Nationale klinische Leitlinien „Pleuraempyem“ Arbeitsgruppe zur Erstellung klinischer Leitlinientexte. Pleuraempyem bei Erwachsenen Chronisches Pleuraempyem ICD-Code 10

Eitrige Pleuritis

RCHR (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan – 2015

Pyothorax ohne Fistel (J86.9), Pyothorax mit Fistel (J86.0)

Pulmonologie, Thoraxchirurgie, Chirurgie

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Fachberatung
RSE im RVC „Republican Center“
Gesundheitsentwicklung“
Gesundheitsministerium
und gesellschaftliche Entwicklung
Republik Kasachstan
vom 10. Dezember 2015
Protokoll Nr. 19

Pleuraempyem (eitrige Pleuritis)- begrenzte oder diffuse Entzündung der viszeralen oder parietalen Schichten der Pleura, die mit der Ansammlung von eitrigem Exsudat in der Pleurahöhle (physiologisch, anatomisch) einhergeht und von Anzeichen einer eitrigen Vergiftung, schwerer Hyperthermie und häufig Atemversagen begleitet wird.

Chronisches Pleuraempyem- ein eitrig-destruktiver Prozess in der verbleibenden Pleurahöhle mit groben und anhaltenden morphologischen Veränderungen, gekennzeichnet durch einen langen Verlauf mit periodischen Exazerbationen.

Protokollcode:

ICD 10-Code:
J86.0 – Pyothorax mit Fistel
J86.9 – Pyothorax ohne Fistel

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:
ALT - Alanin-Aminotransferase
AST - Aspartat-Aminotransferase
APTT - Aktivierte partielle Thromboplastinzeit
HIV - AIDS-Virus
K – Kalium
Na - Natrium
Ca - Kalzium
DN - Atemstillstand
ES IST - infektiös-toxischer Schock
ELISA - Linked Immunosorbent Assay
CT - CT-Scan
INR - internationales normalisiertes Verhältnis
MRT - Magnetresonanztomographie
Benutzerkontensteuerung – allgemeine Blutanalyse
OAM - allgemeine Urinanalyse
OEP - akutes Pleuraempyem
TT - Thorakotomie
TS – Thorakoskopie
ESR Blutsenkungsgeschwindigkeit
Ultraschall - Ultraschall
FBS - Fibrobronchoskopie
FEGDS - Fibroösophagogastroduodenoskopie
HEP - chronisches Pleuraempyem
EKG - Elektrokardiographie
EP - Pleuraempyem
EFFGS - endoskopische Ösophagogastroskopie
EchoCG - Echokardiographie

Datum der Entwicklung des Protokolls: 2015

Protokollbenutzer: Thoraxchirurgen, Allgemeinchirurgen, Therapeuten, Spezialisten für Infektionskrankheiten, Pneumologen, Anästhesisten und Beatmungsgeräte, Notärzte und Sanitäter, Allgemeinmediziner.

Einstufung

1. Klinische Klassifizierung:

Es gibt verschiedene Klassifikationen von Pleuraempyemen.

Krankheitsbild

Symptome, natürlich

Diagnosekriterien:

Beschwerden und Anamnese: In der Regel ist die EP auf die klinischen Manifestationen der Grunderkrankung (Pneumonie, Lungenabszess, Pleuritis) zurückzuführen, bei der sie eine Komplikation darstellte.

Beschwerden:
· starke, stechende Schmerzen in der Seite (die Schmerzlokalisation hängt von den anatomischen Merkmalen des Ortes des pathologischen (eitrigen) Exsudats und der Bildung von adhäsiven (faserigen Strängen) Prozessen (supradiaphragmatisch, interlobär, costomediastinal usw.) ab, verschlimmert durch Atmen und Husten;
· Abmagerung;
· Appetitverlust;
· Schwäche;
· häufiger trockener, zwanghafter, schmerzhafter Husten, in manchen Fällen (bei Vorliegen einer bronchopleuralen Fistel) kommt es zur Freisetzung von Auswurf oder Eiter;
wiederkehrendes Fieber;
· Symptome einer schweren Vergiftung: trockener Husten, Körpertemperatur 39-40 0, Tachykardie;
· häufiges, unvollständiges (flaches) Atmen;
Kurzatmigkeit;
· eitriger Ausfluss aus einer Brustwandfistel (falls vorhanden);
· Erbrechen bei anhaltender und zunehmender Vergiftung.

Anamnese:
Die Krankengeschichte des Patienten weist auf eine akute exsudative Pleuritis hin. In einigen Fällen wurde die Pleuritis konservativ „geheilt“, in anderen wurde eine der akzeptierten Operationen durchgeführt, wonach eine nicht heilende Fistel der Brustwand zurückblieb und eine kleine Menge Eiter freisetzte.
Bei Verdacht auf EP beginnt die Erkrankung mit starken stechenden Schmerzen in der einen oder anderen Brusthälfte, die durch Atmen und Husten verstärkt werden (Evidenzgrad – III, Empfehlungsstärke – A).

Körperliche Untersuchung:
· Retraktion des Brustkorbs, Verengung der Interkostalräume, Kyphoskoliose, Einschränkung der Atemexkursion der entsprechenden Brusthälfte;
· Dumpfheit wird durch Perkussion bestimmt, Atemgeräusche werden stark abgeschwächt oder sind nicht zu hören;
· Verdickung der Nagelglieder der Finger (mit langem, trägem Fortsatz);
· vergrößerte Leber und Milz;
· die Haut und die subkutanen Weichteilschichten können hyperämisch sein, es kommt zu Schwellungen und lokalen Schmerzen;
· Zwangshaltung aufgrund von Schmerzen und Atemnot;
· Bei einem langen und fortgeschrittenen Prozess können Symptome einer Gehirnvergiftung beobachtet werden: psychische Störungen, Kopfschmerzen, Erregbarkeit;
· bei längerer und zunehmender Intoxikation kommt es zu Zyanose, DN und Schock;
· Spirographie - Hilft bei der Beurteilung der Atmungsfähigkeit, des Grades der Atembeeinträchtigung, der Blutversorgung sowie bei Leber- und Nierenversagen.

Diagnose

Liste der grundlegenden und zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen:

Ambulant durchgeführte grundlegende (obligatorische) diagnostische Untersuchungen:
· Benutzerkontensteuerung;
· OAM;
· biochemischer Bluttest (Gesamtprotein, Harnstoff, Kreatinin, Gesamtbilirubin, ALT, AST, Glukose);


· EKG zum Ausschluss einer Herzerkrankung;
· einfache Röntgenaufnahme der Brustorgane (UD-B);
Kontraströntgenaufnahme (Durchleuchtung) der Speiseröhre und des Magens mit Barium (im Stehen);
· EFFGS (UD-V).

Zusätzliche ambulante diagnostische Untersuchungen:
· CT-Scan des Brustkorbs;
· Ultraschall der Bauchhöhle.

Die Mindestliste der Untersuchungen, die bei einer Überweisung zu einem geplanten Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden müssen: gemäß den internen Vorschriften des Krankenhauses unter Berücksichtigung der aktuellen Anordnung der autorisierten Stelle im Bereich des Gesundheitswesens.

Auf Krankenhausebene durchgeführte grundlegende (obligatorische) diagnostische Untersuchungen(Bei einem Notfall-Krankenhausaufenthalt werden diagnostische Untersuchungen durchgeführt, die nicht ambulant durchgeführt wurden):
· Benutzerkontensteuerung;
· OAM;
· biochemischer Bluttest (Gesamtprotein, Albumin, Harnstoff, Kreatinin, Bilirubin, ALT, AST, Glucose, K, Na, Ca);
· Koagulologie (APTT, PT, PTI, INR, Fibrinogen A, Fibrinogen B, Blutgerinnungszeit);
· Punktion der Pleurahöhle zum Zweck der Evakuierung des Inhalts;
· klinische und zytologische Analyse von Punktaten;
· Punktförmige Aussaat zur Bestimmung der Flora;
· mikrobiologische Untersuchung von Sputum (oder Rachenabstrich);
· Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika;
· Bestimmung der Blutgruppe nach dem AB0-System;
Bestimmung des Rh-Faktors im Blut;
· Bluttest auf HIV;
· Bluttest auf Syphilis;
· Bestimmung von HBsAg im Blutserum;
· Bestimmung der Gesamtantikörper gegen das Hepatitis-C-Virus (HCV) im Blutserum;
· EKG;
· Bronchoskopie;
· Fistulographie;
· TS;
· einfache Röntgenaufnahme der Brustorgane in zwei Projektionen (UD-B);
· Spirographie zur Beurteilung der Atmungsfähigkeit.

Zusätzliche diagnostische Untersuchungen werden auf Krankenhausebene durchgeführt(Bei einem Notfall-Krankenhausaufenthalt werden diagnostische Untersuchungen durchgeführt, die nicht ambulant durchgeführt werden):
· CT-Scan der Brustorgane zur Bestimmung der Prävalenz des Prozesses, der Verbindungen zu umgebenden Organen und der äußeren Umgebung sowie Einschränkungen (Empfehlungsgrad - A);
· diagnostisches TS bei Kollaps oder Atelektase der Lunge mit zunehmendem Atemversagen, sowie zur Drainage der Pleurahöhle, Gabe antibakterieller Medikamente, Verschluss der Fistel;
· Ultraschall der Bauch- und Beckenorgane (bei freier Flüssigkeit im Becken, Erguss, Bildveränderungen mit Polyserositis);
· Ultraschall der Pleurahöhlen (UD-V);
· EGDS bei Vorhandensein einer tracheoösophagealen oder pleurogastrischen Fistel (UD-V);
· einfache Röntgenaufnahme der Bauchorgane (um freies Gas und pathologische Ergüsse in der Bauchhöhle und im Becken auszuschließen);
· EKG;
· EchoCG (unter Berücksichtigung der Lokalisation der Läsion und des Ausschlusses eines pathologischen Ergusses in den Mediastinalraum und der Erkennung einer Perikard-Pleura-Fistel);
· MRT der Bauchorgane (bei Vorliegen einer Fistel zwischen Pleura- und Bauchraum oder einem hohlen Bauchorgan sowie bei Verdacht auf Bauchfellentzündung).

Diagnostische Maßnahmen im Stadium der Notfallversorgung: werden nicht durchgeführt.

Instrumentalstudium:
· Einfaches Röntgen der Brustorgane: Beim Röntgen eine komprimierte Lunge auf der wunden Seite mit einer verdickten Oberfläche, einem mit Luft gefüllten Hohlraum und einem horizontalen Flüssigkeitsspiegel am Boden. Bei chronisch verkapseltem Pleuraempyem ohne Fistel wird das Vorhandensein einer homogenen, intensiven parietalen Verdunkelung mit klaren, dichten Rändern festgestellt;
· Bei der Fistelographie werden die Grenzen, die Lage der Höhle, das Vorhandensein einer Fistel bestimmt, die Lage der Höhle analysiert und weitere Taktiken festgelegt;
CT-Scan der Brust : Das Vorhandensein einer komprimierten Lunge, Flüssigkeit (unterschiedlicher Dichte) und Luft in der Pleurahöhle, die Verschiebung der Mediastinalorgane auf die gesunde Seite sowie das Vorhandensein von Schnüren, Verankerungen und Brücken mit Zellstruktur ermöglichen uns eine genaue Bestimmung der Ort, das Ausmaß der Schädigung und der Grad des Atemversagens beim Patienten und ermöglicht die Bestimmung des Ausmaßes und des Umfangs des geplanten chirurgischen Eingriffs;
· Die Bronchographie bestimmt die Lokalisierung des pathologischen Prozesses, die Verbindung mit umgebenden Geweben und Hohlräumen und beurteilt den Zustand des Bronchialbaums;
· Eine Pleurapunktion im 7.–8. Interkostalraum entlang der Mittelskapularlinie entlang der apikalen Kante der darunter liegenden Rippe ermöglicht die Beurteilung der Beschaffenheit des Inhalts der Läsionshöhle.
· Mit der Bronchoskopie können Sie den genauen Ort der Eiteransammlung bestimmen, eine Sanierung der Höhle durchführen und eine Biopsie des betroffenen Bereichs durchführen.
· TS hilft bei der Beurteilung der Empyemhöhle, der Art von Pleuraadhäsionen, der Identifizierung der Mündung der pleurobronchialen Fistel und der Zieldrainage.

Hinweise zur Konsultation von Spezialisten:
· Konsultation eines Pneumologen: zur Feststellung des DN-Grades, der Lungenfunktionalität sowie der präoperativen Antibiotikatherapie.
· Konsultation mit einem Anästhesisten-Beatmungsgerät: um die Frage der chirurgischen Behandlung, der präoperativen Vorbereitung und der Wahl der Anästhesiemethode zu klären.
· Rücksprache mit einem Kardiologen: um eine Schädigung des Mediastinums auszuschließen, das Vorliegen einer Fistel und Kontraindikationen für eine Operation auszuschließen oder bei der Wahl einer konservativen Behandlungsmethode kardiotrophe und stimulierende Medikamente zu verschreiben.
· Konsultation eines Bauchchirurgen: bei Vorliegen eines Fistelgangs in die Höhle der Bauchorgane oder in die Höhle selbst, zur parallelen konservativen Therapie oder Sanierung der Bauchhöhle.
· Beratung durch einen klinischen Pharmakologen: zur Auswahl einer adäquaten Therapie mit antibakteriellen und unterstützenden Medikamenten vor, während und nach der Operation und während der gesamten Behandlung.
· Rücksprache mit einem Therapeuten: bei entsprechender Begleitpathologie.

Labordiagnostik

Laborforschung:
· UAC: Leukozytose mit Verschiebung der Leukozytenformel nach links, BSG bis 40-70 mm/h;
· biochemischer Bluttest: Hypoproteinämie aufgrund verringerter Albuminspiegel, Hypocholesterinämie, verringerte Prothrombin-, Transaminasen- und Fibrinogenspiegel;
· Allgemeine Urinanalyse: Mikrohämaturie, Zylindrurie, Leukozyturie, Bakteriurie, Hypoisosthenurie werden beobachtet.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnose:

Tabelle 1 Differentialdiagnose von EP

Behandlung im Ausland

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Behandlung

Behandlungsziele:
· Beseitigung der Entzündungsquelle (Exsudat, Pleurablätter, Fistel);
· Normalisierung des Blutbildes.

Behandlungstaktiken:
· Die Hauptmethode zur Behandlung von EP ist die lokale Behandlung (Sanierung der Pleurahöhle) (Evidenzgrad II, Empfehlungsstärke - A);
· wenn die Diagnose EP bestätigt ist, ist eine Notfallbehandlung im Krankenhaus mit Beginn einer komplexen Behandlung angezeigt;
· Pleurapunktion mit Sammlung von Material zur bakteriologischen Untersuchung und Evakuierung des Hohlrauminhalts;
· Präoperative Vorbereitung in allen Fällen unter Berücksichtigung des Risikos einer Generalisierung des Prozesses, um Komplikationen zu beseitigen und Schäden an umliegenden Organen und Geweben zu minimieren sowie die Anästhesie zu erleichtern.

Operativer Eingriff:

Ambulant durchgeführter chirurgischer Eingriff- Pleurapunktion.

chirurgischer Eingriff im stationären Bereich:
· Pleurektomie mit Lungendekortikation;
· Sanierung der Pleurahöhle;
· Vorläufige Intubation des gegenüberliegenden Hauptbronchus im Falle einer totalen oder subtotalen einseitigen Läsion.
Indikationen für eine Operation:
· frühe HT ab dem Zeitpunkt der Diagnose, wodurch das Risiko der Entwicklung infektiöser Komplikationen, der Generalisierung des Prozesses und der Beteiligung umgebender Strukturen am eitrigen Prozess verringert wird (Evidenzgrad - III, Empfehlungsstärke - B);
· TT für eine tiefere Untersuchung der Höhle, Dekortikation und radikale Beseitigung der Läsion, gefolgt von der Sanierung der Pleurahöhle bei Vorliegen von:
− fortgeschrittener Prozess oder Verwachsungen und grobe deformierende Veränderungen im Brustkorb;
− Fistelgänge.
Kontraindikationen für eine Operation:
· Komplikationen in Form einer Verbreitung und Verallgemeinerung des Prozesses;
· Sepsis;
· ES IST;
· bilaterale Niederlage;
· DN über Klasse III.
Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten:
· Thorakoskopie;
· Thorakotomie.
Offene Methode (TT) Dies erfolgt durch einen breiten Einschnitt entlang der Interkostalräume im 6. bis 8. Interkostalraum (manchmal mit Resektion von 2 bis 3 Rippen) auf der betroffenen Seite. Diese Art der Operation ist bei Zwischen- oder Gesamtläsionen vorzuziehen, da sie leicht zugänglich ist, die Aktivität des Chirurgen maximiert, die Ausführung schnell ist und die halbe Brust vollständig wiederbelebt werden kann.
Geschlossene Methode (TC) Wird für begrenztere Prozesse verwendet, die durch Einstiche von 10 mm aus 2 bis 5 Trokaren verkapselt und eingeleitet werden. Im Vergleich zum offenen Ansatz liefert TS bessere kosmetische Ergebnisse, verkürzt die Dauer des Krankenhausaufenthalts, reduziert postoperative Schmerzen und beschleunigt die Genesung, wodurch auch das Risiko postoperativer Komplikationen verringert wird. (Empfehlungsstärke - B);
Die Verwendung eines Klammergeräts ermöglicht einen zuverlässigeren Verschluss des Lungenlappenstumpfes oder des Hilusstumpfes als die herkömmliche Methode. (Empfehlungsstärke - C);
Der Abschluss der Operation mit primärer Naht ist in allen Fällen angezeigt, wenn eine Nekrektomie durchgeführt wurde, keine Gefahr einer Fistelbildung besteht und auch unter Berücksichtigung des Drucks in der Brusthöhle. (Evidenzgrad - II, Empfehlungsstärke - B).
In allen Fällen wird eine Drainage der Pleurahöhle empfohlen, um den Druck in der Höhle wiederherzustellen, überschüssigen Ausfluss (hämorrhagisch, serös, eitrig) abzuleiten, den Zugang und die Verabreichung von Medikamenten zu ermöglichen, und eine Luftabsaugung wird in allen Fällen empfohlen.
Bei einer Verschlechterung des Zustands in der postoperativen Phase oder dem Auftreten dringender Komplikationen wird eine Rethorakotomie mit wiederholter Revision und Sanierung empfohlen.

Nichtmedikamentöse Behandlung:
Modus: Modus 1 (Bett);
Diät: Diät 7 (kalorienreich).

Medikamentöse Behandlung
Antibakterielle Therapie. Zur Entzündung einer postoperativen Wunde und zur Vorbeugung postoperativer Entzündungsprozesse werden antibakterielle Medikamente eingesetzt. Zu diesem Zweck werden Cefazolin oder Gentamicin bei Allergien gegen B-Lactame oder Vancomycin eingesetzt, wenn Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus nachgewiesen/hohes Risiko vorliegt. Gemäß den Empfehlungen der Scottish Intercollegiate Guidelines und anderer wird eine Antibiotikaprophylaxe für diese Art von Operation dringend empfohlen. Bei endoskopischer Entfernung von ITT zur Antibiotikaprophylaxe, eines der folgenden Medikamente . Treten eitrig-entzündliche Komplikationen auf, sollte einer Kombination von (2-3) Antibiotika unterschiedlicher Gruppen der Vorzug gegeben werden. Eine Änderung der Antibiotikaliste zur perioperativen Prophylaxe sollte unter Berücksichtigung der mikrobiologischen Überwachung im Krankenhaus erfolgen.

Analgetische Therapie. Nicht-narkotische und narkotische Analgetika (Tramadol oder Ketoprofen oder Ketorolac; Paracetamol). NSAR werden zur Schmerzlinderung oral verschrieben. NSAR zur postoperativen Schmerzlinderung sollten 30–60 Minuten vor dem erwarteten Ende der Operation intravenös verabreicht werden. Die intramuskuläre Verabreichung von NSAIDs zur postoperativen Schmerzlinderung ist aufgrund der Schwankungen der Arzneimittelkonzentrationen im Blutserum und der durch die Injektion verursachten Schmerzen nicht angezeigt, mit Ausnahme von Ketorolac (möglicherweise intramuskuläre Verabreichung). NSAIDs sind bei Patienten mit ulzerativen Läsionen und Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt in der Vorgeschichte kontraindiziert. In dieser Situation ist Paracetamol das Mittel der Wahl, da es die Magen-Darm-Schleimhaut nicht beeinträchtigt. NSAR sollten nicht miteinander kombiniert werden. Die Kombination von Tramadol und Paracetamol ist wirksam.

Ambulante medikamentöse Behandlung: wird nicht durchgeführt.

