Anamnese: Gallensteinleiden, akute Cholezystitis. Gallensteinleiden (Cholelithiasis) Differenzialdiagnose von Gallenwegserkrankungen

Die Gallensteinerkrankung (GSD) ist eine Erkrankung, die durch die Bildung von Steinen in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und im Hauptgallengang (Choledocholithiasis) gekennzeichnet ist und mit Symptomen einer Gallenkolik (Gallenkolik, Leberkolik) als Reaktion auf eine vorübergehende Steinobstruktion des Gallengangs auftreten kann Zystischer oder gemeinsamer Gallengang, begleitet von Krämpfen der glatten Muskulatur und intraduktaler Hypertonie.

Im Alter zwischen 21 und 30 Jahren betrifft Cholelithiasis 3,8 % der Bevölkerung, im Alter von 41 bis 50 Jahren – 5,25 %, über 60 Jahre – bis zu 20 %, über 70 Jahre – bis zu 30 %. Das vorherrschende Geschlecht ist weiblich (3–5:1), wobei die Tendenz besteht, dass die Inzidenz bei Männern zunimmt.

Prädisponierende Faktoren für die Bildung von Gallensteinen (hauptsächlich Cholesterin): weibliches Geschlecht; Alter (je älter der Patient, desto höher die Wahrscheinlichkeit einer Cholelithiasis); genetische und ethnische Merkmale; Art der Ernährung – übermäßiger Verzehr von fetthaltigen Lebensmitteln mit hohem Cholesterinspiegel, tierischen Fetten, Zucker und Süßigkeiten; Schwangerschaft (Mehrlingsgeburten in der Vorgeschichte); Fettleibigkeit; Hunger; geografische Wohngebiete; Erkrankungen des Ileums – Kurzkolon-Syndrom, Morbus Crohn usw.; die Einnahme bestimmter Medikamente – Östrogene, Octreotid usw.

Einstufung

1. Aufgrund der Beschaffenheit der Steine

1.1 Zusammensetzung: Cholesterin; pigmentiert; gemischt.

1.2 Nach Lokalisierung: in der Gallenblase; im Hauptgallengang (Choledocholithiasis); in den Lebergängen.

1.3 Nach Anzahl der Steine: einzeln; mehrere.

2. Entsprechend dem klinischen Verlauf

2.1 latenter Fluss;

2.2 bei Vorliegen klinischer Symptome: schmerzhafte Form mit typischer Gallenkolik; dyspeptische Form; unter dem Deckmantel anderer Krankheiten.

3. Komplikationen: akute Cholezystitis; Hydrozele der Gallenblase; Choledocholithiasis; obstruktiver Ikterus; akute Pankreatitis; eitrige Cholangitis; Gallenfisteln; Striktur der großen Zwölffingerdarmpapille.

Klinisches Bild

Oft verläuft die Cholelithiasis asymptomatisch (latenter Verlauf, charakteristisch für 75 % der Patienten) und Steine ​​werden zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt. Die Diagnose einer Cholelithiasis wird auf der Grundlage klinischer Daten und Ultraschallergebnisse gestellt. Die häufigste Variante ist die Gallenkolik: Sie wird bei 60–80 % der Menschen mit Gallensteinen und bei 10–20 % der Menschen mit Steinen im Hauptgallengang beobachtet.

Die wichtigste klinische Manifestation der Cholelithiasis ist eine Gallenkolik. Sie ist durch akute viszerale Schmerzen gekennzeichnet, die seltener im Oberbauch oder im rechten Hypochondrium lokalisiert sind. Schmerzen treten nur im linken Hypochondrium, im präkordialen Bereich oder in der unteren Hälfte des Abdomens auf, was die Diagnose erheblich erschwert. Bei 50 % der Patienten strahlen die Schmerzen in den Rücken und das rechte Schulterblatt, den Interskapularbereich, die rechte Schulter und seltener in die linke Körperhälfte aus. Die Dauer einer Gallenkolik liegt zwischen 15 Minuten und 5–6 Stunden. Schmerzen, die länger als 5–6 Stunden anhalten, sollten den Arzt auf Komplikationen, insbesondere eine akute Cholezystitis, aufmerksam machen. Das Schmerzsyndrom ist durch vermehrtes Schwitzen, eine schmerzverzerrte Grimasse im Gesicht und unruhiges Verhalten des Patienten gekennzeichnet. Manchmal kommt es zu Übelkeit und Erbrechen. Dem Einsetzen der Schmerzen können der Verzehr von fetthaltigen, scharfen, scharf gewürzten Speisen, Alkohol, körperliche Aktivität und emotionale Erfahrungen vorausgehen. Schmerzen sind mit einer Überdehnung der Gallenblasenwand aufgrund eines erhöhten intravesikalen Drucks und einer spastischen Kontraktion des Oddi-Schließmuskels oder des Ductus cysticus verbunden. Bei einer Gallenkolik ist die Körpertemperatur meist normal, das Vorliegen einer Hyperthermie in Kombination mit Vergiftungserscheinungen (Tachykardie, trockene und belegte Zunge) weist in der Regel auf das Vorliegen einer akuten Cholezystitis hin.

Das Vorliegen einer Gelbsucht gilt als Zeichen einer Gallenstauung.

Bei der Erhebung der Anamnese ist eine besonders sorgfältige Befragung des Patienten zu vergangenen Episoden von Bauchschmerzen erforderlich, da mit fortschreitender Cholelithiasis Episoden von Gallenkoliken wiederkehren, sich in die Länge ziehen und die Schmerzintensität zunimmt.

Auch unspezifische Symptome sind möglich, zum Beispiel Schweregefühl im rechten Hypochondrium, Manifestationen einer Gallendyskinesie, Blähungen und dyspeptische Störungen.

Eine objektive Untersuchung kann Symptome einer chronischen Cholezystitis (Bläschensymptome) aufdecken. ICH BIN MIT. Zimmerman (1992) systematisierte die körperlichen Symptome einer chronischen Cholezystitis wie folgt in drei Gruppen.

Symptome der ersten Gruppe (segmentale Reflexsymptome) werden durch eine anhaltende Reizung der segmentalen Formationen des autonomen Nervensystems verursacht, die das Gallensystem innervieren, und werden in zwei Untergruppen unterteilt:

1. Viszerokutane Reflexschmerzpunkte und -zonen– dadurch gekennzeichnet, dass Fingerdruck auf organspezifische Punkte der Haut Schmerzen verursacht:

Schmerzhaft McKenzie-Punkt befindet sich am Schnittpunkt der Außenkante des rechten Musculus rectus abdominis mit dem rechten Rippenbogen;

Schmerzhaft Boas-Punkt– lokalisiert auf der hinteren Oberfläche der Brust entlang der paravertebralen Linie rechts auf Höhe der Brustwirbel X-XI;

Zakharyin-Ged-Zonen kutaner Hypertonie– ausgedehnte Bereiche mit starken Schmerzen und Überempfindlichkeit, die sich vom Mackenzie- und Boas-Punkt in alle Richtungen ausbreiten.

2. Kutan-viszerale Reflexsymptome– zeichnen sich dadurch aus, dass der Aufprall auf bestimmte Punkte oder Zonen Schmerzen verursacht, die tiefer in die Gallenblase reichen:

Aliyevs Symptom– Druck auf die Mackenzie- oder Boas-Punkte verursacht nicht nur lokale Schmerzen direkt unter dem palpierenden Finger, sondern auch Schmerzen, die tiefer in die Gallenblase hineinreichen;

Eisenbergs Zeichen-I– Bei einem kurzen Schlag oder Klopfen mit der Handflächenkante unterhalb des rechten Schulterblattwinkels verspürt der Patient neben lokalen Schmerzen eine ausgeprägte Bestrahlung bis tief in den Bereich der Gallenblase.

Die Symptome der ersten Gruppe sind natürlich und charakteristisch für die Verschlimmerung einer chronischen Cholezystitis. Die pathognomonischsten Symptome sind die von Mackenzie, Boas und Aliev.

Symptome der zweiten Gruppe werden durch die Ausbreitung von Reizungen des autonomen Nervensystems über die segmentale Innervation des Gallensystems hinaus auf die gesamte rechte Körperhälfte und die rechten Gliedmaßen verursacht. In diesem Fall entsteht ein rechtsseitiges reaktives autonomes Syndrom, das durch das Auftreten von Schmerzen beim Abtasten der folgenden Punkte gekennzeichnet ist:

Bergmann-Orbitalpunkt(am oberen inneren Rand der Umlaufbahn);

Jonashs Hinterhauptspunkt;

Mussi-Georgievsky-Punkt(zwischen den Beinen des rechten M. sternocleidomastoideus)

– rechtsseitiges Phrenicus-Symptom;

Kharitonovs Interskapularpunkt(in der Mitte einer horizontalen Linie, die durch die Mitte der Innenkante des rechten Schulterblatts gezogen wird);

Lapinskis Femurpunkt(Mitte der Innenkante des rechten Oberschenkels);

Punkt der rechten Kniekehle;

Plantarpunkt(auf der Rückseite des rechten Fußes).

Durch die Spitze des Zeigers wird Druck auf die angezeigten Punkte ausgeübt

Körperfinger. Symptome der zweiten Gruppe werden im oft wiederkehrenden Verlauf einer chronischen Cholezystitis beobachtet. Das Vorhandensein von Schmerzen an mehreren Stellen gleichzeitig oder noch stärker an allen Stellen spiegelt die Schwere der Erkrankung wider.

Symptome der dritten Gruppe werden durch direkte oder indirekte (durch Klopfen) Reizung der Gallenblase festgestellt (Reizsymptome). Dazu gehören:

Murphys Zeichen– Während der Patient ausatmet, taucht der Arzt die Spitzen der vier halbgebeugten Finger seiner rechten Hand vorsichtig unter den rechten Rippenbogen im Bereich der Gallenblase, dann atmet der Patient tief ein, das Symptom gilt als positiv wenn der Patient die Ausatmung plötzlich unterbricht, weil Schmerzen auftreten, wenn die Fingerspitzen eine empfindliche, entzündete Gallenblase berühren. Gleichzeitig kann sich im Gesicht des Patienten eine schmerzerfüllte Grimasse bilden;

Kers Zeichen– Schmerzen im rechten Hypochondrium in der Nähe der Gallenblase mit tiefer Palpation;

Hausmanns Zeichen– das Auftreten von Schmerzen bei einem kurzen Schlag mit der Handfläche unterhalb des rechten Rippenbogens auf dem Höhepunkt der Inspiration);

Lepene-Vasilenko-Symptom– das Auftreten von Schmerzen bei ruckartigen Schlägen mit den Fingerspitzen beim Einatmen unterhalb des rechten Rippenbogens;

Ortner-Grekov-Symptom– das Auftreten von Schmerzen beim Klopfen mit dem Handflächenrand auf den rechten Rippenbogen (Schmerzen treten durch Zittern der entzündeten Gallenblase auf);

Eisenberg-II-Schild– Im Stehen steht der Patient auf den Zehenspitzen und fällt dann schnell auf die Fersen. Bei einem positiven Symptom treten Schmerzen im rechten Hypochondrium aufgrund des Zitterns der entzündeten Gallenblase auf.

Die Symptome der dritten Gruppe sind insbesondere in der Remissionsphase von großer diagnostischer Bedeutung, zumal in dieser Phase die Symptome der ersten beiden Gruppen meist fehlen.

Symptome einer Beteiligung des Solarplexus am pathologischen Prozess

Bei einem langen Verlauf einer chronischen Cholezystitis kann der Solarplexus am pathologischen Prozess beteiligt sein – dem sekundären Solarsyndrom.

Die Hauptzeichen des Sonnensyndroms sind:

Schmerzen im Nabelbereich, die nach hinten ausstrahlen (Solaralgie), manchmal ist der Schmerz brennender Natur;

Dyspeptische Symptome (sie sind aufgrund der Verschlimmerung der chronischen Cholezystitis selbst und der damit einhergehenden Pathologie des Magens schwer von Symptomen einer Dyspepsie zu unterscheiden);

Palpative Identifizierung von Schmerzpunkten zwischen Nabel und Schwertfortsatz;

Pekarskys Symptom sind Schmerzen beim Drücken auf den Schwertfortsatz.

Diagnose

Für den unkomplizierten Verlauf einer Cholelithiasis sind Veränderungen der Laborparameter uncharakteristisch. Mit der Entwicklung einer akuten Cholezystitis und einer damit einhergehenden Cholangitis können Leukozytose, ein Anstieg der ESR, ein Anstieg der Aktivität von Serumaminotransferasen, Cholestaseenzymen (alkalische Phosphatase, Gamma-Glutamyltranspeptidase) und des Bilirubinspiegels auftreten.

Besteht ein klinisch begründeter Verdacht auf eine Cholelithiasis, ist zunächst eine Ultraschalluntersuchung notwendig. Die Diagnose einer Cholelithiasis wird mittels CT, Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie, Cholezystographie und endoskopischer Cholezystopankreatikographie bestätigt.

Obligatorisches Instrumentalstudium

■ Ultraschall der Bauchorgane als am besten zugängliche Methode mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Identifizierung von Gallensteinen. Bei Steinen in der Gallenblase und im Ductus cysticus liegt die Ultraschallsensitivität bei 89 %, die Spezifität bei 97 %; Eine gezielte Suche ist erforderlich: Erweiterung der intra- und extrahepatischen Gallenwege; Steine ​​im Lumen der Gallenblase und der Gallenwege; Anzeichen einer akuten Cholezystitis in Form einer Verdickung der Gallenblasenwand um mehr als 4 mm, Erkennung einer „Doppelkontur“ der Gallenblasenwand.

■ Einfache Röntgenaufnahme des Gallenblasenbereichs: Die Empfindlichkeit der Methode zur Erkennung von Steinen liegt aufgrund ihrer häufigen Röntgennegativität bei weniger als 20 %.

■ Endoskopie: wird durchgeführt, um den Zustand des Magens und des Zwölffingerdarms zu beurteilen und bei Verdacht auf Choledocholithiasis die große Papille des Zwölffingerdarms zu untersuchen.

Zusätzliches Instrumentalstudium

■ Orale oder intravenöse Cholezystographie. Ein signifikantes Ergebnis der Studie kann als „getrennte“ Gallenblase angesehen werden (extrahepatische Gallengänge werden kontrastiert, die Blase wird jedoch nicht erkannt), was auf eine Obliteration oder Blockade des Ductus cysticus hinweist.

■ CT-Scan der Bauchorgane (Gallenblase, Gallenwege, Leber, Bauchspeicheldrüse) mit quantitativer Bestimmung des Hansfeld-Schwächungskoeffizienten von Gallensteinen; Die Methode ermöglicht eine indirekte Beurteilung der Zusammensetzung von Steinen anhand ihrer Dichte.

■ Endoskopische Cholezystopankreatikographie: eine äußerst aussagekräftige Methode zur Untersuchung der extrahepatischen Gänge bei Verdacht auf einen gemeinsamen Gallengangsstein oder zum Ausschluss anderer Erkrankungen und Ursachen eines obstruktiven Ikterus.

■ Mit der dynamischen Choleszintigraphie können Sie die Durchgängigkeit der Gallenwege beurteilen, wenn die endoskopische Cholezystopankreatikographie schwierig ist. Bei Patienten mit Cholelithiasis wird eine Verringerung der Eintrittsrate des Radiopharmazeutikums in die Gallenblase und den Darm festgestellt.

Differentialdiagnose

Das Schmerzsyndrom bei Cholelithiasis sollte von den folgenden Erkrankungen unterschieden werden.

■ Gallenschlamm: Manchmal wird ein typisches Krankheitsbild einer Gallenkolik beobachtet. Ultraschall zeigt das Vorhandensein von Gallensediment in der Gallenblase.

■ Funktionelle Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege: Bei der Untersuchung werden keine Steine ​​gefunden. Es werden Anzeichen einer beeinträchtigten Kontraktilität der Gallenblase (Hypo- oder Hyperkinesie), Krämpfe des Schließmuskels (Dysfunktion des Schließmuskels von Oddi) festgestellt.

■ Pathologie der Speiseröhre: Ösophagitis, Ösophagospasmus, Hiatushernie. Charakterisiert durch Schmerzen im Oberbauch und hinter dem Brustbein in Kombination mit typischen Veränderungen bei Endoskopie oder Röntgenuntersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts.

■ Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür: gekennzeichnet durch Schmerzen in der Magengegend, die manchmal in den Rücken ausstrahlen und nach dem Essen, der Einnahme von Antazida und antisekretorischen Medikamenten nachlassen. Eine Endoskopie ist erforderlich.

■ Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse: akute und chronische Pankreatitis, Pseudozysten, Tumoren. Typische Schmerzen treten im Oberbauch auf und strahlen in den Rücken aus. Sie werden durch die Nahrungsaufnahme hervorgerufen und gehen oft mit Erbrechen einher. Die Diagnose wird durch eine erhöhte Aktivität von Amylase und Lipase im Blutserum sowie durch typische Veränderungen der Ergebnisse radiologischer Diagnosemethoden gestützt. Es ist zu berücksichtigen, dass Cholelithiasis und Gallenschlamm zur Entwicklung einer akuten Pankreatitis führen können.

■ Lebererkrankungen: gekennzeichnet durch dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium mit Ausstrahlung in den Rücken und das rechte Schulterblatt. Der Schmerz ist normalerweise konstant (was für ein Schmerzsyndrom mit Gallenkolik nicht typisch ist), geht mit einer Lebervergrößerung einher und ist charakteristisch für eine Druckempfindlichkeit der Leber beim Abtasten.

■ Erkrankungen des Dickdarms: Reizdarmsyndrom, Tumore, entzündliche Läsionen (insbesondere wenn die Leberflexur des Dickdarms am pathologischen Prozess beteiligt ist). Das Schmerzsyndrom wird häufig durch motorische Störungen verursacht. Der Schmerz wird oft durch Stuhlgang oder Blähungen gelindert. Zur Differentialdiagnose funktioneller und organischer Veränderungen wird eine Koloskopie oder Irrigoskopie empfohlen.

■ Erkrankungen der Lunge und des Brustfells: Eine Röntgenuntersuchung der Brustorgane ist notwendig.

■ Pathologie der Skelettmuskulatur: Schmerzen im rechten Oberbauch, die mit Bewegungen oder dem Einnehmen einer bestimmten Körperhaltung einhergehen. Das Abtasten der Rippen kann schmerzhaft sein; Bei Verspannungen in der Muskulatur der vorderen Bauchdecke sind verstärkte Schmerzen möglich.

Behandlung

Ziele der Therapie: Entfernung von Gallensteinen (entweder die Steine ​​selbst aus den Gallenwegen oder die Gallenblase zusammen mit den Steinen); Linderung klinischer Symptome ohne chirurgischen Eingriff (bei Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung); Verhinderung der Entwicklung von Komplikationen, sowohl unmittelbar (akute Cholezystitis, akute Pankreatitis, akute Cholangitis) als auch langfristig (Gallenblasenkrebs).

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt in einem chirurgischen Krankenhaus: wiederkehrende Gallenkolik; akute und chronische Cholezystitis und ihre Komplikationen; obstruktiver Ikterus; eitrige Cholangitis; akute biliäre Pankreatitis.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt in einem gastroenterologischen oder therapeutischen Krankenhaus: chronische kalkhaltige Cholezystitis – zur detaillierten Untersuchung und Vorbereitung auf eine chirurgische oder konservative Behandlung; Verschlimmerung der Cholelithiasis und des Zustands nach Cholezystektomie (chronische biliäre Pankreatitis, Funktionsstörung des Oddi-Schließmuskels).

