Синдромы поражения височной доли головного мозга. Височная доля головного мозга: строение и функции

Лобная доля полушарий большого мозга расположена спереди от роландовой борозды и включает прецентральную извилину, премоторную и полюсно-префронтальную зоны. На внешней поверхности лобной доли кроме вертикальной прецентральной извилины различают еще три горизон­тальные: верхнюю, среднюю и нижнюю. На внутренней поверхности лоб­ную долю от поясной извилины отграничивает мозолисто-краевая борозда. На базальной (нижней) поверхности размещены глазничные и прямая из­вилины. Последняя локализуется между внутренним краем полушария и обонятельной бороздой. В глубине этой борозды расположены обонятель­ная луковица и обонятельный путь. Кора базального отдела лобной доли большого мозга филогенетически более древняя, чем конвекситального, и архитектонически ближе к образованиям лимбической системы.

Функция лобных долей связана с организацией произвольных движе­ний, двигательных механизмов языка и письма, регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления.

Клинические симптомы повреждения лобной доли большого мозга зави­сят от локализации, распространенности патологического процесса, а также его стадии: выпадение функции вследствие повреждения или функциональ­ной блокады, или раздражение тех или других структур.

Как известно, в коре лобных долей берут начало различные эфферент­ные двигательные системы. В частности, в пятом слое прецентральной из­вилины определяются гигантские пирамидные нейроны, аксоны которых формируют корково-спинномозговой и корково-ядерный пути (пирамид­ная система). Поэтому при разрушении коры прецентральной извилины на­блюдается центральный парез или паралич на противоположной стороне тела по монотипу, т. е. повреждается верхняя или нижняя конечность в за­висимости от места поражения коры.

Раздражение прецентральной извилины сопровождается приступами корковой (джексоновской) эпилепсии, которая характеризуется клоническими судорогами отдельных мышечных групп, соответствующих участкам коры, которые раздражаются. Эти приступы не сопровождаются потерей со­знания. Они могут переходить в общий судорожный приступ.

Вследствие поражения заднего отдела средней лобной извилины наблю­дается парез взора в противоположную сторону (глаза пассивно поворачи­ваются в сторону очага поражения). Если раздражать эту зону, возникают судорожные подергивания глаз, головы и всего тела в противоположную от патологического очага сторону (адверсивные приступы). Раздражение ниж­ней лобной извилины является причиной приступов жевательных движе­ний, причмокивания, облизывания и т. п. (оперкулярные приступы).

От премоторной зоны коры лобной доли направляются многочисленные эфферентные пути к подкорковым и стволовым образованиям (фронтоталамические, фронтопаллидарные, фронторубральные, фронтонигральные), необходимые для реализации автоматизированных навыков, активности и целеустремленности действий, мотивации поведения и обеспечения соот­ветствующего эмоционального состояния. Поэтому при наличии поражения премоторной зоны коры у больных возникают разнообразные экстрапира­мидные нарушения. Чаще всего наблюдается гипокинезия, что проявляется снижением двигательной инициативы, активности. Особенность такого син­дрома, в отличие от паркинсонизма, состоит в том, что он почти не сопрово­ждается тремором. Изменения тонуса нечеткие, но при наличии глубинных очагов поражения возможна мышечная ригидность. Причем гипокинезия или акинезия касается не только моторной, но и психической сферы. Поэто­му наряду с бради- и олигокинезией наблюдаются брадипсихия, замедление процессов мышления, инициативы (О. Р. Винницкий, 1972).

При повреждении лобной доли могут отмечаться другие экстрапирамид­ные нарушения: хватательные феномены - непроизвольное автоматическое хватание предметов, приложенных к ладони (рефлекс Янишевского - Бех­терева). Значительно реже этот феномен проявляется навязчивым хватани­ем предметов, которые появляются перед глазами.

К другим феноменам экстрапирамидного характера необходимо отнести симптом «смыкания век» Кохановского - при попытке приподнять верхнее веко ощущается непроизвольное сопротивление.

Поражение лобных долей может сопровождаться появлением рефлексов орального автоматизма (ротовой рефлекс Бехтерева, носоподбородочный Аствацатурова и дистансоральный Карчикьяна), а также субкортикальных рефлексов (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовича). Иногда на­блюдается бульдог-рефлекс (симптом Янишевского), когда больной в ответ на прикосновение к губам или к слизистой оболочке полости рта судорожно сцепляет челюсти или захватывает предмет зубами.

Вследствие повреждения передних отделов лобных долей может возни­кать изолированная (без пирамидных расстройств) асимметрия иннервации мимических мышц, которая определяется во время эмоциональных реакций больного. Это так называемый мимический парез лицевых мышц. Он обу­словлен нарушением связей лобной доли с таламусом.

Известно, что из полюсной части лобной доли, или префронтальной зоны коры, начинаются лобно-мостомозжечковые пути, которые принадлежат системе координации произвольных движений. Вследствие их поражения возникает корковая (лобная) атаксия, которая проявляется главным обра­зом атаксией туловища, расстройствами ходьбы и стояния (астазия-абазия). При легком повреждении наблюдается качание во время ходьбы с откло­нением в сторону очага поражения. У больных с поражением коры лобных долей, особенно премоторной зоны, может возникать лобная апраксия, для которой характерна незавершенность действий.

Расстройства психики могут возникать вследствие поражения коры большого мозга различной локализации. Но особенно часто они возника­ют при патологии лобной доли. Наблюдаются изменения поведения, пси­хические и интеллектуальные расстройства. Они сводятся к апатии, потере инициативы, интереса к окружающему. У больных отсутствует критика собственных поступков: они склонны к плоским и грубым шуткам (мория), эйфории. Типична неопрятность, неряшливость пациента. Такое своеобраз­ное изменение поведения и психики считается характерным для "лобных" психических нарушений.

Из симптомов, которые возникают при поражении лобной доли только левого полушария (или правого - у левшей), топико-диагностическое зна­чение имеют различные варианты афазии. Эфферентная моторная афазия наблюдается вследствие повреждения центра Брока, т. е. заднего отдела нижней лобной извилины. Динамическая моторная афазия возникает, если поражена зона, расположенная кпереди от центра Брока. В результате па­тологического процесса в заднем отделе средней лобной извилины левого полушария (у правшей) развивается изолированная аграфия.

