Свищ прямой кишки: лечение без операции. Ректовагинальный свищ Влагалищно промежностный свищ

Определение

Ректовагинальный свищ - свищ между просветами прямой кишки и влагалища.

В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами. Здесь речь пойдет о заболевании у взрослых.

Причины возникновения

Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения. Сравнительно реже ректовагинальные свищи возникают вследствие ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки. Нередко ректовагинальные свищи являются осложнением болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки).

В основе образования свища при затяжных родах или продолжительном безводном промежутке лежат длительная ишемия и некроз мягких тканей из-за длительного прижатия их головкой плода к костному кольцу таза. В зависимости от размера поражения отторжение некротизированных тканей и образование свища происходит на 3-8-е сутки послеродового периода.

Чаще встречаются другие причины. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы,поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки. Симптомы дефекта швов появляются на 3-5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер.

Стенка влагалища тесно соседствует со стенкой прямой кишки на всем своем протяжении, при этом внутрикишечное давление значительно превышает внутривагинальное. Поэтому при любом появлении ректовагинального сообщения через него тотчас же происходит выпадение слизистой оболочки кишки в просвет влагалища. Слизистая оболочка кишки за 7-8 дней циркулярно прирастает к стенкам дефекта влагалища - происходит начало формирования свища, окончательно завершающегося через 3-4 мес. после стихания всех инфекционных процессов в окружающих тканях.

Подобный ход патологического процесса развивается, как правило, при послеродовых и послеоперационных свищах. В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте. Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение - в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки.

Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.

Симптомы, клиническое течение

Самая характерная жалоба - выделение газов и кала из влагалища. Нередки жалобы на выделения гноя из влагалища, дизурию, боль в промежности, невозможность осуществления половых контактов. Выделение газов и калового содержимого через влагалище при наличии ректовагинального свища объясняется наличием мышечного запирательного аппарата в дистальном отделе кишки и отсутствием его во влагалищной трубке. Из-за этого скопившееся кишечное отделяемое в любой момент, при любых обстоятельствах и в любых количествах беспрепятственно эвакуируется наружу не естественным путем, а через вагину.

Нет нужды говорить, насколько трагичны эти явления для женщины. Естественное стремление скрыть болезнь от окружающих вызывает необходимость изолироваться от любого общества, менять или вовсе оставлять работу. Вынужденная неопрятность создает непреодолимые препятствия в интимной жизни, может привести к распаду семьи или невозможности ее создания. Этот фон отягощает и перспектива наложения превентивной колостомы на одном из этапов лечения. Поэтому среди сопутствующих заболеваний на первый план выходят различные психоневрологические расстройства. Дополнительные трудности в сложившуюся ситуацию вносит и упорное, порой безуспешное, лечение вагинита, поддерживаемого постоянным обсеменением кишечной микрофлорой.

Наконец, почти у каждой четвертой пациентки обнаруживается сопутствующая недостаточность анального сфинктера. Дефект жома разной протяженности по различным причинам может сохраниться после хирургического лечения разрыва промежности III степени или возникнуть после оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию свища.

Классификация и типы

Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:
низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);
высокие (6 см и выше от края заднего прохода).

Диагностика

Удобнее всего определять высоту свища по свищевому отверстию в стенке влагалища, длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище.

При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда. При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта.

Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректоромано- или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование. Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища.

Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики - колоно- и ирригоскопия.
Дифференциальная диагностика. Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалищазлокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулез, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища. При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.

Лечение

Единственным методом радикального излечения ректовагинальных свищей является хирургический.

Острые травматические повреждения ректовагинальной перегородки могут быть ликвидированы с минимальным риском гнойных осложнений в течение первых 18 ч от момента их образования. Операция заключается в расширенной первичной обработке раны с освежением ее краев, иссечением всех размозженных и нежизнеспособных тканей с последующим послойным ушиванием дефекта прямой кишки и леваторов с использованием монофиламентных нитей на атравматической игле. Дефект во влагалище ушивается кетгутом.

Более сложной задачей является хирургическая ликвидация сформированных свищей. Универсальной радикальной операции нет и не может быть; не случайно, из-за разнообразия анатомо-топографических ситуаций, к сегодняшнему дню было предложено более 30 оперативных методик, ряд из которых получили признание в отечественной и зарубежной хирургии.

