Признаки и лечение аневризмы сосудов головы. Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма сосудов головного мозга (также называется внутричерепной аневризмой) представляется как небольшое аномальное образование в сосудах мозга. Это уплотнение может активно увеличиваться за счёт наполнения кровью. До своего разрыва такая выпуклость не несёт опасности или вреда. Она лишь оказывает незначительное давление на ткани органа.

Когда случается прорыв аневризмы, кровь проникает в ткани мозга. Этот процесс имеет название – кровоизлияние. Не все аневризмы могут осложниться кровоизлиянием, а лишь некоторые её виды. К тому же, если патологическая выпуклость довольно маленькая по размерам, то обычно она не приносит никакого вреда.

Аневризмы могут возникнуть в любом месте кровеносных сосудов, питающих головной мозг. Возраст человека не имеет значения. Но все же стоит отметить, что чаще всего подвержены болезни люди среднего и старшего возраста, у детей диагностируется очень редко. Медики отмечают, что новообразование в сосуде мозга появляется у мужчин реже, чем у представительниц прекрасного пола. Зачастую в группу риска попадают люди от тридцати до шестидесяти лет.

Разрыв аневризмы сосудов мозга становится «благоприятной почвой» для инсультов, повреждений ЦНС или более плачевных последствий. Примечательно, что после одного разрыва такое патологическое образование может появиться и лопнуть повторно.

Этиология

На сегодня учёными не до конца выяснены факторы появления аневризм в сосудах головного мозга. Но практически все «светлые умы» сходятся в том, что факторы возникновения могут быть:

• естественными - к которым относят генетические аномалии в формировании волокон сосудов в мозге и другие аномальные процессы, которые могут ослабить стенки сосудов. Все это может приводить к возникновению новообразований;
• приобретёнными. Таких факторов множество. В основном это черепно-мозговые травмы. Нередко аневризмы возникают после перенесённых тяжёлых инфекций или заболеваний, которые неблагоприятно повлияли на состояние стенок сосудов, питающих головной мозг.

Многие клиницисты уверены, что самой распространённой причиной появления аневризмы сосудов головного мозга является наследственность.

Редко причинами возникновения образования в сосудах мозга может стать:

• ранение головы;
• возросшее кровеносное давление;
• инфекции или опухоли;
• скопление холестерина на стенках сосудов головного мозга;
• пристрастие к никотину;
• беспорядочное употребление наркотиков;
• облучение человека.

Разновидности

Выделяют несколько типов аневризм сосудов головного мозга, которые могут различаться по многим факторам.

По форме они бывают:

• мешотчатыми. Исходя из названия, имеет вид маленького мешка, наполненного кровью, который прикреплён к артерии в головном мозге. Самый часто встречающийся вид аневризмы у взрослых. Бывает однокамерной или же может состоять из нескольких камер;
• боковыми. Представляет собой опухоль, локализующуюся непосредственно на стенке сосуда;
• веретенообразными. Возникает из-за расширения стенки сосуда на определённом его участке.

По размерам аневризмы бывают:

• милиарные - не достигают трёх миллиметров;
• малые – до десяти миллиметров;
• среднего размера – до пятнадцати миллиметров;
• большие – от шестнадцати до двадцати пяти миллиметров;
• очень большие – более двадцати пяти миллиметров.

По месту возникновения различают аневризмы:

• передней артерии мозга;
• средней мозговой артерии;
• внутри сонной артерии;
• вертебро-базилярной системы.

Симптомы

Аневризма сосудов головного мозга маленьких объёмов появляется и протекает без проявления симптомов. Но это ровно до того времени, пока образование не начнёт увеличиваться в размерах и давить на сосуды (до своего полного разрыва). Аневризмы среднего размера (которые не изменяются в величине) не доставляют неприятных ощущений и не вызывают выраженных симптомов. Большие образования, которые постоянно растут, оказывают большое давление на ткани и нервы мозга, что и провоцирует проявление яркой клинической картины.

Но наиболее яркая симптоматика проявляется при аневризме сосудов головного мозга крупного размера (вне зависимости от места образования). Симптомы:

• болезненные ощущения в глазах;
• понижение зрения;
• затекание лица;
• понижение слуха;
• увеличение только одного зрачка;
• неподвижность мышц лица, только не всего, а с одной стороны;
• головные боли;
• судороги (при гигантских аневризмах).

Симптомы, которые зачастую предшествуют разрыву:

• двоение в глазах при взгляде на предметы или людей;
• сильное головокружение;
• шум в ушах;
• нарушение речевой активности;
• понижение чувствительности и слабость.

Симптомы, свидетельствующие о том, что произошло кровоизлияние:

• резкая интенсивная боль в голове, которую невозможно терпеть;
• повышенное восприятие света и шума;
• парализуются мышцы конечности на одной стороне тела;
• изменение в психическом состоянии (тревога, беспокойство и т. д.);
• снижение или полная потеря координации движений;
• нарушение процесса испускания мочи;
• кома (только в тяжёлой форме).

Осложнения

Во многих случаях аневризма может не проявлять себя и человек живёт с ней многие годы, даже не подозревая о её наличии. Точное время, когда аневризма разорвётся, тоже не представляется возможным узнать, поэтому и осложнения от её деструкции могут быть тяжкими.

Летальный исход наблюдается практически в половине клинических случаев, если произошло кровоизлияние. Инвалидами на всю жизнь становится примерно четверть тех, у кого была обнаружена аневризма. И всего лишь пятая часть людей, перенёсших разрыв аневризмы, могут остаться трудоспособными. Осложнения аневризмы следующие:

• повреждения мозга необратимого характера;
• нарушения речи и движения;
• может появиться ;
• уменьшение или прекращение кровоснабжения определённых участков головного мозга, что приведёт к ишемии его тканей;
• постоянное агрессивное состояние больного.

Диагностика

Очень редко, чаще в случае планового осмотра или диагностики других болезней, можно обнаружить такое новообразование до его разрыва. Диагностические меры применяются зачастую после разрыва аневризмы. Методики диагностирования:

• ангиография – рентген с контрастом, позволяет увидеть на снимке головной мозг полностью, и тем самым рассмотреть, где локализуется образование;
• – определяет, в какой из частей головного мозга случился разрыв и число поражённых тканей и сосудов;
• КТ-ангиография – совмещение двух вышеуказанных методов;
• – показывает более точную картину сосудов;
• забор жидкости, находящейся между спинным мозгом и мембранами, которые его окружают.

Кроме аппаратного обследования, проводится детальнейший опрос больного, для выяснения основных симптомов, беспокойств самого человека, наличие дополнительных травм или заболеваний и т. п. После чего врач проведёт полный осмотр больного и направит его на сдачу анализов.

Лечение

В наше время самым эффективным методом лечения аневризмы является операбельное вмешательство. Лекарственные методы терапии проводятся только для профилактики и стабилизации больного, потому что фармацевтические лекарства не уничтожат аневризму, а лишь снизят риск её разрыва.

В современной медицине есть несколько операций, направленных на устранение аневризмы из головного мозга.

Методики операбельного лечения:

• краниотомия и клипирование аневризмы головного мозга. Вмешательство заключается во вскрытии черепа и установке зажима на шейку образования, что сохранит образование целым и не даст ему лопнуть. После постановки зажима аневризма отмирает, и её замещают восстановительной тканью;
• эндоваскулярное вмешательство. Проводится в середине сосудов, так, чтоб подобраться к аневризме можно было изнутри. Операция проводится через наблюдение по рентгеновскому аппарату. Когда врач достаёт катетером до места с аневризмой, он вводит туда спираль, которая приведёт к её отмиранию. Такой метод можно использовать и после разрыва аневризмы.

До разрыва аневризмы и при её маленьких размерах только пациент решает, как проводить лечение, делать операцию или нет. Решение должно быть основано только на консультациях врача, который предоставит детальную информацию о возможных исходах операции или отказе от неё.

Самолечение при аневризме сосудов головного мозга запрещено.

Профилактика

Профилактические методы предотвращения развития аневризмы и её разрыва сводятся к своевременному удалению данного образования. Профилактика направлена на снижение риска развития кровяного мешка в сосудах мозга. Профилактические мероприятия состоят из:

• полного отказа от курения и спиртного;
• контроля АД;
• постоянных физ. упражнений и нагрузок;
• избегания травмоопасных видов спорта;
• периодического прохождения полного осмотра у врача;
• приёма лекарств, назначенных врачом.

Профилактику можно проводить народными методами. Наиболее эффективными средствами являются:

• фреш из свекольного сока;
• настойка из жимолости;
• отвар кожуры картофеля;
• корень валерианы;
• напиток из кукурузной муки;
• отвар из чёрной смородины;
• настои пустырника и бессмертника.

Не стоит проводить профилактику только народными методами и тем более отдавать им предпочтение. Они будут полезны только в сочетании с медикаментами.

Для того чтобы аневризма вновь не образовалась, нужно выполнять простые действия:

• следить за артериальным давлением;
• придерживаться диеты;
• регулярно проходить осмотр врача и принимать прописанные им лекарства.

За десять минут до конца спектакля, во время финального монолога Фигаро, Андрей Миронов отступил назад, оперся рукой о беседку и стал оседать… Его друг и партнер Александр Ширвиндт подхватил его и на руках унес за кулисы, крикнув: «Занавес!». Андрей Миронов был доставлен в местную больницу, где через два дня, не приходя в сознание, скончался… Он умер из-за разрыва аневризмы сосудов головного мозга.

В Израиле аневризму сосудов головного мозга умеют надежно диагностировать и успешно излечивать. Мне это известно не только из прессы и медицинских руководств.

Я — израильский семейный врач. Несколько моих пациентов-израильтян прошли лечение и полностью избавились от аневризмы.

Сегодня, эта болезнь излечима.

Содержание статьи о аневризме сосудов головного мозга

• Последствия аневризмы сосудов головного мозга и прогноз.

Что такое аневризма сосудов головного мозга?

Аневризма сосудов головного мозга (иначе называемая внутричерепной аневризмой) является небольшим образованием на мозговом кровеносном сосуде, которое быстро увеличивается в размерах и наполняется кровью. Выпуклый участок аневризмы может оказывать давление на нерв или на окружающие ткани мозга, однако особую опасность представляет разрыв аневризмы, в результате которого кровь попадает в окружающие ткани мозга (это называется кровоизлиянием).

Некоторые виды аневризм — особенно, аневризмы очень маленьких размеров, не приводят к кровоизлиянию или другим осложнениям. Аневризма сосудов головного мозга может возникнуть в любой области головного мозга, но, как правило, находится в месте отхождения ветвей от артерии, между нижней поверхностью головного мозга и основанием черепа.

Каковы причины возникновения аневризмы сосудов головного мозга?

Аневризма сосудов головного мозга может быть вызвана врожденной патологией стенок кровеносных сосудов. Также внутричерепная аневризма встречается у людей с некоторыми генетическими нарушениями — такими, как: заболевания соединительной ткани, поликистоз почек, определенные нарушения кровообращения, например, артериовенозный врожденный порок (патологические сплетения артерий и вен головного мозга, нарушающие кровообращение).

Среди других причин возникновения аневризмы сосудов головного мозга следует упомянуть травму или ранение головы, высокое кровяное давление, инфекции, опухоль, атеросклероз (заболевание сосудов, сопровождающееся отложением холестерина на стенках сосудов) и другие заболевания сосудистой системы, а также: курение и употребление наркотиков. Некоторые исследователи полагают, что прием оральных контрацептивов может увеличивать риск развития аневризмы.

