Что такое болезнь Грейвса, её первые симптомы и методы лечения. Излечима ли болезнь грейвса и что это такое

Болезнь Грейвса - одно из самых известных заболеваний щитовидной железы. В 1835 году ее описал американец Р. Дж. Грейвс. Другие названия этой тиреоидной патологии: Базедова болезнь, диффузный токсический зоб, болезнь Флаяни.

В англоязычной медицинской литературе чаще всего используется термин болезнь Грейвса, в немецких источниках - Базедова болезнь.

Распространенность диффузного токсического зоба в среднем по России 0,1–0,2%. Она выше среди жителей йоддефицитных регионов. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет. Женщины страдают Базедовой болезнью в 7–8 раз чаще, чем мужчины.

В последние годы наблюдается стойкая тенденция повышения заболеваемости диффузным токсическим зобом.

Этот факт может быть объяснен несколькими причинами:

накопление неблагоприятных генетических факторов в популяции;
изменение условий жизни;
изменение рациона питания;
профессиональная вредность;
повышение влияния солнечной радиации.

Этиология и патогенез заболевания

Диффузный токсический зоб ассоциируется с определенными генетическими мутациями. Исходная патология проявляется под влиянием неблагоприятных воздействий (вирусные инфекции, избыточный солнечный свет, стрессы).

В основе болезни Грейвса - аутоиммунное воспаление. Агрессия собственных защитных сил организма направлена против тиреоцитов. Главная мишень при диффузном токсическом зобе – это рецептор к ТТГ. Данная структура отвечает за восприятие клетками щитовидной железы влияния центральных эндокринных органов (гипофиза и гипоталамуса). При болезни Грейвса вырабатываются антитела к рецептору тиреотропного гормона. Они имитируют стимулирующее воздействие гипофиза.

Результатом этого является чрезмерное повышение гормональной функции тиреоидной ткани. Тироксин и трийодтиронин начинают производиться в явном избытке. Высокий уровень этих гормонов приводит к развитию тиреотоксикоза.

Аутоиммунное воспаление в щитовидной железе часто сочетается с подобными процессами в других тканях. Наиболее распространенное сочетание - это эндокринная офтальмопатия и болезнь Грейвса.

Клиническая картина болезни Грейвса

Жалобы пациентов обычно связаны с изменением в психологическом статусе и деятельности сердца. Больных беспокоит нарушение сна (бессонница), тревожность, плаксивость, агрессивность, раздражительность, нервозность. Со стороны кровеносной системы может быть учащение пульса, развитие мерцательной аритмии, гипертензии, одышки, отеков, боли за грудиной.

Болезнь Грейвса влияет на аппетит. Из-за этого многие пациенты повышают суточную калорийность пищи более чем в два раза. Обмен веществ и продукция тепловой энергии также повышены, поэтому больные диффузным токсическим зобом постепенно худеют. В тяжелых случаях потеря массы тела достигает 10–20%.

Характерным симптомом диффузного токсического зоба является дрожь в руках. Тремор может быть малозаметным. Он усиливается, если пациент закрывает глаза.

Кожные покровы при Базедовой болезни отличаются постоянной влажностью. Больные потеют даже в холодных помещениях.

Желудочно-кишечный тракт при диффузном токсическом зобе работает нестабильно. У пациентов страдает пищеварение: может быть изжога, диарея, боль по ходу кишечника.

Половая система тоже затрагивается тиреотоксикозом. Симптомами болезни Грейвса в этой сфере могут считаться нарушения менструальной функции, бесплодие, снижение сексуального влечения.

Длительный тиреотоксикоз влияет на минеральный обмен и провоцирует множественный кариес, переломы костей.

Эндокринная офтальмопатия при болезни Грейвса

Поражение глаз при диффузном токсическом зобе встречается более чем в 50–70% случаев. Эндокринная офтальмопатия связана с аутоиммунным поражением ретробульбарной (глазничной) жировой клетчатки. Отек в этой анатомической области исключительно опасен. Он вызывает пучеглазие, то есть экзофтальм. Глаз выдвигается вперед из орбиты, нарушается смыкание век, деятельность мышечного аппарата, кровоснабжение тканей.

Специфические симптомы эндокринной офтальмопатии можно увидеть при осмотре пациента. Врачи обращают внимание на:

симптом Дальримпля (чрезмерное раскрытие глазной щели);
симптом Штельвага (редкое моргание);
симптом Грефе (задержка верхнего века при взгляде вниз);
симптом Мебиуса (нет фиксации взора на близком предмете) и т. д.

В крайних случаях эндокринная офтальмопатия может приводить к поражению оптического нерва и слепоте. Поражение глаз и клетчатки орбиты при диффузном токсическом зобе поддается медикаментозному лечению (кортикостероиды). Косметический дефект в дальнейшем может быть устранен пластическим хирургом.

Подтверждение болезни Грейвса

Для диагностики заболевания используется врачебный осмотр, анализы крови, УЗИ щитовидной железы. В редких случаях дополнительно нужно провести радиоизотопное сканирование, цитологическое исследование, рентген или компьютерную томографию.

Главным диагностическим критерием Базедовой болезни является стойкий тиреотоксикоз на фоне увеличенной щитовидной железы.

Тиреотоксикоз в анализах подтверждает низкий уровень тиреотропного гормона и высокий титр тироксина и трийодтиронина.

Аутоиммунную природу заболевания можно доказать с помощью проб на антитела к рецептору ТТГ. Чем выше титр антител, тем больше выраженность воспаления.

На УЗИ обычно наблюдают большой объем тиреоидной ткани, неоднородность ее структуры и повышенное кровоснабжение.

Лечение заболевания

Лечение болезни Грейвса начинают с тиреостатиков. Эти препараты блокируют синтез гормонов в щитовидной железе. Их дозу постепенно уменьшают до поддерживающей. Длительность полного курса медикаментозного лечения составляет 12–30 месяцев.

Эффективность консервативной терапии диффузного токсического зоба составляет около 30–35%. В остальных случаях снижение дозы и отмена лекарств провоцируют рецидив тиреотоксикоза. Такое неблагоприятное течение болезни Грейвса является показанием к радикальному лечению.

