Kronično zatajenje srca: vrste, liječenje. Dijagnoza zatajenja srca

Kronično zatajenje srca je sindrom koji je karakteriziran razvojem određenih simptoma (kratkoća daha, tahikardija, edem, kronični umor) i karakteristični objektivni znakovi (otok vratnih vena, vlažni hropci, uglavnom nad donjim režnjevima pluća). Ova klinička slika nastaje kao posljedica ireverzibilnog oštećenja strukture i/ili funkcionalnosti srca, što rezultira smanjenjem srčanog minutnog volumena ili povećanjem srčanog tlaka punjenja.

Pokaži sve

Liječenje lijekovima

Među metodama liječenja zatajenja srca glavna je uloga konzervativna terapija. Glavni ciljevi liječenja zatajenja srca su smanjiti simptome bolesti, poboljšati kvalitetu života bolesnika i produljiti njegovo trajanje.

Skupine lijekova za liječenje zatajenja srca:

• s dokazanom visokom učinkovitošću, pozitivno utječe na prognozu bolesti;
• učinkovit u ublažavanju simptoma zatajenja srca, ali ne utječe na očekivani životni vijek pacijenta;
• s manje sigurnom učinkovitošću;
• s nedokazanom učinkovitošću;
• lijekovi koji mogu pogoršati tijek zatajenja srca.

Lijekovi s dokazanom učinkovitošću

• inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI);
• blokatori angiotenzin II receptora (ARB) za nepodnošljivost ACE inhibitora;
• beta blokatori (β blokatori);
• antagonisti mineralkortikoidnih receptora (MCR).





ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora

ACEI imaju dokazano kardioprotektivno djelovanje i smanjuju mogućnost smrti od srčane insuficijencije i razvoja infarkta miokarda. Blokiraju sustav renin-angiotenzin i smanjuju razinu aldosterona. Ovi mehanizmi dovode do usporavanja procesa hipertrofije i distrofije miokarda, au nekim slučajevima i do njihovog obrnutog razvoja. Primjenom ACE inhibitora snižava se krvni tlak zbog smanjenja vaskularnog otpora, smanjuje se opterećenje srčanog mišića, povećava se udarni i minutni volumen, povećava se tolerancija srčanog mišića na tjelesnu aktivnost.

Za razliku od liječenja arterijske hipertenzije, gdje minimalna doza za održavanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka, u liječenju HF-a lijekovi propisuju se u maksimalnim dozama koje bolesnik podnosi. Budući da se lijekovi propisuju i hipertenzivnim bolesnicima i osobama s početnom normotenzijom, doza se postupno titrira. Potrebno je postupno povećanje kako bi se izbjegla teška hipotenzija. Sljedeći lijekovi imaju opsežnu bazu dokaza:

• kaptopril;
• enalapril;
• lizinopril;
• Ramipril;
• Trandolapril.

U trenutno Lizinopril i ramipril najpopularniji su kako u izvanbolničkoj praksi tako iu bolničkom liječenju bolesnika s CHF. Lijek Captopril ima prekratko djelovanje, stoga se koristi samo kao hitni lijek za ublažavanje nekompliciranih hipertenzivnih kriza.



Kontraindikacije za upotrebu:

• individualna preosjetljivost na komponente lijeka;
• Quinckeov edem (nakon uzimanja lijeka iu povijesti);
• gestacijsko razdoblje, laktacija;
• dob ispod 18 godina;
• hiperkalemija;
• obostrano suženje arterija koje opskrbljuju bubrege (ili suženje arterije koja opskrbljuje jedini bubreg).

ACEI često uzrokuju neugodnu nuspojavu – uporan suhi kašalj. Ovaj fenomen je povezan s kršenjem metabolizma bradikinina. Njegova visoka koncentracija iritira receptore za kašalj bronhijalno stablo. Ako se loše podnose, ACE inhibitore treba zamijeniti ARB-ima koji imaju slične pozitivne učinke, ali ne utječu na metabolizam kinina. Međutim, ARB se ne bi trebali smatrati prvom linijom liječenja. Na početku liječenja prednost se uvijek daje ACE inhibitorima kao najistraživanijim lijekovima.

Među ARB-ima, sljedeće tvari imaju bazu dokaza:

• Candesartan;
• Losartan;
• Valsartan.

Kandesartan ima najveći stupanj dokaza učinkovitosti među ARB-ima.

Kontraindikacije za uzimanje ARB-a:

• preosjetljivost na bilo koju od komponenti lijeka;
• ciroza jetre klasa C na Child-Pugh ljestvici;
• bilijarna ciroza;
• trudnoća, dojenje;
• stagnacija žuči;
• dob manja od 18 godina;
• kombinirana primjena s lijekom Aliskiren u osoba koje boluju od dijabetes melitusa tipa 2 ili oštećene funkcije bubrega (CKD C3 i više).



Beta blokatori

Beta-blokatori imaju antianginalna, antihipertenzivna i antiaritmička svojstva. Lijekovi smanjuju učestalost i intenzitet srčanih kontrakcija, čime se smanjuje količina kisika koju troši srčani mišić. Smanjite učestalost ponovljenog infarkta miokarda, vjerojatnost iznenadna smrt. Poboljšava prilagodljivost tjelesnoj aktivnosti i kvalitetu života općenito. Kao i ACE inhibitori, propisuju se u maksimalno podnošljivim dozama, uz postupnu titraciju od minimalne.



Visoko selektivni beta blokatori s dokazanom učinkovitošću, prema kliničkim studijama:

• Bisoprolol;
• Carvedilol;
• Nebivolol;
• Metoprolol sukcinat.

U kliničkoj praksi CHF se često kombinira s arterijskom hipertenzijom, simptomatskom aterosklerozom koronarnih arterija i trajnim oblikom fibrilacije atrija. Najučinkovitiji beta blokatori za smanjenje krvni tlak, sprječavanje napada angine, kontrolu otkucaja srca i smanjenje simptoma zatajenja srca su bisoprolol i metoprolol sukcinat.

Kontraindikacije:

• AV blok II i III stupnja;
• kombinirana primjena s Dobutaminom, Norepinefrinom, Dopaminom;
• zatajenje srca u fazi dekompenzacije;
• značajna sinusna bradikardija;
• sindrom bolesnog sinusa - SSS;
• kardiogeni šok;
• teški poremećaji cirkulacije u krvnim žilama Donji udovi;
• arterijska hipotenzija;
• individualna preosjetljivost na komponente lijeka;
• istodobna primjena sa sporim blokatorima kalcijevih kanala (poput verapamila);
• dob manja od 18 godina.

Antagonisti mineralkortikoidnih receptora

Lijekovi s dokazanom učinkovitošću uključuju spironolakton i eplerenon. Lijekovi blokiraju receptore aldosterona. Imaju antidiuretski učinak i pružaju kardioprotekciju.

Propisuje se bolesnicima funkcionalnih klasa 2-4 zatajenja srca koji nisu postigli kontrolu bolesti kombinacijom ACE inhibitora i beta blokatora.



Kontraindikacije:

• hiperkalemija;
• CKD C4-5 (klirens kreatinina nakon infarkta miokarda i s kroničnim zatajenjem srca);
• razina kreatinina u plazmi >177 mmol/l u muškaraca ili >159 mmol/l u žena;
• ciroza jetre klasa C prema Child-Pugh ljestvici;
• kombinirana uporaba s diureticima koji štede kalij, dodacima kalija i drugim lijekovima koji povećavaju razinu kalija u krvi;
• djeca mlađa od 18 godina;
• preosjetljivost na komponente lijeka.

Diuretici

Lijekovi koji smanjuju simptome zatajenja srca uključuju diuretike, spore blokatore natrijevih kanala (If) i kombinaciju hidrolazina s izosorbid dinitratom.

Diuretici su indicirani u prisutnosti kongestije koja se javlja tijekom uzimanja ACE inhibitora (ili ARB), beta blokatora, antagonista mineralkortikoidnih receptora u optimalnim dozama.

Među diuretici petlje Najveću aktivnost imaju furosemid i torasemid. Trenutno je furosemid potisnut u drugi plan, uglavnom se koristi kao lijek za hitne slučajeve. Torsemid je dugodjelujući lijek, ima povoljan sigurnosni profil i manje je vjerojatno da će izazvati hipokalemiju od furosemida. Dodatni učinak je blokada aldosteronskih receptora u srčanom mišiću, što značajno usporava procese remodeliranja u srcu.



Kontraindikacije:

• zatajenje bubrega s razvojem anurije;
• značajno zatajenje jetre - koma i prekoma;
• hipokalijemija i/ili hiponatrijemija koja se ne može ispraviti;
• značajna dehidracija;
• značajni poremećaji u odljevu urina bilo koje etiologije (čak i s jednostranim blokom urinarnog trakta);
• akutni glomerulonefritis;
• dekompenzirane srčane mane – suženje aorte i mitralne valvule, hipertrofična kardiomiopatija s opstrukcijom izlaznog trakta lijeve klijetke srca;
• povećani središnji venski tlak (preko 10 mm Hg);
• povećana vrijednost mokraćne kiseline;
• istodobna primjena s aminoglikozidima i cefalosporinima (potreban je prekid uzimanja lijeka tijekom liječenja antibioticima);
• trudnoća i dojenje;
• dob ispod 18 godina;
• individualna netolerancija na bilo koju komponentu lijeka.

Od tiazidskih diuretika najčešće se koriste hidroklorotiazid, indapamid i tiazidima sličan diuretik klortalidon. Najsuvremeniji lijek s dokazanom učinkovitošću je klortalidon.

Kontraindikacije:

• anurija;
• teško zatajenje bubrega (CKD C4-5) i jetre (Child-Pugh ciroza klase C);
• poremećaji elektrolita (hipokalijemija, hiperkalcemija, hiponatrijemija) i acidobazni poremećaji (hipokloremička alkaloza);
• povećana razina mokraćne kiseline;
• preosjetljivost na komponente diuretika ili sulfonamide.

Postoje i diuretici koji štede kalij (triamteren, amilorid). Ne smiju se kombinirati s antagonistima mineralkortikoidnih receptora, jer također uzrokuju zadržavanje kalija u tijelu. Hiperkalijemija može uzrokovati ozbiljne bradiaritmije, uključujući asistoliju.

Spori blokatori natrijevih kanala

Trenutno se u kliničkoj praksi koristi jedini predstavnik ove klase - Ivabradin. Propisivanje Ivabradina je indicirano kada je nemoguće koristiti beta-blokatore (prisutnost ozbiljnih kontraindikacija), kao iu kombinaciji s njima u bolesnika s niskom ejekcijskom frakcijom i brzinom otkucaja srca većom od 70 otkucaja u minuti. Smanjenje broja srčanih kontrakcija na ciljane vrijednosti (idealno ne više od 60 otkucaja u minuti) dovodi do smanjenja opterećenja srčanog mišića, čime se usporavaju procesi hipertrofije miokarda.



Kontraindikacije:

• netolerancija na bilo koju od komponenti lijeka;
• broj otkucaja srca u mirovanju manji od 60 otkucaja u minuti (prije tretmana);
• kardiogeni šok bilo koje etiologije;
• akutni infarkt miokarda;
• teška arterijska hipotenzija (sistolički krvni tlak ispod 90 mm Hg i dijastolički krvni tlak ispod 50 mm Hg);
• klinički značajno zatajenje jetre - ciroza jetre klasa C na Child-Pugh ljestvici;
• sindrom bolesnog sinusa;
• akutno zatajenje srca, dekompenzacija kroničnog zatajenja srca;
• prisutnost umjetnog pacemakera (pacemakera) koji radi u stalnom načinu stimulacije;
• nestabilna angina;
• potpuni atrioventrikularni blok;
• kombinirana primjena s jakim antifungalnim azolnim lijekovima (itrakonazol, itd.), makrolidnim antibioticima (klaritromicin, jozamicin, itd.), inhibitorima HIV proteaze (ritonavir, itd.), nefazodonom;
• trudnoća i dojenje;
• dob manja od 18 godina.

Kombinacija hidrolazina i izosorbitol dinitrata

Oba lijeka su periferni vazodilatatori. Smanjuju pred- i naknadno opterećenje srca, olakšavajući njegov rad. Raspon primjene takve kombinacije trenutno nije jasno definiran. U osnovi, ova kombinacija lijekova se koristi u slučajevima intolerancije ili kontraindikacija za primjenu ACE inhibitora ili ARB.

Kontraindikacije:

• akutni infarkt miokarda u kombinaciji s teškom arterijskom hipotenzijom (sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg);
• teška hipotenzija drugog podrijetla (šok, vaskularni kolaps);
• glaukom zatvorenog kuta;
• traumatična ozljeda mozga;
• teški nedostaci srčanih zalistaka;
• dehidracija;
• hemoragijski moždani udar;
• djeca mlađa od 18 godina;
• individualna preosjetljivost na lijekove.

Lijekovi s manje sigurnom učinkovitošću

Ova skupina lijekova uključuje digoksin i druge srčane glikozide. Trenutno se samo digoksin koristi u bolesnika s CHF (samo u određenim kliničkim situacijama). Nekoliko je studija pokazalo povećani rizik od kardiovaskularnih događaja sa smrtnim ishodom u bolesnika sa zatajenjem srca liječenih digoksinom.

U početku se lijek koristio za povećanje kontraktilnosti miokarda. Digoksin se trenutno ne koristi kao kardiotonik. Jedina indikacija za njegovu primjenu je kombinacija zatajenja srca s tahisistoličkim trajnim oblikom fibrilacije atrija. Digoksin ne kontrolira ritam, ali učinkovito smanjuje brzinu kontrakcije ventrikula srca.

Veliki problem kod doziranja digoksina je njegovo nakupljanje u organizmu. Kao rezultat nakupljanja, sadržaj tvari u krvi može biti nekoliko puta veći od sigurnog terapijskog raspona. U tom slučaju mogu se pojaviti simptomi intoksikacije glikozidima ( gastrointestinalni poremećaji- povraćanje, mučnina, proljev, sindrom boli u trbuhu; poremećaji u radu središnjeg živčanog sustava - glavobolja, halucinacije, oštećenje vida i vida boja; poremećaji srčanog ritma - tahi- i bradiaritmije. Primjena digoksina indicirana je kada nije moguće uzimati lijekove s povoljnijim sigurnosnim profilom.

Kontraindikacije:

• preosjetljivost na komponente lijeka;
• intoksikacija srčanim glikozidima;
• atrioventrikularni blok II-III stupnja.

Digoksin se propisuje s velikim oprezom kod drugih poremećaja ritma, poremećaja elektrolita i zatajenja bubrega.

Lijekovi čija učinkovitost nije dokazana

Ova sredstva uključuju:

• statini;
• višestruko nezasićene masne kiseline;
• antikoagulansi;
• antitrombocitna sredstva;
• inhibitori renina.

Svaka skupina lijekova ima svoju nišu primjene. Statini i antiagregacijski lijekovi učinkoviti su u smanjenju mortaliteta u bolesnika s koronarnom bolešću srca i aterosklerozom drugih lokalizacija (aorta, karotidne arterije, žile donjih ekstremiteta); antikoagulansi su nužna komponenta liječenja u bolesnika s trajnom fibrilacijom atrija. U tim slučajevima treba ih propisati. No primjena ovih skupina lijekova u bolesnika s CHF-om koji nemaju specifične indikacije za njihovu primjenu nije dovela do produljenja očekivanog životnog vijeka.

