Психогенные (истерические) параличи. Истерические параличи Истерические двигательные расстройства

В литературе по психиатрии истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы причисляют к так называемым нарушениям конверсионного типа (используются синонимические термины конверсия, конверсивная реакция, истерическая конверсия, конверсивная истерия, истерический невроз конверсивного типа). Широкое распространение понятия конверсии независимо от теоретических взглядов авторов обусловлено психоаналитическими традициями и связано с введением этого названия в психопатологию Фрейдом (см. раздел 31). Среди современных психоаналитиков принято определять конверсию вообще как механизм трансформации страха, порожденного внутренними психическими конфликтами, в соматические симптомы . Психодинамическая модель конверсионной реакции включает в себя три основных элемента. 1) конверсия служит средством защиты от страха, т. е. является механизмом снижения страха; 2) сущность конверсии состоит в преобразовании «психической энергии» (либидо) в соматический синдром или симптом; 3) соматические симптомы в символической форме выражают лежащий в их основе внутренний конфликт. По Ziegler, Imboden (1962), «выбор» симптомов зависит от имеющейся у больного концепции болезни (обычно она определяется перенесенной им самим или наблюдавшейся у других болезнью), от идентификации с лицами, отношения с которыми нарушены, а также от соответствия симптомов символическому отражению определенных чувств и фантазий. Под конверсией авторы подразумевают исполнение роли человека с соматическим заболеванием, который в символах-симптомах сообщает окружающим о своем эмоциональном дискомфорте. Поэтому термин «конверсия» следует использовать только в метафорическом, а не дословном значении. Многозначность понятия конверсии и связанная с этим необходимость постоянно объяснять его в зависимости от теоретических принципов свидетельствуют о практической и научной бесполезности этого термина. Учитывая более широкое клиническое значение, в соответствии с которым конверсия—Это потеря чувствительной и (или) двигательной функции , мы будем использовать определение «истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы» (в значении истерической, функциональной дисфункции этой системы). Perley, Guze (1962) различают конверсионную реакцию (псевдоневрологические симптомы) и истерию как полисимптомное заболевание, в клинической картине которого имеются также и конверсионные симптомы. Подобное мнение высказывал Briquet (1839), в связи с чем предложено название «синдром Брике». По мнению авторов этого термина, диагноз истерии (синдром Брике) должен основываться на трех фундаментальных критериях: 1) появление первого эпизода заболевания до 35-го года жизни; 2) отсутствие органической причины расстройства; 3) наличие не менее 25 из 60 симптомов, к тому же распределенных по крайней мере на 9 из 10 групп симптомов: 1) головная боль, чувство общего недомогания; 2) парезы дли параличи, афония, анестезия, слепота, глухота, судорожные припадки, нарушения сознания, истерические галлюцинации, астазия — абазия, амнезия, задержка мочи; 3) физическая и психическая утомляемость, истерический «комок в горле», обмороки, боль при мочеиспускании; 4) страх, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение; 5) отвращение к пище, тошнота, метеоризм, потеря аппетита, колебания массы тела, похудание, понос, запор; 6) боли в животе, рвота; 7) дисменорея, аменорея, обильные месячные; 8) половая слабость и холодность, болезненные половые сношения, плохое самочувствие во время беременности; 9) боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела, 10) страхи, плаксивость, раздражительность, снижение настроения, пессимизм, ожидание смерти, суицидальные мысли и попытки. Столь большое количество и многообразие симптомов отличают истерию от ипохондрии, при которой симптомы в основном постоянны и сохраняются «в одном тоне». Ценность описанных диагностических критериев была проверена на протяжении 6—8-летнего катамнеза , больные истерией сравнивались также с группой больных, страдающих различными психическими заболеваниями (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, алкоголизм, органические нарушения, депрессивные синдромы, фобический невроз, социопатия), с группой больных, госпитализированных по поводу хронических соматических заболеваний, и с контрольной группой . При этом обнаружено сходство этиопатогенетических факторов при истерии и социопатии . Указанные критерии стали основой программирования ЭВМ для целей клинической диагностики истерии . Такая медицинская модель истерии завоевывает все больше приверженцев среди американских психиатров. Однако установленные диагностические критерии по своему существу вызывают ряд серьезных сомнений . Принципиальной ошибкой представляется включение в рамки истерии многих симптомов, типичных для депрессивных синдромов, ипохондрических, фобических и психосоматических нарушений. Что касается истерических расстройств чувствительно-двигательной сферы, то наиболее характерными их свойствами считаются: 1) чрезмерность, нетипичность, экспрессивность, интенсивность; 2) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения, а при длительном сохранении — быстрое и неожиданное исчезновение); 3) изменчивость клинической картины в зависимости от исторической эпохи, уровня медицинских знаний и социально-культуральных условий; 4) широкие возможности подражания любым болезням или наслоения на их течение; 5) обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, ятрогении, наблюдения других больных, внушения окружающих; 6) демонстративный характер в присутствии других лиц (что не встречается в одиночестве или при отсутствии интереса со стороны окружающих); 7) появление при использовании методов провокации (например, при сдавлении шейных сосудов); 8) инструментальный характер (является источником потребности «быть больным»), который проявляется исчезновением или ослаблением симптоматики при получении определенного вознаграждения (например, избавление от трудной ситуации и необходимости ее разрешения, удовлетворение эмоциональных потребностей, привлечение интереса, заботы, помощи или других форм участия окружающих, подчинение себе близких); 9) излечимость . Как упоминалось ранее, некоторые психиатры расценивают и «прекрасное безразличие» как достоверный признак истерического расстройства. Хотя это мнение опровергалось многими авторами (следует подчеркнуть, что их наблюдения часто касались больных с истерически-ипохондрическими синдромами, что снижает ценность сделанных выводов), представляется обоснованным признание существования отчетливой «толерантности к симптомам» истерии у лиц данного типа; об этом свидетельствует диспропорция между драматичностью, распространенностью, интенсивностью симптомов и сравнительно небольшой степенью переживания их. Предположение о наличии толерантности к симптомам является также логическим следствием предлагаемой нами гипотетической модели истерии: устранение информационного несоответствия вызывает падение активизации и снижение эмоционально-мотивационного напряжения, т. е. ведет к уменьшению выраженности отрицательных эмоций (к снижению страха). Таким образом истерические симптомы приобретают ценность в качестве вознаграждения. Противоречие во взглядах по этому вопросу нередко может быть результатом неправильной оценки, так как чрезмерное демонстрирование симптомов и навязчивые декларации ощущения болезни очень легко можно принять за проявление глубоких переживаний в связи с фактом своей болезненной неполноценности. Во всяком случае чрезмерное сосредоточение на собственном теле (форма патологического «вовлечения я») в сочетании с явным страхом за свое здоровье характерно для ипохондрической настроенности, а не для истерии. До сих пор не проведены детальные исследования факторов, которые обусловливают появление определенных истерических симптомов, и частоты проявления определенных симптомов в репрезентативных выборках популяции. Поэтому приводимые в литературе проценты не имеют ценности, поскольку являются результатом анализа отобранных групп больных из одного, обычно психиатрического, центра. Отсюда большие расхождения цитируемых данных: например, частота проявления истерических парезов или параличей оценивается в широких границах — 5—33 %, астазии — абазии—13— 53 %, припадков — 5—76 %, афонии — 2—25 %, слепоты — 3— 50 %, глухоты—1—10 %, анестезии — 4—47 %, болей — 2— 68 % и т. д., причем обследовались группы, насчитывающие от 20 до 200 больных,. Часть авторов отмечают отчетливую зависимость возникновения определенной формы симптомов от их инструментальной функции приспособления. Например, Mucha, Reinhardt (1970) наблюдали даже 73 % истерических нарушений зрения у слушателей летного училища, а во время второй мировой войны Grinker, Spiegel (1945) выявляли слепоту почти исключительно у летчиков, а парезы и параличи ног — гораздо чаще у парашютистов, чем у солдат других родов войск. Истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы могут иметь преходящий, кратковременный характер (продолжительность симптомов от нескольких минут до 10 дней и более) или относительно постоянный характер (симптомы сохраняются на протяжении многих недель, месяцев и даже лет). На таком основании часто выделяют острые и хронические истерические нарушения, хотя точные критерии такого разделения довольно априорны и произвольны . Еще более необъективно разделение истерических реакций на немедленные и отсроченные, т. е. наблюдающиеся в случаях, когда эмоциональное напряжение не сразу достигает соответствующего уровня. Общепринята лишь классификация чувствительно-двигательных дисфункций на две основные категории симптомов: торможение функции («гипофункция», «недостаточность») и возбуждение функции («гиперфункция», «гиперактивность», «усиление функции»). К истерическим нарушениям типа торможения двигательных функций относятся парезы или параличи, спастические явления, астазия—абазия и нарушение речи. Функциональные парезы и параличи проявляются чаще всего в виде трех основных форм: 1) односторонний вялый парез или паралич, захватывающий верхнюю иди нижнюю [Прохорова, 1956] конечность; 2) парапарез или параплегия , т. е. обеих верхних или нижних конечностей, или же тет-раплегия ; 3) гемипарез или гемиплегия . Вялым парезам или параличам могут (хотя необязательно) сопутствовать спастические парезы или атаксия . Истерические параличи обычно имеют следующие общие признаки: 1) боли или ощущение слабости конечностей в период, предшествующий появлению пареза или паралича; 2) отсутствие патологических рефлексов; 3) нормальные, а иногда и повышенные глубокие рефлексы; 4) сниженный или нормальный мышечный тонус (обычно истерические параличи