При лобно-базальных процессах, в частности при опухоли в участке обо­нятельной ямки, развивается синдром Кеннеди: потеря обоняния или гипосмия и слепота за счет атрофии зрительного нерва на стороне очага пора­жения, а с противоположной стороны застойные явления на глазном дне вследствие внутричерепной гипертензии.

Теменная доля размещена позади центральной борозды. На ее внешней поверхности различают вертикально расположенную постцентральную из­вилину и две горизонтальных дольки: верхнюю теменную (lobulus parietalis superior) и нижнюю теменную (lobulus parietalis inferior). В последней выде­ляют две извилины: надкраевую (gyrus supramarginalis), которая охватывает конец боковой (сильвиевой) борозды, и угловую (gyrus angularis), непосред­ственно прилегающую к верхней височной доле.

В постцентральной извилине и теменных долях заканчиваются афферент­ные пути поверхностной и мышечно-суставной чувствительности. Но боль­шая часть теменной доли - это вторичные проекционные корковые поля, или ассоциативные зоны. В частности, соматосенсорная ассоциативная зона раз­мещена позади постцентральной извилины. Нижняя теменная долька (поля 39 и 40) занимает переходное положение, которое обеспечивает ей тесные связи не только с тактильной или кинестетической ассоциативной зоной, но и со слуховой и зрительной. Эту зону относят к третичной ассоциативной зоне высшей организации. Она является материальным субстратом самых слож­ных форм человеческого восприятия и познания. Поэтому Е. К. Сепп (1950) этот участок коры считал высшим обобщающим аппаратом познавательных процессов, а У. Пенфильд (1964) назвал ее интерпретационной корой.

При повреждении пост центральной извилины в стадии выпадения на­ступает анестезия или гипестезия всех видов чувствительности в соответ­ствующих частях тела с противоположной стороны, т. е. по монотипу, в за­висимости от места поражения коры. Четче эти расстройства проявляются на внутренней или внешней поверхности конечностей, в области кистей или стоп. В стадии раздражения (ирритации) возникают ощущения парестезии в участках тела, соответствующих раздраженным зонам коры (сенсорные джексоновские приступы). Такая локальная парестезия может быть аурой общего эпилептического припадка. Раздражение теменной доли позади постцентральной извилины вызывает парестезии на всей противоположной половине тела (гемипарестезии).

Поражения верхней теменной дольки (поля 5, 7) сопровождаются раз­витием астереогноза - нарушения способности познавать предметы путем их ощупывания с закрытыми глазами. Больные описывают отдельные ка­чества предмета, но не могут синтезировать его образ. Если поражен сред-ний участок постцентральной извилины, где локализована чувствительная функция верхней конечности, больной также не может распознать предмет путем ощупывания, но не может описать и его качества (псевдоастереогноз), поскольку выпадают все виды чувствительности на верхней конечности.

Патогномоническим синдромом при поражении нижней теменной доль­ки является появление нарушений схемы тела. Повреждение надкраевой из­вилины, а также участка вокруг внутритеменной борозды сопровождается агнозией схемы тела, или автотопоагнозией, когда больной теряет ощущение собственного тела. Он неспособен осознавать, где правая, а где левая сторо­на (право-левая агнозия), не узнает собственных пальцев кисти (пальцевая агнозия). Большей частью такая патология возникает при правосторонних процессах у левшей. Другим видом расстройства схемы тела является анозогнозия - неосознание своего дефекта (больной уверяет, что он двигает парализованными конечностями). У таких больных может возникать псев-дополимелия - ощущение лишней конечности или частей тела.

При поражении коры угловой извилины больной теряет ощущение про­странственного восприятия окружающего мира, положения собственного тела и взаимосвязей его частей. Это сопровождается разнообразными пси­хопатологическими симптомами: деперсонализацией, дереализацией. Они могут наблюдаться при условии полного сохранения сознания и критиче­ского мышления.

Поражение теменной доли левого полушария большого мозга (у правшей) предопределяет возникновение апраксии - расстройства сложных целена­правленных действий при сохранении элементарных движений.

Очаг поражения в участке надкраевой извилины вызывает кинестетиче­скую или идеаторную апраксию, а поражение угловой извилины связано с возникновением пространственной или конструктивной апраксии.

При патологических процессах в нижних отделах теменной доли не­редко возникает аграфия. В таком случае больше страдает спонтанное и активное письмо. Речевых нарушений не наблюдается. Следует отметить, что аграфия возникает также, если поражены задние отделы средней лобной извилины, но тогда она сопровождается элементами моторной афазии. Если поражена левая угловая извилина, может отмечаться расстройство чтения как вслух, так и про себя (алексия).

Патологические процессы в участке нижнего отдела теменной доли со­провождаются нарушением способности называть предметы амнести­ческая афазия. Если патологический процесс локализуется на границе те­менной, височной и затылочной долей левого полушария мозга, у правшей может определяться семантическая афазия - нарушение понимания логико-грамматических конструкций речи.

Височная доля отделена от лобной и теменной долей боковой бороздой, в глубине которой размещен островок (Рейля). На внешней поверхности этой доли различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины, которые отделены одна от другой соответствующими бороздами. На базальной по­верхности височной доли латеральнее размещена затылочно-височная из­вилина, а медиальнее - парагиппокампальная.

В височной доле залегают первичные проекционные поля слухового (верхняя височная извилина), статокинетического (на границе теменной и затылочной долей), вкусового (кора вокруг островка) и обонятельного (па­рагиппокампальная извилина) анализаторов. Каждая из первичных сенсор­ных зон имеет близлежащую к ней вторичную ассоциативную зону. В коре верхней височной извилины ближе к затылочному участку слева (у прав­шей) локализуется центр понимания речи (центр Вернике). От височной доли расходятся эфферентные пути ко всем участкам коры (лобному, те­менному, затылочному), а также к подкорковым ядрам и мозговому стволу. Поэтому если поражена височная доля, возникают нарушения функций со­ответствующих анализаторов, расстройства высшей нервной деятельности.