Lijekovi koji pogoršavaju tijek bolesti

Lijekovi koji mogu uzrokovati nuspojave kada se koriste u bolesnika sa zatajenjem srca uključuju nedihidropiridinske blokatore kalcijevih kanala. U broju Klinička ispitivanja Uočeno je povećanje smrtnosti od zatajenja srca kada su liječenju dodani blokatori kalcijevih kanala.

Sigurnost uporabe utvrđena je samo za blokatore dihidropirida: nifedipin i felodipin. Ali čak i ove lijekove treba propisati samo za stroge indikacije.

Tijek zatajenja srca pogoršava se primjenom tiazolidindiona kod bolesnika koji boluju od šećerne bolesti.

Nova sredstva za borbu protiv CHF

Nedavno su inhibitori receptora angiotenzin-naprilizina odobreni za liječenje zatajenja srca. Jedini predstavnik ove klase je lijek Uperio koji sadrži sakubitril i ARB valsartan. Tvari uključene u lijek povećavaju diurezu i sprječavaju procese remodeliranja srčanog mišića (hipertrofija i fibroza).



Trenutačno se lijek još ne koristi široko. Međutim, već postoje pozitivni rezultati kliničkih ispitivanja Uperia; možda će u bliskoj budućnosti lijek steći povjerenje liječnika koji se bave liječenjem zatajenja srca.

Kontraindikacije:

• preosjetljivost na komponente lijeka;
• zajednički sastanak s bilo kojim predstavnikom ACE inhibitora;
• povijest Quinckeovog edema;
• istodobna primjena s aliskirenom u osoba sa šećernom bolešću ili u bolesnika s bubrežnom patologijom zbog oštećene funkcije bubrega - CKD C3 i više;
• Child Pugh ciroza jetre klase C, bilijarna ciroza i stagnacija žuči;
• djeca mlađa od 18 godina;
• razdoblje trudnoće i laktacije;
• istodobna primjena s proizvodima koji sadrže valsartan.

Sljedeća tablica prikazuje minimalne, maksimalne i prosječne terapijske doze glavnih lijekova za liječenje CHF:

Alternativna medicina

Strah od “bijele kute” čest je među starijim ljudima. Mnogi ljudi pokušavaju se liječiti narodnim lijekovima kako bi izbjegli kontakt s medicinskim osobljem.



Međutim, korekcija zatajenja srca tradicionalne metode nemoguće. CHF je bolest koja uključuje čitav niz promjena u kardiovaskularnom sustavu, na koje mogu utjecati samo moderni lijekovi. Korištenje različitih diuretičkih biljaka za uklanjanje tekućine iz tijela (čaj za bubrege, sok od brusnice, list brusnice itd.) Moguće je samo kao dodatna komponenta u sklopu složenog liječenja uz dopuštenje liječnika.

Liječenje bez lijekova

Moguće metode korekcije simptoma zatajenja srca bez lijekova uključuju instrumentalne tehnike (uključujući operaciju) i mjere za promjenu uobičajenog načina života.

Svim pacijentima koji pate od zatajenja srca savjetuje se da ograniče količinu koju konzumiraju. stolna sol do 5-6 g dnevno. U dnevnoj prehrani treba dominirati hrana sa značajnim udjelom biljnih (nezasićenih) masnih kiselina, a životinjske masti treba ograničiti.

Količina tekućine koju pijete dnevno je individualna. Ovisi o stupnju kompenzacije zatajenja srca. Kompenziranim pacijentima preporučuje se najmanje 150 minuta tjedno aerobne tjelesne aktivnosti, poput brzog hodanja. Održavanje aktivnog načina života i ograničenja u prehrani posebno su važni za osobe s prekomjernom težinom. Pušačima se savjetuje da ostave cigarete. Za više učinkovitu borbu s pušenjem, mogu se koristiti pomoćne metode, uključujući posebne lijekove, konzultacije s psihologom ili psihijatrom.

Kirurške metode liječenja nedovoljne funkcije srca koriste se prilično rijetko, a to su:

• transplantacija srca;
• ugradnja mehaničke potporne naprave za LV (umjetna lijeva klijetka).

Neoperativne instrumentalne metode korekcije:

• srčana resinkronizacijska terapija (preporučuje se za bolesnike s trajanjem QRS-a ≥150 ms i ejekcijskom frakcijom ≤35%;
• ugradnja kardioverter-defibrilatora (za teške tahiaritmije).

Liječenje CHF u djece

Čak i mala djeca mogu razviti kronično zatajenje srca. Uzrok mogu biti urođene srčane mane, kronična reumatska bolest s oštećenjem srčanih zalistaka, miokarditis (uključujući i prirođeni), endokarditis itd.

Za liječenje kroničnog zatajenja srca u djece koriste se iste skupine lijekova kao i u odraslih, iako je većina njih, prema uputama za uporabu, kontraindicirana u djetinjstvo. Uvođenje takvih ograničenja u upute nije povezano s razvojem štetnih učinaka. Lijekovi nisu bili podvrgnuti kliničkim ispitivanjima na djeci, tako da baza dokaza ukazuje na njihovu učinkovitost i sigurnost u pedijatrijska praksa, odsutan.



Jedini način da se izađe iz ove situacije je korištenje iskustva u liječenju CHF-a prikupljenog u praksi odraslih. Izuzetak je doziranje lijekova. Odabire ih liječnik pojedinačno ovisno o kliničkoj situaciji, tjelesnoj težini i dobi djeteta.

Da bismo potpunije i ispravnije razmotrili takvo pitanje kao što je liječenje CHF-a, potrebno je odlučiti o definiciji ovog stanja, kao i zadržati se na klasifikaciji.

Kronično zatajenje srca je disfunkcija srca uzrokovana disfunkcijom miokarda, u kojoj se opažaju karakteristični simptomi kao što su otežano disanje, slabost, edem itd.

Njihova pojava povezana je s hipoperfuzijom tkiva, zbog čega potonja pate od hipoksije.Dakle, CHF je neravnoteža između potreba tkiva za krvlju i sposobnosti srca da je isporuči.

Klasifikacija CHF

Na temelju činjenice da je glavno pitanje liječenje CHF-a, klasifikaciju treba razmotriti sa stajališta značajki značajnih za terapiju. CHF se klasificira prema nekoliko kriterija:

Ciljevi liječenja bolesnika s kroničnim zatajenjem srca:

1. Poboljšana prognoza, a time i životni vijek.
2. Poboljšanje kvalitete života nešto je čemu se danas posvećuje velika pozornost u europskim zemljama,
   jer čovjek ne bi trebao patiti od svoje bolesti. Postizanje ovog cilja moguće je rješavanjem problema kao što su smanjenje težine simptoma, smanjenje hospitalizacija itd.
3. Važna točka je zaštita organa koji prije svega pate od CHF (ciljni organi). Zaštita mozga, bubrega i krvnih žila ima ulogu u postizanju i prvog i drugog cilja terapije.

Osnovni principi terapije

• Modifikacija načina života
• Uravnotežena prehrana
• Fizikalna rehabilitacija
• Psihološka rehabilitacija
• Terapija lijekovima
• Kirurško liječenje

Promjena načina života i liječenje

Prema WHO-u, 50% naših bolesti uzrokovano je nepravilnim načinom života. Što se tiče CHF-a, potrebno je natjerati pacijenta da se odrekne loših navika, racionalizirati tjelesna aktivnost, poštivanje režima itd.

Nikotin u kapilarama je toksičan i remeti njihovu autonomnu regulaciju. Etanol je univerzalni otrov, uključujući vaskularno djelovanje. Stoga je teško postići uspjeh u liječenju bez odricanja od cigareta i alkohola.

Uravnotežena prehrana

Mnoge pacijente plaši sama riječ dijeta, pa je bolje koristiti izraz “racionalna prehrana”. Kod zatajenja srca ima dvije glavne karakteristike. Prvo je ograničenje soli.

U 1. stupnju potrebno je izbjegavati slanu hranu, u drugom je zabranjeno dodavati više soli, u trećem stupnju koriste se posebni dijetetski proizvodi sa smanjenim postotkom NaCl. Druga značajka je ograničenje potrošnje tekućine (do 1,5 litara (uključujući prva jela) dnevno). Opće načelo prehrane za osobe s patologijom - hrana bogata vitaminima, životinjskim bjelančevinama, sa smanjenim udjelom kolesterola - također je primjenjiva u ovom slučaju.

Fizička i psihička rehabilitacija

Ideja da je tjelesna aktivnost kontraindicirana kod zatajenja srca je netočna. Dozirano i racionalno odabrano opterećenje ima povoljan učinak na prognozu i poboljšava kvalitetu života.

Ipak, važan je stručni liječnički nadzor, osobito kod liječenja kroničnog zatajenja srca u starijih osoba. Koriste se sljedeće metode: mjereno hodanje - pola sata dnevno, do 5 puta tjedno; bicikloergometrija s parametrima otkucaja srca do 80% maksimuma s istom frekvencijom, traka za trčanje.

Ali još uvijek postoje kontraindikacije: aktivna upala - miokarditis, teške aritmije, stenoza ventila. Općenito, vrijedi zapamtiti da odmor nije indiciran za stabilan CHF bilo koje faze.

Psihološka rehabilitacija i obuka: potrebno je teorijski i praktično poučiti bolesnika i njegovu obitelj o kliničkim manifestacijama, čimbenicima koji izazivaju dekompenzaciju, samokontrolu, u svakom trenutku dati konzultacije o prehrani, terapiji, načinu života itd.

Liječenje lijekovima

Svi lijekovi koji se koriste za CHF, prema raspoloživosti baza dokaza a učinkovitost se može podijeliti na osnovnu, dopunsku i pomoćnu.

Glavni lijekovi imaju dokazanu učinkovitost - utječu na prognozu, kvalitetu života, smanjuju simptome. Tu spadaju ACE inhibitori (ACEI), beta blokatori, diuretici, srčani glikozidi, antagonisti aldosterona. Dodatni su proučavani, ali ne u potpunosti i zahtijevaju praćenje: blokatori angiotenzinskih receptora (ARB), statini, antikoagulansi.

Pomoćni - njihovu upotrebu određuje klinika, nije utvrđen učinak na prognozu - nitrati, blokatori kalcijevih kanala, aspirin itd.

Pogledajmo pobliže najznačajnije lijekove:

1. ACE inhibitori - perindopril, ramipril, lizinopril i dr. su kamen temeljac terapije. Imaju sve potrebne učinke: antihipertenzivno, analgetsko, smanjuju srčanu hipoksiju. Oni blokiraju renin-angiotenzin-aldosteronski sustav koji igra ključnu ulogu u patogenezi zatajenja srca. Najvažniji farmakološki učinak- prestanak remodeliranja srca - patološki proces restrukturiranje miokarda. Stoga se uvijek koriste - izolirano (rijetko) ili u kombinaciji s drugim lijekovima.
2. ARB - candesartan, losartan - imaju sve učinke ACE inhibitora, u biti djeluju na isti način, ali na drugačiji način. Kod njihove uporabe nema isključivanja ACE-a (koji osim što je patološki ima i fiziološka funkcija), što vam omogućuje izbjegavanje neželjenih učinaka tijekom uporabe. Koriste se umjesto inhibitora ako su netolerantni.
3. Beta blokatori (bisoprolol, metoprolol) - imaju iste učinke, plus postoji antiaritmijski farmakološki učinak za bolesnike s visokog rizika aritmije. Koristi se "na vrhu" prve dvije grupe.
4. Diuretici - oni se odnose i na patogenetske i na simptomatska terapija, ovisno o propisanom lijeku. Antagonisti aldosterona (eplerenon, aldakton) blokiraju RAAS, remeteći patogenezu. Drugi se mogu nazvati, radije, simptomatskim lijekovima. Upotreba diuretika ovisno o stadiju:

1 i 2 funkcionalna klasa - bez diuretika, 2. klasa sa stagnacijom - tiazidni lijekovi (torasemid), uz 3. klasu treba dodati aldakton. Aldactone, kao lijek koji ima patogenetski učinak, može se propisivati ​​u velikim dozama za dekompenzaciju (brza normalizacija ravnoteže vode i elektrolita) ili

u malim dozama (+ ACE inhibitori, beta blokatori) kao blokator RAAS i dugodjelujući agens za poboljšanje tijeka bolesti. Kod FC 4 može se propisati diuretik iz druge skupine - inhibitor karboanhidraze - diakarb, koji potencira učinak drugih diuretika.

Srčani glikozidi (digoksin, strofantin) su skupina lijekova – alkaloida koji imaju pozitivan inotropni učinak (povećava se snaga srčanih kontrakcija). Ranije su ovi lijekovi bili propisani svim pacijentima, ali kasnije je njihova uporaba morala biti napuštena, jer se učinak nije uvijek razvijao, a često se razvila i intoksikacija digitalisom, koja se manifestirala teškom aritmijom.

Sada, ovisno o dostupnosti suvremeni lijekovi, digoksin je tek na 4. mjestu ako pacijent ima sinusni srčani ritam.

Ali srčani glikozidi zadržavaju svoju važnost za liječenje ljudi s kroničnim zatajenjem srca fibrilacija atrija, sa smanjenom ejekcijskom frakcijom.

Općenito, nizak minutni volumen smatra se jednim od prediktora uspjeha liječenja ovim lijekovima.

Novi lijekovi u liječenju CHF

Posljednjih godina pojavili su se neki novi lijekovi s mehanizmima djelovanja drugačijim od glavnih. To uključuje omakor i coraxan.

Coraxan blokira If kanale sinusnog čvora - glavni element provodnog sustava srca. Kao rezultat toga, dolazi do smanjenja simpatičke aktivnosti, normalizacije procesa dijastole, smanjenja brzine otkucaja srca, opaža se antihipoksični učinak na miokard, sprječava pojavu aritmija, smanjuje remodeliranje i zaustavlja smrt kardiomiocita.

Istraživanja su pokazala da ivabradin (Coraxan) značajno smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih uzroka i učestalost hospitalizacija zbog CHF za 18%. Osim toga, razlikuje se po niskoj učestalosti nuspojava.

Omacor je mješavina višestruko nezasićenih masnih kiselina (omega-3 obitelj). Oni su ugrađeni u membrane kardiomiocita i normaliziraju njihovu funkciju (osobito onih podvrgnutih ishemiji). Značajno poboljšava prognozu kod osoba koje su pretrpjele infarkt miokarda.

Dodatni i pomoćni lijekovi

Antitrombocitna sredstva i antikoagulansi propisuju se osobama s tendencijom tromboze. Važna indikacija za njihovu primjenu je fibrilacija atrija, često komplicirana cerebralnom tromboembolijom i moždanim udarima. Može se koristiti sljedeće aktivni sastojci: aspirin u dozi od 0,125 g, trental, klopidogrel itd.

Statini su lijekovi koji normaliziraju metabolizam lipida (kolesterola i triglicerida). Lijekovi za etiotropno liječenje ateroskleroze, koja u velikoj većini slučajeva dovodi do CHF. Lijekovi - rosuvastatin, atorvastatin.

Nitrati - oboje periferni vazodilatatori. Koristi se za ublažavanje nesnosne boli kod angine pektoris, ne utječe na tijek bolesti.

Blokatori kalcijevih kanala također se propisuju za anginu pektoris, ali je karakterizirana svojom refraktornošću (otpornošću na terapiju). Koristi se dugodjelujući amlodipin.

