Рассчитать дофамин. Дофамин

С (мл/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) / К (мкг/мл)

С - скорость инфузии в мл/мин;

Д - заданная доза препарата в мкг/кг/мин;

М - масса тела больного в кг;

К - концентрация препарата в приготовленном ("рабочем") растворе вмкг/мл.

При использовании стандартной капельницы 1 мл водяного раствора содержит 20 капель. Следовательно для вычисления скорости инфузии в каплях можно использовать ту же формулу с поправочным коэффициентомх 20.

С (кап/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) х 20/К (мкг/мл)

Итак, если пациенту весом 70 кг мы собираемся вводить

Добутрекс в дозе5 мкг/кг/мин капельным способом раствор250:250, скорость введения должна быть: С(кап/мин) = 5 мкг/кг/мин х 70 кг х 20/1000 мкг/мл

= 7 капель в 1 минуту

Для продолжительной внутривенной инфузии раствора Добутрекса предпочтительно использование отдельного венозного доступа, что облегчает дозирование препарата и уменьшает вероятность бионесовместимости с другими веществами. Нужна особая осторожность и предусмотрительность при всевозможных в/в инъекциях, которые медсестры производят через тот же катететер, по которому раствор Добутрекса поступает в вену.

При этих инъекциях возможны по крайней мере два опасных осложнения.

Одно из них связано с выключением капельницы и прекращением поступления инотропного средства во время введения какого-либо другого лекарства. Это может привести к опасному снижению сердечного выброса и артериального давления.

Другая опасность обусловлена быстрым введением какого-либо вещества из шприца в тот же самый венозный катетер и проталкиванием находившегося в нем раствора добутрекса в венозное русло. Легко себе представить, что при этом доза вводимого добутамина мгновенно резко возрастает, вызывая тахикардию и нередко аритмию с нарушениями гемодинамики. Вероятность такого осложнения при манипуляциях с дополнительным в/в введением из шприцев возрастает, если используются концентрированные растворы добутамина (более 1 мг/мл).

Простой расчет показывает сколь реальна опасность такого осложнения.

Допустим, мы подобрали дозу Добутрекса - 5 мкг/кг/мин - для поддержки кровообращения больному с массой тела 70 кг и используем раствор с концентрацией препарата 5 мг/мл (250 мг Добутрекса в 50 мл 5% глюкозы). В этом случае мы вводим (5 мкг/кг/мин х 70 кг) 350 мкг препарата в 1 минуту или около 6 мкг в 1 секунду.

Теперь представим себе, что медсестра, проколов резиновую трубочку капельницы в двух сантиметрах от места соединения её с подключичным катетером, в течение 5-6 сек вводит в/в 5 миллилитров какого-либо раствора (например, антибиотик по назначению). Что происходит с той порцией раствора Добутрекса, которой заполнен катетер? Конечно, она мгновенно поступает в венозное русло. За 1 сек, таким образом, введется 5 мг Добутрекса, т.е. доза его оказываетсяпочти в 1000 (!)раз больше подобранной.

При использовании только одной центральной вены (напр. внутренней яремной или подключичной) для введения и Добутрекса и всех остальных растворов и медикаментов вероятность осложнений и проблем с поддержанием необходимого темпа инфузии препарата будет меньше, если применить двух- или трехканальный катетер. Для инфузии Добутамина возможно очень осторожное использование периферических вен: при этом должна быть уверенность, что паравенозное введение исключено, поскольку описаны случаи некроза тканей при попадании добутамина и допамина в подкожную клетчатку.

Начиная инфузионное введение инотропных или вазопрессорных препаратов, необходимо заранее определить, когда закончится инфузия. Для того, чтобы не прерывать начатую терапию и не допускать "провалов" гемодинамики при замене пустого флакона па свежеприготовленный!

При введении Добутрекса в дозе10 мкг/кг/мин больному с массой тела 70кг приготовленного раствора (250/250 ) хватит приблизительнона 6 часов.

[ 250 мл / 0.7 мл/мин = 357 минут ]

Допамин вводят внутривенно с соблюдением тех же принципов, что и добутамин. Дозы допамина, которые варьируют в широких пределах. подбирают по клиническому эффекту и в зависимости от терапевтической цели.

Дозы Допамина

"Ренальные " дозы - 1-2.5 мкг/кг/мин

Селективная стимуляция почечных допаминовых рецепторов. Повышение клубочковой фильтрации и диуреза.

Малые дозы - 2-4 мкг/кг/мин

Стимуляцияb-адренорецепторов. Усиление сократимости и увеличение ЧСС. Повышение клубочковой фильтрации.

Средние дозы - 6-8 мкг/кг/мин

Стимуляция (a и b-адренорецепторов. Увеличение СВ. Увеличение ЧСС. Вазоконстрикция, повышение ОПС.

Высокие дозы - > 10 мкг/кг/мин

Преимущественно стимуляцияa -адренорецепторов. Вазоконстрикция, значительное повышение ОПС. Возможно снижение СВ.

Допамин выпускается в ампулах с раствором различной концентрации. Например, в 1 ампуле препарата "Допмин" содержится 200 мг активного вещества в 5 мл раствора (40 мг/мл). В 1 ампуле отечественного препарата "Дофамин" -25 мг в 5 мл раствора (5 мг/мл). Дофамин можно использовать для внутривенной инфузии с помощью автоматического шприца-дозатора без разведения. Скорость инфузии в зависимости от назначенной дозы и массы тела пациента можно расчитать по приведенной выше формуле или определить по таблице или номограмме.

Адреналин. В ампуле находится 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, т.е. 1 мг активного вещества. Доза адреналина при терапии больных в критических состояниях чрезвычайно вариабельна, ее приходится титровать по гемодинамическому эффекту, для чего необходимы тщательный мониторинг и введение с помощью инфузионного насоса или капельницы с точным дозатором. При небольших дозах (0,04-0,1 мкг/кг/мин) превалируетb-адреномиметический эффект, а при более высоких (до 1,5 мкг/кг/мин) па первый план выходитa-миметический эффект.

Раствор адреналина для внутривенной продолжительной инфузии готовят в зависимости от назначаемой дозы. При необходимости вводить 0,1-1,5 мкг/кг/мин разводят 10 мг препарата (10 ампул) в 250 мл 5%-го раствора глюкозы или в каком-либо другом стандартном кристаллойдном растворе для внутривенного введения (физиологический раствор, Рингер-Лактат, 10% глюкоза и др.). Рабочая концентрацияв таком растворе -40 мкг/мл.

Для введения адреналина в дозе0,5 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг скорость введения приготовленного таким образом раствора составит 0,875 мл/мин.

Если предполагается поддержка кровообращения с использованием небольшой дозы адреналина - 0,05-0,1 мкг/кг/мин - целесообразно приготовить менее концентрированный раствор: 20 мкг/мл. Для этого к 250 мл 5%-го раствора глюкозы добавляют 5 ампул (5 мг) адреналина. Для введения адреналина в дозе 0,05 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг скорость инфузии раствора составит 0,175 мл/мин.

Флакона, в котором находятся 250 мл раствора адреналина в разведении 20 мкг/мл хватит при таком темпе инфузии на сутки. Больше, чем на 24 часа заготавливать раствор препаратов не следует. Если после 24 часов во флаконе остался не использованный раствор препарата, его нужно заменить на свежеприготовленный.

Норадреналин выпускается в виде 0,2% раствора в ампулах по 1 мл-в 1 ампуле содержится 2 мг препарата. Дозы норадреналина также, как и адреналина, чрезвычайно вариабельны - от 0,03 до 2,5 мкг/кг/мин. Представления о клинической ценности этого мощного вазоконстриктора в литературе неоднозначны. Многие клиницисты совсем недавно считали недопустимым использование подобных препаратов в терапии критических нарушений кровообращения из-за усиления нарушений перфузии тканей при их внутривенном введении. Однако в исследованиях последнего времени были показаны преимущества более сильных, чем допамин, вазопрессорных аминов в терапии, в частности, септического шока. Норадреналин более эффективно восстанавливает тонус сосудов, вызывая меньшую тахикардию, чем допамин.

Приготовление "рабочих" растворов, способы введения и дозирование норадреналина основаны на тех же правилах, которые применяются при терапии другими катехоламинами.

Мезатон. Гутрон.

Эти препараты с изолированным (a-миметическим свойством оказывают прямое вазоконстрикторное действие и повышают артериальное давление, не влияя непосредственно на сердце. Их применение ограничено особыми клиническими состояниями, в основе которых лежит снижение сосудистого тонуса и вазодилятация, сопровождающаяся падением артериального давления (нейрогенный коллапс, травма позвоночника с нарушением симпатической регуляции, специфические отравления и пр.). Мезатон обычно вначале вводят внутривенно мел-ленно от 1 до 10 мг в виде раствора, приготовленного в шприце, в который набирают 1 мл 1% раствора препарата и добавляют 10 мл раствора глюкозы или физраствора. Оценив гемодинамический ответ на это введение, при необходимости переходят на капельную инфузию раствора мезатона с концентрацией 10 мг в 100 мл., титруя скорость введения по изменениям АД.

