Рентгеновская диагностика травм грудной клетки. Лучевая диагностика травм позвоночника

В последние годы значительное число пострадавших с травмой грудной клетки поступает в стационар в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Нарушение сознания у пострадавших с выраженным опьянением может создавать иллюзию более тяжелого состояния.

Симптомы травмы грудной клетки

Анализируя тяжесть состояния пострадавшего, надо обращать внимание на психический статус. Аггравируя, пострадавший может создать подозрение на более тяжелое состояние при отсутствии такового, и наоборот, состояние эйфории может создавать впечатление удовлетворительного состояния при наличии внутренних повреждений. Для подтверждения или исключения алкогольного или наркотического опьянения необходимо проводить исследование крови, мочи на содержание алкоголя или других веществ, способных влиять на состояние сознания.

Вынужденное горизонтальное положение, адинамия, головокружение, бледность, слабость могут свидетельствовать об или гиповолемии. Вынужденное полусидячее и сидячее положение, усиление болей при переходе в горизонтальное положение, нехватка воздуха говорят о вероятном проникающем ранении и гемопневмотораксе. Цианоз лица, напряжение, выбухание шейных вен, слабый пульс, тахикардия при наличии ран в проекции сердца говорят о возможном гемоперикарде и развивающейся гемотампонаде. Выраженная бледность, влажные кожные покровы, слабость, тахикардия свидетельствуют о гипотонии в связи с внутренним кровотечением.

Ослабление дыхания при аускультации говорит о наличии в плевральной полости воздуха или крови. Коробочный звук при перкуссии свидетельствует о пневмотораксе, укорочение перкуторного звука — о свободной жидкости. Чем больше объем патологического содержимого в плевральной полости, тем сильнее сдавливается легкое, тем больше поврежденная половина груди отстает при дыхании.

Одышка в покое (ЧДД >22-25 в мин) при ранении груди — признак развивающейся дыхательной недостаточности, которая чаще связана с напряженным пневмотораксом.

Кашель при ранении груди является признаком поступления крови в трахеобронхиальное дерево. При отсутствии других заболеваний, при которых возможно кровохарканье, наличие крови в мокроте у этих пострадавших является очевидным признаком ранения легкого.

Тканевая эмфизема — важный диагностический признак проникающего ранения. Чаще всего она локализована вокруг раны груди. Чем массивней эмфизема, тем вероятнее повреждение легкого или бронхов. В ряде наблюдений при облитерированной плевральной полости после перенесенных экссудативных и воспалительных заболеваний, после тяжелой закрытой травмы или хирургического вмешательства тканевая эмфизема может быть единственным признаком проникающего ранения.

У некоторых пациентов диагноз проникающего ранения выставляют при поступлении воздуха через рану.

Следует различать одно- и двусторонние, единичные и множественные ранения груди. Наличие одной раны с каждой стороны обозначается как двустороннее ранение груди. Наличие более одной раны на одной из сторон является множественным односторонним ранением.

Важное значение в оценке ранения имеет локализация ран. Так, раны, локализованные от парастернальной линии справа и до передней подмышечной линии слева, потенциально опасны для сердца, а указанная зона обозначается как сердечная. Раны, локализованные ниже линии, начинающейся в шестом межреберье по среднеключичной линии, соединяющейся с углом лопатки, потенциально опасны с точки зрения ранения диафрагмы, а зона обозначается как диафрагмальная. Поэтому при ранах, локализованных в диафрагмальной зоне, следует искать клинические ультразвуковые симптомы торакоабдоминального ранения, а при ранении в сердечной зоне исключать наличие гемоперикарда.

Таким образом, на этапе осмотра пострадавшего можно выявить прямые или косвенные признаки проникающего ранения груди, что вместе с оценкой тяжести физиологических нарушений может влиять на выбор хирургической тактики.

Диагностика травмы грудной клетки

Обследование стабильных пациентов происходит преимущественно в условиях приемного отделения. Пациентам, поступившим в операционную без обследования, диагностические исследования выполняют на операционном столе. Обязательными диагностическими методами являются обзорная рентгенография груди, груди и живота, электрокардиография и исследование гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов в крови.

Обзорная рентгенография у пациентов со стабильными показателями гемодинамики должна выполняться в условиях стационарного рентгенологического кабинета в положении стоя в двух проекциях: прямой и боковой. Оценивают легочные поля, срединную тень, тень диафрагмы, исключают костную патологию. При наличии инородных тел груди полипозиционное исследование позволяет точно их локализовать.

При использовании рентгеноскопии проводят оценку пульсации сердца. Выявление тотального затенения легочного поля или тотального коллапса легкого является показанием для перевода пациента в операционную. При невозможности исследования в вертикальном положении обзорная рентгенография проводится в прямой проекции лежа и в прямой латеропозиции раненым боком вверх. Этот метод исследования позволяет выявить , в том числе малого объема.