Dauer der stationären Behandlung: chronische kalkhaltige Cholezystitis – 8–10 Tage, chronische biliäre Pankreatitis (je nach Schwere der Erkrankung) – 21–28 Tage.

Die Behandlung umfasst eine Diättherapie, den Einsatz von Medikamenten, externe Lithotripsiemethoden und chirurgische Eingriffe.

Diättherapie: In allen Stadien werden 4–6 Mahlzeiten pro Tag empfohlen, unter Ausschluss von Nahrungsmitteln, die die Gallensekretion, die Sekretion des Magens und der Bauchspeicheldrüse steigern. Vermeiden Sie geräuchertes Fleisch, feuerfeste Fette und irritierende Gewürze. Die Ernährung sollte eine große Menge pflanzlicher Ballaststoffe unter Zusatz von Kleie enthalten, was nicht nur die Darmmotilität normalisiert, sondern auch die Lithogenität der Galle verringert. Bei einer Gallenkolik ist ein Fasten von 2-3 Tagen erforderlich.

Die orale litholytische Therapie ist die einzige wirksame konservative Methode zur Behandlung der Cholelithiasis. Zum Auflösen von Steinen werden Gallensäurepräparate verwendet: Ursodesoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure. Die Behandlung mit Gallensäurepräparaten wird ambulant durchgeführt und überwacht.

Die günstigsten Bedingungen für den Ausgang einer oralen Lithotripsie sind: frühe Stadien der Erkrankung; unkomplizierter Verlauf der Cholelithiasis, seltene Episoden von Gallenkoliken, mäßiges Schmerzsyndrom; bei Vorhandensein von reinen Cholesterinsteinen („Aufschwimmen“ bei der oralen Cholezystographie); bei Vorhandensein von nicht verkalkten Steinen (CT-Schwächungskoeffizient weniger als 70 Hansfeld-Einheiten); bei Steingrößen von nicht mehr als 15 mm (in Kombination mit Stoßwellenlithotripsie - bis zu 30 mm) werden die besten Ergebnisse bei Steindurchmessern bis zu 5 mm beobachtet; mit einzelnen Steinen, die nicht mehr als 1/3 der Gallenblase einnehmen; mit erhaltener kontraktiler Funktion der Gallenblase.

Die täglichen Medikamentendosen werden unter Berücksichtigung des Körpergewichts des Patienten bestimmt. Die Dosis von Chenodesoxycholsäure (als Monotherapie) beträgt 15 mg/(kg Tag), Ursodesoxycholsäure (als Monotherapie) – 10–15 mg/(kg Tag). Ursodesoxycholsäure-Derivate sollten bevorzugt werden, da sie wirksamer sind und weniger Nebenwirkungen haben. Als am wirksamsten gilt eine Kombination aus Ursodesoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure in einer Dosis von 7–8 mg/(kg·Tag) jedes Arzneimittels. Die Medikamente werden einmal nachts verschrieben.

Die Behandlung erfolgt unter Ultraschallkontrolle (alle 3–6 Monate). Bei positiver Ultraschalldynamik 3–6 Monate nach Therapiebeginn wird diese bis zur vollständigen Auflösung der Steine ​​fortgesetzt. Die Behandlungsdauer variiert in der Regel zwischen 12 und 24 Monaten bei kontinuierlicher Medikamenteneinnahme. Unabhängig von der Wirksamkeit der litholytischen Therapie verringert sie die Schwere der Schmerzen und verringert die Wahrscheinlichkeit einer akuten Cholezystitis.

Die Wirksamkeit der konservativen Behandlung ist recht hoch: Bei richtiger Auswahl der Patienten wird bei 60–70 % der Patienten nach 18–24 Monaten eine vollständige Auflösung der Steine ​​beobachtet, Rückfälle der Krankheit sind jedoch häufig.

Das Fehlen einer positiven Dynamik laut Ultraschalldaten nach 6-monatiger Einnahme der Medikamente weist auf die Unwirksamkeit der oralen litholytischen Therapie hin und weist auf die Notwendigkeit hin, diese abzubrechen.

Da das Schmerzsyndrom bei einer Gallenkolik in stärkerem Maße mit einem Spasmus des Schließmuskels einhergeht, ist die Verordnung von Antispasmodika (Mebeverin, Pinaveriumbromid) in üblichen Tagesdosen für 2–4 Wochen gerechtfertigt.

Bei akuter Cholezystitis und Cholangitis ist eine antibakterielle Therapie angezeigt.

Methoden der chirurgischen Behandlung: Cholezystektomie – laparoskopische oder offene, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie.

Indikationen für eine chirurgische Behandlung der Cholezystolithiasis: das Vorhandensein großer und kleiner Steine ​​in der Gallenblase, die mehr als 1/3 ihres Volumens einnehmen; Krankheitsverlauf mit häufigen Anfällen von Gallenkoliken, unabhängig von der Größe der Steine; behinderte (nicht funktionierende) Gallenblase; GSD, kompliziert durch Cholezystitis und/oder Cholangitis; Kombination mit Choledocholithiasis; Cholelithiasis, kompliziert durch die Entwicklung des Mirizzi-Syndroms; Cholelithiasis, kompliziert durch Wassersucht, Empyem der Gallenblase; GSD kompliziert durch Perforation, Penetration, Fisteln; Cholelithiasis, kompliziert durch biliäre Pankreatitis; Cholelithiasis, begleitet von einer Verstopfung des Hauptgallengangs und obstruktivem Ikterus.

In asymptomatischen Fällen von Cholelithiasis sowie in einer einzelnen Episode von Gallenkoliken und seltenen Schmerzattacken ist eine abwartende Vorgehensweise am gerechtfertigtsten. Bei entsprechender Indikation kann in diesen Fällen eine Lithotripsie durchgeführt werden. Bei asymptomatischen Steinträgern ist es nicht indiziert, da das Risiko einer Operation das Risiko der Entwicklung von Symptomen oder Komplikationen überwiegt.

In einigen Fällen und nur nach strenger Indikation ist es möglich, eine laparoskopische Cholezystektomie bei asymptomatischen Steinträgern durchzuführen, um die Entwicklung klinischer Manifestationen einer Cholelithiasis oder eines Gallenblasenkrebses zu verhindern. Indikationen für eine Cholezystektomie bei asymptomatischen Steinträgern: verkalkte („Porzellan“) Gallenblase; Steine ​​größer als 3 cm; bevorstehender längerer Aufenthalt in der Region mit Mangel an qualifizierter medizinischer Versorgung; Sichelzellenanämie; bevorstehende Organtransplantation an den Patienten.

Die laparoskopische Cholezystektomie zeichnet sich durch weniger Traumata, eine kürzere postoperative Zeit, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und bessere kosmetische Ergebnisse aus. In jedem Fall sollte man die Möglichkeit einer Umwandlung der Operation in eine offene Operation im Auge behalten, wenn die endoskopische Entfernung des Steins erfolglos bleibt. Es gibt praktisch keine absoluten Kontraindikationen für laparoskopische Eingriffe. Zu den relativen Kontraindikationen zählen akute Cholezystitis mit einer Krankheitsdauer von mehr als 48 Stunden, Peritonitis, akute Cholangitis, obstruktiver Ikterus, innere und äußere Gallenfisteln, Leberzirrhose, Koagulopathie, ungelöste akute Pankreatitis, Schwangerschaft, krankhafte Fettleibigkeit und schweres Herz-Lungen-Versagen.

Die Stoßwellenlithotripsie wird nur sehr begrenzt eingesetzt, da sie ein relativ enges Indikationsspektrum und eine Reihe von Kontraindikationen und Komplikationen aufweist. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wird in folgenden Fällen eingesetzt: wenn nicht mehr als drei Steine ​​in der Gallenblase mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 30 mm vorhanden sind; das Vorhandensein von Steinen, die während der oralen Cholezystographie „auftauchen“ (ein charakteristisches Zeichen für Cholesterinsteine); eine funktionierende Gallenblase, laut oraler Cholezystographie; Verkleinerung der Gallenblase laut Szintigraphie um 50 %.

Es ist zu bedenken, dass ohne zusätzliche Behandlung mit Ursodesoxycholsäure die Rezidivrate der Steinbildung 50 % erreicht. Darüber hinaus verhindert die Methode nicht die Möglichkeit, in der Zukunft an Gallenblasenkrebs zu erkranken.

Die endoskopische Papillosphinkterotomie ist vor allem bei Choledocholithiasis indiziert.

Alle Patienten mit Cholelithiasis unterliegen einer ambulanten Beobachtung in der Apotheke. Es ist insbesondere notwendig, Patienten mit asymptomatischen steintragenden Steinen sorgfältig zu überwachen und eine klinische Beurteilung der Anamnese und der körperlichen Symptome vorzunehmen. Bei Auftreten von Dynamiken werden eine Laboruntersuchung und Ultraschall durchgeführt. Ähnliche Maßnahmen werden durchgeführt, wenn in der Anamnese eine einzelne Gallenkolik-Episode vorliegt.

Bei der Durchführung einer oralen litholytischen Therapie ist eine regelmäßige Überwachung des Steinzustandes mittels Ultraschall erforderlich. Im Falle einer Therapie mit Chenodesoxycholsäure wird empfohlen, die Leberfunktion alle 2–4 Wochen zu überwachen.

Zur Vorbeugung ist es notwendig, einen optimalen Body-Mass-Index und ein ausreichendes Maß an körperlicher Aktivität aufrechtzuerhalten. Ein sitzender Lebensstil trägt zur Bildung von Gallensteinen bei. Wenn der Patient wahrscheinlich schnell an Gewicht verliert (mehr als 2 kg/Woche über 4 Wochen oder länger), ist es möglich, Ursodesoxycholsäure-Medikamente in einer Dosis von 8–10 mg/(kg·Tag) zu verschreiben, um die Bildung von Ursodesoxycholsäure zu verhindern Steine. Ein solches Ereignis verhindert nicht nur die Bildung von Steinen selbst, sondern auch die Kristallisation von Cholesterin und einen Anstieg des Gallenlithogenitätsindex.

Funktionsstörungen der Gallenwege

ICD-10-Codes

K82.8. Dyskinesie der Gallenblase. K83.4. Dystonie des Oddi-Schließmuskels.

Eine Gallengangsstörung (DT) ist ein klinischer Symptomkomplex, der durch eine motorisch-tonische Dysfunktion der Gallenblase, der Gallenwege und ihrer Schließmuskeln verursacht wird und in den letzten 12 Monaten länger als 12 Wochen anhält (Rome Consensus, 1999). DBT wird in zwei Typen unterteilt: Gallenblasendysfunktion und Sphinkter-Oddi-Dysfunktion.

Die Prävalenz von Funktionsstörungen der Gallenwege ist insbesondere bei Vorschulkindern hoch und übersteigt die von organischen Erkrankungen der Gallenwege deutlich (Abb. 7-1). Die Häufigkeit primärer Dyskinesien der Gallenblase bei Kindern beträgt 10-15 %. Bei Erkrankungen der gastroduodenalen Zone treten in 70-90 % der Fälle begleitende Störungen der Gallenmotilität auf.

Reis. 7-1. Prävalenz und Entstehungsstadien der Gallenpathologie

Ätiologie und Pathogenese

Die Hauptursache für DBT ist eine irrationale Ernährung: große Abstände zwischen den Mahlzeiten, Verletzung der Häufigkeit der Mahlzeiten, Verzehr von Trockenfutter usw.

Bei Patienten mit primäres DBT Es gibt neurovegetative Veränderungen und psychoemotionale Störungen. Für solche Kinder sind hyperkinetische Formen der Dysfunktion sowohl der Gallenblase als auch des Oddi-Schließmuskels charakteristisch (Abb. 7-2, a).

Wer sind Entwicklungsanomalien(Knicke, Verengungen) der Gallenblase (Abb. 7-2, b), chirurgische Eingriffe an den Bauchorganen.

Als Folge der Dehnung der Gallenblase entsteht ein Schmerzsyndrom mit Hypokinesie. Dadurch wird Acetylcholin freigesetzt, dessen Überproduktion die Bildung von Cholecystokinin im Zwölffingerdarm deutlich reduziert. Dies wiederum verlangsamt die motorische Funktion der Gallenblase weiter.

Reis. 7-2. DBT: a - Ultraschall: primäre Dyskinesie der Gallenblase; b - Cholezystographie: sekundäre Dyskinesie (Verengung der Gallenblase)

Einstufung

In der Arbeitsklassifikation werden folgende Varianten der DBT unterschieden (in der Praxis wird der Begriff „Gallendyskinesie“ verwendet):

Durch Lokalisierung - Funktionsstörung der Gallenblase und des Schließmuskels von Oddi;

Nach Ätiologie - primär und sekundär;

Je nach Funktionszustand - hypokinetisch(Hypomotorik) und hyperkinetisch(hypermotorische) Form.

Separat zuordnen Schließmuskel der Oddi-Dystonie, was mit zusätzlichen Forschungsmethoden in Form von 2 Formen nachgewiesen wird – Krampf und Schließmuskelhypotonie.

Dyskinesie der Gallenblase ist am häufigsten eine Manifestation einer autonomen Dysfunktion, kann jedoch vor dem Hintergrund einer Schädigung der Gallenblase (Entzündung, Veränderungen in der Zusammensetzung der Galle, Cholelithiasis) sowie bei Erkrankungen anderer Verdauungsorgane, vor allem des Zwölffingerdarms, auftreten , aufgrund von Störungen in der humoralen Regulierung seiner Funktion.

Klinisches Bild

Das Hauptsymptom sind dumpfe oder stechende Schmerzen nach dem Essen und nach körperlicher Betätigung mit typischer Ausstrahlung – nach oben in die rechte Schulter. Es kann zu Übelkeit, Erbrechen, Bitterkeit im Mund, Anzeichen einer Cholestase, Lebervergrößerung, Schmerzen beim Abtasten, positiven zystischen Symptomen und häufig zu Mundgeruch kommen. Palpationsschmerzen werden im rechten Hypochondrium, in der Magengegend und im Shoffard-Bereich beobachtet. Die Unterschiede zwischen der hyperkinetischen und der hypokinetischen Form der DBT sind in der Tabelle dargestellt. 7-1.

Tabelle 7-1. Klinische Merkmale von Formen von Gallenblasendyskinesien

Diagnose

Die Diagnose einer DBT basiert auf den Ergebnissen der Ultraschalluntersuchung mittels choleretischem Frühstück und dynamischer Hepatobilis-Szintigraphie. Die erste Methode gilt als Screening-Methode, da sie keine Informationen über den Zustand der Gallenwege und des Schließmuskels der Gallenwege liefert. Vorausgesetzt, dass die Fläche der Gallenblase um 1/2-2/3 des Originals reduziert ist, gilt ihre motorische Funktion als normal; Beim hyperkinetischen Typ der Dyskinesie zieht sich die Gallenblase um mehr als 2/3 ihres ursprünglichen Volumens zusammen, beim hypokinetischen Typ um weniger als die Hälfte.

Eine wertvollere und aussagekräftigere Methode ist die dynamische hepatobiliäre Szintigraphie unter Verwendung kurzlebiger, mit 99m Tc markierter Radiopharmazeutika, die nicht nur eine Visualisierung der Gallenblase und die Identifizierung anatomischer und topografischer Merkmale des Gallentrakts ermöglicht, sondern auch eine Beurteilung des Funktionszustands ermöglicht das hepatobiliäre System, insbesondere die Aktivität der Schließmuskeln Lutkens, Mirizzi und Oddi. Die Strahlenbelastung ist gleich oder sogar niedriger als die Strahlendosis des Kindes bei einer Röntgenaufnahme (Cholezystographie; siehe Abb. 7-2, b).

Mit der fraktionierten Zwölffingerdarmintubation können Sie die motorische Funktion der Gallenblase (Tabelle 7-2), der Gallenwege und Schließmuskeln der Gallenwege sowie die biochemischen Eigenschaften der Galle beurteilen.

Tabelle 7-2. Unterschiede in den Formen der DBT entsprechend den Ergebnissen der Zwölffingerdarmintubation

Ende des Tisches. 7-2

Differentialdiagnose

Behandlung

Angesichts der Rolle von Reflexwirkungen spielen ein rationaler Tagesablauf, die Normalisierung von Arbeit und Ruhe, ausreichend Schlaf – mindestens 7 Stunden am Tag, sowie mäßige körperliche Aktivität – eine wichtige Rolle. Darüber hinaus sollten Patienten körperliche Ermüdung und Stresssituationen vermeiden.

Bei hyperkinetische Form von JVP empfehlen Neurotrope Medikamente mit beruhigender Wirkung (Brom, Baldrian, Persen*, Beruhigungsmittel). Baldrian in Tabletten zu 20 mg wird verschrieben: für Kleinkinder - 1/2 Tablette, 4-7 Jahre - 1 Tablette, über 7 Jahre - 1-2 Tabletten 3-mal täglich.

Krampflösende Medikamente zur Schmerzlinderung: Drotaverin (No-Spa*, Spasmol*, Spasmonet*) oder Papaverin; Mebeverin (Duspatalin*) – ab 6 Jahren, Pinaveriumbromid (Dicetel*) – ab 12 Jahren. No-shpu* in 40-mg-Tabletten wird gegen Schmerzen bei Kindern im Alter von 1 bis 6 Jahren verschrieben – 1 Tablette, über 6 Jahre – 2 Tabletten 2-3 mal täglich; Papaverin (20 und 40 mg Tabletten) für Kinder ab 6 Monaten - 1/4 Tablette, Erhöhung der Dosis auf 2 Tabletten 2-3 mal täglich um 6 Jahre.

Choleretika (Choleretika), mit cholespasmolytischer Wirkung: Cholenzim*, Allochol*, Berberin*, werden 6 Monate lang alle 2 Wochen im Monat verschrieben. Galle + Pulver der Bauchspeicheldrüse und Dünndarmschleimhaut (Cholenzym*) in Tabletten zu 500 mg wird verschrieben:

Kinder 4–6 Jahre alt – 100–150 mg, 7–12 Jahre alt – 200–300 mg, über 12 Jahre alt – 500 mg 1–3 mal täglich. Aktivkohle + Galle + Brennnesselblätter + Knoblauchknollen (Allochol*) für Kinder unter 7 Jahren: 1 Tablette, über 7 Jahre alt - 2 Tabletten 3-4 mal täglich für 3-4 Wochen, der Kurs wird nach 3 wiederholt Monate.

Bei hypokinetische Form von JVP Sie empfehlen neurotrope stimulierende Mittel: Aloe-Extrakt, Ginseng-Tinktur, Pantokrin, Eleutherococcus, 1-2 Tropfen pro Lebensjahr, 3-mal täglich; Pantokrin (Rotwildgeweih-Extrakt) in einer Flasche zu 25 ml, in Ampullen zu 1 ml; Ginseng-Tinktur in 50-ml-Flaschen.

Auch Cholekinetik (Domperidon, Magnesiumsulfat etc.) und Enzyme sind indiziert.

Bei Krampf des Schließmuskels von Oddi Die Therapie umfasst Cholespasmolytika (Duspatalin *, Drotaverin, Papaverinhydrochlorid) und Enzyme. Bei Schließmuskel der Oddi-Insuffizienz- Prokinetika (Domperidon) sowie Pro- und Präbiotika bei mikrobieller Kontamination des Dünndarms.

Tubages nach Demyanov (Blindsondierung) werden 2-3 Mal pro Woche verschrieben (10-12 Eingriffe pro Kurs), die 6 Monate lang mit der Einnahme von Choleretika 2 Wochen im Monat kombiniert werden sollten. Dieses Verfahren verbessert den Gallenfluss aus der Blase und stellt den Muskeltonus wieder her.

