Herzchirurgie bei Kindern. Methode der modifizierten Blutultrafiltration unter künstlicher Zirkulation Was ist Ultrafiltration?

Als Manuskript

GINKO WLADIMIR EVGENIEVICH

ULTRAFILTRATION VON BLUT IM KOMPLEX

ANÄSTHESISCHE PFLEGE

Herzchirurgische Operationen bei Kindern

(klinische Studie)

14.00.37 – Anästhesiologie und Wiederbelebung;

14.00.44 – Herz-Kreislauf-Chirurgie

Nowosibirsk – 2008 3

Die Arbeiten wurden auf der Intensivstation der staatlichen Einrichtung „Forschungsinstitut für Kardiologie des Tomsker Wissenschaftszentrums der sibirischen Zweigstelle der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften“ durchgeführt.

Wissenschaftlicher Betreuer:

Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Shipulin Vladimir Mitrofanovich

Offizielle Gegner:

Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Vitaly Evgenievich Shipakov (Abteilung für Anästhesiologie, Reanimatologie und Intensivmedizin der staatlichen Bildungseinrichtung für höhere Berufsbildung „Sibirische Staatliche Medizinische Universität“) Doktor der medizinischen Wissenschaften Yuri Semenovich Sinelnikov (Labor für angeborene Herzfehler des Zentrums). für pädiatrische Herzchirurgie und Chirurgie von Neugeborenen der Föderalen Landeseinrichtung „Nowosibirsker Forschungsinstitut für Kreislaufpathologie, benannt nach Akademiemitglied E.N. Meshalkin“)

Führende Organisation:

Staatliche Einrichtung „Forschungs- und Produktionsproblemlabor für rekonstruktive Chirurgie des Herzens und der Gefäße mit der Klinik der Sibirischen Zweigstelle der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften“

(650002, Kemerowo, Sosnovy Boulevard, 6)

Die Verteidigung findet am 10. September 2008 um 14:00 Uhr bei einer Sitzung des Dissertationsrates D 208.063.01 in der Föderalen Staatsinstitution „Nowosibirsker Forschungsinstitut für Kreislaufpathologie, benannt nach Akademiker E.N. Meshalkin. Adresse: Nowosibirsk-55, st. Rechkunovskaya, 15; www.meshalkin.ru

Die Dissertation befindet sich in der Bibliothek der Landesanstalt „NNIIPC benannt nach Akademiker E.N. Meshalkin“ Zusammenfassung, versandt am 5. August 2008

Wissenschaftlicher Sekretär des Rates zur Verteidigung von Doktor- und Kandidatendissertationen, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Lenko E.V.

LISTE ABKÜRZUNGEN

Der Anästhesist und Kardiotechniker, der bei einem Kind für eine künstliche Blutzirkulation sorgt, steht zunächst vor dem Problem einer Störung des Hämohydrogleichgewichts und deren Korrektur. Die Gründe für die Verstöße sind folgende: eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem primären Füllvolumen des Kreislaufs der künstlichen Blutkreislaufmaschine und dem Volumen des zirkulierenden Blutes des Kindes, die erzwungene Notwendigkeit der Verwendung von Transfusionsmedien, die physiologische Hydrophilie des Gewebes der Körper des Kindes, unvollständige Nierenfunktion, die Anwendung von Hämodilution und Hypothermie, das Fehlen einer vollständigen Biokompatibilität der Materialien des extrakorporalen Kreislaufs und des Blutes des Patienten. All dies führt zur Aktivierung enzymatischer Kaskaden, zur Entwicklung des Syndroms des vermehrten „kapillaren Schwitzens“ und der Gewebehyperhydratation [Menshugin I.N. 1998, Dittrich S. 2004, Elliott M.G.

1993, Journois D. 1995, Michelle S.C. 2004, Naik S.K. 1993].

Von den bestehenden Methoden zur Korrektur des Hyperhydratationssyndroms ist nach Ansicht einiger Autoren die Blutultrafiltration die wirksamste. [Osipov V.P. 1992, Yarustovsky M.B. 1998, Elliott 1993, Gaynor J.W. 2001, Journois D. 1994, Naik S.K. 1994, Williams G.D. 2006].

Derzeit wird die Wirksamkeit der Wirkung von MUF auf den Körper von Kindern umfassend untersucht. Es wurden viele Studien veröffentlicht, die die hohe Wirksamkeit dieses Verfahrens bei der Reduzierung von Gewebeödemen belegen [Pak 1999, Ad Gaynor J.W. 2001]. Es wurden positive Wirkungen von MUF wie erhöhter Blutdruck, Hämokonzentration, erhöhter onkotischer Plasmadruck festgestellt, die Dynamik einiger biochemischer Parameter, das Niveau von Entzündungsmediatoren und myokardiopressive Faktoren untersucht [Yarustovsky 98, Blanchard N 2000, Dittrich S. 2004, Gaynor J.W. 2001]. Aktuelle Studien in diesem Bereich widmen sich der vergleichenden Bewertung verschiedener Ultrafiltrationstechniken, der Beurteilung des zerebralen Blutflusses während des Eingriffs und der Auswirkung der Technik auf die Mortalität nach Herzoperationen. Veröffentlichte Übersichtsartikel belegen, dass der Einsatz der Ultrafiltration sowohl in der Kinder- als auch in der Erwachsenenherzchirurgie den Bedarf an Transfusionsmedien deutlich reduziert.

Es erschien uns interessant, die MUF-Technik zu verbessern und ihre Wirksamkeit im Komplex der anästhesiologischen Unterstützung bei pädiatrischen Herzoperationen zu bewerten und so die vorhandenen Daten zu den Auswirkungen von MUF auf den Körper des Kindes und den Verlauf der Anästhesie zu ergänzen.

Ziel der Studie: Verbesserung der Technik der modifizierten Blutultrafiltration als Bestandteil der künstlichen Zirkulation bei Herzoperationen bei Kindern und Bewertung ihrer Wirkung auf den Narkoseverlauf, die Homöostase und klinische Parameter.

1. Vergleichen Sie unsere vorgeschlagene Blut-MUF-Methode (Erfindungspatent Nr. 2190428 vom 10. Oktober 2002) mit der Elliott M. J.-Methode.

2. Untersuchung der Wirkung einer neuen Methode der modifizierten Blutultrafiltration auf die perioperative zentrale Hämodynamik und respiratorische Biomechanik.

3. Untersuchung der Pharmakokinetik von Fentanyl während der modifizierten Blutultrafiltration mit unserer Methode und, basierend auf den erhaltenen Daten, Optimierung der Anästhesiemanagementtaktiken.

4. Bewerten Sie die Auswirkungen der entwickelten Methode der modifizierten Blutultrafiltration auf biochemische und klinische Parameter in der Zeit nach der Perfusion.

Wissenschaftliche Neuheit 1. Als Bestandteil der künstlichen Zirkulation in der Kinderherzchirurgie wurde eine neue Methode der modifizierten Blutultrafiltration entwickelt.

2. Der Einfluss unserer Methode der modifizierten Blutultrafiltration auf Indikatoren der intraoperativen zentralen Hämodynamik und des morphofunktionellen Zustands des Myokards wurde untersucht.

3. Der Einfluss der vorgeschlagenen Methode der modifizierten Blutultrafiltration auf die Parameter der respiratorischen Biomechanik und der Blutgaszusammensetzung in 4. Die Wirkung der modifizierten Blutultrafiltrationsmethode auf die intraoperative Pharmakokinetik von Fentanyl wurde erstmals untersucht.

5. Der Einfluss der entwickelten Methode der modifizierten Blutultrafiltration auf Indikatoren des Säure-Basen-Zustands des Körpers und der Blutstillung wurde untersucht.

Der Unterschied zwischen den neuen wissenschaftlichen Ergebnissen und den Ergebnissen anderer Autoren Im Gegensatz zu der von Naik S.R. vorgeschlagenen Methode der modifizierten Blutultrafiltration. Ende Elliott M.J. Die von uns 1991 vorgeschlagene Technik erfordert keine zusätzliche Kanülierung des rechten Vorhofs. Die Flüssigkeitsentfernung kann während der gesamten Perfusion durchgeführt werden und die Dauer des Eingriffs nach Beendigung des kardiopulmonalen Bypasses ist um 45,4 % kürzer. Erfindungspatent Nr. 2190428 vom 10.10.2002.

Die Tatsache eines Blutdruckanstiegs bis zum Ende der modifizierten Ultrafiltration wurde in den Arbeiten von Elliott 1994, Yarustovsky 1998 diskutiert. Davies 1998 und Blanchard 2000 stellten bei der Beurteilung des echokardiographischen Bildes eine Verbesserung der systolischen Funktion des linksventrikulären Myokards fest. Im Gegensatz zu den angegebenen Daten konnten wir in einer umfassenden Studie zur Hämodynamik als erste die positive Wirkung der vorgeschlagenen modifizierten Ultrafiltrationstechnik auf den gesamten pulmonalen und peripheren Widerstand sowie die diastolische Myokardfunktion feststellen. Nach dem Eingriff kam es zu einer Abnahme der Masse des linksventrikulären Myokards und einer Normalisierung des morphologischen Bildes.

