Признаки антифосфолипидного синдрома у женщины. Антифосфолипидный синдром что это такое и каковы последствия

Антифосфолипидный синдром – это комплекс симптомов, включающий в себя множественные артериальные и/или венозные тромбозы, вызывающие нарушения в различных органах, одним из наиболее типичных проявлений которого является привычное невынашивание беременности. Это состояние представляет собой одну из наиболее актуальных проблем медицины на сегодняшний день, поскольку затрагивает одновременно многие органы и системы, а диагностика его в ряде случаев затруднительна.

В данной статье мы попробуем разобраться, что же это за симптомокомплекс, почему он возникает, как проявляется, а также рассмотрим принципы диагностики, лечения и профилактики данного состояния.

Причины возникновения и механизмы развития антифосфолипидного синдрома

К сожалению, на сегодняшний день достоверные причины возникновения данного симптомокомплекса неизвестны. Считается, что это заболевание в ряде случаев является генетически обусловленным, такой его вариант называют первичным антифосфолипидным синдромом, и он определяется, как самостоятельная форма болезни. Гораздо чаще антифосфолипидный синдром развивается не сам по себе, а на фоне каких-либо других заболеваний или патологических состояний, основными из которых являются:

Также он может стать следствием приема ряда лекарственных препаратов: психотропных лекарственных средств, пероральных гормональных контрацептивов, гидралазина, новокаинамида и других.

При антифосфолипидном синдроме в организме больного образуется большое количество аутоантител к фосфолипидам, имеющим несколько разновидностей, расположенным на мембранах тромбоцитов и эндотелиоцитов, а также на нервных клетках.

У здорового человека частота обнаружения таких антител составляет 1-12%, увеличиваясь с возрастом. При заболеваниях, указанных выше, резко повышается продукция антител к фосфолипидам, что и приводит к развитию антифосфолипидного синдрома.

Антитела к фосфолипидам оказывают негативное воздействие на определенные структуры организма человека, а именно:

• эндотелиоциты (клетки эндотелия): снижают в них синтез простациклина, расширяющего сосуды и препятствующего агрегации тромбоцитов; угнетают активность тромбомодулина, вещества белковой природы, оказывающего антитромботический эффект; тормозят выработку факторов, препятствующих свертыванию, и инициируют синтез и высвобождение веществ, способствующих агрегации тромбоцитов;
• тромбоциты: антитела взаимодействуют с этими клетками, стимулируя образование веществ, усиливающих агрегацию тромбоцитов, а также способствуют быстрому разрушению тромбоцитов, что вызывает тромбоцитопению;
• гуморальные компоненты системы свертывания крови: снижают концентрацию в крови веществ, препятствующих ее свертыванию, а также ослабляют активность гепарина.

В результате описанных выше эффектов кровь приобретает повышенную способность к свертыванию: в сосудах, снабжающих кровью различные органы, образуются тромбы, органы испытывают гипоксию с развитием соответствующей симптоматики.

Клинические признаки антифосфолипидного синдрома

Со стороны кожи могут определяться следующие изменения:

• сосудистая сеть на верхних и нижних конечностях, чаще – на кистях, хорошо заметная при охлаждении – сетчатое ливедо;
• сыпь в виде точечных кровоизлияний, напоминающих внешне васкулит;
• подкожные гематомы;
• кровоизлияния в области подногтевого ложа (так называемый, «симптом занозы»);
• омертвение участков кожи в области дистальных отделов нижних конечностей – кончиков пальцев;
• покраснение кожи ладоней и подошв: подошвенная и ладонная эритема;
• подкожные узелки.

Для поражения сосудов конечностей характерны следующие проявления:

• хроническая ишемия вследствие нарушений тока крови ниже места, закупоренного тромбом: конечность холодная на ощупь, пульс ниже места тромбоза резко ослаблен, мышцы – атрофированы;
• гангрена: омертвение тканей конечности в результате длительной ишемии их;
• глубоких или поверхностных вен конечностей: боли в области конечности, резкая отечность, нарушение ее функции;
• : сопровождаются выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, ознобом; по ходу вены определяется покраснение кожи и болезненные уплотнения под ней.

