Техника резекции желудка. Резекция желудка: проводится ли такая операция для похудения и насколько она эффективна? Резекция желудка техника операции бильрот 2

При язвенной болезни, опухолях желудка в некоторых случаях показано оперативное лечение, которое заключается в иссечении пораженной области и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта. Операцию по удалению части органа называют резекцией.

Есть множество разновидностей этого типа оперативного вмешательства, одна из них это резекция желудка по Бильрот 2.

Для удаления язвы, опухоли желудка существуют различные методики вплоть до гастрэктомии (удаления). Например, при расположении патологического очага на большой кривизне, ее иссекают, формируя из желудка тонкую трубку (рукавная резекция). Но очаги, расположенные в нижней и средней трети желудка, чаще всего оперируют по технике Бильрот 1 или 2.

Дистальная резекция была разработана Теодором Бильрот. Он предложил циркулярно иссечь пораженный участок и восстановить проходимость ЖКТ, путем наложения гастродуоденоанастомоза «конец в конец».

Поскольку не всегда была возможность подтянуть двенадцатиперстную кишку к оставшейся части желудка, чтобы физиологично соединить их, появилась другая модификация этого вмешательства Бильрот 2. При этом соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается «бок в бок». Такое оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ:

• проще подтянуть петлю кишки к желудку;
• есть возможность удаления большого участка, при обширном поражении;
• при рубцовых изменения дуоденума, неоперабельных опухолях, это единственный вариант восстановить пассаж пищевых масс;
• при Бильрот 2 вероятность возникновения язв анастомоза намного ниже.

Недостатками такого вмешательства является возможность развития поздних осложнений из-за не физиологичного пассажа пищи. К ним относятся:

Еще одна модификация резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру – это анастомоз «конец в бок», при которой дистальная часть желудка ушивается на 2/3, а одна треть участвует в создании анастомоза. Это позволяет уменьшить риск возврата пищи в желудочную полость и развития демпинг синдрома.

Показания и противопоказания для проведения процедуры

Выбор метода зависит от локализации, размера поражения и подбирается в каждом случае индивидуально. Показанием к резекции по Бильрот 2 являются:

• язвы желудка, локализованные в любой трети (дистальной, средней, проксимальной) не поддающиеся медикаментозной терапии, длительно кровоточащие, пептические;
• язвы анастомоза после резекции по Бильрот 1;
• подозрение на малигнизацию язвенных образований, обнаружение злокачественного перерождения (опухоли), рак желудка;
• восстановление пассажа пищи при деформации, стенозе антрального отдела вследствие язвенных рубцовых изменений или при опухолях.

Также возможно проведение резекции Бильрот 2 при перфорации язвы, но в этой ситуации решение принимает врач.

Методика проведения операции

Резекция по Бильрот 2 проводится после предварительной подготовки, включающей многократное промывание желудочной полости через назогастральный зонд, введение солевых растворов, альбумина, при необходимости восполнение объема циркулирующей крови. Резекция проводится под общим ингаляционным наркозом и включает следующие этапы:

Чтобы предотвратить скопление пищи в приводящей кишке, иногда накладывают Y образный анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей кишкой. Длительность операции составляет 1,5–2 часа.

По окончании вмешательства уже через 6–8 часов больному разрешают поворачиваться в постели, принимать жидкую пищу, а через сутки можно вставать. Дренажи удаляют на 2–3 день. Через 7–10 дней после вмешательства снимают швы и выписывают пациента.

ольному нужно будет соблюдать диету, питаться часто, дробно. Разрешены приготовленные на пару, отваренные, измельченные продукты. Следует исключить раздражающие слизистую вещества: пряности, копчености, маринады, соленья, жирная и острая пища. Через 2 месяца диета становится менее жесткой, но пациент должен периодически посещать врача для профилактических осмотров.

Полезное видео

Схема приведена в этом видео.

Средние цены на резекцию

Резекция по Бильрот 2 проводится в крупных гастроэнтерологических центрах и клиниках Москвы. Это технически сложное вмешательство, требующее высокой квалификации хирурга, дополнительных расходных средств и специальных сшивающих автоматов.

Кроме того, для успешного протекания послеоперационного периода и реабилитации, иногда требуется серьезна предварительная подготовка больного. Поэтому цены на резекцию Бильрот 2 различны и начинаются от 110–120 тысяч рублей.

Резекция желудка представляет собой операцию, в рамках которой производится удаление значительной части желудка, обычно – от четверти до двух третей. В основном резекция производится при возникновении различных опасных заболеваний желудка ( , язвы), также операция может производиться как средство борьбы с серьезными формами ожирения.

Впервые резекция была произведена в 1881 году Теодором Бильротом, этот немецкий хирург также воплотил в жизнь два основных известных метода резекции желудка с последующим восстановлением функционирования пищеварительных процессов у пациента. Помимо методик операции Бильрота, также с 2000-х годов известны методы резекции желудка не затрагивающей непосредственный принципиальный анатомический функционал органа – продольная или вертикальная резекция.

По методике Бильрота Iи IIтипа, операция производится до сих пор в сочетании с различными вариациями от специалистов более позднего периода (в основном по Гофмейстеру-Финстереру, Габереру, Кохелю и т.д.).

Сущность операции

По сути, резекция осуществляется посредством иссечения пораженного участка желудка с последующим восстановлением состояния работоспособной непрерывности желудочно-кишечного тракта. Непрерывность воссоздается путем производства соединения между культей желудка и тощей, либо двенадцатиперстной кишкой наложением анастомоза.

К двум базовым способам по производству резекции желудка относятся:

Оба варианта имеют различные модификации:

• модификация Гофмейстера-Финстерера – к Бильрот IIпосредством наложения анастомоза между культей желудка и тощей кишкой по принципу «конец в бок» в изоперистальтическом направлении;
• модификация Ру – с производством рассечения тощей кишки и соединением культи желудка с тощей кишкой (дистальным ее концом);
• Кронлайна - Бальфура;
• метод Райхель - Полиа;
• Гопеля-Бебкока;
• Кохеля;
• Габерера;
• Финстерера.

Отдельным направлением определяется продольная или рукавная резекция желудка, которая представляет вариацию метода резекции в более щадящих условиях. Такая операция производится посредством удаления боковой части желудка без повреждения важных узлов органа (привратника, кардиального сфинктера и т.д.). Целью операции является придание желудку вытянутой узкой формы для уменьшения объема принимаемой им пищи, что является одним из методов борьбы с ожирением и сверхожирением.

Стоит также упомянуть, что по принципу затрагиваемых участков резекция различается на:

• дистальную – с удалением нижних второй трети и третьей четверти желудка;
• антральную – в рамках которой удаляется до одной трети всего желудка;
• субототальную – в рамках которой сохраняется культя общим объемом 2-3 сантиметра (верхняя часть);
• проксимальную – удалению подлежит верхняя часть желудка с включением кардии, сохранение нижней вариативно;
• кольцевидная сегментарная – в рамках которой удалению подлежит средняя часть желудка с сохранением верхней и нижней.

Причины резекции

В основном резекция производится для предотвращения развития онкологических заболеваний желудка или в случае наличия серьезных язвенных образований, осложнений с рубцеванием и т.д. Основные проблемы, требующие резекции:

• рак желудка;
• тяжелая язва желудка;
• серьезный рубцовый стеноз;
• незаживающие в длительный срок язвы двенадцатиперстной кишки;
• перфурация в рамках стенки желудка;
• наличие предраковых полипов;
• ожирение крайних стадий.