Als Schläuche werden empfohlen: Cholekinetik: Sorbit, Xylit, Mannit, schwefelsaure Mineralwässer („Essentuki“ Nr. 17, „Naftusya“, „Arzni“, „Uvinskaya“). Es werden auch Heilkräuter mit cholekinetischer Wirkung verschrieben: Immortelleblüten, Maisseide, Hagebutten, Rainfarn, Eberesche, Kamillenblüten, Tausendgüldenkraut und Aufgüsse daraus.

Verhütung

Indiziert sind eine altersgerechte Ernährung, tonische Physiotherapie, physiotherapeutische Verfahren und eine Vitamintherapie.

Vorhersage

Die Prognose ist günstig; bei der sekundären DBT hängt sie von der zugrunde liegenden Magen-Darm-Erkrankung ab.

AKUTE CHOLEZYSTITIS (CHOLECYSTOCHOLANGITIS)

ICD-10-Code

K81.0. Akute Cholezystitis.

Cholezystocholangitis ist eine akute infektiöse und entzündliche Läsion der Wand der Gallenblase und/oder der Gallenwege.

Unter den notfallchirurgischen Erkrankungen der Bauchorgane steht die akute Cholezystitis nach der Blinddarmentzündung an zweiter Stelle.

ditsitu. Die Krankheit tritt hauptsächlich in wirtschaftlich entwickelten Ländern bei Jugendlichen und Erwachsenen auf.

Ätiologie und Pathogenese

Die Hauptursachen für Cholezystitis sind der durch verschiedene Mikroorganismen verursachte Entzündungsprozess und ein gestörter Gallenabfluss. Häufiger kommen Staphylokokken, Streptokokken, E. coli usw. in der Gallenblase vor. Helminthen-Invasionen (Ascariasis, Opisthorchiasis usw.) und Protozoen-Invasionen (Giardiasis) spielen eine gewisse Rolle. Die Infektion gelangt auf folgende Weise in die Gallenblase:

. hämatogen- aus dem allgemeinen Blutkreislauf

System der gemeinsamen Leberarterie oder vom Magen-Darm-Trakt durch

. lymphogen- durch Verbindungen des Lymphsystems von Leber und Gallenblase mit den Bauchorganen;

. enterogen (aufsteigend)- bei Schädigung des Hauptgallengangs, Funktionsstörungen des Schließmuskels, wenn es zum Rückfluss infizierten Zwölffingerdarminhalts in die Gallengänge kommt (Abb. 7-3).

Reis. 7-3. Pathogenese der akuten Cholezystitis

Steine, Knicke des verlängerten oder gewundenen Ductus zysticus, seine Verengung und andere Anomalien in der Entwicklung der Gallenwege führen zu einer Störung des Gallenabflusses. Vor dem Hintergrund einer Cholelithiasis treten bis zu 85-90 % der Fälle einer akuten Cholezystitis auf.

Aufgrund der anatomischen und physiologischen Verbindung der Gallenwege mit den Ausführungsgängen der Bauchspeicheldrüse ist die Entwicklung von enzymatische Cholezystitis, verbunden mit dem Fluss von Pankreassaft in die Gallenblase und der schädigenden Wirkung von Pankreasenzymen auf die Blasenwände. In der Regel gehen diese Formen der Cholezystitis mit Symptomen einer akuten Pankreatitis einher.

Der Entzündungsprozess der Gallenblasenwand kann nicht nur durch Mikroorganismen, sondern auch durch eine bestimmte Zusammensetzung der Nahrung, allergische und autoimmune Prozesse verursacht werden. Das Hautepithel wird in Becher- und Schleimvarianten umgebaut, die große Mengen Schleim produzieren. Das Zylinderepithel wird abgeflacht, Mikrovilli gehen verloren, wodurch Resorptionsprozesse gestört werden.

Klinisches Bild

In der Regel manifestiert sich eine akute Cholezystitis Bild eines „akuten Bauches“, was einen sofortigen Krankenhausaufenthalt erfordert. Bei Kindern werden neben akuten und paroxysmalen Schmerzen gleichzeitig Übelkeit, wiederholtes Erbrechen mit Galle und ein Anstieg der Körpertemperatur auf 38,5–39,5 °C oder mehr festgestellt. Es werden Symptome einer Peritonealreizung festgestellt, insbesondere das Shchetkin-Blumberg-Symptom. Im Blut Leukozytose (12-20x 10 9 /l), Neutrophilie mit Verschiebung der Formel nach links, erhöhte BSG. Labortests zeigen einen Anstieg von Enzymen, die biochemische Marker der Cholestase sind (alkalische Phosphatase, γ-Glutamyltranspeptidase, Leucin-Aminopeptidase usw.), Akute-Phase-Proteine ​​(CRP, Präalbumin, Haptoglobin usw.) und Bilirubin.

Akute Cholangitis, Dies ist eine schwere Krankheit, die tödlich sein kann, wenn sie zu früh diagnostiziert oder irrational behandelt wird. Merkmal Charcots Triade: Schmerzen, Fieber, Gelbsucht

Ha; Es besteht ein hohes Risiko für Leber- und Nierenversagen, septischen Schock und Koma. Die diagnostischen Tests sind die gleichen wie bei einer akuten Cholezystitis.

Diagnose

Mittels Ultraschall und CT wird eine doppelte Verdickung der Gallenblasenwände (Abb. 7-4, a) sowie der Gallenwege und deren Ausdehnung festgestellt. Wir können also von einer Cholezystocholangitis sprechen, da sich der Entzündungsprozess nicht nur auf die Gallenblase beschränkt, sondern sich auch auf die Gallenwege, einschließlich der großen Zwölffingerdarmpapille (Odditis), ausbreiten kann. Dadurch wird die funktionelle Aktivität der Gallenblase (Ablagerung von Galle mit anschließender Freisetzung) gestört. Dieser Zustand wird als bezeichnet deaktiviert, oder nicht funktionsfähig, Gallenblase.

Die diagnostische Laparoskopie wird als invasive Methode nur in den komplexesten Fällen eingesetzt (Abb. 7-4, b). Die absolute Indikation für die Durchführung ist das Vorliegen offensichtlicher klinischer Manifestationen einer akuten destruktiven Cholezystitis, wenn im Ultraschall keine entzündlichen Veränderungen in der Gallenblase festgestellt werden.

Reis. 7-4. Akute Cholezystitis: a - Ultraschall; b – laparoskopisches Bild; c – makroskopisches Präparat der Gallenblase

Einstufung

Die Klassifizierung der akuten Chelezystitis ist in der Tabelle dargestellt. 7-3. Tabelle 7-3. Klassifikation der akuten Cholezystitis

Pathomorphologie

Die wichtigste morphologische Form der akuten Cholezystitis ist die katarrhalische Form, die sich bei manchen Kindern in phlegmonöse und gangränöse Formen verwandeln kann (Abb. 7-4, c), was eine chirurgische Behandlung erforderlich macht.

Behandlung

Die Prinzipien der konservativen Behandlung und der anschließenden klinischen Beobachtung werden im Abschnitt „Chronische Cholezystitis“ besprochen.

Die konservative Behandlung besteht aus dem Einsatz von Breitbandantibiotika und einer Entgiftungstherapie. Zur Schmerzlinderung empfiehlt sich nach Vishnevsky eine Therapie mit krampflösenden Mitteln, einer Blockade des Rundbandes der Leber oder einer perinephrischen Novocainblockade.

Bei Patienten mit einem primären Anfall einer akuten Cholezystitis ist eine Operation nur dann angezeigt, wenn sich destruktive Prozesse in der Gallenblase entwickeln. Wenn der Entzündungsprozess und die katarrhalische Cholezystitis schnell abklingen, wird kein chirurgischer Eingriff durchgeführt.

Vorhersage

Die Prognose der Erkrankung bei Kindern ist oft günstig. Periodische Episoden einer akuten Cholezystitis führen zu einer chronischen Cholezystitis.

CHRONISCHE CHOLEZYSTITIS

ICD-10-Code

K81.1. Chronische Cholezystitis.

Chronische Cholezystitis ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Gallenblasenwand, die mit motorisch-tonischen Störungen der Gallenwege und Veränderungen der biochemischen Eigenschaften der Galle einhergeht.

In der pädiatrischen Praxis kommt die Cholezystocholangitis häufiger vor, d. h. Am pathologischen Prozess sind neben der Gallenblase auch die Gallenwege beteiligt. Die Erklärung für die Tendenz zur Generalisierung gastrointestinaler Läsionen sind die anatomischen und physiologischen Merkmale der Kindheit, die allgemeine Blutversorgung und die neuroendokrine Regulation der Verdauungsorgane.

Ätiologie und Pathogenese

Die Patienten haben eine erbliche Vorgeschichte, die durch eine hepatobiliäre Pathologie verschlimmert wird. Die Erkrankung tritt vor dem Hintergrund einer eingeschränkten motorischen Funktion der Gallenblase, einer Gallendyscholie und/oder angeborenen Anomalien der Gallenwege bei Kindern mit eingeschränkter immunologischer Reaktivität auf (Abb. 7-5).

Bei der Pathogenese der chronischen Cholezystitis spielt die akute Cholezystitis eine gewisse Rolle. Endogene Infektionen aus den darunter liegenden Abschnitten des Magen-Darm-Trakts, Virusinfektionen (Virushepatitis, Enteroviren, Adenoviren), Helminthen, Protozoeninvasion und Pilzinfektionen führen zu einem infektiösen Entzündungsprozess in der Wand der Gallenblase. Aseptische Schädigung der Gallenblasenwand kann durch Kontakt mit Magen- und Bauchspeicheldrüsensäften aufgrund von Reflux verursacht werden.

Giardien leben nicht in einer gesunden Gallenblase. Galle bei Cholezystitis hat keine antiprotozoischen Eigenschaften, daher kann sich Giardia auf der Schleimhaut der Gallenblase befinden und diese unterstützen (in Kombination mit

Reis. 7-5. Pathogenese der chronischen Cholezystitis

Mikroorganismen) entzündlicher Prozess und Dyskinesie der Gallenblase.

Klinisches Bild

Die Krankheit tritt am häufigsten auf latente (asymptomatische) Form. Ein ziemlich definiertes klinisches Bild liegt nur während einer Exazerbation vor, einschließlich des rechten Hypochondriums im rechten Bauchbereich, einer Intoxikation und dyspeptischen Syndromen.

Ältere Kinder klagen über Bauchschmerzen, die im rechten Hypochondrium lokalisiert sind, manchmal über ein Bitterkeitsgefühl im Mund, das mit dem Verzehr von fetthaltigen, frittierten Lebensmitteln verbunden ist, die reich an extraktiven Substanzen und Gewürzen sind. Manchmal verursachen psychoemotionaler Stress und körperliche Aktivität Schmerzen. Bei der Palpation können eine mäßige, ziemlich stabile Vergrößerung der Leber und positive zystische Symptome beobachtet werden. Während einer Exazerbation kommt es immer zu unspezifischen Vergiftungserscheinungen: Schwäche, Kopfschmerzen, leichtes Fieber, vegetative und psycho-emotionale Instabilität. Wenn sich der pathologische Prozess auf das Leberparenchym ausbreitet (Hepatocholezystitis), kann eine vorübergehende Subikterizität der Sklera festgestellt werden. Dyspeptische Störungen in Form von Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen, vermindertem Appetit und instabilem Stuhl sind häufig.

Diagnose

Für die Diagnose der Erkrankung sind folgende Ultraschallkriterien wichtig:

Verdickung und Verdichtung der Gallenblasenwände um mehr als 2 mm (Abb. 7-6, a);

Eine Vergrößerung der Gallenblase um mehr als 5 mm gegenüber der Obergrenze der Altersnorm;

Das Vorhandensein eines Schattens von den Wänden der Gallenblase;

Sludge-Syndrom.

Die Zwölffingerdarmintubation zeigt dyskinetische Veränderungen in Kombination mit biochemischen Veränderungen

ische Eigenschaften der Galle (Discholie) und die Freisetzung pathogener und opportunistischer Mikroflora bei der bakteriologischen Untersuchung der Galle. Biochemische Lebertests zeigen mäßige Anzeichen einer Cholestase (erhöhter Cholesterinspiegel, β-Lipoproteine,

alkalische Phosphatase).

Röntgenuntersuchungen(Cholezystographie, retrograde Cholangiopankreatikographie) werden aufgrund ihrer Invasivität nach strengen Indikationen durchgeführt (sofern eine Abklärung des anatomischen Defekts erforderlich ist, um Steine ​​zu diagnostizieren). Die wichtigste diagnostische Methode im Kindesalter ist der Ultraschall (siehe Abb. 7-6, a).

Reis. 7-6. Chronische Cholezystitis: a - Ultraschalldiagnostik; b - histologisches Bild (Hämatoxylineosin-Färbung; χ 50)

Pathomorphologie

Charakteristisch ist eine ausgeprägte Verdickung der Wände des Gallengangs aufgrund der Proliferation von Bindegewebe sowie eine mäßige entzündliche Infiltration in der Wand des Gangs und des umgebenden Gewebes (Abb. 7-6, b).

Differentialdiagnose

Die Differenzialdiagnose einer akuten und chronischen Cholezystitis erfolgt zusammen mit anderen Erkrankungen der gastroduodenalen Zone, DBT, Hepatitis, chronischer Pankreatitis, Blinddarmentzündung, perforiertem Zwölffingerdarmgeschwür, rechtsseitiger Pneumonie, Pleuritis, subphrenischem Abszess und Myokardinfarkt.

Behandlung

Behandlung im Krankenhaus während einer Exazerbation: Bettruhe mit allmählicher Ausweitung der körperlichen Aktivität, da Hypokinesie zur Stagnation der Galle beiträgt. Trinken Sie während der Zeit schwerer Symptome einer Verschlimmerung der Cholezystitis viel Flüssigkeit, denken Sie jedoch daran, dass Mineralwasser kontraindiziert ist!

Die intramuskuläre Verabreichung von Arzneimitteln ist angezeigt krampflösende Wirkung: Papaverin, Drotaverin (no-shpa*), Analgin (Baralgin*); Zur Linderung von Gallenkoliken ist eine 0,1 %ige Lösung von Atropin* oral (1 Tropfen pro Lebensjahr pro Dosis) oder Belladonna-Extrakt* (1 mg pro Lebensjahr pro Dosis) wirksam. Für Kinder frühestens ab 12 Jahren und Jugendliche wird ein krampflösendes Medikament mit m-anticholinerger Wirkung, Pinaveriumbromid (Dicetel*), empfohlen, 50 mg 3-mal täglich, erhältlich in Filmtabletten, Nr. 20. In Bei starken Schmerzen Tramadol (Tramal*, Tramalgin*) in Tropfen oder parenteral.

Hinweise zur Verwendung antibakterielle Therapie- Anzeichen einer bakteriellen Toxikose. Es werden Breitbandantibiotika verschrieben: Ampiox*, Gentamicin, Cephalosporine. Ein schwerer Krankheitsverlauf erfordert eine Behandlung

Veränderungen bei Cephalosporinen und Aminoglykosiden der dritten Generation. Zu den Reservemedikamenten gehören Ciprofloxacin (Tsipromed*, Tsiprobay*) und Ofloxacin. Die Behandlungsdauer beträgt 10 Tage. Die gleichzeitige Einnahme von Probiotika wird empfohlen. Ohne die Möglichkeit einer Giardiasis-Cholezystitis zu leugnen, werden Medikamente gegen Giardiasis empfohlen.

Indikationen für eine parenterale Infusionstherapie sind die Unmöglichkeit einer oralen Rehydrierung, schwere infektiöse Toxikose, Übelkeit und Erbrechen. Es werden auch Medikamente mit entgiftender und rehydrierender Wirkung verschrieben.

Choleretische Medikamente indiziert während der Phase beginnender Remission unter Berücksichtigung der Art der bestehenden Gallenblasendyskinesie (siehe „Dysfunktionsstörungen der Gallenwege“).

Holosas * in Form von Sirup in 250-ml-Flaschen, Kindern von 1 bis 3 Jahren werden 2,5 ml (1/2 Teelöffel) verschrieben, von 3 bis 7 Jahren - 5 ml (1 Teelöffel), von 7 bis 10 Jahren - 10 ml ( 1 Esslöffel), 11–14 Jahre – 15 ml (1 Esslöffel) 2–3 mal täglich. Holagol * in 10-ml-Flaschen wird Kindern ab 12 Jahren dreimal täglich 5-20 Tropfen verschrieben.

In der akuten Phase werden die Vitamine A, C, B1, B2, PP verschrieben; in der Genesungsphase - B 5, B 6, B 12, B 15, E.

In der Zeit, in der die akuten Symptome nachlassen, werden Physiotherapie, Kräutermedizin und Mineralwässer mit geringer Mineralisierung verschrieben.

Verhütung

Therapeutische Bewegung verbessert den Gallenfluss und ist daher ein wichtiger Bestandteil der Krankheitsprävention. Gleichzeitig sind den Patienten übermäßige körperliche Aktivität und sehr plötzliche Bewegungen, Schütteln und das Tragen schwerer Gegenstände untersagt.

Patienten mit chronischer Cholezystitis, DBT oder nach einer Episode einer akuten Cholezystitis werden aus der Apotheke entfernt

Beobachtung nach 3 Jahren stabiler klinischer und labortechnischer Remission.

Das Kriterium für die Genesung ist das Fehlen von Anzeichen einer Gallenblasenschädigung im Ultraschall des hepatobiliären Systems.

Während der klinischen Beobachtung sollte das Kind mindestens zweimal im Jahr von einem Gastroenterologen, HNO-Arzt und Zahnarzt untersucht werden. Die Sanatorium-Resort-Behandlung wird unter den Bedingungen häuslicher Klimasanatorien (Truskavets, Morshin usw.) durchgeführt und frühestens 3 Monate nach der Exazerbation durchgeführt.

Vorhersage

Die Prognose ist günstig oder Übergang zur Cholelithiasis.

Cholelithiasis

ICD-10-Codes

K80.0. Gallensteine ​​bei akuter Cholezystitis. K80.1. Gallensteine ​​bei anderer Cholezystitis. K80.4. Gallengangssteine ​​bei Cholezystitis.

Die Gallensteinerkrankung ist eine Krankheit, die durch eine Verletzung der Stabilität des Protein-Lipid-Komplexes der Galle mit der Bildung von Steinen in der Gallenblase und/oder den Gallengängen gekennzeichnet ist, begleitet von einem kontinuierlich wiederkehrenden trägen Entzündungsprozess, der zu Sklerose führt Dystrophie der Gallenblase.

GSD ist eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen.

Bei Kindern liegt die Prävalenz der Cholelithiasis zwischen 0,1 und 5 %. Cholelithiasis wird häufiger bei Schulkindern und Jugendlichen beobachtet, und das Verhältnis zwischen Jungen und Mädchen ist wie folgt: im Vorschulalter – 2:1, im Alter von 7–9 Jahren – 1:1, 10–12 Jahre – 1:2 und bei Jugendlichen - 1:3 oder 1:4. Der Anstieg der Inzidenz bei Mädchen ist mit einer Hyperprogesteration verbunden. Der letzte Faktor ist die Grundlage für die Cholelithiasis, die bei schwangeren Frauen auftritt.

Ätiologie und Pathogenese

Unter GSD versteht man eine erblich bedingte Steigerung der Bildung von 3-Hydroxid-3-methylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase im Körper bei Vorhandensein spezifischer HLA-Marker der Krankheit (B12 und B18). Dieses Enzym reguliert die Cholesterinsynthese im Körper.

Das Risiko einer Gallensteinbildung ist bei Personen, deren Angehörige an Cholelithiasis leiden, um das 2- bis 4-fache erhöht, häufiger bei Personen mit Blutgruppe B (III).