УЗИ в диагностике травмы грудной клетки

УЗИ груди и живота необходимо при диагностике гемоторакса и гемоперикарда и сочетанных (торакоабдоминальных) повреждений. Исследование проводят по методике FAST и EFAST (Davis, 2005). Для повышения чувствительности УЗИ в диагностике гемоторакса до 100 мл необходимо проводить УЗИ как в положении лежа, так и в положении сидя, поскольку при полипозиционном исследовании значительно повышается частота выявления малого гемоторакса. Объем жидкости в плевральной полости оценивают по степени расхождения листков париетальной и висцеральной плевры, определенного на уровне реберно-диафрагмального синуса по задней подмышечной и лопаточной линиям.

Имеется корреляционная связь между объемом гемоторакса и степенью разобщения плевральных листков. Отсутствие признаков гидроторакса при первичном УЗИ у пострадавшего с ранением груди, выполненном вскоре после ранения, является показанием к повторному исследованию в течение часа, если хирургическое вмешательство не будет начато за этот период времени. Главным препятствием для выполнения УЗИ является распространенная тканевая эмфизема.

Кроме выявления свободной жидкости в полости плевры УЗИ позволяет выявлять внутрилегочные изменения, возникающие в результате ранения легкого.

Гемоперикард является показанием для экстренного перевода пострадавшего в операционную. При УЗИ перикарда следует учитывать возможность того, что в норме в его полости может содержаться серозная жидкость объемом до 60-80 мл, что соответствует 1-4 мм разобщения листков перикарда. Другим фактором, способствующим гипердиагностике гемоперикарда, является разобщение листков перикарда, и гемоперикарда и сочетанных (торакоабдоминальных) повреждений.

Компьютерная томография в диагностике травмы грудной клетки

КТ среди всех перечисленных лучевых методов является наиболее точным методом диагностики. Она применяется для локализации инородных тел и уточнения повреждений по ходу раневого канала у гемодинамически стабильных

пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями груди. Применение КТ позволяет оценить объем гемо- и пневмоторакса, определить глубину раневого канала в легком и, как следствие, избежать торакотомии и выполнить видеоторакоскопическую у значительного количества пострадавших. Достоинтства КТ — быстрота, возможность получения объективных количественных показателей. Чувствительность спиральной КТ в выявлении гемо- и пневмоторакса составляет 100%.

Таким образом, применение лучевых диагностических методов позволяет выявить гемопневмоторакс и в зависимости от метода исследования оценить его объем. Применение КТ позволяет с высокой точностью оценить тяжесть повреждений по ходу раневого канала. С учетом состояния гемодинамики пострадавшего, результатов лучевой диагностики и времени, прошедшего от момента ранения до поступления, принимают решение о методе хирургического лечения.

Для цитирования: Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания // РМЖ. 2001. №5. С. 197

Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Д иагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки . Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Нами проведен анализ данных, полученных при исследовании более 4000 больных пневмонией различной этиологии, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом, раком легкого. Рентгенография и РКТ - наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась.

Рентгенография и продольная томография

Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.

Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Рентгеновская компьютерная томография

Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:

Спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;

Опухоли плевры, плевральные наслоения;

Уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;

Изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;

Объемные образования в средостении;

Отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;

Изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Магнитно-резонансная томография

МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии - изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - РКТ.

Ультразвуковое исследование

УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.

Бронхография

Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

Радионуклидные методы

Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития. Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных обычной рентгенографии и клинико-лабораторных данных.

Диагностические алгоритмы

Анализ рентгенограмм грудной клетки выявляет ряд рентгенологических синдромов. По нашим данным, определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии. Таким образом в основном распознают пневмонии, туберкулез, рак легкого, другие патологические процессы. В 25% случаев для приближения к нозологическому диагнозу применяется обычная томография, УЗИ, РКТ и даже рентгеноскопия легких. Установление нозологии не всегда позволяет отказаться от РКТ, так как при раке легкого, опухоли плевры, средостения встает вопрос о распространенности процесса.

Нами предлагается алгоритм лучевого обследования пациентов в зависимости от выявленных рентгенологических синдромов. На примере синдрома легочной инфильтрации (наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим возможности сочетанного анализа клинико-лабораторной картины и данных лучевого обследования.

Молодой возраст, острое начало, воспалительная картина крови, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острой пневмонии с точностью до 90-95% и, как правило, не требуют других лучевых методов дообследования (рис. 1). Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие реакции плевры ставит вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней, средостения необходимо проведение РКТ. Данные РКТ уточняют макроструктуру изменений: локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других изменений. Нозологическая трактовка данных РКТ и рентгенографии возможна у 60-70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий.

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки: инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, клиника острой пневмонии.

Рис. 2. Тот же больной после выздоровления: карнификация части доли, как исход острой абсцедирующей пневмонии.

Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторирования - периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими (рис. 2). Для инфильтративных процессов в легких воспалительной этиологии (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративный туберкулез) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для установления этиологии процесса. Соотношение частоты пневмоний бактериального происхождения с грибковыми и туберкулезом составляет 10-20:1. Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его может насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В таком случае в итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли или всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня - пневмония Фридлендера не вызывает сомнения.

Повторное рентгенологическое исследование у больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинического течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования (рис. 3, 4). При этом возможно несколько вариантов развития событий:

Рис. 3. Боковая рентгенограмма: инфильтративные изменения в прикорневой зоне правого легкого, клиника недомогания.

