Kartendesign. III

Eine Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten ist nicht nur ein Dokument, sondern eines der wichtigsten Mittel zur Lösung von Konflikten mit Patienten medizinische Organisation, zusammen mit dem Vertrag und der Einverständniserklärung.

Ich möchte darauf hinweisen, dass dieses Tool möglicherweise unwirksam ist, wenn die Pflege der Krankenakte eines Zahnpatienten nicht ernst genug genommen wird. Es gibt den Ausdruck, dass ein Arzt eine Krankenakte für den Staatsanwalt schreibt. Tatsächlich schreibt der Arzt sie ausschließlich für sich selbst, zu seinem Seelenfrieden, da die Krankenakte des Patienten in erster Linie eine Art Unterstützung und Vertrauen ist. Immerhin, wenn der Arzt kommt Vor Gericht zu gehen, auch als Zeuge oder Sachverständiger, ist immer eine große Belastung. Daher besteht die Hauptaufgabe beim korrekten Ausfüllen einer Krankenakte darin, sicherzustellen, dass die Situation nicht vor Gericht gelangt.

Wenn wir über die Wirksamkeit einer Krankenakte als Schutzmittel sprechen, können wir zwei gleichermaßen wichtige Blöcke unterscheiden: die Form der Krankenakte und ihren Inhalt.

Formular für die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten

Neu medizinische Dokumentationsformulare wurden mit Beschluss des russischen Gesundheitsministeriums Nr. 834n vom 15. Dezember 2014 genehmigt. Davor lange Zeit Formulare wurden gemäß der Verordnung Nr. 1030 vom 4. Oktober 1980 verwendet, die vom Gesundheitsministerium der UdSSR angenommen wurde, da sie weitgehend beantwortet wurde notwendigen Anforderungen. Neue Ordnung ist oft unlogisch; mittlerweile enthält es etwa 12 Formulare, aber es ist nicht immer klar, warum genau sie in die Bestellung aufgenommen wurden. Beispielsweise gibt es kein allgemeines Formular für einen Zahnpatienten. Aber dort tauchte eine kieferorthopädische Karte auf Zahnpatient, das größtenteils für wissenschaftliche Aktivitäten entwickelt wurde.

Eine der häufig gestellten Fragen lautet: Kann eine zahnärztliche Patientenakte ergänzt werden? Sie können darauf eingehen Weitere Informationen, aber es ist ratsam, nicht das zu entfernen, was dort ist. Ob Sie alles vollständig ausfüllen, ist eine andere Frage, aber es ist besser, die Spalten selbst zu belassen. Andernfalls wird ein kompetenter Anwalt sagen, dass das Krankenaktenformular nicht genehmigt ist und nicht als Beweismittel vor Gericht dienen kann, da es nicht den gesetzlichen Anforderungen entspricht.

Manchmal tauchen auch Fragen zum Einsatz elektronischer Krankenakten auf und jeder hat drei völlig unterschiedliche Dinge im Kopf:

Die erste Option ist eine Situation, in der Sie über eine spezielle Software verfügen, bei der Sie Patientendaten in das Programm eingeben und dann das bereits ausgefüllte Formular ausdrucken. Das Formular wird vom Arzt und vom Patienten unterschrieben und in die Krankenakte eingefügt. Dies ist eine gültige Option, die beste heute, da das Programm in der Regel viel berücksichtigt und alles klar ist.

Die zweite Option verwendet ebenfalls Software, die Krankenakte des Zahnpatienten wird jedoch nur in gespeichert elektronisches Formular, wird es im Computerspeicher abgelegt und nicht gedruckt. Kommt es vor Gericht zu einer Konfliktsituation, wird eine solche Krankenakte höchstwahrscheinlich als unzulässiges Beweismittel angesehen.

Dritte, ideale Option, das vom Landebis 2020 vorgeschlagen wird, ist die „Elektronische Krankengeschichte“. Wenn Sie eine Krankenakte nur in elektronischer Form führen möchten, muss diese der GOST „Elektronische Krankengeschichte“ entsprechen, aber das ist nicht so einfach. Es muss eine unterbrechungsfreie Stromversorgung mit der Möglichkeit des ständigen Zugriffs gewährleistet sein, der Schutz personenbezogener Daten und die Unmöglichkeit eines Informationsverlustes müssen nachgewiesen werden. Außerdem ist es erforderlich, dass Patienten und Ärzte dieses elektronische Dokument digital signieren können. Sehr selten sind alle diese Bedingungen erfüllt.

Die Sprache der Krankenakte ist Russisch. Wenn Sie verwenden möchten Fremdwort, dann ist es besser, es durch ein alternatives russisches zu ersetzen. Ärzte verwenden häufig englische und lateinische Begriffe, die für den Patienten nicht immer verständlich sind, und er muss alles verstehen, was in seiner Krankenakte steht. Dies gilt natürlich auch für Abkürzungen, es gibt offizielle, allgemein anerkannte Abkürzungen, aber manchmal kürzen Ärzte viel mehr ab, als allgemein akzeptiert wird. In diesem Fall müssen Sie eine Liste Ihrer Abkürzungen erstellen, diese ausdrucken und in die Karte einfügen, damit der Kunde sie auch versteht.

Was Korrekturen an der Karte betrifft: Die Verwendung eines Strichs, „Kritzeleien“, das Überkleben von Teilen der Krankenkarte – all das ist inakzeptabel. Eine Krankenakte eines Zahnpatienten mit solchen Korrekturen kann von Experten nicht als ausreichender Beweis gewertet werden und wird daher zu Ungunsten des Arztes ausgelegt.

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• Prüfung der Beschwerde eines Patienten gegenüber einer Zahnklinik

Hier sollten Sie eine einfache, leicht zu merkende Formel verwenden: Gegeben + Was Sie getan haben = Ergebnis.

1. „Gegeben“ ist das, mit dem der Patient in Ihre Klinik kommt. Unter „gegeben“ versteht man detailliert beschriebene Beschwerden, immer im Detail. Erfassen Sie alle Beschwerden schmerzhafte Empfindungen Beschreiben Sie die Mundhöhle ausführlich, insbesondere wenn der Patient aus einer anderen Klinik stammt, da es im Falle eines Rechtsstreits recht problematisch sein wird, von dort einen Extrakt zu erhalten. Sie müssen sofort die Situation aufzeichnen, mit der der Patient gekommen ist. „Gegeben“ beinhaltet auch ein Röntgenbild, dessen obligatorische Beschreibung. Wenn Sie in der Klinik umfangreiche orthopädische, kieferorthopädische oder chirurgische Arbeiten durchführen, ist es ratsam, mindestens ein Viertel der Zeit oder Teilzeit einen Radiologen zu haben. „Gegeben“ umfasst Fotografien der Behandlung, also Fotoprotokolle, die dort durchgeführt werden, wo das ästhetische Ergebnis wichtig ist, es müssen „Vorher“-Bilder vorhanden sein. Wenn es keine Fixierung des Gegebenen gibt, ist eine Bewertung des Ergebnisses nicht möglich.
2. „Was haben sie getan“ – ausführliche Beschreibung welche Manipulationen wurden mit welcher Hilfe durchgeführt; Je detaillierter Sie Ihre Beschreibung beschreiben, desto wichtiger wird die Rolle dieser Aufzeichnung für den Schutz des Arztes sein.
3. Ergebnis. Obligatorische Fotoaufzeichnung, wenn der ästhetische Aspekt wichtig ist, obligatorische Aufzeichnung der Empfehlungen, die Sie dem Patienten geben, um das erzielte Ergebnis zu bewahren. Eine Empfehlung ist das wirkungsvollste Mittel zur Verteidigung einer medizinischen Organisation vor Gericht. Wenn Empfehlungen verschrieben wurden und der Patient diese ignoriert hat, können alle Anklagen gegen die Klinik vor Gericht fallen gelassen werden. Damit Empfehlungen Sie retten, müssen zwei Faktoren berücksichtigt werden. Sie müssen Folgendes nachweisen:

• Du hast Empfehlungen gegeben
• Diese Empfehlungen wurden nicht umgesetzt.