вялые, хотя нередко могут носить и спастический характер); 5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных или многолетних расстройств); 6) нормальная функция парализованной конечности в момент, когда внимание больного отвлечено от симптомов; 7) активное сопротивление при пассивных движениях, часто с участием всех «пораженных» мышц; 8) локализация паралича не соответствует физиологии (например, при полном, т. е. как сгибателей, так и разгибателей, параличе кисти сохранены полностью движения плеча); 9) мышцы, парализованные для данной требуемой функции, участвуют в других функциях (например, несмотря на паралич сгибателей стопы, больной может ходить на носках); 10) невозможность выполнения или выполнение в малом объеме движений в области, пораженной параличом; 11) неподвижность парализованной конечности при попытках активных движений в сочетании с демонстрацией усилий пошевелить ею (например, преувеличенные гримасы, покраснение лица, напряжение мышц, непораженных участков и т. п.); 12) частое сочетание с другими истерическими нарушениями, особенно с анестезиями и припадками; 13) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями (например, половина тела точно по средней линии, рука, нога и т. п.); 14) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний. В зависимости от локализации истерического пареза или паралича можно основывать диагноз на дополнительных, более подробных характерных признаках. При функциональном параличе в плечевой области больной прижимает верхнюю конечность к туловищу при быстром повороте всего тела вокруг оси . При истерической гемиплегии мышцы лица и языка не затронуты, нижняя конечность действует хуже, чем верхняя, при ходьбе она волочится. Для нижней параплегии характерны сведение и легкая ротация ног кнутри. В диагностике знаменательно отсутствие симптомов Барре, Мингаццини и Грассе. Большой диагностической ценностью обладает также отсутствие симптома Hoover при функциональном параличе одной из нижних конечностей . Кроме исключения органической основы симптоматики (повреждения центральной нервной системы или периферических нервов), истерические парезы и параличи следует дифференцировать от более редких патологических состояний, в частности от миастении, периодических параличей и приступообразной адинамии, болезни Мак-Ардла, спорадической миоглобинурии и гипокалиемии . В сомнительных случаях надо воспользоваться электромиографическим исследованием и измерить скорость проведения импульсов в нервных волокнах. В последнее время Krokowscy, Schliak разработан объективный метод дифференцирования органических параличей от истерических (относительно небольшой длительности) и главным образом от симуляции. Бездействие, вызванное настоящим параличом, приводит к уменьшению содержания гидроксилапатита, которое можно определить количественно при рентгенологическом анализе костного вещества пораженных конечностей (таким образом можно установить даже длительность существования пареза). При симуляции можно утверждать, что якобы парализованная конечность выполняла свои нормальные функции. В клинической практике проще всего обнаружить функциональный характер парезов или параличей, наблюдая нормальные движения пораженных конечностей во время сна больного. Истерическим поражением нижних конечностей обычно сопутствуют более или менее выраженные нарушения походки . Можно выделить несколько основных форм истерической походки: 1) зигзагообразную походку, движение по ломаной линии, напоминающей букву «Z»; 2) приволакивающую походку — волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку и основание I пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорсальной стороной пальцев; 3) ходульная походка — на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на ходулях или движения робота; 4) скользящая походка — выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; 5) коленопреклоненная походка — при перемещении вперед вставание на колени при каждом шаге; 6) балансирующая походка — наклоны, покачивание в стороны, как будто трудно сохранять равновесие; 7) хореоподобная походка — выгибание туловища в разные стороны, перекрещивание ног, танцевальные движения рук; 8) прыгающая походка — прыжки, чаще всего на одной ноге, причем другая конечность используется мало и служит лишь опорой; 9) машущая походка — размахивание конечностью, прежде чем ее поставить; 10) псевдотабетическая походка — неловкое передвижение на широко расставленных ногах, слишком высоко поднимая их и шлепая стопами об пол. Частым симптомом истерии является невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия), обычно проявляющаяся вместе как астазия — абазия Интересное описание казуистического наблюдения астазии — абазии, сохраняющейся в течение 30 лет, приведено в статье Friedman, Goldstein (1958). Больной с астазией — абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координация у него сохранены. При полной астазии — абазии пациент может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или набок), ни сделать даже несколько шагов. При меньшей выраженности этого расстройства чаще всего наблюдается балансирующая, хореоподобная или прыгающая походка. Для диагноза важно обнаружить, что лежа или сидя больной все движения выполняет правильно. Иногда он свободно приседает, легко ходит на четвереньках или широко расставленных конечностях, а иногда может подпрыгивать на одной ноге или на двух ногах . Астазию — абазию и разнообразные формы истерической походки следует дифференцировать, в частности, от: 1) «косящей» походки при спастическом гемипарезе мозгового происхождения; 2) походки типа «перочинный нож» при спастическом нижнем парапарезе; 3) шаркающей походки при полиневритах, неврите малоберцового нерва, прогрессирующей мышечной атрофии; 4) утиной походки при парезе мышц нижней конечности в результате, например, повреждения ягодичных нервов; 5) паретической походки при вялом парезе нижних конечностей; 6) пропульсивной походки или походки мелкими шажками при синдромах паркинсонизма; 7) мозжечковой походки при повреждениях мозжечка; 8) табетической походки при повреждении задних канатиков (например, атрофия спинного мозга, дегенерация канатиков мозга); 9) шаткой походки при вывихе тазобедренных суставов или мышечной дистрофии, вызывающей ослабление мышц туловища и мышц нижних конечностей; 10) прихрамывающей походки при укорочении нижней конечности или деформации стопы. Астазию — абазию следует также отличать от психогенных нарушений процессов стояния и хождения из-за страха упасть (так называемая стазобазофобия), которые относятся к невротическим фобически-ипохондрическим синдромам, а не к истерии, как полагают некоторые авторы. По мнению Prusinski (1974), астазию — абазию нужно дифференцировать от нарушений статики и походки в результате старческой атрофии мозжечка, глиомы мозжечка, псевдобульбарного паралича, болезни Паркинсона, повреждения лобных долей мозга, а также отравления медикаментами (например, фенитоином, пиперазином). Моносимптоматическими, обычно истерическими, расстройствами являются параличи век (или века) и связанная с этим невозможность открыть глаза . В таких случаях обследование, как правило, обнаруживает легкий спазм круговой мышцы глаза, поэтому часть авторов называют его псевдопараличом века, поскольку при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко. Кроме того, обычно отмечаются отсутствие компенсаторного напряжения мышц лба, небольшая складчатость верхнего века и сопротивление при попытке пассивно поднять его, полное закрытие или значительное сужение глазной щели. Чаще, однако, встречается сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза (блефароспазм), препятствующий открытию век или затрудняющий его . При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание двустороннее поражение глазодвигательного нерва, спастический паралич круговых мышц при повреждении подкорковых ядер, миастению, рефлекторный блефароспазм при конъюнктивите и различных заболеваниях глаза. Относительно редкими видами истерических спазмов считаются: тризм i , спастическое сходящееся косоглазие , контрактуры суставов и камптокормия . При тризме наблюдаются невозможность открыть рот и значительное сопротивление при пассивном открывании рта, а также отсутствие повышенного напряжения жевательных мышц. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание столбняк, травмы, артрит челюстно-височного сочленения, тонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. В свою очередь спастическое сходящееся косоглазие (поворот глазных яблок внутрь и вниз) дифференцируются от мезэнцефальных повреждений антетенториальной области или задней спайки. Истерические контрактуры суставов проявляются постоянным поддержанием конечности в определенном положении, сочетающимся с повышенным мышечным напряжением, они могут захватывать одну или несколько конечностей [крайне редко все четыре; Ruch, 1953]. Типичны локализация спазмов, вторичная деформация конечностей и усиление мышечного напряжения при попытках преодолеть его или в виде эмоциональной реакции на ситуацию. Верхняя конечность бывает отведена в плечевом суставе, согнута в локтевом, а пальцы сжаты в кулак или сложены в положении «писчего спазма». Нижние конечности принимают максимально выпрямленное или согнутое положение, хотя иногда наблюдаются деформация по типу «конской стопы» и спазм передней большеберцовой мышцы. Истерические спазмы появляются также на фоне болевых синдромов, приобретая в этих случаях локализацию, аналогичную наблюдаемой при органических процессах, что нередко создает серьезные диагностические затруднения. По Prusinski (1974), дифференцирование должно основываться на следующих предпосылках: 1) болезненность при пальпации в случае истерических спазмов носит разлитой характер, в основном охватывает мягкие ткани и не ограничивается областью суставов; 2) болезненность обнаруживается во всех мышцах данной конечности; 3) кожа в области суставов обычно не изменена (иногда отмечается гиперемия), температура ее нормальна; 4) всегда имеются сопутствующие истерические симптомы, особенно нарушения чувствительности; 5) спазм снимается при отвлечении внимания больного, во время наркоза и при гипнозе Специфическим видом истерических двигательных нарушений является камптокормия , описанная впервые Brodie в 1837 г. Она появляется чаще всего у солдат во время войны, действительной военной службы или у призывников . До настоящего времени в литературе опубликовано только 4 казуистических случая камптокормии у женщин . Термин «камптокормия» (от греч. «кампто» — сгибаю, «кормо» — туловище) ввели Sougues и Rosanoff-Saloff (1914—1915). Проявление ее заключается в сгибании туловища вперед почти под прямым углом (обычно 30—70°; Carter, 1972). Характерные для нее симптомы также: 1) невозможность выпрямиться и сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение; 2) выполнение в таком положении всех действий (в том числе ходьбы); 3) интенсивная перемежающаяся боль в спине и нижних конечностях; 4) руки, свисающие вдоль боков [как у «антропоида», Ballenger, 1976]; 5) лежа сгибание туловища полностью исчезает и позвоночник обнаруживает правильную конфигурацию; 6) расстройства походки; 7) сочетание с другими истерическими симптомами, например, расстройствами чувствительности, ограничением движений и т. п. Неврологическое и ортопедическое исследования, рентгенография позвоночника не обнаруживают отклонений от нормы. Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невозможности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий за счет спазма соответствующих мышц, в то время как другие движения тех же мышечных групп не страдают, мы называем профессиональными дис-кинезиями (синонимы: двигательный невроз, профессиональный спазм, профессиональный невроз . При этом симптомы зависят от характера профессиональных действий, выполняемых больным. Известны спазмы, проявляющиеся у писателей, машинисток, стенографисток, телеграфистов, скрипачей, виолончелистов, пианистов, портных, сапожников, чеканщиков, часовщиков, швей, доярок и т д У танцовщиц встречается спазм мышц голеней, а у музыкантов, играющих на духовых инструментах,— спазм мышц губ и языка. Лучше всех изучен так называемый писчий спазм , представляющий собой как бы модель профессиональных дискинезий и описанный еще в 1831 г. Bruck. Сущность этого расстройства в затруднении или невозможности писать с полным сохранением функций кисти при других действиях. В настоящее время выделено пять основных клинических форм «писчего спазма»: 1) спастическая, 2) болевая, 3) дрожательная, 4) паралитическая, 5) атактическая . При спастической форме возникает спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, в связи с чем движения кисти, а значит, и письмо невозможны. Иногда двигательное расстройство распространяется на схожие действия, например, бритье, шитье . В других клинических формах при попытке писать возникают боли, дрожание, расслабление пальцев (вызывающее выпадание ручки или карандаша) или нарушение координации движений. Во многих случаях, по мнению Gromska (1962), «писчий спазм» следует считать видоизменением дисграфии. При дифференциальной диагностике любых профессиональных дискинезий нужно принимать во внимание заболевания экстрапирамидной системы (например, паркинсонизм, торсионная дистония) и местные изменения органов движения. К числу истерических расстройств принадлежит также спазм глотки, часто приступообразного характера и в сочетании с симптомом истерического «комка в горле» . Спазм глотки характеризуется затруднением глотания (дисфагия), как правило, более выраженным при приеме жидкой, чем твердой, пищи, обычно в сочетании с сильной болью . В дифференциальной диагностике следует учитывать органическое сужение или перфорацию глотки, инородное тело, болезнь Plummer, псевдобульбарный паралич, новообразования, туберкуле» глотки и бешенство. Истерический «комок», т. е. ощущение сдавливания в горле вследствие наличия как бы неопределенной «глыбы» или «комка», может проявляться и как самостоятельный симптом (т. е. без спазма глотки); в этих случаях он исчезает во время еды. При сомнениях в диагностике полезно рентгенологическое исследование . Lehtinen, Puhakka (1976) пишут о «синдроме истерического комка», потому что этот симптом нередко появляется при различных соматических заболеваниях (например, воспаление язычных миндалин, грушевидных синусов, фарингит, анемия, гипофункция щитовидной железы) и психосоматических нарушениях. Miayake и Matsuzaki (1970) обнаружили истерический «комок» у больного с дефицитом железа в крови, но без признаков анемии. Некоторые авторы включают в число истерических расстройств вагинизм [Еу et al, 1974; Israel, 1976; Moody, Blyth, 1956], заключающийся в спазме мышц влагалища перед половым сношением или во время него. Представляется правильной позиция Bilikiewicz (1973), который расценивает вагинизм как половое расстройство типа фобического невроза Ведь основной психогенной причиной этого страдания является так называемый страх ожидания, например, боязнь дефлорации или страх быть обнаруженной в интимной ситуации. Распространению неправильного мнения об истерическом генезе этой формы полового невроза способствовали психоаналитические концепции и ошибочное диагностирование вагинизма у женщин с истерической личностью, у которых уклонение от половой жизни (например, известны случаи многолетнего супружества без половой близости на этой почве) является выражением манипуляционных механизмов (см. раздел 4.9). Также необоснованны мнения о мнимой половой холодности при истерии. Особую категорию двигательных дисфункций составляют истерические расстройства речи , из которых чаще всего встречаются афония, речь шепотом или охриплость, а также так называемое истерическое щебетание . Значительно реже наблюдается полная истерическая немота , называемая также истерическим мутизмом. С целью четкого дифференцирования этого симптома от шизофренического мутизма Bilikiewicz (1973) предложил термин «апситирия» (от греч. «пситиризейн»— шептать). Типичным признаком истерической афонии или мутизма является общение больного с окружающими посредством жестикуляции или письма. Lederer (1953) полагает, что истерическая афония вызывается парезом латеральной перстнечерпаловидной мышцы и лишь в редких случаях—-параличом щиточерпаловидной и поперечной черпаловидной мышц. Многие авторы считают причиной афонии прежде всего парез щиточерпаловидной мышцы и редко — поражение других мышц . В польской литературе подробный анализ проблемы истерической афонии содержится в работах Fo>udzka-Biela (1972) и Laczkowska (1953). Истерическая афония как форма функциональной недостаточности мышц голосовой щели характеризуется: 1) двусторонним вялым парезом приводящих и лишь иногда и отводящих мышц; 2) отсутствием патологоанатомических изменений в гортани; 3) зависимостью формы раскрытия голосовой щели от группы пораженных мышц, например, во время фонации голосовая щель может принимать форму ромба (парез латеральной перстнечерпаловидной мышцы), овала (парез щиточерпаловидной мышцы), треугольника (парез поперечной черпаловидной мышцы); 4) изменчивостью ларингоскопической и стробоскопической картин за короткий период; 5) частым возвращением голоса во время кашля, чиханья, смеха, крика и даже способностью петь, 6) внезапностью появления и исчезновения афонии; 7) сочетанием с истерическими расстройствами чувствительности к глотке, конъюнктиве и коже шеи. При дифференциальной диагностике следует помнить о других функциональных двигательных нарушениях гортани, таких, как координационная голосовая недостаточность (фонастения), ложная координационная недостаточность голоса (наблюдается в профессиях, требующих значительного напряжения голоса, в частности у учителей, певцов, актеров, ораторов, адвокатов и т. п.), спастическая афония, а также о нарушениях функции голоса на органической почве, например, при туберкулезе легких, гипофункции желез внутренней секреции, одностороннем воспалении голосовой связки на почве вазомоторных расстройств . Довольно редко встречается истерическое заикание , которое не всегда легко отличить от классического, «настоящего», заикания на почве фобического невроза. В сомнительных случаях следует помнить о следующих типичных признаках истерического заикания: 1) более поздний возраст появления симптоматики (не раньше половой зрелости), ее нестабильность и кратковременность; 2) сочетание с другими истерическими нарушениями речи; 3) гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения; 4) нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании; 5) отсутствие эмоциональной реакции на дефект; 6) отсутствие характерной последовательности: запинание — заикание; 7) сочетание с различными истерическими симптомами. На основании кибернетической модели Jones (1970), а также Mysak (1966) предложили интересную теоретическую интерпретацию нарушений речи указанного типа. К истерическим гиперкинезам, т. е. двигательным дисфункциям по типу возбуждения, относятся дрожание, непроизвольные движения, судорожные припадки и различные формы двигательного возбуждения (например, моторная буря). Припадки и двигательное возбуждение обсуждаются ниже (см. раздел 5.4), а пока мы в нескольких словах проанализируем дрожание и непроизвольные движения при истерии. По Prusinski (1974), дрожанием называются попеременные ритмичные движения небольшой амплитуды, захватывающие главным образом дистальные участки конечностей (чаще всего верхних), а также голову, язык и т. д. Дрожание может возникать как в физиологических условиях, так и в патологических (симптоматическое или идиопатическое, обусловленное скорее всего органической этиологией дрожания). С патофизиологической точки зрения выделены три формы дрожания: 1) релаксационное (статическое) —проявляется только в покое; 2) позиционное (постуральное) —проявляется при принятии конечностью определенного положения; 3) интенционное (кинетическое)—возникает во время произвольного движения при приближении к цели. Истерическое дрожание может подражать любому из перечисленных видов органического дрожания настолько, что при первом обследовании отличить его бывает невозможно. Довженко (1958) выделяет три типа истерического дрожания: театральное и изменчивое; статическое, паркинсоноподобное; дрожание одной конечности, наблюдающееся чаще всего после травм. Woolsey (1976) высказывает мнение, что истерическое дрожание захватывает главным образом дистальные части конечностей, особенно верхних, и отличается низкой амплитудой и частым ритмом (например, частота дрожания пальцев составляет 10—20 Гц, а ритм значительно более часто наблюдающегося «сгибательно-разгибательного» дрожания запястий составляет 5—15 Гц). Очевидно, истерическое дрожание проксимальных частей конечностей, в том числе плечевых и тазобедренных суставов, почти не встречается. Об истерическом характере дрожания свидетельствуют, в частности, его изменчивость, перемещение, исчезновение при отвлечении внимания или под влиянием сильных эмоций, а также наличие других истерических симптомов и отсутствие органической симптоматики. По мнению Prusinski (1974), при дифференциальной диагностике следует принимать во внимание статическое дрожание при болезни Паркинсона, паркинсоноидных синдромах, болезни Вильсона, отравлениях ртутью и морфинизме; постуральное дрожание при тиреотоксикозе, алкоголизме, печеночной энцефалопатии, повреждениях мозжечка и невротических синдромах; интенционное дрожание при рассеянном склерозе, болезни Вильсона, атрофии мозжечка и отравлении