Аневризма, возникающая вследствие инфекции, называется инфицированной (микотической) аневризмой. Аневризмы, сопутствующие раковым заболеваниям, часто связываются с первичными или метастатическими опухолями головы и шеи. Употребление наркотических средств, в частности, частое употребление кокаина, может приводить к поражению кровеносных сосудов и привести к развитию аневризмы головного мозга.

Типы аневризм

Определяют три основных типа аневризм сосудов головного мозга.

Мешотчатая аневризма выглядит, как округлый мешочек с кровью, который прикрепляется шейкой или основой к артерии или к месту ответвления кровеносных сосудов. Эта наиболее распространенная форма аневризмы сосудов головного мозга (также известная, как «ягодная» аневризма, в силу внешнего сходства с ягодой, свисающей со стебля) обычно развивается в артериях основания головного мозга. Мешотчатая аневризма чаще всего возникает у взрослых.

Боковая аневризма выглядит, как опухоль на одной из стенок кровеносного сосуда, а веретенообразная аневризма образуется в результате расширения стенки сосуда на одном из его участков.

Аневризмы также классифицируются по размеру. Небольшие аневризмы составляют менее 11 миллиметров в диаметре, средние аневризмы — 11-25 миллиметров, и гигантские аневризмы — больше 25 мм в диаметре.

Кто находится в группе риска?

Аневризма сосудов головного мозга может проявиться в любом возрасте. Эта болезнь более характерна для взрослых, чем для детей, и немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Люди с некоторыми наследственными заболеваниями подвергаются более высокому риску.

Риск разрыва и кровоизлияния в мозг существует при всех видах аневризм сосудов головного мозга. В год происходит около 10 зарегистрированных разрывов аневризмы на каждые 100,000 человек, что составляет около 27,000 человек в год в США). Чаще всего аневризма поражает людей в возрасте от 30 до 60 лет.

Разрыву аневризмы могут способствовать также: гипертония, злоупотребление алкоголем, наркомания (особенно употребление кокаина) и курение. Кроме того, состояние и размеры аневризмы также влияют на риск разрыва.

В чем состоит опасность аневризмы сосудов головного мозга?

Разрыв аневризмы приводит к кровоизлиянию в мозг, вызывая серьезные осложнения, в том числе: геморрагический инсульт, повреждение нервной системы или смерть. После первого разрыва, аневризма может лопнуть еще раз с повторным кровоизлиянием в мозг, также могут развиться новые аневризмы.

Чаще всего разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (кровоизлияние в полость, находящуюся между черепной костью и мозгом). Опасным последствием субарахноидального кровоизлияния является гидроцефалия, для которой характерно избыточное накопление спинномозговой жидкости (ликвора) в желудочках мозга, которые под ее воздействием расширяются и оказывают давление на ткани мозга.

Ещё одним осложнением может стать вазоспазм, при котором кровеносные сосуды сужаются, что ограничивает приток крови к жизненно важным областям головного мозга. Дефицит кровоснабжения может привести к инсульту или к повреждению тканей.

Аневризма сосудов головного мозга: симптомы

Зачастую аневризмы сосудов головного мозга протекают бессимптомно, пока они не достигают больших размеров или не происходит разрыв. Небольшая аневризма, не меняющаяся в размерах, как правило, не имеет симптомов, в то время как большие, постоянно растущие аневризмы, могут оказывать давление на ткани и нервы.

Симптомами аневризмы сосудов головного мозга являются: боли в области глаз, онемение, слабость или паралич одной стороны лица, расширенные зрачки и замутненное зрение.

При разрыве аневризмы сосудов головного мозга человек может почувствовать внезапную и очень сильную головную боль, двоение в глазах, тошноту, рвоту, ригидность затылка, возможна также потеря сознания. Люди обычно описывают это состояние, как «худшую головную боль в своей жизни», которая, как правило, отличается остротой и интенсивностью. В отдельных случаях перед разрывом аневризмы у больного появляются «сигнальные» или предупреждающие головные боли, которые продолжаются в течение нескольких дней или даже недель до приступа.

Другие симптомы разрыва мозговой аневризмы включают: тошноту и рвоту, сопровождающиеся сильной головной болью, опущенное веко, чувствительность к свету, изменения в психическом состоянии или уровне тревожности. У некоторых больных возникают судороги. Возможна также потеря сознания, а в редких случаях — кома.

Если вы страдаете от острой головной боли, особенно в сочетании с другими упомянутыми выше симптомами, вам следует немедленно обратиться к врачу.

Диагностика аневризмы сосудов головного мозга

Как правило, аневризма ничем себя не проявляет, пока не происходит разрыв. Иногда она обнаруживается случайно при проведении обсследований, связанных с другими заболеваниями.

Путем некоторых диагностических методов можно получить информацию об аневризме и наиболее подходящем методе лечения. Эти обследования обычно проводятся уже после того, как происходит субарахноидальное кровоизлияние, чтобы подтвердить диагноз аневризмы сосудов головного мозга.

Ангиография — это рентгенологическое исследование сосудов, которое проводится с использованием контрастных веществ. Внутримозговая ангиограмма может выявить, насколько сужены или разрушены артерии или кровеносные сосуды мозга, головы или шеи, а также может идентифицировать изменения в артерии или вене, в том числе — слабое место, то есть аневризму.

Такой метод используется для диагностики нарушений мозгового кровообращения, а также — позволяет точно определить местоположение, размер и форму опухоли мозга, аневризмы или лопнувший сосуд.

Ангиография выполняется в специально оборудованных рентген-кабинетах. После введения местного обезболивающего средства, гибкий катетер вводится в артерию и проводится до пораженного сосуда. Небольшое количество рентгеноконтрастного вещества высвобождается в кровоток и распространяется по сосудам головы и шеи, после чего выполняются несколько рентгеновских снимков, с помощью которых можно диагностировать аневризму или иные нарушения кровообращения.

Компьютерная томография (КТ) головы — это быстрый, безболезненный неинвазивный метод диагностики, посредством которого можно выявить наличие аневризмы сосудов головного мозга, а для лопнувшей аневризмы — определить, произошло ли кровоизлияние в мозг в результате разрыва. Как правило, это самая первая диагностическая процедура, назначаемая врачом, если он предполагает возможность разрыва. Рентгеновские снимки обрабатываются компьютером как двухмерные изображения поперечных сечений головного мозга и черепа. Иногда перед проведением компьютерной томографии в кровоток вводятся контрастные вещества. Этот процесс, называемый компьютерной томографическ ой ангиографией (КТ-ангиография), дает более четкое, детальное изображение сосудов головного мозга. Компьютерную томографию, как правило, проводят амбулаторно, в специализированных лабораториях или клиниках.

При магнитной резонансной томографии (МРТ) используют компьютерные радиоволны и мощное магнитное поле для получения детального изображения головного мозга и других органов. Магнитная резонансная ангиография (МРА) дает еще более детальное изображение кровеносных сосудов. Снимки могут рассматриваться, как трехмерные изображения, или двухмерные поперечные сечения мозга и сосудов. Эта безболезненная, неинвазивная процедура может показать размер и форму неразорвавшейся аневризмы, а также — определить наличие кровоизлияния в мозг.

В случае подозрения на разрыв аневризмы врач может направить пациента на анализ цереброспинальной жидкости . После применения местного обезболивающего средства из субарахноидального пространства , находящегося между спинным мозгом и окружающими его мембранами, с помощью хирургической иглы извлекается небольшое количество цереброспинальной жидкости (которая защищает мозг и спинной мозг). Затем эта жидкость проверяется на предмет кровотечения или кровоизлияния в мозг. У людей с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние эта процедура обычно проводится в больнице.

Аневризма сосудов головного мозга: лечение

Далеко не во всех случаях происходит разрыв аневризмы. Больным с аневризмой небольших размеров рекомендуется постоянное наблюдение за динамикой роста аневризмы и развитием дополнительных симптомов, чтобы вовремя приступить к интенсивному комплексному лечению. Каждый случай аневризмы уникален. На выбор оптимального метода лечения аневризмы влияют: тип, размер и местоположение аневризмы, вероятность ее разрыва, возраст человека, его состояние здоровья, история болезни, наследственность, а также — риск, сопряженный с лечением.

Существует два вида хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга: клипирование аневризмы и окклюзия . Эти операции относятся к разряду наиболее сложных и рискованных операций (возможно повреждение других кровеносных сосудов, может образоваться повторная аневризма, есть также риск послеоперационного приступа).

Артериальная аневризма головного мозга - ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание её стенки. Типичная мешотчатая аневризма обычно бывает небольшого размера (до 1 см в диаметре). В ней можно довольно чётко выделить шейку, тело и дно (рис. 19-10). Аневризмы могут достигать гигантских размеров (>2,5 см в диаметре) . Гигантские аневризмы обычно не имеют шейки, в их стенке отмечают отложения солей кальция, а полость аневризмы в большинстве случаев частично тромбирована (рис. 19-11).

Основное клиническое проявление аневризм - внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва стенки аневризмы. Кровоизлияния имеют тенденцию к рецидивированию и в 60-70% случаев приводят к смерти больного в течение года после первого проявления болезни.

Частота клинически проявившихся аневризм составляет приблизительно 10-15 случаев на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 30-50 лет (около 60%) . Дети составляют около 3% больных, а люди пожилого возраста - около 8%. В последние годы неуклонно увеличивается количество больных с аневризмами, не проявившимися клинически и выявленными при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания " случайные" , "инсидентальные " аневризмы).

Рис. 19-10 . Виды артериальных аневризм: а - мешотчатая; б - фузиформная .

Рис. 19-11 . Гигантская аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (субтракционная дигитальная ангиография, 3D-реконструкция, прямая (а) и боковая (б) проекции) .

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМ

Аневризмы Классифицируют по этиологии, размеру и расположению. В подавляющем Большинствеe случаев аневризмы формируются в области деления и анастомозирования крупных артерий на основании мозга (рис. 19-12). Наиболее часто выявляют аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии (37-47%), затем следуют аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной (28-36%) и аневризмы средней мозговой артерии (17-22%). Аневризмы артерий вертебробазиля:рной системы составляют приблизительно 5-15% . Множественные аневризмы обваруживают в 20-30% случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аневризмы могут проявляться спонтанными внутричерепными кровоизлияниями (наиболее частая форма), а также симптомами. типичными для объёмного процесса (псевдотуморозная форма). Последняя, как правило, характерна для крупных и гигантских аневризм и по клиническому течению напоминает доброкачественные базальные опухоли, разрыв аневризмы практически всегда сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. У 20-40% больных наряду с субарахноидальным происходит кровоизлияние в мозг с формированием внутримозговых гематом различного объёма (субарахноидально-парехиматозное кровоизлияние) (рис. 19- 13).

В редких случаях геморрагия может быть только паренхиматозной. В 15-25% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочковую систему (субарахноидальновентрикулярное кровоизлияние).

Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния, в том числе вследствие разрыва артериальной аневризмы, описана в соответствующем разделе главы "Сосудистые заболевания головного мозга" . Помимо симптомов, общих для субарахноидального кровоизлияния различной этиологии, разрыв аневризмы может сопровождаться поражением ЧН и симптомами очагового поражения мозга.