Daher müssen die Empfehlungen mit der Unterschrift des Kunden versehen sein und der Satz „Empfehlungen liegen vor“ hilft in dieser Situation nicht weiter. Das Ergebnis umfasst auch Mitteilungen über erforderliche Auftritte; auch dies ist ein Punkt, der vor Gericht berücksichtigt wird. Empfehlungen können jedes Mal in der Krankenakte vermerkt werden, oder Sie können eine einzige Liste erstellen, in der alle Empfehlungen zu den von Ihnen durchgeführten Manipulationen gesammelt werden und der Patient nur unterschreibt, um zu bestätigen, dass er mit ihnen vertraut ist.

Benachrichtigen Sie den Patienten über erforderliche Auftritte. Werden das Erscheinensdatum und die Tatsache des Nichterscheinens erfasst, so wirkt sich dies auch zugunsten der Klinik aus Konfliktsituationen. Auch wenn der Patient nicht zum geplanten Termin erscheint und Sie wissen, dass seine Situation schwierig ist, sollten Sie ihm 2-3 Telegramme (eingeschriebene Briefe) schicken, um vor Gericht noch einmal zu beweisen, dass Sie alles getan haben, was in Ihrer Macht stand und waren interessiert an seiner Ankunft.

Die Diagnose muss nach ICD-10 gestellt werden. Für Zahnärzte, die ihre eigene Klassifizierung haben, mag das nicht sehr praktisch sein, für Experten ist es jedoch wichtig. Sie können in der Tabelle Diagnosen nach beiden Klassifikationen eintragen: der allgemein anerkannten ICD-10 und der zahnmedizinischen.

Sehr wichtiger Punkt– Koordination des Behandlungsplans und seiner Änderung. Wir sprechen von langfristigen Manipulationen (Orthopäden und Kieferorthopäden), bei denen es praktisch keine strengen Fristen geben kann, Situationen, in denen sich der Preis ändern kann, weil eine der Behandlungsmethoden nicht funktioniert hat. Es ist unbedingt erforderlich, den ursprünglichen Plan mit Konditionen und Preis aufzuschreiben und alle Änderungen mit der Unterschrift des Patienten vorzunehmen, da Ihr Patient auch Verbraucher ist und Sie sich gemäß dem Verbraucherschutzgesetz mit ihm darüber einigen müssen Art der Arbeit, Umfang, Laufzeit und Preis. Es ist auch erforderlich, die Gewährleistungsfristen sowie die Gründe für die etwaige Verkürzung dieser Fristen anzugeben.

Aufbewahrungsfristen für die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten

Nach den neuen Regeln muss die Krankenakte des Patienten nun nicht mehr 5 Jahre lang aufbewahrt werden (Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 vom 4. Oktober 1980), sondern 25 Jahre lang (Schreiben des russischen Gesundheitsministeriums). Bund vom 7. Dezember 2015 Nr. 13-2/1538).

Gemäß der Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 203n vom 10. Mai 2017 ist die ordnungsgemäße Vervollständigung der Krankenakte eines der Kriterien für die Qualität der Pflege medizinische Versorgung.

Vergessen Sie nicht, dass die Krankenakte tatsächlich Teil des Vertrags mit dem Patienten geworden ist. Auf der Karte ist die Unterschrift des Patienten erforderlich; dies dient als Bestätigung der Beschwerden, der Krankengeschichte, der erbrachten Leistungen, der Empfehlungen und der Notwendigkeit des Erscheinens.

• Afanasyev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Zahnheilkunde. Erfassung und Pflege der Krankengeschichte: Praktischer Leitfaden. M.: VUNMC Roszdrav, 2006.
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• Salygina E.S. Rechtliche Unterstützung der Aktivitäten einer privaten medizinischen Organisation. M.: Satzung, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Rechtliche Beurteilung von Mängeln bei der Erbringung medizinischer Versorgung und der Führung von Krankenakten. St. Petersburg: CNIT, 2004.

Seit der Schöpfung moderne Struktur Zahnpflege Die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten ist sein Grundelement. Es existierte, als es keine Spur anderer Dokumente gab, ohne die die Arbeit einer modernen Klinik nicht vorstellbar ist (Vertrag, Protokoll der freiwilligen Einwilligung nach Aufklärung, Versicherungspolice usw.).

Gleichzeitig ignorieren viele Zahnkliniken die Rolle der Krankenakte des zahnärztlichen Patienten ganz oder teilweise: Sie nutzen sie entweder überhaupt nicht oder sie modernisieren, modifizieren oder erfinden ihre eigenen Versionen. Und wenn die Verwendung verschiedener Variationen des Themas der Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten (in vielerlei Hinsicht) verständlich ist vorhandenes Formular ist also bereits hinter der Zeit). völlige Abwesenheit Krankenakten sind völlig inakzeptabel.

Was ist die Krankenakte eines Zahnpatienten?

Eine Krankenakte eines Zahnpatienten ist ein Dokument, das den Patienten ordnungsgemäß identifiziert und Informationen enthält, die die Merkmale des Zustands und Veränderungen seines Gesundheitszustands charakterisieren, vom Arzt erstellt und durch Labor-, Instrumenten- und Instrumentenforschung bestätigt werden die Phasen und Merkmale der Behandlung.

Registrierung einer Krankenkarte für einen Zahnpatienten –

Die Krankenakte eines Zahnpatienten wird gemäß den Anordnungen des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 vom 4. Oktober 1980 und Nr. 1338 vom 31. Dezember 1987 erstellt. Gleichzeitig werden die Gesundheitsministerien der UdSSR erstellt und der Russischen Föderation ist es gelungen, mit der Krankenakte extreme Verwirrung zu stiften. Im Jahr 1988 wurde eine Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR erlassen (Nr. 750 vom 10.05.1988), wonach die Verordnung des Gesundheitsministeriums Nr. 1030 ungültig wurde. Allerdings noch eins, mehr neues Gesundheitsministerium, jetzt die Russische Föderation, begann seit 1993 regelmäßig auf die Bestimmungen der Verordnung Nr. 1030 des Gesundheitsministeriums der UdSSR zu verweisen und entsprechende Änderungen und Ergänzungen einzuführen.

Es gibt keine späteren Grundverordnungen oder sonstigen Gesetze des russischen Gesundheitsministeriums, die die Form einer Krankenakte festlegen. Obwohl viele Bestimmungen der Verordnung Nr. 1030 ihre Gültigkeit verloren haben, gelten daher die neuen Regulierungsdokumente Von Zeit zu Zeit gibt es Hinweise auf die Teile der Verordnung, die sich auf die Führung von Krankenakten beziehen. Insbesondere bleibt die Anforderung bestehen, dass alle medizinische Einrichtungen(Anmerkung, unabhängig von der Eigentumsform) sind verpflichtet, Krankenakten in der festgelegten Form zu führen. In der Zahnmedizin ist dies das Formular Nr. 043/у „Krankenakte eines Zahnpatienten“.

Was beinhaltet eine Krankenversicherungskarte?

Die Krankenakte Nr. 043/u enthält drei Hauptabschnitte.