Не следует применять препараты этой группы при продолжающемся кровотечении и выраженной гиповолемии!

*************************

Как мы уже отмечали, все катехоламины, применяемые в клинической практике, имеют свои особенности в воздействии на адренергические рецепторы и. соответственно, на гемодинамику. Использование этих особенностей позволяет врачу находить наиболее выгодные комбинации препаратов при различных клинических ситуациях, опираясь на данные гемодинамического и метаболического мониторинга, и исходя из терапевтической стратегии.

Добутамин в значительной мере может помочь в решении терапевтических задач, которые встают перед клиницистом в отделении реанимации и интенсивной терапии при лечении тяжелых больных в критических состояниях. В обобщенном виде принципиальный алгоритм применения добутамина у больных в критических состояниях представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Принципиальный алгоритм использования добутамина при лечени больных в критических состояниях

Совершенно очевидно, что все усилия врача направлены на сохранение жизни больного и восстановление его здоровья. Тем не менее эта основная цель может быть достигнута лишь путем планомерного решения точно и своевременно сформулированных этапных, промежуточных диагностических и терапевтических задач. Одним из важнейших компонентов комплексной интенсивной терапии критических состояний является, как мы уже отмечали, обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. В предлагаемом для этого алгоритме врач ставит перед собой цель увеличить ТО 2 больного до уровня, обеспечивающего максимальное и достаточное для данных конкретных условий (лихорадка, гиперметаболизм, сепсис и т.п.) потребление О 2 . (Безусловно этот подход не должен рассматриваться, как альтернатива разумному применению средств снижения повышенной потребности кислорода в организме).

Для оценки эффективности терапии, направленной на достижение этой цели, необходим непрерывный и надежный мониторинг гемодинамических и метаболических параметров, представленных на схеме. Катетер Свана-Ганца значительно расширяет наши возможности в оценке гемодинамического статуса, позволяя точно и с необходимой дискретностью определять основные детерминанты производительности как правых, так и левых отделов сердца, величину транспорта и потребления О 2 . Без катетера в легочной артерии прецизионность этой оценки у больных с мультиорганной патологией, с тяжелой травмой, с сепсисом, с РДС и т.п. очень часто оказывается не достаточной, что не позволяет в полной мере и без осложнений реализовать терапевтические планы.

Для достижения поставленной цели прежде всего необходимо оптимизировать венозный возврат крови к сердцу - преднагрузку. Механизм Франка-Старлинга в увеличении производительности сердца и, соответственно, ТО 2 должен быть использован в полном объеме, до того как будут подключены средства воздействия на другие механизмы увеличения производительности сердца. В процессе объемной нагрузки постоянно контролируют ЦВД (преднагрузка ПЖ) и окклюзионное давление легочной артерии (преднагрузка ЛЖ), задавая себе вопрос - ЦВД > или < 10, оДЛА > или < 18? При повышении этих давлений более 10 и 18мм рт.ст., соответственно, начинают введение добутамина, контролируя ТО 2 и VO 2 . В соответствии с клиническими требованиями и состоянием газообмена подбирают необходимую респираторную поддержку и прочие компоненты интенсивной терапии. При низком АД (вопрос: ср. АД < 70 ? ответ: да) и ОПС дополнительно назначают вазопрессоры, а при артериальной и сохраняющейся венозной гипертензии - венодилятаторы.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Василенко НИ., Эделева Н.В., Довженко Ю М. Журба Н.М Осо­бенности функционирования системы кислородообеспечения в 1-е сутки у пострадавших с различным течением посттравматичес­кого периода. Анест. и реанимат., 1989; 2:47.

2. Лебедева Р.Н . Русина О В. Катеохламины и адренергетические ре­цепторы. Анест. и реанимат., 1990; 3:73-76.

3 .Лебедева Р.Н., Тугаринов С. А., Чаус Н.И., Русина О В, Мустафип А Клинический опыт применения добутамина у больных в раннем пос­леоперационном периоде. Анест. и реанимат., 1993; 3(?):48-50.

4. Николаепко Э.М Сочетанное применение добутамина и фосфокреа-тина при терапии критических нарушений кровообращения. В кн. "Актуальные пробл. и перспективы развития современной реани-матологии". Москва, 1994:155.

5. Николаепко Э.М Влияние добутамина на транспорт (Т02) и потреб­ление кислорода (V02) при кардиогенном шоке В кн.: "Актуальн вопр. анестезиологии и реаниматологии" Донецк, 1993:110.

6 Николаемiko Э. М. Критический уровень транспорта О2 в раннем пе­риоде после протезирования клапанов сердца. Анест. и реанима-тол., 1986; 1:26.

7. Николаенко Э.М., Серегин Г И., Арыков ИМ и др. Ингаляционное введение NO: новый подход к терапии острой дыхательной недо­статочности и легочной гипертензии. 10 Всероссийск. Пленум Правл Общ. и Федерации Анест. и реаниматол. Н-Новгород, 1995:71-72.

8. Рябов ГА Синдромы критических состояний. Москва, 1988.

9. American Heart Association. Guide lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 1992; 268:2220.

10. Bishop М N . Shoemaker W.C.. Appell P L, et al. Relationship between supranormal values, time delais, and outcome in severly traumatized patients. Cr Care Med.. 1993; 21:56-63

11. Brislow M.R , Ginsburg R., Umans V., et al. bl and b2-adrenergic receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular miocardium: Coupling of both receptor subtypes to miscle contraction and selective b2-receptordown-regulation in heart failure. Cirk Res., 1986; 59:297- 307.

12. Bristow М R , Ginshurg R , Gilbert E M , et al. Heterogenous regulatory changes in cell surface membrane receptors coupled to a positive inotropic response in the failing human heart. Basic Res. Cardiol., 1987; 82(Suppl): 369-376.

13. Desjars P , Pinaud M., Potel G., et al. A reappiraisal ofnorepinephnne in human septic shock. Crit. Care Med., 1987; 15:134-137.

14. Edwards J.D. Oxigen transport in cardiogenic and septic shock. Crit. Care Med., 1991; 19:658-663.

15. Cryer H.M., Richardson J.D., Longmier-Cook S. Oxigen delivery in patients with adult respiratory distress syndrome who undergo surgery. Arch Surg., 1989; 124:1878-1885.

16. Feldman M.D., Copelas L, Gwathmey J.K., et al. Deficient production of cyclic AMP: Pharmacologic evidence of an important cause of contractile dysfunction in patients with end-stage heart failure. Circulation, 1987; 75:331-339.

17. Gilbert J., Erian R, Solomon D Use of survives cardiorespiratory values as therapeutic goals in septic shock. Crit. Care Med., 1990; 18:1304- 1305.

18. Hankeln К. В, Gronemeyer R., Held A , and al. Use of continuous noninvasive measurement of oxygen consumption in patients with ARDS following shock of various etiologies. Crit. Care Med.,1991; 19:642- 649.

19. Hayes M.A., Timmins А.С., Yau EHS at al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N. Eng. J. Med., 1994; 330:1717-1722.

20. Hayes M.A., Yau EHS, Timmins A.C., at al. Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption in relation to outcome. Chest., 1993; 103:886-895.

21. Hesselvik J.F., Brodin В Low dose of norpinephrine in patients with septic shock and oliguria: effects on afterload, urine flow, and oxygen transport. Crit. Care Med., 1989; 17:179-180.

22. MacCanel K.L, Glraud G D. Hamilton P.L., et al. Haemodinamic response to dopamine and dobutamine infusion sas a function of duration of infusion. Pharmacology, 1983; 26:29.

23. Martin С, Eon В., Saux. et al. Renal effects of norpinephrine used to treat septic shock patients. Crit. Care Med., 1990; 18:282-285.

24. Meyer S L, Curry G С, Donsky M S., et al. Influence of dobutamine on hemodynamics and coronaryblood flow in patients with and without coronary arthery disease. Am. J. Cardiol., 1976; 38:103-108.

25. Mikulis E.. Cohn J.N , Franciosa J.A. Comparative hemodynamic effects of inotropic and vasodilator drugs in sever heart failure. Circulation, 1977; 56(4):528.

26. Mohsamjar Z., Goldbach P., Tashkin D.P., et al. Relationship between oxygen delivery and oxygen consumption in the adult respiratory distress syndrome. Chest., 1983; 84:267.

27. Moore F.A., Haemel J.B., Moore E.E., atall. Icommensurate oxygen consumption in response to maximal oxygen availability predicts postinjury organ failure. J. Trauma. 1992; 33:58-67.

28. Nicolayenco E.M. The oxygen budget in septic patients with preexisting heart failure. Intensive Care Med., 1994: 20: (suppi. 2):20.

29. Parrillo J.E. Septic shock: Clinical manifestations, pathogenesis, hemodynamics, and management in a critical care unit. In: Parillo JE and Ayres SM (eds): Major Issues in critical Care Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984; 122.