При раздражении коры средней части верхней височной извилины воз­никают слуховые галлюцинации. Раздражение корковых проекционных зон других анализаторов вызывает соответствующие галлюцинаторные наруше­ния, которые могут быть начальным симптомом (аурой) эпилептического приступа. Повреждение коры в этих участках заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса не вызывает, поскольку связь каждого полушария мозга со своими воспринимающими аппаратами на периферии двусторонняя. При двустороннем поражении височных долей развивается слуховая агнозия.

Довольно типичными для поражения височной доли являются присту­пы вестибулярно-коркового головокружения, которое по своему характеру является системным. Атаксия возникает вследствие патологического про­цесса в тех участках, откуда начинается височно-мостомозжечковый путь, который связывает височную долю с противоположным полушарием мозжечка. Возможны проявления астазии-абазии с падением назад и в сторону, противоположную от очага поражения. Патологические процессы в глубине височной доли предопределяют появление верхнеквадрантной гемианопсии, иногда зрительных галлюцинаций.

Своеобразным проявлением галлюцинаций памяти являются феномены «deja vu» (уже виденного) и «jame vu» (никогда не виденного), которые воз­никают при раздражении правой височной доли и проявляются сложными психическими расстройствами, снообразным состоянием, иллюзорным вос­приятием действительности.

Медиобазальное поражение височной доли предопределяет возникнове­ние височного автоматизма, который характеризуется нарушением ориента­ции в окружающем мире. Больные не узнают улицы, свой дом, расположение комнат в квартире. Ирритация коры при этом очень часто предопределя­ет различные варианты височной эпилепсии, которые сопровождаются вегетативно-висцеральными расстройствами.

Если поражен задний участок верхней височной извилины слева (у прав­шей), наступает сенсорная афазия Вернике, когда больной перестает пони­мать смысл слов, хотя звуки слышит хорошо. Типичным для процессов в задних отделах височной доли является амнестическая афазия.

Височная доля имеет отношение к памяти. Нарушение оперативной памяти при наличии ее поражения обусловлено повреждением связей ви­сочной доли с анализаторами других долей мозга. Частыми являются рас­стройства в эмоциональной сфере (лабильность эмоций, депрессия и т. п.).

Затылочная доля на внутренней поверхности отграничена от теменной теменно-затылочной бороздой (fissura parietooccipitalis); на внешней по­верхности она не имеет четкой границы, которая отделяла бы ее от темен­ной и височной долей. Внутреннюю поверхность затылочной доли шпор-ная борозда (fissura calcarina) разделяет на клин (cuneus) и язычную (gyrus lingualis) извилину.

Затылочная доля непосредственно связана с функцией зрения. На ее внутренней поверхности в участке шпорной борозды заканчиваются зри­тельные пути, т. е. размещены первичные проекционные корковые поля зрительного анализатора (поле 17). Вокруг этих зон, а также на внешней по­верхности затылочной доли расположены вторичные ассоциативные зоны (поля 18 и 19), где осуществляются более сложный и точный анализ и син­тез зрительных восприятий.

Повреждение участка над шпорной бороздой (клин) предопределяет воз­никновение нижней квадрантной гемианопсии, под ней (язычная извили­на) - верхней квадрантной гемианопсии. Если очаг поражения незначитель­ный, возникает дефект в виде островка в противоположных полях зрения, так называемая скотома. Разрушение коры в участках шпорной борозды, кли­на и язычной извилины сопровождается гемианопсией с противоположной стороны. При такой локализации процесса центральное, или макулярное, зрение сохраняется, поскольку оно имеет двустороннее корковое предста­вительство.

При поражении высших оптических центров (поля 18 и 19) возникают различные варианты зрительной агнозии - потеря способности узнавать предметы и их изображение. В случае локализации очага поражения на границе затылочной и теменной долей наряду с агнозией возникает алексия невозможность чтения из-за нарушения понимания письменного языка (больной не узнает букв, не может их объединить в слово словесная сле­пота).

Самыми характерными расстройствами при раздражении коры внутрен­ней поверхности затылочной доли являются фотопсии - вспышки света, молнии, цветные искры. Это простые зрительные галлюцинации. Более сложные галлюцинаторные переживания в виде фигур, предметов, которые двигаются, с нарушением восприятия их формы (метаморфопсии) возника­ют при раздражении внешней поверхности затылочной доли коры, в особен­ности на границе с височной долей.

Лимбический отдел полушарий большого мозга включает корковые зоны обонятельного (морской конек, или гиппокамп; прозрачная пере­городка, поясная извилина), а также вкусового (кора вокруг островка) анализаторов. Эти отделы коры имеют тесные связи с другими медиоба-зальными образованиями височной и лобной долей, гипоталамусом, рети­кулярной формацией мозгового ствола. Все они составляют единую систе­му - лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс, который играет важ­ную роль в регуляции всех вегетативно-висцеральных функций организма.

Поражение центральных аппаратов лимбического отдела определяет­ся симптомами ирритации в виде вегетативно-висцеральных пароксизмов или клиническими признаками выпадения функций. Ирритативные про­цессы в коре предопределяют развитие эпилептических пароксизмальных нарушений. Они могут также ограничиваться непродолжительными висце­ральными аурами (надчревной, кардиальной). Раздражение корковых обо­нятельных и вкусовых участков сопровождается соответствующими галлю­цинациями.

Частыми симптомами поражения коры лимбического отдела полушарий являются расстройства памяти по типу корсаковского синдрома с амнези­ей, псевдореминисценциями (неправдивые воспоминания), эмоциональные нарушения, фобии.

Мозолистое тело (corpus callosum) соединяет полушария большого моз­га между собой. В переднем отделе этой большой спайки мозга, т. е. в коле­не (genu corporis callosi), проходят комиссуральные волокна, соединяющие лобные доли; в среднем отделе (truncus corporis callosi) - волокна, которые связывают обе теменные и височные доли; в заднем отделе (splenium corporis callosi) - волокна, соединяющие затылочные доли.