Для аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии типично изолированное поражение глазодвигательного нерва. Этот симптом может также развиться при аневризмах развилки основной артерии. Кровоизлияния из аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии около зрительных нервов и хиазмы могут сопровождаться снижением зрения. При прорыве крови в желудочковую систему кровоизлияния протекают тяжело, сопровождаются длительным угнетением сознания, горметонией, стволовыми симптомами.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика аневризм зависит прежде всего от правильной и своевременной диагностики субарахноидального кровоизлияния (см. раздел "Субарахноидальное кровоизлияние" в главе "Сосудистые заболевания головного мозга"), основанной на результатах люмбальной пункции, КТ или МРТ. Факт субарахноидального кровоизлияния обосновывает показания к церебральной ангиографии с целью выявить источник кровотечения. В настоящее время существуют инвазивные (прямая селективная ангиография) и неинвазивные (МРТ-ангиография и КТ-ангиография) методы исследования церебральных сосудов. Точность неинвазивных методов постоянно возрастает, и они постепенно становятся главными в диагностике сосудистой патологии.

Помимо диагностики аневризмы, большое значение в остром периоде болезни имеет оценка выраженности сопутствующего субарахноидальному кровоизлиянию артериального спазма. Ангиоспазм хорошо виден при прямом ангиографическом исследовании (рис. 19-14) , однако это однократное исследование, не позволяющее контролировать динамику ангиоспазма.

Рис. 19-14. ангиоспазм (дигитальная субтракционная ангиография; стрелками указаны спазм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, отрезков д1 передней и М 1 средней мозговой артерии).

Общепризнанный метод динамического неинвазивного контроля ангиоспазма - ТКДГ. Основным параметром исследования служит линейная скорость кровотока (систолическая, диастолическая, средняя) в различных участках магистральных артерий мозга, измеряемая в СМ/С (рис. 19-15).

Рис. 19-15. Диагностика ангиоспазма при ТКДГ: систолическая скорость кровотока в отрезке МI средней мозговой артерии составляет 150 см/с.

С помощью этого метода начальные признаки ангиоспазма у больных с первичным кровоизлиянием регистрируют на 2-е-3-и сут после субарахноидального кровоизлияния, к 8- 12-м сут они достигают максимального развития, а с 10-14-х сут - постепенно регрессируют. Наиболее быстрый рост скорости кровотока регистрируют на 4-6-е сут. У больных с симптоматическим спазмом быстрый рост скорости кровотока отмечают за 2-3 сут до развития очаговой симптоматики.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ

Хирургическое вмешательство - единственный эффективный метод лечения артериальных аневризм головного мозга.

Цель операции

Цель операции - выключение аневризмы и з кровотока для предотвращения повторных кровоизлияний.

В настоящее время существуют прямые и эндовазальные методы выключения аневризмы.

Выбор способа операции зависит от ряда условий: размеров и анатомических особенностей аневризмы, состояния коллатерального кровотока, периода, прошедшего после кровоизлияния, состояния больного и др. Несмотря на то что эндоваскулярный метод постоянно совершенствуется и его результаты улучшаются, наиболее надёжным методом выключения аневризмы до настоящего времени остаётся прямое хирургическое вмешательство.

Прямые операции

Метод выбора при прямых хирургических вмешательствах - клипирование аневризмы .

Клипирование аневризмы - операция. в ходе которой аневризму выключают из кровотока. накладывая на её шейку или тело одну или нескольких специально изготовленных клипс.

Другие варианты прямых операций (треппинг, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, выключение несущей артерии) выполняют, если невозможно клипировать аневризму.

Показания и противопоказания

В холодном периоде после кровоизлияния из аневризмы операцию следует выполнять безотлагательно по завершении необходимых обследований. противопоказаниями к операции могут быть только тяжёлые соматические заболевания или состояния.

В остром периоде показания к операции зависят от различных факторов. Основными считают состояние пациента. выраженность спазма сосудов мозга и массивность кровоизлияния.

Для оценки клинического состояния больного с разорвавшейся аневризмой в настоящее время наиболее широко используют шкалу Hunt и Hess (1968) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS SAH Scale. 1988) (табл. 19-1. 19-2).

Таблица 1 9 - 1 . Классификация Hunt и Hess (1 968)

Примечание: серьёзные системные заболевания и/или ангиоспазм, видимый на ангиограммах, больного переводят в следующую стадию.

Таблица 19-2. Шкала WFNS SAH Scale (1988)

*GCS score - количество баллов по шкале комы Глазго.

Эти шкалы имеют довольно тесную корреляцию.

В настоящее время приняты следующие критерии отбора больных на операцию в острой стадии разрыва аневризмы.

В I-П стадии по Нuпt и Hess операция показана независимо от срока, прошедшего после кровоизлияния.

В ПI-IV стадии по Нuпt и Hess основным критерием в определении показаний к операции становится показатель динамики ангиоспазма: больных с умеренным или регрессирующим спазмом можно оперировать с весьма благоприятным исходом. Целесообразно воздержаться от операции больных в

IV стадии с признаками нарастающего или выраженного ангиоспазма, так как риск жизненно опасных осложнений у них выше, чем риск повторного кровоизлияния.

Наиболее сложно определение показаний к операции у больных III стадии при наличии признаков нарастающего или выраженного ангиоспазма.

Активная хирургическая тактика у этих больных представляется более целесообразной, но вопрос о показаниях к операции следует решать с учётом всех факторов в каждом конкретном случае.

В V стадии по Нuпt и Hess хирургическое вмешательство показано только больным с большими внутримозговыми гематомами, вызывающими дислокацию мозга. Операцию проводят по жизненным показаниям, и можно ограничиться только удалением гематомы.

При массивном внутрижелудочковом кровотечении показано наложение наружного вентрикулярного дренажа.

При крупных и гигантских аневризмах с псевдотуморозным течением показания к операции зависят от клинической картины заболевания, локализации и анатомических особенностей аневризмы. Определённое значение имеют также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний.

При случайных аневризмах до настоящего времени нет чёткого мнения об обоснованности хирургических вмешательств. Считают, что необходимо оперировать больных с аневризмами размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

Принципы консервативного лечения больных с артериальными аневризмами в предоперационном периоде

В холодном периоде заболевания специальной терапии перед операцией не требуется.

В остром периоде кровоизлияния перед операцией необходимы строгий постельный режим, контроль АД, электролитного состава крови, ежедневная ТКДГ. Медикаментозное лечение заключается в применении седативных, аналгезирующих препаратов, при необходимости - гипотензивной и мягкой диуретической терапии. Назначать антифибринолитики не рекомендуется, так как они не предотвращают повторного кровоизлияния, но усугубляют ишемию мозга и способствуют развитию арезорбтивной гидроцефалии. Лечение больных в III -V стадии по Нuпt и Hess нужно проводить в палатах интенсивной терапии или в условиях реанимационного отделения. Необходимы катетеризация центральной вены, мониторинг АД (систолическое давление должно быть не выше 1 20-150 мм рт.ст.), сердечного ритма, водно-электролитного баланса, осмолярности крови, оксигенации крови со своевременной коррекцией возникающих нарушений. При неадекватном дыхании пациента следует перевести на ИБЛ. В ряде клиник больным в тяжёлом состоянии про изводят установку вентрикулярного или субдурального датчика для контроля внутричерепного давления и адекватного про ведения дегидратационной терапии (маннитол) . Для предотвращения ангиоспазма назначают блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в виде непрерывной инфузии или таблеток. Препараты более эффективны, если применять их начали до развития спазма сосудов. При уже развившемся спазме блокаторы кальциевых каналов не устраняют его, тем не менее исход заболевания несколько лучше, что может быть связано с их нейропротективным эффектом. При назначении блокаторов кальция следует учитывать, что они могут приводить К существенному снижению АД, особенно при внутривенном введении.

Анестезия

Прямые хирургические вмешательства по поводу аневризм проводят в условиях общей анестезии.

Предоперационная подготовка

При оценке больного перед операцией особое внимание следует обращать на состояние водно-электролитного обмена, уровень и стабильность АД объём циркулирующей крови, гипертермию, уровень внутричерепного давления и наличие спазма базальных артерий мозга.

Гиповолемию в острой стадии субарахноидального кровоизлияния отмечают почти в 50% наблюдений, наиболее часто - у больных в IV -V стадии по шкале Hunt и Hess. Уменьшение объёма циркулирующей крови способствует развитию или усугублению ишемии мозга. Восполнение объёма циркулирующей крови проводят кристаллоидными и коллоидными растворами. Критерии приемлемого объёма циркулирующей крови - центральное венозное давление не менее 6-7 см и гематокрит 30%.

У 50-100% больных в острой стадии разрыва аневризмы обнаруживают изменения на ЭКГ (чаще всего отрицательный зубец T и депрессия сегмента ST . Это следствие выброса катехоламинов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Изменения на ЭКГ не сопряжены с повышением риска интраоперационных осложнений, их не считают поводом к отмене операции.

Артериальная гипертензия - показание к медикаментозной коррекции при АД выше 150- 160 мм рт. ст., так как высокое АД может провоцировать повторное кровоизлияние из аневризмы. Снижать АД следует в ограниченных пределах, так как резкое снижение может усугубить церебральную ишемию, особенно в условиях внутричерепной гипертензии и ангиоспазма. Гипотензивную терапию можно начинать только при нормализации объёма циркулирующей крови. Следует избегать применения диуретиков и препаратов длительного действия.

Проведение анестезии

Из распространённых в России методик анестезии наиболее оптимальным для операций при артериальных аневризмах считают сочетание пропофола и фентанила.

Возможно также про ведение операции в условиях нейролептаналгезии.

Основные задачи анестезиолога в ходе операции таковы.

Контроль и необходимая коррекция АД - предупреждение его подъёма в момент интубации, временное снижение, если необходимо, при выделении аневризмы или возникшем кровотечении.

Создание благоприятных условий для проведения операции (обеспечение релаксации мозга в доступных пределах) .

Защита мозга от ишемии, особенно в тех случаях, когда приходится прибегать к временному клипированию артерий или управляемой артериальной гипотензии.

Обязательное условие выполнения этих задач - мониторинг основных функций организма и состояния головного мозга: пульс-оксиметрия, ЭКГ в 3 отведениях, неинвазивное и инвазивное измерение АД капнография, почасовая регистрация диуреза, измерение центральной температуры тела.

Для предотвращения резкого подъёма АД при ларингоскопии и интубации трахеи после выключения сознания и за 3 мин до интубации вводят высокие дозы опиоидов (например, фентанил 5-10 мкг/кг) либо применяют меньшую дозу фентанила (4 мкг/кг) в сочетании с инфузией нитроглицерина (это сочетание можно использовать только при отсутствии внутричерепной гипертензии).

ДЛЯ обеспечения адекватной перфузии мозга АД поддерживают на верхней границе нормы. Если АД исходно повышено до умеренно высоких значений (систолическое АД 150-160 мм рт.ст.), то снижать его не следует. В ходе операции может возникнуть необходимость резко снизить или повысить АД. Для снижения АД применяют нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии, а также прибегают к болюсному введению анестетиков короткого действия (например, пропофола).

Чаще всего управляемая артериальная гипотензия показана при интраоперационном разрыве аневризмы, когда может возникнуть необходимость в кратковременном снижении среднего АД дО 50 мм рт.ст. И даже ниже. Для повышения АД применяют фенилэфрин, эфедрин и допамин. Эти пре· параты используют также для усиления коллатерального кровотока при времен· ном клипировании сосудов (в последнем случае систолическое АД увеличивают на 20-25 мм рт.ст.).