В зависимости от типа поражения определяется масштаб необходимых к удалению участков и метод последующего восстановления функционала желудочно-кишечного тракта. Наиболее серьезными оказываются операции по резекции в случае рака желудка.

Диета и питание после резекции

Резекция сложна тем, что она оказывает влияние на один из центральных элементов снабжения организма ресурсами – пищеварительную систему. Не есть человек не может, так что очень важной для адекватного прохождения операции и последующего процесса восстановления оказывается правильная диета, которая, в конечном счете, имеет наибольшее влияние на возможность оптимального восстановления функций желудка после резекции.

Непосредственно перед операцией (от месяца до недели) необходимо производить укрепление желудка посредством диеты – принимать витамины и укрепляющие средства, употреблять богатую белком пищу, чтобы подготовить желудок и организм вообще к стрессу.

Еще более серьезного подхода требует постоперационная диета, которая разделяется на несколько периодов. В первые дни после операции пациенту должно быть назначено голодание, затем, питание некоторое время будет производиться, разумеется, в больнице, через капельницы, потом через зонд. Впоследствии врачом будет назначена диета, распределенная не несколько периодов.

На третий-четвертый день можно переходить к питанию пациента от компотов, отваров и чаев к полноценной пище:

• слизистые супы;
• пюре из рыбы, мяса, творога;
• яйцо всмятку и аналогичная легко усваиваемая пища.

Пятый-шестой дни:

• омлеты на пару;
• тщательно протертые овощи в небольших количествах;
• каши.

Если пища будет переноситься адекватно, без осложнений можно начинать включать в рацион продукты, содержащие большие объемы белка, необходимого для организма.

По завершении первого этапа восстановления после операции, через одну-две недели должна быть назначена полноценная диета щадящего типа:

• мясные и рыбные нежирные продукты с высоким содержанием белка;
• продукты, в которых содержится нормальный объем сложных углеводов – зерновые, овощи, крупы, фрукты (несладкие);
• необходимо максимальное ограничение по легким углеводам – сдобе, сахару, кондитерским изделиям, консервированным сокам и другим сладостям;
• также необходимо исключить тугоплавкие жиры (к примеру — баранину), альдегиды, пурины, химически активные вещества, пищевые добавки, красители и т.д.

Стоит учесть, что мясо необходимо измельчать, гарниры нужно делать их мягкими (картофель толочь, например). Готовить нужно на пару, либо посредством варки, в крайнем случае, запеченной, твердые продукты должны быть протерты. Диета назначается на 4 месяца.

Впоследствии, на срок от двух до пяти лет должна быть назначена полноценная диета, включающая большие объемы белка, сложные углеводы, необходимое количество жиров. Основой для такого питания становится номенклатурная диета номер 1 по М. И. Певзнеру. Количество блюд за один прием пищи ограничивается двумя, количество жидкости – одним стаканом. В день необходимо производить до шести приемов пищи (по 50-600 грамм за раз в зависимости от блюд). Впоследствии постепенно можно переходить на комбинированную здоровую диету с мясом, рыбой, овощами и фруктами, постепенно ограниченно позволять прием сладкого и сдобного, но на весь срок реабилитации исключать молоко (разрешаются кисломолочные продукты).

При правильной диете восстановление после резекции происходит за срок от двух до шести лет.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Резекция желудка – это операция удаления части желудка, пораженной хроническим патологическим процессом с последующим формированием анастомоза (соединения различных отделов пищеварительной трубки) для восстановления адекватного пассажа пищи.

Это операция считается тяжелой и травматичной и, несомненно, это крайняя мера. Однако зачастую для пациента она является единственным способом излечения целого ряда заболеваний, консервативное лечение которых явно не даст результата.

На сегодняшний день техника данной операции основательно разработана и упрощена, а потому стала более доступной для хирургов и может быть выполнена в любом общехирургическом отделении. Резекция желудка спасает сейчас тех пациентов, которые ранее считались неоперабельными и неизлечимыми.

Метод резекции желудка зависит от места расположения патологического очага, гистологического диагноза, а также размеров пораженного участка.

Показания

развитие рака желудка

Абсолютные показания:

• Злокачественные опухоли.
• Хронические язвы с подозрением на малигнизацию.
• Декомпенсированный стеноз привратника.

Относительные показания:

1. Хронические язвы желудка с плохим ответом на консервативное лечение (в течение 2-3 месяцев).
2. Доброкачественные опухоли (чаще всего множественный полипоз).
3. Компенсированный или субкомпенсированный стеноз привратника.
4. Ожирение тяжелой степени.

Противопоказания

Противопоказаниями к операции являются:

• Множественные отдаленные метастазы.
• Асцит (возникающий, как правило, из-за цирроза печени).
• Открытая форма туберкулеза легких.
• Печеночная и почечная недостаточность.
• Тяжелое течение сахарного диабета.
• Тяжелое состояние пациента, кахексия.

Подготовка к операции

Если операция проводится в плановом порядке, предварительно назначается тщательное обследование больного.

1. Общие анализы крови и мочи.
2. Исследование свертывающей системы.
3. Биохимические показатели.
4. Группа крови.
5. Фиброгастродудоденоскопия (ФГДС).
6. Электрокардиограмма (ЭКГ).
7. Рентгенография легких.
8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
9. Осмотр терапевта.

Экстренная резекция возможна в случае сильного кровотечения или прободения язвы.

Перед операцией применяется очистительная клизма, промывается желудок. Сама операция, как правило, длится не более трех часов с применением общего наркоза.

Как проходит операция?

Производится верхняя срединная лапаротомия.

Резекция желудка состоит из нескольких обязательных этапов:

• I этап – ревизия брюшной полости, определение операбельности.
• II – мобилизация желудка, то есть придание ему подвижности путем отсечения связок.
• III этап – непосредственно отсечение необходимой части желудка.
• IVэтап – создание анастомоза между культей желудка и кишечника.

После завершения всех этапов операционная рана зашивается и дренируется.

Виды резекции желудка

Вид резекции у конкретного пациента зависит от показаний и расположения патологического процесса.

Исходя из того, какой объем желудка планируется удалить, больному может быть проведена:

1. Экономная резекция, т.е. удаление от одной трети до половины желудка.
2. Обширная, или типичная резекция: удаление около двух третей желудка.
3. Субтотальная резекция: удаление 4/5 объема желудка.
4. Тотальная резекция: удаление более 90% желудка.

По локализации иссекаемого отдела:

• Дистальные резекции (удаление конечного участка желудка).
• Проксимальные резекции (удаление входного отдела желудка, его кардиальной части).
• Срединная (удаляется тело желудка с оставлением его входного и выходного отделов).
• Частичная (удаление только пораженной части).

По виду формируемого анастомоза различают 2 основных метода – резекции по Бильрот I и Бильрот II , а также их различные модификации.

Операция по Бильрот I : после удаления выходного отдела культю желудка соединяют прямым соединением «выходной конец культи – входной конец двенадцатиперстной кишки». Такое соединение наиболее физиологично, но технически такая операция довольно сложная, главным образом из-за плохой подвижности двенадцатиперстной кишки и несоответствия диаметров этих органов. Применяется в настоящее время редко.

Резекция по Бильрот II: предусматривает ушивание культи желудка и двенадцатиперстной кишки, формирование анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» с тощей кишкой.