Principi terapije

Razlikuju se sljedeća načela zajedničke primjene lijekova u liječenju:

Monoterapija se rijetko koristi i nije uključena u standard liječenja jer ne daje značajne rezultate. Može se koristiti u početnoj fazi. U tom slučaju treba propisati ACE inhibitore.

Nekada je dvojna terapija imala velike uspjehe, ali sada, zbog patomorfoze bolesti, to nije dovoljno. Razlikuju se sljedeće kombinacije: ACE inhibitor + diuretik (Enap N), diuretik + glikozid, ARB + ​​diuretik (Lozap N).

Sljedeći korak bila je trojna terapija (ACEI + diuretik + glikozid). Bio je popularan 80-ih, a i danas je prilično učinkovit, ali uz uvjet da se glikozid zamijeni lijekom koji sadrži blokatore beta-adrenergičkih receptora. Zlatni standard za liječenje CHF u starijih osoba danas je kombinacija 4 lijeka: inhibitora, diuretika, beta blokatora i digoksina.

Kirurgija

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, u slučaju potpunog zatajenja srca pribjegava se kirurškoj intervenciji.

Istaknuti sljedeće vrste operacije:

Ljudsko zdravlje uvelike ovisi o sposobnosti srca da normalno obavlja svoj rad. Organ, koji služi kao neka vrsta pumpe, prima krv napunjenu kisikom iz pluća i opskrbljuje je aortom i arterijama drugih organa. Ako je proces poremećen, to dovodi do mnogih ozbiljnih bolesti.

Što je zatajenje srca

S razvojem patoloških pojava u srčanom tkivu (upala, nekroza itd.), stanice podliježu nizu promjena koje uzrokuju njihovu disfunkciju - to negativno utječe na sposobnost kontrakcije miokarda. Ona tkiva koja ostanu zdrava mogu dugo obavljati svoje funkcije, pumpajući krv u ljudskom tijelu kao i obično. Međutim, u određenom trenutku dolazi do dekompenzacije, u kojoj srčani mišić više ne može proizvoditi potreban iznos kontrakcije za opskrbu tijela kisikom.

Kao rezultat srčane dekompenzacije, tkiva počinju patiti od hipoksije (nedostatka kisika), što dovodi do ozbiljnog pogoršanja stanja važnih ljudskih sustava i organa. Kronično zatajenje srca može se definirati kao patološko stanje koje nastaje kao posljedica gubitka sposobnosti srca da osigura normalnu cirkulaciju krvi u tijelu.

Simptomi

Kao i težina kliničke slike, simptomi kronične bolesti srca ovise o stupnju i obliku njezina razvoja. Međutim, liječnici identificiraju nekoliko uobičajeni simptomi koji su karakteristični za ovu bolest. U pravilu, znakovi zatajenja srca vidljivi su već u početnim fazama razvoja patologije. Ako primijetite dolje opisane simptome, trebate posjetiti kliniku radi dijagnosticiranja bolesti. Kako bi potvrdio dijagnozu, stručnjak koristi koronarografiju, hemodinamske studije i druge tehnike.

Periferni edem

U kroničnoj srčanoj patologiji, oteklina je glavni simptom. Ovaj se simptom očituje jer poremećaj rada srca uzrokuje zadržavanje vode u tijelu, što rezultira hidrotoraksom - nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini. Kardiovaskularno zatajenje u pravilu se najprije izražava oticanjem nogu, zatim trbuha, lica i bedara. Osim toga, tijekom razvoja patologije, oticanje nogu ima karakteristiku simetričnog oblika a prati ga cijanoza (plava diskoloracija) prstiju.

Srčana dispneja

Još jedan karakterističan simptom kronično zatajenje srca je ortopneja. Kratkoća daha razvija se zbog smanjenja brzine opskrbe krvlju plućnih žila i odljeva krvi iz pluća u noge kada je tijelo u vodoravnom položaju. Ako se simptom pojavi kada osoba leži i u mirno stanje– to može ukazivati ​​na stvaranje istovremeno sa srčanim plućna insuficijencija. Kako ove patologije napreduju, stalna kratkoća daha popraćena je perifernom cijanozom kože.

Uzroci vaskularne insuficijencije

Patogeneza kroničnog zatajenja srca može biti povezana s različitim čimbenicima, no u pravilu je pojava bolesti posljedica progresivnih bolesti srca. Ponekad je uzrokovana pojava patologije febrilna stanja, metabolički kvarovi, alkoholizam, bolesti štitnjače, anemija. Najčešći uzroci zatajenja srca:

• neuspjeh srčanog ritma s razvojem aritmije;
• preopterećenje srčanog mišića, koje je često uzrokovano plućnom hipertenzijom, hipertenzijom, aortnom ili plućnom stenozom;
• oštećenje srčanog mišića uzrokovano srčanim udarom, miokarditisom, anginom pektoris i nekim sustavnim bolestima (lupus, reumatizam itd.);
• patologije povezane s punjenjem srca krvlju (fibroelastoza, perikarditis, itd.).

Kod mladih predstavnika jačeg spola kronično zatajenje srca često se javlja kao posljedica akutnog infarkta miokarda. Za žene, ključni čimbenik rizika za razvoj patologije je arterijska hipertenzija (hipertenzija), koja se manifestira u pozadini dijabetes melitusa. Sindrom kroničnog zatajenja srca kod djeteta posljedica je abnormalnog razvoja organa.

Klasifikacija CHF

Liječenje kroničnog zatajenja srca treba se temeljiti na dijagnostičkim podacima. Liječnici snažno ne preporučuju samoliječenje ako se otkriju. karakteristične značajke bolesti. Da bi se utvrdilo koja će metoda terapije biti najučinkovitija, potrebno je utvrditi oblik, stadij i stupanj patologije. U tu svrhu liječnik provodi sveobuhvatnu dijagnostiku i tek tada pacijentu propisuje odgovarajuće lijekove i njegu.

Funkcionalne klase zatajenja srca

Ovisno o težini stanja pacijenta, patologija se dijeli u četiri klase:

1. Prvi razred. Karakterizira odsutnost ograničenja tjelesne aktivnosti.
2. Drugi razred. Označava blaga ograničenja u tjelesnoj aktivnosti.
3. Treća klasa. Karakterizira ga izraženo smanjenje ljudske učinkovitosti.
4. Četvrti razred. Označava snažno smanjenje performansi u mirovanju i tijekom tjelesne aktivnosti.

Klasifikacija CHF po fazama

Kronična bolest srca može imati nekoliko faza progresije:

1. Prvi. Glavni simptomi bolesti pojavljuju se tijekom tjelesne aktivnosti.
2. Drugi. Znakovi patologije pojavljuju se ne samo tijekom tjelesne aktivnosti, već iu mirnom stanju.
3. Treći. Geodinamika je poremećena, razvijaju se strukturne i patološke promjene u organima i tkivima.

Liječenje kroničnog zatajenja

Liječenje bolesti provodi se kirurškom intervencijom ili konzervativnim tehnikama. Ako se koristi potonji, pacijentima se propisuje liječenje lijekovima za zatajenje srca i odabire se odgovarajuća dijeta. U pravilu se dijeta za svakog pacijenta sastavlja na temelju pojedinačnih pokazatelja, uzimajući u obzir težinu njegovog stanja i kliničku sliku patologije.

ACE inhibitori

Lijekovi iz ove skupine potiču hemodinamsko rasterećenje miokarda, što rezultira povećanjem volumena proizvedenog urina, vazodilatacijom i smanjenjem tlaka u lijevoj i desnoj klijetki. ACE inhibitori se propisuju kod dijagnosticiranja kliničkih znakova bolesti i smanjenja ejekcijske frakcije lijeve klijetke. Popis lijekova u ovoj skupini uključuje:

• kaptopril;
• Spirapril;
• Zofenopril;
• Ramipril;
• Perindopril;
• Cilazapril;
• fosinopril.

Kronično zatajenje srca (KZS) javlja se u prosjeku kod 7 od 100 osoba, a njegova prevalencija raste s dobi. Kod osoba starijih od 90 godina CHF se opaža u 70% slučajeva.

Što je kronično zatajenje srca i zašto nastaje?

CHF nije bolest, već sindrom koji komplicira tijek bolesti srca i krvnih žila. Razvija se postupno, a karakterizirana je nesposobnošću srca da obavlja pumpnu funkciju i osigurava normalnu cirkulaciju krvi zbog poremećene relaksacije srčanog mišića ili pogoršanja njegove kontraktilnosti.

Najčešći uzroci razvoja CHF-a su (ishemijska bolest srca) i visoki krvni tlak, odnosno arterijska hipertenzija (hipertenzija, simptomatska hipertenzija). Rijeđi uzroci poremećaja kontraktilnosti srca su:

• sve urođene ili stečene srčane mane;
• (upala srčanog mišića) i (hipertrofična, restriktivna, proširena);
• bolesti perikarda i endokarda (konstriktivni perikarditis, hipereozinofilni sindrom i drugi);
• poremećaji srčanog ritma (fibrilacija atrija, supraventrikularna i ventrikularna tahikardija i drugi);
• oštećenje srčanog mišića zbog alkoholizma, anemije i nekih drugih stanja koja nisu izravno povezana sa samim bolestima srca.

Smatra se da su glavni čimbenici u progresiji CHF-a:

• oštećenje miokarda;
• aktivacija neurohumoralnih mehanizama;
• poremećaj procesa opuštanja srca (dijastolička disfunkcija).

Oštećenje miokarda je važno kada velika masa njegovih stanica umre, na primjer, zbog opsežnog ili ponovljenog. Smanjenje kontraktilnosti srca podrazumijeva kompenzacijsko povećanje proizvodnje adrenalina, angiotenzina II, aldosterona i drugih tvari. Izazivaju grč krvnih žila koje se nalaze u unutarnji organi, a dizajnirani su za smanjenje volumena krvožilnog korita kako bi se smanjila potreba tijela za kisikom. Međutim, kod stalno povišene razine ovih tvari dolazi do zadržavanja natrija i vode, dodatnog opterećenja miokarda i izravnog štetnog djelovanja na njegove stanice. Kao rezultat toga, stvara se "začarani krug", srce se oštećuje i sve više slabi.

Poremećena relaksacija srca popraćena je smanjenjem elastičnosti i savitljivosti njegovih stijenki. Kao rezultat toga, poremećeno je punjenje šupljina ovog organa krvlju, zbog čega pati sustavna cirkulacija. Dijastolička disfunkcija lijeve klijetke često je najveća rani znak CHF.

Faze i simptomi CHF

U Rusiji se tradicionalno koristila klasifikacija CHF, koju su 1935. predložili N.D. Strazhesko i V.Kh. Vasilenko. Prema njemu, tijekom CHF-a razlikuju se 3 faze, uglavnom na temelju vanjskih manifestacija sindroma, kao što su otekline, palpitacije, koje se pojavljuju tijekom vježbanja ili u mirovanju.

Trenutačno prednost ima funkcionalna klasifikacija koju je razvila Njujorška udruga za srce (NYHA). Prema njemu, postoje 4 funkcionalne klase (FC) zatajenja srca, ovisno o bolesnikovoj toleranciji opterećenja, koje odražavaju stupanj srčane disfunkcije:

1. FC I: tjelesna aktivnost nije ograničena, ne uzrokuje otežano disanje, lupanje srca, jak umor. Dijagnoza se postavlja na temelju dodatnih metoda istraživanja.
2. FC II: bolesnik se osjeća dobro u mirovanju, ali uz normalnu tjelovježbu (hodanje, penjanje uz stepenice) javlja se nedostatak zraka, lupanje srca i brzo zamaranje.
3. III FC: simptomi se javljaju pri malom naporu, bolesnik je prisiljen ograničiti dnevnu aktivnost, ne može brzo hodati niti se penjati stepenicama.
4. IV FC: svaka, čak i manja aktivnost uzrokuje nelagodu. Simptomi se javljaju i u mirovanju.

Najtipičniji znakovi CHF:

• dispneja;
• ortopneja (nelagoda u ležećem položaju, prisiljavajući pacijenta da legne na visoke jastuke ili sjedne);
• paroksizmalna kratkoća daha noću;
• smanjena izdržljivost (smanjena tolerancija na vježbanje);
• slabost, brza umornost, potreba za dugim odmorom nakon tjelesne aktivnosti;
• otekline na gležnjevima ili povećanje njihovog opsega (počinju se pojavljivati ​​tragovi od elastičnih traka čarapa, cipele postaju male).

Manje specifični znakovi, koji se, međutim, mogu pojaviti kod CHF-a:

• kašalj noću;
• povećanje tjelesne težine više od 2 kg tjedno;
• gubitak težine;
• nedostatak apetita;
• osjećaj nadutosti i povećanja trbuha;
• poremećena orijentacija u prostoru (kod starijih ljudi);
• emocionalna depresija;
• često i/ili ;
• padajući u nesvijest.

Svi navedeni znakovi mogu ukazivati ​​ne samo na CHF, već i na druge bolesti, pa se takva dijagnoza mora potvrditi dodatnim metodama istraživanja.

Dijagnostika

Da bi se potvrdila dijagnoza CHF-a, provode se sljedeće studije:

• elektrokardiografija (s apsolutno normalnim kardiogramom, vjerojatnost CHF je mala, ali nema specifičnih EKG znakova ovog sindroma);
• (omogućuje procjenu dijastoličke i sistoličke funkcije srca, prepoznavanje rane faze CHF);
• X-zraka organa prsnog koša za određivanje kongestije u plućima, izljev u pleuralnoj šupljini;
• opći i biokemijske pretrage krv s određivanjem, posebno, razine kreatinina;
• određivanje razine natriuretskih hormona u krvi (njihov normalni sadržaj praktički omogućuje isključivanje prisutnosti CHF kod osobe);
• ako je ehokardiografija neinformativna, indicirana je magnetska rezonancija (MRI) srca.

Liječenje

Ciljevi terapije:

• uklanjanje simptoma CHF (kratkoća daha, oteklina, itd.);
• smanjenje broja hospitalizacija;
• smanjenje rizika od smrti od ovog stanja;
• poboljšanje tolerancije tjelovježbe i kvalitete života.

Temelj liječenja je primjena lijekova koji utječu na neurohumoralne mehanizme progresije CHF-a i time usporavaju njegovu progresiju:

• Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (enalapril i drugi ACEI) ili, ako su netolerantni, blokatori receptora angiotenzina II (sartani - losartan, valsartan i drugi) propisuju se svim pacijentima u nedostatku kontraindikacija;
• beta-blokatori se koriste u gotovo svim pacijentima, danas je dokazano da CHF nije kontraindikacija, već, naprotiv, indikacija za uporabu ovih lijekova (bisoprolol); ako su intolerantni, može se propisati ivabradin (Coraxan);
• antagonisti mineralokortikoidnih receptora (eplerenon) sa smanjenjem ejekcijske frakcije prema ehokardiografiji manje od 35%.

Kako bi se uklonili simptomi povezani sa zadržavanjem tekućine, većini bolesnika s CHF-om također se propisuju diuretici.

Uzimanje lijekova treba biti redovito i dugotrajno (često doživotno). Njegovu učinkovitost prati kardiolog i/ili terapeut.

Srčani glikozidi (digoksin) trenutno imaju ograničena uporaba. U nedostatku drugih indikacija, bolesnicima s CHF-om se ne propisuju statini (lijekovi koji snižavaju razinu krvi), varfarin ili aliskiren.