1) Erster Abschnitt– Passteil. Es beinhaltet:

• Kartennummer;
• Datum seiner Registrierung;
• Nachname, Vorname und Vatersname des Patienten;
• Alter des Patienten;
• Geschlecht des Patienten;
• Adresse (Meldeort und Ort des ständigen Wohnsitzes);
• Beruf;
• Diagnose beim ersten Besuch;
• Informationen über frühere und begleitende Erkrankungen;
• Informationen über die Entwicklung der vorliegenden Krankheit (die zum Grund für die Erstbehandlung wurde).

Dieser Abschnitt kann durch Passdaten (Serie, Nummer, Ausstellungsdatum und -ort) für Personen über 14 Jahre und Geburtsurkundendaten für Personen unter 14 Jahren ergänzt werden.

2) Zweiter Abschnitt- Daten objektive Forschung. Es enthält:

• externe Inspektionsdaten;
• Daten der mündlichen Untersuchung und eine Tabelle des Zahnzustands, ausgefüllt mit offiziell anerkannten Abkürzungen (abwesend – O, Wurzel – R, Karies – C, Pulpitis – P, Parodontitis – Pt, ausgefüllt – P, Parodontitis – A, Mobilität – I, II, III (Grad), Krone - K, künstlicher Zahn- UND);
• Beschreibung des Bisses;
• Beschreibung des Zustands der Mundschleimhaut, des Zahnfleisches, der Alveolarfortsätze und des Gaumens;
• Röntgen- und Labordaten.

3) Dritter Abschnitt– allgemeiner Teil. Es besteht aus:

• Prüfungsplan;
• Behandlungsplan;
• Behandlungsmerkmale;
• Aufzeichnungen über Konsultationen, Konsultationen;
• präzisierte Formulierung klinische Diagnosen usw.

Einige Merkmale der Krankenakte

Das Material und die Art der Krankenakte eines Zahnpatienten spielen keine große Rolle. Es kann im klinischen Umfeld oder durch Druck erstellt werden und ist in der Regel ein A5-Notizbuch. Die Hauptanforderung besteht darin, dass es in Papierform vorliegt und über Aufzeichnungen in der gesetzlich genehmigten Form verfügt. Der Passteil wird von einem medizinischen Standesbeamten, Klinikverwalter oder erstellt Krankenschwester.

Alle weiteren Eintragungen in die Krankenakte erfolgen ausschließlich durch den Arzt, leserlich, ohne Korrekturen (eine Möglichkeit der Eintragung in Papierform ist möglich) und ausschließlich unter Verwendung allgemein anerkannter Abkürzungen. Formulierungen von Diagnosen, anatomischen Gebilden, Namen von Instrumenten u Medikamente werden vollständig und ohne Abkürzungen unter Berücksichtigung der amtlich verwendeten Terminologie bezeichnet. Die vorgenommene Eintragung wird durch die Unterschrift und das persönliche Siegel des Arztes bestätigt.

Zusätzlich zu den Unterlagen müssen in der Krankenakte Folgendes enthalten (eingeklebt) sein:

• Testergebnisse (falls vorhanden) – Originale oder Kopien;
• Auszüge aus anderen medizinische Einrichtungen wo zahnärztliche Versorgung erbracht wurde, insbesondere wenn die zahnärztliche Versorgung in anderen Einrichtungen erfolgte, nachdem der Patient sich erstmals in dieser Zahnklinik beworben hatte (beobachtet wurde);
• ärztliche Gutachten, Gutachten, Beratungen im Zusammenhang mit den Erkrankungen, wegen denen der Patient in dieser Klinik beobachtet wird;
  ärztliche Gutachten, Gutachten, Beratungen im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen, deren Verlauf Auswirkungen auf die Charakteristika der Zahnerkrankung haben kann;
• Informationen zu Krebsuntersuchungen (basierend auf der Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation „Über Maßnahmen zur Verbesserung der Organisation der Krebsversorgung der Bevölkerung der Russischen Föderation“ Nr. 270 vom 12. September 1997);
• Informationen über Strahlendosen, die der Patient bei Röntgenuntersuchungen erhält (basierend auf der Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation „Über die Einführung der staatlichen statistischen Überwachung der Strahlendosen von Personal und Bevölkerung“ Nr. 466 vom 31. Dezember , 1999);
• Röntgenaufnahmen von Zähnen und maxillofazialen Bereich Patient, der in dieser Zahnklinik durchgeführt wurde.

Schauen wir uns den letzten Punkt genauer an. Von allen Evidenzbasis, das von den Parteien bei der gerichtlichen Prüfung von Verbraucheransprüchen im Zusammenhang mit der Qualität der erbrachten Dienstleistungen verwendet wird, höchsten Wert Sie haben Röntgenbilder. Warum? Schauen wir uns als Beispiel eine kontroverse Situation an, die am häufigsten auftritt.

Der Patient ließ seine Zähne in mehreren Kliniken behandeln und holte nach Abschluss der Behandlung überall seine Röntgenbilder ab. Gleichzeitig lagen selbstverständlich in allen Kliniken bestimmte Dokumente vor, die die Tatsache der Behandlung bestätigten (Leistungsvereinbarungen, Eintragungen in die Krankenakte, Zahlungsbelege, Schecks etc.). In einer der Kliniken brach während der Behandlung ein Instrument in einem Zahnkanal ab. Allerdings verklagte der Patient nicht die Klinik, in der das Instrument kaputt war, sondern die reichste Klinik, in der er behandelt wurde.

Gleichzeitig ist es nahezu unmöglich, das Fehlen eines Verschuldens der im Anspruch genannten Klinik nachzuweisen, wenn die Klinik kein nach Abschluss der Behandlung angefertigtes Röntgenbild vorlegen kann. Aus diesem Grund ist die Klinik sehr daran interessiert, alle vom Patienten aufgenommenen Bilder aufzubewahren. Allerdings ergeben sich hier gewisse rechtliche Schwierigkeiten.

Tatsache ist, dass die Radiographie von Kliniken in der Regel in die Preisliste aufgenommen wird getrennte Arten Dienstleistungen. Und auf der Grundlage des Bürgerlichen Gesetzbuches der Russischen Föderation und des Gesetzes „Über den Schutz der Verbraucherrechte“ hat der Patient das Recht, die durchgeführte Röntgenaufnahme als eine von ihm bezahlte Dienstleistung, den materiellen Ausdruck (Ergebnis) zu betrachten. Davon ist ein Röntgenbild. Dementsprechend erwirbt der Patient das uneingeschränkte Recht, dieses Bild für sich selbst anzufertigen.

Diese Situation passt der Klinik natürlich überhaupt nicht. Daher verwendet die Klinik in der Regel Folgendes Exit-Optionen:

1. in den Vertrag über die Erbringung zahnärztlicher Leistungen eine Klausel aufzunehmen, nach der in der Klinik angefertigte Röntgenaufnahmen ein integraler Bestandteil der Krankenakte des Zahnpatienten sind. In diesem Fall bleiben alle in der Klinik angefertigten Bilder aufgrund einer mit dem Patienten geschlossenen Vereinbarung ihr Eigentum.
2. Sie geben dem Patienten nicht das Bild selbst, sondern sein Bild auf Papier oder einem anderen Medium – zum Beispiel eine Kopie eines Visiographen oder einen Ausdruck eines gescannten Bildes.

Alle oben genannten Punkte gelten jedoch für die Krankenakte eines Zahnpatienten, Formular Nr. 043/u. Wenn eine Zahnklinik eine eigene Form der Krankenakten verwendet, kann es bei Gerichtsverfahren zu ernsthaften Problemen kommen. Tatsache ist, dass der Patient einen Antrag an die Klinik stellen kann, in der gesetzlich festgelegten Form (Formular Nr. 043/u) einen Nachweis über die Gesundheitskarte eines zahnärztlichen Patienten vorzulegen.

