущает боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

Торпидная фаза шока: В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в области раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 градусов («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет — нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени.

Первая медицинская помощь при шоке

Основное мероприятие первой помощи при травматическом шоке — остановка кровотечения. При низкой температуре воздуха также стоит укрыть пострадавшего, чтобы предотвратить переохлаждение. Необходимо обеспечить скорейшее оказание пострадавшему квалифицированной медицинской помощи, вызвав «скорую» помощь или доставив пострадавшего в медицинское учреждение. Если у пострадавшего нет травм и повреждений, используют противошоковую позицию: пострадавший лежит на спине, ноги подняты на 15-30 сантиметров.

Естественно, что при туристическом походе невозможно доставить скорую помощь до пострадавшего. В этом случае необходимо заблаговременно, до похода, предусмотреть пути эвакуации пострадавших. Желательно до похода провести инструктаж группы о первой медицинской помощи пострадавшим.

Лечение больных с следует начать тот­час в реанимационном зале приемного отделения больницы . Чтобы добиться быстрого эффекта интенсивной терапии необходима од­новременная катетеризация 2-3 центральных вен: подключичной (vsubclavia), яремной (vjugularis), бедренной (v.femoralis). Количе­ство необходимых систем для внутривенного введения жидкости определяется потребностью немедленного восстановления объема циркулирующей крови, являющегося чрезвычайно важным экс­тренным мероприятием в комплексном лечении шока.

Внутривенное капельное введение растворов, различающихся по химическому составу, молекулярной массе и направленности дей­ствия на разные звенья патогенеза шока, является главной частью интенсивной комплексной терапии при травме. Внутривенная ин-фузия солевых, коллоидных кровезаменителей, растворов глюкозы (5-10% и 20%), свежезамороженной плазмы, препаратов, аминокислотных смесей, проводимая в круглосуточном режиме, способствует восстановлению полноценной тканевой и органной перфузии, повышению потребления кислорода тканями, коррек­ции основных показателей гомеостаза, выделению из организма травмированного больного токсичных веществ и медиаторов вос­паления.

С целью коррекции возникших нарушений гомеостаза, гипово-лемии, гипопротеинемии, анемии применяют различные кровезаменители . К ним относятся жидкости, которые при внутривенном введении могут частично выполнять функцию крови [Мокеев И.Н.,

1998]. Следует отметить, что кровсзаменяющие среды не являются переносчиками кислорода и поэтому заменяют не кровь , а плазму. На этом основании некоторые исследователи предлагают называть их не кровезаменителями, а ил а з м о замен ите л я ми.

По функциональному предназначению кровезаменители под­разделяют на следующие группы.

• Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия: полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, же-латиноль, полифер. Основным показанием к назначению реологически активных сред является шок (травматический, геморрагический, септический).
• Растворы, основным назначением которых является детоксикация организма, особенно необходимая при гнойной инток­сикации. В настоящее время уже накоплен опыт применения гемодеза, неогемодеза, полидеза, неокомпенсана и др.
• Препараты, используемые для парентерального питания. Это главным образом белковые гидролизаiы (аминопептид, ами-нокровин, гидролизат казеина) и аминокислотные смеси (не-фрамин, аминон, полиамин, мориамин, азонутрил, альвезин и др.). Азотсодержащие препараты применяют при гипоаль-буминемии для коррекции белковых метаболических нару­шений, а также для улучшения репаративных процессов в по­слеоперационном периоде.

В общей схеме инфузионной терапии для парентерального пита­ния и детоксикации широко используют углеводы (глюкозу, фрук­тозу). Растворы глюкозы являются наиболее доступным источником энергии для больных с тяжелой сочетанной травмой и в то же время обладают весьма широким спектром фармакотерапевтической ак­тивности. Растворы глюкозы назначают с целью дезинтоксикации, гемодилюции, коррекции гиповолемии и дегидратации.

Глюкоза не оказывает гемодинамического действия, так как быстро покидает кровяное русло. Поэтому 5-10% и 20% растворы глюкозы используют в сочетании с реологически активными среда­ми при травме, осложненной шоком.

Кристаллоидные солевые растворы: дисоль, трисоль, изото­нический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка

К этой группе относят и корректоры водно-электролитного баланса, кислотно-оснбвного состояния: лактосол, трисамин, Рингер лактат, раствор Хартмана, а также осмодиуретики ман-нитол (15%) и сорбитол (20%).

Как организовать и сонастить противошоковую палату в лечебном учреждении

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был, прежде всего, травматический шок. После Второй мировой войны судьбу больных с политравмами, в основном, определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была, прежде всего, шоковая почка, позднее - шоковое легкое или респираторный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни - полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смерти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках передовых стран основной причиной смерти является недостаточность отдельных органов и систем или полиорганная недостаточность.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было спасти, если бы в первые часы после госпитализации были организованы своевременная диагностика и лечение пациентов.

К основным причинам летальности следует отнести: неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый "золотой час" после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил "золотой час в шоке" (Golden Hour in Shock) как период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера, должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при малой затрате времени на лечение, в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм.

В современных клиниках передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к подобным подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.

