Enteralno i parenteralno. Umjetna prehrana: enteralna i parenteralna

U modernoj medicini umjetna prehrana jedna je od glavnih vrsta liječenja u bolničkom okruženju. Koristi se u raznim područjima medicine. Kod pojedinih bolesti nije dovoljno da se bolesnik prirodno hrani (kroz usta) ili je to iz određenih razloga nemoguće. U tom slučaju koristi se dodatna ili osnovna umjetna prehrana.

Primjenjuje se na različite načine. To se najčešće prakticira tijekom kirurških intervencija kod pacijenata s nefrološkim, gastroenterološkim, onkološkim i gerijatrijskim bolestima. Ovaj članak će raspravljati o tome koje se vrste umjetne prehrane prakticiraju u modernoj medicini, kao io značajkama enteralne i parenteralne prehrane.

Kome je potrebna nutritivna podrška?

Enteralna i parenteralna prehrana usmjerena je na pružanje nutritivne potpore, odnosno skupa terapijskih mjera čija je svrha identificirati i korigirati poremećaje u nutritivnom statusu organizma.

Pravodobnim pružanjem nutritivne potpore može se značajno smanjiti broj i učestalost infektivnih komplikacija i smrtnih slučajeva, te potaknuti rehabilitacija bolesnika.

Prehrambena potpora može biti potpuna, kada se glavne ili sve prehrambene potrebe osobe osiguravaju umjetno, ili djelomična, kada je takva prehrana dodatak redovnoj prehrani.

Postoje mnoge indikacije za umjetnu prehranu. Generalno govoreći, riječ je o svim bolestima kod kojih je nemoguća odgovarajuća prirodna prehrana. U pravilu su to gastrointestinalne bolesti i metabolički problemi.

Osnovni principi nutritivne potpore

Pružanje prehrambene podrške provodi se uzimajući u obzir nekoliko važnih načela:

• Pravodobnost - potrebno je početi prakticirati umjetnu prehranu što je ranije moguće - čak i prije nego što počnu prehrambeni poremećaji.
• Adekvatnost – važno je da prehrana pokriva energetske potrebe organizma i bude optimalno uravnotežena.
• Optimalnost - ovakvu prehranu treba provoditi dok se stanje uhranjenosti ne stabilizira.
• Procjena energetskih potreba bolesnika – važno je pravilno procijeniti energetske potrebe bolesnika tijekom EN i PN.

U medicini se definiraju sljedeće vrste prehrane: enteralni (sonda ) I parenteralno (intravaskularni ).

Enteralni

Enteralna prehrana - ovo je vrsta dodatne terapijske prehrane u kojoj pacijent dobiva posebne smjese, a apsorpcija hrane se odvija na adekvatan fizički način - kroz gastrointestinalnu sluznicu. Hrana u ovom slučaju može doći kroz usta ili kroz cijev u crijevima ili želucu.

Prema načinu primjene enteralna prehrana (EN) dijeli se na:

• primjena EN na sondu ili na gutljaje (tekuće hiperkalorične smjese za enteralnu prehranu; pripravci od praškastih smjesa (koriste se za bolesnike prema indikacijama));
• sonda (kroz nosni otvor u želudac, kroz nos u duodenum ili jejunum, dvokanalna sonda);
• kroz sondu koja se uvodi u stomu (otvor u trbušnoj stijenci).

Treba napomenuti da se hranjenje sondom ne smije prakticirati kod kuće, budući da je važno pratiti pravilno umetanje i položaj sonde.

Moderna medicina nudi prikladne uređaje za izvođenje EP. Njegovu implementaciju olakšava posebna pumpa, na koju je pričvršćen gravitacijski sustav. Ovaj uređaj se može kupiti u ljekarnama.

Ako je potrebno, koriste se posebne mješavine različitih proizvođača za odrasle i djecu - Nestlé ( Nestlé Modulen itd.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) itd. Više informacija o nazivu i karakteristikama takvih lijekova možete pronaći na web stranicama proizvođača.

Takve smjese podijeljene su u sljedeće kategorije:

• Hranjivi moduli su mješavine s jednom hranjivom tvari (proteini, masti ili ugljikohidrati). Koriste se za uklanjanje nedostatka određenih tvari. Također se mogu koristiti s drugim lijekovima kako bi se u potpunosti zadovoljile prehrambene potrebe.
• Za uravnoteženu prehranu koriste se polimerne mješavine. Može se koristiti i za oralno hranjenje i za hranjenje sondom. Pacijentima se često propisuju mješavine bez laktoze.

Parenteralno

Parenteralna prehrana (PN) je metoda kojom se hranjive tvari unose u tijelo putem intravenske infuzije. U ovom slučaju, gastrointestinalni trakt nije uključen. Takva posebna prehrana provodi se ako bolesnik iz određenih razloga ne može sam jesti hranu ili je ne može apsorbirati kroz usta. Ovo se također prakticira ako oralna prehrana nije dovoljna i pacijentu je potrebna dodatna nutritivna podrška.

Za provedbu ove vrste obroka koriste se lijekovi za parenteralnu prehranu. Takvi lijekovi se daju ako postoje odgovarajuće indikacije. Glavna svrha njihove primjene je osigurati da se mješavina sastojaka (nutrijenata) isporučuje u količinama koje u potpunosti zadovoljavaju potrebe pacijenta. Važno je to učiniti na način da prijem bude što sigurniji i da ne izazove komplikacije.

Takva prehrana omogućuje dugotrajno zadovoljenje energetskih i bjelančevinskih potreba bolesnika. Za pacijente iz različitih dobnih skupina i za različite bolesti koriste se različiti sastavi. Ali općenito, kako za novorođenčad tako i za pacijente bilo koje druge dobi, adekvatno odabrana rješenja omogućuju smanjenje smrtnosti i duljine bolničkog liječenja.

U medicini je prihvaćena sljedeća klasifikacija lijekova za parenteralnu prehranu:

• za PP;
• emulzije masti;
• multivitaminski kompleksi;
• kombinirana sredstva.

Također je uobičajeno podijeliti PP fondove u dvije skupine:

• proteinski pripravci (otopine aminokiselina, proteinski hidrolizati);
• energetski prehrambeni proizvodi (otopine ugljikohidrata i masti).

Svi ovi proizvodi mogu se kupiti u ljekarni uz liječnički recept.

Primjena enteralne prehrane

Specijalizirana enteralna prehrana propisuje se osobama čiji gastrointestinalni trakt funkcionira, ali iz nekog razloga ne mogu unijeti dovoljno hranjivih tvari.

Hranjive tvari – to su biološki značajni elementi (mikroelementi i makroelementi) neophodni za normalno funkcioniranje organizma životinje ili čovjeka.

Korištenje enteralne prehrane je poželjnije od korištenja parenteralne prehrane zbog sljedećih točaka:

• na taj način bolje su očuvane funkcije i struktura gastrointestinalnog trakta;
• ima manje komplikacija;
• cijena smjesa za EP je niža;
• EN ne zahtijeva strogu sterilnost;
• omogućuje bolje opskrbljivanje tijela potrebnim supstratima.

U medicini se bilježe sljedeće indikacije za enteralnu prehranu:

• dugotrajno anoreksija ;
• , poremećaji svijesti;
• zatajenje jetre;
• teška proteinsko-energetska pothranjenost;
• nemogućnost jesti oralno zbog ozljede vrata ili glave;
• metabolički stres zbog kritične bolesti.

Indikacije za njegovu uporabu određene su kako slijedi:

• Ako bolesnik ne može jesti (otežano gutanje, gubitak svijesti, itd.).
• Ako bolesnik ne smije jesti (gastrointestinalno krvarenje, akutno i tako dalje.).
• Ako bolesnik ne želi jesti (anoreksija, zarazne bolesti i sl.).
• Ako normalna prehrana ne zadovoljava potrebe (opekline, ozljede itd.).

Također, primjena EP-a savjetuje se kod pripreme crijeva za operaciju kod teških bolesnika, kod zatvaranja abdominalno-kožnih fistula i adaptacije tankog crijeva nakon opsežne resekcije ili bolesti koja može provocirati malapsorpcija .

Kontraindikacije za EN

Apsolutne kontraindikacije za primjenu enteralne prehrane su:

• Klinički izražena šok .
• puna.
• Ishemija crijeva .
• Gastrointestinalno krvarenje.
• Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika da se podvrgne EN.

Relativne kontraindikacije za EN su:

• Teška .
• Djelomična crijevna opstrukcija.
• Vanjske fistule tankog crijeva.
• Cista gušterače , začinjeno .

Režimi enteralne prehrane

Režim EN se bira ovisno o stanju bolesnika, njegovoj bolesti i mogućnostima zdravstvene ustanove u kojoj boravi. Postoje sljedeće vrste takvih načina napajanja:

• konstantnom brzinom;
• ciklički;
• periodički (sjednica);
• bolus

Odabir mješavine

Izbor mješavine ovisi o nizu čimbenika: općem stanju, bolesti, režimu itd.

No, bez obzira na odabranu smjesu za bolesnika, važno je uzeti u obzir da nijedna od ovih mješavina ne osigurava dnevnu potrebu organizma za tekućinom. Stoga pacijent mora uzimati dodatnu količinu vode.

Za enteralnu prehranu u suvremenoj medicini ne koriste se formule za dojenčad ili one pripremljene od prirodnih proizvoda. Nisu prikladni za odrasle zbog svoje neuravnoteženosti.

Koje su komplikacije moguće?

Kako bi se spriječile komplikacije, vrlo je važno strogo poštivati ​​sva pravila za provođenje EP. Ali ako dođe do određene komplikacije, enteralna prehrana se prekida.

Visoka učestalost komplikacija posljedica je činjenice da se često koristi za kritične bolesnike čiji su organi i tjelesni sustavi zahvaćeni. Moguće je da će se pojaviti sljedeće vrste komplikacija:

• zarazno ( , aspiracijska pneumonija, i tako dalje.);
• gastrointestinalni (proljev, nadutost, itd.);
• metabolički ( metabolička alkaloza , hiperglikemija , hipokalijemija i tako dalje.).

Ova klasifikacija ne uzima u obzir one komplikacije koje se razvijaju zbog tehnike enteralne prehrane - začepljenje i migracija cijevi, njihovo samoodstranjivanje itd.

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, važno je slijediti sve preporuke za pripremu smjese i njezinu primjenu.

Parenteralna prehrana je usmjerena na održavanje i uspostavljanje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže u tijelu. Uz njegovu pomoć moguće je tijelu osigurati plastične i energetske supstrate, makro- i mikroelemente te vitamine.

