Серозный менингит клинические рекомендации. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Неврология, Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «26» мая 2015 года
Протокол №5

Менингиты - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек - «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие .

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи - эксперты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности :
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Классификация

Классификация :

1. По этиологии:
· бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др),
· вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.),
· грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.),
· протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты.

2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойном - нейтрофилы.

3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого - либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (общего и локального).

4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарии головного мозга - конвекситальные менингиты).

5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания:
· молниеносные;
· острые;
· подострые (вялотекущие);
· хронические менингиты.

6. По степени тяжести выделяют:
· легкую;
· средней тяжести;
· тяжелую;
· крайне тяжелую формы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы :
· повышение температуры тела до 38 С;
· головная боль;
· разбитость;
· головокружение;
· тошнота и рвота;
· слабость, снижение трудоспособности;
· судороги с потерей сознания;
· сонливость.

Анамнез:
Анамнез - следует обращать особое внимание на:
· определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
· сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми - переносчиками инфекций;
· прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Физикальное обследование:

Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).

Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;

Общемозговой синдром :
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги.

Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова);

Очаговый неврологический синдром:
· поражение черепно - мозговых нервов;
· наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга.

Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - лейкоцитоз, возможна анемия;
· Общий анализ мочи - лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек).

· Компьютерная томография головного мозга - признаки отека головного мозга, очаговые изменения головного мозга;
· Электрокардиография - косвенные признаки миокардита, эндокардита;
· Рентгенография органов грудной клетки - признаки пневмонии;

Диагностический алгоритм :

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: оценка данных - уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения);
· Общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек);
· Общий анализ спинномозговой жидкости - для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка);
· Биохимический анализ крови - для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка);

Инструментальные исследования:
· КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием - для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки - для исключения патологии легких;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) - для оценки деятельности сердца);

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Общий анализ крови 6 параметров;
· Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
· Исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
· Определение глюкозы в сыворотке крови;
· Исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· Определение креатинина в сыворотке крови;
· Определение АЛаТ в сыворотке крови;

· Определение АСаТ в сыворотке крови;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· Компьютерная томография головного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
· Подсчет тромбоцитов в крови;
· Подсчет лейкоформулы в крови;
· Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных структур;
· Определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· Определение общего белка в сыворотке крови;
· Определение общего билирубина в сыворотке крови;
· Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
· Определение калия (K) в сыворотке крови;
· Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
· Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
· Определение времени свертывания крови;
· Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
· Определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
· Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
· Бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность;
· Определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштеин-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
· Определение прокальцитонина в сыворотке крови
· Магниторезонансная томография головного мозга без и с контрастированием;
· Электроэнцефалография;
· Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии);
· Компьютерная томография пирамид височных костей.

Дифференциальный диагноз

Таблица - 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: определяется характером инфекции, степенью распространенности и тяжестью патологического процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение:
· возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Медикаментозное лечение:
· Симптоматическая терапия:
Легкая степень тяжести - терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации.
Средняя и тяжелая степени тяжести:

При гипертермии (38 - 39 град. С)
· парацетамол по 0,2 и 0,5 г:
для взрослых 500 - 1000 мг внутрь;
для детей в возрасте 6 - 12 лет - 250 - 500 мг, 1 - 5 лет 120 - 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 - 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;
· ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 - 400 мг внутрь.

При рвоте
· метоклопрамид 2,0 (10 мг):
взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.
детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 - 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При инфекционно-токсическом шоке
· преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг
взрослым преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно
введение до 120 мг преднизолона.
детям преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по
преднизолону).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении
· диазепам 10 мг
Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 - 0,25 мг/кг (обычно 10 - 20 мг); дозу можно повторить через 30 - 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);
Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;
Детям 0,2 - 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 - 60 мин.

Дезинтоксикационная терапия
· инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно.

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Таблица - 3. Алгоритм действий при неотложных ситуациях

Другие виды лечения: нет.

· консультация оториноларинголога - для исключения патологии ЛОР органов;




· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей;
· консультация офтальмолога - осмотр глазного дна;
· консультация нейрохирурга - для решения оперативного лечения.

Профилактические мероприятия:
Мерами первичной и вторичной профилактики являются:
· своевременное лечение преморбидного фона - соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис и т.д);
· санация хронических очагов инфекции.

Мониторинг состояния пациента:
· оценка жизнеобеспечивающих функций - дыхания, гемодинамики;
· оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.).

поддержание жизнеобеспечивающих функций стабильными с передачей пациента на этап скорой неотложной помощи для транспортировки в стационар.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Немедикаментозное лечение : уложить пациента на бок, профилактика аспирации рвотными массами, защита головы от удара во время приступа, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, подача кислорода.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: выбор тактики лечения менингита будет зависит от его вида и возбудителя.
− Немедикаментозное лечение:
· Режим II, обильное питье, установка назогастрального зонда и зондовое кормление при риске аспирации и угнетении сознания;
· Возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· Профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Лечение гнойных менингитов у детей .

Госпитализация
Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сутки нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.
Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30°. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч.
Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч, потом каждые 6 ч. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза на сут, при необходимости больше.

Антибактериальная терапия

при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя

Таблица - 6. Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей*

* Все препараты вводятся внутривенно
**Доза в соотношении 1:5.Ко - тримоксазола является суммарной - триметоприма и сульфаметаксазолу

Таблица - 7. Кратность введения антибиотика в сутки

Таблица - 8. Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей

Через 24-48 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48-72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона
1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев. Новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается.
2. Дети, у которых выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.
3. Больные с высоким ВЧД.
4. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ.

В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия - 20-40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрахмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30-50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6-8 ч.

Маннитол (10-20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2-4 раза на сут. Детям до 2 лет - в разовой дозе 0,25-0,5 г/кг (в течение 5-10 мин), детям старшего возраста - 0,5-1,0 г/кг (в течение 15-30 мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5-1,0 г/кг, старшего возраста - 1-2 г/кг. Повторное введение маннитола должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.

4. Почечная недостаточность.
5. Кома.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1-3 мг/кг. Также после окончания этой инфузии вводится дексаметазон в дозе 1-2 мг/кг, через 2 ч - повторно в дозе 0,5-1 мг/кг.
После маннитола вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. У детей 1 года жизни - 5% раствор альбумина в дозе 10-20 мл/кг.

Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5 - 10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия - 20 - 40 ммоль/л) и физраствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизни 10 - 15 мл/год, у детей старшего возраста - 60 - 80 мл/год, за исключением маннитола.

а) контроль нормоволемии - центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8-16 мм рт. ст.; среднее артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции.
б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы - гематокрит на уровне 35-40% у детей до 6 месяцев, 30-35% - у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы - 145-150 ммоль/л, уровень альбумина крови - 48-52 г/л, Осмолярность плазмы - до 310-320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторная поддержка
при гнойных менингитах у детей:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела.

Респираторная поддержка должна проводиться по принципам легочно-протективной вентиляции:
1. Применение замедляющегося потока.
2. Выбор оптимального позитивного давление в конце выдоха (РЕЕР) - в пределах 8-15 см вод.ст.
3. Дыхательный объем 6-8 мл/кг массы тела, но не больше 12 мл/кг массы тела.
4. Давление плато не больше 32 см вод.ст.
5. Использование приемов рекрутмента и кинетической терапии при отсутствии противопоказаний.
Лечение детей с гнойными менингитами, которые сопровождаются ИТШ, проводится как при менингококкемии.

Лечение гнойных менингитов у взрослых

Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации.
Больные с отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено.

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя
При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

МПК - минимальная подавляющая концетрация.

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 48 - 72 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.
При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно - снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови - целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48 - 72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50.
При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия
Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у взрослых:
1. Больные с высоким ВЧД.
2. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 4 - 8мг каждые 6 ч в течение 4 дней. Препарат вводится за 15 - 20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрохмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10 - 20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.
При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов (натрия хлорида, сложный раствор (калия хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид). Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4 - 5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл). В целях деинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.
Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30 - 50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6 - 8 ч.

Дегидратационная терапия
При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.
Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию.
· Приподнимают головной конец кровати под углом 30С, голове больного придают срединное положение - этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 - 10 мм рт. ст.
· Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 - 72ч от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты.
· Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 - 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 - 30 мин, затем через 60 - 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 - 2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъеме внутричерепного давления.

Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1 - 3 мг/кг.
Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.
Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости - 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.
Со второго дня цель инфузионной терапии - поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности - магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у взрослых:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60 - 90 мл/кг массы тела.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Перечень лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.
- Другие виды лечения: не предусмотрены.

Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога - необходимость визуализации картины глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва;
· консультация лор врача - для диагностики патологии лор - органов;
· консультация пульмонолога - для исключения пневмонии;
· консультация инфекциониста - для исключения инфекционной природы менингита;
· консультация реаниматолога - для определения показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация фтизиатра - для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
· консультация нейрохирурга - для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.), наличие признаков окклюзий;
· консультация кардиолога - при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у детей:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги;
· нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· сохранение признаков ИТШ (инфекционно-токсического шока) несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у взрослых:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома;
· дыхательная недостаточность;
· признаки инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности;
· недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Индикаторы эффективности лечения:
Клинические критерии:
· стойкая нормальная температура;
· купирование общемозгового синдрома;
· купирование менингеального синдрома;
· купирование симптомов ИТШ.
Лабораторные критерии:
· санация ликвора, цитоз менее до 50 клеток в 1 мкл.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение детей в поликлинике по месту жительства

Таблица - 12. Диспансерное наблюдение за детьми

Диспансерное наблюдение взрослых в поликлинике по месту жительства: переболевшего менингитом ставя на диспансерный учет, на базе поликлиники с наблюдением невропатолога сроком в 2 года, осматривает реконвалесцента раз в месяц в течение 3 месяцев после перенесения заболевания, в последующем визиты составляют 1 раз в 3 месяца на протяжении года, а на протяжении следующего - 1 раз в 6 месяцев. Длительность диспансерного наблюдения может составлять 2 года и более.

Медицинская реабилитация

Проводится согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2013 года №759.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:
· острое развитие менингита;
· нарастание общемозговой и менингеальной симптоматики у пациентов (признаки отёка-набухания головного мозга, дислокации мозговых структур, нарушение сознания, серия эпилептических приступов, эпилептический статус).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В., Крюкова И.А. Менингиты.// Неврология. Национальное руководство, Москва, 2009г. 2. Лобзин B.C. Менингиты и арахноидиты.- Л.: Медицина, 1983.-192 с. 3. Крамарев С.А. Подходы к антибиотикотерапии гнойных менингитов у детей.// Сучасні інфекції. 2000, с.84-89. 4. Берлит.П., Неврология // Москва, 2010 г стр. 335 5. Карпов И.А., Иванов А.С., Юркевич И.В., Кишкурно Е.П., Качанко Е.Ф. //Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с бактериальным менингитом Американского общества инфекционных болезней 6. Fitch M.T., van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis.Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Published: 12 September 2015/ 10. Bhimraj A. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. Cleve Clin J Med. 2012 Jun; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S Lumbar puncture in the management of adults with suspected bacterial meningitis--a survey of practice. J Infect. 2006 May; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med. 2003 Nov; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998 Dec 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock is running. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

18. Список рецензентов: Дущанова Гульсим Абдурахмановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии Южно - Казахстанской государственной фармацевтической академии.

