Тяжелый системный остеопороз смешанного генеза. Системный остеопороз: особенности симптоматики, методы диагностики, лечебная стратегия

Остеопороз — это прогрессирующее заболевание скелета со снижением плотности костей и повышением риска переломов. Чаще всего встречается именно у женщин, которые пережили наступление климакса и находятся в периоде менопаузы. Именно им, входящим в «группу риска», следует особенно внимательно относиться к своему здоровью и учитывать все проявления заболевания.

Ноющие суставы на погоду, постоянная боль в нижней части спины, ломкие ногти и волосы – такие симптомы не всегда могут быть безобидными, как принято считать. Иногда это первые признаки начинающего остеопороза. Чтобы вовремя сходить к врачу и купировать течение болезни, важно знать о факторах риска и способах лечения болезни.

Что такое остеопороз?

Остеопороз – это состояние, при котором снижается плотность костной ткани, с появлением ее хрупкости и склонности к патологическим переломам. Иными словами, остеопороз – это повышенная «пористость» скелета.

В костях человека содержатся кальций и фосфор, делающие их твердыми и прочными. В норме плотность костей до 25-30 лет возрастает, достигая максимума к 35 годам, затем понемногу начинает уменьшаться. При заболевании происходит чрезмерное вымывание минеральных веществ из костной ткани, кости становятся пористыми, напоминая структурой губку, возникает понижение плотности костей – остеопения.

Это заболевание поражает одновременно все кости скелета, что приводит к риску переломов в самых простых жизненных ситуациях, при самых обыденных нагрузках.

В группу риска по остеопорозу, прежде всего, входят женщины возрастной категории старше 55 лет, которые переживают период менопаузы.

Помимо этого, остеопорозу подвержены пациенты со сниженным уровнем половых гормонов, люди с повышенным уровнем потоотделения, низким весом, наследственной предрасположенностью, а также те, кто ведет малоподвижный образ жизни.

Причины

Причиной остеопорозаможет быть длительный стаж курения, злоупотребление алкоголем, пищеварительные проблемы, сбои в работе обменных веществ или болезнь передаётся по наследству. В пожилом возрасте остеопороз часто встречается по причине плохого всасывания кальция, а также полезных веществ в кишечник.

Последствия развития остеопороза, в виде переломов тел позвонков и трубчатых костей, обуславливают значительный подъем заболеваемости и смертности среди лиц пожилого возраста. Основными причинами, которые могут привести к развитию остеопороза, являются:

• курение и злоупотребление алкоголем;
• недостаточная физическая активность и малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание и злоупотребление ограничительными диетами;
• употребление медицинских препаратов (чаще гормональных);
• нарушение пищеварения, функций щитовидной и поджелудочной желез;
• гормональные изменения, происходящие в период климакса;
• нарушение функции яичников (либо их удаление) и надпочечников, а также других заболеваниях желез внутренней секреции.

Факторы риска у женщин

Основной причиной остеопороза является нехватка кальция в костях. В 25-30 лет у девушек наблюдается так называемый пик «костной активности», когда плотность костей находиться на самом высоком уровне. После 30 лет, ближе к 40, запас кальция в костях нашего скелета начинает уменьшаться, но этого мы практически не замечаем до тех пор, пока не наступает менопауза.

При организм перестаёт вырабатывать гормон под названием «эстроген», который контролирует наличие кальция в костях. После этого, клетки-разрушители ничего не сдерживает, и они начинают беспощадно разрушать наши кости.

Риск развития остеопороза у женщин увеличивается в следующих случаях:

• ранний климакс (до 44 лет);
• удаление матки и/или яичников;
• отсутствие менструации более полугода, вызванное соблюдением строгой диеты (голодовки) или усиленными физическими нагрузками.

У мужчин

Риск развития остеопороза у мужчин, по мнению некоторых ученых, спровоцирован снижением уровня тестостерона в крови. Это состояние могут вызвать следующие неблагоприятные факторы:

• прием глюкокортикоидов;
• алкоголизм;
• курение;
• гипогонадизм (патология, при которой уровень тестостерона понижается ниже критической отметки).

Классификация

Первичный остеопороз

Первичный (инволюционный, постменопаузальный, сенильный или старческий) остеопороз. Развивается, как правило, в преклонном возрасте (после 50 лет). К факторам риска первичного остеопороза относят:

• пожилой возраст;
• хрупкое телосложение;
• небольшой рост;
• указания на переломы в семейном анамнезе;
• позднее наступление менструаций (после 15 лет);
• раннее прекращение менструаций (до 50 лет);
• скудные и редкие менструации;
• бесплодие;
• длительная лактация (более 6 месяцев).

Первичный остеопороз у женщин развивается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин.

Вторичный остеопороз

Что это такое? Вторичный остеопороз развивается в случае развития в организме человека процессов, меняющих обмен костной ткани (уменьшение ее массы). К причинам развития вторичного остеопороза относят следующие нарушения гормонального обмена:

1. увеличенная активность щитовидной железы (), гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм (развивается вследствие длительного приема кортикостероидов, или как следствие хронических заболеваний).
2. Помимо этого, причинами развития могут стать: лейкоз (), миеломная болезнь, метастатическое поражение костной ткани, талассемия

Сенильный остеопороз (старческий) или другие формы данного заболевания также разделяют в зависимости от места локализации патологических изменений:

• Остеопороз позвоночника. Происходит разрушение позвонков, что проявляется сильными болями в пояснице.
• Тазобедренный. Характеризуется разрушением шейки бедра. Без правильного лечения может привести даже к летальному исходу. Существует большая вероятность переломов или смещения костей.
• Остеопороз стоп. При первых симптомах данной патологии наблюдают появление судорог в икроножных мышцах.
• Коленный. При отсутствии правильного лечения может спровоцировать тяжелые последствия вплоть до инвалидизации больного.
• Околосуставной остеопороз, поражающий только крупные суставы.

Степени

Выделяют 4 стадии остеопороза, каждая из которых сопровождается своими симптомами и лечением.

Поскольку состояние костной ткани зависит от продукции эстрогенов, частота остеопороза резко возрастает после наступления менопаузы. Женщины в возрасте 50-55 лет страдают от переломов вследствие остеопороза в 4-7 раз чаще мужчин. К 70 годам переломы возникают у каждой второй женщины.

Первые признаки

Теперь о признаках. Наверное, многие из вас думают: в чём разница между симптомами остеопороза и признаками. Симптомы это то, что мы ощущаем и можем предполагать о наличии болезни, а признаки – что наблюдаем, то есть то, что уже свидетельствует о наступлении болезни.

Первичные симптомы остеопороза определить сложно, поэтому болезнь часто называют «тихим убийцей». О том, что костная ткань стала ломкой и хрупкой человек узнает после перелома конечностей. Возникает вопрос: как проверить состояние костей на остеопороз? Обращаться стоит к второстепенным признакам:

• сутулость, старческая горбатость;
• снижение роста на 3-5 см в год;
• ломота в теле и суставах.

Во избежание переломов следует пройти обследование у врача при появлении ранних признаков остеопороза, таких, как ухудшение осанки, болей в грудном или поясничном отделах позвоночника, его искривлении.

Срочная консультация травматолога-ортопеда, ревматолога и эндокринолога требуется, если за короткий период времени произошли два перелома, присутствуют боли в костях или если рост уменьшился на 1.5 см и больше.

Симптомы остеопороза

Заболевание долгое время может протекать абсолютно бессимптомно. Первые симптомы остеопороза зачастую появляются уже на стадии выраженной остеопении и выражаются в возникновении переломов костей. Обычно переломы выявляются в области грудной клетки (ребер), тел позвонков, шейки бедра, трубчатых костей.

Однако все же есть несколько симптомов, которые могут предупредить человека о надвигающейся опасности:

• Отмечается небольшое уменьшение роста человека (на 3см) относительно значения в 25 лет;
• Чрезмерная сутулость. Она может свидетельствовать о наличии переломов позвонков;
• Сильные боли в нижних отделах спины, также могут говорить о переломах в соответствующем отделе позвоночника;
• Периодические переломы костей, вследствие падений с высоты равной росту человека. Наиболее часто при этом повреждаются позвонки, шейка бедра и лучезапястная кость.
• Первые симптомы остеопороза проявляться могут болью в грудном и поясничном отделах, возникает эта боль в результате длительных статических нагрузок (то есть при сидячей работе и пр.).
• Также могут появиться судороги ног, отмечаемые в ночное время.
• Ногти становятся хрупкими, подвергаются расслоению.

Кроме этого, некоторые люди с диагнозом остеопороз начинают внезапно седеть, отмечают учащенное сердцебиение – эти симптомы редки, но встречаются. Существует ряд признаков рассматриваемого заболевания, которые игнорировать просто невозможно. К таковым относятся:

• постоянное ощущение тяжести в области между лопаток;
• искривление позвоночного столба;
• частые переломы крупных и мелких костей;
• общая слабость в мышцах;
• рост уменьшается.

Вышеперечисленные признаки свидетельствуют о том, что остеопороз протекает тяжело, является необратимым процессом. В этом случае больному можно помочь лишь стабилизацией общего состояния здоровья, приостановкой прогрессирования заболевания.

При этом заболевании перелом может возникнуть под влиянием очень слабой нагрузки , например, при попытке поднять кастрюльку воды происходит перелом лучевой кости в области запястья. Чтобы избежать этого, необходимо диагностировать остеопороз задолго до того, как он «натворит бед».

В соответствии со статистикой, симптомы остеопороза у женщин после 50 лет, выраженные в разной степени, выявляются у 30%, что связано в основном со снижением синтеза эстрогенов в организме.

Опасность заболевания заключается в медленном бессимптомном развитии или в появлении незначительных симптомов, которые даже врачи относят к проявлениям обменного характера. Несмотря на то, что артрит и остеопороз развиваются одновременно, это различные болезни: остеопороз - заболевание системное.

Осложнения

• Наиболее часто встречаются переломы тел позвонков, шейки бедра, лучевых костей. По данным ВОЗ переломы бедренной кости ставят остеопороз на 4 место среди всех причин инвалидности и смертности. Остеопороз уменьшает ожидаемую продолжительность жизни на 12 – 20%.
• Первый перелом позвоночника в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвоночника и в 2 раза переломов бедра.
• Длительный постельный режим способствует развитию , пролежней, тромбэмболий.