Симптомы поражения мозолистого тела зависят от локализации патоло­гического процесса. В частности, при наличии очага поражения в переднем отделе мозолистого тела (genu corporis callosi) на первый план выступают нарушения психики (лобная психика) и лобно-калезный синдром. По­следний сопровождается акинезией, амимией, аспонтанностью, астазией-абазией, нарушением памяти, снижением самокритики. У больных выяв­ляют апраксию, рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы. Повреждение связей между теменными долями предопределяет возникнове­ние нарушений схемы тела, апраксии в левой руке; для поражения волокон, которые соединяют височные доли мозга, характерны амнезия, псевдореми­нисценции, а также психоиллюзорные нарушения (синдром уже виденного). Патологический очаг в задних отделах мозолистого тела вызывает развитие оптической агнозии. Вследствие поражения мозолистого тела нередко воз­никают псевдобульбарные расстройства.

Роландова область. При поражении предцентральной извилины (gyrus precentralis) возникают центральные параличи или парезы на противоположной стороне тела. Они характеризуются более локальным характером, чем параличи, вызванные поражением внутренней капсулы, и чаще проявляются гемипарезами с преобладанием поражения руки, ноги или лица.

Могут отмечаться и изолированные моноплегии с преимущественным поражением дистальных отделов конечности.

При локализации процесса в верхних отделах предцентральной извилины отмечается преимущественное поражение ноги, в средних отделах – руки, в нижних отделах – лица и языка.

Поражение постцентральной извилины (gyrus postcentralis) приводит к расстройствам всех видов чувствительности на противоположной стороне. Распространенность и локализация расстройств аналогичны двигательным расстройствам при поражении предцентральной извилины. Чаще наблюдаются моноанестезии, преимущественно выраженные в дистальных отделах конечностей. Наряду с выпадением болевой, тактильной и температурной чувствительности, суставно-мышечного чувства может отмечаться гиперпатия в зоне чувствительных расстройств.

Лобная доля. При поражении заднего отдела нижней лобной извилины (зоны Брока) доминантного полушария (левого у правшей) возникает эфферентная моторная афазия . При этом больной теряет способность говорить, но понимает обращенную к нему речь, что подтверждается правильным выполнением команд врача. Больной свободно двигает языком и губами (в отличие от дизартрии, которая наблюдается при бульбарном или псевдобульбарном параличах), но утрачивает навыки речевых движений (праксию). Часто с утратой речи теряется и способность писать – возникает аграфия. В случаях неполного поражения зоны Брока отмечается сужение словарного запаса и появление речевых ошибок (аграмматизм), больной говорит с трудом и замечает свои ошибки. На стадии восстановления больной владеет всем запасом слов, но «спотыкается» на слогах, особенно в словах, содержащих много согласных и много похожих слогов (дизартрическая фаза моторной афазии).

При изолированном поражении заднего отдела средней лобной извилины левого полушария (у правшей), что встречается нечасто, может отмечаться изолированная аграфия – потеря способности писать. При этом больной понимает обращенную к нему устную речь и сохраняет навык чтения. Моторная афазия и аграфия являются видами апраксии. При поражении этой области может развиваться парез взора в противоположную очагу сторону.

При поражении лобной доли как левого, так и правого полушария возможно появление лобной атаксии (отсюда начинается лобно-мостовой путь, имеющий отношение к мозжечковой системе). Сильнее всего она проявляется в туловище – в расстройствах стояния и ходьбы. Больной, не имея параличей, в вертикальном положении падает (астазия) или, с трудом удерживаясь на ногах, не может ходить (абазия).

При легких расстройствах походки при ходьбе обнаруживается неустойчивость на поворотах с тенденцией к отклонению в сторону, противоположную пораженному полушарию. Лобная атаксия может проявляться и в конечностях, чаще в виде промахивания кнаружи противоположной пораженному полушарию рукой при пальце-носовой или пальце-молоточковой пробе.

Расстройства психики при поражении лобных долей проявляются в виде нарушений в эмоционально-волевой сфере, которые условно можно разделить на два основных варианта: апатико-абулический синдром и синдром психомоторной расторможенности . При апатико-абулическом синдроме больные пассивны, безынициативны, адинамичны, аспонтанны. У них отмечается сужение круга интересов, безволие, отсутствие спонтанных побуждений. Для синдрома психомоторной расторможенности характерны торпидность мышления, болтливость, эйфория, доходящая до степени дурашливости («мория»), недооценка тяжести своего состояния, ослабление памяти и внимания, отсутствие критического отношения к своему поведению, потеря чувства дистанции при общении с окружающими, реже – депрессия и агрессивность. Типичны неряшливость и склонность к грубым плоским остротам, которые не соответствуют личности и воспитанию больного в преморбидном состоянии. Иногда возникает болезненная тяга к воровству (клептомания), лишенная материального смысла (кража бесполезных предметов).

Одним из проявлений поражения лобной доли является лобная апраксия (апраксия замысла). При этом страдает способность планировать действия и приводить планы в исполнение, нарушается последовательность действий, часто отмечается недоведение действий до конца. Характерны повторные, многократные действия, теряется их связь с исходными намерениями.

Поражение лобной доли кпереди от предцентральной извилины в правом полушарии (у правшей) может не давать отчетливых симптомов поражения или выпадения функций. В таких случаях ориентирующим симптомом может быть преходящий парез взора в сторону, противоположную очагу (поражение области произвольного поворота глаз и головы), что клинически проявляется отклонением глаз и головы в сторону очага за счет сохранности тонуса мышц противоположной стороны. Обычно этот симптом проявляется при остро возникающих процессах в лобной доле (инсульт, травма).

При двустороннем поражении лобных долей могут наблюдаться феномены сопротивления (противодержания). При попытке врача быстро провести пассивное движение с той или иной конечностью наблюдается сопротивление со стороны больного. Частным проявлением феномена служит симптом И. Ю. Кохановского – симптом «смыкания век»: при попытке поднять верхнее веко больного ощущается непроизвольное сопротивление.

Иногда могут наблюдаться «хватательные» феномены , выраженные в норме у маленьких детей. При поражении лобных долей филогенетически древний рефлекс хватания растормаживается и проявляется непроизвольным схватыванием предмета при штриховом раздражении им кисти больного (рефлекс Янишевского – Бехтерева). В более тяжелых случаях больной следует рукой за приближаемым или отдаляемым предметом.