30. Rashkin M.S., Bosken C., Buaghman R.P. Oxygen delivery in critically ill patients relationship to blood lactate and survival. Chest., 1985:87:580.

31. Schneider A.J., Groenveld ABJ, Teule G.J., et al. Volume expancion, dobutamine and noradrenaline for treatment of right ventricular dysfunction in porcine septic shock: a combined invasive and radionucleid study. Circ Shock, 1987; 23:93-106. (Повышение ДАД необходимо для улучш. перфузии миокарда ПЖ).

32. Shoemaker W.C., Apell P.L.. Kram H.B., et al. Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery. Crit. Care Med., 1993; 21:977-990.

33. Tuchschmidt J., Oblitos D., Fried J. C. Oxygen consumption in sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 1991, 19:664--671.

34. Unverferth D V., Blanford M., Kates R.E., et al. Tolerance to dobutamine after 72-hour conti infusion. Am. J. Med., 1980, 6-9:262.

35. Wenger N К, Greenbaum L.M. From adrenoreceptor mechanism to clinical therapeutics: Raimond Ahlquist, PhD, 1914-1983. J. Am. Coil. CardioL, 1984; 3:419-421.

Дофамин: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Dofamine

Код ATX: С01СА04

Действующее вещество: допамин (dopamine)

Производитель: «Дарница» (Украина), Армавирская биофабрика, ЗАО «ЭкоФармПлюс», ООО «Альтаир», ЗАО «Брынцалов-А» (Россия)

Актуализация описания и фото: 16.08.2019

9551 0

Состояние кардиохирургического больного в раннем послеоперационном периоде обусловлено исходной тяжестью заболевания, обширностью и степенью адекватности оперативного вмешательства, а также теми изменениями в жизненно важных органах и системах, которые могут иметь место в результате использования искусственного кровообращения. Поэтому послеоперационное ведение больных должно включать прежде всего правильную оценку не только состояния сердечно-сосудистой, но и функций других жизненно важных органов и систем, тщательный уход, а также своевременное предупреждение и лечение осложнений.

Наблюдение за больным должно быть исключительно внимательным и квалифицированным, так как любые ошибки в послеоперационном периоде могут привести к неожиданному ухудшению состояния, вплоть до летального исхода, даже у относительно не тяжелого больного.

Оценка и контроль гемодинамики

Для достижения оптимального сердечного выброса необходимо обеспечить адекватное значение основных параметров кровообращения - частоту и характер сердечных сокращений, преднагрузку (давление наполнения желудочков), сократимость миокарда и постнагрузку.

Преднагрузка (давление наполнения желудочков)

Для контроля центрального венозного давления, а также внутривенных вливаний используют внутреннюю яремную вену, поскольку при пункции подключичной вены резко возрастает риск повреждения подключичной артерии или ткани легкого с развитием пневмоторакса или гемоторакса. Для кратковременной инфузии растворов широко используется кубитальная вена.

Во избежание передозировки сильнодействующих препаратов (катехоламины, препараты калия, вазодилататоры и др.) их растворы готовят стандартно и вводят в отдельную линию с помощью микрокапелыгац или перфузоров. Больной с нестабильной гемодинамикой должен иметь достаточное количество магистралей для внутривенных введений. При этих манипуляциях следует тщательно, полностью предотвращать попадание пузырьков воздуха в катетеры, ибо они могут вызвать - при наличии внутрисердечных шунтов -эмболизацию коронарных артерий и сосудов головного мозга. Разумеется, исключительно строго контролируется попадание воздуха в левопредсердный катетер.

Для контроля артериального давления катетеризируют одну из лучевых артерий, иногда используют заднеберцовую артерию. Как артериальные, так и венозные катетеры предпочтительно вводить пункционно; если это не удается, то катетеризацию следует проводить под прямым наблюдением (венесекция), при этом артерия не перевязывается. Кровь из артериальной канюли следует брать только для определения газов крови. Для других анализов используют венозную кровь.

Сократимость миокарда

Дигоксин. Эффективным средством для усиления сократимости миокарда в течение длительного времени является дигоксин. Его действие проявляется через 5-30 мин, максимальный эффект - через 1,5-5 ч после внутривенного введения; выводится из организма относительно быстро (полураспад 34 ч, полное прекращение действия через 2-6 дней). Дигоксин показан больным с клиническими признаками сердечной недостаточности, но не вызывает заметного эффекта при гипотонии. Больным, которые получали дигоксин до операции (не позднее 48 ч до операции), после операции назначается поддерживающая дозировка при нормальной функции почек. Действие дигоксина у детей проявляется быстрее, чем у взрослых. Расчетные дозы дигоксина для детей указаны в табл. 1. Перед каждым введением дигоксина пациенту проводят ЭКГ, проверяют уровень сывороточного калия в плазме.

Таблица 1. Расчет дигитализации и поддерживающей дозы дигоксина у детей с ВПС

Таблица 2. Определение дозы допамина (мкг/кг/мин)

Изопротеренол (изупрел). Изупрел обладает положительным инотропным и хронотропным действием. Он снижает сопротивление периферических и легочных сосудов. Изупрел в большей степени, чем допамин, вызывает тахикардию, повышает потребность миокарда в кислороде. Снижение венозного давления вследствие расширения периферических сосудов (сосуды кожи, мышц) может потребовать введения больших объемов крови и кровезаменителей для поддержания давления наполнения желудочков.

Дозировка препарата подбирается в зависимости от частоты и характера сердечных сокращений, системного артериального давления (табл. 3).

Таблица 3. Определение дозы изупрела (мкг/кг/мин)

Добутрекс является инотропыым средством прямого действия, чья первичная активность обусловлена стимуляцией бета-рецепторов сердца. Одновременно препарат оказывает хронотропное и вазодилатационное влияние, главным образом на сосуды малого крута кровообращения. У больных с пониженной сердечной деятельностью добутрекс повышает минутный объем сердца. Приготовление раствора: 250 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы. Оптимальные дозы - 2,5-10 мкг/кг/мин (табл. 4).

Таблица 4. Определение дозы добутрекса (мкг/кг/мин)

Эпинефрин (адреналин) обладает способностью стимулировать альфа- и бета-адренорецепторы. В малых дозах он способствует усилению и учащению сердечных сокращений, применение более высоких доз сопроволсдается резким возрастанием сопротивления периферических сосудов, что может резко повысить нагрузку на миокард и тем самым снизить сердечный выброс. Кроме того, адреналин снижает почечный кровоток. Поэтому следует очень осторожно пользоваться этим препаратом и во избежание выраженной вазоконстрикции применять в сочетании с вазодилататорами (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Адреналин вводят через центральную вену, чтобы предотвратить некроз кожи. Дозировки приведены в таблице 5.

В заключение следует обратить внимание на то, что перед назначением препаратов, усиливающих сократимость миокарда, необходимо провести оценку показателей метаболизма, дыхания, водно-электролитного обмена с целью корригирования выявленных нарушений (метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз, уменьшение ионов кальция, ги-по- или гиперкалиемии и др.), проводится по следующей схеме:

Общие положения по коррекции КЩР
1. Метаболический ацидоз, дефицит оснований. Лечение: ввести бикарбонат натрия по формуле:

Таблица 5. Определение дозы адреналина (мкг/кг/мин)

Постнагрузка (сосудистое сопротивление)

Существует несколько видов препаратов, используемых для снижения постнагрузки: препараты, вызывающие в основном расширение вен (нитраты); препараты, вызывающие сбалансированное расширение артерий и вен (нитропруссид натрия, фентоламин).

Нитропруссид натрия получил широкое применение. Он является идеальным средством при низком сердечном выбросе, высоком артериальном и левопредсердном давлении, но применение его требует непрерывного контроля давления в левом предсердии и поддержания его на оптимальном уровне. Наибольший гемодинамический эффект дает Сочетанное использование нитропруссида натрия с допамином или с адреналином. Начальная доза нитропруссида натрия 0,5 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 0,5-8 мкг/кг/мии, но не более 10 мкг/кг/мии (табл. 6).

Таблица 6. Определение дозы нитропруссида натрия (скорость введения раствора с концентрацией 200 мкг/мл)

Нитроглицерин в основном расширяет вены, вызывая уменьшение давления наполнения. При этом сердечный индекс меняется незначительно. Нитроглицерин заметно уменьшает работу желудочков и тем самым снижает потребность миокарда в кислороде. Вводят препарат внутривенно капельно: 20 мг препарата разводят в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы или в физиологическом растворе, введение начинают очень медленно, с нескольких капель в мин, поддерживающая доза - 0,2-0,8 мкг/кг/мин, максимальная доза - 3,0 мкг/кг/мин.

Низкий сердечный выброс

Гиповолемия является одной из наиболее частых причин развития низкого сердечного выброса после операции на открытом сердце. Поддержание должного давления наполнения левого желудочка - первое и основное условие увеличения сердечного выброса.

Давление в левом предсердии, как указывалось выше, необходимо поддерживать на уровне 10-14 мм рт. ст., однако для адекватного сердечного выброса нередко требуется его увеличение до 15 мм рт. ст.