Замедление процессов развития остеопороза, предотвращение осложнений возможны при своевременном обращении к врачу, проведении лабораторной, инструментальной диагностики и получении рекомендаций в плане лечения и корригирующей терапии. Об этом надо помнить всем, особенно женщинам среднего возраста.

Диагностика

Остеопороз – заболевание, которое лежит на стыке многих медицинских дисциплин. Поиск его причин чаще всего начинается в кабинете гинеколога, эндокринолога или терапевта. Иногда, в том случае, когда манифестация заболевания проявляется разу же патологическим переломом, это может быть травматолог – ортопед.

В качестве показаний к проведению процедуры денситометрии используется учет следующих состояний:

• раннее наступление менопаузы;
• вторичная (длительного характера течения);
• почечная недостаточность (хроническая);
• гипогонадизм (первичный);
• гиперпаратиреоз;
• пониженный тестостерон (актуально в частности для мужчин);
• гипотрофии;
• дефицит эстрогена;
• наличие заболеваний, которые могут быть ассоциированы с остеопорозом (спондилоартриты, артрит ревматоидный, и пр.);
• терапия с применением кортикостероидов.

Диагностика остеопороза включает:

• Рентгенологическое обследование, при котором делается рентгенологический снимок кости и по насыщенности ее цвета на снимке судят о состоянии кости и ее плотности. Чем светлее кадр, тем сильнее нарушения.
• Абсорбциометрия – диагностика болезни при помощи двух лучей, а не одного, как при денситометре. Чем больше кость поглощает излучения, тем серьезнее и обширнее разрушения.
• УЗИ. В данном случае во внимание принимается скорость поглощения ультразвука, чем она выше, тем очевиднее нарушения строения костной ткани.
• Однофотонная денсинометрия. Этот метод основан на определении плотности костных тканей, занимает не более 15 минут.Компьютерная томография.
• Биохимический анализ крови. С помощью него можно определить точное содержание в крови кальция, щелочной фотофазы, витамина D, паратгормона и фосфора.

Лечение остеопороза

Лечится остеопороз медикаментозно, людям с нарушением эндокринной системы назначают препараты, которые будут способствовать восстановлению гормонального фона. Пожилым людям выписывают пищевые добавки с богатым содержанием кальция и витамина D. Женщинам в период климакса прописывают заместительную гормональную терапию, а также бисфосфонаты.

Абсолютно всем больным врачи будут назначать специальную диету, лечебную физкультуру, массажи. Конечно, любые силовые нагрузки должны быть минимальны – только специалист сможет подобрать адекватную программу занятий с учетом степени хрупкости костей.

Главная цель при лечении остеопороза – добиться уменьшения потерь костной ткани с одновременной активизацией процесса ее восстановления. Комплексное лечение остеопороза включает в себя гормональную терапию (эстрогены, андрогены, гестагены), витамин Д, бифосфонаты, кальцитонин.

Используемые в лечении остеопороза препараты:

• Препараты, стимулирующие костеобразование: биофлавоноиды, витамин Д3; соли стронция, кальция и фтора
• Препараты для подавления костной резорбции: бисфосфонаты (золедроновая кислота, ризедронат, ибандронат, алендронат, памидронат), кальцитонин, натуральные эстрогены
• Гормональные препараты при остеопорозе подбирают в зависимости от пола, возраста и факторов риска. При выборе препаратов для женщин учитывается фаза климактерия, наличие матки и желание женщины иметь менструальноподобные реакции в постменструальном периоде.

К сожалению, на сегодняшний день вылечить окончательно остеопороз невозможно, однако при помощи влияющих на всасывание и последующее усвоение кальция препаратами, можно значительно улучшить состояние костной системы.

Лечебная физкультура

Здоровый образ жизни – большой и верный шаг в лечении остеопороза. Под понятием здорового образа жизни в данном случае подразумевается лечебная гимнастика, массаж и солнечные ванны.

Регулярные занятия гимнастикой (в неделю не менее 3 раз по 30 минут) позволят буквально за пару месяцев добиться наращивания костной ткани на 3-5%.

Желательно , чтобы комплекс упражнений был подобран специалистом – только он сможет рассчитать требуемую на организм нагрузку, учитывая особенности и возможности лечащегося.

Питание

Огромное внимание при лечении остеопроза следует уделить питанию: в пище обязательно должны присутствовать кальций, фосфор, витамины D, K, C, E, магний.

Какие продукты питания наиболее полезны для поддержания плотности костей? Диета должна быть разнообразной, достаточной по энергетической ценности. В рацион рекомендуется включить следующие продукты:

1. Молоко. На первое место, безусловно, нужно поставить молочные продукты – главный источник кальция в природе. Допустимо употребление молока в любом виде. Большое количество кальция содержится в сыре и твороге.
2. Свежие овощи и зелень. Для костей полезно употребление капусты, моркови, тыквы, растительных семян, фасоли, перца, любой зелени.
3. Рыбные продукты в большом количестве содержат микроэлементы.
4. Семечки, бананы, овсяные хлопья, гречневая крупа. Перечисленные продукты содержат магний. Именно этот минерал участвует в создании минеральной опоры кости помимо кальция.
5. Продукты, содержащие фосфор: курица, говядина, печень, яйцо, хлеб.
6. Подсолнечное и оливковые масла: содержат медь, которая также необходима костям.

Помимо витамина Д3 организму в борьбе с остеопорозом необходимы и витамины С, А, К и группы В, особенно В. Они тоже принимают участие в усвоении кальция и проникновении его в костную ткань. Продукты, в которых содержатся перечисленные витамины, преимущественно растительного происхождения.

К ним относятся:

• капуста белокочанная;
• цитрусовые;
• болгарский перец;
• черная смородина;
• облепиха;
• помидоры;
• морковь;
• земляника;
• папайя;
• ананасы;
• бананы;
• бобовые культуры;
• гречневая крупа;
• овес;
• листовые овощи и прочее.

Один из основоположников сокотерапии Норман Уокер предложил свой курс лечебного питания при остеопорозе, в основе которого положены 21-30 дневные циклы дважды в год, в течение которых на фоне сбалансированного питания пациенту рекомендуется ежедневно употреблять 0,5 л свежеотжатого сока из сельдерея, моркови и репы в равных соотношениях.

Диета при остеопорозе строится не только на включении в рацион продуктов, содержащих много кальция, но и исключении из него продуктов, усиливающих выведение кальция из организма и нарушающих процессы его всасывания. К таким продуктам относятся:

• тугоплавкие животные и сублимированные жиры (бараний жир, сало, маргарин, майонез), колбасные изделия, сладости, кофе и кофеинсодержащие напитки, шоколад и какао;
• жирные сорта мяса, соусы, консервированные, маринованные и солёные продукты;
• растительные нерафинированные масла, снеки (соленые сухарики, чипсы), соль, сдоба;
• алкогольные и газированные напитки;
• топленое масло;
• продукты с большим содержанием щавелевой кислоты (ревень, щавель), а также ограничивается употребление поваренной соли до 5 г/сутки.

Людям пожилого возраста, страдающим остеопорозом, следует отдавать предпочтение диете, в состав которой входит много растительных продуктов. Молочная диета им не рекомендована, во-первых, с возрастом молоко хуже усваивается в организме, а, во-вторых, в составе молочных продуктов много жиров, а, следовательно, и холестерина, что провоцирует развитие атеросклероза.

Как лечить остеопороз народными средствами?

Перед применением любых народных средств, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

1. Солодка голая . Измельчить корень растения, столовую ложку сырья залить 0,45 л горячей воды, выдержать на водяной сауне полчаса, настоять на протяжении 90 минут, отфильтровать. Прием по ½ стакана четырежды в день до трапезы.
2. Необходимо смешать 100 г прополиса и 50 г гречишного меда . Затем добавить 100 г измельченной и предварительно высушенной в духовом шкафу яичной скорлупы. Получившуюся смесь рекомендуется принимать по две чайные ложки один раз в сутки.
3. Яичная скорлупа от остеопороза костей. Яичная скорлупа измельчается в порошок (блендером), после чего смешивается с лимонным соком в пропорции 1:1. Средство принимают внутрь по ¼ или ½ чайной ложки в течение двух недель, после чего делается перерыв на неделю.
4. Свежий сок молодой крапивы помогает при переломах в области шейки бедра. Его рекомендуется втирать в пораженное место дважды в сутки.
5. Большой эффективностью обладают настои из разных трав . Для их приготовления можно использовать зверобой, корни одуванчика и другие. Необходимо столовую ложку травы залить 220 мл кипятка. Охладившуюся жидкость выпивают на протяжении дня.
6. Мумие принимается внутрь . Для этого нужно сделать небольшой шарик 2-4 грамма и растворить его в 100 г теплой воды. Средство принимают в течение 3-4 недель, после чего делают перерыв. Доказано, что мумие – это лучшее народное средство лечения остеопороза у женщин и мужчин.

Перечень полезных трав и лекарственных растений широк, но вы должны понимать, что не все из них можно применять для лечения болезни костей. Например, природные продукты питания, в состав которых входит щавелевая кислота, только усугубят течение заболевания.

Профилактика

Профилактику остеопороза нужно начинать с раннего возраста. Опять обратимся к печальной статистике, которая гласит о том, что у 25% детей школьного возраста наблюдаются снижение показателей костной ткани. Поэтому как можно чаще давайте своему ребёнку продукты содержащие кальций, например молоко и творог.

Профилактика остеопороза предполагает:

• Переход на здоровое питание с употреблением большого количества свежих овощей, фруктов, ягод, молочных продуктов, рыбы;
• Прием препаратов, содержащих кальций, витамин D3 и прочие поливитаминные комплексы;
• Соблюдение осторожности, избегание переломов, ушибов, трещин;
• Ведение активного образа жизни: занятия танцами, катание на роликах, коньках, утренние или вечерние пробежки, плавание, пребывание на свежем воздухе длительное время;
• Все препараты принимать с большой осторожностью и под наблюдением врача.

Профилактика не спасает от остеопороза, но значительно уменьшает риски его возникновения.

Представления о сути системного остеопороза меняются по мере накопления новых сведений, и сегодня они отличаются не только от представлений 50-60-х годов, но и от взглядов начала 80-х годов. В отечественной литературе, несмотря на это, термин «остеопороз» используется очень широко и не только при метаболических остеопатиях. Столь широкое толкование этого понятия, по мнению Ш. Ш. Шотемор (1982), пришло в противоречие с его патофизиологическим и патоморфологическим пониманием.