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

 Общие подходы к диагностике.
 Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
  наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
  неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
  угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;
  отказ от лечения.
 2,1 Жалобы и анамнез.
 МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов.
 (Приложение Г2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение Г3-Г6, Г9).
  Для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию ГМИ рекомендовано при сборе анамнеза уточнение факта возможного контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

 Комментарий. Уточняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы в регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия). .
  Рекомендовано акцентировать внимание на жалобах, свидетельствующих о высоком риске развития ГМИ, к которым относятся:
  стойкая фебрильная лихорадка;
  головная боль,.
  светобоязнь,.
  гиперестезия,.
  рвота (обильное срыгивание у детей до 1 года),.
  головокружение,.
  учащенное дыхание,.
  учащенное сердцебиение,.
  сонливость,.
  немотивированное возбуждение.
  отказ от еды.
  снижение потребления жидкости (более 50% от обычного потребления в течение 24 часов – для детей до 1 года),.
  монотонный/пронзительный крик (для детей до года),.
  изменение окраски и температуры кожных покровов,.
  боль в ногах,.
  сыпь,.
  снижение диуреза.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
 Комментарий. Для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40оС и выше); часто отмечается 2-х горбый характер температурный кривой - на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые антипирретики, при повторном подъеме (через 2-6 часов) - введение жаропонижающих средств эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит) .
 Наличие гиперестезии у детей раннего возраста м. Б. Заподозрено при т. Н. Симптоме «материнских рук»: при жалобах матери на то, что ребенок начинает резко беспокоится при попытках взять его на руки.
 В структуре общеинфекционного синдрома часто отмечаются жалобы на диффузные и локальные мышечные и суставные боли, однако именно жалобы на интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутсвии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) относятся к симптомам т. Н. «красных флагов» при клинической диагностике сепсиса, м. Б. Признаками развивающегося септического шока. .
 При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (т. Н. Rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей rash-сыпи через несколько часов от дебюта заболевания, как правило, свидетельствуют о крайней степени тяжести заболевания. .
 Необходимо уточнять особенности диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев – последняя смена памперсов). Снижение /отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока. .

2,2 Физикальное обследование.

2,3 Лабораторная диагностика.

ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения серозных менингитов

Шифр МКХ-10

G 02.0 Менингит при вирусных болезнях

Менингит (вызванный вирусом):

Энтеровирусный (А 87.0 +)

Эпидемического паротита (В 26.1 +)

Простого герпеса (В 00.3 +)

Ветряной оспы (В 01.0 +)

Опоясывающего герпеса (В 02.1 +)

Аденовирусный (А 87.1 +)

Кори (В 05.1 +)

Краснухи (В 06.0 +)

Инфекционного мононуклеоза (В 27.-+)

G 03.0 Непиогенный менингит (небактериальный)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические:

Общеинфекционный синдром:

его клинические проявления преимущественно зависят от характера и свойств возбудителей

повышение температуры тела до 38-39,5°С

сильная головная боль, головокружение

• адинамия

Менингеальный синдром:

у 10-15% больных может отсутствовать при наличии воспалительных изменений в ликворе

нередко выявляется диссоциация менингеального симптомокомплекса, некоторые симптомы могут отсутствовать

менингеальные симптомы – ригидность мышц затылка и верхний симптом Брудзинского. Часто отмечается зрительная и тактильная гиперестезия

гидроцефально-гипертензионный синдром – головная боль, повторная, иногда многоразовая рвота, которая не связана с приемом пищи

Дополнительные клинические критерии:

При энтеровирусном менингите: катаральные явления в ротоглотке, герпангина, боль в скелетных мышцах (плевродиния); экзантема полиморфного характера; диарейный синдром; весенне-летняя сезонность.

При аденовирусном менингите: катаральные явление в виде заложенности носа, насморка, кашля, изменений в ротоглотке, поражение глаз (конъюнктивит, склерит); лимфаденопатия, мезаденит, диарея.

При паротитном менингите: увеличение околоушных слюнных желез (подчелюстной, подбородочной) в настоящее время или несколько дней назад; гиперемированный, отечный проток слюнной железы на слизистой щек (симптом Мурсона); боль в животе, панкреатит; отсутствие прививок против эпидемического паротита.

Параклинические исследования

Общий анализ крови – умеренная лейкопения, иногда небольшой лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ нормальная.

Анализ ликвора – плеоцитоз в пределах нескольких десятков-сотен лимфоцитов, содержание белка нормальное или несколько увеличено (0,4-1 г/л), уровень глюкозы нормальный, за исключением туберкулезного менингита, при котором уменьшение содержания глюкозы является патогномоничным признаком.

ПЦР ликвора и крови – наличие нуклеиновой кислоты возбудителя.

Вирусологические исследования крови, ликвора – выделение возбудителя из крови, ликвора методом заражения лабораторных животных или культуры ткани.

Бактериологические посевы ликвора, крови, слизи из носоглотки, путем посева на питательные селективные среды – для выделения возбудителя.

Серологические методы РНГА, РСК, РН с целью выявления специфических антител и нарастания их титра в 4 и более раз; РИФ, ИФА для определения вирусного антигена.

Этиотропная терапия. При менингитах, вызванных вирусом простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего герпеса показано назначение ацикловира или его производных в разовой дозе 10-15 мг/кг 3 раза в сутки, на протяжении 5-7 дней внутривенно.

Режим. Строгий пастельный режим до улучшения общего состояния, снижения температуры тела, улучшения показателей ликвора, в среднем на 7-10 дней. После этого – полупостелный режим на 5-7 дней с последующим свободным режимом.

Питание. Детям первого года после стабилизации гемодинамики – сцеженное молоко или адаптированные молочные смеси при уменьшении объема питания в первые сутки до 1/2-1/3 возрастной нормы с последующим увеличением до нормы на протяжении 2-3 дней. При нарушении глотания – питание через зонд.

Детям старшего возраста – диета с употреблением паровой еды 5-6 раз в день, дробно, небольшими порциями – стол № 5 по Певзнеру.

Питьевой режим отвечает суточной потребности в жидкости с учетом растворов, введенных внутривенно – соки, морсы, минеральная вода.

Патогенетическая терапия.

Дегидратация (при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома): раствор сернокислой магнезии 25% внутримышечно; фуросемид 1% внутривенно или внутримышечно 1-3 мг/кг, ацетазоламид через рот.

Дезинтоксикация. При средней степени тяжести можно обойтись энтеральным приемом жидкости в объеме физиологической суточной потребности.

При тяжелом течении объем внутривенной инфузии в первые сутки не должен превышать 1/2 ФП (физиологической потребности). Общий суточный объем жидкости – 2/3 ФП при условии нормального диуреза и отсутствии дегидратации. Со вторых суток поддерживать нулевой водный баланс, обеспечить диурез в количестве не меньше, чем 2/3 от общего объема полученной жидкости.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Менингококковая инфекция (A39)

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Менингококковая инфекция - острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Менингококковая инфекция у взрослых.