Для того, чтобы операция или радиоизотопное лечение прошли успешно, больному необходима тщательная подготовка (обследование, коррекция гормонального фона, терапия сопутствующих болезней).

Исходом радикального лечения чаще всего является гипотиреоз. Это состояние требует постоянной заместительной терапии синтетическим тироксином.

Болезнь Грейвса – эндокринное заболевание, которое проявляется увеличением щитовидной железы, вследствие повышенной выработки гормонов.

Эту болезнь называют также «Базедовой» или «диффузным токсическим зобом».

В основном, страдают патологией женщины в возрасте до 40 лет.

Признаки начала болезни

О болезни Грейвса свидетельствует сниженный показатель тиреотропного гормона в крови, а также повышенное количество тироксина.

Это означает, что выработка щитовидной железой указанных гормонов происходит автономно и не контролируется гипофизом.

Проблему вызывает диффузный токсический зоб. Для того, чтобы подтвердить диагноз, в крови должны быть найдены антитела, влияющие на работу железы.

Специалисты различают 3 степени болезни:

Легкая степень протекает с повышением пульса до 100 уд./мин. и небольшой потерей массы тела. Также наблюдаются несильное изменение в работе нервной системы.
Средняя степень протекает с повышением пульса до 120 уд./мин. и более заметной потерей массы тела. Наблюдается изменение границ сердца. Больной страдает ухудшением работоспособности.
Тяжелая степень характерна повышением пульса более 120 уд./мин., значительным истощением. У больного наблюдаются поражение печени, появление сердечной недостаточности, аритмий. Сильно страдает нервная система. Человек становится нетрудоспособным.

Клиническая картина

Болезнь Грейвса задевает, практически, все органы и системы. Повышенное производство гормонов щитовидной железой приводит к похудению, появлению жара, частому мочевыделению, обезвоживанию.

Для болезни характерны: усиление перистальтики, повышение кислотности желудка. У женщин происходит нарушение менструального цикла.

У больных мужского пола происходит заметное снижение потенции. Средняя и тяжелая степени заболевания приводят к бесплодию .

Длительное течение болезни Грейвса приводит к экзофтальму и остеопорозу. В начале заболевания могут развиваться дрожание пальцев рук, усиление потоотделения, периодическое повышение сердцебиения, резкие изменения в настроении.

У больных можно заметить появление беспокойства, раздражительности. Отмечаются жалобы на плохой сон, ухудшение внимательности.

Нередко, заболевший жалуется на духоту. Даже при хорошем питании появляется заметная худоба.

Методы лечения

Терапия болезни Грейвса проводится с помощью лекарственных средств. Врач назначает сначала высокие дозы, которые затем постепенно снижаются.

При правильном лечении симптомы заболевания уходят в течение двух месяцев, но терапия должна продолжаться даже после ухода всех признаков и длиться до полугода, а иногда и до двух лет.

При беременности заболевшей женщине назначают минимальные дозировки препаратов.

После родов женщина должна постоянно наблюдаться у эндокринолога.

При поддерживающей терапии разрешается кормить ребенка грудью.

В этот период показан прием витаминных комплексов, успокаивающих средств.

Запрещено использовать в рационе йодированную соль и продукты, богатые йодом. Врачи не рекомендуют загорать.

Эндокринологи назначают препараты «Мерказолил» и «Метилтиоурацил». Дозировки врач подбирает, и затем изменяет индивидуально, в зависимости от степени выраженности симптомов.

Каждые две недели проводят исследование крови.

Наряду с антитиреоидными препаратами назначают прием b-адреноблокаторов, глюкокортикоидов, успокоительных средств и препаратов, содержащих калий.

Иммуномоделирующая терапия подавляет антитела, которые приводят к появлению зоба. С помощью b-адреноблокаторов уменьшается нагрузка на сердце, снижается частота сердцебиения и нормализуется артериальное давление.

Если лечение препаратами не приносит необходимый эффект, применяют терапию радиоактивным йодом.

Такой метод не проводят людям, планирующим детей, так как радиоактивный йод приводит к повреждению клеток щитовидной железы, что ухудшает ее функционирование.

При отсутствии эффекта при медикаментозном лечении, а также появление нежелательных реакций на эти препараты, проводится хирургическая операция, целью которой является удаление части железы.

Вмешательство не устраняет причины заболевания. Операцию не проводят при:

легкой степени заболевания;
небольшом увеличении железы;
сильном нарушении мозгового кровообращения;
при недавнем инфаркте;
после инфекционного заболевания;
наличии сопутствующих тяжелых патологий, способных привести во время операции к летальному исходу.

Возможные осложнения

При отсутствии терапии болезнь Грейвса может приводить к полному бесплодию .

Серьезным последствием заболевания может стать; тиреотоксическая кома, связанная с сильной интоксикацией печени, нарушением работы нервной системы, ухудшением состояния сердца и надпочечников.

Это последствие является угрозой жизни больного. Нередко ему способствуют: тяжелое нервное потрясение, чрезмерные физические нагрузки, инфекционные заболевания.

К тиреотоксической коме могут привести хирургическое вмешательство и лечение радиоактивным йодом, если не проводится медикаментозная компенсация в нужном объеме.

Профилактические меры

Для предотвращения возникновения болезни Грейвса следует вести здоровый образ жизни, поддерживать и укреплять работу иммунной системы.

Важно , своевременно лечить вирусные инфекции и обострения хронических заболеваний. Следует также избегать стрессов, меньше загорать. После 30 лет рекомендуется проходить регулярное обследование у эндокринолога.

Болезнь Грейвса – поражение щитовидной железа в результате чрезмерной выработки гормонов.

Тяжелое течение данного заболевания может привести к полной утрате трудоспособности и даже к тиреотоксической коме. Вовремя проводимое лечение поможет предотвратить опасные последствия.

Про болезнь Грейвса вам расскажет доктор в видеосюжете.

СИНДРОМ ГИПЕРТИРЕОЗА

В настоящее время общепринятой классификации многообразных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) нет. В основу различных видов тиреопатий ведущие эндокринологи мира, в том числе и России, кладут синдромальный принцип, отражающий определенные (количественные и качественные) нарушения функционирования ЩЖ, сопровождающиеся многообразными метаболическими, структурными и функциональными изменениями различных уровней организации организма. Особенности расположения, строения, физиологии, метаболизма, эффектов действия и биологического значения продуцируемых железой тиреоидных гормонов представлены в предыдущей главе, посвященной синдрому гипотиреоза.