фенитоином. Кроме того, не следует забывать о так называемом идиопатическом (наследственном) дрожании, описанном Л. С. Минором. По мнению некоторых авторов, истерические гиперкинезы проявляются также в форме тиков , т. е. быстрых координированных стереотипных и ограниченных одной группой мышц непроизвольных (простых или сложных) движений. Отличительной чертой истерических тиков является возможность временно справиться с ними при сосредоточении внимания. Тики бывают двусторонними или односторонними, чаще всего затрагивают мышцы лица, но могут включаться и мышцы головы, шеи, верхних конечностей. Редко они носят генерализованный характер. Обычно они проявляются прищуриванием глаза, сморщиванием носа, пожатием плечом, различными непроизвольными движениями губами или головой, шмыганием носом, хмыканием, покашливанием, скрежетанием зубами и т. д. Разнообразие тиков огромно, перечислить все возможные сочетания их невозможно. Происхождение тиков до сих пор не выяснено, хотя большая часть из них несомненно психогенной этиологии, что, однако, совсем не равнозначно с их принадлежностью к сфере истерических расстройств. Возможно, об истерических тиках следует говорить только в случаях, когда одновременно с ними наблюдаются другие истерические симптомы, а тики характеризуются изменчивостью, кратковременностью и отсутствием стереотипности. В любом случае необходим дифференциальный диагноз от тиков предполагаемой или несомненной органической этиологии, например: от синдрома Gilles de la Tourette, тиков «полосатого тела», нейролептических синдромов, периодических спазмов лица, миоклоний, тиков при различных формах хореи, от начальной фазы спастической кривошеи, которую многие авторы ошибочно считают типичным примером истерического нарушения . Не следует забывать, что при истерии иногда появляются непроизвольные движения типа хореи [так называемая танцевальная хорея; Woolsey, 1976] или атетоза, поразительно напоминающие соответствующие органические синдромы (обычная хорея, хорея Гентингтона, атетозы и т. п.). Огромно разнообразие клинической картины истерических дисфункций чувствительной сферы. Наиболее частыми расстройствами чувствительности являются истерические кожные анестезии , которые Шарко (1889) считал фундаментальными, постоянными стигмами истерии. Эти нарушения, как правило, затрагивают поверхностную чувствительность (осязание, ощущения боли, температуры и дискриминация раздражителей). Хотя истерические анестезии известны с древности (в период процессов по обвинению в колдовстве их считали «печатью дьявола»), описаны они были при установленном диагнозе истерии только в 1843 г. Piorry . Установление истерического генеза анестезий часто затруднено , несмотря на многие характерные признаки: 1) область анестезии не соответствует периферической иннервации, границы ее четкие, произвольные (в соответствии с представлениями больного), захватывают обычно предплечье (так называемые короткие перчатки), плечо («длинные перчатки»), голень («носки»), половину тела точно по средней линии (гемианестезия), участки кожи определенной формы и т. п.; 2) границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или от внушения обследующего; 3) при отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических повреждений; 4) несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных движений не нарушается; 5) анестезия может быть незамеченной больным, который узнает о ней только во время медицинского обследования; 6) иногда обнаруживается «расщепление чувствительности», т. е. полная поверхностная анестезия при сохранной стереогнозии или дермолексии; 7) гемианестезия чаще всего бывает левосторонней и обычно сопровождается нарушением глубокой чувствительности, причем больной не ощущает вибрации на одной половине грудины и хорошо ощущает ее на другой; 8) стимуляция анестезированных участков не обнаруживает отличия вызванных потенциалов от наблюдаемых при стимуляции здоровых участков [результаты исследования этим методом не всегда однозначны; Levy, Mushin, 1973; Moldofsky, England, 1975]; 9) рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении (а иногда и учащение дыхания при направлении струи холодной воды на анестезированную область), как правило, сохранено. Относительно редко встречается анестезия слизистых оболочек, например: надгортанника, глотки, ротовой полости, крайней плоти, влагалища и т. п. По мнению Ludwig (1972) и Whitelock (1967), механизм возникновения истерических анестезий заключается в торможении корой по принципу обратной связи поступления стимулов на уровне сетчатого образования, а не на уровне рецепторов. Главную роль в процессе торможения играют корковые структуры (познавательная система), поскольку важными становятся не физические свойства раздражителя, а его значение (семантический аспект информации). Таким образом, в формировании процесса торможения главную роль играют познавательные структуры и сетчатое образование. В этом отношении концепции обоих авторов соответствуют принятым нами теоретическим принципам. Истерическая гиперфункция чувствительной сферы выражается в форме парестезии , болей , а также гиперестезии к осязательным, зрительным, слуховым, обонятельным и вкусовым раздражителям . Парестезия — это особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, «бегания мурашек». Необходимо исключить парестезии органического происхождения, например, при рассеянном склерозе, атрофии спинного мозга, фуникулярном миелозе, полиневропатии, мигрени, джексоновской эпилепсии, синовитах. Парестезии могут также наблюдаться в ипохондрических синдромах при неврозах, депрессии или шизофрении. Многие клиницисты считают боли самым частым симптомом истерии . Полярно противоположную позицию занимает Carter (1949), который считает, что истерических болей не существует. Диагноз истерических болей требует осторожности, тем более что точный механизм возникновения истерических болей, так же как патогенез психогенной боли вообще, нам неизвестен . Выдвинут ряд неверифицированных догадок по этому вопросу вроде снижения порога возбудимости , влияния познавательных структур , зависимости от содержания переживаемых эмоций , степени осознания висцерорецепции или схемы распределения активации . При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание как органические заболевания (в зависимости от локализации болевых ощущений), так и невротические синдромы, а также более редкие психогенные болевые синдромы (например, функциональная полиалгия, оталгия, прокталгия и т. п.). Истерические боли могут затрагивать любые части тела, хотя чаще всего локализуются в голове (так называемые истерический «гвоздь» и истерическая «каска»), верхних конечностях и в грудной клетке . Вообще истерические боли (по терминологии, предлагаемой Walters, «региональные психогенные боли») отличаются: 1) отсутствием точной локализации (располагаются в соответствии с представлениями о собственном теле), изменчивостью и несовпадением с распределением иннервации; 2) отсутствием вегетативных симптомов и нарушений функции, которые обычно сопутствуют органическим болям (например, мышечный спазм, ограничение движений, вынужденное положение конечности и т. п.); 3) хорошим сном, несмотря на сильные страдания; 4) отсутствием характерных для органических болей типичных эмоциональных реакций; 5) сочетанием с другими истерическими дисфункциями, особенно двигательными (например, парезы) или чувствительными (например, потеря осязания); 6) частым снятием боли при использовании плацебо или сохранением ее, несмотря на применение мощных анальгетиков. В отдельных случаях истерические боли могут продолжаться многие годы. Следует подчеркнуть, что истерические боли в сочетании с другими симптомами истерии не раз имитировали многие хирургические заболевания (включая симптоматику так называемого острого живота), что в практике иногда приводило к хирургическим вмешательствам. Довольно широко распространены истерические расстройства зрения, частота которых составляет 40—-50 % в группе офтальмологических пациентов . Кроме описанных уже двигательных нарушений (парез века, спазм круговой мышцы глаза и спастическое сходящееся косоглазие), встречаются также спазмы аккомодационных мышц. Нарушения аккомодации при этом проявляются более высокой рефракцией при субъективном исследовании, чем при объективном (большая близорукость, меньшая дальнозоркость), и исчезновением симптомов после закапывания атропина в конъюнктивальный мешок . Разнообразные истерические нарушения функции органа зрения можно свести к следующим основным формам: 1) концентрическое сужение или крайне редко спиральное сужение полей зрения , либо их расширение {Moody, Blyth, 1956]; 2) множественное видение , например двоение, троение и т. д., причем чаще всего встречается двоение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение; 3) макропсия или микропсия, т. е. восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах ; 4) дальтонизм ; 5) нарушение остроты зрения, или амблиопия (Perris, Ferris, 1954; Schlaegel, Quilala, 1955]; 6) слепота желтого пятна ; 7) «куриная слепота» (гемералопия) ; 8) полная одно- или двусторонняя слепота . При концентрическом сужении полей зрения чем дольше продолжается периметрическое исследование, тем уже становится поле зрения. При истерическом двоении закрытие одного глаза не снимает двоения. Амблиопия обычно сочетается со светобоязнью и блефароспазмом, сопутствует, как правило, истерической гемианестезии, причем снижение остроты зрения более выражено на стороне анестезии. При спиральном сужении полей зрения наблюдаются многочисленные кольцевые скотомы, но центральные скотомы отсутствуют. Часто в период, предшествующий полной истерической слепоте, можно наблюдать постепенную последовательную утрату ощущения фиолетового, зеленого и красного цветов. Неспособность различать цвета (истерическая дисхроматопсия),—-пожалуй, уникальное явление. Наряду с концентрическим сужением полей зрения, которое большинство авторов расценивают как истерическую стигму, самой частой формой истерических нарушений зрения является слепота. Важнейшие отличительные признаки истерической слепоты: 1) сохраненная реакция зрачков на свет; 2) нормальная реакция десинхронизации, т. е. блокирование а-ритма в записи ЭЭГ при открывании глаз; 3) наличие вызванных потенциалов на зрительные стимулы; 4) сохранение оптико-кинетического нистагма; 5) наличие рефлекторного фиксирования глазных яблок; 6) сохранение зрительного контроля над поведением (например, уклонение от препятствий при ходьбе); 7) склонность к рецидивам; 8) внезапность возникновения (обычно при серьезной опасности) и исчезновения, а для случаев постепенного исчезновения симптомов характерно восстановление зрения через стадию концентрического сужения полей зрения; 9) сочетание