Bezüglich der Biomechanik der Atmung sind wir in der Literatur auf die Arbeiten von Nikolaenko 1996 und Kozlov 1997 gestoßen, in denen die Autoren darauf hinweisen, dass die künstliche Zirkulation bei Erwachsenen die Lungencompliance verschlechtert, den Atemwegswiderstand erhöht, zur Bildung von Dys- und Atelektasen führt und beeinträchtigt Lungenbeatmung und Gasaustausch. Wir waren die ersten, die ähnliche Studien an Kindern durchgeführt haben, die sich einer Operation am offenen Herzen unterzogen haben. Wir haben die positive Wirkung der vorgeschlagenen modifizierten Ultrafiltrationstechnik auf die Biomechanik der Atemwege und den Gasaustausch gezeigt.

In der Literatur fanden wir den einzigen Bericht von Hodges et al.

1994, der die Plasmakonzentrationen von Fentanyl bei Neugeborenen untersuchte, die im künstlichen Kreislauf operiert wurden. Im Gegensatz zu uns verwendeten sie zur Anästhesie deutlich höhere Fentanyldosen und entfernten kleinere Mengen Ultrafiltrat. Daher konnten sie nach der modifizierten Ultrafiltration keinen signifikanten Rückgang der Plasmakonzentrationen dieses Arzneimittels feststellen. In unserer Studie haben wir gezeigt, dass 28 % der Plasmakonzentration von Fentanyl einer Filtration unterliegen, das Arzneimittel im Ultrafiltrat bestimmt wird und seine Konzentration im Blut nach der Ultrafiltration bei unserer Patientenkategorie deutlich abnimmt.

In unserer Studie haben wir gezeigt, dass bei der modifizierten Ultrafiltration Bikarbonatpuffer aus dem Blut eliminiert wird, was zu einer Zunahme der kompensierten metabolischen Azidose führt und eine entsprechende Korrektur erfordert. Zur Untersuchung des Säure-Basen-Status bei unter künstlicher Zirkulation und modifizierter Ultrafiltration operierten Kindern konnten wir in der verfügbaren Literatur keine Informationen finden.

Praktische Bedeutung Die Machbarkeit einer Verbesserung der Technik der modifizierten Blutultrafiltration als Bestandteil der Anästhesie und Perfusion bei Herzoperationen am offenen Herzen bei Kindern ist theoretisch belegt. Die klinische Wirksamkeit der vorgeschlagenen Methode der modifizierten Blutultrafiltration, ihre positive Wirkung auf Indikatoren der intraoperativen Hämodynamik, der äußeren Atmung, der Homöostase und des klinischen Ergebnisses der Operation wurden bestätigt. Es wurden Anästhesie- und Perfusionstaktiken entwickelt, die an die neue Methode der modifizierten Blutultrafiltration bei Herzoperationen am offenen Herzen bei Kindern angepasst sind.

Zuverlässigkeit von Schlussfolgerungen und Empfehlungen Schlussfolgerungen und Empfehlungen basieren auf Ergebnissen, die von modernen Statistikprogrammen verarbeitet werden. Es wurden Daten von 69 Patienten analysiert, von denen sich 44 einem modifizierten Blutultrafiltrationsverfahren unterzogen, was ein Beweis für die Zuverlässigkeit der in der Dissertationsarbeit formulierten Schlussfolgerungen und Empfehlungen ist. Alle Schlussfolgerungen und Empfehlungen wurden in peer-reviewten Publikationen veröffentlicht und erhielten keine kritischen Kommentare.

Kurze Beschreibung des klinischen Materials (Untersuchungsgegenstand) und der wissenschaftlichen Forschungsmethoden. Um die gestellten Probleme zu lösen, haben wir in unserer Arbeit den Verlauf der intraoperativen Phase bei 69 Kindern mit angeborenen Septumdefekten untersucht, die in der Abteilung unter kardiopulmonalem Bypass operiert wurden für Herz-Kreislauf-Chirurgie, Staatliches Forschungsinstitut für Kardiologie, TSC SB RAMS im Zeitraum von 1998 bis 2004.

Alle operierten Kinder werden in 2 Gruppen eingeteilt. Kriterium für die Gruppeneinteilung war die Durchführung des modifizierten Ultrafiltrationsverfahrens. In der Kontrollgruppe (n=25) umfasste die Operation kein Ultrafiltrationsverfahren. Patienten der Hauptgruppe (n=44) wurden in 2 Untergruppen aufgeteilt. In Untergruppe 1 (n=15) wurde in der Anfangsphase der Studie eine modifizierte Ultrafiltration nach dem von Elliott M.J. vorgeschlagenen Schema durchgeführt (Abb. 1). In Untergruppe 2 (n=29) verwendeten wir das von uns entwickelte Schema (Abb. 2).

Reis. 1. Schematische Darstellung der modifizierten Ultrafiltration nach Nike und Elliott (1991) Abb. 2. Schema der modifizierten Blutultrafiltration, entwickelt am OSSH Research Institute of Cardiology (Autorenzertifikat Nr. 2190428 vom 10.10.2002) Das Alter der operierten Kinder in der Hauptgruppe betrug 2,7 (2,0; 3,9) Jahre, Körpergewicht 11 ( 10,5;14,0) kg. Es gab 15 männliche und 19 weibliche Patienten. In der Kontrollgruppe betrug das Alter 2,5 (2,0; 4,0) Jahre, das Körpergewicht 12 (11,1; 13,3) kg. Es gab 10 männliche und 15 weibliche Patienten. Die Patienten waren hinsichtlich der Art und Schwere des Defekts, des Zeitpunkts der künstlichen Zirkulation vergleichbar und verfügten über ein Standardprotokoll für Anästhesie und Perfusion.

Das während der Studie gewonnene Material wurde mit dem integrierten statistischen Analyse- und Ergebnisverarbeitungssystem STATISTICA® 5.0 verarbeitet. von Stat Soft® Inc., USA, 1984-95. Die Normalverteilung wurde anhand der Shapiro-Wilk-W-Statistik bei n50 beurteilt. Die statistische Signifikanz wurde mithilfe des Wilcoxon-T-Tests und des Mann-Whitney-U-Tests, Kriterium 2, bewertet. Die Ergebnisse werden als Me (25; 75) dargestellt.

Verwendete Geräte und Geräte Während der Arbeit in der intraoperativen Phase wurden die Parameter der zentralen Hämodynamik mit SIEMENS SC 9000 XL-Monitorkomplexen (Deutschland) untersucht. Das winzige Blutvolumen sowie die strukturellen und funktionellen Parameter des Myokards wurden mithilfe der transösophagealen Echokardiographie auf einem Aloka SSD-2200 Vario View-Ultraschallsystem (Japan) unter Verwendung eines transösophagealen Mehrebenensensors mit einer Frequenz von 5 MHz bestimmt. Indikatoren der respiratorischen Biomechanik wurden mit einem Mikroprozessor-Beatmungsgerät von Puritan Bennett 7200 untersucht. Die Untersuchung der Konzentration von Fentanyl im Blut und im Ultrafiltrat wurde mit einem automatischen Autoanalysator TA durchgeführt, der mit einem IBM-Computer kompatibel ist und von der Firma Tekhnoanalit an der Polytechnischen Universität Tomsk hergestellt wurde. Die biochemische Homöostase wurde mit einem Stat-Profil-5-Gas-Elektrolyt-Analysator von NOVA Biomedical (USA) bewertet. Auch zur Untersuchung des Blutes und seines Gerinnungssystems wurden biochemische Methoden eingesetzt.

Persönlicher Beitrag Der Autor war bei der Gewinnung neuer wissenschaftlicher Ergebnisse dieser Studie direkt an der Durchführung der Anästhesie oder des künstlichen Kreislaufs bei der überwiegenden Mehrheit der in das Studienmaterial einbezogenen Patienten beteiligt. Der Antragsteller führte unabhängig eine Studie zur zentralen Hämodynamik, zur respiratorischen Biomechanik und zum Säure-Basen-Status durch und beurteilte den klinischen Verlauf der Zeit nach der Perfusion. Die gewonnenen Daten wurden von ihm statistisch aufbereitet und analysiert.

Mein besonderer Dank und meine Anerkennung gilt dem Doktor der medizinischen Wissenschaften Valery Olegovich Kiselev für seine beratende Unterstützung bei der Vorbereitung und Fertigstellung der Dissertation.

Genehmigung der Arbeit und Veröffentlichungen zum Thema der Dissertation Grundbestimmungen Schlussfolgerungen und praktische Empfehlungen wurden auf der zweiten jährlichen wissenschaftlichen Sitzung des nach ihm benannten Wissenschaftlichen Zentrums für Landwirtschaft berichtet. Bakulev mit der Allrussischen Konferenz junger Wissenschaftler (Moskau, 1998), dem Vierten Allrussischen Kongress der Herz-Kreislauf-Chirurgen (Moskau, 1998), dem Zehnten Allrussischen Kongress der Herz-Kreislauf-Chirurgen (Moskau, 2004) und der Jubiläumskonferenz gewidmet zum Gedenken an den Akademiker der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften E.N. Meshalkin (Nowosibirsk, 2006), dem Zwölften Allrussischen Kongress der Herz-Kreislauf-Chirurgen (Moskau, 2006) und in der zentralen wissenschaftlichen und medizinischen Literatur veröffentlicht.