Stationäre medikamentöse Behandlung:

Medikamente (Wirkstoffe), die bei der Behandlung eingesetzt werden

Krankenhausaufenthalt

Hinweise auf einen Krankenhausaufenthalt unter Angabe der Art des Krankenhausaufenthalts.

Indikationen für einen Notfall-Krankenhausaufenthalt:
· gesicherte Diagnose: akutes Pleuraempyem;
· begründete Annahme über das Vorhandensein von ES.

Indikationen für einen geplanten Krankenhausaufenthalt:
· Zustand nach erfolgloser konservativer Therapie bei Pleuritis, Lappenpneumonie, Hydro-, Pneumothorax (2 Wochen nach „Wiederherstellung“ des Röntgenbildes der Lunge).

Verhütung

Präventivmaßnahmen

Sekundärprävention: Frühzeitige Diagnose, rechtzeitige Krankenhauseinweisung und chirurgische Behandlung.

Weitere Verwaltung:
· Frühzeitige Aktivierung am Tag der Operation oder am ersten Tag.
· Enterale Ernährung – Trinken vom ersten Tag an, flüssige Nahrung – mit dem Auftreten von Darmperistaltik und der Freisetzung von Gasen. Verbesserung der Atemaktivität, Deintubation.
· Entfernung der Magensonde (falls vorhanden) – am Tag der Operation.
· Durchführung von Infusionstherapien, Antibiotikatherapien, Behandlung von Begleiterkrankungen nach Indikationen.
· Prävention thromboembolischer Komplikationen und Mikrozirkulationsstörungen mit niedermolekularen Heparinen.
· Entfernung der Kontrolldrainage – an den Tagen 2–4, wenn kein Ausfluss erfolgt oder die Menge und der seröse Inhalt abnimmt.
· Entfernung von Nähten aus der postoperativen Wunde nach HT – am 5. Tag, nach TT – am 10.–12. Tag.
· Die Entlassung im Falle einer unkomplizierten postoperativen Phase erfolgt innerhalb von 1-2 Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus; für diesen Zeitraum ist der Patient von der Arbeit und dem Besuch von Bildungseinrichtungen befreit.
· Achten Sie auf das Auftreten von Symptomen – Fieber, Kurzatmigkeit, Schwäche, Husten, Schmerzen, Auswurf.
· Untersuchen Sie die Wunde auf Ausfluss und Entzündungen.

Information

Quellen und Literatur

1. Sitzungsprotokolle des Expertenrats des RCHR des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan, 2015
   1. Liste der verwendeten Literatur: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin – Leitfaden zur Thoraxchirurgie bei Kindern, S. 164 – 167, Moskau 1978. 2) Ein Nachschlagewerk für Ärzte „Klinische Chirurgie“, herausgegeben von Yu. M. Pantsyreva, S. 125–128, Moskau 1988. 3) P. N. Napalkov, A. V. Smirnov, M. G. Shreiber – chirurgische Krankheiten, S 142–147, Moskau 1976 4) Operative Chirurgie und topografische Anatomie, herausgegeben von V. V. Kovanov, S. 312–318. Moskau 1978 5) Bisenkov L.N. – Thoraxchirurgie, 2004. 6) Struchkov V.I., Pugachev A.G. – Pädiatrische Thoraxchirurgie, 1975. 7) Kolesnikov I.S. – Lungenbrand und Pyopneumothorax, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov – Chirurgische Behandlung eitriger Lungenerkrankungen, 1961. 9) V. K. Gostishchev – Operative eitrige Chirurgie, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I.1955; Struchkov V. I., 1967, Lukomsky G. I. 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Information

Liste der Protokollentwickler mit Qualifikationsinformationen:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich – Kandidat der medizinischen Wissenschaften, nach ihm benanntes JSC National Scientific Center for Surgery. EIN. Syzganov“ Stellvertretender Vorstandsvorsitzender.
2) Nurlan Serikovich Zharylkapov – Kandidat der medizinischen Wissenschaften, nach ihm benanntes JSC National Scientific Center for Surgery. EIN. Syzganova“, Ärztin der Abteilung für Thoraxchirurgie.
3) Kolos Anatoly Ivanovich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, JSC National Scientific Medical Center, Chefforscher.
4) Medeubekov Ulugbek Shalharovich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, nach ihm benanntes JSC National Scientific Center for Surgery. EIN. Syzganov“, stellvertretender Vorstandsvorsitzender für wissenschaftliche und klinische Arbeit.
5) Elmira Maratovna Satbaeva – Kandidatin der medizinischen Wissenschaften, RSE an der PVC „Kasachische Nationale Medizinische Universität, benannt nach S.D. Asfendiyarov“ Leiter der Abteilung für Klinische Pharmakologie.

Interessenkonflikt: abwesend.

Rezensenten:
1) Pishchik Vadim Grigorievich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Chefthoraxchirurg von St. Petersburg, Leiter des Thoraxchirurgiedienstes des KB122, benannt nach L.G. Sokolova.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, JSC „Med. Astana University“ Leiter der Abteilung für chirurgische Erkrankungen Nr. 2.

Bedingungen für die Überprüfung des Protokolls:Überprüfung des Protokolls drei Jahre nach seiner Veröffentlichung und ab dem Datum seines Inkrafttretens und/oder bei Vorhandensein neuer Methoden mit hohem Evidenzniveau.

Angehängte Dokumente

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Die Krankheit ist eine Komplikation von Krankheiten wie: Lungenentzündung, Schädigung der Pleura und der Lunge, Abszess, Gangrän, Entzündungsübergang von benachbarten und entfernten Entzündungsherden.

Sehr häufig wird die Störung durch die Bildung von serösem Exsudat in der Pleurahöhle verursacht, das nach und nach die Form von Eiter annimmt. Dies führt zu einer Vergiftung des Körpers und verschlimmert den Krankheitsverlauf.

Verschiedene Atemwegserkrankungen verursachen eine Reihe pathologischer Folgen, deren Diagnose und Behandlung erheblich erschwert werden. Die Ursachen eines Pleuraempyems lassen sich in drei Gruppen einteilen. Betrachten wir sie:

1. Primär
   • Posttraumatisch – Brustwunden, Trauma, thorakoabdominale Verletzungen.
   • Postoperativ – Pathologie mit/ohne Bronchialfistel.
2. Sekundär
   • Erkrankungen des Brustbeins - Lungenentzündung, Gangrän und Lungenabszess, Zysten, Spontanpneumothorax, Lungenkrebs, sekundäre Eiterung.
   • Erkrankungen des retroperitonealen Raums und der Bauchhöhle – Peritonitis, Cholezystitis, Blinddarmentzündung, ulzerative Läsionen des Zwölffingerdarms und des Magens, Abszesse.
   • Metastasierter Pyothorax ist ein eitriger Prozess jeglicher Lokalisation, der durch Infektion und Sepsis (Phlegmone, Osteomyelitis) kompliziert wird.
3. Kryptogene Empyeme mit unklarer Ätiologie.

Die Krankheit geht mit der Ausbreitung von Eiterung aus benachbarten Geweben und Organen (Lunge, Brustwand, Perikard) einher. Dies geschieht bei Krankheiten wie:

• Perikarditis.
• Übertragung der Infektion mit Lymphe und Blut von anderen Entzündungsherden (Angina pectoris, Sepsis).
• Leberabszess.
• Osteomyelitis der Rippen und der Wirbelsäule.
• Cholezystitis.
• Pankreatitis.
• Perikarditis.
• Mediastinitis.
• Pneumothorax.
• Verletzungen, Wunden, Komplikationen nach Operationen.
• Lungenentzündung, Gangrän und Lungenabszess, Tuberkulose und andere Infektionskrankheiten der Atemwege.

Der Hauptfaktor für die Entstehung der Krankheit ist eine Abnahme der Schutzeigenschaften des Immunsystems, das Eindringen von Blut oder Luft in die Pleurahöhle und die mikrobielle Flora (pyogene Kokken, Tuberkelbazillen, Bazillen). Die akute Form kann aufgrund einer mikrobiellen Infektion und einer Eiterung des Ergusses bei entzündlichen Prozessen in der Lunge auftreten.

Pathogenese

Jede Krankheit hat einen Entwicklungsmechanismus, der mit bestimmten Symptomen einhergeht. Die Pathogenese des Pyothorax ist mit einer primären entzündlichen Erkrankung verbunden. Bei der primären Form der Erkrankung ist die Entzündung in der Pleurahöhle lokalisiert, bei der sekundären Form fungiert sie als Komplikation eines anderen entzündlich-eitrigen Prozesses.

• Ein primäres Empyem entsteht aufgrund einer Verletzung der Barrierefunktion der Pleuraschichten und der Einführung schädlicher Mikroflora. Dies geschieht in der Regel bei offenen Brustverletzungen oder nach Lungenoperationen. Die primäre chirurgische Versorgung spielt eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Pathologie. Wenn es in den ersten Stunden der Krankheit bereitgestellt wird, tritt bei 25 % der Patienten ein Pyothorax auf.
• Die sekundäre Form ist in 80 % der Fälle eine Folge chronischer und akuter eitriger Läsionen der Lunge, Lungenentzündung. Zunächst kann eine Lungenentzündung gleichzeitig mit einer eitrigen Rippenfellentzündung auftreten. Eine weitere Möglichkeit für die Entstehung der Krankheit ist die Ausbreitung des Entzündungsprozesses aus dem Gewebe benachbarter Organe und der Brustwand auf die Pleura. In seltenen Fällen wird die Störung durch eitrige und entzündliche Erkrankungen der Bauchorgane hervorgerufen. Schädliche Mikroorganismen dringen aus der Bauchhöhle über Lymphgefäße oder hämatogen in die Pleura ein.

Gleichzeitig ist die Pathogenese akuter Formen eitriger Läsionen der Pleura recht komplex und wird durch eine Abnahme der immunbiologischen Reaktivität des Körpers beim Eindringen schädlicher Mikroorganismen bestimmt. In diesem Fall können die Veränderungen mit der Entwicklung einer Pleuritis (fibrinös, fibrinös-eitrig, exsudativ) oder akut zunehmen. Eine schwere Form der eitrigen Vergiftung führt zu einer Funktionsstörung der endokrinen Organe, die die Funktion des gesamten Körpers pathologisch beeinträchtigt.

Symptome eines Pleuraempyems

Die Symptome der Erkrankung verstärken sich allmählich und es sammelt sich Exsudat an, das die Lunge und das Herz mechanisch zusammendrückt. Dies führt zu einer Verschiebung der Organe in die entgegengesetzte Richtung und zu Atemwegs- und Herzproblemen. Ohne rechtzeitige und ordnungsgemäße Behandlung durchbricht eitriger Inhalt die Bronchien und die Haut und verursacht äußere und bronchiale Fisteln.

Das klinische Bild der Erkrankung hängt von der Art und der Ursache des Auftretens ab. Schauen wir uns die Symptome eines Pleuraempyems am Beispiel akuter und chronischer Formen an.

Akute Entzündung:

• Husten mit übelriechendem Schleim.
• Brustschmerzen, die durch ruhiges Atmen gelindert und durch tiefes Einatmen verstärkt werden.
• Zyanose – Auf der Haut der Lippen und Hände erscheint ein blauer Farbton, der auf einen Sauerstoffmangel hinweist.
• Kurzatmigkeit und schnelle Verschlechterung des Allgemeinzustandes.

Chronisches Empyem:

• Niedrige Körpertemperatur.
• Brustschmerzen unausgesprochener Natur.
• Brustdeformität.

Erste Anzeichen

Im Frühstadium weisen alle Formen eitriger Prozesse in der Pleura ähnliche Symptome auf. Die ersten Anzeichen zeigen sich in Form von Husten mit Auswurf, Atemnot und Schmerzen in der Brust, Fieber und Vergiftungen.

Im Anfangsstadium wird ein Teil des in der Brusthöhle angesammelten Exsudats absorbiert und es verbleibt nur Fibrin an den Wänden der Pleura. Später verstopfen die Lymphspalten mit Fibrin und werden durch die entstehende Schwellung komprimiert. In diesem Fall stoppt die Aufnahme von Exsudat aus der Pleurahöhle.

Das heißt, das erste und wichtigste Anzeichen der Krankheit ist die Ansammlung von Exsudat, Schwellung und Kompression von Organen. Dies führt zu einer Verschiebung der Mediastinalorgane und einer starken Funktionsstörung des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems. Bei der akuten Form des Pyothorax verläuft die Entzündung pathologisch und führt zu einer zunehmenden Vergiftung des Körpers. Vor diesem Hintergrund kommt es zu Funktionsstörungen lebenswichtiger Organe und Systeme.

Akutes Pleuraempyem

Der entzündliche Prozess in der Pleura, der nicht länger als einen Monat dauert, geht mit der Ansammlung von Eiter und Symptomen einer septischen Vergiftung einher – es handelt sich um ein akutes Empyem. Die Krankheit steht in engem Zusammenhang mit anderen Läsionen des bronchopulmonalen Systems (Gangrän und Lungenabszess, Lungenentzündung, Bronchiektasie). Pyothorax hat ein breites mikrobielles Spektrum; Pleuraschäden können entweder primär oder sekundär sein.

Symptome eines akuten Pleuraempyems:

• Brustschmerzen, die sich beim Einatmen, Husten und Ändern der Körperhaltung verschlimmern.
• Kurzatmigkeit in Ruhe.
• Blaue Lippen, Ohrläppchen und Hände.
• Erhöhte Körpertemperatur.
• Tachykardie über 90 Pulsschläge pro Minute.

Die Behandlung muss umfassend sein. In den frühen Stadien der Therapie ist es notwendig, den Inhalt der Pleura zu entfernen, um die Lunge zu begradigen und die Fistel zu verschließen. Wenn das Empyem ausgedehnt ist, wird der Inhalt mittels Thorakozentese entfernt und anschließend abgelassen. Als wirksamste Sanierungsmethode gilt das regelmäßige Waschen der Pleurahöhle mit einer antiseptischen Lösung mit Breitbandantibiotika und proteolytischen Enzymen.

Bei fortschreitendem Empyem, verschiedenen pathologischen Komplikationen und ineffektiver Drainage wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt. Den Patienten wird eine weite Thorakotomie und eine offene Hygiene gezeigt, wonach die Brusthöhle entleert und vernäht wird.

Chronisches Pleuraempyem

Eine langfristige Ansammlung von Eiter in der Brusthöhle weist auf einen entzündlichen Stauungsprozess hin, der einen medizinischen Eingriff erfordert. Das chronische Pleuraempyem dauert länger als zwei Monate, ist durch das Eindringen eines Infektionserregers in die Pleurahöhle gekennzeichnet und stellt eine Komplikation der akuten Form dar. Die Hauptursachen der Erkrankung sind Fehler bei der Behandlung des akuten Pyothorax und andere Krankheitssymptome.

Symptome:

• Leichtes Fieber.
• Husten mit eitrigem Auswurf.
• Deformation des Brustkorbs auf der betroffenen Seite durch Verengung der Interkostalräume.

Chronische Entzündungen führen zur Bildung dicker Narbenverwachsungen, die den eitrigen Hohlraum erhalten und die Lunge in einem kollabierten Zustand halten. Die allmähliche Resorption des Exsudats geht mit der Ablagerung von Fibrinfäden auf der Pleura einher, was zu deren Verklebung und Obliteration führt.

Formen

Pyothorax kann entweder beidseitig oder einseitig auftreten, letztere Form kommt jedoch häufiger vor.

Da es viele Formen und Arten entzündlicher Veränderungen des Rippenfells gibt, wurde eine spezielle Klassifizierung entwickelt. Pleuraempyeme werden nach Ätiologie, Art der Komplikationen und Prävalenz unterteilt.

Nach Ätiologie:

• Ansteckend – Pneumokokken, Streptokokken, Staphylokokken.
• Spezifisch – Aktinomykose, Tuberkulose, Syphilitisch.

Nach Dauer:

• Akut – bis zu zwei Monate.
• Chronisch – mehr als zwei Monate.

Nach Prävalenz:

• Eingekapselt (begrenzt) – Entzündung nur einer Wand der Pleurahöhle.
  • Zwerchfell.
  • Mediastinal.
  • Apikal.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Häufig – der pathologische Prozess betrifft zwei oder mehr Wände der Pleura.
• Insgesamt ist die gesamte Pleurahöhle betroffen.

Aufgrund der Art des Exsudats:

• Eitrig.
• Serös.
• Serös-faserig.

Nach Schweregrad:

• Lunge.
• Mäßiges Gewicht.
• Schwer.

Krankheiten können nach der Ursache und Art des Entzündungsprozesses sowie einer Reihe anderer für die Krankheit charakteristischer Anzeichen klassifiziert werden.

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, gehört das Pleuraempyem zur Kategorie J00–J99 der Atemwegserkrankungen.

Schauen wir uns den ICD 10-Code genauer an:

J85-J86 Eitrige und nekrotische Zustände der unteren Atemwege

• J86 Pyothorax
  • Empyem der Pleura
  • Lungenzerstörung (bakteriell)
• J86.0 Pyothorax mit Fistel
• J86.9 Pyothorax ohne Fistel
  • Pyopneumothorax

Da es sich beim Pyothorax um eine Sekundärerkrankung handelt, wird für die endgültige Diagnose der diagnostische Hilfscode der primären Läsion herangezogen.

Arten von chronischem Pyothorax:

1. Begrenzt
   • Apikal – im Bereich der Lungenspitze
   • Basal – auf der Zwerchfelloberfläche
   • Mediastinal – dem Mediastinum zugewandt
   • Parietal – betrifft die Seitenfläche des Organs
2. Unbegrenzt
   • Klein
   • Gesamt
   • Zwischensumme

Abhängig von der Art der Erkrankung, dem Alter des Patienten und anderen individuellen Merkmalen seines Körpers wird die Behandlung ausgewählt. Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der normalen Funktion des Atmungssystems.

Verkapseltes Pleuraempyem

Eine begrenzte Form des eitrig-entzündlichen Prozesses ist durch die Lokalisierung in einem bestimmten Teil der Pleurahöhle gekennzeichnet, der von Pleuraadhäsionen umgeben ist. Ein eingekapseltes Pleuraempyem kann mehrkammerig oder einkammerig (apikal, interlobär, basal, parietal) sein.

Diese Art hat in der Regel eine tuberkulöse Etymologie und zerfällt daher in der lateralen Pleura oder supradiaphragmatisch. Der eingekapselte Pyothorax ist exsudativ, wobei der Erguss auf Verwachsungen zwischen den Pleuraschichten beschränkt ist. Die Pathologie beinhaltet den Übergang einer akuten Entzündung zu einer chronischen und wird von Symptomen begleitet wie:

• Ein starker Rückgang der Schutzeigenschaften des Immunsystems.
• Degenerative Veränderungen in der Struktur des Bindegewebes und massive Verwachsungen.
• Starker Husten mit Auswurf.
• Brustschmerzen.

Zur Diagnose wird eine Ultraschalluntersuchung zur Identifizierung angesammelter Flüssigkeit und eine Röntgenaufnahme durchgeführt. Um die Ursache der Erkrankung zu ermitteln, wird eine Pleurapunktion durchgeführt. Die Behandlung erfolgt im Krankenhaus und erfordert strikte Bettruhe. Zur Therapie werden Kortikosteroidhormone, verschiedene physiotherapeutische Verfahren und eine spezielle Diät verordnet.

Komplikationen und Folgen

Der unkontrollierte Verlauf einer Krankheit führt zu schwerwiegenden Komplikationen. Die Folgen des eitrigen Prozesses in der Pleura wirken sich pathologisch auf den Zustand des gesamten Organismus aus. Der Tod ist für etwa 30 % aller Fälle verantwortlich und hängt von der Form der Erkrankung und der zugrunde liegenden Ursache ab.

Sehr häufig nimmt die eitrige Rippenfellentzündung einen chronischen Verlauf an, der durch einen langen Verlauf und schmerzhafte Symptome gekennzeichnet ist. Der Durchbruch von Eiter durch die Brustwand nach außen oder in die Lunge führt zur Bildung einer Fistel, die die Pleurahöhle mit der Lunge bzw. der äußeren Umgebung verbindet. Die gefährlichste Folge ist jedoch die Sepsis, also das Eindringen einer Infektion in das Kreislaufsystem und die Bildung eitrig-entzündlicher Herde in verschiedenen Organen.

Unabhängig von seiner Form bringt der Pyothorax eine Reihe schwerwiegender Folgen mit sich. Komplikationen treten in allen Organen und Systemen auf. Am häufigsten handelt es sich jedoch um bronchopleurale Fisteln, Multiorganversagen, Bronchiektasen und Septikopyämie. Die Krankheit kann zu einer Perforation der Lunge und einer Ansammlung von Eiter in den Weichteilen der Brustwand führen.

