Рубленые раны: механизм образования, морфологические признаки, судебно-медицинская оценка. Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны Признаки и симптомы травмы

Классическими представителями рубящих орудий являются топоры, колуны, косари. В практике судебно-медицинского эксперта чаще всего приходится иметь дело с различными видами топоров. Топором можно причинить не только рубленые, но и резаные, а также колото-резаные повреждения.

Морфологическая характеристика рубленых ран

Подобно другим повреждениям, причиненным острыми предметами, рубленые раны имеют края, концы, стенки и дно. Характер и морфологические особенности рубленых ран определяются, прежде всего, количеством кинетической энергии, сообщенной тканям, которая в свою очередь зависит от величины и массы орудия, а также скорости ударного воздействия. Свою лепту, безусловно, вносят и такие факторы как острота лезвия и характер травмируемых тканей.

Форма ран

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются следующие формы рубленых ран: веретенообразная, овальная, щелевидная, треугольная и дугообразная .

Необходимыми условиями формирования ран веретенообразной или овальной формы, отличающихся лишь степенью зияния, являются расположение их перпендикулярно либо под углом по отношению к лангеровским линиям и воздействие только средней части лезвия, без вовлечения в процесс ранения носка или пятки. Если дефект ткани отсутствует, и края сопоставляются легко, то после их сведения рана приобретает линейную форму. Образование щелевидной раны возможно в случаях ее расположения параллельно направлению волокон кожи.

Если в процесс формирования повреждения вовлекается носок или пятка, возможно образование ран неправильной треугольной формы.

Дугообразная форма раны возникает при действии рубящего предмета под углом к поверхности кожи.

Края ран

Края ран обычно ровные, вследствие разрезания тканей под действием острого края рабочей части топора. Но если действовало тупое лезвие или лезвие с дефектами, отмечается мелкая неровность краев, обусловленная раздавливанием кожи и хорошо различимая при стереомикроскопическом исследовании.

Весьма характерным признаком рубленой раны является осадненность ее краев , особенно четко выявляемая при стереомикроскопическом исследовании и при изучении гистологических срезов кожи. Осаднение формируется в результате сдавливания кожи между лезвием и подкожными тканями в момент удара. Эпидермис при этом как бы «срывается» и увлекается в рану. Одновременно происходит трение краев повреждения о боковые поверхности клина топора. Выраженность зоны осаднения определяется степенью и углом заточки лезвия, толщиной клина топора, загрязненностью его рабочей части, направлением плоскости удара по отношению к поверхности кожных покровов.

При использовании рубящего орудия с притупленным лезвием отмечается выраженное осаднение краев раны, равно как и в случаях применения топоров со значительным углом заточки острого края, или с неровной, шероховатой поверхностью щек. Степень осаднения прямо пропорциональна толщине клина топора.

Если удар был нанесен под некоторым наклоном по отношению к травмируемой поверхности, отмечается неравномерное осаднение краев повреждения. Край раны со стороны острого угла наклона лезвия всегда осаднен в большей степени, чем противоположный, что указывает на направление действия травмирующего предмета.

В случаях применения орудий со значительными загрязнениями на рабочей поверхности (ржавчина, смазка) по краям повреждения наблюдаются также участки обтирания, нередко маскирующие зоны осаднения. Используя некоторые лабораторные методики (диффузионно-контактный метод, спектральный анализ), в области краев раны можно обнаружить микрочастицы металла, из которого изготовлено травмирующее орудие.

Края рубленых повреждений могут быть кровоподтечными вследствие сдавления и ушиба мягких тканей клином топора, что особенно выражено в случаях локализации повреждений в тех анатомических областях, где близко подлежит кость.

Характерными являются повреждения волос по краям рубленой раны . При воздействии достаточно острого лезвия наблюдается ровное пересечение волос, плоскость которого соответствует направлению плоскости разруба мягких тканей. Если лезвие действовало своей средней частью, отмечается пересечение волос только в средней части раны, а по периферии, в области концов, целостность волос не нарушена, и они в виде мостиков нависают над раневой щелью. Соответственно действию острого края стержни волос могут быть несколько размяты.

При ударах пяткой или носком все волосы по краям повреждения пересекаются и «мостики» отсутствуют.

Полного разделения волос может и не быть, если для нанесения повреждения использовался предмет с тупым или деформированным лезвием. В таких случаях наряду с ровно пересеченными волосами наблюдаются размятые, раздавленные, разорванные на разных уровнях, и даже вывихнутые волосы по краям раны. Аналогичные повреждения возникают при воздействии твердых тупогранных предметов.

Концы ран

Форма и особенности концов рубленой раны зависят от глубины погружения клина топора, его толщины и положения орудия в момент удара. В тех случаях, когда удар наносится с незначительной силой, в образовании повреждения принимает участие только средняя часть лезвия и полного погружения клина не происходит. При этом формируется рана веретенообразной (если орудие действовало по нормали) или дугообразной (при действии под наклоном) формы с острыми концами. Нередко в таких случаях, при условии, что лезвие было достаточно острым и повреждены были только кожа и подкожно-жировая клетчатка, рубленая рана практически не отличается от раны, причиненной режущим орудием.

Стенки ран при визуальном исследовании выглядят ровными и гладкими. При изучении их с помощью лупы обнаруживаются небольшие неровности, особенно по мере приближения ко дну раны, где отмечаются признаки размозжения тканей.