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

A39 - Менингококковая инфекция
A39.0 - Менингококковый менингит
A39.1 - Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 - Острая менингококкемия
A39.3 - Хроническая менингококкемия
A39.4 - Менингококкемия неуточненная
A39.5 - Менингококковая болезнь сердца
A39.8 - Другие менингококковые инфекции
A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

АБП - антибактериальные препараты

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОП - врач общей практики

ВР - время рекальцификации

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТШ - инфекционно-токсический шок

КГЛ - Крымская геморрагическая лихорадка

КТ - компьютерная томография

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЛОР - ларингооторинолог

ОАРИТ - отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии

В/в - внутривенно

В/м - внутримышечно

ОПП - острое повреждение почек

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗП - свежезамороженная плазма

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЦВД - центральное венозное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация

Клиническая классификация

I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы :

Менингококконосительство;

Острый назофарингит.

Генерализованные формы :

Менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая);

Менингит;

Менингоэнцефалит;

Смешанная форма (менингит и менингококкемия).

Редкие формы менингококковой инфекции :

Эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.

II. По выраженности клинических проявлений:

Клинически выраженная (типичная);

Субклиническая форма; абортивная форма (атипичная).

III. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

IV. По течению заболевания:

Молниеносное;

Острое;

Затяжное;

Хроническое.

V. По наличию и отсутствию осложнений :

Неосложненная

Осложненная:

Инфекционно-токсический шок;

ДВС-синдром;

Острый отек и набухание головного мозга;

Острая почечная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Общий анализ крови;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);

Коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III);

Спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);

Бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы);

Серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы);

Измерение суточного диуреза (по показаниям).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Посев крови на стерильность (по показаниям);

Определение группы крови (по показаниям);

Определение резус-принадлежности (по показаниям);

Анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям);

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);

Рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);

МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге);

КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);

ЭЭГ (по показаниям).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического;

Физикальное обследование (обязательно - определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи - ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы:

Менингококковый назофарингит :

Заложенность носа;

Сухость и першение в горле;

Повышение температуры тела до 38,5°С;

Головная боль;

Разбитость;

Головокружение.

Менингококковый менингит

Головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками);

Повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом;

Повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

Гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);

Заторможенность;

Нарушение сна.

Менингококкемия (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):

Внезапное повышение температуры тела до 40°С с ознобом;

Головная боль;

Боль в костях, суставах;

Боль в мышцах;

Чувство разбитости;

Головокружение;

Геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

Анамнез:

Острое начало заболевания на фоне полного здоровья (при генерализованных формах с указанием точного времени).

Эпидемиологический анамнез :

Контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;

Контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;

Частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);

Группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)

Физикальное обследование:

Менингококковый назофарингит :

Назофарингит - заложенность носа, преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, обильные слизисто-гнойные наложения);

Другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть слегка гиперемированы или без изменений;

Субфебрильная температура тела

Менингококковый менингит :

Триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота;

Положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);

Нарушение сознания (при развитии отека мозга);

Снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит :

Лихорадка с ознобом;

Нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение, нередко зрительные или слуховые галлюцинации);

Судороги;

Положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;

Поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства - нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;

Стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже - параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия (острый менинококковый сепсис):

Лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);

Выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль,

Головокружение);

Геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже - на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей;

Бледность кожных покровов, акроцианоз;

Кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;

Другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);

Сонливость, нарушение сознания;

Снижение АД более 50%, тахикардия

Критерии тяжести менингококкемии:

Прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);

Снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;

Нарастающий тромбо-геморрагический синдром;

Распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;

Кровоточивость слизистых оболочек;

Одышка;

Анурия;

Полиорганная недостаточность;

Декомпенсированный ацидоз;

Лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Стандартное определение случая менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015)

Предположительный случай:
Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС - ректальная и более 38ºС - подмышечная) И один или более следующих признаков:

Ригидность затылочных мышц;

Измененное сознание;

Другие менингеальные симптомы;

Петехиальная пурпурная сыпь.

Вероятный случай : подозрение на случай И

Помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грам-отрицательных диплококков)

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания

Подтвержденный случай : предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР).

Лабораторные исследования :
Общий анализ крови : лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи : протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

Биохимический анализ крови : повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Исследование СМЖ :
. цвет - в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
. давление - жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
. нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
. повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
. умеренное снижение сахара и хлоридов.

Коагулограмма : снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Окраска ликвора по Граму : определение Грам-отрицательных диплококков.

Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки : детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови : гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование ликвора : культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора : детекция ДНК Neisseria meningitides.

Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики:

Инструментальные исследования :
. рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

Рентгенография придаточных пазух носа: признаки синуситов;

КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;

ЭКГ: признаки миокардита, эндокардита;

ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация невропатолога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;

Консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);

Консультация офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);

Консультация оториноларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);

Консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);

Консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);

Консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :

Предупреждение развития и купирование осложнений;

Клиническое выздоровление;

Санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах);

Эрадикация (элиминация) возбудителя.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Постельный режим (генерализованные формы);

Диета - полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:
Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь;

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина);

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);

Полоскание ротоглотки растворами антисептиков.

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов

Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней;

Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м;

Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.

Перечень основных медикаментов :
Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Амоксициллин - таблетки, 250 мг;

Ципрофлоксацин - таблетки по 250 мг, 500 мг;

Рифампицин - капсулы 300 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г.

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина).

Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД - А)

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД - А)

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД - А)

Резервные препараты при отсутствии эффекта:

Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза - 6 г, через каждые 8 часов). (УД - В)

Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше).

Критерии отмены антибиотиков:

Клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);

Нормализация показателей общего анализа крови;

Санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации :
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл). (УД - В)

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см. выше).

Критерии отмены антибиотика :
. клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи)
. нормализация показателей общего анализа крови

Лечение ИТШ:

Восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;

Обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).

Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;

Мониторинг состояния больного - гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ
. Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг);

Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе :
при ИТШ 1 степени - Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 2 степени - Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 3 степени - Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Ввести антибиотик - Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени - 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
. Коррекция метаболического ацидоза;
. При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
. Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут - при компенсированном ИТШ; через 10 минут - при декомпенсированном ИТШ;
. Ингибиторы протеаз - Апротинин - от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол);
. При стабилизации АД - фуросемид 1%- 40-60 мг;
. При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
. Переливание СЗП, эритроцитарной массы. Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м

Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Лечение отека головного мозга:
Возвышенный головной конец.
Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия).
Дегидратационная терапия :

Инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);

Осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин.

Салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день; диакарб - таблетки по 250,0 мг

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);

Кортикостероиды :
Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;

Барбитураты :
10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг.
Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК .

Антигипоксанты - натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); (УД - D)
Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

Перечень основных лекарственных средств :

Бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД;

Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Хлорамфеникол - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения - 0,5 г, 1,0 г;

Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;

Ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;

Немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл р-ра NaCl и 400,0 мл коллоидного раствора.

Преднизолон - 90-120 мг внутривенно, за 15 минут до введения антибиотика.

Хлорамфеникол - 1,0-2,0 г внутримышечно.

Обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :

При наличии глубоких некрозов при менингококкемии проводится некрэктомия;

При наличии абсцессов и эмпием головного мозга проводится трепанация черепа для удаления абсцесса (в условиях отделения нейрохирургии).

Профилактические мероприятия :

Изоляция больных;

Частое проветривание помещения, где находится больной; . влажная уборка в помещении;

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки);

Лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);

В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;

Вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.

Дальнейшее ведение :

Менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;

Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы :
. стойкая нормальная температура тела;
. купирование менингеального синдрома;
. купирование симптомов ИТШ;
. обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы :
. санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
. при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
. при генерализованной форме - двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации :

По клиническим показаниям: генерализованные формы.

По эпидемиологическим показаниям: локализованные формы.

Острый назофарингит - лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители - в период эпидемиологического неблагополучия.Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

1. 1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с.
отсутствует.

Рецензенты:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.




Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общие данные

Острый бактериальный менингит (ОБМ) является жизнеопасным неврологическим заболеванием, нуждающимся в неотложном лечении. Подсчитано, что его ежегодная частота в западном мире составляет 2-5 случая на 100 000 людей. Этот показатель в менее развитых странах может быть в 10 раз выше . ОБМ во всем мире занимает одну первых позиций в списке 10 причин летальных исходов, связанных с инфекционными заболеваниями , у 30-50% выживших имеют место сохраняющиеся длительное время неврологические последствия . Причинные микроорганизмы при ОБМ можно с большой долей вероятности предположить в зависимости от возраста больного, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы. Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitides являются двумя наиболее часто встречающимися этиологическими агентами ОБМ у детей грудной возраста (>4 недель) с нормальной функцией иммунной системы, детей более старшего возраста, а также у взрослых. На долю этих микроорганизмов приходится примерно 80% случаев. Далее следуют Listeria monocytogenes и стафилококки (табл. S2). На долю грам-отрицательных микроорганизмов (Escherihia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ) приходится Haemophilus influenzae (Hib) были ведущей причиной менингита у новорожденных и детей младшего возраста, но стали встречаться реже после повсеместной иммунизации от Hib с быстро нарастающей тенденцией к увеличению частоты менингита, вызываемого некапсулированными штаммами Haemophilus influenzae . У больных с недостаточностью иммунной системой наиболее частыми возбудителями ОБМ являются S. pneumoniae, L. monocytogenes и грам-отрицательные микроорганизмы, включая Ps. aeruginosa. Смешанные бактериальные инфекции с двумя микроорганизмами и больше обычно являются причиной 1% всех случаев ОБМ и наблюдаются у больных с иммуносупрессией, переломами черепа или сообщающимися с внешней средой свищами твердой мозговой оболочки и нейрохирургическим вмешательством в анамнезе. Нозокомиальный бактериальный менингит часто вызывается стафилококками (включая метициллин-резистентные штаммы) и грам-отрицательными микроорганизмами. Энтеробактеры являются наиболее частыми этиологическими агентами бактериального менингита после нейрохирургических вмешательств. В данном руководстве не рассматриваются вопросы лечения нозокомиального менингита и менингита у новорожденных.

В настоящее время S. pneumoniae вышел на первое место среди наиболее частых монопричин внебольничного менингита на протяжении постнатальной жизни как в развитых, так и развивающихся странах . S. pneumoniae чувствителен к пенициллину и цефалоспоринам, хотя в последние годы частота встречаемости резистентного к цефалоспоринам S. pneumoniae увеличилась . В то же время у детей и взрослых тяжесть заболевания и исходы менингита, вызываемого пенициллин-чувствительным S. pneumoniae , аналогичны таковым при менингите, вызванным пенициллин-резистентными штаммами .

Своевременная терапия ОБМ

Своевременный диагноз и эффективная антибактериальная терапия остаются краеугольным камнем успешного лечения ОБМ. Понимание патофизиологического "графика" ОБМ , суммированного в табл. 1, необходимо для эффективной и своевременной терапии.

Табл. 1. Временной вектор ОБМ

Клиника ОБМ

Подозрение в отношении ОБМ во многом зависит от ранней диагностики менингеального синдрома. В исследовании взрослых с внебольничным менингитом в Германии выявлено, что классическая триада из гипертермии, напряжения мышц шеи, нарушения сознания встречается редко, но практически у всех больных с ОБМ имели место как минимум два из четырех симптомов - головная боль, лихорадка, напряжение мышц шеи, нарушение сознания . У детей зачастую ранними симптомами являются раздражительность, отказ от питания, рвота, судороги. Уровень сознания при ОБМ вариабелен и может варьировать от дремотного состояния, спутанности сознания, ступора до комы.

Дифференциальный диагноз

Для диагностики ОБМ необходима высокой степени настороженность. Список наиболее часто встречающихся заболеваний для дифференциального диагноза представлен в табл. 2.

Табл. 2. Дифференциальный диагноза острого бактериального менингита

Исходная помощь

Исследование ликвора с помощью люмбальной пункции является не подвергающимся сомнению неотъемлемым компонентом исследования больных с симптомами менингита, если только манипуляция не противопоказана по соображениям клинической безопасности. Очевидно, что в большинстве случаев терапия ОБМ будет начата в стационарных условиях после подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора, получаемого люмбальной пункцией. Но имеют место ситуации, когда терапия может быть начата на основе подозрения до появления возможности подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора. Подобная ситуация может иметь место в подразделениях первичной помощи, когда транспортировка в подразделения второго уровня, вероятно, займет некоторый интервал времени. Даже у госпитализированных больных анализ ликвора может быть отложен по клиническим и логистическим соображениям.

Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования регистрации исходов бактериальных менингитов в зависимости от времени начала применения антибиотиков. Отсутствуют проспективные исследования типа случай-контроль возможных положительных следствий применения антибиотиков на догоспитальном этапе. Данные между странами противоречивы, суммарный анализ всех опубликованных исследований не подтвердил предполагаемого преимущества догоспитальной антибактериальной терапии при ОБМ, что может быть связано с различиями в размере выборки и приводимыми в сообщениях смещениями при анализе данных . В исследовании случай-контроль 158 детей (возрастная группа 0-16 лет) с подозрением в отношении менингококкового заболевания терапия на догоспитальном этапе врачами общей практики с использованием парентерально вводимого пенициллина сопровождалось увеличением соотношения шансов летального исхода (7,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,5-37,7) и осложнений у выживших (5,0 ДИ 1,7-15,0) . Неблагоприятные исходы антибактериальной терапии на догоспитальном этапе были интерпретированы как показатель более тяжелого заболевания в данных случаях и отсутствием поддерживающей терапии до госпитализации. Недавно выполненный многопараметрический регрессионный анализ ретроспективного исследования 119 взрослых с ОБМ показал, что временной интервал от момента начала применения антибиотиков >6 ч сопровождалось увеличением корректированного показателя риска летального исхода в 8,4 раза (95% ДИ 1,7-40,9) . Отсутствие классической триады менингита и задержка в цепочке диагноз-терапия (транспортировка в лечебное учреждение, КТ сканирование до люмбальной пункции, начало применения антибиотиков) в данном исследования были причинами задержки применения антибиотиков > 6 ч. Задержка в применении антибиотиков более 3 ч и резистентность к пенициллину были двумя основными факторами риска неблагоприятных исходов у взрослых с тяжелым пневмококковым менингитом . Несмотря на относительный недостаток контролируемых исследований влияния времени начала применения антибиотиков на исходы ОБМ, доступные данные в действительности обращают внимание на временной интервал 3-6 ч, при выходе за пределы которого существенно увеличивается летальность.

У госпитализируемых больных вопрос об эмпирической антибактериальной терапии ОБМ до анализа ликвора следует рассмотреть только в тех случаях, когда люмбальная пункция противопоказана (табл. 3) или невозможно немедленно выполнить быструю визуализацию головного мозга (КТ сканирование). Нормальная картина при КТ сканировании у больных с клиническими проявлениями грыжеообразования головного мозга не гарантирует отсутствие риска люмбальной пункции . Во всех случаях ОБМ следует отобрать кровь для микробиологического исследования до назначения какого-либо лечения. Время начала терапии антибиотиками в идеале должно совпадать с применением терапии дексазоном подозреваемого пневмококкового и гемофильного менингита. На выборе эмпирической антибактериальной терапии ОБМ может сказываться множество факторов, включая возраст больного, системные симптомы, регионарный микробиологический паспорт. В то же время недавно выполненный обзор Кохрейновской базы данных не выявил клинически значимой разницы между цефалоспоринами третьей генерации (цефтриаксоном или цефотаксимом) и традиционными антибиотиками (пенициллином, ампициллин-хлорамфениколом, хлорамфениколом) в качестве эмпирической терапии ОБМ .

Табл. 3. Противопоказания для люмбальной пункции при подозрении в отношении острого бактериального менингита

а Во всех этих случаях в первую очередь необходимо выполнить КТ (МРТ) сканирование головного мозга. Изолированный паралич одного черепно-мозгового нерва без отека глазного дна не обязательно является противопоказанием для люмбальной пункции без визуализации головного мозга

Согласительная комиссия рекомендует всех больных с подозрением в отношении ОБМ госпитализировать как можно быстрее . Помощь при подозрении ОБМ следует рассматривать как оказываемую в ургентном порядке с целью быстрого исследования и терапии. Мы предлагаем следующую временную линейку лечения ОБМ: госпитализация в пределах первых 90 мин от момента контакта с системой здравоохранения; обследование и начало терапии в пределах 60 мин от момента госпитализации и не более 3 ч после контакта с системой здравоохранения .

Терапию антибиотиками на догоспитальном этапе следует начать только при обоснованном подозрении диссеминированной менингококковой инфекции (менингококцемия) из-за непредсказуемого риска раннего циркуляторного коллапса от адренокортикального некроза (синдром Уотерхауса-Фредриксена). У других больных немедленную антибактериальную терапию до госпитализации следует рассмотреть, только если ожидаемая задержка в транспортировке в стационар превышает 90 мин .

Люмбальная пункция и анализ ликвора являются специальным исследованием, необходимым для диагноза и терапии ОБМ. Поэтому при подозрении диагноза бактериального менингита и отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше с соблюдением правил безопасности выполнить люмбальную пункцию .

У больных с симптомами, предполагающими увеличенное внутричерепное давление, или с высоким риском грыжеобразования головного мозга во время люмбальной пункции (при визуализации данные за внутричерепное объемное образование, обструктивную гидроцефалию или смещение срединной линии) диагностическую люмбальную пункцию следует отложить .

В случае подозрения ОБМ при задержке в выполнении или отложенной люмбальной пункции антибактериальную терапию следует начать сразу после отбора образца крови для микробиологического исследования. В качестве эмпирической терапии ОБМ следует назначать бензилпенициллин в/в или в/м, или цефотаксим, или цефтриаксон в/в; введение препарата может быть начато немедленно .

При известном анамнезе тяжелой аллергии на бета-лактамы в качестве альтернативы при пневмококковом менингите следует назначить ванкомицин, при менингококковом - хлорамфеникол .

В регионах с известным распространением или подозрением в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококков следует использовать ванкомицин в больших дозах в сочетании с цефалоспоринами третьей генерации .

Больным с факторами риска листериозного менингита (пожилой возраст, иимунносупрессия и/или симптомы ромбэнцефалита) следует назначить амоксициллин в/в в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации в качестве исходной эмпирической терапии ОБМ .