Die vorgeschlagene Methode der modifizierten Ultrafiltration von Blut nach künstlicher Zirkulation bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern wurde in der Abteilung für Herzchirurgie des Primorsky Regional Clinical Hospital Nr. 1 (Wladiwostok) eingeführt (Umsetzungsgesetz Nr. 43 vom 16. Januar 2007) und in die Abteilung für Herz-Kreislauf-Chirurgie des Republikanischen Krankenhauses Nr. 1-NTsM, Gesundheitsministerium der Republik Sacha (Jakutien), Jakutsk (Umsetzungsgesetz Nr. 2 vom 10. Januar 2007).

Struktur und Volumen Dissertation Die Dissertationsarbeit wird in Form eines speziell angefertigten Manuskripts auf 139 Seiten präsentiert. Der Text ist entsprechend den Anforderungen für zur Veröffentlichung eingereichte Werke formatiert. Die Arbeit besteht aus einer Einleitung, 6 Kapiteln, einem Fazit, Schlussfolgerungen, praktischen Empfehlungen, einem Literaturverzeichnis, enthält 26 Tabellen, 15 Abbildungen. Das Literaturverzeichnis umfasst 222 Quellen (davon 139 ausländische).

Zur Verteidigung vorgelegte Hauptbestimmungen 1. Die Durchführung des MUF-Blutverfahrens nach der entwickelten Methode bei Kindern, die unter IR-Bedingungen operiert werden, reduziert Myokardödeme, normalisiert seinen morphofunktionellen Zustand und wirkt sich positiv auf die zentrale und periphere Hämodynamik aus. Gleichzeitig verbessert sich die Dynamik der respiratorischen Biomechanik und der Blutgaszusammensetzung, die mit Flüssigkeitsansammlung und interstitiellem Lungenödem einhergeht, deutlich.

2. Während des MUF-Verfahrens nach unserer Methode wird Fentanyl einer Ultrafiltration unterzogen, die jedoch keinen negativen Einfluss auf den Narkoseverlauf und die zentrale Hämodynamik hat. Gleichzeitig erfordert eine Veränderung des Säure-Basen-Zustandes des Blutes hin zu einer kompensierten metabolischen Azidose eine entsprechende Korrektur.

3. Der Einsatz des MUF-Verfahrens gemäß der vorgestellten Methode verbessert den klinischen Verlauf der intraoperativen Phase bei unter IR-Bedingungen operierten Kindern.

WICHTIGSTE FORSCHUNGSERGEBNISSE

Dynamik von Hämatokrit und Protein in Untergruppen im Studienstadium Vor IR 35,4 (33,1; 37,2) 64,2 (61,3; 68,7) 35,1 (32,8; 36,9) 65,1 (61,9; 68,6) Beginn von IR 24,2 (23; 24,9) 52,6 (50,3; 55,7). ) 24,4 (22,9;25) 53,2 (50,9;56,6) Nach Kardioplegie Ende des kardiopulmonalen Bypasses 21,1 (20;22,4) 46,1 (44,1;49,8) 26,3 (24,2;27,1)* 54,1 (51,2;58,3)* Nach UV 33,8 (32,1;35,2) 59,3 (56,8;62,5) 34,2 (33,1;36,3) 60,2 (57,4;63,9) UV-Zeit am Ende des Betriebs (Min.) Hinweis: * - P0,05 zwischen Untergruppen im Forschungsstadium Die Gesamtmenge Die Menge des entfernten Filtrats unterschied sich bei Verwendung beider Methoden nicht signifikant, war jedoch bei Verwendung unseres Schemas etwas höher (567 (502;706) ml gegenüber 534 (492;657) ml). Während der IR in Untergruppe 2 blieben der Ht-Spiegel und die Proteinkonzentration stabil und übertrafen ähnliche Indikatoren in der Vergleichsuntergruppe um 11,5 % (p0,05) bzw. 13,1 % (p0,05).

Gleichzeitig verringerte sich aufgrund des während der Perfusion entnommenen Flüssigkeitsvolumens auch das nach Ende der CPB entnommene Volumen. Dadurch konnte die Zeit des MUF-Verfahrens selbst erheblich verkürzt werden. In unserem Fall betrug die MUF-Dauer in Untergruppe 2 8,1 (6,5; 10,9) Minuten, was 45,4 % (p0,05) weniger im Vergleich zur Elliott-Methode ist.

Die Analyse des klinischen Verlaufs der intraoperativen Phase zeigte deutlich den Einfluss von Blut-Muf auf die wichtigsten hämodynamischen Parameter (Abb. 3).

Hinweis: *P0,05 im Vergleich zu den nach CPB erhaltenen Daten. Die erhaltenen Daten zeigten, dass es nach der Durchführung von MUF mit unserer Methode zu einer signifikanten Änderung einer Reihe integraler hämodynamischer Parameter kam, die in der Kontrollgruppe, wo dies der Fall war, nicht beobachtet wurden Der Vorgang wurde nicht durchgeführt. Somit betrug der Anstieg des mittleren Blutdrucks 18 % (p0,05), während der berechnete OPS innerhalb physiologischer Werte lag und tendenziell leicht anstieg. Nach MUF sank der Druck im PA in der Hauptgruppe um 15 % (p0,05) und der pulmonalarterielle Druck um 24,4 % (p0,05), während in der Kontrollgruppe keine signifikanten Veränderungen des Drucks im Lungenarterien auftraten Arterie und die Pulmonalarterie beobachtet.

Die Abnahme der Herzfrequenz nach MUF erreichte 6 % der Werte, die unmittelbar nach Wiederherstellung der unabhängigen Hämodynamik erhalten wurden. Gleichzeitig stieg das Minutenblutvolumen in der Hauptgruppe um 11,5 % und unterschied sich deutlich von den Medianwerten der Vergleichsgruppe (p0,05). Die oben dargestellte positive Dynamik der hämodynamischen Parameter führte zu einem Anstieg des KI um 11,7 % (p0,05).

Wir bewerteten die gewonnenen Daten in Verbindung mit der Dynamik struktureller und funktioneller Parameter des linksventrikulären Myokards. Die funktionelle Beurteilung der Dynamik des Myokards während der MUF mit unserer Methode erfolgte mittels intraoperativer transösophagealer Echokardiographie.

Die Daten sind in der Tabelle dargestellt. 2 und 3.

Dynamik der LV-Größen-Volumen-Parameter in den Phasen der Studie (Me (25;75)). Hauptgruppe (n=29), Kontrollgruppe. (n=25) EDV (mm) EDV (ml) Haupt. 30,5 (24,6; 33,6) 32,7 (28,3; 37,4)* 32,7 (28,4; 37,5)* ESR (ml) Haupt. 10,2 (9,4; 13,3) 9,3 (8,7; 12,8)* 9,2 (8,8; 12,7)* SV (ml) EF (%) Hinweis:* – p0,05 im Vergleich zum Stadium nach CB und zwischen den Gruppen die IVS, LVSD und LVMM in den Phasen der Studie (Me (25;75)). Hauptgruppe (n=29), Kontrollgruppe (n=25) Parameter IVS LVL MMLV Main. 45,6 (38,7;52,3) 43,2 (36,4;50,4)* 43,1 (36,5;50)* Hinweis:* – p0,05 im Vergleich zum Stadium nach CPB und zwischen den Gruppen. Die Studie zeigte, dass nach Abschluss des MUF-Verfahrens im Wesentlichen In der Gruppe verringerte sich die Dicke des LVSD um 6,6 % (p0,05) und die des IVS um 5,7 % (p0,05). Gleichzeitig kam es zu einem Anstieg des EDR um 3,6 % (p0,05) und einem Rückgang des ESR um 5,6 % (p0,05). Dementsprechend änderten sich die volumetrischen Parameter des LV. Der EDV stieg um 7,2 % (p0,05) und die ESR sank um 9,9 % (p0,05). Diese Veränderungen führten zu einem Anstieg des EF um 4,8 % (p0,05) und des SV um 20 % (p0,05). Ein klarer Beweis für einen Rückgang des Myokardödems war ein Rückgang des LVMM um 5,5 % (p0,05). MF.

Eine ähnliche positive Dynamik wurde bei der Untersuchung der morphologischen Struktur des Myokards festgestellt. Es wurde eine Studie mit RA-Myokardsegmenten durchgeführt, die vor CPB, nach CPB und nach MUF gesammelt wurden (Abb. 4,5,6).

Reis. 4. Myokard des Anhängsels des rechten Vorder-Abb. 5. Myokard des rechten Herzohres vor der IR-Verbindung. Färbung des Herzens nach IR. Ausgeprägtes Gesamthämatoxylin-Eosin. UV. x 100 Schwellung von Kardiomyozyten und Interstitium.

Reis. 6. Myokard des rechten Herzohres nach MUF.