U mnogim slučajevima razmatra se pitanje ugradnje pacemakera, liječenja popratnih poremećaja ritma, sprječavanja stvaranja tromba i revaskularizacije miokarda kirurškim zahvatom.

Značajke prehrane za CHF:

• ograničavanje unosa tekućine na 1,5 litara dnevno;
• smanjenje konzumacije kuhinjske soli (za blagi CHF - nemojte jesti slanu hranu, za umjereni CHF - nemojte dodavati sol u hranu, za teški CHF - gotovo potpuno isključite sol iz prehrane);
• hrana treba biti dovoljno kalorična i lako probavljiva;
• Trebali biste jesti male dijelove 5-6 puta dnevno;
• Preporuča se izbjegavati začinjenu, dimljenu hranu i alkohol, te ne pušiti.

Tjelesna aktivnost određena je uglavnom sposobnostima bolesnika i treba je odabrati individualno. Gotovo svi pacijenti mogu obavljati neku vrstu tjelesne aktivnosti. Čak i kod teške KZS bit će korisne vježbe disanja, a kod blagih do umjerenih simptoma hodanje i vježbanje na spravama, ali samo nakon konzultacije s liječnikom.

Prilikom planiranja odmora morate uzeti u obzir da je bolje odabrati odmarališta u vlastitoj klimatskoj zoni. Preporuča se izbjegavati duge letove i presjedanja jer nepokretanje može uzrokovati stvaranje krvnih ugrušaka ili oteklina.

Vrlo je korisno za pacijente sa CHF pohađati edukativne sate u klinikama na ovu temu („Škola za pacijente sa CHF“). Na taj će način moći bolje razumjeti svoje mogućnosti, razumjeti tijek sindroma, učiti o prehrani, tjelesnoj aktivnosti i terapiji lijekovima. Znanje pomaže pacijentima povećati adherenciju na liječenje (compliance), a time i smanjiti broj hospitalizacija te postići druge ciljeve liječenja.

1. Pacijent treba imati mogućnost redovitog nadzora liječnika (terapeuta), vjerojatno čak iu obliku telefonskih konzultacija.
2. Obećava uvođenje sustava za daljinsko praćenje stanja pacijenta (praćenje otkucaja srca, srčanog ritma, krvnog tlaka itd.).
3. Važno je svakodnevno se vagati, što vam omogućuje da na vrijeme uočite zadržavanje tekućine i povećate dozu diuretika.
4. Bolesnik i njegovi bližnji trebaju znati što više o ovom sindromu, ciljevima njegova liječenja, indikacijama i mogućim nuspojavama lijekova, jer se na taj način povećava adherentnost terapiji i poboljšava prognoza.
5. Važan je prestanak pušenja, praćenje krvnog tlaka i razine glukoze u krvi, pridržavanje režima prehrane i pijenja te racionalna tjelesna aktivnost.
6. U težim slučajevima potrebno je s liječnikom dogovoriti palijativnu skrb i njegu oboljele osobe.
7. Savjetovanje s kardiologom obično je potrebno kada su konvencionalni režimi liječenja neučinkoviti.

PREDAVANJE 3 KLINIČKA FARMAKOLOGIJA LIJEČENJA ZATAJANJA SRCA

Zatajenje srca jedna je od najčešćih, teških i prognostički nepovoljnih komplikacija kardiovaskularnih bolesti. Ova se patologija temelji na kršenju kontraktilne funkcije miokarda zbog distrofičnih, biokemijskih promjena u njegovim radnim mišićima.

Zatajenje srca može se razviti kao rezultat:

Smanjenje mase normalno funkcionirajućeg srčanog mišića;

Preopterećenje volumena;

Preopterećenje tlakom.

Smanjenje mase normalno funkcionirajućeg srčanog mišića događa se kada je miokard oštećen nekrotičnom, upalnom prirodom (miokarditis, miokardijalna distrofija, ishemijska bolest srca, kardiomiopatija). Preopterećenje volumenom nastaje zbog obrnutog protoka krvi zbog srčanih mana (insuficijencija mitralnog ili aortalnog zalistka), povećanog protoka krvi zbog arteriovenskih shuntova. Preopterećenje tlakom nastaje kada je protok krvi otežan u bolesnika s aortnom ili plućnom stenozom ili arterijskom hipertenzijom. Glavne patogenetske veze kroničnog zatajenja srca (KZS) prikazane su na dijagramu 3.1.

Dakle, na temelju patogeneze zatajenja srca, glavni pravci liječenja CHF-a trebali bi biti sljedeći.

Smanjenje prekomjerne aktivacije simpatoadrenalnog i reninangiotenzin-aldosteronskog sustava (ACE inhibitori, β-blokatori, antagonisti aldosterona).

Utjecaj na bubrežnu komponentu zatajenja srca (ograničenje unosa Na+ i vode u organizam, primjena diuretika).

Smanjen periferni vaskularni tonus (ACE inhibitori, blokatori angiotenzin II receptora, vazodilatatori).

Normalizacija minutnog volumena srca (kardiotonici, ACE inhibitori, β-blokatori).

Shema 3.1.Glavne patogenetske veze kroničnog zatajenja srca:

BCC - volumen cirkulirajuće krvi; ACE - enzim koji pretvara angiotenzin; AT - angiotenzin; YUGA - jukstaglomerularni aparat

Izbor medikamentozne terapije temelji se na stadiju cirkulatornog zatajenja i funkcionalnoj klasi zatajenja srca u skladu s Nacionalnim preporukama za dijagnostiku i liječenje CHF (druga revizija, 2006.).

Glavni ciljevi liječenja kroničnog zatajenja srca

Uklanjanje simptoma CHF.

Usporavanje progresije CHF i zaštita ciljnih organa (srce, mozak, bubrezi, krvne žile).

Poboljšanje kvalitete života.

Smanjenje broja i trajanja hospitalizacija, a time i troškova liječenja.

Poboljšana prognoza.

Podjela lijekova za liječenje kroničnog zatajenja srca

Osnovni, temeljni:

1. I ACE inhibitori.

2. β-blokatori i miješani blokatori.

3. Diuretici.

4. Antagonisti aldosterona.

5. Srčani glikozidi.

6. Blokatori receptora angiotenzina II.

Dodatno:

1. Statini.

2. Antikoagulansi.

Pomoćni:

1. Periferni vazodilatatori (nitrati).

2. Blokatori kalcijevih kanala (dihidropiridin).

3. Antiaritmici.

4. Antitrombocitna sredstva.

5. Neglikozidni kardiotonici.

3.1. GLAVNI LIJEKOVI KOJI SE KORISTE U LIJEČENJU KRONIČNOG ZATAJANJA SRCA

Skupina esencijalnih lijekova za liječenje CHF uključuje lijekove čiji je učinak na kliničku sliku, kvalitetu života i prognozu dokazan i nedvojben.

Klasifikacija zatajenja srca prema stadiju bolesti i funkcionalnoj klasi (NYHA)

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima

Kaptopril (Capoten).

Enalapril (Enap).

Perindopril (Prestarium).

Lizinopril (Diroton).

Fosinopril (Monopril).

Spirapril (Quadropril).

Kvinapril (Accupro).

Ramipril (Tritace).

Trenutno se ACE inhibitori smatraju glavnim lijekovima u liječenju CHF-a. Pitanja vezana uz klasifikaciju, mehanizam djelovanja ACE inhibitora na staničnoj razini o čemu smo detaljno govorili u prethodnom predavanju. Rezultat smanjenja sadržaja angiotenzina II i nakupljanja bradikinina je arterio- i venodilatacija. Dilatacija arteriola dovodi do smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora i naknadnog opterećenja. Posljedica proširenih vena je smanjenje venskog povrata i predopterećenja. Povećanje vazodilatacijskih kinina (bradikinina) u tkivima, posebice u bubrezima, dovodi do širenja bubrežnih žila i, posljedično, do poboljšanja bubrežnog protoka krvi. Zbog toga se povećava filtracija, povećava se izlučivanje suvišnih količina Na+ i vode, smanjuje volumen volumena krvi i posljedično smanjuje venski povrat. Smanjenje razine aldosterona također dovodi do povećanja izlučivanja Na+ i vode.

Dakle, kod liječenja ACE inhibitorima u bolesnika sa zatajenjem srca, tlak u venama, desnom atriju, plućna arterija, plućne kapilare, ukupni periferni otpor. Sekundarno, povećava se ejekcijska frakcija i udarni volumen. Otkucaji srca se ne mijenjaju ili smanjuju, a sadržaj kateholamina se smanjuje.

Osim toga, nakon 3-4 tjedna stalne primjene ACE inhibitora u ciljnim dozama počinje dolaziti do regresije vaskularnog i miokardijalnog remodeliranja, zbog smanjenja učinka angiotenzina II na specifične receptore u tim tkivima. Kao rezultat toga, razvija se dodatno smanjenje perifernog vaskularnog otpora i smanjuju se fenomeni hipertrofije miokarda.

ACE inhibitori su indicirani za sve bolesnike s CHF bilo koje etiologije i stadija procesa. Lijekovi su učinkoviti od početnih znakova bolesti (uključujući asimptomatsku disfunkciju lijeve klijetke) do najnaprednijih stadija dekompenzacije. Poboljšavaju kliničku

Stol 3.1. Značajke primjene ACE inhibitora s najvećim stupnjem dokaza za CHF (prema randomiziranim kliničkim ispitivanjima)

sliku bolesti, kvalitetu života, usporavaju progresiju bolesti, smanjuju morbiditet i poboljšavaju prognozu bolesnika s CHF-om, tj. omogućuju postizanje svih pet ciljeva liječenja CHF-a. Primjena ACE inhibitora smanjuje stopu smrtnosti pacijenata koji boluju od III stupnja CHF. Značajke upotrebe različitih ACE inhibitora za CHF prikazane su u tablici. 3.1.

Pri propisivanju ACE inhibitora bolesnicima s CHF-om treba uzeti u obzir da ova bolest ima značajan učinak na farmakokinetiku ovih lijekova, što je posljedica smanjenja njihove apsorpcije iz gastrointestinalnog trakta i volumena distribucije, poremećene biotransformacije i izlučivanje iz tijela. Utjecaj CHF na farmakokinetiku ACE inhibitora prikazan je u tablici. 3.2.

Tablica 3.2.Značajke farmakokinetike nekih ACE inhibitora u CHF (Belousov Yu. B., Gurevich K. G., 2005.)

Terapiju ACE inhibitorima treba započeti niskim dozama zbog smanjene bubrežne funkcije u mnogih bolesnika s CHF-om. Nakon uzimanja prve doze potrebno je nekoliko sati kontrolirati krvni tlak. Ako je pad krvnog tlaka veći od 20 mm Hg. Art., Doza se mora smanjiti ili povećati interval između doza lijeka. Titracija doze provodi se ne više od jednom svaka 2-

3 dana (a u slučaju sustavne hipotenzije ne više od jednom tjedno) dok se ne postigne optimalna (prosječna terapijska) doza. U slučaju hipotenzije, početne doze lijekova treba smanjiti za 2 puta. Preporučene doze lijekova prikazane su u tablici. 3.3.

Tablica 3.3.Primarne, sekundarne terapijske i maksimalne doze ACE inhibitori koji se koriste u liječenju CHF (Nacionalne smjernice za dijagnostiku i liječenje zatajenja srca, druga revizija, 2006.)

Kriteriji za pozitivan terapijski učinak lijekova za CHF su: poboljšanje kliničko stanje bolesnika (smanjenje kratkoće daha, povećanje tolerancije napora itd.), trajno smanjenje tlaka punjenja ventrikula u mirovanju i tijekom tjelesne aktivnosti, smanjenje rizika od iznenadne smrti, MI, akutne vaskularne nezgode, povećanje trajanja i kvalitete života. U tom slučaju, jednom započeta terapija uz adekvatno odabranu dozu i odsutnost nuspojava treba se nastaviti neograničeno dugo.

Učinkovitost primjene ACE inhibitora može biti donekle smanjena u slučajevima ishemijske etiologije CHF-a u žena, a također oslabljena istovremenom primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova (u manjoj mjeri u malim dozama acetilsalicilne kiseline).

Nuspojave i značajke interakcije ACE inhibitora opisane su u predavanju “Klinička farmakologija lijekova za liječenje arterijske hipertenzije”. Kada se bubrežna filtracija smanji ispod 60 ml u minuti, dozu ACE inhibitora treba smanjiti 2 puta, a kada se smanji

ispod 30 ml u minuti - za 3/4. Isto vrijedi i za liječenje starijih bolesnika s CHF, čija je bubrežna funkcija obično oštećena. Izuzetak mogu biti fosinopril i spirapril, koji imaju dvostruki put eliminacije iz tijela.

Kontraindikacije za primjenu ACE inhibitora

Netolerancija na lijek (obično u obliku angioedema).

Stenoza aorte, bubrežnih arterija.

Transplantacija bubrega.

Kolagenoze, osobito tijekom liječenja imunosupresivima.

Trudnoća, dojenje.

β - adrenergički blokatori i miješani adrenergički blokatori

Selektivnoβ 1 - adrenergički blokatori

Metoprolol sukcinat (Betaloc ZOK).

Bisoprolol (Concor).

Nebivolol (Nebilet).

Prva publikacija o upotrebi β-blokatora u liječenju kroničnog zatajenja srca objavljena je 1975. Ali u tim se godinama smatralo da su kontraindicirani u bolesnika s CHF-om zbog negativnog inotropnog učinka. Međutim, već tada je primijećeno da veliku ulogu u razvoju vatrostalnosti na terapija lijekovima Pretjerana aktivacija simpatoadrenalnog sustava igra ulogu u CHF. Posljedično, postoje patogenetska opravdanja za uporabu β-blokatora za CHF:

Smanjenje prekomjerne simpatičke stimulacije miokarda;

Smanjena aktivnost RAAS-a;

Povećano lučenje natriuretskih peptida;

Učinak na ekspresiju gena miokarda;

Smanjenje hipertrofije miokarda;

Antiaritmijski učinak.

Dakle, uporaba β-blokatora, koji imaju umjereni negativni inotropni učinak, nije u suprotnosti s konceptom liječenja CHF-a. Štoviše, sada je dokazano da uporaba beta blokatora uzrokuje ciljanu promjenu ekspresije gena koji kodiraju proteine ​​koji reguliraju procese kontraktilnosti i patološke hipertrofije lijeve klijetke (razina Ca 2+ -ovisne ATPaze sarkoplazmatske retikuluma i lanca miozina α raste, razina lanaca miozina β). Osim toga, β-adresa

Noblokatori također imaju blokirajući učinak na neke druge neurohormonalne sustave odgovorne za progresiju CHF (endotelin, citokinski sustav).

U bolesnika s CHF, β-blokatori imaju dvofazni učinak na središnju hemodinamiku:

U prva dva tjedna uzimanja lijeka u bolesnika, minutni volumen srca može se smanjiti (i zbog smanjenja same kontraktilnosti i kao rezultat smanjenja broja otkucaja srca), i kliničke manifestacije CHF se može čak i nešto povećati;

Nakon toga, kao rezultat smanjenja tahikardije i potrebe miokarda za kisikom, hibernirajući kardiomiociti vraćaju svoju kontraktilnost i minutni volumen srca počinje se povećavati.