Для уменьшения ретракционной травмы и обеспечения доступа к аневризме в условиях отёка мозга и внутричерепной гипертензии необходимо обеспечить релаксацию мозга. Этого достигают путём дренирования ликвора и введения маннитола. Во время люмбальной пункции и установки дренажа нельзя допускать одномоментное выведение большого объёма ликвора, так как это может спрово· цировать снижение внутричерепного давления и разрыв аневризмы. Установка люмбального дренажа противопоказана при внутримозговой гематоме большого объёма. Дренаж не открывают до вскрытия твёрдой мозговой оболочки. Для снижения внутричерепного давления можно использовать 20% раствор манни· тола в дозе 0,5-2 г/кг, его вводят в течение 30 мин за 1 ч до вскрытия твёрдой мозговой оболочки, чтобы не вызывать значительных колебаний внутричереп· ного давления. Применение маннитола противопоказано при осмолярности выше 320 мосмоль/л.

Методы интраоперационной защиты мозга от ишемии включают умеренную гипотермию (33,5-34 0 С), применение барбитуратов, поддержание АД на верхней границе нормы и повышение его на 20-30 мм рт.ст. сверх исходного в момент временного клипирования артерии, несущей аневризму.

По окончании операции больного быстро пробуждают. Пациентов с исходно тяжёлым состоянием (IV-V стадия по Hunt и Hess), а также с осложнениями в ходе операции оставляют на ИВЛ и переводят в отделение интенсивной терапии.

Доступы к аневризмам

Достуnы при аневризмах передних отделов вuллизиева круга

Наибольшее распространение получил птериональный доступ, применительно к аневризмам тщательно разработанный М. Yasargil. При доступе, как правило, широко раскрывают сильвиеву щель, что значительно уменьшает необходимость тракции мозга.

Для доступа к аневризмам передней соединительной артерии были предложены бифронтальный доступ О. Pool) и передний межгемисферный подход О. Suzuki).

При аневризмах каротидно-офтальмического сегмента птериональный доступ дополняют резекцией костных структур основания черепа - переднего наклонённого отростка и крыши канала зрительного нерва. В части случаев возникают показания к орбитозигоматическому доступу.

Достуnы при аневризмах задних отделов вuллизиева круга и вертебробазuлярной системы

Для подхода к аневризмам задних отделов виллизиева круга и верхней трети базилярной артерии наряду с птериональным используют подвисочный доступ с рассечением тенториального намёта, описанный Сh . Drake в 1961 г.

При аневризмах средней и проксимальной третей базилярной артерии используют передний и задний транспирамидные доступы с экстрадуральной резекцией соответствующих участков пирамиды височной кости.

Аневризмы вертебральных артерий и их ветви обнажают посредством парамедианного или так называемого крайнего латерального (jar lateral) доступа.

Основные прииципы клипироваиия аневризмы

Для успешного выключения аневризмы необходимо выполнение следующих важных условий.

• Выделение на протяжении артерии, на которой расположена аневризма. Это позволяет при необходимости временно прекратить кровоток в ней путём наложения съёмных клипс.
• Выделение аневризмы следует начинать с её пришеечной части, где стенка аневризмы прочнее. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы выключить аневризму с помощью клипсы, наложенной на её шейку.
• При препаровке аневризм окружающие сращения необходимо рассекать острым путём, чтобы предупредить тракцию и разрыв аневризмы.
• При выделении аневризм, погружённых в мозговое вещество (аневризмы передней соединительной и средней мозговой артерии), целесообразно резецировать прилежащее к аневризме мозговое вещество, сохранив на ней пиальную оболочку, - это способствует предупреждению разрыва аневризмы.
• При выделении аневризм с широкой шейкой или при сложной конфигурации, чтобы уменьшить риск разрыва, целесообразно прибегнуть к временному клипированию несущей артерии.

Временное клипирование приводящих артерий

В ходе операций на аневризм ах можно применить временное клипирование сосудов. Это наиболее эффективная мера предупреждения разрыва аневризмы на разных этапах её выделения и при остановке кровотечения из разорвавшейся аневризмы. Для временного клипирования при меняют специальные мягкие пружинные клипсы, практически не повреждающие стенку артерии, при необходимости их можно накладывать на неё многократно (рис. 19-16).

Рис. 19-16 . Этапы клипирования аневризмы с использованием временного клипирования: а - временная клипса на внутренней сонной артерии; б - тоннельная клипса на шейке аневризмы, временная клипса на внутренней сонной артерии; в - временная клипса снята .

Применение этого метода возможно только при мониторинге функционального состояния мозга с помощью регистрации электрической активности. При появлении признаков ишемии в зоне, кровоснабжаемой клипированным сосудом, временную клипсу необходимо снять и восстановить кровоток по сосуду. Длительность допустимого выключения кровотока зависит от состояния коллатерального кровотока. Безопасным считают выключение артерии на срок не более 5 мин.

Для клипирования аневризмы предложено большое количество клипс и инструментов для их наложения (клипсодержателей): клипсы Язергиля, Судзуки, Дрейка и пр. (рис. 19-17).

Рис. 19-17 . Хирургические инструменты, применяемые для клипирования аневризм: а - пистолетный клипсодержатель; б - клипсы ДЛЯ временного клипирования несущих сосудов; в - постоянные "туннельные" клипсы; г - постоянные клипсы различной конфигурации; д - постоянные микроклипсы; е - пинцетный клипсодержатель .

В основном это пружинные клипсы, сделанные из ненамагничивающихся металлов, что позволяет использовать МРТ в послеоперационном периоде. Клипсы различаются размерами, степенью кривизны, усилием сжатия. В каждом конкретном случае подбирают наиболее подходящую для выключения аневризмы клипсу.

Оптимальным считают выключение аневризмы с помощью клипсы, наложенной на шейку непосредственно у несущей артерии.

При аневризмах с широкой шейкой иногда приходится использовать несколько клипс (рис. 19-18).

Размеры шейки можно уменьшить с помощью биполярной коагуляции. в отдельных случаях прекратить кровоток в аневризме можно наложением клипсы на её тело.

После клипирования аневризмы целесообразно пропунктировать её стенку и аспирировать кровь из её полости. При спавшейся аневризме легче оценить эффективность клипирования и убедиться в том, что при этом были сохранены все прилежащие к аневризме сосуды. При необходимости положение клипсы можно изменить.

При тромбировании полости аневризмы невозможно осуществить эффективное клипирование до удаления тромбов. Чтобы достичь этого, временно выключают кровоток в несущей артерии, накладывая на неё клипсы проксимальнее и дистальнее аневризмы. Полость аневризмы вскрывают, извлекают тромб и про изводят клипирование спавшейся аневризмы.

Другие способы прямых операций на аневризме

Некоторые аневризмы, например аневризмы, представляющие собой диффуз" ное расширение артерии, не удаётся выключить из кровообращения путём кли" пирования. В этих случаях для предупреждения их разрыва можно использовать следующие методы.

• Укрепление стенок аневризмы. Обычно с этой целью используют кусочек хирургической марли, в которую заворачивают аневризму. Марля провоци" рует развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы. Серьёзный недостаток этого метода - реальная опасность кровотечения из аневризмы в течение первых послеоперационных дней.
• Выключение несущей аневризму артерии. Прекращения кровотока в сосуде можно достичь путём проксимального клипирования артерии или клипирования её по обе стороны от аневризмы (операция "ловушки" - треппинг) . Такие операции можно выполнять только при условии развитого коллатерального кровотока, обеспечивающего полноценную перфузию мозга в зоне васкуляризации выключенной артерии.

Иногда, чтобы улучшить условия коллатерального кровообращения, делают дополнительные операции - создают анастомозы между сосудами мозга (ветви средней мозговой артерии) и ветвями наружной сонной артерии. Современная микрохирургическая техника позволяет также создавать анастомозы между моз· говыми сосудами, например между передними мозговыми артериями.

Особенности хирургического лечения аневризм различной локализации

Аневризмы внутренней сонной артерии и её ветвей

При аневризмах сонной артерии и её ветвей лучшим признан птериональный доступ.

Наиболее часто обнаруживают аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии . Они в большинстве случаев имеют выраженную шейку, что упрощает их выключение. При наложении клипсы особое внимание необходимо обратить на то, чтобы вместе с аневризмой не выключить расположенную рядом переднюю ворсинчатую артерию.

Определённые трудности представляет выключение аневризм сонной артерии в месте отхождения глазничной артерии, поскольку они могут быть при крыты распластанным на аневризме зрительным нервом. В этих случаях для лучшего обнажения артерии и аневризмы целесообразно про извести резекцию переднего наклонённого отростка и резецировать стенки канала зрительного нерва.

При аневризмах средней мозговой артерии , чаще расположенных в месте деления артерии на основные ветви, операцию, как правило, начинают с препаровки начальных отделов сильвиевой щели и последовательного выделения сначала сонной, затем начальных отделов средней мозговой артерии.

Такая последовательность важна, поскольку она позволяет при разрыве аневризмы прибегнуть к временному клипированию приводящей артерии. Разрывы аневризм средней мозговой артерии часто сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Опорожнение гематомы может способствовать обнаружению и выключению аневризмы.

Аневризмы передней соединительной артерии отличаются большим разнообразием вариантов в зависимости от отношения аневризмы к передней соединительной артерии, симметричности развития передних отделов виллизиева круга, направленности аневризмы.

Для планирования доступа (в том числе и его стороны) крайне важно изучить все эти детали с использованием возможностей как классической ангиографии, так и МРТ-, КТ-ангиографии. При клипировании аневризмы нужно обращать особое внимание на сохранность возвратной артерии Гюбнера.

Аневризмы перикаллёзных артерий относят к группе сравнительно редко встречающихся аневризм. Их особенность - частота формирования внутримозговых гематом и в сравнении с аневризмами другой локализации - редкое развитие стойкого спазма базальных артерий. При аневризмах этой локализации наиболее обоснован интергемисферный доступ с обнажением на начальных этапах приводящего сегмента артерии

Аневризмы вертебробазилярной системы

Операции, направленные на выключение аневризм этой локализации, относят к категории технически наиболее сложных.

Основную группу составляют аневризмы развилки базилярной артерии . Для доступа к аневризмам этой локализации используют 2 основных подхода - птериональный и субвисочный транстенториальный.

При птериональном доступе на начальном этапе осуществляют препаровку 6азальных отделов сильвиевой щели с выделением супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии. Дальнейшее продвижение к области развилки базилярной артерии хирург осуществляет, следуя по ходу задней соединительной артерии и глазодвигательного нерва (последний на выходе из ствола мозга располагается между начальными участками задней мозговой и верхней мозжечковой артерии).

При низком расположении бифуркации основной артерии может возникнуть необходимость в резекции заднего наклонённого отростка

Наиболее ответственный момент операции - выделение шейки аневризмы и наложение клипсы. Крайне важно, чтобы вместе с аневризмой не были клипированы перфорирующие артерии, отходящие от задней вентральной поверхности начальных участков задних мозговых артерий. Самая крупная из перфорирующих артерий - стриоталамическая, её повреждение может привести к жизненно опасным осложнениям.

Перфорирующие артерии могут плотно прилежать и даже срастаться со стенкой аневризмы. В сложных случаях, чтобы создать условия для более тщательной препаровки, оправдано временное клипирование ствола основной артерии.

Канадский нейрохирург Ч. Дрейк, имевший наибольший опыт лечения аневризм вертебробазилярной системы, для обнажения аневризм развилки и верхней трети основной артерии в деталях разработал субтенториальный подход с рассечением тенториального намёта. В последние годы был предложен ряд базальных доступов с резекцией отдельных участков пирамиды височной кости, которые существенно расширили возможности обнажения аневризм базилярной, позвоночных артерий и их ветвей.

Аневризмы позвоночной артерии чаще всего локализуются в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии, значительно реже - в месте слияния позвоночных артерий.

Положение аневризм устья задненижней мозжечковой артерии крайне изменчиво, что соответствует вариабельности отхождения сосуда от позвоночной артерии.