Reduzierung des interstitiellen Ödems nach MUF. Hämatoxylin-Eosin-Färbung. Vergrößerung x Die erhaltenen Daten ermöglichten es, zuverlässige Dynamiken des morphologischen Bildes zu identifizieren. Veränderungen, die durch das Vorliegen einer angeborenen Herzerkrankung verursacht wurden, wurden in zuverlässige histologische Anzeichen eines Myokardödems umgewandelt:

Kardiomyozyten verloren ihre Querstreifung, kleine Gefäße wurden leer und Kollagenfasern schwollen an. Das spezifische Ödemvolumen erreichte 0,196 (0,168; 0,221) mm3/mm3. Nach der Durchführung von MUF mit unserer Methode verringerte sich das Ödem des interstitiellen Myokardgewebes nahezu auf seinen ursprünglichen Zustand.

In diesem Fall betrug das spezifische Ödemvolumen 0,10 (0,08; 0,182) mm3/mm3 und die Querstreifung in den Kardiomyozyten wurde wiederhergestellt.

Bei der Beurteilung des pulmonalen Blutflusses kamen wir nicht umhin, die Frage des Einflusses der vorgestellten MUF-Technik auf die Dynamik der biomechanischen Eigenschaften des Lungengewebes und die Blutgaszusammensetzung anzusprechen. Die untersuchten Parameter wurden in den folgenden Stadien des chirurgischen Eingriffs untersucht: Stadium 1 – Beginn der Operation; 2. – vor dem IR; 3. - Wiederherstellung der unabhängigen Hämodynamik nach kardiopulmonalem Bypass; 4. nach MUF (für die Hauptgruppe) und 15 Minuten nach IR (für die Kontrollgruppe); 5. – Ende der Operation (Tabelle 4).

Dynamik respiratorischer Biomechanik-Indikatoren in Vergleichsgruppen (Me (25;75)). Hauptgruppe (n=29), Kontrollgruppe (n=25) Stadium (16,5;21 (15,5;21) (3,8;5,6) (3,8;5,6) (28; 32) (27;32,5) (29,2;33) (31;34) (14;19) (14;19,5) (3,6;5,2) (4,3;5,1 ) (27;30) (26,5;30) (30;34) (31;34,6) (19;23) (19;24) (4,7;6) (4,9;5,8) (34;36) (32,7;37) (34;37,2) (34,1;38) (15;21) (21;24) (3,6;5,7) (5,0 ;5,6) (28;32) (33;38) (32;36) (35;39) Hinweis:

* - p0,05 im Vergleich zu Stufe 1;

** – p0,05 im Vergleich zu Stufe 1 und 2;

*** – p0,05 im Vergleich zu Stufe 3 und zwischen den Gruppen;

# – p0,05 im Vergleich zu Stufe 1 und zwischen den Gruppen.

Eine Bewertung der Parameter der Atembiomechanik in den Phasen der Studie ergab, dass IR die biomechanischen Eigenschaften der Lunge bei Kindern während einer Herzoperation verschlechtert. Nach Durchführung des MUF-Verfahrens nach unserer Methode zeigte die Hauptgruppe eine positive Dynamik hinsichtlich der Indikatoren der Atembiomechanik. Es gibt eine Abnahme von Ppeak. um 10 %, Rs. um 5,3 %, Rdp. um 3,6 %, und die Dehnbarkeit des Lungengewebes erhöht sich um 17,4 %. Dementsprechend steigt der Sauerstoffdruck im arteriellen Blut nach MF um 21,7 % (Abb. 7). In der Kontrollgruppe änderten sich die negativen Veränderungen der Biomechanik der Atmung und der Blutgaszusammensetzung, die nach dem Ende der CPB auftraten, bis zum Ende der Operation nicht signifikant.

Hinweis: * – P0,05 im Vergleich zu Stufe 1 und # – P0,05 im Vergleich zu Stufe 1 und zwischen den Gruppen in Stufe Abb. 7. PO2 des arteriellen Blutes in den Phasen der Studie In früheren Studien stellen einige Autoren fest, dass das MUF-Verfahren zu einem Anstieg des Blutdrucks führt [Yarustovsky M.B. 1998; Naik S.K. 1994; Blanchard N. 2000; Michelle S. Chew 2004].

Unsere hämodynamische Studie bestätigt diese Daten. Um mögliche Gründe für dieses Phänomen zu untersuchen, wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Entfernung erheblicher Mengen Fentanyl aus dem Blutkreislauf während der Filtration die Ursache für Schmerzen und infolgedessen für einen erhöhten Blutdruck sein könnte. Auf dieser Grundlage haben wir mit unserer Methode die Dynamik der Fentanylkonzentration im Blutplasma bei Patienten ohne MUF und bei Patienten mit MUF-Blut untersucht (Abb. 8).

Die Technik der Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose mit dem zentralen Analgetikum Fentanyl war in den Vergleichsgruppen identisch. Am Ende der CPB war die verabreichte Fentanyldosis in den Gruppen vergleichbar und lag gemäß den Medianwerten innerhalb von 32 µg/kg. Gleichzeitig betrug die Konzentration des Arzneimittels im Blut der Patienten der Kontrollgruppe 6,45 (4,8; 11,82) ng/ml. In der Analyse nach 10 Minuten betrug er 6,03 (4,61; 11,02) ng/ml. Somit betrug die natürliche Elimination des Arzneimittels in diesem Zeitraum 6,5 %.

Hinweis: * – P0,05 zwischen den Gruppen im Studienstadium Abb. 8. Dynamik der Fentanylkonzentration im Blut und Filtrat In der Hauptgruppe zeigte sich ein anderes Bild. Die Fentanylkonzentration am Ende der IR lag im Bereich von 6,69 (5,85; 12,39) ng/ml. In der 3. Minute der Filtration sank die Arzneimittelkonzentration auf 4,58 (4,03; 8,51) ng/ml. In diesem Fall wurde Fentanyl im Filtrat in einer Konzentration von 1,28 (1,12; 2,38) ng/ml nachgewiesen. In der 6. Minute der Filtration betrug die Konzentration von Fentanyl im Blut 3,15 (2,88; 5,94) ng/ml und im Filtrat 0,88 (0,77; 1,66) ng/ml. Nach Ende der MUF betrug die Konzentration des Arzneimittels im Blut 2,18 (2,01; 4,09) ng/ml und im letzten Teil des Filtrats 0,61 (0,53; 1,1) ng/ml. Durch den Vergleich der Fentanylkonzentrationen im Blut und Filtrat in jeder Phase der Studie stellten wir fest, dass bei der FFM-Durchführung mit unserer Methode die durchschnittliche Filtrationsrate von Fentanyl 28 % betrug.

Darüber hinaus wird auf eine natürliche Ausscheidung des Anästhetikums hingewiesen. Dabei kam es während der Ultrafiltration alle 3 Minuten zu einer Gesamtabnahme der Fentanylkonzentration im Blutplasma um durchschnittlich 31-32 %. Insgesamt sank die Konzentration des narkotischen Analgetikums während der MUF-Periode nach Absetzen der CPB um durchschnittlich 67,4 %.

Somit betrug die Konzentration des Arzneimittels im Blutserum während der Anästhesie und MUF nach unserer Methode nicht weniger als 2 ng/ml, der Mindestwert, der laut einer Reihe von Autoren erforderlich ist, um die Anästhesie am Ende aufrechtzuerhalten und aufrechtzuerhalten der Operation.

Im letzten Kapitel unserer Studie haben wir einige der klinischen Auswirkungen von MUF mithilfe unserer Technik bewertet und auch die Wirkung dieses Verfahrens auf die biochemische Homöostase untersucht. Zunächst beurteilten wir die Höhe der Wasserbelastung bei Kindern, die ohne den Einsatz von MUF operiert wurden (Kontrollgruppe) und bei Kindern, die sich während und nach CPB einer Ultrafiltration unterzogen (Hauptgruppe). Die Wasserbelastung umfasste vor und nach CPB transfundierte Flüssigkeit, das Füllvolumen des extrakorporalen Kreislaufs, Kardioplegie und Zusätze zum Oxygenator.

Es ist zu beachten, dass das Füllvolumen des extrakorporalen Kreislaufs für die Kontrollgruppe 450 ml und für die Hauptgruppe 520 ml betrug enthalten das Füllvolumen der Ultrafilteranlage. Der Flüssigkeitsverlust zusätzlich zum physiologischen Bedarf umfasste Blutverlust, Diurese, Magensondenausfluss und das Volumen des entfernten Filtrats (für die Hauptgruppe). Als Ergebnis des Vergleichs stellten wir fest, dass wir mit unserem MUF-Schema während und nach Ende der Perfusion gemäß Medianwerten bis zu 567 ml Flüssigkeit entfernen konnten. Darüber hinaus wurde darauf hingewiesen, dass in der Hauptgruppe die Diurese um 55 % geringer war, die Magensondentrennung um 51,4 % geringer war und der chirurgische Blutverlust um 23,5 % geringer war. In der Kontrollgruppe war die nach CPB transfundierte Flüssigkeitsmenge um 63 % höher als in der Hauptgruppe. Zusammenfassend ergab die Berechnung des Wasserhaushalts am Ende der Operation einen deutlichen Anstieg der Patienten in der Kontrollgruppe (bis zu 300 ml gemäß Medianwerten). Der entsprechende Wert für die Hauptgruppe betrug gemäß den Medianwerten 45 ml und war 85 % weniger als in der Vergleichsgruppe. Infolgedessen war der Ht-Wert bei Patienten, die MUF erhielten, am Ende der Operation um 29 % und die Proteinkonzentration um 19,5 % höher.