Направление стенок раны обусловлено механизмом действия рубящего орудия. Если плоскость удара ориентирована перпендикулярно по отношению к травмируемой поверхности, стенки располагаются отвесно. В тех случаях, когда рубящий предмет воздействовал под некоторым углом, стенки раны имеют соответствующий наклон в ту или иную сторону, одна из них скошена, другая подрыта.

Мягкие ткани, составляющие стенки раны, могут иметь различного рода макро- и микроналожения, характер которых зависит от степени загрязнения травмирующей части рубящего орудия.

Дно раны

Одним из отличительных признаков рубленых повреждений является их глубина. Они довольно глубоки и, как правило, затрагивают подлежащие кости. В дне раны обнаруживаются пересеченные волосы, костные осколки, нити одежды, фрагменты размозженных мышц и подкожной жировой клетчатки. При ударах затупленными орудиями на дне раны могут образовываться тканевые перемычки.

Важной особенностью рубящих орудий является повреждение подлежащей костной ткани. Характер повреждения костей определяются свойствами самого предмета, а также строением (трубчатые, плоские) и свойствами кости (плотность, эластичность). Характерный признак воздействия рубящего предмета на костную ткань – шлиф, т. е. динамический след, отображающий мелкие и крупные неровности и дефекты кромки лезвия, возникающие при заточке или эксплуатации предмета, и образующийся в результате его скольжения по возникающей в момент разруба стенке повреждения. Он представляет собой совокупность валиков и борозд, выявляемых при макро- и микроскопическом исследовании. Следы скольжения микрорельефа лезвия топора хорошо отображаются на компактном веществе трубчатых и плоских костей, а также на хрящах.

В судебно-медицинской практике чаще встречаются повреждения плоских костей (преимущественно черепа), которые могут быть щелевидными, оскольчатыми или в виде поверхностных насечек. Щелевидные повреждения возникают в случаях воздействия рубящего предмета с относительно тонким клином и остро заточенным лезвием. Вследствие стирающего и уплотняющего действия боковых граней (щек) клина топора всегда образуется дефект костной ткани. Как и на коже, края и концы костных дефектов имеют свои особенности, зависящие от механизма действия и уровня погружения травмирующего орудия. Удары могут наноситься либо в перпендикулярной плоскости, либо под углом. В первом случае, при воздействии средней части лезвия при неполном его погружении, возникающие щелевидные костные дефекты характеризуются ровными краями и острыми концами со стороны наружной костной пластинки. При ударах со значительной силой и полном погружении лезвия топора края повреждения на наружной костной пластинке выглядят ровными, концы - П-образными. В этом случае размеры сформировавшегося перелома практически соответствуют длине лезвия и толщине клина топора на уровне его погружения в кость.

Если в образовании костного повреждения принимает участие только один край лезвия (носок или пятка), возникает щелевидно-треугольный дефект, один конец которого острый, а другой – П-образный или закругленный.

Противоположный край повреждения характеризуется отгибанием, надламыванием, отслоением и стиранием компактного слоя с формированием мелких костных отломков. Соответствующая стенка дефекта подрыта, на внутренней костной пластинке отмечается более выраженный скол компактного вещества. Объем повреждений внутренней костной пластинки всегда больше при более глубоком проникновении рубящего орудия.

Достаточно проблематичной является диагностика рубленых повреждений плоских костей (черепа), образующихся от действия рубящих предметов с затупленным лезвием. В общем и целом они практически не отличаются от повреждений, возникших под влиянием тупогранных предметов. Как правило, в таких случаях образуются вдавленные или оскольчатые переломы.

В судебно-медицинской практике в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с рублеными повреждениями, нанесенными посторонней рукой с целью убийства. Самоубийства встречаются крайне редко, гораздо чаще имеют место случаи членовредительства.

Для действия посторонней руки характерен ряд признаков :

• самая различная локализация повреждений (при убийстве чаще в области головы);
• количество повреждений различно. Как правило, они глубокие, тяжелые, иногда каждое из них в отдельности может привести к смерти;
• в случае множественных повреждений длинники ран, как правило, ориентированы в различных направлениях;
• при сопротивлении жертвы всегда обнаруживаются признаки борьбы и самообороны;
• характерными являются повреждения одежды.

Для рубленых ран, причиненных собственной рукой при попытках самоубийства характерны :

• преимущественная локализация повреждений на голове в какой-либо одной ее области, чаще – в лобно-теменной или теменной, вблизи стреловидного шва;
• весьма существенным признаком является множественность, поверхностность, однонаправленность (соответственно сагиттальной плоскости) и параллельность повреждений. Большинство из них заканчивается в мягких тканях, некоторые захватывают только наружную костную пластинку и иногда губчатое вещество, повреждения твердой мозговой оболочки и вещества головного мозга встречаются редко. Все повреждения локализуются на относительно ограниченном участке;
• в подавляющем большинстве случаев при воздействии собственной руки травмообразующим фактором служит пятка топора, гораздо реже – средняя часть лезвия. Повреждения от действия носка при самоповреждениях головы практически не встречаются;
• повреждения одежды не характерны, поэтому травмируемая область, как правило, освобождается от головного убора;
• незначительная тяжесть повреждений, которые сами по себе зачастую не приводят к смерти. Отсроченное наступление летального исхода возможно в связи с развившимися осложнениями, в т.ч. инфекционными.