Основная задача при выключении аневризм этой локализации - сохранить кровоток по задней нижней мозжечковой артерии, так как её выключение приводит к тяжёлым нарушениям кровообращения в стволе мозга.

Для доступа к аневризмам позвоночной артерии используют, как правило, парамедианный доступ с частичной резекцией дужки атланта.

Если невозможно клипировать шейку аневризмы, выполняют операцию ПРОК" симального клипирования позвоночной артерии ниже отхождения задненижней мозжечковой артерии.

Крупные и гигантские аневризмы

Выключение крупных (> 1 см в диаметре) и особенно гигантских (>2,5 см) аневризм сопряжено с особыми трудностями, что обусловлено частым отсутствием шейки, отхождением от аневризмы функционально важных сосудов, частым тромбированием их полости. Всё это делает клипирование таких аневризм сложным и нередко невозможным.

Наиболее распространённая локализация таких аневризм - инфраклиноидная и офтальмическая части внутренней сонной артерии. Для выключения крупных и гигантских аневризм нередко приходится прибегать к выключению приводящей артерии, если существуют надёжные признаки адекватного коллатерального кровообращения.

Эффективное клипирование таких аневризм зачастую невозможно без вскрытия полости аневризмы и удаления тромбов. Чтобы сохранить кровоток по несущей артерии, иногда приходится с помощью специальных туннельных клипс формировать просвет сосуда. При гигантских аневризмах внутренней сонной артерии в ряде случаев с успехом можно использовать методику клипирования аневризмы в условиях аспирации крови как из самой аневризмы, так и из сонной артерии. Для этого во внутреннюю сонную артерию со стороны шеи вводят двухпросветный катетер, через один канал которого в сонную артерию помещают баллон для временной окклюзии её просвета, а через другой - производят аспирацию крови.

Более простое решение проблемы - выключение баллоном внутренней сонной артерии проксимальнее аневризмы. При недостаточности коллатерального кровообращения предварительно создают анастомоз между поверхностной височной артерией и одной из ветвей средней мозговой артерии.

В некоторых клиниках для выключения гигантских и некоторых труднодоступных аневризм операции проводят на "сухом мозге" в условиях глубокой гипотермии и кардиоплегии.

Рис. 19-19. Множественные аневризмы сосудов мозга (указаны стрелками): параклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, супраклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, две аневризмы средней мозговой артерии слева (дигитальная субтракционная ангиограмма, прямая проекция).

Операции при множественных аневризмах

Множественные аневризмы обнаруживают приблизительно в 30% случаев (рис. 19-19). Основная задача - выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния.

Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

Более того, при использовании птерионального доступа возможно выключение и некоторых контралатерально расположенных аневризм.

Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких Доступов).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Интраоперационные осложнения

Интраоперационный разрыв аневризмы особенно опасен на начальных этапах операции, когда хирург лишён возможности обнажить приводящую артерию для её временного клипирования. Это осложнение может сделать невозможным успешное завершение операции. Профилактика разрыва - полноценное анестезиологическое обеспечение и технически полноценное выполнение всех этапов операции. Один из главных приёмов, позволяющих предотвратить это наиболее опасное осложнение, - использовать в момент выделения аневризмы временное клипирование приводящей артерии или временное снижение АД.

Выключение важных для кровоснабжения мозга сосудов. Это может произойти в результате пережатия клипсой приводящей артерии или её ветвей (В том числе и перфорирующих артерий). Наиболее опасно вынужденное выключение артерий при невозможности остановить кровотечение из разорвавшейся аневризмы. Для интраоперационного контроля за проходимостью прилежащих к аневризме артерий можно использовать интраоперационную допплерографию.

При попадании артерии в клипсу последнюю следует, если возможно, снять и наложить заново (рис. 19-20).

Рис. 19-20. Клипирование шейки параклиноидной аневризмы правой внутренней сонной артерии (веА) а - по данным интраоперационной ТКДГ, бранши клипса пережимают переднюю ворсинчатую артерию (ПВА (указано стрелкой); б - после перестановки клипсы хорошо видно месте отхождения передней ворсинчатой артерии (указано стрелками).

Послеоперационные осложнения

В раннем послеоперационном периоде основные осложнения связаны с нарастанием ангиоспазма, ишемии и отёка мозга у больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния (рис. 19-21), а также с развитием ишемии при длительном временном клипировании артерий или их выключении в ходе операции.

Надёжных методов предотвращения и устранения развившегося ангиоспазма в настоящее время не существует. После операции продолжают введение нимодипина до 10- 14-го дня после субарахноидального кровоизлияния. в условиях выключенной аневризмы можно начинать проведение "3H-терапии" , включающей создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции. Для её проведения используют вазопрессоры, кристаллоидные и коллоидные растворы.

При проведении "3Н-терапии" или её элементов следует придерживаться следующих принципов.

• Терапию про водят в условиях мониторинга основных физиологических показателей и показателей состояния цереброваскулярной системы. Желательно установить катетер в лёгочную артерию, чтобы определить давление в ней для профилактики отёка лёгких.
• "3Н -терапия" не рекомендуется больным с выраженным отёком мозга.
• АД следует повышать постепенно, максимум систолического АД не должен превышать 240 мм рт.ст., а центрального венозного давления - 8-12 см вод.СТ.
• При гемодилюции необходимо поддерживать гематокрит не ниже 30-35%.
• Если по данным ТКДГ появляются признаки разрешения ангиоспазма, терапию следует постепенно прекращать.

Для лечения симптоматического ангиоспазма можно внутриартериально вводить папаверин в сочетании с баллонной ангиопластикой. Количество больных, у которых может быть применён этот метод, составляет около 10% оперированных.

Для лечения отёка мозга используют главным образом маннитол, желательно под контролем внутричерепного давления с помощью датчика.

Чтобы предотвратить и уменьшить последствия ишемии мозга, рекомендуется применять антиоксиданты и нейропротекторы.

Ухудшение состояния больных может быть связано с отсроченным развитием гидроцефалии (рис. 19-22). В таких случаях необходимо решать вопрос о проведении шунтирующей операции на ликворной системе.

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Эндоваскулярное лечение аневризм первоначально осуществляли, заполняя полость аневризмы введённым в неё баллоном. в последние годы широкое распространение получила методика окклюзии аневризмы с помощью отделяемых микроспиралей. В некоторых случаях при гигантских аневризмах применяют метод проксимальной окклюзии баллоном несущего сосуда с предварительным исследованием коллатерального кровотока.

Выключение аневризм отделяемыми микроспиралями

Микроспирали состоят из вольфрамовой или платиновой проволоки. Они имеют различные диаметр и длину, которые подбирают в зависимости от размера аневризмы. Спираль, соединённую с толкателем, доставляют в аневризму через предварительно введённый микрокатетер, положение которого контролируют при помощью ангиографии. Существуют 2 системы отделения спирали - электролитическая и механическая.

В электролитической системе спираль прочно прикреплена к толкателю и отделяется от него после установки спирали в аневризме электролитическим путём. В этой системе до отделения микроспирали можно изменить её положение или заменить её на спираль другого размера.

В механической системе спираль соединяется с толкателем посредством специального захватывающего устройства и сама отделяется в аневризме сразу после выхода из микрокатетера.

Операцию в большинстве случаев проводят под местным обезболиванием и нейролептаналгезией. Общую анестезию используют у больных с психомоторным возбуждением.

Первой вводят микроспираль наибольшего размера для формирования иитрааневризматического каркаса. Более короткие микроспирали вводят, чтобы заполнить центральную часть аневризматического мешка внутри каркаса, сформированного первой микроспиралью. Когда аневризма заполнена, процедуру заканчивают (рис. 19- 23).

Рис. 19-23. Выключение аневризмы бифуркации основной артерии спиралями: а - левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции; б - контрольная левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции (стрелкой обозначены микроспирали в полости аневризмы).

Микрокатетер медленно удаляют из аневризмы. Контрольную ангиографию, позволяющую определить полноту выключения аневризмы, выполняют непосредственно после операции и через 3-12 мес.

Основное условие для применения микроспиралей, особенно механической системы, - наличие узкой шейки, когда соотношение размеров шейки и дна аневризмы составляет 1:2. В оптимальном варианте размер шейки не превышает 4 мм.

Применение спиралей не рекомендуется при маленьких и гигантских аневризмах, а также аневризм ах с широкой шейкой. Эндовазальная окклюзия аневризмы бывает затруднена при выраженном ангиоспазме, особенно при аневризмах в области передней соединительной артерии.

Эндоваскулярные операции с использованием микроспиралей наиболее целесообразны при аневризмах, представляющих большую сложность для прямого хирургического вмешательства, особенно при аневризмах основной артерии, у пожилых больных с отягощённым соматическим статусом, у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, состояние которых не позволяет провести прямое вмешательство (IV-V стадия по Hunt и Hess).

Полной окклюзии полости аневризмы спиралями (100%) удаётся достичь примерно у 40% больных. Приблизительно в 15% случаев полнота выключения аневризмы составляет менее 95% её объёма.

Осложнения

Интраоперационные осложнения связаны с разрывом аневризмы в ходе операции, перфорацией стенки аневризмы спиралью, тромбоэмболиями ветвей церебральных артерий из полости аневризмы, частичной или полной окклюзией несущего сосуда спиралью с развитием ишемии мозга.

Послеоперационные осложнения непосредственно после операции связаны с нарастанием ангиоспазма и ишемии мозга при операциях в остром периоде субарахноидального кровоизлияния и с ишемией мозга в результате интраоперационных осложнений.

В отдалённом периоде после операции существует риск повторного кровоизлияния при неполном выключении аневризмы. В связи с этим всем больным рекомендуют контрольное ангиографическое обследование через 6 мес после операции, а при необходимости - повторное вмешательство.

В целом частота осложнений при выключении аневризмы спиралями составляет около 10-15%.

Исходы хирургического лечения аневризм

Исход лечения больных с артериальными аневризмами зависит прежде всего от стадии развития заболевания.

При прямых операциях в холодном периоде летальность практически отсутствует.

Смертельные исходы и тяжёлые осложнения, ведущие к инвалидности, регистрируют главным образом у больных с крупными и гигантскими аневризмами, а также аневризмами вертебробазилярного бассейна.

При лечении больных в остром периоде послеоперационная летальность в лучших клиниках колеблется в пределах 10%, а общая смертность с учётом больных, которым операцию не проводили в связи с высоким риском, составляет около 20%. Тем не менее последний показатель значительно меньше, чем ожидаемая смертность при отсутствии хирургического вмешательства.

Среди выживших пациентов около 7% остаются инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе. В то же время до 80% больных после операции могут вести независимый образ жизни, а около 40% - возвращаются к трудовой деятельности.

Послеоперационная летальность при прямых и эндоваскулярных операциях в острой стадии примерно одинакова, а уровень инвалидизации несколько ниже при эндоваскулярных вмешательствах.

Такое изменение сосуда происходит вследствие снижения механико-эластичных свойств его стенки. Выпячивание давит на соседние ткани и нервы.

Аневризма мозга обычно находится на артериях, которые расположены в его основании. Это место известно под названием виллизиев круг. В его передней части развивается около 85 процентов аневризм. Сюда включаются сонные артерии, а также их главные ответвления, питающие средний и передний участки мозга. Наиболее опасен разрыв аневризмы, который сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. Каковы же причины такого изменения сосудов головного мозга?

Фото образования аневризмы на кровеносном сосуде

Причины

Факторов, которые могу привести к развитию данного заболевания, не мало. Постараемся вкратце описать их.