Bei der Interpretation der erhaltenen Daten gehen wir davon aus, dass eine geringere Diurese, ein deutlich geringeres Volumen der Magensekretion und ein geringerer Blutverlust bei Patienten der Hauptgruppe eine direkte Folge der rechtzeitigen Flüssigkeitsentfernung mittels MUF sind. Dies wird auch durch die höhere Ht- und Proteinkonzentration bei diesen Patienten erleichtert. Bei den Kindern der Kontrollgruppe war trotz der ausgeprägten positiven Wasserbilanz die transfundierte Flüssigkeitsmenge nach CPB mehr als 2,5-mal größer als in der Hauptgruppe. Wir erklären dies mit der aktiven Diurese, die oft eine Stimulation erfordert, mit der Notwendigkeit, das Blutvolumen aufrechtzuerhalten und das Hämoglobin zu erhöhen.

Bei der Untersuchung der Wirkung von MUF auf die Dynamik von Elektrolyten stellten wir fest, dass die Elektrolytzusammensetzung des Ultrafiltrats der Elektrolytzusammensetzung von Blut ähnelte und Natrium in einer Konzentration von 138,4 (135,2; 141,7) mmol/l und Kalium in einer Konzentration enthielt von 4,3 (3,9;4,8) mmol/l, Calcium in einer Konzentration von 1,1 (0,9;1,2) mmol/l und Magnesium in einer Konzentration von 0,56 (0,47;0,69) mol/l. Darüber hinaus wurde darin Glucose in einer Konzentration von 6,2 (5,1; 6,7) mmol/l und Harnstoff in einer Konzentration von 3,1 (3,1; 4,4) mmol/l bestimmt. Im Gegensatz zu Blut wurden im Ultrafiltrat weder Proteine ​​noch Bilirubin nachgewiesen. Obwohl beim MUF-Prozess mit dem Ultrafiltrat Elektrolyte entfernt werden, bleibt die Elektrolytzusammensetzung des Blutes unverändert. Wir erklären dies dadurch, dass Elektrolyte proportional mit Wasser entfernt werden und die Flüssigkeit des dritten Raums, die in das Blut gelangt, Isoelektrolyt ist.

Bei der Beurteilung der Dynamik des Säure-Basen-Zustands stellten wir fest, dass MUF mit der Entfernung von Bikarbonaten aus dem Blut einhergeht. Dadurch kommt es bei dieser Patientengruppe zu einer Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts des Körpers hin zu einer kompensierten metabolischen Azidose (Tabelle 5).

Einfluss von MUF auf die Dynamik des Säure-Base-Zustands (Me (25;75)) nat (mmol/l) (23,4;24,9) (26,6;27,8) (19,4;21,9) ( 26,7;27,7) (mmol/l ) (20,7;22,4) (23,9;26,1) (17,7;19,6) (23,7;26) Basen (mmol/l) (0,4;1,7) (3,8;5,2) (3,8;5,1) (3,7;5,4) Hinweis: * -P0,05 im Vergleich zum Anfangsstadium. Indem wir die pH-Werte in absoluten Werten (nmol/l) und nicht in logarithmischen Werten ausdrücken, haben wir während der MUF einen Rückgang dieses Indikators um 23,7 % erhalten. Gleichzeitig stellten wir einen Rückgang des Standardbikarbonats um 14,4 % und des echten Bikarbonats um 16,4 % fest. Das resultierende Basisdefizit betrug auf Basis der Medianwerte -4,mmol/L. Basierend auf dem durchschnittlichen Körpergewicht (11 kg) und dem Volumen des entfernten Ultrafiltrats (durchschnittlich 560 ml) stellten wir fest, dass bei dieser Patientenkategorie während der MF bis zu 10–11 mmol Bikarbonate verloren gehen. Eine Erklärung für die erzielten Ergebnisse fanden wir in der Arbeit von Clar A. 2000. In ihrer Studie untersuchten sie den Filtrationskoeffizienten verschiedener Inhaltsstoffe und stellten fest, dass dieser für Natriumbicarbonat gleich 1 ist. Dies bedeutet, dass die Konzentration von Bicarbonat in der Ultrafiltrat entspricht seiner Konzentration im Blut. Es muss daher berücksichtigt werden, dass die Konzentration einer Substanz, sei es Natriumbicarbonat, Harnstoff, ein Anästhetikum, ein Antiarrhythmikum oder sogar ein Ion wie Kalzium, über einen längeren Zeitraum unter physiologische oder therapeutische Werte sinken kann der Hämofiltration.

Unsere Studie zur Hämostase zeigte, dass die Blutplättchenkomponente am empfindlichsten auf eine Operation mit CPB bei Kindern reagiert.

Die Analyse der Ergebnisse legt nahe, dass es in den Vergleichsgruppen nach Ende des Herz-Lungen-Bypasses zu einem deutlichen Rückgang der Thrombozytenzahl kam. Am Ende des Vorgangs beträgt ihr Inhalt bis zu 45 % der Ausgangswerte.

Gleichzeitig erhöht sich die Aggregationskapazität in Gruppen um ca. 15 %. Es gab keinen signifikanten Einfluss von MUF auf diese Indikatoren, und die unzuverlässig niedrigere Thrombozytenzahl in der Hauptgruppe am Ende der Operation war offenbar auf das Vorhandensein einer zusätzlichen Ultrafiltermembran im Zirkulationskreislauf zurückzuführen.

IR beeinflusst auch die Gerinnungskomponente des Gerinnungssystems. Die erhaltenen Daten stimmen mit zuvor durchgeführten Studien sowohl in der Herzchirurgie bei Erwachsenen als auch bei Kindern überein [Svirko Yu.S.

2000, 2001; Leyh 2001]. Somit erhöht sich bis zum Ende der Perfusion die Prothrombinzeit um das 2,3-fache und die Thrombinzeit um das 2-fache gegenüber den Ausgangswerten. Die Ultrafiltration bei Patienten der Hauptgruppe wirkt sich positiv auf die Dynamik dieser Indikatoren aus. So verringert sich die Prothrombinzeit bis zum Ende der Operation um 25 % im Vergleich zu den Werten nach der Perfusion und die Thrombinzeit um 44,6 %. Ähnliche Veränderungen werden bei der Fibrinogenkonzentration im Blut beobachtet. Nach IR nimmt der Gehalt dieses Gerinnungsfaktors gruppenweise um durchschnittlich 32,3 % ab und liegt im unteren Normbereich. Nach MUF in der Hauptgruppe stieg der Fibrinogengehalt um 40,9 % und näherte sich den Ausgangswerten an. Die gewonnenen Daten deuten auf einen Anstieg des Gerinnungspotentials nach der Hämokonzentration hin.

Untersuchungen zum gerinnungshemmenden System legen nahe, dass es auch durch negative Aspekte im Zusammenhang mit chirurgischem Stress und CPB beeinflusst wird. Nach der Perfusion und am Ende der Operation kommt es zu einer Steigerung der fibrinolytischen Aktivität um 15 % im Vergleich zum Ergebnis. Die Durchführung von FFM hatte keinen signifikanten Einfluss auf diesen Indikator.

Die Untersuchung der klinischen Wirkungen von Blut-MUF mit unserer Methode bei dieser Patientenkategorie ergab auch eine Reihe positiver Aspekte. Somit ermöglicht uns der Einsatz unserer Technik, den Einsatz von Anfangsdosen inotroper Unterstützung um mehr als 16 %, die Durchschnittsdosen um 12–15 % zu reduzieren und überhaupt keine hohen Dosen inotroper Medikamente zu verwenden. Gleichzeitig ist der Bedarf an jeglicher inotroper Therapie bei Patienten der Hauptgruppe um 46,4 % geringer als in der Vergleichsgruppe (Tabelle 6).

Bedarf und Ausmaß der inotropen Unterstützung in den Vergleichsgruppen Inotrope Therapie Dopmin 10 µg/kg/min + Adrenalin 0,05 µg/kg/min Dopmin 10 µg/kg/min + Adrenalin 0,1 µg/kg/min Hinweis: *- P0, 05 zwischen den Gruppen Bei der Untersuchung der Art der Wiederherstellung des Herzrhythmus haben wir festgestellt, dass die Durchführung von MUF mit unserer Methode die Anzahl der Episoden von Kammerflimmern nach dem Entfernen der Klemme von der Aorta erheblich reduzieren kann (Tabelle 7) und zu einer Normalisierung der atrioventrikulären Überleitung führt. In der Hauptgruppe wurde in mehr als 88 % der Fälle ein stabiler Sinusrhythmus bis zum Ende der Operation beobachtet, und die Häufigkeit der Verwendung einer temporären Herzstimulation verringerte sich um 21,2 % (Tabelle 8). Diese positiven Aspekte verbinden wir mit einem Rückgang des Myokardödems durch die Durchführung der MUF mit unserer Methode.