К признакам умышленно нанесенных рубленых ран при членовредительстве можно отнести следующие :

• объектами травматического воздействия в таких случаях являются дистальные отделы конечностей: кисти и стопы;
• обычно для достижения максимального результата (полной травматической ампутации) повреждаемая часть тела помещается на твердую основу. В противном случае возникают лишь поверхностные повреждения (надрубы, насечки);
• удары наносятся по обнаженной части тела;
• направление удара удобно для действия собственной руки;
• нередко имеют место множественные рубленые повреждения различной глубины, локализующиеся в одной анатомической области параллельно друг другу и являющиеся результатом неоднократных травматических воздействий;
• несоответствие характера повреждения обстоятельствам, якобы имевшего место случайного повреждения;
• для рубленых повреждений, являющихся результатом членовредительства, как правило, не характерны повреждения элементов одежды.

Для выяснения обстоятельств получения травмы, помимо изучения области повреждения, необходимо проведение следственного эксперимента, в ходе которого пострадавший в полном объеме воспроизводит последовательность действий, приведших к возникновению повреждения. Внимательное наблюдение за действиями подэкспертного позволяет выявить противоречия, касающиеся положения тела и травмированной конечности, направления движения орудия, локализации и ориентации повреждений на теле пострадавшего.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов. Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр.), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые р аны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые – входное и выходное. Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный – возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр.) или сапом (лошадь).

Виды заживления ран :

1. Первичное заживление ран, когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца.

2. Вторичное заживление ран, когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов.

3. Заживление под струпом (при ссадинах).

Периоды течения раневого процесса .

Фаза воспаления. В течение 2-5 суток происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. После повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3-4 дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме, усиливается выделение экссудата. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5-6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Очищение раны и стихание воспалительного процесса происходит на 7-9-е сутки.

Фаза регенерации. К 7-9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны – ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12-30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью – 1 мм за 7-10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет контракции и только 10% - за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4-5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й – начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19-22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

Острые орудия - понятие собирательное, оно включает в себя все те орудия (предметы, оружие), которые имеют острый край, называемый лезвием, и острый конец.

По особенностям устройства и механизму действия различают 5 видов острых орудий: режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, пилящие.
Общим для всех острых орудий является только один признак: повреждения причиняются непосредственным воздействием этих предметов на тело человека, причем имеет место рассечение тканей, по всем другим признакам действия каждого из этих орудий отличаются друг от друга механогенезом и морфологией.

Повреждения режущими орудиями

Режущие орудия имеют острый край - лезвие, которое и обладает повреждающим действием (опасные бритвы, лезвия безопасных бритв, столовые ножи и т. п.). Механизм действия режущего орудия следующий: лезвие его при давлении на кожу и подлежащие ткани при одновременном протягивании разделяет (разрезает) мягкие ткани, образуется резаная рана.

Признаки резаных ран следующие:
1. Ровные и неосадненные края.
2. Острые концы ран. В тех случаях, когда при извлечении из раны орудие травмы изменяет свое направление, образуется дополнительный разрез, и один конец раны приобретает вид «ласточкиного хвоста».
3. Длина резаных ран практически всегда преобладает над глубиной и шириной. Глубина резаных ран определяется остротой лезвия, силой давления и характером повреждаемых тканей. Кость является практически непреодолимой преградой для режущего орудия.
4. Для резаных ран характерно их зияние вследствие эластичности кожи и сократительного действия мышц.
5. Форма резаных ран веретенообразная, полулунная, но всегда линейная (при сведении краев).
6. Резаные раны сопровождаются значительным наружным кровотечением, величина которого предопределяется калибром пересеченных сосудов. При глубоких резаных ранах, например шеи, кровотечение из крупных сосудов приводит к острой массивной кровопотере, заканчивающейся быстрой смертью.
При этом могут наблюдаться аспирация крови и воздушная эмболия.

Повреждения колющими орудиями

Колющие орудия имеют более или менее длинный клинок, заканчивающийся острием. В зависимости от формы поперечного сечения клинка орудие может быть коническим, цилиндрическим (с острым концом), пирамидальным с гранями, чаще всего с тремя или четырьмя. Типичными представителями колющих орудий являются: игла, шило, гвоздь, вилы, «заточки», оружие - штык, стилет, рапира, шпага.

Механизм действия колющих орудий: острый конец орудия при давлении разрезает или разрывает кожу, а клинок орудия при погружении раздвигает или разрывает ткани, образуется колотая рана, элементами которой являются: входное отверстие, раневой канал и, иногда, выходное раневое отверстие (при сквозных ранах).

Морфологические признаки колотых ран следующие.
1. Наличие входного отверстия и раневого канала, а иногда и выходного отверстия.
2. Наружные размеры входной раны кожи обычно меньше поперечного сечения клинка орудия на уровне его погружения.
3. Форма входного раневого отверстия во многом зависит от формы поперечного сечения клинка орудия, она не повторяет его, но в нем сохраняются разрывы кожи соответственно ребрам и их числу (но не более 6, если число ребер более 6, то они уже не отображаются). От цилиндрических и конических колющих орудий форма входного отверстия овальная, а не круглая.
4. Края раны могут иметь осаднение в виде узкого до 0,1 см пояска.
5. Стенки раны ровные и гладкие. Раневой канал в начальной части может быть закрыт дольками жировой ткани.
6. В отличие от режущих орудий, колющие орудия при сильном ударе могут причинять повреждения плоских костей в виде дырчатых переломов, причем со стороны наружной пластинки форма перелома может отображать форму поперечного сечения орудия травмы.
7. Для колотых ран характерно незначительное наружное кровотечение и, нередко, массивное внутреннее кровотечение (при ранениях сердца, печени, крупных сосудов).