с другими истерическими дисфункциями. Обычно слепота бывает двусторонней и кратковременной, но в отдельных случаях может сохраняться многие годы, особенно если приобретает инструментальный характер. Диагноз нужно ставить с большой осторожностью, дифференцировать следует всегда, в частности, от неврита и атрофии зрительного нерва, эмболии или тромбоза центральной артерии сетчатки или внутренней сонной артерии, опухоли или воспалительного процесса в области хиазмы, повреждения зрительного тракта, корковой слепоты (зрительная агнозия) и т. п. . Истерическая глухота, подобно слепоте, преимущественно двусторонняя (редко односторонняя), появляется и исчезает внезапно, возникает в ситуациях реальной опасности (например, для жизни), хотя по сравнению с другими истерическими расстройствами очень часто является реакцией на физическую травму органа слуха, например: на взрыв, засыпание землей, сильный шум, травму области уха и т. п. [Вагг, Koch, 1956; Blegvad, 1951; Bourgeois, Souraille, 1917; Doerfler, 1951; Getz, 1957; Johnson et al., 1956; Malmo et al., 1952; Ventry, 1968]. Как правило, истерическая глухота моносимптомна, но иногда обнаруживаются анестезия кожи, ограниченная областью «глухого» уха и шеи, отсутствие глоточного и роговичного рефлексов или немота [так называемый истерический сурдомутизм; Moody, Blyth, 1956]. Отоскопия иногда бывает затруднена из-за гиперестезии кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. По мнению Sieluzycki (1953), почти в 75 % случаев истерической глухоте сопутствует органическая тугоухость. Обычно наблюдается полная глухота и весьма редко снижение слуха (истерическая тугоухость). Типичными признаками истерической глухоты, облегчающими правильную диагностику, считают: 1) отсутствие отоскопических изменений (иногда обнаруживаются лишь легкое помутнение и втяжение барабанных перепонок атрофической природы); 2) нормальные ухопальпебральный и улиткозрачковый рефлексы, особенно при сильных слуховых раздражителях; 3) усиление кожно-гальванического рефлекса при раздражении нерва улитки; 4) сохраненная физиологическая ва-гусная возбудимость при вращательной, температурной и гальванической пробах; 5) низкая и плоская аудиометрическая кривая; 6) изменчивость пороговых кривых костной и воздушной проводимости; 7) хорошая слышимость, как правило, высоких частот; 8) появление так называемого К-синдрома на ЭЭГ в ответ на сильные звуковые стимулы; 9) наличие вызванных потенциалов (обнаруживаются методом усреднения); 10) отсутствие симптома выравнивания громкости; 11) зачастую хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при одновременной глухоте к обычной речи; 12) отрицательные результаты проб на симуляцию, так называемые пробы Herman, Marx, Stenger, Lombard, Gloring, Doerflef-Steward, Lucae-Danert, Lee-Assi и др.; 13) нередко исчезновение глухоты под влиянием громкого шума; 14) изменчивость и неполнота глухоты: больной то совершенно не слышит, то слышит хуже или лучше (часто с больным можно обращаться при помощи громкой речи, произносимой обычно в одно ухо) . Методы исключения симуляции детально описаны в работах Szlezak (1972a). При дифференцировании от органической глухоты следует также помнить о возможности сифилитического поражения (вторичный или поздний врожденный сифилис). Относительно редко встречается истерическая потеря обоняния и (или) вкуса . которой обычно сопутствуют другие проявления нарушения чувствительности (например, анестезии). Истерическая потеря обоняния включает также потерю способности ощущать резкие запахи (например, аммиака), восприятие которых зависит от возбуждения волокон тройничного нерва и не нарушается при расстройствах обоняния органической этиологии. В свою очередь истерическая потеря вкусовых ощущений часто сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия). В сфере дисфункций вегетативной нервной системы наблюдается огромное богатство истерических симптомов . Истерические анестезии нередко сочетаются с функциональным спазмом сосудов, поэтому после укола или травмы данная область не кровоточит. Значительно более интересно возникновение так называемых истерических стигм, т. е. локальных кровотечений на лбу, ладонях, стопах и в области сердца соответственно религиозным верованиям в распятого Иисуса Христа. Это еще одно доказательство фундаментальной роли познавательных структур в формировании истерических симптомов. Стигмам могут сопутствовать сужение сознания и экстатические переживания (см. разделы 5.4 и 5.5). Klauder в течение длительного времени наблюдал больную, у которой каждую пятницу появлялись стигмы и кровавые слезы, причем микроскопически в жидкости конъюнктивального мешка обнаруживались многочисленные эритроциты. При диагностировании истерических стигм не следует забывать о возможности психопатической мистификации; например, Galuszko (1960) наблюдал больную, которая прокалывала губу изнутри и, насосав кровь, переносила ее в участки тела, соответствующие локализации стигм. Следует упомянуть, что Lifschutz (1957) опубликовал наблюдение «нерелигиозных истерических стигм». Среди многочисленных истерических дисфункций вегетативной системы в литературе упоминаются прежде всего: икота , кашель , часто сочетающийся с чиханьем и зеванием, учащенное заглатывание воздуха [так называемая истерическая аэро-фагия; Laughlin, 1967], лихорадка , полиурия или задержка мочи , рвота , анорексия или прожорливость . Многие авторы неправильно причисляют к истерическим феноменам такие вегетативные расстройства, как запоры, поносы, урчание в животе, метеоризм [Еу et al., 1974; Moody, Blyth; 1956]. Истерический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят приступообразный характер, длительность их различна (от нескольких минут до 10 мес и более), они исчезают во время сна. В настоящее время большинство исследователей сомневаются в существовании истерической лихорадки (т. е. «мнимой», по терминологии Pinard), тем более что тщательный анализ описанных в литературе случаев указывает скорее на симуляцию. Аналогичным образом подвергается сомнению истерический фон функциональных нарушений мочеиспускания. В то же время много внимания уделяется истерической рвоте, которая, как видно из клинических наблюдений, характеризуется упорством (длится нередко 10 мес и более), высокой частотой (после каждого приема пищи или несколько раз в день), отсутствием первоначальной тошноты, отрыгиванием пищи без напряжения тотчас после еды, хорошим или повышенным аппетитом, отсутствием нарушения питания, несмотря на длительность рвоты. Лишь в исключительных случаях могут возникнуть обезвоживание, гипокалиемия и общее истощение . Поскольку в большинстве случаев не наблюдалось исхудания и обезвоживания, можно не без оснований предполагать, что это был психопатический обман. Одним из широко описываемых истерических расстройств является потеря аппетита, известная в литературе под названием истерической анорексии . Впервые оно описано Gull (1868) и названо им «истерическая апепсия». Она представляет собой одну из форм так называемой нервной анорексии —симптомокомплекса, который сопутствует различным психическим расстройствам (например, простой или кататонической шизофрении, эндогенной депрессии, органическим повреждениям мозга, неврозу навязчивых состояний) или соматическим заболеваниям (например, злокачественным процессам, язвенной болезни, острой порфирии), а также чрезмерному стремлению похудеть. Истерическая анорексия, как правило, носит инструментальный характер (служит средством манипулирования окружающими) и приводит к вторичному общему истощению и расстройствам гормональной системы. Основные симптомы французские психиатры называют «три А»: анорексия, аменорея, ахилия [Еу et al., 1974]. Часто один из основных симптомов — упорная рвота или тошнота. Свидетельством выдающейся роли познавательных структур в патогенезе истерии является истерическая беременность , называемая также мнимой, ложной или (что менее адекватно) воображаемой. Истерическая мнимая беременность может «подражать» почти всем симптомам беременности. Клиническая картина достаточно типична: 1) аменорея или дисменорея; 2) тошнота и рвота; 3) пигментация сосков, околососковых кружков и даже белой линии и половых губ; 4) нагрубание молочных желез и наличие клейкого отделяемого, а иногда и молока; 5) увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жировой ткани в брюшной стенке и на ягодицах; 6) иногда ощущение движений плода и даже болезненных родовых схваток (в результате значительно усиленной перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому сроку родов; 7) походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения плодных вод», которые являлись попросту мочеиспусканием . При обследовании, однако, можно обнаружить отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода, явное вздутие кишечника, отрицательные серологические пробы на беременность и отсутствие скелета плода на рентгенограмме. Правильную диагностику мнимой беременности нередко затрудняют снижение экскреции гонадотропина с мочой и рост содержания лютеотропного гормона, что в определенных условиях может вызвать положительный результат биологических проб . Мнимая беременность проявляется не только при истерии, но и при шизофрении или у женщин, которых лечили прогестероном и эстрадиолом по поводу недоразвития матки или дисменореи, обусловленной недостатком женских гормонов . Изложенные основные типы истерических расстройств чувствительно-двигательной сферы, безусловно, не исчерпывают множества возможных дисфункций, а охватывают лишь главные и наиболее часто описываемые в литературе. Ведь истерия, как уже указывалось, может подражать почти всем симптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэтому не без оснований Babinski (1934) называл истерию «великой симулянткой». Эта своеобразная способность к подражанию стала, в частности, причиной ошибочного отождествления ее с симуляцией. До настоящего времени еще многие врачи, к сожалению и психиатры, считают больных с истерическими нарушениями симулянтами. А ведь симуляция представляет собой сознательное демонстрирование симптомов психического расстройства фактически здоровым лицом, которое умышленно обманывает окружающих, чтобы считаться психически больным. Такое лицо все время сознательно управляет своим поведением и может в любой момент прекратить симуляцию. Детальный анализ этиопатогенеза истерии (см. разделы 5.1 и 5.2) указывает, что она является формой настоящего психического расстройства с разнообразной клинической картиной. В психиатрической практике именно в случае настоящей симуляции дифференцировать истерические симптомы, особенно слепоту, глухоту, афонию или парезы, исключительно трудно. Поэтому проблематике симуляции посвящаются обширные монографические труды .