В случае локализации тромба в крупных сосудах могут определяться:

• синдром дуги аорты: давление на верхних конечностях резко повышено, диастолическое («нижнее») давление на руках и ногах значительно различается, на аорте при аускультации определяется шум;
• синдром верхней полой вены: отечность, посинение, расширение подкожных вен лица, шеи, верхней половины туловища и верхних конечностей; могут определяться , пищевода, трахеи или бронхов;
• синдром нижней полой вены: выраженные, разлитые боли в области нижних конечностей, паха, ягодиц, брюшной полости; ; расширенные подкожные вены.

Со стороны костной ткани могут отмечаться следующие изменения:

• асептический некроз кости: омертвение участка костной ткани в области суставной поверхности кости; чаще отмечается в области головки бедренной кости; проявляется болевым синдромом неопределенной локализации, атрофией прилежащих к области поражения мышц, нарушением движений в суставе;
• обратимый , не связанный с приемом глюкокортикоидов: проявляется болевым синдромом в области поражения, при отсутствии факторов, которые могли бы их спровоцировать.

Проявлениями антифисфолипидного синдрома со стороны органа зрения могут являться:

• атрофия зрительного нерва;
• кровоизлияния в сетчатку;
• тромбоз артерий, артериол или вен сетчатки;
• экссудация (выделение воспалительной жидкости) вследствие закупорки артериол сетчатки тромбом.

Все эти состояния проявляются той или иной степени нарушениями зрения, носящими обратимый или же необратимый характер.

Со стороны почек проявления антифосфолипидного синдрома могут быть следующие:

• : сопровождается резкой болью в пояснице, снижением диуреза, наличием ; в ряде случаев протекает бессимптомно или же с минимальными клиническими проявлениями;
• тромбоз почечной артерии: внезапно возникают резкие боли в области поясницы, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, снижением диуреза, ;
• почечная тромботическая микроангиопатия – образование микротромбов в клубочках – с последующим развитием .

При локализации тромбов в сосудах надпочечников может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность, а также определяться кровоизлияния и инфаркты в области пораженного органа.

Поражение тромбами нервной системы проявляется, как правило, следующими состояниями:

• ишемическим инсультом: сопровождается слабостью, парезами или параличами скелетной мускулатуры;
• мигренью: характеризуется интенсивными приступообразными болями в одной половине головы, сопровождающимися и рвотой;
• постоянными мучительными ;
• психиатрическими синдромами.

При поражении тромбами сосудов сердца определяются:

• и (приступы загрудинных болей, сопровождающихся );
• артериальная гипертензия.

В случае тромбоза сосудов печени возможны инфаркты ее, синдром Бадда-Киари, узловая регенераторная гиперплазия.

Очень часто при антифосфолипидном синдроме отмечается всевозможная акушерская патология, но о ней будет сказано ниже в отдельном подразделе статьи.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

В 1992 году были предложены клинические и биологические диагностические критерии антифосфолипидного синдрома. К клиническим критериям относятся:

• привычное невынашивание беременности;
• артериальные тромбозы;
• венозные тромбозы;
• поражение кожи – сетчатое ливедо;
• в области голеней;
• сниженный уровень тромбоцитов в крови;
• признаки .

К биологическим критериям относится повышенный уровень антител к фосфолипидам – IgG или IgM.

Достоверным диагноз «антифосфолипидный синдром» считают, если у пациента имеются 2 и более клинических и биологический критерий. В других случаях этот диагноз возможен или же не подтвержден.

В общем анализе крови могут быть выявлены следующие изменения:

• повышенная СОЭ;
• сниженный уровень тромбоцитов (в пределах 70-120*10 9 /л);
• повышенное содержание лейкоцитов;
• иногда – признаки гемолитической анемии.

В биохимическом анализе крови будет обнаружено:

• повышение уровня гамма-глобулина;
• при хронической почечной недостаточности – повышенный уровень мочевины и креатинина;
• в случае поражений печени – повышенное содержание АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, ;
• увеличение АЧТВ в анализе на свертываемость крови.

Также могут быть проведены специфические иммунологические исследования крови, в которых определяются:

• антитела к кардиолипину, особенно IgG в высокой концентрации;
• волчаночный антикоагулянт (нередки ложноположительные или ложноотрицательные реакции);
• при гемолитической анемии – антитела к эритроцитам (положительная реакция Кумбса);
• ложноположительная реакция Вассермана;
• увеличенное число Т-хелперов и В-лимфоцитов;
• антинуклеарный фактор или антитела к ДНК;
• криоглобулины;
• положительный ревматоидный фактор.