Primjena β-blokatora u liječenje CHF-a omogućuje, uz poboljšanje prognoze za bolesnike s CHF-om, smanjenje stupnja remodeliranja srca, što omogućuje usporavanje progresije dekompenzacije i učestalosti hospitalizacija. U svojoj sposobnosti da smanje rizik od morbiditeta i mortaliteta u dekompenziranih bolesnika, β-blokatori su čak i bolji od ACE inhibitora. Štoviše, lijekovi iz ove skupine imaju podjednako izražen učinak u smanjenju smrtnosti muškaraca i žena.

Nacionalne smjernice za dijagnostiku i liječenje zatajenja srca preporučuju korištenje selektivnih beta blokatora – bisoprolola (Concor) i metoprolol sukcinata (ili oblika metoprolol tartarata s produljenim otpuštanjem). U bolesnika starijih od 70 godina može se koristiti nebivolol koji, iako ne smanjuje mortalitet, smanjuje morbiditet bolesnika i učestalost ponovnih hospitalizacija.

Mješoviti(a-β )-adrenergički blokatori

Dokazana je učinkovitost miješanog α-β-adrenergičkog blokatora karvedilola koji ima dodatno antioksidativno i antiproliferativno djelovanje. Štoviše, analiza sekundarnih krajnjih točaka ispitivanja COMET u bolesnika sa CHF-om i sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke pokazala je veću preventivnu učinkovitost karvedilola u usporedbi s metoprololom za većinu velikih kardiovaskularnih događaja, uključujući infarkt miokarda (MI), nestabilna angina, moždani udar i smrt od kardiovaskularnih uzroka. Pretpostavlja se da je vazoprotektivna učinkovitost karvedilola posljedica njegove specifične farmakologije

makološki profil općenito i veće antiishemijske sposobnosti posebno, u usporedbi sa selektivnom β 1 -blokadom. Preporučene doze lijekova prikazane su u tablici. 3.4.

Tablica 3.4.Početna, prosječna terapijska i maksimalna dozaβ - adrenergički blokatori i mješoviti adrenergički blokatori za liječenje kroničnog zatajenja srca (Nacionalne preporuke za dijagnostiku i liječenje zatajenja srca, druga revizija, 2006.)

Bilješka:* - samo u bolesnika starijih od 70 godina.

Liječenje β-blokatorima CHF treba provoditi pažljivo, počevši od 1/8 terapijske doze. Daljnja povećanja doze provode se polagano (jednom svaka 2 tjedna, au slučaju upitne podnošljivosti ili pretjeranog pada tlaka - jednom mjesečno) dok se ne postigne prosječna terapijska doza.

Ako bolesnik sa CHF već prima β-blokatore koji se ne preporučuju za ovu patologiju, potrebno ga je postupno prebaciti na korištenje preporučenih lijekova (tablica 3.5).

Tablica 3.5.Shema za prelazak bolesnika s kroničnim zatajenjem srca s atenolola ili metoprolol tartarata (brzodjelujući oblici) na preporučeneβ - adrenergički blokatori (Nacionalne smjernice za dijagnostiku i liječenje zatajenja srca, druga revizija, 2006.)

Kraj stola. 3.5

U rutinskim kliničkim situacijama, β-blokatore treba koristiti uz ACE inhibitore i u bolesnika čije je stanje stabilizirano. U slučajevima kada prevladava teška tahikardija s niskim krvnim tlakom, a kombinacija beta-blokatora i ACE inhibitora je teška, terapija se može započeti bisoprololom, a zatim dodati ACE inhibitor. Konačni cilj u svakom slučaju je što brži prijelaz bolesnika sa CHF na kombinaciju ACE inhibitori + β-blokator.

Ako u prva dva tjedna liječenja beta-blokatorom dođe do smanjenja minutnog volumena srca i pogoršanja simptoma CHF-a, blago povećanje doze diuretika ili povećanje (ako je moguće) doze ACE inhibitora ili moguća je primjena kardiotonika (niske doze srčanih glikozida, senzibilizatori kalcija).

Kontraindikacije za uporabu β - adrenergički blokatori za CHF

Bronhijalna astma i teška bronhijalna patologija.

Simptomatska bradikardija manja od 50 otkucaja/min.

Simptomatska hipotenzija manja od 85 mm Hg. Umjetnost.

Atrioventrikularni blok II stupnja ili više.

Teški obliterirajući endarteritis.

Diuretici

1. Tiazidi i diuretici slični tiazidima:

1.1. Tiazidni diuretici:

Diklorotiazid (Hipotiazid).

Metolazon (Zaroksolin).

Ciklometiazid (ciklopentiazid).

1.2. Diuretici slični tiazidima:

Klopamid (Brinaldix).

Oksodolin (klortalidon).

2. Diuretici petlje:

Furosemid (Lasix).

Bumetanid (Bufenox).

Etakrinska kiselina (Uregit).

Torasemid (Diuver).

3. Diuretici koji štede kalij:

Spironolakton (Veroshpiron).

Triamteren (Dytek).

Amilorid (modamid).

4. Inhibitori karboanhidraze: Acetazolamid (Diacarb).

Zadržavanje tekućine u tijelu (uglavnom u izvanstaničnom prostoru) s nastankom sindroma edema tipična je manifestacija CHF-a. Za uklanjanje te tekućine iz tijela potrebno je poduzeti sljedeće mjere.

1. Prijenos viška tekućine iz izvanstaničnog prostora u vaskularni krevet. Da bi se to postiglo, koriste se prilično snažni diuretici koji, smanjujući volumen cirkulirajuće krvi i hidrostatski tlak, osiguravaju prijelaz tekućine iz izvanstaničnog prostora u vaskularni krevet. Učinkovita je i primjena ACE inhibitora, BAR-a u ovoj fazi, a moguće je koristiti i kardiotonike. Dodatni učinak daje dodatak terapiji sredstava koja povećavaju onkotski tlak krvne plazme (albumin ili pripravci plazme) i antagonista aldosterona (spironolakton).

2. Isporuka viška tekućine u bubrege i osiguravanje njegove filtracije. To se može učiniti uz pomoć srčanih stimulansa (prvenstveno dopamina u "bubrežnoj" dozi). Kada je razina krvnog tlaka veća od 100 mm Hg. Umjetnost. Učinkovita je primjena teofilina (aminofilin).

3. Blokada reapsorpcije natrija (i vode) iz primarnog urina u bubrežnim tubulima. Upravo u ovoj fazi diuretici igraju odlučujuću ulogu. Oni uklanjaju sindrom edema i poboljšavaju klinički simptomi kod pacijenata sa CHF. Na pravilnu upotrebu Ovi lijekovi mogu smanjiti broj hospitalizacija, ali ne usporavaju progresiju bolesti i ne poboljšavaju prognozu bolesnika. Ako se propisuju pogrešno (učitavanje doza svakih 3-7 dana), njihov utjecaj na kvalitetu života može biti čak i negativan.

Diuretike (prvenstveno petlje i tiazide) treba propisati svim bolesnicima sa simptomima CHF-a koji su predisponirani za retenciju tekućine. Međutim, lijekovi iz ove skupine ne smiju se koristiti kao monoterapija, već u pravilu u kombinaciji s ACE inhibitorima i/ili antagonistima aldosterona.

Za liječenje srčanog zatajenja I. i II.

Apsolutna indikacija za propisivanje diuretika je stadij IIA CHF (FC II sa simptomima stagnacije). U pravilu, liječenje FC II CHF sa simptomima stagnacije započinje primjenom malih doza tiazidnih diuretika (TD) kako bi se izbjegli veliki i pretjerano brzi gubici vode i elektrolita, koji su prepuni razvoja tolerancije na lijekove. Doza TD može se po potrebi povećati.

U slučaju nedovoljne učinkovitosti TD-a, moguća je njihova kombinirana primjena s diureticima koji štede kalij (KSD) 1-

2 puta tjedno ili svaki drugi dan u manjim dozama. U slučajevima kada je ova kombinacija neučinkovita, koriste se diuretici petlje (LedD). Također treba napomenuti da su tiazidni diuretici učinkoviti samo uz bubrežnu filtraciju od najmanje 30-50 ml/min, dok diuretici Henleove petlje svoj učinak ostvaruju već pri filtraciji od 5 ml/min.

Terapiju FC III CHF provodi PetD (ili TD) zajedno s CSD. Bolje je propisati TD i KSD jednom ujutro, na prazan želudac. Dnevna doza PetD-a može se propisati u 2 doze (ujutro i poslijepodne) 1 sat prije jela. Preporuča se propisati TD i KSD 2 sata prije uzimanja diuretika petlje. Dnevna doza spironolaktona ne smije prelaziti 250-300 mg, triamterena - 200-250 mg. Ponekad može biti potrebno istovremeno propisati PetD, TD i CSD. Trajanje terapije diureticima ovisi o stanju bolesnika i učinkovitosti liječenja.

Moguće je dodatno propisati inhibitor karboanhidraze acetazolamid (Diacarb) za održavanje osjetljivosti na tradicionalne diuretike. U tu svrhu lijek se propisuje u dozama od 0,25 g.

3 puta dnevno u ciklusima od 3-4 dana s dvotjednom pauzom. Doza korištenih diuretika odabire se pojedinačno. O diureticima se detaljnije govori u predavanju “Klinička farmakologija lijekova za liječenje arterijske hipertenzije”.

CHF IV FC uključuje kombiniranu primjenu TD i PetD (ponekad je potrebno propisivanje dvaju PetD odjednom) uz istovremenu primjenu antagonista aldosterona i acetazolamida (prema gore opisanoj shemi).

Diuretička terapija za CHF uključuje dvije faze: brzu dehidraciju i održavanje. U fazi brze dehidracije višak diureze nad unesenom tekućinom trebao bi biti 1-2 l/dan uz dnevni pad tjelesne težine od 0,5-1 kg. U fazi održavanja diureza treba biti uravnotežena, a tjelesna težina stabilna uz redovitu primjenu diuretika. Doze nekih diuretika koji se koriste za liječenje CHF-a dane su u tablici. 3.6.

Stol 3.6. Doze diuretika koje se koriste u liječenju kroničnog zatajenja srca

Kraj tablice 3.6

Bilješka:* - brzina glomerularne filtracije.

Treba uzeti u obzir da se aktivna terapija diureticima može zakomplicirati dehidracijom, hipokalemijom (koja se očituje mišićnom slabošću, anoreksijom, depresijom segmenta ST, smanjenje amplitude zuba T na EKG-u), hiponatrijemija.

U nekim slučajevima može se razviti tolerancija (refrakternost) na diuretski učinak diuretika, koja može biti rana (tzv. inhibicija učinka) ili kasna. Rana refrakternost se razvija u prvim satima ili danima nakon početka aktivne primjene diuretika i ovisi o hiperaktivaciji neurohormona. Što je aktivnija dehidracija, to je jača. Može se prevladati adekvatnom, ali ne pretjeranom diurezom, uz obaveznu istovremenu primjenu ACE inhibitora i/ili spironolaktona.

Kasna refraktornost javlja se nakon tjedana i mjeseci stalne terapije diureticima, a uzrokovana je hipertrofijom apikalnih stanica bubrežnih tubula. Za suzbijanje je potrebna periodična (svaka 3-4 tjedna) promjena aktivnih diuretika i njihova kombinacija s ACE inhibitorima.

Često se refraktorni edem javlja u pozadini ozbiljne osnovne bolesti, kao što je maligni Abramov-Fiedlerov miokarditis, dilatacijska kardiomiopatija, postinfarktna aneurizma lijeve klijetke.

Osnovni principi liječenja i prevencije refraktornog edema

Diuretici se mogu propisati samo uz uzimanje ACE inhibitora i spironolaktona.

Ograničite unos soli (ali ne tekućine!).

Osnovni lijekovi su diuretici Henleove Henle, koji se daju u velikim dozama, ponekad dva puta dnevno (ili čak kontinuirano intravenozno), kako bi se osigurao dovoljan diuretski učinak.

Nakon primjene doze diuretika koja je neučinkovita, sljedeća doza treba biti dvostruko veća i primijenjena samo intravenski.

Za povećanje natriuretičkog učinka diuretika petlje moguće je istovremeno dodati tiazidne diuretike, a za sprječavanje gubitka kalija preporuča se propisivanje diuretika koji štede kalij.

Da bi se poboljšao bubrežni protok krvi i povećala filtracija (s krvnim tlakom > 100 mm Hg), preporučljivo je koristiti inhibitor fosfodiesteraze aminofilin (10 ml 2,4% otopine intravenski) nakon čega slijedi primjena furosemida odmah nakon zatajenja bubrega.

pladnjevi. Također je moguće koristiti srčane glikozide. Kod nižeg krvnog tlaka poželjna je primjena dopamina (2-5 mcg/min). U slučaju teške hipotenzije, u ekstremnim slučajevima (za vrijeme kritične hipotenzije), dopuštena je dodatna primjena glukokortikoida.

Istovremena primjena diuretika i pripravaka albumina ili krvne plazme (i s hipoproteinemijom i s normalnom razinom proteina).

Učinkovit način prevladavanja sindroma edema otpornog na liječenje lijekovima je izolirana ultrafiltracija. Međutim, kontraindiciran je u slučajevima valvularne stenoze, niskog minutnog volumena i hipotenzije. Iz zdravstvenih razloga mogu se koristiti mehaničke metode uklanjanja tekućine (pleuralna, perikardijalna punkcija, paracenteza).

Antagonisti aldosterona

Spironolakton (Veroshpiron).

Eplerenon (Inspra).

Klasifikacija antagonista aldosterona u zasebnu skupinu donekle je proizvoljna, budući da ti lijekovi imaju svojstva diuretika koji štede kalij. Međutim, zbog izraženog modulirajućeg učinka na neurohormonsku regulaciju, zauzimaju posebno mjesto u liječenju CHF-a.

Tako se spironolakton u dozama od 100-300 mg/dan jednom ujutro ili u dvije doze (ujutro - ručak), u trajanju od 1-3 tjedna, uspješno koristi kao diuretik koji štedi kalij u kompleksnoj diuretičkoj terapiji dekompenziranih CHF, hiperhidracija i potreba za liječenjem aktivnim diureticima. Može se koristiti u visokim dozama čak i uz istodobnu primjenu ACEI ili BAR, ako su istovremeno pravilno propisani jaki diuretici i ako je postignuta odgovarajuća diureza.

Kriteriji za učinkovitost spironolaktona u liječenju sindroma perzistentnog edema

Povećanje diureze unutar 20-25%.

Smanjenje žeđi, suha usta, nestanak specifičnog mirisa "jetre" iz usta.

Stabilne koncentracije kalija i magnezija u krvnoj plazmi, unatoč postizanju pozitivne diureze.

Tijekom razdoblja postizanja kompenzacije (osobito u bolesnika s FC III-IV CHF), primjena spironolaktona smatra se apsolutno neophodnom. Nakon postizanja kompenzacije u bolesnika s FC III-IV CHF, doza spironolaktona se smanjuje i prelazi na dugotrajnu upotrebu niske doze lijeka (25-50 mg) kao dodatni (uz ACE inhibitore i beta blokatore) neurohormonalni modulator, koji može poboljšati tijek i prognozu bolesnika s CHF.

Pitanje primjene malih doza spironolaktona uz druge neurohormonalne medijatore u bolesnika s FC I-II CHF ostaje otvoreno.

Glavni neželjene reakcije kada se propisuje spironolakton, opaža se hiperkalemija, povećana razina kreatinina i ginekomastija (do 10%). Stoga, u prisutnosti povišenih razina kreatinina u serumu (više od 130 µmol/l), povijesti zatajenja bubrega ili čak umjerene hiperkalijemije (više od 5,2 µmol/l), kombinacija antagonista aldosterona s ACE inhibitorima zahtijeva pažljivu kliničku i laboratorijsko praćenje.