Рис. 4. РКТ этого же больного: инфильтративные изменения в легком без положительной динамики после лечения от пневмонии, при верификации пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака.

Отрицательная рентгенологическая динамика

Отсутствие динамики

Слабоположительная или слабоотрицательная динамика.

Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможной эмпиемы плевры, для прояснения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. РКТ - метод выбора для определения рапространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. РКТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии: впервые выявляет различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения болезни.

В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано РКТ-исследование легких: выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволяет исключить грибковый генез заболевания.

Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли (сегмента) и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел, с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии, РКТ легких. РКТ может выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.

Синдром образования (образований) в легком - наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности или злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому). Для диагноста это не просто проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные за болезнь либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено- или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли (рис.5), туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использования дополнительных методов исследования - РКТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии. РКТ легких необходима для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы; для уточнения тонкой внутренней макроструктуры очага - мелких полостей распада, кальцинатов, неровных контуров, связи с легочной тканью. Традиционная рентгено- и томография вследствие меньшего разрешения улавливают лишь выраженные изменения размером 1-2 см и более.

Рис. 5. Типичная картина периферического рака легкого на РК-томограмме.

Перед заключением хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований у населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого - затраты огромны, а результаты в обнаружении опухолей I-II стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания и на сегодняшний день его следует применять у групп населения в регионах, неблагополучных по туберкулезной инфекции.

Таким образом, сочетанный анализ данных рентгенографии и РКТ при очаговом образовании в легких взаимно дополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то РКТ-признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появлении “спиральной” РКТ, дающей высокое разрешение, более тонкую картину очаговых изменений, выявляющую очажки размером 2-3 мм. В этой ситуации остро встал вопрос о нозологической их оценке, когда имеется очаг, подозрительный на рак легкого. При проведении скрининговой высокоразрешающей РКТ у курящих пациентов у 30-40% из них выявляются мелкоочаговые легочные субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без РКТ-мониторинга невозможна. РКТ-мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