Лечение антифосфолипидного синдрома

В лечении данного заболевания могут быть использованы препараты следующих групп:

1. Антиагреганты и антикоагулянты непрямого действия: аспирин, пентоксифиллин, варфарин.
2. (в случае антифосфолипидного синдрома, развившегося на фоне ): преднизолон; возможно сочетание с иммуносупрессорами: Циклофосфамидом, Азатиоприном.
3. Аминохинолиновые препараты: Делагил, Плаквенил.
4. Селективные нестероидные противовоспалительные препараты: Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб.
5. При акушерской патологии: иммуноглобулин внутривенно.
6. Витамины группы В.
7. Препараты полиненасыщенных жирных кислот (Омакор).
8. Антиоксиданты (Мексикор).

В сочетании с антикоагулянтной терапией в ряде случаев используют плазмаферез.

Широкого применения на сегодняшний день не получили, но являются достаточно перспективными в лечении антифосфолипидного синдрома препараты следующих групп:

• моноклональные антитела к тромбоцитам;
• антикоагулянтные пептиды;
• ингибиторы апоптоза;
• препараты системной энзимотерапии: Вобэнзим, Флогэнзим;
• цитокины: в основном, Интерлейкин-3.

Для предотвращения повторных тромбозов используют непрямые антикоагулянты (Варфарин).

В случае вторичной природы антифосфолипидного синдрома лечение его проводят на фоне адекватной терапии основного заболевания.

Антифосфолипидный синдром и беременность

У 40% женщин с повторными случаями внутриутробной гибели плода причиной их является именно антифосфолипидный синдром. Тромбы закупоривают сосуды плаценты, в результате чего плод испытывает недостаток питательных веществ и кислорода, развитие его замедляется, и в 95% случаев вскоре он погибает. Кроме того, данное заболевание матери может привести к отслойке плаценты или же к развитию крайне опасного состояния, как для плода, так и для будущей матери - позднего гестоза.

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при беременности такие же, как и вне этого периода. Идеально, если данное заболевание было выявлено у женщины еще до наступления беременности: в этом случае при адекватных рекомендациях врачей и исполнительности женщины вероятность рождения здорового ребенка велика.

Прежде всего, беременность следует планировать после того, как в результате проводимого лечения нормализуются показатели крови.

С целью контроля состояния плаценты и кровообращения плода неоднократно в период беременности женщина проходит такое исследование, как ультразвуковая допплерометрия. Кроме этого, с целью предотвращения тромбообразования в сосудах плаценты и вообще, 3-4 раза за беременность ей назначают курс препаратов, улучшающих процессы обмена веществ: витамины, микроэлементы, антигипоксанты и антиоксиданты.

Если антифосфолипидный синдром диагностирован уже после зачатия, женщине может быть введен иммуноглобулин или гепарин в небольших дозах.

Прогноз

Прогноз при антифосфолипидном синдроме неоднозначен и напрямую зависит как от своевременности начала и адекватности терапии, так и от дисциплинированности больного, от соблюдения им всех предписаний врача.

К какому врачу обратиться

Лечение антифосфолипидного синдрома проводит врач-ревматолог. Так как большинство случаев болезни связано с патологией беременности, в терапии участвует акушер-гинеколог. Поскольку болезнь поражает многие органы, требуется консультация соответствующих специалистов - невролога, нефролога, офтальмолога, дерматолога, сосудистого хирурга, флеболога, кардиолога.

19685 0

Антифосфолипидный синдром – это состояние, при котором иммунная система человека ошибочно вырабатывает антитела против нормальных протеинов, содержащихся в крови.

Антифосфолипидный синдром может приводить к образованию тромбов в крупных сосудах, а также к осложнениям беременности, таким как мертворожденность и выкидыши.

Антифосфолипидный синдром часто осложняется тромбозом вен нижних конечностей. Тромбы могут образовываться в жизненно важных органах, включая сердце, почки и легкие. Симптомы болезни зависят от расположения тромба. К примеру, тромбоз мозгового сосуда вызывает инсульт со всеми характерными для него симптомами. Не существует радикальных способов вылечить антифосфолипидный синдром, но есть много медикаментов, которые понижают риск образования тромбов у больных.