Синдром гипертиреоза (тиреотоксикоза) - собирательный термин, включающий различные клинические состояния организма, характеризующиеся избыточной продукцией (главным образом, щитовидной железой) тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), повышением их содержания в различных биосредах (в том числе в крови) и биологического действия.

Тиреотоксикоз всегда сопровождается токсическими изменениями разных клеточно-тканевых структур организма, обусловленными избытком тиреоидных гормонов.

Отдельные симптомы тиреотоксикоза были описаны еще в 1802 г. в Италии Флаяни, а в 1825 г. в Англии - Калебом Пари. Более подробно клинические при-знаки гипертиреоза описаны в 1835 г. в Англии Робертом Грейвсом и в 1840 г. в Гер-мании - Карлом фон Базедовым. В России же закрепился и широко используется термин «диффузный токсический зоб». Однако данный термин имеет ряд недостатков. Во-первых, в этом термине отсутствует необходимое слово болезнь (общее, системное страдание организма); во-вторых, термин «диффузный зоб» отражает лишь макроскопическое изменение (диффузное увеличение) ЩЖ (которое не всегда имеет место при данном заболевании); в-третьих, термин «токсический» отражает лишь функционально-биохимическое изменение (которое вместе с макроскопическим диффузным изменением не является облигатным для болезни Грейвса - Базедова - Флаяни, а может иметь место и при других заболеваниях).

Среди многообразных форм патологии, основу которых составляет тиреотоксикоз, диффузный токсический зоб или болезнь Грейвса - Базедова - Флаяни встречается наиболее часто (около 80 %).

Данным заболеванием страдают от 0,5 до 2 % населения развитых стран. Женщины болеют в 8-10 раз чаще, чем мужчины. Заболевание возникает в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на период между 30-50 годами (т. е. на молодой и зрелый возраст).

У детей и у пожилых людей заболевание встречается довольно редко. В регионах с нормальным потреблением йода заболевание развивается у 2 % женщин. У представителей европейской и азиатской рас заболеваемость болезнью Грейвса - Базедова одинакова. У лиц негроидной расы она ниже. Частота новых случаев данного заболевания составляет 3 на 1000 женщин.

В России, в связи с имеющимся йододефицитом, практически на всей территории РФ, довольно часто встречается многоузловой токсический зоб и тиреотоксическая аденома.

Скрининг «здоровой» популяции в возрасте старше 60 лет, проведенный в США, выявил тиреотоксикоз у 2,3 % мужчин и у 5,9 % женщин.

Классификация тиреотоксикоза

Синдром тиреотоксикоза вызывается самыми различными причинами, имеет многообразные механизмы развития и клинические формы.

Патогенетическая и клиническая классификация синдрома тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:

1. Болезнь Грейвса - Базедова.

2. Многоузловой токсический зоб

3. Токсическая аденома (болезнь Палмера).

4. Йодиндуцированный тиреотоксикоз.

5. ТТГ-обусловленный тиреотоксикоз (ТТГ - тиреотропный гормон):

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;

Синдром резистентности тиреотрофов к тиреоидным гормонам.

Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

1. Хорионэпителиома.

2. Функционирующие метастазы фолликулярного рака ЩЖ.

3. Эктопированный зоб (опухоль яичника, продуцирующая гормоны ЩЖ - struma ovarii).

Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией тиреоидных гормонов:

1. Медикаментозный (ятрогенный, обусловленный передозировкой тиреоидных препаратов).

2. Тиреотоксикоз в виде следующих видов тиреоидитов:

Подострый тиреоидит де Кервена, первые 2 недели;

Гипертиреоидная стадия аутоиммунного тиреоидита - фаза хаситоксикоза;

Безболевой и послеродовый тиреоидит.

3. Вследствие радиационного тиреоидита.

4. Вызванный приемом нетиреоидных медикаментозных препаратов (амиодарон, а-интерферон).

5. Вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.

По тяжести течения различают следующие формы тиреотоксикоза: легкая

(субклиническая), средняя (манифестантная), тяжелая (марантическая).

Состояние «субклинический (легкий) тиреотоксикоз» определяется, главным образом, как субнормальное (ниже нижней границы нормы) или «угнетенное» содержание ТТГ при нормальном или несколько повышенном уровне трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови. Следует также иметь в виду, что снижение содержания ТТГ в сыворотке крови, определяе¬мое чувствительными методами, может быть вызвано другими причинами (например, применение глюкокортикоидов, различные хронические заболевания, нарушение функции гипофиза).

При легкой форме заболевания (субклиническом тиреотоксикозе) отмечаются:

1) незначительное снижение массы тела (не более 10 % от исходной величины), обычно при повышенном аппетите; 2) умеренная тахикардия (составляющая до 100 ударов в мин); 3) возникновение незначительных нейровегетативных расстройств (повышенной эмоциональной лабильности, потливости кожи, особенно кожи ладоней, нарушение сна и др.); 4) появление периодического незначительного дрожания пальцев вытянутых вперед рук; 5) отсутствие признаков недостаточности кровообращения; 6) отсутствие увеличения пульсового давления; 7) отсутствие нарушений работоспособности.

При средней тяжести болезни (манифестантном тиреотоксикозе) обнаруживаются:

1) умеренное снижение массы тела (до 20 % от исходного значения) на фоне повышенного аппетита; 2) выраженная тахикардия (колеблющаяся от 100 до 120 уд/мин не только днем, но и ночью); 3) усиление нейровегетативных нарушений (проявляющихся значительными по выраженности эмоциональной лабильностью, потливостью тела, особенно кожи ладоней, расстройствами сна и др.); 4) развитие выраженного мелкоразмашистого дрожание пальцев, особенно вы¬

тянутых вперед рук; 5) возникновение некоторых признаков недостаточности кровообращения; 6) наличие увеличения пульсового давления; 7) развитие на-рушений работоспособности.