Главным принципом является индивидуальный выбор метода у каждой конкретной пациентки. Он базируется на комплексной оценке таких факторов, как этиология свища, расстояние его положения от края заднего прохода, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом жома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки. Следует сразу оговориться, что наличие гнойного перипроцесса требует наложения превентивной колостомы, из-за чего радикальное вмешательство становится реальным через 2-3 мес. В практике используются 3 оперативных доступа: влагалищный, промежностный и прямокишечный.

При низких свищах (свищевое отверстие расположено ниже 3 см от края заднего прохода) доступ зависит от этиологии заболевания. Если его причиной явился острый парапроктит, используется только прямокишечный доступ, так как необходимо ликвидировать не только фистулу, но и первопричину - инфицированную крипту. Во всех остальных случаях наиболее надежной является операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Для этого проводится дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки от 3 до 9 часов по циферблату на расстоянии 0,5 см от кожно-слизистого края заднего прохода. Острым путем кишечная стенка мобилизуется на 1,5-2,0 см выше свища с его пересечением (влагалищная порция свища перед этим уже иссечена), трансплантат низводится за пределы раны с фиксацией узловыми шелковыми швами к ее краям так, что внутреннее отверстие свища оказывается ниже этих швов. Необходим постоянный контроль за состоянием лоскута для принятия своевременных мер при его некрозе или ретракции. При неосложненном течении отсечение трансплантата и снятие швов производятся на 12-14-й день после операции. Низкие ректовагинальные свищи, так же как и криптогенные прямокишечные, могут иметь интра-, транс- или экстрасфинктерный ход. Операции при этом не имеют своих особенностей, за исключением того, что производится также иссечение свищевого отверстия во влагалище с ушиванием раны кетгутом.

При имеющемся дефекте жома любая из приведенных операций должна одновременно сопровождаться его коррекцией путем сфинктеропластики (при протяженности его около четверти мышечного кольца) или сфинктеролеваторопластики (при более обширных повреждениях).

Примерно в 50 % случаев встречаются свищи среднего уровня (свищевое отверстие на высоте от 3 до 6 см от перианальной кожи). Их устранение выполняется как промежностным, так и влагалищным доступом. Первый заключается в обнажении передней стенки кишки и задней стенки влагалища путем острой препаровки после полулунного разреза промежности с пересечением и иссечением внутреннего и наружного отверстий, при втором - та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После экономного иссечения рубцов монофильными нитями ушивают внутреннее отверстие в стенке кишки. Следующим этапом производят переднюю леваторопластику для создания естественной «прокладки» - разграничения между двумя органами, затем - ушивание дефекта влагалища кетгутом. Если операция производилась промежностным доступом, кожу ушивают узловыми шелковыми швами. Следует подчеркнуть, что вагинальный доступ предпочтительней, так как при нем нет кожной раны и риск развития воспалительных осложнений значительно меньше.

Как правило, чрезвычайные технические трудности сопровождают вмешательства при свищах высокого уровня (свищевое отверстие выше 6 см от перианальной кожи). Сама локализация дефекта оставляет лишь один оперативный доступ - чрезвлагалищный, осложняя все манипуляции узостью операционного поля.

Достаточно редко удается выполнить вмешательство по методике, применяемой для ликвидации свищей среднего уровня. В этих случаях применяется модификация операции А. Э. Мандельштама, который использовал «пломбировку» дефекта губой шейки матки. Суть предложения состоит в том, что после иссечения свища дефект кишечной стенки ушивается однорядным атравматическим швом, затем производится мобилизация участка задней губы шейки матки и сшивание узловыми швами краев ран влагалища и шейки матки.

При обширном рубцовом процессе используется единственная альтернатива - ликвидация свища и ушивание дефектов в обоих органах через лапаротомный доступ. Для этого предложен ряд методик, которые применяются в условиях специализированных стационаров.

Чрезвычайно важное значение в успешном исходе лечения играет правильное ведение раннего послеоперационного периода, включающего в себя задержку стула на 4-5 дней, последующую очистку кишечника только с помощью сифонных клизм в течение 5-7 дней, тщательный контроль за состоянием раны со стороны кишки и влагалища.

Частота послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются несостоятельность кишечных швов и неизбежный рецидив свища, колеблется в пределах 10-15 %. Примерно у V4 пациенток удается добиться заживления консервативными мерами (высокие сифонные клизмы, лазеротерапия), около 50 % оперированным приходится выполнять рассечение рецидивного свища или ликвидацию его лигатурным методом. При формировании стойкого рецидива, что становится ясным через 3-4 мес., больные подлежат повторным радикальным операциям.

Прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96 % пациенток; они живут полноценной жизнью, некоторые имеют повторные роды (путем кесарева сечения).

Данная информация приводится исключительно в ознакомительных целях и не должна использоваться для самостоятельного лечения.

Ректовагинальным, кишечно-влагалищным или фистулой в медицинской практике называется просвет, образованный в перегородке между прямой кишкой и влагалищем. Явление это весьма неприятное и в большинстве случаев устраняется лишь хирургическим путем. Как вовремя распознать патологию и избежать возможных осложнений?

Общие характеристики и виды ректовагинальных свищей

Свищ или фистула представляет собой патологически образованный канал, стенки которого выстланы эпителием. Он может образоваться на десне, между бронхами и легкими, но наиболее часто недуг поражает прямую кишку. Такие свищи называются ректовагинальными или кишечно-влагалищными.

Они являются своеобразным отверстием в перегородке между и прямой кишкой, размеры которого могут достигать от пары миллиметров до нескольких сантиметров. При этом выделения из влагалища способны проникать в прямую кишку, а газы и каловые массы высвобождаться через вагину. Учитывая, что в прямой кишке давление значительно выше, чем во влагалище, именно содержимое кишечника проникает во влагалище, а не наоборот.

В редких случаях патология носит врожденный характер, чаще приобретается в процессе жизни. В зависимости от локализации (места расположения) кишечно-влагалищные свищи классифицируются на:

• Низкие – расположенные около самого края анального отверстия (не далее трех сантиметров)
• Средние – образовавшиеся на расстоянии от трех до шести сантиметров от края ануса
• Высокие – находятся далеко от края заднего прохода и могут выходить в матку

По этиологии ректовагинальные свищи могут быть посттравматичными, послеродовыми или послеоперационными. По виду выделяемого из них секрета, они подразделяются на: гнойные, каловые, слизистые или мочевые. Свищевой дефект формируется по различным причинам, именно от них зависят особенности развития, степень тяжести и клинические симптомы .

Причины развития патологии

На сегодняшний день известно множество причин и факторов, провоцирующих образование ректовагинальных свищей. К ним относятся:

• Тяжелые и затяжные роды с продолжительным безводным периодом
• Осложнения после гинекологических или урологических операций
• Родовые травмы, связанные с разрывами промежности и применением акушерских инструментов
• Воспалительные и опухолевые заболевания мочеполовой системы или
• Повреждения ректовагинальной перегородки или стенки прямой кишки при проктологических операциях
• Парапроктит и Дивертикулит (выпячивание растянутых участков стенки толстой кишки)
• Воспалительные заболевания мочеполовой системы и кишечника, болезнь Крона
• Повреждение связочно-мышечного аппарата прямой кишки
• Вскрытие абсцессов во влагалище при инфекционных заболеваниях, таких как сифилис, туберкулез и т.д.

И все же наиболее распространенными причинами приобретенного ректовагинального свищевого дефекта являются тяжелые роды при несоответствии размеров плода родовым путям женщины, неправильном предлежании, непрофессиональных родовспомогательных мероприятиях и прочих травмах во время родов.

Зачастую причиной образования ректовагинальной фистулы становятся некачественно наложенные швы после родовых разрывов и их последующее расхождение. В подобной ситуации в срочном порядке проводится повторная операция, но и она в десяти процентах случаев приводит к осложнениям – воспалению и образованию незаживающих язв, которые впоследствии преобразуются в свищи.

Врожденная форма заболевания встречается весьма редко, и составляет 0,001% из всех известных случаев, тогда как в возрасте от сорока до шестидесяти лет патология наблюдается у одной женщины из трех сотен. На эти статистические данные ориентироваться довольно трудно, ведь не каждая пациентка решается обратиться с этой деликатной проблемой к врачу.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы заболевания могут быть различными по своей выраженности и интенсивности. В этом вопросе все зависит от степени тяжести и места расположения свища. Наиболее характерными симптомами ректовагинальной фистулы являются:

• Выделение каловых масс и непроизвольный выход газов из
• Гнойные вагинальные выделения
• Самопроизвольная дефекация и недержание кала
• Болевые ощущения при половых контактах и в периоды обострения

Постоянные инфекции и воспалительные заболевания половых путей (кольпиты, кандидозы и т.д.) Это связано с постоянным раздражением слизистой половых путей каловыми массами и кишечной слизью, в результате чего нарушается естественная микрофлора .