Da sich eitriges Exsudat nicht von selbst auflöst, kann Eiter über die Lunge in die Bronchien oder durch Brustkorb und Haut eindringen. Wenn sich eine eitrige Entzündung nach außen öffnet, kommt es zu einem offenen Pyopneumothorax. In diesem Fall wird der Verlauf durch eine Sekundärinfektion erschwert, die bei einer diagnostischen Punktion oder bei Verbänden eingeschleppt werden kann. Längere Eiterung führt zu eitriger Peritonitis und Perikarditis, Sepsis, Amyloiddegeneration der Organe und zum Tod.

Diagnose eines Pleuraempyems

Zur Erkennung einer eitrigen Rippenfellentzündung werden viele Methoden eingesetzt. Die Diagnose eines Pleuraempyems erfolgt anhand der Krankheitssymptome und bereitet in der Regel keine Schwierigkeiten.

Betrachten wir die wichtigsten Methoden zur Identifizierung der Krankheit im Frühstadium und zur Bestimmung ihrer Prävalenz und Art:

1. Blut- und Urinuntersuchungen zeigen eine ausgeprägte Leukozytose mit einer deutlichen Verschiebung der Leukozytenformel.
2. Analyse der Pleuraflüssigkeit – ermöglicht die Identifizierung des Erregers und die Bestimmung der Art des Exsudats. Das Forschungsmaterial wird mittels Pleurapunktion – Thorakozentese – gewonnen.
3. Röntgen – wird verwendet, um für die Krankheit charakteristische Veränderungen zu erkennen. Das Bild zeigt eine Verdunkelung, die der Ausbreitung von eitrigem Inhalt und einer Verschiebung der Mediastinalorgane auf die gesunde Seite entspricht.
4. Ultraschall- und CT-Scans bestimmen die Menge der eitrigen Flüssigkeit und ermöglichen es Ihnen, den Ort für die Pleurapunktion festzulegen.
5. Die Pleurofistulographie ist eine Röntgenaufnahme, die bei eitrigen Fisteln durchgeführt wird. In das entstandene Loch wird ein röntgendichtes Kontrastmittel injiziert und es werden Fotos gemacht.

Analysen

Zur Erkennung der Erkrankung kommen neben instrumentellen Diagnosemethoden auch Labormethoden zum Einsatz. Tests sind notwendig, um den Erreger, das Stadium des Empyems und andere Merkmale des Entzündungsprozesses zu bestimmen.

Tests zum Nachweis einer eitrigen Pleuritis:

• Allgemeine Blut- und Urinanalyse.
• Analyse der Pleuraflüssigkeit.
• Untersuchung der abgesaugten Flüssigkeit.
• Bakteriologische Forschung.
• Bakterioskopie eines Abstrichs mit Gram-Färbung.
• Bestimmung des pH-Wertes (bei Pyothorax unter 7,2)

Die Labordiagnostik wird in allen Phasen der Behandlung durchgeführt und ermöglicht uns, die Wirksamkeit der gewählten Therapie zu überwachen.

Instrumentelle Diagnostik

Für eine wirksame Behandlung eitrig-entzündlicher Erkrankungen ist die Durchführung zahlreicher Studien erforderlich. Die instrumentelle Diagnostik ist notwendig, um die Art der Entzündung, ihre Lokalisation, das Ausbreitungsstadium und andere Merkmale des Verlaufs zu bestimmen.

Grundlegende instrumentelle Methoden:

• Polypositionale Fluoroskopie – lokalisiert die Läsion, bestimmt den Grad des Lungenkollapses, die Art der mediastinalen Verschiebung, die Exsudatmenge und andere pathologische Veränderungen.
• Lateroskopie – bestimmt die vertikalen Abmessungen der betroffenen Höhle und ermöglicht die Beurteilung des Zustands der mit Exsudat gefüllten Basalteile des Organs.

Tomographie – wird durchgeführt, nachdem der Eiter aus der Pleurahöhle entleert wurde. Wenn das Organ um mehr als ein Viertel seines Volumens kollabiert ist, ist die Interpretation der erhaltenen Ergebnisse schwierig. Dabei werden an den Tomographen eine Drainage und eine Absaugung angeschlossen.

• Bei der Pleurographie handelt es sich um eine Aufnahme der Lunge in drei Projektionen. Ermöglicht die Beurteilung der Größe der Höhle, des Vorhandenseins von fibrinösen Ablagerungen, der Sequestrierung und des Zustands der Pleurawände.
• Bronchoskopie – erkennt Tumorläsionen der Lunge und des Bronchialbaums, die durch Krebs kompliziert werden können.
• Fiberoptische Bronchoskopie – gibt einen Einblick in die Art des Entzündungsprozesses in den Bronchien und der Luftröhre, der bei der akuten Form des Pleuraempyems auftritt.

Pleuraempyem im Röntgenbild

Eine der aussagekräftigsten und zugänglichsten Methoden zur Diagnose einer Entzündung der Atemwege ist das Röntgen. Ein Pleuraempyem erscheint im Röntgenbild als Schatten, der sich meist in den unteren Teilen der Lunge befindet. Dieses Zeichen weist auf das Vorhandensein von Flüssigkeit im Organ hin. Wird eine massive Infiltration des unteren Lungenlappens beobachtet, wird eine Röntgenaufnahme im Liegen auf der betroffenen Seite angefertigt. Dadurch verteilt sich das Exsudat entlang der Brustwand und ist auf dem Bild deutlich sichtbar.

Wird die Erkrankung durch eine Bronchopleuralfistel kompliziert, kommt es zu einer Luftansammlung in der Pleurahöhle. Auf dem Bild können Sie die Obergrenze des Ergusses erkennen und den Grad des Lungenkollapses beurteilen. Der Klebeprozess verändert die Röntgenaufnahme erheblich. Bei der Diagnose ist es nicht immer möglich, einen eitrigen Hohlraum zu identifizieren, da dieser entweder in der Lunge oder im Rippenfell liegen kann. Geht die eitrige Pleuritis mit einer Zerstörung der Atmungsorgane einher, sind im Röntgenbild deformierte Parenchyme sichtbar.

Differenzialdiagnose

Da es sich bei dem eitrigen Prozess in der Pleura um eine Folgeerkrankung handelt, ist die Differentialdiagnose für die Identifizierung äußerst wichtig.

Ein akutes Empyem ist sehr häufig eine Komplikation einer Lungenentzündung. Wenn während der Untersuchung eine Verschiebung des Mediastinums festgestellt wird, deutet dies auf einen Pyothorax hin. Darüber hinaus kommt es zu einer teilweisen Erweiterung und Vorwölbung der Interkostalräume, schmerzhaften Empfindungen beim Abtasten und einer geschwächten Atmung. Von entscheidender Bedeutung sind Tomographie, Punktion und mehrachsige Durchleuchtung.

Der eitrige Prozess in der Pleura ähnelt in seinem radiologischen und klinischen Bild einem Abszess. Zur Differenzierung dient die Bronchographie. Während der Studie werden die Verschiebung der Bronchialäste und deren Verformung bestimmt.

• Atelektase der Lunge

Die Diagnose wird dadurch erschwert, dass die obstruktive Form der Erkrankung mit einem Erguss in die Pleurahöhle und einer Kompression eines Teils der Lunge durch Pleuraflüssigkeit einhergehen kann. Zur Differenzierung werden Bronchoskopie und Punktion der Pleurahöhle eingesetzt.

Die Onkologie ist durch eine periphere Schattierung des Lungenfeldes und einen Übergang zur Brustwand gekennzeichnet. Um eine eitrige Pleuritis zu erkennen, wird eine transthorakale Biopsie des Lungengewebes durchgeführt.

• Spezifische Läsion der Pleura

Wir sprechen von tuberkulösen und mykotischen Läsionen, wenn die Pathologie einem Empyem vorausgeht. Um die richtige Diagnose zu stellen, werden Exsudatstudien, Punktionsbiopsie, Thorakoskopie und serologische Tests durchgeführt.

Vergessen Sie neben den oben beschriebenen Erkrankungen nicht die Abgrenzung zu Zwerchfellhernien und Zysten.

Behandlung von Pleuraempyemen

Um den eitrigen Prozess in der Lunge zu beseitigen, werden nur moderne und wirksame Methoden eingesetzt. Die Behandlung eines Pleuraempyems zielt darauf ab, die normale Funktion des Atmungssystems und des Körpers wiederherzustellen. Das Hauptziel der Therapie besteht darin, die Pleurahöhle von eitrigem Inhalt zu befreien. Die Behandlung erfolgt im Krankenhaus unter strikter Einhaltung der Bettruhe.

Algorithmus zur Linderung der Krankheit:

• Reinigung der Pleura von Eiter durch Drainage oder Punktion. Je früher der Eingriff durchgeführt wurde, desto geringer ist das Risiko von Komplikationen.
• Verwendung von Antibiotika. Zusätzlich zur allgemeinen Medikamenteneinnahme werden Antibiotika zur Spülung der Pleurahöhle eingesetzt.
• Dem Patienten muss eine Vitamintherapie, eine immunstimulierende Behandlung und eine Entgiftungsbehandlung verschrieben werden. Es ist möglich, Proteinpräparate, ultraviolette Bestrahlung von Blut und Hämosorption zu verwenden.
• Während des Genesungsprozesses sind Diät, therapeutische Übungen, Physiotherapie, Massagen und Ultraschalltherapie zur normalen Wiederherstellung des Körpers angezeigt.
• Tritt die Erkrankung in einer fortgeschrittenen chronischen Form auf, erfolgt die Behandlung operativ.

Medikamentöse Behandlung des Pleuraempyems

Die Behandlung eitrig-entzündlicher Erkrankungen ist ein langer und komplexer Prozess. Die Wirksamkeit einer Therapie wird maßgeblich von den eingesetzten Medikamenten bestimmt. Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach der Form der Erkrankung, der Art des Verlaufs, der Grundursache und den individuellen Eigenschaften des Körpers des Patienten.

Zur Behandlung werden folgende Medikamente verschrieben:

• Aminoglykoside – Amikacin, Gentamicin
• Penicilline – Benzylpenicillin, Piperacillin
• Tetracycline – Doxycyclin
• Sulfonamide – Cotrimoxazol
• Cephalosporine – Cephalexin, Ceftazidim
• Lincosamide – Clindamycin, Lincomycin
• Chinolone/Fluorchinolone – Ciprofloxacin
• Makrolide und Azalide – Oleandomycin

Zur Aspiration von eitrigem Inhalt wird eine Antibiotikatherapie mit Aminoglykosiden, Carbapenemen und Monobactamen durchgeführt. Die Auswahl der Antibiotika erfolgt möglichst rational, unter Berücksichtigung der wahrscheinlichen Krankheitserreger und auf der Grundlage der Ergebnisse der bakteriologischen Diagnostik.

• Zwiebelsaft mit Honig im Verhältnis 1:1 vermischen. 2-mal täglich 1-2 Löffel nach den Mahlzeiten einnehmen. Das Arzneimittel hat antiinfektive Eigenschaften.
• Entfernen Sie den Kern von frischen Kirschen und hacken Sie das Fruchtfleisch. Das Arzneimittel sollte 2-3 mal täglich ¼ Tasse nach den Mahlzeiten eingenommen werden.
• Olivenöl erhitzen und die betroffene Seite damit einreiben. Sie können eine Ölkompresse herstellen und diese über Nacht einwirken lassen.
• Mischen Sie Honig und schwarzen Rettichsaft zu gleichen Teilen. Nehmen Sie das Produkt dreimal täglich 1-2 Löffel ein.
• Nehmen Sie ein Glas Aloe-Saft, ein Glas Pflanzenöl, Lindenblüten, Birkenknospen und ein Glas Lindenhonig. Die trockenen Zutaten mit kochendem Wasser übergießen und 20–30 Minuten im Wasserbad ruhen lassen. Fügen Sie dem fertigen Aufguss Honig und Aloe hinzu, mischen Sie gründlich und fügen Sie Pflanzenöl hinzu. Das Arzneimittel wird 2-3 mal täglich 1-2 Löffel vor den Mahlzeiten eingenommen.

Empyem der Pleura- Ansammlung von eitrigem Exsudat in der Pleurahöhle mit sekundärer Kompression des Lungengewebes während der Pleuritis.

Code gemäß der internationalen Klassifikation von Krankheiten ICD-10:

Einstufung. Durch Lokalisierung. Einseitig oder beidseitig. Begrenzt (lokalisiert in einem beliebigen Teil der Pleurahöhle, umgeben von Pleuraverwachsungen); Zwischensumme (Empyem ist auf zwei oder drei anatomische Wände der Pleurahöhle beschränkt, z. B. Rippen- und Zwerchfellhöhle oder Mediastinal, Zwerchfell und Rippenfell; Total (eitriges Exsudat füllt die gesamte Pleurahöhle aus). Basal oder paramediastinal. Aufgrund von... Metapneumonie , entwickelt als Folge einer Lungenentzündung. . Parapneumonie, die gleichzeitig mit einer Lungenentzündung auftrat.. Postoperativ, die als Komplikation einer Operation an den Organen der Brust- oder Oberbauchhöhle auftrat. Auf dem Weg.. Akut (Dauer der Krankheit - bis zu 8 Wochen).. Chronisch (Dauer - mehr als 8 Wochen)... Die Ergussmenge ist unterteilt in kleinen Pyothorax – Ansammlung von Exsudat in den Pleuranebenhöhlen (Menge 200–500 ml); mittlerer Pyothorax – Ansammlung von Exsudat bis zum Winkel des Schulterblatts im 7. Interkostalraum (Menge 500-1000 ml); großer Pyothorax - Ansammlung von Exsudat oberhalb des Winkels des Schulterblatts (Menge mehr als 1 Liter).

Frequenz- etwa 320 pro 100.000 Einwohner in den Industrieländern.

Ursachen

Ätiologie. Krankheitserreger: .. Staphylokokken.. Pneumokokken.. fakultative und obligate Anaerobier. Direkter Infektionsweg.. Lungenverletzung.. Brustwunden.. Ruptur der Speiseröhre.. Durchbruch eines Abszesses, Gangrän der Lunge, Hohlraum.. Lungenentzündung.. Tuberkulose.. Fortschreiten einer bakteriellen Schädigung der Lunge (Abszess oder bakterieller Zerstörung).. Bronchiektasen.. Resektion der Lunge und andere Operationen an den Brustorganen.. Pneumothorax.. Akute Mediastinitis.. Osteomyelitis der Rippen und Wirbel. Indirekter Infektionsweg.. Subdiaphragmatischer Abszess.. Akute Pankreatitis.. Leberabszesse.. Entzündung der Weichteile und des Knochengerüsts der Brustwand. Idiopathisches Empyem.

Pathogenese. Akute (seröse) Phase (bis zu 7 Tage). Primäre Bildung eines Pleuraergusses. Fibrinös-eitrige Phase (7-21 Tage). Flüssigkeit füllt die unteren Teile der Pleurahöhle aus. Bei fehlender ausreichender Drainage bildet sich ein multilokuläres Empyem. Chronische Phase (nach 21 Tagen). Durch die Fibrinablagerung verdickt sich die Pleura entlang der Grenze des Pleuraergusses. In benachbarten Bereichen treten Abszesse auf.

Pathomorphologie. Hyperämie und Leukozyteninfiltration der Pleura. Fibrinablagerung. Ansammlung von Flüssigkeit in der Pleurahöhle. Verdickung der Pleura, Bildung von Verankerungen. Organisation von Empyemen, Bildung von Bindegewebe.

Symptome (Anzeichen)

Krankheitsbild

Akutes Pleuraempyem. Husten mit Auswurf. Längere und häufige Hustenanfälle mit der Freisetzung einer großen Menge Sputum weisen auf das Vorliegen einer Bronchopleuralfistel hin. Schmerzen in der Brust sind bei ruhiger Atmung minimal ausgeprägt, verstärken sich bei vollem, tiefem Einatmen stark. Kurzatmigkeit. Verletzung des Stimmzitterns oder deutliche Egophonie. Dumpfer oder dumpfer Schlagklang auf der betroffenen Seite, die Obergrenze der Dumpfheit entspricht der Ellis-Damoiso-Sokolov-Linie.. Abschwächung oder Ausbleiben der Atmung während der Auskultation über dem Ergussbereich.. Bronchialatmung über dem komprimierten Lunge neben dem Erguss. Rötung der Haut tritt nur dann auf, wenn Eiter aus der Empyemhöhle unter der Haut austritt. Der Allgemeinzustand verschlechtert sich zunehmend: Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, hektische Körpertemperatur, schneller Puls.

Chronisches Pleuraempyem. Die Körpertemperatur kann subfebril oder normal sein, wenn der Eiterabfluss gestört ist, wird es hektisch . Bei Kindern entwickelt sich eine Skoliose. Die Perkussionsdaten hängen vom Füllgrad der Höhle mit Eiter ab, Atemgeräusche über der Höhle sind nicht zu hören.

Diagnose

Laborforschung. Leukozytose, Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Hypo- und Dysproteinämie, erhöhte BSG. Analyse der Pleuraflüssigkeit – Exsudat (relative Dichte über 1,015, Protein über 30 g/l, Albumin/Globulin-Verhältnis – 0,5–2,0, Rivalta-Test positiv, Leukozyten über 15).

Spezielle Studien. Thorakozentese – die Pleuraflüssigkeit ist trüb, dick, verwandelt sich allmählich in echten Eiter und hat einen spezifischen unangenehmen Geruch. Laboruntersuchung der abgesaugten Flüssigkeit. Bakterioskopie eines Abstrichs mit Gram-Färbung. Bakteriologische Untersuchung (oft unterscheiden sich die Ergebnisse dieser Methoden). Bestimmung des pH-Wertes – bei Empyem liegt der pH-Wert unter 7,2. Die Glukosekonzentration ist niedriger als die Konzentration von Glukose im Blut. Röntgenuntersuchung. Das Mediastinum ist auf die Seite verschoben, die der Seite der Ergussansammlung gegenüberliegt. Basale Verdunkelung mit horizontaler Ebene bei Fäulnisinfektion oder bronchopleuraler Fistel. Mit der CT können Sie das Vorhandensein von Flüssigkeit in der Pleurahöhle am genauesten bestimmen und die intrapleurale Enzystation lokalisieren. Die Pleurofistulographie ist eine Kontrastuntersuchung der Pleurahöhle durch Fisteln. Mit Ultraschall können Sie die Menge des Ergusses bestimmen, die Punktionsstelle lokalisieren und die Pleurahöhle entleeren.

Differenzialdiagnose. Rippenbruch. Costochondritis. Gangrän der Lunge. Käsige Lungenentzündung. Pleuramesotheliom. Kompression des Interkostalnervs. Gürtelrose. Akute Bronchitis. Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems und der Speiseröhre.

Behandlung

BEHANDLUNG

Allgemeine Grundsätze. Behandlung der Grunderkrankung. Frühzeitige vollständige Entfernung des Exsudats aus der Pleurahöhle durch Punktion oder Drainage. Lungenbegradigung durch ständige Aspiration, Bewegungstherapie. Rationelle Antibiotikatherapie.

Konservative Therapie. Frühes akutes Empyem - wiederholte Pleurapunktionen mit Aspiration von eitrigem Exsudat und eine adäquate Antibiotikatherapie (Clindamycin, Ceftriaxon in Kombination mit Metronidazol; Aminoglykoside, Monobactame, Carbapeneme können verschrieben werden) sind erforderlich. Waschen der Pleurahöhle mit Einführung von Antibiotika, proteolytisch Enzyme. Immunstimulierende Therapie. UV-Bestrahlung von Blut. Infusionstherapie und teilweise parenterale Ernährung. Gebildete Empyeme mit dickem eitrigem Exsudat sind ein Hinweis auf eine langfristig geschlossene Drainage.

Operation

Akutes Empyem.. Freies Pleuraempyem - ständige Spülung der Pleurahöhle durch zwei Schläuche, nach 2-3 Tagen wird der Inhalt durch beide Schläuche abgesaugt und eine vollständige Ausdehnung der Lunge erreicht.. Breite Thorakotomie mit Rippenresektion, Toilette Bei Vorhandensein großer Sequester und Blutgerinnsel in der Pleurahöhle ist eine Öffnung der Pleurahöhle und eine anschließende Drainage angezeigt. Bei Vorliegen einer Bronchialfistel - Tamponade des entsprechenden Bronchus. Bei Unwirksamkeit der oben genannten Maßnahmen frühzeitige Dekortikation der Lunge angegeben ist.

Chronisches Empyem. Sanierung des Empyems durch Drainage mit aktiver Aspiration. Bei Vorliegen einer Bronchialfistel: das Gleiche + Bronchialtamponade. Bei Unwirksamkeit - chirurgische Behandlung: Repneumolyse, Lungendekortikation, Kürettage der pyogenen Schicht bis zur Faserkapsel, Nähen der Bronchialfistel oder Resektion des betroffenen Lungenbereichs. Bei tuberkulösem Empyem wird das Operationsvolumen erhöht – es wird eine totale parietale Pleurektomie durchgeführt.

