Проведение бактериологических методов обследования гинекологических больных. Дополнительные методы исследования

От здоровья женщины зависит многое. Это и благополучие ее семьи, здоровье ее детей. Именно поэтому необходимо уделять особое внимание проведению обследования не только при наличии жалоб, но и в качестве профилактического осмотра. В настоящее время используется множество современных методов исследования, которые дают возможность выявить патологию на ранней стадии и как можно скорее начать лечение. Диагностика в Израиле осуществляется с применением самого передового оборудования. , выявленные на ранней стадии легко поддаются лечению.

Кольпоскопия

Этот современный метод исследования позволяет провести осмотр шейки матки с использованием специальной системы линз, которые дают возможность получить увеличение в 5-25 раз. С помощью кольпоскопии можно определить форму величину шейки матки, изучить рельеф слизистой оболочки, границу перехода плоского эпителия в цилиндрический. При обычной кольпоскопии проводится только микроскопическое исследование, а при расширенной -используются специальные химические препараты. Так, например, применяется, раствор Люголя, уксусной кислоты, йода. С помощью обработки шейки матки таким образом можно выявить участки, измененные патологическим процессом.

Гистероскопия

С помощью того исследования можно провести осмотр внутренней поверхности тела матки. Гистероскопия является наиболее высокинформативным методом диагностики внутриматочной патологии. Диагностическая гистеросокпия показана при подозрении на доброкачественные или злокачественные опухоли, появление кровянистых выделений в , при нарушении менструального цикла в некоторые периоды жизни женщины. Также исследование информативно в диагностике акушерской патологии, например, при задержке плодного яйца, невынашивания беременности, диагностике состояния после , наличия хорионэпителиомы, оценки течения послеродового периода. Гистероскопия может использоваться для оценки эффективности гормональной терапии, оценки расположения внутриматочной спирали.

Операционная гистероскопия может поводиться с целью удаления внутриматочных полипов, разделения . С помощью данного исследования проводится удаление внутриматочной спирали и других инородных тел. При врожденной патологии гистероскопия используется для рассечения внутриматочной перегородки. Этот многофункциональный диагностический метод применяется при различных патологических состояниях в гинекологии.

Лапароскопия

С помощь такого метода диагностики представляется возможность осмотреть органы брюшной полости изнутри. проводится без применения больших разрезов. При этой диагностической процедуре используется лишь несколько маленьких проколов длиной в пару миллиметров. В полость малого таза вводится эндоскоп, на котором закреплена специальная видеокамера. С помощью такой оптической системы удается провести диагностику трубно-перитонеального бесплодия, оценку состояния яичников при поликистозе, выявить опухолевые образования. Лапароскопически можно обнаружить врожденные пороки развития половых органов, диагностировать эндометриоз. Кроме того при данном исследовании можно провести такую процедуру как биопсия. При этом осуществляется забор подозрительного опухолевого образования. Далее образец ткани направляется на гистологическое исследование. При этом под микроскопом оценивается степень дифференцировки опухолевой ткани, вид опухоли, степень ее распространения. Лапароскопия также может стать не только диагностическим методом, но и использоваться с целью оперативного вмешательства. Так лапароскопические операции проводятся при развитии внутриматочной беременности, развитии острых воспалительных заболеваний придатков матки и яичников. Таким образом, проводится дифференциальная диагностика между гинекологической и хирургической патологией.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование органов малого таза является незаменимым методом диагностики в гинекологии. С помощью этого метода исследования можно устанавливать размеры яичников, матки, наблюдать за развитием фолликула, толщиной эндометрия в различные периоды менструального цикла. Современное гинекологическое исследование может проводиться двумя способами. При абдоминальном исследовании проводится исследование половых органов через переднюю брюшную стенку. Более детальную информацию о состоянии матки, яичников можно получить с помощью влагалищного ультразвукового исследования.

Гистеросальпингография

Это рентгенологическое исследование проводится с применением контрастного вещества. Такой специальный препарат вводится в полость матки. Таким образом, удается исследовать проходимость маточных труб, выявить анатомические изменения в полости матки. Немаловажное значение данный метод исследование играет в обнаружении спаечного процесса в полости малого таза. Наиболее оптимальные результаты дает проведение исследования на 5-8 день менструального цикла.

