Рак прямой кишки: симптомы, стадии развития и течение. Почему возникает и как лечится свищ молочной железы Онкология как лечить свищ на животе

Для понимания патофизиологии процесса следует определить от чего появляется свищ. Причины формирования патологического сообщения могут быть специфические – как следствие определенных заболеваний:

• болезнь Крона;
• туберкулезная инфекция;
• актиномикоз;
• злокачественные и доброкачественные образования прямой кишки;
• травмирования клетчатки;
• неудачные оперативные вмешательства при различных заболеваниях.

Наиболее частой причиной формирования свищей неспецифические факторы, а именно парапроктит (воспаление в одной из крипт анального канала).

Операции, применяемые для лечения при хронических постпневмонэктоми­ческих бронхиальных свищах

Реампутации и окклюзии культи главного бронха при постпневмонэктомическом бронхиальном свище возможны при достаточной длине культи (1,5–2,0 см). Разработаны и используются 3 доступа к культе бронха:

• трансплевральный доступ на стороне пневмонэктомии, то есть через полость эмпиемы;
• трансстернальный доступ - через средостение или перикард;
• задний контралатеральный доступ к культе левого главного бронха через правую плевральную полость.

Классификация желудочных свищей

Свищ заднего прохода имеет свои особенности в течении болезни в зависимости от локализации, количества отверстий и ответвлений, наличия патологических процессов по ходу канала и стадии воспаления.

Современная классификация описывает свищи с учетом перечисленных выше факторов.

Симптoмы свищeй

Свищ прямой кишки проявляется следующими симптомами:

• чувство зуда и дискомфорта в прианальной области сохраняются длительное время;
• больного беспокоят выделения гноя или сукровицы, сопровождающееся зловонным запахом. Выделения обнаруживаются на нижнем белье и коже. Постоянное подмывание и противовоспалительные сидячие ванночки совместно с ношением защитных прокладок лишь немного снижают неприятные проявления. Человек не может вести обычный образ жизни и работать на обычных условиях;
• наблюдается болезненность в области заднего прохода при напряжении, во время стула, кашля или сидения;
• временами наблюдается повышение температуры тела.

Важно. Течение заболевание носит волнообразный характер и имеет периоды ремиссии и обострения, чем дольше процесс остается нерешенным, там большая площадь около кишечной клетчатки оказывается вовлечена в патологический процесс.

Обострение заболевания и формирование свежих очагов инфекции сопровождается общими признаками интоксикации: снижение работоспособности, слабость, сонливость на фоне бессонницы, повышение температуры тела.

При формировании свища прямой кишки симптомы у мужчин не отличаются от таковых у женщин, однако в большинстве случаев наблюдается снижение потенции с последующим формированием эрективной дисфункцией.

Проявления желудочного свища в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ желудка проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела.

Послеоперационный период

После иссечения свища прямой кишки пациенту требуется наблюдение врача и дополнительное лечение на протяжении всего послеоперационного периода.

Ранний послеоперационный период (2-4 дня) назначается прием анальгетиков с целью снижения болевого синдрома.

Около недели после операции необходимо придерживаться специальной диеты (первые дни - это жидкая пища с последующим введением более серьезных блюд).

До заживления раны следует принимать сидячие противовоспалительные ванночки не менее 3 раз в день, дополнительно после каждого акта дефекации.

Прoфилaктикa свищa

для прoфилaктики пoявлeния свищeй укрeпляйтe иммунитeт – свeжeвыжaтыe сoки вaм в этoм пoмoгут

Прoфилaктикa свищeй глaвным oбрaзoм зaключaeтся в прeдoтврaщeнии инфeкций. При xирургичeскoм вмeшaтeльствe нeoбxoдимo стрoгoe сoблюдeниe прaвил aсeптики.

Прoфилaктикa свищa дeсны сoстoит в свoeврeмeннoм устрaнeнии всex прoблeм с зубaми, причeм прoвoдить кoмплeкс прoцeдур нужнo у прoфeссиoнaльныx спeциaлистoв. Oсмoтр у стoмaтoлoгa рeкoмeндуeтся прoвoдить нe рeжe 2 рaз в гoд.

Пoмимo этoгo, с oпрeдeлeннoй пeриoдичнoстью (xoтя бы 1 рaз в нeскoлькo лeт) трeбуeтся дeлaть снимки рaнee вылeчeнныx зубoв, пoскoльку вaжнo кaк мoжнo рaньшe прeдупрeдить вeрoятныe oслoжнeния.

Для oбщeй прoфилaктики oбрaзoвaния свищeй нeoбxoдимo пoддeрживaть свoй иммунитeт нa дoлжнoм урoвнe.

Фистулa (свищ дeсны)

Лечение желудочного свища проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция.

Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход — специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Выводы

Лечение по поводу реализовавшегося постпневмонэктомического бронхиального свища представляет собой весьма сложную задачу, прогноз для больных неудовлетворительный, эффективность консервативных методов терапии оставляет желать лучшего.

Ранее практиковавшиеся методы оперативного вмешательства, разработанные в 50–70-х годах ХХ века, постепенно уходят в прошлое по причине их большой технической сложности выполнения, травматичности для больного, недостаточной эффективности, большого количества осложнений.

Разработанные в последние 10–15 лет современные хирургические методы лечения: оментопластика культи главного бронха - при острых (ранних) свищах и оментоторакопластика (с предварительно наложенной торакостомой на 1–1,5 мес и санацией остаточной плевральной полости) - при поздних (с эмпиемой) бронхиальных свищах, - кардинально изменили прогноз у этого контингента пациентов.

Созданы и внедряются новые методы профилактики постпневмонэктомических бронхиальных свищей - превентивная диафрагмопластика культи главного бронха и превентивная оментопластика культи главного бронха (намного реже).

В основном такие операции выполняют справа, подобные левосторонние оперативные вмешательства применяют как исключение при очевидной необходимости.

Содержание

Вследствие воспалительного процесса или хирургического вмешательства может образоваться так называемый свищ – канал, соединяющий две полости между собой или орган с поверхностью тела. Внутри свищ наполнен экссудатом, поэтому с течением времени воспаление прогрессирует. Самостоятельно зажить такая патология не может, требуется обязательное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

Что такое свищ

В результате разнообразных патологических процессов в очаге воспаления накапливается гнойная жидкость – она состоит из клеток бактерий вместе с продуктами их жизнедеятельности и мертвых лейкоцитов. В ходе развития патологии количество экссудата постепенно увеличивается, он не помещается в полости, поэтому организм пытается дать ему выход. Так образуется свищ – фистула (трубка, канал), которая соединяет пораженную полость или орган с местом выхода экссудата (поверхностью кожи или другой полостью).

Через свищ, поверхность которого покрывает эпителиальный слой или грануляционная ткань, постоянно проходит гнойный секрет, умножая воспаление, поэтому самопроизвольное заживление такой патологии проблематично, но в некоторых случаях возможно. Кроме того, свищи часто имеют множественные ответвления, что затрудняет оперативное удаление патологии.

При определенных условиях микроорганизмы из гнойной жидкости могут «мигрировать» в окружающие органы и ткани, провоцируя появление новых очагов воспаления. Состав отделяемого вещества напрямую зависит от органа, с которым связан канал; чем агрессивнее секрет, тем более он повреждает кожу или близлежащие ткани. При возникновении свищей происходит потеря жидкости, интоксикация организма, что приводит к нарушениям обмена веществ и водно-солевого баланса.

Свищи могут существовать в организме продолжительное время и при отсутствии должного лечения поражать несколько органов. Если воспаление исходного органа купируется, в канал перестают поступать гнойные выделения, он закрывается и заживает. При возобновлении патологического процесса фистула снова начинает функционировать, накапливать и выделять экссудат – происходит рецидив.

Как выглядит свищ

Различают внутренние фистулы, которые соединяют полости внутри организма, и наружные. Свищ на коже выглядит, как воспаленная рана, из которой сочится гной, края могут напоминать губы (см. фото ниже). Наружная фистула возникает на кожных покровах человека вблизи полостей – например, в области горла и носа. В некоторых случаях человек может не знать о наличии воспалительного процесса в организме, пока на поверхности кожи не появится свищевое отверстие. При тяжелом поражении внутренних органов из канала может выделяться не только гнойный экссудат, но и каловый, мочевой, желчный.