Komplikationen. Perforation. In das Lungenparenchym mit Bildung von bronchopleuralen Fisteln. Durch den Brustkorb mit Ansammlung von Eiter in den Weichteilen der Brustwand. Septikopyämie. Sekundäre Bronchiektasie. Amyloidose.

Die Prognose ist bei rechtzeitiger Behandlung günstig, bei chronischem Empyem kann sie jedoch ungünstig sein.

Synonyme. Eitrige Pleuritis. Pyothorax.

ICD-10. J86 Pyothorax

Professor P.K. Yablonsky (St. Petersburg, Professor E.G. Sokolovich (St. Petersburg), außerordentlicher Professor V.V. Lishenko (St. Petersburg), Professor I.Ya. Motus (Jekaterinburg), Kandidat der medizinischen Wissenschaften S. A. Skrjabin (Murmansk) .

Das Pleuraempyem ist keine eigenständige Erkrankung, sondern eine Komplikation anderer pathologischer Zustände. Aufgrund der Einheitlichkeit des Krankheitsbildes und der Behandlungsmaßnahmen wird es jedoch als eigenständige nosologische Einheit hervorgehoben. In diesen klinischen Leitlinien wird das Pleuraempyem gemäß der Klassifikation der American Thoracic Society (1962) als dreistufige Erkrankung dargestellt. Dieser Ansatz unterscheidet sich von der traditionellen Einstufung des Empyems in akut und chronisch, die in der häuslichen medizinischen Praxis angewendet wird. Bei der Darstellung der Behandlung der Krankheit konnte ein Widerspruch zwischen den ausländischen und inländischen Ansätzen vermieden werden.

Diese klinischen Empfehlungen berücksichtigen weder Behandlungstaktiken bei akuter Bronchialstumpfinsuffizienz nach Lobektomie und Pneumonektomie als Ursache eines nachfolgenden Pleuraempyems noch Methoden zur Prävention von Inkompetenz. Aus diesem Grund gibt es ein gesondertes Dokument. Das tuberkulöse Pleuraempyem (als Komplikation der fibrös-kavernösen Tuberkulose und als Komplikation eines chirurgischen Eingriffs) wird aufgrund der Besonderheiten des Verlaufs und der Behandlung in diesen Empfehlungen nicht berücksichtigt.

Pleuraempyem (eitrige Pleuritis, Pyothorax) ist eine Ansammlung von Eiter oder Flüssigkeit mit biologischen Anzeichen einer Infektion in der Pleurahöhle mit Beteiligung der parietalen und viszeralen Pleura am Entzündungsprozess und sekundärer Kompression des Lungengewebes. ICD-10-CODES: J86.0 Pyothorax mit Fistel J86.9 Pyothorax ohne Fistel.

Voraussetzungen für das Auftreten eines Pleuraempyems sind:

1. das Vorhandensein von Flüssigkeit in der Pleurahöhle als Folge der Entwicklung eines primären pathologischen Prozesses (nichtbakterielle Pleuritis, Hydrothorax) oder eines Traumas (einschließlich Operationssaal);
2. Infektion der Pleurahöhle und Entwicklung einer eitrigen Entzündung, deren Merkmale durch den Widerstandszustand des Körpers und die Virulenz der Mikroflora bestimmt werden;
3. Fehlen der Voraussetzungen für die Ausdehnung der kollabierten Lunge und die Beseitigung der Pleurahöhle (Fisteln, sklerotische Prozesse im Lungenparenchym).

Daher sind spezifische vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung des Auftretens einer eitrigen Entzündung in der Pleurahöhle die folgenden Faktoren:

1. Organisatorische Veranstaltungen:
   1. Umsetzung und strikte Einhaltung von Protokollen zur Behandlung und Prävention von ambulant erworbener und nosokomialer Pneumonie für die perioperative empirische antibakterielle Therapie in thoraxchirurgischen Abteilungen;
   2. Organisation der rechtzeitigen Krankenhauseinweisung von Patienten mit Lungenentzündung, Lungenabszessen, Bronchiektasen, Tuberkulose in spezialisierten Abteilungen für Pneumologie, Thoraxchirurgie und Phthisiologie;
   3. Organisation einer zeitnahen chirurgischen Notfallversorgung und spezialisierten thoraxchirurgischen Versorgung bei Pneumothorax, Speiseröhrenverletzungen und Brustverletzungen;
2. therapeutische Maßnahmen:
   1. rationale empirische antibakterielle Therapie bei eitrigen Lungenerkrankungen, basierend auf den Prinzipien der Deeskalation, unter Berücksichtigung von Daten aus der lokalen mikrobiologischen Überwachung eines bestimmten Krankenhauses;
   2. schnelle Wiederherstellung der Drainagefunktion der Bronchien bei Patienten mit eitrigen Lungenerkrankungen;
   3. rechtzeitige Punktionsentfernung des Ergusses aus der Pleurahöhle bei Patienten mit Lungenentzündung (falls angezeigt) mit obligatorischer mikrobiologischer Untersuchung;
   4. rechtzeitige Punktionsentfernung von Transsudat aus der Pleurahöhle (falls angezeigt) unter Bedingungen, die zu dessen Ansammlung führen, mit obligatorischer mikrobiologischer Untersuchung;
   5. Einschränkung der Indikationen für eine Drainage der Pleurahöhle ohne zwingende Gründe bei Patienten mit Transsudat und geringem (klinisch unbedeutendem) Exsudat in der Pleurahöhle;
   6. rechtzeitige Erkennung von Indikationen für eine chirurgische Behandlung bei „verstopften“ Lungenabszessen, Lungengangrän, Bronchiektasen;
   7. Durchführung einer externen Drainage eines „verstopften“ Abszesses (falls angezeigt) nur unter Berücksichtigung von Computertomographiedaten (bei Vorliegen von begrenzenden Verwachsungen aus der freien Pleurahöhle);
   8. rationale perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Thoraxchirurgie;
   9. schnelle Entscheidungsfindung über eine Operation bei Patienten mit Spontanpneumothorax mit anhaltendem Lungenkollaps und/oder Luftaustritt durch Drainage aus der Pleurahöhle;
   10. der Einsatz zusätzlicher Methoden zur Aerostase des Lungengewebes und zur Stärkung des Bronchialstumpfes bei chirurgischen Eingriffen;
   11. rationelle Drainage der Pleurahöhle bei chirurgischen Eingriffen;
   12. sorgfältige Pflege der Drainage in der Pleurahöhle;
   13. rechtzeitige Entfernung der Drainage aus der Pleurahöhle nach chirurgischen Eingriffen an den Brustorganen;
   14. rechtzeitige und adäquate Behandlung pathologischer Prozesse im subphrenischen Raum (Abszesse, akute Pankreatitis), der Brustwand.

Erkennung eines Pleuraempyems

1. Regelmäßige Röntgenaufnahme des Brustkorbs, gefolgt von Ultraschall und/oder Computertomographie (falls angezeigt) zur rechtzeitigen Erkennung von Ergüssen in den Pleurahöhlen bei folgenden Patientengruppen:
   1. für Patienten in therapeutischen und pulmonologischen Abteilungen mit diagnostizierter Lungenentzündung - alle 7-10 Tage; in Ermangelung einer positiven Behandlungsdynamik wird eine Computertomographie des Brustkorbs durchgeführt und alle 5 Tage werden anschließend Röntgenaufnahmen der Lunge durchgeführt.
   2. bei Patienten in thorakalchirurgischen Abteilungen mit der Diagnose „Lungenabszess ohne Sequestrierung“, „Lungenabszess mit Sequestrierung“, „Lungengangrän“ – alle 7-10 Tage; in Ermangelung einer positiven Behandlungsdynamik wird die Computertomographie der Brustorgane wiederholt;
   3. bei Patienten mit längerer Bettruhe mit nicht-pulmonalen Erkrankungen (auf der Intensivstation, Toxikologie, neurologischen und neurochirurgischen Abteilungen mit Atemversagen, Atemversagen, Schluckstörungen) - alle 7-10 Tage; bei unklaren radiologischen fokalen oder infiltrativen Veränderungen wird eine Computertomographie der Brustorgane durchgeführt;
   4. bei Patienten unter mechanischer Beatmung ohne Lungenentzündung – alle 10 Tage; bei Infiltration von Lungengewebe und Flüssigkeit in der Pleurahöhle - alle 5 Tage;
   5. bei Patienten mit Sepsis (extrapulmonal, ohne Lungenentzündung) - alle 7-10 Tage; bei Infiltration von Lungengewebe und Flüssigkeit in der Pleurahöhle - alle 5 Tage; bei unklaren radiologischen fokalen oder infiltrativen Veränderungen wird eine Computertomographie der Brustorgane durchgeführt;
   6. bei Patienten mit anhaltendem Fieber unbekannter Ursache über mehr als 1 Woche wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt; bei unklaren radiologischen fokalen oder infiltrativen Veränderungen wird eine Computertomographie der Brustorgane durchgeführt;
   7. bei Patienten nach Aspiration in den Tracheobronchialbaum unterschiedlicher Herkunft – Radiographie nach 1 Tag, nach 5 und 10 Tagen; Bei Vorliegen einer Lungeninfiltration wird eine Röntgenaufnahme durchgeführt, bis das Infiltrat vollständig resorbiert ist oder bis zu 1–1,5 Monate.
2. Punktion der Pleurahöhle zur Identifizierung einer klinisch signifikanten und zugänglichen Ergussansammlung bei Patienten der oben genannten Gruppen mit visueller Beurteilung, allgemeiner klinischer Analyse und mikrobiologischer Kontrolle.
3. Punktion der Pleurahöhle bei Zuständen, die mit der Ansammlung von Transsudat einhergehen (sofern klinische Indikationen vorliegen), mit makroskopischer Kontrolle, allgemeiner klinischer Analyse und mikrobiologischer Untersuchung.
4. Punktion der Pleurahöhle bei Patienten in der Frühphase nach Pneumonektomie (bei Vorliegen klinischer und radiologischer Indikationen).

Klassifizierung des Empyems:

International anerkannte Klassifikation der American Thoracic Society (1962) unterscheidet 3 klinische und morphologische Stadien der Krankheit: exsudativ, fibrinopurulent, Organisation. Das exsudative Stadium ist durch die Ansammlung von infiziertem Exsudat in der Pleurahöhle als Folge einer lokalen Erhöhung der Permeabilität der Pleurakapillaren gekennzeichnet. In der angesammelten Pleuraflüssigkeit bleiben Glukosegehalt und pH-Wert normal. Das fibrinös-eitrige Stadium äußert sich durch einen Verlust von Fibrin (aufgrund der Unterdrückung der fibrinolytischen Aktivität), wodurch lockere, begrenzende Verwachsungen mit Eitereinschluss und der Bildung eitriger Taschen entstehen. Mit der Entwicklung von Bakterien geht ein Anstieg der Milchsäurekonzentration und ein Absinken des pH-Wertes einher.

Das Organisationsstadium ist durch die Aktivierung der Fibroblastenproliferation gekennzeichnet, die zum Auftreten von Pleuraverklebungen, taschenbildenden Faserbrücken und einer Abnahme der Elastizität der Pleura führt. Klinisch und radiologisch besteht dieses Stadium aus einer relativen Linderung des Entzündungsprozesses, der fortschreitenden Entwicklung abgrenzender Verwachsungen (shvart), die bereits bindegewebiger Natur sind, einer Vernarbung der Pleurahöhle, die zu einer Verklebung der Lunge führen kann, und das Vorhandensein isolierter Hohlräume vor diesem Hintergrund, was hauptsächlich durch den Erhalt der bronchopleuralen Fistel unterstützt wird.

R.W. Light schlug Klassen für parapneumonische Ergüsse und Pleuraempyeme vor und spezifizierte dabei jedes Stadium der oben genannten Klassifizierung:

• Exsudatives Stadium:
  • Klasse 1. Geringfügiger Erguss: geringe Flüssigkeitsmenge (<10 мм).
  • Klasse 2. Typischer parapneumonischer Erguss: Flüssigkeitsmenge > 10 mm, Glukose > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • Klasse 3. Unkomplizierter Borderline-Erguss: negative Ergebnisse des Gram-Abstrichs, LDH > 1000 U/L, Glukose > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.
• Eitrig-fibrinöses Stadium:
  • Klasse 4. Komplizierter Pleuraerguss (einfach): positiver Gram-Abstrich, Glukose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Klasse 5. Komplizierter Pleuraerguss (komplex): positive Gram-Färbung, Glukose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Klasse 6. Einfaches Empyem: Offensichtlicher Eiter, eine einzelne Eitertasche oder freie Eiterverteilung in der Pleurahöhle.
• Organisationsphase:
  • Klasse 7. Komplexes Empyem: Offensichtlicher Eiter, multiple eitrige Ansammlungen, faserige Verankerungen.

Die praktische Bedeutung dieser Klassifikationen besteht darin, dass sie es uns ermöglichen, den Krankheitsverlauf zu objektivieren und die Stadien der Taktik zu bestimmen (Strange C., Sahn S.A., 1999). In der heimischen Literatur wird noch immer die Einteilung des Empyems nach der Art des Verlaufs (und teilweise nach Zeitkriterien) akzeptiert: akut und chronisch (Exazerbationsphase, Remissionsphase).

Ein chronisches Pleuraempyem ist immer ein unbehandeltes akutes Pleuraempyem (Kupriyanov P.A., 1955). Der häufigste Grund für den Übergang eines akuten eitrigen Prozesses in einen chronischen ist die ständige Infektion der Pleurahöhle bei Vorhandensein ihrer Verbindung mit dem Herd der eitrigen Zerstörung in der Lunge (Abszess, Gangrän), bei Vorhandensein von a eitriger Prozess im Gewebe der Brust und der Rippen (Osteomyelitis, Chondritis) mit der Bildung verschiedener Arten von Fisteln – bronchopleurale, pleuropulmonale. Traditionell geht man davon aus, dass der Übergang vom akuten zum chronischen Empyem 2-3 Monate beträgt. Eine solche Aufteilung ist jedoch bedingt. Bei einigen Patienten mit ausgeprägten reparativen Fähigkeiten kommt es zu einer schnellen Fibrotisierung der Fibrinschichten auf der Pleura, während bei anderen diese Prozesse so unterdrückt werden, dass eine adäquate fibrinolytische Therapie eine „Reinigung“ der Pleuraschichten auch langfristig (6-8 Wochen) ermöglicht ) ab Ausbruch der Krankheit.

Die zuverlässigsten Kriterien für ein etabliertes chronisches Empyem (gemäß Computertomographiedaten) sind:

1. starrer (anatomisch irreversibler) dickwandiger Resthohlraum, der die Lunge bis zu einem gewissen Grad kollabiert, mit oder ohne Bronchialfisteln;
2. morphologische Veränderungen im Lungenparenchym (pleurogene Lungenzirrhose) und Gewebe der Brustwand.

Als Zeichen für die Entwicklung eines chronischen Pleuraempyems nach Pneumonektomie sollte das Vorhandensein pathologischer Prozesse (Bronchialfisteln, Osteomyelitis der Rippen und des Brustbeins, eitrige Chondritis, Fremdkörper) angesehen werden, die eine Beseitigung des eitrigen Prozesses in der Resthöhle ohne sie unmöglich machen zusätzliche Operation (Pleurektomie, Dekortikation, in Kombination mit Lungenresektion, Rippen, Brustbein). Die Verwendung eines Zeitfaktors (3 Monate) erscheint gerechtfertigt, da er es uns ermöglicht, die Bandbreite der Studien zu skizzieren, die zur Überprüfung der Diagnose und zur Festlegung eines angemessenen Behandlungsprogramms erforderlich sind. Das annähernd chronische Empyem entspricht dem Organisationsstadium der internationalen Klassifikation.

Je nach Kommunikation mit der externen Umgebung werden unterschieden:

1. „geschlossen“, ohne Fistel (kommuniziert nicht mit der äußeren Umgebung);
2. „offen“, mit einer Fistel (es besteht eine Verbindung mit der äußeren Umgebung in Form einer pleurokutanen, bronchopleuralen, bronchopleurokutanen, Pleuroorgan-, Bronchopleuroorgan-Fistel).

Je nach Umfang der Schädigung der Pleurahöhle:

• insgesamt (Lungengewebe wird auf einem einfachen Röntgenbild nicht erkannt);
• Zwischensumme (auf einem einfachen Röntgenbild ist nur die Lungenspitze erkennbar);
• abgegrenzt (mit Enzystation und Verankerung des Exsudats): apikal, parietal, parakostal, basal, interlobar, paramediastinal.

Nach ätiologischen Faktoren werden unterschieden:

• parapneumonisch und metapneumonisch;
• aufgrund eitriger destruktiver Erkrankungen der Lunge (Abszess, Gangrän, Bronchiektasie);
• posttraumatisch (Brustverletzung, Lungenverletzung, Pneumothorax);
• postoperativ;
• aufgrund extrapulmonaler Ursachen (akute Pankreatitis, subphrenischer Abszess, Leberabszess, Entzündung der Weichteile und des Knochengerüsts der Brust).

Diagnose eines Empyems

Allgemeine klinisch-körperliche Untersuchungsmethoden. Das Fehlen spezifischer anamnestischer und körperlicher Anzeichen macht die Diagnose eines Pleuraempyems, insbesondere eines parapneumonischen, ohne instrumentelle Diagnosemethoden nicht eindeutig. Eine Überprüfung der Diagnose eines Pleuraempyems sowie die Einstufung als einer der Typen ist ohne den Einsatz von Röntgenuntersuchungsmethoden (einschließlich Computertomographie) nicht möglich. Bestimmte Formen (die schwersten und gefährlichsten) dieser Krankheit können jedoch bereits klinisch vermutet werden.

Pyopneumothorax– eine Art akutes Pleuraempyem (offen, mit bronchopleuraler Kommunikation), das aus dem Durchbruch eines Lungenabszesses in die Pleurahöhle resultiert. Die wichtigsten pathologischen Syndrome, wenn es auftritt, sind: pleuropulmonaler Schock (aufgrund einer Reizung des ausgedehnten Rezeptorfeldes der Pleura durch Eiter und Luft); septischer Schock (aufgrund der Resorption einer großen Anzahl mikrobieller Toxine durch die Pleura); Klappenspannungspneumothorax mit Lungenkollaps, einer starken Verschiebung des Mediastinums mit beeinträchtigtem Blutabfluss im Hohlvenensystem. Im klinischen Bild dominieren die Manifestationen einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz (Blutdruckabfall, Tachykardie) und einer respiratorischen Insuffizienz (Atemnot, Erstickung, Zyanose). Daher ist die Verwendung des Begriffs „Pyopneumothorax“ als vorläufige Diagnose legitim, da sie den Arzt dazu verpflichtet, den Patienten intensiv zu überwachen, die Diagnose schnell zu überprüfen und sofort die notwendige Hilfe zu leisten („Entlastungspunktion“ und Drainage der Pleurahöhle). .

Posttraumatisches und postoperatives Pleuraempyem entwickeln sich vor dem Hintergrund schwerwiegender Veränderungen, die durch ein Trauma (Operation) verursacht werden: Verletzung der Integrität des Brustkorbs und damit verbundene Störungen der äußeren Atemwege, Lungenverletzung, die das Auftreten einer bronchopleuralen Kommunikation prädisponiert, Blutverlust, das Vorhandensein von Blutgerinnseln und Exsudat in der Pleura Hohlraum. Gleichzeitig werden die frühen Manifestationen dieser Art von Pleuraempyem (Fieber, Atembeschwerden, Vergiftung) durch so häufige Komplikationen von Brustverletzungen wie Lungenentzündung, Atelektase, Hämothorax, geronnener Hämothorax maskiert, was oft zu ungerechtfertigten Verzögerungen bei der vollständigen Hygiene führt der Pleurahöhle.

Chronisches Pleuraempyem gekennzeichnet durch Anzeichen einer chronischen eitrigen Vergiftung, kommt es zu periodischen Exazerbationen des eitrigen Prozesses in der Pleurahöhle, die vor dem Hintergrund pathologischer Veränderungen auftreten, die eine chronische eitrige Entzündung unterstützen: Bronchialfisteln, Osteomyelitis der Rippen, des Brustbeins, eitrige Chondritis. Ein unverzichtbares Merkmal eines chronischen Pleuraempyems ist eine verbleibende verbleibende Pleurahöhle mit dicken Wänden, die aus kräftigen Schichten dichten Bindegewebes besteht. In den angrenzenden Teilen des Lungenparenchyms entwickeln sich sklerotische Prozesse, die zur Entwicklung eines chronischen Prozesses in der Lunge führen – chronische Lungenentzündung, chronische Bronchitis, Bronchiektasen, die ihr eigenes charakteristisches Krankheitsbild haben.