Все эти симптомы доставляют женщине массу проблем гигиенического, психологического и сексуального характера. Наличие неприятного запаха, отсутствие полноценной сексуальной жизни, постоянная необходимость в прокладках и страх, что непроизвольный выход газов произойдет в самый неподходящий момент, приводят к развитию многочисленных комплексов. Женщина становится раздражительной, нервной, у некоторых пациенток наблюдаются апатичные и депрессивные состояния.

Ситуация усугубляется тем, что многие дамы из чувства смущения не обращаются за профессиональной медицинской помощью и пытаются справиться с заболеванием самостоятельно. В результате проблема все больше набирает обороты: свищ увеличивается в размерах и симптомы усиливаются.

Из-за отсутствия сексуальной близости и неврозов распадается семья, на фоне общего воспалительного процесса ухудшается самочувствие и снижается работоспособность, стремительно развиваются психоневрологические расстройства. Чтобы этого не допустить, следует при появлении первых признаков патологии безотлагательно обращаться к врачу.

Диагностика и лечение

Современной медициной разработано несколько методов диагностики ректовагинального свища, среди которых:

• Беседа с пациенткой, в ходе которой специалистом определяется анамнез (развитие болезни). Доктор спросит о количестве, характере и степени тяжести состоявшихся родов, наличии или отсутствии операций на органах малого таза. Важно рассказать об имеющихся заболеваниях кишечника или половой системы, о лучевой или химиотерапии (если таковые проводились).
• Далее проводится клинический осмотр влагалища при помощи зеркал и пальцевое обследование, позволяющее определить наличие рубцов и структурных изменений слизистой в месте расположения свища.
• В обязательном порядке проводится фистулоскопия – методика, при которой во влагалище вводят красящий раствор. После этого при помощи специальных зеркал и ректоскопа осматривается просвет . В некоторых случаях врач назначает рентгенографию, монометрию, колоноскопию или прочие дополнительные исследования.
• Самым успешным методом лечения на сегодняшний день является хирургическая операция, в ходе которой усекаются воспаленные и отмершие ткани, и ушивается сама фистула. Свищ может закрываться различными методами:
• При помощи лоскута, полученного из основания малых , влагалищных или кишечных стенок.
• С использованием искусственных коллагеновых и прочих вставок.
• В настоящий момент применяет довольно много методик хирургического устранения ректовагинальных фистул. Каждый из них осуществляется одним из трех возможных путей доступа: ректальным, вагинальным либо промежностным.

Однако по статистике далеко не каждая операция проходит без последующих рецидивов и осложнений. Этот факт объясняется чрезмерной тонкостью перегородочной ткани между кишкой и влагалищем, а при фистулах она еще и воспалена. Поэтому подобную операцию должен проводить высококвалифицированный и опытный хирург.

Не менее важен послеоперационный период, в течение которого рекомендуется как можно дольше воздержаться от дефекации. Во время восстановления пациентам следует придерживаться особой «жидкой» диеты, а иногда приходится поголодать несколько дней. Также в это время нужно поберечься от простуд и инфекций.

Женщинам, перенесшим подобную операцию, врачи не рекомендуют в будущем рожать естественным путем, предпочитая кесарево сечение.

От свища, незначительных размеров можно попытаться избавиться самостоятельно, с помощью рецептов народной медицины:

Мазь для лечения свищей во влагалище и прямой кишке приготовить в домашних условиях довольно просто. Для этого понадобится 2 ст.л. растительной смеси, состоящей из коры дуба, травы водяного перца и цветков льнянки смешать с четырьмя ложками топленого свиного сала и поместить в духовку на десять часов, на самый медленный огонь.

Полученную субстанцию остудить, наносить на тампоны и вводить во влагалище на ночь. Курс терапии составляет три недели, после тридцатидневного перерыва возможен повторный курс.

Для спринцеваний полезно применять отвары таких трав, как календула, тысячелистник или шалфей. Эти растения издавна известны своими противовоспалительными и антисептическими свойствами и широко используются для лечения фистул различной локализации.