Selektivniji blokator aldosteronskih receptora u usporedbi sa spironolaktonom. novi lijek eplerenon. Njegova primjena u kompleksnoj terapiji CHF-a u dozi od 25 mg/dan, praćena povećanjem nakon 4 tjedna na 50 mg/dan, dovodi do smanjenja učestalosti iznenadne smrti od kardiovaskularnih uzroka (za 21%) i smanjenje učestalosti hospitalizacije zbog CHF (za 23%). Osim toga, njegova visoka selektivnost izbjegava takve nuspojave, poput ginekomastije i impotencije. Međutim, nema uvjerljivih dokaza da je eplerenon bolji od spironolaktona.

Srčani glikozidi

Prosječno trajanje djelovanja:

Digoksin (Cedoxin). Dugotrajno djelovanje:

Digitoksin (Digofton).

Srčani glikozidi (CG) ostaju među sredstvima za liječenje CHF, iako su izgubili svoje vodeće pozicije. Sada je dokazano da SG, bez utjecaja na ukupni životni vijek i prognozu bolesti, značajno poboljšava kvalitetu života i simptome u bolesnika sa CHF (III-IV FC), smanjuje potrebu za hospitalizacijom zbog dekompenzacije bolesti. (ne samo kod pacijenata s treperenje-

aritmije, ali i kod sinusnog ritma). SG su vrlo učinkoviti u bolesnika s FC II-IV CHF u kombinaciji s fibrilacijom atrija.

Srčani glikozidi su tvari koje selektivno djeluju na srce. Sastoje se od šećernog dijela (ramnoze) – glikona i nešećernog dijela – aglikona ili genina. Nositelj biološke aktivnosti je aglikon. O glikonu ovisi topljivost srčanih glikozida i njihova fiksacija u tkivima.

Glavni oblici djelovanja srčanih glikozida

Pozitivan inotropni učinak (povećanje snage srčanih kontrakcija).

Pozitivan tonotropni učinak (smanjenje veličine proširenog srca).

Negativan kronotropni učinak (smanjeni broj otkucaja srca).

Negativan dromotropni učinak (smanjena vodljivost u provodnom sustavu srca).

Pozitivan batmotropni učinak (povećana ekscitabilnost Purkinjeovih vlakana i kardiomiocita).

Mehanizam pozitivnog inotropnog učinka SG povezan je s blokadom enzima Na + /K + -ATPaze. Srčani glikozidi vežu SH skupine Na + /K + -ATPaze, što dovodi do povećanja koncentracije Na + u kardiomiocitima. Povećanje koncentracije unutarstaničnog Na + dovodi do smanjenja otpuštanja Ca 2+ iz kardiomiocita. Uz to, povećanje sadržaja Ca 2+ u citoplazmi rezultat je aktivacije izlaska Ca 2+ iz sarkoplazmatskog retikuluma i ulaska kroz naponski kontrolirane kalcijeve kanale citoplazmatske membrane. Povećanje koncentracije intracelularnog Ca 2+ dovodi do povećanja sprezanja aktina i miozina i povećanja snage srčanih kontrakcija. Srčana kontrakcija postaje jača i kraća, što međutim ograničava upotrebu SG kod mitralne stenoze.

Treba napomenuti da se snažni pozitivni inotropni učinak SG razvija pri primjeni dovoljno visokih doza (za digoksin > 0,375 mg/dan), što je potencijalno opasno zbog rizika od razvoja intoksikacije i prediktor je negativan utjecaj na prognozu bolesnika s CHF.

Mehanizam negativnih krono- i dromotropnih učinaka SG uglavnom je povezan s aktivacijom parasimpatičkog živčanog sustava. Kao rezultat povećanja snage srčanih kontrakcija krv

sistole se većom snagom oslobađa u aortu, što dovodi do aktivacije baroreceptora luka aorte i refleksne aktivacije centara živca vagusa. Posljedica toga je smanjenje brzine otkucaja srca i vodljivosti atipičnih srčanih vlakana. Osim toga, ne može se isključiti izravni vagotonični učinak SG. Negativan kronotropni učinak inhibira upotrebu SG u slučajevima teške bradikardije i insuficijencije aortne valvule (povećano preopterećenje srčanog volumena).

Mehanizam pozitivnog batmotropnog učinka također je povezan s blokadom Na + /K + -ATPaze. Kao rezultat toga, povećava se sadržaj Na + i Ca 2+ u Purkinjeovim vlaknima i kardiomiocitima, što dovodi do smanjenja transmembranskog potencijala i kritične razine depolarizacije. Zbog toga spora dijastolička depolarizacija brzo doseže kritičnu razinu i dolazi do izvanredne kontrakcije - ekstrasistole. Taj se učinak uglavnom javlja kod subtoksičnih doza SG ili kod hipokalemije ili hiperkalcemije.

SG pojačava i skraćuje sistolu, produžuje dijastolu. Rezultat pozitivnog inotropnog učinka bit će povećanje minutnog volumena srca, udarnog i minutnog volumena srca te smanjenje krajnjeg dijastoličkog tlaka. Ozbiljnost kongestije se smanjuje, a diureza se povećava zbog poboljšane bubrežne hemodinamike.

U CHF-u, pozitivan učinak SG nije samo i ne toliko posljedica pozitivnog inotropnog učinka, već prvenstveno ekstrakardijalnih učinaka (smanjenje aktivnosti SAS i RAAS, normalizacija barorefleksnih mehanizama koji reguliraju srčanu aktivnost). Najčešće je lijek izbora za CHF digoksin, koji ima optimalna farmakodinamička svojstva i prilično je u potpunosti evaluiran u kliničkim studijama.

Prema suvremenim konceptima, digoksin treba koristiti u malim dozama - do 0,25 mg / dan, a kod tjelesne težine veće od 80 kg - do 0,375 mg / dan, kada djeluje prvenstveno kao neurohormonalni modulator i ima slab učinak. pozitivan inotropni učinak bez izazivanja razvoja poremećaja srčanog ritma.

Ako imate zatajenje bubrega dnevna doza digoksin treba smanjiti proporcionalno smanjenju klirensa kreatinina (u ovom slučaju može se koristiti digitoksin). U starijih bolesnika dnevne doze digoksina treba smanjiti na 0,0625-0,125 mg (1/4 - 1/2 tablete dnevno).

Za fibrilaciju atrija, digoksin je prva linija liječenja zbog njegove sposobnosti da smanji atrioventrikularno provođenje i otkucaje srca.

Za praćenje učinkovitosti i sigurnosti lijeka potrebno je provesti EKG studiju prije svake sljedeće promjene doze. Ako se pojave znakovi predoziranja, prethodna se odabire kao doza održavanja.

Osnovne informacije o farmakokinetici SG prikazane su u tablici. 3.7.

Pokazatelji optimalno provedene SG terapije su subjektivno poboljšanje stanja bolesnika, smanjenje veličine kongestivne jetre i edema, pojačana diureza i povećana tolerancija na tjelesnu aktivnost.

Srčani glikozidi imaju najveći klinički učinak u bolesnika s CHF s niskom ejekcijskom frakcijom (manje od 25%), velike veličine srce (kardiotorakalni indeks više od 55%), neishemijska etiologija CHF. Dobar rezultat postiže se kombinacijom srčanih glikozida s beta-blokatorima, čime se poboljšava kontrola otkucaja srca, smanjuje rizik od po život opasnih ventrikularnih aritmija i smanjuje rizik od egzacerbacije koronarne insuficijencije.

Dugotrajna primjena srčanih glikozida može dovesti do njihovog predoziranja zbog nakupljanja, osobito u žena. Niz čimbenika može pridonijeti tome:

1. Hipokaligistija, uočena kod miokarditisa, ishemijske bolesti srca i

CHF.

2. Hipokalijemija koja se razvija s CHF i primjenom diuretika i glukokortikoida.

3. Zatajenje bubrega i jetre, što dovodi do poremećene biotransformacije i eliminacije SG.

4. Istodobna primjena adrenergičkih agonista (dopamin, adrenalin, efedrin), inhibitora fosfodiesteraze (teofilin), antikoagulansa (heparin), antiaritmika (kinidin, difenin), β-blokatora.

5. Smanjenje veličine funkcionalnog miokarda (akutno razdoblje infarkta miokarda, miokarditis, kardiomegalija).

Otrovanje srčanim glikozidima očituje se nizom simptoma. Iz gastrointestinalnog trakta mogu se primijetiti mučnina, povraćanje i bol u epigastričnoj regiji. Ove manifestacije povezane su s izravnim nadražujućim učinkom lijekova na sluznicu probavnog sustava i aktivacijom dopaminskih DA2 receptora u zoni okidača. Problemi sa srcem mogu uključivati ​​bradikardiju, atrioventrikularni blok, ventrikularni ekstra-

Tablica 3.7.Farmakokinetika srčanih glikozida koji se koriste u kroničnom zatajenju srca

Bilješka:* - s intravenskom primjenom; ** - za oralnu primjenu.

sistola. U toksičnoj fazi mogu se pojaviti politopne ventrikularne ekstrasistole na pozadini tahikardije, promjene napona ST.

Liječenje intoksikacije srčanim glikozidima

Prekid uzimanja lijeka.

Za ispravljanje hipokaligistije primjenjuje se polarizirajuća smjesa: 5% otopina glukoze (200 ml), inzulin - 4 jedinice, kalij-magnezijev aspartat (panangin) - 10 ml intravenozno.

Za vezanje iona Ca 2+ koriste se kompleksoni: etilendiamintetraoctena kiselina (EDTA) primjenjuje se intravenozno 2-4 g u 500 ml 5% otopine glukoze.

Da bi se obnovila aktivnost Na + /K + -ATPaze, koristi se donor SH-skupine, unitiol (5 ml 5% otopine intravenozno).

Ako nema učinka od primjene gore navedenih lijekova, propisuje se diginbid, koji je Fab fragmenti antitijela za vezanje FH. Sadržaj bočice (40 mg), koji može neutralizirati 0,6 mg digoksina, otopi se u 4 ml vode za injekciju i primijeni intravenski tijekom 30 minuta.

Kontraindikacije za primjenu srčanih glikozida

Bradikardija manja od 55 otkucaja/min.

Atrioventrikularni blok.

Nestabilna angina, akutni period infarkta miokarda.

Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom (WPW sindrom).

III stadij zatajenja plućnog srca.

Zatajenje bubrega (moguća primjena digitoksina).

Fibrilacija atrija s rijetkim ventrikularnim ritmom.

Blokatori receptora angiotenzina II

Losartan (Cozaar).

Valsartan (Diovan).

Kandesartan (Atakand).

U posljednjih nekoliko godina, dobiveni su uvjerljivi dokazi da su u CHF, neki blokatori angiotenzin II receptora (ARB): losartan, valsartan i candesartan gotovo usporedivi u učinkovitosti s ACE inhibitorima. Međutim, blokatori receptora angiotenzina II ne smiju se koristiti u liječenju CHF-a u bolesnika koji prethodno nisu primali ACE inhibitore. O ovim lijekovima detaljnije se govori u predavanju “Klinička farmakologija antihipertenzivnih lijekova”.

Blokatori receptora angiotenzina II mogu se propisati ili kao alternativa ACE inhibitoru ili u kombinaciji s ACE inhibitorom, iako prednost uvijek treba dati kombinaciji ACE inhibitora s β-adrenergičkim antagonistom.

renoblokator. Samo ako ne podnosite β-blokator, trebate prijeći na kombinaciju ACE inhibitora i BAR II. Trostruka kombinacija ACEI + BAR II + β-blokator, iako može u većoj mjeri blokirati neurohormone i procese remodeliranja miokarda i krvnih žila, može dovesti do pretjeranog sniženja krvnog tlaka i sekundarne reaktivacije neurohormonalnih sustava odgovornih za progresiju CHF-a. . Stoga je bolje koristiti antagoniste aldosterona kao treću komponentu koja nadopunjuje ACE inhibitore i beta blokatore. Preporučene doze lijekova prikazane su u tablici. 3.8.

Tablica 3.8.Početna, prosječna terapijska i maksimalna doza BAR II u liječenju kroničnog zatajenja srca (Nacionalne preporuke za dijagnostiku i liječenje zatajenja srca, druga revizija, 2006.)

Titracija doza lijeka provodi se na isti način kao i za ACE inhibitore. Početna doza može se udvostručiti svakih 3-5 dana (uz stabilan krvni tlak i bez komplikacija) dok se ne postignu prosječne terapijske ili maksimalne doze. S početnom hipotenzijom (BP manji od 100 mm Hg), ima smisla smanjiti početnu dozu za 2 puta.

3.2. DODATNI LIJEKOVI KOJI SE KORISTE U LIJEČENJU KRONIČNOG ZATAJANJA SRCA

Skupina dodatnih lijekova koji se koriste za liječenje CHF uključuje lijekove čija je učinkovitost i sigurnost utvrđena, ali zahtijevaju pojašnjenje.

Statini

Unatoč činjenici da postoje podaci koji upućuju na sposobnost statina da dodatno poboljšaju prognozu bolesnika s CHF ishemijske etiologije, do danas nisu dobiveni uvjerljivi rezultati za smanjenje mortaliteta primjenom ovih lijekova u bolesnika s CHF-om. Ipak, statini vjerojatno mogu donekle smanjiti rizik od razvoja CHF ishemijske etiologije i poboljšati prognozu bolesnika s već razvijenom dekompenzacijom.

Nema potrebe težiti postizanju maksimalne podnošljive doze statina. Ako je razina ukupnog kolesterola manja od 3,2 mmol/l, trebali biste se suzdržati od uporabe lijekova. Praćenje sigurnosti uporabe statina ne razlikuje se od onoga za hiperlipidemiju.

Antikoagulansi

Kako bi se spriječila tromboza i embolija u bolesnika s dekompenziranim CHF-om koji leže u krevetu, mogu se koristiti heparini niske molekularne težine. Osobito je odobrena primjena enoksaparina (40 mg/dan tijekom 2-3 tjedna) i dalteparina.

Neizravni antikoagulansi (Warfarin, Sincumar) prijeko su potrebni bolesnicima s fibrilacijom atrija i povećanim rizikom od tromboembolije:

U starosti;

Ako postoji povijest tromboembolije;

Za moždane udare i prolazne cerebrovaskularne nesreće;

U slučaju otkrivanja intrakardijalnih krvnih ugrušaka;

Na nagli pad ejekcijska frakcija (manje od 35%) i proširenje srčanih komora (krajnja dijastolička veličina veća od 6,5 cm).

Međunarodni normalizirani omjer (INR) treba održavati unutar 2-3. Dokazi o učinkovitosti neizravnih antikoagulansa u bolesnika s sinusni ritam(čak i uz dilataciju srca i prisutnost krvnih ugrušaka) trenutno ne.

Nažalost, neizravni antikoagulansi ne mogu se zamijeniti antitrombocitnim lijekovima ( acetilsalicilna kiselina klopidogrel ili njihova kombinacija), budući da je učinkovitost liječenja u ovom slučaju smanjena, a kod kombinirane terapije rizik od krvarenja usporediv je s varfarinom.

Unatoč činjenici da se u službenim preporukama kao dodatni lijekovi za liječenje CHF pojavljuju samo statini i antikoagulansi, postoji niz drugih droge, koji se proučavaju i smatraju obećavajućim u liječenju kroničnog zatajenja srca.