Что такое системный остеопороз?

Системный остеопороз - опасное хроническое заболевание, при отсутствии лечения приводящее к инвалидности или летальному исходу. В пожилом возрасте переломы срастаются плохо, могут приковать человека к кровати до конца жизни.

С позиции современнных представлений в развитии системного остеопороза прежде всего имеют значение внутрикостные механизмы: моделирование и ремоделирование. Механизм регуляции этих процессов дискутируется, хотя уже сегодня не исключается участие активных метаболитов витамина D. Моделирование обеспечивает рост кости в ширину и регулирует ускорение этого процесса в одних участках и замедление в других. Моделирование определяет диаметр кости, толщину кортикального слоя, диаметр костномозговой полости.

Примером системного остеопороза, связанного с нарушением процесса моделирования, являются несовершенное костеобразование, остеопороз при нарушении питания (недостаток кальция в пище), остеопороз при билиарном циррозе.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• M80 Остеопороз с патологическим переломом
• M81 Остеопороз без патологического перелома
• M82 Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках

Причины

Системный остеопороз относят к мультифакториальным, так как не существует возбудителя остеопороза. Провоцирующими факторами недуга являются:

• менопауза;
• гиперфункция коры надпочечников;
• голодание;
• менопауза;
• непереносимость кальция;
• низкий вес;
• возраст старше 60 лет;
• сахарный диабет;
• алкоголь и курение;
• травмы;
• отсутствие нагрузки (при параличах);
• наследственная предрасположенность.

Для понимания роли ремоделирования в развитии системного остеопороза необходимо остановиться на некоторых представлениях, касающихся физиологии кости. Большинство авторов полагали, что остеокласты и остеобласты функционируют независимо друг от друга и от их расположения в скелете.

В связи с этим предпринимались попытки при метаболических остеопатиях воздействовать лекарственными препаратами изолированно на функцию тех или иных клеток. Однако Неапеу и Н. Frost независимо друг от друга показали, что при воздействии ряда лекарственных препаратов они, вызывая угнетение резорбции, одновременно угнетают и образование кости. Это заставило пересмотреть представления о механизме ремоделирования кости. Наибольшее распространение получает теория Фроста об интермедиарной организации скелета, стержнем которой является морфофункциональное понятие - «базисная многоклеточная единица» (БМЕ).

БМБ - участок костной ткани, в котором протекают сопряженные по времени процессы локальной резорбции и образования кости, что и составляет сущность ремоделирования. Н. Frost (1985) проводит аналогию БМБ с нефроном, который имеет функции, отличающие его от составляющих клеток и всей почки. Необходимо знать, что понятие БМЕ, или «обособленный ремоделирующий пакет», отличается от понятия остеон.

В этот преобразующий блок входят остеокласты, остеобласты, мезенхимные клетки, капиллярные петли. Физиология составляющих БМБ клеток определяется биохимическими процессами, которые в свою очередь координируются ферментами, реагирующими на воздействие гормонов. Влияние гормональных стимулов на клетку опосредуется через рецепторы клеточных мембран. Установлено сродство белков клетки к тому или иному гормону.

Вызванный эндогенными или экзогенными факторами дефект структурного белка, снижение активности ферментов нарушают скорость биохимических реакций и приводят к метаболическому блоку. Таким образом, причиной метаболического блока могут быть как воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, так и генетические дефекты. Важно отметить, что метаболические дефекты могут проявляться не сразу после рождения, а значительно позже. Это объясняется тем, что дефект может быть незначительным и длительно нивелируется за счет компенсаторных возможностей организма. Но такое напряженное метаболическое состояние декомпенсируется при воздействии факторов риска, нарушающих адаптацию . В развитии системного остеопороза выделяют два момента: остеопению и механическую несостоятельность кости.

Остеопения - это только один из патологических компонентов системного остеопороза. В патогенезе остеопении играют роль следующие механизмы:

1. нарушение моделирования (при различных мышечных дистрофиях, параличах и парезах, билиарном циррозе, несовершенном костеобразовании, недостаточном потреблении кальция, белков);
2. обратимое нарушение ремоделирования (активизируется краткое ременной гипокинезией, тиреотоксикозом, гиперпаратиреозом);
3. необратимое нарушение ремоделирования (при менопаузе, синдроме; Кушинга, применении стероидных гормонов, длительной гипокинезии). При остеопении механическая прочность остается достаточной чтобы выдержать физиологические нагрузки.

Развитием второго компонента системного остеопороза - механической несостоятельности- объясняется появление при системном остеопорозе перестроечных переломов. В норме в костной ткани тоже происходят микропереломы, которые активизируют ремоделирование, что в свою очередь способствует быстрому заживлению. При системном остеопорозе в силу целого ряда причин, действующих на клетки «ремоделирующего пакета», этот механизм нарушается, увеличивается число переломов, замедляется их заживление.

Накопление микропереломов в свою очередь усугубляет нарушение ремоделирования и механическую несостоятельность. Медленное заживление микропереломов играет основную роль в патогенезе большинства форм системного остеопороза . На скорость процессов ремоделирования оказывают влияние местные, или локальные, факторы. В связи с тем что основные патогенетические механизмы системного остеопороза - остеопения и снижение механической прочности - могут быть вызваны целым рядом причин, системный остеопороз рассматривается как многофакторное заболевание костной ткани, а не симптом или синдром при других заболеваниях [Симен И. и др., 1985].

Подтверждением этого служит тот факт, что, например, при язвенной болезни желудка или при билиарном циррозе, как и после резекции желудка, в одних случаях развивается системный остеопороз, в других - остеомаляция, и в то же время поражение скелета не является неизбежным. В связи с этим считаем, что разделение системного остеопороза на первичный и вторичный неправомочно, поэтому существующая классификация может быть принята только с учетом выделения доминирующей причины или фактора риска развития данной формы системного остеопороза (табл. 11).

Факторы риска развития системного остеопороза

Факторами риска развития системного остеопороза являются, таким образом, гиперфункция коркового вещества надпочечников, гипертиреоз, длительное применение гепарина, противосудорожных препаратов, алкоголизм, гипогонадизм, постменопаузальный период, патология желудочно-кишечного тракта, голодание, стероидные гормоны. В ряде случаев (идиопатическая форма) главную причину установить не представляется возможным. Системный остеопороз воспринимается как болезнь, когда потеря кости превышает ее возрастную атрофию и происходит какое-то явное местное нарушение.

Нередко первым проявлением системного остеопороза является перелом костей нижней трети предплечья. Эти переломы редко заставляют больных обследоваться на предмет остеопороза, по крайней мере в нашей стране. В то же время адекватная терапия в этот период [Айткен М., 1985] могла бы стать профилактикой переломов, которые, как правило, выявляются спустя несколько лет. Осложняясь переломами тел позвонков и шеек бедренных костей, заболевание становится причиной инвалидности. Важно подчеркнуть, что в 50% случаев инвалидами становятся лица, которые находятся в работоспособном возрасте. Постменопаузальная форма системного остеопороза.

Объединяет больных, у которых заболевание выявляется после наступления менопаузы. Основная жалоба, независимо от давности заболевания, - боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке, ходьбе. Кроме того, больные нередко отмечают чувство «тяжести» между лопатками, утомляемость, появление сутулости, «тяжелой» походки, необходимость в течение дня многократного отдыха в положении лежа. Реже встречаются жалобы на боли в тазобедренном суставе, хромоту.

Интенсивность болевого синдрома различается не только у разных, но и у одного и того же больного.

• Рентгенологически при этой форме выявляют переломы костей скелета, которые в убывающем порядке располагаются следующим образом: клиновидная деформация тел нижнегрудных, поясничных позвонков, шеек бедренных костей. Во всех случаях переломы происходят без видимой травмы.
• На рентгенограммах (рис, 10.1), кроме того, отмечаются усиление склероза и появление вдавленных переломов в центральных отделах замыкательных пластинок. Реже встречаются переломы костей таза, диафиза бедра, а также деформации тел позвонков по типу рыбьих.
• В биохимических анализах крови могут быть гипокальциемия (у /з больных) и повышение уровня фосфата (в половине случаев) при сохранении его нормальной экскреции. Активность щелочной фосфатазы чаще снижена, реже сохраняется в пределах нормы.

В отдельных случаях могут наблюдаться транзиторная гиперкальциурия и повышение уровня оксипролина мочи. В тех случаях, когда гипокальциемия сочетается с повышенной активностью щелочной фосфатазы и увеличенным выделением оксипролина, возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с остеомаляцией.

У наблюдаемых нами больных не удалось найти зависимости выраженности клинико-рентгенологического проявления и биохимических отклонений от давности наступления менопаузы. Этот факт приобретает особое значение в свете нами же полученных данных об относительном повышении содержания уровня эстрадиола, эстрона, андростендиона в сыворотке крови женщин, страдающих системным остеопорозом в менопаузе, по сравнению со здоровыми женщинами этого возраста и также в менопаузе.

Полученные результаты не позволяют связать развитие данной формы системного остеопороза с недостатком эстрогенов (подобное мнение довольно широко распространено в литературе), так как у здоровых женщин это снижение более демонстративно. По-видимому, относительное увеличение уровня гормонов носит компенсаторный характер (известно защитное влияние эстрогенов на кость и их способность увеличивать абсорбцию кальция из кишечника) при наличии каких-то других механизмов развития патологии. Определенную роль в этих случаях играет уменьшение статической нагрузки, что нивелирует процесс моделирования и одновременно активизирует функцию БМЕ, увеличивающей остеопению.

Кроме гиподинамии, на процессы моделирования и рсмоделирования оказывают влияние нарушение питания (переход к вегетарианской или однообразной пище), угнетение циклазной системы желудочно-кишечного тракта, которое может происходить под влиянием различных экзогенных факторов [Валенкевич Л. И., 1988], что приводит к угнетению ферментов и в конечном счете к гипокальциемии (по крайней мере этот механизм мог быть у */з наблюдаемых нами больных). Неинвазивная оценка содержания минералов с помощью гамма-фотоновой абсорбциометрии показала, что потеря минералов происходит не только в осевом скелете (телах позвонков), но и периферических его отделах.