Эффективным средством в борьбе со свищами является сок алоэ и мумие, смешанный в равных пропорциях с жидким или растопленным медом. Тампоны, пропитанные этой смесью нужно вводить во влагалище на ночь 15 дней, после такого же перерыва курс следует повторить.

Перед применением тех или иных народных средств, следует проконсультироваться с врачом. Каждый организм индивидуален, и его реакции на продукты растительного происхождения могут быть самыми непредсказуемыми.

Возможные осложнения и меры профилактики

Большинство осложнений наблюдается в послеоперационный период. Ткани ректальновагинальной перегородки очень тонкие, они плохо регенерируют и срастаются, тем более на фоне воспаления. Поэтому к проведению такой операции допускаются самые опытные хирурги, способные принимать быстрые и безошибочные решения. Иногда, в ходе операции приходится прибегать к элементам пластической хирургии.

Как показывает практика и статистика, удачно и без осложнений проходит лишь около 70% подобных хирургических вмешательств. В остальных случаях наблюдаются рецидивы: открывается вновь, и возникает необходимость в повторной операции.

В этом вопросе все зависит от мастерства хирурга, выбранной им методики и надлежащего ухода в постоперационном периоде.

Необходимо исключить возможность стула в первые пять дней после хирургического вмешательства. В это время кишечник очищается посредством сифонных клизм и осуществляется постоянный контроль над состоянием швов и послеоперационной раны.

Пациенты придерживаются особой диеты, употребляя лишь в небольших количествах кефир, воду, бульоны и рисовый отвар, настои шиповника и изюма. Режим и продукты питания индивидуально подбираются лечащим врачом. Важно, чтобы питье и пища были теплыми, холодные или горячие напитки и еда в этот период противопоказаны.

Наиболее распространенным осложнением после операции считается несостоятельность (расхождение) швов и недостаточность анального сфинктера, которая приводит к непроизвольному выходу газов и недержанию . Поэтому в период восстановления пациенткам назначается специальная гимнастика, для укрепления связочно-мышечного аппарата прямой кишки.

Чаще послеоперационные рецидивы и осложнения наблюдаются у пациенток, у которых причиной формирования фистулы послужила болезнь Крона или лучевая терапия. Иногда ускорить заживление помогает лазерная терапия.Dj

Во время просмотра видео вы ухнаете о свище.

Очень важно в период восстановления следить за гигиеной половых органов и ануса, придерживаться правильного питания, избегать запоров (регулировать ежедневный стул с помощью слабительных препаратов и чаев) и выполнять все рекомендации доктора. Только таким образом от ректальновагинального свища удается избавиться навсегда.

В гинекологии понятие «ректовагинальный свищ», который также называют фистулой, относят к патологическим изменениям, не существующим в норме. Редко фистула носит врожденный характер, но в большинстве случаев свищ относят к приобретенным заболеваниям с разнообразным видом причин возникновения при единственной методике лечения – хирургической.

Ректовагинальный свищ: что это такое

С точки зрения медицинской терминологии, свищом называют канал в перегородке, соединяющей полости органов между собой или с пространством внешней среды. В гинекологии узкий канал, вскрытый изнутри эпителием, является повреждением прямокишечно-влагалищной перегородки. Результат развития патологического состояния – образование прохода из влагалища в пространство прямой кишки.

Следствием неприродного просвета между камерами становится отхождение каловых масс со слизью и газами через влагалище.

Заболевание сопровождают боли по зоне промежности, болезненность при половом акте, дизурические расстройства.

Что известно о врожденной патологии

Описание заболевания включено в 10-ю версию МКБ, представляющую собой перечень Международной Классификации Болезней. Описание врожденного ректовагинального свища входит в цепочку классов врожденных аномалий женских половых органов – 5 позиция, номер Q52.2. Протокол содержит полную информацию для медицинских работников о заболевании женской половой сферы.

Факторы, провоцирующие появление болезни

Обнаружение ректовагинальных свищей у взрослых считается довольно редким явлением, в МКБ-10 его код N82.3. Врожденный дефект у детей женского пола успешно устраняют в детском возрасте оперативным путем.