Височная доля. При поражении левой височной доли у правшей (доминантного полушария), в частности заднего отдела верхней височной извилины (зоны Вернике), отмечается сенсорная афазия . При этом утрачивается понимание как устной речи, в том числе и собственной, так и письменной. Речь больного становится непонятной в той же мере, как будто он говорит на неизвестном иностранном языке.

Утратив контроль над собственной речью, больной часто отличается излишней болтливостью, речь его представляет бессмысленный набор слогов и слов («салат из слов»). Дефект чаще всего не осознается, и больной досадует на людей, которые не могут его понять.

Выполнить команды врача больной не в состоянии, что помогает отличить сенсорную афазию от моторной. В более легких случаях отмечается замена букв в слове или вместо нужного слова ошибочно произносится другое. Такие больные могут выполнять односложные команды, но неправильно выполняют усложненные пробы. Функция чтения и письма утрачивается.

При поражении заднего отдела височной доли и нижнего отдела теменной доли доминантного полушария отмечается амнестическая афазия . Больной теряет способность называть предметы, хотя и понимает их предназначение. Если название подсказать, больной подтверждает его правильность, однако вскоре забывает название предмета и при показе описывает его функции. Например, если больному показать карандаш, то он говорит: «Это – чтобы писать».

Поражение теменно-височной области доминантного полушария может приводить к семантической афазии , при которой нарушено понимание смыслового значения порядка слов в предложении (например, отец брата и брат отца и др.).

Симптомом, характерным для поражения обеих долей, является височная атаксия . Как и лобная, она резче выражена в туловище и проявляется в виде расстройства стояния и ходьбы с тенденцией к падению назад и в сторону, противоположную пораженному полушарию. В конечности, противоположной очагу, наблюдается промахивание кнутри при пальце-молоточковой пробе.

Явления височной атаксии нередко сочетаются с приступами вестибулярно-коркового головокружения. Оно сопровождается ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами (корковое представительство вестибулярного аппарата находится в височной доле).

При очагах в глубинных отделах височной доли может наблюдаться квадрантная гемианопсия. Причина ее возникновения – неполное поражение зрительной лучистости (radiatio optica ). Прогрессирование процесса может привести к полной гомонимной гемианопсии противоположных полей зрения.

В коре височных долей определяются представительства слухового, вкусового и обонятельного анализаторов. Одностороннее разрушение этих зон не вызывает заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса в связи с тем, что каждое полушарие связано с воспринимающими аппаратами с обеих сторон – своей и противоположной.

Теменная доля. При поражении левой теменной доли у правшей (доминантного полушария) в области краевой извилины (gyrus supramarginalis ) возникает моторная апраксия: больной теряет способность производить сложные целенаправленные движения в отсутствие параличей и при сохранности элементарных движений. Так, больной не может самостоятельно застегнуть пуговицы, путает последовательность действий, беспомощен в обращении с различными предметами и инструментом. Могут также утрачиваться навыки символических движений: жесты угрозы пальцем, воинского приветствия и др. Обычно апраксия захватывает обе руки, хотя при поражении мозолистого тела может возникать изолированная апраксия в левой руке. Подсказка (показ) мало помогает больному.

Очаги в нижнетеменной доле слева у правшей могут проявляться конструктивной апраксией (пространственной апраксией). Больной не может сконструировать целое из частей (фигуру из спичек или кубиков). Апраксия может сочетаться с сенсорной афазией.

Поражение угловой извилины (gyrus angularis ) доминантного полушария может приводить к алексии – утрате способности понимать написанное. Одновременно утрачивается и способность писать, не достигающая уровня полной аграфии, как при поражении лобной доли. Больной при письме неправильно пишет слова, а иногда и буквы, вплоть до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии .

Результатом поражения области, расположенной кзади от задней центральной извилины, является астереогнозия . В чистом виде при этом расстройстве больной может ощутить и описать свойства предмета (вес, форму, величину, свойства поверхности), находящегося в противоположной очагу руке. Однако он не может создать суммированный образ предмета и узнать его. При поражении задней центральной извилины неузнавание предмета будет полным: из-за утраты всех видов чувствительности даже отдельные свойства и качества предмета не могут быть установлены.

Очаги, расположенные кзади от нижнего отдела постцентральной извилины, могут проявляться в виде афферентной моторной афазии , обусловленной блокадой афферентных проприоцептивных импульсов из речедвигательных отделов постцентральной извилины. При ней, как правило, наблюдаются элементы оральной апраксии. Управление артикулярным актом сбивчиво, теряет свою четкость и избирательность, вследствие чего больной не сразу находит нужные положения языка и губ. Нарушается словоразличение, вместо одного слова выскакивает созвучное ему или исковерканное другое, извращающее смысл (горб-гроб, рога-гора, гора-кора). Грубо нарушается повторная речь, вторично нарушается в какой-то мере и понимание речи, отчего больной не замечает своих словесных ошибок.

Редкой формой агнозии является аутотопоагнозия – неузнавание частей собственного тела или искаженное восприятие его. При аутотопоагнозии больной путает правую сторону с левой, ощущает наличие третьей руки или ноги (псевдомелия), кисть может казаться ему непосредственным продолжением плеча, а не предплечья. Поражения правой теменной доли могут приводить к сочетанию аутотопоагнозии с анозогнозией – отсутствием осознания своего дефекта, паралича.

Поражения теменной доли на стыке с височными и затылочными долями в доминантном полушарии приводят к развитию синдрома Герстмана – Шильдера (акалькулия – расстройство счета, пальцевая агнозия и нарушение право-левой ориентации).

При очагах, расположенных в глубинных отделах теменных долей, может развиваться нижнеквадрантная гемианопсия.

Затылочная доля. При поражении затылочной доли могут возникать зрительные и дискоординаторные расстройства. Так, при очагах в области шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли возникает выпадение противоположных полей зрения – гомонимная гемианопсия . Частичные поражения зрительного проекционного поля выше sulcus calcarinus приводят к квадрантной гемианопсии противоположных нижних квадрантов; поражения ниже шпорной борозды – язычной извилины – приводят к выпадению полей противоположных верхних квадрантов.