При тяжелой степени тяжести заболевания (марантическом тиреотоксикозе) наблюдаются:

1) значительное снижение массы тела (более 20 % от исходной величины) при выраженном повышении аппетита; 2) резко выраженная тахикардия (превышающая 120 уд/мин не только днем, но и ночью); 3) значительные и нарастающие нейровегетативные расстройства (резко усиленные раздражительность, возбудимость, слабость процессов внутреннего торможения в ЦНС, выраженное нарушение длительности и качества сна, гипергидроз тела, особенно кожи ладоней); 4) психические (психопатические) расстройства; 5) резко выраженное и нарастающее дрожания не только пальцев рук, но и головы и высунутого изо рта языка, а также тела; 6) усиление недостаточности кровообращения; 7) возникновение мерцательной аритмии сердца; 8) тиреогенная относительная надпочечниковая недостаточность; 9) развитие не только миопатии, но и офтальмопатии, и даже гепатопатии; 10) резко выраженные нарушения как физической, так и умственной работоспособности.

2. Характеристика болезни Грейвса - Базедова

Под болезнью Грейвса - Базедова, или диффузным токсическим зобом, согласно современным представлениям, понимается органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся при дефекте системы иммунологического контроля и обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов обычно диффузно увеличенной щитовидной железой.

Этиология болезни Грейвса - Базедова. Данное заболевание считается мультифакторным. Большое значение в его этиологии принадлежит сильно и длительно действующим на организм разнообразным патогенным (дистрессорным) физическим, химическим и биологическим факторам и, особенно, отрицательным психосоциальным и психоэмоциональным влияниям.

Общеизвестно, что при эмоциональном стрессе, особенно дистрессе, существенно повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников - адреналина и норадреналина, увеличивающих скорость синтеза и секреции тиреоидных гормонов. С другой стороны, при стрессе активируется гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовая система, что сопровождается усилением секреции адренокортикотропного гормона, кортизола и ТТГ, что может служить пусковым моментом в механизме развития болезни Грейвса - Базедова.

Известны также данные, что эмоциональное перенапряжение способствует развитию заболевания путем негативного влияния на иммунную систему организма. Установлено, что интенсивный эмоциональный стресс приводит к гипо- и даже атрофии вилочковой железы, снижает образование антител, уменьшает концентрацию интерферона в сыворотке крови, повышает предрасположенность к инфекционным заболеваниям, увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний и рака.

Инициации образования антител к рецептору ТТГ также могут способствовать некоторые вирусы и бактерии, в частности Yersinia enterocolitica, которая обладает способностью специфически комплексироваться с ТТГ. Помимо Yersinia enterocolitica, другие бактерии, например микоплазма, также имеют белковую структуру (ТТТ-подобный рецептор), которая способна комплексироваться с ТТГ, что и инициирует образование антител к рецептору ТТГ.

В этиологии возникновения болезни Грейвса - Базедова определенную роль могут играть перенапряжение и срыв высшей нервной деятельности, расстройства различных регуляторных систем (в том числе иммунной системы). В последнее время большое значение отводится генетической предрасположенности к развитию данного заболевания (в частности, доказано носительство у европейцев HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQA1*0501). О генетической предрасположенности свидетельствует также выявление циркулирующих аутоантител у 50 % род¬ственников больных болезнью Грейвса - Базедова.

Весьма значительное место в развитии данного заболевания принадлежит различным факторам риска. Например, по мнению И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко и В. В. Фадеева (2009 г.), только курение повышает риск развития этой болезни в 1,9 раза, а риск развития эндокринной офтальмопатии на фоне уже возникшего заболевания - в 7,7 раза.

Нередко болезнь Грейвса - Базедова сочетается с другими аутоиммунными формами патологии (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм и др.), что рассматривается как аутоиммунный полигландулярный синдром II типа.

При болезни Грейвса - Базедова, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией, выявлено увеличение частоты генов HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-Cw3.

Клинические проявления болезни Грейвса - Базедова. Клиническая картина данного заболевания очень вариабельна, что зависит от его степени тяжести. В частности, она варьирует от стертых (моносимптомных) вариантов до предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (главным образом, благодаря сочетанию экзофтальма с резким похуданием и тремором). Последние особенно часто встречаются при манифестной и марантической формах заболевания, особенно в зрелом и пожилом возрасте.

Больные болезнью Грейвса - Базедова предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность, легкую возбудимость, нарушения сна (вплоть до бессонницы), потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, диарею, повышенный аппетит и похудание.

При болезни Грейвса - Базедова в большинстве случаев имеются характерные глазные симптомы, которые развиваются в результате нарушения вегетативной иннервации глаз. Глазные щели широко расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда (симптом Делъримпля). Характерны редкое моргание (симптом Штельвага) и повышенная пигментация открытых частей тела, особенно век (симптом Еллинека), как правило, отмечаемые при длительном и тяжелом течении заболевания. При взгляде вниз происходит отставание верхнего века от радужной оболочки, в связи с чем появляется участок склеры между нижним веком и радужной оболочкой (симптом Кохера). Выявляется также нарушение конвергенции глазных яблок, т. е. теряется способность глаз фиксировать взгляд на близком расстоянии (симптом Мебиуса). Развитие этих симптомов связано с усилением тонуса гладких мышечных волокон, участвующих как в поднимании верхнего века, так и в опускании нижнего века, иннервируемых симпатической нервной системой. Отмечается также отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх (симптом Жоффруа).

В большинстве случаев отмечается выпячивание глазных яблок - экзофтальм, степень которого можно определить с помощью офтальмометра.

Выстояние глазного яблока от уровня глазницы у здоровых людей составляет 12-14 мм. При болезни Грейвса - Базедова протрузия (выпячивание) глаза увеличивается в 2 и более раза.

Нередко при данном заболевании отмечаются эндокринная офтальмопатия и претибиальная микседема (отечность, уплотнение и гипертрофия кожи передней поверхности голени). Крайне редко обнаруживается акропатия (периостальная остеопатия стоп и кистей, рентгенографически напоминающая «мыльную пену»).

Развитие клинических признаков болезни Грейвса - Базедова связано с избыточной секрецией тиреоидных гормонов и их влиянием на различные обменные процессы и функции разных органов и тканей. В частности, в организме отмечаются такие характерные изменения, как увеличение потребления кислорода, основного обмена, образования тепла (калоригенное действие).