От чего появляется

В качестве этиологического фактора могут выступать грамотрицательные, анаэробные бактерии, золотистый стрептококк, стафилококки, некоторые виды грибков и т.д. Свищи образуются по следующим причинам:

• (тяжелое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта);
• актиномикозы − хронические заболевания, возникающие вследствие заражения грибком;
• осложнения после проведения оперативного вмешательства (например, лигатурный свищ образуется из-за нагноения вокруг швов на кровеносных сосудах);
• хронические лор-заболевания;
• наличие секвестров – омертвевших участков кости;
• травмы околокишечной клетчатки;
• стоматологические патологии (периодонтит, кариес);
• – воспаление в криптах анального канала кишечника;
• новообразования (доброкачественные и злокачественные) на прямой кишке;
• нагноение вокруг инородных тел внутри организма (например, пуля или ее осколки).

Симптомы

Признаки фистулы в большинстве случаев похожи, зависят от локализации очага воспаления и пораженного органа. Свищи могут возникать где угодно, например: на спине, ягодицах, в паху, груди, на пятке, пальце, животе, промежности и др. При патологии больной наблюдает у себя следующие симптомы:

• субфебрильная температура тела из-за наличия в организме воспалительного процесса;
• признаки интоксикации – слабость, головные и мышечные боли, нарушение сна, снижение работоспособности;
• наличие характерного болевого синдрома, если свищевой ход затрагивает нервные окончания (например, свищ прямой кишки сопровождается болезненными ощущениями в области заднего прохода, которые усиливаются во время дефекации);
• боль стихает после прорывания пузыря на конце канала и выделения секрета на кожу или в полость.

Виды

Существует несколько классификаций свищей. По происхождению выделяют следующие виды:

1. Врожденные фистулы образуются из-за пороков развития эмбриона; некоторые из них (например, пупочный свищ) врачи обнаруживают до или во время родов.
2. Приобретенные патологические каналы возникают вследствие воспалительных процессов, травм или операций (например, свищ на ноге или руке может возникнуть из-за перелома или ушиба).
3. Созданные искусственно фистулы предназначены для отвода из организма жидкостей (гнойной, мочевой, каловой, желчной).

По расположению свищи делятся на следующие виды:

1. Мочевые – устанавливаются на мочеточники, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, возможно образование в результате травмы.
2. Желчные свищи возникают из-за проведенных операций на желчном пузыре. Секрет, выделяемый такой фистулой, оставляет ожоги на близлежащих тканях, поэтому приступать к лечению нужно немедленно.
3. Гнойные каналы могут возникнуть в любом месте на теле, зачастую они появляются на деснах из-за некачественно залеченного зуба. В редких случаях гнойный свищ может зажить самостоятельно, но чаще наступает рецидив и через канал снова начинает выделяться гнойный экссудат.
4. Слюнные фистулы образуются вследствие воспалительных процессов на щеке, шее или в ухе, через них выделяется слюна.
5. Бронхиальные – соединяют бронхи с плевральной полостью.
6. Желудочные свищи устанавливают искусственно для энтерального кормления больного после резекции желудка при отклонениях пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта.
7. Существуют фистулы верхнего и нижнего отделов тонкого кишечника . Первые возникают из-за травм или операций, зачастую заживают самостоятельно при должном уходе, вторые создаются хирургами для отвода каловых масс при непроходимости кишечника или перитоните (каловый свищ).
8. Каналы на толстом кишечнике возникают вследствие травм, операций или устанавливаются искусственно. Часто заживают самостоятельно, но требуют специального ухода – использования защитных мазей во избежание травм.

Методы диагностики

Для постановки точного диагноза врач знакомится с анамнезом пациента, проводит пальпацию воспалительного очага, оценивает количество и внешний вид выделяемой жидкости, опрашивает больного о жалобах на предмет нарушений функционирования внутренних органов. После этого доктор направляет больного на дальнейшие диагностические мероприятия:

• Анализ крови и мочи, посев крови на наличие болезнетворных бактерий могут сказать о наличии воспаления и его характере.
• КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) часто используются как средство диагностики свищей.
• Одним из самых эффективных методов считается рентгенография с введением контрастного вещества в полость фистулы для определения размера, длины, разветвленности свища.
• Не менее эффективным считается метод зондирования, он применяется только в случаях наружных фистул, при которых внешний край выходит на поверхность кожи.
• Исследования гнойной жидкости используют для определения первичного органа, давшего начало патологическому каналу.
• Во время проведения операции по удалению свища специалисты вводят окрашивающие вещества (например, метиловый синий) для оценки всей структуры канала и точного определения исходного органа.
• УЗИ используется для диагностики фистул редко, т.к. этот метод менее информативен.

Лечение свища

По сути, свищ – это трубка с омертвевшими остатками бактерий, зачастую его лечение заключается в иссечении канала, очистке его химическим или механическим способом и снятии воспаления органа, с которого начался свищ. Например, при избавлении от свища прямой кишки самым эффективным методом является оперативное вмешательство. Полное восстановление пациента происходит за 20-30 дней, в это время больному рекомендуется принимать лечебные ванны и воздержаться от физических нагрузок во избежание травм сфинктера.

Также для лечения свищей используют местные средства (ванночки, мази, присыпки, антисептические растворы для промывки и т.д.). В некоторых случаях врач назначает антибиотики для устранения бактериального заражения, болеутоляющие и жаропонижающие средства для улучшения состояния пациента. В качестве препаратов, используемых для терапии свищей, применяют следующие медикаменты:

Народные средства

Лечение простых свищей лекарственными травами имеет высокую эффективность. В некоторых случаях наблюдает полное выздоровление. В качестве лекарственных средств используют мази, ванночки на основе натуральных компонентов. Самым эффективным лечебным воздействием обладают алоэ и капуста, сок этих растений способствует выведению гноя из фистулы и быстрому заживлению раны. Перед применением всех лекарственных средств пациенту необходимо проконсультироваться со специалистом.

Мазь

В качестве домашних мазей используют следующие средства:

1. В пропорции 1:1 смешивают водку и оливковое масло, обрабатывают смесью пораженное место несколько раз в день, после накладывают капустный лист для удаления гноя. Для достижения максимального эффекта средство используют на протяжении нескольких недель.

Отвары

Несколько примеров настоек и отваров для лечения фистул:

1. Смешивают равные количества сока алоэ и сока мумие (предварительно размочив его в воде), на больное место накладывают смоченный в растворе бинт на продолжительное время.
2. 2 столовые ложки зверобоя заливают 2 стаканами воды, кипятят смесь 10 минут, полученный раствор процеживают. Смесь выкладывают на пленку и обматывают таким компрессом больное место, затем обмывают очаг воспаления оставшимся раствором. Средство используют до тех пор, пока канал не начнет выделять экссудат.
3. Готовят настойку цветков одуванчика на тройном одеколоне, чтобы вылечить наружные свищи. Полученную жидкость закапывают пипеткой непосредственно в канал фистулы для достижения максимального лечебного эффекта.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Практическая деятельность:

Прямокишечно-влагалищные свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи – относительно редкое, но крайне тяжёлое для больных заболевание. Не представляя непосредственной угрозы жизни, основные проявления этих свищей – непроизвольное выделение газов и кала из влагалища – приводят к резкой перемене привычного образа жизни, самоизоляции, смене места работы, вынуждают больных отказываться от интимной жизни, приводят к распаду семей. Прямокишечно-влагалищные (или ректовагинальные свищи) – самая частая разновидность кишечно-влагалищных свищей. При этом возникает патологическое сообщение (соустье, свищ) между прямой кишкой и влагалищем.

Какие бывают прямокишечно-влагалищные свищи?

Прямокишечно-влагалищные свищи традиционно делят на врождённые и приобретённые. Врождённый прямокишечно-влагалищный свищ – это редкое заболевание, которое обычно сочетается с другими аноректальными аномалиями развития (атрезия ануса и др.). Обычно аноректальные аномалии развития требую коррекции в детском возрасте, и относятся к компетенции детских хирургов.

Почему возникают прямокишечно-влагалищные свищи?

В большинстве случаев прямокишечно-влагалищные свищи имеют приобретённый характер и делятся на травматические, воспалительные, онкологические и лучевые.