Причины болезни

Существует два типа антифосфолипидного синдрома:

Первичный. Если у больного нет других аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, то такой антифосфолипидный синдром считается первичным.
Вторичный. Если антифосфолипидный синдром развился на фоне другого аутоиммунного заболевания, то его принято считать вторичным. При вторичном синдроме его причиной считают первоначальное аутоиммунное заболевание.

Причина первичного антифосфолипидного синдрома неизвестна, но есть несколько факторов, которые играют важную роль в его возникновении:

Инфекции. Люди с СПИД, сифилисом, гепатитом С и малярией более склонны к антифосфолипидному синдрому.
Лекарственные препараты. Прием некоторых препаратов от гипертонии (гидралазин), противосудорожных средств (фенитоин) и антибиотика амоксициллина может повышать риск болезни.
Генетическая предрасположенность. Антифосфолипидный синдром не считается наследственным заболеванием, но исследования показывают повышенный риск болезни в некоторых семьях.

Факторы риска

Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) или болезнь Шегрена.
Наличие некоторых инфекций, таких как сифилис и гепатит С.
Прием ряда медикаментов, среди которых гидралазин, хинидин, фенитоин, амоксициллин и другие.
Отягощенный семейный анамнез.

По статистике антифосфолипидный синдром чаще возникает у женщин молодого и среднего возраста, хотя он может поражать людей любого пола и возраста. Отдельно стоит упомянуть о риске развития самих симптомов. Вполне возможно протекание антифосфолипидного синдрома без каких либо проявлений. В крови больного могут быть повышены антифосфолипидные антитела, но тромбы не образуются, и никаких жалоб нет.

Риск возникновения тромбов повышается в таких случаях:

Беременность.
Временное обездвиживание.
Хирургические операции.
Курение сигарет .
Высокое артериальное давление.
Повышенный уровень холестерина.
Прием гормональных контрацептивов.

Проявления антифосфолипидного синдрома

Образование тромбов в венах нижних конечностей, которые могут отрываться и попадать в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).
Неоднократные выкидыши или мертворожденность. Возможны другие осложнения беременности, такие как преждевременные роды и преэклампсия.
Закупорка мозгового сосуда (инсульт).

Другие, более редкие признаки антифосфолипидного синдрома включают:

Неврологические симптомы. Возможны хронические головные боли, деменция и припадки в результате нарушения кровоснабжения определенных участков мозга.
Сыпь. У некоторых людей возникает красная сыпь в виде кружева или сеточки на запястьях и коленях.
Сердечно-сосудистые заболевания. Проблемы с сердечными клапанами обычны среди больных с антифосфолипидным синдромом. В норме сердечные клапаны открываются и закрываются, чтобы пропускать кровь только в одном направлении. При болезни клапан может терять свою функцию, в результате чего кровь затекает в обратном направлении (регургитация). Это ведет к тяжелым нарушениям кровообращения.
Кровотечения. У некоторых больных падает количество тромбоцитов – кровяных телец, необходимых для нормального свертывания. При этом состоянии, называемом тромбоцитопенией, может не быть никаких жалоб. Но при слишком резком уменьшении количества тромбоцитов возможны кровотечения, в том числе из носа и десен. Под кожей могут образовываться небольшие красные пятна (петехии).

Редкие признаки антифосфолипидного синдрома:

Нарушения движения, при котором туловище и конечности хаотично подергаются (хорея).
Проблемы с интеллектом и памятью.
Психические нарушения, такие как депрессия или психоз.
Внезапная потеря слуха.

Когда следует обратиться к врачу?

Другие поводы для срочного обращения к врачу:

Боль и отечность в руке или ноге. Требуется особое внимание, если вены у вас покраснели и вздулись. При сильной боли и отечности, сопровождаемой одышкой, немедленно требуется помощь! Это может говорить о тромбозе вен конечностей и попадании тромба в легкое.
Признаки инсульта. Они могут быть разнообразны, в том числе онемение конечностей, слабость, паралич, затрудненная речь и понимание речи, зрительные нарушения, сильная головная боль, головокружение и др.
Вагинальные кровотечения в течение первых 20 недель беременности. Обильное кровотечение или мазание может быть признаком выкидыша. Если у вас были неоднократные выкидыши и другие осложнения беременности, то будьте особенно внимательны к своему состоянию.