Причины приобретенной патологии следующие:

• родовые травмы – механический разрыв перегородки из-за прохождения плода крупного размера, некоторых акушерских манипуляций;
• затяжной родовой процесс с отмиранием мягких тканей по причине прижатия к тазовой кости головка малыша, что приводит к недостатку питания и влаги;
• воспаление инфицированных ранок, как результата послеродовых разрывов, даже при правильном их сшивании, что замедляет заживление дефектов после родов;
• травмирование прямой кишки при повреждении перегородки во время операций по резекции опухолей либо по ходу полового акта анальным способом;
• воспалительные заболевания кишечника и мочеполовых органов, прорыв во влагалище гнойных масс, осложнения после болезни Крона, а также дивертикулеза.

Послеродовой тип ректовагинального свища чаще отличается простым строением – расположение дефектов в прямой кишке и вагине аналогичное. Более сложную форму имеют фистулы травматической природы, образовавшиеся по причине колита либо на почве острой формы парапроктита. В этом случае вскрытие воспаленной клетчатки прямой кишки происходит во влагалище, вызывая повреждение барьера свищом разветвленной структуры с камерами гнойного экссудата.

На фото ректовагинальный свищ

Условия формирования свищевого устья

В свете структуры органов (влагалище и прямая кишка) их расположенные по соседству стенки плотно соприкасаются между собой по протяженной траектории. Внутривлагалищное давление значительно меньше внутрикишечного. Это приводит к выпадению слизистой оболочки стенок прямой кишки в полость вагины через ректовагинальное сообщение, возникшее по любой из причин.

Результатом выворота кишечника становится выброс в пространство вагины кишечного содержимого.

Временно образовавшийся свищ через 7-8 дней превращается в постоянную проблему, оборачивающуюся срастанием слизистых оболочек прямой кишки со стенками влагалища по месту дефекта.

Классификация

Типы ректовагинальных каналов в межполосной перегородке принято классифицировать по месту расположения свищевой трубки в пространстве прямой кишки относительно linea pectinea (ануса):

• высокий тип – устье свища над отверстием заднего прохода на 60 мм и более;
• средний тип – канал свища локализуется выше ануса на 60 мм, но не ниже 30 мм;
• низкий тип – вход в трубку обнаруживается ниже 30 мм под задним проходом.

Большая часть дефектов отличается губовидной структурой. Отверстия классических видов свищей совпадают в обеих полостях, имея короткий и прямой канал. Иную топографо-анатомическую картину имеют разветвленные свищи, формирующиеся в ректальной области. Фистулы трубчатой структуры опоясаны гнойными сумками либо затеками, инфицирующими окружающую клетчатку.

Симптоматика патологического состояния

Выраженность признаков, сигнализирующих об образовании ректовагинального свища, зависит от размеров и места локализации межполосного канала. Основным и самым неприятным симптомом женской патологии пациентки называют эвакуацию через влагалище каловых масс с гноем из прямой кишки. Самым распространенным признаком болезни считается неконтролируемое вагинальное отхождение газов (кишечных).

Другие симптомы ректовагинального свища таковы:

• воспаление беспокоит женщину болями по зоне промежности, особенно при интимной близости, заставляя отказываться от сексуальных контактов;
• появление сопутствующего свища () вызывает наполнение влагалища мочой, принося большие неудобства пациентке;
• не менее изнурительны дизурические расстройства вместе с неприятным запахом испражнений даже при качественной гигиене.

Молодым женщинам подобные симптомы приносят физические и моральные страдания, ухудшая интимную жизнь и семейные отношения, развитие психоневрологических расстройств. Присутствие постоянного очага инфекции в полости влагалища учащает обострения воспалительных процессов в женских половых путях (кольпит), а также заболеваний мочевыводящей системы.

Особенности методов диагностики

Если гинеколог подозревает формирование ректовагинального свища, по ходу опроса пациентки врач выясняет развитие клинической картины с уточнением количества и типа заболеваний, числа родов, наличия операций.

Для диагностики свищевой патологии потребуется комплекс информативных обследований:

• Осмотр на гинекологическом кресле с использованием системы зеркал позволяет визуализировать заднюю стенку влагалища для обнаружения канала. По ходу мануального исследования выявляют сам свищ и рубцы в его окружении.
• Способ двуручного обследования пространства вагинального и прямой кишки дополняет гинекологический осмотр. Это возможность обнаружения соустья в плоскости передней прямокишечной стенки, соединяющего кишку с влагалищем.
• Методом ректороманоскопии продолжают детальный обзор слизистой оболочки внутри прямой кишки в поисках ректовагинального свищевого отверстия. Применение эндоскопа позволяет установить диаметр и направление трубки, взять биоптат.
• Наиболее информативной считается фистулография, особенно при формировании трубчатых свищей. Благодаря насыщению фистулы контрастным веществом удается обнаружить на снимках точное количество трубок, а также затеканий и полостей.