Синдром низкого сердечного выброса как следствие левожелудочковой недостаточности характеризуется: высоким левопредсердным давлением - >15 мм рт. ст. (причем давление в левом предсердии больше, чем в правом), тахикардией, низким насыщением смешанной венозной крови кислородом (менее 40-50%), метаболическим ацидозом, снижением артериального Р02, отсутствием периферического пульса, олигурией или анурией.

При правожелудочковой недостаточности, которая чаще наблюдается после операций на правом сердце, особенно после радикальной коррекции тетрады Фалло, двойного отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка, следует ориентироваться не только на давление в левом предсердии, но и на ЦВД или давление в правом предсердии. Это связано с тем, что у больных с правожелудочковой недостаточностью значения давления в левом предсердии могут быть относительно низкими - 10-11 мм рт. ст. одновременно с высокими цифрами ЦВД. Поэтому к тактике инфузионной терапии, которая предусматривает поддержание давления в левом предсердии на уровне 12-14 мм рт. ст., как оптимальной следует относиться осторожно, поскольку это может привести к еще большей перегрузке правого сердца и дальнейшему снижению сердечного выброса.

Тампонада сердца. Для тампонады сердца характерны: парадоксальный пульс и низкий вольтаж на ЭКГ, тоны сердца глухие, наличие широкого средостения на рентгенограмме, эхокардиографически - расширение полости перикарда. Диагноз ставят на основании данных ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии. Пункция полости перикарда является как диагностическим, так и лечебным мероприятием. К другим лечебным мероприятиям, которые должны быть выполнены при подозрении на тампонаду сердца, относятся рестернотомия, гемостаз, восполнение объема крови.

Основные средства лечения больных с низким сердечным выбросом - катехоламины.

Остановка сердца

Основным принципом при реанимации является немедленное проведение комплекса мероприятий: применение искусственного дыхания 100%-ным кислородом, наружного массажа сердца, установление капельницы (если она не поставлена) для внутривенного введения бикарбоната натрия в целях коррекции метаболического ацидоза, а также введения других лекарственных препаратов, дефибрилляция.

При невозможности немедленно снять ЭКГ дефибрилляцию проводят «вслепую», так как вероятность фибрилляции желудочков велика, а эффективность дефибрилляции снижается, когда упущено время, т.е. эту процедуру следует начать как можно раньше. Вместе с тем, перед дефибрилляцией необходима коррекция метаболического ацидоза, продолжение эффективного наружного массажа сердца для обеспечения хорошей оксигенации миокарда. Если остановка сердца продолжается или возникает вновь после дефибрилляции, вводят 1 мл раствора адреналина 1:10 000 (доза для взрослого) через центральную венозную линию либо внутрисердечно.

Совсем не обязательно начинать искусственное дыхание только после интубации. При определенных условиях для этого может понадобиться дополнительное время, тогда как для обеспечения адекватного легочного газообмена весьма эффективен мешок Амбу. Следует помнить о том, что первые минуты реанимации могут решать ее успех и нельзя их терять для проведения интубации в начале реанимации при условии, если рядом имеются опытный специалист и необходимый инструмент.

После восстановления сердечной деятельности внутривенное введение адреналина продолжается, это необходимо для усиления систолической работы сердца, а также поддержания периферического сопротивления, которое падает при длительном шоке.

Показанием для введения хлористого кальция является первичная остановка сердца, остановка желудочков после дефибрилляции, неэффективные сокращения желудочков, гипокальциемия, гиперкалиемия. Следует чаще контролировать газовый состав крови и электролиты, а также катетеризировать артерию.

Эффективность массажа сердца определяется по состоянию зрачков и периферического пульса. Если наружный массаж сердца неэффективен, можно прибегнуть к открытому массажу, особенно когда имеется подозрение на тампонаду сердца.

Во всех случаях остановки сердца необходимо очень быстро начать борьбу с развивающимся ацидозом введением 4%-ного раствора бикарбоната натрия. Иногда лишь после уменьшения ацидоза удается добиться эффективной электрической дефибрилляции или самостоятельного сокращения желудочков. Эти основные мероприятия, т. е. искусственную вентиляцию 100%-ным кислородом, наружный массаж, введение адреналина и коррекцию ацидоза, следует проводить во всех случаях.

Оценка и контроль системы дыхания

Отключение больного от аппарата ИВЛ

Критерии для экстубации после периода самостоятельного дыхания (3-5 ч):
- полное сознание больного;
- артериальное Р02 больше 120 мм рт. ст. при 02 - 0,4-0,5 кислородом и отсутствии внутрисердечного сброса крови справа налево;
- артериальное РС02 ниже 45 мм рт. ст.: дыхательный объем (выдох) не менее 5 мм/кг;
- жизненная емкость легких (ЖЕЛ) не менее 15 мм/кг;
- у больного не возникает одышка;
- аускультация и рентгенография не выявляют патологии. Перед экстубацией обязательно провести:
- туалет носоглотки и полости рта;
- промывание желудка;
- туалет трахеобронхиального дерева.

После экстубации вновь провести туалет полости рта и носоглотки.

Экстубированным больным подают кислород через носовой катетер со скоростью 6 л/мин. Если Р02 менее 80 мм рт. ст., то предпочтительно подавать кислород через лицевую маску. После экстубации вновь определяют газы крови.

Трахеостомия

Разрез трахеи лучше делать на 2-3-м кольце. Необходимо избегать повреждения перстневидного хряща. Края трахеи раздвигают держалками, эндотрахеальную трубку подтягивают назад для освобождения входа в трахею и ввода трахеостомической трубки. Рану обрабатывают йодом, трубку фиксируют специальными тесемками. Необходимо иметь наготове мешок Амбу для проведения ручной вентиляции и запасную трубку. После завершения манипуляции проводят аускультацию и контрольный рентгеновский снимок.

Увлажнение. Температура жидкости в увлажнителе должна быть около 55°С во избежание бактериального роста. При таком режиме температура подаваемого воздуха примерно соответствует температуре тела больного. Современные увлажнители регулируют температуру подаваемого газа.

Водно-электролитный баланс

Факторы, влияющие на водно-электролитный баланс у больных, после операции на открытом сердце:
Метаболизм калия. Оптимальный уровень калия в плазме-4-4,5 ммоль/л. Нормальный метаболизм калия у кардиохирургических больных важен по трем причинам: калий необходим для функционирования мышц, включая сердечную; гипокалиемия приводит к снижению сократимости и повышению возбудимости желудочков сердца, на фоне гипокалиемии возможна дигиталисная интоксикация; гиперкалиемия опасна из-за возможной остановки сердца.

Больным с нормальной функцией почек следует вводить 50-100 ммоль калия в сутки. Максимальная безопасная внутривенная доза калия - 1 ммоль/кг/ч, что соответствует 4 мл/кг 2%-ного раствора калия хлорида. Суточная поддерживающая доза калия -23 ммоль/кг массы. После операций калий назначают в виде 2%-ного раствора калия хлорида, 4 мл которого содержит 1 ммоль калия (100 мл раствора содержит 25 ммоль калия).

Калий является потенциально опасным препаратом, который при неправильном его применении (передозировка) может вызвать остановку сердца. Поэтому препараты калия следует вводить медленно, в крупные вены. Недопустимо введение каких-либо других препаратов через тот же катетер, через который вводят калиевый раствор.

Гипокалиемия - снижение концентрации калия в плазме ниже 4,0 ммоль/л. Для коррекции выраженной гипокалиемии (калий плазмы ниже 3,0 ммоль/л) внутривенно дробно вводят 2%-ный раствор хлорида калия из расчета 0,5 мл/кг массы больного в течение 1,5 ч с интервалом 20 мин до тех пор, пока концентрация калия в плазме не достигнет 4 ммоль/л. Затем назначают поддерживающую дозу в виде коктейля (2%-ный раствор хлорида калия - 25 мл и 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл). При концентрации калия в плазме 3,0-3,5 ммоль/л можно корригировать гипокалиемию инфузией коктейля: 2%-ный раствор хлорида калия - 50 мл, 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл.

Во всех случаях коррекции гипокалиемии дробным введением калия контрольный анализ должен быть произведен спустя 30 мин после введения препаратов калия.

Гиперкалиемия - уровень калия в плазме более 5,5 ммоль/л. Коррекция гиперкалие-мии требует принятия срочных мер: прекратить введение раствора хлорида калия; ввести 100-200 мл 40%-ного раствора глюкозы с инсулином, 10-40 ммоль бикарбоната натрия; ввести 20-40 мг лазикса; ввести 2-10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция.

Следует помнить, что количество вводимого калия необходимо уменьшать, если у больного развиваются олигурия, прогрессирующий ацидоз, признаки усиленного тканевого катаболизма (сепсис).

Литература

Цховребов С. В.