Магнитно-резонансная томография

Этот современный метод исследования помогает провести дифференциальную диагностику между многими патологическими процессами в полости малого таза, определить настоящее состояние органов при неясных результатах ультразвукового исследования.

Компьютерная томография

С помощью данного можно получить срезу исследуемого органа, например, матки в различных плоскостях. Таким образом, доктор получает необходимую информацию о расположении очага патологического процесса, его распространенности, строения. С помощью компьютерной томографии удается обнаружить и исследовать образования до 0, 5 см величиной.

Полимеразная цепная реакция

Данный метод исследования является незаменимым в диагностике различных заболеваний половых органов. Для проведения такого исследования проводится забор биологического материала: мазка из влагалища, крови, мочи. С помощью такого высочувствительного метода обнаружения инфекционных возбудителей удается обнаружить даже минимальные количества ДНК возбудителя. ПЦР высокоэффективна для обнаружения бактерий (уреаплазмы, микоплазмы), простейшие (хламидии), вирусы (вирус папилломы человека, цитомегаловирус), грибков (кандиды). Обнаружение таких инфекций необходимо в диагностике различной патологии женских половых органов.

Современные методы диагностики гинекологических заболеваний позволяют выявить их на ранней стадии развития (например, ) и вовремя начать эффективное лечение в Израиле.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию.

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2 ).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.

Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.

Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.

В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:

1. Период новорожденности (1-10 дней).
2. Период детства (до 8 лет)
3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:
- · препубертатную (7-9 лет)
- · пубертатную (10-18 лет)
4. Репродуктивный период (18-45 лет)
5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)
· пременопауза (с 45 лет до последней менструации)
· менопауза (1 год после последней менструации)
6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)

Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:

1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).
2. Условия проживания.
3. Сопутствующие жалобы.
4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.
5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.
6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;
2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;
3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,
7. История настоящего заболевания.

Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.

Основные методы

1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.
2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.
3. Внутреннее исследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.

При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.

Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.

К дополнительным методам исследования относятся:

Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).

Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.

Инструментальные методы исследования

Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.

Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.

Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.

Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.

Виды провокаций

1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.
2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).
3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.
4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.

Методика взятия мазка

гинекологический биопсия кольпоскопия матка

При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.

Глава 15

Сестринский процесс при обследовании

Гинекологических больных.

Методы обследования гинекологических больных.

Обследование гинекологических больных производится по определенной системе с целью последовательного изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов.

Все методы обследования гинекологических больных можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Медицинская сестра должна знать эти методы диагностики, уметь объяснить пациентке цель проведения, знать подготовку к исследованию, уметь ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования.

Обследование гинекологических больных начинается с опроса. При этом выясняют основные жалобы больной и сведения о предшествовавшей жизни (анамнез жизни - anamnesis vitae). Путем опроса выясняют общие сведения (фамилия, имя, отчество, семейное положение, профессия, возраст), перенесенные заболевания в детстве и в зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), данные о наследственных заболеваниях.

Гинекологический анамнез включает исследование менструальной,
секреторной, половой и детородной функций. Для характеристики
менструальной функции важно выяснить: время появления менархе
(первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путчей. Далее выясняют в каком возрасте началась половая жизнь, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.). Также выясняют функцию соседних органов. Далее выясняют время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни -anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяет предположить характер патологии. Окончательный диагноз заболевания устанавливается после получения результатов объективного исследования, специального и дополнительных методов обследования гинекологической больной.

Специальные методы гинекологического исследования.

Исследование с помощью влагалищных зеркал. (см главу 6)

Влагалищное исследование

Объяснить пациентке суть и ход исследования и получить её согласие.
Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеёнкой (стерильной пелёнкой).
Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.

· Обработать руки одним из ускоренных способов.

Надеть стерильные перчатки.
Развести левой рукой половые губы.
Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони.

Дополнительные методы исследования

Гинекологических больных.

Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта см главу 6

Тесты функциональной диагностики (ТФД).

Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптом зрачка, симптом папоротника (кристаллизации шеечной слизи), растяжение шеечной слизи.

А. Измерение базальной температуры (рис.120).

Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Рис. 120.а. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструаль-ном цикле.

Рис. 120.б. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менстру-альном цикле.

Данная манипуляция выполняется пациенткой самостоятельно.

Базальная ректальная температура измеряется в течении 3 месяцев каждый день. Данные изображают графически.

Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-ти часового ночного сна, не включая света.

Алгоритм измерения базальной температуры.

Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой), пластмассовый резервуар для термометра.
Пациентке необходимо лечь на бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.
Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный вазелином.
Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное отверстие на глубину 3-4 см, оставив на 8 -10 минут.
Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анального отверстия, протереть салфеткой.
Термометр извлечь из пластмассового резервуара, считать результат.
Термометр поместить в лоток.
Обработать термометр согласно принятым санитарно-гигиеническим правилам.
Вымыть и осушить руки.
Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в тетрадке.

Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (рис. 130-а). Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1-гипотермическую (ниже 37 о С, которая соответствует фолликулярной фазе); 2 – гипертермическую (37,2 о С, которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4 - 0,8С во вторую фазу цикла под действием прогестерона. Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры, как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (рис. 130-б).

Г. Натяжение шеечной слизи.

Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см - 1 балл (+), 8 - 10 см - 2 балла (++) , более 12см - 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

Рис. 121. Микрос-копия шеечный слизи: а - симптом «папоротника»:

а - «+++», б - «+».

Д. Симптом "папоротника" (рис. 121).

Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менст-руального цикла и зависит от гормональной активности яичника.

Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении 10 по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей-1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком - 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в "листья папоротника", где ветви отходят под углом 90 0 -3 балла (+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом "папоротника", в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует - 0 баллов (-).

Кольпоцитология.

Метод основан на влиянии гормонов яичника на эпителий влагалища. Материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Для интерпрета-ции кольпоцитограмм подсчитывают 200-300 клеток.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Кариопикнотический индекс у беременных женщин в норме не превышает 10%, в 13-16 недель он составляет 3-9%, в 17-39 недель -5%.У женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается повышение КПИ до 20-50%, что зависит от снижения уровня эстрогенов и прогестерона.

Цервикальное число.

Так как диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, то на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи и ее количества В. Insler (1970) предложил таблицу, позволяющую в баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 9).

Примечание

· Для получения хорошего репрезентативного мазка очень важно присутствие в нём клеток со всей поверхности шейки матки: цервикального канала (клеток эндоцервикса), зоны трансформации (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клеток эктоцервикса);

· Очень важно правильно ввести конус щёточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щёточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба.

· Форма каждой шейки матки уникальна и, кроме того, меняется с возрастом. Известно, что при этом Т-зона смещается по направлению к цервикальному каналу. Так как рак шейки матки обычно развивается в Т-зоне, то очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны были представлены в мазке;

· Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после использования выбрасывается.

Биопсия эндометрия.

Материал для исследования рекомендуется брать на 21 - 24 день цикла (при 28 дневном менструальном цикле) путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровоте-чения в климактерическом периоде забор материла, производится вне за-висимости от фазы менструального цикла. В постменопаузе при появ-лении кровянистых выделений производится раздельное диагности-ческое выскабливание полости матки.

Биопсия шейки матки.

Производится при подозрении на предраковые и злокачественные
процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.

Рис. 123. Биопсия влагалищной части шейки матки.

Биопсия шейки матки (рис. 123) заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО 2 -лазера и радионожа («Surgitron»). В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут), стерильные широкие (10 см) бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

4. Зондирование полости матки (рис. 124,125).

Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Рис. 125. Зондирование матки. Зонд встречает

препятствие со стороны субмукозной фибро-

Рис. 124. Зондирование полости матки.миомы матки.

Рис. 126. Комбинированное исследование при помощи пулевых щипцов.