Cholelithiasis ist sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern eine multifaktorielle Erkrankung. Bei mehr als der Hälfte der Kinder (53-62 %) tritt Cholelithiasis vor dem Hintergrund von Anomalien in der Entwicklung der Gallenwege, einschließlich der intrahepatischen Gallenwege, auf. Unter Stoffwechselstörungen bei Kindern mit Cholelithiasis werden häufiger alimentär-konstitutionelle Fettleibigkeit, dysmetabolische Nephropathie usw. beobachtet. Risikofaktoren und Pathogenese der Cholelithiasis sind in Abb. dargestellt. 7-7.

Reis. 7-7. Pathogenese der Cholelithiasis

Normale Galle, die von Hepatozyten in einer Menge von 500–1000 ml pro Tag ausgeschieden wird, ist eine komplexe kolloidale Lösung. Normalerweise löst sich Cholesterin im wässrigen Milieu nicht auf und wird in Form gemischter Mizellen (in Kombination mit Gallensäuren und Phospholipiden) aus der Leber ausgeschieden.

Gallensteine ​​werden aus den Grundbestandteilen der Galle gebildet. Es gibt Cholesterin-, Pigment- und Mischsteine ​​(Tabelle 7-4).

Tabelle 7-4. Arten von Gallensteinen

Steine, die aus einem einzigen Bestandteil bestehen, sind relativ selten.

Die überwiegende Mehrheit der Steine ​​hat eine gemischte Zusammensetzung mit einem Cholesteringehalt von über 90 %, 2–3 % Calciumsalzen und 3–5 % Pigmenten. Bilirubin befindet sich normalerweise in Form eines kleinen Kerns in der Mitte des Steins.

Steine ​​mit einem überwiegenden Anteil an Pigmenten enthalten oft eine erhebliche Beimischung von kalkhaltigen Salzen; sie werden auch pigmentkalkhaltig genannt.

Herkömmlicherweise gibt es zwei Arten der Steinbildung im Gallentrakt:

. primär- in unveränderten Gallengängen, die immer in der Gallenblase gebildet werden;

. sekundär- Das Ergebnis einer Cholestase und einer damit verbundenen Infektion des Gallensystems kann in den Gallengängen, einschließlich intrahepatischer, sein.

Bei Risikofaktoren bilden sich Steine, deren Wachstumsrate 3-5 mm pro Jahr beträgt, in manchen Fällen auch mehr. Bei der Entstehung einer Cholelithiasis sind psychosomatische und autonome Störungen (meist Hypersympathikotonie) wichtig.

In der Tabelle 7-5 präsentiert die Klassifikation der Cholelithiasis.

Tabelle 7-5. Klassifikation der Cholelithiasis (Ilchenko A.A., 2002)

Klinisches Bild

Das Krankheitsbild der Cholelithiasis ist vielfältig; bei Kindern lassen sich wie bei Erwachsenen mehrere Varianten des Krankheitsverlaufs unterscheiden:

Latenter Verlauf (asymptomatische Form);

Schmerzhafte Form mit typischer Gallenkolik;

Dyspeptische Form;

Unter dem Deckmantel anderer Krankheiten.

Etwa 80 % der Patienten mit Cholelithiasis klagen nicht; in einigen Fällen geht die Krankheit mit verschiedenen dyspeptischen Störungen einher. Gallenkolik-Anfälle gehen meist mit Ernährungsfehlern einher und entstehen nach starkem Verzehr von fetthaltigen, frittierten oder scharf gewürzten Speisen. Das Schmerzsyndrom hängt von der Lage der Steine ​​(Abb. 7-8, a), ihrer Größe und Beweglichkeit (Abb. 7-8, b) ab.

Reis. 7-8. Gallenblase: a – Anatomie und Schmerzzonen; b - Steinarten

Bei Kindern mit Steinen im Bereich des Gallenblasenbodens wird häufiger ein asymptomatischer Krankheitsverlauf beobachtet, während bei Vorhandensein im Körper und Hals der Gallenblase akute frühe Bauchschmerzen beobachtet werden, begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Wenn Steine ​​in den Hauptgallengang gelangen, entsteht das Krankheitsbild eines akuten Abdomens. Es besteht eine Abhängigkeit der Art des Krankheitsbildes von den Eigenschaften des autonomen Nervensystems. Bei vagotonischen Patienten verläuft die Erkrankung mit akuten Schmerzattacken, während es bei Kindern mit Sympathikotonie zu einem langen Krankheitsverlauf mit überwiegend dumpfen, schmerzenden Schmerzen kommt.

Kinder mit schmerzhafte Form, bei denen ein Anfall eines akuten Abdomens der Natur der klinischen Manifestationen einer Gallenkolik ähnelt. In den meisten Fällen wird der Anfall von Reflexerbrechen begleitet, in seltenen Fällen von Ikterus der Sklera und der Haut, verfärbtem Stuhl. Gelbsucht ist jedoch nicht charakteristisch für Cholelithiasis. Wenn es auftritt, kann man von einer Verletzung des Gallenflusses und bei gleichzeitigem Vorhandensein von acholischem Kot und dunklem Urin von einem obstruktiven Ikterus ausgehen. Bei 5-7 % der Kinder mit Cholelithiasis kommt es zu Anfällen einer typischen Gallenkolik.

Schmerzen unterschiedlicher Stärke begleitet von emotionalen und psychischen Störungen (Abb. 7-9). In jedem aufeinanderfolgenden Kreis erweitern sich die Wechselwirkungen zwischen Nozizeption (der organischen Komponente des Schmerzes), Empfindung (ZNS-Registrierung), Erleben (unter Schmerzen leiden) und Schmerzverhalten.

Diagnose

Die optimalste Diagnosemethode ist Ultraschall Leber, Bauchspeicheldrüse, Gallenblase und Gallenwege, mit deren Hilfe Steine ​​in der Gallenblase (Abb. 7-10, a) oder in den Gängen sowie Veränderungen in der Größe und Struktur des Parenchyms von Leber und Bauchspeicheldrüse nachgewiesen werden, der Durchmesser der Gallengänge und der Wände der Gallenblase (Abb. 7-10, b), Verletzung ihrer Kontraktilität.

Reis. 7-9. Organisationsebenen und die Schmerzleiter

Typisch für eine Cholelithiasis sind: Veränderungen der Laborparameter:

Hyperbilirubinämie, Hypercholesterinämie, erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase, γ-Glutamyltranspeptidase;

Bei der Urinanalyse mit vollständiger Verstopfung der Kanäle - Gallenfarbstoffe;

Der Stuhl ist klar oder hell (acholisch). Retrograde Pankreatocholezystographie durchgeführt für

um eine Obstruktion im Bereich der Vater-Papille und des Ductus choledochus auszuschließen. Intravenöse Cholezystographie ermöglicht die Feststellung von Konzentrationsstörungen und motorischen Funktionen der Gallenblase, ihrer Verformung, Steinen in der Gallenblase und im Gangsystem. CT Wird als zusätzliche Methode zur Beurteilung des Zustands des die Gallenblase und der Gallenwege umgebenden Gewebes sowie zur Erkennung von Verkalkungen in Gallensteinen (Abb. 7-10, c) verwendet, häufiger bei Erwachsenen bei der Entscheidung für eine litholytische Therapie.

Pathomorphologie

Makroskopisch können bei einem Patienten Steine ​​unterschiedlicher chemischer Zusammensetzung und Struktur im Gallengang vorhanden sein. Die Größe der Steine ​​variiert stark. Manchmal handelt es sich um feinen Sand mit Partikeln von weniger als 1 mm, in anderen Fällen kann ein Stein den gesamten Hohlraum der vergrößerten Gallenblase einnehmen und bis zu 60-80 g wiegen. Auch die Form von Gallensteinen ist vielfältig: kugelförmig, eiförmig, facettenreich ), tonnenförmig, ahlenförmig usw. (siehe Abb. 7-8, b; 7-10, a, c).

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose des Schmerzsyndroms bei Cholelithiasis erfolgt bei akuter Blinddarmentzündung, strangulierter Hiatushernie, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, Darmvolvulus, Darmverschluss, Erkrankungen des Harnsystems (Pyelonephritis, Zystitis, Urolithiasis usw.), bei Mädchen - bei gynäkologischen Erkrankungen Krankheiten ( Adnexitis, Ovarialtorsion usw.). Bei Schmerzen und dyspeptischen Syndromen wird eine Differentialdiagnose mit anderen Erkrankungen des Gallensystems, Hepatitis, chronischer Pankreatitis usw. durchgeführt. Cholelithiasis wird von Ösophagitis, Gastritis, Gastroduodenitis, chronischer Pankreatitis, chronischer Zwölffingerdarmobstruktion usw. unterschieden.

Behandlung

Im Falle einer Verschlimmerung der Cholelithiasis, die sich durch Schmerzen und schwere dyspeptische Störungen äußert, ist ein Krankenhausaufenthalt angezeigt. Unter Berücksichtigung der Schwere der Erkrankung wird eine Physiotherapie verordnet. Im Krankenhausbereich wird es empfohlen sanfter Fahrmodus innerhalb von 5-7 Tagen. Dieser Modus umfasst Spaziergänge an der frischen Luft, Brettspiele und andere sitzende Spiele. Tonisierender Bewegungsmodus ist die wichtigste Station, in die Kinder vom 6. bis 8. Tag des Krankenhausaufenthalts verlegt werden. Spiele ohne Wettbewerbselemente, Billard, Tischtennis und Spaziergänge sind erlaubt.

Vielleicht ist die Ernährung bei keiner anderen Magen-Darm-Erkrankung so wichtig wie bei der Cholelithiasis. Bei latenter, asymptomatischer Steinbildung genügt die Einhaltung der Ernährungsempfehlungen.

Prinzipien der medikamentösen Behandlung:

. Verbesserung des Gallenabflusses;

Durchführung einer entzündungshemmenden Therapie;

Korrektur von Stoffwechselstörungen. Indikationen für eine konservative Behandlung:

. einzelne Steine;

Das Volumen des Steins beträgt nicht mehr als die Hälfte der Gallenblase;

Verkalkte Steine;

Funktionierende Gallenblase. Konservative Methoden indiziert im Stadium I der Erkrankung,

Bei einigen Patienten können sie im Stadium II der gebildeten Gallensteine ​​eingesetzt werden.

Bei Schmerzsyndrom werden Medikamente verschrieben, die dafür sorgen krampflösende Wirkung: Belladonna-Derivate, Metamizol-Natrium (Baralgin*), Aminophyllin (Eufillin*), Atropin, No-Spa*, Papaverin, Pinaveriumbromid (Dicetel*). Eine Blockade des Rundbandes der Leber ist anzuraten. Bei starken Schmerzen wird Tramadol (Tramal*, Tramalgin*) tropfenweise oder parenteral verschrieben. Tramal* in Injektionen ist bis zu einem Alter von 1 Jahr kontraindiziert, das Medikament wird Kindern unter 14 Jahren intramuskulär in einer RA von 1-2 mg/kg verschrieben, die Tagesdosis beträgt 4 mg/kg, für Kinder über 14 Jahre Alter – bei einer RA von 50–100 mg, Tagesdosis – 400 mg (1 ml Ampulle enthält 50 mg Wirkstoff, 2 ml Ampulle – 100 mg); Zur internen Anwendung in Kapseln, Tabletten und Tropfen ist es für Kinder über 14 Jahre geeignet.

Ursodeoxycholsäurepräparate: Urdoxa*, Ursofalk*, Ursosan* in Suspension zur oralen Verabreichung werden kleinen Kindern und in Kapseln ab 6 Jahren verschrieben, Tagesdosis - 10 mg/kg, Behandlungsdauer - 3-6-12 Monate. Um die Neubildung von Steinen zu verhindern, wird empfohlen, das Medikament nach der Auflösung der Steine ​​noch einige Monate lang einzunehmen.

Bei Patienten empfiehlt sich die Zugabe von Chenodesoxycholsäure-Präparaten, wobei 1/3 der Tagesdosis an Ursodesoxycholsäure-Präparaten durch diese ersetzt wird. Dies ist auf die unterschiedlichen Wirkmechanismen der Gallensäuren zurückzuführen, sodass ihre kombinierte Anwendung wirksamer ist als eine Monotherapie. Das Medikament enthält einen Extrakt aus Fumaria officinalis, der choleretisch und krampflösend wirkt, sowie Mariendistelfruchtextrakt, der die Hepatozytenfunktion verbessert. Henosan*, Henofalk*, Henochol* werden oral in einer Dosis von 15 mg/kg pro Tag verschrieben, die maximale Tagesdosis beträgt 1,5 g. Die Behandlungsdauer beträgt 3 Monate.

bis zu 2-3 Jahre. Bleibt die Steingröße über 6 Monate gleich, ist eine Fortsetzung der Behandlung nicht ratsam. Nach erfolgreicher Behandlung wird bei Patienten mit ausgeprägter Veranlagung zur Cholelithiasis zur Vorbeugung die Einnahme von Ursofalk* 250 mg/Tag jeden 3. Monat für 1 Monat empfohlen. Bei der Kombinationstherapie mit Ursodesoxycholsäure werden beide Medikamente in einer Dosis von 7-8 mg/kg einmal abends verschrieben.

Choleretisch Und hepatoprotektive Medikamente häufiger während der Remission empfohlen. Gepabene* wird 3-mal täglich 1 Kapsel verschrieben; bei starken Schmerzen 1 Kapsel abends hinzufügen. Die Behandlungsdauer beträgt 1-3 Monate.

Behandlung im Stadium gebildeter Gallensteine. Etwa 30 % der Patienten können einer litholytischen Therapie unterzogen werden. Es wird in Fällen verschrieben, in denen andere Behandlungsarten für den Patienten kontraindiziert sind, sowie wenn der Patient nicht der Operation zustimmt. Eine erfolgreiche Behandlung erfolgt häufiger bei der Früherkennung einer Cholelithiasis und viel seltener bei einer langen Krankheitsgeschichte aufgrund von Steinverkalkungen. Kontraindikationen für diese Therapie sind Pigmentsteine, Cholesterinsteine ​​mit hohem Gehalt an Calciumsalzen, Steine ​​mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm, Steine, deren Gesamtvolumen mehr als 1/4-1/3 des Gallenblasenvolumens beträgt, etc sowie Funktionsstörung der Gallenblase.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie(Fernzerkleinerung von Steinen) basiert auf der Erzeugung einer Stoßwelle. In diesem Fall zersplittert oder zerfällt der Stein in Sand und wird so aus der Gallenblase entfernt. Bei Kindern wird die Methode selten eingesetzt, lediglich als vorbereitender Schritt für eine anschließende orale Litholysetherapie bei einzelnen oder mehreren Cholesterinsteinen bis 20 mm Durchmesser und sofern keine morphologischen Veränderungen der Gallenblasenwand vorliegen.

Bei Kontaktlitholyse(Auflösung) von Gallensteinen wird eine auflösende Substanz direkt in die Gallenblase oder in die Gallenwege injiziert. Die Methode stellt eine Alternative bei Patienten mit hohem Operationsrisiko dar und findet auch im Ausland zunehmende Verbreitung. Es werden nur Cholesterinsteine ​​aufgelöst, wobei Größe und Anzahl der Steine ​​nicht von grundlegender Bedeutung sind. Zur Auflösung von Gallensteinen werden Methyl-tert.-butylether, zur Auflösung von Steinen in den Gallengängen Propionatester eingesetzt.

Auf der Bühne chronisch rezidivierende kalkhaltige Cholezystitis Die Hauptbehandlungsmethode ist die Operation (sofern keine Kontraindikationen vorliegen), die darin besteht, die Gallenblase zusammen mit Steinen zu entfernen (Cholezystektomie) oder, was viel seltener angewendet wird, nur Steine ​​aus der Blase zu entfernen (Cholezystolithotomie).

Absolute Hinweise Zu den folgenden Erkrankungen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, gehören Fehlbildungen der Gallenwege, Funktionsstörungen der Gallenblase, mehrere bewegliche Steine, Choledocholithiasis und anhaltende Entzündungsprozesse in der Gallenblase.

Die Indikationen für eine Operation hängen vom Alter des Kindes ab.

Im Alter von 3 bis 12 Jahren Führen Sie bei allen Kindern mit Cholelithiasis einen geplanten chirurgischen Eingriff durch, unabhängig von der Dauer der Erkrankung, der klinischen Form, der Größe und der Lage der Gallensteine. Eine Cholezystektomie in diesem Alter ist pathogenetisch gerechtfertigt: Die Organentnahme führt in der Regel nicht zu einer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit von Leber und Gallenwegen, selten entwickelt sich ein Postcholezystektomiesyndrom.

Bei Kindern im Alter von 12 bis 15 Jahren Eine konservative Behandlung sollte bevorzugt werden. Eine Operation wird nur bei Notfallindikationen durchgeführt. Während der neuroendokrinen Umstrukturierung sind Störungen der Kompensationsmechanismen und die Manifestation genetisch bedingter Erkrankungen möglich. Sie stellen die schnelle (innerhalb von 1-2 Monaten) Bildung von alimentär-konstitutioneller Fettleibigkeit, die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie, eine Verschlimmerung der Pyelonephritis, das Auftreten einer interstitiellen Nephritis vor dem Hintergrund einer zuvor aufgetretenen dysmetabolischen Nephropathie usw. fest.

Es gibt sanfte chirurgische Eingriffe, zu denen endoskopische Operationen und Operationen gehören, die eine Standard-Laparotomie erfordern.

Laparoskopische Cholelithotomie- Entfernung von Steinen aus der Gallenblase - wird aufgrund der Wahrscheinlichkeit einer wiederkehrenden Steinbildung im Frühstadium (ab 7

bis zu 34 %) und spätere (nach 3-5 Jahren; 88 % der Fälle) Perioden.

Laparoskopische Cholezystektomie kann bei 95 % der Kinder mit Cholelithiasis zu einer Heilung führen.

Verhütung

Während der Remissionszeit zeigen Kinder keine Beschwerden und gelten als gesund. Dennoch sollten für sie Voraussetzungen für einen optimalen Tagesablauf geschaffen werden. Die Nahrungsaufnahme sollte ohne nennenswerte Pausen reguliert werden. Eine Überfrachtung mit audiovisuellen Informationen ist inakzeptabel. Es ist von außerordentlicher Bedeutung, in der Familie ein ruhiges und freundliches Umfeld zu schaffen. Körperliche Aktivität, einschließlich sportlicher Wettkämpfe, ist begrenzt. Dies liegt daran, dass sich bei Erschütterungen des Körpers, beispielsweise beim Laufen, Springen oder bei plötzlichen Bewegungen, Steine ​​in den Gallengängen bewegen können, was zu Bauchschmerzen und Gallenkoliken führen kann.

Bei Cholelithiasis ist die Verwendung von Mineralwasser, thermischen Eingriffen (Paraffinbäder, Schlammtherapie) und Cholekinetik kontraindiziert, da neben der krampflösenden und entzündungshemmenden Wirkung auch die Gallensekretion angeregt wird, was zu Steinbrüchen und Obstruktion führen kann der Gallentrakt.