Повреждения колюще-режущими орудиями

Колюще-режущие орудия соединяют в себе свойства и колющих, и режущих, и повреждения от них сочетают некоторые признаки и колотых, и резаных ран.
Колото-резаная рана состоит из следующих элементов: входного отверстия в коже, отходящего от него раневого канала и иногда, если ранение сквозное, и выходного отверстия в коже.

Признаки колото-резаных ран следующие.
1. Щелевидная, веретенообразная, дугообразная форма. Если колюще-режущее орудие имело одностороннюю заточку клинка, то наибольшее расхождение краев будет у того края, где действовал обушок орудия. Раны от орудий с обушком с толщиной более 2 мм будут иметь один коней острый, а другой - П-образный. В тех случаях, когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси, возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез, и один из концов раны будет иметь форму «ласточкиного хвоста».
2. Края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднений, иногда с незначительным осаднением соответственно действию обушка.
3. Раневой канал в более или менее плотных тканях (например в печени) имеет щелевидную форму, стенки его ровные и гладкие, в просвет раневого канала в начальной его части могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Длина раневого канала необязательно будет соответствовать длине клинка орудия, так как клинок может быть погружен в рану не полностью, а при полном погружении в податливую часть тела (живот) длина раневого канала может быть больше длины орудия травмы.
При сильном ударе колюще-режущим орудием по плоской кости может образоваться ее дырчатый перелом.

Повреждения рубящими орудиями

Рубящие орудия (топоры, колуны, косари и т. п.) имеют более или менее острое лезвие и сравнительно большую массу. В основе механизма возникновения повреждений от рубящих орудий лежит удар, при котором лезвие рассекает ткани, а боковые части орудия раздвигают края и стенки возникающей при этом рубленой раны. Характер и морфологические особенности рубленых ран зависят от силы удара, массы орудия, остроты лезвия, особенностей повреждаемой части тела.

Признаки рубленых ран следующие.
1. Края рубленых ран в коже будут ровными, без осаднений, если лезвие орудия было остро заточенным. Если лезвие орудия было тупым, то края раны будут зазубренными, иногда мелкофестончатыми, осадненными.
2. Стенки раневого канала рубленой раны гладкие и ровные. По мере приближения ко дну рубленой раны можно обнаружить признаки размозжения тканей, что особенно ярко проявляется при исследовании поврежденных костей. По этому признаку можно определить направление удара в тех случаях, когда конечность или ее части отрублены полностью.
3. Концы рубленых ран имеют особенности, зависящие от того, какой частью топора был нанесен удар. Если удар был нанесен только средней частью лезвия, то рана будет щелевидная, а ее концы будут острыми. Когда удар наносится носком или пяткой топора, то один конец раны будет острым, а другой - П-образным. При погружении в рану всего лезвия отпора оба конца раны будут П-образными.
4. Рубленая рана в своем поперечном сечении отображает форму орудия, представляющего собой клин. Если рана была нанесена под углом, близким к прямому, рана будет прямолинейной (щелевидной, овальной); если угол более близок к острому, то рана будет дугообразной и, чем острее угол, тем более крутой будет дуга.
5. Характерным для рубленых ран является повреждение костей. Если повреждения располагаются на голове, то они могут быть щелевидными или оскольчатыми, при несильных ударах образуются насечки, без повреждения внутренней пластинки кести. При сильных ударах повреждаются не только кости черепа, но и оболочки и само вещество головного мозга.

Рассмотренные в данной главе особенности механогенеза и морфологии повреждений от воздействия механических факторов дают возможность лечащему врачу-травматологу правильно диагностировать повреждение, что имеет определенное значение в выборе и осуществлении наиболее рационального метода лечения.

"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский

Раной называется повреждение, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от:

• количества нервных элементов в зоне поражения;
• реактивности пострадавшего, его нервно-психического состояния;
• характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы (чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше; чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений).

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны также связана с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи, обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

В зависимости от характера повреждения тканей раны могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рубленными, ушибленными, размозженными, рваными, укушенными и др.

Огнестрельная рана

Огнестрельные раны возникают в результате пулевого или осколочного ранения и могут быть сквозными, когда имеются входное и выходное раневые отверстия; слепыми, когда пуля или осколок застревают в тканях; и касательными, при которых пуля или осколок, пролетая по касательной, повреждает кожу и мягкие ткани, не застревая в них. В мирное время часто встречаются дробовые ранения являющиеся результатом случайного выстрела на охоте, неосторожного обращения с оружием, реже вследствие преступных действий. При дробовом ранении, нанесенном с близкого расстояния, образуется большая рваная рана, края которой имбибированы порохом и дробью.