Parenteralna prehrana se preporučuje u sljedećim slučajevima:

• Ako oralna ili enteralna prehrana nije moguća.
• Ako pacijent ima teške hipermetabolizam , ili je došlo do značajnih gubitaka proteina, a EN ne pruža priliku za prevladavanje nedostatka hranjivih tvari.
• Potrebno je privremeno isključiti crijevnu probavu.

Potpuni PN je indiciran ako nije moguće jesti hranu prirodno ili kroz sondu, a istodobno su katabolički procesi pojačani i anabolički procesi inhibirani, zabilježena je negativna ravnoteža dušika:

• U razdoblju nakon opsežnih kirurških intervencija u trbušnoj šupljini ili s komplikacijama u postoperativnom razdoblju.
• U razdoblju nakon teških ozljeda - nakon ozbiljnih opeklina, višestrukih ozljeda.
• U slučaju poremećaja sinteze proteina ili njegove pojačane razgradnje.
• Kod bolesnika na intenzivnoj njezi koji dugo ne dolaze k svijesti ili kod iznenadnih smetnji u probavnom sustavu.
• U slučaju neuropsihijatrijskih bolesti - anoreksija, odbijanje hrane itd.
• Za teške zarazne bolesti.

PP klasifikacija

U medicini su definirane sljedeće vrste PP:

• Potpuna (ukupna) - cjelokupni volumen dnevne potrebe tijela za hranjivim tvarima, kao i održavanje metaboličkih procesa na potrebnoj razini, osigurava PN.
• Nepotpuna (djelomična) - usmjerena na popunjavanje nedostatka onih komponenti koje se iz određenog razloga ne apsorbiraju enteralnom prehranom. Prakticira se kao nadopuna drugim vrstama prehrane.
• Mješoviti umjetni je kombinacija EP i PP, pri čemu nijedna od ovih vrsta ne prevladava.

Kako se provodi PP?

Hranjive tvari se unose u obliku koji je primjeren metaboličkim potrebama stanica. Proteini se unose u obliku aminokiselina, ugljikohidrati - monosaharidi, masti - masne emulzije.

Za provođenje PN koriste se elektronički regulatori kapi i infuzijske pumpe. Vrlo je važno strogo poštivati ​​brzinu uvođenja odgovarajućih hranjivih supstrata. Infuzija se provodi određenom brzinom tijekom 24 sata. Brzina ne smije biti veća od 30-40 kapi u minuti kako bi se spriječilo preopterećenje enzimskih sustava.

Infuzijski setovi moraju se mijenjati jednom svaka 24 sata.

Ako se provodi potpuna PN, tada se u smjesu moraju uključiti koncentrati glukoze.

Pacijent na PN treba tekućinu u količini od 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima tekuća prehrana treba biti obilnija.

Postoji nekoliko načina administracije PP-a:

• 24/7;
• produžena infuzija (do 20 sati);
• ciklički (za 8-12 sati).

Također postoji niz važnih zahtjeva za lijekove koji se koriste za PN:

• Moraju osigurati nutritivni učinak (sastav sadrži sve tvari važne za organizam u potrebnim količinama i omjerima).
• Važno je da nadoknade tijelo tekućinom, jer se dehidracija opaža u mnogim patološkim stanjima.
• Poželjno je da proizvodi imaju stimulirajući i detoksikacijski učinak.
• Važno je da je njihova uporaba sigurna i praktična.

Kontraindikacije

Definirane su sljedeće apsolutne kontraindikacije za PN:

• poremećaji elektrolita, šok, hipovolemija ;
• sposobnost pružanja odgovarajuće enteralne i oralne prehrane;
• odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika;
• alergijske manifestacije na PP komponente;
• ako PN ne poboljšava prognozu bolesti.

Postoji i niz kontraindikacija za primjenu određenih lijekova za parenteralnu primjenu.

Koje su komplikacije moguće?

Komplikacije pri korištenju parenteralne prehrane dijele se na sljedeće vrste:

• tehnički;
• metabolički;
• organopatološki;
• septički.

Kako bi se spriječile takve komplikacije, važno je strogo poštivati ​​sva pravila za davanje otopina i strogo pratiti pokazatelje homeostaze.

Nutritivna potpora neophodan je dio intenzivne njege za različita patološka stanja. Najsigurnija metoda je njegova implementacija kroz gastrointestinalni trakt. Međutim, u nekim slučajevima nužna je alternativna metoda - parenteralna prehrana, koja se koristi kada enteralna prehrana nije moguća.

Enteralna prehrana je vrsta nutritivne potpore kod koje se sve hranjive tvari unose kroz cjevčicu kada odgovarajuća oralna prehrana nije moguća.

Parenteralna prehrana posebna je vrsta nadomjesne terapije u kojoj se hranjive tvari unose u tijelo zaobilazeći gastrointestinalni trakt radi nadoknade energije, plastičnih troškova i održavanja normalne razine metaboličkih procesa.

Bit parenteralne prehrane je osigurati organizmu sve supstrate potrebne za normalno funkcioniranje koji sudjeluju u regulaciji metabolizma bjelančevina, ugljikohidrata, masti, vodeno-elektrolita, vitamina i acidobazne ravnoteže.

U novorođenčadi s RDS-om tijekom akutnog razdoblja bolesti hranjenje iz bradavice je nemoguće, stoga je potrebna djelomična ili potpuna parenteralna prehrana, osobito za djecu s izrazito niskom tjelesnom težinom.

Pri odabiru načina prehrane (enteralna ili parenteralna) potrebno je uzeti u obzir ne samo toleranciju novorođenčeta na enteralna nutritivna opterećenja, već i čimbenike koji ograničavaju primjenu parenteralne prehrane: čest nedostatak dovoljnih količina potrebnih lijekova za parenteralnu prehranu , poremećaji cirkulacije, bubrežne funkcije, CBS i plinskog sastava krvi, kompliciraju normalnu apsorpciju parenteralno primijenjenih bjelančevina i masti, potreba za kateterizacijom središnje vene i s tim povezan rizik od komplikacija, u pravilu ograničene mogućnosti adekvatnog laboratorijskog praćenja parenteralne prehrane. , a samim time i velika učestalost metaboličkih poremećaja.

Stoga se na većini odjela i odjela intenzivne njege novorođenčadi problem prehrane bolesnika s RDS-om mora rješavati uglavnom različitim metodama enteralne prehrane.

Kako se stanje djeteta stabilizira (obično 2.-3. dan života), nakon probnog davanja sterilne vode ili 5% otopine glukoze kroz sondu, započinje se s enteralnom prehranom. Raniji početak prehrane u djece rođene s asfiksijom i koja su razvila RDS može dovesti do razvoja ulceroznog nekrotizirajućeg enterokolitisa (osobito u vrlo nedonoščadi), a kasniji početak do teške crijevne disbioze, sve do razvoja enterokolitisa bakterijske etiologije. .

Prisutnost veće količine ustajalog sadržaja u želucu, uporna regurgitacija ili povraćanje pomiješano sa žuči, usporena ili pojačana pokretljivost crijeva, krv u stolici i simptomi peritonealne iritacije kontraindikacija su za početak enteralne prehrane.

U tim slučajevima djetetu je potrebna parenteralna prehrana. U tu svrhu od prvih dana života koriste se otopine aminokiselina i glukoze, kojima se, ako je potrebna potpuna parenteralna prehrana, dodaju masne emulzije od 3. do 7. dana života. Važan uvjet za provođenje totalne parenteralne prehrane je normalizacija CBS pokazatelja, razine bilirubina, kreatinina i ureje.

Pitanje mogućnosti i vremena početka hranjenja djece s blagim RDS-om odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir funkcionalno stanje gastrointestinalnog trakta i središnju hemodinamiku.

Tipično, intravenska primjena 10% otopine glukoze u količini od 60-70 ml/kg/dan osigurava minimalnu fiziološku (na razini bazalnog metabolizma) potrebu za vodom i kalorijama u prva 2-3 dana života. Za djecu s RDS-om koja su na mehaničkoj ventilaciji, uzimajući u obzir smanjenje neosjetljivih gubitaka tekućine uslijed znojenja zbog ovlaživanja smjese plinova, volumen tekućine treba smanjiti za 20-30 ml/kg/dan u odnosu na podatke predstavljen u tablici. 3.

Tablica 3

Procijenjene potrebe za tekućinom za djecu

u prvom tjednu života

Za djecu tjelesne težine 800-1000 g preporučljivo je započeti infuzijsku terapiju uvođenjem 7,5% otopine glukoze, za djecu tjelesne težine 500-800 g - uvođenjem 5% otopine glukoze. U slučaju hipoglikemije povećava se koncentracija primijenjene glukoze. Glavni cilj terapije je održavanje biokemijske homeostaze. Pri provođenju infuzijske terapije potrebno je pratiti glavne biokemijske konstante krvi djeteta (koncentracija glukoze, ureje, kreatinina, ukupnih proteina, K, Na, Ca i CBS).

U nedostatku laboratorijskog praćenja, terapija održavanja trebala bi biti usmjerena na osiguranje minimalnih fizioloških potreba organizma za tekućinom, hranjivim tvarima i elektrolitima. U ovom slučaju, neonatolog je prisiljen usredotočiti se na prosječne vrijednosti fizioloških potreba novorođenčeta.

U nedostatku kontrole elektrolita u krvi, parenteralna primjena kalcija provodi se od kraja prvog dana života, kako bi se spriječila rana hipokalcijemija. U tu svrhu koriste se 10% otopine kalcijevog glukonata ili kalcijevog klorida koje sadrže 0,45 meq odnosno 0,136 meq elementarnog kalcija u 1 ml. Parenteralna primjena natrija počinje od trenutka kada se uspostavi odgovarajuća diureza, primjena kalija počinje 2.-3. dana života.

Kako bi se osigurala fiziološka potreba za natrijem, izotonična ("fiziološka") otopina natrijevog klorida može se dodati 10% otopini glukoze (1 ml sadrži 0,15 mEq natrija).

Za osiguranje fiziološke potrebe za kalijem koriste se 4; 7,5 ili 10% otopine kalijevog klorida koje sadrže 0,6 u 1 ml; 1,0 odnosno 1,5 mEq kalija.

U prva 2-3 dana života potrebe za magnezijem obično se zadovoljavaju parenteralnom primjenom 0,2 ml/kg 25% otopine magnezijevog sulfata (ako se lijek primjenjuje intravenozno, potrebno ga je otopiti u 10-ak 20 ml 10% otopine glukoze i sporo davanje).