Потеря минералов в костях голени и предплечья не превышала 10% от нормы. Эти данные подтверждают, что в возникновении перестроечных переломов при этой форме системного остеопороза существенную роль играет снижение механической прочности за счет замедленного восстановления микропереломов. Стероидная форма системного остеопороза. Заболевание развивается на фоне приема глюкокортикоидов.

Разновидности и степени тяжести патологии

Выделяют две основные формы системного остеопороза:

• первичный - обусловлен возрастом, выраженным дефицитом минералов и белков в рационе, отягощенной наследственностью;
• вторичный - развивается на фоне других болезней и лекарственной терапии.

Чаще встречается первичные разновидности патологии, наибольший процент случаев составляет сенильный остеопороз, который развивается у пожилых людей вследствие сниженной функции половых желез.

Симптомы

Клиническое проявление этой формы имеет много общего с постменопаузальной, но боли в спине и тазобедренных суставах отмечаются на фоне резчайшей миопатии. На рентгенограммах позвоночного столба (рис. 10.2) выявляется платиспондилия с преимущественной деформацией тел позвонков по типу рыбьих.

Клиновидная деформация при этой форме в отличие от постменопаузальной бывает редко. В длинных трубчатых костях, а также черепе и кистях выявляются зернистые очаги просветления. В биохимических анализах могут быть следующие отклонения:

• снижение активности щелочной фосфатазы,
• у некоторых больных умеренная гипокальциемия,
• непостоянное увеличение выделения фосфора.

В патогенезе стероидного остеопороза ведущую роль играет необратимое нарушение ремоделирования. Количество функционирующих БМЕ резко сокращается и может снизиться до 0 , а время, необходимое для восстановления микропереломов, удлиняется до 5 лет.

Системный остеопороз, развившийся на фоне гипогонадизма

• По клинико-рентгенологическим проявлениям имеет много общего с постменопаузальной формой. В то же время биохимические отклонения скорее подобны тем, которые имеют место при стероидной форме.
• Стойкая гипокальциемия, отмечаемая при системном остеопорозе, развившемся на фоне гипогонадизма, подтверждает мнение, что недостаток эстрогенов влияет на метаболизм витамина D (отсюда снижение абсорбции кальция в кишечнике и повышение чувствительности клеток-мишеней к паратгормону).

Изменения гомеостаза кальция приводят к необратимому нарушению процессов ремоделирования костной ткани, причем снижение БМЕ происходит неодинаково во всех сегментах скелета: в большей степени страдает позвоночный столб, затем нижние конечности. Следует отметить, что, несмотря на снижение содержания минералов в костях нижних конечностей (более 20%), перестроечные переломы шеек бедренных костей крайне редки. Это дает основание считать, что, несмотря на остеопению, снижение механической прочности при системном остеопорозе, развившемся на фоне гипогонадизма, выражено меньше, чем при стероидном остеопорозе.

Системный остеопороз, развившийся на фоне сахарного диабета

Это пример метаболических остеопатии, вызванных воздействием эндогенного фактора на структурный белок. Инсулин оказывабт влияние на синтез коллагена и гиалуроната. Наряду с выявляемой рентгенологически остеопенией тел позвонков у некоторых больных этой группы появляются боль и деформации в области голеностопного сустава, на рентгенограммах - остеолиз костей, образующих вилку голеностопного сустава, внутрисуставные переломы берцовых костей. В связи с тем что снижение содержания минералов в костях голени не превышает, по нашим данным, 18%, можно думать, что ведущим в патогенезе этих изменений является локальное снижение механической прочности из-за резкого местного замедления процессов восстановления при микропереломах.

Причина подобных изменений локального ремоделирования остается неясной. Идиопатическая форма системного остеопороза. При этой форме не удается выделить превалирующий фактор риска. У лиц молодого и среднего возраста клинически и рентгенологически проявляется неоднозначно. У части больных заболевание сходно со стероидной формой, мо без резкой миопатии. В биохимических анализах определяется снижение активности щелочной фосфатазы, может быть повышенной экскреция с мочой кальция и оксипролина.

Содержание минералов в нижних конечностях снижается на 10-35%. У больных этой группы перестроечные переломы шеек бедренных костей наблюдались при потере содержания минералов свыше 20%, что указывало на участие в развитии перестроечных переломов не только снижения механической прочности, но и остеопении. Выделена группа больных с идиопатической формой, у которых первыми клиническими проявлениями стали боль и припухлость в области стоп и голеностопных суставов.

Симптомы появляются на фоне полного здоровья и без видимой причины. Постепенно в процесс вовлекаются другие суставы, появляются боли в позвоночнике. Сходство начала заболевания с полиартритом затрудняет диагностику. При рентгенологическом обследовании больных с этой формой в убывающем порядке отмечаются переломы плюсневых костей, шеек и диафизов бедренных, надколенника и костей таза. Компрессионные переломы тел позвонков появляются значительно позже и не бывают многочисленными. Развитие заболевания бурное и приводит к инвалидности уже в течение первого года. Дифференциальная диагностика. Отмечена трудность дифференциальной диагностики системного остеопороза и остеомаляции из-за сходства клинико-рентгенологической картины и возможности при системном остеопорозе таких отклонений, как гипокальциемия, повышенное выделение оксипролина, а при остеомаляции - нормальной активности щелочной фосфатазы. В связи с этим считаем обязательным в ряде случаев проведение биопсии из крыла подвздошной кости для гистологического подтверждения диагноза.

Лечение системного остеопороза.

Накоплен большой опыт, который дает основание считать, что использование только кальция не останавливает прогрессирования процесса и не увеличивает массу кости. Эффект от применения анаболических гормонов заключается главным образом в увеличении мышечной массы.

К назначению эстрогенов противоречиво. Сторонники этой терапии наряду с положительным влиянием препаратов на процесс резорбции кости (угнетение) отмечают, что их назначение увеличивает риск развития опухолей эндометрия и грудной железы . У обследованных нами больных с постменопаузальной формой системного остеопороза не удалось выявить дефицита эстрогенов. В связи с вышеизложенным считаем нецелесообразным рекомендовать эстрогены для лечения системного остеопороза. Кальцитонин также не оправдал возлагаемых на него надежд [Симен И., Риггс Б., 1985].

По мнению Itani и соавт. (1982), препарат обладает только обезболивающим эффектом, но не останавливает прогрессирования процесса. Это согласуется с нашими наблюдениями: лечение кальцитонином (отечественный препарат - кальцитрин) снимало боли, но не останавливало прогрессирования, о чем свидетельствовало появление новых компрессионных переломов тел позвонков. Неинвазивная оценка содержания минералов в костях дистальных отделов скелета, выполненная в динамике до и на фоне лечения, также подтверждала дальнейшее уменьшение содержания минералов. Применение кальцитонина (кальцитрина) может привести к вторичному гиперпаратиреозу с увеличением резорбции кости.

Также широко используют фтористые препараты. В многочисленных работах Franke и соавт. (1987) показано, что фтор замещает гидроксильные ионы в оксиапатите и приводит к увеличению объема и толщины кости, улучшается структура кристаллической решетки. В связи с тем что новообразованный под влиянием фторидов матрикс слабо минерализован, лечение необходимо сочетать с назначением препаратов кальция и витамина D . Лечение фторидами должно быть длительным, например, при стероидной форме на протяжении всего периода приема стероидов. Наряду с положительным влиянием следует отметить, что лечение фторидами чревато возникновением побочных явлений (тошнота, боли в суставах), которые заставляют прерывать прием препаратов.

Кроме того, не все больные поддаются этому виду лечения. И наконец, есть данные, что увеличение массы трабекул происходит за счет уменьшения минеральных веществ в костях конечностей [Симен И., Риггс Б., 1985]. Имея собственный опыт применения фторидов (оссин) при постменопаузальной, идиопатической и стероидной формах, мы пришли к заключению: использование этих препаратов наиболее эффективно при стероидной и в некоторых случаях - постменопаузальной форме. Остановка прогрессирования процесса (отсутствие новых переломов и нарастания деформации) расценивалось как достижение лечебного эффекта. В некоторых случаях при гистоморфометрическом исследовании биоптатов из крыла подвздошной кости отмечалось увеличение неминерализованного остеоида.

При стероидной форме назначение фтористых препаратов считаем методом выбора. Применяли следующую схему лечения: в течение 2,5 лет назначается оссин по 40 мг 2 раза в день (утром и вечером). Через каждые 5 дней приема - 2-дневный перерыв. Для улучшения минерализации вновь образованного остеоида необходимо назначение препаратов кальция, не менее 1,5 г в сутки. Так как фтор образует с кальцием нерастворимые соединения, то нельзя совмещать по времени прием оссина (кореберона) и кальция. В связи с этим прием кальция назначали на середину дня.

Прием фторидов необходимо контролировать биохимическими анализами крови и мочи не реже 1 раза в 3 мес. Низкое всасывание кальция в кишечнике у больных с системным остеопорозом явилось основанием для назначения активных метаболитов витамина D , хотя их влияние на содержание минералов в кости остается предметом дискуссии [Симен И., Риггс Б., 1985]. Для оценки эффективности применения активных метаболитов витамина D при системном остеопорозе мы проводили гистоморфометрию биоптатов из крыла подвздошной кости до и после проведенного лечения. Использовали оксидевит.

Проведенное исследование показало, что длительное лечение (не менее одного года) стабизирует рентгенологическую картину, снимает боли (уже после 3-5 мес лечения) и прекращает потерю губчатого вещества, сохраняет имевшуюся толщину трабекул и кортикальной пластинки. В некоторых случаях на фоне приема препарата отмечено достоверное увеличение ширины трабекул и кортикальной пластинки, что свидетельствовало о влиянии оксидевита на процессы ремоделирования кости.

Исходя из полученных данных, считаем возможным использование оксидевита при постменопаузальной форме. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подбор дозы и длительности курса лечения, повторения в последующем поддерживающих курсов. Назначают оксидевит в сочетании с глюконатом кальция, до 1,5-2 г в сутки.

Проводят лечение под контролем биохимии крови и мочи, так как может быть передозировка препарата. Ни в коем случае лечение оксидевитом не может проводиться без постоянного врачебного контроля. В последние годы внимание клиницистов привлекли бисфосфонаты, которые уже нашли применение при некоторых формах системного остеопороза . Бисфосфонаты - синтетические аналоги неорганического пирофосфата, естественного регулятора обмена кальция на уровне клетки. Пирофосфат имеет в своей основе связь Р-О-Р, которая легко разрывается пирофосфатазой, что исключает возможность использования его в лечебных целях. Бисфосфонаты в отличие от пирофосфата имеют связь Р-С-Р, которая не разрушается ферментами.