Резаная рана

Резаные раны — результат воздействия острого режущего орудия (нож, стекло, металлическая стружка). Они имеют ровные края и малую зону поражения, но сильно кровоточат.

Колотая рана

Колотые раны наносят колюшим оружием (штык, шило, игла и др.). При небольшой зоне повреждения кожи или слизистой они могуг быть значительной глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью поражения внутренних органов и заноса в них инфекции. При проникающих ранениях груди возможно повреждение внутренних органов грудной клетки, что приводит к нарушению сердечной деятельности, кровохарканью и кровотечению через ротовую и носовую полости. Проникающие ранения живота могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов: печени, желудка, кишечника, почек и др., с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Особенно опасны для жизни пострадавших одновременные повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости.

Рубленая рана

Рубленные раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Они имеют неодинаковую глубину и сопровождаются ушибом и размозжением мягких тканей.

Ушибленные, размозженные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются неровными краями и пропитаны кровью и омертвленными тканями на значительном протяжении. В них часто создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенная рана

Укушенные раны наносят чаше всего собаки, редко дикие животные. Раны неправильной формы, загрязнены слюной животных. Течение этих ран осложняется развитием острой инфекции. Особенно опасны раны после укусов бешенных животных.

Раны могут быть поверхностными или глубокими, которые, в свою очередь, могут быть непроникающими и проникающими в полость черепа, грудной клетки, брюшную полость. Проникающие ранения особенно опасны.

При проникающих ранениях груди возможно повреждение внутренних органов грудной клетки, что является причиной кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткани неравномерно, то вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровыо, называемая гематомой.

Проникающие ранения живота, как уже отмечалось, могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Признаками проникающих ранений живота, кроме раны, является наличие в нем разлитых болей, напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, жажда, сухость во рту. Повреждение внутренних органов брюшной полости может быть и при отсутствии раны, в случае закрытых травм живота.

Все раны считаются первично зараженными. Микробы могут попасть в рану вместе с ранящим предметом, землей, кусками одежды, воздухом, а также при прикосновении к ране руками. При этом попавшие в рану микробы могут вызвать ее нагноение. Мерой профилактики заражения ран является наиболее раннее наложение на нее асептической повязки, предупреждающей дальнейшее поступление в рану микробов.

Другим опасным осложнением ран является их заражение возбудителем столбняка. Поэтому с целью его профилактики при всех ранениях, сопровождающихся загрязнением, раненому вводят очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку.

Кровотечение, его видны

Большинство ран сопровождается опасным для жизни пострадавшего осложнением в виде кровотечения. Под кровотечением понимается выхождение крови из поврежденных кровеносных сосудов. Кровотечение может быть первичным, если возникает сразу же после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

В зависимости от характера поврежденных сосудов различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Наиболее опасно артериальное кровотечение, при котором за короткий срок из организма может излиться значительное количество крови. Признаками артериального кровотечения является алая окраска крови, ее вытекание пульсирующей струей. Венозное кровотечение, в отличие от артериального, характеризуется непрерывным вытеканием крови без явной струи. При этом кровь имеет более темный цвет. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся поверхность раны. Всегда опасно для жизни паренхиматозное кровотечение, которое возникает при повреждении внутренних органов: печени, селезенки, почек, легких.

Кровотечения могут быть наружные и внутренние. При наружном кровотечении кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую инфильтратом или кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткани неравномерно и вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровью, ее называют гематомой. Острая потеря 1-2 л крови может привести к смерти.

Одним из опасных осложнений ран является болевой шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов. Для профилактики шока раненому вводят шприц-тюбиком противоболевое средство, а при его отсутствии, в случае если нет проникающего ранения живота, дают алкоголь, горячий чай, кофе.

Прежде чем приступить к обработке раны, ее нужно обнажить. При этом верхнюю одежду в зависимости от характера раны, погодных и местных условий или снимают, или разрезают. Сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем — с пораженной. В холодное время года во избежание охлаждения, а также в экстренных случаях при оказании первой помощи пораженным, находящимся в тяжелом состоянии одежду разрезают в области раны. Нельзя отрывать от раны прилипшую одежду; ее надо осторожно обстричь ножницами.

Для остановки кровотечения используют прижатие пальцем кровоточащего сосуда к кости выше места ранения (рис. 49), придание поврежденной части тела возвышенного положения, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение жгута или закрутки и тампонаду.

Способ пальцевого прижатия кровоточащего сосуда к кости применяется на короткое время, необходимое для приготовления жгута или давящей повязки. Кровотечение из сосудов нижней части лица останавливается прижатием челюстной артерии к краю нижней челюсти. Кровотечение из раны виска и лба останавливается прижатием артерии впереди уха. Кровотечение из крупных ран головы и шеи можно остановить прижатием сонной артерии к шейным позвонкам. Кровотечение из ран на предплечье останавливается прижатием плечевой артерии посредине плеча. Кровотечение из ран кисти и пальцев рук останавливается прижатием двух артерий в нижней трети предплечья у кисти. Кровотечение из ран нижних конечностей останавливается прижатием бедренной артерии к костям таза. Кровотечение из ран на стопе можно остановить прижатием артерии, проходящей по тыльной части стопы.