1. 1. АЛГОРИТМЫ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Проф. Б.Н.Сапранов Ижевская государственная медицинская академия Курс лучевой диагностики и лучевой терапии Профес
3. - Стандартн..." target="_blank"> 2. УРОВНИ АЛГОРИТМОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
   • - Стандартная рентгенография
   • - УЗИ общего назначения
   • - Линейная томография
   • Телевизионная рентгеноскопия
   • - Все методики уровня I
   • - Спец. методики рентгенографии
   • - Спец. методики УЗИ, включая допплерографию
   • - Маммография
   • - Остеоденситометрия
   • - Ангиография
   • - КТ
   • - Радионуклидные методы
   • - Все методики уровня I и II
   • - МРТ
   • - ПЭТ
   • - Иммуносцинтиграфия
   Уровень I Уровень II Уровень III
5. Информативность..." target="_blank"> 3. Принципы выбора метода визуализации
   • Информативность
   • Наименьший уровень облучения
   • Минимальная стоимость
   • Квалификация радиолога
   MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
7. Заболевания..." target="_blank"> 4. Синдром головной боли Основные причины
   • Заболевания ЦНС
   • Аномалии КВО
   • Гипертоническая болезнь
   • Вертебро-базиллярная недостаточность
   MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
8. 5.
   • Уровень I Рентгенография черепа
   • Норма Внутричерепная Внутричерепные гипертензия обызвестления
   • Рентгенография шейного
   • отдела позвоночника
   • Уровень II КТ, МРТ КТ, МРТ КТ
   Алгоритм лучевого обследования при синдроме головной боли MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
9. 6. Внутричерепные обызвествления MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
10. 8. Боковой синостоз и спондилолиз С6-С7
12. ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
MeduMed.Org - Мед..." target="_blank"> 9.
• ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
14. Острая пневмония
• Острый плеврит..." target="_blank"> 10.
  • Острая пневмония
  • Острый плеврит
  • Спонтанный пневмоторакс
  • ТЭЛА
  • Острый живот (аппендицит, холецистит)
  • Патология костной системы
  Алгоритм лучевого обследования при синдроме острой боли в грудной клетке внесердечной локализации Основные причины MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 11. Алгоритм лучевого обследования при синдроме острой боли в грудной клетке внесердечной локализации НОРМА ПАТ.КОСТИ? ПАТ.ПИЩЕВОДА? ПНЕВМОТОРАКС? ТЭЛА? СРЕДОСТЕНИЕ? ПЛЕВРИТ? ПРИЦ.СНИМОК КОНТРАСТНОЕ КОНТРЛАТЕРО- ОТСРОЧЕННЫЙ ЛИН.ТОМОГР. ИССЛЕДОВАНИЕ ГРАФИЯ СНИМОК УЗД Ур. II КТ КТ АПГ СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 12. Острый плеврит
• 13. Острая пневмония MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 14. Инфаркт лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 15. Малый пневмоторакс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 16. Переломы рёбер при миеломной болезни
• 17. Острая боль в грудной клетке сердечной лока-лизации (прежде всего необходимо исключить ОИМ) Основные причины
  • Расслаивающая аневризма аорты
  • ТЭЛА
  • Острый перикардит
  • Острый плеврит
  • Рефлюкс-эзофагит
  • Ущемление диафрагмальной грыжи
  • Острый живот (перфорация язвы желудка, холецистит).
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 18. Алгоритм лучевого обследования при острой боли в грудной клетке сердечной локализации
  • Уровень I УЗИ (сонография)
  КАРТИНА ЯСНА ДАННЫХ ЗА ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕТ (инфаркт миокарда, острый перикардит, РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГР. КЛЕТКИ и др.) КАРТИНА ЯСНА КАРТИНА НЕ ЯСНА (РАССЛ. АНЕВР. АОРТЫ, Отср.снимок ПЛЕВРИТ, и др.) (РАССЛ. АНЕВР. АОРТЫ, периф.ТЭЛА?) УЗД живота Уровень II АПГ АОРТОГРАФИЯ
• 19. Коронаросклероз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 20. Диафрагмальная грыжа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 21. Хроническая или рецидивирующая боль в области сердца
  • Основные причины
  • 1) ИБС
  • 2) Кардиомиопатии
  • 3) Сухой перикардит
  • 4) Стеноз устья аорты
  • 5) Заболевания лёгких и диафрагмы
  • 6) Рефлюкс-эзофагит
  • 7) Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • 8) Релаксация диафрагмы
  • 9) Межрёберная невралгия
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 22. Алгоритм лучевого обследования при хронической боли в области сердца
  • Уровень I Рентгенография грудной клетки, УЗИ
  • Нет изменений Выявлены изменения Легких Сердца Аневризма аорты
  • УЗИ живота См. схемы Рентген. гр. кл. отсрочен Ур. II РДИ пищевода, Допплер желудка АКГ, Аортография Коронарограф. КТ с контраст.
  • Уровень III
  • МРТ
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 23. Гипостаз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 24. Аневризма левого желудочка MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 25. Аневризма аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 26. Кардиомегалия
• 27. Стеноз устья аорты
• 28. Констриктивный перикардит MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 29. Релаксация диафрагмы
• Основные причины
• 1) ХОБЛ <..." target="_blank"> 30. Одышка
  • Основные причины
  • 1) ХОБЛ
  • 2) Обструкция дыхательных путей (внутрибронхиальные опухоли, лимфаденопатия средостения)
  • 3) ТЭЛА
  • 4) Заболевания сердца
  • 5) Диффузные интерстициально-очаговые болезни лёгких (токсические и аллергические альвеолиты, фиброзирующие альвеолиты, пневмокониозы, множественные метастазы)
  • 6) Первичная легочная гипертензия
  • 7) Анемии
  • 8) Ожирение
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• Уровень..." target="_blank"> 31. Алгоритм лучевого обследования при одышке
  • Уровень I РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  ДИАГНОЗ ЯСЕН КАРТИНА НЕ ЯСНА ТЭЛА ДИОБЛ? Легочная гипертензия? Отсроченный Функц.рентг. УЗИ, Допплер снимок (пр. Вальсальвы) Уровень II АПГ Высокоразр. КТ MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 32. Эмфизема лёгких
• 33. Гранулематоз Вегенера
• 34. Первичная лёгочная гипертензия
• 35. Инородное тело в бронхе
• 36. Экзогенный альвеолит
• 37. Склеродермия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 38. Склеродермия
• 39. Бериллиоз лёгких
• 40. Саркоидоз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 41. ТЭЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 42. Лимфаденопатия средостения MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• Основные причины
<..." target="_blank"> 43. Хронический кашель
• Основные причины
• 1) Туберкулёз лёгких
• 2) ХОБЛ (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь)
• 3) Центральный рак лёгкого
• 4) Сдавление трахеи и главных бронхов (туморозные лимфаденопатии, вирусный бронхоаденит)
• 5) Аномалии лёгких
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 44. Алгоритм лучевого обследования при хроническом кашле
  • Уровень I Рентгенография грудной клетки Диагноз ясен Диагноз не ясен Линейная томография Функ.рентгенография (проба Соколова)
  • Уровень II КТ, АПГ
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 45. Гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких
• 46. Бронхоэктатическая болезнь
• 47. Бронхоэктатическая болезнь
• 48. Бронхолитиаз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 49. Хронический бронхит I ст. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 50. Хронический бронхит III ст.
• 51. Центральный рак лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 52. Гипоплазия левой лёгочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• Основные прич..." target="_blank"> 53. Кровохарканье и легочное кровотечение
  • Основные причины
  • 1) Опухоли лёгких (центральный рак, аденома бронха)
  • 2) ТЭЛА, инфаркт лёгкого
  • 3) Крупозная пневмония
  • 4) Туберкулёз лёгких
  • 5) Аномалии лёгких (АВА, варикоз)
  • 6) Аспергиллёз
  • 7) Гемосидероз (врождённый, порок сердца)
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 54. Алгоритм лучевого обследования при кровохарканье и легочном кровотечении
  • Уровень I Рентгенография грудной клетки Источник установлен Не установлен Периферич. ТЭЛА? Отсроченный снимок
  • Уровень II КТ АПГ
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 55. Туберкулезная каверна MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 56. Аспергиллёз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 57. Варикоз вен лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 58. Периферический рак в фазе распада
• 59. Органы брюшной полости MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• Основные причины
• 1) ..." target="_blank"> 60. Острый живот
  • Основные причины
  • 1) Перфорация полого органа
  • 2) Кишечная непроходимость
  • 3) Острый аппендицит
  • 4) Жёлчекаменная болезнь
  • 5) Острый панкреатит
  • 6) Абсцесс брюшной полости
  • 7) Почечная колика
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 61. Алгоритм лучевого обследования при синдроме острого живота
  • Уровень I Обзорная рентгенограмма живота, УЗИ Картина ясна Картина не ясна
  • Латерограмма
  • Уровень II Рентгеноконтрастное исследование, КТ
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 62. Перфорация полого органа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 63. Кишечная непроходимость MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 64. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 65. Острый аппендицит
• 66. Тромбоз сосудов брыжейки