Показания: при искусственном аборте, диагностическим выскабливании полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субму-козных узлах матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

5. Проба с пулевыми щипцами (рис. 126). К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации. Для пальпации можно применить и другой прием.

Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.

Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

6. Взятие цуга (биопсии) эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

7. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (РДВ) применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионкарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазия и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии).

Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.

Подготовка : очистительная клизма вечером, накануне операции, утром - не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до№ 12, кюрет-ки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% настойка йода, йодонат.

Рис. 127. Пункция заднего свода.

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 127).

Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, аппоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом акушер-гинекологом.

Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12 см, 10-миллиметровый шприц, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой, стерильная емкость. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.

Лапароскопия в гинекологии

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинеко-логу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях (фото 64). Врач осуществляет осмотр и вмеша-тельство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение. Показания : опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпингса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания: абсолютные - острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок; относительные - разлитой перитонит, ожирение 3-4 степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне объекта вмешательства, непереносимость общего обезболивания.

Обезболивание: оптимальным методом является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, калипсол, сомбревин), иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином. Перед операцией необходима беседа врача с пациенткой с целью снятия стресса, дачи полной информации о характере вмешательства, воз-можности перехода к чревосечению, понимание необходимости опера-ции, получения письменного согласия на операцию и на любые допол-нительные манипуляции в послеоперационном периоде. Предопе-рационная подготовка: накануне операции - ограничение рациона жид-кой пищей, исключение за 3 - 4 дня до вмешательства продуктов, спо-собствующих образованию газов в кишечнике, очистительная клизма дважды - вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности.

Обследование: общее обследование - определение группы крови и Rh -принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, определение состояния свертывающей системы крови; гинекологическое обследова-ние - бимануальное обследование, мазки на флору из влагалища, по показаниям - кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, компьютерная томография, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выпол-няется а стационарных условиях. Пациентку укладывают в горизон-тальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнуты-ми в тазобедренных и коленных суставах. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Техника операции включает ряд этапов:

1. Наложение пневмоперитонеума - введение СО (закись азота, воздух) и маточного манипулятора.

2.Введение троакара для оптики - панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10-30 о.

3. Введение троакаров - манипуляторов.

4. Осмотр органов малого таза

5. Эндоскопические операции

6. Ушивание тканей передней брюшной стенки.

Лапароскопическим методом производят операции: хирургическая стерилизация, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсия яичника, резекция яичника, каутеризация яичника, овариэк-томия, аднексэктомия, операции при бесплодии (адгезиолизис – рассе-чение спаек), при внематочной беременности – сальпингэктомия, органо-сохраняющие операции, резекция трубы.

Ведение послеоперационного периода: непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей, профилактика тромбоза и купирование болевого синдрома. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режи-ма (через несколько часов после операции).

Осложнения : аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) пневматоракс, повреждение кровеносных сосудов - передней брюшной стенки, забрюшинных, повреждение органов ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50 % осложнений наблюдается на начальном этапе операции.

Оборудование и инструменты : эндохирургический комплекс, инстру-менты доступа и инструменты для манипуляций – многоразовые

(металлические) и одноразовые (пластиковые) - троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.

Обработка и стерилизация.

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов: механическая очистка: сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками.

Дезинфекция: инструменты помещают на 15 минут в дезинфицирующий раствор. Рекомендуются: "Сайдекс", " Виркон ", " Лизетол ". Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, "Пливасепт". Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства.

Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 минут при t 50 0 С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при t не выше 85 о.

Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при t 170 0 -180 0 С в течение 1часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе " Сайдекс " в течение 10 минут, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией. Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:

1. Менее выраженная операционная травма

2. Меньшая кровопотеря

3. Большие возможности органосохраняющих операций

4. Сокращение срока пребывания больных в стационаре

5. Быстрая реабилитация после вмешательства

Недостатки: большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоско-писта и операционной сестры, возможные специфические осложнения. Осложнения при эндоскопии: ранение крупных сосудов, ранение полых органов (мочевой пузырь, кишечник).

В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и университетом №1 г. Клермон-Ферран (Франция). Открыты курсы обучения для врачей и операционных сестер.