Резекция язвы желудка

При язвенной болезни во избежание рецидивов стремятся резицировать от 2/3 до 3/4 тела желудка вместе с антральным и пилорическим отделом. В антральном отделе продуцируется гормон гастрин, который повышает продукцию хлорводородной кислоты в желудке. Таким образом, мы производим анатомическое удаление зоны, которая способствует повышенной секреции кислоты.

Однако оперативное вмешательство по поводу язвы желудка было популярным лишь до недавнего времени. На смену резекции стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства, такие как иссечение блуждающего нерва (ваготомия), который регулирует продукцию соляной кислоты. Данный вид лечения применяется у тех пациентов, у которых наблюдается повышенная кислотность.

Резекция желудка при раке

При подтвержденной злокачественной опухоли производят объемную резекцию (как правило, субтотальную или тотальную) с удалением части большого и малого сальника, для предупреждения рецидива заболевания. Также необходимо обязательно удалить все лимфатические узлы, прилежащие к желудку, так как они могут содержать раковые клетки. Эти клетки могут метастазировать в другие органы.

Удаление лимфоузлов значительно удлиняет и усложняет операцию, однако, в конечном счете, это снижает риск рецидива рака и предотвращает метастазирование.

Кроме того, при обнаружении прорастания рака в соседние органы, часто встает необходимость комбинированной резекции – удаления желудка с частью поджелудочной железы, пищевода, печени или кишечника. Резекцию в этих случаях желательно делать единым блоком с соблюдением принципов абластики.

Продольная резекция желудка

продольная резекция желудка

Продольная резекция желудка (ПРЖ, другие названия – «слив», рукавная, вертикальная резекция) – это хирургическая операция по удалению боковой части желудка, сопровождающаяся уменьшением его объема.

Продольная резекция желудка – это относительно новый способ резекции. Впервые данная операция была проведена в США около 15 лет назад. Операция быстро набирает популярность во всем мире как самый эффективный способ лечения ожирения

Хотя при ПРЖ и удаляют значительную часть желудка, все естественные клапаны его (сфинктер кардиального отдела, привратник) при этом оставляют, что позволяет сохранить физиологию пищеварения. Желудок из объемного мешка преобразуется в достаточно узкую трубку. Происходит достаточно быстрое насыщение относительно небольшими порциями, в результате пациент потребляет намного меньше пищи, чем до операции, что способствует стойкой и продуктивной потере веса.

Еще одной немаловажной особенностью ПРЖ является то, что удаляется участок, в котором вырабатывается гормон грелин. Этот гормон отвечает за чувство голода. При снижении концентрации этого гормона пациент перестает испытывать постоянную тягу к еде, что опять же приводит к потере веса.

Работа пищеварительного тракта после операции достаточно быстро возвращается к своей физиологической норме.

Пациент может рассчитывать на потерю веса, равную около 60% от лишнего веса, который имелся у него перед операцией. ПЖР становится одной из самых популярных операций по борьбе с ожирением и заболеваниями пищеварительного тракта.

По отзывам пациентов, перенесших ПРЖ, у них буквально началась новая жизнь. Многие, махнувшие на себя рукой, долгое время безуспешно пытавшиеся похудеть, обрели уверенность в себе, стали активно заниматься спортом, наладили личную жизнь. Операция выполняется, как правило, лапароскопическим методом. На теле остаются лишь несколько небольших шрамов.

Лапароскопическая резекция желудка

Данный вид операций называют также «хирургией минимального вмешательства». Это означает, что оперативное вмешательство проводят без больших разрезов. Врач использует особый инструмент, который называется лапароскоп. Через несколько проколов в брюшную полость вводятся хирургические инструменты, которыми и выполняется сама операция под контролем лапароскопа.

Специалист, имеющий большой опыт, с помощью лапароскопии может удалить какую-то часть желудка или же целиком весь орган. Желудок удаляется через небольшой разрез не более 3 см.

Появились данные о проведении трансвагинальных лапароскопических резекций у женщин (желудок удаляется через разрез во влагалище). В этом случае никаких шрамов на передней брюшной стенке не остается.

Резекция желудка, проводимая с помощью лапароскопии, несомненно, имеет большие преимущества перед открытой. Она отличается менее выраженным болевым синдромом, более легким течением послеоперационного периода, меньшим числом послеоперационных осложнений, а также косметическим эффектом. Однако эта операция требует применения современной сшивающей аппаратуры и присутствия у хирурга опыта и хороших лапароскопических навыков. Обычно лапароскопическая резекция желудка выполняется при осложненном течении язвенной болезни и неэффективности применения противоязвенных препаратов. Также лапароскопическая резекция – это основной метод проведения продольной резекции.

При злокачественных опухолях лапароскопическая операция не рекомендована.

Осложнения

Среди осложнений, возникающих во время проведения самой операции и в раннем послеоперационном периоде, необходимо выделить следующие:

1. Кровотечения.
2. Занесение инфекции в рану.
3. Перитонит.
4. Тромбофлебит.

В более позднем послеоперационном периоде может возникнуть:

• Несостоятельность анастомоза.
• Появление свищей в месте сформированного соустья.
• Демпинг-синдром (синдром сброса) является наиболее частым осложнением после гастрэктомии. Механизм связан с быстрым поступлением недостаточно переваренной пищи в тощую кишку (так называемый «провал пищи») и вызывает раздражение ее начального отдела, рефлекторную сосудистую реакцию (снижение сердечного выброса и расширение периферических сосудов). Проявляется сразу после еды дискомфортом в эпигастрии, резкой слабостью, потливостью, учащением сердцебиения, головокружением вплоть до обморока. Вскоре (примерно через 15 минут) эти явления постепенно проходят.
• Если резекция желудка проводилась насчет язвенной болезни, то может случиться ее рецидив. Почти всегда рецидивные язвы локализуются на слизистой оболочке кишки, которая прилежит к анастомозу. Появление язв анастомоза – это обычно следствие некачественно проведенной операции. Чаще всего пептические язвы образуются после операции по Бильрот-1.
• Рецидив злокачественной опухоли.
• Может наблюдаться снижение веса. Во-первых, это обуславливается уменьшением объема желудка, что сокращает количество принимаемой пищи. А во-вторых, больной стремится сам уменьшить количество съеденной пищи во избежание появления нежелательных ощущений, связанных с демпинг-синдромом.
• При проведении резекции по Бильрот II может возникнуть так называемый синдром приводящей петли , в основе возникновения которого лежат нарушения нормальных анатомо-функциональных отношений пищеварительного тракта. Проявляется распирающими болями в правом подреберье и желчной рвотой, приносящей облегчение.
• После операции нередким осложнением может являться железодефицитная анемия.
• Гораздо реже встречается B12-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки в желудке фактора Касла, с помощью которого этот витамин всасывается.

Питание, диета после резекции желудка

Питание больного сразу после операции осуществляется парентерально: внутривенно вводятся солевые растворы, растворы глюкозы и аминокислот.

В желудок после операции вводится назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка, а также через него могут вводиться питательные растворы. Зонд в желудке оставляется на 1-2 суток. Начиная с третьих суток, если в желудке не наблюдается застойных явлений, можно давать больному не слишком сладкий компот маленькими порциями (20–30 мл), отвар шиповника около 4–6 раз в день.

В дальнейшем рацион питания будет постепенно расширяться, однако необходимо учесть важное условие – больным должна будет соблюдаться специальная диета, сбалансированная по питательным веществам и исключающая грубую трудноперевариваемую пищу. Пища, которую принимает больной, должна быть термически обработана, употребляться маленькими порциями и не должна быть горячей. Полное исключение из рациона питания соли является еще одним условием диеты.