1. Врожденная слабость соединительной ткани.
2. Наследственность. Замечено, что аневризма может развиться у тех, в семье которых были факты данного заболевания.
3. Синдром Марфана. Это генетическое заболевание соединительной ткани.
4. Заболевания, которые приводят к ослаблению сосудов, например, атеросклероз.
5. Кистозный медиальный некроз. В этом случае наблюдается расслаивающаяся аневризма аорты. Во внутренней сосудистой оболочке образуется небольшой надрыв, кровь поступает в средний слой. Таким образом, слои отделяются друг от друга, и прокладывается новое русло. Бывают случаи, когда через новый разрыв кровь возвращается в главный канал. Также процесс расслоения может продолжаться по всей длине.
6. Гипертоническая болезнь. Она может стать причиной развития заболевания особенно в том случае, если не лечиться должным образом.
7. Курение. Статистика говорит о том, что у курильщиков аневризма развивается чаще, чем у тех, кто поборол эту пагубную привычку.
8. Травмы сосудов. Этот фактор наиболее характерен для молодых людей. Особенно это касается случаев ДТП и экстремальных видов спорта.
9. Образование инфицированных тромбов. Распространяясь по стенке сосудов, они способствуют развитию заболевания.

Классификация

Аневризма сосудов головного мозга может подразделяться в зависимости от артерий, которые она поражает.

1. Мозговая передняя соединительная артерия.
2. Средняя мозговая артерия.
3. Внутренняя мозговая артерия.
4. Артерии вертебро-базилярной системы.
5. Множественные аневризмы, которые поражают две или более артерий.

Также существует классификация по шкале Ханта-Хесса, которая подразделяет заболевание в зависимости от симптомов.

• Нулевая степень. Это бессимптомная аневризма, которая также является неразорвавшейся и случайно обнаруженной.
• Первая степень также является бессимптомной, однако может наблюдаться маленькая головная боль и небольшая ригидность задних мышц шеи.
• Вторая степень характеризуется умеренно-сильной головной болью, ригидностью тех же мышц. Также отсутствует неврологический дефицит, исключая паралич 6-го черепного нерва.
• На третьей степени наблюдается сонливость и небольшой неврологический дефицит.
• Четвертая степень ознаменовывается состоянием ступора, умеренно-сильным гемипарезом. Также могут иметь место вегетативные нарушения, а также ранняя децеребрационная ригидность.
• Пятая степень является последней. Это глубокая кома, агония и децеребрационная ригидность.

По внешнему виду субарахноидального кровоизлияния существует классификация степени шкалы Фишера, которая важна при сканировании КТ.

1. Степень первая - это очевидное отсутствие кровоизлияния.
2. Степень вторая - кровоизлияние субарахноидальное, толщина которого составляет менее одного миллиметра.
3. Степень третья - толщина кровоизлияния составляет более одного миллиметра. При этом риск спазма сосудов очень высок.
4. Степень четвертая - любая толщина кровоизлияния, также происходит кровоизлияние в желудочки головного мозга или паренхимное расширение.

Симптомы

Если аневризма небольшая и не влечет за собой изменений, симптомов может не быть или же они будут небольшие. Однако перед разрывом образования большого размера наблюдаются следующие симптомы:

• очень сильная и резкая головная боль;
• тошнота;
• рвота;
• ухудшение зрения;
• потеря сознания.

В зависимости от того, какое количество крови вышло, наблюдаются такие симптомы:

• сильная головная боль, которая начинается неожиданно и может длиться несколько часов или даже несколько дней;
• тошнота;
• рвота;
• дремота;
• кома.

Если произошел разрыв, может повредиться сам головной мозг. Такое состояние называется геморрагическим инсультом, что может привести к следующим явлениям:

• судороги;
• проблемы со зрением;
• проблемы с пониманием языка или с речью;
• слабость или паралич ног или рук.

Осложнения

О некоторых осложнениях мы упомянули выше. Однако о них можно сказать гораздо больше. После того, как произошло внутримозговое кровоизлияние, начинается отек головного мозга. Из-за того, что происходит распад крови и мозговая ткань реагирует на это, развивается некроз и воспаление тканей мозга, вследствие чего прекращают работать поврежденные участки головного мозга. Это приводит к тому, что перестанут работать части тела, которые управляются поврежденной областью мозга. Можно выделить другие осложнения:

• церебральный ангиоспазм;
• ишемия головного мозга, в некоторых случаях приводящая к смерти;
• повторный разрыв аневризмы;
• внутренняя гидроцефалия.

Кроме этого, следует выделить ряд других последствий, которые характерны для инсульта:

• нарушение глотания;
• слабость, паралич, двигательные нарушения;
• нарушения речи;
• нарушения поведения;
• когнитивные нарушения;
• психологические нарушения;
• нарушение дефекации и мочеиспускания;
• проблемы восприятия;
• болевой синдром;
• эпилепсия.

Отдельное внимание стоит уделить одному из опасных осложнений кровоизлияния, которым является вазоспазм сосудов. При этом спазм приводит к сужению сосуда. Самый большой риск такого явления наступает в первые три недели после первого кровоизлияния. В это время у пациента может случиться спазм артерий мозга, из-за чего может произойти инсульт.

Контролировать спазм сосуда можно несколькими способами. Главным методом мониторинга является неврологическая проверка, а также наблюдение в отделении терапии. При помощи ультразвука можно измерить скорость крови в артериях, которая из-за спазма увеличивается. Диагностика также включает в себя другие методы.

Диагностика

Аневризма сосудов головного мозга диагностируется при помощи ядерно-магнитного резонанса и компьютерной томографии. При помощи этих методов можно определить размеры и расположение образования.

Диагностика начинается с распознавания симптомов, которые описывает пациент. Однако выявленные симптомы ценны только в случае произошедшего внутричерепного кровотечения. В другом случае на основании одних симптомов поставить точный диагноз невозможно. Для этого нужно провести ангиографию, то есть исследование сосудов мозга. Данный метод помогает выявить образование, а также он служит тем же целям, как и перечисленные вначале подзаголовка метода диагностики.

Лечение

Аневризма сосудов головного мозга включает в себя много разных случаев, каждый из которых уникален. Лечение проводится не всегда. Бывает, что врачи просто тщательно наблюдают за этим патологическим процессом. Если нужно хирургическое вмешательство, на сегодняшний день востребованы две формы: окклюзия и клипирование.

Клипирование сосуда с помощью клипсы

Благодаря клипированию можно исключить аневризм из кровотока, при этом сохранив проходимость окружающих сосудов и несущего сосуда. Клипирование - сложная операция, при которой случаи смерти составляют двадцать процентов. Основной задачей окклюзии является плотное заполнение витками микроспирали аневризмы, что препятствует проникновению в нее крови.

Если произошел разрыв аневризмы, требуется экстренное лечение, которое основано на достижении двух целей: снижение внутричерепного давления и восстановление дыхания. Для скрепления аневризмы также существует два метода: эндоваскулярная эмболизация и хирургическое клипирование.

Аневризма, которая не разорвалась, может на протяжении всей жизни оставаться незамеченной. К сожалению, точной профилактики патологии пока нет. Однако при обнаружении недуга нужно находиться под постоянным наблюдением врача. Также следует регулярно следить за давлением, бросить курить, крайне осторожно употреблять алкоголь и лекарственные препараты, особенно аспирина и тех, которые разжижают кровь. Важно избегать стрессов и перенапряжений. После разрыва период реабилитации длится не один месяц.

Если выявлена аневризма сосудов головного мозга, к своему здоровью нужно подходить особенно тщательно. Полагаться на себя в этом случае бессмысленно, если не хочется умереть. Наблюдение врача и правильный образ жизни помогут вовремя выявить разрыв и продлить жизнь, которая будет долгой и счастливой.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Аневризмы сосудов головного мозга - это патологические локальные выпячивания стенок артериальных сосудов мозга. При опухолеподобном течении аневризма сосудов головного мозга имитирует клинику объемного образования с поражением зрительного, тройничного и глазодвигательных нервов. При апоплексическом течении аневризма сосудов головного мозга проявляется симптомами субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, внезапно возникающими в результате ее разрыва. Аневризма сосудов головного мозга диагностируется на основании данных анамнеза, неврологического осмотра, рентгенографии черепа, исследования цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ и МРА головного мозга. При наличии показаний аневризма сосудов головного мозга подлежит хирургическому лечению: эндоваскулярной окклюзии или клипированию.

Аневризмы сосудов головного мозга

Аневризма сосудов головного мозга является следствием изменения в строении сосудистой стенки, которая в норме имеет 3 слоя: внутренний - интиму, мышечный слой и наружный - адвентицию. Дегенеративные изменения, недоразвитие или повреждение одного или нескольких слоев сосудистой стенки приводят к истончению и потере эластичности пораженного участка стенки сосуда. В результате в ослабленном месте под давлением тока крови происходит выпячивание сосудистой стенки. Так образуется аневризма сосудов головного мозга. Наиболее часто аневризма сосудов головного мозга локализуется в местах разветвления артерий, поскольку там оказываемое на стенку сосуда давление наиболее высоко.

По некоторым данным аневризма сосудов головного мозга имеется у 5% населения. Однако зачастую она протекает бессимптомно. Увеличение аневризматического расширения сопровождается истончением его стенок и может привести к разрыву аневризмы и геморрагическому инсульту. Аневризма сосудов головного мозга имеет шейку, тело и купол. Шейка аневризмы подобно стенке сосуда характеризуется трехслойным строением. Купол состоит только из интимы и является наиболее слабым местом, в котором аневризма сосудов головного мозга может разорваться. Наиболее часто разрыв наблюдается у пациентов в возрастелет. По данным статистики именно разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга обуславливает до 85% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК).

Причины аневризмы сосудов головного мозга

Врожденная аневризма сосудов головного мозга является следствием аномалий развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения их стенки. Она часто сочетается с другой врожденной патологией: поликистозом почек, коарктацией аорты, дисплазией соединительной ткани, артериовенозной мальформацией головного мозга и т. п.

Приобретенная аневризма сосудов головного мозга может развиться в результате изменений, происходящих в стенке сосуда после перенесенной черепно-мозговой травмы, на фоне гипертонической болезни, при атеросклерозе и гиалинозе сосудов. В отдельных случаях она бывает вызвана заносом в мозговые артерии инфекционных эмболов. Такая аневризма сосудов головного мозга в неврологии носит название микотической. Формированию аневризмы сосудов головного мозга способствуют такие гемодинамические факторы, как неравномерность кровотока и артериальная гипертензия.

Классификация аневризмы сосудов головного мозга

По своей форме аневризма сосудов головного мозга бывает мешотчатая и веретенообразная. Причем первые встречаются намного чаще, в соотношении примерно 50:1. В свою очередь мешотчатая аневризма сосудов головного мозга может быть одно- или многокамерной.

По локализации аневризма сосудов головного мозга классифицируется на аневризму передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии и вертебро-базилярной системы. В 13% случаях наблюдаются множественные аневризмы, располагающиеся на нескольких артериях.

Существует также классификация аневризмы сосудов головного мозга по величине, согласно которой выделяют милиарные аневризмы размером до 3 мм, малые - до 10 мм, средние -мм, большие -мм и гигантские - более 25 мм.

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга

По своим клиническим проявлениям аневризма сосудов головного мозга может иметь опухолеподобное или апоплексическое течение. При опухолеподобном варианте аневризма сосудов головного мозга прогрессивно увеличивается и, достигая значительных размеров, начинает сдавливать расположенные рядом с ней анатомические образования головного мозга, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов. Опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга характеризуется клинической картиной внутричерепной опухоли. Ее симптомы зависят от места расположения. Наиболее часто опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга выявляется в области зрительного перекреста (хиазмы) и в кавернозном синусе.