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии используются при интенсивной терапии и профилактике периоперационных осложнений, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При работе с данной группой препаратов от анестезиолога требуются хорошие знания физиологии и фармакологии, достаточный клинический опыт и умение правильно оценить динамику в состоянии пациента. Что общего и какие отличия между вазопрессорной и инотропной поддержкой? Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии

Понятие, определение, классификация вазопрессоров и кардиотоников

Вазопрессоры (vasopressor, сосудосуживающий) - группа препаратов, основной задачей которых является повышение среднего артериального давления за счет сосудосуживающего эффекта . Примеры: адреналин, норадреналин, мезатон. К счастью, вазопрессоры используются не настолько часто в плановой анестезио логи и , чтобы их можно было легко включить в , применяемых во время общей или регионарной анестезии . Однако следует знать и помнить показания к их назначению, особенно это касается экстренной анестезиологии . С другой стороны, вазопрессоры должны и обязаны быть в арсенале препаратов при проведении любой анестезии (анестезиологического пособия), так как никто не застрахован от возникновения, например, анафилактического шока.

Кардиотоники (инотропы) - группа препаратов, обладающие положительным инотропным эффектом , т.е. способные увеличивать силу сокращения миокарда и тем самым повышать среднее артериальное давление. Кардиотоники редко используются в плановой анестезиологии, исключение составляют больные с хронической сердечной недостаточностью (например, левосимендан применяется для предоперационной подготовки; допамин - при вводной анестезии и на этапах поддержания). Основные показания к назначению кардиотоников - экстренная анестезиология и ранний послеоперационный период. Из ниже перечисленных препаратов, входящих в данную группу, у анестезиолога всегда должен быть под рукой допамин .

Классификация кардиотонических средств:

1. сердечные гликозиды (дигоксин, левосимендан);
2. препараты негликозидной структуры - адреномиметики (добутамин ), дофаминомиметики (допамин ), ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон ), левосимендан.

Понимание физиологии является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога . Принято считать, что катехоламины влияют на сердечно-сосудистую систему посредством вазопрессорной активности, которой обладают адренергические рецепторы α 1 , β 1 и β 2 , а также дофаминовые рецепторы.

Альфа-адренергические рецепторы. Активация α 1 -адренергических рецепторов, расположенных в сосудистых стенках, вызывает существенную вазоконстрикцию (повышение системного сосудистого сопротивления).

Бета-адренергические рецепторы. Стимулирование β 1 -адренергических рецепторов, расположенных в миокардиоцитах, приводит к усилению сократимости миокарда. Стимуляция β 2 -адренергических рецепторов кровеносных сосудов приводит к увеличению поглощения Ca 2+ саркоплазматическим ретикулумом и вазодилатации.

Дофаминергические рецепторы. Стимуляция D 1 и D 2 дофаминергических рецепторов приводит к увеличению почечной перфузии и расширению мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов.

Вазопрессиновые рецепторы V 1 и V 2
V 1 -рецепторы - расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности в сосудах; V 2 -рецепторы - расположены в почечных канальцах.
Вазоконстрикция происходит за счет сокращения гладкомышечной стенки сосудов, а увеличение ОЦК за счет реабсорбции воды в почечных канальцах.

Таким образом, общая ц ель вазопрессоров и кардиотоников - интенсивное повышение артериального давления, а отличие между ними находится в решении поставленной задачи, т.е. на разных патофизиологических уровнях. Поэтому правильнее говорить о преимуществе того или иного эффекта (вазопрессорного или инотропного ) у данного препарата в конкретной клинической ситуации. Не следует забывать, что при выборе вазопрессорной и/или инотропной поддержки, в первую очередь необходимо найти причину и следствие возникновения сердечно-сосудистой недостаточности .

Фармакологическая классификация

• α и β адреномиметики (Адреналин, Норадреналин, Изопреналин, Добутамин, Допамин, Допексамин, Мезатон, Эфедрин)
• Вазопрессин
• Ингибиторы фосфодиэстеразы (Милринон, Эноксимон)
• Блокаторы Na + /K + АТФазы (Дигоксин, Истароксим)
• Ca 2+ синсетайзеры (Левосимендан)

Клиническая классификация

• Вазопрессоры (Мезатон, Норадреналин, Вазопрессин)
• Кардиотоники (Изопреналин, Допексамин, Милринон, Левосимендан, Блокаторы ФДЭ, Допамин, Добутамин, Дигоксин, Истароксим)
• Вазопрессоры-кардиотоники (Эфедрин, Адреналин)

Обратите внимание! Данная классификация является условной!

Применение вазопрессоров и кардиотоников в анестезиологии

Клиническое применение вазопрессоров и кардиотоников базируется на понимании фармакологии и патофизиологии.

Клинические ситуации

• Септический шок - норадреналин (препараты второй линии: вазопрессин, адреналин)
• Сердечная недостаточность (допамин, добутамин)
• Кардиогенный шок - норадреналин, добутамин (препарат второй линии - адреналин)
• Анафилактичекий шок - адреналин (препарат второй линии - вазопрессин)
• Гипотензия:
  • индуцированная анестезией - мезатон
  • после коронарного шунтирования - адреналин

Ниже Вы найдете показания, противопоказания, дозы и способ введения, а так же калькулятор для расчета дозы вазопрессоров и кардиотоников в зависимости от массы тела пациента .

ДОПАМИН

ДОПАМИН (допмин, дофамин, dopamine)

Допамин - вазопрессор, кардиотоник. Катехоламин, идентичный естественному нейромедиатору, который является предшественником норадреналина. Действует на α–адренорецепотры и β–адренорецепторы. Относится к группе дофаминомиметиков.

• При низких дозах (0,5–2,5 мкг/кг/мин) допамин вызывает расширение почечных, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов;
• При средних дозах (2–10 мкг/кг/мин) допамин стимулирует β1–адренорецепторы, вызывая положительный инотропный эффект;
• При высоких дозах (10 мкг/кг/мин и более)допамин стимулирует α1–адренорецепотры, вызывая повышение общего периферического сосудистого сопротивления и сужение почечных сосудов.

Показания к применению допамина

Шоковые состояния различного генеза (кардиогенный шок, гиповолемический шок, анафилактический шок, инфекционно-токсический шок), острая сердечно-сосудистая недостаточность при различных патологических состояниях.

Противопоказания к использованию допамина

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, идеопатический гипертрофический аортальный стеноз, тиореотоксикоз, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома, тахиаритмия, возраст до 18 лет.

Способ применения допамина

200 мг допамина развести до 50 мл 0,9% раствором натрия хлорида.

КАЛЬКУЛЯТОР РАСЧЕТА ДОПАМИНА

ДОБУТАМИН

ДОБУТАМИН (добутрекс, dobutamine)

Добутмин - кардиотоник (инотроп) , β1–адреномиметик. Оказывает положительное инотропное действие на миокард; умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, увеличивает коронарный кровоток, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Показания к применению добутамина

Острая сердечная недостаточность, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Противопоказания к использованию добутамина

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, идеопатический гипертрофический аортальный стеноз, тиореотоксикоз, феохромоцитома, гиповолемия, желудочковые аритмии, возраст до 18 лет.

Способ применения добутамина

Внутривенно, в виде непрерывной инфузии. Доза подбирается индивидуально.

250 мг добутмина развести до 50 мл 0,9% раствором натрия хлорида.

КАЛЬКУЛЯТОР РАСЧЕТА ДОБУТАМИНА

НОРАДРЕНАЛИН

НОРАДРЕНАЛИН (норэпинефрин, noradrenaline)

Норадреналин - вазопрессор , агонист α1 и α2 адренергических рецепотров. Слабо возбуждает β1– и практически не влияет на β2–адренорецепотры. Относится к группе адреномиметиков и симпатомиметиков (α, β).

Показания к применению норадреналина

Норадреналин применяется при острой гипотензии, сопровождающей сердечно-сосудистый коллапс и шок для восстановления и поддержания артериального давления.

Противопоказания к использованию норадреналина

Артериальная гипотензия, обусловленная гиповолемией; тромбоз брыжеечных и периферических сосудов; гипоксия и гиперкапния; выраженная гиперчувствительность к препарату.

Способ применения норадреналина

Внутривенно, в виде непрерывной инфузии. Доза подбирается индивидуально от 0,01 до 0,4 мкг/кг/мин.

16 мг норадреналина развести до 50 мл 0,9% раствором натрия хлорида.

КАЛЬКУЛЯТОР РАСЧЕТА НОРАДРЕНАЛИНА

МЕЗАТОН

МЕЗАТОН (фенилэфрин)

Мезатон - вазопрессор , относится к группе α-адреномиметиков. Стимулирует α-адренорецепторы, вызывая сужение артериол, повышение артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления.

Показания к применению мезатона

Острая гипотензия, шоки различного генеза, сосудистая недостаточность.

Противопоказания к применению мезатона

Гиперчувствительность, артериальная гипертензия, декомпенсированная сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, поражение церебральных артерий, феохромоцитома.

Дозы и способ введения мезатона

При умеренной гипотонии 0,2 мг (0,1–0,5 мг) внутривенно болюсно на разведении, при тяжелой гипотонии и шоке - непрерывная внутривенная инфузия 0,18 мг/мин.