Большинство эффектов избытка тиреоидных гормонов опосредуется через активизацию симпатической нервной системы: тахикардия, тремор пальцев рук, языка, всего туловища (симптом «телеграфного столба»), потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются в виде тахикардии (пульс даже в период ночного сна составляет более 80 в минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления (сопровождающегося увеличением пульсового давления), приступов мерцательной аритмии, появления ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Тоны сердца громкие, на верхушке сердца прослушивается систолический шум.

На электрокардиограмме выявляются: разные виды синусовой аритмии (особенно синусовая тахикардия), высокий вольтаж зубцов, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости, отрицательный или двухфазный зубец Т, приступы мерцательной аритмии (особенно у лиц пожилого возраста). Наличие последних представляет определенную трудность для диагностики заболевания. Следует отметить, что возникающие при болезни Грейвса - Базедова клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются лечению препаратами наперстянки. Важно подчеркнуть, что в период между приступами общее состояние больных может быть даже удовлетворительным, а число сердечных сокращений - в пределах нормы.

Повышенное образование тепла в организме больных возникает вследствие активизации метаболических (главным образом, катаболических) процессов, обусловленных избытком тиреоидных гормонов, обычно приводит к повышению температуры тела: больные ощущают постоянное чувство жара, ночью спят под одной простыней («симптом простыни»),

У большинства больных отмечается повышенный аппетит (у лиц пожилого возраста аппетит может быть снижен), жажда, нарушение функций пищеварительного тракта, диарея, умеренное увеличение печени (в некоторых случаях выявляется даже незначительно выраженная желтуха) и повышение в крови активности аминотрансфераз.

Катаболический синдром, проявляющийся прогрессирующим похудением больных (в зависимости от срока и тяжести заболевания), они худеют либо быстро, либо медленно на 5-10-15 и более кг, особенно тогда, когда у них был исходно избыточный вес. В тяжелых случаях не только исчезает подкожный жировой слой, но и уменьшается объем мышц.

Развивается мышечная слабость вследствие не только катаболизма белков, но и поражения периферической нервной системы. При этом заболевании выявляется слабость мышц, особенно проксимальных отделов конечностей (тиреотоксическая миопатия).

Под влиянием избытка тиреоидных гормонов наблюдаются существенные изменения и в костной ткани, проявляющиеся катаболизмом ее белков. Итогом последнего является развитие остеопороза. Избыток тиреоидных гормонов способствует декомпенсации нарушенного углеводного обмена вплоть до развития явного сахарного диабета. Глубокие сухожильные рефлексы повышены. Выявляется тремор вытянутых пальцев рук, иногда до такой степени, что больным с трудом удается застегнуть пуговицы, изменяется почерк и характерен симптом «блюдца» (при удержании рукой блюдца с пустой чашкой издается дребезжащий звук как результат мелкого тремора кистей рук).

Нарушения функции ЦНС характеризуются раздражительностью, беспокойством, повышенной возбудимостью, лабильностью настроения, потерей способности концентрировать внимание (больной часто переключается с одной мысли на другую), расстройством сна, иногда депрессией и даже психическими реакциями. Истинные психозы встречаются редко.

Расстройства функции половых желез проявляются в виде олиго- или аменореи, снижением фертильности. У мужчин отмечается гинекомастия (как следствие нарушения обмена половых гормонов в печени и изменения в биосредах соотношения эстрогенов и андрогенов). У больных снижается либидо и потенция.

При заболевании болезнью Грейвса - Базедова может даже развиваться тиреотоксический криз, который рассматривается как ургентный клинический синдром, представляющий собой сочетание тяжелого тиреотоксикоза и тиреогенной надпочечниковой недостаточности. Основной причиной его возникновения считается неадекватная тиреостатическая терапия. Провоцирующими факторами данного криза являются хирургическое вмешательство, инфекционные и другие заболевания. Клинически тиреотоксический криз проявляется выраженным психическим беспокойством вплоть до психоза, двигательной гиперактивностью, сменяющейся апатией и дезориентацией, гипертермией (до 40 °С), удушьем, болями в области сердца, болями в животе, тошнотой, рвотой, острой сердечной недостаточностью, гепатомегалией, тиреотоксической комой.

Патогенез болезни Грейвса - Базедова. В патогенезе данного заболевания лежит наследственная предрасположенность, аутоиммунные реакции, образование «тиреоид-стимулирующих» глобулинов, вызывающих гиперплазию ЩЖ с повышенной продукцией тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). Основное звено патогенеза болезни Грейвса - Базедова определяется повышенной выработкой стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ), обычно возникающей в результате врожденного дефекта иммунной системы (нарушения иммунологической толерантности). По мнению Р. Вольпе, основную роль в генезе болезни Грейвса - Базедова играет дефект специфических Т-супрессоров. В связи с этим, образовавшиеся аутореактивные лимфоциты (CD4+ CD8+ Т-лимфоциты и В-лимфоциты) при участии различных адгезивных молекул (ICAM-1, Е-селек- тин, CD44 и др.) инфильтруют паренхиму ЩЖ. Здесь они распознают образовавшиеся вследствие повреждения различных структур ЩЖ антигены, которые презентируются разными клетками (макрофагами, В-лимфоцитами, Т-лимфоцитами). В последующем - с помощью цитокинов и сигнальных молекул - происходит инициация антигенспецифической стимуляции В-лимфоцитов, трансформирующихся в плазматические клетки, ответственные за продукцию специфических иммуноглобулинов против различных патологически измененных компонентов тиреоцитов.

Однако, в отличие от многих других аутоиммунных заболеваний, при болезни Грейвса - Базедова происходит не угнетение (разрушение), а стимуляция органа-мишени. Это сопровождается усиленной продукцией аутоантител к фрагментам рецепторов ТТГ, не находящихся на мембранах тиреоцитов. После взаимодействия со специфическими аутоантителами эти рецепторы ТТГ активизируются и запускают пострецепторный каскад механизмов, ответственных как за усиленный синтез тиреоидных гормонов в тиреоцитах, так и за гипертрофию последних.