Аневризма хиазмальной области сопровождается нарушениями остроты и полей зрения; при длительном существовании может привести к атрофии зрительного нерва. Аневризма сосудов головного мозга, располагающаяся в кавернозном синусе, может сопровождаться одним из трех синдромов кавернозного синуса, представляющих собой сочетание пареза III, IV и VI пары ЧМН с поражением различных ветвей тройничного нерва. Парез III, IV и VI пары клинически проявляется глазодвигательными нарушениями (ослаблением или невозможностью конвергенции, развитием косоглазия); поражение тройничного нерва - симптомами тройничной невралгии. Длительно существующая аневризма сосудов головного мозга может сопровождаться деструкцией костей черепа, выявляемой при проведении рентгенографии.

Зачастую аневризма сосудов головного мозга имеет апоплексическое течение с внезапным появлением клинических симптомов в результате разрыва аневризмы. Лишь изредка разрыву аневризмы предшествуют головные боли в лобно-глазничной области.

Разрыв аневризмы сосудов головного мозга

Первым симптомом разрыва аневризмы является внезапная очень интенсивная головная боль. Вначале она может носить локальный характер, соответствующий месту расположения аневризмы, затем становится диффузной. Головная боль сопровождается тошнотой и многократно повторяющейся рвотой. Возникают менингеальные симптомы: гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Затем происходит потеря сознания, которая может длиться различный период времени. Могут наблюдаться эпилептиформные приступы и психические расстройства от небольшой спутанности сознания до психозов. Субарахноидальное кровоизлияние, возникающее при разрыве аневризмы сосудов головного мозга, сопровождается длительным спазмом расположенных вблизи аневризмы артерий. Примерно в 65% случаев этот сосудистый спазм приводит к поражению вещества головного мозга по типу ишемического инсульта.

Помимо субарахноидального кровоизлияния разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может вызвать кровоизлияние в вещество или желудочки головного мозга. Внутримозговая гематома наблюдается в 22% случаев разрыва аневризмы. Кроме общемозговой симптоматики она проявляется нарастающей очаговой симптоматикой, зависящей от локализации гематомы. В 14% случаев разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга становиться причиной кровоизлияния в желудочки. Это наиболее тяжелый вариант развития заболевания, часто приводящий к летальному исходу.

Очаговая симптоматика, которой сопровождается разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга, может носить разнообразный характер и зависит от места локализации аневризмы. Так, аневризма сосудов головного мозга, расположенная в области бифуркации сонной артерии, приводит к возникновению расстройств зрительной функции. Аневризма передней мозговой артерии сопровождается парезами нижних конечностей и психическими нарушениями, средней мозговой - гемипарезом на противоположной стороне и нарушениями речи. Локализующаяся в вертебро-базилярной системе аневризма сосудов головного мозга при разрыве характеризуется дисфагией, дизартрией, нистагмом, атаксией, альтернирующими синдромами, центральным парезом лицевого нерва и поражением тройничного нерва. Аневризма сосудов головного мозга, расположенная в кавернозном синусе, находится за пределами твердой мозговой оболочки и поэтому ее разрыв не сопровождается кровоизлиянием в полость черепа.

Диагностика аневризмы сосудов головного мозга

Достаточно часто аневризма сосудов головного мозга характеризуется бессимптомным течением и может быть выявлена случайным образом при обследовании пациента в связи с совершенно другим заболеванием. При развитии клинических симптомов аневризма сосудов головного мозга диагностируется неврологом на основании данных анамнеза, неврологического осмотра пациента, рентгенологических и томографических обследований, исследования цереброспинальной жидкости.

Неврологический осмотр позволяет выявить менингеальные и очаговые симптомы, на основании которых можно поставить топический диагноз, т. е. определить место локализации патологического процесса. Рентгенография черепа может обнаружить петрифицированные аневризмы и деструкцию костей основания черепа. Более точную диагностику дает проведение КТ и МРТ головного мозга. Окончательно поставить диагноз «аневризма сосудов головного мозга» можно по результатам ангиографического исследования. Ангиография позволяет установить расположение, форму и размеры аневризмы. В отличие от рентгенологической ангиографии магнитно-резонансная (МРА) не требует введения контрастных веществ и может проводиться даже в остром периоде разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Она дает двухмерное изображение поперечного сечения сосудов или их объемное трехмерное изображение.

При отсутствии более информативных способов диагностики разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может быть диагностирована путем проведения люмбальной пункции. Обнаружение крови в полученной цереброспинальной жидкости свидетельствует о наличие субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.

В ходе диагностики опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга должна быть дифференцирована от опухоли, кисты и абсцесса головного мозга. Апоплексическая аневризма сосудов головного мозга требует дифференцировки от эпилептического приступа, транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, менингита.

Лечение аневризмы сосудов головного мозга

Пациенты, у которых аневризма сосудов головного мозга имеет небольшие размеры, должны постоянно наблюдаются у невролога или нейрохирурга, поскольку такая аневризма не является показанием для хирургического лечения, но нуждается в контроле за ее размерами и течением. Консервативные терапевтические мероприятия при этом направлены на предупреждение увеличения размеров аневризмы. Они могут включать нормализацию артериального давления или сердечного ритма, коррекцию уровня холестерина крови, лечение последствий ЧМТ или имеющихся инфекционных заболеваний.

Оперативное лечение направлено на предотвращение разрыва аневризмы. Его основными методами являются клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия. Может применяться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственное тромбирование аневризмы при помощи коагулянтов. В отношении сосудистых мальформаций производят радиохирургическое или транскраниальное удаление АВМ.

Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга является неотложным состоянием и требует консервативного лечения аналогичного лечению геморрагического инсульта. По показаниям проводят хирургическое лечение: удаление гематомы, ее эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию. Если аневризма сосудов головного мозга сопровождается кровоизлиянием в желудочки производят вентрикулярное дренирование.

Прогноз аневризмы сосудов головного мозга

Прогноз заболевания зависит от места, где располагается аневризма сосудов головного мозга, от ее размеров, а также от наличия патологии, ведущей к дегенеративным изменениям сосудистой стенки или гемодинамическим нарушениям. Не увеличивающаяся в размерах аневризма сосудов головного мозга может существовать в течение всей жизни пациента не вызывая каких-либо клинических изменений. Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга в 30-50% случаев приводит к гибели пациента. У 25-35% пациентов после разрыва аневризмы остаются стойкие инвалидизирующие последствия. Повторное кровоизлияние наблюдается у 20-25% пациентов, летальность после него составляет достигает 70%.

Аневризмы сосудов головного мозга - лечение в Москве

Cправочник болезней

Нервные болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Аневризма сосудов головного мозга: симптомы и лечение

Аневризма сосудов головного мозга - основные симптомы:

• Шум в ушах
• Головная боль
• Слабость
• Головокружение
• Судороги
• Нарушение речи
• Нарушение координации движения
• Двоение в глазах
• Боль в глазах
• Онемение лица
• Светобоязнь
• Беспокойство
• Снижение слуха
• Снижение зрения
• Тревожность
• Расстройства мочеиспускания
• Паралич мышц лица с одной стороны
• Чувствительность к шуму
• Увеличение одного зрачка

Аневризма сосудов головного мозга (также называется внутричерепной аневризмой) представляется как небольшое аномальное образование в сосудах мозга. Это уплотнение может активно увеличиваться за счёт наполнения кровью. До своего разрыва такая выпуклость не несёт опасности или вреда. Она лишь оказывает незначительное давление на ткани органа.

Когда случается прорыв аневризмы, кровь проникает в ткани мозга. Этот процесс имеет название – кровоизлияние. Не все аневризмы могут осложниться кровоизлиянием, а лишь некоторые её виды. К тому же, если патологическая выпуклость довольно маленькая по размерам, то обычно она не приносит никакого вреда.

Аневризмы могут возникнуть в любом месте кровеносных сосудов, питающих головной мозг. Возраст человека не имеет значения. Но все же стоит отметить, что чаще всего подвержены болезни люди среднего и старшего возраста, у детей диагностируется очень редко. Медики отмечают, что новообразование в сосуде мозга появляется у мужчин реже, чем у представительниц прекрасного пола. Зачастую в группу риска попадают люди от тридцати до шестидесяти лет.

Разрыв аневризмы сосудов мозга становится «благоприятной почвой» для инсультов, повреждений ЦНС или более плачевных последствий. Примечательно, что после одного разрыва такое патологическое образование может появиться и лопнуть повторно.

Этиология

На сегодня учёными не до конца выяснены факторы появления аневризм в сосудах головного мозга. Но практически все «светлые умы» сходятся в том, что факторы возникновения могут быть:

• естественными - к которым относят генетические аномалии в формировании волокон сосудов в мозге и другие аномальные процессы, которые могут ослабить стенки сосудов. Все это может приводить к возникновению новообразований;
• приобретёнными. Таких факторов множество. В основном это черепно-мозговые травмы. Нередко аневризмы возникают после перенесённых тяжёлых инфекций или заболеваний, которые неблагоприятно повлияли на состояние стенок сосудов, питающих головной мозг.

Многие клиницисты уверены, что самой распространённой причиной появления аневризмы сосудов головного мозга является наследственность.

Редко причинами возникновения образования в сосудах мозга может стать:

• ранение головы;
• возросшее кровеносное давление;
• инфекции или опухоли;
• скопление холестерина на стенках сосудов головного мозга;
• пристрастие к никотину;
• беспорядочное употребление наркотиков;
• облучение человека.

Разновидности

Выделяют несколько типов аневризм сосудов головного мозга, которые могут различаться по многим факторам.

По форме они бывают:

• мешотчатыми. Исходя из названия, имеет вид маленького мешка, наполненного кровью, который прикреплён к артерии в головном мозге. Самый часто встречающийся вид аневризмы у взрослых. Бывает однокамерной или же может состоять из нескольких камер;
• боковыми. Представляет собой опухоль, локализующуюся непосредственно на стенке сосуда;
• веретенообразными. Возникает из-за расширения стенки сосуда на определённом его участке.

По размерам аневризмы бывают:

• милиарные - не достигают трёх миллиметров;
• малые – до десяти миллиметров;
• среднего размера – до пятнадцати миллиметров;
• большие – от шестнадцати до двадцати пяти миллиметров;
• очень большие – более двадцати пяти миллиметров.

По месту возникновения различают аневризмы:

• передней артерии мозга;
• средней мозговой артерии;
• внутри сонной артерии;
• вертебро-базилярной системы.

Симптомы

Аневризма сосудов головного мозга маленьких объёмов появляется и протекает без проявления симптомов. Но это ровно до того времени, пока образование не начнёт увеличиваться в размерах и давить на сосуды (до своего полного разрыва). Аневризмы среднего размера (которые не изменяются в величине) не доставляют неприятных ощущений и не вызывают выраженных симптомов. Большие образования, которые постоянно растут, оказывают большое давление на ткани и нервы мозга, что и провоцирует проявление яркой клинической картины.

Но наиболее яркая симптоматика проявляется при аневризме сосудов головного мозга крупного размера (вне зависимости от места образования). Симптомы:

• болезненные ощущения в глазах;
• понижение зрения;
• затекание лица;
• понижение слуха;
• увеличение только одного зрачка;
• неподвижность мышц лица, только не всего, а с одной стороны;
• головные боли;
• судороги (при гигантских аневризмах).