Если вы страдаете антифосфолипидным синдромом и пытаетесь забеременеть, то нужно проходить специальное лечение, которое предотвратит выкидыш. Убедитесь в том, что ваш врач знает о вашем диагнозе и принимает все необходимые меры.

Диагностика болезни

Анализы крови для подтверждения антифосфолипидного синдрома направлены на поиски хотя бы одного из трех антител:

Анти-кардиолипин.
Волчаночный антикоагулянт.
Бета-2-гликопротеин I (B2GPI).

Для подтверждения диагноза антитела должны быть обнаружены в крови как минимум дважды, в анализах, проводимых с интервалом не менее 12 недель.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Стандартное начальное лечение антифосфолипидного синдрома на Западе заключается в назначении нескольких антикоагулянтов:

Гепарин. Этот препарат назначается внутривенно, обычно в комбинации с другими антикоагулянтами, такими как варфарин (Кумадин).
Варфарин . После нескольких дней комбинированной терапии гепарином и варфарином врач может отменить первый препарат и продолжить давать больному варфарин. Прием таблеток варфарина иногда необходим больному до конца жизни.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота). В некоторых случаях эффекта первых двух препаратов недостаточно, тогда врач дополнительно назначает Аспирин в низких дозах. Это лечение также может быть очень длительным.

Лечение антифосфолипидного синдрома во время беременности достаточно сложное, дорогое, требует регулярных инъекций и связано со многими рисками. Некоторые препараты, такие как варфарин, при беременности приводят к порокам развития, поэтому их нельзя применять.

Гепарин. Некоторые формы гепарина – эноксапарин (Ловенокс) и дальтепарин (Фрагмин) – известны как низкомолекулярные формы гепарина, которые больная может вводить себе самостоятельно под кожу. Гепарин считается безопасным средством в период беременности.
Аспирин. Наряду с низкомолекулярным гепарином врач может назначить Аспирин в форме таблеток, что увеличивает шансы на успешное вынашивание ребенка.

В редких случаях беременной все-таки может быть назначен варфарин, но только тогда, когда польза для матери перевешивает риск для плода. Варфарин не всегда вызывает врожденные дефекты у ребенка, но такой риск нельзя игнорировать. Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности может быть сложным, но в итоге обычно удается предотвратить выкидыш и другие проблемы. Если вы принимаете антикоагулянты, ваш врач будет регулярно делать анализы крови, чтобы препараты не нарушили свертывание. Если доза препаратов высока для вас, это может привести к кровотечению при малейшей травме. Поэтому постоянный мониторинг очень важен.

В период терапии антикоагулянтами следуйте таким правилам:

Избегайте контактных видов спорта и другой опасной деятельности.
Используйте только мягкую зубную щетку, чтобы не поранить десна.
Брейтесь только электрической бритвой, чтобы избегать порезов кожи.
Будьте особенно осторожны с ножами, ножницами и другими острыми предметами. Максимально автоматизируйте кухонную и канцелярскую работу, чтобы реже иметь дело с этими предметами.

При употреблении антикоагулянтов нужно помнить, что они не сочетаются со многими медикаментами и диетическими добавками.

Проконсультируйтесь с врачом, если вы употребляете:

Продукты, богатые витамином К. Этот витамин способствует свертыванию крови и снижает эффективность антикоагулянтов. Очень важно представлять, сколько витамина К вы употребляете ежедневно. Средняя дневная норма взрослого мужчины составляет 120 мкг, а женщины – 90 мкг. Если вы едите небольшое количество продуктов, богатых витамином К, это не является проблемой. Но если вы увлекаетесь шпинатом, брюссельской капустой, петрушкой и некоторыми другими овощами, то это может помешать лечению.
Спиртное и клюква. С другой стороны, клюквенный сок и алкоголь могут привести к опасному усилению эффекта варфарина. Это чревато серьезными кровотечениями, поэтому избегайте таких продуктов во время лечения.
Безрецептурные препараты и биодобавки. Многие из них, включая ОТС-анальгетики, средства от простуды, поливитамины, чесночные капсулы, гинкго и продукты на основе зеленого чая, не сочетаются с варфарином.