Объем порции пищи – не более 150 мл, а частота приема – не менее 4-6 раз в день.

В этом списке представлены продукты, строго запрещенные после операции:

1. Любые консервы.
2. Жирные блюда.
3. Маринады и соленья.
4. Копченые и жареные продукты.
5. Сдоба.
6. Газированные напитки.

Пребывание в стационаре обычно составляет две недели. Полная реабилитация занимает несколько месяцев. Кроме соблюдения диеты рекомендуется:

• Ограничение физических нагрузок в течение 2-х месяцев.
• Ношение послеоперационного бандажа на это же время.
• Прием витаминных и минеральных биодобавок.
• При необходимости – прием соляной кислоты и ферментных препаратов для улучшения пищеварения.
• Регулярное наблюдение для раннего выявления осложнений.

Пациентам, перенесшим резекцию желудка, необходимо помнить, что адаптация организма к новым условиям пищеварения может занимать 6-8 месяцев. По отзывам пациентов, перенесших данную операцию, первое время наиболее выражены потеря веса, демпинг-синдром. Но постепенно организм приспосабливается, пациент приобретает опыт и четкое представление, какой режим питания и какие продукты он переносит лучше всего.

Через полгода – год вес постепенно приходит в норму, человек возвращается к нормальной жизни. Совсем необязательно после такой операции считать себя инвалидом. Многолетний опыт резекции желудка доказывает: жить без части желудка или даже полностью без желудка можно.

При наличии показаний операция резекции желудка проводится бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Однако необходимо серьезно подходить к вопросу выбора клиники, ибо исход операции и отсутствие послеоперационных осложнений в очень большой степени зависит от квалификации оперирующего хирурга.

Цены на резекцию желудка в зависимости от вида и объема операции колеблются от 18 до 200 тыс рублей. Эндоскопическая резекция обойдется несколько дороже.

Рукавная резекция с целью лечения ожирения в принципе не входит в перечень бесплатной медпомощи. Стоимость такой операции от 100 до 150 тыс. рублей (лапароскопический способ).

Видео: продольная резекция желудка после операции

Видео: лапароскопическая рукавная резекция желудка – медицинская анимация

По удалению части желудка. Ее принцип состоит в удалении части органа и восстановлении пищеварительного канала путем формирования анастомоза между желудочной культей и двенад­цатиперстной или тощей кишки.

Виды резекции желудка

по объему удаленной части - экономные резекции: удаление от трети до поло­вины желудка; обширные (типичные): удаление двух третей желудка; субтотальные: удаление 4/5 объема желудка; тотально-субтотальные: удаление 90 % объема удаляемого органа и гастрэктомия. Объем резекции зависит от показаний;

по размещению удаленной части - пилороантральную: удаление привратнико­вой и пещеристой частей; антрумэктомию; дистальную резекцию желудка; проксимальную: удаление кардиальной части; частичную: удаление только пораженной части; цир­кулярную, клиновидную резекции желудка;

по способу восстановления проходимости пищеварительного канат: операции по Бильрот 1 (BillrothI) и по Бильрот 2 (BillrothII). При резекции по Бильрот 1 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют с помощью соустья “конец в конец”. При резекции по Биль­рот 2 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперст­ной кишки зашивают, а между желудком и тощей кишкой образуют гастроэнтеро­анастомоз по типу “бок в бок». В современной абдоминальной хирургии классические варианты резекции по Бильрот 1 и Бильрот 2 не применяются.

Вместе с тем разработаны разные модификации указанных видов резекции же­лудка.

Типичными модификациями варианта резекции желудка по Бильрот 2 являют­ся способы по Бильрот, Райхелю-Полиа, Хофмейстеру-Финстереру, Бальфуру, Ру, Мойнихену.

Показания

Абсолютные показания: (злокачественные новообразования, стеноз привратника различной этиологии, доброкачественные новообразования, малигнизированные язвы, кровотечения, которые невозможно остановить средствами консервативной терапии).

Относительные показания: (хронические язвы желудка, не поддающиеся консерва­тивной терапии; прободные язвы в ранние сроки; полипы).

Ход операции

Положение больного: на спине с подложенным ниже углов лопаток валиком. Оперативный доступ: верхняя срединная от мечевидного отростка вниз с продолжением ее ниже пупка.

Техника резекции желудка . Для определения размеров части желудка, которую планируют удалить, применяют специально разработанные для этого ориентиры. Так, в случае резекции половины желудка, 2/3, 3/4 ориентиром есть точка на малой кривизне, соот­ветствующая границе между верхней третью и средней третью желудка, т. е. месту деления левой желудочной артерии на передние ветви и задние ветви. Из данной точки ведут три линии в направлении большой кривизны желудка: одну - к границе между левой третью и средней третью желудочно-ободочной связки, которая отделяет половину желудка; другую - к середине ле­вой трети желудочно-ободочной связки, которая отделяет две трети органа; третью линию - к переходу желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, отделяющую три четверти удаляемого органа.

Субтотальная резекция желудка — линия разреза проводится от правой полу­окружности пищевода возле перехода его в кардию к большой кривизне между желудочно-селезеночной связкой и желудочно-ободочной связкой.

При дистальной резекции желудка выполняют следующие основные этапы операции:

1 этап резекции желудка - мобилизация :

Проводят ревизию органов брюшной полости, определяют операбельность. Отделяют большой сальник на всем его протяжении от поперечной ободочной киш­ки, выделяют левую желудочную артерию, перевязывают ее шелковыми нитями, пересекают между зажимами и снова перевязывают.

Отделяют большой сальник от проксимальных отделов большой кривизны. При этом пересекают и перевязывают возле стенки желудка ветви, отходящие от основных стволов желудочно-сальниковых сосудов. При сохранении лишь 25 % проксимально­го отдела желудка отделение большого сальника от большой кривизны с перевязкой и пересечением сосудов дистальнее тела желудка не проводят.

Находят правую желудочную артерию в месте, где она отходит от собствен­ной печеночной артерии, пересекают ее между зажимами и перевязывают.

Вдоль проксимальных отделов малой кривизны рассекают желудоч­но-печеночную связку, линию разреза продолжают вверх, вдоль пищевода, на 2 см проксимальнее пищеводно-желудочного соединения. Малый сальник отделяют от печени и оттягивают книзу, вдоль печеночно-дуоденальной связки.

После отсечения малого сальника определяют уровень резекции органа.

2 этап резекции желудка - отсечение :

На желудок поперечно накладывают жом Пайра так, чтобы его конец находил­ся в точке, расположенной на 4 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения по малой кривизне. Параллельно ему и немного проксимальнее, со стороны большой кривизны, на расстоянии 4 см от него, накладывают зажимы, между которыми с по­мощью электрокаутера разрезают стенку желудка.

После того как линия разреза стенки желудка будет доведена почти до кон­чика первого зажима, накладывают еще один зажим так, чтобы его кончик был на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения, затем пересекают желудок между жомом Пайра и другим зажимом.

Поскольку анастомоз формируют однорядными узловыми серозно-мышеч­ными швами, необходимо достичь гемостаза посредством тщательной каутеризации линии среза так, чтобы появился четкий струп, который распространился бы за анастомозный зажим.

Тыльную часть желудка с наложенным на нее зажимом Пайра и большим сальником отводят вверх, оголяя при этом проксимальный отдел двенадцатиперст­ной кишки. Дистальнее привратника на кишку накладывают два зажима, между которыми ее перерезают с помощью электрокаутера. После этого пре­парат удаляют из операционного поля.