Сходные по своему действию с пирофосфатами бисфосфонаты, кроме того, подавляю» резорбцию костной ткани, вызванную ПТГ. Отечественный бисфосфонат «Ксидифон» также можно рекомендовать для клинического применения. У наблюдаемых нами больных лечение проводилось лечение 1-1,5 лет, назначался ксидифон из расчета 5 мг на 1 кг массы тела больного. Эффективность препарата зависит от структурно-функционального состояния кости, терапевтический эффект препарата коррелировал с выраженностью числа остеокластов биоптатах до начала лечения (биопсия из крыла подвздошной кости проводилась до и после проведенного лечения). Отмечено в этих случаях достоверное увеличение объема губчатого вещества и ширины кортикальной пластинки.

Наиболее эффективным препарат оказался у больных с идиопатическим и постменопаузальным остеопорозом. Учитывая, что при системном остеопорозе нередко нарушено всасывание кальция в кишечнике и отмечается гипокальциемия, для нормализации гомеостаза кальция одновременно с ксидифоном необходимо назначать оксидевит и препараты кальция. Так же как при назначении активных метаболитов витамина D, необходим индивидуальный подбор дозы и длительности лечения, которое проводится под постоянным биохимическим контролем.

Показания к срочному началу лекарственной терапии

Существуют предпосылки немедленного назначения медикаментов для борьбы с системным остеопорозом:

• низкая плотность костей по данным денситометрии;
• наличие в анамнезе переломов, полученных при незначительных травмах;
• возраст 70-75 лет и упоминание о перенесенных переломах в нетравматичных условиях.

Лечение системного остеопороза, таким образом, является весьма сложной задачей, поэтому его можно и нужно проводить в специализированных ортопедотравматологических учреждениях, где возможен биохимический контроль и при необходимости гистологическое исследование биопсийного материала из крыла подвздошной кости. Больные нуждаются в постоянном динамическом контроле для своевременного назначения повторного курса лечения, необходимость в котором весьма вероятна, учитывая возможность продолжения декомпенсации адаптационных состояний.

Среди обывателей существует ошибочное мнение, что – это недостаток кальция в организме. На самом же деле, недостаток кальция и хрупкость костей являются следствием развития патологии. А сущность самого заболевания заключается в процессе вымывания кальция из организма. То есть кальций может поступать в достаточном количестве, но практически не усваиваться в силу различных причин. Поэтому лечение направлено на восстановление метаболизма в костях и нормализацию процессов усвоения кальция.

Остеопороз по МКБ-10

В 1941 году Всемирная организация здравоохранения идентифицировала как отдельное нозологическое заболевание. По Международному классификатору болезней 10 пересмотра (МКБ-10) получил следующую кодировку:

• М80 – с патологическим переломом.

Это локальный тип – снижение плотности конкретной кости, вследствие травмы – перелома, ушиба, смещения;

• М81, М82 – без патологического перелома.

Это системный тип — снижение плотности абсолютно всей костной массы опорно-двигательного аппарата. Возникает по причине естественного старения всех тканей организма, замедления процессов метаболизма в костях и снижения выработки половых гормонов в пожилом возрасте. Системный тип патологии довольно часто развивается на фоне хронических заболеваний ЖКТ, эндокринной системы и других.

Причины системного остеопороза

Развитие системного типа патологии протекает в несколько стадий. В начале заболевания патологические процессы достаточно легко замедлить и заморозить их прогрессирование на долгие годы. Но сложность заключается в том, что начальная стадия не имеет никаких признаков. Чаще всего патология диагностируется уже на 2 стадии, когда лечение носит затяжной характер и имеет ряд негативных последствий. При наличии предрасполагающих факторов для заболевания нужно периодически проходить обследование, чтобы выявить начальные изменения в костях. Хотя медики не могут дать конкретного ответа на вопрос, почему при наличии одинаковых факторов риска у одних людей возникает , а у других нет. В первую очередь это зависит от запаса кальция в организме.

Факторы риска:

• низкая масса тела, до 57 кг;
• генетическая предрасположенность;
• долговременные вредные привычки – курение, алкоголизм, наркомания;
• занятие профессиональным спортом;
• нездоровый, малоподвижный образ жизни;
• возраст старше 55 лет;
• нарушения работы щитовидной железы;
• женщины постклимактерического возраста;
• длительный прием некоторых медицинских препаратов – кортикостероидов, гормональных и других;
• недостаток кальция в рационе, чрезмерное употребление кофе и поваренной соли, которые препятствуют усвоению кальция;
• новообразования злокачественного характера;
• гормональные сбои;
• нарушение функционирования внутренних органов, которое приводит к снижению усвоения кальция.

Лечение системного остеопороза

Это необратимое, прогрессирующее заболевание, лечение которого носит пожизненный характер. Прежде чем начать лечение нужно выявить причину патологии. Если это период менопаузы у женщин или нарушение работы щитовидной железы, то, помимо основного лечения, назначается курс гормональной терапии.

• с преобладанием статической нагрузки, плаванье;
• умеренное употребление жирного, продуктов, содержащих фосфор и белок – рыба, мясо, бобовые;
• исключить из рациона кофе и алкогольные напитки, дневное употребление соли снизить до 4 г;
• обеспечение достаточного поступления с пищей кальция в комплексе с минералами и витаминами, способствующими его усвоению.

Медикаментозное лечение системного остеопороза включает в себя:

1. Препараты, тормозящие разрушение костной ткани – биофосфанаты, кальцитонин, препараты стронция.
2. Препараты, улучшающие метаболизм в костях, стимулирующие формирование новой костной ткани — соли фтора, синтетические гормоны, терипаратид.
3. Препараты, которые насыщают костную массу кальцием в комплексе с минералами и витамином Д.

В любом случае к лечению этого заболевания нужно подходить комплексно, и наблюдаться у нескольких специалистов – эндокринолога, невропатолога, хирурга, ортопеда. В процессе лечение рекомендуется периодически проходить обследование, чтобы наблюдать за динамикой развития заболевания и оценить результаты терапии.

Самой распространенной причиной является старение организма. Поэтому для своевременного выявления патологии всем людям старше 50 лет необходимо 1 раз в год проходить обследование.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Остеопороз с патологическим переломом неуточненный (M80.9)

Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден

на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

Остеопороз - это системное заболевание, поражающее все кости скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов.Снижением плотности и прочности костей приводит к высокому риску переломов даже при минимальной травме, такой как падение с высоты своего роста или поднятие груза весом около 10 кг. В основном, остеопороз поражает женщин (особенно после менопаузы) и пожилых людей.
Переломы являются основным осложнением остеопороза.
Наиболее часто при остеопорозе встречаются: перелом лучевой кости «в типичном месте» (развивается при падении на вытянутую руку); перелом шейки бедра (наиболее грозный, так как около половины пациентов после такого перелома остаются инвалидами и нуждаются в постороннем уходе); компрессионный перелом позвоночника (развивается после падения на спину или поднятия тяжести, сопровождается сильными болями в спине).

Название протокола: Остеопороз

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

М 80 Остеопороз с патологическим переломом
М80.0 Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом
M80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников
М80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванным обездвиженностью
М80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванным нарушением всасывания в кишечнике
М80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом
М80.5 Идиопатический остепороз с патологическим переломом
М80.8 Другой остеопороз с патологическим переломом
М80.9 Остеопороз с патологическим переломом неуточненный
М81 Остеопороз без патологического перелома
М81.0 Постменопаузальный остеопороз
М81.1 Остеопороз после удаления яичников
М81.2 Остеопороз, вызванный обездвиженностью
М80.3 Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания в кишечнике
М80.4 Лекарственный остеопороз
М80.5 Идиопатический остепороз
М81.6 Локализованный остеопороз (Лекена)
М80.8 Другой остеопороз
М80.9 Остеопороз неуточненный
М82* Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках
М82.0* Остепороз при множественном миеломатозе (С90.0+)
М82.1* Остеопороз при эндокринных нарушениях (Е00-Е34+)
М82.8* Остеопороз при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ-аланинаминотрансферраза
АСТ-аспартатаминотрансферраза
ГК-глюкокортикостероиды
ККТ-Количественная компьютерная томография
МПКТ -минеральная плотность костной ткани
МРТ-магнитнорезонансная томография
ОП- остеопороз
ПТГ - паратиреоидный гормон
СРБ- С- реактивный белок
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
ЭКГ- электрокардиограмма
УЗИ- ультразвуковое исследование
DXA -двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Классификация

Различают:
А. Первичный остеопороз
Б. Вторичный остеопороз
А. Первичный остеопороз
1. Постменопаузальный остеопороз (1 типа)
2. Сенильный остеопороз (2 типа)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный остеопороз

I. Заболевания эндокринной системы
1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм
4. Гиперпаратиреоз
5. Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярнаяэндокринная недостаточность

II. Ревматические заболевания
1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирующий спондилоартрит

III. Заболевания органов пищеварения
1. Резецированный желудок
2. Мальабсорбция
3. Хронические заболевания печени

IV. Заболевания почек
1. Хроническая почечная недостаточность
2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони

V. Заболевания крови
1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы

VI. Другие заболевания и состояния
1. Иммобилизация
2. Овариоэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания легких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов

VII. Генетические нарушения
1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Эндерса-Данлоса
4. Гомоцистинурия,илизинурия

Диагностика

Клинические критерии:
Жалобы и анамнез: Основную жалобу больные ОП предъявляют на боли в спине. Боль может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на "утомляемость и ноющие боли в спине" после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. Их беспокоит "ощущение тяжести" между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа.
Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушения походки, хромоту. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром. Степень выраженности его может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени.
Причинами возникновения болей в спине при остеопорозе могут быть:
1. компрессионный перелом позвоночника или частичный надлом с периостальным кровоизлиянием;
2. механическое сдавление связок и мышц;
3. кифоз грудного отдела позвоночника;
4. снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры.
При свежем переломе тела позвонка возникает острая боль, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшнуюполость или бедро и резко ограничивающая движения. Боль усиливается при минимальных движениях, длится 1-2 недели, затем постепенно стихает в течение 2-3 месяцев.