Клинически наиболее значимым синдромом, развивающимся при болезни Грейвса - Базедова, является тиреотоксикоз, проявляющийся повышением обмена веществ, развитием дистрофических изменений во многих тканях и органах, особенно в тех структурах, в которых имеется высокая плотность тиреоидных рецепторов (миокард, нервная ткань и др.).

Патоморфологические изменения в организме. Морфологические изменения при болезни Грейвса - Базедова весьма разнообразны. Ведущими морфо-логическими признаками данного заболевания являются: 1) диффузные гиперпластические процессы в тиреоидном эпителии (показатель повышенной его морфо-функциональной активности); 2) формирование новых фолликулов в железе и развитие в некоторых из них сосочковых выростов (разных как по форме, так и по размерам); 3) наличие «жидкого» состояния коллоида (показатель усиленного выведения тиреоидных гормонов из ЩЖ).

Гиперпластические процессы в ЩЖ бывают не только диффузными, но и очаговыми. Очаги усиленной пролиферации в железе могут приводить к образованию узлов и развитию узлового токсического зоба. Строение узла определяется характером пролиферации эпителия и степени накопления коллоида. Выделяют различные виды узлового токсического зоба: 1) папиллярная или цитопапиллярная аденома, 2) фолликулярная аденома, 3) аденома из клеток Асканази - Гюртле.

При болезни Грейвса - Базедова в ЩЖ, наряду с гиперпластическимн процессами в паренхиматозной ткани, развиваются выраженные дистрофические процессы в ее строме. Последние сопровождаются возникновением и разрастанием соединительной ткани, часто сочетающимся с гиалинозом и обызвествлением. Кроме того, в строме ЩЖ отмечается лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов.

В паренхиматозных органах обнаруживаются дистрофические изменения, участки некроза и склеротических изменений. В сердечной мышце также развивается дистрофический процесс, который может заканчиваться развитием мио- кардиосклероза. Обнаруживаются явления жировой дегенерации печени с клиникой токсического гепатита. Со стороны ЦНС патоморфологические измене¬ния развиваются преимущественно в промежуточном и продолговатом мозге. В тяжелых случаях отмечаются атрофические изменения в коре надпочечников и половых желез.

Описание:

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) - самая распространенная причина . Болезнь Грейвса провоцирует усиленное производство гормонов щитовидной железы. Чаще всего, передается генетически.

Симптомы:

У вас может быть гипертиреоз, если вы:

      *Испытываете слабость, истощение или раздражительность.
      *Заметили дрожь в руках, ускоренный нерегулярный сердечный ритм или затруднение дыхания в состоянии покоя.
      *Сильно потеете и заметили зуд или покраснение кожи.
      *Имеете частые испражнения или понос.
      *Заметили чрезмерное выпадение волос.
      *Худеете при привычном режиме питания.

Кроме того, некоторые женщины сталкиваются с нерегулярным менструальным циклом или вообще полным прекращением менструаций, а у некоторых мужчин может увеличиться грудь. Симптомы гипертиреоза зависят от индивидуальных особенностей организма, возраста и количества гормона щитовидной железы.

Определенные симптомы Болезни Грейвса

У людей с Болезнью Грейвса часто встречаются дополнительные симптомы, включая:

      *Увеличение щитовидной железы.
      *Утолщение ногтей.
      *Микседему - шероховатая, красноватая, толстая кожа на передней стороне голеней.
      *Утолщение концевых фаланг пальцев.
      *Выпучивание и покраснение глаз.

Осложнения

Самым распространенным осложнением заболевания является офтальмопатия, которая может развиться до, после, или одновременно с другими симптомами гипертиреоза. У пациентов с офтальмопатией развиваются проблемы со зрением, выпучивание и покраснение глаз, чувствительность к свету, нечеткое изображение и . Курильщики более подвержены офтальмопатии.

Если не лечить гипертиреоз, то пациент начинает:

      *Худеть.
      *Сталкиваться с сердечными проблемами: , фибрилляция предсердий и .
      *Замечать затрудненное усвоение кальция и других полезных минералов.

В редких случаях гипертиреоз может вызывать опасное для жизни состояние, названное тиреотоксическим кризом. обычно возникает вследствие серьезной инфекции или сильного стресса.

Причины возникновения:

К другим распространенным причинам относятся:

*Узелковые образования щитовидной железы. Узелковые образования щитовидной железы - патологические образования, провоцирующие излишнюю выработку гормонов щитовидной железы.
*Тиреоидит возникает при выработке организмом антител, которые повреждают щитовидную железу. Тиреоидит также может развиться вследствие вирусной или бактериальной инфекции. Сначала, тиреоидит может вызвать повышение уровня гормонов щитовидной железы, позже этот уровень может снизиться (гипотиреоз) до восстановления железы.

К редким причинам гипертиреоза относятся и употребление продуктов или лекарств, содержащих большое количество йода.

Лечение:

Консервативное фармакологическое лечение.
Основным средством консервативного лечения являются препараты мерказолил и метилтиоурацил (либо пропилтиоурацил). Суточная доза мерказолила составляет 30-40 мг, иногда при очень больших размерах зоба и тяжелом течении тиреотоксикоза она может достигать 60-80 мг. Поддерживающая суточная доза мерказолила обычно составляет 10-15 мг. Препарат принимают непрерывно в течение 1/2-2 лет. Снижение дозы мерказолила строго индивидуально, его проводят, ориентируясь на признаки устранения тиреотоксикоза: стабилизацию пульса (70-80 ударов в минуту), увеличение массы тела, исчезновение и потливости, нормализацию пульсового давления. Необходимо каждые 10-14 дней проводить клинический анализ крови (при поддерживающей терапии мерказолилом - 1 раз в месяц). В дополнение к антитиреоидным средствам применяются b-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, седативные средства, препараты калия.

Радиойодтерапия.

Радиойодтерапия (РЙТ) - это один из современных методов лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний щитовидной железы. В ходе лечения радиоактивный йод (изотоп I-131) вводится в организм в виде желатиновых капсул перорально (в редких случаях используется жидкий раствор I-131). Радиоактивный йод, накапливающийся в клетках щитовидной железы, подвергает бета- и гамма- излучению всю железу. При этом уничтожаются клетки железы и опухолевые клетки, распространившиеся за её пределы. Проведение радиойодтерапии подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение.