При формировании гастродуоденоанастомоза по модифицированному способу Бильрот 1 выполняют следующие этапы операции.

3 этап резекции желудка - формирование гастродуоденоанастомоза :

Образуют малую кривизну культи с помощью ряда узловых серозно-­мышечных шелковых швов № 000, наложенного поверх зажима. Последовательно завязывая эти швы, постепенно вынимают зажим, линия шва при этом ввертывается внутрь. После наложения швов удаляют за­жим путем подтягивания за него, и коагулиро­ванная слизистая оболочка остается ввернутой этими швами. Нижний зажим не удаляется: в дальнейшем он будет использован для формиро­вания гастроэнтероанастомоза.

Со стороны малой и большой кривизны накладывают два шва. Со стороны малой кривиз­ны - сначала на желудок в поперечном направ­лении на край сформированной малой кривиз­ны. а потом на двенадцатиперстную кишку, вдоль ее оси. со стороны большой кривизны - вдоль оси как культи, так и двенадцати­перстной кишки.

После этого выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, чтобы ослабить натя­жение сформированного анастомоза. Формиру­ют гастродуоденоанастомоз узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, накладывая их на заднюю стенку культи и двенадцатиперстной кишки.

Зажимы поворачивают так, чтобы можно было наложить передний ряд швов. Подтягивая нити переднего ряда швов, вынимают зажимы, завязывают швы; при этом края анастомоза ввертываются вглубь.

В точке, где угловой шов малой кривизны (шов Гофмейстера) перекрещива­ется с линией швов анастомоза, накладывают еще один шов, с одной стороны по­перечно к линии швов малой кривизны (на культю), со другой - дистальнее линии швов анастомоза (на двенадцатиперстную кишку). Этот прием усиливает ввертывание места стыка двух швов и уменьшает риск несостоятельности анастомо­за в этой точке.

Брюшную полость зашивают и при необходимости дренируют.

При формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза по модифициро­ванному способу Бильрот 2 выполняют следующие этапы хирургического вмеша­тельства:

3 этап резекции желудка - закрытие культи двенадцатиперстной кишки :

Культю двенадцатиперстной кишки в типичных случаях зашивают по мето­ду Мойнихена-Мушкатина. Для этого после захвата ее раздавливающим кишеч­ным зажимом накладывают обвивной шов, несильно затягивая нить. Зажим осто­рожно открывают и удаляют, нить на культе затягивают. Натягивая нить и сжимая культю кишки между фалангами больших пальцев, собирают ее на нить в складки и завязывают концы. Накладывают обычный шелковый кисет­ный шов с погружением культи двенадцатиперстной кишки.

При короткой и рубцово измененной культе двенадцатиперстной кишки ис­пользуют сложные открытые пластические методы закрытия (по К.С. Сапожкову, С.С. Юдину, A.A. Шалимову).

4 этап резекции желудка - формирование гастроеюноанастомоза :

Культю совмещают с очень короткой петлей проксимального от­дела тонкой кишки. После рассечения подвешивающей связки (Трейтца; показано штриховой линией) возле мобилизованной части тонкой кишки раз­резают брыжейку поперечной ободочной кишки, избегая повреждения сосудистых аркад.

Поперечно линии швов малой кривизны накладывают еще один шов на желудок, а также на тонкую кишку, чтобы дополнительно ввернуть место стыка двух швов и предотвратить их несостоятельность в этой точке.

Гастроеюноанатомоз фиксируется в отверстии брыжейки поперечно-обо­дочной кишки.

Проксимальную резекцию желудка выполняют при новообразованиях желудка, которые переходят на пищевод, кардиальных и субкардиальных язвах и новообра­зованиях. Во время этой операции почти полностью удаляют малую кривизну, а пищевод резецируют на расстоянии 3 см от верхней границы новообразования при экзофитных формах рака и 5-6 см - при инфильтративных. Кроме того, удаляют оба сальника, желудочно-селезеночную, желудочно-поджелудочную связки и клет­чатку, окружающую кардию и резецированную часть пищевода.

БИЛЬРОТА ОПЕРАЦИЯ (Т. Billroth , нем. хирург, 1829 - 1894) - циркулярная резекция дистального отдела желудка с наложением одного из видов гастро-дуоденального (способ Бильрот-I) или гастро-еюнального (способ Бильрот-II) анастомозов.

История

Применению операции резекции желудка в клинике предшествовал ряд экспериментов на животных, доказавших физиол, допустимость удаления части желудка. В 1810 г. Меррем (D. Merrem) произвел резекцию пилорического отдела желудка у нескольких собак с благоприятным исходом. В 1876 г. по поручению Бильрота Гуссенбауэр и Винивартер (С. Gussenbauer, A. Winiwarter) повторили эксперименты Меррема. При этих операциях культи желудка и двенадцатиперстной кишки анастомозировались конец в конец у малой кривизны, часть просвета культи желудка у большой кривизны ушивалась наглухо.

В 1877 г. Бильрот после успешного ушивания раны желудка высказал мысль о возможности удаления пораженного раком участка желудка.

В 1879 г. Пеан (J. E. Pean), а в 1880 г. Ридигер (J. Rydygier) произвели по заранее продуманному плану резекцию пилорического отдела желудка по поводу стенозирующего рака. В обоих случаях больные погибли, у Пеана - на 4-е сутки, у Ридигера - через 12 час. после операции. Как Пеан, так и Ридигер соединили культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец в конец; Пеан - без дополнительного ушивания просвета органов, Ридигер - анастомозом у малой кривизны после ушивания части поперечного сечения культи желудка со стороны большой кривизны.

29 января 1881 г. Бильрот оперировал женщину 43 лет, страдавшую стенозирующим раком пилорического отдела желудка. Была произведена резекция пилоро-антрального отдела желудка на протяжении 14 см. Для восстановления непрерывности жел.-киш. тракта при первой операции Бильрот использовал схему операции, предложенную Ридигером: часть просвета культи желудка со стороны большой кривизны была ушита, гастро-дуоденальный анастомоз конец в конец наложен у малой кривизны. Серьезным недостатком этой методики является застой желудочного содержимого у нижнего угла культи желудка с риском развития несостоятельности швов в этом месте. Поэтому уже при третьей по счету резекции желудка, произведенной Бильротом 12 марта 1881 г., им была изменена схема операции: гастро-дуоденальный анастомоз конец в конец был сформирован у большой кривизны, просвет культи желудка частично ушит со стороны малой кривизны (рис. 1).

Именно эта наиболее простая и рациональная методика резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом получила наибольшее распространение и известна как резекция желудка по способу Бильрот-I.

Методику резекции желудка с наложением гастро-дуоденального анастомоза без предварительного специального уменьшения просвета культи желудка целесообразно называть методикой Пеана, а методику операции с формированием гастродуоденального анастомоза у малой кривизны - способом Ридигера.

В том же 1881 г. по этому способу удачно оперированы еще 4 больных; операции выполнили ученики Бильрота - Вельфлер и Черни (A. Wolfler, 8/IV; V. Czerny, 21/VI), а затем сам Бильрот (23/VII). Все три операции произведены по поводу рака; четвертую успешную операцию произвел Ридигер (21/ХI) при рубцово-язвенном стенозе привратника. Однако к 1882 г. только эти 5 операций были успешны, остальные 17 (считая с первой попытки Пеана) закончились смертью больных. В числе их была и первая резекция желудка в России. Ее произвел М. К. Китаевский в Петербурге 16/VI 1881 г.; через 6 час. после операции больной умер при явлениях сердечной слабости. Но уже в начале 1882 г. (также в Петербурге)

Н. В. Экк успешно оперировал больную 35 лет по поводу рака привратника, удалив 7 см желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки и анастомознровав их конец в конец. Больная в хорошем состоянии была демонстрирована 13/V 1882 г. на заседании Общества русских врачей. Экк высказал мысль о том, что в случае необходимости обширной резекции, когда не удается сблизить культи желудка и двенадцатиперстной кишки, можно зашить ту и другую наглухо и произвести гастроэнтеростомию (см.).