Классификация закрытых повреждений и ранений груди: Закрытые повреждения. I.Без повреждения внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки). II. С повреждением внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки)

Ранения I. Непроникающие ранения (слепые и сквозные). 1. Без повреждения внутренних органов: а)без повреждения костей; б)с повреждением костей. 2. С повреждением внутренних органов: а)без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом; б)с большим гемотораксом. II. Проникающие ранения (сквозные, слепые). 1. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом): а)без открытого пневмоторакса; б)с открытым пневмотораксом; в) с клапанным пневмотораксом. 2. С ранением переднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением сердца; в)с повреждением крупных сосудов. 3. С ранением заднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением трахеи; в)с повреждением пищевода; г)с повреждением аорты; д)с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.

Рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. При динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии. Практически все больные, получившие травму груди, нуждаются в первичном и повторных рентгенологических исследованиях, проводимых обычно многократно. С практической точки зрения больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы: 1) больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства; 2) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств; 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации. Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентген операционном столе. Рентгенологическое обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях, используя приставки и приспособления, позволяющие осуществлять поли позиционное исследование без изменения положения больного. Кроме обзорной рентгенографии, и рентгеноскопии, в процессе обследования пострадавших применяют специальные методики рентгенологического исследования. При подозрении на повреждение крупных бронхов и таких осложнениях, как бронхиальные свищи, скрытые полости и др., нередко прибегают к тому-, бронхо- и фистулографии. Для выявления повреждений аорты, а также с целью оценки легочного кровообращения могут быть применены ангиопульмонография, аортография и радионуклидное исследование (гамма сцинтиграфия). Ценная информация о состоянии органов грудной полости может быть получена с помощью компьютерной томуграфии.

Рис. 1. Укладка для Рентгенографии верхних и средних рёбер в прямой задней проекции Рис.2 Укладка для рентгенографии нижних рёбер в прямой задней проекции Рис. 3. Укладка для рентгенографии рёбер в прямой передней проекции Рис. 4. Укладка для рентгенографии рёбер в боковой проекции УКЛАДКИ

Рис. 5. Укладка для рентгенографии правых рёбер в передней косой проекции Рис. 6. Укладка для рентгенографии левых рёбер в передней косой проекции Рис. 7. Укладка для рентгенографии левых рёбер в задней косой проекции Рис. 8. Укладка для рентгенографии рёбер во время дыхания с фиксацией грудной клетки эластичным поясом.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДИНЫ Рис. 9. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции с поворотом больной на левый бок. Рис. 10. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции без поворота больной Рис. 11. Укладка для рентгенографии грудины в боковой проекции в горизонтальном положении на боку

Рис Укладка для рентгенографии верхушек лёгких в прямой передней и прямой задней проекциях. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЁГКИХ

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР Переломы ребер при тяжелой закрытой травме груди повреждения ребер наблюдаются у 92%. Характер повреждений во многом зависит от механизма травмы: при компрессии грудной клетки в переднезаднем, прямом и косых направлениях чаще возникают поперечные и косые, а при ударе оскольчатые переломы. Повреждения нижних ребер обычно возникают при сочетанных травмах груди и верхнего отдела живота. При этом нередко повреждаются печень и селезенка. При одиночных косых или поперечных переломах повреждения легких и плевры могут отсутствовать, в то время как множественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры. Рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещения отломков. Косвенным симптомум повреждения ребер является наличие пара плевральной гематомы имеющей полуовальную форму и располагающуюся вдоль внутренней поверхности ребер, на уровне их повреждения или несколько ниже.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЁБЕР По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы. Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила. Патологические переломы – это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого. 1. По механизму травмы переломы ребер делят на: прямые ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. непрямые при вдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический подвижный и длинный смещается к нутрии. отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра. 2. Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов: 1. Открытые переломы: - Первичнооткрытые - Вторичнооткрытые 2. Закрытые переломы: - Неполные - Полные

3. По характеру повреждения переломы ребер делят на: - изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета, - переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета, - нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела. 4. По характеру излома различают переломы: Поперечные Косые Продольные Винтообразные Т-образные У-образные Дырчатые Краевые Зубовидные Оскольчатые -Компрессионные -Вколоченные 5. По локализации костного дефекта различают переломы: - Диафизарные - Метафизарные - Эпифизарные По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутриисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутриисуставных)

6. Виды смещения в зависимости от смещающего фактора: Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы). Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома). 7. В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения: -По длине -По ширине или боковое, когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности; По оси или угловое, когда отломки становятся под углом друг к другу -По периферии, когда дистальный отломок ретируется, т.е. вращается, вокруг продольной оси конечности; Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. 8. Классификация переломов по клиническому состоянию: - Стабильные - Нестабильные При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции).