Fiziološka potreba za natrijem iznosi 2--3 mEq/kg/dan (kod djece tjelesne težine ispod 1000 g do 4 mEq/kg/dan), fiziološka potreba za kalijem je 1--2 mEq/kg/dan (u djeca tjelesne težine manje od 1000 g 2--3 meq/kg/dan), potreba za kalcijem kod većine djece je 0,45--0,9 meq/kg/dan.

Stoga je poželjna enteralna prehrana u novorođenčadi s RDS-om.

Osim što zadovoljava djetetove potrebe za energijom, tekućinom i osnovnim prehrambenim sastojcima, enteralna prehrana, čak iu vrlo malim količinama, doprinosi normalnom funkcioniranju i sazrijevanju probavnog trakta, sprječava atrofiju crijevne sluznice, kolestazu, disfunkciju jetre i gušterače. , što se može uočiti tijekom parenteralne prehrane .

Organiziranje pravilne prehrane uvijek doprinosi brzom oporavku pacijenta. To je zbog činjenice da tijelo počinje primati dovoljne količine tvari koje su potrebne za obnovu stanica patološki promijenjenih organa. Ako je potrebno, može se koristiti parenteralna prehrana. Ako su funkcije probavnog sustava očuvane, tada se koristi enteralna prehrana bolesnika.

Među pacijentima koji su primljeni u bolnice, 20-40% je slabo uhranjeno. Važno je da je trend pogoršanja pothranjenosti jasno vidljiv tijekom razdoblja hospitalizacije. Trenutačno ne postoji "zlatni standard" za procjenu razine uhranjenosti osobe: svi pristupi karakteriziraju ishod ("što se dogodilo"), a ne pojedinačne prehrambene parametre. Kliničari trebaju metodu koja će pomoći u prepoznavanju, procjeni i liječenju pothranjenosti proteinima, kao i drugih prehrambenih nedostataka, na nutritivnoj osnovi.

Gubitak tjelesne težine za 1 mjesec. za više od 10%.

Indeks tjelesne mase je manji od 20 kg/m2.

Nemogućnost jesti više od 5 dana.

Metodologija pružanja pomoćne prehrane

Enteralno hranjenje sondom

Potpomognuto hranjenje enteralnom sondom u malim gutljajima kroz sondu. Za bolesnike s velikim gubitkom tekućine, enterostomijom s obilnim iscjetkom i sindromom kratkog crijeva razvijene su mnoge metode rehidracijske terapije. Posebne prehrambene smjese uključuju pripravke s jednom hranjivom tvari (na primjer, bjelančevine, ugljikohidrate ili masti), elementarne (monomerne), polimerne, a također su namijenjene liječenju određene patologije.

Hranjenje kroz sondu ili enterostomiju. Kada gastrointestinalni trakt ostane funkcionalan, ali pacijent ne može ili se neće moći hraniti na usta u bliskoj budućnosti, ovaj pristup pruža značajne prednosti. Postoji više metoda: nazogastrično, nazojejunalno, gastrostomsko, jejunostomsko hranjenje. Izbor ovisi o iskustvu liječnika, prognozi, okvirnom trajanju tečaja i onome što pacijentu najviše odgovara.

Meke nazogastrične sonde ne smiju se uklanjati nekoliko tjedana. Ako će se prehrana morati osigurati dulje od 4-6 tjedana, indicirana je perkutana endoskopska gastrostoma.

Hranjenje bolesnika kroz sondu

Ponekad se pacijentima s gastroparezom ili pankreatitisom propisuje hranjenje kroz nazojejunalnu sondu, no ova metoda ne jamči zaštitu od aspiracije, a moguće su i pogreške pri uvođenju sonde. Uvijek je bolje davati hranjivu mješavinu kao dugotrajnu kapaljku nego kao bolus (bolus može uzrokovati refluks ili proljev). Hranjenje bolesnika putem sonde treba provoditi pod nadzorom medicinskog osoblja.

Ako je enterostoma neophodna, prednost se obično daje tehnici perkutane endoskopske gastrostome, iako se često pribjegava kirurškom postavljanju gastrostome ili postavljanju pod rendgenskim nadzorom. Jejunalna cijev se može umetnuti preko žice vodilice kroz postojeću gastrostomsku cijev ili neovisnim kirurškim pristupom.

Široka primjena endoskopske metode postavljanja gastrostome uvelike je olakšala zbrinjavanje bolesnika s bolestima koje onesposobljavaju, poput progresivne neuromuskularne patologije, uključujući moždani udar. Zahvat je povezan s relativno čestim komplikacijama, stoga je važno da ga izvodi iskusan stručnjak.

Enteralna prehrana

Bolesnik jede više ako mu se tijekom obroka pomaže i ako ima mogućnost jesti što želi. Ne treba se protiviti želji bolesnika da mu rodbina i prijatelji donose hranu.

Prednost treba dati enteralnoj prehrani, jer još nisu stvoreni lijekovi koji sadrže sve hranjive tvari. Štoviše, neke komponente hrane mogu ući u ljudsko tijelo samo enteralnim putem (na primjer, kratkolančane masne kiseline za sluznicu debelog crijeva dobivaju razgradnjom vlakana i ugljikovodika pomoću bakterija).

Parenteralna prehrana prepuna je komplikacija povezanih s bakterijskom kontaminacijom sustava za davanje otopina.

Parenteralna prehrana

Pristup kroz periferne ili središnje vene. Parenteralna prehrana, ako se izvodi pogrešno, puna je razvoja komplikacija opasnih po život.

Kada se koriste suvremeni lijekovi za parenteralnu prehranu, kateteri ugrađeni u periferne vene mogu se koristiti samo kratko vrijeme (do 2 tjedna). Rizik od komplikacija može se minimizirati pažljivim izvođenjem postupka kateterizacije, poštivanjem svih pravila asepse i korištenjem nitroglicerinskih flastera. Ako se središnji kateter mora umetnuti kroz periferni pristup, treba koristiti medijalnu venu safenu ruke u razini kubitalne jame (kateter treba uvesti kroz lateralnu venu safenu ruke, jer se povezuje s aksilarnom venu pod oštrim kutom, što može otežati pomicanje katetera dalje od ove točke) .

Principi parenteralne prehrane

U stanjima u kojima ostaje prekratak dio crijeva sposoban za apsorpciju hranjivih tvari (tanko crijevo je kraće od 100 cm ili manje od 50 cm s intaktnim kolonom), nužna je parenteralna prehrana. U nastavku su opisana načela parenteralne prehrane pacijenata.

Indiciran za intestinalnu opstrukciju, osim u slučajevima kada je endoskopski moguće provući sondu za enteralno hranjenje kroz suženi dio jednjaka ili dvanaesnika.

Indiciran za tešku sepsu ako je popraćena crijevnom opstrukcijom.

Vanjska fistula tankog crijeva s obilnom sekrecijom, koja oštro ograničava proces probave hrane u crijevu, čini nužnom parenteralnu prehranu.

Bolesnici s kroničnom crijevnom pseudoopstrukcijom trebaju parenteralnu prehranu.

Izračun prehrambenih potreba i odabir dijete

Kada se tjelesna temperatura pacijenta poveća za 1 stupanj Celzija, potrebe se povećavaju za 10%. Potrebno je uzeti u obzir tjelesnu aktivnost bolesnika. U skladu s tim se unose izmjene u izračune:

• Nesvjesno – bazalni metabolizam.
• S umjetnom ventilacijom: -15%.
• Pri svijesti, aktivnost u krevetu: +10%.
• Tjelesna aktivnost unutar odjela: + 30%.

Ako je potrebno da se tjelesna težina pacijenta poveća, dodajte još 600 kcal dnevno.

Proteinska parenteralna prehrana

Prosječna potreba za proteinima izračunava se korištenjem dušika u gramima (g N) po danu:

• 9 g N dnevno - za muškarce;
• 7,5 g N dnevno - za žene;
• 8,5 g N dnevno - za trudnice.

Bolesnicima je potrebno osigurati kompletnu proteinsku parenteralnu prehranu. Potrošnja energije osobe često se povećava tijekom bolesti. Dakle, u maksimalnom osiguravanju dušika, tj. 1 g N na svakih 100 kcal potrebno je za pacijente s opeklinama, sepsom i drugim patologijama koje karakterizira povećani katabolizam. Situacija se kontrolira praćenjem izlučivanja dušika s ureom.

Ugljikohidrati

Glukoza je gotovo uvijek dominantan izvor energije. Neophodan je za krvne stanice, koštanu srž, bubrege i druga tkiva. Glukoza je glavni energetski supstrat koji pokreće mozak. Brzina infuzije otopine glukoze obično se održava na razini ne većoj od 4 ml/kg u minuti.

masti

Lipidne emulzije djeluju kao dobavljači energije, ali i masnih kiselina potrebnih tijelu, uključujući linolnu i lenolensku kiselinu. Nitko ne može točno reći koliki bi postotak kalorija trebao unijeti u tijelo u obliku masnoća, ali smatraju da bi barem 5% ukupnih kalorija trebalo osigurati lipidima. Inače će se razviti nedostatak masnih kiselina.

Potrebe za elektrolitima

Broj milimola potrebnih natrijevih iona određen je tjelesnom težinom i ta se brojka smatra osnovnom brojkom. Tome trebate dodati registrirane gubitke.

Osnovne potrebe za kalijem također se određuju uzimajući u obzir tjelesnu težinu u kilogramima - broj milimola/24 sata, čemu se dodaju izračunati gubici:

• Kalcij - 5-10 mmol dnevno.
• Magnezij - 5-10 mmol dnevno.
• Fosfati - 10-30 mmol dnevno.
• Vitamini i mikroelementi.

Umjetna prehrana je danas jedan od osnovnih vidova liječenja bolesnika u bolničkim uvjetima. Gotovo da nema područja medicine u kojem se ne koristi. Najrelevantnija primjena umjetne prehrane (ili umjetne nutritivne potpore) je za kirurške, gastroenterološke, onkološke, nefrološke i gerijatrijske bolesnike.

Nutritivna podrška– skup terapijskih mjera usmjerenih na prepoznavanje i korekciju poremećaja stanja uhranjenosti organizma metodama nutritivne terapije (enteralna i parenteralna prehrana). To je proces opskrbe tijela prehrambenim tvarima (hranjivim tvarima) drugim metodama osim redovnog uzimanja hrane.

“Propust liječnika da pacijentu osigura hranu treba se smatrati odlukom da ga se izgladni do smrti. Odluka koju bi u većini slučajeva bilo teško opravdati”, napisao je Arvid Vretlind.