Inhibitori renina

Drugi pristup blokadi RAAS-a je njegova inhibicija u najranijoj fazi aktivacije (stvaranje renina) uz pomoć specifičnih inhibitora renina (enalkiren, zankiren, ciprokiren, remikiren), koji se ispituju u pilot studijama. Lijekovi iz ove skupine imaju sposobnost selektivnog blokiranja pretvorbe angiotenzinogena u AT-I, što određuje njihovu specifičnost. Prva ispitivanja inhibitora renina u CHF-u pokazala su da ti lijekovi povećavaju moždani udar, smanjuju srednji krvni tlak i TPS te poboljšavaju bubrežni protok krvi. Značajniji učinak postiže se u bolesnika liječenih diureticima za koje je poznato da aktiviraju RAAS. Još nisu pronađeni inhibitori renina široka primjena za CHF, ali se koriste u liječenju arterijske hipertenzije (npr. aliskiren).

Rekombinantni natriuretski peptid tipa B

Nesiritid (Natrekor).

Natriuretski peptidi (A- i B-tipovi) sintetiziraju se u mozgu i ventrikularnom miokardu. Utječu na otpuštanje niza regulacijskih čimbenika: inhibiraju izlučivanje vazopresina i ACTH, smanjuju aktivnost RAAS-a i smanjuju otpuštanje kateholamina iz nadbubrežnih žlijezda. Sintetiziran u stanicama mozga, natriuretski peptid (B-tip) ima ulogu u regulaciji razine Na+, diureze i razine krvnog tlaka.

Utvrđeno je da su povećane razine natriuretskih peptida povezane s težinom zatajenja srca. Sustav-

Klinička primjena nesiritida, rekombinantnog ljudskog natriuretskog peptida tipa B, uzrokuje hemodinamska poboljšanja, uključujući vazodilataciju, povećanu natriurezu i smanjenu aktivnost RAAS. Kliničke studije su pokazale i hemodinamsko i kliničko poboljšanje kod pacijenata. Dodatna prednost lijeka je da ima pozitivan inotropni učinak uz prilično nisku aritmogenost.

Inhibitori vazopeptidaze

Candoxatril.

Omapatrilat (Vanlev).

Kandoksatril je inhibitor neutralne endopeptidaze koja uništava natrijuretske peptide, bradikinin i druge biološki aktivne peptide. Lijekovi iz ove skupine propisuju se kako bi smanjili inaktivaciju natriuretskih peptida i time pojačali natrijuretske i vazodilatacijske učinke ovog endogeni faktor u bolesnika s CHF i arterijskom hipertenzijom. Povoljan učinak kandoksatrila (400 mg/dan) na funkcionalni status bolesnika sa CHF (FC I - III) usporediv je s učinkom

fectom kaptoril (50-100 mg/dan). Ozbiljnost natriuretskog učinka kandoksatrila ovisi o veličini minutnog volumena srca.

Omopatrilat je "dualni inhibitor metaloproteaze" koji blokira angiotenzin-konvertirajući enzim i neutralnu endopeptidazu. Ovaj lijek nije inferioran u odnosu na ACE inhibitore u smislu klinička učinkovitost te utjecaj na prognozu bolesnika sa CHF. U takvih pacijenata, nakon 24 tjedna liječenja, omapatrilat (40 mg jednom dnevno) povećava toleranciju napora, kao i lizinopril (20 mg jednom dnevno), ali je omopatrilat značajno bolji od lizinoprila u svom učinku na morbiditet i mortalitet. Pitanje primjene inhibitora vazopeptidaze u širokoj kliničkoj praksi bit će konačno riješeno nakon završetka velikih RCT-ova.

Blokatori endotelinskih receptora

Bosentan (Traklir).

Sitaksentan.

Tezosentan.

Ambrisentan.

Koncentracija endotelina (ET), koji je snažan vazopresor, u krvi bolesnika sa CHF obično je povećana i izravno ovisi o funkcionalnoj klasi, frakciji

izlaz lijevog ventrikula i tolerancija napora. Osobito bliski odnosi postoje sa stupnjem plućne hipertenzije. To se objašnjava činjenicom da se glavna sinteza endotelina u CHF događa u plućnom cirkulacijskom sustavu.

Trenutno se koristi neselektivni blokator ET receptora bosentan, koji se propisuje za CHF 500 mg 2 puta dnevno i tezosentan. Stvoreni su i selektivni blokatori ET-A receptora (sitaksentan) i inhibitori stvaranja ET-1 (fosforamidon) koji se klinički testiraju. Perspektive ove skupine lijekova povezane su s njihovim kardioprotektivnim sposobnostima, koje se sastoje u blokiranju procesa remodeliranja srca i krvnih žila posredovanih endotelinom. Istodobno, pokušaj primjene tezosentana u bolesnika s akutnom dekompenziranom CHF bio je neuspješan, budući da lijek nije utjecao na klinički tijek i smrtnost u ovoj patologiji.

Novi lijek iz ove skupine, ambrisentan, trenutno se proučava kao lijek za plućnu hipertenziju koji može poboljšati stope preživljavanja i odgoditi početak kliničkog pogoršanja bolesti.

Blokatori receptora vazopresina V2

Tolvaptan.

Conivaptan.

S obzirom na to da je volumensko preopterećenje zajednički uzrok akutne dekompenzacije bolesnika s CHF-om, a diuretici i neki drugi lijekovi koji se koriste za suzbijanje zadržavanja tekućine mogu uzrokovati bubrežnu disfunkciju, nastavlja se potraga za intervencijama usmjerenim na smanjenje simptoma i znakova CHF-a i poboljšanje prognoze.

Učinkovitost blokatora vazopresin V2 receptora (tolvaptan u dozi od 30-90 mg/dan tijekom 25-60 dana) dokazana je u bolesnika s kongestivnim CHF-om otpornim na standardnu ​​terapiju, uključujući diuretike. U ovom slučaju, dodatno uvođenje lijeka u režim liječenja omogućilo je smanjenje doze diuretika, smanjenje tjelesne težine (u prvom danu za 1,76 kg u odnosu na 0,97 kg pri uzimanju placeba) i težinu edema (u 7 dana) i normalizirati sadržaj natrija u krvnom serumu (povišene razine natrija u osoba s početnom hiponatrijemijom). Smanjenje tjelesne težine nije bilo popraćeno promjenama otkucaja srca, krvnog tlaka, hipokalemijom ili poremećajem funkcije bubrega. Niža tjelesna težina i više razine natrija trajale su dugo nakon otpusta.

Iako dugotrajno liječenje tolvaptanom u bolesnika hospitaliziranih s dekompenziranim CHF-om nema značajan klinički učinak, ni nabolje ni na gore, u usporedbi s placebom (lijek nije pokazao dugoročni učinak na ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost, kao i na morbiditet pacijenata povezanih s CHF), međutim, blokada vazopresinskih receptora je učinkovita i sigurna za ubrzavanje uklanjanja tekućine iz tijela i poboljšanje kliničke slike CHF-a uz kratkotrajnu primjenu. Stoga rezultati ovih ispitivanja podupiru upotrebu tolvaptana u bolesnika hospitaliziranih zbog CHF-a sa znakovima ozbiljnog zastoja tekućine.

3.3. POMOĆNI LIJEKOVI KOJI SE KORISTE U LIJEČENJU

KRONIČNO ZATAJANJE SRCA

U skupinu pomoćnih lijekova za liječenje CHF-a ubrajaju se lijekovi čiji učinak na prognozu bolesti nije poznat (ili nije dokazan), a njihovu primjenu diktira klinička slika.

Vazodilatatori

1. Uglavnom venski vazodilatatori.

Nitrati (vidi klasifikaciju antianginalnih lijekova).

2. Uglavnom arterijski vazodilatatori.

2.1. Miotropni antispazmodici.

Hidralazin (apresin).

2.2. Blokatori kalcijevih kanala (derivati ​​dihidropiridina).

Amlodipin (Norvasc).

Felodipin (Plendil).

3. Mješoviti vazodilatatori.

Natrijev nitroprusid (Naniprus).

Trenutno nema specifičnih indikacija za uporabu vazodilatatora u CHF-u, ali se mogu koristiti kao dodatna sredstva u liječenju popratne angine i/ili arterijske hipertenzije. Treba imati na umu da ti lijekovi ne utječu na prognozu, učestalost hospitalizacija i progresiju bolesti.

Za liječenje CHF-a mogu se koristiti lijekovi prve dvije skupine. Najčešće korišteni nitrati su izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat. Vazodilatatori ove skupine, koji imaju glavni učinak na vene, smanjuju predopterećenje, ograničavajući venski povratak krvi u srce. Smanjuje se dijastoličko punjenje desnih dijelova srca, zatim plućne arterije, što je praćeno rasterećenjem plućne cirkulacije i smanjenjem dijastoličkog punjenja lijeve klijetke. O farmakokinetičkim značajkama nitrata, mehanizmu djelovanja na staničnoj razini, farmakokinetičkim značajkama i nuspojavama govori se u predavanju „Klinička farmakologija lijekova za liječenje koronarne bolesti srca“.

Nitrati se prvenstveno propisuju za kombinaciju CHF i koronarne arterijske bolesti ako postoji angina pektoris, koja se ublažava samo nitratima. U ovom slučaju treba se pridržavati sljedećih hemodinamskih parametara (Mukharlyanov N.M., Mareeva V.Yu., 1994.):

Središnji venski tlak veći od 5 cm H2O. Umjetnost.

Krvni tlak veći od 100/60 mm Hg. Umjetnost.

Pulsni krvni tlak veći od 30 mm Hg. Umjetnost.

Dijastolički tlak u plućnoj arteriji (DPPA) veći je od 15 mm Hg. Umjetnost.

Srčani indeks ≥3 l/min po m2.

Zajedničko svojstvo arterijskih vazodilatatora je dilatacija arteriola, što dovodi do smanjenja perifernog otpora, naknadnog opterećenja, intraarterijskog tlaka, potiče pražnjenje lijeve klijetke i povećanje minutnog volumena srca. Trenutačno lijekovi iz ove skupine nemaju neovisno značenje u liječenju CHF-a.

Kombinacija hidralazina i izosorbid dinitrata ima ograničenu primjenu (uglavnom kod crnačke rase) u slučaju intolerancije na ACE inhibitore i bipolarne receptore. Treba imati na umu da je kod pripadnika bijele rase uvijek bolje koristiti ACE inhibitore.

Blokatori kalcijevih kanala

Amlodipin i felodipin jedini su blokatori sporih kalcijevih kanala (derivati ​​dihidropiridina) koji se koriste u kompleksnoj terapiji CHF-a (u bolesnika s FC I-II bez kongestije, uglavnom dijastoličkog) s perzistentnom anginom ili hipertenzijom, visokom plućnom hipertenzijom i teškim valvularnim regurgitacija. U isto vrijeme, oni ne pogoršavaju stanje

prognoza bolesnika s CHF. Međutim, moraju se koristiti u kombinaciji s ACE inhibitorima, beta blokatorima i antagonistima aldosterona.

Antiaritmici

Samo po život opasne i simptomatske ventrikularne aritmije zahtijevaju liječenje CHF-a. Lijekovi izbora u ovom slučaju su β-blokatori, a kontraindicirani su antiaritmici klase I i IV. Ako su β-blokatori neučinkoviti, treba koristiti lijekove klase III (amiodaron, sotalol, dofetilid). Amiodaron može smanjiti rizik od iznenadne smrti u bolesnika s dekompenziranim CHF u prisutnosti ventrikularnih aritmija, dok se ukupna smrtnost ne mijenja značajno. Doza lijeka treba biti prilično niska (oko 100-200 mg/dan). U bolesnika s CHF III-IV klase, uporaba amiodarona je opasna.

Alternativa amiodaronu je sotalol. Što se tiče učinka na ventrikularne aritmije, samo je malo inferioran amiodaronu. Doza lijeka titrira se od 20 mg 2 puta dnevno do 160 mg 2 puta dnevno, udvostručujući je svaka 2 tjedna.

U fibrilaciji atrija jedini neovisni prediktor boljeg preživljenja bolesnika sa CHF je stalna primjena antikoagulansa.

Antitrombocitna sredstva

Pitanje upotrebe antitrombocitnih sredstava za CHF ostaje otvoreno do danas. Vjeruje se da je najopravdanije najrjeđe (samo u prisutnosti izravnih indikacija) propisivanje minimalnih učinkovitih doza lijekova ove klase. Ova pozicija je posljedica moguće blokade sinteze prostaciklina pod utjecajem određenih antiagregacijskih lijekova (ACSC) uz slabljenje kliničkog učinka ACE inhibitora, diuretika, spironolaktona, pa čak i miješanog adrenergičkog blokatora karvedilola. Također nema kliničkih dokaza o većoj sigurnosti primjene antiagregacijskih lijekova s ​​drugačijim mehanizmom djelovanja (na primjer, klopidogrel) u bolesnika s CHF-om.

Neglikozidni kardiotonici

Dugoročna studija primjene neglikozidnih kardiotonika (blokatori PDE tipa III) pokazala je da, unatoč kratkotrajnom

Iako značajno poboljšavaju hemodinamiku i kliničko stanje bolesnika s dekompenziranom CHF, ti lijekovi ne smanjuju mortalitet niti učestalost kardiovaskularnih hospitalizacija, ne povećavaju toleranciju napora i ne smanjuju težinu kliničkih simptoma zatajivanja srca. Štoviše, neki od lijekova iz ove skupine mogu povećati rizik od smrti u bolesnika sa CHF. Stoga se trenutno ne mogu preporučiti za dugotrajno liječenje dekompenzirane bolesti. Ovi lijekovi se detaljnije razmatraju u pododjeljku posvećenom liječenju akutnog zatajenja srca.

Generalizacija rezultata kliničkih promatranja, uključujući multicentrična, unatoč prisutnosti nekih nesuglasica, omogućuje nam davanje sljedećih preporuka za terapiju lijekovima CHF-a.

(Tablica 3.10).

3.4. FARMAKOTERAPIJA AKUTNOG ZATAJANJA SRCA

Akutno zatajenje srca (AZS) najčešće je posljedica dekompenziranog zatajenja srca, iako se može razviti i u bolesnika bez prethodne bolesti srca. AZS karakterizira brza pojava simptoma karakterističnih za oštećenje srčane funkcije (smanjeni minutni volumen, nedovoljna perfuzija i kongestija tkiva, povišeni tlak u kapilarama pluća. U tom slučaju obično se dijagnosticira srčana astma, plućni edem ili kardiogeni šok. Novonastala AZS razlikuje se u bolesnika bez anamneze prethodne srčane disfunkcije, kao i kod akutne dekompenzacije AZS. Klinički i hemodinamski znakovi različitih tipova AZS prikazani su u tablici 3.11.

Za bilo koju kliničku varijantu AZS, cilj je hitno liječenje je brza stabilizacija i poboljšanje hemodinamike (prvenstveno minutnog volumena i udarnog volumena, klinastog tlaka u plućnoj arteriji (PAWP), tlaka u desnom atriju), smanjenje težine simptoma AZS (prvenstveno težine kratkoće daha), uklanjanje hipoksemije , obnova bubrežne perfuzije. Opći terapijski pristupi liječenju AZS (invazivnim praćenjem) prikazani su u tablici. 3.12.