АДРЕНАЛИН

АДРЕНАЛИН (эпинефрин)

Адреналин - вазопрессор, адреномиметик и симпатомиметик (α-, β).

Активирует аденилатциклазу на внутренней поверхности клеточной мембраны, повышает внутриклеточную конценнтрацию цАМФ и Ca 2+ .

При внутривенной скорости введения меньше 0,01 мкг/кг/мин адреналин может снижать артериальное давление за счет расслабления скелетной мускулатуры. При скорости введения 0,04–0,1 мкг/кг/мин увеличивает силу сердечных сокращений и ударный объем крови, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. При скорости введения выше 0,2 мкг/кг/мин суживает сосуды, поуушает артериальное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление. Дозы выше 0,3 мкг/кг/мин снижают почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта.

Показания к применению адреналина

Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок), бронхиальная астма (купирование приступа), бронхоспасзм во время наркоза, асистолия, артериальная гипотенезия (в том числе шок, травма, бактериемия, почечная и сердечная недостаточность, передозировка лекарственных средств).

Противопоказания к применению адреналина

Гиперчувствительность, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, феохромоцитома, артериальная гипертензия, тахиаритмии, ИБС, фибрилляция желудочков, беременность.

Побочные эффекты адреналина

Тахикардия, брадикардия, повышение артериального давления, аритмия, тремор, психоневротические расстройства, тошнота, рвота, бронхоспазм, гипокалиемия, кожная сыпь.

Дозы и способ введения адреналина

Начальная доза адреналина 20–100 мкг внутривенно медленно, при необходимости - непрерывная инфузия 0,01–0,3 мкг/кг/мин. При остановке сердца вводят 0,5–1 мг внутривенно болюсно.

Приготовление раствора для внутривенной инфузии: 4 мг адреналина развести до 50 мл 0,9% NaCl. В таблице указана скорость в мл/час.

КАЛЬКУЛЯТОР РАСЧЕТА АДРЕНАЛИНА

ЛЕВОСИМЕНДАН

Левосимендан (симдакс)

Левосимендан - кардиотоник . Относится к группе сердечных гликозидов и негликозидных кардиотонических средств. Повышает чувствительность сократительных белков к Ca 2+ путем связывания с тропонином. Увеличивает силу сердечных сокращений, не влияет на расслабление желудочков. Открывает АТФ-чувствительные К+ каналы в гладких мышцах сосудов, вызывает расслабление системных и коронарных артерий и вен.

Показания к назначению левосимендана

Краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой хронической сердечной недостаточности при неэффективности стандартной терапии.

Противопоказания к назначению левосимендана

Гиперчувствительность, механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, почечная и печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.), тахикардия более 120 в 1 мин, гипокалиемия и гиповолемия, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты левосимендана

Головокружение, головная боль, трепетание и фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия и тахикардия, снижение артериального давление, сердечная недостаточность, ишемия миокарда.Часто снижение гемоглобина, гипокалиемия, тошнота, рвота.

Дозы и способ введения левосимендана

Нагрузочная доза 6–12 мкг/кг, внутривенная инфузия в течение 10 мин. Поддерживающая доза 0,1 мкг/кг/мин, при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 0,2 мкг/кг/мин. При выраженной гипотензии и тахикардии дозу снижают до 0,05 мкг/кг/мин. Рекомендуемая общая длительность инфузии 24 часа.

ДИГОКСИН

ДИГОКСИН (digoxin)

Дигоксин - кардиотоник. Относится к группе сердечных гликозидов и негликозидных кардиотонических средств. Оказывает положительное инотропное и батмотропное действие, отрицательное хронотропное и дромотропное действие.

В анестезиологии находит ограниченное применение.

Показания к назначению дигоксина

Хроническая сердечная недостаточность, мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий.

Противопоказания к назначению дигоксина

Гиперчувствительность, гликозидная интоксикация, WPW-синдром, АВ-блокада II–III степени, перемежающаяся полная блокада.

Побочные эффекты дигоксина

Головная боль и головокружение, делирий, галлюцинации, снижение остроты зрения, тошнота и рвота, желудочковая экстрасистолия, АВ-блокада,тромбоцитопения, ишемия кишечника, сыпь.

Дозы и способ введения дигоксина

Во время общей анестезии нет возможности проводить быструю или медленную дигитализацию. Целесообразно ввести максимально разовую дозу 0,25 мг внутривенно болюсно медленно.

ВАЗОПРЕССИН

ВАЗОПРЕССИН

Вазопрессин - вазопрессор. Является эндогенным антидиуретическим гормоном, который в высоких концентрациях вызывает прямую периферическую вазоконстрикцию путем активации V 1 рецепторов ГМК. Констрикция преобладает в сосудах кожи, скелетных мышц, кишечника и жировой ткани. Вызывает дилятацию сосудов мозга.

Преимущества Вазопрессина

• Препарат работает независимо от адренорецепторов
• Снижение доз норадреналина, улучшение клиренса креатинина и диуреза
• Вазопрессин может быть эффективным при тяжелом ацидозе и сепсисе, когда норадреналин и адреналин неэффективны.
• Снижение ЧСС без снижения сердечного выброса (предупреждение дисфункции миокарда и кардиомиопатии).

Недостатки Вазопрессина

Чрезмерная системная и/или региональная вазоконстрикция приводит к:

• снижению сердечного выброса и системной доставки кислорода
• ухудшению микроциркуляции кишечника
• увеличению сопротивления легочного сосуда
• ишемическим поражениям кожи

ДОЗЫ И СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ

В силу особенностей фармакокинетики инотропные и вазоактивные средства при лечении больных с тяжелыми нарушениями кровообращения обычно назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии. что позволяет поддерживать необходимую концентрацию препарата в плазме. Фармакокинетика является отражением во времени всех процессов, связанных с распределением, биотрансформацией и элиминацией препарата. Концентрация в плазме крови тесно связана со скоростью введения и фармакокинетикой препарата, однако реакция организма на его воздействие может зависеть не только от концентрации, но также и от изменений состояния рецепторов и от способности самих клеток реагировать на что воздействие.

Из-за очень короткого периода полувыведения (2,5 мин: "Справочник Видаль". 1995) Допутрекс вводят внутривенно непрерывно с помощью инфузионных насосов, специальных дозаторов капельного введения ("дози-флоу","барабанчиков") или автоматических шприцев. Для этого препарат предварительно разводят до нужной концентрации 5-процентной глюкозой (декстрозой) или физиологическим раствором. В качестве растворителя можно использовать и другие стандартные кристаллоидные растворы для внутривенного введения: Рингер-Лактат, 10% глюкозу и т.п. Добутрекс не следует смешивать с растворами, имеющими щелочную реакцию (рН > 7.45), в частности, с растворами бикарбоната натрия. Не рекомендуется также смешивать Добутрекс с другими препаратами в одном растворе из-за возможной бионесовместимости. Не следует вводить Добутрекс одновременно с веществами, содержащими этанол или бисульфит натрия.

Наиболее удобной и практичной концентрацией добутамина в растворе для внутривенного введения является 1 мг в 1 мл. Для получения такого раствора 250 мг препарата (1 флакон содержит 250 мг сухого вещества) растворяют в 250 мл выбранной по клиническим соображениям инфузионной среды в качестве растворителя.

Если необходимо ограничить объём вводимой жидкости, 250 мг Добутрекса можно развести лишь в 50 мл инфузионного раствора. Однако, при этом "рабочая" концентрация добутамина будет очень высокой-5 мг/мл , что создает дополнительные трудности в титровании дозировки, для внутривенного введения такого раствора требуется хорошо регулируемый шприц-дозатор. Во избежание осложнений и передозировки не следует вводить столь концентрированный раствор добутамина с помощью обычной капельницы!

Скорость введения раствора инотропных препаратов можно определить по номограммам, исходя из массы тела больного, концентрации препарата в приготовленном растворе и необходимой дозы, с помощью таблицы (табл. 10) или рассчитать по простой формуле.

Таблица 10.

ФОРМУЛА РАСЧЕТА СКОРОСТИ ИНФУЗИИ РАСТВОРОВ ИНОТРОПНЫХ И ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

С (мл/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) / К (мкг/мл)

С - скорость инфузии в мл/мин;

Д - заданная доза препарата в мкг/кг/мин;

М - масса тела больного в кг;

К - концентрация препарата в приготовленном ("рабочем") растворе в мкг/мл.

При использовании стандартной капельницы 1 мл водяного раствора содержит 20 капель. Следовательно для вычисления скорости инфузии в каплях можно использовать ту же формулу с поправочным коэффициентом х 20.

С (кап/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) х 20/К (мкг/мл)

Итак, если пациенту весом 70 кг мы собираемся вводить

Добутрекс в дозе 5 мкг/кг/мин капельным способом раствор 250:250, скорость введения должна быть: С(кап/мин) = 5 мкг/кг/мин х 70 кг х 20/1000 мкг/мл

= 7 капель в 1 минуту

Для продолжительной внутривенной инфузии раствора Добутрекса предпочтительно использование отдельного венозного доступа, что облегчает дозирование препарата и уменьшает вероятность бионесовместимости с другими веществами. Нужна особая осторожность и предусмотрительность при всевозможных в/в инъекциях, которые медсестры производят через тот же катететер, по которому раствор Добутрекса поступает в вену.