Дексаметазон в больших дозах может быть назначен в качестве дополнительной терапии и его следует вводить непосредственно перед или с первой дозой антибиотика (см. дополнительная терапия ОБМ).

Помощь всем больным ОБМ следует оказывать в ургентном порядке и по возможности в отделении реанимации и интенсивной терапии неврологического профиля.

Исследования при ОБМ

Основной целью исследований при ОБМ является подтверждение диагноза и выявление причинного микроорганизма. Рекомендованные специальные лабораторные тесты для больных с подозрением ОБМ перечислены в табл. 4. При неосложненных менингитах результаты обычных КТ и МРТ сканирований часто в пределах нормы. При контрастном сканировании возможно выявление ненормально усиленных базальных полостей и субарахноидального пространства (включая конвекситальную поверхность, серп, тенториальную часть, основание головного мозга) вследствие наличия воспалительного экссудата ; некоторые методы МРТ могут обладать большей чувствительностью .

Табл. 4. Лабораторные исследования при остром бактериальном менингите

Для ОБМ характерны повышенное ликворное давление, большое количество полиморфоядерных лейкоцитов, повышенная концентрация белка одновременно со сниженным соотношением концентрации глюкозы ликвор:плазма (

Табл. 5. Сравнение показателей спинномозговой жидкости при различных типа менингита

а Может достигать 250 мм вод.ст. у взрослых с ожирением

б Больше клеток при туберкулезном менингите иногда наблюдается при нормальной функции иммунной системы и вакцинировании БЦЖ вскоре после начала антитуберкулезной терапии

в Нейтрофильная ответная реакция при туберкулезном менингите известна при его остром развитии и у больных ВИЧ. Лимфоцитарный плеоцитоз при ОБМ наблюдается в случаях, когда больной уже начал получать антибиотики

Выявление причинного микроорганизма основывается на результатах окраски (табл. S3) и микробиологическом исследовании культур ликвора. Исследовать всегда необходимо только что полученные образцы. Наиболее широко использует окраска по Граму, она обладает наибольшей прогнозирующей ценностью, но, вероятно, меньшей чувствительностью.

Выявление микроорганизма при окрашивании ликвора зависит от концентрации микроорганизма и конкретного возбудителя . Процент положительного (чувствительность) микробиологического исследования культур непостоянен и для ОБМ колеблется в пределах 50-90% . Изменчивость процента "положительных" культур при микробиологическом исследовании связана с контаминирующими (но не причинными) микроорганизмами при менингеальных инфекционных процессах . В случаях ОБМ вероятность отрицательного микробиологического исследования ликвора у больных, которые уже до этого получали антибиотик, увеличена в сравнении с больными без терапии (отношение шансов 16; 95% ДИ 1,45-764,68; Р=0,01) . При ОБМ вероятность положительного микробиологического исследования наибольшая до применения антибиотиков. Тремя другими полезными опосредованными диагностическими маркерами ОБМ являются: 1. Повышенная концентрация в крови С-реактивного белка (количественный метод) у детей (чувствительность 96%, специфичность 93%, отрицательное прогнозирующее значение 99%); 2. Повышенная концентрация лактата в ликворе (чувствительность 86-90%, специфичность 55-98%, положительное предсказывающее значение 19-96%, отрицательное предсказывающее значение 94-98%); 3. Большая концентрация ферритина в ликворе (чувствительность 92-96%, специфичность 81-100%).

Ряд быстрых методов обнаружения компонентов бактерий в ликворе основывается на регистрации бактериального антигена, противоточном иммуноэлектрофорезе, ко-агглютинации, латексной агглютинации и методе ELISA. Средняя эффективность данных тестов: чувствительность 60-90%, специфичность 90-100%, предсказывающее положительное значение 60-85%, предсказывающее отрицательное значение 80-95% . Доступные в настоящее время методы ПЦР обладают чувствительностью 87-100%, специфичностью 98-100% и позволяют обнаружить в ликворе H. influenzae, N. meningitides, S. pneumoniae, L. monocytogenes . Менее чувствительным методом является флуоресценция гибридизации in situ , но в некоторых случаях метод может быть эффективно использован для идентификации бактерий в ликворе .

В некоторых ситуациях в динамике ОБМ может потребоваться повторный анализ ликвора: неполная эффективность терапии; неуточненный диагноз; недостаточно полноценный клинический ответ при отсутствии других причин; назначение дексаметазона больным, получающим терапию ванкомицином; менингит, вызванный грам-отрицательными бактериями; менингит, развивающийся как осложнение шунтирующих операций; интратекальная антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия в конкретных ситуация х

Клинический исход бактериального менингита непосредственно связан с концентрацией бактерий и бактериальных антигенов в ликворе . В течение первых 48 ч адекватной антибактериальной терапии культуры ликвора при гнойных менингитах практически во всех случаях становятся стерильными . У детей с ОБМ менингококки исчезают в течение 2 ч, пневмококки - 4 ч. Цефалоспорины третьего поколения настоящее время повсеместно рассматриваются как стандарт при эмпирической терапии бактериального менингита как у взрослых, так и детей . Цефтриаксон и цефотаксим получили сравнительную оценку с меропенемом в лицензирующих исследованиях. Эти исследования были рандомизированными, но не контролируемыми. Их выполняли у взрослых и детей. Выявлена сопоставимая эффективность препаратов .