Симптомы переломов рёбер 1. Пострадавший жалуется на сильную боль в области сломанного ребра; 2. Боль в области травмированного ребра усиливается при движениях туловища и при дыхании; 3. Пострадавшийиспытывает боль в грудной клетке при кашле; 4. Пациент принимает вынужденное положение сидит, так как в этом случае уменьшается боль; 5. При осмотре больного можно увидеть, что дыхание у него поверхностное и на стороне поражения происходит отставание травмированной части грудной клетки в дыхании; 6. При пальпации в области сломанного ребра определяется резкая болезненность и патологическая подвижность фрагментов ребер; 7. Определяется крепитация костных отломков, которые могут производить своеобразный «хруст»; 8. При множественных переломах ребер у пострадавшего можно заметить видимую деформацию грудной клетки; 9. Если у пациента в результате травмы сломаны ребра в передних и боковых отделах грудной клетки, то в этом случае клиническая картина более выражена и на первый план выходят симптомы нарушения дыхания; 10. При множественных переломах ребер у пострадавшего наблюдается ухудшение общего состояния, дыхание становится поверхностным, учащается частота сердечных сокращений; 11. В области сломанных реберу больного могут наблюдаться подкожные кровоизлияния и отечность тканей; 12. У некоторых пациентов в области перелома ребер наблюдается подкожная эмфизема и при пальпации определяется крепитация воздуха, которая отличается от костной крепитации звуком «легкого поскрипывания» 13. Если в результате перелома ребер у пострадавшего произошло ранение легкого, то может наблюдаться кровохарканье;

Перелом грудины проявляется следующими симптомами: 1. Боль в месте повреждения, болевые симптомы усиливаются при дыхании. 2. Поверхностное, тяжелое дыхание, для купирования боли в области грудины. 3. Появление острой боли при кашле. 4. Пострадавший старается принять согнутое положение для ослабления натяжения мышц, которое провоцирует болевой синдром. 5. Купирование болевого синдрома в положении сидя. 6. Образование отека в области перелома. 7. Под кожей видны разрывы капилляров, образуется гематома. 8. Подобная травма часто сопровождается множественными переломами ребер, которые смазывают клиническую картину и для диагностирования являются первичным симптомум. 9. Перелом грудины со смещением визуально проявляется вдавливанием во внутрь грудной клетки. 10. Возможно нащупать отломки грудной кости при пальпации и заметить их движение при дыхании. 11. Сильное смещение при переломе является диагностическим симптомум при ушибе сердца. Как правило дисфункция правого желудочка является кратковременной и не требует длительного кардиологического контроля. 12. Сильное смещение при переломе грудины в сочетании с переломами ребер могут вызвать повреждение легких и плевры, что ведет к заполнению грудной клетки кровью или воздухом.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Классификация: переломы средней трети переломы дистальной трети переломы медиальной трети Киническая картина: 1. Резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения. 2. Голова повернута и наклонена в сторону повреждения. 3. Надплечье опущено и смещено кпереди. 4. Медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки. 5. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. 6. Поключичная ямка сглажена. В области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. 7. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологичную подвижность и крепитацию. 8. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков. 9. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. 10. Периферический – книзу, кпереди и кнутрии.

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ В зависимости от локализации травмы различают такие виды перелома лопатки: оси; суставной впадины; шейки; клювовидного отростка; акромиального отростка; верхнего и нижнего углов; продольные, поперечные, многоосколочные переломы; дырчатые (при пулевом ранении).

Повреждения лёгких Ушиб лёгкого:в легких появляются облаковидные тени очагово- инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 23 до 56 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне повреждения ребер. При распространенной травме (падение с высоты, автокатастрофа) средней тяжести, как правило, выявляется несколько инфильтративных теней диаметром 0,53 см, расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово- инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких. Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов.

При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы, характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово- инфильтративного характера. Рентгенограмма грудной клетки через 1 час после закрытой травмы. Локализованный ушиб правого лёгкого в зоне оскольчатого перелома 8 ребра. Справа по лопаточной линии округлая тень инфильтративного характера.

Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции через 11 часов после тяжелой закрытой травмы груди. Распространённый ушиб правого лёгкого. Снижение пневматизации всего правого лёгкого за счёт сливающихся теней очагово-инфильтративного характера. Переломы задних отделов 8-10 рёбер.

Рентгенограмма грудной клетки в прямой задней проекции выполнена через 2 суток после тяжелой закрытой травмы груди. Множественные переломы рёбер. Ушиб и разрыв лёгких. Слева в среднем легочном поле интенсивная тень округлой формы с чёткими бугристыми контурами.