Die Art der Herzerholung in den Vergleichsgruppen Die Art der Herzerholung – Kontrollgruppe Hauptgruppe Hinweis: *- P0,05 zwischen den Gruppen Die Art des Herzrhythmus am Ende der Operation in den Vergleichsgruppen Die Art des Herzrhythmus Hinweis: * - P0,05 zwischen den Gruppen Somit kann eine Verbesserung des intra- und postoperativen Verlaufs bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern (Vorbeugung von Herzschwäche, Vorbeugung von Lungenkomplikationen, Behandlung des Hyperhydratationssyndroms und Kontrolle postoperativer Blutungen) erzielt werden zählen zu den problematischsten Aufgaben der modernen Herzchirurgie. Aufgrund der bestehenden Vorteile wird das von uns vorgeschlagene und getestete Schema zur Durchführung von MUF die Arbeit sowohl von Chirurgen als auch von Kardiotechnikern erleichtern. Die komplexe Wirkung von IR auf den Körper des Kindes während der Operation und die daraus resultierenden pathologischen Veränderungen der Homöostase sollten durch verschiedene therapeutische Methoden so weit wie möglich beseitigt werden. Wir glauben, dass eine dieser Methoden das von uns vorgeschlagene Blut-MUF-System ist, das sich positiv auf viele der negativen Aspekte auswirkt, die mit der Verwendung von IR verbunden sind. Wir sind zuversichtlich, dass der Einsatz des MUF-Verfahrens nach unserer Technik einen festen Platz in der Kinderherzchirurgie einnehmen wird, insbesondere bei Operationen an den jüngsten Patienten.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

2. Die Vorteile der entwickelten Methode der modifizierten Blutultrafiltration bei Herzoperationen bei Kindern im Vergleich zur klassischen Methode Elliott M.J. sind das Fehlen zusätzlicher chirurgischer Eingriffe und eine Verkürzung der Eingriffsdauer um 45,4 % (p0,01).

3. Die modifizierte Blutultrafiltration wirkt sich positiv auf das Myokard und die hämodynamischen Parameter aus und führt zu einer Verringerung des spezifischen Volumens des Myokardödems auf den Ausgangswert, der Masse des linksventrikulären Myokards um 5,5 % (p0,05) und der Dicke der hinteren Wand des linken Ventrikels um 6,6 % (p0,05), ein Anstieg des mittleren arteriellen Drucks um 18 % (p0,05), ein Herzindex um 11,7 % (p0,05), eine Abnahme des gesamten Lungenwiderstands um 24,4 % (p0,05).

4. Die vorgeschlagene Methode der modifizierten Blutultrafiltration führt zu einer deutlichen Verbesserung der biomechanischen Eigenschaften der Lunge: Compliance steigt um 17,4 % (p0,05), Atemwegswiderstand sinkt um 36 % (p0,05), Sauerstoffspannung im arteriellen Blut steigt um 21,7 % (p0,05).

5. Bei der Durchführung einer modifizierten Ultrafiltration von Blut wird die Konzentration von Fentanyl um 67 % (p0,05) reduziert, die erreichte durchschnittliche Konzentration des Arzneimittels im Blut von 2,18 ng/ml reicht jedoch aus, um die Anästhesie aufrechtzuerhalten und sicherzustellen Kategorie von Kindern in der Endphase der Operation.

6. Durch die Durchführung einer modifizierten Blutultrafiltration nach unserer Methode können wir die intraoperative Wasserbelastung um 85 % (p0,01) reduzieren, die atrioventrikuläre Überleitung in 50 % (p0,05) der Fälle normalisieren und die Dosis inotroper Medikamente in 15 Fällen reduzieren - 16 % der operierten Kinder, und in 46,4 % (p0,05) der Fälle ermöglicht es die Verweigerung der Verschreibung von Sympathomimetika in der frühen postoperativen Phase.

2. Bei der Durchführung einer modifizierten Ultrafiltration von Blut wird empfohlen, rechtzeitig zusätzliche Flüssigkeit, die in den künstlichen Kreislauf gelangt, zu extrahieren, um am Ende der Operation einen Hämatokritwert von 35-36 % und eine Proteinkonzentration von 60 g/l zu erreichen .

3. Die Einleitung einer Anästhesie mit Fentanyl in einer Dosis von 25 µg/kg und einer Erhaltungsdosis von 5 µg/kg/h sorgt für eine ausreichende Anästhesie und erfordert keine Erhöhung der Anästhetikadosis, wenn eine modifizierte Ultrafiltration von Blut gemäß unserer Methode durchgeführt wird bei der Korrektur von septalen angeborenen Herzfehlern 4. Die Durchführung einer modifizierten Ultrafiltration von Blut gemäß der vorgeschlagenen Methode geht mit der Entfernung von Bikarbonaten aus dem Blut einher. Daher ist es nach Abschluss der Filtration erforderlich, eine Kompensation in Höhe von 20 mmol Natriumbicarbonat pro Liter entferntem Ultrafiltrat durchzuführen.

LISTE DER ZUM THEMA DER DISSERTATION VERÖFFENTLICHTEN ARBEITEN

Merunko, V.E. Ginko, V.M. Shipulin, V.A. Pak // Materialien der zweiten jährlichen wissenschaftlichen Sitzung des nach ihm benannten Wissenschaftlichen Zentrums für Agrarwissenschaften. EIN. Bakulev mit der Allrussischen Konferenz junger Wissenschaftler. – M.:[b.i.], 1998. – S. 80.

2. Dzyuman A.N. Der Einfluss der modifizierten Blutultrafiltration auf den morphofunktionellen Zustand des Myokards / A.N. Dzyuman, V.E. Ginko, A.A. Merunko, V.M. Shipulin // Materialien der zweiten Jahrestagung des nach ihm benannten Wissenschaftlichen Zentrums für Agrarwissenschaften. A. N. Bakuleva. – M.: [b.i.], 1998. – S. 151.

3. Merunko A.A. Taktiken der Anästhesieunterstützung bei Operationen mit künstlichem Kreislauf bei kleinen Kindern / A.A. Merunko, V.E. Pak // Materialien des 6. Allrussischen Kongresses der Anästhesisten und Reanimatologen. – M.: [b.i.], 1998. – S. 171.

4. Pak V.A. Mechanismen der Entwicklung positiver Wirkungen der modifizierten Blutultrafiltration bei Kindern / V.A. Pak, A.A. Merunko, V.E. Ginko // Materialien des Vierten Allrussischen Kongresses der Herz-Kreislauf-Chirurgen. – M.: [b.i.], 1998. – S. 188.

5. Merunko A.A. Anwendung der modifizierten Blutultrafiltration bei Kleinkindern, die im künstlichen Kreislauf operiert wurden / A.A. Merunko, V.M. Shipulin, V.E. Ginko, V.A. Pak // Materialien des Vierten Allrussischen Kongresses der Herz-Kreislauf-Chirurgen. – M.: [b.i.], 1998. – S. 188.

6. Ginko V.E. Der Einfluss der modifizierten Blutultrafiltration auf den Säure-Basen-Zustand und die Elektrolytzusammensetzung des Blutes bei Kindern, die im künstlichen Kreislauf operiert wurden / V.E. Ginko, A.A. Merunko, V.A. Pak // Materialien des Vierten Allrussischen Kongresses der Herz-Kreislauf-Chirurgen. – M.: [b.i.], 1998. – S. 185.

7. Ginko V.E. Der Einfluss der künstlichen Zirkulation und der modifizierten Ultrafiltration von Blut auf die Parameter der respiratorischen Biomechanik bei Kindern, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen / V.E. Ginko // Abstracts des 5. Jahresseminars für junge Wissenschaftler „Aktuelle Fragen der Pharmakotherapie und chirurgischen Behandlung von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems“. – Tomsk, 2004.

8. Ginko V.E. Der Einfluss der modifizierten Blutultrafiltration auf zentrale hämodynamische Parameter bei Kindern, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen / V.E. Ginko, A.N. Nikolishin, V.Kh. Vaizov // Materialien des Zehnten Allrussischen Kongresses der Herz-Kreislauf-Chirurgen. – M.:[b.i.], 2004. – S. 218.

9. Der Einfluss der modifizierten Ultrafiltration auf die Ultrastruktur des Myokards bei Kindern mit herzchirurgischer Pathologie / V.M. Shipulin, O.V. Saprygina, A.N. Dzyuman, A.A. Miller, V.E. Ginko, I.V. Sukhodolo // Pathologie des Blutkreislaufs und Herzchirurgie. – 2005. – Nr. 4. – S. 46-50.

10. Ginko V.E. Der Einfluss der künstlichen Zirkulation und der modifizierten Ultrafiltration von Blut auf die Parameter der respiratorischen Biomechanik bei Kindern, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen / V.E. Ginko, E.V. Krivoshchekov, V.M. Shipulin, V.O. Kiselyov // Materialien der Jubiläumskonferenz und des Ersten Kongresses der Herzchirurgen des Sibirischen Föderationskreises, gewidmet dem Andenken an den Akademiker der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften E.N. Meshalkina. – Nowosibirsk, 2006. – S. 214.

11. Ginko V.E. Der Einfluss der modifizierten Blutultrafiltration auf die Pharmakokinetik von Fentanyl bei Kindern, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen / V.E.

Ginko, E.V. Krivoshchekov, S.M. Jaffarov, V.O. Kiselev // Materialien des Zwölften Allrussischen Kongresses der Herz-Kreislauf-Chirurgen. – M.:[b.i.], 2006. – S. 196.