Vorhersage

Die Prognose einer Cholelithiasis kann günstig sein. Durch eine ordnungsgemäß durchgeführte Behandlung und vorbeugende Maßnahmen kann eine vollständige Wiederherstellung der Gesundheit und Lebensqualität des Kindes erreicht werden. Die Folgen können akute Cholezystitis, Pankreatitis oder Mirizzi-Syndrom sein (ein Stein, der sich im Hals der Gallenblase festsetzt und anschließend einen entzündlichen Prozess auslöst). Die chronische kalkhaltige Cholezystitis entwickelt sich schleichend in Form einer primär chronischen Form. Eine Hydrozele der Gallenblase tritt auf, wenn der Ductus cysticus durch einen Stein verstopft ist und mit der Ansammlung von durchsichtigem, mit Schleim vermischtem Inhalt in der Blasenhöhle einhergeht. Die Hinzufügung einer Infektion gefährdet die Entwicklung eines Empyems der Gallenblase.

Der diagnostische Ansatz bei einem Patienten, bei dem der Arzt das Vorliegen von Problemen im Zusammenhang mit dem extrahepatischen Gallentrakt oder der Gallenblase vermutet, sollte auf klinischen Symptomen und der vermuteten Art der Pathologie basieren. Fortschritte in der diagnostischen Radiologie und der korrigierenden Endoskopie haben es möglich gemacht, die Art und den Ort des pathologischen Prozesses genau zu identifizieren und den Weg für therapeutische Interventionen zu ebnen.

Abdomen-Röntgenaufnahme. Einfache Röntgenaufnahmen des Abdomens sind für die Diagnose von Krankheiten, die mit Gallensteinen oder Gelbsucht einhergehen, von begrenztem Wert. Nur bei 15–20 % der Patienten können kontrastierende Steine, die im rechten oberen Quadranten des Abdomens lokalisiert sind, auf einfachen Röntgenaufnahmen erkannt werden. Luft im Gallengang kann auf das Vorhandensein einer Fistel hinweisen, die die Gallenblase mit dem Darm verbindet.

Orale Cholezystographie. Die orale Cholezystographie wurde 1924 eingeführt. Die Funktion der Gallenblase wird anhand ihrer Aufnahmefähigkeit beurteilt. Oral eingenommener Röntgenkontrast-Jodfarbstoff wird im Magen-Darm-Trakt absorbiert und gelangt in die Leber, dann in das Gallengangsystem ausgeschieden und in der Gallenblase konzentriert. Steine, die als Füllungsdefekte in einer sichtbaren, kontrastmittelverstärkten Gallenblase oder als Nichtdarstellung der Gallenblase sichtbar sind, weisen möglicherweise nicht auf ein „positives“ Ergebnis hin. Bei Patienten, die die Anweisungen des Arztes für einen verordneten Test nicht befolgen, bei Patienten, die keine Tabletten schlucken können, oder bei Patienten, bei denen die Aufnahme der Tabletten im Magen-Darm-Trakt nicht möglich ist oder der Farbstoff nicht in den Magen-Darm-Trakt ausgeschieden wird, kann es zu einer falsch positiven Nichtbildgebung kommen der Gallenwege aufgrund einer Leberfunktionsstörung.

Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Diese Methode hat die orale Cholezystographie als Methode der Wahl bei der Untersuchung eines Patienten auf das Vorhandensein von Gallensteinen abgelöst. Die Wirksamkeit der Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist bei der Diagnose einer akuten Cholezystitis nicht so wichtig wie bei der Diagnose von Gallensteinen. Die Ultraschalluntersuchung dient der Erkennung intra- und extrahepatischer Gallendilatationen.

Computertomographie (CT). Dieser Test ist für die Erkennung von Gallensteinen nicht besonders empfindlich, liefert dem Chirurgen jedoch Informationen über den Ursprung, die Größe und den Ort der Gallenerweiterung sowie über das Vorhandensein von Tumoren in und um die Gallenwege und die Bauchspeicheldrüse.

Gallenszintigraphie. Die intravenöse Verabreichung eines radioaktiven Isotops, eines aus der Familie der Iminodiessigsäuren mit der Bezeichnung Technetium-99t, liefert spezifische Informationen, die für die Bestimmung der Durchgängigkeit des Zystengangs relevant sind, und dient als empfindliche Methode zur Diagnose einer akuten Cholezystitis. Im Gegensatz zur Ultraschalluntersuchung, die als anatomische Untersuchung dient, handelt es sich bei der Gallenszintigraphie um eine funktionelle Untersuchung.

Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC). Unter Durchleuchtungskontrolle und örtlicher Betäubung wird eine kleine Nadel durch die Bauchdecke in den Gallengang eingeführt. Diese Methode liefert ein Cholangiogramm und ermöglicht bei Bedarf therapeutische Anpassungen basierend auf der klinischen Situation. Wird bei Patienten mit einer Reihe von Gallenproblemen, einschließlich Strikturen und Tumoren, angewendet.

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Mit einem Seitenendoskop können die Gallenwege und der Pankreasgang intubiert und dargestellt werden. Zu den Vorteilen gehören die direkte Visualisierung des Ampullenbereichs und die direkte Messung des distalen Abschnitts des Gallengangs. Der Einsatz dieser Methode bringt erhebliche Vorteile für Patienten, die an einer häufigen Gallengangserkrankung (gutartig und bösartig) leiden.

Choledochoskopie. Obwohl die indirekte Bildgebung für die Diagnose von Patienten mit Erkrankungen des extrahepatischen Gallentrakts von grundlegender Bedeutung ist, ist die direkte Untersuchung und Visualisierung des Gallensystems ein erstrebenswertes Ziel. Eine während einer Operation durchgeführte Choledochoskopie kann bei der Identifizierung von Gallengangsstrikturen oder Tumoren bei Patienten wirksam sein.

№44 Klinische Formen der obliterierenden Atherosklerose

Auslöschende Arteriosklerose– okklusiv-stenotische Schädigung der Arterien der unteren Extremitäten, die zu Kreislaufversagen unterschiedlicher Schwere führt. Die obliterierende Arteriosklerose äußert sich in Frösteln, Taubheitsgefühl der Füße, Claudicatio intermittens, Schmerzen und trophischen Störungen. Die Grundlage für die Diagnose einer obliterierenden Atherosklerose sind die periphere Angiographie, die Ultraschalluntersuchung der Arterien, die MRA und die MSCT-Angiographie. Die konservative Behandlung der obliterierenden Atherosklerose erfolgt mit Analgetika, Antispasmodika und Thrombozytenaggregationshemmern. Zu den chirurgischen Methoden gehören Prothetik, Endarteriektomie, Thromboembolektomie, Ballonangioplastie und Bypass-Chirurgie.

Das Leriche-Syndrom ist eine recht häufige Erkrankung des Kreislaufsystems, die sich in einer Verstopfung der Arterien der Aorto-Iliakal-Abteilung äußert. Diese Krankheit wurde vom Chirurgen und Wissenschaftler Rene Leriche zu Beginn des 20. Jahrhunderts ausführlich beschrieben, da diese Pathologie bereits zu dieser Zeit sehr häufig war.

Das Leriche-Syndrom verursacht seiner Natur nach eine polyätiologische Erkrankung. Die Entwicklung dieser Pathologie kann durch Krankheiten wie atherosklerotische Veränderungen der Blutgefäße, unspezifische Aortoarteriitis, Verstopfung eines Blutgefäßes durch Embolie, Thrombose aufgrund einer Verletzung, angeborene pathologische Veränderungen der Aorta (Hypo- und Aplasie) und Dysplasie der Aorta hervorgerufen werden fibromuskuläre Schichten der Blutgefäße. Die meisten gemeldeten Fälle des Leriche-Syndroms werden durch pathologische Defekte der Blutgefäße verursacht, die mit atherosklerotischen Veränderungen einhergehen. Dieser ätiologische Faktor steht an erster Stelle, da die Häufigkeit neuer Fälle von Arteriosklerose in den letzten Jahrzehnten sehr schnell zugenommen hat. Die Gründe sind banal und einfach: falscher Tagesablauf mit großem Schlafdefizit, Essstörungen (Verzehr von Fast-Food-Produkten, die viel Cholesterin und andere gefäßschädigende Stoffe enthalten, viele fetthaltige Lebensmittel in der Ernährung). Solche Fette sind besonders schädlich für Menschen im reifen und hohen Alter, da sich ihr Stoffwechsel deutlich verlangsamt und die in solchen Lebensmitteln enthaltenen schädlichen Fette, die vom Körper nicht verwertet werden, sich mit Sicherheit an den Wänden der Blutgefäße ablagern und später zu Arteriosklerose führen. Auch Menschen mit gestörten Stoffwechselprozessen und endokrinen Erkrankungen sollten sich vor der Entstehung einer Arteriosklerose in Acht nehmen, da ihr Risiko, an dieser Erkrankung zu erkranken, um ein Vielfaches steigt. An zweiter Stelle der ätiologischen Ursachen des Leriche-Syndroms steht die unspezifische Aortoarteriitis (auch Takayasu-Syndrom genannt). Die Ätiologie der Entstehung dieser Krankheit ist noch nicht endgültig geklärt. Das Takayasu-Syndrom ist von Natur aus entzündlicher Natur. Bei dieser Pathologie sind sowohl mittlere als auch große Gefäße am Entzündungsprozess beteiligt. Eine unbehandelte Erkrankung führt in den meisten Fällen zu einer Stenose der betroffenen Gefäße. Alle anderen Ursachen, die zur Entstehung des Leriche-Syndroms führen können, werden nur zu einem Prozent zugeordnet. Der Grad der hämodynamischen Störung in der beschädigten Arterie beim Leriche-Syndrom wird durch die Länge des verstopften Gefäßabschnitts bestimmt, in dem das Blutflussvolumen zu den im Becken befindlichen Organen sowie zu den Beinen deutlich reduziert ist . Aus diesem Grund treten ischämische Phänomene zu Beginn der Entwicklung des Leriche-Syndroms nur bei körperlicher Anstrengung auf und beginnen mit fortschreitender Krankheit den Patienten auch im ruhigen Zustand zunehmend zu stören. Die Hauptmanifestation des Leriche-Syndroms ist ein schneller Druckabfall in den distalen Gefäßen und eine grobe Störung der Mikrozirkulation sowie eine anschließende Verschlechterung der Stoffwechselprozesse in den Geweben, die die pathologisch veränderten Arterien mit Blut versorgen.

№45 Untersuchungsmethoden für Patienten mit Darmverschluss

Zusätzliche Forschungsmethoden.

Einfache Röntgenaufnahme der Bauchorgane(stehend oder sitzend) – das Vorhandensein charakteristischer Flüssigkeits- und Gasniveaus darüber weist auf eine Verstopfung hin.

1. Schwartz-Test ermöglicht die Beurteilung der Dynamik der Kontrastmittelbewegung durch den Darmschlauch. Abdomenfotos werden nach 2, 4, 6, 12 und 24 Stunden gemacht. nach Kontrastmitteleinnahme. Langsames oder fehlendes Fortschreiten des Kontrastmittels weist auf einen Darmverschluss hin. Eine wesentliche Einschränkung dieser Studie ist die Länge der Studie.

2. Röhrenkontrast-Enterographie besteht darin, dass sich der Patient einer FGDS unterzieht und durch eine spezielle Sonde, die durch den Pylorus geführt wird, Kontrastmittel injiziert wird, wonach die Dynamik der Bewegung des Kontrastmittels durch den Darmschlauch beurteilt wird.

Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle ermöglicht es Ihnen, den Durchmesser des Darms, die Dicke seiner Wand und der Schleimhautfalten sowie das Vorhandensein von Peristaltik zu bestimmen. Darüber hinaus ist es mit Hilfe von Ultraschall möglich, den Zustand von Parenchymorganen, Beckenorganen, retroperitonealem Raum für Neoplasien und Fernmetastasen objektiv zu beurteilen und das Vorhandensein freier Flüssigkeit zu erkennen, was den Verdacht auf die Entwicklung einer Peritonitis ermöglicht. Es ist zu beachten, dass es anhand der Übersichtsradiographie und des Ultraschalls der Bauchorgane möglich ist, das Vorliegen eines Darmverschlusses selbst festzustellen, jedoch ist es mit ihrer Hilfe schwierig, den Grad des Verschlusses bei geringem Darmverschluss zu bestimmen. Daher kann in diesen Fällen der nächste Schritt innerhalb des Diagnosekomplexes als zusätzliches Diagnosekriterium herangezogen werden Bewässerung.

Der entscheidende Faktor bei der Diagnose einer Dickdarmobstruktion ist Koloskopie, Dies ermöglicht nicht nur die Identifizierung der Ursache des Darmverschlusses, sondern in einigen Fällen auch dessen Lösung durch Detorsion oder Rekanalisierung des Tumors. Dadurch ist es möglich, bei fast jedem zweiten Patienten einen Darmverschluss vorübergehend zu beheben und anschließend nach sorgfältiger Vorbereitung unter günstigeren Bedingungen einen einzeitigen radikalen chirurgischen Eingriff durchzuführen. In unklaren Fällen kann es verwendet werden Laparoskopie, sondern nach streng individuellen Angaben.

№46 Akute eitrige Peritonitis

Entwicklungsquelle: Die eitrige Peritonitis ist eine Folgeerkrankung, die durch die Ausbreitung des Entzündungsprozesses von den Bauchorganen auf das viszerale und parietale Peritoneum verursacht wird. Die Ursache (Quelle) der Peritonitis ist akute Blinddarmentzündung, akute Cholezystitis, perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, Darmverschluss, akute Pankreatitis, Trauma der Bauchorgane, entzündliche Erkrankungen der inneren weiblichen Geschlechtsorgane. Die Ursache einer Bauchfellentzündung kann ein chirurgischer Eingriff (postoperative Bauchfellentzündung) sein, wenn eine Infektion der Bauchhöhle versehentlich während der Operation oder aufgrund eines Anastomosenversagens nach der Operation auftritt. Die eitrige Peritonitis wird nach Prävalenz und Verlaufsphase eingeteilt:

Prävention: Die Prävention einer akuten eitrigen Peritonitis besteht in der rechtzeitigen und korrekten Behandlung der Krankheiten und Verletzungen, die am häufigsten eine Peritonitis verursachen, nämlich aller akuten Erkrankungen der Bauchorgane (akute Blinddarmentzündung, perforiertes Magengeschwür, akuter Darmverschluss, strangulierter Leistenbruch usw.). . Den gleichen präventiven Wert hat die rechtzeitige Erst- und Notfallversorgung (einschließlich Einsatz von Antibiotika) bei penetrierenden Bauchwunden. Um einer postoperativen Peritonitis vorzubeugen, ist die strikte Einhaltung der Asepsisregeln und der Einsatz von Antibiotika bei chirurgischen Eingriffen erforderlich.

Behandlung: Zur Behandlung der Infektion werden in der Regel sofort intravenöse Antibiotika oder Antimykotika verabreicht. Bei Bedarf kann die Behandlung intravenöse Flüssigkeits- und Ernährungsgaben sowie Medikamente zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks umfassen. Nach einigen Tagen kommt es zu einer Stimulation der Darmmuskulatur, die deutlich geschwächt werden kann.

Im Falle einer akuten Bauchfellentzündung, die durch einen Blinddarmdurchriss, eine Perforation eines Magengeschwürs oder eine Divertikulitis verursacht wurde, sind eine Notoperation und eine sofortige Verlegung des Patienten auf die Intensivstation erforderlich. Sie versuchen, den Patienten auf die Operation vorzubereiten, um Komplikationen zu vermeiden, aber das ist nicht immer möglich. Während der Operation wird Eiter entfernt, eine allgemeine Sanierung der Bauchhöhle durchgeführt, die Ursache der Bauchfellentzündung beseitigt – Risse werden genäht und versiegelt, Abszesse werden herausgeschnitten. Um den neu gebildeten Eiter abzuleiten, wird für einige Zeit eine perkutane Drainage installiert. Nach der Operation wird die medikamentöse Behandlung der Peritonitis mit Hilfe einer aktiven antibakteriellen Therapie fortgesetzt und eine Therapie zur Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen des Körpers verordnet.

Nr. 47 Verschluss des Hauptgallengangs (Choledocholithiasis, Narbenstrikturen, Krankheitsbild, Diagnostik)

Choledocholithiasis ist eine der Erscheinungsformen der Cholelithiasis, der Bildung von Steinen (Kalkülen) im Lumen des Hauptgallengangs, durch den die Galle in den Zwölffingerdarm gelangt.

Einteilung der narbigen Strikturen der Gallenwege. Narbenstrikturen der Gallenwege werden unterteilt in:

Nach Herkunft: a) entzündlich (primär und sekundär); b) traumatisch.

Nach Länge: a) begrenzt (kurz - von einigen Millimetern bis 1-1,5 cm);

Nach Lokalisierung: a) hoch (oberhalb der Einmündung des Ductus cysticus in den Ductus hepaticus communis); b) niedrig (unter diesem Niveau gelegen).

Entsprechend der Durchgängigkeit der Gallenwege: a) unter Beibehaltung der Durchgängigkeit der Gallenwege - unvollständige (teilweise) Striktur; b) mit vollständiger Verstopfung der Gallenwege – vollständige Striktur.

Je nach Art des klinischen Verlaufs: a) primär; b) wiederkehrend.

Tumoren der Gallenblase und der Gallenwege

Gutartige Tumoren der Gallenblase sind selten (Papillome, Adenomyome, Fibrome, Lipome, Myome, Myxome und Karzinoide).

Gallenblasenkrebs macht 4 % aller bösartigen epithelialen Neubildungen des Magen-Darm-Trakts aus. Dieser Tumor wird bei 1 % der Patienten entdeckt, die sich Operationen an der Gallenblase und den Gallenwegen unterziehen. Bei Frauen wird Gallenblasenkrebs dreimal häufiger diagnostiziert

Klinik

Choledocholithiasis ist eine der Manifestationen einer Gallensteinerkrankung. Befinden sich Steine ​​in der Hauptgalle oder im Lebergang, kommt es nach einem Anfall einer Leberkolik zu Gelbsucht. Es kommt zu Hautjucken und ikterischer Grünfärbung von Haut, Sklera und Schleimhäuten. Der Urin wird dunkler, der Kot verfärbt sich.

Wenn ein Stein die Endteile des Hauptgallengangs verstopft, wird die Charcot-Trias beobachtet: Leberkolik, Gelbsucht und Fieber. Die weiterfließende Galle füllt den Gang, sein Hohlraum vergrößert sich und der Stein „schwebt“, woraufhin der schmerzhafte Anfall aufhört und die Gelbsucht verschwindet (der sogenannte Klappenverschluss).

Eine Stenose der großen Zwölffingerdarmpapille tritt am häufigsten mit Narbenveränderungen in ihrem Bereich, einem entzündlichen Ödem oder einem Tumor (Adenom) auf. Zur detaillierten Diagnostik kommen die Gastroduodenoskopie und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie zum Einsatz.

Strikturen der äußeren Gallenwege gehen meist mit Narbenveränderungen nach einem Dekubitus mit Stein einher, seltener als Folge eines operativen Eingriffs an den Gallenwegen. Im letzteren Fall besteht ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Gelbsucht und einer chirurgischen Behandlung. Manchmal wird eine dauerhafte Gallenfistel festgestellt.

Die Patienten leiden unter Schüttelfrost, Hyperthermie, dyspeptischen Störungen und verlieren an Gewicht. Der Kot ist aholisch, der Urin ist dunkel.

Neubildungen des Ductus choledochus und der angrenzenden pankreatikoduodenalen Zone verlaufen sehr ähnlich. Der Gelbsucht gehen in der Regel Schmerzen unbestimmter Natur im rechten Hypochondrium oder Oberbauch voraus. Manchmal ist das Schmerzsyndrom recht intensiv, nimmt aber nicht den Charakter einer Gallenkolik an.

Der Hautjucken kann ebenfalls stark sein, in manchen Fällen tritt er jedoch sporadisch auf. Leber und Milz sind in der Regel nicht vergrößert. Es wird ein positives Courvoisier-Zeichen festgestellt.