Симптомы, которые зачастую предшествуют разрыву:

• двоение в глазах при взгляде на предметы или людей;
• сильное головокружение;
• шум в ушах;
• нарушение речевой активности;
• понижение чувствительности и слабость.

Симптомы, свидетельствующие о том, что произошло кровоизлияние:

• резкая интенсивная боль в голове, которую невозможно терпеть;
• повышенное восприятие света и шума;
• парализуются мышцы конечности на одной стороне тела;
• изменение в психическом состоянии (тревога, беспокойство и т. д.);
• снижение или полная потеря координации движений;
• нарушение процесса испускания мочи;
• кома (только в тяжёлой форме).

Осложнения

Во многих случаях аневризма может не проявлять себя и человек живёт с ней многие годы, даже не подозревая о её наличии. Точное время, когда аневризма разорвётся, тоже не представляется возможным узнать, поэтому и осложнения от её деструкции могут быть тяжкими.

Летальный исход наблюдается практически в половине клинических случаев, если произошло кровоизлияние. Инвалидами на всю жизнь становится примерно четверть тех, у кого была обнаружена аневризма. И всего лишь пятая часть людей, перенёсших разрыв аневризмы, могут остаться трудоспособными. Осложнения аневризмы следующие:

• инсульт;
• гидроцефалия;
• повреждения мозга необратимого характера;
• отёк мозга;
• нарушения речи и движения;
• может появиться эпилепсия;
• уменьшение или прекращение кровоснабжения определённых участков головного мозга, что приведёт к ишемии его тканей;
• постоянное агрессивное состояние больного.

Диагностика

Очень редко, чаще в случае планового осмотра или диагностики других болезней, можно обнаружить такое новообразование до его разрыва. Диагностические меры применяются зачастую после разрыва аневризмы. Методики диагностирования:

• ангиография – рентген с контрастом, позволяет увидеть на снимке головной мозг полностью, и тем самым рассмотреть, где локализуется образование;
• КТ головного мозга – определяет, в какой из частей головного мозга случился разрыв и число поражённых тканей и сосудов;
• КТ-ангиография – совмещение двух вышеуказанных методов;
• МРТ головного мозга – показывает более точную картину сосудов;
• забор жидкости, находящейся между спинным мозгом и мембранами, которые его окружают.

Кроме аппаратного обследования, проводится детальнейший опрос больного, для выяснения основных симптомов, беспокойств самого человека, наличие дополнительных травм или заболеваний и т. п. После чего врач проведёт полный осмотр больного и направит его на сдачу анализов.

Лечение

В наше время самым эффективным методом лечения аневризмы является операбельное вмешательство. Лекарственные методы терапии проводятся только для профилактики и стабилизации больного, потому что фармацевтические лекарства не уничтожат аневризму, а лишь снизят риск её разрыва.

В современной медицине есть несколько операций, направленных на устранение аневризмы из головного мозга.

Методики операбельного лечения:

• краниотомия и клипирование аневризмы головного мозга. Вмешательство заключается во вскрытии черепа и установке зажима на шейку образования, что сохранит образование целым и не даст ему лопнуть. После постановки зажима аневризма отмирает, и её замещают восстановительной тканью;
• эндоваскулярное вмешательство. Проводится в середине сосудов, так, чтоб подобраться к аневризме можно было изнутри. Операция проводится через наблюдение по рентгеновскому аппарату. Когда врач достаёт катетером до места с аневризмой, он вводит туда спираль, которая приведёт к её отмиранию. Такой метод можно использовать и после разрыва аневризмы.

До разрыва аневризмы и при её маленьких размерах только пациент решает, как проводить лечение, делать операцию или нет. Решение должно быть основано только на консультациях врача, который предоставит детальную информацию о возможных исходах операции или отказе от неё.

Самолечение при аневризме сосудов головного мозга запрещено.

Профилактика

Профилактические методы предотвращения развития аневризмы и её разрыва сводятся к своевременному удалению данного образования. Профилактика направлена на снижение риска развития кровяного мешка в сосудах мозга. Профилактические мероприятия состоят из:

• полного отказа от курения и спиртного;
• контроля АД;
• постоянных физ. упражнений и нагрузок;
• избегания травмоопасных видов спорта;
• периодического прохождения полного осмотра у врача;
• приёма лекарств, назначенных врачом.

Профилактику можно проводить народными методами. Наиболее эффективными средствами являются:

• фреш из свекольного сока;
• настойка из жимолости;
• отвар кожуры картофеля;
• корень валерианы;
• напиток из кукурузной муки;
• отвар из чёрной смородины;
• настои пустырника и бессмертника.

Не стоит проводить профилактику только народными методами и тем более отдавать им предпочтение. Они будут полезны только в сочетании с медикаментами.

Для того чтобы аневризма вновь не образовалась, нужно выполнять простые действия:

• следить за артериальным давлением;
• придерживаться диеты;
• регулярно проходить осмотр врача и принимать прописанные им лекарства.

Если Вы считаете, что у вас Аневризма сосудов головного мозга и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: сосудистый хирург, невролог.

Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Мигрень представляет собой достаточно распространенное неврологическое заболевание, сопровождающееся выраженной приступообразной головной болью. Мигрень, симптомы которой заключаются собственно в боли, сосредотачиваемой с одной половины головы преимущественно в области глаз, висков и лба, в тошноте, а в некоторых случаях и в рвоте, возникает без привязки к опухолевым образованиям мозга, к инсульту и серьезным травмам головы, хотя и может указывать на актуальность развития определенных патологий.

Рак головного мозга – недуг, в результате прогрессирования которого в головном мозге формируется опухоль злокачественного характера, прорастающая в его ткани. Патология очень опасная и в большинстве клинических ситуаций заканчивается летальным исходом. Но срок жизни пациента можно значительно продлить, если своевременно выявить первые признаки недуга и обратиться в медицинское учреждение для проведения комплексного лечения.

Инсулинома – новообразование, которое зачастую обладает доброкачественным течением и образуется в поджелудочной железе. Опухоль имеет гормональную активность – осуществляет секрецию инсулина в больших количествах. Это становится причиной развития гипогликемии.

Гемангиома позвоночника - это заболевание, для которого характерно наличие медленно развивающейся доброкачественной опухоли. Представленное заболевание может протекать с болевым синдромом или безболезненно. Его формирование происходит в любой костной ткани. Гемангиома – это одна из самых часто диагностируемых первичных опухолей позвоночника.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - недостаточность мозгового кровообращения вследствие сосудистых нарушений, сердечных болезней и понижения артериального давления. Чаще встречается у лиц, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника, кардиальной и сосудистой патологией. Особенность транзиторно возникшей ишемической атаки - это полное восстановление всех выпавших функций в течение 24 часов.

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

Симптомы и лечение заболеваний человека

Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!

Вопросы и предложения:

Мозговая (церебральная) аневризма – выпячивание (набухание) слабого места кровеносного сосуда вследствие повреждения его стенок. Мешотчатая аневризма – внутричерепная аневризма в форме мешочка. Чаще всего мозговая аневризма не выказывает никаких симптомов и остается незамеченной до обследования. Но иногда она разрывается, высвобождая кровь в череп и вызывая неприятные симптомы и последствия, включая инсульт.

Расположение и какие сосуды они затрагивают

• Мешотчатая (саккулярная) аневризма является довольно распространенным видом аневризм и составляет порядка 80-90% всех внутричерепных аневризм, она является причиной субарахноидального кровоизлияния (САК). Такая аневризма по форме напоминает ягоду (ее часто называют “ягодной”), клубочек или мешочек, который может сформироваться на артериальных бифуркациях и ветвях крупных артерий у основания головного мозга (Виллизиев круг);
• Веретенообразная аневризма является менее распространенным типом. Она похожа на выпуклость в артериальной стенке по обе стороны артерии или кровеносный сосуд, расширенный во всех направлениях. Веретенообразная аневризма не имеет стебля и редко разрывается.

Внутренние сонные артерии снабжают передние области, а позвоночные – задние области головного мозга. После прохождения через череп, правые и левые позвоночные артерии соединяются вместе, чтобы сформировать основную артерию. Основная и внутренняя сонные артерии соединяются друг с другом в кольцо у основания мозга, которая называется Виллизиев круг. Аневризмы сосудов головного мозга возникают в точках ветвления крупных судов, но могут развиться и на небольших перегородках, они располагаются как в передней части головного мозга (передняя циркуляция), так и в задней части (задняя циркуляция). Болезнь может затронуть любую из мозговых артерий:

Мешотчатые аневризмы делятся на несколько типов в зависимости от местоположения:

• Аневризма артерии головного мозга – напоминает выпуклость или маленький шарик в кровеносном сосуде, выглядящий как ягода или мешочек, висящая на стебле;
• Внутренней сонной артерии – слабая область в сонной артерии провоцирует выпирание отдельного участка;
• Передней соединительной артерии – этот тип мешотчатой аневризмы протекает бессимптомно до разрыва, иногда вызывает расстройства памяти или дисфункцию гипоталамуса.

Большинство внутричерепных мешотчатых аневризм являются истинными (наружу выпячивается внутренняя стенка). Они состоят из плотного гиализированного (затвердевающего) волокна с мышечной стенкой. По мере роста аневризма может менять свои очертания, и внутри нее могут развиваться тромбы, в этом случае происходит ее разрыв.

Размеры мешотчатых аневризм:

• Небольшие – менее 5 мм;
• Средние – 6-15 мм;
• Большие – 16-25 мм;
• Гигантские (чаще всего располагаются во внутренней сонной артерии) – больше 25 мм.

Симптомы и признаки

Мешотчатые аневризмы обычно обнаруживаются во время обследования пациента на предмет другого состояния . Симптомы появляются на фоне ее разрыва, но иногда они могут быть вызваны давлением или ростом аневризмы. Наиболее распространенным признаком разрыва является сильнейшая головная боль. Ниже приведен список возможных симптомов:

• Визуальные дефекты (нечеткое размытое зрение, двоение в глазах) связаны с наличием аневризмы внутренней сонной артерии;
• Лицевые боли (в области век/лба), сильные болевые ощущения ассоциируются с возникновением передней соединительной артерии;
• Очаговая неврологическая симптоматика;
• Припадки;
• Бессонница (частый симптом на фоне аневризмы сонной артерии);
• Обморок или обморочное состояние;
• Слабость или онемение части тела;
• Головокружение;
• Судороги;
• Путаница в мыслях или психические нарушения;
• Тошнота и/или рвота;
• Сердечная аритмия, тахикардия;
• Боли в шее;
• Расширенные зрачки, непроизвольно опущенные веки;
• Светочувствительность;
• Затрудненное дыхание;
• Симптомы инсульта (потеря речи, обоняния, паралич мышц на одной стороне тела или другие дефекты движения);
• Аневризмы сонной артерии могут вызывать изменения костей черепа, которые ясно видно во время обследования.

Многие факторы определяют вероятность кровотечения мешотчатой аневризмы, которая еще не лопнула, – они включают: размер и расположение. Мелкие мешотчатые аневризмы, являющиеся однородными по размеру, имеют меньшую вероятность кровотечения, чем крупные, неправильной формы – сквозь них кровь начинает просачиваться в субарахноидальное пространство (полость между оболочками головного и спинного мозга, заполненная ликвором). Это явление называется «субарахноидальное кровоизлияние”, его симптомы, в зависимости от объема крови, следующие:

• Резкая и сильная головная боль, длится от нескольких часов до 2-3 дней (острой, а затем ноющей болью сопровождается разрыв аневризмы передней соединительной артерии);
• Рвотные позывы, головокружение;
• Сонливость, состояние комы;
• Кровоизлияние аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии всегда сопровождаются снижением зрения.