Наиболее сложной группой больных с ректовагинальными свищами являются онкологические пациентки. Одна из причин образования свищей у таких больных – местное распространение опухоли в малом тазу. Прорастая смежные органы злокачественные опухоли мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки или анального канала могут приводить к образованию кишечных свищей. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс избавить пациентку от онкологического заболевания и свища может заключаться в выполнении экзентерации таза. Но чаще свищ у онкологической пациентки – это не следствие прогрессирования основного заболевания, а осложнение противоопухолевого лечения, в основном – лучевой терапии. Иногда больные, излечившиеся от рака шейки матки с помощью операции и лучевой терапии, «расплачиваются» за излечение от злокачественного заболевания образованием прямокишечно-влагалищных свищей. Это происходит из-за того, что при лучевой терапии повреждаются не только опухолевые клетки, но и нормальные ткани. Наиболее чувствительна к лучевому воздействию прямая кишка.

Причиной прямокишечно-влагалищных свищей воспалительного генеза может быть так называемый «передний» острый гнойный парапроктит, вскрывшийся во влагалище. Болезнь Крона толстого кишечника также может приводить к образованию гнойников (гнойных полостей) в тканях между влагалищем и прямой кишкой, а затем к прорыву гноя во влагалище и прямую кишку с последующим образованием свища (патологического сообщения) между ними.

Нередки случаи травмы прямой кишки при различных гинекологических операциях. Хирургическими вмешательствами с повышенным риском травмы прямой кишки являются операции при ректоцеле с использованием синтетических протезов, кольпоперинеолеваторопластика (пластика задней стенки влагалища и промежности), удаление ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, удаление брюшины прямокишечно-маточного углубления при раке яичников и другие.

Часто прямокишечно-влагалищные свищи формируются вследствие нагноения раны промежности после ушивания разрыва промежности III степени в родах.

Возможна и бытовая травма прямой кишки при мастурбации с использованием фаллоимитаторов, при падении областью промежности на острые предметы.

Какое обследование необходимо?

Диагностика кишечновлагалищных свищей обычно не представляет особых затруднений. Постоянное неконтролируемое выделение газов и кала из влагалища – основные признаки этих свищей. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При этом можно обнаружить рубцы в области промежности, визуализировать свищ во влагалище, определить отсутствие смыкания анального сфинктера, непроизвольное выделение газов и кала. При осмотре оценивают сохранность анального рефлекса. Для этого производят штриховые движения в области заднего прохода, больших половых губ и ягодиц, и оценивают сокращение наружного анального сфинктера. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может определить уровень свища со стороны прямой кишки, оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, наличие дефекта анального сфинктера и его тонус, состояние мышц тазового дна. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Трансанальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют более точно визуализировать протяжённость дефекта анального сфинктера. Так же иногда бывает необходимо перед операцией оценить состояние замыкательного аппарата (сфинктера) прямой кишки. Для этого используют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров.

Какое лечение возможно при прямокишечно-влагалищных свищах?

Консервативное лечение прямокишечно-влагалищных свищей малоэффективно, основная роль отводится хирургическому лечению. На первом этапе лечения большинству больных накладывают колостому, то есть отдел толстого кишечника, расположенный выше области свища выводят на кожу передней брюшной стенки. Благодаря этой операции область прямокишечновлагалищного свища «отключается» и изолируется от каловых масс. Во-первых, это избавляет больных от таких тягостных симптомов заболевания, как постоянное выделение газов и кала из влагалища, неприятного запаха. Во-вторых, способствует купированию воспаления в области свища. Второй этап хирургического лечения – собственно операция по закрытию кишечновлагалищного свища. От формирования колостомы можно воздержаться только при небольших низких травматических свищах. Обычно операцию выполняют через несколько месяцев после образования свища. Это время необходимо для полного стихания воспаления в области свища, формированию благоприятных условий для операции. При постлучевых свищах время до операции может растягиваться до 6 – 12 месяцев. Операцию по закрытию свища можно выполнять, используя доступ через брюшную полость, влагалище или прямую кишку. Вариант доступа зависит от расположения и размера свища, опыта хирурга. Смысл операции – разобщение влагалища и прямой кишки, раздельное их ушивание.

Если причиной образования свища стал острый парапроктит, то используют только прямокишечный доступ, так как он позволяет не только разобщить прямокишечно-влагалищный свищ, но и иссечь инфицированную крипту на границе анального канала и прямой кишки, которая стала причиной образования свища. При других низких прямокишечно-влагалищных свищах операцией выбора является разобщение свища и низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки для «укрытия» зоны свища.

Операции при свищах среднего уровня выполняют преимущественно влагалищным доступом. При больших размерах свища и при постлучевых свищах может возникнуть необходимость в использовании различных лоскутов из окружающих тканей для более надёжного закрытия свища.

Наибольшие трудности возникают при ушивании высоких прямокишечно-влагалищных свищей. Для этого используют влагалищный или абдоминальный доступ. Через несколько месяцев после заживления свища можно преступать к третьему этапу хирургического лечения – закрытию колостомы и восстановлению пассажа кишечного содержимого. При этом достигается полная медицинская и социальная реабилитация больных.

Это злокачественная опухоль, формирующаяся из ткани червеобразного отростка слепой кишки. Впервые в истории медицины его описание дал А. Бергер в 1882 году. У 70% больных диагноз «рак аппендикса» ставится во время аппендэктомии или после патологоанатомического вскрытия.

По данным эпидемиологии, заболеваемость раком аппендикса в России составляет 0,8%. У 90% пациентов обнаруживается карциноидное образование, которое долго развивается и является источником вазоактивных пептидов (гистамин, брадикинин, серотонин). Рак аппендикса с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и мужчин, подростков и пожилых людей. Интересный факт: вторичный рак аппендикса при метастазах из молочной железы у юношей определяется чаще, чем у девушек.

В группу риска входят больные с атрофическим гастритом и мукоцеле, поскольку эти заболевания считают предраковыми, так же как и хронический аппендицит. Хотя онкозаболевание быстро не прогрессирует, оно смертельно опасно. Но при своевременном обнаружении прогноз благоприятный, поскольку рак операбелен и излечим. Даже псевдомиксоматоз, который до недавнего времени был неизлечим, вызывал истощение и смерть, сейчас успешно лечат во многих онкологических центрах.

Если не лечить болезнь, то запущенный, неоперабельный рак аппендикса в течение одного года приводит к летальному исходу. Причиной смерти являются его последствия, интоксикация при распаде и поражение жизненно важных органов. Однако шанс выжить при раке аппендикса есть всегда: даже на последней стадии выживаемость пациентов составляет 5–8%, так что хотя смертность и высока, нужно продолжать бороться.

Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение:

Виды рака аппендикса

Разновидности рака аппендикса классифицируют по таким показателям, как, например, место возникновения рака. При вторичном новообразовании метастазирование происходит из поджелудочной или молочной железы, желудка, яичников, легких, а при первичном - формируется в слизистой аппендикса.

На гистологическом исследовании по цитологической картине выделяют виды опухоли:

• карциноид;
• аденокарцинома - в 35–43% случаях перфорирует стенку аппендикса в короткие сроки;
• муцинозная цистаденокарцинома или псевдомиксоматоз с выделением большого количества слизи;
• скиррозная;
• плоскоклеточная;
• низкодифференцированная.

Последние три формы рака встречаются редко.

По типу роста различают:

• эндофитный;
• экзофитный.

Классификация TNM описывает размеры и показывает, куда метастазирует опухоль, что необходимо для определения стадийности и выбора тактики лечения.

Начало рака аппендикса может протекать бессимптомно. Жалоб у больного не будет, но иногда самые начальные, первые изменения, похожи на острый аппендицит, с которым больные поступают в медицинское учреждение. В других случаях первичные признаки на раннем этапе отсутствуют, как и внешние видимые проявления (пятна на коже, шишка на теле), но позже появляются явные симптомы:

• ощущение дискомфорта в нижней правой части живота;
• болезненность, жжение - болит в зоне червеобразного отростка, как при хроническом аппендиците;
• уплотнение в правой подвздошной области (малоподвижно при пальпации, болезненно);
• грыжа;
• потеря аппетита и снижение веса;
• слабость без физической нагрузки;
• увеличение объема живота за счет асцита;
• нарушения стула, диспепсия;
• острая кишечная непроходимость.