В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненно важных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика).

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате. Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна, из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь. Для снижения досуточной летальности нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пациентов в "первый золотой час в шоке" , а значит, улучшить оснащение и организацию работы противошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата - это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения.

Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться.

Оптимальное оснащение противошоковой палаты

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке. Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

3. Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество, прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.

4. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

5. Наркозный аппарат и монитор.

6. Система отсасывания.

7. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

8. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.

9. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.

10. Стеллаж с ящиками для медикаментов.

11. Операционная лампа.

12. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Анафилактический шок (по МКБгода - код Т78.2) - это стремительная генерализованная аллергическая реакция, непосредственно угрожающая жизни человека и могущая развиваться в течение считанных секунд.

Важно! Несмотря на то, что общая летальность при развитии анафилактического шока не превышает 1%, при тяжелой его форме она стремится к цифре в 90% при отсутствии оказания неотложной помощи в первые минуты.

Анафилактический шок - это очень опасная аллергическая реакция, которая угрожает жизни человека

Поэтому данная тема должна всесторонне освещаться. Как правило, анафилактические реакции развиваются после второго либо последующих взаимодействий с определенным веществом. То есть, после единственного контакта с аллергеном обычно не проявляется.

Общие симптомы

Развитие анафилактического шока может растянуться на 4-5 часов, но в ряде случаев критическое состояние наступает спустя секунды после контактирования с аллергеном. В формировании шоковой реакции не играет никакой роли ни количество вещества, ни то, каким образом оно попало в организм. Даже вследствие контакта с микродозами аллергена возможно развитие анафилаксии. Однако, если аллерген присутствует в большом количестве, это, конечно, способствует ухудшению ситуации.

Первый и самый главный симптом, который дает повод заподозрить анафилаксию – резкая интенсивная боль в области укуса или инъекции. В случае перорального приема аллергена боль локализуется в животе и в подреберье.

Дополнительными признаками развития клиники анафилактического шока являются:

• большого размера отек тканей в районе контакта с аллергеном;

Последствия анафилактического шока - отек

• постепенно распространяющийся по всему телу кожный зуд;
• резкое падение АД;
• бледность кожи, синюшность губ и конечностей;
• учащение частоты пульса и дыхания;
• бредовые расстройства, страх смерти;
• при пероральном приеме вещества - жидкий стул, тошнота, отек слизистой ротовой полости, рвота, понос, отек языка;
• нарушение зрения и слуха;
• спазм гортани и бронхов, в результате которых пострадавший начинает задыхаться;
• обмороки, нарушения сознания, судороги.

Причины

Анафилактический шок развивается под воздействием множества разнообразных факторов, основные из которых перечислены ниже:

• Пищевые продукты

1. Вкусовые добавки: консерванты, ряд красителей, усилители вкуса и ароматов (бисульфиты, агар-агар, тартразин, глутамат натрия);
2. Шоколад, орехи, кофе, вино (в том числе шампанское);
3. Фрукты: цитрусовые, яблоки, клубника, бананы, сухофрукты, ягоды;
4. Дары моря: креветки, крабы, устрицы, раки, лангусты, скумбрия, тунец;
5. Белки: молочные продукты, говядина, яйца;
6. Злаки: бобовые, пшеница, рожь, реже - рис, кукуруза;
7. Овощи: сельдерей, красные помидоры, картофель, морковь.

Анафилактический шок может возникнуть даже из-за употребления овощей, таких как красные помидоры или морковь

• Медицинские препараты

1. Антибактериальные: пенициллинового и цефалоспоринового рядов, а также сульфаниламиды и фторхинолоны;
2. Нестероидные противовоспалительные и анальгезирующие средства: парацетамол, анальгин, амидопирин;
3. Гормональные препараты: прогестерон, инсулин, окситоцин;
4. Контрастные вещества: барий, йодсодержащие препараты;
5. Вакцины: противотуберкулезная, противогепатитная, противогриппозная;
6. Сыворотки: противостолбнячная, антирабическая и противодифтерийная;
7. Миорелаксанты: норкурон, сукцинилхолин, тракриум;
8. Ферменты: химотрипсин, стрептокиназа, пепсин;
9. Кровезаменители: альбумин, реополиглюкин, полиглюкин, стабизол, рефортан;
10. Латекс: одноразовые перчатки, инструментарий, катетеры.

Совет! Анафилактический шок у детей, который даже еще не имел места, но может развиться в теории, иногда становится для родителей настоящей «страшилкой». Из-за этого ребенка пытаются оградить от «возможных аллергенов» всеми мыслимыми (а нередко и немыслимыми) способами. Однако, делать этого не стоит, так как иммунная система малыша - для того, чтобы нормально формироваться - должна сталкиваться с разнообразными веществами и материалами, окружающими нас в жизни.

От всех опасностей все равно спрятаться не удастся, а вот изрядно навредить малышу чрезмерной бережностью можно очень легко. Помните о том, что во всем хороша мера!