In diesem Fall kann die Vorlage einer Krankenversicherungskarte anderer Form durch die Zahnklinik vom Gericht als formelle Grundlage für die Anerkennung dieser Form als nicht den gesetzlichen Anforderungen entsprechend ausgelegt werden, und auf dieser Grundlage kann es sein, dass die Karte dies nicht tut als schriftlicher Beweis akzeptiert. Auf diese Weise können Sie alle in der Karte vorgenommenen Einträge ignorieren und dem Patienten Anlass geben, der Klinik eine unsachgemäße Aufzeichnung der Aufzeichnungen vorzuwerfen.

Weil dieses Formular Karten sind wirklich veraltet und spiegeln sowohl Änderungen in der Zivilgesetzgebung als auch neue Diagnose- und Diagnosevorschriften nicht vollständig wider Behandlungsstandards, dann wird seine gewisse Modernisierung unausweichlich. Daher wird in der Zahnheilkunde als Ausweg aus dieser Situation ein loses Blatt für die Krankenakte (Informationsblatt) verwendet, das die Besonderheiten einer bestimmten Klinik berücksichtigt. Viel schlimmer für Zahnklinik, wenn die Krankenakte des Zahnpatienten überhaupt nicht geführt wird.

Häufig gestellte Fragen –

1. Wer macht Eintragungen in die Krankenakte?
   Der Passteil wird vom Standesbeamten, dem Administrator oder der Krankenschwester ausgefüllt; alle anderen Eintragungen werden nur vom Arzt vorgenommen.
2. Wie erfolgt die Eintragung in die Krankenakte?
   Lesbar, ausschließlich unter Verwendung allgemein anerkannter Abkürzungen, ohne Korrekturen, handschriftlich oder ausgedruckt, beglaubigt durch Unterschrift und persönliches Siegel des Arztes.
3. Warum brauchen Sie eine Gesundheitskarte?
   Um die Interessen der Zahnklinik angemessen zu wahren, zunächst vor Gericht.
4. Kann die Zahnmedizin einem Patienten eine Gesundheitskarte ausstellen?
   Formal ja, faktisch nein.
5. Welche Probleme kann es bei der Verwendung falscher Kartenoptionen geben?
   Eine fehlerhafte Version der Karte kann vom Gericht nicht als schriftlicher Beweis anerkannt werden und der daraus resultierende Mangel an gesetzlich vorgeschriebenen Unterlagen kann zum Grund für rechtliche Ansprüche werden.
6. Hat der Patient das Recht, Röntgenaufnahmen zu machen?
   Ja, zumindest Kopien von Fotos auf Papier oder anderen Medien.
7. Wie aktualisieren Zahnärzte Krankenakten?
   Nutzen Sie die Beilage zur Krankenakte – Informationsblatt.

^ Karies im Spotstadium oder kariöse Demineralisierung

Die Untersuchung zeigt einen Verlust des natürlichen Glanzes des Zahnschmelzes in einem begrenzten Bereich und eine Farbveränderung in mattweiß (fortschreitende Demineralisierung).

INSPEKTION:

Untersuchung, Sondierung, Färbung von Flecken auf dem Zahnschmelz zum Zwecke der Differentialdiagnose bei nicht kariösen Läsionen.

^

Ziel der Behandlung ist die Stabilisierung des kariösen Prozesses.

Reinigen der betroffenen Schmelzoberfläche mit prophylaktischer Paste „Radent“;

Behandlung von Verfärbungen in Bereichen, die beim Lächeln nicht sichtbar sind, mit Saforide (aufgrund einer möglichen Verfärbung der Zähne);

Behandlung von Flecken in Bereichen, die beim Lächeln sichtbar sind, mit dem Präparat „Stangard“, Fluoridlack – „Komposil“;

Behandlung betroffener Zahnschmelzbereiche mit Stangard-Gel zu Hause für 2 Monate.

1) Verschwinden von Zahnschmelzflecken

2) Wiederherstellung des Glanzes der Schmelzoberfläche im betroffenen Bereich.
^

II. OBERFLÄCHIGE KARIES

INSPEKTION:

Inspektion, Sondierung, Färbung mit einem „Kariesdetektor“.

^

Reinigen der Zahnoberfläche mit Radent-Paste;

Flecken braun mit rauer Oberfläche müssen vorbereitet und verspachtelt werden. In diesem Fall werden Füllmaterialien verwendet: „Citrix“, „Cimex“, „AMSO“, „Lysix“, „Clearfil“.

Dentinschutz - Materialien „Komposil“, „Cimex“, „Lika“, „Clerafil Liner Bond 2V“;

Beim Füllen mit den Materialien „Citrix“ oder „Clerafil AR-X“, „Clerafil ST“ ist das Auftragen einer Dichtung und Ätzung nicht erforderlich.

Bei oberflächlichen Läsionen im Fnsur-Bereich ist es notwendig, die Oberfläche mit den Präparaten „Saforaid“, „Composil“ zu behandeln und bei wiederholten Untersuchungen alle 3 Monate eine dynamische Überwachung durchzuführen.

Bei positiver Dynamik die Fissuren mit Titmate-Versiegelung versiegeln.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Keine wiederkehrende Karies an der Schnittstelle „Zahngewebe – Füllung“;

Stabilisierung des Prozesses im Fissurenbereich.
^

III. MITTLERE KARIES

INSPEKTION:

Befragung, Inspektion, Instrumentalstudium(Sondierung, Perkussion), Elektroodontodiagnostik, in unklaren Fällen - Röntgenuntersuchung zur Differentialdiagnose bei chronischer Parodontitis.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN:

Durchführung einer Schmerzlinderung (Filtration, Überleitung etc.)

Reinigen der Oberfläche mit Radent-Paste;

Hohlraumvorbereitung mit Entfernung von nekrotischem und pigmentiertem Gewebe;

Auftragen des Adhäsivsystems (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F)

Beim Füllen mit Citrix-Material ist keine Dichtung oder Ätzung erforderlich;

Anwendung des Füllmaterials „Clerafil“, „Lysix“.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Fehlen einer Überempfindlichkeit gegenüber Temperatur, mechanischen und chemischen Reizen;

^

IV. TIEFE KARIES

INSPEKTION:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Elektroodontodiagnostik, Temperaturtest, Differentialdiagnose mit durchschnittlicher Karies, mit chronische Formen komplizierte Karies.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN.

Bei Schwierigkeiten bei der Diagnose ist ein Diagnosesiegel anzubringen.

Schmerzlinderung durchführen

Entfernung überstehender Schmelzränder und erweichtem Dentin

Überlagerung medizinische Unterlage„Cimex“, „Lika“, „Liner Bond“.

Anlegen eines provisorischen Verbandes mit Cimex-Material.

Beurteilung der Präparationsqualität mit einem „Caries Detector“;

Bei der Diagnose „Tiefe Karies“:

Schmerzlinderung durchführen;

Vorbereitung durchführen;

Überprüfung der Qualität der Präparation mit einem „Kariesdetektor“;

Anbringen einer medizinischen Unterlage aus den Materialien „Lika“, „Cimex“, „Liner Bond“;

Anwendung der Isolierdichtung „Tsimex“, „Lika“;

Dentinschutz – mit Lacken oder Pads „Komposil“, „Tsimex“, „Lika“;

Auftragen des Klebesystems (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F), Lika, Cimex, Komposil.

Anwendung des Füllmaterials „Tsntrix“

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Keine Überempfindlichkeit

Keine wiederkehrende Karies;

Wiederherstellung funktioneller, anatomischer und ästhetischer Parameter des Zahns.
^

V. VORBEUGENDE VERSICHTUNG DER ZÄHNE

UMFRAGE

Es wird durchgeführt, um die Art der Fissuren zu identifizieren, die einer vorbeugenden Versiegelung unterliegen. Inspektion, Färbung, instrumentelle Untersuchung.