При этих инъекциях возможны по крайней мере два опасных осложнения.

Одно из них связано с выключением капельницы и прекращением поступления инотропного средства во время введения какого-либо другого лекарства. Это может привести к опасному снижению сердечного выброса и артериального давления.

Другая опасность обусловлена быстрым введением какого-либо вещества из шприца в тот же самый венозный катетер и проталкиванием находившегося в нем раствора добутрекса в венозное русло. Легко себе представить, что при этом доза вводимого добутамина мгновенно резко возрастает, вызывая тахикардию и нередко аритмию с нарушениями гемодинамики. Вероятность такого осложнения при манипуляциях с дополнительным в/в введением из шприцев возрастает, если используются концентрированные растворы добутамина (более 1 мг/мл).

Простой расчет показывает сколь реальна опасность такого осложнения.

Допустим, мы подобрали дозу Добутрекса - 5 мкг/кг/мин - для поддержки кровообращения больному с массой тела 70 кг и используем раствор с концентрацией препарата 5 мг/мл (250 мг Добутрекса в 50 мл 5% глюкозы). В этом случае мы вводим (5 мкг/кг/мин х 70 кг) 350 мкг препарата в 1 минуту или около 6 мкг в 1 секунду.

Теперь представим себе, что медсестра, проколов резиновую трубочку капельницы в двух сантиметрах от места соединения её с подключичным катетером, в течение 5-6 сек вводит в/в 5 миллилитров какого-либо раствора (например, антибиотик по назначению). Что происходит с той порцией раствора Добутрекса, которой заполнен катетер? Конечно, она мгновенно поступает в венозное русло. За 1 сек, таким образом, введется 5 мг Добутрекса, т.е. доза его оказывается почти в 1000 (!)раз больше подобранной.

При использовании только одной центральной вены (напр. внутренней яремной или подключичной) для введения и Добутрекса и всех остальных растворов и медикаментов вероятность осложнений и проблем с поддержанием необходимого темпа инфузии препарата будет меньше, если применить двух- или трехканальный катетер. Для инфузии Добутамина возможно очень осторожное использование периферических вен: при этом должна быть уверенность, что паравенозное введение исключено, поскольку описаны случаи некроза тканей при попадании добутамина и допамина в подкожную клетчатку.

Начиная инфузионное введение инотропных или вазопрессорных препаратов, необходимо заранее определить, когда закончится инфузия. Для того, чтобы не прерывать начатую терапию и не допускать "провалов" гемодинамики при замене пустого флакона па свежеприготовленный!

При введении Добутрекса в дозе 10 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг приготовленного раствора (250/250 ) хватит приблизительно на 6 часов.

[ 250 мл / 0.7 мл/мин = 357 минут ]

Допамин вводят внутривенно с соблюдением тех же принципов, что и добутамин. Дозы допамина, которые варьируют в широких пределах. подбирают по клиническому эффекту и в зависимости от терапевтической цели.

Дозы Допамина

"Ренальные " дозы - 1-2.5 мкг/кг/мин

Селективная стимуляция почечных допаминовых рецепторов. Повышение клубочковой фильтрации и диуреза.

Малые дозы - 2-4 мкг/кг/мин

Стимуляция -адренорецепторов. Усиление сократимости и увеличение ЧСС. Повышение клубочковой фильтрации.

Средние дозы - 6-8 мкг/кг/мин

Стимуляция ( и -адренорецепторов. Увеличение СВ. Увеличение ЧСС. Вазоконстрикция, повышение ОПС.

Высокие дозы - > 10 мкг/кг/мин

Преимущественно стимуляция -адренорецепторов. Вазоконстрикция, значительное повышение ОПС. Возможно снижение СВ.

Допамин выпускается в ампулах с раствором различной концентрации. Например, в 1 ампуле препарата "Допмин" содержится 200 мг активного вещества в 5 мл раствора (40 мг/мл). В 1 ампуле отечественного препарата "Дофамин" -25 мг в 5 мл раствора (5 мг/мл). Дофамин можно использовать для внутривенной инфузии с помощью автоматического шприца-дозатора без разведения. Скорость инфузии в зависимости от назначенной дозы и массы тела пациента можно расчитать по приведенной выше формуле или определить по таблице или номограмме.

Адреналин. В ампуле находится 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, т.е. 1 мг активного вещества. Доза адреналина при терапии больных в критических состояниях чрезвычайно вариабельна, ее приходится титровать по гемодинамическому эффекту, для чего необходимы тщательный мониторинг и введение с помощью инфузионного насоса или капельницы с точным дозатором. При небольших дозах (0,04-0,1 мкг/кг/мин) превалирует -адреномиметический эффект, а при более высоких (до 1,5 мкг/кг/мин) па первый план выходит -миметический эффект.

Раствор адреналина для внутривенной продолжительной инфузии готовят в зависимости от назначаемой дозы. При необходимости вводить 0,1-1,5 мкг/кг/мин разводят 10 мг препарата (10 ампул) в 250 мл 5%-го раствора глюкозы или в каком-либо другом стандартном кристаллойдном растворе для внутривенного введения (физиологический раствор, Рингер-Лактат, 10% глюкоза и др.). Рабочая концентрация в таком растворе - 40 мкг/мл.

Для введения адреналина в дозе 0,5 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг скорость введения приготовленного таким образом раствора составит 0,875 мл/мин.

Если предполагается поддержка кровообращения с использованием небольшой дозы адреналина - 0,05-0,1 мкг/кг/мин - целесообразно приготовить менее концентрированный раствор: 20 мкг/мл. Для этого к 250 мл 5%-го раствора глюкозы добавляют 5 ампул (5 мг) адреналина. Для введения адреналина в дозе 0,05 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг скорость инфузии раствора составит 0,175 мл/мин.

Флакона, в котором находятся 250 мл раствора адреналина в разведении 20 мкг/мл хватит при таком темпе инфузии на сутки. Больше, чем на 24 часа заготавливать раствор препаратов не следует. Если после 24 часов во флаконе остался не использованный раствор препарата, его нужно заменить на свежеприготовленный.

Норадреналин выпускается в виде 0,2% раствора в ампулах по 1 мл-в 1 ампуле содержится 2 мг препарата. Дозы норадреналина также, как и адреналина, чрезвычайно вариабельны - от 0,03 до 2,5 мкг/кг/мин. Представления о клинической ценности этого мощного вазоконстриктора в литературе неоднозначны. Многие клиницисты совсем недавно считали недопустимым использование подобных препаратов в терапии критических нарушений кровообращения из-за усиления нарушений перфузии тканей при их внутривенном введении. Однако в исследованиях последнего времени были показаны преимущества более сильных, чем допамин, вазопрессорных аминов в терапии, в частности, септического шока. Норадреналин более эффективно восстанавливает тонус сосудов, вызывая меньшую тахикардию, чем допамин.

Приготовление "рабочих" растворов, способы введения и дозирование норадреналина основаны на тех же правилах, которые применяются при терапии другими катехоламинами.

Мезатон. Гутрон.

Эти препараты с изолированным (-миметическим свойством оказывают прямое вазоконстрикторное действие и повышают артериальное давление, не влияя непосредственно на сердце. Их применение ограничено особыми клиническими состояниями, в основе которых лежит снижение сосудистого тонуса и вазодилятация, сопровождающаяся падением артериального давления (нейрогенный коллапс, травма позвоночника с нарушением симпатической регуляции, специфические отравления и пр.). Мезатон обычно вначале вводят внутривенно мел-ленно от 1 до 10 мг в виде раствора, приготовленного в шприце, в который набирают 1 мл 1% раствора препарата и добавляют 10 мл раствора глюкозы или физраствора. Оценив гемодинамический ответ на это введение, при необходимости переходят на капельную инфузию раствора мезатона с концентрацией 10 мг в 100 мл., титруя скорость введения по изменениям АД.

Не следует применять препараты этой группы при продолжающемся кровотечении и выраженной гиповолемии!

*************************

Как мы уже отмечали, все катехоламины, применяемые в клинической практике, имеют свои особенности в воздействии на адренергические рецепторы и. соответственно, на гемодинамику. Использование этих особенностей позволяет врачу находить наиболее выгодные комбинации препаратов при различных клинических ситуациях, опираясь на данные гемодинамического и метаболического мониторинга, и исходя из терапевтической стратегии.