Не стоит ограждать ребенка от всех возможных аллергенов заранее, ведь так можно только навредить малышу

• Растения

1. Разнотравье: одуванчик, амброзия, пырей, полынь, крапива, лебеда;
2. Лиственные деревья: тополь, липа, береза, клен, лещина, ясень;
3. Цветы: лилия, роза, гладиолус, орхидея, маргаритка, гвоздика;
4. Хвойные: пихта, сосна, лиственница, ель;
5. С/х растения: подсолнух, горчица, хмель, шалфей, клещевина, клевер.

• Животные

1. Гельминты: острицы, аскариды, власоглавы, трихинеллы;
2. Кусающие насекомые: осы, шершни, пчелы, муравьи, комары, вши, блохи, клопы, клещи; а также тараканы и мухи;
3. Домашние питомцы: кошки, собаки, кролики, хомяки, морские свинки (частички кожи или шерсть); а также перья и пух попугаев, уток, кур, голубей, гусей.

Патогенез

Патология проходит через три последовательных стадии формирования:

• Иммунологическую – после контакта аллергена с иммунными клетками происходит выделение Ig E и Ig G – специфических антител. Они и вызывают массированный выброс факторов воспаления (гистамина, простагландинов и других). Антитела вызывают массированный выброс факторов воспаления (гистамина, простагландинов и других);
• Патохимическую – факторы воспаления распространяются по тканям и органам, где провоцируют нарушения их работы;
• Патофизиологическую – нарушение нормального функционирования органов и тканей может быть выражено значительно, вплоть до формирования острой формы сердечной недостаточности, и даже в ряде случаев - остановки сердца.

Анафилактический шок у детей и взрослых протекает с одинаковой симптоматикой и классифицируется:

• По степеням тяжести клинических проявлений:

1. Артериальное давление – снижено до цифр 90/60;
2. Потеря сознания – возможен непродолжительный обморок;
3. Эффект терапии – без труда поддается лечению;
4. Период предвестников - околомин. (покраснение, кожный зуд, сыпь (крапивница), ощущение жжения по всему телу, осиплость и потеря голоса при отеке гортани, отек Квинке разной локализации).

Пострадавший успевает описать свое состояние, предъявляя жалобы на: головокружение, сильную слабость, боли в груди, головную боль, падение зрения, недостаток воздуха, шум в ушах, страх смерти, онемение губ, пальцев рук, языка; а также на болезненность в пояснице и в животе. Выражены бледность или синюшность кожи лица. Некоторые испытывают бронхоспазм – выдох затруднен, хрипы слышны на расстоянии. В ряде случаев появляются рвота, понос и непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Пульс – нитевидный, ЧСС повышена, глухие тоны сердца.

Во время легкой формы анафилактического шока человек может потерять сознание

1. АД - снижено до цифр 60/40;
2. Потеря сознания – околомин;
3. Эффект терапии - замедленный, требуется наблюдение;
4. Период предвестников - порядка 2-5 мин. (головокружение, бледность кожных покровов, крапивница, общая слабость, беспокойство, боли в сердце, страх, рвота, отек Квинке, удушье, липкий холодный пот, цианоз губ, расширенные зрачки, часто - непроизвольные дефекация и мочеиспускание).
5. В ряде случаев развиваются судороги - тонические и клонические, а затем пострадавший теряет сознание. Нитевидный пульс, тахикардия или брадикардия, глухие сердечные тоны. В редких случаях развиваются кровотечения: носовое, желудочно-кишечное, маточное.

Тяжелое течение (злокачественное, молниеносное)

1. АД: вообще не определяется;
2. Потеря сознания: свыше 30 мин.;
3. Результаты терапии: отсутствуют;
4. Период предвестников; считанные секунды. Пострадавший не успевает пожаловаться на возникшие ощущения, теряя сознание очень быстро. Неотложная помощь при анафилактическом шоке этого типа должна быть экстренной, иначе неизбежен летальный исход. У пострадавшего отмечается выраженная бледность, изо рта выделяется пенистая субстанция, на лбу видны большие капли пота, наблюдается диффузный цианоз кожи, зрачки расширены, характерны судороги - тонические и клонические, дыхание с удлиненным выдохом – свистящее. Пульс – нитевидный, он фактически не прощупывается, тоны сердца не прослушиваются.

Рецидивирующее или затяжное течение, для которого характерны повторяющиеся эпизоды анафилаксии, возникает тогда, когда аллерген продолжает без ведома пациента поступать в организм

• По клиническим формам:

1. Асфиктическая – у пострадавшего преобладает явление бронхоспазма и симптоматика дыхательной недостаточности (затруднение дыхания, одышка, осиплость голоса), нередко развивается отек Квинке (гортань может отекать вплоть до абсолютной невозможности физиологичного дыхания);
2. Абдоминальная – преобладает боль в области живота, похожая на таковую при остром аппендиците, а также прободной язве желудка. Эти ощущения возникают за счет спазма гладких мышц стенки кишечника. Характерны рвота и диарея;
3. Церебральная – развивается отек мозга и его оболочек, что проявляется в виде судорог, тошноты и рвоты, не дающей облегчения, а также состояний ступора или комы;
4. Гемодинамическая – первой появляется боль в районе сердца, схожая с таковой при сердечном инфаркте, а также крайне резкое падение АД.
5. Генерализованная (или типичная) – наблюдается в большинстве случаев и проявляется в комплексе симптомов заболевания.