Hyperbilirubinämie erreicht erhebliche Zahlen (mehr als 20-mal höher als normal). Auch die Aktivität der alkalischen Phosphatase ist deutlich höher als normal.

Diagnose

Diagnose einer Cholelithiasis

Obligatorisches Instrumentalstudium

Der Ultraschall der Bauchorgane ist derzeit die wertvollste Untersuchung, denn ermöglicht es Ihnen, die Diagnose schnell zu bestätigen, das Vorliegen einer akuten oder chronischen Cholezystitis auszuschließen und einige Daten zur Motilität der Gallenblase bereitzustellen. Eine Ultraschalluntersuchung kann während eines Anfalls und bei Vorliegen einer Gelbsucht durchgeführt werden. Bei Steinen in der Gallenblase und im Zystengang beträgt die Sensitivität des Ultraschalls 89 %, die Spezifität 97 %; Bei Steinen im Hauptgallengang beträgt die Sensitivität weniger als 50 % und die Spezifität 95 %. Heute hat die Ultraschalluntersuchung der Gallenwege in führenden Kliniken in Russland das Röntgen und andere diagnostische Methoden praktisch ersetzt.

Zusätzliches Instrumentalstudium

Zur Klärung der Diagnose einer Cholelithiasis werden zusätzliche diagnostische Methoden eingesetzt. Der Hauptzweck solcher Untersuchungen besteht darin, das Vorhandensein von Steinen im Gallengang zu klären. Für diese Zwecke werden verwendet:

Intravenöse Choleographie.

CT-Untersuchung der Bauchorgane (Gallenblase, Gallenwege, Leber, Bauchspeicheldrüse).

Szintigraphie der Gallenwege mit 99mTc-substituierten Imidoessigsäuren.

• Mit der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie können Sie Steine ​​in den Gallengängen identifizieren, die mit Ultraschall unsichtbar sind. Sensitivität 92 %, Spezifität 97 %

Nr. 48 Thromboangiitis obliterans. Ätiologie, Pathogenese. Formen der Krankheit. Klinik, Krankheitsstadien. Prinzipien der konservativen Behandlung

Thromboangiitis obliterans(Morbus Buerger) ist eine systemische immunpathologische entzündliche Erkrankung der Arterien und Venen, überwiegend mit kleinem und mittlerem Durchmesser, mit sekundären Elementen einer Autoimmunaggression.

Infektiöser Faktor- Die Entwicklung einer Krankheit, die Salmonellen-, Streptokokken-, Virus-, Chlamydien- und Rickettsieninfektionen ähnelt.

Neuroendokriner Faktor- Eine erhöhte Nebennierenfunktion trägt zur Hyperadrenalinämie mit der Entwicklung von Krämpfen im Mikrozirkulationssystem bei

Neurogener Faktor- Organische Veränderungen der Nervenstämme führen zu spastischer Dystrophie, Thrombusbildung und Verschluss peripherer Arterien.

Autoimmunfaktor- Produktion von Autoantikörpern gegen Endothelzellen, Kollagen, Elastin, Laminin mit der Bildung von CEC und der Entwicklung eines Antiphospholipid-Syndroms.

Tabakrauchen- Die zytotoxische Wirkung von Nikotin auf Endothelzellen und die hypoxische Wirkung von Carboxyhämoglobin auf Endothelzellen mit einer Abnahme der Produktion vasoaktiver Peptide und der Entwicklung von Krämpfen, Thrombosen und Obliteration peripherer Arterien.

Schädliche Faktoren- Trauma, Erfrierungen, allergische Reaktionen, chronische Arsenvergiftung.

Fließformen

Je nach Art der Krankheit gibt es zwei Arten: - langsam progressiver Typ die durch Lichtintervalle von bis zu mehreren Jahren gekennzeichnet ist; - schnell fortschreitender Typ bei dem sich innerhalb kurzer Zeit eine Gangrän entwickelt. Darüber hinaus werden im Krankheitsverlauf drei Perioden unterschieden: die angiospastische, die angiothrombotische und die angiosklerotische (gangränöse) Periode.

Abhängig vom Grad der Durchblutungsstörung der betroffenen Extremität werden vier Stadien der obliterierenden Endarteriitis unterschieden:

Klinik und Krankheitsstadien:

Stufe 1- Stadium der funktionellen Kompensation.

Die Patienten bemerken Frösteln, manchmal Kribbeln und Brennen in den Fingerspitzen, erhöhte Müdigkeit und Erschöpfung. Beim Abkühlen werden die Gliedmaßen blass und fühlen sich kalt an. Beim Gehen mit einer Geschwindigkeit von 4 – 5 km/h über eine Distanz von mehr als 1000 m kommt es zu einer Claudicatio intermittens. Es besteht darin, dass der Patient Schmerzen in der Wadenmuskulatur des Beins oder Fußes verspürt, die ihn zum Anhalten zwingen. Bei der Pathogenese dieses Symptoms spielen eine Reihe von Faktoren eine Rolle, insbesondere eine unzureichende Durchblutung der Muskulatur, eine gestörte Sauerstoffverwertung, eine Ansammlung von unteroxidierten Stoffwechselprodukten im Gewebe und der Puls in den Arterien der Füße Stadium ist abgeschwächt oder wird nicht erkannt. 2A-Stufe

- Claudicatio intermittens tritt bei Gehstrecken über 200 m und bis zu 1000 m auf. Stufe 2B

- Claudicatio intermittens tritt auf, wenn eine Gehstrecke von weniger als 200 m zurückgelegt wird. Die Haut der Füße und Beine verliert ihre Eigenelastizität, wird trocken, schuppig und an der Fußsohlenoberfläche kommt es zu einer Hyperkeratose. Das Wachstum der Nägel verlangsamt sich, sie werden dicker, werden brüchig, stumpf und bekommen eine matte oder braune Farbe. Das Haarwachstum an der betroffenen Extremität ist beeinträchtigt. Es beginnt sich eine Atrophie des Unterhautfettgewebes und der kleinen Fußmuskulatur zu entwickeln. Der Puls in den Fußarterien wird nicht erfasst. Stufe 3A

Stufe 3B- Schmerzen treten in Ruhe auf, mit ischämischem Ödem (kritische Ischämie). Die Haut wird dünner und leicht anfällig.

Kleinere Verletzungen durch Abschürfungen, Prellungen und Nagelschneiden führen zur Bildung von Rissen und oberflächlichen schmerzhaften Geschwüren. Um Schmerzen zu lindern, bringen Patienten das Glied in eine Zwangsposition und senken es nach unten. Die Atrophie der Unterschenkel- und Fußmuskulatur schreitet voran. Stufe 4A

- das Vorliegen nekrotischer Veränderungen an den Zehen mit Aussicht auf den Erhalt ihrer Stützfunktion. Stufe 4B

- Nichtlebensfähigkeit des Fußgewebes (Gangrän), was eine hohe Amputation erfordert.

Es treten destruktive Veränderungen in den Zehen auf, die dauerhaft und unerträglich werden. Die daraus resultierenden Geschwüre befinden sich meist in den distalen Teilen der Extremitäten, am häufigsten an den Fingern. Ihre Ränder und der Boden sind mit einem schmutzigen grauen Belag bedeckt, es gibt keine Granulationen und es gibt eine entzündliche Infiltration im Umfang.

№ Gangrän tritt häufiger als feuchte Form auf.

Die Arbeitsfähigkeit der Patienten geht verloren.

GRUNDSÄTZE DER KONSERVATIVEN BEHANDLUNG

Grundprinzipien der konservativen Behandlung: 1. Beseitigung des Einflusses ätiologischer Faktoren; 2. Beseitigung von Gefäßkrämpfen mit Hilfe von Antispasmodika und Ganglienblockern; 3. Schmerzlinderung; 4. Verbesserung der Stoffwechselprozesse im Gewebe; 5. Normalisierung der Blutgerinnungsprozesse, Adhäsions- und Aggregationsfunktionen der Blutplättchen, Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes.

49 Darmverschluss

№Bei einem Darmverschluss handelt es sich um eine Erkrankung, bei der die Bewegung der Nahrung durch den Darm stark beeinträchtigt oder ganz zum Erliegen kommt. Ein Darmverschluss tritt am häufigsten bei älteren Menschen sowie bei Personen auf, die sich einer Magen- oder Darmoperation unterzogen haben.

Darmverschluss wird wie folgt klassifiziert:

• Nach Herkunft: angeboren (aufgrund von Entwicklungsstörungen – Darmatresie; Analatresie) und erworben.

Je nach klinischem Verlauf: akut, subakut und chronisch. 50 Peritonitis. Einteilung der Peritonitis (nach klinischem Verlauf, Lokalisation, Art des Ergusses, Stadium)

Nach dem klinischen Verlauf:

chronisch.

Je nach Art des Ergusses in der Bauchhöhle

№zuordnen

Die oben aufgeführten Methoden ermöglichen es uns, die anatomischen und histologischen Merkmale der Bauchspeicheldrüse zu identifizieren. Mithilfe von Laboruntersuchungen können wir die funktionellen Eigenschaften der Bauchspeicheldrüse bestimmen. Die Bauchspeicheldrüse sondert verschiedene Enzyme in den Hohlraum des Zwölffingerdarms ab, die den Abbau und die Aufnahme von Nahrung fördern (exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse) und Insulin ins Blut abgibt, das die Aufnahme von Glukose durch Körpergewebe fördert (endokrine Funktion).

Die einfachste Methode, Veränderungen der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse festzustellen, ist die Bestimmung der Glukosekonzentration im Blut. Darüber hinaus wird der Amylasespiegel im Blut bestimmt. Diese Forschungsmethode ist jedoch nicht immer aussagekräftig und weist nicht auf eine Funktionsstörung der Drüse hin, da bei chronischer Pankreatitis nicht immer ein Anstieg der Amylasespiegel im Blut beobachtet wird.

Der aussagekräftigste Test zur Bestimmung der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse ist der Sekretin-Pankreozymin-Test. Der Hauptnachteil besteht jedoch darin, dass es für den Patienten schwer zu ertragen ist. Der Kern dieser Methode besteht darin, dass dem Patienten zunächst Sekretin und dann Cholecysto-Pankreozymin injiziert werden, wodurch die Produktion von Enzymen angeregt wird. Der Inhalt des Zwölffingerdarms wird mit einer speziellen Zweikanal-Gastroduodenalsonde entnommen.

Sondenlose Untersuchungsmethoden:

1. Bestimmung des Gehalts an Pankreasenzymen im Kot;

   Bestimmung von Hydrolyseprodukten im Kot (z. B. tägliche Fettausscheidung);

   Bestimmung von Hydrolyseprodukten von Substraten in der Ausatemluft (C-Atemtests), die in der Pädiatrie eingesetzt werden.

Die Bestimmung der Funktionen der Bauchspeicheldrüse ermöglicht es uns, eine adäquate Enzymtherapie zu verschreiben, die zu einer deutlichen Verbesserung des Gesundheitszustands des Patienten führt

№52 Postthrombophlebitisches Syndrom. Definition des Konzepts. Klassifikation, Pathogenese, Behandlung

Postthrombophlebitisches Syndrom(PTFS) ist ein klinischer Symptomkomplex, der hämodynamische Störungen unterschiedlicher Lokalisation und Schwere nach akuter Thrombose der Hauptvenen kombiniert. Wir können über die Entwicklung eines PTFS 3 Monate nach einer Phlebothrombose sprechen. PTFS ist die häufigste Ursache für das Auftreten und Fortschreiten einer chronischen Veneninsuffizienz (CVI).

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER RUSSISCHEN FÖDERATION

STAATLICHE MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT

ABTEILUNG FÜR CHIRURGISCHE ERKRANKUNGEN Nr. 2

Abteilungsleiter: Professor

Krank:Diagnose:Gallensteinerkrankung, akute Cholezystitis

Studentischer Kurator:4Kurs7 Semester Gruppen

Teamleiter

Kuration:ausZuAnamnese-Nr.: Note des Lehrers im Test:

ALLGEMEINE INFORMATIONEN ZUM PATIENTEN

Vollständiger Name des Patienten:

Alter: 48 Jahre alt

Adresse:

Boden: Weiblich

Arbeitsplatz:

Datum der Aufnahme:

Zulassungsmethode: Notfall

Datum der Betreuung:

Diagnose: Gallensteinerkrankung, akute Cholezystitis

Betrieb: Laparoskopische Cholezystektomie. Drainage

Bauchhöhle (14.10.2005 um 9:40)

Anästhesie: endotracheal

Blutgruppe: A(II)Rh+

Ausgang der Krankheit: Verbesserung

Arbeitskapazität: Die Erholung ist im Gange

BESCHWERDEN DES PATIENTEN

(Zum Zeitpunkt der Aufsicht)

Der Patient klagt über starke Schmerzen im rechten Hypochondrium. Nach Angaben des Patienten treten die Schmerzen spontan und ohne ersichtlichen Grund auf (selten nach dem Essen). Die Schmerzdauer beträgt 0,5 – 2 Stunden. Darüber hinaus klagt der Patient über Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Schwäche.

KRANKHEITSGESCHICHTE(Anamnesemorbi)

Hält sich für 14 Stunden krank, als im rechten Hypochondrium starke Schmerzen auftraten. Der Schmerz verschwand manchmal von selbst und manchmal nach dem Essen (mit dem Medikament Mezim und der Einnahme von Aktivkohle wurde er gelindert). Ich bin nicht zum Arzt gegangen. Es gab starke Kopfschmerzen, dann begann der Schweiß, und danach begann es sich kalt anzufühlen, der Blutdruck stieg = 150/100, die Temperatur störte mich nicht. Außerdem traten Übelkeit und Erbrechen auf. In den letzten 4 Stunden wurde eine Verschlechterung des Zustands festgestellt. Schmerzausstrahlung in das Herz und in die rechte Lendengegend.

LEBENSGESCHICHTE(AnamneseLebenslauf)

Allgemeine biografische Informationen: wurde 2010 in einer wohlhabenden Familie als sechstes Kind geboren. Wachstum und Entwicklung je nach Alter. Als Kind litt ich unter Erkältungen. Ich war ein ausgezeichneter Schüler in der Schule. Familienstand: verheiratet, 3 Kinder. Wohnverhältnisse: zufriedenstellend, wohnt in einer 3-Zimmer-Wohnung. Die Familie besteht aus 3 Personen, die materielle Sicherheit ist zufriedenstellend. Regelmäßiges Essen während der Arbeit. Freizeiteinteilung: Schlaf ist nicht erholsam (gestört), körperlich. Kultur und Sport spielen keine Rolle. Im Moment: erholsamer Schlaf, ohne Kopfschmerzen.

Betriebszustand: Von den übertragenen Krankheiten: hron. Pankreatitis, Appendektomie (1981), ischämische Herzkrankheit, Cholelithiasis. Schlechte Angewohnheiten: nein. Bestreitet Diabetes, Hepatitis, AIDS

Familienerbgeschichte: nicht belastet.

Allergiegeschichte: Bestreitet Allergien.

OBJEKTIVE STUDIENDATEN(Statuspraesens)

ALLGEMEINE INSPEKTION

Allgemeinzustand des Patienten: zufriedenstellend

Bewusstsein: klar

Position: aktiv

Gang: geschmeidig

Haltung: gerade

Höhe: 165 cm.

Gewicht: 80kg.

Brocca-Index: 80*100 %/165-100=123,07 % (starker Körperbau)

Pinier-Index: 165-(80+82)=3 (starker Körperbau)

Quetelet-Index: 80/(1,65)2=29,38 (starker Körperbau)

Körpertyp: hypersthenisch

Körpertemperatur: 36,6

Gesichtsausdruck: ruhig

Zunge: feucht, mit weißem Belag bedeckt

Zahnzustand: zufriedenstellend

Die Schleimhaut der Sklera von Auge, Nase, Mund, Ohr: sauber ohne Ausfluss (keine Merkmale) – zufriedenstellend.

Gesichtsform: oval, Augen nicht geweitet

Haut: Blassrosa Farbe. Es wurden keine Pigmentflecken, Hautausschläge, Besenreiser oder Blutungen festgestellt.

Narben: Im rechten Beckenbereich postoperativ (Appendektomie)

Haartyp: weiblicher Typ.

Hautturgor: erhalten, elastisch.

Hautfeuchtigkeit: trocken.

Nägel: regelmäßige Form (rosa Farbe).

Unterhautfett: hoch entwickelt.

Schwellung: nein.

Lymphknoten: nicht vergrößert

Muskulatur: Schmerzlos, zufriedenstellender Entwicklungsstand (dynamische und statische Wirkung ist zufriedenstellend).

Skelettsystem: Das Verhältnis der Knochen des Skeletts ist proportional. Die Form der Knochen ist korrekt, ohne Verdickung oder Verformung. Es gibt keine Schmerzen beim Abtasten. Von „Trommelfingern“ ist nichts zu sehen.

Gelenke: Regelmäßige Form und Größe. Schmerzen beim Beugen des Kniegelenks rechts und links im Bereich des medialen Epicondylus. Volle Bewegungen.

ATEMWEGE

Inspektion: Nase: Normale Form, saubere Schleimhaut ohne Ausfluss.

Kehlkopf: ohne Verformung oder Schwellung.

Formgr. Klasse: hypersthenisch, symmetrisch.

Oben und Fossa subclavia: mäßig ausgeprägt, auf beiden Seiten gleich.

Breite der Interkostalräume: 1,5 cm.

Oberbauchwinkel: spitz.

Rippen in den Seitenabschnitten: Mäßig schräge Richtung.

Die Passform der Schulterblätter zum Ch. Klasse: eng, und auf gleicher Höhe gelegen, Auslenkungsgr.: 3cm.

Art der Atmung: überwiegend abdominal, gr.kl. beteiligt sich an der gleichmäßigen Atmung. Die Atmung erfolgt lautlos, ohne Beteiligung von Hilfsmuskeln.

BH: 18 in 1 Minute.

Atmung: mittlere Tiefe, rhythmisch.

Zusammenhang zwischen Ein- und Ausatemphase: nicht gestört.

Palpation: Oberbauchwinkel: spitz.

Rippen: Integrität intakt.

Widerstand (Elastizität): Elastisch, elastisch, biegsam.

Schmerzen: Eine Palpation der Rippen, Interkostalräume und Brustmuskeln wurde nicht festgestellt.

Schlagzeug: Vergleichend: Auf der gesamten Lungenoberfläche wird ein deutliches Lungengeräusch festgestellt.

Topografisch:

Topografische Linie

Rechte Lunge

Linke Lunge

Obergrenze

Vordere Höhe der Tischplatten

3 cm über dem Schlüsselbein

3 cm über dem Schlüsselbein

Höhe der Spitzen hinten

7. Halswirbel

7. Halswirbel

Untere Grenze

Entlang der parasternalen Linie

Oberkante der 6. Rippe

Nicht definiert

Entlang der Mittelklavikularlinie

Nicht definiert

Entlang der vorderen Achsellinie

Entlang der Mittellinie

Entlang der hinteren Achsellinie

Entlang der Skapulierlinie

Entlang der paravertebralen Linie

Dornfortsatz 11 Brüste. Wirbel

Breite der Fersenfelder: 4 cm. auf beiden seiten.

Atembeweglichkeit des unteren Lungenrandes:

Mittlere Achsellinie: 7 cm rechts und links

Entlang der Mittelklavikularlinien: rechts 5 cm links nicht bestimmt

Entlang der Skapulierlinien: 5 cm. rechts und links

Auskultation: Oberhalb der Lunge wird auf beiden Seiten eine visuelle Atmung festgestellt. Unerwünschte Atemgeräusche und Reibungsgeräusche der Pleura sind nicht zu hören. Die Bronchophonie wird auf beiden Seiten nicht verändert.