Классификация пневмоторакса: По происхождению 1. Травматический. 2. Спонтанный. первичный (или идиопатический) вторичный (симптоматический) рецидивирующий 3. Искусственный По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого: 1. Ограниченный (парциальный, частичный). 2. Полный (тотальный). По распространению: 1.Односторонний. 2.Двусторонний. По наличию осложнений: 1. Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой). 2. Неосложненный. По сообщению с внешней средой: 1. Закрытый. 2. Открытый. 3. Напряженный (клапанный).

Клиническая картина пневмоторакса Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадания легкого и причины, вызвавшей его. Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей боли в грудной клетке, отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого кашля. Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица. При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.

Рентгенологически пневмоторакс проявляется: 1)переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм); 2) смещение тени средостения; 3)небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе; 4) латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким; 5)некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха; 6) углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»). 41 Пневмоторакс На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам: отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки; смещение средостения в сторону, противоположную патологии; опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.

Эмфизема мягких тканей грудей Частый и достоверный признак разрыва лёгкого при закрытой травме груди. При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции выполнена через 24 часа после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого лёгкого. Правосторонний пневмоторакс. Межмышечная и подкожная эмфизема. Дренажная трубка в плевральной полости.

Эмфизема средостения При наличии пневмоторакса эмфизема средостения может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры. При разрыве лёгкого воздух может проникнуть в соеденительнотканные междольковые перегородки и далее через корень лёгкого в клетчатку средостения. Газ в средостении может появиться вследствие повреждения трахеи, бронхов, пищевода а также оперативных вмешательств. Рентгенологически: наличие в средостении газа. Газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттеснённые листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения.

Гемоторакс Классификация гемоторакса: По этилогии: 1. Травматический 2. Патологический 3. Ятрогенный С учетом величины внутрииплеврального кровотечения гемоторакс может быть: малым - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе; средним - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра; субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра; тотальным - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения. По длительности кровотечения: С продолжающимся кровотечением. С остановленным кровотечением. В соответствии с наличием сгустков в плевральной полости: Коагулированный. Некоагулированный.

Клиника гемоторакса Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого. При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния: бледные кожные покровы; появление холодного потоотделения; учащенное сердцебиение; понижение кровяного давления. Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

Благополучный исход любого заболевания во многом зависит от того, как быстро было начато лечение. Все методы исследования грудной клетки можно разделить на две большие группы: общие клинические и лабораторно — инструментальные способы обследования.

Иногда для постановки диагноза врачу достаточно лишь провести аускультацию легких, или, проще говоря, «послушать» больного. В некоторых случаях требуется более серьезное обследование органов с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Методы клинического исследования органов грудной клетки

Перед началом осмотра больного врачу необходимо собрать анамнез. Доктор выясняет, на что жалуется пациент, спрашивает, когда появились первые симптомы заболевания, изучает медицинскую карту больного для уточнения информации о перенесенных или хронических болезнях.

К способам общего обследования грудной клетки относят: осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр и пальпация грудной клетки

При осмотре грудной клетки врач определяет ее величину, форму и симметричность, степень участия в дыхательных движениях ее обеих половин, частоту, глубину и тип дыхания, соотношение и продолжительность вдоха и выдоха, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.

Во время пальпации выясняется состояние подкожной клетчатки, возможные повреждения ребер, болезненные участки. Также проводится проверка на так называемое голосовое дрожание. Пациента просят произнести определенные фразы. В это время врач проверяет симметричность вибрации за грудиной.

Перкуссия

Метод перкуссии основан на простукивании органов грудной клетки, в результате чего возникают колебательные движения тканей. По характеру получившегося звука врач может определить плотность органов, их воздушность, эластичность и объем.

Перкуссию можно проводить посредственным и непосредственным способом. Посредственный метод предусматривает постукивание пальцем одной руки по пальцу другой, приложенной к телу больного, а при непосредственной перкуссии врач напрямую стучит пальцам по разным точкам на грудной клетке. В зависимости от интенсивности удара можно приблизительно определить глубину локализации патологического процесса: от 7 см при сильной перкуссии до 1,5 – 2 при тишайшей. За исключением случаев двустороннего воспаления легких, перкуссия проводится симметрично с обеих сторон.

Аускультация

Этот метод обследования основан на прослушивании физиологических звуков органов грудной клетки во время дыхания. Аускультацию выполняют при помощи стетоскопа или фонендоскопа.

Все возникающие шумы делят на основные и дополнительные. Основные связаны с физиологией процесса дыхания. А дополнительные, такие как сухие или влажные хрипы, появляются только при воспалительных процессах в органах грудной клетки или вследствие их травматического повреждения при переломах ребер.

Методы лучевой диагностики

Лучевая диагностика является неотъемлемой частью комплексного обследования грудной клетки. Сначала делают обзорный рентгеновский снимок органов, а затем, при необходимости проводят дальнейшее исследования.

Методы лучевой диагностики включают:

• Рентгенографию.
• Флюорографию.
• Рентгеноскопию, но с развитием более современных способов лучевой диагностики ее применяют все реже из-за достаточно сильной лучевой нагрузки на организм пациента.
• Компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
• Контрастные методы исследования.
• Радионуклидные обследования.