Жалобы и анамнез: боль в спине, чувство усталости в спине в положении сидя или стоя. Снижение роста (на 2,5 см в год или на 4,5см и более за всю жизнь, которое может быть связано с компрессионными переломами позвонков).

Физикальное обследование:
Симптомы прогрессирующего остеопороза:
1. частые переломы при неадекватных травмах (несильный удар, падении на ровном месте) с локализацией переломов типичной для остеопороза: поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедренной кости, лучевая кость у запястья (перелом Коллиса);
2. деформация позвоночника: кифоз, болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз), снижение роста (за счёт уплощения позвонков);
3. тугоподвижность и болезненность суставов;
4. серия (один за другим) компрессионных переломов поясничных и грудных позвонков с резкой болью в спине, иррадиирующей по ходу спинальных корешков (менопаузальная спондилопатия - тяжёлый остеопороз осевого скелета);
5. компрессионные переломы позвоночника в отсутствие внешнего воздействия (в результате нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела).
Антропометрический метод. Применяется лишь с целью постановки предположительного диагноза. Снижение роста на 2 см и более за 1 - 3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет является поводом для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (В).

Лабораторная диагностика остеопороза:
Для биохимической оценки минеральной плотности кости существуют следующие методы исследований:
1. характеристика фосфорно-кальциевого обмена;
2. определение биохимических маркёров ремоделирования кости.
При оценке биохимических показателей обязательны рутинные методы исследования: определение содержания кальция (ионизированной фракции) и фосфора крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, а также экскреции кальция с мочой натощак по отношению к концентрации креатинина в этой же порции мочи.
Большое количество исследований, посвященных остеопорозу в детском возрасте, доказывает, что чаще всего рутинные биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена не изменены или меняются незначительно и кратковременно даже при выраженном остеопорозе с переломом.
Для определения состояния костного ремоделирования в крови и моче исследуют высокочувствительные биохимические маркёры костного метаболизма. При патологической ситуации они отражают преобладание нарушенной функции костеообразования или костной резорбции.

Определение биохимических маркёров костного метаболизма важно не только для характеристики костного обмена, но и для выбора препарата, повышающего минеральную плотность кости, контроля за эффективностью терапии, оптимальной профилактики остеопороза.

Инструментальные методы
Наиболее доступный метод инструментальной диагностики остеопороза - визуальная оценка рентгенограмм костей (при глюкокортикоидном остеопорозе - костей позвоночника).
Характерные рентгенологические признаки снижения минеральной плотности кости:
1.повышение «прозрачности», изменение трабекулярного рисунка (исчезновение поперечных трабекул, грубая вертикальная трабекулярнаяисчерченность);
2.истончение и повышенная контрастность замыкательных пластинок;снижение высоты тел позвонков, их деформация по типу клиновидных или «рыбьих» (при выраженных формах остеопороза) .
Деминерализация кости может быть выявлена при рентгенографии в случае уменьшения плотности не менее чем на 30%. Рентгенографические исследования имеют большое значение при оценке деформаций и компрессионных переломов позвонков.
Более точны количественные методы оценки костной массы (денситометрия, от английского слова density - «плотность»). Денситометрия позволяет выявить костные потери на ранних стадиях с точностью до 2-5%. Различают ультразвуковые, а также рентгеновские и изотопные методы (моно- и двухэнергетическая денситометрия, моно- и двухфотоннаяабсорбциометрия, количественная КТ).

Показания к определению МПК:
. возраст женщины 65 лет и старше, мужчины 70 лет и старше вне зависимости от клинических ФР;
. женщины предменопаузального возраста и мужчины 50-69 лет, у которых имеются клинические ФР;
.женщины, вошедшие в период менопаузы и имеющие специфические ФР, связанные с повышенным риском переломов (низкая масса тела, предшествующие малотравматические переломы, прием медикаментов, повышающих указанный риск);
. взрослые, имевшие переломы после 50 лет;
. взрослые с определенными состояниями (например, ревматоидным артритом) или принимающие ряд медикаментов (преднизолон в дозе ≥ 5 мг/сут или его аналог длительностью ≥ 3 мес), которые приводят к снижению плотности кости или к потере костной массы;
. лица, которым ранее была рекомендована фармакотерапия ОП;
. пациенты, ранее проходившие лечение ОП (МПК определяют для оценки эффекта проведенной терапии);
. лица, не получавшие противоостеопоротической терапии, но у которых выявлена потеря костной массы, требующая лечения;
. женщины в постменопаузе, прекратившие прием эстрогенов.

Основные показатели, определяющие минеральную плотность кости:
1. минеральное содержание кости, выраженное в граммах минерала в исследуемом участке;
2. минеральная плотность кости, которую рассчитывают на диаметр кости и выражают в г/см 2 ;
3. Z-критерий, выраженный в процентах от половозрастного норматива и в величинах стандартного отклонения (standarddeviation) от средневозрастной нормы (SD, или сигма). У детей и подростков используют только этот относительный показатель денситометрии.
4. Т-критерий, который выражают в величинах стандартного отклонения. Этот показатель - основной для оценки степени выраженности деминерализации кости по критериям ВОЗ у взрослых.

Диагностические «инструментальные» категории снижения минеральной плотности кости

Показания для консультации специалистов:
1. исключение вторичных форм остеопороза - ревматолог, эндокринолог, гастроэнтеролог
2. проведение дифференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями и туберкулезом - онколог, фтизиатр
3. определение показаний и метода хирургического лечения остеопоротических переломов - ортопед.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. OAK
2. ОAM
3. Общий и ионизированный кальций
4. Фосфор
5. Щелочная фосфатаза
6. Креатинин
7. АЛТ
8. АСТ
9. Глюкоза
10. СРБ
11.Суточная экскреция кальция и фосфора с мочой
12. Остеокальцин (кровь)
13. β-cross-links
14. Рентгенография позвоночника
15. Денситометрия

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Пиридинолин и дезоксипиридинолин мочи.
2.Паратиреоидный гормон
3.УЗИ органов брюшной полости и почек
4.Количественная компьютерная томография
5.Магниторезонансная томография

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо различать первичный остеопороз и группу вторичных остеопорозов, а также дифференцировать их с остеомаляцией, множественной миеломой, метастатическими поражениями костной ткани при онкологических заболеваниях, для которых характерны переломы, напоминающие остеопорозные. Дифференциальная диагностика вариантов первичного остеопороза несложна, так как здесь решающее значение имеют возраст больных, время, прошедшее после наступления менопаузы у женщин, преимущественная локализация остеопороза и имевших место переломов костей. При подозрении на ювенильный остеопороз следует исключить варианты врожденной остеопении и болезнь Шейермана.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения остеопороза:
· предотвращение костных переломов;
· замедление или прекращение потери костной массы;
· нормализация показателей костного метаболизма;

Тактика лечения:

Нефармакологические методы лечения:
· Физическая активность
Профилактика и коррекция при остеопорозе включают индивидуальные программы физичеких упражнений для поддержания плотности костей и уменьшения скорости потери костной массы с минимальным риском. Физическая активность в юности способствует повышению пика костной массы, однако ее эффект по замедлению утраты МПК весьма скромный, а частота переломов вообще не изменяется. Упражнения улучшают мышечную координацию, подвижность и устойчивость; они сокращают частоту падений на 25%. Кроме того, упражнения улучшают выполнение повседневных функций и позволяют отсрочить инвалидизацию. В идеале пациентам следует выполнять упражнения почти ежедневно, чередуя различные их виды для достижения наиболее оптимальных результатов и сокращения периода восстановления от любых стрессов, связанных с упражнениями. Поощряйте пациентов в выборе тех упражнений, которые им нравятся; это поможет обеспечить постоянство.
Полная программа предполагает сочетание аэробных, силовых упражнений и развития гибкости. В комплексную программу по укреплению костей следует включать упражнения, связанные с нагрузкой по перемещению собственного тела, такие как медленный бег, ходьба, коньки и теннис. Для исключения ударных нагрузок на позвоночник пациенты с остеопорозом должны избегать таких упражнений как прыжки, аэробика, связанная с резкими движениями, и быстрый бег.
Упражнения на развитие мышечной силы также укрепляют кости. Для укрепления голеней, бедер, спины, плечей, предплечий, кистей и шеи следует использовать специальные упражнения (такие как жим ногами, подъем на носки, «велосипед», разгибание квадрицепса, боковые наклоны, наклоны вперед, вращение рук, разгибание трицепса, вращения в запястьях, пожимание плечами). Чрезмерное изгибание позвоночника («пресс» в лежачем положении, наклоны с доставанием носков, упражнения на соответствующих тренажерах), приведение и отведение ног может быть опасным.
·
Образовательные программы
В существующих клинических рекомендациях роль и эффективность образовательных программ не освещены. В результате проведенного дополнительного поиска не обнаружено исследований, посвященных влиянию образовательных программ на качество жизни и риск последующих переломов. Имеются лишь указания на то, что обучение пациентов упражнениям может положительно повлиять на показатели их здоровья, а анализ болевого синдрома лицами с переломами позвонков, проводимый на занятиях в небольших группах, может способствовать уменьшению боли в спине. В нескольких исследованиях показано, что образовательные программы по остеопорозу стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают приверженность к лечению. Не обнаружено исследований, оценивающих экономическую эффективность образовательных программ.
1.Образовательные программы по остеопорозу (ОП) стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают приверженность к лечению.
2.Обучение пациентов с переломами позвонков анализу болевого синдрома и мероприятиям, влияющим на боль, может приводить к уменьшению боли в спине. Образовательные программы по ОП рекомендованы лицам как без остеопороза, так и с остеопорозом поскольку знание об остеопорозе стимулируют к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают привеженность к лечению.
3.Пациентам с болью в спине вследствие переломов позвонков рекомендованы занятия с обучением мерам, уменьшающим боль в спине.
· Профилактика падений
Важность предрасположенности к падениям как фактора риска переломов часто недооценивается. К бытовым условиям, которые повышают риск переломов, относятся скользкие полы, неудобные ванны, небольшие коврики, различные препятствия в жизненном пространстве, неудобная обувь. Медицинские состояния, увеличивающие риск падений, включают постуральную гипотензию или измененную из-за приема медикаментов чувствительность, ослабленное зрение, мышечную слабость, недостаточную координацию движений и подвижность. Контролируйте прием медикаментов, особенно седативных и снотворных средств, вашими пациентами и проверяйте их на предмет злоупотребления алкоголем.
Советуйте пациентам с риском переломов оценить безопасность своего жилья. Возможно, им следует установить безопасные перила, поручни, отказаться от ковриков и различных потенциальных препятствий, убедиться в адекватности освещения и починить потрескавшееся покрытие уличных дорожек.
Дополнительной защитой для пациентов с очень высоким риском падений может служить одежда с прокладками в области бедер.
· Прекращение курения.
Состояние костей - это еще одна причина для рекомендаций по прекращению курения: относительный риск развития остеопороза для курящих в 5 раз выше, чем для некурящих.
· Диета.
Рациональное питание необходимо для оптимального состояния костной системы во все возрастные периоды. Наиболее важным нутриентом для достижения пиковой костной массы в период роста является кальций. Рациональная комбинация в диете кальция и витамина D сокращает частоту переломов бедра и других костей (исключая позвоночник).