К поздней симптоматике рака аппендикса относятся:

• карциноидный синдром - развивается при прорастании печени, его характерная симптоматика: покраснение кожи лица, шеи, боль в животе, затрудненное дыхание, диарея, недостаточность трикуспидального клапана;
• интоксикация - выражается субфебрильной температурой, учащением пульса, сухостью кожных покровов;
• болевой синдром;
• кахексия, истощение.

Причины рака аппендикса

Причины возникновения рака аппендикса плохо изучены в связи с его малой распространенностью. Предрасположенность бывает при травматизации эпителия, мутации генов, передающихся по наследству и отвечающих за уничтожение раковых клеток, и при воздействии на организм канцерогенов и радиации.

Основные факторы, запускающие онкопроцесс:

• возраст - появление мутаций с возрастом увеличивается;
• наследственность - генные патологии наследуются детьми от родителей;
• хронические заболевания (хронический аппендицит, колит, энтерит, женские болезни), вызывающие воспаление;
• гельминтозы (шистосомоз, амебиаз) - возбудители поступают с пищей, водой;
• работа в химической, нефтяной промышленности, на стройке с лакокрасочными материалами, асбестом;
• облучение, в том числе фоновое;
• вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
• снижение иммунного статуса.

Согласно данным этиологии, рак аппендикса провоцируют предраковые заболевания, к которым относятся:

• мукоцеле - доброкачественное опухолевидное образование, при котором образуется мукоидная киста аппендикса;
• гипергастринемия, которая развивается на фоне атрофического гастрита - обнаружена ее связь с развитием карциномы.

Стадия протекания рака аппендикса указывается в заключении онколога и служит для определения скорости и динамики развития, наличия вторичных очагов. Определить ее можно с помощью снимков УЗИ, рентгенографии, фотографий КТ, МРТ.

• 0 - рак in situ, онкообразование ограничено слизистой;
• 1 - поражается несколько слоев аппендикса;
• 2 - вовлечены все слои и есть пораженные регионарные лимфатические узлы;
• 3 - опухоль прорастает в соседние органы (кишечник, сальник, брыжейку, яичник);
• 4 - рак аппендикса метастазирует в отдаленные органы.

Актуальность проблемы при раке аппендикса заключается в том, что на ранних стадиях (первой, второй) его выявляют редко, обычно при аппендэктомии, а вот на третьей или четвертой (последней), когда степень поражения высокая, требуются сложные обширные вмешательства.

Диагностика рака аппендикса

Оперирующим врачам надо быть готовыми к тому, что при подозрении на аппендицит можно выявить опухоль. Проверить это поможет диагностирование инструментальными способами, поэтому помимо осмотра (пальпации, пальце-пальцевой перкуссии, тестов) и лабораторных анализов (расширенного анализа крови, коагулограммы), проверка должна включать следующие обследования, которые проявляют рак аппендикса, определяют его стадийность:

• УЗИ;
• рентгенографию;
• лапароскопию с биопсией и цитологией;
• колоноскопию;
• магнитно-резонансную или компьютерную томографию;
• позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ).

Хирургия - эффективное средство победить рак аппендикса, избавиться от онкообразования, но чтобы получить стойкую клиническую ремиссию, остановить метастазирование и рецидивы после оперативного вмешательства, ее подкрепляют лучевой и химиотерапией. Их цель - замедлить распространение, предотвратить формирование онкологии повторно.

При раке аппендикса под общим обезболиванием проводится правосторонняя гемиколэктомия с диссекцией лимфатических узлов, части брыжейки и сальника. Полное выздоровление после вмешательства бывает в 60–70% эпизодов. При наличии желеобразного выпота в брюшной полости оперативное вмешательство подкрепляют внутрибрюшной химиотерапией. Специальный подогретый до 42–45°С раствор с цитостатическим препаратом вливают в брюшную полость и оставляют на определенный период, что позволяет уничтожить клетки опухоли, рассеянные по всей брюшине. После операции показан курс комбинированной терапии. Противопоказаниями к хирургическому лечению является истощение или соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Поскольку при химиотерапии пациента могут беспокоить боли, диспепсические явления, депрессия или повышенная раздражительность, ему необходимо принимать обезболивающие, препараты седативного действия, средства против рвоты - все это поможет облегчить состояние.

Профилактика рака аппендикса

Вопросы, заразен ли рак аппендикса для окружающих, и как его избежать - интересуют многих. Конечно, он не заразен и не передается воздушно-капельным или контактным путем, однако человек может заразиться гельминтами, которые травмируют слизистую кишечника, или вирусами, снижающими иммунитет (ВИЧ). Поэтому чтобы предотвратить онкозаболевание, нужно соблюдать некоторые рекомендации врачей и простые правила личной гигиены.

Повышение иммунного статуса защищает не только от онкологии, но и от других заболеваний, увеличивает продолжительность жизни, поэтому изменив свой образ жизни, можно улучшить состояние здоровья, повысить иммунитет. Рекомендуется:

• отказаться от табакокурения, употребления алкоголя, наркотиков;

Лечение рака аппендикса — это комплекс медицинских мероприятий, направленных на удаление онкообразования, установление стойкой...

Лучевая терапия при раке аппендикса назначается при обнаружении раковых клеток после проведения аппендэктомии, так как они относится...

Химиотерапия при раке аппендикса — это медикаментозное лечение онкологической патологии, предполагающее интенсивное воздействие...

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

На правах рукописи

Семирджанянц Эдгар Гариевич

Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

14.01.17-хирургия 14.01.12-онкология

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Файппггейп Игорь Александрович - доктор медицинских наук

Поляков Борис Иванович - кандидат медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ашрафян Лев Андреевич - член- корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФЕБУ «РНЦРР» Минздрава России,

Шелыгин Юрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (119991, г. Москва ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул. д.37/1 и на сайте организации (www.mma.ru). Автореферат разослан «_»_2015 года

Учёный секретарь Диссертационного сов< доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак шейки матки занимает пятое место среди онкологических заболеваний у женщин. В Российской Федерации стандартизированный показатель заболеваемости в 2012г составил 13,9, а смертности - 5.2 на 100000 женщин. При этом, по сравнению с 2007г, смертность возросла на 2% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель 2014). В экономических развитых странах, таких как Англия, Австрия, новая Зеландия происходит рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет.

Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, её гистологической структуры и сопутствующих заболеваний. Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при IIAJ3 и III стадии.

Важной проблемой являются осложнения, развивающиеся как после хирургических вмешательств, так и после сочетанного лучевого лечения, реализующиеся в виде пузырно-влагалшцных, прямокишечно-влагалищных и комбинированных свищей. По данным Green (1981г.), из 623 больных после операции Вертгейма мочеточниково-влагалшцные свищи развились в 8,5%, а пузырно-влагалшцные свищи - в 2,2% случаев.

Частота постлучевых осложнений легкой и средней степеней тяжести составляет от 15-25% до 85%. Тяжелые лучевые повреждения, требующие хирургической коррекции, встречаются в 3-11%: стриктура мочеточников - в 4-12%, свищи мочевого пузыря и прямой кишки - в 0.5-4,5%.

Публикации, в которых приводились бы данные о частоте подобных осложнений, немногочисленны. По данным литературы 5,0-10,0% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, которые в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей. В патогенезе лучевых поражений основную роль играет повреждение и некроз наименее толерантных к лучевой терапии тканей - слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки, а также нарушение васкуляризации тканей, приводящее к фиброзу стенок тазовых органов и окружающей клетчатки.

Целью хирургической коррекции лучевых свищей является восстановление функции толстой кишки, восстановление естественного пассажа мочи и произвольного мочеиспускания. При невозможности выполнения реконструктивно-пласшческих операций выполняется тот или иной метод деривации мочи и кала.

Разработаны несколько видов реконструктивно-пластических операций на мочевых путях:

Резекция мочевого пузыря с трансплантацией одного или обоих мочеточников

Субтотальная резекция мочевого пузыря, пластика сегментом подвздошной кишки по Штудеру.

Цистэктомия, создание тонкокшпечного резервуара с выведением кожной стомы по Брикеру.

Реконструктивно-пластические операций на толстой кишке включают:

Черезбрюшинную резекцию прямой кишки

Брюшноанальную резекцию прямой кишки

Колостомшо (окончательную или с последующим закрытием колостомы).