Pravovremena i adekvatna nutritivna potpora može značajno smanjiti učestalost zaraznih komplikacija i smrtnost bolesnika, poboljšati kvalitetu života bolesnika i ubrzati njihovu rehabilitaciju.

Umjetna nutritivna potpora može biti potpuna, kada se sve (ili glavnina) prehrambenih potreba bolesnika osigurava umjetno, ili djelomična, ako je uvođenje hranjivih tvari enteralnim i parenteralnim putem dodatno normalnoj (oralnoj) prehrani.

Indikacije za umjetnu nutritivnu potporu su različite. Općenito, mogu se opisati kao svaka bolest u kojoj se potreba bolesnika za hranjivim tvarima ne može zadovoljiti prirodnim putem. Obično su to bolesti gastrointestinalnog trakta koje ne dopuštaju pacijentu da se adekvatno hrani. Također, umjetna prehrana može biti potrebna pacijentima s metaboličkim problemima - jak hipermetabolizam i katabolizam, veliki gubitak hranjivih tvari.

Opće je poznato pravilo “7 dana ili 7% smanjenja tjelesne težine”. To znači da se umjetna prehrana mora provoditi u slučajevima kada pacijent nije mogao prirodno jesti 7 dana ili više ili ako je pacijent izgubio više od 7% preporučene tjelesne težine.

Procjena učinkovitosti nutritivne potpore uključuje sljedeće pokazatelje: dinamiku parametara stanja uhranjenosti; stanje ravnoteže dušika; tijek osnovne bolesti, stanje kirurške rane; opća dinamika stanja pacijenta, ozbiljnost i tijek disfunkcije organa.

Dva su glavna oblika umjetne potpore prehrani: enteralna (sonda) i parenteralna (intravaskularna) prehrana.

• Značajke ljudskog metabolizma tijekom posta

  Primarna reakcija tijela kao odgovor na prestanak opskrbe hranjivim tvarima izvana je korištenje glikogena i glikogenskih zaliha kao izvora energije (glikogenoliza). Međutim, rezerve glikogena u tijelu obično nisu velike i potroše se unutar prva dva do tri dana. U budućnosti, tjelesni strukturni proteini (glukoneogeneza) postaju najlakši i najdostupniji izvor energije. Tijekom procesa glukoneogeneze tkiva ovisna o glukozi stvaraju ketonska tijela koja povratnom reakcijom usporavaju bazalni metabolizam i započinje oksidacija lipidnih rezervi kao izvora energije. Tijelo se postupno prebacuje na način rada koji štedi proteine, a glukoneogeneza se nastavlja tek kada se rezerve masti potpuno potroše. Dakle, ako je u prvim danima posta gubitak proteina 10-12 g dnevno, onda je u četvrtom tjednu samo 3-4 g u nedostatku izraženog vanjskog stresa.

  U bolesnika u kritičnom stanju dolazi do snažnog oslobađanja hormona stresa - kateholamina, glukagona, koji imaju izražen katabolički učinak. U tom je slučaju poremećena proizvodnja ili je blokiran odgovor na hormone s anaboličkim učinkom poput hormona rasta i inzulina. Kao što se često događa u kritičnim stanjima, adaptivna reakcija usmjerena na uništavanje proteina i osiguravanje tijelu supstrata za izgradnju novih tkiva i zacjeljivanje rana izmiče kontroli i postaje čisto destruktivna. Kateholaminemija usporava prijelaz tijela na korištenje masti kao izvora energije. U tom slučaju (s teškom temperaturom, politraumom, opeklinama) može se sagorjeti do 300 g strukturnih proteina dnevno. Ovo stanje je nazvano autokanibalizam. Potrošnja energije se povećava za 50-150%. Neko vrijeme tijelo može održavati svoje potrebe za aminokiselinama i energijom, ali rezerve proteina su ograničene i gubitak 3-4 kg strukturnih proteina smatra se nepovratnim.

  Temeljna razlika između fiziološke prilagodbe na gladovanje i adaptivnih reakcija u terminalnim stanjima je u tome što u prvom slučaju postoji adaptivno smanjenje energetskih potreba, au drugom se potrošnja energije značajno povećava. Stoga u postagresivnim stanjima treba izbjegavati negativnu ravnotežu dušika, budući da manjak proteina u konačnici dovodi do smrti, što se događa kada se izgubi više od 30% ukupnog tjelesnog dušika.

  • Gastrointestinalni trakt tijekom posta i kritičnih bolesti

    Kod kritičnih bolesti često nastaju stanja u kojima je poremećena odgovarajuća perfuzija i oksigenacija gastrointestinalnog trakta. To dovodi do oštećenja crijevnih epitelnih stanica s poremećajem funkcije barijere. Poremećaji se pogoršavaju ako dulje vrijeme (tijekom gladovanja) nema hranjivih tvari u lumenu probavnog trakta, budući da stanice sluznice dobivaju prehranu u velikoj mjeri izravno iz himusa.

    Važan čimbenik oštećenja probavnog trakta je svaka centralizacija cirkulacije krvi. Centralizacijom cirkulacije krvi smanjuje se prokrvljenost crijeva i parenhimskih organa. U kritičnim stanjima to je dodatno pogoršano čestom primjenom adrenomimetičkih lijekova za održavanje sustavne hemodinamike. Vremenski uspostava normalne crijevne perfuzije zaostaje za uspostavom normalne prokrvljenosti vitalnih organa. Nedostatak himusa u lumenu crijeva remeti opskrbu enterocita antioksidansima i njihovim prekursorima i pogoršava reperfuzijske ozljede. Jetra, zbog autoregulacijskih mehanizama, nešto manje pati od smanjenja protoka krvi, ali je njena perfuzija ipak smanjena.

    Tijekom gladovanja razvija se mikrobna translokacija, odnosno prodiranje mikroorganizama iz lumena probavnog trakta kroz mukoznu barijeru u krvotok ili limfotok. Escherihia coli, Enterococcus i bakterije iz roda Candida uglavnom sudjeluju u translokaciji. Translokacija mikroba uvijek je prisutna u određenim količinama. Bakterije koje prodiru u submukozni sloj hvataju makrofagi i prenose ih u sistemske limfne čvorove. Kada uđu u krvotok, hvataju ih i uništavaju Kupfferove stanice jetre. Stabilna ravnoteža narušena je nekontroliranim rastom crijevne mikroflore i promjenama njezinog normalnog sastava (tj. razvojem disbioze), poremećajem propusnosti sluznice i poremećajem lokalnog imuniteta crijeva. Dokazano je da se translokacija mikroba događa kod kritično bolesnih pacijenata. Povećava se u prisutnosti čimbenika rizika (opekline i teške traume, sistemski antibiotici širokog spektra, pankreatitis, hemoragijski šok, reperfuzijske ozljede, isključenje krute hrane itd.) i često je uzrok infektivnih lezija u kritično bolesnih bolesnika. U Sjedinjenim Američkim Državama 10% hospitaliziranih pacijenata razvije nozokomitalnu infekciju. Riječ je o 2 milijuna ljudi, 580 tisuća umrlih i troškovima liječenja od oko 4,5 milijardi dolara.

    Poremećaji barijerne funkcije crijeva, izraženi atrofijom sluznice i poremećajem propusnosti, razvijaju se dosta rano u kritičnih bolesnika i izraženi su već 4. dana gladovanja. Mnoga su istraživanja pokazala povoljan učinak rane enteralne prehrane (prvih 6 sati od prijema) u sprječavanju atrofije sluznice.

    U nedostatku enteralne prehrane ne dolazi samo do atrofije crijevne sluznice, već i do atrofije tzv. gut-associated lymphoid tkiva (GALT). To su Peyerove mrlje, mezenterični limfni čvorovi, epitelni limfociti i limfociti bazalne membrane. Održavanje normalne prehrane kroz crijeva pomaže u održavanju imunološkog sustava cijelog tijela u normalnom stanju.

• Načela nutritivne potpore

  Jedan od utemeljitelja doktrine umjetne prehrane, Arvid Wretlind (A. Wretlind), formulirao je principe prehrambene potpore:

  • Pravovremenost.

    Umjetnu prehranu treba započeti što je ranije moguće, čak i prije razvoja prehrambenih poremećaja. Ne možete čekati razvoj proteinsko-energetske pothranjenosti, jer je kaheksiju puno lakše spriječiti nego liječiti.

  • Optimalnost.

    Umjetnu prehranu potrebno je provoditi dok se stanje uhranjenosti ne stabilizira.

  • Adekvatnost.

    Prehrana mora pokriti energetske potrebe organizma i biti uravnotežena u sastavu nutrijenata te zadovoljiti potrebe bolesnika za njima.

• Enteralna prehrana

  Enteralna prehrana (EN) je vrsta nutritivne terapije u kojoj se hranjive tvari daju oralno ili kroz želučanu (crijevnu) sondu.

  Enteralna prehrana je vrsta umjetne prehrane i stoga se ne provodi prirodnim putem. Za provođenje enteralne prehrane potreban je jedan ili drugi pristup, kao i posebni uređaji za davanje hranjivih smjesa.

  Neki autori u enteralnu prehranu svrstavaju samo metode koje zaobilaze usnu šupljinu. Drugi uključuju oralno hranjenje smjesama koje nisu uobičajene hrane. U ovom slučaju postoje dvije glavne mogućnosti: hranjenje kroz cijev - uvođenje enteralnih smjesa u cijev ili stomu i "pijuckanje" (hranjenje gutljajima) - oralna primjena posebne smjese za enteralnu prehranu u malim gutljajima (obično kroz cijev). ).

  • Prednosti enteralne prehrane

    Enteralna prehrana ima niz prednosti u odnosu na parenteralnu prehranu:

    • Enteralna prehrana je više fiziološka.
    • Enteralna prehrana je ekonomičnija.
    • Enteralna prehrana praktički ne uzrokuje komplikacije opasne po život i ne zahtijeva strogu sterilnost.
    • Enteralna prehrana omogućuje opskrbu tijela potrebnim supstratima u većoj mjeri.
    • Enteralna prehrana sprječava razvoj atrofičnih procesa u gastrointestinalnom traktu.
  • Indikacije za enteralnu prehranu

    Indikacije za EN su gotovo sve situacije kada bolesniku s funkcionalnim gastrointestinalnim traktom nije moguće zadovoljiti proteinske i energetske potrebe na uobičajeni, oralni način.

    Svjetski je trend da se enteralna prehrana koristi u svim slučajevima gdje je to moguće, makar samo zato što je njezina cijena znatno niža od parenteralne prehrane, a učinkovitost veća.