Препараты кальция. Когда анамнез пациента или объективное обследование указывают на необходимость назначения препаратов кальция для профилактики или для лечения остеопороза, рекомендуется прием в индивидуальных дозах безрецептурных форм. Абсорбция кальция оптимальна, когда однократный прием не превышает 600 мг. Наиболее эффективным и доступным источником кальция является кальция карбонат. Желателен также достаточный уровень абсорбции. Средствами выбора могут быть жевательные таблетки. Абсорбцию можно усилить, принимая кальций вместе с пищей.

Витамин D. Этот нутриент облегчает абсорбцию кальция. Минимальная рекомендуемая доза составляет 400 МЕ/сут. Такой урoвень может быть достигнут следующими способами: пребывание под солнечными лучами 10-15 минут 3 раза в день; употребление таких продуктов как молоко, яичный желток или обогащенных продуктов;прием мультивитаминов.
Рекомендуемая доза составляет 500 МЕ/сут для лиц от 19 до 50 лет и 800 МЕ/сут для лиц в возрасте 51 год и старше.
Рекомендуемая доза:

Препараты кальция в профилактической дозировке у лиц до 50 лет: кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно элементарному кальцию 500 мг), холекальциферол 5,5 мкг (200 МЕ витамина Д3) в виде холекальциферола концентрата 2,0 мг. Взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке 2 раза в день, в целях профилактики принимают в течении 3 месяцев 2 раза в год. Детям с 3-5 лет 1 таблетка в день, 6-11 лет 1-2 таблетки в день.
Препараты кальция в профилактической дозировке у лиц старше 50 лет и в лечебной дозировке рекомендуется: кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно элементарному кальцию 500 мг), холекальциферол 11 мкг (400 МЕ витамина Д3) в виде холекальциферола концентрата 4,40 мг. Для курсовой профилактики остеопороза по 1 таблетке 2 раза в день, не менее 3 месяцев 2 раза в год. Для лечения остеопороза по 1 таблетке 2 раза в день, не менее 6 месяцев.

Медикаментозное лечение остеопороза:
Патогенетическое лечение включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования:
.подавление повышенной костной резорбции;
.стимуляцию образования кости;
.нормализацию обоих этих процессов;
.нормализацию минерального гомеостаза (устранение вероятного дефицита витамина D).

Перечень основных препаратов:
Патогенетическая терапия (препараты первой линии-замедляющие костную резорбцию):
1. Денозумаб - человеческое моноклональное антитело 60мг/мл
2. Эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
3. Кальцитонины- назальный спрей 200МЕ или в/м 100Ме постоянно или прерывистыми курсами
4. Бисфосфонаты: алендроновая кислота 35мг/с 1 раз в неделю
Ибандроновая кислота 150мг/с 1 раз в месяц
Золедроновая кислота 5 мг/100 мл 1 раз в год в/в, капельно
5. Препараты кальция и витамина D - кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно элементарному кальцию 500 мг) + холекальциферол 11 мкг (400 МЕ витамина Д3) , таблетки жевательные с лимонным вкусом, по 1 таблетке 2 раза в день.
6. Активные метаболиты витамина D- альфакальцидол 0,5- 1 мкг/сут

Препаратами первой линии считают:

• Денозумаб - человеческое моноклональное антитело 60мг/мл

Бисфосфонаты последнего поколения (соли алендроновой, золедроновой, ризедроновой, памидроновой кислот);
. кальцитонин;
. эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;
. активные метаболиты витамина D.

Патогенетические препараты для лечения остеопороза

Препараты последнего поколения бисфосфонатов (соли алендроновой, золедроновой, ризедроновой кислот) - самые сильные по действию на костную ткань, они не только увеличивают МПКТ, но и уменьшают риск возникновения переломов, в том числе позвонков. Бисфосфонаты успешно применяют для лечения не только постменопаузального, но и глюкокортикоидного остеопороза.

К средствам с самым быстрым антирезорбтивным и анальгетическим эффектом относят кальцитонин (чаще всего используют кальцитонин лосося). Он обладает сильным воздействием на костную ткань. Препарат имеет 2 лекарственные формы - инъекционную (во флаконе) и назальный спрей. Эффект кальцитонина, в том числе анальгетическии, при парентеральном использовании выражен сильнее, чем при инсталляции в носовой ход. Инъекционный кальцитонин более эффективен при остеопорозе позвоночника, чем при остеопорозе других костей, а интраназальный кальцитонин, по некоторым данным, обладает меньшей эффективностью относительно воздействия на МПКТ позвоночника. Однако спрей применять удобнее, особенно у детей.
Несмотря на длительное использование в практике кальцитонина в форме назального спрея, единых рекомендаций по режиму его использования не существует. Одни авторы приводят данные о его положительном эффекте при ежедневном назначении в течение одного года и даже 5 лет. Другие настаивают на различных интермиттирующих схемах, например, 1 мес - «on» (назначать), 1 мес - «off» (не назначать) или 2 мес - «on», 2 мес - «off». Повторять цикл они рекомендуют не менее 3 раз.

Кальцитриол обладает хорошей быстротой действия и узким терапевтическим диапазоном, поэтому при его применении существует высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Наиболее безопасны в этом плане препараты альфакальцидола. Альфакальцидол оказывает многоплановое влияние на костную ткань, быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма, не требует гидроксилирования в почках для осуществления своего метаболического эффекта. Особенность этой формы состоит в том, что для превращения в конечный продукт (альфа-25-OH-D., (кальцитриол) необходимо только гидроксилирование в печени в положении 25. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что в определённой степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку нарушенный этап почечного гидроксилирования не задействован. Таким образом, лишь активные метаболиты витамина D действительно увеличивают МПКТ и снижают риск переломов костей. Альфакальцидол - единственное противоостеопоретическое средство, которое можно применять без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата (в большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей). Альфакальцидол в комбинации с карбонатом кальция успешно применяют для лечения глюкокортикоидного остеопороза. Он выполняет роль «грузового лифта», доставляя кальций по «месту требования».
Своеобразным «прорывом» в лечении остеопороза в XXI в. стало появление лекарственной формы паратгормона. Он обладает двойным действием на кость - уменьшает резорбцию и обладает анаболическим действием (стимулирует остеогенез). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты.
Но инъекционный способ введения в течение 1-1,5 лет ежедневно ограничивает его использование. К тому же появились данные, что при длительном применении паратгормона у крыс могут возникать остеосаркомы. Препарат очень перспективен, но необходимо его дальнейшее изучение, особенно у детей.

Денозумаб — это моноклональное антитело человека (IgG2), мишенью для которого является RANKL, с которым препарат связывается с высокой аффинностью и специфичностью, предотвращая активацию его рецептора RANK на поверхности прекурсоров, остеокластов и остеобластов. Предотвращение взаимодействия RANKL/RANK угнетает образование остеокластов, ухудшает их функционирование и жизнеспособность, таким образом уменьшая резорбцию как трубчатых, так и губчатых костей. Рекомендуемая доза Денозумаба — 1 п/к инъекция 60 мг препарата 1 раз каждые 6 мес, которая вводится в бедро, живот или наружную поверхность плеча

Профилактика

Профилактику условно подразделяют на первичную и вторичную.
Первичная профилактика- предотвращение развития ОП у пациентов, которым планируется терапия системными глюкокортикоидами более 3 месяцев.
Вторичная профилактика-предотвращение потери костной массы и переломов со сниженной МПКТ (от 1 до 1,5 стандартного отклонения от пиковой костной массы) и/или наличием переломов в анамнезе.
Пациенту дают рекомендации по образу жизни и характеру питания.
Профилактику потери костной массы необходимо проводить, используя два подхода: пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство.
Отсостояние костной массы растущего организма во многом будут зависеть риск развития и степень тяжести остеопороза у взрослых в физиологические периоды жизни (беременности, лактации, старения), при возможных заболеваниях, связанных с нарушением обмена кальция.
Основные меры профилактики остеопороза и переломов в детстве, следовательно, и в трудоспособном, и в пожилом возрасте, включают обеспечение полноценного питания. Адекватное потребление кальция - наиболее важный фактор для достижения оптимальной массы костей и их размера.
Оптимальное потребление кальция в различные периоды жизни человека.

Дальнейшее ведение
- Диспансерное наблюдение
- Патогенетическое лечение (включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования)- постоянная антиостеопоретическая терапия.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насо¬нова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 2. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. - 711 с. 3. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: СпецЛит, 2009г. 192 с. 4. Остеопороз. Клинические рекомендации.2-е изд., Л.И.Беневоленская, 2011г. 5. Болезни суставов в практике семейного врача, Г.В.Дзяк, 2005г. 6. Актуальні питання кардіології і ревматології- За ред. В.Г. Бідного, К.М. Амосової, О.Б. Яременка, Н.О. Карел. - Київ: Навчальна книга, 2003. - 106 с. 7. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 8. Остеопороз: клинические рекомендации.2-е изд., перераб. и доп. (Серия "Клинические рекомендации"), Ершова О.Б., Евстигнеева Л.П., Чернова Т.О. и др. / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленская, 2010г. 9.. Остеопороз + CD: школа здоровья, О.М.Лесняк, 2008г. 10. Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 11. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 12. Боли в суставах. Дифференциальная диагностика, Филоненко С.П., Якушин С.С., 2010г 13. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 14. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008 15.Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов)

Рецензенты: Кушекбаева А.Е., к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ

Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованию

Список разработчиков
1. Тогизбаев Г.А. - доктор медицинских наук, главный внештатный ревматолог МЗ РК, заведующий кафедрой ревматологии АГИУВ
2. Сейсенбаев А.Ш доктор медицинских наук, профессор, заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,
3. Аубакирова Б.А.- главный внештатный ревматолог г.Астана
4. Сарсенбайулы М.С. - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,
5. Омарбекова Ж.Е. - главный внештатный ревматолог г.Семей
6. Нургалиева С.М. - главный внештатный ревматолог Западно - Казахстанской области
7. Куанышбаева З.Т. - главный внештатный ревматолог Павлодарской области

Указание условий пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Системный остеопороз – это патологическое состояние, проявляющееся нарушением плотности костной ткани всего скелета. Патология характеризуется медленным прогрессированием и приводит к хрупкости костей. Заболевание относится к нарушениям, которые происходят в пожилом возрасте.