Истерический невроз или истерия – одна из форм — психопатологического расстройства, характеризующегося большим разнообразием проявлений. Для истерии характерны двигательные и аффективные расстройства, повышенная внушаемость и демонстративность – главная отличительная черта всех проявлений заболевания. Во время истерического припадка больные могут плакать, кричать, смеяться, у них возникают нарушения сердцебиения, дыхания, судорожные припадки, может развиться временный паралич, слепота, глухота или потеря сознания.

Истерический невроз или истерия – заболевание, известное с глубокой древности, впервые описано и изучено оно было древними греками, которые считали эту болезнь исключительно женской, причем развивающейся из-за «бешенства матки» (от др.гр. hystera – матка).

В средние века от истерии страдали как представители женского, так и мужского пола, практически все больные принадлежали к высшим сословиям, и сама болезнь считалась «аристократической». В 19-20 веке истерию нередко отказывались признавать заболеванием, считая приступы признаком «плохого воспитания», «избалованности», а причиной их развития – избыток свободного времени.

Современная медицина доказала, что истерический невроз – это психическое заболевание, но для его развития нужны определенные условия и определенный склад характера больного. Практически всегда истерические проявления – демонстративны, для их возникновения требуются зрители, а сам больной отличается повышенной эмоциональностью, эгоцентризмом и легко внушаем.

Из-за неустойчивости и повышенной эмоциональности женщин, женская истерия встречается в несколько раз чаще мужской, диагностируемой достаточно редко.

Причины истерии

Что понимают под истерическим неврозом? Это самое тяжелое проявление заболевания, для которого характерны регулярные и тяжелые приступы истерии, с судорожными припадками, потерей сознания, приступами удушья и другими проявлениями.

Такое состояние возникает при воздействии тяжелого психотравмирующего фактора на человека с определенным складом характера. В развитии болезни выделяют факторы риска и предрасполагающие факторы.

К факторам риска относятся:

потеря или болезнь близкого человека;
опасная для жизни ситуация;
проблемы в личной жизни;
потеря работы, денег, других материальных ценностей;
ссора, конфликт с кем-либо;
любая другая стрессовая ситуация.

Предрасполагающими факторами развития истерии относят образ жизни и определенный тип характера человека.

Симптомы истерии

У истерического невроза нет конкретных симптомов и характерных проявлений. Это заболевание может «прятаться» за симптомами любого соматического расстройства. По мнению некоторых специалистов, при истерии в мозгу временно «отключается» источник, отвечающий за определенную функцию в организме и точно предсказать, что именно может пострадать, нельзя.