Если вы страдаете антифосфолипидным синдромом и при этом не принимаете антикоагулянты, вам следует придерживаться нескольких правил:

Обязательно сообщайте всем своим врачам о диагнозе.
Поговорите с врачом о мерах профилактики тромбоза, если вы длительное время лежите неподвижно (из-за болезни или операции).
Не курите. Если вы курили раньше, обязательно бросьте эту привычку.
Уменьшите уровень холестерина в крови – это важный шаг для профилактики инфаркта и инсульта.

Возможные осложнения

Осложнения включают:

Почечная недостаточность. Это состояние развивается из-за недостаточного кровотока в почках.
Инсульт. Недостаточное кровоснабжение головного мозга может привести к необратимому повреждению нервных структур, параличу, нарушению интеллекта и поведения.
Сердечно-сосудистые проблемы. Если тромб образуется в ноге, он повреждает клапаны вен, которые в норме служат для оттока крови в направлении сердца. Вены расширяются, клапаны не могут выполнять свои функции, сосуды переполняются, и кровь в них застаивается. В результате возникает хроническая венозная недостаточность, сопровождаемая отечностью и нарушением цвета конечностей. Другое возможное осложнение – поражение сердца.
Проблемы с легкими. Легочные осложнения включают высокое давление крови в легких (легочная гипертензия) и легочную эмболию в результате отрыва тромба.
Осложнения беременности. Они включают выкидыши, мертворожденность, преждевременные роды и преэклампсию.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – совокупность клинических и лабораторных признаков, вызванных наличием в организме антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам. Фосфолипиды – основа клеточной мембраны. Антитела к ним реагируют с этими веществами и повреждают клеточные оболочки. В результате развивается комплекс признаков, включающий:

• закупорку (тромбоз) вен или артерий;
• невынашивание беременности и другую акушерскую патологию;
• снижение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопению).

Причины этого состояния неизвестны. Отмечается некоторая взаимосвязь с перенесенными инфекционными заболеваниями. Имеется наследственная предрасположенность к развитию АФС. Этот синдром может осложнять течение системной красной волчанки или, наоборот, предшествовать ее развитию.

Поговорим о том, как связаны антифосфолипидный синдром и беременность.

Тромбоз глубоких вен у молодой женщины может быть признаком антифосфолипидного синдрома.

Довольно часто лишь повторяющиеся самопроизвольные аборты заставляют заподозрить это тяжелое заболевание. Рассмотрим, какие симптомы могут помочь в диагностике АФС до беременности. Это необходимо, чтобы вовремя начать лечение и не допустить гибели плода.

Самый частый признак заболевания – . Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей. Но иногда страдают и поверхностные вены, а также сосуды печени, надпочечников и других органов. Тромбоз глубоких вен сопровождается болью и отеком конечности, повышением ее температуры. При этом состоянии может развиться опасное осложнение – . Она может проявляться упорным кашлем, кровохарканьем, одышкой. В более тяжелых случаях возникает резкая боль в груди, выраженная одышка, цианоз кожи. Тромбоэмболия легочной артерии может привести к смерти больного.

При развитии у молодой женщины инсульта, транзиторной ишемической атаки, эпизодов выраженного головокружения, судорог всегда нужно исключать тромбоз мозговых артерий, вызванный АФС. В некоторых случаях артериальный тромбоз может проявиться мигренью или даже острыми психическими расстройствами.

У пациенток может поражаться сердечно-сосудистая система. При эхокардиографии обнаруживается изменение клапанов с формированием разрастаний – вегетаций. Появляются признаки или . Появление у молодой женщины немотивированной одышки, слабости, отеков, учащенного сердцебиения, а также должно быть поводом для углубленного обследования и исключения АФС.

Довольно характерно поражение кожи – сетчатое ливедо, кожные язвы, пурпура, покраснение подошв и ладоней (эритема).

В крови больных обнаруживают снижение количества тромбоцитов. Довольно часто тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Склонность к кровотечениям нехарактерна и бывает чаще всего при передозировке .

Акушерская патология при АФС

У женщин АФС может проявиться привычным невынашиванием беременности, спонтанными рецидивирующими самопроизвольными абортами. После трех спонтанных абортов риск прерывания новой беременности в ранние сроки увеличивается до 45%.