Диагностика

Все действия при анафилактическом шоке, включая диагностику, должны быть максимально быстрыми, чтобы оказание помощи было своевременным. Ведь прогноз для жизни пациента напрямую будет зависеть от того, насколько быстро ему окажут первую и последующую медицинскую помощь.

Обратите внимание! Анафилактический шок – это тот симптомокомплекс, который часто можно спутать с иными заболеваниями, поэтому важнейшим фактором для постановки диагноза будет подробный сбор анамнеза!

При лабораторных же исследованиях определяются:

• В клиническом анализе крови:

1. анемия (снижение количества эритроцитов),
2. лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов),
3. эозинофилия (повышение количества эозинофилов).

При первых признаках необходимо срочно обратиться к врачу!

• В биохимическом анализе крови:

1. повышение ферментов печени (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы;
2. повышение почечных показателей (креатинина и мочевины);

• На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается интерстициальный отёк лёгких.
• При иммуноферментном анализе выявляются специфические Ig E и Ig G.

Совет! Если пациент, перенесший анафилактический шок, затрудняется ответить, после чего ему стало «плохо», ему необходимо будет посетить аллерголога для назначения аллергологических проб.

Лечение

Первую помощь при анафилактическом шоке (доврачебную) следует оказывать следующим образом:

• Воспрепятствовать попаданию аллергена в организм пострадавшего – наложить давящую повязку над укусом, удалить жало насекомого, приложить к месту инъекции или укуса пакет со льдом, и т. п;
• Вызвать скорую помощь (в идеале - производить эти действия параллельно);
• Пострадавшего уложить на ровную поверхность, приподняв его ноги (к примеру, при помощи подкладывания одеяла, свернутого валиком);

Важно! Не нужно укладывать голову пострадавшего на подушку, так как при этом снижается кровоснабжение мозга. Рекомендовано снятие зубных протезов.

• Повернуть голову пострадавшего набок во избежание аспирации рвотных масс.
• Обеспечить в помещении поступление свежего воздуха (распахнуть окна и двери);
• Прощупать пульс, проверить наличие самостоятельного дыхания (приложить ко рту зеркальце). Пульс проверяют сначала в районе запястья, затем (при его отсутствии) - на артериях (сонной, бедренной).
• Если пульс (или дыхание) не обнаружены, приступить к так называемому непрямому массажу сердца – для этого вам нужно сомкнуть в замок прямые руки и расположить их между нижней и средней третями грудины пострадавшего. Чередовать 15 резких нажатий и 2 интенсивных вдоха в нос или рот пострадавшего (принцип «2 к 15»). Если мероприятия осуществляет только один человек - действовать по принципу «1 к 4».

При анафилактическом шоке нельзя укладывать голову пострадавшего на подушку - это снизит кровоснабжение мозга

Повторять безотрывно эти манипуляции до появления пульса и дыхания или до приезда скорой.

Важно! Если пострадавший – ребенок до года, то нажатия осуществляют двумя пальцами руки (вторым и третьим), при этом частота нажатий должна колебаться в пределах 80 – 100 ед/мин. Детям более старшего возраста следует проводить эту манипуляцию ладонью одной руки.

Действия медсестры и врача при купировании анафилактического шока включают:

• Контроль жизненных функций – АД, пульс, ЭКГ, сатурация кислорода;
• Контроль проходимости дыхательных путей – очистка рта от рвоты, тройной прием по выводу нижней челюсти (Сафара), интубация трахеи;

Обратите внимание! При выраженном отеке и спазме голосовой щели бывает показана коникотомия (проводится врачом или фельдшером - разрезается гортань между перстневидным и щитовидным хрящами) или трахеотомия (строго в условиях ЛПУ);

• Введение 0,1% р-ра Адреналина гидрохлорида в кол-ве 1 мл (разводится хлоридом натрия до 10 мл и, если известно место внедрения аллергена - укус или инъекция) - оно обкалывается подкожно);
• Введение (в/в или сублингвально) 3-5 мл р-ра Адреналина;
• Введение оставшегося р-ра Адреналина, растворенного в 200 мл Хлорида натрия (капельно, внутривенно, под контролем АД);

Важно! Медицинская сестра должна помнить о том, что когда давление уже удерживается в пределах нормы, то в/в введение адреналина приостанавливается.

• Алгоритм действий при анафилактическом шоке включает, кроме прочего, введение глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Преднизолон);

Пациент с анафилактическим шоком находится под постоянным присмотром медперсонала

• Введение при выраженной дыхательной недостаточности 5-10 мл 2,4% р-ра Эуфиллина;
• Введение антигистаминных лекарственных средств - Супрастина, Димедрола, Тавегила;

Обратите внимание! Антигистаминные препараты при анафилактическом шоке вводятся инъекционно, а затем пациент переходит на таблетированные формы.