12. RU 2190428 C2 7 A 61 M 1/34. Methode der modifizierten Ultrafiltration von Blut unter künstlichen Zirkulationsbedingungen: RF-Patent Nr. 2190428 vom 27. November 1998 / A.A. Merunko, V.M. Shipulin, Yu.K. Podoksenov, V.A. Pak, V.E. Ginko, A.A. Korbut // Erfindungen (Anmeldungen und Patente). 2002. Bulle. Nr. 28.

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Bei der Hämodialyse gelangt Wasser unter dem Einfluss eines hydrostatischen Druckgradienten im Dialysator aus dem Blut in das Dialysat. Die Ultrafiltrationsrate hängt vom Druck über der Dialysatormembran (Transmembrandruck) ab, berechnet als Blutdruck minus Dialysatdruck. Der Blutdruck im Dialysator ist abhängig von der Geschwindigkeit der Blutpumpe und verändert sich während des Eingriffs in kleinen Grenzen. Somit lässt sich die Ultrafiltration durch Veränderung des Drucks der Dialysierflüssigkeit besser steuern.

Grundsätzlich gibt es zwei Ultrafiltrationskontrollsysteme, die herkömmlicherweise als Druck und Volumen bezeichnet werden. Im Folgenden finden Sie eine kurze Beschreibung der Funktionsweise der einzelnen Systeme:

In einem Einzelpumpen-UV-Druckkontrollsystem begrenzt eine Drossel den Fluss der Dialysierflüssigkeit. Mit zunehmender Drehzahl der Vakuumpumpe nimmt der Dialysatordruck ab.

Bei einem UV-Druckregelsystem mit zwei Pumpen entsteht das Vakuum im Dialysator durch die erhöhte Drehzahl der Vakuumpumpe im Vergleich zur Boost-Pumpe.

Das Hauptelement des UV-Volumenkontrollsystems ist die Duplexpumpe. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass sie dem Dialysator gleichzeitig die gleiche Flüssigkeitsmenge zuführt und entnimmt. In diesem Fall wird das Vakuum durch die Ultrafiltrationspumpe eingestellt.

Der Hauptnachteil von Systemen mit druckgesteuerter Ultrafiltration ist die Begrenzung des Ultrafiltrationskoeffizienten (KUF) der verwendeten Dialysatoren, die durch den Fehler bei der Messung des Transmembrandrucks erklärt wird.

Der Ultrafiltrationskoeffizient ist die Flüssigkeitsmenge, die pro 1 mmHg in einer Stunde durch die Membran fließt. Transmembran-Druckgradient

Beispielsweise bei Verwendung eines Dialysators mit KUF 60 ml/h/mmHg. und TMR-Messgenauigkeit +/-3 mm Hg. Der Fehler des Ultrafiltrationssystems beträgt +/- 180 ml/h. Der maximale KUF-Wert hängt von der konkreten Auslegung des Hydrauliksystems ab.

Beispielsweise kann HD-secura, das zwei Drucksensoren vor und nach dem Dialysator verwendet und über einen speziellen Modus für die Arbeit mit hochpermeablen Membranen verfügt, Dialysatoren mit KUF bis zu 60 ml/h/mmHg verarbeiten. inklusive.

Die Nachteile eines volumetrischen Ultrafiltrationskontrollsystems sind: erstens ein intermittierender Fluss von Dialysierflüssigkeit und damit eine Verringerung der Wirksamkeit des Verfahrens und zweitens eine Empfindlichkeit gegenüber dem Eindringen von Luft in einen geschlossenen Kreislauf, die ein spezielles Entlüftungssystem erfordert.

Ultrafiltrationskontrollsystem

Bei den ersten Modellen von Hämodialysegeräten wurde die dem Patienten während der Dialyse entnommene Flüssigkeit nicht gemessen; Die Kontrolle erfolgte nur nach dem festgelegten TMP; die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsentfernung wurde ungefähr als Produkt aus TMP und KUF bestimmt. Ein erheblicher Fehler bei dieser Art von Berechnungen wurde verursacht durch: 1. Diskrepanz zwischen dem in vitro ermittelten KUF-Wert und dem tatsächlichen Wert; 2. KUF-Abnahme während der Dialyse; 3. Ungenauigkeit der TMP-Bestimmung.

Moderne Hämodialysegeräte ermitteln automatisch die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsentfernung und zeigen die entsprechenden Informationen auf dem Display an, was eine Hämodialyse mit einer programmierten Änderung der Ultrafiltration ermöglicht.

Die Möglichkeit, beim Natrium-Profiling während der Therapie eine Dialyse mit variabler UV-Rate durchzuführen, wurde bereits diskutiert. Die zweite Behandlungsmöglichkeit besteht darin, die UV-Rate bei einer stabilen (140 – 142 mmol/l) Natriumkonzentration in der Dialysatlösung zu variieren. Die beliebteste Technik besteht darin, dass die UV-Rate in der ersten Stunde der Dialyse schrittweise auf ein Maximum ansteigt, das während der ersten Hälfte der Dialysetherapie beibehalten wird, und dann am Ende des Eingriffs allmählich abnimmt (auf Null). Selbstverständlich sind die vorgeschlagenen Behandlungsschemata teilweise bedingt und unterliegen einer individuellen Korrektur im Einzelfall.

Im Falle eines UV-Volumenregelsystems wird die Methode zur Regelung des Ultrafiltrats durch die Konstruktion des hydraulischen Teils selbst vorgeschlagen: Berechnung der Drehzahl der UV-Pumpe.

Bei einem Ultrafiltrations-Druckregelsystem sind mindestens zwei Möglichkeiten zur Regelung der entnommenen Flüssigkeit möglich. Die erste Möglichkeit, wenn anhand der Messung der Eingangs- und Ausgangsströme des Dialysats eine Schlussfolgerung über die Menge des aus dem Blut aufgenommenen Ultrafiltrats gezogen wird, und die zweite Möglichkeit, wenn die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsentfernung anhand der Füllung beurteilt wird eine spezielle Elektrodenkammer.

Der Betriebsfehler des UV-Messsystems sollte nicht größer als 50 – 60 ml/h sein. Bei einem niedrigeren Wert ist es vor dem Hintergrund der Ungenauigkeit bei der Bestimmung des „Trockengewichts“ des Patienten, der Nahrung während der Dialyse und der injizierten Kochsalzlösung nicht mehr zu unterscheiden.

Eine weitere Verbesserung des UV-Kontrollsystems ist die Möglichkeit, eine Rückfiltration zu verhindern.

Es wird angenommen, dass Dialysierflüssigkeit nicht vollständig steril sein muss, da die Dialysatormembran eine recht wirksame Barriere gegen Bakterien und deren Endotoxine darstellt. Unter bestimmten Bedingungen kann das Vorhandensein von Bakterienprodukten jedoch eine negative Rolle spielen.

Wenn die Dialyse mit einer niedrigen Ultrafiltrationsrate durchgeführt wird, kann es in einem bestimmten Bereich des Dialysators zu einer Änderung der Druckrichtung kommen, was eine Rückfiltration des Eindringens von Dialysierflüssigkeit in das Blut bedeutet.

Der Teil des Dialysators, der am anfälligsten für die Rückfiltration ist, ist dort, wo die Dialysierflüssigkeit zugeführt wird und das Blut den Dialysator verlässt. Wenn eine Rückfiltration auftritt, geschieht dies hauptsächlich an dieser Stelle. Da bei allen Geräten der Blutauslassdruck gemessen wird, ist die Installation eines Dialysateinlassdrucksensors eine sinnvolle Möglichkeit zur Überwachung der Rückfiltration. Solche Sensoren sind beispielsweise in HD-secura und DW1000 verbaut. Das Gerät erzeugt einen Alarm, wenn sich der Dialysateinlassdruck dem Blutauslassdruck nähert, und warnt so vor dem Auftreten einer Rückfiltration.

Wenn bei Verwendung einer Standardmembran unter Umkehrfiltrationsbedingungen die Wahrscheinlichkeit des Eindringens von Bakterien und Endotoxinen gering ist (obwohl solche Fälle bekannt sind), dann ist dies beim Arbeiten unter den gleichen Bedingungen mit einer hochpermeablen Membran deren Porengrößen relativ Im Großen und Ganzen steigt die Wahrscheinlichkeit des Eindringens von Bakterienprodukten in das Blut, was zu unerwünschten Nebenwirkungen führen kann.

Eine weitere Möglichkeit, die möglichen Folgen des Eindringens von Bakterienprodukten in das Blut zu verhindern, ist der Einbau spezieller Dialysierflüssigkeitsfilter zur Entfernung von Bakterien und Endotoxinen sowie die Hämodialyse mit einer sterilen Dialyselösung.