До настоящего времени не существует единого подхода к хирургическому лечению постлучевых свищей. Опыт подобных вмешательств небольшой, и не позволяет делать обобщающих выводов, имеющиеся данные требуют систематизации. Это послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Задачи исследования:

1. Определить показания к различным видам хирургического лечения больных с постлучевыми свищами органов малого таза.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными и рецидивными постлучевыми свищами органов малого таза.

3. Сравнить результаты различных хирургических подходов при комбинированных и сложных свищах.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки, определена эффективность различных операций, в том числе и комбинированных при первичных и рецидивных свищах, исследована структура послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована необходимость широкой резекции тазовых органов, несущих свищ.

Практическая значимость

Применение в клинической практике результатов проведенного исследования позволит усовершенствовать и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, улучшить качество жизни больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научных специальностей 14.01.17 - «хирургия» и 14.01.12 - «онкология». Формула специальности «хирургия»: область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства; создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно пункту 4: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику. Формула специальности «онкология»: наука о причинах возникновения, закономерностях развития злокачественных опухолей, создании и совершенствовании системы противораковой борьбы. Глубокое понимание процессов канцерогенеза и совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей будет способствовать сохранению здоровья населения, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных, сокращению сроков временной нетрудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно 4: Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Объем оперативного вмешательства при везиковашнальных и при ректовагинальных свшцах различен. В первом случае решающими факторами являются размеры и локализации свища, а также степень повреждения слизистой мочевого пузыря. Во втором же - степень лучевого повреждения прямой кишки и размеры свища.

2. Наилучшие результаты лечения больных с везиковапшальными свищами были достигнуты посредством трансвагинальной пластики и составили 80%. Успешность резекции мочевого пузыря равна 61,5%, операции Штудера - 0%. Эффективность лечения рецидивных свищей с

помощью операции Брикера - 100%, операции Штудера - 50%, резекции мочевого пузыря - 0%.

3. В лечении ректовагинальных свищей наиболее успешна брюшно-анальная резекция (85,2%). Эффективность передней резекции прямой кишки и передней стенки прямой кишки составили 66,7% и 50% соответственно. Рецидивные свищи поддаются успешному лечению с помощью брюшно-анальной резекции в 100% случаев.

4. Комбинированные операции проходят успешно в 52,9% случаев. Число послеоперационных осложнений при лечении комбинированных свшцей (23,5%) незначительно отличается от послеоперационных осложнений при «простых» свищах. (22,2%).

5. Послеоперационное наблюдение за пациентами с постлучевыми свищами следует осуществлять в специализированных лечебных учреждениях.

Личный вклад соискателя

Все клинические наблюдения, комплексное обследование и лечение пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведение больных при контрольном обследовании проведены лично автором. Диссертантом проведен забор и подготовка материала. Проведены анализ отечественных и иностранных литературных источников, отбор пациентов и распределение их по группам.

Публикация научных статей подтверждает значительный личный вклад в проведение исследования.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на расширенном заседании кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений женской репродуктивной системы, радиохирургии и гинекологии, а также отделении урологии и отделение проктологии РОНЦ им. H.H. Блохина 29 мая 2014г.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в ФГБНУ «Российский онкологический центр им. H.H. Блохина». Использование основных положений диссертации в практической работе позволило осуществлять индивидуализированный подход в выборе

оптимального хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки и улучшить качество жизни пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками.

Библиографический указатель включает 117 источников, из них 53 -работы отечественных авторов и 64 - зарубежных авторов.

В исследование включены данные о 82 больных раком шейки матки с поздними лучевыми повреждениями - постлучевыми свищами, проходивших лечение в отделении радиохирургии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с 1990 по 2008 годы. Средний возраст больных составил 44±5,4 лет (минимум

24, максимум - 75 лет).

Преобладали лица в возрасте 36-55 лет - 64,6%, т.е. значительную часть составляли пациентки достаточно молодого возраста, что делает проблему их социальной реабилитации крайне актуальной.

Основной контингент составляли больные с П1 стадией заболевания -65,9%, у 51,2% пациенток гистологически опухоль была представлена плоскоклеточным неороговевающим раком. В исследование включены только те больные, у которых развитие свища не было связано с рецидивом или прогрессированием основного заболевания, а являлось лишь проявлением поздних лучевых повреждений. Сочетанная лучевая терапия проведена 35 (42,7%) пациенткам, комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) получили 39 (47,6%) больных, комплексное (операция+лучевая терапия+химиотерапия) - 8 (9,8%). У 53 (64,6%) больных дистанционная лучевая терапия проведена на аппарате РОКУС, у 29 (35,4%)

На ускорителе электронов. Внутриполостная лучевая терапия в 74,4% проведена на аппарате АГАТ-В. СОД от всего курса лучевой терапии составила в т.А 74,4±0,6 Гр (60-98 Гр), в т.В 59,1±0,3 Гр (56-74 Гр).

Чаще всего образование свищей приходилось на сроки 1-3 года после окончания лучевой терапии (42,7%), в 28,0% случаев свищи развивались в течение 3-6 месяцев после завершения лечения. Свищи, сформировавшиеся в сроки от 1 года и более после окончания лучевой терапии, во всех наблюдениях сочетались с грубыми рубцово-склеротическими изменениями стенок внутренних органов. Следует отметить, что в анализируемой группе

до образования свища у всех больных имелись ранние лучевые повреждения в виде лучевых циститов, ректитов. Сочетание ректита с энтероколитом выявлено у 39 (47,6%). Микрогематурия отмечалась у 29 (35,4%) больных. Подобные ранние лучевые повреждения свидетельствуют о превышении порога толерантности органов малого таза.

Распределение больных в зависимости от вида свшца представлено на рис. 1.

В 31 (37,8%) наблюдении выявлены ректо-вагинальные свшци, в 28 (34,1%) - везико-вагинальные. Таким образом, у 59 пациенток имелись «простые» свищи. У 16 (19,5%) больных выявлены комбинированные ректо-везико-вагинальные свищи.

У 3 (3,7%) больных имелись сложные свищи: в 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата, вовлекающим дно матки, прямую кишку, подвздошную, слепую кишку, аппендикс; в 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки и открывающейся в культю влагалища.

В 4 (4,9%) наблюдениях после операции по поводу устранения везико-вагинального свища в сроки от 1 до 20 месяцев (медиана 8 месяцев) был выявлен ректо-вагинальный свищ, что говорит о продолжающемся прогрессировании поздних лучевых повреждений, воспалительно-некротических процессов окружающих органов (последовательно формирующиеся свшци). Таким образом, всего у 82 больных в разные сроки выявлено 48 везижо-вагинальных свищей, 51 - ректо-вагинальных, 3 -сложных.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида свища

У этих же 82 пациентов после хирургического лечения первичных свищей выявлено 35 рецидивных: 25 - везико-вагинальных (18 - рецидивы, 7- повторные рецидивы), 10 - ректо-вагинальных.

Подразделение больных по размеру и локализации свищей осуществлялось по классификации Даниэля, в соответствии с которой свищи подразделяются на малые - диаметром до 0,5 см, средние - 0,6-2,5 см и большие - диаметром более 2,5 см, по локализации - на низкие, средние и высокие. Преобладали свищи среднего диаметра с локализацией в среднем отделе.

Клиническая картина у большинства больных была типичной, ведущими являлись жалобы на патологические выделения из влагалища -кала, газов и/или мочи в зависимости от вида свища. Интенсивность выделений зависела от размеров свища и, при сформированном свище, была стабильной на протяжении длительного времени. У 12 (14,6%) больных отмечались гнойные выделения из влагалища, у 13 (15,9%) - кровянистые. Жалобы на боли в области ректовагинальной перегородки и в прямой кишке предъявляли 11 (13,4%) пациенток. Мацерация кожи промежности из-за постоянного неконтролируемого отделяемого отмечена у 53 (64,6%) больных.

При наличии сложных свищей с абсцедированием больные предъявляли жалобы на боли в животе, гипертермию до 39°С, 1 больная была оперирована на фоне прорыва абсцесса в брюшную полость и развития перитонита. Другие жалобы были обусловлены сопутствующей патологией. У пациенток со сложными свищами, при сопутствующем энтероколите отмечался дефицит веса - 36 (43,9%) больных.