• Ингаляция 40% увлажненного кислорода (4-7 л/мин.);
• Во избежание дальнейшего перераспределения крови и формирования острой сосудистой недостаточности – в/в введение коллоидных (Гелофузин, Неоплазмажель) и кристаллоидных (Плазмалит, Рингер, Рингер-лактат, Стерофундин) растворов;
• Введение мочегонных средств (показаны для купирования отеков легких и мозга - Фуросемид, Торасемид, Маннитол).
• Назначение противосудорожных средств при церебральной форме недуга (10-15 мл 25% магния сульфата и транквилизаторы – Реланиум, Сибазон, ГОМК).

Обратите внимание! Гормональные препараты и гистаминоблокаторы способствуют купированию проявлений аллергии в течение первых трех дней. Но еще на протяжении двух недель пациенту требуется продолжение десенсибилизирующей терапии.

После устранения острых симптомов врач назначит пациенту лечение в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии.

Осложнения и их терапия

Анафилактический шок чаще всего не проходит бесследно.

После купирования дыхательной и сердечной недостаточности у пациента может сохраняться ряд симптомов:

• заторможенность, вялость, слабость, тошнота, головные боли - используются ноотропные средства (Пирацетам, Цитиколин), вазоактивные препараты (Гинко билоба, Кавинтон, Циннаризин);
• боли в суставах, мышцах, животе (применяют анальгетики и спазмолитики – Но-шпа, Ибупрофен);
• лихорадка и озноб (при необходимости купируются жаропонижающими средствами – Нурофен);
• одышка, боли в сердце - рекомендуется применение кардиотрофических средств (АТФ, Рибоксин), нитратов (Нитроглицерин, Изокет), антигипоксических препаратов (Мексидол, Тиотриазолин);
• затяжная гипотензия (пониженное АД) – купируется длительным введением препаратов-вазопрессоров: Мезатон, Адреналин, Дофамин, Норадреналин;
• инфильтраты в месте контакта с аллергеном – местно назначаются гормональные мази (Гидрокортизоновая, Преднизолоновая), мази и гели с эффектом рассасывания (Троксевазин, Лиотон, Гепариновая мазь).

Длительное наблюдение больного после анафилактического шока является обязательным, так как у ряда лиц могут развиться поздние осложнения, требующие проведения терапии:

• невриты;
• гепатит
• вестибулопатии;
• рецидивирующая крапивница;
• аллергический миокардит;
• диффузное поражение нервных клеток (может стать причиной смерти пациента);
• гломерулонефрит;
• отек Квинке;
• бронхиальная астма.

Важно! В случае повторных контактов с аллергеном у пациента могут развиваться системные аутоиммунные заболевания: СКВ, узелковый периартериит.

Профилактика

• Первичная профилактика направлена на предотвращение контакта с аллергеном:

1. избавление от вредных привычек;
2. контроль производства лекарств и изделий медицинского назначения;
3. борьба с химическими выбросами в окружающую среду;
4. запрет на применение ряда пищевых добавок (бисульфиты, тартразин, глутамат натрия);
5. борьба с неконтролируемым назначением врачами большого числа препаратов.

• Вторичная профилактика обеспечивает раннюю диагностику и, соответственно, своевременное лечение:

1. терапия аллергических ринитов,
2. терапия экземы;
3. лечение атопических дерматитов,
4. лечение поллинозов,
5. проведение аллергологических проб;
6. подробный сбор анамнеза;
7. вынесение на титульный лист медкарты или истории болезни названий непереносимых медицинских препаратов;
8. проведение проб на чувствительность к препаратам до в/в или в/м введения;
9. наблюдение после инъекции (от 30 мин.).

• Третичная профилактика предотвращает рецидивы:

1. ежедневный душ;
2. регулярная влажная уборка;
3. проветривание;
4. удаление избытка мягкой мебели, игрушек;
5. контроль принимаемой пищи;
6. ношение маски и очков во время цветения аллергенов.

Медицинские работники также должны соблюдать ряд правил:

Медицинские работники при лечении пациента с анафилактическим шоком должны учитывать возраст пациента при назначении препаратов

• тщательно собирать анамнез;
• не назначать лишних препаратов, не забывать об их совместимости и перекрестных реакциях;
• избегать одновременного введения лекарств;
• учитывать возраст пациента при назначении препаратов;
• избегать использования Прокаина в качестве растворителя для антибиотиков;
• пациентам с аллергией в анамнезе за 3-5 дней до применения назначенного препарата и непосредственно за 30 минут перед его введением - настоятельно рекомендовать прием антигистаминных средств (Семпрекс, Кларитин, Телфаст). Также бывает показан прием препаратов кальция и кортикостероидов;
• для удобства наложения жгута в случае развития шока, первую инъекцию (1/10 обычной дозы) вводить в верхнюю часть плеча. При патологической симптоматике наложить тугой жгут над местом введения до прекращения пульсации ниже жгута, а зону инъекции обколоть р-ром Адреналина, применить холод;
• контролировать места инъекций;
• снабдить процедурные кабинеты противошоковыми аптечками и таблицами с информацией о перекрестных аллергических реакциях при приеме ряда препаратов;
• исключить расположение палат пациентов с анафилактическим шоком вблизи манипуляционных кабинетов, а также вблизи палат, в которых для лечения применяются препараты-аллергены;
• указывать на медкартах информацию о предрасположенности к аллергиям;
• после выписки направлять пациентов к специалистам по месту жительства, контролировать их постановку на диспансерный учет.