Добутамин в значительной мере может помочь в решении терапевтических задач, которые встают перед клиницистом в отделении реанимации и интенсивной терапии при лечении тяжелых больных в критических состояниях. В обобщенном виде принципиальный алгоритм применения добутамина у больных в критических состояниях представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Принципиальный алгоритм использования добутамина при лечени больных в критических состояниях

Совершенно очевидно, что все усилия врача направлены на сохранение жизни больного и восстановление его здоровья. Тем не менее эта основная цель может быть достигнута лишь путем планомерного решения точно и своевременно сформулированных этапных, промежуточных диагностических и терапевтических задач. Одним из важнейших компонентов комплексной интенсивной терапии критических состояний является, как мы уже отмечали, обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. В предлагаемом для этого алгоритме врач ставит перед собой цель увеличить ТО 2 больного до уровня, обеспечивающего максимальное и достаточное для данных конкретных условий (лихорадка, гиперметаболизм, сепсис и т.п.) потребление О 2 . (Безусловно этот подход не должен рассматриваться, как альтернатива разумному применению средств снижения повышенной потребности кислорода в организме).

Для оценки эффективности терапии, направленной на достижение этой цели, необходим непрерывный и надежный мониторинг гемодинамических и метаболических параметров, представленных на схеме. Катетер Свана-Ганца значительно расширяет наши возможности в оценке гемодинамического статуса, позволяя точно и с необходимой дискретностью определять основные детерминанты производительности как правых, так и левых отделов сердца, величину транспорта и потребления О 2 . Без катетера в легочной артерии прецизионность этой оценки у больных с мультиорганной патологией, с тяжелой травмой, с сепсисом, с РДС и т.п. очень часто оказывается не достаточной, что не позволяет в полной мере и без осложнений реализовать терапевтические планы.

Для достижения поставленной цели прежде всего необходимо оптимизировать венозный возврат крови к сердцу - преднагрузку. Механизм Франка-Старлинга в увеличении производительности сердца и, соответственно, ТО 2 должен быть использован в полном объеме, до того как будут подключены средства воздействия на другие механизмы увеличения производительности сердца. В процессе объемной нагрузки постоянно контролируют ЦВД (преднагрузка ПЖ) и окклюзионное давление легочной артерии (преднагрузка ЛЖ), задавая себе вопрос - ЦВД > или или да) и ОПС дополнительно назначают вазопрессоры, а при артериальной и сохраняющейся венозной гипертензии - венодилятаторы.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Василенко НИ., Эделева Н.В., Довженко Ю М . Журба Н.М Осо­бенности функционирования системы кислородообеспечения в 1-е сутки у пострадавших с различным течением посттравматичес­кого периода. Анест. и реанимат., 1989; 2:47.

2. Лебедева Р.Н . Русина О В. Катеохламины и адренергетические ре­цепторы. Анест. и реанимат., 1990; 3:73-76.

3 .Лебедева Р.Н., Тугаринов С. А., Чаус Н.И., Русина О В , Мустафип А Клинический опыт применения добутамина у больных в раннем пос­леоперационном периоде. Анест. и реанимат., 1993; 3(?):48-50.

4. Николаепко Э.М Сочетанное применение добутамина и фосфокреа-тина при терапии критических нарушений кровообращения. В кн. "Актуальные пробл. и перспективы развития современной реани-матологии". Москва, 1994:155.

5. Николаепко Э.М Влияние добутамина на транспорт (Т02) и потреб­ление кислорода (V02) при кардиогенном шоке В кн.: "Актуальн вопр. анестезиологии и реаниматологии" Донецк, 1993:110.

6 Николаем iko Э. М. Критический уровень транспорта О2 в раннем пе­риоде после протезирования клапанов сердца. Анест. и реанима-тол., 1986; 1:26.

7. Николаенко Э.М., Серегин Г И., Арыков ИМ и др. Ингаляционное введение NO: новый подход к терапии острой дыхательной недо­статочности и легочной гипертензии. 10 Всероссийск. Пленум Правл Общ. и Федерации Анест. и реаниматол. Н-Новгород, 1995:71-72.

8. Рябов ГА Синдромы критических состояний. Москва, 1988.

9. American Heart Association. Guide lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 1992; 268:2220.

10. Bishop М N . Shoemaker W.C.. Appell P L , et al. Relationship between supranormal values, time delais, and outcome in severly traumatized patients. Cr Care Med.. 1993; 21:56-63

11. Brislow M.R , Ginsburg R., Umans V., et al. bl and b2-adrenergic receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular miocardium: Coupling of both receptor subtypes to miscle contraction and selective b2-receptordown-regulation in heart failure. Cirk Res., 1986; 59:297- 307.

12. Bristow М R , Ginshurg R , Gilbert E M , et al. Heterogenous regulatory changes in cell surface membrane receptors coupled to a positive inotropic response in the failing human heart. Basic Res. Cardiol., 1987; 82(Suppl): 369-376.

13. Desjars P , Pinaud M., Potel G., et al. A reappiraisal ofnorepinephnne in human septic shock. Crit. Care Med., 1987; 15:134-137.

14. Edwards J.D. Oxigen transport in cardiogenic and septic shock. Crit. Care Med., 1991; 19:658-663.

15. Cryer H.M., Richardson J.D., Longmier-Cook S. Oxigen delivery in patients with adult respiratory distress syndrome who undergo surgery. Arch Surg., 1989; 124:1878-1885.

16. Feldman M.D., Copelas L , Gwathmey J.K., et al. Deficient production of cyclic AMP: Pharmacologic evidence of an important cause of contractile dysfunction in patients with end-stage heart failure. Circulation, 1987; 75:331-339.

17. Gilbert J., Erian R , Solomon D Use of survives cardiorespiratory values as therapeutic goals in septic shock. Crit. Care Med., 1990; 18:1304- 1305.

18. Hankeln К. В , Gronemeyer R., Held A , and al. Use of continuous noninvasive measurement of oxygen consumption in patients with ARDS following shock of various etiologies. Crit. Care Med.,1991; 19:642- 649.

19. Hayes M.A., Timmins А.С., Yau EHS at al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N. Eng. J. Med., 1994; 330:1717-1722.

20. Hayes M.A., Yau EHS, Timmins A.C., at al. Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption in relation to outcome. Chest., 1993; 103:886-895.

21. Hesselvik J.F., Brodin В Low dose of norpinephrine in patients with septic shock and oliguria: effects on afterload, urine flow, and oxygen transport. Crit. Care Med., 1989; 17:179-180.

22. MacCanel K.L, Glraud G D. Hamilton P.L., et al. Haemodinamic response to dopamine and dobutamine infusion sas a function of duration of infusion. Pharmacology, 1983; 26:29.

23. Martin С, Eon В., Saux. et al. Renal effects of norpinephrine used to treat septic shock patients. Crit. Care Med., 1990; 18:282-285.

24. Meyer S L , Curry G С , Donsky M S., et al. Influence of dobutamine on hemodynamics and coronaryblood flow in patients with and without coronary arthery disease. Am. J. Cardiol., 1976; 38:103-108.

25. Mikulis E.. Cohn J.N , Franciosa J.A. Comparative hemodynamic effects of inotropic and vasodilator drugs in sever heart failure. Circulation, 1977; 56(4):528.

Mohsamjar Z., Goldbach P., Tashkin D.P., et al. Relationship between oxygen delivery and oxygen consumption in the adult respiratory distress syndrome. Chest., 1983; 84:267.

27. Moore F.A., Haemel J.B., Moore E.E., atall. Icommensurate oxygen consumption in response to maximal oxygen availability predicts postinjury organ failure. J. Trauma. 1992; 33:58-67.

28. Nicolayenco E.M. The oxygen budget in septic patients with preexisting heart failure. Intensive Care Med., 1994: 20: (suppi. 2):20.

29. Parrillo J.E. Septic shock: Clinical manifestations, pathogenesis, hemodynamics, and management in a critical care unit. In: Parillo JE and Ayres SM (eds): Major Issues in critical Care Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984; 122.

30. Rashkin M.S., Bosken C., Buaghman R.P. Oxygen delivery in critically ill patients relationship to blood lactate and survival. Chest., 1985:87:580.

31. Schneider A.J., Groenveld ABJ, Teule G.J., et al. Volume expancion, dobutamine and noradrenaline for treatment of right ventricular dysfunction in porcine septic shock: a combined invasive and radionucleid study. Circ Shock, 1987; 23:93-106. (Повышение ДАД необходимо для улучш. перфузии миокарда ПЖ).

32. Shoemaker W.C., Apell P.L.. Kram H.B., et al. Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery. Crit. Care Med., 1993; 21:977-990.

33. Tuchschmidt J., Oblitos D., Fried J. C. Oxygen consumption in sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 1991, 19:664--671.

34. Unverferth D V., Blanford M., Kates R.E., et al. Tolerance to dobutamine after 72-hour conti infusion. Am. J. Med., 1980, 6-9:262.

35. Wenger N К, Greenbaum L.M. From adrenoreceptor mechanism to clinical therapeutics: Raimond Ahlquist, PhD, 1914-1983. J. Am. Coil. CardioL, 1984; 3:419-421.

36. Zeppellini et al. Effect of dobutamine on left ventricular relaxation and filling phase in patients with ischemic heart failure disease and preserved systolic function. Cardiovascular Drugs and Therapy, 1993: 7.