    Prvi put su indikacije za enteralnu prehranu jasno formulirali A. Wretlind, A. Shenkin (1980.):

    • Enteralna prehrana je indicirana kada bolesnik ne može uzimati hranu (nesvijest, poremećaji gutanja i sl.).
    • Enteralna prehrana indicirana je kada bolesnik ne smije uzimati hranu (akutni pankreatitis, gastrointestinalno krvarenje i dr.).
    • Enteralna prehrana indicirana je kada bolesnik ne želi jesti (anoreksija nervoza, infekcije i sl.).
    • Enteralna prehrana je indicirana kada normalna prehrana nije primjerena potrebama (ozljede, opekline, katabolizam).

    Prema "Uputama za organizaciju enteralne prehrane..." Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije identificira sljedeće nosološke indikacije za primjenu enteralne prehrane:

    • Proteinsko-energetski deficit kada je nemoguće osigurati adekvatan unos nutrijenata prirodnim oralnim putem.
    • Neoplazme, posebno lokalizirane u glavi, vratu i želucu.
    • Poremećaji središnjeg živčanog sustava: komatozna stanja, cerebrovaskularni inzulti ili Parkinsonova bolest, zbog čega se razvijaju poremećaji prehrane.
    • Zračenje i kemoterapija za rak.
    • Gastrointestinalne bolesti: Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, sindrom kratkog crijeva, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolesti jetre i bilijarnog trakta.
    • Prehrana u prije i ranom postoperativnom razdoblju.
    • Trauma, opekline, akutno trovanje.
    • Komplikacije postoperativnog razdoblja (gastrointestinalne fistule, sepsa, curenje anastomoznih šavova).
    • Zarazne bolesti.
    • Mentalni poremećaji: anoreksija nervoza, teška depresija.
    • Akutne i kronične ozljede zračenjem.
  • Kontraindikacije za enteralnu prehranu

    Enteralna prehrana je tehnika koja se intenzivno proučava i koristi u sve raznolikijoj skupini pacijenata. Ruše se stereotipi o obveznom gladovanju kod pacijenata koji su podvrgnuti operacijama probavnog trakta, kod pacijenata neposredno nakon oporavka od šoka, pa čak i kod pacijenata s pankreatitisom. Kao rezultat toga, ne postoji konsenzus o apsolutnim kontraindikacijama za enteralnu prehranu.

    Apsolutne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Klinički izražen šok.
    • Ishemija crijeva.
    • Potpuna crijevna opstrukcija (ileus).
    • Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika da osigura enteralnu prehranu.
    • Nastavak gastrointestinalnog krvarenja.

    Relativne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Djelomična crijevna opstrukcija.
    • Ozbiljan nepodnošljiv proljev.
    • Vanjske fistule tankog crijeva s iscjetkom većim od 500 ml/dan.
    • Akutni pankreatitis i cista gušterače. Međutim, postoje naznake da je enteralna prehrana moguća iu bolesnika s akutnim pankreatitisom uz distalni položaj sonde i primjenu elementarnih dijeta, iako oko toga nema konsenzusa.
    • Relativna kontraindikacija također je prisutnost velikih rezidualnih volumena hrane (izmeta) u crijevima (u biti intestinalna pareza).
  • Opće preporuke za enteralnu prehranu
    • Enteralnu prehranu treba započeti što je ranije moguće. Omogućite prehranu kroz nazogastričnu sondu ako za to nema kontraindikacija.
    • Enteralnu prehranu treba započeti brzinom od 30 ml/sat.
    • Potrebno je odrediti rezidualni volumen kao 3 ml/kg.
    • Sadržaj sonde potrebno je aspirirati svaka 4 sata i ako rezidualni volumen ne prelazi 3 ml/sat, postupno povećavati brzinu hranjenja dok se ne postigne izračunata vrijednost (25-35 kcal/kg/dan).
    • U slučajevima kada rezidualni volumen prelazi 3 ml/kg, treba propisati liječenje prokineticima.
    • Ako nakon 24-48 sati, zbog visokih rezidualnih volumena, još uvijek nije moguće adekvatno nahraniti bolesnika, potrebno je unijeti sondu u ileum na slijepi način (endoskopski ili pod rendgenskom kontrolom).
    • Medicinskoj sestri koja provodi enteralnu prehranu treba prenijeti da ako je ne može pravilno pružiti, to znači da uopće ne može pružiti odgovarajuću njegu pacijentu.
  • Kada započeti enteralnu prehranu

    U literaturi se spominju dobrobiti “rane” parenteralne prehrane. Navedeni su podaci da je kod bolesnika s višestrukim ozljedama enteralna prehrana započeta odmah nakon stabilizacije stanja, u prvih 6 sati od prijema. U usporedbi s kontrolnom skupinom, kada je prehrana započela nakon 24 sata od prijema, zabilježen je manje izražen poremećaj propusnosti crijevne stijenke i manje izraženi višeorganski poremećaji.

    U mnogim centrima za reanimaciju usvojena je sljedeća taktika: enteralnu prehranu treba započeti što je ranije moguće - ne samo da bi se odmah nadoknadili energetski troškovi bolesnika, već i da bi se spriječile promjene u crijevima, što se može postići enteralnom prehranom. s relativno malim količinama primijenjene hrane.

    Teorijske osnove rane enteralne prehrane.

    Nedostatak enteralne prehrane vodi do:
    Atrofija sluznice.	Dokazano u pokusima na životinjama.
    Prekomjerna kolonizacija tankog crijeva.	Enteralna prehrana to sprječava u pokusu.
    Translokacija bakterija i endotoksina u portalni krvotok.	Ljudi imaju oslabljenu propusnost sluznice zbog opeklina, trauma i kritičnih stanja.

  • Režimi enteralne prehrane

    Izbor dijete određen je stanjem bolesnika, osnovnom i popratnom patologijom te mogućnostima zdravstvene ustanove. Izbor metode, volumen i brzina EN određuju se pojedinačno za svakog pacijenta.

    Dostupni su sljedeći načini enteralne prehrane:

    • Napajanje konstantnom brzinom.

      Hranjenje kroz želučanu sondu počinje s izotoničnom smjesom brzinom od 40-60 ml/sat. Ako se dobro podnosi, brzina hranjenja se može povećati za 25 ml/sat svakih 8-12 sati dok se ne postigne željena brzina. Kod hranjenja kroz jejunostomsku cijev, početna brzina primjene smjese treba biti 20-30 ml / h, osobito u neposrednom postoperativnom razdoblju.

      U slučaju mučnine, povraćanja, grčeva ili proljeva, potrebno je smanjiti brzinu davanja ili koncentraciju otopine. U tom slučaju treba izbjegavati istodobne promjene u brzini hranjenja i koncentraciji hranjive smjese.

    • Ciklička prehrana.

      Kontinuirano kapanje postupno se "sabija" na 10-12 sati tijekom noći. Takva prehrana, pogodna za pacijenta, može se osigurati kroz gastrostomsku cijev.

    • Periodična ili sesijska prehrana.

      Sesije prehrane od 4-6 sati provode se samo u odsutnosti proljeva, malapsorpcijskog sindroma i operacija na probavnom traktu.

    • Bolusna prehrana.

      Imitira normalan obrok, čime se osigurava prirodnije funkcioniranje gastrointestinalnog trakta. Izvodi se samo s transgastričnim pristupom. Smjesa se primjenjuje kap po kap ili štrcaljkom brzinom ne većom od 240 ml u 30 minuta 3-5 puta dnevno. Početni bolus ne smije biti veći od 100 ml. Ako se dobro podnosi, ubrizgani volumen se dnevno povećava za 50 ml. Proljev se češće razvija tijekom bolusnog hranjenja.

    • Obično, ako pacijent nije primio prehranu nekoliko dana, kontinuirana primjena mješavina je poželjnija od periodične primjene. Kontinuiranu 24-satnu prehranu najbolje je koristiti u slučajevima kada postoje sumnje u očuvanje funkcija probave i apsorpcije.
  • Mješavine za enteralnu prehranu

    Izbor formule za enteralnu prehranu ovisi o mnogim čimbenicima: bolesti i općem stanju bolesnika, prisutnosti poremećaja probavnog trakta bolesnika i potrebnom režimu enteralne prehrane.

    • Opći zahtjevi za enteralne formule.
      • Enteralna smjesa mora imati dovoljnu energetsku gustoću (barem 1 kcal/ml).
      • Enteralna formula ne smije sadržavati laktozu i gluten.
      • Enteralna smjesa treba imati nisku osmolarnost (ne više od 300-340 mOsm/L).
      • Enteralna smjesa treba imati nisku viskoznost.
      • Enteralna formula ne smije izazvati pretjeranu stimulaciju crijevnog motiliteta.
      • Enteralna formula mora sadržavati dovoljno podataka o sastavu i proizvođaču prehrambene formule, kao i naznake prisutnosti genetske modifikacije hranjivih tvari (proteina).

    Niti jedna od mješavina za potpuni EN ne sadrži dovoljno slobodne vode da zadovolji dnevne potrebe pacijenta za tekućinom. Dnevna potreba za tekućinom obično se procjenjuje na 1 ml po 1 kcal. Većina formula s energetskom vrijednošću od 1 kcal/ml sadrži približno 75% potrebne vode. Stoga, u nedostatku indikacija za ograničenje tekućine, količina dodatne vode koju pacijent konzumira treba biti približno 25% ukupne prehrane.

    Trenutno se formule pripremljene od prirodnih proizvoda ili preporučene za prehranu dojenčadi ne koriste za enteralnu prehranu zbog njihove neuravnoteženosti i neprilagođenosti potrebama odraslih bolesnika.

  • Komplikacije enteralne prehrane

    Prevencija komplikacija je strogo pridržavanje pravila enteralne prehrane.

    Visoka učestalost komplikacija enteralne prehrane jedan je od glavnih ograničavajućih čimbenika za njezinu široku primjenu kod kritično bolesnih bolesnika. Prisutnost komplikacija dovodi do čestog prekida enteralne prehrane. Za tako visoku učestalost komplikacija enteralne prehrane postoje sasvim objektivni razlozi.