Комплектация противошоковой аптечки согласно нормам СанПиН:

• Препараты:

1. Адреналина гидрохлорид, амп., 10 шт., 0,1% р-р;
2. Преднизолон, амп., 10 шт.;
3. Димедрол, амп., 10 шт., 1% р-р;
4. Эуфиллин, амп., 10 шт., 2,4% р-р;
5. Натрия хлорид, фл., 2 шт. по 400 мл, 0,9% р-р;
6. Реополиглюкин, фл., 2 шт. по 400 мл;
7. Спирт медицинский, р-р 70%.

• Расходные материалы:

1. 2 в/в инфузионных системы;
2. шприцы стерильные по 5 шт. каждого вида - 5, 10 и 20 мл;
3. перчатки, 2 пары;
4. жгут медицинский;
5. салфетки спиртовые;
6. стерильная вата – 1 уп.;
7. венозный катетер.

Аптечка снабжается инструкцией.

Совет! Аптечка, укомплектованная таким образом, должна присутствовать не только в лечебных учреждениях, но и дома у пациентов с отягощенной наследственностью или предрасположенностью к аллергиям.

Основы противошоковой терапии и реанимации при травмах

Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств, которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица, производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали бы наиболее быстрое и эффективное действие.

Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста пострадавшего и пр.

Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае, если бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого, т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые клинические проявления, тактическая маневренность (известная индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно, необходима.

Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная гипотермия и др. При обширных переломах костей таза - новокаиновые блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией кишечника и пр. При ушибах сердца-ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при инфарктах миокарда. При острой кровопотере - определение величины кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.

Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом конкретном случае, то это становится возможным только через какой-то сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях, следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему индивидуализировать терапию практически невозможно, так как для этого необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.

Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.

Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом фазы и степени тяжести шока.

Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.

Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью. Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря времени - более вероятно развитие не только функциональных, но и необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах и системах.

Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в таблице 10.

Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального (плевропульмонального) шока

1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха

2. Закрытие ран асептическими повязками

3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола

4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады

5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе

6. Ингаляция кислорода

7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких

9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе - торакотомия.

Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к следующему

1. Строгий постельный режим.

2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.

3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол 0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).

4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.

5. а) При гипертензивном синдроме - внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40- 60 мл, 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б) при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500-1000 мл, гидрокортизон 25 мг.

6. Спинномозговые пункции - лечебные и диагностические.

7. При дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких.

8. Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия.

9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа, удаление костных осколков, инородных тел и т. п.

Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-3.

MED24INfO

Т. М. ДАРБИНЯН А. А. ЗВЯГИН Ю. И. ЦИТОВСКИЙ, АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ, 1984

Противошоковая терапия

ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопровождавшейся снижением артериального давления, тахикардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в настоящее время, кроме травматического шока, в клинической практике различают также другие виды - геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген- ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку, при этом различны - кровотечение, ожог, синдром сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].

О тяжести течения шока судят не только по уровню артериального давления и частоте пульса, но и по данным центральной и периферической гемодинамики - ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления. Показатели кислотно-основного состояния и электролитного состава крови также указывают на тяжесть течения шока. Однако при массовом поступлении пострадавших доступными для определения признаками тяжести полученной травмы и шока будут, по- видимому, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Адекватность поведения пострадавшего позволит судить о функциональном состоянии его центральной нервной системы.

Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий, и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворительного уровня гемодинамики. Организм человека наиболее чувствителен к потере циркулирующей крови и прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы является критической и приводит к крайне тяжелым

нарушениям гемодинамики . Травматический, геморрагический и ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови истребует скорейшего его восполнения с помощью инфузнойной терапии. Внутривенное переливание плазмозамещающих растворов позволяет временно восполнить объем циркулирующей жидкости, повысить артериальное давление и улучшить условия перфузии внутренних органов и периферических тканей.

Инфузия при шоке должна проводиться одновременно в 2-3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень артериального и центрального венозного давления, тем с большей скоростью необходимо проводить инфу знойную терапию. При низком артериальном и высоком центральном венозном давлении, указывающем на правожелудочковую недостаточность, следует начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности (вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин и капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмозамещающих препаратов внутривенно вводят кровь или препараты крови (по возможности), а также растворы для коррекции нарушений электролитного и кислотноосновного состояния, препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.

Адекватность противошоковой терапии контролируют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликвидация причины, повлекшей развитие шоковой реакции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфу знойной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизируют уровень артериального давления, уменьшают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его развития.

Клиническая характеристика шока. Политравма, при которой возникает большая кровопотеря в сочетании с сильной болью, приводит к развитию травматического шока - вариант травматической болезни [Рожин- ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит также и от ряда других причин - нарушения газообмена при травме грудной клетки, повреждения центральной нервной системы при черепно-мозговой травме, кровопотери и т. д.