Флюорография

Широко применяется при профилактических обследованиях в целях раннего обнаружения туберкулеза. Для диагностики других заболеваний органов грудной клетки ее практически не используют.

При проведении рентгенографии снимки делают в двух проекциях – боковой и передней. Для улучшения контрастности легких исследование делается на глубоком вдохе и задержке дыхания.

На рентгеновском снимке достаточно четко видны все органы и костный скелет грудной клетки, крупные кровеносные сосуды. Отклонениями от нормы считаются очаги затемнения или осветления на легких, изменение их формы и легочного рисунка. В зависимости от величины и места расположения подобных отклонений можно диагностировать пневмонии, плеврит, пневмоторакс, скопления жидкости, опухоли. Также на снимке видны повреждения ребер.

Контрастные и радионуклидные методы лучевой диагностики

Проведение рентгеновского обследования с одновременным введением рентгеноконтрастного препарата требуется для получения более четкого изображения. Дело в том, что такое средство постепенно заполняет все участки органов грудной клетки и позволяет получить серию детальных снимков. К способам контрастной лучевой диагностики относят:

• Ангиографию. При проведении этой процедуры обследуют малый круг кровообращения. Для этого с помощью катетера в организм пациента вводится водорастворимый йодосодержащий препарат. Далее делают серию снимков, на которых определяется сначала артериальная фаза кровотока, а затем венозная. Данная методика позволяет определить наличие тромбов, аневризм, сужений или анатомических нарушений строения сосудов.
• Пневмомедиастинографию. Этот метод применяется в онкологической практике для определения точной локализации опухолей.
• Плеврографию, при которой контрастный препарат через дренаж вводится непосредственно в плевральную полость.
• Фистулографию проводят при наружных свищах грудной клетки для определения их вида, размера, а также для обнаружения источника гнойного процесса.

Радионуклидное исследование органов, расположенных в грудной клетке в некоторой степени похоже на обследование с использованием контраста. Суть этого метода заключается во введении в организм пациента радиоактивных изотопов. На первом этапе их вдыхают в составе смеси газов, а во втором они вводятся внутривенно. Распределение изотопов отслеживается на УЗИ. Подобное обследование проводится в основном для оценки эффективности проведенного лечения злокачественных новообразований в легких.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ

Ультразвуковое обследование для диагностики заболеваний органов дыхания применяется нечасто. В основном УЗИ проводят для контроля введения пункционной иглы.

КТ и МРТ появились сравнительно недавно, но получили очень широкое распространение благодаря относительной безопасности и высокому качеству получаемых снимков по сравнению с рентгеном и контрастными исследованиями.

При компьютерной томографии получают серию послойных рентгеновских снимков органов грудной клетки, которые анализируются компьютером и выводятся на экран монитора. Иногда, для повышения качества изображения также вводят рентгеноконтрастные препараты.

Метод МРТ основан на том, что ткани организма способны излучать электромагнитное поле под воздействием радиочастотных импульсов. Полученные сигналы с помощью компьютера преобразуются в высококачественные изображения срезов органов.

Инструментальные методы исследования органов грудной клетки

Подобные обследования проводятся в тех случаях, когда необходим клинический анализ ткани легких или бронхов, а также скопившейся там жидкости. Кроме того, некоторые такие методики позволяют визуально оценить состояние дыхательных путей.

• Бронхоскопия проводится с помощью специального инструмента – бронхоскопа. Таким образом врач может не только осмотреть гортань и бронхи, но и ввести лекарственные препараты непосредственно в грудную полость, взять на анализ мокроту или провести пункцию. Также во время бронхоскопии удаляют скопления слизи, гноя или попавшие в дыхательные пути инородные предметы.
• Бронхоальвеолярный лаваж делают для анализа мокроты из мелких дыхательных путей. Для этого во время бронхоскопии их наполняют солевым раствором, который затем отсасывают через бронхоскоп. Затем проводят бакпосев и микроскопическое исследование полученной жидкости. Таким образом можно выявить злокачественные опухоли и определить бактериального возбудителя пневмонии.
• Во время проведения биопсии для анализа берут экссудат, скопившийся в плевральной полости, небольшие кусочки ткани плевры или легких. Ее делают под общей или местной анестезией специальной биопсийной иглой, у которой на конце имеется приспособление для захвата ткани органа. В процессе манипуляции при необходимости отсасывают скопившуюся в грудной клетке жидкость.
• Торакоскопия – это визуальное обследование поверхности легких и плевры. Процедуру проводят только под общим наркозом. Врач делает небольшой надрез на грудной клетке и вводит торакоскоп. Во время процедуры также возможно введение лекарственного препарата или удаление экссудата.
• Медиастиноскопия позволят обследовать пространство между двумя легкими и выяснить причину увеличения лимфоузлов или определить степень разрастания опухоли. Манипуляцию делают практически так же, как и торакоскопию.
• Торакотомия – это диагностическая операция на грудной клетке. Она проводится в исключительных случаях, когда все остальные методы исследования не принесли результата.

Сегодня практически каждому врачу доступна масса способов комплексного обследования грудной клетки. Это позволяет максимально быстро и точно провести диагностику и назначить необходимое лечение.