Labormethoden zur Untersuchung von Blut und Urin. Allgemeine klinische Blut- und Urinuntersuchungen sowie biochemische Blutuntersuchungen zielen darauf ab, Vergiftungserscheinungen und eitrige Entzündungen sowie Organversagen zu erkennen.

1. In der akuten Phase der Erkrankung wird eine Leukozytose mit einer deutlichen Verschiebung der Leukozytenformel nach links und einem signifikanten Anstieg der BSG beobachtet. In schweren Fällen, insbesondere nach einer früheren Virusinfektion sowie bei anaeroben Zerstörungsprozessen, kann die Leukozytose unbedeutend sein und manchmal nimmt die Anzahl der Leukozyten sogar ab, insbesondere aufgrund von Lymphozyten. Diese Fälle sind jedoch durch die dramatischste Verschiebung gekennzeichnet die Formel (zu Myelozyten). Bereits in den ersten Krankheitstagen kommt es in der Regel zu einer Anämie, die bei ungünstigem Krankheitsverlauf besonders ausgeprägt ist.
2. Es wird eine Hypoproteinämie beobachtet, die sowohl mit dem Proteinverlust im Sputum und im eitrigen Exsudat als auch mit einer beeinträchtigten Proteinsynthese in der Leber aufgrund einer Vergiftung einhergeht. Der Spiegel an C-reaktivem Protein, Laktatdehydrogenase, Kreatinkinase und Transaminasen steigt. Aufgrund des Vorherrschens katabolischer Prozesse kann es zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels kommen. In der akuten Phase steigt der Fibrinogengehalt im Plasma deutlich an, bei fortgeschrittener eitriger Erschöpfung kann er jedoch aufgrund einer gestörten Synthese dieses Proteins in der Leber abnehmen. Veränderungen der Hämostase äußern sich in einer Hemmung der Fibrinolyse. Das Volumen des zirkulierenden Blutes nimmt bei mehr als der Hälfte der Patienten ab, was hauptsächlich auf das globuläre Volumen zurückzuführen ist. Eine schwere Hypoproteinämie (3040 g/l) führt zum Auftreten von Ödemen. Die Flüssigkeitsretention im interstitiellen Sektor beträgt durchschnittlich 1,5 Liter und erreicht bei den am schwersten erkrankten Patienten 4 Liter. Hyperammonämie und Hyperkreatininämie weisen auf einen schweren, fortgeschrittenen chronischen eitrigen Prozess hin, die Bildung eines chronischen Nierenversagens aufgrund einer Nierenamyloidose.
3. Der Urin zeigt eine mäßige Albuminurie, manchmal finden sich hyaline und körnige Zylinder. Es ist notwendig, das spezifische Gewicht des Urins zu überwachen und dabei die Möglichkeit der Entwicklung einer Amyloid-Lipoid-Nephrose zu berücksichtigen.
4. Bakteriologischer Bluttest (Blutkultur auf Sterilität) bei Vorliegen klinischer und laborchemischer Anzeichen einer Sepsis und/oder anhaltenden Fiebers.

Laboruntersuchung von Sputum.

1. Abzulesen ist die tägliche Menge an Sputum, die in einem Spucknapf mit Schraubverschluss gesammelt wird. Sowohl eine Zunahme als auch eine Abnahme der Sputummenge können sowohl auf eine positive als auch auf eine negative Dynamik der Krankheit hinweisen.
2. Die bakterioskopische Untersuchung des Sputums ermöglicht eine grobe Beurteilung der Ätiologie der Zerstörung, da schwer zu kultivierende Mikroorganismen, insbesondere nicht sporentragende Anaerobier, in Abstrichen deutlich sichtbar sind, während aerobe kommensale Mikroben der Mundhöhle und des Nasopharynx, die verunreinigen das Material und wachsen gut auf Standardmedien, sind nahezu unsichtbar.
3. Aufgrund der Mikroflora-Kontamination der oberen Atemwege und der Mundhöhle sind Sputumkulturen auf Nährmedien, auch wenn entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden (gründliche Spülung von Mund und Rachen mit schwachen Antiseptika vor dem Husten usw.), nicht immer aussagekräftig. Der Aussagewert von Sputumkulturen steigt mit der quantitativen Forschungsmethode leicht: Der isolierte Mikroorganismus gilt als ätiologisch bedeutsam, wenn seine Konzentration im Sputum 106 Mikrobenkörper pro 1 ml beträgt. Die bakteriologische Erkennung anaerober Infektionen ist mit erheblichen methodischen Schwierigkeiten verbunden und steht nur wenigen medizinischen Einrichtungen zur Verfügung.

Einfache Röntgenaufnahme der Brustorgane. Sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf Pleuraempyem und insbesondere Pyopneumothorax sofort durchgeführt werden. Es ermöglicht Ihnen, die Lokalisierung des pathologischen Prozesses festzustellen, den Grad der Abgrenzung des Exsudats (frei oder verkapselt) zu bestimmen und auch dessen Volumen relativ genau zu bestimmen. Bei der Analyse eines Röntgenbildes (sofern dies nicht von einem Radiologen durchgeführt wird) ist neben der Verdunkelung des Lungengewebes oder des gesamten Hemithorax auch auf das Vorhandensein eines Hohlraums in der Lunge mit Flüssigkeitsstand zu achten, a Verlagerung des Mediastinums auf die gesunde Seite (insbesondere bei totalem Pyothorax oder Spannungspyopneumothorax), Vorhandensein von Luft in der Pleurahöhle und/oder Mediastinalemphysem, ausreichende Drainage (sofern diese im vorherigen Stadium installiert wurde). Um die Größe der Höhle eines chronischen Empyems, ihre Konfiguration, den Zustand der Wände (Dicke, Vorhandensein fibrinöser Schichten) genau zu bestimmen sowie die Lokalisierung der bronchopleuralen Kommunikation zu überprüfen und zu klären, kann eine polypositionale Pleurographie durchgeführt werden, auch in die Lateroposition. Zur Durchführung werden 20-40 ml eines wasserlöslichen Kontrastmittels über die Drainage in die Pleurahöhle injiziert.

Computertomographie der Brust. Ermöglicht die überzeugende Feststellung der Art der Lungenläsion, die das Pleuraempyem verursacht hat, die Bestimmung der Lokalisation von Enzystations (für die anschließende Auswahl der Drainagemethode) und die Feststellung des Vorhandenseins einer Bronchialstumpffistel. Die Mehrschicht-Computertomographie ist die zuverlässigste Methode zum Nachweis eines chronischen Pleuraempyems. Bei Vorliegen einer pleurokutanen Fistel bei Patienten mit chronischem Empyem empfiehlt sich in manchen Fällen die Durchführung einer Fistelographie im Rahmen einer Computertomographie.

Ultraschalluntersuchung von Pleurahöhlen. Es ist notwendig, den Punkt für eine sichere und ausreichende Drainage der Pleurahöhle im Falle einer Enzystation zu bestimmen.

Diagnostische Punktion der Pleurahöhle. Dies ist die letzte Methode zur Überprüfung der Diagnose. Die Gewinnung von eitrigem Inhalt der Pleurahöhle ermöglicht es uns, die Verdachtsdiagnose eines Pleuraempyems als absolut zuverlässig zu betrachten. Wird bei Vorliegen klinischer und radiologischer Anzeichen eines Pyothorax und Pyopneumothorax durchgeführt. Das Exsudat wird zur zytologischen, bakterioskopischen und bakteriologischen Untersuchung (mit Bestimmung der Empfindlichkeit der Flora gegenüber Antibiotika) geschickt. Anzeichen für eine Eiterung von parapneumonischem Exsudat sind: positive Ergussabstriche für Bakterien, Pleuraergussglukose unter 3,33 mmol/l (weniger als 0,4 g/l), positive Bakterienkultur des Ergusses, pH-Wert des Ergusses unter 7,20, LDH-Erguss mehr als das Dreifache der Obergrenze des Normalwerts. In einigen Fällen ist im exsudativen Stadium eine Differenzialdiagnose zwischen Transsudat und Exsudat erforderlich. Dazu ist es notwendig, den Proteingehalt in der Pleuraflüssigkeit zu messen. Dies ist ausreichend, wenn der Blutproteinspiegel des Patienten normal ist und der Proteingehalt in der Pleuraflüssigkeit weniger als 25 g/l (Transsudat) oder mehr als 35 g/l (Exsudat) beträgt. In anderen Situationen werden die Light-Kriterien verwendet.

Pleuraflüssigkeit ist ein Exsudat, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien vorliegen:

• das Verhältnis von Pleuraflüssigkeitsprotein zu Serumprotein beträgt mehr als 0,5;
• das Verhältnis von Laktatdehydrogenase der Pleuraflüssigkeit und Laktatdehydrogenase des Blutserums beträgt mehr als 0,6;
• Die Laktatdehydrogenase in der Pleuraflüssigkeit überschreitet 2/3 der oberen Normgrenze für die Serumlaktatdehydrogenase.

Fiberoptische Bronchoskopie. Verfolgt mehrere Ziele: Bestimmung des entwässernden Bronchus, wenn die Ursache des Empyems ein Lungenabszess ist; zentralen Lungenkrebs ausschließen, der häufig eine Pleurakarzinomatose (krebsartige Pleuritis) verursacht, die sich in ein Pleuraempyem verwandelt, wenn das Exsudat infiziert wird; Untersuchen Sie das Wasser der Bronchialspülung, um den mikrobiologischen Wirkstoff zu identifizieren und eine sinnvolle antibakterielle Therapie auszuwählen. Führen Sie bei Vorliegen eines zerstörerischen Prozesses in der Lunge eine Sanierung des Tracheobronchialbaums durch. Es ist zu berücksichtigen, dass bei der Bronchoskopie gewonnene Waschflüssigkeiten aus dem Bronchialbaum fast immer kontaminiert sind. Der Informationsgehalt des bei der Bronchoskopie gewonnenen Impfmaterials erhöht sich mit der quantitativen Untersuchungsmethode etwas: Der isolierte Mikroorganismus gilt als ätiologisch bedeutsam, wenn seine Konzentration in der Bronchialspülung 104 Mikrobenkörper in 1 ml beträgt.

Wertvolle Informationen können durch die Kombination der Bronchoskopie mit der Einführung einer lebenswichtigen Farbstofflösung in Kombination mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung in die Pleurahöhle durch Drainage gewonnen werden (retrograde Chromobronchoskopie). Anhand der Stelle, an der der schäumende Farbstoff in das Lumen der subsegmentalen und segmentalen Bronchien eintritt, kann der Ort der bronchopleuralen Kommunikation genau bestimmt werden. In einigen Fällen können Informationen über die Lokalisation einer bronchopleuralen Fistel durch selektive Bronchographie gewonnen werden, indem ein wasserlösliches Kontrastmittel durch den Kanal eines im Zonenbronchus installierten faseroptischen Bronchoskops bei gleichzeitiger Durchleuchtungsuntersuchung eingeführt wird. Bei Verdacht auf eine bronchoösophageale Fistel ist eine Kontrastdurchleuchtung der Speiseröhre und eine Fibroösophagoskopie erforderlich.

Lungenfunktionstest. Hat eine begrenzte unabhängige praktische Bedeutung. Bei der Feststellung der Indikation für eine Operation und deren Umfang im chronischen Krankheitsstadium kann es hilfreich sein, die Funktionsreserven der Lunge und die Verträglichkeit der Operation zu ermitteln.

Videothorakoskopie. Es handelt sich um eine Methode zur Diagnose und Behandlung eines Pleuraempyems, jedoch nicht für das erste Stadium. Es ermöglicht Ihnen, die Art und Prävalenz des eitrig-destruktiven Prozesses in Lunge und Pleura sowie das Stadium des Entzündungsprozesses zu beurteilen, den Ort und die Größe von Bronchopleuralfisteln zu bestimmen und vor allem auch die Pleurahöhle unter visueller Kontrolle ausreichend zu entleeren , insbesondere bei Vorliegen bronchopleuraler Fisteln. Es wird in den exsudativen und fibrinös-eitrigen Stadien eingesetzt, wenn eine einfache Drainage der Pleurahöhle wirkungslos ist (bei Vorhandensein von Enzystationen und irrational funktionierenden Drainagen). Die Videothorakoskopie kann durch chirurgische Elemente (Debridement) ergänzt werden.

Behandlung von Pleuraempyemen

Wenn die Diagnose eines Pleuraempyems gestellt wird, muss der Patient in eine spezialisierte Abteilung für Thoraxchirurgie eingeliefert werden (außer bei Patienten mit nachgewiesener Tuberkulose-Ätiologie). In diesem Fall werden Patienten mit Pyopneumothorax, Sepsis, Hypovolämie, Herz-Kreislauf- und Atemversagen sofort auf die Intensivstation eingeliefert. Bei der Behandlung des Pleuraempyems kommen sowohl konservative als auch chirurgische Methoden zum Einsatz, die ab dem frühesten Behandlungsstadium parallel zueinander angewendet werden.

Die chirurgische Behandlung kann sowohl palliativer Natur (Drainage der Pleurahöhle, videothorakoskopische Sanierung und Drainage der Pleurahöhle) als auch radikaler Natur (Pleurektomie, Dekortikation, Lungenresektion) sein. Die Wahl des einen oder anderen chirurgischen Eingriffs wird durch das Stadium des Pleuraempyems (exsudativ, fibrinös-eitrig, organisierend), die Schwere des Zustands des Patienten, den wichtigsten pathologischen Prozess in der Lunge, der zum Empyem führte, und frühere Eingriffe am Pleuraempyem bestimmt Lunge.

Ziel der Behandlung des Pleuraempyems ist die dauerhafte Beseitigung der Empyemhöhle durch Ausbildung einer begrenzten Pleurodese (Fibrothorax), die die Funktion der äußeren Atmung nicht beeinträchtigt. Dazu ist es notwendig, mehrere taktische Probleme gleichzeitig zu lösen:

• Entfernung von Eiter und Sanierung der Empyemhöhle;
• Ausdehnung der Lunge (Beseitigung der Empyemhöhle);
• Unterdrückung von Krankheitserregern des Infektionsprozesses;
• Korrektur von Homöostasestörungen, die durch die Entwicklung einer eitrigen Entzündung verursacht werden;
• Behandlung pathologischer Prozesse in der Lunge, den Rippen, dem Brustbein und anderen Organen, die eine Infektion der Pleurahöhle verursachen.

Abhängig vom Stadium der Erkrankung (exsudativ, fibrinopurulent, Organisation) wird die Lösung für jedes Problem unterschiedlich sein (Klopp M. et al., 2008). Gleichzeitig gibt es in der ausländischen Literatur keine Empfehlungen zur Behandlung der Stadien II und III aus Sicht einer evidenzbasierten medizinischen Praxis. Ergebnisse aus prospektiven und randomisierten Studien werden erwartet.

Behandlung von Pleuraempyemen im exsudativen Stadium.

Diese Maßnahme kann in einer Reihe von Fällen sowohl die einzige als auch die letzte Behandlungsmethode sein („geschlossenes“ Pleuraempyem, Pleuraempyem mit geringem Volumen der bronchopleuralen Kommunikation) und eine Vorbereitungsphase für einen unvermeidlichen chirurgischen Eingriff. Die Entfernung von Eiter und die Sanierung der Pleurahöhle können auf zwei Arten erreicht werden: Punktion der Pleurahöhle und „geschlossene“ Drainage (Thorazentese). Durch Punktionen ist die Behandlung eines geschlossenen Pleuraempyems mit geringem Volumen (weniger als 300 ml) oder einer exsudativen Pleuritis, die sich in eitrig zu verwandeln beginnt, ohne nennenswerte Menge an fibrinösen Ablagerungen auf den Pleurablättern und ohne die Bildung von Pleuraadhäsionen gerechtfertigt. Manchmal ist die Punktionsmethode am gerechtfertigtsten bei der Behandlung von Empyemen, die in den „schwer zugänglichen“ Teilen des Hemithorax lokalisiert sind – apikal, paramediastinal, supradiaphragmatisch, interlobar.

Bei der Punktionsmethode zur Hohlraumsanierung ist Folgendes erforderlich:

• Bei jeder Punktion den Inhalt der Höhle vollständig absaugen;
• Spülen Sie die Kavität mit einer antiseptischen Lösung aus, bis die Spüllösung sauber ist. In diesem Fall sollte das Volumen einer einmal injizierten Lösung das Volumen des evakuierten Eiters nicht überschreiten (Verhinderung einer Dissektion von Adhäsionen und einer Infektion anderer Teile der Pleurahöhle);
• Erstellen Sie nach dem Waschen des Hohlraums ein maximales Vakuum.
• Injizieren Sie vor dem Entfernen der Nadel eine tägliche Dosis eines wirksamen Antibiotikums (bakterizid, Breitbandantibiotikum, bis die Ergebnisse einer bakteriologischen Untersuchung vorliegen) in einer kleinen Menge einer antiseptischen Lösung (zehnmal weniger als das Volumen der Höhle) in die Höhle ).
• Wenn das Exsudat Flocken oder Fibrinbündel enthält, die eine Aspiration verhindern, wird die Zusammensetzung der in der Höhle „verbliebenen“ Lösung durch ein fibrinolytisches Medikament ergänzt.

Die Pannensanierung kann nicht länger als 7–10 Tage dauern; Punktionen werden täglich durchgeführt. Das Kriterium für die Wirksamkeit der Punktionshygiene des Hohlraums ist die schnelle Beseitigung von Vergiftungserscheinungen, eine Verringerung des Hohlraumvolumens (Ausdehnung der Lunge), eine Verringerung der Ansammlungsrate von Exsudat und dessen Umwandlung in serös- faserig und dann serös. Gleichzeitig nimmt der Leukozytengehalt darin ab (nicht mehr als im peripheren Blut, ein Anstieg des Lymphozytengehalts auf 5-15 %), und die bakteriologische Untersuchung zeigt keinen Anstieg der Mikroflora.

Eine Kontraindikation für die Punktionsmethode ist Pleuraempyem von erheblichem Volumen (1-1,5 l) sowie das Vorhandensein einer bronchopleuralen Kommunikation, auch aufgrund einer Fistel des Bronchialstumpfes (in diesem Fall ist es unmöglich, den Inhalt der Pleurahöhle vollständig abzusaugen). darin ein Vakuum erzeugen, um die Lunge auszudehnen).

In den meisten Fällen wird bei einem Pleuraempyem die sogenannte geschlossene Drainage (Thorazentese) als Methode zur Eiterentfernung und Sanierung der Pleurahöhle eingesetzt. Diese Manipulation kann Notfallcharakter haben (Spannungspyopneumothorax, totales Pleuraempyem mit Verlagerung mediastinaler Organe). Bei einem „geschlossenen“ Pleuraempyem ist die Drainagemethode der Hygiene oft die letzte Behandlungsmethode.

Aufgrund der Tatsache, dass eine ungerechtfertigte Drainage eines parapneumonischen Pleuraergusses an sich die Ursache eines Empyems sein kann, sollte man sich an den vom American College of Physicians – American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society – vorgeschlagenen Indikationen zur Drainage der Pleurahöhle orientieren of America (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• Symptome einer bakteriellen Lungenentzündung und eines Pleuraergusses;
• Temperatur über 380 °C;
• Leukozytose mehr als 11x109/l;
• eitriger Auswurf;
• pleuritischer Brustschmerz;
• radiologisch infiltrieren;
• verkapselter Pleuraerguss;
• Der pH-Wert des Pleuraergusses liegt unter 7,2;
• Eiter in der Pleurahöhle;
• positive Ergusskultur.

Bei einem geschlossenen Pleuraempyem unterscheiden sich die Grundsätze der Hohlraumsanierung nicht von denen, die für das Punktionsmanagement beschrieben wurden. Zweckmäßiger ist es, Doppellumenschläuche zu verwenden und, wenn diese nicht verfügbar sind, aus vorhandenen Materialien herzustellen (Einführen eines dünnen langen Katheters in das Lumen des „Hauptschlauchs“). Dadurch können Sie den Drainageschlauch ständig spülen und eine Verstopfung durch Detritus und Fibrinbündel vermeiden. Um ein Vakuum in der Pleurahöhle zu erzeugen, werden verschiedene Absauggeräte (Pleuroaspiratoren) mit einem konstanten Vakuum in der Pleurahöhle von 40–60 cm Wassersäule verwendet. Kunst. Auf eine schnelle und vollständige Ausdehnung der Lunge bei passivem Eiterabfluss aus der Pleurahöhle kann man nicht hoffen.