В случае разветвления свищевых ходов при выраженном рубцевании тканей могут потребоваться результаты дополнительных методик диагностики. Во время ректального УЗИ обследования определяют вероятность наружных или внутренних повреждений толстой кишки. Современная диагностика методом колоноскопии позволяет оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении, давление в его просвете замеряют во время манометрии.

Если врач подозревает, что причиной ректовагинального свища могли стать сопутствующие патологии (болезнь Крона, опухоль, дивертикулез и др.), необходимо провести дифференциальную диагностику совместно с проктологом и онкологом.

Как лечить патологию?

Избавиться от ректовагинального свища можно только путем хирургического вмешательства. Если с момента повреждения ректально-вагинальной перегородки прошло не более 18 часов, целостность перегородки восстанавливают ушиванием раны при одновременном иссечении ее краев. Лечение полностью сформированных свищей довольно сложная.

При множестве разработанных методик, чаще всего от дефекта тканей избавляют следующие операции:

В чем опасность

Как и после любого хирургического вмешательство, после операции по удалению ректовагинальной фистулы могут быть осложнения. В зависимости от вида манипуляции частота появления рецидивирующего свища колеблется в пределах 10-30 %. На ожидание стойкого результата отводится 3-4 месяца, в противном случае необходимо проведение повторного радикального вмешательства. При достижении положительного итога женщина может планировать беременность, приготовившись к кесаревому сечению.

Меры профилактической защиты от ректовагинальных свищей несложные – важно вовремя и до конца вылечивать гинекологические заболевания, выявленные в ходе регулярных осмотров. Также следует уделить особое внимание терапии воспаленного кишечника под контролем проктолога. Отсутствие свищей в толще ректовагинальной перегородки исключает появление гнойных очагов.
Лечение ректовагинального свища методом установки пробки:

Практическая деятельность:

Прямокишечно-влагалищные свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи – относительно редкое, но крайне тяжёлое для больных заболевание. Не представляя непосредственной угрозы жизни, основные проявления этих свищей – непроизвольное выделение газов и кала из влагалища – приводят к резкой перемене привычного образа жизни, самоизоляции, смене места работы, вынуждают больных отказываться от интимной жизни, приводят к распаду семей. Прямокишечно-влагалищные (или ректовагинальные свищи) – самая частая разновидность кишечно-влагалищных свищей. При этом возникает патологическое сообщение (соустье, свищ) между прямой кишкой и влагалищем.

Какие бывают прямокишечно-влагалищные свищи?

Прямокишечно-влагалищные свищи традиционно делят на врождённые и приобретённые. Врождённый прямокишечно-влагалищный свищ – это редкое заболевание, которое обычно сочетается с другими аноректальными аномалиями развития (атрезия ануса и др.). Обычно аноректальные аномалии развития требую коррекции в детском возрасте, и относятся к компетенции детских хирургов.

Почему возникают прямокишечно-влагалищные свищи?

В большинстве случаев прямокишечно-влагалищные свищи имеют приобретённый характер и делятся на травматические, воспалительные, онкологические и лучевые.

Наиболее сложной группой больных с ректовагинальными свищами являются онкологические пациентки. Одна из причин образования свищей у таких больных – местное распространение опухоли в малом тазу. Прорастая смежные органы злокачественные опухоли мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки или анального канала могут приводить к образованию кишечных свищей. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс избавить пациентку от онкологического заболевания и свища может заключаться в выполнении экзентерации таза. Но чаще свищ у онкологической пациентки – это не следствие прогрессирования основного заболевания, а осложнение противоопухолевого лечения, в основном – лучевой терапии. Иногда больные, излечившиеся от рака шейки матки с помощью операции и лучевой терапии, «расплачиваются» за излечение от злокачественного заболевания образованием прямокишечно-влагалищных свищей. Это происходит из-за того, что при лучевой терапии повреждаются не только опухолевые клетки, но и нормальные ткани. Наиболее чувствительна к лучевому воздействию прямая кишка.