Из сопутствующих заболеваний у 24 (29,3%) пациенток выявлена гипертоническая болезнь, у 12 (14,6%) - сахарный диабет 2 типа, у 13 (15,9%) - ИБС, стенокардия напряжения 1-2 ф.к., у 21 (25,6%) отмечено ожирение, у 4 (4,9%) в анамнезе имелся неспецифический колит, у 5 (6,1%) -хроническая мочеполовая инфекция. Аллергические реакции, в том числе и поливалентная аллергия отмечены у 14 (17,1%) пациенток. Сосудистые заболевания, сахарный диабет, сопровождающиеся изменениями сосудистой стенки, могли способствовать развитию лучевого некроза, одним из патогенетических механизмов которого является ишемический. Повышенный аллергический фон мог усилить индивидуальную чувствительность к лучевой терапии.

У всех пациенток со свищами выявлен хронический пиелонефрит вследствие восходящей инфекции. При везико-вагинальных свищах хроническая мочевая инфекция в 81,7% сочеталась с нарушением функции почек разной степени выраженности. У 7 (25,0%) пациенток с везико-вагинальными свищами отмечена гидронефротическая трасформация почки вследствие лучевого стеноза мочеточника. Хроническая почечная

недостаточность при первичном обращении выявлена у 5 (17,9%) больных. Поздние ректиты выявлены в 46 (56,1%) наблюдениях, энтероколит - в 33 (40,2%), циститы - в 56 (68,3%). Лучевой фиброз тазовой клетчатки выявлен у 37 (45,1%) больных, фиброз кожи и подкожной клетчатки - у 48 (58,5%). Фиброз влагалищной трубки - в 15 (18,3%) случаях, стриктура прямой кишки - в 8 (9,8%).

Наличие сопутствующей патологии, в том числе и обусловленной проведенной лучевой терапией и поздними лучевыми повреждениями, диктовало необходимость максимально индивидуализировать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Методы обследования больных.

Всем больным проведено комплексное обследование по единому плану с учетом данных анамнеза и жалоб. Использовали клинические, инструментальные и лабораторные методы по принципу «от простых к сложным». Обследование больных включало направленный сбор анамнеза, осмотр и мануальное исследование влагалища, бактериологическое и цитологическое исследование, осмотр области заднего прохода, ректальное и ректовагинальное исследование, биопсию краев свищевых отверстий и стенок свищевых ходов. Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследования крови, свертывающей системы.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. В зависимости от цели исследования использовали несколько вариантов ультразвукового сканирования: трансабдоминальный, трансвагинальный и трансректальный. С помощью внутриполостных методов, таких как трансвагинальный, трансректальный, возможно не только выявление и оценка размеров дефекта в прямокишечно-влагалищной или пузырно-влагалищной перегородке, но и визуализация рецидивной опухоли, степени ее распространения на близлежащие органы.

По показаниям выполняли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию таза.

Специальные инструментальные методы обследования в зависимости от вида свища включали: рентгенологическое исследование органов мочевыделения, цистоскопию, ирригоскопию, эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишки

Предоперационная подготовка заключалась в купировании воспаления в зоне свища, санации окружающих органов с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Двусторонняя нефростомия на срок 8-12

недель произведена в 32 (66,7%) случаях. Катетеризация мочевого пузыря на срок 3-4 недели выполнена у 5 (10,5%) больных.

При ректовагинальных свищах на 1-м этапе проводили наложение двуствольной колостомы на срок 4-6 месяцев. Сигмостомию производили при неизмененной при колоноскопии ситовидной кишке, при наличии явлений сигмоидита выполняли трансверзостомию. Наложение сигмостомы в качестве предоперационной подготовки произведено в 23 (45,1%) наблюдениях, трансверзостомы - в 25 (49,1%).

Хирургическое лечение.

При планировании окончательного оперативного вмешательства оценивали локализацию, высоту, размеры свища, первичный или рецидивный свищ, наличие фиброза, степень изменения слизистой оболочки и стенок органов, наличие сопутствующей патологии, а также целесообразность выполнения радикальной операции, вероятность развития рецидива или прогрессирования заболевания в конкретном случае.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, высокой вероятности рецидива или прогрессирования болезни, технической невозможности выполнить радикальную операцию производили паллиативное оперативное вмешательство.

Всего 82 больным по поводу первичных свищей выполнено 10 паллиативных вмешательств, 89 - радикальных. По поводу рецидивных свищей выполнено 9 паллиативных, 26 радикальных операций.

Все больные после радикальной операции были обследованы в сроки 3, б и 12 месяцев на предмет возникновения рецидива свища.

Виды операций при мочеполовых свищах.

В группу с первичными мочеполовыми свищами вошло 48 пациенток, из них у 16 (33,3%) везиковагинальный свищ сочетался с ректовашнальным.

В группу рецидивных везиковашнальных свищей вошло 18 пациенток (37,5% от числа первичных).

По поводу первичных везиковагинальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства (Табл. 1). В 5 (10,4%) наблюдениях выполнена трансвагинальная пластика свища.

41 (85,4%) больной выполнены различные по объему хирургические вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках.

Основную группу составили больные, подвергшиеся резекции задней стенки мочевого пузыря - 39 (81,2%) пациенток, из них у 26 (54,2% от общего числа) выполнена реимплантация мочеточников с формированием неоуретероцистоанастомоза (одностороннего - 6, двустороннего - 20). В 16 (33,3%) наблюдениях операция произведена как этап комбинированного

вмешательства. В 3 (7,7%) случаях, при достаточном объеме мочевого пузыря, операцию дополняли выкраиванием лоскута на ножке из задней стенки мочевого пузыря, перемещением лоскута в зону свища и фиксацией его отдельными узловыми швами. В 2 (4,2%) случаях в связи с лучевой стриктурой мочеточника выполнена резекция мочеточника, уретероуретеростомия.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (4,2%) случаях.

Операция на органах мочевыделения дополнялась выполнением экстирпации матки с придатками по общепринятой методике, резекцией влагалища (или культи влагалища) с удалением части, несущей свищ.

В 7 (14,6%) наблюдениях произведена субтотальная резекция влагалища.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена 2 (4,2%) больным, которым планировалось в дальнейшем радикальное лечение, не состоявшееся из-за прогрессирования заболевания.

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при первичных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Трансвагинальная пластика 5 10,4

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 27,1

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 26 54,2

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 4,2

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 0 0

Нефростомия 2 4,2

Всего 48 100

По поводу рецидивных везиковапшальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства.

Ререзекция мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников и формированием двустороннего неоуретероцистоанастомоза выполнена 6 (33,3%) больным.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (11,1%) случаях.

Цистэктомия с отведением мочи по Брикеру выполнена 9 (50,0%) пациенткам.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена у 1 (5,6%) больной; радикальное хирургическое вмешательство было невозможно из-за выраженного тазового фиброза, рубцово-спаечного процесса в малом тазу (Табл. 2).

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при

рецидивных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 33,3

Субтоталъная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 11,1

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 50,0

Нефростомия 1 5,6

Всего 18 100

При повторных рецидивах (7 больных) в 2 (28,6%) случаях выполнена операция Брикера, в 5 (71,4%) - двусторонняя нефростомия (Табл. 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств на органах мочевыделения при повторных рецидивах мочеполовых свищей

Операция Число больных %

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 2 28,6

Нефростомия 5 71,4

Всего 7 100

Всего 48 больным в разные сроки выполнено 66 различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека).

При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, б паллиативных.

В группу с ректовагинальными свищами вошла 51 пациентка, из них у 16 (31,4%) ректовагинальный свищ сочетался с везиковагинальным, у 4 (7,8%) - ректовагинальный свищ развился в сроки 1-20 месяцев (медиана 8 месяцев) после операции по поводу везиковагинального свища.

По поводу первичных свищей 43 (84,3%) больным выполнены различные по объему хирургические вмешательства на прямой кишке. Из них резекция передней стенки прямой кишки выполнена в 4 (7,8%) случаях, передняя резекция прямой кишки - в 12 (23,5%), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки с формированием колоанального анастомоза - в 27 (52,9%) наблюдениях.

8 (15,7%) больным в качестве окончательного этапа лечения выполнена колостомия: 5 (9,9%) - двуствольная сигмостомия, 3 (5,9%) -трансверзостомия. В 1 (2,0%) случае мы были вынуждены закончить реконструктивный этап формированием забрюшинной колостомы в виду того, что оперативное вмешательство осложнилось массивным кровотечением из вен крестцового сплетения (Табл. 4).