Рис. 129. Гистеросальпингография.

Компьютерная томография.

Метод компьютерной томографии (КТ) был разработан А. Хаунсфилдом в 1968г. Метод основан на свойстве различных тканей организма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с различных направлений поглощать эти лучи в различной степени.

Поскольку разные ткани и органы человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. Разработан коэффициент абсорбции для каждого органа и ткани в норме и при патологии, который измеряется в единицах Хаунсфилда (Н). Минимальная величина патологического очага, опреде-ляемого с помощью КТ, составляет 0,5 - 1 см. Метод широко используется в онкогинекологии и общей онкологии.

Глава 15

Методы исследования в гинекологии.

Методы обследования гинекологических больных:

1. Анамнез – предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах, перенесенных заболеваниях, наследственных факторах, менструальной, половой, генеративной функции, гинекологических заболеваниях и операциях с детализацией их течения, методах лечения и исхода, жалобах и истории развития настоящего заболевания, вредных привычках, аллергических реакциях и переносимости лекарственных средств, состоянии здоровья и заболеваниях мужа, функции смежных органов.

2. Осмотр.

При внешнем осмотре оценивается:

А) тип конституции: инфантильный, гиперстенический, астенический, интерсексуальный, нормостенический

Б) характер оволосения и состояния кожных покровов: избыточное оволосение, повышенная сальность, пористость, фолликулиты, полосы растяжения, их цвет, количество и расположение

В) состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже

Г) определение длины и массы тела: определяется индекс массы тела

Д) состояние внутренних органов: исследуются посистемно

Е) осмотр живота: пальпаторно, перкуторно и аускультативно

3. Гинекологическое исследование (см. вопрос 22).

4. Инструментальные методы исследования (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия, аспирационный кюретаж, пункция брюшной полости, продувание маточных труб, катетеризация мочевого пузыря).

5. Цитологические и функциональные исследования (см. вопрос 24).

6. Гормональные исследования (см. вопрос 25)

7. Эндоскопические методы

8. Ультразвуковая диагностика (см. вопрос 30)

9. Рентгенологические методы (см. вопрос 29).

Основные симптомы гинекологических заболеваний:

1) нарушение менструальной функции :

а) аменорея – отсутствие месячных свыше 6 мес, может быть физиологической и патологической, первичной и вторичной

б) гипоменструальный синдром – выражается в ослаблении, укорочении и урежении менструаций (гипо, олиго, опсоменорея)

в) гиперменструальный синдром – проявляется в виде частых, продолжительных и обильных менструация (поли, гипер, пройменорея)

г) меноррагия – кровотечение, связанное с менструальным циклом

д) метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом

е) альгодисменорея – болезненные менструации

ж) овуляторные нарушения – заболевания с сохранением овуляции

з) ановуляторные нарушения – заболевания при отсутствии овуляции

2) нарушения половой функции : отсутствие полового чувства (либидо), отсутствие удовлетворения (оргазма), болезненное половое сношение, наличие кровянистых выделений после полового акта (контактные кровотечения)

3) нарушение детородной функции

4) бесплодие – как результат воспалительных заболеваний, травм мягких тканей родовых путей, аномалиях положения органов, нарушения менструальной функции

5) патологическая секреция (бели) – бывают:

а) вестибулярные – обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища

б) влагалищные – при экстрагенитальных заболеваниях (туберкулез легких, гипотиреоз), местной инфекции, глистной инвазии, инородном теле во влагалище

в) шеечные – при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки матки

г) маточные – при эндометрите, подслизистой миоме, полипах, злокачественных опухолях

д) трубные – при воспалительных заболеваниях маточных труб, злокачественных заболеваниях

6) боли – возникновение и характер болевых ощущений определяется особенностями иннервации половых органов, состоянием ЦНС и характером заболевания

7) расстройства функции мочевыводящих путей : учащение или затруднение мочеиспускания, недержание мочи, наличие болей при мочеиспускании

8) расстройства функции кишечника: запоры, диареи, боли при дефекации, недержание кала и газов