KREISLAUFSYSTEM

Inspektion: Es wurden ein verstärktes Pulsieren der Halsschlagadern (Karotistanzen), Schwellungen der Halsvenen und keine sichtbaren Pulsationen der Venen festgestellt.

Vorwölbung des Herzbereichs, sichtbare Pulsationen (apikaler und Herzimpuls, epigastrische Pulsation) werden visuell nicht erkannt.

Palpation: Der apikale Impuls liegt im 5. Interkostalraum 1 cm medial von der linken Mittelklavikularlinie, Breite 1 cm, gering, mäßige Stärke. Das Phänomen des diastolischen und systolischen Zitterns im Perikardbereich, epigastrische Pulsation ist nicht tastbar. Beim Abtasten im Bereich des Herzens sind keine Schmerzen festzustellen.

Schlagzeug:

Relative Dummheit

Absolute Dummheit

4. Interkostalraum 0,5 – 1 cm rechts vom Brustbeinrand

4. Interkostalraum am linken Rand des Brustbeins

5. Interkostalraum 1,-cm medial der linken Mittelklavikularlinie

Vom Bereich des apikalen Impulses zur Mitte hin bewegen (1,5 cm medial)

Parasternallinie 3. Interkostalraum

4. Interkostalraum

Der Durchmesser ist relativ. stumpf: 12cm.

Die Breite des Leitbündels beträgt 6 cm, 2. Interkostalraum links und rechts.

Herzkonfiguration: normal. Askultation: Töne: - rhythmische Herzschläge

Anzahl der Herzschläge – 76

Der erste Ton normaler Klangfülle

Zweiter Ton mit normaler Klangfülle

Zusätzliche Töne sind nicht zu hören

Geräusche: nicht hörbar, perikardiales Reibungsgeräusch ist nicht hörbar.

Arterieller Puls an den Speichenarterien: symmetrisch, elastisch, Frequenz = 76 Schläge. In 1 Minute, rhythmisch, mäßige Spannung, satt.

Blutdruck an den Oberarmarterien: 120/70 mm. Hg Kunst.

VERDAUUNGSSYSTEM

Untersuchung der Mundhöhle.

Es gibt keinen Geruch; die Schleimhaut der Innenfläche der Lippen, Wangen, des weichen und harten Gaumens von normaler Farbe; es gibt keine Hautausschläge oder Geschwüre; Zahnfleisch blutet nicht; Die Zunge ist von normaler Größe und Form, feucht und nicht belegt. fadenförmige und pilzförmige Papillen sind recht gut ausgeprägt; Kehle von normaler Farbe; die Gaumenbögen sind gut konturiert; die Mandeln ragen nicht über die Gaumenbögen hinaus; Die Schleimhaut des Rachens ist nicht hyperämisch, feucht, die Oberfläche ist glatt. Die Sklera hat eine normale Farbe.

Zahnformel:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Legende:6 – kariöser Zahn, 6 – extrahierter Zahn, 6 – gefüllter Zahn, 6 – Prothesenzahn.

Bauchuntersuchung.

Der Bauch ist von normaler Form, symmetrisch, die Kollateralen an der Vorderfläche des Bauches und seinen Seitenflächen sind nicht ausgeprägt; es gibt keine pathologische Peristaltik; Beim Atmen sind die Muskeln der Bauchdecke beteiligt. Bei der Untersuchung in vertikaler Position wurden keine Hernienvorsprünge gefunden. Als Reaktion auf Husten treten keine verstärkten Oberbauchschmerzen auf.

Bauchumfang 90 cm.

Ungefähre Perkussion des Bauches.

Es wird keine Tympanitis unterschiedlichen Schweregrades festgestellt;

Ungefähre oberflächliche Palpation des Abdomens.

Im Bereich des rechten Hypochondriums werden mäßige Schmerzen festgestellt, das Shchetkin-Blumberg-Symptom ist negativ. Bei der Untersuchung der „Schwachstellen“ der vorderen Bauchwand (Nabelring, Aponeurose der weißen Bauchlinie, Leistenringe) bilden sich keine Hernienvorsprünge.

Mit tiefer methodischer gleitender Palpation des Abdomens nach der Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko-Methode:

Das Sigma wird im linken Leistenbereich am Rand des mittleren und äußeren Drittels der Linea umbilicoiliaceae sinistra auf einer Länge von 15 cm abgetastet, von zylindrischer Form, Durchmesser - 2 cm, dichte elastische Konsistenz, mit glatter Oberfläche, Beweglichkeit innerhalb von 3-3 cm. 4 cm, schmerzlos, kein Rumpeln; Der Blinddarm wird im rechten Leistenbereich am Rand des mittleren und äußeren Drittels der Linea umbilicoiliaceae dextra in Form eines Zylinders mit birnenförmiger Verlängerung nach unten getastet, weich-elastische Konsistenz, Durchmesser 3-4 cm, leicht rumpelnd Die restlichen Teile des Darms konnten nicht ertastet werden.

Palpation des Magens und Bestimmung seines unteren Randes:

Mittels Perkussion und stetoakustischer Palpation wird der untere Magenrand 3 cm über dem Nabel bestimmt.

Mit der Methode der tiefen Palpation der größeren Magenkrümmung und der Spritzgeräuschmethode konnte der untere Magenrand nicht bestimmt werden.

Die kleine Kurvatur und der Pylorus sind nicht tastbar; ein plätscherndes Geräusch rechts von der Mittellinie des Abdomens (Vasilenko-Symptom) wird nicht festgestellt.

Auskultation des Abdomens.

Die Auskultation des Abdomens zeigt normale peristaltische Darmgeräusche.

Bestimmung der Grenzen der absoluten Leberdämpfung.

Die Perkussionsmethode wird verwendet, um Folgendes zu bestimmen:

Obergrenze

entlang der rechten vorderen Achsellinie - 7. Rippe

entlang der rechten Mittelklavikularlinie - 6. Rippe

entlang der rechten Parasternallinie - 5. Rippe

untere Grenze

entlang der rechten vorderen Achsellinie – 2 cm abwärts von der 10. Rippe. entlang der rechten Mittelklavikularlinie – 4 cm abwärts vom Rippenbogen

entlang der rechten Parasternallinie - 5 cm vom Rippenbogen nach unten

entlang der vorderen Mittellinie – 9 cm nach unten von der Basis des Schwertfortsatzes Linker Rand Die Leberdämpfung ragt 2 cm über die parasternale Linie am Rand des Rippenbogens hinaus.

Ausmaße der Leberdämpfung:

entlang der rechten vorderen Achsellinie - 15 cm,

entlang der rechten Mittelklavikularlinie - 15 cm

entlang der parasternalen Linie - 13 cm

entlang der vorderen Mittellinie - 13 cm

schräge Größe (nach Kurlov) - 9 cm

die Leber wird 1 cm unterhalb des Randes des Rippenbogens (entlang der rechten Mittelklavikularlinie) abgetastet; der Rand der Leber ist dicht, glatt, mit glatter Oberfläche, leicht spitz; die Leber ist schmerzlos; die Gallenblase ist nicht tastbar; Schmerzen beim Abtasten an der Projektionsstelle der Gallenblase, Symptome von Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi - schwach positiv.

Perkussion der Milz.

Entlang einer Linie, die 4 cm nach hinten und parallel zur linken Rippenlinie verläuft, werden die Grenzen der Milzstumpfheit bestimmt:

oben - auf Höhe der 9. Rippe;

unten - auf Höhe der 11. Rippe.

Der vordere Rand der Milzstumpfheit reicht nicht über die Linea costoarticularis sinistra hinaus.

Abmessungen der Milzstumpfheit: Durchmesser - 6 cm; Länge - 8 cm.

Die Milz ist nicht tastbar.

Untersuchung der Bauchspeicheldrüse.

Die Bauchspeicheldrüse ist nicht tastbar; es gibt keine Palpationsschmerzen im Choffard-Bereich und im Pankreaspunkt von Desjardins; Das Mayo-Robson-Symptom ist negativ.

Rektale Untersuchung.

Bei der Untersuchung des Anus gibt es keine Mazeration oder Hyperämie der Haut im Perianalbereich. Bei der digitalen Untersuchung: Der Schließmuskeltonus ist normal, es liegen keine Tumoren, entzündlichen Infiltrate oder verdichteten Hämorrhoiden vor. Die Prostata hat eine normale Form, Konsistenz und Größe und ist schmerzlos.

Harnsystem

Inspektion: Lendenbereich: Hauthyperämie, Schwellung,

Eine Glättung der Konturen ist nicht zu erkennen.

Suprapubischer Bereich: Es wurde keine begrenzte Ausbuchtung festgestellt.

Schlagzeug: Lendenbereich: Pasternatskys Symptom ist negativ.

Palpation: Die Nieren sind weder in Rückenlage noch im Stehen tastbar.

Die Blase ist schmerzlos, elastisch und wird in Form einer weichen, elastischen Kugelformation über der Schambeinfuge abgetastet. Die penetrierende Palpation der Nieren und Harnleiter auf beiden Seiten ist schmerzlos (Ureter- und Rippenwirbelpunkte).

GENITALORGANSYSTEM.

Inspektion: Weiblicher Haarwuchstyp. Die Stimme ist leise. Brustdrüsen ohne pathologische Veränderungen (keine Schwellung, Hyperämie, Einziehungen...).

Endokrines System.

Inspektion und Palpation: Die körperliche und geistige Entwicklung entspricht dem Alter. Sekundäre Geschlechtsmerkmale entsprechen dem Geschlecht. Zittern der Augenlider, der Zunge und der Finger wird nicht festgestellt.

Die Halsform ist normal, die Konturen sind glatt und beim Abtasten schmerzlos. Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, schmerzlos und beweglich. Fettleibigkeit ist gering.

NERVENSYSTEM UND SINNESORGANE

Inspektion: Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Schlaf bleiben erhalten. Die Stimmung ist fröhlich, optimistisch. Einschränkung der körperlichen Aktivität: nein. Im sensiblen Bereich gibt es keine Abweichungen.

Geisteszustand: Das Bewusstsein ist klar und normal auf Raum, Zeit und Situation ausgerichtet.

Intelligenz entspricht dem Entwicklungsstand.

Verhalten ist angemessen.

Ausgeglichen, kontaktfreudig.

Keine Abweichungen beobachtet

Motorik: Stabiler Gang,

schmerzlos.

Muskelkrämpfe und Kontrakturen werden nicht erkannt.

Reflexe: Hornhaut-, Rachen-, Sehnenreflexe

gespeichert. Pathologisch (Babinsky und

Rossolimo) – abwesend.

Exophthalmus und Enophthalmus fehlen.

VORLÄUFIGE DIAGNOSE

BEGRÜNDUNG FÜR DIE DIAGNOSE

Aufgrund der folgenden Daten kann bei der Patientin der Verdacht auf Cholelithiasis bestehen: Die Patientin klagt über Schmerzen im Oberbauch und im rechten Hypochondrium, mäßiger Intensität, anhaltend 0,5 - 2 Stunden, Übelkeit, Erbrechen, allgemeine Schwäche, die Patientin hält sich für solche etwa 14 Stunden.

Objektive Untersuchung: Schmerzen an der Projektionsstelle der Blase, fehlende Schutzspannung in den Bauchmuskeln. Die Symptome von Keri, Murphy und Ortner sind schwach positiv

UMFRAGEPLAN

3. Wasserman-Reaktion

4. 12-Kanal-EKG

5. Röntgen der Brustorgane

6. Untersuchung des Mageninhalts durch fraktionierte Methode

7. Zwölffingerdarm-Erkundung

8. Stuhlanalyse (skatologisch, Dysbakteriose, Protozoen, Bakterien)

9. Urindiastase, Blutamylase

10. Renoskopie des Magens und Darms mit gezielter Röntgenaufnahme

11. Irrigoskopie

12. Ösophagoskopie

13. Gastroduodenoskopie mit Biopsie

14. Sigmoidoskopie, Koloskopie

15. Biochemie des Blutes

16. Urinuntersuchung auf Urobilin und Bilirubin

17. Untersuchung des Kots auf Stercobilin

18. Cholezystographie

19. Radioisotopen- und Ultraschalluntersuchung der Leber und Milz, Bauchspeicheldrüse

20. Bestimmung der Immunglobulinklasse im Blut

21. Bluttest auf HbS-Antigen

22. CT-Scan der Bauchorgane

23. Untersuchung serologischer Reaktionen (RW, Antikörper gegen HIV, Marker für Virushepatitis, einschließlich Antikörper gegen das HBs-Antigen)

24. Bestimmung der Blutgruppe, Rh-Faktor

Allgemeiner Bluttest

Indikatoren

Daten

135 g/l

123 g/l

Leukozyten (9.10.2005)

Rote Blutkörperchen (10.10.2005)

9,0 10 9 /l

8,8 · 10 9 /l

8,0 10 9 /l

6,3 · 10 9 /l

4,2 · 10 12 /l

3,8 · 10 12 /l

Myelozyten

Metamyelozyten

Bandneutrophile (12.10.2005)

Segmentierte Neutrophile (12.10.2005)

Eosinophile (12.10.2005)

Basophile

Lymphozyten (12.10.2005)

Monozyten

Plasmazellen

19 mm/h

Urinanalyse.

10.10.2005

Indikatoren

Daten

Gelb

Transparenz

mäßig

Relative Dichte

neutral

Negativ

Epithel :

Wohnung

3-3-2 in Sicht

Leukozyten

2:1 in Sicht

Urat 11

Biochemischer Bluttest

12.10.2005

Indikatoren

Daten

Gesamtprotein

70 g/l

Kreatinin

61 mmol/l

Gesamtbilirubin

10,8 µmol/l

Bestimmung der Blutgruppe 12.10.2005

PTI 12.10.2005

MIKROREAKTION MIT CARDIOLIPIN-ANTIGEN 12.10.2005

NEGATIV

EKG 10.10.2005

Schlussfolgerung: Sinusrhythmus mit Herzfrequenz = 75, EOS nach links abweichend, Symptome einer linksventrikulären Myokardhypertrophie mit Anzeichen einer Dystrophie.

SPIROGRAPHIE 13.10.2005

Schlussfolgerung: - Es konnte keine Beeinträchtigung der Bronchialobstruktion festgestellt werden, ohne Anzeichen einer exspiratorischen Verengung der Atemwege.

Die Vitalkapazität liegt im Normbereich.

Der Zustand des Beatmungsgeräts liegt im Normbereich.

FIBROÖSOPHAGOGASTRODOUDENOSKOPIE 11.10.2005

Die Speiseröhre ist frei passierbar. Die Cardia-Rosette schließt sich vollständig. Der Stresstest ist negativ. Der Magen enthält eine mäßige Menge transparenter gelblicher Galle, die Falten sind gewunden und saftig. Perilstaltik kann in allen Abteilungen verfolgt werden. Die Magenschleimhaut ist hyperämisch und mäßig verdünnt. Der abgerundete Pylorus ist passierbar, die Schleimhaut des Bulbus beträgt 12 Prozent. übersät mit kleinen weißlichen Ausschlägen wie „Grieß“.

Schlussfolgerung: Gallendyskinesie. Oberflächliche subtrophische Gastritis. Endoskopisches Bild einer Pankreatitis.

Ultraschall Leber: Fragmentweise durch den Interkostalraum sichtbar, erhöhte Echogenität.

Gallenblase: Nach dem Essen vergrößert sie sich auf 100*36 mm, die Wand verdickt sich auf 4 mm. In der Höhle befinden sich Steine ​​bis zu 14 mm. Einer davon ist am Mund befestigt. CBD wird nicht erweitert.

Pankreas: Vergrößerung im Körperbereich bis 23 mm, erhöhte Echogenität, heterogen.

Nieren: Topographie und Größe sind normal. Verdichtung von Verformungen der Fugenwände. Der Urinabfluss wird nicht beeinträchtigt. Einzelne ausgeprägte hyperchrome Einschlüsse bis 1-3 mm.

Milz: nicht vergrößert.

Fazit: Echozeichen einer akuten kalkhaltigen Cholezystitis sind nicht ausgeschlossen? Stein am Mund.

KLINISCHE DIAGNOSE

Gallensteinerkrankung. Akute Cholezystitis.

BEGRÜNDUNG FÜR DIE DIAGNOSE

Aufgrund der folgenden Daten kann bei der Patientin der Verdacht auf Cholelithiasis bestehen: Die Patientin klagt über Schmerzen im Oberbauch und im rechten Hypochondrium, mäßiger Intensität, anhaltend 0,5 - 2 Stunden, Übelkeit, Erbrechen, allgemeine Schwäche, die Patientin hält sich für solche etwa 14 Stunden.

Zur Bestätigung der Diagnose wurden folgende Studien durchgeführt:

Objektive Untersuchung: Schmerzen an der Projektionsstelle der Blase, fehlende Schutzspannung in der Bauchmuskulatur. Keri, Murphy, Ortners Symptome sind schwach positiv

Auch instrumentelle Forschungsmethoden belegen die Richtigkeit der Diagnose:

Fazit eines Ultraschallspezialisten: Es gibt Anzeichen einer akuten kalkhaltigen Cholezystitis, die Gallenblase ist auf 100 * 36 mm vergrößert, die Wand ist auf 4 mm verdickt, das Vorhandensein von Steinen in der Höhle mit einer Größe von bis zu 14 mm. und an der Mündung der Gallenblase. CBD wird nicht erweitert.

DIFFERENZDIAGNOSTIK

Die Gallensteinerkrankung muss von folgenden Erkrankungen abgegrenzt werden: chronische Pankreatitis, chronische Gastritis, Duodenitis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, akalkulöse Cholezystitis, Tumor der rechten Dickdarmhälfte, Gallenblasenkrebs. Da die Symptome und der klinische Verlauf der oben genannten Erkrankungen ähnlich sind, kann ein Diagnosefehler aufgrund falsch gewählter Behandlungstaktiken zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Betrachten wir die Unterschiede zwischen den oben genannten Krankheiten und der Cholelithiasis separat:

Zwölffingerdarmgeschwür: Diese Krankheit ist durch Perioden der Exazerbation und Remission gekennzeichnet und die Cholelithiasis hat keinen dynamischen Verlauf.

Der Schmerz bei Zwölffingerdarmgeschwüren ist täglich und rhythmisch (Hungerschmerz, Nachtschmerz); während einer Exazerbation sind Langzeitschmerzen typisch, die 3–4 Wochen anhalten. Die Gallensteinerkrankung ist durch Schmerzen gekennzeichnet, die mit dem Verzehr von fettigen, „schweren“ Nahrungsmitteln einhergehen; die Schmerzen werden durch die Einnahme von krampflösenden Mitteln gelindert und sind von kurzer Dauer. Der Schmerz ist meist an der Projektionsstelle der Gallenblase lokalisiert; bei Ortner und Georgievsky sind die Symptome positiv.

Bei einem Zwölffingerdarmgeschwür bleibt die Körpertemperatur in der Regel normal, bei einer Cholelithiasis ist sie oft subfebriler Natur.

Die Blutindikatoren für ein Zwölffingerdarmgeschwür sind wie folgt: ESR ist normal, steigt bei Komplikationen an, das weiße Blutbild ist normal, bei Blutungskomplikationen wird eine Anämie beobachtet. Bei Cholelithiasis steigt die ESR und es wird eine Leukozytose mit einer Verschiebung nach links beobachtet.

Erbrechen nach dem Essen 2 - 2,5 Stunden nach dem Essen, das Linderung bringt, ist charakteristisch für Zwölffingerdarmgeschwüre, aber bei Cholelithiasis bringt Erbrechen keine Linderung, es enthält eine Beimischung von Galle. Die sekretorische Funktion des Magens bleibt in der Regel normal und bei Zwölffingerdarmgeschwüren wird meist ein Übersäuerungszustand beobachtet.