Развивается задержка развития или внутриутробная гибель плода, встречаются явления . Беременность прерывается чаще всего во II и III триместрах. Без лечения такой печальный исход наблюдается у 90 – 95% пациенток. При своевременной правильной терапии вероятность неблагоприятного развития беременности составляет до 30%.

Варианты патологии беременности:

• необъяснимая смерть здорового плода в течение всей беременности;
• гибель здорового плода в связи с преэклампсией, или плацентарной недостаточностью в срок до 34 недель беременности;
• как минимум три спонтанных аборта в срок до 10 недель беременности при отсутствии хромосомных нарушений у родителей, гормональных или анатомических нарушений половых органов у матери.

Особенности ведения беременности

В период планирования беременности женщина должна быть тщательно обследована у ревматолога, кардиолога и других специалистов.

В течение вынашивания необходим ежемесячный ультразвуковой контроль за развитием плода. Плацентарное кровообращение должно оцениваться с помощью допплерометрии. В III триместре необходимо регулярно проводить кардиотокографию, чтобы не пропустить начало кислородного голодания плода вследствие плацентарной недостаточности.

Определение антител к фосфолипидам проводится на 6 неделе беременности и перед планируемыми родами.

Регулярно должны определяться показатели свертывающей системы крови, в том числе и после родов. Это поможет уменьшить риск тромботических осложнений.
При изменениях, свидетельствующих о повышенной свертываемости крови, должна быть увеличена доза получаемого пациенткой гепарина.

Гепарин, в том числе и низкомолекулярный, требует отказа от грудного вскармливания. Это тот случай, когда угроза здоровью и жизни матери несоизмеримо выше, чем какие-либо последствия для ребенка при искусственном вскармливании.

Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности

Если у женщины АФС был диагностирован еще до беременности, клинических проявлений заболевания нет, и оно проявляется лишь лабораторными изменениями, лечение может включать лишь ацетилсалициловую кислоту в дозе до 100 мг в сутки, однако польза такой терапии окончательно не установлена.

Другой вариант лечения бессимптомного АФС – применение гидроксихлорохина. Особенно этот препарат показан при наличии у женщины сопутствующих болезней соединительной ткани, в том числе системной красной волчанки. При возникновении риска тромбоза у бессимптомных пациенток (операция, длительная неподвижность) назначается гепарин в профилактической дозе.

Важными факторами предупреждения тромботических осложнений у бессимптомных пациенток являются отказ от курения и нормализация массы тела.

В отсутствие беременности основное средство профилактики осложнений АФС – варфарин, препятствующий развитию тромбозов. Однако во время беременности он противопоказан. Его использование в этот период приводит к развитию так называемой варфариновой эмбриопатии (поражению плода). Она проявляется нарушением развития костной системы, носовой перегородки, неврологическими расстройствами.

У женщин с привычным невынашиванием беременности показано лечение гепарином. В исследованиях не показано каких-либо преимуществ низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным. Однако низкомолекулярные гепарины удобнее, но дороже. Назначается лечение низкомолекулярными гепаринами в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. Такая терапия в два-три раза увеличивает шанс на вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. Чаще всего применяется Эноксипарин в дозе 20 мг в сутки подкожно. Этот препарат не проникает через плаценту и не вредит будущему ребенку.

Использование глюкокортикостероидных гормонов с этой целью гораздо менее эффективно. Однако многие ученые рекомендуют использовать дополнительно к препаратам гепарина низкие дозы глюкокортикоидов (5 -10 мг в пересчете на преднизолон).

Глюкокортикостероиды обязательно используются при развитии такого осложнения во время беременности, как катастрофическая микроангиопатия. Одновременно назначаются антикоагулянты, плазмаферез, введение замороженной плазмы и человеческого иммуноглобулина.

Проводится медикаментозная терапия, направленная на профилактику плацентарной недостаточности.

После родов женщине с АФС назначают пожизненную терапию варфарином.

Вероника Уланова, директор центра «Семейный источник» рассказывает о том, как диагностировать и лечить антифосфолипидный синдром при беременности:

Аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител к фосфолипидам, являющимся главными липидными компонентами клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Основными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Лечение антифосфолипидного синдрома сводится к профилактике тромбообразования, назначению антикоагулянтов и антиагрегантов.

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфолипидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 году. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни АТ к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры – у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в т. ч. новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема, антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области ревматологии , акушерства и гинекологии, кардиологии.