Рис. 49. Точки пальцевого прижатия артерий

На мелкие кровоточащие артерии и вены накладывается давящая повязка: рана накрывается несколькими слоями стерильной марли, бинта или подушечки из индивидуального перевязочного пакета. Поверх стерильной марли кладется слой ваты и накладывается круговая повязка, причем перевязочный материал, плотно прижатый к ране, сдавливает кровеносные сосуды и способствует остановке кровотечения. Давящая повязка успешно останавливает венозное и капиллярное кровотечение.

Однако при сильном кровотечении следует наложить выше раны жгут или закрутку из подручных материалов (ремень, носовой платок, косынка — рис. 50, 51). Жгут накладывается следующим образом. Часть конечности, где будет лежать жгут, обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Затем поврежденную конечность приподнимают, жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, чтобы несколько сдавить мягкие ткани, и закрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом (см. рис. 50). Правильность наложения жгута проверяется прекращением кровотечений из раны и исчезновением пульса на периферии конечности. Затягивайте жгут до остановки кровотечения. Через каждые 20-30 мин расслабляйте жгут на несколько секунд, чтобы стекла кровь и затягивайте снова. Всего можно держать затянутый жгут не более 1,5-2 часов. При этом раненую конечность следует держать приподнятой. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута.

Рис. 50. Способы остановки артериального кровотечения: а — ленточный кровоостанавливающий жгут; б — круглый кровоостанавливающий жгут; в — наложение кровоостанавливающего жгута; г — наложение закрутки; д — максимальное сгибание конечности; е — двойная петля брючного ремня

При наложении жгута нередко допускают серьезные ошибки:

• накладывают жгут без достаточных показаний — его следует применять лишь в случаях сильного артериального кровотечения, которое невозможно остановить другими способами;
• жгут накладывают на обнаженную кожу, что может вызвать ее ущемление и даже омертвение;
• неправильно выбирают места для наложения жгута — его надо накладывать выше (нейтральнее) места кровотечения;
• неправильно затягивают жгут (слабое затягивание усиливает кровотечение, а очень сильное — сдавливает нервы).

Рис. 51. Остановка артериального кровотечения закруткой: а, б, в — последовательность операций

После остановки кровотечения кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, марганцовки, бриллиантовой зелени, спиртом, водкой или, в крайнем случае, одеколоном. Ватным
или марлевым тампоном, смоченном одной из этих жидкостей, кожу смазывают от края раны снаружи. Не следует заливать их в рану, так как это, во-первых, усилит боль, а во-вторых, повредит ткани внутри раны и замедлит процесс заживления. Рану нельзя промывать водой, засыпать порошками, накладывать на нес мазь, нельзя непосредственно на раневую поверхность прикладывать вату — все это способствует развитию инфекции в ране. Если в ране находится инородное тело, ни в коем случае не следует его извлекать.

В случае выпадения внутренностей при травме живота, их нельзя вправлять в брюшную полость. В этом случае рану следует закрыть стерильной салфеткой или стерильным бинтом вокруг выпавших внутренностей, положить на салфетку или бинт мягкое ватно-марлевое кольцо и наложить не слишком тугую повязку. При проникающем ранении живота нельзя ни есть, ни пить.

После завершения всех манипуляций рана закрывается стерильной повязкой. При отсутствии стерильного материала чистый кусок ткани проведите над открытым пламенем несколько раз, потом нанесите йод на то место повязки, которое будет соприкасаться с раной.

При травмах головы на рану могут накладываться повязки с использованием косынок, стерильных салфеток и липкого пластыря. Выбор типа повязки зависит от расположения и характера раны.

Рис. 52. Наложение повязки на голову в виде «чепца»

Так на раны волосистой части головы накладывается повязка в виде «чепца» (рис. 52), которая укрепляется полоской бинта за нижнюю челюсть. От бинта отрывают кусок размером до 1 м и кладут его серединой поверх стерильной салфетки, закрывающей раны, на область темени, концы спускают вертикально вниз впереди ушей и удерживают в натянутом состоянии. Вокруг головы делают круговой закрепляющий ход (1), затем, дойдя до завязки, бинт оборачивается вокруг нес и ведут косо на затылок (3). Чередуя ходы бинта через затылок и лоб (2-12), каждый раз направляя его более вертикально, закрывают всю волосистую часть головы. После этого 2-3 круговыми ходами укрепляют повязку. Концы завязывают бантом под подбородком.

При ранении шеи, гортани или затылка накладывается крестообразная повязка (рис. 53). Круговыми ходами бинт сначала укрепляют вокруг головы (1-2), а затем выше и позади левого уха его спускают в косом направлении вниз на шею (3). Далее бинт идет по правой боковой поверхности шеи, закрывает ее переднюю поверхность и возвращается на затылок (4), проходит выше правого и левого уха, повторяет сделанные ходы. Повязка закрепляется ходами бинта вокруг головы.

Рис. 53. Наложение крестообразной повязки на затылок

При обширных ранах головы, их расположении в области лица лучше накладывать повязку в виде «уздечки» (рис. 54). После 2-3 закрепляющих круговых ходов через лоб (1) бинт ведут по затылку (2) на шею и подбородок, делают несколько вертикальных ходов (3-5) через подбородок и темя, затем из-под подбородка бинт идет по затылку (6).

На нос, лоб и подбородок накладывают пращевидную повязку (рис. 55). Под повязку на раненую поверхность подкладывают стерильную салфетку или бинт.