Хирургическое лечение.

Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат аллергические реакции или стойкое снижение лейкоцитов, отмечаемые при консервативном лечении, большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени), нарушения ритма сердечных сокращений по типу

Б олезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб, БГ) - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является облигатным для постановки диагноза. В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при БГ имеет поражение ЩЖ.

В США и Англии частота новых случаев БГ варьирует от 30 до 200 случае на 100 тысяч населения в год. Женщины заболевают БГ в 10-20 раз чаще. В регионах с нормальным йодным обеспечением болезнь Грейвса является наиболее частой причиной стойкого тиреотоксикоза , а в йододефицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба БГ конкурирует с функциональной автономией ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб). В России в качестве синонима термина болезнь Грейвса (болезнь Базедова) традиционно используется термин диффузный токсический зоб , который не лишен ряда существенных недостатков. Во-первых, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для болезни Грейвса: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой - он может быть не диффузным. Вместе с тем, диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом может иметь место при других заболеваниях, в частности, при так называемой диффузной функциональной автономии. Использование более широкого термина «болезнь» (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию, скорее всего, более оправдано, поскольку он в большей мере подчеркивает системность аутоиммунного процесса. Кроме того, во всем мире традиционно наиболее часто используется и, таким образом, узнается именно термин болезнь Грейвса, а в немецко-говорящих странах - болезнь Базедова.

Патогенез

БГ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Так, уже достаточно давно обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов, в частности, ряд работ выдвигает теорию «молекулярной мимикрии» между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчатки и рядом стресс-протеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica). Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к БГ. Так, была обнаружена временная взаимосвязь между манифестацией БГ и потерей супруга (партнера). Курение повышает риск развития БГ в 1,9 раз.

БГ в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм); такое сочетание принято обозначать, как аутоиммунный полигландулярный синдром II типа .

В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4 + - и CD8 + -T-лимфоциты, B-лимфоциты) опосредованно адгезивными молекулами (ICAM-1, ICAM-2, E-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами, В-лимфоцитами и HLA-DR-экспримирующими фолликулярными клеткам. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе БГ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине БГ.

Клиническая картина

Классическая мерзебургская триада (зоб, тахикардия, экзофтальм), описанная еще Карлом Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов. Примерно в 2/3 случаев БГ развивается в возрасте после 30 лет, не менее, чем в 5 раз чаще - у женщин. В отдельных популяциях (Япония, Швеция) БГ почти в половине случаев манифестирует на протяжении первого года после родов.

Как указывалось, клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза , для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость и ряд других симптомов, подробно описанных в литературе. В отличие от многоузлового токсического зоба, который связан с функциональной автономией ЩЖ, при БГ, как правило, имеет место короткий анамнез: симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу в пределах 6-12 месяцев. У пожилых пациентов тиреотоксикоз любого генеза часто протекает олиго- или моносимптомно (вечерний субфебрилитет, аритмии) или даже атипично (анорексия, неврологическая симптоматика). При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение ЩЖ , порой весьма значительное: пальпаторно железа плотноватая, безболезненная.

В ряде случаев, при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Здесь следует оговориться, что наличие у пациента выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП) позволяет практически безошибочно установить пациенту этиологический диагноз уже по клинической картине, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается только с БГ.

Диагностика

Диагностика в типичных случаях не вызывает существенных трудностей (табл. 1). При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т 4 и Т 3 : если хотя бы один из них повышен - речь идет о манифестном тиреотоксикоза, если они оба в норме - о субклиническом.

После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза проводится этиологическая диагностика , направленная на выявление конкретного заболевания, которое его обусловило. При УЗИ примерно в 80% случаев БГ обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ; кроме того, этот метод может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболевания гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться высокие уровни классических антител к ЩЖ (антитела к тиреоидной пероксидазе - АТ-ТПО и антитела к тиреоглобулину - АТ-ТГ). Это наблюдается не менее чем в 70-80% случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и «безболевого» («молчащего») тиреоидита, но может, в сумме с другими признаками, существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей без каких-либо заболеваний ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которое, увы, пока не абсолютно из-за несовершенства имеющихся тестсистем. В таблице 2 представлена краткая характеристика других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, с которыми необходимо дифференцировать БГ.

Лечение

Прежде всего, планируя лечение, нужно отчетливо понимать, что при БГ речь идет об аутоиммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к ЩЖ иммунной системой. Вопреки этому, к сожалению, очень часто приходится сталкиваться с представлением о том, что хирургическое удаление части ЩЖ само по себе способно вызвать ремиссию заболевания (т.е., по сути, аутоиммунного процесса), хотя как хирургия БГ, так и терапия радиоактивным йодом-131 идеологически должна восприниматься, лишь как удаление из организма «органа-мишени» для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.

Консервативное лечение болезни Грейвса

Назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением, а также в отдельных группах пациентов в качестве базового длительного курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Длительную консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл); при зобе больших размеров после отмены тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Кроме того, консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с крупными (более 1-1,5 см) узловыми образованиями в ЩЖ и при наличии выраженных осложнений тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Практически бессмысленно (и главное - небезопасно для пациента) назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12-24 месяца тиреостатической терапии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

В качестве основных тиреостатиков на протяжении многих десятилетий в клинической практике во всем мире используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (Метизол) и пропилтиоурацил. Ключевой механизм действия тионамидов заключается в том, что, попадая в ЩЖ, они подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. В результате прекращается синтез тиреоидных гормонов и купируется тиреотоксикоз. Наряду с этим выдвигается не всеми поддерживаемая гипотеза о том, что тионамиды, в первую очередь, тиамазол, обладают эффектами на иммунологические изменения, развивающиеся при БГ. В частности, предполагается, что тионамиды влияют на активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность тиреоглобулина за счет уменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е 2 , IL-1, IL-6 и продукцию тироцитами белков теплового шока. Именно с этим связывается тот факт, что в правильно отобранной группе пациентов с БГ , на фоне подержания тионамидами эутироза в течение 12-24 месяцев примерно в 30% случаев можно ожидать развития стойкой ремиссии заболевания .