Впервые операцию по схеме, предлагавшейся Экком, выполнил Бильрот. 15/I 1885 г. он оперировал больного 48 лет по поводу стенозирующего рака выходного отдела желудка.

Вначале Бильрот планировал произвести паллиативную операцию - наложение впередиободочного гастро-энтероанастомоза. Однако удовлетворительное состояние больного к концу этой операции заставило Бильрота изменить первоначальный план и закончить операцию иссечением пораженного опухолью антрального отдела желудка с ушиванием наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки. Сам Бильрот назвал этот способ операции желудка атипичным, в отличие от классического способа - резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом.

В 1898 г. на 27-м конгрессе немецких хирургов было постановлено два основных метода резекции желудка, предложенные Бильротом, называть способами - «Бильрот-I» и «Бильрот-II».

До начала 20 в. резекция желудка производилась очень редко, операция сопровождалась высокой летальностью. Так, из 22 больных, оперированных в клинике Бильрота на протяжении 1885 -1889 гг., в результате операции умерло 12 человек. Операция производилась гл. обр. при раковом стенозе привратника у резко истощенных больных.

По мере развития абдоминальной хирургии многие авторы предлагали различные варианты как первого, так и второго способов Б. о. Описано ок. 30 модификаций каждого из способов резекции желудка.

Модификации способа Бильрот-I (Бильрот-1)

Техника. После мобилизации, намеченной для удаления части желудка путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки (при раке) или пересечения желудочно-ободочной связки (при язвенной болезни), пересечения малого сальника и перевязки соответствующих сосудов желудок пересекают между зажимами по верхней границе резецируемого участка. Подлежащую удалению часть закрывают салфеткой и откидывают вправо. Культю желудка зашивают двухэтажным швом, начиная от малой кривизны и оставляя у большой кривизны отверстие, соответствующее просвету двенадцатиперстной кишки. Подведя эту незашитую часть культи желудка к двенадцатиперстной кишке, сшивают их задние стенки узловыми серозно-мышечными швами на 5-10 мм ниже привратника. Наложив зажим в области последнего, отсекают желудок от двенадцатиперстной кишки непосредственно над линией этих швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на стенки сшиваемых органов по всей окружности анастомоза, а затем узловые серозно-мышечные швы по передней стенке последнего. Этот классический вариант (рис. 2, 2) применяют чаще всего, несмотря на его слабый пункт - «опасный угол» в стыке линейного шва на культе желудка с круговым на анастомозе.

Слабым местом операции по способу Бильрот-I в любой ее модификации является возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная сравнительно бедным кровоснабжением начальной части двенадцатиперстной кишки и отсутствием серозного покрова на ее задней стенке. Эти особенности анатомического строения двенадцатиперстной кишки способствуют развитию несостоятельности швов, если анастомоз наложен с натяжением. Возможность совершенно свободного сближения сшиваемых органов более важна для успеха вмешательства, чем ликвидация «опасного угла»; этим и объясняются, с одной стороны, популярность классического варианта способа Бильрот-I, с другой - использование этого метода только для наиболее экономных пилоро-антральных резекций.

Все модификации этого способа различаются между собой только методикой формирования гастро-дуоденального анастомоза. В зависимости от этого они могут быть разделены на четыре группы: а) анастомоз формируется по типу конец в конец; б) по типу конец в бок; в) по типу бок в конец; г) по типу бок в бок.

Наиболее распространены способы резекции с созданием различных вариантов анастомоза конец в конец.

При большинстве вариантов этой группы операций необходимы специальные приемы для устранения несоответствия ширины поперечных сечений желудка и двенадцатиперстной кишки. Только в модификации Пеана при очень ограниченной резекции пилорического отдела желудок и двенадцатиперстная кишка анастомозируются конец в конец без предварительного сужения или ушивания культи желудка (рис. 2,1).

При первоначально предложенной оригинальной методике операции по способу Бильрот-I ушивается часть просвета культи желудка со стороны малой кривизны.

Шемакер (J. Scheemaker, 1911) предложил вариант операции с полным иссечением малой кривизны желудка, формируемая трубкообразная культя анастомозируется с двенадцатиперстной кишкой (рис. 2, 4) конец в конец.

А. В. Мельников (1941) в целях уменьшения ширины культи желудка предложил инвагинировать ее малую кривизну в просвет желудка (рис. 2, 5).

Ридигер предлагал формировать анастомоз, используя часть просвета культи желудка у малой кривизны (рис. 2, 3). Этот способ был использован другими хирургами. В последующих операциях Ридигер производил иссечение угла культи желудка у большой кривизны в целях предотвращения застоя пищи в образующемся кармане культи желудка (рис. 2, 6).

Томода (М. Tomoda, 1961) в целях замедления эвакуации из культи желудка рекомендовал сходную методику формирования гастро-дуоденального анастомоза у малой кривизны, дополненную образованием шпоры (рис. 2, 7).

Вельфлер (1881), Бабкок (W. W. Babcock, 1926) предлагали формировать анастомоз в средней части культи желудка, ушивая часть ее просвета как со стороны большой, так и малой кривизны (рис. 2, 8 и 9). Эти модификации не получили распространения в силу образующихся двух ненадежных участков в местах стыка трех швов со стороны малой и большой кривизны культи желудка.

Предложен ряд модификаций операции по способу Бильрот-I, позволяющих устранить несоответствие анастомозируемых органов без ушивания части просвета культи желудка. Наиболее известен среди них метод Габерера (H. Haberer, 1933). При этом способе путем наложения гофрирующих швов просвет культи желудка суживается до ширины двенадцатиперстной кишки, после чего между ними накладывается анастомоз конец в конец (рис. 2, 10).

Были предложены и другие методы, отличающиеся от методики Габерера гл. обр. способом наложения гофрирующих швов. Модификация Габерера и ей подобные применяются редко вследствие часто возникающего сужения анастомоза.

Из вариантов операции с гастродуоденальным анастомозом конец в бок наибольшее распространение получил способ, предложенный Габерером в 1922 г. и независимо от него Финнеем (J. М. Т. Finney) в 1924 г. При этом способе просвет культи желудка анастомозируется с передней стенкой вертикальной части двенадцатиперстной кишки после ушивания наглухо ее культи (рис. 3, 1). В модификации Финстерера (H. Finsterer, 1929) анастомоз накладывается вблизи большой кривизны просвета культи желудка, частично ушитой со стороны малой кривизны (рис. 3, 2). Именно этот вариант операции получил наибольшее распространение. Этот метод позволяет создать гастро-дуоденальный анастомоз с его функциональными преимуществами при резких рубцовых изменениях начальной части двенадцатиперстной кишки, исключающих возможность создания гастро-дуоденального анастомоза конец в конец.