Выделяют 3 основных группы симптомов:

двигательные нарушения;
психоэмоциальные нарушения;
вегетативные нарушения.

Двигательные нарушения

При истерическом неврозе могут наблюдаться как незначительные отклонения от нормы: нервный тик, подергивания, дрожание в конечностях, тяжесть в руках и ногах, слабость, потеря мышечной активности, так и серьезные патологии, вплоть до истерических параличей и полной утраты контроля над двигательными функциями.

Чаще всего у больного возникают гиперкинезы конечностей: руки и ноги могут непроизвольно подергиваться, начинает дрожать голова и появляется нервный тик. По мере развития припадка могут развиться судорожные подергивания, больные падают на землю, бьются в судорогах, не могут говорить, теряют сознание.

Реже возникают истерические параличи – у больного внезапно «отнимается» одна или обе конечности, он не может шевелить руками или ногами, теряет способность передвигаться или что-то делать.

Для истерического невроза характерно полное сохранение физического состояния больного и отсутствие патологий со стороны костно-суставной и нервной системы.

Психоэмоциональные нарушения

При истерическом неврозе у больных чаще всего возникают фантомные боли – абсолютно в любой части тела, потеря чувствительности, нарушение речи, заикание, чувство жара, холода, общего недомогания и так далее. В самых тяжелых случаях может возникнуть временное расстройство зрения, слуха и речи, вплоть до полной глухоты, слепоты и немоты.

Характерно изменение психоэмоционального состояния истерика. Все истерические припадки возникают только в присутствии зрителей, причем поводом для их развития, как правило, становится любая ситуация, в которой больной не может получить желаемое либо его заставляют сделать что-либо.

В приступе истерии больные стремятся привлечь к себе как можно больше внимания, кричат, громко плачут, падают на землю (причем делают это достаточно аккуратно, чтобы не причинить себе вреда), могут начать рвать на себе одежду или любыми другими методами привлекать к себе внимание окружающих людей.

При отсутствии такого внимания, истерика может углубиться, перейти в судорожный припадок или стать причиной развития какого-либо соматического расстройства.

Вегетативные нарушения

Нарушения в работе вегетативной системы могут проявляться любыми признаками соматических заболеваний. Как правило, выделяют несколько групп таких характерных симптомов:

Невроз горла. У больных возникает ощущение «кома в горле», они не могут глотать, говорить, развивается спазм гортани, может возникнуть ощущение нехватки воздуха, боязнь задохнуться. При этом типе истерик хватается рукой за горло, пытается что-то сказать, начинает задыхаться, впадает в панику и может потерять сознание.
Невроз дыхательной системы. Для этого типа характерны жалобы на одышку, нехватку воздуха, больные резко начинают задыхаться, хватать воздух ртом, пытаться дышать, кашлять и бледнеть от недостатка кислорода.
Невроз сердечно-сосудистой системы. Возникает сердцебиение, боли в области груди, повышение артериального давления, головные боли и потеря сознания.
Невроз желудочно-кишечной системы. Проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе и нарушением пищеварения.
Общие нарушения. Повышенная потливость, тремор, головокружения, обмороки, зуд и покраснение кожи.

Как врач ставит диагноз

Установить диагноз «истерический невроз» не всегда достаточно просто, особенно, если сами больные убеждены и настойчиво убеждают окружающих в наличии тяжелого соматического заболевания. Проявления истерического невроза могут быть приняты за заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы, вегетососудистые нарушения и другие патологии.

Заподозрить проявления истерического невроза, а не других заболеваний можно по следующим признакам:

Для подтверждения диагноза и исключения других патологий назначают дополнительные методы исследования: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭЭГ, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, сосудов головного мозга, при необходимости – МРТ И КТ головного мозга. Также проводят консультации невропатолога, кардиолога, .

Лечение

При лечении истерического невроза врач практически всегда сталкивается с активным или пассивным сопротивлением больного, который отказывается признать наличие у себя подобного заболевания, подозревает окружающих в плохом к себе отношении, а врача – в некомпетенции.

Очень важно, одновременно с приемом препаратов, начать лечение истерического невроза у психотерапевта, который должен помочь пациенту принять ситуации и вместе со специалистом найти способы решения проблемы. Не менее важно – изменение образа жизни больного, поиск возможности проявлять, демонстрировать свои эмоции, находить выход лишней энергии и так далее.

Медикаментозное лечение

Для лечения истерических приступов чаще всего используют седативные и снотворные препараты, реже – нейролептики и антидепрессанты.

Чаще всего используют:

Психотерапия

Лечение у психотерапевта наиболее эффективно на начальных стадиях заболевания, когда еще не успели сформироваться соматические проявления болезни, терапия же длительно текущего заболевания требует много времени и большого профессионализма врача. Большинство больных с истерическим неврозом отказываются от помощи психотерапевта или пытаются убедить его в своем заболевании.

Специалист в такой ситуации должен, не заостряя внимание на жалобах пациента, попытаться помочь ему найти причины возникновения конфликта и способы его решения. Чаще всего в лечении используют гипнотерапию, когнитивно-поведенческую и опосредованную психотерапию.

Очень важно изменение образа жизни больного истерическим неврозом, соблюдение режима дня, регулярная физическая активность, занятия спортом, обязательные прогулки на свежем воздухе, полноценный сон и правильное питание помогают восстановить и укрепить нервную систему, избавиться от негативных эмоций, укрепить здоровье.

Для страдающего истерией очень важно найти что-то, помогающее ему справляться с эмоциями и не подавлять их, а выражать каким-либо способом. Это могут быть танцы, занятия спортом, пение, рисование и любое другое занятие, которое понравится больному.

Психогенные (истерические) параличи, наступающие под влиянием психотравмирующих воздействий (см. Неврозы), могут внешне напоминать как центральные, так и периферические П. Однако при этом отсутствуют изменения мышечного тонуса, сухожильно-надкостничных и кожных рефлексов, нет патологических рефлексов, трофических расстройств, изменений электровозбудимости нервов и мышц.

Диагностика П. не представляет больших трудностей и основывается на результатах клинического обследования. В дифференциальной диагностике спастических и вялых П. наряду с клиническими данными существенную роль играет исследование электровозбудимости нервов и мышц, а также биоэлектрической активности мышц (см. Электромиография) . Истерические П. дифференцируют от аналогичных состояний органического генеза. Существенную роль при этом играют отсутствие при истерических П. признаков органического поражения нервной системы, а также наличие эмоциональных и поведенческих характерологических расстройств.

Для диагностики гемипарезов большое значение имеет сравнение силы мышц с обеих сторон. Это достигается путем сопоставления балльной оценки симметричных движений, а также с помощью различных дополнительных приемов. Суть последних - выполнение произвольных движений в физиологически неудобном положении. При этом могут быть использованы следующие приемы и функциональные пробы.

Моторный ульнарный дефект Вендеровича - прием, выявляющий силу приводящих мышц IV-V пальцев кисти. Методика определения: при разогнутом положении кистей исследуемый с максимальной силой прижимает пальцы друг к другу, врач отводит мизинец, взяв его за первый межфаланговый сустав. При нарушении функции локтевого нерва или легком поражении пирамидного пути для отведения мизинца требуется меньшее усилие.

Симптом Русецкого. Производят максимальное разгибание кистей, находящихся на одном уровне; на стороне П. разгибание ограничено.

Симптом автоматической пронации Бабинского. Больной вытягивает вперед руки в состоянии супинации; на пораженной стороне наблюдается тенденция к пронации.

Симптом Мингаццини - опускание вытянутой вперед руки на стороне П.

Прием Панченко (феномен Будды). Исследуемый поднимает вверх руки и над головой сближает кисти, повернутые ладонями вверх, почти до соприкосновения пальцев. На стороне П. наблюдается пронация кисти, и рука опускается вниз.

Проба Мингаццини - Барре. В положении на животе больной сгибает ноги в коленных суставах под углом 90° и удерживает их в течение 1-2 мин. При наличии легкой слабости в одной из нижних конечностей она начинает опускаться. Проба более демонстративна, если голень согнуть под углом 30-45° (тест падения ноги). Можно предложить больному в положении на животе максимально согнуть голени: на стороне П. сгибание менее выражено (симптом Витека).

Ранние признаки П. легкой степени: слабость мышц, нарушение темпа движений. При наличии даже легкой слабости кисти больному трудно выполнять тонкие движения, рука устает (утомляется) во время письма, может измениться почерк. Слабость кисти определяется также при исследовании силы разведения или сведения пальцев, противопоставлении I пальца остальным. Очень ранний признак слабости кисти - невозможность прикоснуться кончиком I пальца к V с ладонной поверхности кисти. Для исследования темпа движения можно рекомендовать быстро производить максимальное сгибание - разгибание стоп, противопоставление I пальца кисти остальным.