Das Spülen der Pleurahöhle sollte 2-mal täglich fraktioniert erfolgen: Durch das dünne Lumen der Drainage wird bei geschlossenem breiten eine antiseptische Lösung (entsprechend dem Volumen der Resthöhle) tropfenweise injiziert Das weite Lumen der Drainage wird geöffnet und die Spüllösung abgesaugt. Normalerweise werden bis zu 500-1000 ml antiseptische Lösung verwendet. Jeden Tag wird in der Umkleidekabine die Höhle mit einer Janet-Spritze gespült, während die Durchgängigkeit der Drainage, die Stabilität des Vakuums in der Pleurahöhle und der Zustand der Weichteile um die Drainage bestimmt werden. Am Ende des Waschens der Kavität wird eine Antibiotikalösung injiziert, die Drainage wird für 1-1,5 Stunden blockiert.

Die Sanierung der Pleurahöhle bei offenem (mit bronchopleuraler Kommunikation) Pleuraempyem weist eine Reihe von Merkmalen auf. Es ist äußerst wichtig, den Ort der Drainage (polypositionale Durchleuchtung oder Ultraschall) und die Tiefe der Drainageeinlage zu bestimmen. Der Drainageschlauch muss in den untersten Teil der Höhle eingeführt werden, da sich unterhalb des Drainageschlauchs immer Restflüssigkeit ansammelt (bei einem geschlossenen Empyem wird die Flüssigkeit aus der Höhle in die Drainage „herausgedrückt“).

Das Waschen der Höhle sollte durchgeführt werden, um keine Aspirationspneumonie zu verursachen, wenn die Lösung in das Lungengewebe gelangt (auf der betroffenen Seite und auf der gegenüberliegenden Seite). Dazu sollte das Volumen der Spüllösung individuell gewählt werden (um keinen Hustenreiz zu verursachen) und die Spülung mit in Richtung der Läsion geneigtem Patienten durchgeführt werden. Der Grad der Verdünnung in der Pleurahöhle sollte in der Anfangsphase der Behandlung minimal sein (5–10 cm Wassersäule), um die Evakuierung der Flüssigkeit aus der Höhle zu gewährleisten. Wenn diese ausreichend desinfiziert ist, ist es ratsam, auf passiv umzuschalten Entwässerung nach Bulau („Handschuh“-Siphonentwässerung). Dies hilft, Defekte im Lungengewebe abzudichten, die nach dem Einbruch kleinerer subkortikaler Abszesse in die Pleurahöhle oder nach einer Schädigung der Lunge durch Punktion oder Drainage (iatrogener Pyopneumothorax) bestehen.

Die Wirksamkeit der Drainage wird durch die schnelle Ausdehnung der Lunge belegt, die während der Röntgenuntersuchung beobachtet wird (unmittelbar nach der Drainage, am nächsten Tag und dann 1-2 Mal pro Woche). Als Grundlage für den Einsatz einer intrapleuralen fibrinolytischen Therapie dient der Austritt einer großen Anzahl von Fibrinflocken durch die Drainage (Sahin A. et al., 2012). Obwohl formal gesehen der Einsatzort der fibrinolytischen Therapie das fibrinös-eitrige Stadium ist, ist es ratsam, sie früher vor dem Auftreten von Eiter zu verschreiben, d.h. das exsudative Stadium, wenn sich bereits ein Fibrinfilm auf der Pleura befindet. Eine fibrinolytische Therapie kann die Dauer der Drainage der Pleurahöhle verkürzen, die Körpertemperatur schnell normalisieren, bei 86,5 % der Patienten innerhalb der ersten 3 Tage einen Behandlungserfolg erzielen und dementsprechend die Häufigkeit chirurgischer Eingriffe (VATS) auf 13,5 % reduzieren. 250.000 Einheiten Streptokinase oder 100.000 Einheiten Urokinase pro 100 ml Kochsalzlösung werden intrapleural injiziert. Eine vergleichende Bewertung der beiden Arzneimittel ergab eine gleiche Wirksamkeit (92 %) mit einer geringeren Häufigkeit von Komplikationen bei der Verwendung von Urokinase und geringeren wirtschaftlichen Kosten bei der Verwendung von Streptokinase (Bouros D. et al., 1997). Es gibt einen Bericht über die Verwendung von Desoxyribonuklease (Simpson G. et al., 2003).

Mit abnehmender Exsudatmenge (bis zu 30-50 ml pro Tag) nimmt auch das Volumen der in die Höhle eingebrachten Waschlösung ab. Die Drainage wird entfernt, nachdem die Exsudation vollständig aufgehört hat, was durch Pleurographie bestätigt wird (das injizierte Kontrastmittel verteilt sich nicht in der gesamten Pleurahöhle) und in einigen Fällen, wenn der Drainagedruck abgebaut ist (die Lunge kollabiert nicht). Dies wird normalerweise nach 1–1,5 Wochen Behandlung beobachtet. Nach der Entfernung der Drainage ist eine Röntgen- und Ultraschallüberwachung erforderlich (häufig sammelt sich Exsudat in seinem Bett an, was zu einem Rückfall und der Bildung eines „verkapselten“ Empyems oder einer Eiterung des Drainagekanals führt). Bei vorhandener Flüssigkeit muss eine Pleurapunktion durchgeführt werden.

Der fehlende Effekt einer geschlossenen Drainage der Pleurahöhle (Erhaltung klinischer und labortechnischer Vergiftungserscheinungen, Fieber, unverminderter eitriger Ausfluss aus der Pleurahöhle) für 2-3 Tage sollte der Grund für den Einsatz einer videothorakoskopischen Sanierung der Pleurahöhle sein (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Die Ausdehnung der Lunge erfolgt gleichzeitig mit der Erledigung der ersten Aufgabe durch Entnahme der Flüssigkeit mit einer Spritze „vollständig“ oder durch ständige Vakuumansaugung durch die Drainage. Wenn die bronchopleurale Kommunikation innerhalb eines Lappens lokalisiert ist, ist eine vorübergehende Obstruktion der Lappen- oder Segmentbronchien (vorübergehender Klappenbronchoblock) eine sehr wirksame Methode zu ihrer Beseitigung. Spezielle Schaumstoff-Bronchialobturatoren und Klappenbronchialblocker werden mit einem faseroptischen Bronchoskop oder im Rahmen einer starren subanästhetischen Bronchoskopie in den Installationsbereich eingeführt. Trotz der Abnahme der Luftigkeit der Lunge in der Okklusionszone ermöglicht die Abdichtung der bronchopleuralen Kommunikation eine Ausdehnung der Lunge aufgrund der belüfteten Abschnitte und der Anhebung des Zwerchfells. In manchen Fällen empfiehlt sich die Anwendung eines Pneumoperitoneums.

Wenn die Dichtigkeit der Empyemhöhle nach 2–4 Tagen wiederhergestellt ist, kann der Klappenbronchialblocker 2–4 Wochen lang belassen werden (die Zeit, die für die Entwicklung der Verankerungen erforderlich ist, die die Lunge an der Brustwand fixieren). In dieser Zeit entwickelt sich eine eitrige Endobronchitis im verschlossenen Teil der Lunge (das sogenannte Postokklusionssyndrom). Nach dem Entfernen des Bronchialblockers hört es jedoch schnell auf. Nach Wiederherstellung der Luftigkeit des „abgetrennten“ Lungenparenchyms können Drainagen entfernt werden. In Fällen, in denen ein vorübergehender endobronchialer Verschluss innerhalb einer Woche wirkungslos bleibt (wenn Bronchopleuralfisteln in benachbarten Lappen lokalisiert sind), ist eine Fortsetzung nicht ratsam.

Ein Verschluss des Hauptbronchus ist möglich, es besteht jedoch das Risiko schwerer Atemwegserkrankungen und das Risiko einer Migration des Schaumobturators mit der Entwicklung einer Erstickung. Eine alternative Möglichkeit, „die gesamte Lunge auszuschalten“, wäre die Platzierung von 2-3 Okkludern in den Lappenbronchien. Die Installation eines Klappenbronchialblockers bei einer Fistel des Stumpfes des Hauptbronchus nach einer Pneumonektomie ist aufgrund der geringen Größe des Stumpfes selbst fast immer unmöglich. Eine ausreichende Drainage der Pleurahöhle und deren Sanierung bei „offenem“ Pleuraempyem sollte die Behandlung von Patienten in allgemeinchirurgischen Krankenhäusern einschränken, da spezielle chirurgische Methoden zur Beseitigung der Höhle bei diesen Empyemarten nur in spezialisierten Einrichtungen durchgeführt werden können ( thorakoskopische Sanierung der Höhle mit „Versiegelung“ von Bronchialfisteln, temporärer endobronchialer Verschluss oder Klappenbronchoblock, therapeutisches Pneumoperitoneum).

Die Wahl des antibakteriellen Arzneimittels für die empirische Therapie wird durch die ätiologische Struktur des Empyems bestimmt, die von den Merkmalen des Krankheitsausbruchs abhängt. Empyem im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung (mit oder ohne Lungenabszess); Empyem im Zusammenhang mit Abszessen, die durch Aspiration entstehen. Die wichtigsten Mikroorganismen sind Anaerobier (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), oft in Kombination mit Enterobacteriaceae aufgrund der Aspiration von oropharyngealem Inhalt, sowie Staph. aureus. In diesem Fall sind die Medikamente der Wahl: inhibitorgeschützte Penicilline (Amoxicillin/Clavulanat, Ampicillin/Sulbactam) in Kombination mit Aminoglykosiden der dritten Generation (Amikacin) und/oder Metronidazol; Cephalosporine der III. Generation in Kombination mit Aminoglykosiden der III. Generation. Zu den alternativen Medikamenten gehören: geschützte Cephalosporine der dritten Generation (Cefoperazon/Sulbactam) in Kombination mit Metronidazol; Cephalosporine der IV. Generation (Cefepim) in Kombination mit Metronidazol; respiratorische Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) in Kombination mit Metronidazol; Carbapeneme; Vancomiin, Linezolid (nur wenn ein einigermaßen hohes MRSA-Risiko besteht).

Empyem im Zusammenhang mit Lungenbrand. Die wichtigsten Mikroorganismen sind Anaerobier (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. In diesem Fall sind die Medikamente der Wahl: Cephalosporine der III. Generation in Kombination mit Aminoglykosiden der III. Generation und Metronidazol; respiratorische Fluorchinolone in Kombination mit Aminoglykosiden der dritten Generation und Metronidazol. Zu den alternativen Medikamenten gehören: Cephalosporine der IV. Generation in Kombination mit Vancomycin (oder Linezolid); Carbapeneme.

Empyem im Zusammenhang mit septischen Abszessen. Die Haupterreger sind Staphylococcus, einschließlich MRSA (bei intravenöser Sepsis), Enterobacteriaceae, Str. Lungenentzündung, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. In diesem Fall sind die Medikamente der Wahl: Cephalosporine der III-IV-Generation in Kombination mit Metronidazol; Atemwegsfluorchinolone in Kombination mit Metronidazol. Zu den alternativen Medikamenten gehören: Vancomycin in Kombination mit Carbapenemen; Linezolid in Kombination mit Cefoperazon/Sulbactam.

Empyem posttraumatisch und postoperativ. Die Haupterreger sind Staphylokokken. aureus, Str. Lungenentzündung, H. Influenza. In diesem Fall sind die Medikamente der Wahl: inhibitorgeschützte Penicilline; Cephalosporine der III-IV-Generation. Zu den alternativen Medikamenten gehören: Vancomycin (Monotherapie).

Fäulnisempyem sowie das Fehlen bakterioskopischer Ergebnisse und des Mikroflorawachstums während der Aussaat. In diesen Situationen sollte die ätiologische Rolle von Anaerobiern und/oder gramnegativen Enterobakterien vermutet werden. Die Medikamente der Wahl sind: inhibitorgeschützte Penicilline (Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulanat); inhibitorgeschützte Cephalosporine der dritten Generation (Cefoperazon/Sulbactam). Alternative Medikamente sind: Cephalosporine der III-IV-Generation in Kombination mit Metronidazol; Lincosamide (Clindamycin) in Kombination mit Aminoglykosiden der dritten Generation.

Die Wahl des Medikaments erfolgt künftig individuell nach der Art des isolierten Erregers und seiner Empfindlichkeit. Die Dauer der Therapie wird individuell festgelegt (kann 3-4 Wochen erreichen). Verabreichungswege von Antibiotika: intramuskulär, intravenös. Über den Vorteil des regionalen Verabreichungswegs (in die Pulmonalarterie mittels Angiopulmonographie bzw. in die Bronchialarterien mittels Aortographie und selektiver Bronchialarteriographie) liegen derzeit keine überzeugenden Daten vor.

Korrektur von Homöostasestörungen, die durch die Entwicklung einer eitrigen Entzündung verursacht werden.

• Sorgfältige Patientenbetreuung; Kommt es zu übelriechendem Auswurf, empfiehlt es sich, den Patienten zu isolieren.
• Die Nahrung sollte abwechslungsreich, kalorienreich und ausreichend vollwertige tierische Proteine ​​und Vitamine sein. Bei unzureichendem Ernährungszustand ist die Verschreibung von Hilfsnahrung (ausgewogene Nährstoffmischungen) erforderlich.
• Wiederherstellung grundlegender hämodynamischer Parameter (Anpassung des Blutvolumens an die Kapazität des Gefäßbetts), Stabilisierung der Hämodynamik. Zu diesem Zweck ist die Installation eines Subclavia-Katheters für eine langfristige und massive Infusionstherapie bei schwersten Patienten zwingend erforderlich (die Verabreichung erfolgt vorzugsweise auf der Seite der betroffenen Lunge, um einen Pneumothorax auf der „gesunden“ Seite zu verhindern). Um Thrombophlebitis und angiogener Sepsis vorzubeugen, ist eine sorgfältige Pflege des Katheters erforderlich.
• Aufrechterhaltung des Energiegleichgewichts: Verabreichung konzentrierter Glukoselösungen (25-40 %) mit obligatorischer Zugabe von Insulin (1 Einheit pro 4 g Glukose).
• Korrektur des Elektrolytgleichgewichts: Polyionenlösungen mit Kalium-, Magnesium-, Calciumsalzen usw. Diese Lösungen werden je nach Zustand des Patienten 1-3 Liter pro Tag verabreicht.
• Wiederherstellung des Proteingleichgewichts (mindestens 40-50 % des Tagesbedarfs) durch Aminosäurelösungen (Polyamin, Panamin, Aminosteril, Aminosol, Vamin usw.). Bei schwerer Hypalbuminämie wird empfohlen, 2-mal wöchentlich 200 ml Albumin zu verabreichen. Die zusätzliche parenterale Ernährung sollte den Körper mit mindestens 7–10 g Stickstoff und 1500–2000 kcal/Tag versorgen. Die Aufnahme von injiziertem Stickstoff erhöht sich bei gleichzeitiger Gabe von anabolen Hormonen und Vitaminen. Kriterien für die Verschreibung einer Ernährungsunterstützung: Körpergewichtsdefizit von mehr als 10 %, Body-Mass-Index unter 20 kg/m, Hypoproteinämie (Gesamtproteingehalt unter 60 g/l) oder Hypoalbuminämie (Plasmaalbumin unter 30 g/l).
• Reduzierung der hohen proteolytischen Aktivität des Blutserums (insbesondere bei Gangrän und ungünstigen Abszessen): Proteaseinhibitoren (konzentriert bis zu 100.000 Einheiten/Tag).
• Entzündungshemmende Therapie: 1 %ige Calciumchloridlösung intravenös, 200-300 ml 2-mal pro Woche.
• Wiederherstellung der immunologischen Reaktivität des Patienten in der akuten Phase: Ersatzimmuntherapie (passiv) in Form von wiederholten Transfusionen von Antistaphylokokken-Plasma, Antistaphylokokken-Gammaglobulin, Immunglobulin-G-Präparat, angereichertem Immunglobulin, das alle wichtigen Klassen von Immunglobulinen (IgG, IgM, IgA) enthält ).
• Verbesserung der Mikrozirkulation im Bereich des Entzündungsherdes: Trental, Heparine (unfraktioniert, niedriges Molekulargewicht), Kryoplasma-Antienzym-Komplex nach E.ATseymakh und Ya.N. Shoikhetu (2006): frisch gefrorenes Plasma 800–1000 ml, konzentrisch 80.000–100.000 Einheiten 3-mal täglich, Heparin 5000 Einheiten 4-mal täglich oder Heparine mit niedrigem Molekulargewicht in therapeutischen Dosen.
• Korrektur der Hypoxämie: Sauerstofftherapie.
• Korrektur der Anämie (je nach Indikation): Transfusion roter Blutkörperchen, gewaschene aufgetaute rote Blutkörperchen.
• Extrakorporale Entgiftung: Plasmapherese, Low-Flow-Hämodiafiltration (nur bei ausreichender Drainage der Pleurahöhle und aller Enzystations zur Vermeidung eines bakteriell-toxischen Schocks).
• Erhöhung der unspezifischen Widerstandskraft des Körpers: extrakorporale UV-Bestrahlung des Blutes, Ozontherapie.
• Behandlung von Herzinsuffizienz: Herzglykoside, Aminophyllin, Cordiamin.
• Atemunterstützung: dosierte, kontrollierte Sauerstofftherapie; CPAP-Therapie (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck bei Spontanatmung); nicht-invasive Maskenbeatmung; invasive Beatmung: forciert, kontrolliert, kontrolliert (volumengesteuert und druckgesteuert); Modi der unterstützten invasiven Beatmung (IVL); Spontanatmung: T-Schlauch, Sauerstofftherapie, Atmung mit atmosphärischer Luft.

Behandlung pathologischer Prozesse in der Lunge, den Rippen, dem Brustbein und anderen Organen, die eine Infektion der Pleurahöhle verursachen. Unter Berücksichtigung der größten ätiologischen Bedeutung von Lungenentzündung und Lungenabszess sollten Maßnahmen im Vordergrund stehen, die auf eine optimale Ableitung von Zerstörungsherden in der Lunge durch den Bronchialbaum abzielen. Die Liste der Maßnahmen und Behandlungsmethoden ist in den jeweiligen Nationalen Klinischen Leitlinien aufgeführt.

Behandlung von Pleuraempyemen im fibrinös-eitrigen Stadium.

Entfernung von Eiter und Sanierung der Empyemhöhle. Die Wahrscheinlichkeit einer endgültigen Heilung des Empyems durch „geschlossene“ Drainage ist viel geringer als im vorherigen Stadium, selbst bei „geschlossenem“ Empyem. Es wird nur zu Beginn des fibrinös-eitrigen Stadiums wirksam sein (Ferguson M.K., 1999). Die Drainage der Pleurahöhle wird häufiger als Notfallmaßnahme zur Dekompression des Hemithorax zur anschließenden videoassistierten thorakoskopischen Sanierung des Empyems in Betracht gezogen. Langfristige Sanierungsversuche durch eine blind installierte Drainage sind insbesondere bei Vorliegen einer bronchopleuralen Fistel nicht gerechtfertigt. Es ist notwendig, möglichst frühzeitig Indikationen für eine videoassistierte thorakoskopische Sanierung mit gezielter Installation von Drainagen für die Durchflusslavage zu stellen (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Die videothorakoskopische Sanierung ist nur dann wirksam, wenn sie in diesem Stadium so früh wie möglich eingesetzt wird (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Das fibrinös-eitrige Stadium mit mehreren Enzystationen erfordert den Einsatz einer videoassistierten Mini-Thorakotomie (VATS, videoassistierte Thoraxchirurgie). In den frühen Stadien des fibrinopurulenten Stadiums eingenommen, ermöglicht es die Durchführung des sogenannten „Debridements“ (chirurgische Entfernung von nicht lebensfähigem, beschädigtem und infiziertem Gewebe und Geweberesten von der Wundoberfläche, um die Heilung potenziell gesunden Gewebes zu verbessern). , sowie in einigen Fällen teilweise Dekortikation (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Bei einer Reihe von Patienten werden verlegte Abflüsse aufgrund der Charakteristika der Grunderkrankung ihrer Funktion nicht gerecht. Dazu gehören: Gangrän der Lunge und Durchbruch eines Lungenabszesses mit Sequestrierung (Vorhandensein großer Sequester und noch nicht abgestoßener Lungennekroseherde, Fäulnisempyem), ausgedehnte Defekte in den Weichteilen der Brustwand, Entwicklung schwerer anaerober Phlegmone der Brustwand, das Vorhandensein einer signifikanten bronchopleuralen Kommunikation mit Fortschreiten der eitrigen Vergiftung, posttraumatisches Empyem der Pleura nach Schusswunden. In solchen Situationen sollte der sogenannten „offenen“ Empyemdrainage der Vorzug gegeben werden. Eine Minithorakotomie wird mit Resektion von 1-2 Rippen und Annähen der Hautränder an die Pleura parietalis durchgeführt (Fensterung der Brustwand, Thorakostomie, Thorakoabszesostomie).