Предложенные рядом авторов модификации операции по способу Бильрот-I с созданием гастро-дуоденальных анастомозов по типу бок в конец и бок в бок не получили распространения вследствие повышенного риска операции из-за возможности развития несостоятельности швов не только анастомоза, но и ушитых наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Не нашли широкого применения и различного типа сегментарные резекции желудка, предлагавшиеся в разные годы различными авторами [Микулич, 1897; Вангенстен (О. Wangensteen), 1940, и др.]. Эти варианты резекции желудка, при которых не удаляется пилорический жом, нельзя отнести к Б. о. Большинство из этих методов было предложено с целью локального иссечения язвы желудка и основывалось на неправильном представлении о язве желудка, как чисто местном патологическом процессе. Некоторые из предложенных методов сегментарной резекции желудка используются и в наст, время, но по очень ограниченным специальным показаниям, нередко вынужденно, в тех случаях, когда невозможно выполнить более полноценную операцию. В частности, сегментарная резекция желудка может быть использована при доброкачественных опухолях желудка, если не удается выполнить вылущение опухоли. По вынужденным показаниям сегментарная резекция желудка иногда производится при кровоточащей язве желудка и при очень тяжелом состоянии больного. В этом случае операция преследует цель только остановки кровотечения, но не радикального излечения язвенной болезни. Некоторые хирурги сочетают это вмешательство с ваготомией, что обеспечивает воздействие на патогенетические механизмы язвенной болезни.

Модификации способа Бильрот-II (Бильрот-2)

Наиболее распространена резекция желудка в модификации Гофмейстера - Финстерера.

Техника операции по способу Бильрот - II (модификация Гофмейстера-Финстерера).

Обычный срединный разрез от мечевидного отростка до пупка при необходимости высокой резекции может быть продлен до тела грудины с обходом или резекцией мечевидного отростка.

Мобилизация подлежащей удалению части желудка производится, как и при операции Бильрот-I, но в больших пределах. По малой кривизне лигируют правые и левые желудочные сосуды, по большой - правые и левые желудочно-сальниковые. При раке желудка выполняется по возможности обширная резекция, если необходимо,- субтотальная; пораженная часть желудка удаляется со всем малым сальником, желудочно-поджелудочной связкой и большим сальником. Его отделяют от поперечной ободочной кишки, не повреждая ее сосудов.

При язвенной болезни подлежат удалению две дистальные трети желудка - зона его активной секреции. Для этого линия отсечения удаляемой части должна быть намечена по большой кривизне на 1-2 см выше подхода к стенке желудка нижней ветви левой желудочно-сальниковой артерии, а по малой - на границе ее верхней и средней трети. Наложив зажимы, отсекают мобилизованный желудок от двенадцатиперстной кишки непосредственно ниже привратника и ее культю зашивают двух-, трехэтажным швом. При необходимости прибегают к более сложным приемам закрытия культи. Затем подлежащую удалению часть желудка отсекают между зажимами; культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя у большой кривизны отверстие для анастомоза примерно в 1/3 ширины культи. Шов накладывают сперва непрерывный стебельчатый (кетгутом) для сдавления сосудов желудочной стенки, затем погружают его узловыми серозно-мышечными швами (шелк). Сделав отверстие в бессосудистом участке mesocolon, у самого ее корня, проводят через это окно короткую петлю тонкой кишки и на расстоянии 12-15 см от plica duodenojejunalis анастомозируют с культей желудка. До вскрытия просвета кишки накладывают узловые серозномышечные швы шелком по задней полуокружности будущего соустья, затем вскрывают кишку, накладывают непрерывный кетгутовый шов по всей окружности анастомоза и, наконец, узловые серозно-мышечные швы по передней его стенке. Такой тип двухэтажного шва наиболее принят.

Закончив наложение анастомоза, подшивают приводящий отрезок кишки к культе желудка несколькими узловыми швами - от малой кривизны до анастомоза; эта подшитая часть должна иметь примерно ту же длину, что и неподшитая (от plica duodenojejunalis до культи желудка), т. е. 6-7 см. Культю желудка прочно фиксируют нерассасывающимися швами; у малой кривизны - к остаткам малого сальника и к задней пристеночной брюшине, а у большой - к краям отверстия в mesocolon, у самого ее корня, захватывая стенку желудка возможно выше анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо.

Множество существующих модификаций резекции желудка по второму способу Бильрота отличаются друг от друга различной комбинацией нескольких основных особенностей конструирования гастро-еюнального анастомоза. Основные конструктивные элементы операции следующие: а) тип гастро-еюнального анастомоза (конец в бок, конец в конец, бок в бок, бок в конец); б) расположение анастомоза на культе желудка (на передней стенке, на задней стенке, по большой кривизне); в) использование для анастомоза всего сечения культи желудка, части его по большой кривизне, части его по малой кривизне, средней части поперечного сечения культи желудка; г) направление перистальтики анастомозируемой с желудком петли тощей кишки (изоперистальтическое, антиперистальтическое); д) расположение анастомозированной с желудком петли по отношению к поперечной ободочной кишке (позадиободочное, впередиободочное); е) наличие и тип дополнительных соустий между приводящей и отводящей частями анастомозированной с желудком кишки (бок в бок, конец в бок).

Первая операция по способу Бильрот-II была произведена вынужденно как успешный выход из создавшейся ситуации.

В дальнейшем первоначальный вариант этой операции (рис. 4, 1) не получил широкого распространения. Этот способ имеет существенный недостаток - образование слепого кармана между желудочно-кишечным анастомозом и ушитой наглухо культей желудка, что затрудняет эвакуацию из культи желудка и увеличивает риск развития несостоятельности швов. Однако схема операции по оригинальной методике Бильрота имеет некоторые преимущества при выполнении резекции желудка с применением сшивающих аппаратов.

Идея использования для гастро-еюнального анастомоза поперечного сечения желудка, образовавшегося после резекции, принадлежит Кренлейну (R. Kronlein), который впервые выполнил эту операцию в 1887 г. (рис. 4, 2).

Идея использования для анастомоза с тощей кишкой частично ушитой культи желудка принадлежит Гаккеру (V. Hacker, 1885). Эта идея впервые осуществлена на практике ассистентом Бильрота Эйзельсбергом (A. F. Eiselsberg) в 1889 г. (рис. 4, 3). Гофмейстер (М. F. Hofmeister, 1896) при выполнении резекции желудка широко иссекал малую кривизну, ушивал 2/3 просвета культи желудка со стороны малой кривизны, приводящая петля фиксировалась к ушитой части культи желудка (рис. 4, 4). Подобную же методику применяли Вильмс (М. Wilms, 1911) и С. И. Спасокукоцкий (1911). Отводящая петля тощей кишки подшивалась к краям отверстий в брыжейке поперечной ободочной кишки. Совершенствование способа Бильрот-II во многом обязано работам австрийского хирурга Финстерера. Особенности операции по методу Финстерера следующие: резекция желудка производится по вертикальной линии с более высоким пересечением малой кривизны, гастро-еюнальный анастомоз создается с очень короткой петлей тощей кишки, на расстоянии

4-6 см от двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба (plica duodenojejunalis), проведенной позадиободочно; приводящая петля подшивается к ушитой части культи и малой кривизне желудка; производится нек-рая ротация анастомозируемой с желудком петли тощей кишки; по окончании операции культя желудка подшивается к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки выше анастомоза (рис. 4, 5). Первую операцию по такой методике Финстерер произвел в 1911 г. и описал в 1914 г.

Этот вариант способа Бильрот-II под названием резекции желудка по Гофмейстеру - Финстереру получил наибольшее признание и широко применяется в наст, время.