    • Enteralna prehrana provodi se u teških bolesnika, s oštećenjem svih organa i sustava tijela, uključujući gastrointestinalni trakt.
    • Enteralna prehrana potrebna je samo onim pacijentima koji iz različitih razloga već imaju intoleranciju na prirodnu prehranu.
    • Enteralna prehrana nije prirodna prehrana, već umjetna, posebno pripremljena smjesa.
    • Klasifikacija komplikacija enteralne prehrane

      Razlikuju se sljedeće vrste komplikacija enteralne prehrane:

      • Infektivne komplikacije (aspiracijska pneumonija, sinusitis, otitis, infekcija rane tijekom gastoenterostomije).
      • Gastrointestinalne komplikacije (proljev, zatvor, nadutost, regurgitacija).
      • Metaboličke komplikacije (hiperglikemija, metabolička alkaloza, hipokalijemija, hipofosfatemija).

      Ova klasifikacija ne uključuje komplikacije povezane s tehnikama enteralne prehrane - samovađenje, migracija i začepljenje sondi za hranjenje i cjevčica za hranjenje. Osim toga, gastrointestinalna komplikacija kao što je regurgitacija može koincidirati s infektivnom komplikacijom kao što je aspiracijska pneumonija. počevši od najčešćih i najznačajnijih.

      Literatura ukazuje na učestalost različitih komplikacija. Velika raspršenost podataka objašnjava se činjenicom da nisu razvijeni jedinstveni dijagnostički kriteriji za utvrđivanje pojedine komplikacije i da ne postoji jedinstveni protokol za zbrinjavanje komplikacija.

      • Visoki rezidualni volumeni - 25%-39%.
      • Zatvor - 15,7%. Uz dugotrajnu enteralnu prehranu učestalost opstipacije može porasti na 59%.
      • Proljev - 14,7%-21% (od 2 do 68%).
      • Nadutost - 13,2%-18,6%.
      • Povraćanje - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitacija - 5,5%.
      • Aspiracijska pneumonija – 2%. Prema različitim autorima, učestalost aspiracijske pneumonije iznosi od 1 do 70 posto.
  • O sterilnosti tijekom enteralne prehrane

    Jedna od prednosti enteralne prehrane u odnosu na parenteralnu je to što ona nije nužno sterilna. Međutim, treba imati na umu da su, s jedne strane, mješavine enteralne prehrane idealno okruženje za razmnožavanje mikroorganizama, as druge strane, u jedinicama intenzivne njege postoje svi uvjeti za bakterijsku agresiju. Opasnost predstavlja kako mogućnost zaraze bolesnika mikroorganizmima iz hranjive smjese, tako i trovanje nastalim endotoksinom. Mora se uzeti u obzir da se enteralna prehrana uvijek provodi zaobilazeći baktericidnu barijeru orofarinksa i, u pravilu, enteralne smjese se ne tretiraju želučanim sokom, koji ima izražena baktericidna svojstva. Ostali čimbenici koji prate razvoj infekcije uključuju antibakterijsku terapiju, imunosupresiju, popratne infektivne komplikacije itd.

    Uobičajene preporuke za sprječavanje bakterijske kontaminacije su da se ne koristi više od 500 ml lokalno pripremljene mješavine. I koristite ih ne više od 8 sati (za sterilne tvorničke otopine - 24 sata). U praksi u literaturi nema eksperimentalno potkrijepljenih preporuka o učestalosti zamjene sondi, vrećica i kapaljki. Čini se razumnim da za IV i vrećice to bude barem jednom svaka 24 sata.

• Parenteralna prehrana

  Parenteralna prehrana (PN) posebna je vrsta nadomjesne terapije u kojoj se hranjive tvari uvode u tijelo radi nadoknade energije, plastičnih troškova i održavanja normalne razine metaboličkih procesa, zaobilazeći gastrointestinalni trakt izravno u unutarnje sredine tijela (obično u vaskularni krevet).

  Bit parenteralne prehrane je osigurati organizmu sve supstrate potrebne za normalno funkcioniranje koji sudjeluju u regulaciji metabolizma bjelančevina, ugljikohidrata, masti, vodeno-elektrolita, vitamina i acidobazne ravnoteže.

  • Podjela parenteralne prehrane
    • Potpuna (totalna) parenteralna prehrana.

      Potpuna (totalna) parenteralna prehrana osigurava cjelokupni volumen dnevne potrebe organizma za plastičnim i energetskim supstratima, kao i održavanje potrebne razine metaboličkih procesa.

    • Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana.

      Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana je pomoćna i usmjerena je na selektivno popunjavanje nedostatka onih sastojaka čija opskrba ili apsorpcija nije osigurana enteralnim putem. Nepotpuna parenteralna prehrana smatra se dodatnom prehranom ako se koristi u kombinaciji s davanjem hranjivih tvari putem sonde ili oralno.

    • Mješovita umjetna prehrana.

      Mješovita umjetna prehrana je kombinacija enteralne i parenteralne prehrane u slučajevima kada nijedna od njih ne prevladava.

  • Glavni ciljevi parenteralne prehrane
    • Obnova i održavanje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.
    • Opskrba tijela energetskim i plastičnim podlogama.
    • Opskrba tijela svim potrebnim vitaminima, makro- i mikroelementima.
  • Koncepti parenteralne prehrane

    Razvijena su dva glavna koncepta PP-a.

    1. “Američki koncept” - sustav hiperalimentacije prema S. Dudricku (1966.) - uključuje odvojeno uvođenje otopina ugljikohidrata s elektrolitima i izvorima dušika.
    2. “Europski koncept”, koji je stvorio A. Wretlind (1957), uključuje odvojeno uvođenje plastike, ugljikohidrata i masnih supstrata. Njegova kasnija inačica je koncept “tri u jednom” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), prema kojem se sve potrebne prehrambene komponente (aminokiseline, monosaharidi, masne emulzije, elektroliti i vitamini) pomiješaju prije davanja u jednu spremnik u aseptičnim uvjetima.

       Posljednjih godina mnoge su zemlje počele koristiti tehniku ​​parenteralne prehrane sve u jednom, koristeći posude od 3 litre za miješanje svih sastojaka u jednoj plastičnoj vrećici. Ako je nemoguće miješati otopine tri u jednom, infuziju plastičnih i energetskih supstrata treba provesti paralelno (po mogućnosti kroz adapter u obliku slova V).

       Posljednjih godina proizvode se gotove mješavine aminokiselina i masnih emulzija. Prednosti ove metode su minimalizirana manipulacija posudama s hranjivim tvarima, smanjena je njihova kontaminacija te smanjen rizik od hipoglikemije i hiperosmolarne ne-ketonske kome. Nedostaci: lijepljenje masnih čestica i stvaranje velikih globula koje mogu biti opasne za pacijenta, problem začepljenja katetera nije riješen, ne zna se koliko dugo ova smjesa može sigurno stajati u hladnjaku.

  • Osnovni principi parenteralne prehrane
    • Pravovremeni početak parenteralne prehrane.
    • Optimalno vrijeme parenteralne prehrane (do uspostave normalnog trofičkog statusa).
    • Adekvatnost (uravnoteženost) parenteralne prehrane u smislu količine unesenih hranjivih tvari i stupnja njihove apsorpcije.
  • Pravila za parenteralnu prehranu
    • Hranjive tvari moraju se unositi u obliku primjerenom metaboličkim potrebama stanica, odnosno slično ulasku nutrijenata u krvotok nakon prolaska crijevne barijere. Prema tome: proteini u obliku aminokiselina, masti - masne emulzije, ugljikohidrati - monosaharidi.
    • Potrebno je strogo pridržavanje odgovarajuće količine unošenja hranjivih supstrata.
    • Plastične i energetske podloge moraju se uvesti istovremeno. Budite sigurni da koristite sve bitne hranjive tvari.
    • Infuziju visokoosmolarnih otopina (osobito onih koje prelaze 900 mOsmol/L) treba provoditi samo u središnje vene.
    • PN infuzijski setovi mijenjaju se svaka 24 sata.
    • Prilikom provođenja potpune PN, uključivanje koncentrata glukoze u smjesu je obavezno.
    • Potreba za tekućinom za stabilnog bolesnika je 1 ml/kcal ili 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima povećava se potreba za vodom.
  • Indikacije za parenteralnu prehranu

    Pri provođenju parenteralne prehrane važno je uzeti u obzir da u uvjetima prestanka ili ograničenja opskrbe hranjivim tvarima egzogenim putovima dolazi do izražaja najvažniji adaptivni mehanizam: potrošnja mobilnih rezervi ugljikohidrata, tjelesnih masti i intenzivna razgradnja proteina u aminokiseline s njihovom naknadnom pretvorbom u ugljikohidrate. Takva metabolička aktivnost, iako isprva svrsishodna i osmišljena da osigura životnu aktivnost, kasnije ima vrlo negativan učinak na tijek svih životnih procesa. Stoga je preporučljivo pokrivati ​​potrebe tijela ne razgradnjom vlastitih tkiva, već egzogenom opskrbom hranjivim tvarima.

    Glavni objektivni kriterij za primjenu parenteralne prehrane je izražena negativna ravnoteža dušika, koja se ne može korigirati enteralnim putem. Prosječni dnevni gubitak dušika u bolesnika na intenzivnoj njezi kreće se od 15 do 32 g, što odgovara gubitku 94-200 g tkivnih bjelančevina ili 375-800 g mišićnog tkiva.

    Glavne indikacije za PN mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

    • Nemogućnost uzimanja oralne ili enteralne hrane najmanje 7 dana u stabilnog bolesnika, odnosno kraće razdoblje u pothranjenog bolesnika (ova skupina indikacija obično je povezana s disfunkcijom gastrointestinalnog trakta).
    • Teški hipermetabolizam ili značajan gubitak proteina, kada se samo enteralnom prehranom ne može nositi s nedostatkom hranjivih tvari (klasičan primjer je opeklinska bolest).
    • Potreba za privremenim isključivanjem crijevne probave "način odmora crijeva" (na primjer, s ulceroznim kolitisom).
    • Indikacije za potpunu parenteralnu prehranu

      Potpuna parenteralna prehrana indicirana je u svim slučajevima kada je nemoguće uzimati hranu prirodnim putem ili putem sonde, što je popraćeno pojačanim kataboličkim i inhibicijom anaboličkih procesa, kao i negativnom ravnotežom dušika:

      • U prijeoperacijskom razdoblju u bolesnika sa simptomima potpunog ili djelomičnog gladovanja u bolestima gastrointestinalnog trakta u slučajevima njegovog funkcionalnog ili organskog oštećenja s poremećenom probavom i resorpcijom.
      • U postoperativnom razdoblju nakon opsežnih operacija na trbušnim organima ili njihovog kompliciranog tijeka (propuštanje anastomoze, fistule, peritonitis, sepsa).
      • U posttraumatskom razdoblju (teške opekline, višestruke ozljede).
      • S povećanom razgradnjom proteina ili poremećajem njegove sinteze (hipertermija, zatajenje jetre, bubrega itd.).
      • U bolesnika na intenzivnoj njezi, kada pacijent dugo ne dolazi k svijesti ili je aktivnost gastrointestinalnog trakta oštro poremećena (oštećenje središnjeg živčanog sustava, tetanus, akutno trovanje, komatozna stanja itd.).
      • Za zarazne bolesti (kolera, dizenterija).
      • Za neuropsihijatrijske bolesti u slučajevima anoreksije, povraćanja, odbijanja hrane.
  • Kontraindikacije za parenteralnu prehranu
    • Apsolutne kontraindikacije za PN
      • Razdoblje šoka, hipovolemije, poremećaja elektrolita.
      • Mogućnost adekvatne enteralne i oralne prehrane.
      • Alergijske reakcije na komponente parenteralne prehrane.
      • Odbijanje pacijenta (ili njegovog skrbnika).
      • Slučajevi u kojima PN ne poboljšava prognozu bolesti.