Возникновение мелких очагов в области зрительного проекционного поля может привести к появлению скотом (от греч. skotos – темнота) – островковых дефектов зрения в обоих одноименных противоположных квадрантах. Более легкие степени поражения приводят к выпадению цветовых ощущений в противоположных полях зрения и понижению зрения – гемиамблиопии.

Особенностью расстройств зрения при поражении коры является сохранность макулярного зрения даже при обширных двусторонних поражениях коры, что и позволяет отличить трактусовую гемианопсию от корковой.

Поражение наружной поверхности левой затылочной доли у правшей (доминантного полушария) может приводить:

– при легких поражениях – к метаморфопсии, нарушению правильного узнавания контуров предметов; они представляются больному изломанными и исковерканными;

– при более грубых поражениях – к зрительной агнозии, потере способности узнавать предметы по их виду. При этом больной не теряет зрения и способности узнавать предметы при ощупывании или по характерным звукам, ими издаваемым.

Полная зрительная агнозия, когда мир представляется больному наполненным рядом незнакомых предметов, встречается реже, чем случаи частичной зрительной агнозии (агнозия на цвета, лица и т. п.).

Дискоординаторные расстройства проявляются в виде контралатеральной атаксии (нарушается функция затылочно-мостомозжечкового пути).

Особое место в развитии индивида и человеческого коллектива занимает умение передавать, получать и обрабатывать звуковые сигналы. Способность распознавать и работать со сложной знаковой системой сделала человека не просто высокоразвитым организмом, а всецело широкофункциональной личностью. Изначально обмениваясь простыми звуками, общество со временем научилось передавать сложно сконструированные словесные предложения. Именно благодаря наличию височной доли возможна реализация сложнейшей психической функции – речи.

Расположение

Височная доля является частью конечного мозга и включается в структуру коры. Она располагается на обоих полушариях мозга по бокам снизу, тесно контактируя с соседними участками – и долей. Этот участок коры имеет самые выраженные граничные линии. Верхняя часть виска немного выпукла, а нижняя – вогнутая. Височная доля отделяется от всех остальных бороздой, называющейся латеральной (боковой). Тесное расположение височной и лобной доли не случайно: речь развивается параллельно мышлению (лобная кора), и эти две функции плотно взаимосвязаны, так как умение формулировать и ясно излагаться (речь) обеспечивается степенью развития мыслительных функций.

Извилины височной доли располагаются параллельно ограничивающим участок бороздам. Анатомически выделяют 3 извилины: верхняя, средняя и нижняя. Однако верхняя мозговая складка включает в себя еще 3 маленьких извилины, находящихся в самой борозде. Эта группа небольших структур называется извилинами Гешля. Нижняя извилина виска граничит с поперечной мозговой щелью. На нижней части височной доли кроме нижней извилины, различают также дополнительные структуры: ножки гиппокампа, боковая затылочновисочная извилина.

Возложенные функции

Функционал височной коры незначителен, однако, он – высокоспециализированный. Функции височной доли головного мозга связаны с восприятием, анализом и синтезом речи, восприятием слуховой информации, частично вкусовыми и обонятельными сведениями. Также, расположение одной части морского коня определяет еще одну функцию – память, а именно механическую ее составляющую. Одна зона имеет особое предназначение: центр Вернике (сенсорная речевая область) – располагается на задней части верхней височной извилины. Эта зона отвечает за восприятие и осмысление устной и письменной речи.

Имеет значение функциональная асимметрия головного мозга, то есть расположение доминантных участков коры на поверхности мозга. Такая специфика центральной нервной системы не обошла и височную долю.

Левая височная доля отвечает за такие функции (следует указать: перечень задач отталкивается от того, что левое полушарие – доминантное):

• Понимание звуковой информации (музыка, слова и речь);
• Кратковременная память;
• Подбор слов во время разговора;
• Синтез зрительной информации со слуховой;

  Здесь присутствует интересный феномен – синестезия . Таким явлением обладает лишь 0.05% населения. Суть феномена заключается в возможности видеть качественные параметры звуков различным цветовым спектром. Физиологически это объясняется процессом иррадиации (распространение потенциала действия), когда возбуждение чрезмерно раздраженной области коры переходит на соседнюю часть мозга. Такой способностью, как правило, обладали и обладают знаменитые музыканты (Римский-Корсаков, Ференц Лист).

• Связь музыки и эмоций;

Правая височная доля мозга отвечает за следующие функции и способности:

• Распознавание мимики лица;
• Идентификация речевой интонации;
• Музыкальные тона и ритм;
• Запоминание и фиксация зрительных данных.

Кроме распознавания интонации речи, недоминантная доля также проводит ее анализ и последующее вмонтирование образов в общую эмоциональную установку к собеседнику. Именно эта часть мозга позволяет человеку знать, рад ли ему его беседчик или желает скорее от него избавиться.

Какие поля входят

Поля Бродмана – это территориальные разграничения структурной организации различных частей коры конечного мозга. В зону височной доли входит 42, 41 и 22 поле. Поражение 42 поля влечет за собой нарушение в распознавании звуков. Слуховые галлюцинации говорят о поражении 22 поля, а при органическом повреждении 41 поля возникает полноценная корковая глухота (та же Афазия Вернике).

Симптомы поражения

Исходя из того, что височная доля берет на себя функции восприятия и понимания речи и слуха, признаки повреждения височной коры носят характер афазии и агнозии.

Афазия – это местное нарушение сформированной речи. Чаще всего эта патология возникает на фоне органических поражений головного мозга (опухоли, инсульты или черепно-мозговые травмы). Афазия бывает различных видов:

• Сенсорная афазия Вернике: нарушение восприятия звука и нарушение слуха;
• Акустико-мнестическая афазия: уменьшение объема воспринимаемой слуховой информации;
• Акустико-гностическая афазия. При этом синдроме нарушается непосредственное осмысление воспринимаемой речи, хотя звуковая ее составляющая сохранена;
• Семантическая афазия. Данная патология возникает при комбинированном поражении височной, теменной и лобной доли. Проявляется в распаде смысловой речи и семантического строения слова.