Кроме травматического шока, в очаге поражения относительно часто может встречаться ожоговый и геморрагический шок, при котором превалируют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким снижением объема циркулирующей крови. По

тяжести течения выделяют 4 степени шока [Смольников В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].

1. степень шока - артериальное давление снижено на

1. 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах 90-100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 - 20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается двигательное беспокойство и бледность кожных покровов.

1. степень шока-снижение артериального давления до 75-80 мм рт. ст., частота пульса 120-130 ударов в минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигательное беспокойство или некоторая заторможенность, одышка.
2. степень шока-артериальное давление в пределах 60-65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз кожных и видимых слизистых покровов. Холодный пот, неадекватность поведения, одышка - до 40-50 дыхательных циклов в минуту.
3. степень (терминальная)-сознание отсутствует, артериальное давление - 30-40 мм рт. ст.* определяется с трудом, пульс до 170-180 ударов в минуту. Нарушение ритма дыхания.

Противошоковая терапия должна быть многокомпонентной и направлена на:

1. подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;
2. контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ;
3. быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек- страны, кристаллоидные растворы).

Эффективность противошоковых мероприятий, в частности борьба с гиповолемией, зависит также от своевременной остановки кровотечения.

На этапах медицинской эвакуации о тяжести течения шока можно судить по таким вполне доступным клиническим признакам, как уровень артериального давления, частота пульса, сознание и адекватность поведения пострадавшего.

Остановка кровотечения. Кровотечения возникают при ранениях с повреждением артериальных или венозных сосудов, при открытых и закрытых переломах опорно-двигательного аппарата человека. Известно, что перелом костей голени или бедренной кости сопровож

дается кровопотерей в объеме до 1,5-2 л, а перелом костей таза - до 3 л. Вполне естественно, что кровопо- теря приводит к быстрому снижению объема циркулирующей крови, снижению артериального давления и увеличению частоты пульса.

При наружном кровотечении само- и взаимопомощь должна быть направлена на временную остановку кровотечения путем прижатия пальцем поврежденной артерии.

Кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей может быть временно остановлено наложением жгута выше места повреждения. Жгут накладывают так туго, чтобы не определялась пульсация на периферической артерии. Отмечают время наложения жгута. Бели в течение 2 ч не удается произвести окончательную остановку кровотечения, то жгут снимают на

1. 5 мин, используя другие методы временной остановки.

Временная остановка венозного кровотечения может быть выполнена с помощью тугой тампонады области кровотечения стерильным материалом и наложением давящей повязки. Однако наложение давящей повязки неэффективно при повреждении артериальных сосудов. Кровотечение может быть остановлено также наложением зажимов на кровоточащие сосуды и перевязкой их лигатурами. Временная остановка кровотечения выполняется персоналом санитарных дружин в очаге поражения. В отряде первой медицинской помощи (ОПМ) выполняют окончательную остановку наружного кровотечения.

Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. При поступлении пострадавшего с кровотечением в ОПМ или лечебное учреждение определяют примерный объем кровопотери, ориентируясь по уровню артериального давления, частоте пульса, цвету кожных покровов, содержанию гемоглобина и гематокрита.

Бледные кожные покровы, частый пульс и снижение артериального давления при кровотечении указывают на существенную кровопотерю. Доказано, что снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст. связано с уменьшением объема циркулирующей крови на 25%, а снижение давления на 50-60 мм рт. ст.- с уменьшением объема циркулирующей крови на V3. Столь выраженное снижение артериального давления и объема циркулирующей крови создает реальную опасность для жизни пострадавшего и требует принятия срочных мер, направленных на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и на восстановление

Объем инфузионной терапии, мл

Снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст (I - II степень шока)

Полиглкжин -400 Раствор Рингера или 5% раствор глюкозы - 500

Снижение артериального давления на 30-

(II - III степень шока)

Полиглюкин - 400 Реополиглюкин - 400 Раствор Рингера или лактасо- ла - 500 5% раствор глюкозы - 500 Одногруппная кровь или плазма - 250

5% раствор натрия бикарбоната- 500 \% раствор калия-150

Снижение артериального давления на 50 и более мм рт. ст. (Ill - IV степень шока)

Полиглюкин - 800 Реополиглюкин - 800- 1200 Раствор Рингера-1000 раствор лактасола-1000 5% раствор глюкозы-г-1000- 2000

5% раствор натрия бикарбоната-500-750 Одногруппная кровь или плазма- 1000 и более \% раствор калия - 300-500

Налаживают внутривенное переливание растворов с помощью пункции вен или их катетеризации, что более предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим внутренним диаметром (1 -1,5 мм). При низком артериальном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Введение катетеров в периферические вены позволяет

продолжить внутривенное введение растворов и препаратов при дальнейшей транспортировке пострадавших из ОПМ в больницу загородной зоны.