Если пациенту планируется проведение курса тиростатической терапии, тионамиды в начале назначаются в относительно больших дозах: 30-40 мг тиамазола (на 2 приема) или пропилтиоурацила - 300 мг (на 3-4 приема). На фоне такой терапии спустя 4-6 недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т 4 . Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. На период до достижения эутиреоза (зачастую и на более длительный срок) большинству пациентов целесообразно назначение b -адреноблокаторов (пропранолол - 120 мг/сут на 3-4 приема или длительнодействующие препараты, например, атенолол - 100 мг/сут однократно). От «увлечения» малыми стартовыми дозами тиамазола, когда исходно предлагалось назначать 10-15 мг препарата в день, в последнее десятилетие большинство руководств отошли, поскольку при таком варианте терапии достижение эутиреоза растягивается на слишком большой промежуток времени, что клинически не выгодно, зачастую небезопасно и не исключает риска лейкопенических реакций. В то же время от небезопасного назначения мегадоз тиамазола в качестве стартовой терапии (80-120 мг) также отошли за исключением случаев тяжелейшего тиреотоксикоза.

После нормализации уровня свободного Т 4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и примерно через 2-3 недели переходят на прием поддерживающей дозы (10-15 мг в день). Параллельно, начиная от момента нормализации уровня Т 4 или несколько позже, пациенту назначается левотироксин в дозе 50-100 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй и замещай»: один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Схема «блокируй и замещай» проста в использовании, поскольку позволяет полностью заблокировать продукцию тиреоидных гормонов, что исключает возможность возвращений тиреотоксикоза. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т 4 и ТТГ (последний может приходить в норму на протяжении нескольких месяцев от начала лечения). Вопреки бытующим представлениям тиамазол и пропилтиоурацил сами по себе не обладают так называемым «зобогенным» эффектом. Увеличение размера ЩЖ на фоне их приема закономерно развивается лишь при развитии медикаментозного гипотиреоза , которого можно легко избежать, назначив левотироксин в рамках схемы «блокируй и замещай».

Поддерживающая терапия «блокируй и замещай» (10-15 мг тиамазола и 50-100 мкг левотироксина) продолжается от 12 до максимум 24 месяцев (табл. 1). Дальнейшее увеличение объема ЩЖ на фоне проводимой терапии даже при условии стойкого поддержания эутиреоза (это закономерно произойдет при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной блокаде ЩЖ) существенно снижает шансы на успех лечения. На протяжении всего лечения у пациента с интервалом не менее чем 1 раз в месяц необходимо проводить определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Редким (0,06%), но грозным осложнением тионамидов (как тиамазола, так, с практически одинаковой частотой пропилтиоурацила) является агранулоцитоз, казуистически редко - изолированная тромбоцитопения. После окончания курса лечения препараты отменяются; наиболее часто рецидив развивается в течение первого года после прекращения терапии.

Оперативное лечение

По современным представлениям, целью оперативного лечения, равно как и обсуждаемой ниже терапии йодом-131, является удаление большей части ЩЖ, с одной стороны, обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза, а с другой (что наиболее принципиально) - исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза. С этой целью рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2-3 мл . Проведение субтотальных резекций, с одной стороны, несет высокий риск сохранения или отдаленного рецидива тиреотоксикоза, а с другой, отнюдь не исключает развития гипотиреоза. При выполнении так называемых «экономных резекций», объем которых во всем мире расцениваются, как неадекватный, следует понимать, что оставляя во время операции достаточную для продукции тиреоидных гормонов часть ЩЖ, в организме, по сути дела, остается «мишень» для антитиреоидных антител, продуцирующихся клетками иммунной системы.

Таким образом, полеоперационный гипотиреоз в настоящее время перестал рассматриваться, как осложнение оперативного лечения БГ, и является его целью . Предпосылкой для этого стало внедрение в широкую клиническую практику современных препаратов левотироксина, на фоне адекватного приема которых у пациента сохраняется стойкий эутиреоз и качество жизни, не отличающееся от обычного. На сегодняшний день можно без преувеличения сказать, что не существует такого гипотиреоза, компенсация которого при грамотном использовании современных препаратов тиреоидных гормонов была бы невозможна. Неудачи в лечении послеоперационного и любого другого гипотиреоза следует искать либо в недостаточной квалификации проводящего заместительную терапию, либо в несоблюдении пациентом достаточно простых рекомендаций по приему препарата.

Терапия радиоактивным йодом

Можно без преувеличения сказать, что во всем мире большая часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно терапию радиоактивным йодом-131 . Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению йодом-131 являются беременность и грудное вскармливание.

Если в нашей стране по сей день продолжает бытовать мнение о том, что терапия йодом-131 показана лишь пожилым пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию, то на самом деле, уже не существует нижней возрастной границы для назначения йода-131, и во многих странах йод-131 с успехом используется для лечения БГ у детей. Было доказано, что независимо от возраста риск терапии йодом-131 существенно ниже такового при оперативном лечении.

В значимых количествах йод-131 накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее, он начинает распадаться с выделением b -частиц, которые имеют длину пробега около 1-1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Безопасность этого метода лечения демонстрирует тот факт, что в ряде стран, например, в США, где 99% пациентов с БГ получают йод-131 в качестве лечения первого выбора, терапия йодом-131 при БГ осуществляется в амбулаторном порядке. Существенное преимущество заключается в том, что лечение йодом-131 можно проводить без предварительной подготовки тионамидами. При болезни БГ, когда целью лечения является разрушение ЩЖ, терапевтическая активность, с учетом объема ЩЖ, максимального захвата и времени полувыведения йода-131 из ЩЖ, рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200-300 Гр. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6 месяцев после введения йода-131.

Серьезной проблемой отечественной эндокринологии является фактическое отсутствие в распоряжении эндокринологов такого прекрасного способа лечения БГ, как терапия йодом-131.

Заключение

БГ является одним из самых частых аутоиммунных заболеваний человека. Его клиническая картина и прогноз в большинстве случаев определяются стойким тиреотоксикозом, который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжелой инвалидизации пациента. Существующие на сегодняшний день принципы лечения БГ, хотя и не лишены недостатков, но позволяют полностью избавить пациента от тиреотоксикоза и обеспечить приемлемое качество жизни.