Одно время довольно широкое распространение получил метод резекции желудка по Рейхелю - Полна. Первое сообщение об этом варианте было сделано Рейхелем (F. Reichel) в 1908 г. В 1910 г. Полиа (Е. A. Polya) демонстрировал в хирургическом обществе Будапешта больного, оперированного по этому методу (рис. 4, 6).

В 1927 г. Бальфур (D. С. Balfour) в целях предотвращения развития порочного круга предложил дополнить методику резекции желудка, предложенную Кренлейном, соустьем между приводящей и отводящей кишечными петлями, расположенными впередиободочно. Этот вариант операции известен как способ Бальфура (рис. 4, 7). С этой же целью Рейхелем (1921) предложено накладывать соустье между приводящей и отводящей петлями при позадиободочном расположении кишечной петли, анастомозированной с желудком (рис. 4, 8).

В целях уменьшения забрасывания содержимого желудка в приводящую петлю применяется вариант операции с Y-образным межкишечным анастомозом по Ру при позадиободочном расположении кишечной петли (рис. 4, 9). Были предложены и другие модификации с использованием Y-образного межкишечного анастомоза (А. А. Опокин, 1938; И. А. Агеенко, 1953).

С целью замедлить эвакуацию из культи желудка Мойнихен (В. G. Moynihan, 1928) предложил формировать гастро-еюнальный анастомоз с расположением отводящей петли у малой кривизны желудка при впередиободочном расположении кишечной петли (рис. 4, 10).

Эта модификация не получила распространения в силу нередкого нарушения эвакуации из культи желудка и забрасывания желудочного содержимого в приводящую петлю.

В наст, время Б. о. в той или иной модификации относится к наиболее распространенному вмешательству в абдоминальной хирургии. Достаточно четко определены показания и противопоказания к применению первого и второго способов операции.

Показания

Способ Бильрот-I показан чаще всего при доброкачественных (рубцовых) стенозах привратника, возникших после заживления пилорической язвы.

При раке желудка применять способ не следует даже в случае его технической осуществимости; он ограничивает пределы резекции и, следовательно, не обеспечивает должной радикальности вмешательства.

В случае рецидива опухоли в ретропилорических лимф, узлах всегда имеется риск сдавления гастро-дуоденального анастомоза с нарушением эвакуации из культи желудка.

С середины 20 в. показания к операции расширились за счет применения ее в комбинации с ваготомией (см.) при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки. Производят экономную пилоро-антральную резекцию (иногда только пилорэктомию или только антрумэктомию) в качестве дополнительного вмешательства, дренирующего желудок, т. е. обеспечивающего свободную эвакуацию его содержимого после ваготомии (см. Язвенная болезнь , хирургическое лечение).

Способ Бильрот-II в той или иной современной модификации должен применяться во всех тех многочисленных случаях, когда нельзя ограничиться экономной пилоро-антральной резекцией. Это относится к следующим вмешательствам: по поводу язвы желудка, когда для эффективности операции нужно удалить большую часть активно секретирующей зоны последнего; по поводу полипов желудка, при локализации их вне пределов, допускающих экономную резекцию; по поводу тяжелых рубцовых деформаций желудка («песочные часы» и пр.). Операция по способу Бильрот-2, как правило, обязательна при злокачественных новообразованиях желудка независимо от технической возможности выполнить операцию по способу Бильрот-I.

Только рак кардиального отдела подлежит операции по особой методике (см. Желудок , рак), во всех же остальных случаях высокой локализации опухоли резекция по способу Бильрот-II может быть расширена до высокой субтотальной резекции с гастро-еюнальным анастомозом. Наконец, по способу Бильрот-II резекцию применяют при недоступных для удаления язвах двенадцатиперстной кишки; эта так наз. резекция для выключения, предложенная Финстерером (1918), предусматривает особые способы обработки и закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Резекцию желудка «для выключения», предложенную Финстерером, не следует путать с модификацией операции Бильрот-II, также предложенной Финстерером в 1914 г.

В последние годы достаточно широкое применение при резекции желудка находят сшивающие аппараты (см.); они ускоряют вмешательство и облегчают сохранение асептики. Детали техники операции, порядок подготовки больного к Б. о. и возможные осложнения послеоперационного периода - см. Желудок, операции. Поздние осложнения - см. Постгастрорезекционный синдром .

Летальность после Б. о. в различных ее модификациях, по статистикам 1964 -1973 гг., колеблется от десятых долей процента до 3-7% в зависимости от заболевания, послужившего поводом для вмешательства, и от состояния больных. Наиболее высока летальность при далеко зашедшем раке желудка.

Библиография

Баль В. М. Резекция желудка по способу Бильрот-I - Габерера, Астрахань, 1934, библиогр.; Березов Е. JI. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Горький, 1950, библиогр.; Бусалов А. А. Резекция желудка при язвенной болезни, М., 1951, библиогр.; W о 1 f 1 e г А. Вырезывание рака привратника желудка, пер. с нем., Спб., 1881; Ганичкин А. М. и Резник С. Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка, Д., 1973, библиогр.; К у к о ш В. PI. Резекция желудка при язвенной болезни с механическим швом, Горький, 1968, библиогр.; Литт-м а н н И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; P у с а н о в А. А. Резекция желудка, Л., 1956; он же, О причинах так называемых болезней резецированного желудка, Вестн, хир., т. 109, № 8, с. 6, 1972; Спасокукоцкий С. И. Резекция желудка как радикальная и паллиативная операция, Хир. арх. Вельяминова, кн. 5, с. 739, 1912; он же, Труды, т. 2, с. 107, М., 1948; В а 1 f о u г D. С. The technique of partial gastrectomy for cancer of the stomach, Surg. Gynec. Obstet., v. 44, p. 659, 1927; Billroth T. Offenes Schreiben an Herrn L. Wittelshofer, Wien. med. Wschr., S. 161, 1881; он же, t)ber 124 vom Nowember 1878 bis Juni 1890 in mei-ner Klinik und Privatpraxis ausgefiihrte Resektionen am Magen- und Darmcanal Gastro-Enterostomien und Narbenlosungen wegen chronischer Krankheitsprocesse, Wien, klin. Wschr., S. 625, 1891; F i n s t e-r e r H. Zur Technik der Magenresektion, Dtsch. Z. Chir., Bd 127, S. 514, 1914; он же, Ausgedehnte Magenresektion bei Ulcus duodeni statt der einfachen Duodc-nalresektion bzw. Pylorusausschaltung, Zbl. Chir., Bd 45, S. 434, 1918; Gueullette R. Chirugie de l’estomac P., 1956; Haberer H. Meine Technik aer Magen-resection, Munch, med. Wschr., S. 915, 1933; H o 1 1 e F. Spezielle Magenchirur-gie, B. u. a., 1968, Bibliogr.; Маingot R. Abdominal operations, L., 1961; Moynihan B. Some problems in gastric surgery, Brit. med. J., v. 2, p. 1021, 1928, bibliogr.; P 6 a n J. De l’ablation des tumeurs de l’estomac par la gastrecto-mie, Gaz. Hop. (Paris), p. 473, 1879; P ό 1 у a E. Zur Stumpfversorgung nach Magenresektion, Zbl. Chir., S. 892, 1911; R e i с h e 1, Zum Stumpfversorgung nach Magenresektion, ibid., S. 1401; R у d y-g i e r, Die erste Magenresection beim Ma-gengeschwiir, Berl. klin. Wschr., S. 39, 1882.

А. B. Гуляев, А. А. Русанов.