Eine wichtige Voraussetzung für die Durchführung dieser Operation ist das Vorhandensein begrenzender Verwachsungen (Verankerungen) zwischen der viszeralen und parietalen Pleura in der Zerstörungszone. Typischerweise bilden sich solche Verankerungen 1-2 Wochen nach Ausbruch der Erkrankung (d. h. gerade zu Beginn des fibrinös-eitrigen Stadiums) und sind computertomographisch eindeutig erkennbar. Andernfalls kann es bei der Durchführung einer Thorakotomie zu einem vollständigen Kollaps der Lunge mit schweren Atemstörungen kommen, und die Notwendigkeit, die Höhle zu verschließen, um diese zu beseitigen, macht die desinfizierende Wirkung der offenen Drainage der Pleurahöhle zunichte.

Radikale chirurgische Eingriffe durch Thorakotomie (Pleurektomie, Dekortikation, einschließlich Lobektomie, Pneumonektomie) sollten in diesem Krankheitsstadium nach sehr strenger Indikation erfolgen: Sepsis mit zunehmender Intoxikation und Multiorganversagen mit verstopftem Abszess oder Gangrän der Lunge trotz Drainage der Pleurahöhle und intensive Behandlung, einschließlich extrakorporaler Entgiftungsmethoden. Die Gefahr solcher Operationen ist mit einem bakteriell-toxischen Schock, technischen Komplikationen durch Infiltration der Lungenwurzel und dem Risiko eines Bronchialstumpfversagens bei eitrigen Prozessen verbunden. Daher sollte im Falle eines torpiden Empyemverlaufs aufgrund einer Bronchopleuralfistel, einer verminderten lokalen und allgemeinen Immunität sanitären videothorakoskopischen Eingriffen, einschließlich einer videoassistierten Minithorakotomie, der Vorzug gegeben werden (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Erweiterung der Lunge (Beseitigung der Empyemhöhle). Die Ausdehnung der Lunge wird, wie bei der Behandlung im exsudativen Stadium, gleichzeitig mit der Erledigung der ersten Aufgabe durch ständige Vakuumansaugung durch die Drainage erreicht. Wenn die bronchopleurale Kommunikation innerhalb eines Lappens lokalisiert ist, werden die Indikationen für eine Klappenbronchoblockade sehr deutlich. Trotz der Abnahme der Luftigkeit der Lunge in der Okklusionszone ermöglicht die Abdichtung der bronchopleuralen Kommunikation eine Ausdehnung der Lunge aufgrund der belüfteten Abschnitte und der Anhebung des Zwerchfells. Die Eliminierung der bronchopleuralen Kommunikation ermöglicht eine gründlichere Desinfektion der Pleurahöhle (es besteht keine Gefahr der Aspiration der Waschlösung).

Unterdrückung von Infektionserregern. Während des fibrinös-eitrigen Stadiums wird die antibakterielle Therapie fortgesetzt, die bereits nach Erhalt der Ergebnisse einer mikrobiologischen Studie einen etiotropen Charakter (gegen einen bestimmten Erreger gerichtet) hat. Aufgrund mikrobieller Resistenzen oder Dosisanpassungen kann es erforderlich sein, das antibakterielle Arzneimittel zu wechseln.

Wird gemäß den oben genannten Grundsätzen durchgeführt. Es ist möglich, das Volumen und die Zusammensetzung der Infusionstherapie sowohl in Richtung des Anstiegs (bei zunehmender Intoxikation) als auch in Richtung des Rückgangs (wobei der Anabolismus gegenüber dem Katabolismus überwiegt) anzupassen.

Behandlung pathologischer Prozesse in der Lunge, den Rippen, dem Brustbein und anderen Organen, die eine Infektion der Pleurahöhle verursachen. Fortsetzung entsprechend dem pathologischen Hauptprozess.

Behandlung von Pleuraempyemen im Organisationsstadium.

Entfernung von Eiter und Sanierung der Empyemhöhle. Wenn das Empyem während der Behandlung in die Organisationsphase eintritt, neigt die eitrige Höhle dazu, sich zu klären, und der Drainageausfluss nimmt ab, unabhängig davon, ob eine bronchopleurale Fistel vorhanden ist oder nicht. Bei erfolgreichem Verlauf kann es zu einer Verödung der Empyemhöhle kommen. In diesem Fall bestehen Maßnahmen zur Hohlraumdesinfektion darin, mit einer wässrigen antiseptischen Lösung durch die Drainage weiter zu spülen, bis die Höhle vollständig gereinigt und die Drainage entfernt ist. Die Drainage wird entfernt, nachdem die Exsudation vollständig aufgehört hat, was durch eine Pleurographie bestätigt wird (das injizierte Kontrastmittel verteilt sich nicht in der gesamten Pleurahöhle). Dies wird normalerweise nach 2-3 Wochen Behandlung beobachtet. Nach der Entfernung der Drainage ist eine Röntgen- und Ultraschallkontrolle erforderlich, da sich in ihrem Bett häufig Exsudat ansammelt, was zu einem Rückfall und der Bildung eines „verkapselten“ Empyems oder einer Eiterung des Drainagekanals führt. Bei vorhandener Flüssigkeit muss eine Pleurapunktion durchgeführt werden.

Bei einem langwierigen, trägen Verlauf, der mit dem Vorhandensein einer bronchopleuralen Fistel, einer verminderten lokalen und allgemeinen Immunität verbunden ist, kommt es nicht zu einer Obliteration der Höhle, es kommt zu einer ständigen Luftabgabe und die Drainage kann nicht entfernt werden. Zeitlich entspricht dies ca. 1-1,5 Monaten. Tatsächlich handelt es sich um die Bildung eines chronischen Empyems (im traditionellen Verständnis dieses Wortes in der Hausmedizin). Solche Patienten müssen oft für eine Weile mit Drainage nach Hause entlassen werden, nachdem ihnen zuvor das Spülen beigebracht wurde, damit sie sich nach 2-3 Monaten einer radikalen Operation durch Thorakotomie unterziehen können.

Eine eigene Gruppe stellen Patienten dar, die mit bereits gebildetem chronischem Pleuraempyem für eine geplante radikale Operation wieder aufgenommen wurden. Wenn sie eine Höhle mit chronischem Empyem mit einer geschlossenen oder funktionierenden (einschließlich Drainage) pleurokutanen Fistel in Kombination mit Anzeichen eines systemischen Entzündungsreaktionssyndroms haben, besteht der erste Schritt darin, den eitrigen Prozess zu stoppen. Dies geschieht durch Spülen der Kavität durch eine bereits installierte Drainage oder eine neu installierte Drainage, basierend auf Computertomographie- oder Ultraschalldaten. Der resultierende Ausfluss wird einer bakteriologischen Untersuchung unterzogen, deren Ergebnisse bei der Auswahl eines antibakteriellen Arzneimittels nach der Operation wichtig sind. Nach kurzer Vorbereitung wird die Entscheidung für eine radikale Operation durch Thorakotomie getroffen.

Erweiterung der Lunge (Beseitigung der Empyemhöhle). Aufgrund der engen Verankerung und des sklerotischen Prozesses im geschädigten Teil der Lunge (Pneumofibrose, Pneumozirrhose, Fibroatelektase) ist eine Aufrichtung der Lunge nicht möglich. Bei den Patienten ist eine Thorakotomie indiziert.

Unterdrückung von Infektionserregern. Im Organisationsstadium wird der Infektionsprozess in der Empyemhöhle entweder gestoppt oder die Konzentration mikrobieller Körper bestimmt das klinische Bild aufgrund der Abgrenzung der Höhle durch eine Faserkapsel nicht. Daher kann die systemische Antibiotikatherapie abgebrochen werden. Wenn ein Patient mit chronischem Empyem für eine geplante radikale Operation aufgenommen wird, ist eine empirische antibakterielle Therapie vor der Operation nur bei Vorliegen eines systemischen Entzündungsreaktionssyndroms für einen kurzen Zeitraum im Prozess der präoperativen Vorbereitung ratsam.

Korrektur von Homöostasestörungen, die durch die Entwicklung einer eitrigen Entzündung verursacht werden. Bei einem günstigen Krankheitsverlauf deutet der Übergang in das Organisationsstadium auf eine Abnahme der pathologischen Wirkung auf die Homöostase hin. Daher ist es möglich, nur die Korrektur beeinträchtigter Funktionen und Lebenserhaltungssysteme aufzuschieben. Bei Patienten, die für eine geplante radikale Operation aufgenommen wurden, sollte die Korrektur der Homöostase in der präoperativen Phase darauf abzielen, Hypoproteinämie, Anämie, Hypokaliämie, Hyperammonämie, Hyperkreatininämie, Herz-Kreislauf- und Atemversagen sowie Thrombophilie zu beseitigen.

Behandlung pathologischer Prozesse in der Lunge, den Rippen, dem Brustbein und anderen Organen, die eine Infektion der Pleurahöhle verursachen. Die Art und das Ausmaß der Schädigung geschädigter Organe (Lunge, Rippen, Brustbein) sollten bei der Wahl des Umfangs des radikalen Eingriffs (erweiterte radikale Operation) berücksichtigt werden.

Auswahl einer Operationsmethode für Pleuraempyeme im Stadium der geplanten Organisation. Die Hauptziele einer geplanten radikalen Operation bei Patienten im Organisationsstadium sind: Beendigung der bronchopleuralen Kommunikation, Beseitigung der Resthöhle. Der Umfang der radikalen Operation hängt von der Ätiologie des Empyems, der Art des vorherigen Eingriffs an Lunge und Brustkorb, dem Volumen der Empyemhöhle, dem Zustand des Lungenparenchyms, dem Vorhandensein einer bronchopleuralen Fistel und dem Vorhandensein von ab Insuffizienz des Stumpfes des Haupt- oder Lappenbronchus, die Schwere des Zustands des Patienten (dekompensierte Begleiterkrankungen lebenserhaltender Systeme). Der chirurgische Ansatz in diesem Stadium ist nur die Thorakotomie.

Patienten mit parapneumonischem Empyem sowie Empyem aufgrund von Abszess und Gangrän der Lunge, eitriger Rippenfellentzündung und Blutung. Bei begrenztem Empyem bei nicht operierten Patienten (einschließlich Patienten mit bronchopleuraler Fistel) und erhaltenem Lungenparenchym wird die Lungendekortikation (Entfernung des Strangs aus der viszeralen Pleura) eingesetzt. Der negative Aspekt dieser Operation ist die Erhaltung der parietalen Verankerung – der eigentlichen Quelle einer erneuten Infektion der Pleurahöhle. Bei Zwischensummen- und Gesamtempyem, deutlich kollabierter Lunge, aber relativ intaktem Lungenparenchym ist eine Pleurektomie indiziert – Entfernung des Viszeral- und Scheitelstrangs in Form eines einzelnen Empyemsacks. Bei Vorliegen bronchopleuraler Fisteln und einer geschädigten Lunge (chronischer Abszess, Fibroatelektase, Pneumozirrhose), die sich nicht wieder ausdehnen kann, sowie aufgrund einer ausgedehnten intraoperativen Schädigung der Lunge ist eine Erweiterung des Operationsumfangs erforderlich Pleurolobektomie oder Pleuropneumonektomie.

Patienten mit chronischem postoperativem Empyem aufgrund einer Fistel des Stumpfes eines großen Bronchus. Das Ausmaß der Operation hängt in solchen Situationen von der Lage der Bronchialfistel ab. Bei einer Fistel des Lappenbronchusstumpfes nach einer vorangegangenen Lobektomie werden beide Aufgaben einer geplanten radikalen Operation gleichzeitig gelöst – es wird eine „Rest“-Pneumonektomie mit Pleurektomie durchgeführt. Liegt nach einer Pneumonektomie eine Fistel des Stumpfes des Hauptbronchus vor, richtet sich die Wahl der Interventionsmethode nach der Länge des verbleibenden Teils des Stumpfes, so dass Behandlungsmöglichkeiten möglich sind. Wenn die Länge des Stumpfes laut Computertomographie mehr als 1,5 cm beträgt, sollte der transsternalen transperikardialen Resektion des Stumpfes der Vorzug gegeben werden. Wenn die Länge des Stumpfes weniger als 1,5 cm beträgt, ist es unwahrscheinlich, dass ein Tacker an einem solchen Stumpf angebracht werden kann. In diesem Zusammenhang ist es möglich, eine transthorakale (mittels Thorakotomie) Myobronchoplastik unter Verwendung von Rotationslappen des Musculus latissimus dorsi oder eine Omentobronchoplastik unter Verwendung des Omentum majus mit erhaltenem axialem Blutfluss durchzuführen (Grigoriev E.G., 1989). Der Vorteil der Verwendung des Omentum majus liegt darin begründet, dass infolge einer vorangegangenen Pneumonektomie bei Lungenbrand die Gefäße und Nerven des Musculus latissimus dorsi bei der Thorakotomie durchtrennt wurden, was zu deren Hypotrophie führte.

Es gibt Berichte über die Verwendung autologer mesenchymaler Stammzellen durch Punktion der Fistelöffnung während der faseroptischen Bronchoskopie (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). In jedem Fall sollte der Verschluss der bronchopleuralen Fistel der endgültigen Beseitigung des Empyems vorausgehen (Ferguson M.K., 1999). Wenn nach allen erfolgreichen Maßnahmen zur Beseitigung der Fistel des Stumpfes des Hauptbronchus ein Resthohlraum verbleibt, handelt es sich bei der zweiten Stufe (verzögert) um eine der Arten der Thorakoplastik.

Arten der Thorakoplastik. Bei der Thorakoplastik handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem ein Teil der Rippen entfernt wird und dadurch eine Mobilisierung und Retraktion der Brustwand gewährleistet wird. Der Zweck der Operation besteht darin, eine verbleibende Empyemhöhle zu beseitigen, am häufigsten nach einer Pneumonektomie oder wenn die Lunge nicht in der Lage ist, sich wieder auszudehnen, oder wenn eine Dekortikation oder Pleurektomie nicht durchgeführt werden kann. Alle Methoden der Thorakoplastik werden in zwei Gruppen eingeteilt – intrapleural und extrapleural. Bei der intrapleuralen Thorakoplastik wird der eitrige Hohlraum in der Pleura durch vollständige Entfernung der Rippen mit Interkostalräumen und parietalen Pleuranarben weit geöffnet (Shede-Thorakoplastik). Die am häufigsten verwendete Skalen-Thorakoplastik nach Limberg. Die Rippen werden subperiostal über der eitrigen Höhle herausgeschnitten und parallel zueinander Längsschnitte durch ihr Bett gemacht. Die nach der Präparation des Betts der resezierten Rippen gebildeten Weichteilstreifen werden von vorne und hinten (abwechselnd) eingeschnitten und mit einem zuführenden hinteren oder vorderen Bein in Stiele umgewandelt. Diese Stiele werden am Boden der Empyemhöhle platziert und dort durch Tamponade festgehalten. Dadurch wird der Hohlraum beseitigt.

Zusätzlich zur Thorakoplastik kann auch die Omentoplastik eingesetzt werden. Bei der extrapleuralen Thorakoplastik wird eine subperiostale Resektion der Rippen durchgeführt, die Pleurahöhle wird jedoch nicht geöffnet und die zurückweichende Brustwand sorgt für eine Kompression und einen Kollaps des Lungengewebes. Umfangreiche thorakoplastische Operationen zur Beseitigung einer persistierenden Resthöhle bei chronischem Pleuraempyem werden heute nur noch selten durchgeführt, da die Resektion von 8–10 Rippen genauso traumatisch ist wie eine Pneumonektomie und die Langzeitfolgen (Entwicklung einer Lungenzirrhose, Bildung eines „Lungenherzens“) fortschreiten Atemversagen) sind schwerwiegend. Heutzutage sind begrenzte thorakomyoplastische Operationen (Drei- und Fünf-Rippen-Operationen) weit verbreitet. Das Wesentliche der Operation ist die Resektion von 3-5 Rippen über der Empyemhöhle und die Tamponade der desinfizierten Höhle mit einem gestielten Muskellappen (einem der großen Muskeln der Brustwand).

Palliative Operationen bei chronischem Empyem. Manchmal müssen Patienten mit chronischem Empyem auf eine palliative Operation zurückgreifen – eine Thorakostomie mit offener Pleurahöhle. Dieser Eingriff wird bei Patienten mit chronischem Pleuraempyem nach Lobektomie und Pneumonektomie durchgeführt, wenn eine traumatische radikale Operation (Fistelentfernung, Thorakoplastik, Thorakomoplastik) erfolglos ist, bei Tumorrezidiven, extrem schlechter Lungen-, Herz- und Nierenfunktion und als palliative Maßnahme zur Erleichterung der Kavität Pflege.

Bei der Betreuung von Patienten mit Pleuraempyem dürfen Sie Folgendes nicht tun:

• Installieren Sie bei Patienten mit Transsudat und kleinem (klinisch unbedeutendem) Exsudat in der Pleurahöhle ohne triftigen Grund eine Drainage in die Pleurahöhle, um eine Infektion und die Entwicklung eines Empyems zu vermeiden.
• Verzögern Sie den Zeitpunkt der einfachen Drainage (Drainage „blind“ platziert) um mehr als 3 Tage, wenn die Vergiftung und der eitrige Ausfluss durch die Drainage nicht nachlassen;
• Hoffnung auf eine schnelle und vollständige Ausdehnung der Lunge mit passivem Eiterabfluss aus der Pleurahöhle;
• Setzen Sie den vorübergehenden endobronchialen Verschluss der bronchopleuralen Fistel länger als eine Woche fort, wenn sich während dieser Zeit herausstellt, dass er unwirksam ist.
• Entfernen Sie die Drainage aus der Pleurahöhle (bei günstigem Krankheitsverlauf) ohne Röntgen- und Ultraschallüberwachung des Zustands der Höhle und der Lungenausdehnung;
• Führen Sie eine „offene“ Drainage des Empyems durch (Fensterung der Brustwand, Thorakostomie, Thorakoabszesostomie), ohne das Vorhandensein begrenzender Adhäsionen (shvart) zwischen der viszeralen und parietalen Pleura in der Zerstörungszone gemäß Computertomographiedaten zu überprüfen;
• Übertragen Sie die geplante radikale Operation in das exsudative Stadium und in das organisierende Stadium aufgrund des Risikos eines bakteriell-toxischen Schocks, intraoperativer technischer Komplikationen aufgrund einer Infiltration der Lungenwurzel und des Risikos eines frühen postoperativen Versagens des Bronchialstumpfes bei eitrigen Zuständen Verfahren;
• Führen Sie in allgemeinchirurgischen Krankenhäusern spezielle chirurgische Methoden zur Beseitigung der Höhle mit „offenem“ Empyem durch (thorakoskopische Sanierung der Höhle mit „Auffüllen“ von Bronchialfisteln, vorübergehender endobronchialer Verschluss oder Klappenbronchoblockade, therapeutisches Pneumoperitoneum).
• Bei allen gebildeten Resthöhlen ist eine „Chronisierung“ des Prozesses anzustreben (Patienten mit Resthöhlen in der Pleurahöhle von mehr als 5-8 cm, Pleuradrainagen und aktiven Lungen-Pleura-Fisteln).

Vorhersage

Es ist notwendig, sich die möglichen Optionen für den Ausgang des pathologischen Prozesses klar vorzustellen. Jedes längere Bestehen eines eitrigen Prozesses in der Pleura geht immer mit dem Absterben der Mesothelschicht der Pleura und ihrer narbigen Degeneration einher, weshalb eine „restitutio ad integrum“ (vollständige Genesung) als Folge eines Pleuraempyems auch unter diesen Bedingungen nicht möglich ist die günstigsten Konditionen. Die Genesung nach einem Pleuraempyem bedeutet also, den eitrigen Entzündungsprozess in der Pleurahöhle zu stoppen und aufgrund der Bildung von Narbenverklebungen zwischen der Brustwand und der Lungenoberfläche zu beseitigen.

Allerdings kann eine solche Beseitigung der Kavität nicht immer als völlig günstiger Krankheitsverlauf angesehen werden. Obwohl keine Bedingungen für das Wiederauftreten einer eitrigen Entzündung in der obliterierten Höhle vorliegen, wird häufig die Bildung einer übermäßig dicken Schicht aus dichtem Fasergewebe anstelle der Pleura parietalis und visceralis beobachtet, was zu einer erheblichen Verringerung des Volumens der Pleura führt Hemithorax, Verengung der Interkostalräume und Verschiebung des Mediastinums in Richtung der Läsion. Dies führt zu einem deutlichen Rückgang der externen Atemfunktionsindikatoren, sowohl aufgrund von Ventilationsstörungen als auch aufgrund einer deutlichen Verringerung des Lungendurchblutungsflusses. Die gleichen Störungen der Funktion der äußeren Atmung werden nach umfangreichen thorakoplastischen Operationen beobachtet, um den Resthohlraum durch „Tamponade“ mit den Weichteilen der Brustwand nach der Resektion der Rippen zu beseitigen. Darüber hinaus geht ein grober kosmetischer Defekt auch in einer unkomplizierten postoperativen Phase langfristig mit einer starken Verformung der Wirbelsäule einher.