Ultrafiltration ICH Ultrafiltration

eine Methode zur Korrektur der Wasserhomöostase bei überschüssigem Wasser im Körper durch Entfernung proteinfreier Flüssigkeit aus dem Blut durch natürliche oder künstliche Membranen, die als Ultrafilter fungieren. Am häufigsten werden Peritoneum-, künstliche Dialyse- und Hämofiltrationsmembranen als Ultrafilter verwendet. Die Quelle der Ultrafiltratbildung ist hauptsächlich extrazelluläre Flüssigkeit, die unter dem Einfluss des onkotischen Drucks von Plasmaproteinen in den Blutkreislauf gelangt. Im Gegensatz zu Diuretika ermöglicht die Ultrafiltration eine dosierte Dehydrierung mit geringer Auswirkung auf die Elektrolytzusammensetzung und den Säure-Basen-Zustand des Blutes. Bei gleichzeitiger Entnahme großer Flüssigkeitsmengen (mehrere Liter) kommt es zu einer Neigung zu Hyperkaliämie, metabolischer Azidose, erhöhtem Hämatokrit und erhöhter Blutviskosität sowie einem beschleunigten Anstieg der Azotämie.

Die Ultrafiltration der Flüssigkeit im Blut wird durch die Erzeugung eines Druckunterschieds auf beiden Seiten der Filtrationsmembran erreicht: osmotisch oder hydrostatisch. Dementsprechend wird zwischen osmotischem und hydrostatischem U unterschieden.

Osmotische U. wird normalerweise während der Peritonealdialyse durchgeführt. Um Wirkungen zu erzielen, ist es notwendig, dass die Dialysatlösung höher ist als der osmotische Druck des Blutes. Glucose wird hauptsächlich als osmotisch aktiver Stoff verwendet und zu 1 hinzugefügt l isotonische Salzlösung in einer Menge von 15, 25 oder 42,5 g/l, wodurch man bei Injektion der Lösung in die Bauchhöhle 200, 400 bzw. 800 erhalten kann ml Ultrafiltrat. Nach 4-6 H Wenn der Unterschied zwischen dem osmotischen Druck des Blutes und der Lösung verschwindet, wird die gesamte Flüssigkeit aus der Bauchhöhle entfernt. Durch die Wahl einer bestimmten Glukosekonzentration für die Dialyse regulieren sie den Wassergehalt im Körper des Patienten.

Die hydrostatische Ultraschalluntersuchung wird üblicherweise mit einem Dialysator durchgeführt, an dessen Membran eine positive Differenz zwischen dem Blutdruck und dem hydrostatischen Druck der Dialysatlösung erzeugt wird. Die Größe dieser Differenz, Transmembrandruck genannt, sowie der Permeabilitätskoeffizient der Membran für Ultrafiltrat bestimmen die Ultrafiltrationsrate. Der Permeabilitätskoeffizient wird durch die Menge an Ultrafiltrat (in) ausgedrückt ml), das in 1 durch die Membran geht H für jeden mmHg st. Transmembrandruck. Entsprechend dem Wert dieses Koeffizienten sind alle hergestellten Dialysatoren klein (2-3). ml/mmHg st. am 1 H), mittel (4-6 ml/mmHg st. am 1 H) und groß (8-12 ml/mmHg st. am 1 H) Durchlässigkeit. Das Design der Geräte ermöglicht es Ihnen, den gewünschten Ultraschallmodus entsprechend dem gewählten Transmembrandruck einzustellen. Durch Subtrahieren des nach der direkten Methode in der venösen Blasenkammer gemessenen Blutdrucks von letzterem wird der Wert des Lösungsdrucks an der Außenseite der Membran ermittelt, der zur Erzielung der erforderlichen Ultrafiltrationsrate erforderlich ist. Der Lösungsdruck im Gerät wird manuell oder automatisch entsprechend dem vorgegebenen Transmembrandruck eingestellt. Es gibt Geräte, bei denen die Flüssigkeitskontrolle nach dem Prinzip der Volumetrie oder elektromagnetischen Durchflussmessung erfolgt. Der Grenzwert des Transmembrandrucks sollte den Wert des Zerstörungsdrucks (ca. 600) nicht erreichen mmHg st.).

Ultrafiltration mit Geschwindigkeiten von 5 bis 35 ml/min Beseitigt erhebliche Flüssigkeitsansammlungen innerhalb weniger Stunden. Bei einigen Varianten der Methode, beispielsweise unter Verwendung einer konstanten spontanen (aufgrund des Blutdrucks) arteriovenösen U. für 1 Tag. kann bei Bedarf 15-20 aus dem Körper entfernt werden l Flüssigkeiten, wodurch Schwellungen vollständig beseitigt werden.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz reduziert U. effektiv das zentrale Volumen und das zentrale Blutvolumen, stellt die Herzfunktion wieder her und beseitigt Störungen der Belüftung und des Gasaustauschs. Bei Patienten mit Urämie verbessert die Kombination einer Hämodialyse mit großem U., die üblicherweise mit einer Flüssigkeitsersatzinfusion kombiniert wird, die Qualität der Blutreinigung (hauptsächlich von Substanzen mit mittlerem Molekulargewicht) und beschleunigt die umgekehrte Entwicklung vieler gefährlicher Symptome einer Urämie.

Indikationen für den Notfalleinsatz von U. sind Lungenödeme jeglicher Ätiologie sowie Hirnödeme, die sich im Zusammenhang mit akutem Wasserstress entwickeln. Neben anderen Methoden wird U. bei der komplexen Behandlung von Patienten mit Anasarka, Ödemen aufgrund von Herzinsuffizienz (insbesondere bei Vorliegen einer Resistenz gegen Diuretika und Glykoside) oder nephrotischem Syndrom ohne Nierenversagen mit Flüssigkeitsretention im Körper eingesetzt nach Operationen mit künstlichem Kreislauf und Hämodilution. Darüber hinaus ist U. ein integraler Bestandteil des Hämodialyseprogramms für Patienten mit Nierenversagen, bei denen aufgrund von Oligurie Flüssigkeit zurückgehalten wird. Die aufeinanderfolgende Anwendung von U. und Hämodialyse ist bei solchen Patienten nur dann ratsam, wenn bei ihrer gemeinsamen Anwendung die Gefahr eines Kollapses besteht .

Die Ultrafiltration wird nur im Krankenhausbereich durchgeführt. Der Eingriff wird mit dem Patienten in einem funktionellen Bett durchgeführt. Vor Beginn des Eingriffs wird dem Patienten eine Dosis von 15-30 pro 1 verabreicht kg Körpergewicht, um die Blutgerinnung zu verhindern, wenn der Dialysator damit gefüllt ist; Während des Ultrafiltrationsprozesses wird eine konstante Heparininfusion mit einer Rate von 10-15 Einheiten pro 1 durchgeführt kg Körpergewicht pro Stunde. Der Ultrafiltrationsmodus wird während des gesamten Verfahrens überwacht; Verwenden Sie bei Bedarf spezielle Geräte, um die Geschwindigkeit zu regulieren und den Flüssigkeitshaushalt des Patienten aufrechtzuerhalten. Die Wirksamkeit des Verfahrens wird anhand der entnommenen Flüssigkeitsmenge, einer Verringerung des Körpergewichts des Patienten und der umgekehrten Entwicklung von Überwässerungssymptomen beurteilt. Besonderes Augenmerk wird auf die Dynamik der Füllung der Halsvenen, Puls- und Atemfrequenz, periphere Ödeme, Aszites, Hydrothorax, Hydroperikard, Lebergröße, feuchte Rasselgeräusche in der Lunge und Veränderungen der Blutfarbe im extrakorporalen System gelegt. Um die Wirksamkeit der Behandlung objektiv zu charakterisieren, werden in einigen Fällen wiederholte Röntgenaufnahmen der Brustorgane durchgeführt und die Dynamik des zentralvenösen Drucks, die Volumina des zirkulierenden Plasmas und der extrazellulären Flüssigkeit notiert. Nach U. wird es fast immer beobachtet.

Zu den Komplikationen während des Trainings können Hypovolämie in der Bein- und Armmuskulatur, spastische Schmerzen im Bauch und in der Brust, Heiserkeit usw. gehören. Bei schwerer Hypovolämie kann es zu Bewusstlosigkeit, generalisierten Krämpfen und Atemstillstand kommen. Es ist zu bedenken, dass ein schwerer Kollaps selten die Folge eines Fehlers während der U. ist; er kann vielmehr Ausdruck einer plötzlich einsetzenden inneren Blutung, einer Herztamponade, eines Myokardinfarkts, eines bakteriellen Schocks oder einer Nebenniereninsuffizienz sein. Die Gefahr eines Kollapses steigt, wenn U. bei Patienten durchgeführt wird, die β-Blocker erhalten und. Auftretende Komplikationen werden umgehend behandelt. Muskelkrämpfe, die auftreten, bevor das gewünschte Ergebnis erreicht ist, werden ohne Unterbrechung des Eingriffs mit Infusionen von 60-80 gestoppt ml 40 % Glukoselösung, 20 ml 10 % Calciumgluconatlösung, 20-40 ml 10 %ige Natriumchloridlösung. Im Falle einer arteriellen Hypotonie muss das Kopfende des Bettes unverzüglich unter die horizontale Ebene abgesenkt, die Geschwindigkeit verringert oder die Ultrafiltration gestoppt und die arteriovenöse Blutperfusion verlangsamt werden. Dann, je nach Situation, eine Infusion von 500 ml 5 % Glukoselösung auf polyionischer Basis (dies ist einfacher über die arterielle Leitung des Dialysesystems mit einer Pumpe möglich); Geben Sie ggf. 200 ein ml 20 % Albuminlösung, 30-60 mg Prednisolon wird vom Gerät zurückgegeben.