^ VERANSTALTUNGSMERKMALE

Reinigung der Fissur mit Radent-Paste;

Versiegelung der Fissur mit Titmate-Versiegelung oder Behandlung mit Saforaid.

Anforderungen an das Siegelergebnis:

Keine kariösen Fissurenläsionen.

^ VI. KOMPLIKATIONEN VON KARIES

VI. Ich Pulpitis

(Akut, chronisch, im akuten Stadium). Entzündung der Pulpa und des Zahns, meist mit Schmerzen.

INSPEKTION:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Elektroodontodiagnostik, Temperaturtest, Röntgenuntersuchung.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN:

Anästhesie

Entfernung der Pulpa unter Narkose oder unter vorheriger Anwendung von devitalisierenden Mitteln: Arsenpaste;

Mechanische und medikamentöse Behandlung von Wurzelkanälen mit Natriumhypochloritlösung „Neoklzner Sikain“;

Füllen von Wurzelkanälen mit Vitapex-Paste und anderen Pastenarten mit Guttapercha;

Anbringen einer Isolierdichtung;

Bei erheblicher Krümmung der Wurzelkanäle und in anderen Fällen vollständige Entfernung Pulpa ist unmöglich, es sollte das mumifizierende Medikament „Neo Triozinc Paste“ verwendet werden.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Schmerz stoppen;

Langfristige Abwesenheit destruktiver Prozesse im Parodontium.

VI. II^ PARODONTITIS, APIKAL

(Akut, chronisch, im akuten Stadium). Pulpanekrose mit destruktiven Veränderungen im Parodontium.

INSPEKTION:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Röntgenuntersuchung.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN ZUR KONSERVATIVEN BEHANDLUNG DER apikalen Parodontitis:

IN akute Phase- Schmerzlinderung

Vorbereitung und Eröffnung der Zahnhöhle;

Entfernen des Wurzelkanalinhalts und des Exsudats unter reichlichem Spülen mit antiseptischen Lösungen;

Mechanische Behandlung des Wurzelkanals mit EDTA;

Bei der Behandlung akuter und verschlimmerter Formen der Parodontitis wird der Zahn 3-7 Tage lang offen gelassen. Je nach Indikation werden Antibiotika in Kombination mit verschrieben Antihistaminika; obligatorisches Spülen;

Nach dem Schröpfen akuter Prozess und falls verfügbar chronischer Prozess in Gegenwart von Zonen periapikaler Zerstörung Knochengewebe Eine vorübergehende Obturation der Wurzelkanäle sollte mit osteotropen Medikamenten erfolgen: „Jod-Glykol-Paste“.

Vor der endgültigen Obturation erfolgt eine medikamentöse Behandlung und Trocknung des Wurzelkanals;

Obturation des Wurzelkanals mit dem Vitapex-Material, ggf. in Kombination mit Guttapercha;

Anwendung einer Isolierdichtung „Cimex“;

Anwendung einer dauerhaften Füllung.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Schmerz stoppen;

Langfristig - Wiederherstellung des Knochengewebes in der Zerstörungszone.

^ Oberflächliche Karies

Keine Beschwerden. Er kam zum Zweck der Mundhygiene. Objektiv: Ein kariöser Hohlraum auf der medialen Oberfläche des 16. Zahns befindet sich in der Mitte eines großen Kalkflecks im Zahnschmelz.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen durch chemische Reizstoffe (süß, sauer, salzig).

Objektiv: eine kariöse Höhle auf der Kaufläche im Zahnschmelz, Sondierung ist schmerzlos; EDI=3 µA.

Diagnose: oberflächliche Karies 16 Zähne.

Behandlung: Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung aus Valux plus CPM.

^

Durchschnittliche Karies

Behandlung: Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung mit Valux plus CPM.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen beim Verzehr von süßen Speisen.

Objektiv: eine kariöse Höhle auf der Kaufläche des 27. Zahns, im eigenen Dentin, Sondierung ist schmerzlos, es erfolgt keine Reaktion auf Temperaturreize; EDI=5 µA.

Diagnose: durchschnittliche Karies des 27. Zahns.

Behandlung: Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung mit Valux plus CPM.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen beim Essen.

Objektiv: Eine kariöse Höhle auf der Kaufläche des 27. Zahns, im eigenen Dentin, Sondierung ist schmerzlos, es erfolgt keine Reaktion auf Temperaturreize. Vorbereitungssyndrom positiv (Vorbereitung ist schmerzhaft)

Diagnose: durchschnittliche Karies des 27. Zahns.

Behandlung: Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung aus Valux plus CPM.
^

Tiefe Karies

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen durch Temperaturreize.

Objektiv: Die Kaufläche des 46. Zahns ist tief

kariöse Höhle innerhalb des peripulpalen Dentins, das Sondieren ist entlang des gesamten Bodens schmerzhaft, eine scharfe Reaktion auf einen Kältereiz, der Schmerz verschwindet sofort, nachdem der Reiz entfernt wurde.

Diagnose: tiefe Karies 46 Zähne.

Behandlung: Präparation einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Calciumhydroxid (Dycal) am Boden, Dichtung (Duract), Füllung aus CPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen im 46. Zahn beim Essen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 46. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle im omolopulpalen Dentin, die Sondierung ist entlang der gesamten Unterseite schmerzhaft, das Dentin ist dicht, es besteht keine Verbindung mit der Pulpakammer.

Diagnose: tiefe Karies des 46. Zahns.

Behandlung: Präparation einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Calciumhydroxid (Dycal) am Boden, Dichtung (Duract), Füllung aus KPM Valux plus.

PULPITES

Beschwerden über stechende Schmerzen im 18. Zahn seit 2 Tagen. Objektiv: Im 18. Zahn befindet sich im ojuulopulparen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, gefüllt mit erweichtem Dentin, die Sondierung ist im Bereich der Projektion des medialen Pulpahorns schmerzhaft, die Zahnhöhle wird nicht eröffnet. Percussion ist schmerzlos.

Diagnose: akute fokale Pulpitis des 18. Zahns.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung am Boden, Calciumhydroxid (Dycal), Dichtung (Dyract), Füllung aus KPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen beim Essen seit 2 Tagen. Objektiv: Im 18. Zahn befindet sich im peripulpalen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, gefüllt mit erweichtem Dentin, die Sondierung ist im Bereich der Projektion des medialen Pulpahorns schmerzhaft, die Zahnhöhle wird nicht eröffnet. Percussion ist schmerzlos; EDI==12 µA. Diagnose: akute fokale Pulpitis des 18. Zahns. Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, Präparation der Karieshöhle wurde durchgeführt, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Calciumhydroxid (Dycal) am Boden, Dichtung (Dyract), Füllung aus CPM Valux plus.

Akute diffuse Pulpitis

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich im peripulpalen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, die Pulpakammer ist nicht geöffnet, das Sondieren ist schmerzhaft, das Schlagen ist stark schmerzhaft.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2 % - 1,7 ml führte die Vorbereitung einer kariösen Kavität, die Öffnung der Zahnhöhle, eine tiefe Amputation der Koronarhöhle und die Exstirpation der Wurzelpulpa, eine Erweiterung der Wurzelkanäle und eine medikamentöse Behandlung mit 3 %iger Natriumhypochloridlösung sowie eine Füllung der Zahnhöhle durch Wurzelkanäle AN-26. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 16. Mai 2005. Wurzelkanäle 26 Zähne sind bis zu den physiologischen Spitzen gefüllt. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über scharfe paroxysmale, lang anhaltende Schmerzen durch einen heißen Temperaturreiz. Kälteschmerzen Der Zahn hatte vorher nicht wehgetan.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich im peripulpalen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, die Pulpakammer ist nicht geöffnet, Sondierung ist schmerzhaft, Perkussion ist stark schmerzhaft; EDI=25 µA.