      U nekim od navedenih situacija elementi PN mogu se koristiti tijekom složene intenzivne njege bolesnika.

    • Kontraindikacije za primjenu pojedinih lijekova za parenteralnu prehranu

      Kontraindikacije za primjenu određenih lijekova za parenteralnu prehranu određene su patološkim promjenama u tijelu uzrokovanim osnovnim i popratnim bolestima.

      • U slučaju zatajenja jetre ili bubrega kontraindicirane su mješavine aminokiselina i masne emulzije.
      • U slučaju hiperlipidemije, lipoidne nefroze, znakova posttraumatske masne embolije, akutnog infarkta miokarda, cerebralnog edema, dijabetes melitusa, u prvih 5-6 dana razdoblja nakon reanimacije i u slučajevima kršenja koagulacijskih svojstava krvi. , masne emulzije su kontraindicirane.
      • Potreban je oprez u bolesnika s alergijskim bolestima.
  • Pružanje parenteralne prehrane
    • Infuzijska tehnologija

      Glavna metoda parenteralne prehrane je uvođenje energije, plastičnih supstrata i drugih sastojaka u krvožilni sloj: u periferne vene; u središnje vene; u rekanaliziranu pupčanu venu; kroz shuntove; intraarterijski.

      Pri provođenju parenteralne prehrane koriste se infuzijske pumpe i elektronički regulatori kapi. Infuziju treba provoditi tijekom 24 sata određenom brzinom, ali ne više od 30-40 kapi u minuti. Pri ovoj brzini primjene ne dolazi do preopterećenja enzimskih sustava tvarima koje sadrže dušik.

    • Pristup

      Trenutno se koriste sljedeće mogućnosti pristupa:

      • Putem periferne vene (pomoću kanile ili katetera) obično se koristi pri pokretanju parenteralne prehrane do 1 dana ili uz dodatni PN.
      • Kroz središnju venu pomoću privremenih središnjih katetera. Među središnjim venama prednost se daje subklavijskoj veni. Rjeđe se koriste unutarnje jugularne i femoralne vene.
      • Kroz središnju venu pomoću stalnih središnjih katetera.
      • Kroz alternativne vaskularne pristupe i ekstravaskularne pristupe (na primjer, peritonealnu šupljinu).
  • Režimi parenteralne prehrane
    • 24-satno davanje hranjivih medija.
    • Produljena infuzija (preko 18-20 sati).
    • Ciklički način (infuzija tijekom 8-12 sati).
  • Pripravci za parenteralnu prehranu
    • Osnovni zahtjevi za proizvode za parenteralnu prehranu

      Na temelju načela parenteralne prehrane, proizvodi za parenteralnu prehranu moraju ispunjavati nekoliko osnovnih zahtjeva:

      • Imati nutritivni učinak, odnosno sadržavati sve tvari potrebne tijelu u dovoljnim količinama iu pravilnom međusobnom omjeru.
      • Napunite tijelo tekućinom, jer mnoga stanja prate dehidracija.
      • Vrlo je poželjno da proizvodi koji se koriste imaju detoksikacijski i stimulirajući učinak.
      • Poželjno je imati supstitucijski i antišok učinak korištenih lijekova.
      • Potrebno je osigurati da su korišteni proizvodi bezopasni.
      • Važna komponenta je jednostavnost korištenja.
    • Značajke proizvoda za parenteralnu prehranu

      Za pravilnu primjenu hranjivih otopina za parenteralnu prehranu potrebno je procijeniti neke od njihovih karakteristika:

      • Osmolarnost otopina za parenteralnu prehranu.
      • Energetska vrijednost otopina.
      • Granice maksimalnih infuzija su brzina ili brzina infuzije.
      • Pri planiranju parenteralne prehrane potrebne doze energetskih supstrata, minerala i vitamina izračunavaju se na temelju dnevnih potreba i razine energetske potrošnje.
    • Komponente parenteralne prehrane

      Glavne komponente parenteralne prehrane obično se dijele u dvije skupine: donore energije (otopine ugljikohidrata - monosaharida i alkohola i masnih emulzija) i donore plastičnog materijala (otopine aminokiselina). Proizvodi za parenteralnu prehranu sastoje se od sljedećih komponenti:

      • Ugljikohidrati i alkoholi glavni su izvori energije tijekom parenteralne prehrane.
      • Sorbitol (20%) i ksilitol koriste se kao dodatni izvori energije uz emulzije glukoze i masti.
      • Masti su najučinkovitiji energetski supstrat. Daju se u obliku masnih emulzija.
      • Proteini su najvažnija komponenta za izgradnju tkiva, krvi, sintezu proteohormona i enzima.
      • Slane otopine: jednostavne i složene, uvode se za normalizaciju vodeno-elektrolitne i acidobazne ravnoteže.
      • Vitamini, mikroelementi i anabolički hormoni također su uključeni u kompleks parenteralne prehrane.
    Opširnije: Farmakološka skupina - Proizvodi za parenteralnu prehranu.
  • Procjena stanja bolesnika je li potrebna parenteralna prehrana

    Prilikom provođenja parenteralne prehrane potrebno je uzeti u obzir individualne karakteristike bolesnika, prirodu bolesti, metabolizam, kao i energetske potrebe organizma.

    • Nutricionistička procjena i praćenje adekvatnosti parenteralne prehrane.

      Cilj je utvrditi vrstu i težinu pothranjenosti te potrebu za nutritivnom potporom.

      Uhranjenost posljednjih godina procjenjuje se na temelju utvrđivanja trofičkog ili trofološkog statusa koji se smatra pokazateljem tjelesnog razvoja i zdravlja. Trofička insuficijencija se utvrđuje na temelju anamneze, somatometrijskih, laboratorijskih i kliničko-funkcionalnih pokazatelja.

      • Najdostupniji su somatometrijski pokazatelji koji uključuju mjerenje tjelesne težine, opsega ramena, debljine kožno-masnog nabora i izračun indeksa tjelesne mase.
      • Laboratorijska ispitivanja.

        Serumski albumin. Kada se smanji ispod 35 g/l, broj komplikacija se povećava 4 puta, smrtnost se povećava 6 puta.

        Transferin u serumu. Njegovo smanjenje ukazuje na iscrpljenost visceralnih proteina (norma je 2 g/l ili više).

        Izlučivanje kreatinina, ureje, 3-metilhistidina (3-MG) urinom. Smanjenje kreatinina i 3-MG izlučenih urinom ukazuje na nedostatak mišićnih proteina. Omjer 3-MG/kreatinin odražava smjer metaboličkih procesa prema anabolizmu ili katabolizmu i učinkovitost parenteralne prehrane u ispravljanju nedostatka proteina (izlučivanje 4,2 μM 3-MG urinom odgovara razgradnji 1 g mišićnog proteina).

        Kontrola koncentracije glukoze u krvi i mokraći: pojava šećera u mokraći i povećanje koncentracije glukoze u krvi više od 2 g/l zahtijeva ne toliko povećanje doze inzulina koliko smanjenje količina primijenjene glukoze.

      • Klinički i funkcionalni pokazatelji: smanjeni turgor tkiva, prisutnost pukotina, edema itd.
  • Praćenje parenteralne prehrane

    Parametri za praćenje homeostaze tijekom potpune PN definirani su u Amsterdamu 1981. godine.

    Prati se stanje metabolizma, prisutnost zaraznih komplikacija i učinkovitost prehrane. Pokazatelji poput tjelesne temperature, pulsa, krvnog tlaka i brzine disanja određuju se kod pacijenata dnevno. Određivanje osnovnih laboratorijskih parametara u nestabilnih bolesnika uglavnom se provodi 1-3 puta dnevno, s prehranom u prije i postoperativnom razdoblju 1-3 puta tjedno, s dugotrajnim PN - 1 puta tjedno.

    Posebna se važnost pridaje pokazateljima koji karakteriziraju primjerenost prehrane - bjelančevine (dušik iz uree, serumski albumin i protrombinsko vrijeme), ugljikohidrati (

    Alternativna parenteralna prehrana primjenjuje se samo kada je enteralna prehrana nemoguća (crijevne fistule s izraženim iscjetkom, sindrom kratkog crijeva ili malapsorpcija, crijevna opstrukcija i sl.).

    Parenteralna prehrana nekoliko je puta skuplja od enteralne. Prilikom izvođenja potrebno je strogo pridržavanje sterilnosti i brzine unošenja sastojaka, što je povezano s određenim tehničkim poteškoćama. Parenteralna prehrana stvara priličan broj komplikacija. Postoje naznake da parenteralna prehrana može potisnuti vlastiti imunitet.

    U svakom slučaju kod totalne parenteralne prehrane dolazi do atrofije crijeva – atrofije od neaktivnosti. Atrofija sluznice dovodi do njezine ulceracije, atrofija sekretornih žlijezda dovodi do posljedičnog nedostatka enzima, stagnacije žuči, nekontroliranog rasta i promjena u sastavu crijevne mikroflore te atrofije intestinalnog limfnog tkiva.

    Enteralna prehrana je više fiziološka. Ne zahtijeva sterilnost. Mješavine za enteralnu prehranu sadrže sve potrebne komponente. Izračun potreba za enteralnom prehranom i metodologija njezine provedbe znatno su jednostavniji nego za parenteralnu prehranu. Enteralna prehrana omogućuje održavanje gastrointestinalnog trakta u normalnom fiziološkom stanju i sprječava mnoge komplikacije koje se javljaju kod pacijenata u kritičnom stanju. Enteralna prehrana dovodi do poboljšanja prokrvljenosti crijeva i pospješuje normalno cijeljenje anastomoza nakon intestinalnih operacija. Stoga, kad god je to moguće, izbor nutritivne potpore treba dati prednost enteralnoj prehrani.