Другие симптомы поражения височной коры головного мозга:

• Амузия – невозможность оперировать мелодической структурой звука. То есть больной, как правило, не способен узнавать знакомые мелодии;
• Нарушение видов памяти: кратко- и долговременной;
• Аритмия – проблематика в восприятии и работе с музыкальными ритмами. Пациент не понимает структуру ритма мелодии;
• Кроме слуховых расстройства, поражения височной доли влечет за собой расстройства эмоций (за счет повреждения находящихся в виске ножек гиппокампа, относящегося к ).

Центральная полифагия (нарушение пищевого поведения) на сегодняшний день изучена недостаточно хорошо. Было замечено, что у пациентов, которым делали височную или фронтальную лоботомию, а также при опухолях в лобной доли была замечена полифагия.

С точки зрения топической диагностики в височной доле выделяют 6 основных синдромов, обусловленных поражением ряда наиболее важных в функциональном отношении структур.

В связи с наличием асимметрии больших полушарий, синдромы левой и правой височных долей существенно различаются. При поражении левой височной доли у правшей наблюдаются вербальные нарушения (сенсорная или амнестическая афазия, алексия), отсутствующие при поражении правой височной доли.

Синдром области поля Вернике. Возникает при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины (22 поле по Бродману), ответственной за функцию сенсорной речи. В ирритативном варианте этот синдром сочетается с раздражением заднего адверсивного поля, проявляющегося сочетанным поворотом головы и глаз в противоположную сторону от очага. В варианте выпадения синдром проявляется сенсорной афазией – утратой способности понимания речи при полной сохранности слуха.

Синдром извилин Гешля. Возникает при поражении средних отделов верхней височной извилины (41,42, 52 поля по Бродману), являющейся первичной проекционной зоной слуха. В варианте ирритации этот синдром характеризуется наличием слуховых галлюцинаций. В варианте одностороннего выпадения корковой зоны слуха, хотя и не возникает существенного снижения слуха, все же часто наблюдается слуховая агнозия – отсутствие узнавания, отсутствие идентификации звуков при наличии их ощущения.

Синдром области височно-теменного стыка. В варианте выпадения характеризуется наличием амнестической афазии – нарушением способности называть предметы при сохранении возможности их охарактеризовать. При разрушении височно-теменной области доминантного (по речи) полушария может наблюдаться также синдром Пика-Вернике – сочетание сенсорной афазии и аграфии с центральным парезом ноги и гемигипестезии на контралатеральной очагу стороне тела.

Синдром медиобазальных отделов. Обусловлен поражением гиппокамповой извилины, гиппокампа, крючка извилины морского конька, или 20, 21, 35 полей по Бродману. В варианте раздражения этот синдром характеризуется наличием вкусовых и обонятельных галлюцинаций, и сопровождающихся эмоциональной лабильностью и депрессией. В варианте выпадения характеризуется наличием обонятельной агнозии (утратой способности идентифицировать запахи при сохранении способности их ощущать) или вкусовой агнозией (утрата способности идентифицировать вкусовые ощущения при сохранности способности их ощущать).

Синдром глубоких структур. В варианте раздражения проявляется наличием оформленных зрительных галлюцинаций (яркие образы людей, картин, животных) или наличием метаморфопсий (нарушение зрительного восприятия, характеризующееся искажением формы и размеров виденных предметов). Важная деталь – зрительные галлюцинации и метаморфопсии проявляются только в верхне-наружных квадрантах поля зрения противоположной локализации очага. В варианте выпадения появляются вначале квадрантная гомонимная гемианопсия, преходящая затем в полную гомонимную гемианопсию на противоположной очагу стороне. Синдром глубоких структур возникает в результате разрушения центрального неврона зрительного пути, идущего в стенке нижнего рога бокового желудочка. Вторым компонентом синдрома выпадения глубоких структур височной доли является наличие триады Шваба:

· Спонтанное промахивание при выполнении пальцево-носовой пробы на стороне, противоположной очагу;

· Падение назад и в сторону в положении стоя и при ходьбе, иногда – в положении сидя;

· Наличие ригидности и мелкого паркинсоновского тремора на стороне, противоположной очагу.

Триада Шваба возникает в результате разрушения височно-мостового пути, идущего в белом веществе височной доли.

Синдром диффузного поражения. Ирритативный вариант характеризуется:

· Особыми состояниями сознания – состоянием дереализации – «уже видено» (deja vue), «никогда не видено», «никогда не слышано», «никогда не пережито», в отношении хорошо известных, знакомых явлений;

· Сноподобное состояние – частичное нарушение сознания с сохранением в памяти переживаний, наблюдающихся в период измененного сознания;

· Пароксизмальные висцеральные расстройства и ауры (кардиальная, гастральная, психическая), депрессии (снижение психомоторной активности).

Вариант выпадения характеризуется резким снижением памяти в форме патологической забывчивости. Доминирует снижение памяти на события текущего, при относительной сохранности памяти на события далекого прошлого.

18. Клинические проявления поражения теменной доли головного мозга

В теменной доле выделяют 4 области, дающие 4 весьма характерных синдрома:

Синдром постцентральной извилины. 1, 2, 3 поля по Бродману. Дает нарушения общей (болевой, температурной и отчасти тактильной) чувствительности на противоположной стороне тела в строгом соответствии с соматотопическим расчленением постцентральной извилины: при поражении нижних ее отделов наблюдаются нарушения чувствительности в области лица и половины языка, при поражении средних отделов извилины – на руке, особенно в дистальных ее отделах (кисть, пальцы), при поражении верхних и верхнемедиальных отделов – на туловище и ноге. Симптомы раздражения – парестезии и парциальные (фокальные) сенситивные джексоновские припадки в строго ограниченных участках тела (в дальнейшем могут генерализоваться) противоположной половины лица, языка, руки, ноги. Симптомы выпадения – моноанестезии, половине лица, языка, руки или ноги.