Причиной прямокишечно-влагалищных свищей воспалительного генеза может быть так называемый «передний» острый гнойный парапроктит, вскрывшийся во влагалище. Болезнь Крона толстого кишечника также может приводить к образованию гнойников (гнойных полостей) в тканях между влагалищем и прямой кишкой, а затем к прорыву гноя во влагалище и прямую кишку с последующим образованием свища (патологического сообщения) между ними.

Нередки случаи травмы прямой кишки при различных гинекологических операциях. Хирургическими вмешательствами с повышенным риском травмы прямой кишки являются операции при ректоцеле с использованием синтетических протезов, кольпоперинеолеваторопластика (пластика задней стенки влагалища и промежности), удаление ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, удаление брюшины прямокишечно-маточного углубления при раке яичников и другие.

Часто прямокишечно-влагалищные свищи формируются вследствие нагноения раны промежности после ушивания разрыва промежности III степени в родах.

Возможна и бытовая травма прямой кишки при мастурбации с использованием фаллоимитаторов, при падении областью промежности на острые предметы.

Какое обследование необходимо?

Диагностика кишечновлагалищных свищей обычно не представляет особых затруднений. Постоянное неконтролируемое выделение газов и кала из влагалища – основные признаки этих свищей. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При этом можно обнаружить рубцы в области промежности, визуализировать свищ во влагалище, определить отсутствие смыкания анального сфинктера, непроизвольное выделение газов и кала. При осмотре оценивают сохранность анального рефлекса. Для этого производят штриховые движения в области заднего прохода, больших половых губ и ягодиц, и оценивают сокращение наружного анального сфинктера. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может определить уровень свища со стороны прямой кишки, оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, наличие дефекта анального сфинктера и его тонус, состояние мышц тазового дна. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Трансанальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют более точно визуализировать протяжённость дефекта анального сфинктера. Так же иногда бывает необходимо перед операцией оценить состояние замыкательного аппарата (сфинктера) прямой кишки. Для этого используют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров.

Какое лечение возможно при прямокишечно-влагалищных свищах?

Консервативное лечение прямокишечно-влагалищных свищей малоэффективно, основная роль отводится хирургическому лечению. На первом этапе лечения большинству больных накладывают колостому, то есть отдел толстого кишечника, расположенный выше области свища выводят на кожу передней брюшной стенки. Благодаря этой операции область прямокишечновлагалищного свища «отключается» и изолируется от каловых масс. Во-первых, это избавляет больных от таких тягостных симптомов заболевания, как постоянное выделение газов и кала из влагалища, неприятного запаха. Во-вторых, способствует купированию воспаления в области свища. Второй этап хирургического лечения – собственно операция по закрытию кишечновлагалищного свища. От формирования колостомы можно воздержаться только при небольших низких травматических свищах. Обычно операцию выполняют через несколько месяцев после образования свища. Это время необходимо для полного стихания воспаления в области свища, формированию благоприятных условий для операции. При постлучевых свищах время до операции может растягиваться до 6 – 12 месяцев. Операцию по закрытию свища можно выполнять, используя доступ через брюшную полость, влагалище или прямую кишку. Вариант доступа зависит от расположения и размера свища, опыта хирурга. Смысл операции – разобщение влагалища и прямой кишки, раздельное их ушивание.

Если причиной образования свища стал острый парапроктит, то используют только прямокишечный доступ, так как он позволяет не только разобщить прямокишечно-влагалищный свищ, но и иссечь инфицированную крипту на границе анального канала и прямой кишки, которая стала причиной образования свища. При других низких прямокишечно-влагалищных свищах операцией выбора является разобщение свища и низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки для «укрытия» зоны свища.

Операции при свищах среднего уровня выполняют преимущественно влагалищным доступом. При больших размерах свища и при постлучевых свищах может возникнуть необходимость в использовании различных лоскутов из окружающих тканей для более надёжного закрытия свища.

Наибольшие трудности возникают при ушивании высоких прямокишечно-влагалищных свищей. Для этого используют влагалищный или абдоминальный доступ. Через несколько месяцев после заживления свища можно преступать к третьему этапу хирургического лечения – закрытию колостомы и восстановлению пассажа кишечного содержимого. При этом достигается полная медицинская и социальная реабилитация больных.

Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.

Что такое свищи влагалища

Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

• низкие (в нижней части влагалища);
• средние (расположенные в средней трети органа);
• высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

• родовые травмы;
• воспалительный процесс;
• осложнения после хирургической операции;
• механические повреждения;
• врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.