Причины

Основополагающие причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и определены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так, транзиторное нарастание антифосфолипидных антител наблюдается на фоне вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С , ВИЧ , инфекционного мононуклеоза , малярии, инфекционного эндокардита и др.). Высокие титры антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациентов с системной красной волчанкой , ревматоидным артритом, болезнью Шегрена , узелковым периартериитом , аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител может отмечаться при злокачественных новообразованиях, приеме лекарственных средств (психотропных препаратов, гормональных контрацептивов и др.), отмене антикоагулянтов. Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных антифосфолипидным синдромом. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

В зависимости от структуры и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. К классу антифосфолипидных антител, вступающих в реакцию с фосфолипидами, относятся волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды и др. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения различают следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

• первичный – связь с каким-либо фоновым заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител, отсутствует;
• вторичный - антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
• катастрофический – острая коагулопатия, протекающая с множественными тромбозами внутренних органов;
• АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) не определяются.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Согласно современным взглядам, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может затрагивать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), что обусловливает чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включающий венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки . У больных с антифосфолипидным синдромом могут возникать повторные эпизоды ТЭЛА , легочная гипертензия , синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари , надпочечниковая недостаточность . Венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Среди последних преобладают тромбозы церебральных артерий, приводящие к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту . Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень , гиперкинезы , судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость , ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит , деменцию , психические нарушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда , внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии , артериальной гипертензии . Довольно часто отмечается поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью ЭхоКГ , до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца .

Почечные проявления могут включать как незначительную протеинурию, так и острую почечную недостаточность . Со стороны органов ЖКТ при антифосфолипидном синдроме встречаются гепатомегалия , желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов , портальная гипертензия , инфаркт селезенки . Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены сетчатым ливедо , ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами , гангреной пальцев; опорно-двигательного аппарата - асептическими некрозами костей (головки бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома служат тромбоцитопения , гемолитическая анемия , геморрагические осложнения.

У женщин АФС часто выявляется в связи с акушерской патологией: повторным самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью , гестозом , хронической гипоксией плода, преждевременными родами . При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром диагностируется на основании клинических (сосудистый тромбоз, отягощенный акушерский анамнез) и лабораторных данных. Основные иммунологические критерии включают выявление в плазме крови средних или высоких титров Ат к кардиолипину класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта дважды в течение шести недель. Диагноз считается достоверным при сочетании, по меньшей мере, одного основного клинического и лабораторного критерия. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительная RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимического анализа крови, коагулограммы.

Беременные с антифосфолипидным синдромом нуждаются в мониторинге показателей свертывающей системы крови, проведении динамического УЗИ плода и

Лечение антифосфолипидного синдрома

Основной целью терапии антифосфолипидного синдрома служит предотвращение тромбоэмболических осложнений. Режимные моменты предусматривают умеренную физическую активность, отказ от долгого нахождения в неподвижном состоянии, занятий травматичными видами спорта и длительных авиаперелетов. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности необходимо обязательно обратиться к акушеру-гинекологу. Беременным пациенткам в течение всего периода гестации показан прием малых доз глюкокортикоидов и антиагрегантов, введение иммуноглобулина, инъекции гепарина под контролем показателей гемостазиограммы.

Медикаментозная терапия при антифосфолипидном синдроме может включать назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина), прямых антикоагулянтов (гепарина, надропарина кальция, эноксапарина натрия), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Профилактическая антикоагулянтная или антиагрегантная терапия большинству больных с антифосфолипидным синдромом проводится длительно, а иногда пожизненно. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показано назначение высоких доз глюкокортикоидов и антикоагулянтов, проведение сеансов , переливание свежезамороженной плазмы и т. д.

Прогноз

Своевременная диагностика и профилактическая терапия позволяют избежать развития и рецидивирования тромбозов, а также надеяться на благоприятный исход беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важным представляется контроль за течением основной патологии, профилактика инфекций. Прогностически неблагоприятными факторами служат сочетание антифосфолипидного синдрома с СКВ, тромбоцитопения, быстрое нарастание титра Ат к кардиолипину, стойкая артериальная гипертензия. Все пациенты с диагнозом «антифосфолипидный синдром» должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров заболевания и показателей гемостазиограммы.