У новорожденных и детей грудного возраста следует обращать внимание на наличие асимметрий движений, для чего, кроме простого наблюдения, рекомендуют пользоваться специальными диагностическими приемами, проводимыми в положении ребенка лежа на спине.

Проба на тракцию. Врач берет одной рукой руки ребенка за запястья и медленно тянет на себя. У здоровых детей определяется равномерное сопротивление разгибанию.

Рефлекс отдергивания. Поочередное покалывание подошв вызывает равномерное сгибание бедер, голеней и стоп.

Перекрестный рефлекс экстензоров. Разгибают и фиксируют ногу ребенка, затем наносят несколько уколов в подошву фиксированной конечности. В ответ происходят разгибание и легкое приведение другой ноги.

Проба на отведение нижних конечностей. Быстрым движением отводят в стороны согнутые ноги ребенка, при этом ощущают умеренное сопротивление отведению.

П. необходимо дифференцировать от двигательных расстройств, возникающих при поражении мышц, костно-суставной системы, связочного аппарата, а также от ограничения движений при атаксии, апраксии, расстройствах чувствительности (в том числе при выраженном болевом синдроме).

Лечение П. зависит от локализации и характера поражения нервной системы. Назначают медикаментозные препараты, физиотерапевтические средства, ЛФК, массаж. Проводят ортопедические мероприятия и при необходимости нейрохирургические операции (см. Акушерский паралич, детский церебральный паралич, инсульт, невриты, полиневриты).

При истерических параличах отсутствуют признаки органического поражения нервной системы. Наблюдаются монопарезы, гемипарезы, нижние парапарезы и состояние обездвиженности с тетрапарезом (истерический ступор). Монопарезы (моноплегии) могут быть проксимальными и дистальными. Нередко они сопровождаются чувствительными расстройствами: гипоанестезией или анестезией с «ампутационной» границей, чаще на уровне лучезапястного, локтевого, плечевого суставов руки и голеностопного, коленного, тазобедренного (паховая складка) суставов ноги.

При нижней параплегии уровень расстройства чувствительности соответствует паховым складкам с обеих сторон. При гемиплегии расстройство чувствительности проходит строго по средней линии спереди и сзади без «просветления» в аногенитальной области, как это бывает при органических процессах. Во время ходьбы больной тащит ногу, как бревно. У больных с истерическим параличом можно выявить психогенные моменты, вызвавшие двигательные расстройства, отметить повышенную эмотивность, манерность, театральность. Обнаруживается несоответствие между тяжестью двигательного дефекта и неадекватно спокойным отношением к этому больного. При истерическом ступоре больной неподвижен, однако рефлексы вызываются, патологические рефлексы отсутствуют, зрачки реагируют на свет.

Неотложная помощь при параличах и парезах

Нарушение мозгового кровообращения. Независимо от характера инсульта в догоспитальном периоде необходимо создать больному покой, раздеть его и уложить в постель так, чтобы голова и верхняя часть туловища были слегка приподняты. При артериальной гипертонии применяют гипотензивные (1 — 3 мл 1% раствора дибазола внутривенно и внутримышечно, резерпин — по 0,25 мг, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно медленно с 10 мл 40% раствора глюкозы или 1 — 2 мл 12% раствора эуфиллина внутримышечно), противоотечные (10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно, гипотиазид — по 0,05 г внутрь), сосудорасширяющие средства (1 — 2 мл 2% раствора папаверина подкожно, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутривенно).

Необходимо избегать быстрого и интенсивного снижения артериального давления. При возбуждении и артериальной гипертонии вводят 1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно в сочетании с 2 мл 1% раствора димедрола, при низком артериальном давлении, слабом и частом пульсе — 2 мл 10% раствора кофеина подкожно, 1 мл раствора кордиамина подкожно или 2 мл 20% раствора камфоры подкожно, при острой сердечной недостаточности — 0,25 — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы.

«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова

При нем невозможно или ограничено сгибание бедра, а также сгибание и разгибание голени вследствие слабости проксимальных мышечных групп при относительно достаточной силе дистальных мышечных групп. Проксимальный парез может быть периферическим и центральным. Периферический проксимальный парез наблюдается при травме бедренного нерва, поясничных корешков, при полиомиелите и полиомиелитоподобных заболеваниях, при туберкулезном спондилите, реже — при протрузии межпозвонковых…

Псевдодементный синдром К остро возникающим истерическим, психогенно вызванным реакциям, требующим принятия мер неотложной помощи, относится псевдодементный синдром. Симптомы. Внешне симптомы напоминают поведение глубоко слабоумного больного. Больной суетлив, почти не сидит на месте, обращается с нелепыми вопросами к хорошо знакомым окружающим его лицам. Особенно демонстративна нелепость в осуществлении самых элементарных привычных действий. Например, больной пытается захватить…

Сотрясение спинного мозга. Возникают парапарез с проводниковым типом расстройства чувствительности, кратковременная задержка мочи. Патологические явления подвергаются регрессу в различное время — от нескольких часов до 2 — 3 нед. Ушиб спинного мозга. Наблюдается нижняя параплегия с проводниковым типом расстройства чувствительности и тазовыми нарушениями; сегментарно-корешковый синдром раздражения (боли) и выпадения (гипестезия, снижение или отсутствие брюшных рефлексов)…

Сдавление шеи петлей производится преимущественно с суицидальной целью. Изредка сдавление шеи между плотными предметами происходит случайно (например, ущемление шеи дверцей автомобиля при аварии, у детей вовремя игры и т. д.). Тяжесть состояния пострадавшего зависит от длительности странгуляции и во многом определяется способом наложения петли. При типичном положении петли, когда узел находится в области затылка, клиническая…

При поражении корешковых артерий, нижнегрудной артерии и артерии поясничного утолщения возникает нижняя спастическая или вялая параплегия с диссоциированным типом расстройств чувствительности и тазовыми нарушениями. Чаще всего причиной спинального инсульта бывает острая протрузия межпозвонкового диска со сдавлением артерии, реже — атеросклероз, при этом степень двигательных нарушений обычно выражена не столь резко, как при дискогенном ишемическом инсульте:…

Истерический невроз - группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, чаще в молодом возрасте, у женщин.

Больные отличаются повышенной чувствительностью, впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих.

Клинические проявления: 1. психические нарушения – эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондричных проявлений, подавленного настроения. Наблюдаются психогенно возникающие амнезии, под влиянием психотравмирующей ситуации “ выпадает”, “вытесняется” из памяти все, что с ней связано.

двигательные нарушения

сенсорные нарушения

вегетативно-соматические расстройства: нарушение дыхания, сердечной деятельности, ЖКТ.

Истерические нарушения двигательных функций .

Торможение двигательной функции :

Истерические параличи и парезы (моноплегии, монопарезы), (гемиплегии, гемипарезы), (параплегии и парапарезы), (тетраплегии, тетрапарезы).

Общие признаки истерических параличей.

До появления пареза или паралича отмечаются боли или ощущение слабости конечности.

Сухожильные рефлексы не изменяются. При исследовании сухожильного рефлекса отмечается нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса (можно произвести несколько ударов молоточком, а затем только произвести взмах рукой, не касаясь конечности, будет наблюдаться движение конечности, как если бы был произведен удар молоточком).

Отсутствуют патологические рефлексы.

Мышечный тонус снижен или нормальный.

Отсутствует мышечная атрофия.

При отвлечении внимания больного от симптомов, восстанавливается функция парализованной конечности.

Больной активно сопротивляется при пассивных движениях (при этом участвуют все пораженные мышцы).

Локализация паралича не соответствует физиологии. Например, при параличе сгибателей и разгибателей кисти сохраняются в полном объеме движения плеча.

Параличи, обнаруживаясь в одной ситуации, неожиданно исчезают в другой. «Парализованная» мышца может вдруг содружественно сократиться при поддержании равновесия. Если взять «парализованную» конечность и отпустить ее, она падает плавно, а не как плеть, что характерно для органических параличей.

При попытках активных движений парализованной конечности наблюдается демонстрация усилий сделать это (преувеличенные гримассы, покраснение лица, напряжение мышц непораженного участка).

Сочетание с другими истерическими нарушениями (анестезия, припадки и т.д.).

Внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний.

Для обнаружения истерического характера параличей или парезов необходимо наблюдать за больным во время сна.