Diagnose: akute diffuse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter infektiöser Anästhesie Sol. Ultracaini 2 % – 1,7 ml bereitete die Karieshöhle vor und öffnete die Zahnhöhle. tiefe koronale Amputation und Exstirpation der Wurzelpulpa, Erweiterung der Wurzelkanäle und medikamentöse Behandlung mit Schmerzen in 3%iger Hypochloridlösung. Abends und nachts verstärken sich die Schmerzen. Der Zahn war vorher nicht krank gewesen, Wurzelkanalfüllung AN-26. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 17. Mai 2005. Die Wurzelkanäle des 26. Zahns werden bis zu den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über spontane, paroxysmale, langanhaltende, ausstrahlende Schmerzen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine Acryloxidfüllung, das Schlagen ist stark schmerzhaft; EDI 20 µA.

Diagnose: akute diffuse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2 % – 1,7 ml: Entfernung der Füllung, Eröffnung der Zahnhöhle, tiefe Amputation des Koronars und Exstirpation der Wurzelpulpa, Erweiterung der Wurzelkanäle und medikamentöse Behandlung mit 3 %iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie. Auf dem Röntgenbild vom 18. Mai 2005. Die Wurzelkanäle des 26. Zahns werden bis zu den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Chronische fibröse Pulpitis

Keine Beschwerden.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet,

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0%, Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation des Koronars und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26 durchgeführt. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 19. Mai 2005 sind die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zu den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über schmerzender Schmerz und Beschwerden im Zahn beim Wechsel von einem kalten in einen warmen Raum.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet; EDI = 40 µA.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0, Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26 durchgeführt. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 20. Mai 2005 sind die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zum physiologischen Scheitelpunkt gefüllt. Füllung aus KPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen beim Verzehr von Speisen bei unterschiedlichen Temperaturen.

Objektiv: Die Krone des 26. Zahns ist erheblich zerstört, auf der Kaufläche befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle in Verbindung steht, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Auf dem Röntgenbild vom 21. Mai 2005 sind die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zu den physiologischen Spitzen gefüllt. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über schmerzende Schmerzen beim Verzehr von Speisen mit unterschiedlichen Temperaturen und beim Übergang von einem kalten in einen warmen Raum.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahnes liegt eine Füllung vor, Perkussion ist schmerzlos, EDP = 35 µA.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0, Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26 durchgeführt. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten ist ein Dokument, das zur Identifizierung des Patienten dient. Die Krankenakte beschreibt die Merkmale der Erkrankung und Veränderungen im Gesundheitszustand.

Alle Krankenaktendaten werden von einem Arzt ausgefüllt und durch Instrumenten-, Labor- und Hardware-Forschungsdaten bestätigt. Darüber hinaus spiegelt die Krankenakte alle Merkmale und Stadien der Behandlung wider.

Für jeden Zahnpatienten werden mehrere Dokumente erstellt, die eine informierte freiwillige Einwilligung zur zahnärztlichen Behandlung, eine Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten und eine Krankenakte des Zahnpatienten umfassen.

Wir wurden über die Regeln für ihre Registrierung in der Zahnklinik RaTiKa (Jekaterinburg) informiert.

Krankenakte eines Zahnpatienten

Bereits am 4. Oktober 1980 wurde auf Anordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 das Formular 043/u genehmigt, das speziell für die Führung von Aufzeichnungen über Zahnpatienten bestimmt war.

Zahnärzte waren verpflichtet, sich strikt an dieses Formular zu halten, doch bereits 1988 wurde die obige Anordnung aufgehoben. Seitdem wurde kein Gesetz erlassen, das Zahnärzten vorschreibt, eine bestimmte Form der Krankenakte zu verwenden. Am 30. November 2009 veröffentlichte das Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation jedoch ein Schreiben, in dem es Ärzten empfahl, die alten Formulare für die Aufzeichnung ihrer Tätigkeiten zu verwenden (für Zahnärzte - 043/u).

Die geltende Gesetzgebung empfiehlt die Verwendung des Formulars 043/у für Krankenakten von Zahnpatienten, schreibt diese jedoch nicht vor. Am bequemsten ist es jedoch, Patientenakten in den entsprechenden Zahnverwaltungsprogrammen zu pflegen.

Die meisten Kliniken verwenden dieses Formular, ändern es jedoch häufig leicht in ein praktischeres Format um, drucken beispielsweise anstelle von A5 im A4-Format oder nehmen andere geringfügige Änderungen vor.

Die Krankenakte eines zahnmedizinischen Patienten wird beim ersten Besuch des Patienten in der Zahnklinik erstellt. Persönliche Daten (vollständiger Name, Geschlecht, Alter usw.) werden von einer Krankenschwester oder einem Zahnarzthelfer ausgefüllt, der Rest der Karte wird ausschließlich vom behandelnden Arzt ausgefüllt.

Regeln für die Erstellung einer Gesundheitskarte für einen Zahnpatienten durch einen Arzt

1. Die Karte enthält Informationen über die Diagnose und Beschwerden des Patienten.
2. Die Diagnose wird nach der Untersuchung in die Tabelle eingetragen.
3. Es ist möglich, die Diagnose zu klären oder komplett zu ändern. Bei Änderungen ist das Datum anzugeben.
4. Es ist wichtig, das Vorliegen von Begleiterkrankungen des Patienten oder solchen, die für zahnärztliche Eingriffe von Bedeutung sind und die er bereits erlitten hat, zu beachten.
5. Es ist notwendig, den Verlauf der aktuellen Krankheit zu beschreiben, Daten aus einer objektiven Studie, Informationen über den Biss, den Zustand der Schleimhaut, der Mundhöhle, des Zahnfleisches, der Alveolarfortsätze und des Gaumens einzubeziehen.
6. Röntgenstrahlen, Labortests muss ebenfalls in die zahnärztliche Patientenakte aufgenommen werden.

Jeder von ihnen sollte seine Behandlungsschritte auf einer separaten Beilage notieren und diese dann in die Tabelle eintragen.

Regeln für die Aufbewahrung von Krankenakten

• Die Krankenkarte muss jederzeit aufbewahrt werden; sie wird dem Patienten nicht zu Hause ausgehändigt. Wir empfehlen Ihnen jedoch, dem Patienten ein spezielles Formular auszuhändigen, auf dem das Datum des nächsten Besuchs angegeben ist. Sie können es selbst entwickeln und veröffentlichen oder eines von Partnerunternehmen, beispielsweise einem Zahnpastahersteller, nutzen.
• Da es sich um ein rechtsgültiges Dokument handelt, muss die Karte 5 Jahre ab dem Tag des letzten Zahnarztbesuchs des Patienten und einem entsprechenden Eintrag in der Karte aufbewahrt werden. Anschließend wird das Dokument ins Archiv übertragen.
• Der Inhalt von Krankenakten sollte die Möglichkeit einer Verletzung der Vertraulichkeit und eines illegalen Zugriffs darauf verhindern. Daher ist es am besten, sie unter Verschluss zu halten.