Повязку на глаз начинают с закрепляющего хода вокруг головы, затем бинт ведут с затылка под правое ухо на правый глаз или под левое ухо на левый глаз и после этого начинают чередовать ходы бинта: один — через глаз, второй — вокруг головы.

Рис. 54. Наложение повязки на голову в виде «уздечки»

Рис. 55. Пращевидные повязки: а — на нос; б — на лоб: в — на подбородок

На грудь накладывают спиральную или крестообразную повязку (рис. 56). Для спиральной повязки (рис. 56, а) отрывают конец бинта длиной около 1,5 м, кладут его на здоровое надплечье и оставляют висеть косо на груди (/). Бинтом, начиная снизу со спины, спиральными ходами (2-9) бинтуют грудную клетку. Свободно висящие концы бинта связывают. Крестообразную повязку на грудь (рис. 56, б) накладывают снизу круговыми, фиксирующими 2-3 ходами бинта (1-2), далее со спины справа на левое надплечье (J), фиксирующим круговым ходом (4), снизу через правое надплечье (5), опять вокруг грудной клетки. Конец бинта последнего кругового хода закрепляют булавкой.

При проникающих ранениях грудной клетки на рану надо наложить внутренней стерильной поверхностью прорезиненную оболочку, а на нее стерильные подушечки пакета индивидуального перевязочного (см рис. 34) и туго забинтовать. При отсутствии пакета герметичная повязка может быть наложена с использованием лейкопластыря, как это показано на рис. 57. Полоски пластыря, начиная на 1-2 см выше раны, черепицеобразно приклеивают к коже, закрывая таким образом всю раневую поверхность. На лейкопластырь кладут стерильную салфетку или стерильный бинт в 3-4 слоя, далее слой ваты и туго забинтовывают.

Рис. 56. Наложение повязки на грудь: а — спиральной; б — крестообразной

Рис. 57. Наложение повязки лейкопластырем

Особую опасность представляют ранения, сопровождающиеся пневмотораксом со значительным кровотечением. В этом случае наиболее целесообразно закрыть рану воздухонепроницаемым материалом (клеенкой, целлофаном) и наложить повязку с утолщенным слоем ваты или марли.

На верхнюю часть живота накладывается стерильная повязка, при которой бинтование проводится последовательными круговыми ходами снизу вверх. На нижнюю часть живота накладывают колосовидную повязку на живот и паховую область (рис. 58). Она начинается с круговых ходов вокруг живота (1-3), затем ход бинта с наружной поверхности бедра (4) переходит вокруг него (5) по наружной поверхности бедра (6), и далее опять делают круговые ходы вокруг живота (7). Небольшие непроникающие раны живота, фурункулы закрываются наклейкой с использованием лейкопластыря.

Рис. 58. Наложение колосовидной повязки: а — на нижнюю область живота; б — на паховую область

На верхние конечности обычно накладывают спиральные, колосовидные и крестообразные повязки (рис. 59). Спиральную повязку на палец (рис. 59, а) начинают ходом вокруг запястья (1), далее бинт ведут по тылу кисти к ногтевой фаланге (2) и делают спиральные ходы бинта от конца до основания (3-6) и обратным ходом по тылу кисти (7) закрепляют бинт на запястье (8-9). Крестообразную повязку при повреждении ладонной или тыльной поверхности кисти накладывают, начиная с фиксирующего хода на запястье (1), а далее по тылу кисти на ладонь, как показано на рис. 59, б. На плечо и предплечье накладывают спиральные повязки, бинтуя снизу вверх, периодически перегибая бинт. Повязку на локтевой сустав (рис. 59, в) накладывают, начиная 2-3 ходами (1-3) бинта через локтевую ямку и далее спиральными ходами бинта, попеременно чередуя их на предплечье (4, 5, 9, 12) и плече (6, 7, 10, 11, 13) с перекрещиванием в локтевой ямке.

На плечевой сустав (рис. 60) повязку накладывают, начиная от здоровой стороны из подмышечной впадины по груди (1) и наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину плечо (2), по спине через здоровую подмышечную впадину на грудь (3) и, повторяя ходы бинта, пока не закроют весь сустав, закрепляют конец на груди булавкой.

Рис. 59. Повязки на верхние конечности: а — спиральная на палец; б — крестообразная на кисть; в — спиральная на локтевой сустав

Повязки на нижние конечности в области стопы и голени накладываются так, как показано на рис. 61. Повязку на область пятки (рис. 61, а) накладывают первым ходом бинта через наиболее выступающую ее часть (1), далее поочередно выше (2) и ниже (3) первого хода бинта, а для фиксации делают косые (4) и восьмиобразные (5) ходы бинта. На голеностопный сустав накладывают восьмиобразную повязку (рис. 61, б). Первый фиксирующий ход бинта делают выше лодыжки (1), далее вниз на подошву (2) и вокруг стопы (3), затем бинт ведут по тыльной поверхности стопы (4) выше лодыжки и возвращаются (5) на стопу, затем на лодыжку (6), закрепляют конец бинта круговыми ходами (7- 8) выше лодыжки.

Рис. 60. Наложение повязки на плечевой сустав

Рис. 61. Повязки на область пятки (а) и на голеностопный сустав (б)

На голень и бедро накладывают спиральные повязки так же, как на предплечье и плечо.