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств при первичных ректовагинальных свищах

Операция Число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 7,8

Передняя резекция прямой кишки 12 23,5

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 52,9

Трансверзостомия 3 5,9

Сигмостомия 5 9,9

Всего 51 100

У 2 из 8 больных (25,0%) через 2 года после наложения колостомы на фоне консервативного лечения отмечено заживление свища, произведено закрытие сигмостомы. 18 (35,3%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, резекцией задней стенки влагалища с удалением части, несущей свищ. В 25 (49,0%) наблюдениях произведена резекция влагалища (Табл. 5).

Таблица 5

Виды гинекологических операций при ректо-вагинальных свищах

Операция Число больных %

Экстирпация матки с придатками 18 35,3

Резекция влагалища (культи влагалища) 25 49,0

Всего 43 84,3

При рецидивных свищах (10 пациентов) в 7 (70,0%) наблюдениях выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 2 (20,0%) -сигмостомия, в 1 (10%) - трансверзостомия (Табл. 6). Повторных рецидивов во всей группе не было.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств при рецидивных ректовагинальных

Операция Число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 70,0

Сигмостомия 2 20,0

Трансверзостомия 1 10,0

Всего 10 100

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами выполнено 61 оперативное вмешательство (1,2 операции на человека). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

Хирургическая тактика при сложных и комбинированных свищах.

Поскольку тактика при сложных свищах сугубо индивидуальна в зависимости от сложившейся ситуации, мы рассматривали ее в отдельном разделе.

У 3 (3,7%) больных выявлены сложные свищи. В 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата в малом тазу. В 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки, с наличием дефектов по задней стенке мочевого пузыря до 3,5 см в диаметре с некротическими краями и по передней стенке прямой кишки до 3 см в диаметре. Полость открывалась в культю влагалища.

Две больные были оперированы по экстренным показаниям в связи с явлениями пельвиоперитонита. На операции выявлен конгломерат, вовлекающий дно матки, подвздошную, слепую кишку, аппендикс с формированием абсцесса и прорывом его в брюшную полость в одном случае. Также выявлен прямокишечно-влагалищный свищ. Больным на 1-м этапе выполнена резекция подвздошной и слепой кишки, наложение илеотрансверзоанастомоза, двуствольная сигмостомия, санация и дренирование малого таза и брюшной полости. Через 1 и 1,5 года при сохраняющемся ректовапшальном свище больным выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, надвлагалшцная ампутация матки с резекцией части влагалища, несущей свищ.

У 1 больной ввиду общего тяжелого состояния, выраженного воспалительного процесса в малом тазу на первом этапе произведена двусторонняя нефростомия, формирование двуствольной колостомы. Через 8 месяцев произведена комбинированная цистэктомия, формирование мочевого резервуара по Брикеру, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, резекция влагалища.

Таким образом, всем больным со сложными свищами удалось выполнить радикальные операции.

Комбинированные свшци выявлены у 16 больных. При адекватной предоперационной подготовке больных мы считали возможным производить одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство. Всего произведено 17 комбинированных операций (одна из них как этап лечения сложного свища) (табл. 7).

Таблица 7

Виды комбинированных оперативных вмешательств

Операция Число больных %

Резекция мочевого пузыря+Резекция передней стенки прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Передняя резекция прямой кишки 3 17,6

Резекция мочевого пузыря+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 64,7

Цистэктомия (Операция Брикера)+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Сигмостомия 1 5,9

Всего 17 100

Непосредственные результаты лечения.

Общее число осложнений в группе радикальных операций (115) составило 30 (26,1%), а общее число больных с осложнениями - 20 (24,4%). Число осложнений превысило число больных, так как у одной и той же больной могло бьггь несколько осложнений, патогенетически не связанных друг с другом.

Результаты хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами.

Всего 48 больным с везиковагинальными свищами в разные сроки выполнено бб различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека). При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, 6 паллиативных.

После радикальных операций (46) по поводу первичных везиковагинальных свищей рецидив свшца возник у 18 пациенток в сроки от 1 недели до 24 месяцев (медиана 7 мес.) (Табл. 8).

Таблица 8

Результаты радикальных операции при первичных везиковагинальных свищах _

Трансвагинальная пластика 5 1 20,0 4 80,0

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 5 38,5 8 61,5

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплангация мочеточников 26 10 38,5 16 61,5

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 2 100 0 0

Рецидивы возникли после резекции стенки мочевого пузыря в 38,5%, резекции мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников - в 38,5%, трансвагинальной пластики свшца - в 20,0%, операции субтотальной резекции мочевого пузыря - в 100%. Таким образом, в нашем наблюдении

эффективность операции резекции мочевого пузыря при постлучевых свищах составила 61,5%, эффективность трансвагинальной пластики - 80%. Операция субтотальной резекции мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара по Штудеру была неэффективной. Таким образом, эффективность хирургического лечения при первичных везиковагинальных свищах составила 60,9%.

Рецидивы после первичных операций возникали в сроки от 1 недели до 2-х лет (в среднем - 7,5 ± 2,4 мес., медиана 7 месяцев). У большинства больных (55,6%) рецидив возник в сроки от 6 месяцев и более.

Из 18 пациенток с рецидивами радикально оперированы 17 (94,4%). Повторный рецидив свища возник у 7 больных (табл. 9).

Таблица 9

Результаты радикальных операций при рецидивных везиковагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 6 100 0 0

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 1 50 1 50

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 0 0 9 100

Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 суток до 2 месяцев (в среднем 24,6±7,б суток, медиана 20 суток), т.е. быстрее, чем после первичных операций. Различия статистически не значимы (р=0,57).

Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8%. Эффективность цистэкгомии, уретероилеокутанеостомии (операции Брикера) составила 100%, рецидивов после этой операции не отмечено. Рецидивы во всех случаях возникли после операции ререзекции мочевого пузыря, а также в 50% после субтотальной резекции мочевого пузыря, формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру.

При повторных рецидивах (7 больных) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 2 (28,6%) наблюдениях, в 5 (71,4%) случаях сформирована двусторонняя нефростома. В

3 наблюдениях выполнить операцию Бршсера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу. В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшегося в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т.е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100% случаев.

Таким образом, благодаря повторным операциям ликвидировать свищ удалось у 40 больных, что составляет 83,3%.

Трансвагинальная пластика, выполненная в 5 наблюдениях, была эффективной в 4 (80%). В эту группу вошли пациентки с заведомо благоприятным прогнозом: первичными свищами небольшого диаметра при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений слизистых оболочек органов, воспалительных процессов, нарушений функции почек.

Операция резекция мочевого пузыря с или без реимплантации мочеточников была выполнена в 45 наблюдениях (39 - по поводу первичных свищей, б - по поводу рецидивных). Среди всех произведенных вмешательств эффективность резекции мочевого пузыря составила 53,3%: при первичных свищах - 61,5%, при рецидивных свищах операция была неэффективной. При более детальном анализе установлено, что рецидивы свищей после этой операции возникали в основном при исходных размерах свищевого отверстия более 1,5 см. Так, из 15 рецидивов после первичных операций исходные размеры свища в 1 (6,7%) наблюдении составили 1,5 см и менее, в 14 (93,3%) - более 1,5 см.

Субтотальная резекция мочевого пузыря, формирование ортотопического мочевого пузыря (операция Штудера) произведена в 4 наблюдениях (2 - по поводу первичных, свищей, 2 - по поводу рецидивных). Общая эффективность операции составила 25%, при рецидивных свищах -50% (1 наблюдение). К сожалению, в единственном наблюдении, когда операция привела к излечению от свища, больная была неспособна удерживать мочу даже в дневное время и была вынуждена постоянно пользоваться специальными прокладками.

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 11 наблюдениях и исключительно при рецидивах свищей. После операции рецидивов не отмечено, т.е. эффект достигнут у 100%, даже у такой тяжелой категории больных.

Таким образом, общая эффективность хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%. Несмотря на все попытки сохранить у пациенток естественное мочеиспускание, это удалось

лишь у 28 (58,3% от общего числа, 70% от излеченных больных): после трансвагинальной пластики, а также после успешных резекций мочевого пузыря. После операции резекции мочевого пузыря и формирования ортотопического мочевого пузыря, приведшей к излечению от свища, пациентка не могла контролировать мочеиспускание как в ночное, так и в дневное время.