Informierte freiwillige Einwilligung zur Zahnbehandlung

Zahnärztliche Leistungen gehören zur „Liste bestimmter Arten medizinischer Eingriffe, zu denen Bürger bei der Auswahl eines Arztes und einer medizinischen Organisation für die primäre Gesundheitsversorgung ihre freiwillige Einwilligung nach Aufklärung geben“, die am 23. April 2012 vom Gesundheitsministerium genehmigt wurde soziale Entwicklung RF. Mit der Unterzeichnung dieses Dokuments erklärt der Patient, dass er sich freiwillig einer zahnärztlichen Behandlung unterzieht und ihm die Notwendigkeit bestimmter Eingriffe, deren Plan in seiner Krankenakte vorgeschrieben ist, ausführlich erklärt wurde. Der Klient zeigt Verständnis mögliche Ergebnisse, bestehende Risiken und alternative Behandlungswege. Er weiß um das Mögliche Begleitphänomene geplante Behandlung (Schmerzen, Beschwerden, Gesichtsschwellung, Kälte-/Hitzeempfindlichkeit usw.). Der Patient bestätigt außerdem sein Verständnis dafür, dass sich der Behandlungsplan im Laufe des Prozesses ändern kann.

Das Dokument kann vom Patienten selbst oder einem Bevollmächtigten unterzeichnet werden (sofern ein Dokument vorliegt, das die Berechtigung zur Vertretung seiner Interessen bestätigt).

Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten

Dieses Dokument gibt der Organisation das Recht, die personenbezogenen Daten des Patienten (vollständiger Name, Geburtsdatum, Art des Ausweisdokuments usw.) gemäß den geltenden Rechtsvorschriften zu verarbeiten. Wenn der Patient minderjährig ist, wird die Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten von den Eltern oder gesetzlichen Vertretern unterzeichnet.

Alle Materialien zur Verfügung gestellt Zahnklinik„RaTiKa“ (Jekaterinburg). Text: Elizaveta Gertner

OKUD-Formularcode ___________

OKPO-Institutionscode ______

Medizinische Dokumentation

Formular Nr. 043/у

Genehmigt vom Gesundheitsministerium der UdSSR

04.10.80 Nr. 1030

Name der Institution

MEDIZINISCHE KARTE

Zahnpatient

Nr. _____________ 19... ____________

Nachname, Vorname, Vatersname ____________________________________________________________

Geschlecht (M., F.) ______________________ Alter ___________________________________

Adresse _________________________________________________________________________

Beruf _____________________________________________________________________

Diagnose ________________________________________________________________________________

Beschwerden ______________________________________________________________________________

Übertragen und Begleiterkrankungen ______________________________________

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Entwicklung der vorliegenden Krankheit ________________________________________________

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Für die Druckerei!

bei der Vorbereitung eines Dokuments

A5-Format

Seite 2 f. Nr. 043/у

Objektive Forschungsdaten, externe Prüfung ______________________________

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Beißen __________________________________________________________________________

Zustand der Mundschleimhaut, des Zahnfleisches, der Alveolarfortsätze und des Gaumens

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Röntgen- und Labordaten ______________________________

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Seite 3 f. Nr. 043/у

Behandlungsergebnisse (Epikrise) ___________________________________________________

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Anweisungen ___________________________________________________________________

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Behandelnder Arzt _______________ Abteilungsleiter _____________________

Seite 4 f. Nr. 043/у

Behandlung _______________________________________________________________________

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Seite 5 f. Nr. 043/у

usw. bis zum Ende der Seite

MÖGLICHKEITEN ZUR AUFZEICHNUNG DER KRANKHEITSGESCHICHTE VON PATIENTEN, DENEN EINE ZAHNEXTRAKTION UND ANDERE CHIRURGISCHE MANIPULATIONEN EMPFOHLEN WERDEN

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Verschlimmerung einer chronischen Parodontitis

Beschwerden über Schmerzen im Oberkiefer links, Schmerzen bei 27 beim Beißen.

Vorgeschichte der Krankheit. 27 wurde zuvor behandelt, regelmäßig gestört. Vor zwei Tagen erkrankte 27 erneut, es traten Schmerzen im Bereich des Oberkiefers links auf, bei 27 nehmen die Schmerzen beim Beißen zu. Geschichte der Grippe.

Lokale Veränderungen. Bei der externen Prüfung gibt es keine Veränderung. Submandibulär Lymphknoten Links leicht vergrößert, beim Abtasten schmerzlos. Der Mund öffnet sich frei. In der Mundhöhle: 27 unter einer Füllung ist die Farbe verändert, ihr Schlag ist schmerzhaft. Im Bereich der Wurzelspitze 27 ist eine leichte Schwellung der Zahnfleischschleimhaut auf der Vestibularseite festzustellen; das Abtasten dieses Bereichs ist leicht schmerzhaft. Auf Röntgenbild 27 ist die Gaumenwurzel bis zum Apex versiegelt, die bukkalen Wurzeln sind auf der Hälfte ihrer Länge versiegelt. An der Spitze der vorderen bukkalen Wurzel kommt es zu einem Verlust von Knochengewebe mit unklaren Konturen.

Diagnose: „Exazerbation“. chronische Parodontitis 27 Zähne.“

A) Unter Tuberal- und Gaumenanästhesie mit 2 %iger Novocainlösung – 5 mm oder 1 %iger Trimecannelösung – 5 mm plus 0,1 % Adrenalinhydrochlorid – 2 Tropfen (oder ohne), wurde eine Extraktion durchgeführt (Zahn angeben), Pfannenkürettage; Das Loch war mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

B) Unter Infiltration und Gaumenanästhesie (Anästhetika, siehe Eintrag oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde eine Entfernung (18, 17, 16, 26, 27, 28) durchgeführt, Kürettage des Lochs; Das Loch war mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

B) Unter Infiltration und Gaumenanästhesie (Anästhetika, siehe Eintrag oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt (15, 14, 24, 25). Kürettage der Augenhöhle(n), die Höhle(n) füllten sich mit Blutgerinnseln.

D) Unter infraorbitaler und palataler Anästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt ( 15, 14, 24, 25).

E) Unter Infiltration und scharfer Anästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kürettage des Lochs, es wird komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

E) Unter infraorbitaler und inzisaler Anästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kürettage des Lochs, es wird komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.
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Akute eitrige Parodontitis

Beschwerden über Schmerzen im Bereich 32, die in das Ohr ausstrahlen, Schmerzen beim Beißen auf 32, Gefühl eines „überwachsenen“ Zahns. Allgemeiner Zustand befriedigend; Vorerkrankungen: Lungenentzündung, Infektionen im Kindesalter.

Vorgeschichte der Krankheit. Vor etwa einem Jahr traten die Schmerzen erstmals im Alter von 32 Jahren auf und störten vor allem nachts. Der Patient suchte keinen Arzt auf; Allmählich ließen die Schmerzen nach. Vor etwa 32 Tagen traten die Schmerzen wieder auf; einen Arzt konsultiert.

Lokale Veränderungen. Bei der externen Prüfung ergeben sich keine Änderungen. Die submentalen Lymphknoten sind leicht vergrößert und beim Abtasten schmerzlos. Der Mund öffnet sich frei. In der Mundhöhle 32 gibt es eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, sie ist beweglich, Perkussion ist schmerzhaft. Die Zahnfleischschleimhaut im Bereich 32 ist leicht hyperämisch und geschwollen. Es gibt keine Änderungen am Röntgenbild 32.

Diagnose: „Akute eitrige Parodontitis 32.“

A) Unter Unterkiefer- und Infiltrationsanästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung von (Zahn angeben) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 durchgeführt ; Bei der Kürettage der Löcher werden diese komprimiert und mit Blutgerinnseln gefüllt.

B) Unter Torusalanästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung von 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 durchgeführt.