Sadržaj

Postoji nekoliko načina unošenja lijekova u tijelo. Parenteralna primjena je put kojim se lijek isporučuje u tkiva i organe, zaobilazeći probavni trakt (doslovni prijevod izraza "parenteralno" znači "mimo crijeva"). Ove metode uključuju sve vrste injekcija, uključujući injekcije velikog volumena koje se nazivaju infuzije i inhalacije.

Prednosti parenteralnog načina primjene

Parenteralna primjena lijekova ima niz očitih prednosti u odnosu na oralnu primjenu sličnih lijekova. To uključuje sljedeće čimbenike:

1. Postaje moguće liječiti pacijente bez svijesti.
2. Sposobnost pomoći pacijentima s teškim povraćanjem i drugim poremećajima probavnog sustava, kada postoji rizik od odbijanja lijeka uzetog oralno.
3. Poboljšanje bioraspoloživosti aktivnih komponenti lijekova (povećanje njihove probavljivosti).
4. Brzina nastupa terapijskog učinka s parenteralnom primjenom se povećava, što je posebno važno u kritičnim stanjima.
5. Sposobnost lakog postizanja stalne terapeutske koncentracije komponenti lijeka u krvi.
6. Dostupna je uporaba lijekova koji se slabo apsorbiraju pri prolasku kroz gastrointestinalni trakt ili imaju iritantan učinak na njega; spojeve koje uništavaju kiseline i enzimi želučanog soka (na primjer, adrenalin ili inzulin).
7. Zbog velikih pora u membrani endotelnih stanica, brzina difuzije za neke vrste parenteralne primjene neovisna je o topljivosti lijeka u lipidima.
8. Probavljivost komponenti lijeka ne ovisi o rasporedu obroka, izloženosti želučanom soku, žuči ili probavnim enzimima.
9. Parenteralna prehrana tijela sastavni je dio terapije teških bolesti jetre i bubrega.

Mane

Glavne fiziološke komplikacije nakon zahvata su nekroze, apscesi i individualne alergijske reakcije. Parenteralna primjena lijekova provodi medicinsko osoblje. Kvaliteta i sigurnost injekcija ovisi o poštivanju standarda sterilizacije instrumenata i dezinfekcije ruku, kvalifikacijama stručnjaka i poštivanju pravila i tehnika davanja lijekova. Ako se ovi zahtjevi prekrše tijekom dana nakon postupka primjene, može se uočiti stvaranje infiltrata s popratnom upalom.

Još jedna uobičajena komplikacija nepravilne tehnike ubrizgavanja je zračna ili uljna embolija – mala količina zraka ili ulja koja ulazi u krvnu žilu. Ovo stanje može izazvati nekrozu i provocirati vensku trombozu. Redovite injekcije inzulina za dijabetes melitus doprinose razvoju inzulinske lipodistrofije - atrofije ili hipertrofije baze kože na mjestima stalnog ubrizgavanja lijeka.

Nesterilan ili loše obrađen instrument koji se koristi tijekom zahvata može uzrokovati infekciju pacijenta nekom teškom virusnom bolešću (hepatitis, HIV (virus humane imunodeficijencije), itd.). Nuspojava parenteralne infuzije je endoflebitis, oblik upale venske stijenke koji se razvija zbog oštećenja unutarnje ovojnice vene ili ozljede žile nakon kateterizacije ili produljenog izlaganja igle šupljini.

Prema statistikama, teške alergijske reakcije na lijek, na primjer, anafilaktički šok, češće se razvijaju kod parenteralnih injekcija nego nakon oralne primjene. Stoga je stroga kontraindikacija za ovu metodu primjene lijeka netolerancija pacijenta na bilo koju komponentu njegovog sastava.

Vrste

Parenteralni put primjene lijeka razlikuje se prema mjestima kroz koja lijek ulazi u sistemsku cirkulaciju. Injekcije u tkivo provode se intradermalno (dijagnostički), supkutano (otopina ulazi u potkožne krvne žile), intramuskularno (lijek ulazi u limfne i krvne žile mišića), intraosealno (injekcija se provodi ako se primjenjuje intravenozno ili intramuskularno). nije moguće).

Drugi način parenteralne primjene je izravno u krvne žile (intravenske, intraarterijske i limfne žile). Potonja vrsta injekcije indicirana je u situacijama kada je potrebno izbjeći prolazak lijeka kroz jetru i bubrege. U nekim kliničkim slučajevima potrebna je izravna primjena lijeka u šupljine (abdominalne, pleuralne, zglobne). Neke posebne vrste parenteralne primjene su:

• Intratekalni (subarahnoidalni ili epiduralni) put: kroz cerebrospinalni likvor.
• Subkonjunktivni put: za lokalno liječenje očnih bolesti, kroz spojnicu oka.
• Intranazalni put: kroz nosnu šupljinu.
• Intratrahealno (inhalacija): metoda udisanja para zasićenih ljekovitim komponentama kroz inhalator.
• Transdermalno: prodiranje komponenti lijeka događa se kroz kožu.

Algoritam za parenteralnu primjenu lijekova

Parenteralne injekcije različitih vrsta provode se prema određenim algoritmima koji osiguravaju sigurnost i učinkovitost izvedenih postupaka. Ova pravila uključuju pripremu pacijenta, liječnika i potrebne opreme, način davanja injekcije te niz završnih mjera nakon završetka injekcije. Za različite lijekove razlikuje se brzina i tehnika njihove primjene.

Intravenska primjena

Priprema za intravenoznu injekciju uključuje radnje za poštivanje sanitarnih pravila - pranje i dezinfekcija ruku liječnika, steriliziranje rukavica (ako je potrebno), pregled ampule lijeka, prikupljanje štrcaljke, uvlačenje ljekovite otopine u nju i stavljanje pripremljenog instrumenta u sterilnu ladicu. . Zatim se pacijent priprema za injekciju, koja se sastoji od sljedećih koraka:

1. Bolesnikova se ruka postavlja na tvrdu nepomičnu površinu.
2. Pregledom liječnik odabire venu za injekciju.
3. Na srednju trećinu ramena stavlja se podvez, nakon čega pacijent treba tri ili četiri puta stisnuti i otpustiti šaku kako bi vena postala jasno vidljiva i lako se mogla napipati prstima.

Intravenska injekcija se daje prema jasnom algoritmu, mijenja se samo brzina primjene lijeka. Slijed radnji koje se izvode za ovu vrstu parenteralne injekcije je sljedeći:

1. Pamučnim štapićem navlaženim alkoholom tretira se predviđeno područje ubrizgavanja i područja kože uz njega.
2. Kapica se ukloni s igle šprice, sama štrcaljka se uzme u desnu ruku, a kanila se fiksira kažiprstom. Lijevom rukom uhvati se podlaktica bolesnika, palcem se zategne koža i drži vena. Pacijent mora stisnuti šaku prije uboda igle.
3. Koža i žila se probuše pod kutom od 15°, zatim se igla pomakne 15 mm naprijed. Lijevom rukom lagano povucite klip i krv bi se trebala pojaviti u štrcaljki (to znači da je igla unutar vene).
4. Potom se lijevom rukom skine steznik, bolesnik otpusti dlan i nakon još jedne provjere je li igla u veni, liječnik polako pritišće klip dok se injekcijska otopina potpuno ne ubrizga.

Prilikom davanja injekcije, liječnik mora pažljivo pratiti promjene u stanju bolesnika (bljedilo kože, vrtoglavica, itd.). Nakon uboda igla se brzo izvadi iz vene, a mjesto uboda se pritisne vatom namočenom u alkohol. Pacijent treba sjediti 7-10 minuta s rukom savijenom u laktu. Nakon toga se na mjestu uboda ne smije pojaviti krv.

Potkožno

Algoritam pripreme za supkutanu parenteralnu primjenu ne razlikuje se od intravenske primjene. Ruke i instrumenti se steriliziraju (ako je potrebno), ampula se pregleda, a ljekovita otopina se uvuče u štrcaljku. Mjesto ubrizgavanja i susjedna koža tretiraju se alkoholom. Injekcija se provodi na sljedeći način:

1. Lijevom rukom skupljate kožu u nabor.
2. Igla se uvodi pod kutom od 45°, u dnu nabora, ispod kože, do dubine od 15 mm.
3. Prstima ruke koja je fiksirala kožni nabor polako se pritišće klip štrcaljke.
4. Nakon završene primjene lijeka, igla se izvadi i na mjesto uboda stavi se vata natopljena alkoholom.

Intramuskularno

Priprema za intramuskularnu parenteralnu primjenu provodi se prema sličnom algoritmu. Pacijent leži licem prema dolje na kauču, a odabire se mjesto za injekciju na gornjem dijelu glutealnog mišića. Liječi se alkoholom. Injekcija se provodi prema sljedećim pravilima:

1. Štrcaljka se drži desnom rukom, a prstima lijeve lagano rasteže kožu na mjestu budućeg uboda.
2. Oštrim pokretom igla se uvodi u glutealni mišić otprilike 2/3 njegove duljine, pod kutom od 90°.
3. Lijevom rukom provjerite je li udario u mišić - lagano povucite klip prema sebi, ne bi trebalo biti krvi.
4. Lijek se aplicira, mjesto uboda se sterilizira vatom natopljenom alkoholom.

Intraarterijski

Za izvođenje intraarterijske injekcije odabiru se arterije koje se nalaze blizu površine kože - cervikalne, lakatne, aksilarne, radijalne ili femoralne. Priprema za injekciju provodi se prema općim pravilima. Točku ubrizgavanja određuje liječnik u području najvećeg pulsiranja. Koža i arterija se punktiraju prema istim pravilima kao kod intravenske injekcije, u smjeru arterijskog toka. Nakon završetka postupka, na mjesto uboda stavlja se zavoj koji pritiska nekoliko minuta.

Intratekalno

Parenteralno davanje lijekova u cerebrospinalni likvor složen je i bolan postupak u kojem bolesnik leži na boku s nogama privijenim trbuhu i glavom na prsima. Mjesto ubrizgavanja odabire se između lumbalnih kralješaka, ne samo da se tretira antiseptikom, već i anestezira lokalnim analgeticima supkutanom injekcijom. Igla se uvodi izravno u spinalni kanal, nakon zahvata pacijent mora ostati nepomičan 20-30 minuta.

Video

Pronašli ste grešku u tekstu?
Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i mi ćemo sve popraviti!