Синдром верхнетеменной дольки. 5, 7 поля по Бродману. Синдром раздражения в обоих полях проявляется парестезиями (покалывание, легкое жжение), возникающие сразу по всей противоположной половине тела и не имеющими соматотопического деления. Иногда парестезии возникают во внутренних органах, например, в области мочевого пузыря. Синдром выпадения складывается из следующих симптомов:

· Нарушение суставно-мышечного чувства в противоположных очагу конечностях с некоторым преобладанием нарушений в руке (при преимущественном поражении 5 поля) или ноге (при поражении 7 поля);

· Наличие «афферентного пареза», в результате нарушения афферентации в противоположных очагу конечностях;

· Наличие нарушений эпикритической чувствительности – двумернопространственной дискриминационной и локализационной – на всей противоположной половине тела.

Синдром нижнетеменной дольки. 39 и 40 поля по Бродману. Обусловлен поражением более молодых в фило- и онтогенетическом отношении структур головного мозга, подчиняющихся закону о функциональной асимметрии больших полушарий. Синдром раздражения проявляется насильственным поворотом головы, глаз и туловища влево (заднее адверсивное поле). Синдром выпадения складывается из следующих симптомов:

· Астереогноз (утрата способности узнавать предметы на ощупь без явлений нарушения чувствительности);

· Двусторонняя моторная апраксия (утрата способности совершать привычные действия, приобретенные в процессе жизни, при отсутствии расстройств чувствительности и элементарных движений);

· Синдром Герстманна-Шильдера, синдром угловой извилины (39 поле) – сочетание пальцевой агнозии (неузнавание собственных пальцев), аграфии (утраты способности письма при сохранности двигательной функции руки), акалькулии (нарушение способности выполнять элементарные счетные операции в пределах десяти), оптическая алексия (утрата способности чтения при сохранном зрении) и нарушение способности различать правую и левую стороны тела.

Синдром межтеменной борозды. Возникает при локализации очага в задних отделах межтеменной корковой полоски преимущественно правого полушария, обуславливая феномен расстройства схемы тела. Указанный феномен складывается из аутотопагнозии (вариант агнозии, заключающийся в нарушении узнавания частей собственного тела) анозогнозии (синдром Антона-Бабинского – отсутствие критической оценки своего дефекта) и псевдополимелии, псевдомелии (ложные ощущения наличия нескольких лишних конечностей).

В состав теменной доли , не имеющей четкой границы с височной и затылочной долями мозга, входят прежде всего задняя центральная извилина с чувствительными клетками, важная для осуществления функции праксиса, огибающая (или надкраевая) извилина, а также участвующая в осуществлении гностической функции угловая извилина.

При поражении теменной доли , если оно захватывает постцентральный регион и верхнюю теменную долю, наблюдаются:
Неврологические расстройства :
- сенсорное или сенсомоторное нарушение на одной половине тела;
- нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия;
- зрительное игнорирование противоположной половины пространства;
- ослабление оптокинетического нистагма в ответ на раздражение, исходящее из противоположной половины поля зрения.

Эпилептические припадки , начинающиеся при поражении теменной доли как чувствительные джексоновские приступы. Они могут сопровождаться судорогами половины тела и поворотом глаз и головы в противоположную сторону. Очаг в парацентральной дольке, расположенной на внутренней поверхности теменной борозды, вызывает парестезии в аногенитальной области и недержание кала и мочи.

Нейропсихические нарушения могут наблюдаться в виде
- нарушения ориентации в пространстве и различения правой и левой сторон;
- тактильной агнозии;
- конструктивной апраксии при поражении доминантного полушария;
- амнестической афазии и дизлексии.

Среди этиологических причин поражения теменных долей мозга следует упомянуть прежде всего:
опухоли (их первым проявлением особенно часто служат эпилептические припадки, вскоре присоединяются признаки повышения внутричерепного давления);
травмы, особенно в случае воздействия внешней силы сбоку;
атрофические процессы в головном мозге (на первый план в этих случаях выступают нейропсихические нарушения);
сосудистые нарушения в зоне кровоснабжения задних ветвей средней мозговой артерии.

Поражение височной доли

На поверхности височной доли находятся участки коры, связанные с функцией понимания речи (зона Вернике в верхней височной извилине), а также с окончанием центральных слухового и обонятельного путей. Задние отделы относятся к лимбической системе. Здесь заканчиваются ассоциативные волокна от сенсорных отделов коры и энтероцептивные афферентные пути вегетативной нервной системы. В задних отделах височной доли проходит также зрительный путь, содержащий волокна от задней половины сетчатки.

При поражении височной доли наблюдаются:
Неврологические нарушения в виде гомонимного выпадения путей зрения, особенно верхняя квадрантная гемианопсия. Центральных нарушений функции обоняния юти слуха (при одностороннем поражении) не обнаруживается. При процессах, распространяющихся в глубину до бледного шара, нарушается координация движений и развиваются непроизвольные хореоатетоидные движения.
Эпилептические припадки часто носят характер психомоторных, возможна вторичная генерализация. Бывают также приступообразные слуховые галлюцинации (при поражении поперечной извилины Гешля), а также вкусовые или обонятельные галлюцинации (поражение крючка).
Психопатологические и нейропсихические расстрой ства в виде нарушения внимания при процессах в средненижних отделах височной доли (гиппокамп), при этом может особенно страдать вербальная память. В дальнейшем развиваются нарушения настроения в виде дисфории и раздражительности, иногда имеют место расторможенность и амнестико-афатические расстройства. Описано также снижение музыкальных способностей и нарушение ощущения времени.

Среди этиологических причин поражения височной доли на первом плане стоят:
опухоли, прежде всего глиобластома, реже менингеомы, например боковая менингеома крыла основной кости;
черепно-мозговая травма, особенно сотрясение при воздействии удара спереди или сзади;
нарушения кровообращения, причем аноксия, в том числе в дородовом периоде, может поражать наиболее чувствительную парагиппокампальную извилину и спустя многолетний латентный период вызывать височные эпилептические (психомоторные) припадки;
абсцессы мозга могут развиваться в височной доле после перелома пирамиды височной кости;
среди атрофических процессов в начале болезни Пика наблюдается более или менее изолированное поражение коры височной доли.