Кости значительно теряют плотность и становятся пористыми

Остеопороз – это патология, при которой кости значительно теряют в плотности и буквально становятся пористыми. Слово «системный» означает, что патология относится ко всему скелету в целом, а не в отдельным его частям.

Особенности заболевания:

• медленное прогрессирование;
• проявление в пожилом возрасте;
• изменение структуры костей;
• деформация позвоночника;
• частые переломы тех или иных костей.

Основная часть больных остеопорозом – это женщины старше 50 лет. У мужчин патология проявляется в три раза реже.

Системный остеопороз отмечен в международной классификации, код по МКБ-10 для этого заболевания – М81.

Причины развития патологии

Системный остеопороз – это возрастное заболевание, поэтому главной причиной его развития выступает естественное старение организма. Болезнь развивается вследствие нарушения усвоения минералов, замедления обмена веществ и ухудшения процессов регенерации костной ткани.

Факторы риска развития патологии:

• возраст старше 60 лет;
• женский пол;
• наступление менопаузы;
• нарушение обмена веществ;
• эндокринные патологии;
• хронические заболевания;
• прием некоторых видов медикаментов.

У мужчин заболевание может быть связано с недостатком тестостерона и сильными интоксикациями. Остеопороз может являться следствием лучевой и химиотерапии. Патология также развивается на фоне ослабления иммунитета при длительном лечении кортикостероидами.

При остеопорозе происходит нарушение минерализации и постепенная деструкция костной ткани. Связано это, в первую очередь, с недостатком кальция и фосфора. Нарушение усвоения этих веществ происходит из-за дисбаланса гормонов, изменений в обмене веществ, хронических патологий желудка и кишечника.

Нехватка кальция возникает из-за неправильного питания.

Главной причиной развития этой патологии является замедление обменных процессов. Разрушение костных клеток происходит быстрее, чем их образование. В результате костная ткань хуже регенерирует, поэтому любые повреждения заживают намного медленнее. Потеря плотности костной ткани влечет за собой образование своеобразных пор, которые делают кости хрупкими и ломкими.

Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз является самостоятельным заболеванием и возникает вследствие наступления менопаузы (постменопаузальный) или естественного старения (сенильный остеопороз). Отдельно выделяют идиопатическую форму патологии. Такой остеопороз может возникать в любом возрасте, а его причины точно неизвестны.

Вторичный остеопороз возникает на фоне:

• сахарного диабета;
• гипокальциемии;
• ревматоидного артрита;
• гипогонадизма;
• акромегалии;
• заболеваний щитовидной железы.

Системный остеопороз характеризуется медленным прогрессированием и длительным бессимптомным течением, что во многом усложняет его своевременное выявление и лечение.

Клиническая картина

Симптомы системного остеопороза появляются лишь на 3-й стадии развития

Системный остеопороз классифицируется по степени изменений плотности костной ткани. Выделяют три стадии развития болезни:

• 1 степень – клинических симптомов не наблюдается;
• 2 степень – симптомов нет, либо они выражены очень слабо;
• 3 степень – выраженные изменения в скелете с характерными клиническими симптомами.

Для первой степени болезни характерно полное отсутствие специфической симптоматики. Эта форма заболевания на рентгенограммах не выявляется, так как изменения в костной ткани незначительны.

Для второй степени патологии характерно образование единичных участков изменения плотности костной ткани. Чаще всего это затрагивает позвоночник. Симптомы могут отсутствовать полностью. У некоторых людей наблюдаются незначительные ноющие боли в пояснице, усиливающиеся при нагрузках. Боль выражена слабо и проходит без лечения, поэтому пациенты часто не обращают на нее внимания, а патология в это время прогрессирует. На рентгенограмме 2 степень болезни также не визуализируется, так как потери плотности скелета составляют не больше 15%.

Специфические симптомы появляются лишь на третьей стадии прогрессирования патологии. При этом изменения костной ткани составляют более 30%, что легко определяется на рентгене. На снимке можно заметить характерные пустоты в костях скелета.

Симптомы патологии:

• боль в пояснице и нижних конечностях;
• уменьшение роста;
• кифоз грудного отдела позвоночника;
• сутулость;
• изменение походки;
• головная боль.

Болевой синдром при остеопорозе слабо выражен. Ноющая боль усиливается утром, после сна, и при интенсивных нагрузках. Если сначала она чувствуется только в поясничном отделе, то по мере прогрессирования заболевания возникает дискомфорт в стопах и крупных сочленениях нижних конечностях. Это связано с особенностью нагрузки на ноги в повседневной жизни.

Из-за деструкции костной ткани происходит уменьшение высоты позвонков и их смещение. Это влечет за собой искривление позвоночника в грудном отделе, ухудшение осанки, сутулость, уменьшение роста.

Как правило, при выраженном остеопорозе человек становится ниже на 5-15 см, в зависимости от исходного роста.

Смещение позвонков приводит к компрессии артерий, питающих головной мозг, и корешков спинномозговых нервов. В результате возникает головная боль, нарушение чувствительности, парестезии, нарушения работы отдельных систем организма.

Диагностика

Денситометрия помогает выявить заболевание на ранней стадии его развития

Системный остеопороз на начальной стадии можно обнаружить только с помощью денситометрии. Этот диагностический метод подразумевает исследование плотности костной ткани. Денситометрия помогает обнаружить патологию при уменьшении плотности костей всего на несколько процентов.

В диагностике применяется также УЗИ. Ультразвуком удается обнаружить потери костной ткани свыше 5% от общего объема. Этот метод помогает поставить диагноз при остеопорозе второй степени.

Рентгенография информативна только при выраженных изменениях в скелете, когда уменьшение плотности костной ткани превышает 30%.

Чем опасен остеопороз?

Остеопороз становится причиной повышенной хрупкости костей. В результате увеличивается риск тяжелых переломов. Для пожилых пациентов особую опасность представляет перелом шейки бедра. Пожилые люди после такой травмы не восстанавливаются, поэтому остеопороз приводит к потере трудоспособности и инвалидности.

Лечение

Прием препаратов улучшает минерализацию костей и стимулирует их регенерацию

Терапия при системном остеопорозе включает:

• прием медикаментов для улучшения минерализации костей;
• стимуляцию регенерации костной ткани;
• профилактику осложнений;
• специальную диету;
• физиотерапию и массаж.

В терапии применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Лечение народными средствами малоэффективно и не одобряется официальной медициной.

Народное лечение неэффективно, так как восстановить плотность костной ткани отварами и настоями трав невозможно.

Из средств народной медицины допускается применять лишь отвары окопника и можжевельника для улучшения усвоения кальция, но не как основное терапевтическое средство.

Медикаментозное лечение

Заметив первые симптомы системного остеопороза, необходимо немедленно начинать лечение. Основные направления медикаментозной терапии:

• восстановление регенерации костей;
• остановка прогрессирования патологического процесса;
• снижение риска возникновения переломов;
• купирование болевого синдрома.

При остеопорозе показан прием препаратов кальция. Для лучшего усвоения этого элемента дополнительно назначают витамин Д. Существует множество препаратов с таким составом (Кальцемин, Кальций Плюс), поэтому с приобретением лекарства не возникнет проблем.

Чтобы остановить разрушение костной ткани, улучшить ее регенерацию и снизить риск переломов, применяют препараты группы бисфосфонатов. Представители группы – препараты Золендронат, Клодроновая кислота, Клодронат и др. Прием этих лекарств помогает в два раза снизить риск перелома шейки бедра у пожилых пациентов.

Для купирования болевого синдрома назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов. При патологиях костей чаще всего назначают Диклофенак или Нимесил (Аффида Форт). Эти лекарства выпускаются в разных лекарственных формах, для домашнего лечения рекомендованы таблетки или порошок для приготовления суспензии.

Немедикаментозные методы

Лечение системного остеопороза дополняют:

• физиотерапией;
• лечебной физкультурой;
• массажем;
• диетой.

Физиотерапевтические процедуры направлены на восстановление костной ткани и улучшение регенерации. С этой целью назначают электрофорез, магнитотерапию, радоновые ванны, грязевые компрессы. Хороший результат достигается при санаторно-курортном лечении.

Лечебная физкультура помогает укрепить мышечный корсет спины и уменьшить выраженность патологических изменений позвоночника. Упражнения проводятся в кабинете ЛФК в поликлинике, под контролем врача. Это помогает избежать ошибки и травм при выполнении.

При выраженных изменениях осанки пациенту может быть назначен корсет. Ношение корсетов необходимо для предотвращения смещения позвонков и уменьшения их высоты. Восстановить кровообращение в позвоночнике помогает курс массажа.

Диета при остеопорозе составляется таким образом, чтобы обеспечить поступление кальция, фосфора и других необходимых костной ткани микроэлементов.

Пациентам также рекомендованы солнечные ванны и регулярные прогулки на свежем воздухе. При выраженной деформации позвонков или повреждении суставов на фоне остеопороза может быть назначена хирургическая операция по замене сочленения эндопротезом.

Прогноз

Болезнь невозможно полностью вылечить, поэтому необходимо поддерживать курс терапии и следить за изменениями структуры костной ткани

Системный остеопороз – тяжелое хроническое заболевание. Своевременное выявление патологии и адекватная терапия помогают остановить процесс разрушения костной ткани и улучшить качество жизни пациента. Тем не менее диагноз остается с человеком на всю жизнь, поэтому больным может быть рекомендована постоянная поддерживающая терапия. Пациентам с остеопорозом следует беречь себя и избегать травм и повреждений костей.