Aus heutiger Sicht ist das wünschenswerteste Endergebnis der Behandlung des Pleuraempyems daher die dauerhafte Beseitigung der Empyemhöhle durch die Bildung einer begrenzten Pleurodese (Fibrothorax), die die Funktion der äußeren Atmung nicht beeinträchtigt. Ein ungünstiger Krankheitsverlauf ist die Bildung eines chronischen Pleuraempyems, da dessen Beseitigung ohne eine hochtraumatische, teilweise mehrstufige Operation, deren Ergebnisse selten gut sind, nicht möglich ist.

Das Patientenmanagement nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgt in folgenden Bereichen:

• Korrektur des Arbeitsregimes und Lebensstils;
• mit dem Rauchen aufhören;
• gute Ernährung;
• Vorbeugung von Atemwegserkrankungen;
• therapeutische Körperkultur, einschließlich Atemübungen;
• Bronchodilatatoren, Mukolytika;
• Spa-Behandlung.

Medizinische und soziale Untersuchung. Der Zeitraum der vorübergehenden Behinderung kann 2 bis 4 Monate und im Falle einer chirurgischen Behandlung 4 bis 6 Monate betragen. Das Kriterium für die Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus ist das Erreichen einer klinischen Genesung und im Falle einer Chronizität des Prozesses das Erreichen einer klinischen und radiologischen Remission. Der Patient ist bei Arbeiten kontraindiziert, die mit der Arbeit in einem staubigen und gasgefüllten Raum, mit der Einwirkung ungünstiger meteorologischer Bedingungen (starke Temperaturschwankungen, hohe Luftfeuchtigkeit) und mit erheblicher körperlicher Belastung verbunden sind. Unter Berücksichtigung der verfügbaren Arbeitsformen und -bedingungen sind die Patienten arbeitsfähig. Gegebenenfalls muss der Patient nach der Entlassung durch eine klinische Expertenkommission in „leichte Arbeit“ überführt werden oder es ist eine Änderung der Art der Arbeit erforderlich.

Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Lunge und des Brustfells können aufgrund der Schwere der klinischen Manifestationen (Intoxikation) und der Einengung des Berufsspektrums als behindert anerkannt werden. Bei einem chronischen Pleuraempyem wird die Behinderungsgruppe II festgelegt. Patienten, die sich einer Lungenoperation unterzogen haben, werden in den Invaliditätsstatus überführt. Nach einer Lobektomie-Operation kann je nach Grad der Lungeninsuffizienz eine beliebige Invaliditätsgruppe gebildet werden (in manchen Situationen ist auch eine Anstellung durch eine klinische Expertenkommission ohne Versetzung in die Invalidität möglich). Nach Pleurektomie- und Dekortikationsoperationen werden die Patienten für einen Zeitraum von 1 Jahr in die Behinderungsgruppe III oder II überwiesen, gefolgt von einer erneuten Untersuchung (je nach Grad der Lungeninsuffizienz). Nach einer Pneumonektomie-Operation wird die Behinderungsgruppe II und sogar die Gruppe I festgelegt.

Blätter mit weiterer Ansammlung eitriger Massen in der Pleurahöhle. Die Erkrankung erfordert eine sofortige und umfassende Behandlung, da es sonst zu zahlreichen Komplikationen kommen kann.

Kurze Informationen zur Krankheit

Das Pleuraempyem (ICD-10 hat dieser Pathologie den Code J86 zugewiesen) ist eine schwere Erkrankung, die mit einer Entzündung der Pleuraschichten einhergeht. Gleichzeitig beginnen sich eitrige Massen in den anatomischen Hohlräumen (in diesem Fall der Pleurahöhle) anzusammeln.

Statistiken zeigen, dass Männer dreimal häufiger an dieser Krankheit leiden als das schöne Geschlecht. In den meisten Fällen ist ein Empyem eine Komplikation anderer Pathologien.

Gründe für die Entstehung der Krankheit

Die Ursachen eines Pleuraempyems können unterschiedlich sein. Wenn es sich um die primäre Form der Erkrankung handelt, sind die Auslösemechanismen in diesem Fall die Aktivität pathogener Mikroorganismen, das Eindringen von Blut oder Luft in die Höhle sowie eine deutliche Abnahme der Immunität. Ein primäres Empyem (in der Medizin wird die Krankheit auch als „eitrige Rippenfellentzündung“ bezeichnet) entsteht, wenn:

• Verletzung der Integrität der Brust aufgrund eines Traumas oder einer Verletzung;
• frühere chirurgische Eingriffe, wenn diese zur Bildung von Bronchialfisteln geführt haben;
• thorakoabdominelle Brustverletzungen.

Sekundäre eitrige Pleuritis entwickelt sich vor dem Hintergrund anderer Pathologien. Die Liste davon ist ziemlich beeindruckend:

• eitrige Prozesse in jedem Organsystem;
• Entzündung des Lungengewebes;
• Abszessbildung im Lungengewebe;
• onkologische Erkrankungen des Atmungssystems;
• spontaner Pneumothorax (Verletzung der Integrität der Pleurahöhle);
• Entzündung des Blinddarms;
• Magengeschwür des Magen-Darm-Trakts;
• Gangrän der Lunge;
• Cholezystitis;
• Bauchfellentzündung;
• Bildung von Geschwüren in der Leber;
• Sepsis;
• Osteomyelitis;
• Ösophagusruptur;
• Entzündung des Perikards;
• entzündliche Prozesse in der Bauchspeicheldrüse;
• Infektionskrankheiten des Atmungssystems;
• Tuberkulose.

Es ist zu beachten, dass die Krankheit durch die Aktivierung bestimmter pathogener Mikroorganismen, insbesondere Pneumokokken, Streptokokken, Staphylokokken, Tuberkelbakterien, pathogener Pilze und anaerober Bakterien, verursacht werden kann. Krankheitserreger können zusammen mit dem Blut- und Lymphfluss aus anderen Organen in das Gewebe der Atemwege gelangen.

Pleuraempyem: Klassifizierung

Heutzutage gibt es viele Schemata, mit denen Sie eine solche Pathologie klassifizieren können, da eine Vielzahl von Faktoren berücksichtigt werden müssen.

Je nach Ausprägung und Verlaufsdauer wird beispielsweise zwischen akutem und chronischem Pleuraempyem unterschieden. Die Symptome solcher Formen können unterschiedlich sein. Beispielsweise treten bei einem akuten entzündlich-eitrigen Prozess Vergiftungserscheinungen in den Vordergrund und die Krankheit dauert weniger als einen Monat. Wenn es sich um eine chronische Form der Krankheit handelt, sind die Symptome unklarer, stören den Patienten jedoch lange (mehr als 3 Monate).

Abhängig von der Art des Exsudats kann ein Empyem eitrig, spezifisch, faulig und gemischt sein. Es gibt eine geschlossene Form (eitrige Massen sind in der Pleurahöhle enthalten und treten nicht aus) und eine offene Form der Krankheit (es wird die Bildung von Fisteln zwischen der Pleura und der Lunge, den Bronchien und der Haut beobachtet, durch die Exsudat zirkuliert). ).

Dabei wird auch das gebildete Eitervolumen berücksichtigt:

• leichtes Empyem – das Volumen der eitrigen Massen überschreitet 250 ml nicht;
• Medium, in dem das Exsudatvolumen 500-1000 ml beträgt;
• großes Empyem – es kommt zu einer Ansammlung großer Eitermengen (mehr als 1 Liter).

Abhängig vom Ort der Läsion kann der pathologische Prozess entweder einseitig oder beidseitig sein. Natürlich sind alle diese Eigenschaften wichtig für die Erstellung eines wirksamen Behandlungsplans.

Entwicklungsstadien der Krankheit

Heute gibt es drei Entwicklungsstadien dieser Pathologie.

• Die erste Phase ist serös. In der Pleurahöhle beginnt sich ein seröser Erguss anzusammeln. Wenn dem Patienten zu diesem Zeitpunkt keine angemessene Hilfe geleistet wurde, beginnt sich die pyogene Flora in der serösen Flüssigkeit aktiv zu vermehren.
• Das zweite Stadium ist faserig-serös. Das Exsudat in der Pleurahöhle wird trüb, was mit der Aktivität pathogener Bakterien verbunden ist. Auf der Oberfläche der parietalen und viszeralen Schichten bildet sich fibrinöse Plaque. Nach und nach bilden sich Verklebungen zwischen den Blechen. Zwischen den Blättern sammelt sich dicker Eiter.
• Die dritte Stufe ist faserig. In diesem Stadium wird die Bildung dichter Adhäsionen beobachtet, die die Lunge einschränken. Da das Lungengewebe nicht normal funktioniert, kommt es auch zu fibrotischen Prozessen.

Symptome einer Pathologie

Die akute Form des Lungenempyems geht mit sehr charakteristischen Symptomen einher.

• Die Körpertemperatur des Patienten steigt.
• Es gibt weitere Vergiftungssymptome, insbesondere Schüttelfrost, Schmerzen und Muskelkater, Schläfrigkeit, Schwäche und Schwitzen.
• Ein charakteristisches Zeichen eines Empyems ist Husten. Zunächst ist es trocken, wird aber nach und nach produktiv. Beim Husten wird Auswurf in grünlich-gelber, grauer oder roggenfarbener Farbe freigesetzt. Oft hat der Ausfluss einen äußerst unangenehmen Geruch.
• Zu den Symptomen gehört auch Atemnot – zunächst tritt sie nur bei körperlicher Aktivität auf, stört den Patienten dann aber auch in Ruhe.
• Mit fortschreitender Pathologie treten Brustschmerzen auf, die sich beim Aus- und Einatmen verstärken.
• Veränderungen in der Funktion des Atmungssystems wirken sich auch auf die Funktion des Herzens aus und verursachen bestimmte Störungen seines Rhythmus.
• Die Patienten klagen über ständige Schwäche, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Schwächegefühl und Appetitlosigkeit.
• Störungen des Atmungssystems gehen manchmal mit einigen äußeren Symptomen einher. Beispielsweise verfärbt sich die Haut an den Lippen und Fingerspitzen des Patienten bläulich.

Laut Statistik verläuft der Prozess in etwa 15 % der Fälle chronisch. Das klinische Bild sieht jedoch anders aus. Es treten weder Vergiftungserscheinungen noch ein Temperaturanstieg auf. Der Patient wird ständig von Husten geplagt. Patienten klagen auch über wiederkehrende Kopfschmerzen. Unbehandelt kommt es zu verschiedenen Brustdeformitäten sowie zu einer Skoliose, die mit bestimmten Kompensationsmechanismen einhergeht.

Mögliche Komplikationen

Statistiken zeigen, dass eine richtig ausgewählte Behandlung bei der Bewältigung eines Pleuraempyems hilft. Komplikationen sind jedoch möglich. Ihre Liste lautet wie folgt:

• dystrophische Veränderungen in den Nieren;
• schwere Schädigung des Myokards, der Nieren und einiger anderer Organe;
• Bildung von Blutgerinnseln, Verstopfung der Blutgefäße;
• Multiorganversagen;
• Bildung bronchopleuraler Fisteln;
• Entwicklung einer Amyloidose;
• Lungenembolie in Verbindung mit Thrombose (erfordert eine Notoperation, da sonst eine hohe Todeswahrscheinlichkeit besteht).

Wie Sie sehen, sind die Folgen der Krankheit sehr gefährlich. Deshalb sollten Sie die Krankheitssymptome niemals ignorieren und die Hilfe eines qualifizierten Spezialisten verweigern.

Diagnostische Maßnahmen

Die Diagnose eines Pleuraempyems ist äußerst wichtig. Der Arzt steht vor der Aufgabe, nicht nur das Vorliegen eines Pyothorax zu bestätigen, sondern auch die Art des pathologischen Prozesses, das Ausmaß seiner Ausbreitung und die Ursachen seines Auftretens zu bestimmen.

• Zunächst wird eine Anamnese erhoben und die medizinischen Daten des Patienten untersucht. Bei einer äußerlichen Untersuchung des Brustkorbs kann man eine gewisse Verformung, Vorwölbung oder Glättung der Interkostalräume feststellen. Wenn es sich um ein chronisches Pleuraempyem handelt, liegt eine Skoliose vor. Sehr charakteristisch ist das Herabhängen der Schulter und das Vorstehen des Schulterblatts auf der betroffenen Seite.
• Auskultation ist erforderlich.
• Anschließend wird der Patient zu verschiedenen Studien überwiesen. Obligatorisch sind Laboruntersuchungen von Blut und Urin, bei denen das Vorliegen eines entzündlichen Prozesses festgestellt werden kann. Es wird eine mikroskopische Untersuchung von Sputum und aspirierter Flüssigkeit durchgeführt.
• Exsudatproben werden für die Bakterienkultur verwendet. Mit diesem Verfahren können Sie die Art und Art des Erregers bestimmen und den Grad seiner Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Medikamenten überprüfen.
• Durchleuchtung und Röntgen der Lunge sind aufschlussreich. Auf den Fotos sind die betroffenen Bereiche abgedunkelt.
• Die Pleurofistulographie ist ein Verfahren zur Erkennung von Fisteln (falls vorhanden).
• Außerdem werden eine Pleurapunktion und eine Ultraschalluntersuchung der Pleurahöhle durchgeführt.
• Manchmal wird der Patient zusätzlich zur Magnetresonanztomographie und/oder Computertomographie geschickt. Solche Untersuchungen helfen dem Arzt, die Struktur und Funktion der Lunge zu beurteilen, die Ansammlung von Exsudat zu erkennen und deren Volumen abzuschätzen sowie das Vorliegen bestimmter Komplikationen zu diagnostizieren.

Basierend auf den gewonnenen Daten wählt der Arzt geeignete Medikamente aus und erstellt ein wirksames Behandlungsschema.

Therapeutische Behandlung

Bei der Behandlung eines Pleuraempyems geht es in erster Linie um die Entfernung eitriger Massen – dies kann sowohl bei der Punktion als auch durch eine vollständige Öffnung des Brustkorbs erfolgen (diese Methode wird nur als letztes Mittel eingesetzt).

Da die Bildung von eitrigem Exsudat in gewissem Maße mit der Aktivität pathogener Mikroorganismen zusammenhängt, müssen Breitbandantibiotika in Tablettenform in das Behandlungsschema aufgenommen werden. Als wirksam gelten Medikamente aus der Gruppe der Aminoglykoside, Cephalosporine und Fluorchinolone. Darüber hinaus werden manchmal antibakterielle Wirkstoffe direkt in die Pleurahöhle injiziert, um maximale Ergebnisse zu erzielen.

Manchmal werden Patienten Transfusionen von Proteinmedikamenten verschrieben, zum Beispiel spezielle Hydrolysate, Albumin, gereinigtes Blutplasma. Zusätzlich werden Glukose- und Elektrolytlösungen eingeführt, die zur Wiederherstellung der Körperfunktion beitragen.

Eine immunmodulatorische Therapie ist ebenso obligatorisch wie die Einnahme von Vitaminkomplexen – dies trägt zur Stärkung der Funktion des Immunsystems bei, was wiederum zur schnellen Genesung des Körpers beiträgt. Es wird auch durchgeführt. Beispielsweise werden bei starkem Fieber fiebersenkende und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente eingesetzt.

Nachdem die Symptome des Empyems nachgelassen haben, wird den Patienten eine Physiotherapie empfohlen. Spezielle Atemübungen stärken die Zwischenrippenmuskulatur, normalisieren die Lungenfunktion und sättigen den Körper mit Sauerstoff. Auch eine therapeutische Massage kann hilfreich sein, da sie auch dazu beiträgt, die Lunge von Schleim zu befreien und das Wohlbefinden des Körpers zu verbessern. Zusätzlich werden therapeutische Übungen durchgeführt. Auch die Ultraschalltherapie führt zu guten Ergebnissen. Während der Rehabilitation empfehlen Ärzte den Patienten eine erholsame Kurbehandlung.

Wann ist eine Operation notwendig?

Leider hilft manchmal nur eine Operation, um mit der Krankheit fertig zu werden. Ein Pleuraempyem, das durch einen chronischen Verlauf und die Ansammlung großer Eitermengen gekennzeichnet ist, erfordert einen chirurgischen Eingriff. Solche Therapiemethoden können Vergiftungssymptome lindern, Fisteln und Hohlräume beseitigen, die betroffene Lunge begradigen, eitriges Exsudat entfernen und die Pleurahöhle desinfizieren.

Manchmal wird eine Thorakostomie durchgeführt, gefolgt von einer offenen Drainage. Manchmal entscheidet der Arzt, einige Bereiche der Pleura zu entfernen und die betroffene Lunge weiter zu dekortizieren. Befinden sich Fisteln zwischen den Geweben von Pleura, Bronchien, Lunge und Haut, verschließt der Chirurg diese. Wenn sich der pathologische Prozess über die Lunge hinaus ausgebreitet hat, kann der Arzt über eine teilweise oder vollständige Resektion des betroffenen Organs entscheiden.

Traditionelle Medizin

Die Therapie einer solchen Krankheit muss umfassend sein. Und manchmal ist die Verwendung verschiedener pflanzlicher Heilmittel erlaubt.

• Normale Zwiebeln gelten als wirksam. Die Zubereitung des Arzneimittels ist einfach. Eine mittelgroße Zwiebel schälen, abspülen und hacken. Als nächstes müssen Sie den Saft auspressen und mit natürlichem Honig (in gleichen Mengen) mischen. Es wird empfohlen, das Arzneimittel zweimal täglich jeweils einen Esslöffel einzunehmen. Es wird angenommen, dass das Produkt Husten hervorragend bekämpft und den Auswurf erleichtert.
• Zu Hause können Sie eine wirksame schleimlösende Mischung zubereiten. Sie müssen gleiche Mengen Alant-Rhizom, Huflattichkraut, Minze, Lindenblüten und Süßholzwurzel mischen. Gießen Sie 20 g der Pflanzenmischung in ein Glas kochendes Wasser und lassen Sie es ziehen. Nach dem Abkühlen das Produkt abseihen und in drei gleiche Portionen teilen – diese sollten über den Tag verteilt getrunken werden. Jeden Tag müssen Sie frische Medikamente zubereiten.
• Auch Schachtelhalm gilt als wirksam. 20 g trockenes Kraut (gehackt) sollten in 0,5 Liter kochendes Wasser gegossen werden. Der Behälter sollte abgedeckt vier Stunden an einem warmen Ort stehen gelassen werden, danach sollte der Aufguss abgeseiht werden. Es wird empfohlen, 10-12 Tage lang viermal täglich 100 ml einzunehmen.
• Es gibt eine medizinische Mischung, die den Atemvorgang erleichtert und bei Atemnot hilft. Es ist notwendig, Immortellegras, getrocknete Ringelblumenblüten mit Johannisbeerblättern, Rainfarn und Vogelkirsche in gleichen Mengen zu mischen. Ein Esslöffel der Mischung wird in ein Glas kochendes Wasser gegossen und ziehen gelassen. Sie müssen dreimal täglich 2-3 Esslöffel einnehmen.
• Bei Problemen mit der Funktion der Atemwege müssen Sie natürlichen Honig und frischen Rettichsaft in gleichen Mengen mischen. Kräuterkenner empfehlen, das Arzneimittel dreimal täglich einen Esslöffel (Esslöffel) einzunehmen.

Natürlich können Sie Hausmittel nur mit Genehmigung eines Spezialisten anwenden.

Konkrete Präventionsmaßnahmen gibt es leider nicht. Dennoch raten Ärzte zur Einhaltung einiger Regeln:

• alle entzündlichen Erkrankungen (insbesondere wenn sie mit einem eitrigen Prozess einhergehen) erfordern eine rechtzeitige Therapie;
• Es ist wichtig, das Immunsystem zu stärken, da dies das Risiko für die Entwicklung solcher Krankheiten verringert (Sie müssen sich richtig anstrengen, den Körper durchdringen, Vitamine einnehmen, Zeit an der frischen Luft verbringen);
• Auf Vorsorgeuntersuchungen sollten Sie nicht verzichten – je früher die Erkrankung erkannt wird, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu bestimmten Komplikationen kommt.

Es ist erwähnenswert, dass diese Krankheit in den meisten Fällen gut auf die Therapie anspricht. Nicht umsonst gilt das Pleuraempyem als gefährliche Pathologie – es sollte nicht ignoriert werden. Laut Statistik entwickeln etwa 20 % der Patienten bestimmte Komplikationen. Die Sterblichkeitsrate dieser Krankheit liegt zwischen 5 und 22 %.