Для восполнения объема циркулирующей крови быстрыми каплями или струйно в зависимости от тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л растворов в зависимости от состояния миокарда, наличия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, признаком которой является повышение центрального венозного давления. При невозможности измерить центральное венозное давление его оценивают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие вены - симптом развития правожелудочковой недостаточности. Перед началом трансфузионной терапии ее следует устранить медикаментозными средствами (адреналин капельно, хлористый кальций и т. д.- см. выше). При низком центральном венозном давлении трансфузи- онную терапию проводят в зависимости от уровня артериального давления. Предлагаем следующую схему проведения инфузионной терапии при гиповолемиче- ском шоке (табл. 7).

Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в

1. - 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить инфузионную терапию плазмозамещающими препаратами. Если тактическая и медицинская обстановка позволяет, то желательно переливание донорской крови.

В ОПМ принимают меры по окончательной остановке наружного кровотечения: перевязка кровоточащих сосудов в ране или на протяжении. Внутривенно вводят препараты, поддерживающие деятельность сердечнососудистой системы - сердечные гликозиды, концентрированные растворы глюкозы с инсулином, 200-250 мл 5% раствора бикарбоната натрия для восполнения дефицита оснований при метаболическом ацидозе (см. главу III).

При нестабильном уровне артериального давления внутривенно капельно вводят 1-2 мл мезатона, норад- реналина, адреналина, разведенные в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или раствора Рингера. Переливание этих препаратов всегда нужно начинать с адреналина, так как он одновременно стимулирует сердечную деятельность и суживает периферические сосуды. Если сразу начинать лечение гипотонии с мезатона или норадреналина, то при слабости миокарда эффект может быть отрицательным, так как эти препараты в основном суживают сосуды и тем самым увеличивают нагрузку на сердце.

Внутривенное введение 10% раствора кальция хлори

да также стимулирует деятельность сердечной мышцы и повышает артериальное давление.

Методы инфузионной терапии. У пациентов в состоянии шока любой этиологии инфузионную терапию проводят в течение 2-3 сут и более. С этой целью желательна катетеризация периферических или центральных вен.

Венесекция. Инструменты для венесекции: скальпель, 2 зажима, иглодержатель с иглой, 3-4 шелковые или кетгутовые лигатуры, 4-5 стерильных салфеток,

1. 4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь «сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пеленку для отграничения операционного поля, стерильный катетер для подключичной вены с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм.

Техника операции: выделяют наиболее крупные

периферические вены - в локтевом сгибе (v. cephalic а, v. basilica), в области анатомической табакерки или на передней поверхности лодыжек. Область проекции вены обрабатывают йодом и спиртом. Операционное поле со всех сторон обкладывают стерильным полотенцем или салфетками. В особых условиях, при отсутствии возможностей венесекцию можно сделать и без соблюдения стерильности или с минимальным ее соблюдением. Под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина (5-6 мл) скальпелем делают кожный разрез длиной 2-3 см в поперечном направлении относительно проекции выделяемой вены. Зажимом тупо расслаивают над веной подкожную клетчатку и выделяют ее на протяжении 1-2 см от окружающих тканей, стараясь не повредить тонкую стенку вены. Затем под выделенную вену подводят зажим и протягивают две лигатуры. Верхнюю (проксимальную) натягивают и с ее помощью приподнимают вену на несколько миллиметров, нижнюю (дистальную) завязывают. Венозную стенку надсекают ножницами или скальпелем так, чтобы в отверстие можно было ввести иглу с большим внутренним просветом или пластмассовый катетер с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм. После введения в просвет вены иглы или катетера над ними завязывают вторую (проксимальную, верхнюю) лигатуру. На кожу накладывают 2-3 шелковых шва. Канюлю иглы или катетера фиксируют к коже отдельным швом и дополнительно полосками лейкопластыря. Затем накладывают асептическую повязку.

Катетеризация периферических вен по Сельдингеру. Техника проведения катетеризации: накладывают жгут на нижнюю треть плеча и пунктиру

ют хорошо контурируемую вену локтевой ямки либо другую вену предплечья. Через просвет иглы, находящейся в вене, проводят леску длиной 10-12 см. Затем иглу из вены удаляют, а на оставленную в вене леску насаживают катетер. Катетер (внутренний диаметр

1. -1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединяют к системе для внутривенного вливания растворов.

Следует помнить, что чрезмерное продвижение катетера по направлению к сердцу опасно из-за возможности проведения его в полость правого предсердия. В этих случаях иногда возможно повреждение тонкой стенки правого предсердия кончиком катетера, поэтому предполагаемую длину катетера следует определить заранее, приложив его к предплечью и плечу пострадавшего так, чтобы конец его доходил до места образования верхней полой вены. Ориентиром может служить внутренний край правой ключицы.

Инфузионная терапия может проводиться также внутриартериально или внутрикостно.

Внутриартериальное нагнетание крови показано при терминальных состояниях и длительной гипотензии. Выделяют лучевую или заднебольшеберцовую артерию. Нагнетание крови производят по направлению к сердцу под давлением 180-200 мм рт. ст.

Внутрикостное введение препаратов показано в случае невозможности пункции подкожных вен, при обширных ожогах. Укороченную иглу Бира вводят в крыло подвздошной кости, лодыжки. Растворы, в том числе кровь, кровезаменители, лекарственные препараты вводят со скоростью, обычной для внутривенных инфузий.