Kürettage des Lochs, es wird komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

C) Unter beidseitiger Unterkieferanästhesie (siehe Anästhetika oben) wurden 42, 41, 31, 32 das Loch entfernt, es wurde komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

D) Unter Infiltrationsanästhesie(siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) 43, 42, 41, 31, 32, 33 Das Loch wurde entfernt, es wurde komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

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Akute eitrige Periostitis

Beschwerden über Schwellung der rechten Wange, Schmerzen in diesem Bereich, erhöhte Körpertemperatur.

Vor- und Begleiterkrankungen: Zwölffingerdarmgeschwür, Kolitis.

Vorgeschichte der Krankheit. Vor fünf Tagen traten im Alter von 13 Jahren Schmerzen auf; Zwei Tage später traten Schwellungen im Zahnfleischbereich und dann im Wangenbereich auf. Der Patient konsultierte keinen Arzt; er legte ein Heizkissen auf seine Wange, nahm warme intraorale Sodabäder und nahm Analgie, aber der Schmerz nahm zu, die Schwellung nahm zu und der Patient konsultierte einen Arzt.

Lokale Veränderungen. Eine äußere Untersuchung zeigt eine Verletzung der Gesichtskonfiguration aufgrund einer Schwellung im bukkalen und infraorbitalen Bereich rechts. Die Haut darüber verändert sich nicht in ihrer Farbe, sie faltet sich schmerzlos. Die submandibulären Lymphknoten rechts sind vergrößert, verdichtet und beim Abtasten leicht schmerzhaft. Der Mund öffnet sich frei. In der Mundhöhle: 13 – die Krone ist zerstört, ihr Schlag ist mäßig schmerzhaft, die Beweglichkeit ist II – III Grad. Unter dem Zahnfleischrand tritt Eiter aus. Die Übergangsfalte im Bereich 14, 13, 12 wölbt sich deutlich, ist beim Abtasten schmerzhaft und es werden Schwankungen festgestellt.

Diagnose: „Akute eitrige Periostitis des Oberkiefers rechts im Bereich von 14, 13, 12 Zähnen“

Beispiel 4.

Beschwerden über Schwellungen Unterlippe und Kinn, erstreckt sich bis oberen Abschnitt submentaler Bereich; stechende Schmerzen V vorderer Abschnitt Unterkiefer, allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit; Körpertemperatur 37,6 ºС.

Vorgeschichte der Krankheit. Nach einer Unterkühlung vor einer Woche traten bei den zuvor behandelten 41 Personen spontan Schmerzen auf, Schmerzen beim Beißen. Am dritten Tag nach Ausbruch der Krankheit ließen die Schmerzen im Zahn deutlich nach, es trat jedoch eine Schwellung der Weichteile der Unterlippe auf, die allmählich zunahm. Der Patient wurde nicht behandelt; er ging am 4. Krankheitstag in die Klinik.

Vor- und Begleiterkrankungen: Grippe, Halsschmerzen, Penicillin-Unverträglichkeit.

Lokale Veränderungen. Bei einer äußerlichen Untersuchung wird eine Schwellung der Unterlippe und des Kinns festgestellt, ihre Weichteile verändern sich nicht, sie sind frei gefaltet. Die submentalen Lymphknoten sind leicht vergrößert und schmerzen beim Abtasten leicht. Den Mund zu öffnen ist nicht schwer. In der Mundhöhle: Die Übergangsfalte im Bereich 42, 41, 31, 32, 33 ist geglättet, ihre Schleimhaut ist geschwollen und hyperämisch. Beim Abtasten wird ein schmerzhaftes Infiltrat in diesem Bereich festgestellt und positives Symptom Schwankungen. Krone 41 ist teilweise zerstört, das Schlagen ist leicht schmerzhaft, die Beweglichkeit ist Grad I. Die Perkussion von 42, 41, 31, 32, 33 ist schmerzlos.

Diagnose: „Akute eitrige Periostitis des Unterkiefers im Bereich 42, 41, 31, 32.“

^ Aufzeichnen chirurgischer Eingriff bei akuter eitriger Periostitis des Kiefers

Unter Infiltrationsanästhesie (oder Leitungsanästhesie – in diesem Fall bitte angeben) (siehe Anästhesie oben, weist auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde entlang der Übergangsfalte in diesem Bereich ein Einschnitt vorgenommen

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(geben Sie an, in welchen Zähnen) 3 cm (2 cm) lang bis zum Knochen. Es wurde Eiter gewonnen. Die Wunde wurde mit einem Gummistreifen trockengelegt. Zugewiesen (angeben Medikamente dem Patienten verschrieben, ihre Dosierung).

Der Patient ist vom _______ bis _________ arbeitsunfähig, ausgestellt Krankheitsurlaub NEIN. ______. Aussehen ______zum Ankleiden.

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Tagebucheintrag nach Eröffnung eines subperiostalen Abszesses bei akuter eitriger Periostitis des Kiefers

Der Zustand des Patienten ist zufriedenstellend. Es gibt eine Verbesserung (oder Verschlechterung oder keine Veränderung). Die Schmerzen im Kieferbereich haben nachgelassen (bzw. verstärkt, bleiben gleich). Die Schwellung des perimaxillären Gewebes ist zurückgegangen und eine kleine Menge Eiter wird aus der Wunde in der Mundhöhle freigesetzt. Die Wunde entlang der Übergangsfalte des Kiefers wurde mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung und einer Furatsilinlösung in einer Verdünnung von 1:5000 gewaschen. Ein Gummistreifen wird in die Wunde eingeführt (oder die Wunde wird mit einem Gummistreifen entwässert)

Beispiel 5.

Beschwerden über Schmerzen in der Umgebung harter Gaumen auf der linken Seite, pulsierender Natur und Vorhandensein einer Schwellung am harten Gaumen. Der Schmerz verstärkt sich, wenn die Schwellung mit der Zunge berührt wird.

Vorgeschichte der Krankheit. Vor drei Tagen traten bei den zuvor behandelten 24 Patienten Schmerzen auf, Schmerzen beim Beißen und das Gefühl eines „zugewachsenen Zahns“. Dann ließen die Schmerzen im Zahn nach, es trat jedoch eine schmerzhafte Schwellung am harten Gaumen auf, die nach und nach an Größe zunahm.

Frühere und Begleiterkrankungen: Bluthochdruck im Stadium II, Kardiosklerose.

Lokale Veränderungen. Bei der äußeren Untersuchung war die Konfiguration des Gesichts nicht verändert. Die Palpation zeigt eine Vergrößerung der submandibulären Lymphknoten links, die schmerzlos sind. Mund frei öffnen. In der Mundhöhle: am harten Gaumen links jeweils 23 24 Es gibt eine opalförmige Ausbuchtung mit ziemlich klaren Grenzen, die Schleimhaut darüber ist stark hyperämisch. Im Zentrum steht eine Fluktuation. 24 - Die Krone ist teilweise zerstört, es gibt eine tiefe kariöse Höhle. Das Durchschlagen des Zahnes ist schmerzhaft, die Zahnbeweglichkeit ist Grad I.

Diagnose: „Akute eitrige Periostitis des Oberkiefers palatinal links (Palatinabszess) ab dem 24. Zahn.“

Unter palatinaler und inzisaler Anästhesie (Anästhesie und Zugabe von Adrenalin angeben) wurde der Abszess des harten Gaumens eröffnet und Weichgewebe bis zum Knochen in Form eines dreieckigen Lappens innerhalb des gesamten Infiltrats herausgeschnitten, wobei Eiter gewonnen wurde. Die Wunde wurde mit einem Gummistreifen trockengelegt. Ernennung medikamentöse Therapie(geben Sie an, welches).

Der Patient ist vom _______ bis _______ arbeitsunfähig, es wurde ein Krankenstand Nr. _______ ausgestellt. Erscheinen Sie _________zum Ankleiden.