Blutungen bei Zwölffingerdarmgeschwüren weisen in der Regel charakteristische Erscheinungsformen auf: Erbrechen vom Typ „Kaffeesatz“, Melena, Bleichen der Haut, treten jedoch bei Cholelithiasis nicht auf.

Daten der Ösophagogastroduodenoskopie mit histologischer Untersuchung ausgewählter Biopsieproben und Röntgenuntersuchung des Magens ermöglichen eine genauere Diagnose. Für diesen Patienten liegen keine ösophagogastroduodenoskopischen Daten vor, die auf ein Magengeschwür hindeuten. Die Untersuchung der Magenschleimhaut ergab eine atrophische Gastritis und die Untersuchung der Papillen faterii ergab keinen Gallenaustritt.

Differenzialdiagnose zwischen Magengeschwür und Cholelithiasis:

Bei einem Magengeschwür treten Schmerzen unmittelbar nach dem Essen oder 15 bis 45 Minuten nach dem Essen auf. Eine Entleerung des Mageninhalts kann bei diesem Zustand Linderung bringen. Bei Cholelithiasis sind die Schmerzen meist mit dem Verzehr von fettigen, frittierten, scharf gewürzten Speisen verbunden und Erbrechen bringt keine Linderung, da es Gallenverunreinigungen enthält.

Die Schmerzlokalisation bei Magengeschwüren liegt normalerweise zwischen dem Schwertfortsatz und dem Nabel, am häufigsten links von der Mittellinie und strahlt in die linke Brusthälfte bis in die Interskapularregion aus. Bei der Cholelithiasis ist der Schmerz im rechten Hypochondrium lokalisiert und strahlt auf das rechte Schulterblatt und die rechte Schulter aus. Der Schmerz ist an einem charakteristischen Punkt lokalisiert – dem Projektionspunkt der Gallenblase; die Symptome von Ortner und Georgievsky-Mussi sind ebenfalls positiv.

Der Säuregehalt des Magensaftes verändert sich bei Magengeschwüren, bei Cholelithiasis ist er jedoch normal.

Der Patient weist keine charakteristischen Anzeichen von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren auf.

Differenzialdiagnose zwischen akalkulöser chronischer Cholezystitis und Cholelithiasis:

Das klinische Bild einer akalkulösen chronischen Cholezystitis ähnelt dem einer chronischen kalkulösen Cholezystitis, jedoch sind die Schmerzen im rechten Hypochondrium nicht so intensiv, sondern unterscheiden sich in der Dauer, der nahezu konstanten Natur und der Verstärkung nach Ernährungsstörungen (Einnahme von fetthaltigen, frittierten Lebensmitteln, insbesondere in übermäßige Mengen). Für die Diagnose sind Ultraschall und Cholezystocholangiographie die aussagekräftigsten Methoden.

Der Schmerz des Patienten ist periodisch und von mäßiger Intensität. Ultraschalldiagnostische Daten bestätigen das Vorhandensein von Strukturen mit erhöhter Echogenität.

Differenzialdiagnose zwischen Gallenblasentumor und Cholelithiasis.

Bei einem Tumor der Gallenblase und der Gallenwege zeigen sich Anzeichen einer Generalisierung des Krebsprozesses: allgemeine Anzeichen wie Schwäche, erhöhte Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Anämie; kombiniert mit lokalen Symptomen - vergrößerte Knollenleber, Aszites und Gelbsucht.

Bei diesem Patienten wird das Vorliegen eines Tumorprozesses durch Ultraschalldaten abgelehnt.

Differenzialdiagnose zwischen akuter Appendizitis und Cholelithiasis.

Art des Schmerzes: im Epigastrium, von mäßiger Intensität (ständiges Ziehen), dann wandert er in die rechte Darmbeinregion. Weitere Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhaltung, Fieber. Entwicklung: akut. Objektive Untersuchung: Schmerzen und Muskelverspannungen im rechten Beckenbereich mit Reizung des Peritoneums, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, Vergiftung ist ausgeprägt. Zusätzliche Untersuchungen: Veränderungen im Blutbild, die auf eine Entzündung hinweisen.

Differenzialdiagnose zwischen Nierenkolik und Cholelithiasis.

Art des Schmerzes: im unteren Rücken (paroxysmal), extrem intensiv bei Ausstrahlung in die Leistengegend, gelindert durch den Einsatz von krampflösenden Mitteln. Weitere Beschwerden: mögliche Dysurie. Vorgeschichte: Urolithiasis. Entwicklung: akut. Objektive Untersuchung: Die Palpation des Abdomens ist in der Regel schmerzlos, der Pasternatsky-Test ist positiv, es liegt keine Vergiftung vor. Zusätzliche Untersuchungen: Erythrozyturie.

ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE

Das morphologische Substrat der Cholelithiasis sind Gallensteine ​​der Gallenwege. Gallensteine ​​bestehen aus den üblichen Bestandteilen der Galle – Bilirubin, Cholesterin, Kalzium. Am häufigsten findet man Mischsteine, wenn jedoch eine Komponente überwiegt, spricht man von Cholesterin-, Pigment- oder Kalksteinen.

Es gibt drei Hauptgründe für ihre Entstehung: Störung des physikalisch-chemischen Gleichgewichts der Gallenzusammensetzung, entzündliche Veränderungen im Epithel der Gallenblase und Stagnation der Galle.

Verletzung des physikalisch-chemischen Gleichgewichts der Gallenzusammensetzung.

Bei Cholelithiasis kommt es zu einer Veränderung des normalen Gehalts an Cholesterin, Lecithin und Gallensalzen in der Galle. Mizellare Strukturen aus Gallensäuren und Lecithin fördern die Auflösung von Cholesterin in der Galle, das Teil der Mizellen ist. In mizellaren Strukturen gibt es immer eine gewisse Reserve an Cholesterinlöslichkeit. Wenn die Menge an Cholesterin in der Galle die Grenzen ihrer Löslichkeit überschreitet, wird die Galle mit Cholesterin übersättigt und es beginnt zu kristallisieren und auszufallen. Die Lithogenität der Galle wird durch den Lithogenitätsindex charakterisiert, der durch das Verhältnis der in einer bestimmten Galle enthaltenen Cholesterinmenge zur Cholesterinmenge bestimmt wird, die bei einem bestimmten Verhältnis von Gallensäuren, Lecithin und Cholesterin gelöst werden kann.

Galle wird lithogen, wenn sich das Verhältnis ihrer Bestandteile wie folgt ändert:

1) Anstieg der Cholesterinkonzentration (Hypercholesterinämie)

2) Abnahme der Phospholipidkonzentration

3) Abnahme der Gallensäurekonzentration.

Die Gründe, die zu einer Verringerung des Gallensäureflusses in die Galle führen, lassen sich in drei Gruppen einteilen:

1) Reduzierte Synthese von Gallensäuren und Störung von Rückkopplungsmechanismen sowie Mechanismen, die die Synthese von Gallensäuren regulieren: Leberfunktionsstörung, Einnahme hormoneller Medikamente (Kortikosteroide, orale Kontrazeptiva usw.), Schwangerschaft, erhöhte Spiegel von Östrogenhormonen, Vergiftung mit hepatotoxische Gifte.

2) Verletzung des enterohepatischen Gallensäurekreislaufs (erhebliche Gallensäureverluste treten bei der Resektion des distalen Dünndarms auf, Erkrankungen des Dünndarms).

3) Abfluss von Gallensäuren aus der Gallenblase, der bei Atonie der Gallenblase und längerem Fasten beobachtet wird.

Stagnation der Galle

Eine Verletzung der koordinierten Arbeit der Schließmuskeln der Gallenwege führt zu Dyskinesien verschiedener Art. Es gibt hypertone und hypotone Dyskinesien der Gallenwege und der Gallenblase.

Bei hypertensiven Formen der Dyskinesie kommt es zu einer Erhöhung des Schließmuskeltonus. Krämpfe im gemeinsamen Teil des Oddi-Schließmuskels verursachen Bluthochdruck in den Gallengängen und der Gallenblase.

Bei hypotonen Formen der Dyskinesie entspannt sich der Oddi-Schließmuskel, woraufhin der Inhalt des Zwölffingerdarms in die Gallengänge zurückfließt, was zu einer Infektion der Gänge führt. Bei Dyskinesien kommt es zu einer Verletzung des Gallenabflusses aus der Gallenblase und den Gallengängen, was ein prädisponierender Faktor für die Steinbildung ist.

Infektionen der Gallenwege

Von erheblicher Bedeutung für den Prozess der Cholesterinkristallisation und das anschließende Wachstum von Steinen ist der Zustand der Schleimhaut der Gallenblase, die bei Störung den selektiven Austausch anorganischer und organischer Ionen sowie die motorische Evakuierungsfunktion durchführt. die Turbulenzen im Gallengang werden reduziert und es werden Bedingungen für die Retention von Kristallen geschaffen. Durch eine Entzündung gelangen Mikropartikel in das Lumen der Blase, die als Matrix für die Ablagerung von Kristallen einer Substanz dienen, die sich in einer übersättigten Lösung auf ihnen befindet.

Mechanismen der Bildung pigmentierter Gallensteine

Pigmentsteine ​​können sich unter verschiedenen Bedingungen bilden:

· Wenn die Leber geschädigt ist, wird Galle aus ihr freigesetzt, die Pigmente mit abnormaler Struktur enthält. Letzteres fällt aus, was bei Leberzirrhose der Fall ist.

· Wenn Pigmente mit normaler Struktur freigesetzt werden, jedoch in übermäßigen Mengen – mehr als in einem bestimmten Gallenvolumen aufgelöst werden können.

· Wenn normal ausgeschiedene Pigmente in der Galle in unlösliche Verbindungen umgewandelt werden, was unter dem Einfluss pathologischer Prozesse im Gallentrakt auftreten kann.

Über den primären Auslösemechanismus der Cholelithiasis besteht weiterhin große Unsicherheit. Trotz zahlreicher Bestätigungen der Hypothese von Stoffwechselstörungen der Gallenbildung wird in jüngster Zeit erneut die Rolle lokaler, extrahepatischer Faktoren der Lithogenese betont. Es hat sich gezeigt, dass eine Verringerung der enzymatischen Umwandlung von Cholesterin, eine Veränderung der Zusammensetzung und des Pools von Gallensäuren sowie die Sekretion defekter Vesikel aufgrund des fehlenden Einschlusses von Phospholipiden in ihnen wichtig, aber nicht die Hauptgründe dafür sind die Entwicklung einer Cholelithiasis, da sich die Beschleunigung der Keimbildungsprozesse natürlicherweise in der Zystengalle und nicht in der Lebergalle manifestiert. Der wahrscheinlichste Faktor für die Erhöhung der Aktivität von Aktivatoren und die Hemmung der Aktivität von Keimbildungsinhibitoren in der Gallenblase ist der Entzündungsprozess in der Gallenblase und die damit verbundene Hypersekretion von Glykoproteinen und Proteinen, Produkten der Proteolyse und Lipidperoxidation, Leukotrienen sowie Stoffwechselstörungen Funktion der Gallenblase.

Den experimentellen Daten nach zu urteilen, kommt es bei jeder Methode zur Auslösung einer Cholelithiasis vor dem Hintergrund der angegebenen morphologischen Veränderungen in der Wand der Gallenblase zur Steinbildung.

BEHANDLUNG

konservative Therapie umfasst :

¨ Einhaltung der Diät gemäß der 5. Tabelle, nämlich Begrenzung des Verzehrs von Nahrungsmitteln, die die sekretorische Aktivität des Magens, der Bauchspeicheldrüse und der Gallensekretion steigern;

¨ Einnahme von anticholinergen Antispasmodika (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverin, Platyfillin);

¨ Medikamente, die die Magen-Darm-Motilität regulieren, wie Cerucal, Reglan;

¨ Zur Schmerzlinderung werden Schmerzmittel eingesetzt: nichtnarkotische Analgetika und krampflösende Analgetika (Analgin, Baralgin usw.).

Sol. Papaverinihydrochlorid – 2,0 ml x 3-mal täglich intramuskulär

Sol. „No-Spa“ – 2,0 ml x 3-mal täglich intramuskulär

¨ Ampicillini – 1,0 ml x 4-mal täglich intramuskulär

¨ Vicasoli – 1,0 ml x 3-mal täglich intramuskulär

¨ Gastrocepini – 2,0 ml x 2-mal täglich intramuskulär

¨ Tab. Maninili – 2 Tabletten 2-mal täglich

Sol. NaCl 0,9 % – 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinsäure 5 % – 5,0 ml

Cocarboxilasae – 150,0 mg

Betriebsbereit

Präoperative Epikrise:

Balnaya wurde als Notfall aufgenommen und klagte über Schmerzen im rechten Hypochondrium, erygastrische Schmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Schwäche.

Untersucht nach Ultraschalldaten: Gallenblase: Nach dem Essen vergrößert sie sich auf 100*36 mm, die Wand ist auf 4 m verdickt. In der Höhle befinden sich Steine ​​bis zu 14 mm. Einer davon ist am Mund befestigt. CBD wird nicht erweitert.

Es wurde eine klinische Diagnose gestellt: Gallensteinerkrankung. Akute Cholezystitis.

Aufgrund einer Vorgeschichte von Schmerzanfällen im rechten Hypochondrium während der Mahlzeiten sind Anzeichen einer chronischen Erkrankung vorhanden. Cholezystitis: Um möglichen Komplikationen vorzubeugen und die Gallenwege zu desinfizieren, ist dem Patienten eine chirurgische Behandlung angezeigt. Eine laparoskopische Cholezystektomie ist geplant. Der Patient ist mit der Operation einverstanden, die Möglichkeit einer Konversion wurde gewarnt.

Blutgruppe: A(II) Rh+ Lech. Arzt: N. Operationsprotokoll Nr. 255.

Vollständiger Name: Salmanova Alfira Fazalovna.

Alter : 48 Jahre alt. Nr. Quelle: 22540.

Diagnose: Gallensteinerkrankung. Akute Cholezystitis.

Betrieb: Laparoskopische Cholezystektomie.

Chirurgen: Timerbullatov M.V., Garifullin.

Anästhesist: Amtsarzt: Datum: . Betriebsbeginn: 9:40 . Dauer: 25 Minuten.

Unter endotrachealer Anästhesie wurde nach der Behandlung des Operationsfeldes eine Trokar-Laparozentese in die Nabelregion eingeführt. Mithilfe eines Insufflators wurde ein gespanntes Carboxyperitoneum erzeugt. Ein Video-Laparoskop und Manipulationstrokare wurden an 4 Standardpunkten in die Bauchhöhle eingeführt. Bei einer Untersuchung der Bauchorgane wurde festgestellt, dass die Leber nicht vergrößert und homogen war, die Gallenblase 8*4*4 cm groß war und die Wand nicht auf 4 mm vergrößert war, mit Anzeichen einer chronischen Entzündung. Die Gallenblase wurde aus den Verwachsungen isoliert, die Elemente des Calot-Dreiecks wurden identifiziert, der Ductus cysticus wurde separat isoliert und die Arterien wurden genäht und abgeschnitten. Es wurde eine Cholezystektomie vom Gebärmutterhals aus mit Koagulationshämostase des Gallenblasenbetts durchgeführt. Die Gallenblase wurde über den epigastrischen Zugang evakuiert. Der subhepatische Raum wurde desinfiziert und mit einer Schlauchdrainage entleert. Hämostasekontrolle. Stiche auf der Wunde. Aseptischer Verband. Makropräparation - Die Gallenblase enthält Steine ​​​​von 2,5 * 10 mm, die zur histologischen Untersuchung geschickt werden.

TAGEBUCH

DATUM

Der Zustand des Patienten

Der Allgemeinzustand ist relativ zufriedenstellend, Beschwerden über Schwäche, Bläschenatmung. Die Zunge ist trocken, mit einem weißen Belag bedeckt, der Bauch ist weich, nicht geschwollen, schmerzlos, die Diurese ist nicht beeinträchtigt, es bildet sich Stuhl.

Ein Patient nach der Operation, sein Zustand entspricht der durchgeführten Operation, das Bewusstsein ist klar, Beschwerden über Schmerzen in der Wunde, Schwäche, keine Dyspepsie, Atmung und Hämodynamik sind zufriedenstellend, der Bauch ist weich, nicht aufgebläht

Der Patient leidet unter Schmerzen geringer Intensität im Epigastrium und im rechten Hypochondrium; die Temperatur beträgt 36,8°C. Es gab keinen Stuhl. Das Wasserlassen ist nicht beeinträchtigt.

Objektiv: Der Zustand des Patienten ist derzeit mittelschwer. In der Lunge herrscht Blasenatmung, der Puls beträgt 78 Schläge pro Minute, symmetrisch, mit dem richtigen Rhythmus. Blutdruck – 130/80 mm Hg. Kunst. Die Zunge ist feucht und mit einem weißlichen Belag bedeckt. Der Bauch ist mäßig geschwollen und nimmt nicht an der Atmung teil. Es wird keine schützende Muskelspannung festgestellt. Die Gallenblase ist nicht tastbar, das Shchetkin-Blumberg-Zeichen ist negativ.

Kurator – Zalikin M.A.

Der Zustand des Patienten hat sich im letzten Zeitraum verbessert. Der Patient hatte in den letzten 2 Tagen keine Schmerzen mehr. Temperatur – 36,7°C. Der Stuhlgang ist normal. Das Wasserlassen ist nicht beeinträchtigt.

Objektiv: Der Zustand des Patienten ist derzeit zufriedenstellend. In der Lunge herrscht Blasenatmung, der Puls beträgt 80 Schläge pro Minute, symmetrisch, mit regelmäßigem Rhythmus. Blutdruck – 130/80 mm Hg. Kunst. Die Zunge ist feucht und mit einem weißlichen Belag bedeckt. Der Bauch ist mäßig geschwollen und nimmt nicht an der Atmung teil. Es wird keine schützende Muskelspannung festgestellt. Die Gallenblase ist nicht tastbar, das Shchetkin-Blumberg-Zeichen ist negativ.

Kurator – Zalikin M.A.

VORHERSAGE

Gesundheitsprognose: Erholung

Lebensprognose: günstig.

Arbeitsprognose: betriebsbereit.

EPIKRISIS

Inszeniert: Fortsetzung der Behandlung im Städtischen Klinischen Krankenhaus Nr. 21 in einer chirurgischen Abteilung.

TEMPERATURBLATT

REFERENZEN

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2. Propädeutik innerer Krankheiten. V. Kh. Vasilenko. Moskau „Medizin“ 1983.

3. Klinische Klassifikationen von Erkrankungen innerer Organe. BSMU. Ufa 1996.

4. Medikamente. M.D. Mashkovsky. Moskau „Medizin“ 1986.

5. Pharmakologie. D. A. Charkewitsch. Moskau 2001.

6. Chirurgische Erkrankungen Kuzin M.I. Moskau 2000

7. Rodionov V.V., Filimonov M.I., Moguchev V.M. Kalkulöse Cholezystitis. – M.: Medizin, 1991. – 320 S.

8. Shaposhnikov A. V. Cholezystitis. Pathogenese, Diagnose und chirurgische Behandlung. – Verlag der Universität Rostow, 1984. – 224 S.

9.Movchun A.A., Koloss O.E., Oppel T.A., Abdullaeva U.A. Chirurgische Behandlung der chronischen kalkhaltigen Cholezystitis und ihrer Komplikationen. – Chirurgie, 1998, Nr. 1, S. 8.