Выбор терапии

Цефалоспорины третьей генерации определены как препараты выбора для эмпирической терапии пневмококкового менингита в Европе и странах Северной Америки . В случаях возможной резистентности к пенициллину или цефалоспоринам к цефалоспоринами третьей генерации следует добавить ванкомицин. Такая комбинация в рандомизированных исследованиях не анализировалась. Существуют опасения относительно проникновения ванкомицина через гематоэнцефалический барьер при использовании кортикостероидов. Но проспективное исследование 14 пациентов, которым для лечения назначали ванкомицин, цефтриаксон и дексаметазон, подтвердило терапевтическую концентрацию ванкомицина в ликворе (7,2 мг/л, что соответствовало концентрации в крови 25,2 мг/л) через 72 ч терапии . Рифампицин проникает хорошо через гематоэнцефалический барьер и в исследовании у животных уменьшает ранний летальный исход при пневмококковом менингите . Таким образом, назначение препарата следует рассмотреть в дополнении к ванкомицину. При подтверждении или уверенном подозрении (наличие типичной сыпи) менингококкового менингита с лечебной целью следует использовать бензилпенициллин, или цефалоспорины третьей генерации, или хлорамфеникол при аллергии к бета-лактамам в анамнезе. Листерия внутренне резистентна к цефалоспоринам. При подозрении в отношении листериозного менингита с терапевтической целью следует использовать большие дозы ампициллина или амоксициллина в/в обычно в комбинации с гентамицином в/в (1 - 2 мг/кг 8 ч) в течение первых 7-10 сут (in vivo сиинергичный эффект) или большие дозы котримоксазола в/в при аллергии к пенициллину в анамнезе . Дозы обычно назначаемых антибиотиков у детей представлены в табл. S4.

Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования терапии стафилококкового менингита, который обычно является нозокомиальным (например, инфицирование шунта). В ряде сообщениях о случаях использовался линезолид с хорошим результатом. Его фармакокинетика убедительна. Препарат может быть вариантом терапии менингита и вентрикулита, вызванного метициллин-резистентным стафилококком . Но линезолид нуждается в осторожном использовании в силу побочных эффектов и взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности в интенсивной терапии при использовании вазоактивных препаратов. Интратекальное или внутрижелудочковое введение антибиотиков следует рассмотреть у больных с неэффективностью традиционной терапии. Вводимый внутрь желудочков ванкомицин может создавать более эффективные концентрации в ликворе в сравнении с внутривенным путем. Дополнительное назначение аминогликозидов интратекально или внутрижелудочково является возможным подходом у больных с менингитом, вызванным грам-отрицательными микроорганизмами, которые неполно реагируют на мототерапию.

Исходная антибактериальная терапия ОБМ должна осуществляться парентерально .

Эмпирическая антибактериальная терапия при подозрении ОБМ

Цефтриаксон 2 г 12-24 ч или цефотаксим 2 г 6-8 ч

Альтернативная терапия: меропенем 2 г 8 ч или хлорамфеникол 1 г 6 ч

При подозрении пенициллин или цефалоспорин-резистентного пневмококка использовать цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин 60 мг/кг/24 ч (коррекция в зависимости от клиренса креатинина) после нагрузочной дозы 15 мг/кг .

Ампициллин / амоксициллин 2 г 4 ч при подозрении в отношении Listeria .

Этиотропная терапия

1. Менингит, вызванный пенициллин-чувствительным пневмококком (и другими чувствительными штаммами стрептококков): бензилпенициллин 250 000 ед/кг/сут (эквивалент 2,4 г 4 ч) или ампициллин / амоксициллин 2 г 4 ч или цефтриаксон 2 г 12 ч или цефотаксим 2 г 6-8 ч.

Альтернативная терапия: меропенем 2 г 8 ч или ванкомицин 60 мг/кг/24 ч в виде постоянной инфузии (коррекция по клиренсу креатинина) после нагрузочной дозы 15 мг/кг (целевая концентрация в крови 15-25 мг/л) плюс рифампицин 600 мг 12 ч или

Моксифлоксацин 400 мг ежесуточно .

2 . Пневмококк со сниженной чувствительностью к пенициллину или цефалоспоринам:

Цефтраиксон или цефотаксим плюс ванкомицин ± рифампицин . Альтернативная терапия моксифлоксацин, меропенем или линезолид 600 мг в комбинации с рифампицином .

3 . Менингококковый менингит

Бензилпенициллин или цефтриаксон или цефотаксим .

Альтернативная терапия: меропенем, или хлорамфеникол, или моксифлоксацин .

4 . Haemophilus influenzae тип В

Цефтриаксон или цефотаксим

Альтернативная терапия: хлорамфеникол-ампициллин/амоксициллин .

5 . Листериозный менингит

Ампициллин или амоксициллин 2 г 4 ч

± гентамицин 1-2 мг 8 ч в течение первых 7-10 сут

Альтернативная терапия: триметоприм-сульфаметоксазол 10-20 мг/кг 6-12 ч или меропенем .

6. Стафилококк: флуклоксациллин 2 г 4 ч или

Ванкомицин при подозрении в отношении аллергии к пенициллинам .

Рифампицин следует также рассмотреть в дополнение к каждому из препаратов и линезолид при менингите, вызванном метициллин-резистентным стафилококком .

7. Грам-отрицательные энтеробактеры:

цефтриаксон, или цефотаксим, меропенем.

8. Менингит, вызванныйсинегнойной палочкой:

Меропенем ± гентамицин.

Продолжительность терапии

Оптимальная продолжительность терапии ОБМ не известна. В проспективном обсервационном исследовании менингококкового заболевания у взрослых в Новой Зеландии (в большинстве случаев был менингит) эффективен был 3-х суточный курс бензилпенициллина в/в . В Индии среди детей с неосложненным ОБМ цефтриаксон в течение 7 сут был эквивалентен введению препарата в течение 10 сут ; в Чили терапия продолжительностью 4 сут была эквивалентна терапии в течение 7 сут . В Швейцарском многоцентровом исследовании детей терапия цефтриаксоном коротким курсом (7 сут или менее) была эквивалентна терапии в течение 8-12 сут . У детей в Африке две однократные дозы масляного раствора хлорамфеникола с разницей между введениями 48 ч были эквивалентны парентерально вводимому ампициллину в течение 8 сут . При отсутствии контролируемых клинических исследований у взрослых рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии ОБМ основывается на современных стандартах практики и в большинстве случаев своевременного начала терапии неосложненного ОБМ приемлемой была бы более короткая продолжительность терапии.

Бактериальный менингит неуточненной этиологии 10-14 сут

Пневмококковый менингит 10-14 сут

Менингококковый менингит 5-7 сут

Менингит, вызванный гемофильной палочкой тип b, 7-14 сут

Листериозный менингит 21 сут

Менингит, вызванный грам-отрицательными микроорганизмами и синегнойной палочкой, 21-28 сут .

1. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.

Полная (нередуцированная) версия данной статьи: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

Проф. Беляев А.В.