Повязку на коленный сустав накладывают, начиная с кругового хода через надколенную чашечку, а затем ходы бинта идут ниже и выше, перекрещиваясь в подколенной ямке.

На раны в области промежности накладывается Т-образная бинтовая повязка или повязка с помощью косынки (рис. 62).

Рис. 62. Косыночная повязка на промежность

При оказании первой помощи при ранениях может также осуществляться по показаниям иммобилизация пораженной области и транспортировка в медицинское учреждение.

Открытые повреждения мягких тканей головы . Раны могут быть огнестрель­ными и неогнестрельными. Огнестрельные ранения бывают пулевыми, осколоч­ными и дробовыми. При ранении мягких тканей ранящий.снаряд может оказать воздействие на кости черепа и головной мозг энергией бокового удара.

Неогнестрельные раны мягких - тканей головы могут быть резаными, рубле­ными, колотыми, ушибленно-рваными, лоскутными и скальпированными. Все ра­ны головы представляют опасность, так как развивающийся воспалительный процесс по лимфатическим и венозным сосудам может легко распространиться на содержимое черепа - головной мозг и оболочки. Волосяной покров способ­ствует загрязнению ран.

Симптоматика : резаная рана зияет и сопровождается сильным кровотече­нием. Рубленая рана часто сочетается с повреждением костей черепа. При ко­лотых ранах острие колющего орудия может проникнуть в кость, сломаться и застрять в ней. Раны ушибленные и размозженные часто совсем не кровоточат в результате сдавления, скручивания или сокращения концов разорванных сосу­дов. При ушибленно-рваных ранах часто возникает значительная отслойка кожи от подлежащих тканей с образованием разной величины и формы лоскутов, со­стоящих из одной кожи или кожи с подкожной жировой клетчаткой. Края их обычно неровные, зубчатые. Скальпированные раны головы часто возникают в тех случаях, когда длинные волосы попадают в движущиеся механизмы (ста­нок и др.). Мягкие ткани головы могут быть скальпированы на большом про­тяжении по уровню роста волос. Боль при свежем ранении зависит от поврежде­ния и раздражения окончаний чувствительных нервов; появление болей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного процесса, часто в глубине раны.

Раненные в голову с повреждением мягких тканей нуждаются в последую­щем наблюдении, так как симптомы травмы головного мозга могут выявиться спустя некоторое время после ранения.

О повреждении головного мозга можно судить на основании изменений гемодинамики (периферического пульса, артериального давления), состояния соз­нания, очаговой и оболочечной неврологической симптоматики. Необходимо об­ращать серьезное внимание на общее состояние больного.

Лечение . При оказании первой помощи - смазывание окружности раны йодной настойкой и наложение асептической давящей повязки. Недопустимы об­мывание и промывание раны водой и различными растворами. Введение профи­лактической дозы противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей головы: волосы вокруг повреждения широко сбривают. Анестезия местная - послойная инфильтрационная 0,5 % раствором новокаина. Под апоневроз вводят новокаин в коли­честве, обеспечивающем появление инфильтрата, на 4-5 см заходящего за края раны. Допустимо применение кратковременного внутривенного обезболивания (сомбревин). Дальше следует тщательная ревизия раны. Необходимо решить, нет ли повреждения костных структур. Иссечение краев раны не производят, или оно минимально по протяженности. При иссечении необходимо учитывать возможность сопоставления краев раны в конце операции. Раны с большим дефектом ткани не иссекают. Швы на сухожильное растяжение и кожу. При скальпированных ранах показана реплантация лоскута. Значительные по про­тяженности лоскуты должны быть перфорированы. Дренажи из перчаточной ре­зины или по Редону. Хорошее кровоснабжение тканей головы при своевременно произведенной операции способствует заживлению первичным натяжением. Ра­ны волосистой части головы зашивают вертикальным матрацным швом. Концы нитей срезают. Отступя на 2 см от этой линии швов, рану через все слои про­шивают дополнительно прочными длинными нитями. Расстояние между швами 2 см. На рану накладывают стерильную марлю и скрученный плотный валик диаметром до 3 см. Валик укрепляют связыванием длинных нитей. Повязку мож­но снять на 3-4-й день, смазав открытую линию швов клеем БФ-6, церигелем, фурапластом. При ушивании ран лицевой части головы существуют некоторые особенности. Раны в области брови ушивают простыми узловыми швами. Раны нижнего века п лба зашивают непрерывным однорядным или двухрядным швом. Адаптацию краев раны обеспечивают приклеиванием стерильных марлевых поло­сок параллельно линии швов. Раны верхнего века закрывают узловыми швами. На ушной раковине сшивают только кожу. Швы снимают через 3 дня. Раны губ сшивают узловыми или непрерывными швами, а по краю красной каймы накладывают узловые швы. При проникающей ране губы сшивают сначала мы­шечный слой, затем слизистую оболочку, а потом кожу и красную кайму. Пер­вый шов - на границе кожи и красной каймы. На всей лицевой области и на шее накладывают одно- и двухрядные швы. Линию узловых швов на спинке носа формируют ступенчато. На одной стороне раны оставляют более длинный край эпителиального слоя, который накладывают затем на подкожную клетчат­ку после ступенчатого пересечения эпителнально-дермального слоя на противо­положной стороне. Швы завязывают, несколько отступя от линии разреза.