Результаты хирургической реабилитации больных с ректовагинальными свищами.

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами по поводу первичных свищей и рецидивов выполнено 61 оперативное вмешательство на прямой и ободочной кишке (1,2 операции на пациентку). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

После радикальных операций (43) по поводу первичных ректовапшальных свищей рецидив возник у 10 % пациенток в сроки от 1.5 до 10 месяцев (среднее 6,1 ±0,9 мес., медиана 6,5 мес.) (Табл. 10).

Таблица 10

Результаты радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 2 50 2 50

Передняя резекция прямой кишки 12 4 33,3 8 66,7

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 4 14,8 23 85,2

Рецидивы свищей возникли после экономной резекции прямой кишки у 2 (50%) больных, после передней резекции прямой кишки у 4 (33,3%) больных и после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки у 4 (14,8%). Таким образом, эффективность операции резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. Все рецидивы возникли на фоне продолжающихся постлучевых склеротических изменений в стенке кишки. Рецидивы после брюшно-анальной резекции, по всей видимости, были обусловлены имевшимися постлучевыми дистрофическими изменениями в стенке сигмовидной кишки, использованной для низведения.

Эффективность радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах в нашем наблюдении составила 76,7%, наиболее эффективной операцией явилась брюшно-анальная резекция. У 2 из 8 больных (25,0%), которым изначально была выполнена паллиативная операция - колостомия, при обследовании через 2 года отмечено самостоятельное заживление свища, в связи с чем произведено закрытие сишостомы. Таким образом, у 35 больных из 51 (68,6%) после 1-й операции отмечено излечивание от свища.

По поводу рецидивных свищей выполнено 7 радикальных оперативных вмешательств (табл. 11). Повторных рецидивов в этой группе не было.

Таблица 11

Результаты радикальных операции при рецидивных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 0 0 7 100

Эффективность операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с хшзведением ободочной кишки при рецидивных свищах составила 100%. Для низведения была использована нисходящая ободочная кишка. Более экономные вмешательства (передняя резекция прямой кишки) при рецидивах свищей не производили. У 1 больной после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу первичного свища и возникшего через 2,5 месяца рецидива небольшого диаметра (около 3 мм) было произведено наложение трансверзостомы. При обследовании через 8 месяцев после проведенного консервативного лечения данных за наличие свища не получено, произведено закрытие трансверзостомы. Таким образом, от рецидивов свищей было из лечено 8 из 10 (80,0%) пациенток.

В целом эффективность хирургического лечения, включая и повторные операции, у 51 пациентки с ректовагинальными свищами составила 84,3% (43 пациентки). У 43 излеченных пациенток удалось выполнить сфинктеросохраняющие вмешательства, однако у 2 больных после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки развилось осложнение - некроз низведенной кишки, в связи с чем была выполнена экстирпация низведенной кишки, концевая трансверзостомия. Таким образом, восстановить естественный акт дефекации удалось у 41 (80,4%) пациентки. Брюшно-

анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал была наиболее эффективным вмешательством: из 34 выполненных операций по поводу первичных и рецидивных свищей операция была эффективной в 88,2% и позволила добиться излечения у 30 (58,8%) больных с ректовагинальными свищами.

Результаты хирургической реабилитации больных с комбинированными и сложными свищами.

По поводу комбинированных ректовапшальных и везиковагинальных свищей нами было выполнено 16 комбинированных операций. По поводу сложных свищей (3) в качестве второго этапа лечения произведена 1 комбинированная операция и 2 брюшно-анальных резекции прямой кишки с низведением в анальный канал левых отделов ободочной кишки.

Результаты отдельных этапов комбинированных операций на прямой кишке и мочевом пузыре изложены ранее в соответствующих разделах. Ниже приведены сводные результаты комбинированных операций (табл. 12).

Таблица 12

Результаты комбинированных оперативных вмешательств

Операция N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция мочевого пузыря + Резекция передней стенки прямой кишки 1 0 0 1 100

Резекция мочевого пузыря + Передняя резекция прямой кишки 3 2 66,7 1 33,3

Резекция мочевого пузыря + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 5 45,5 б 54,5

Цистэктомия + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 1 100 0 0

Резекция мочевого пузыря + Сигмостомия 1 0 0 1 100

Всего 17 8 41,2 9 52,9

Радикальные комбинированные операции выполнены 16 больным, в 1 наблюдении произведено радикальное вмешательство на мочевыводящих путях и концевая сигмостомия ввиду развившегося кровотечения во время операции. Из 8 рецидивов после комбинированных операций в б (75,0%) наблюдениях рецидивировали везико-вагинальные свищи, в 1 (12,5%) наблюдении рецидив возник после передней резекции прямой кишки, в 1

(12,5%) - дальнейшее прогрессирование лучевых повреждений привело к ряду осложнений и формированию новых свищей.

В целом, эффективность комбинированных операций составила 52,9%. Таким образом, благодаря одномоментным вмешательствам после интенсивной предоперационной подготовки удалось добиться излечения в половине случаев у этой тяжелой категории больных.

Пациенты с рецидивами после комбинированных операций были в дальнейшем оперированы: 3 больным произведена ререзекция мочевого пузыря, 1 больной - цистэктомия, операция Брикера, 2 - двусторонняя нефростомия, 1 больной наложена сигмостома. Результаты лечения рецидивов свищей изложены ранее в соответствующих разделах.

У 3 больных со сложными свищами результаты лечения были следующими. В 2 наблюдениях после 1 этапа лечения были выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки, при осмотре через б месяцев у 1 больной выявлен рецидив свища, произведена трансверзостомия. В 1 наблюдении у тяжелой больной на втором этапе лечения удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, однако дальнейшая цепь патологических событий, обусловленных продолжающимся лучевым некрозом в малом тазу, привела к летальному исходу.

Таким образом, благодаря активной хирургической тактике, включавшей одно- или многоэтапные вмешательства, нередко неоднократные, из 82 пациенток с поздними лучевыми повреждениями удалось достигнуть излечения у 64, что составило 78,0%. При этом у 28 больных удалось восстановить естественное мочеиспускание, у 41 - дефекацию.

1. Объем оперативного вмешательства при везиковагинальных свищах определялся размерами свищевого отверстия, его локализацией, степенью лучевых повреждений слизистой мочевого пузыря и его объемом. При ректовагинальных свищах объем операции зависел от локализации свища, размеров свищевого отверстия и степени лучевого повреждения прямой кишки.

2. Эффективность хирургического лечения больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%: при первичных свищах - 60,9%, при рецидивных - 58,8%. При первичных свищах эффективность трансвагинальной пластики составила 80%, резекции мочевого пузыря 61,5%, операции Штудера 0%. При рецидивных свищах резекция мочевого пузыря была неэффективной, операция Штудера эффективной в 50%, операция Брикера - в 100%.

3. Эффективность хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами составила 84,3%: при первичных свищах 76,7%, при рецидивных свищах 80,0%. При первичных свищах эффективность резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. При рецидивных свищах брюшно-анальная резекция была эффективной в 100%.

4. Эффективность комбинированных операций (излечение от обоих свищей) составила 52,9%, при этом частота осложнений после комбинированных операций (23,5%) достоверно не отличалась от частоты осложнений после операций при «простых» свищах (22,2%).

5. Хирургическая реабилитация пациентов с постлучевыми свищами должна осуществляться в специализированных лечебных учреждениях.

1. Тщательное предоперационное обследование больных с оценкой объема лучевого повреждения органов малого таза позволяет выбрать в каждом конкретном случае оптимальный объем хирургического вмешательства.

2. Органосохранные операции предпочтительны при небольшом объеме повреждения у пациентов с первичными постлучевыми свищами.

1. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми везико-вагинальными свищами при раке шейки матки / Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, Д.Е. Автомонов // «Колопроктология. Научно-практический медицинский журнал». -2013. -№4(46). -С. 13-17.

2. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми ректовагинальными свищами при раке шейки матки. Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, B.C. Геворкян, Д.Е. Автомонов // «Онкоурология». - 2013. - №4. - С. 66-70.

Список условных сокращений

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОД - суммарная очаговая доза

РОД - разовая очаговая доза

РШМ - рак шейки матки

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 03.09.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 494. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «ГОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24