Tablica 3.10.Osnovne preporuke za izbor lijekova za liječenje kroničnog zatajenja srca

Kraj stola. 3.10

Stol 3.11. Klinički i hemodinamski znakovi razne opcije akutno zatajenje srca (Radna skupina za akutno zatajenje srca Europskog kardiološkog društva, 2006.; Ruske preporuke za dijagnostiku i liječenje akutnog zatajenja srca, 2006.)

Kraj tablice 3.11

Stol 3.12. Opći terapijski pristupi liječenju akutnog zatajenja srca (invazivnim praćenjem) (Radna skupina za akutno zatajenje srca Europskog kardiološkog društva, 2006.; ruske preporuke za dijagnostiku i liječenje AZS, 2006.)

Kraj stola. 3.12

Bilješka:s AZS, smanjenje srčanog indeksa je manje od 2,2 l/min po m 2, niski PAWP je manji od 14 mm Hg. Art., Visoki PAWP - više od 18-20 mm Hg. Umjetnost.

Liječenje AZS treba započeti uklanjanjem hipoksemije primjenom terapije kisikom (preko maske, nosnog katetera ili kontinuiranog pozitivnog tlaka) dok se ne postigne ciljna saturacija arterijske krvi kisikom od 95-98%. Svrhovitost primjene terapije kisikom u bolesnika bez hipoksemije upitna je, a ponekad i opasna.

Farmakoterapiju AZS potrebno je provoditi uzimajući u obzir farmakodinamiku i farmakokinetiku svakog korištenog lijeka te uz pomnu procjenu mogućih terapijskih i toksičnih interakcija korištenih lijekova.

Opioidni analgetici

Početna faza medikamentoznog liječenja teške AZS je primjena opioidnih analgetika, posebice morfija, za suzbijanje boli, agitacije i nedostatka zraka (zbog pretjerane aktivacije respiratornog centra). Kada se primjenjuje, lijek smanjuje otežano disanje, ublažava bol, tjeskobu i nemir. Osim toga, dolazi do proširenja vena, što dovodi do smanjenja venskog povratka. Broj otkucaja srca blago se smanjuje. Lijek se obično primjenjuje intravenozno polagano (0,3-0,5 ml 1% otopine - 3-5 mg), iako je moguća intramuskularna i supkutana primjena. U nedostatku teške respiratorne depresije, primjena morfija može se ponoviti nakon 15-30 minuta.

Izbjegavajte pretjerano visoke doze lijeka, koje mogu uzrokovati hipotenziju, tešku depresiju disanja i povraćanje.

Rizik od nuspojava veći je u starijih i oslabljenih bolesnika. Morfin je kontraindiciran kod bronhijalne astme, kroničnog cor pulmonale i plućnog edema u kombinaciji s hemoragičnim moždanim udarom.

Vazodilatatori

Za smanjenje pre i afterloada koriste se vazodilatatori (tablica 3.13), koji su lijekovi izbora u odsutnosti arterijske hipotenzije i prisutnosti znakova hipoperfuzije, venske stagnacije u plućima i smanjene diureze. Lijekovi iz ove skupine mogu brzo smanjiti pre- i afterload zbog dilatacije vena i arteriola, što dovodi do smanjenja tlaka u kapilarama pluća, smanjenja PAWP-a, perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka te povećanja u srčanom indeksu.

Tablica 3.13.Indikacije za primjenu vazodilatatora u akutnom zatajenju srca

Prije propisivanja vazodilatatora, potrebno je osigurati dovoljan tlak punjenja ventrikula, eliminirajući hipovolemiju. Ne smiju se koristiti za arterijsku hipotenziju.

Doze lijekova su odabrane tako da osiguraju optimalnu vazodilataciju. Primjena neprimjereno niskih ili pretjerano visokih doza vazodilatatora dovodi do smanjenja njihove učinkovitosti, razvoja tolerancije, a prekomjerna vazodilatacija praćena je sniženjem krvnog tlaka i hemodinamskom nestabilnošću.

Primjena nitrata može se započeti oralnom primjenom (osobito u prehospitalnom stadiju), u obliku aerosola (nitroglicerin 400 mcg (2 injekcije) svakih 5-10 minuta) ili subbukalno (izosorbid-dinitrat 1-3 mg) u krvi. praćenje tlaka.

Intravenska primjena nitroglicerina (10-20 mg u 100-200 ml 5% otopine glukoze (20 mcg/min s povećanjem doze do 200 mcg/min ili izosorbid-dinitrat 1-10 mg/h) mora se provoditi s oprezom.

ali titrirajući dozu, uz pažljivo praćenje krvnog tlaka. Optimalno sniženje krvnog tlaka je 10 mm Hg. Umjetnost. U tom slučaju dolazi do smanjenja stagnacije krvi u plućima bez smanjenja minutnog volumena srca i povećanja potrebe miokarda za kisikom. Dodatni oprez treba biti indiciran za aortalnu stenozu.

Pri njihovoj primjeni treba izbjegavati arterijsku hipotenziju (njezina se vjerojatnost povećava s hipovolemijom, nižom lokalizacijom infarkta miokarda, zatajenjem desne klijetke). Ako krvni tlak padne na 90-100 mm Hg. Čl., dozu primijenjenog nitroglicerina treba smanjiti, au slučaju daljnjeg pada krvnog tlaka potpuno prekinuti primjenu lijeka.

Hipotenzija koja se javlja kod primjene nitrata obično se uklanja intravenskom primjenom tekućine, kombinacija bradikardije i hipotenzije liječi se atropinom. Nitrati također mogu pridonijeti pojavi ili pogoršanju tahikardije, bradikardije, poremećaja ventilacijsko-perfuzijskog odnosa u plućima i glavobolje. Smatraju se kontraindiciranima u slučajevima ozbiljne kontraktilne disfunkcije desne klijetke, kada njezin izlaz ovisi o predopterećenju, sa sistoličkim krvnim tlakom ispod 90 mm Hg. Art., Kao i s otkucajima srca manjim od 50 otkucaja / min ili teškom tahikardijom.

Mješoviti vazodilatator natrijev nitroprusid priprema se neposredno prije upotrebe. Prvo se sadržaj jedne ampule (25 ili 50 mg) razrijedi u 5 ml 5% otopine glukoze, a zatim dodatno razrijedi u 250 ml 5% otopine glukoze.

Primjena mora započeti polako brzinom od 5 kapi po 1 minuti (primjenjuje se 0,3 mcg/kg po minuti), zatim se brzina povećava, ali ne više od 10 kapi svakih 15 minuta (titrirati na 1-5 mcg/kg po minuti ) . Doza lijeka titrira se vrlo pažljivo, uz pomno praćenje, što često zahtijeva invazivno praćenje krvnog tlaka. Učinak lijeka se razvija vrlo brzo, počevši od 5 do 7 minuta nakon primjene; njegov učinak je stabilan tijekom cijele infuzije i prestaje 20-25 minuta nakon završetka primjene. Kako bi se izbjegao razvoj sindroma trzanja na kraju primjene natrijeva nitroprusida, brzina infuzije postupno se smanjuje.

Lijek se preporučuje za uporabu u bolesnika s teškim zatajenjem srca, kao i s dominantnim povećanjem naknadnog opterećenja (hipertenzivna AZS) ili mitralnom regurgitacijom. No, s razvojem AZS u pozadini ACS-a, treba dati prednost

nitrate, budući da natrijev nitroprusid može uzrokovati fenomen koronarnog "krađa".

Uz hipovolemiju, natrijev nitroprusid, poput nitrata, može uzrokovati značajno smanjenje krvnog tlaka s refleksnom tahikardijom, tako da tlak punjenja lijeve klijetke treba biti najmanje 16-18 mm Hg. Umjetnost. Druge nuspojave uključuju pogoršanje hipoksemije kod plućne bolesti (ublažavanjem hipoksične konstrikcije plućnih arteriola), glavobolju, mučninu, povraćanje i grčeve u trbuhu.

U nedostatku natrijevog nitroprusida ili nitroglicerina i visokog krvnog tlaka (osobito u prisutnosti plućnog edema) može se oprezno primijeniti srednjedjelujući ganglioblokator pentamin (intravenozno, polako, 0,5-1 ml 5% otopine u 20-ak 40 ml izotonične otopine natrijeva klorida ili 5% otopine glukoze). Međutim, treba imati na umu da može uzrokovati nekontroliranu hipotenziju.

Novi pristup liječenju AZS je uporaba rekombinantnog moždanog natriuretskog peptidnog lijeka, nesiritida (Natrecor). Preliminarni rezultati primjene u bolesnika s dekompenziranom CHF pokazali su izraženije poboljšanje hemodinamskih parametara i manje nuspojava u usporedbi s nitroglicerinom.

Blokatori kalcijevih kanala

Diuretici

Diuretici (prvenstveno diuretici petlje) indicirani su za AZS sa znakovima retencije tekućine. Intravenska primjena ovih lijekova omogućuje postizanje vazodilatacijskog učinka, koji se očituje brzim (nakon 5-30 minuta) smanjenjem tlaka u desnom atriju i PAPA-i, kao i smanjenjem plućnog vaskularnog otpora. U teškom dekompenziranom zatajenju srca, diuretici pomažu normalizirati tlak punjenja srčanih komora i mogu brzo smanjiti neurohormonsku aktivnost.

Lijekovi izbora su snažni diuretici Henleove petlje, čije liječenje može započeti u prehospitalnom stadiju. Doza lijeka titrira se ovisno o kliničkom učinku i smanjenju simptoma retencije tekućine (tablica 3.14).

Tablica 3.14.Značajke primjene diuretika u akutnom zatajenju srca

Pojedinačna doza furosemida kada se primjenjuje intravenski varira u vrlo širokom rasponu (od 20 do 140 mg), diuretski učinak se javlja nakon 5 minuta, doseže maksimum nakon 30 minuta i nastavlja se 2 sata. Poboljšanje se opaža čak i prije razvoja diuretski učinak, koji se objašnjava vazodilatacijskim učinkom lijeka. Međutim, kod bolusne primjene visokih doza lijeka (više od 1 mg/kg), postoji rizik od razvoja refleksne vazokonstrikcije. Potonja se okolnost mora uzeti u obzir osobito u bolesnika s ACS-om, kada je preporučljivo koristiti diuretike u malim dozama, dajući prednost vazodilatatorima. Drugi snažni diuretici (bumetanid, torsemid) također se mogu koristiti u dozama ekvivalentnim furosemidu. Primjena pojačane doze furosemida ili torsemida nakon koje slijedi infuzija je učinkovitija od ponovljene bolus primjene.

Tiazidni diuretici i spironolakton mogu se koristiti u kombinaciji s diureticima Henleove petlje kako bi se pojačao učinak potonjih. Istovremeno je kombinacija niskih doza lijekova učinkovitija i povezana s manjim rizikom od nuspojava u usporedbi s primjenom visokih doza jednog diuretika. Kombinacija diuretika Henleove petlje s dobutaminom, dopaminom ili nitratima također je učinkovitija i sigurnija od monoterapije s višim dozama diuretika.

Kombinirana primjena niske doze furosemida s postupnim povećanjem doze nitroglicerina do maksimalno podnošljive je učinkovitija u uklanjanju simptoma plućnog edema od primjene visokih doza diuretika.

Najteže nuspojave diuretičke terapije za AZS su neurohormonalna aktivacija, hipokalemija, hipomagnezijemija i hipokloremijska alkaloza, što dovodi do aritmija i povećanog zatajenja bubrega. Osim toga, pretjerana diureza može pretjerano smanjiti venski tlak, plućnu papulopiju i dijastoličko punjenje ventrikula s posljedičnim smanjenjem minutnog volumena srca, osobito u bolesnika s teškim srčanim zatajenjem, pretežno dijastoličkim zatajenjem ili disfunkcijom desne klijetke.

β - adrenergički blokatori

Do danas ne postoji potpuno razvijena strategija za primjenu β-blokatora u AZS kako bi se postiglo brzo kliničko poboljšanje. Prisutnost AZS smatra se kontraindikacijom za uporabu lijekova ove skupine.

Indikacije mogu uključivati ​​trajnu arterijsku hipertenziju, kao i ishemiju miokarda, tahikardiju ili aritmiju u bolesnika bez arterijske hipotenzije, znakove periferne hipoperfuzije i standardne kontraindikacije za primjenu beta-blokatora. Međutim, intravensku primjenu β-blokatora u bolesnika s očitom AZS i kongestivnim zviždanjem u plućima treba koristiti s velikim oprezom, izbjegavajući brzo povećanje doza. Prednost treba dati lijekovima kratkog djelovanja (esmolol, metoprolol tartarat).

U nekim slučajevima, kada se plućni edem pojavi u bolesnika sa subaortalnom ili izoliranom mitralnom stenozom i povezan je s pojavom tahizistolije, često u kombinaciji s povišenim krvnim tlakom, primjena beta-blokatora pomaže u ublažavanju simptoma bolesti.

Zamjene za plazmu

Zamjene za plazmu indicirane su za bolesnike u stanju kardiogeni šok kada se centralni venski tlak smanji na manje od 100-120 mm vode. Umjetnost. Poželjno je koristiti dekstran niske molekularne težine (na primjer, reopoliglukin) 150-200 ml tijekom 10 minuta pod kontrolom dijastoličkog tlaka u plućnoj arteriji (mora se održavati na 20 mm Hg) i diureze.

Lijekovi s pozitivnim inotropnim učinkom

Lijekovi s pozitivnim inotropnim učinkom indicirani su kod periferne hipoperfuzije (arterijska hipotenzija, pogoršanje bubrežne funkcije), otporne na unos tekućine, diuretici i vazodilatatori u optimalnim dozama, bez obzira na prisutnost stagnacije krvi u plućima.

Klasifikacija lijekova s ​​pozitivnim inotropnim učinkom (Varro A., Papp J., 1995., s izmjenama i dopunama)

Klasa I - lijekovi čiji je pozitivan inotropni učinak povezan s povećanjem struje kalcija i povećanjem sadržaja cAMP u kardiomiocitima:

IA - miješani (dopamin, dopeksamin) i β 1 -adrenergički agonisti (dobutamin);

IB - inhibitori fosfodiesteraze (PDE) (amrinon, milrinon, enoksimon);

IC - izravni aktivatori adenilat ciklaze (forskolin); ID - L-tip aktivatora kalcijskih kanala (BAY-K 8644).

Klasa II - lijekovi čiji je pozitivni inotropni učinak posredovan povećanjem razine natrija u kardiomiocitima:

IIA - blokatori natrij-kalij ATPaze (srčani glikozidi);

IIB - aktivatori naponskih natrijevih kanala (lijekovi ove skupine se klinički ne koriste zbog visoke opće toksičnosti).

Klasa III - lijekovi koji povećavaju osjetljivost miofilamenata na kalcij (senzibilizatori kalcija) (levosimendan, pimobendan, sulfamazol, adibendan).

Klasa IV - lijekovi s polivalentnim mehanizmom djelovanja. Produžuju repolarizaciju i inhibiraju PDE (almokalant, vesnarinon, dofetilid).

Lijekovi ovih klasa imaju izražen pozitivan inotropni učinak i lijekovi su koji spašavaju život u bolesnika s kritičnom hemodinamskom dekompenzacijom (tablica 3.15).

Istodobno, niz inotropnih lijekova uzrokuje veliki broj opasnih nuspojava (teška tahikardija, supraventrikularne i ventrikularne aritmije, ishemija miokarda), što ograničava njihovu primjenu. Da bi se smanjila vjerojatnost aritmogenog učinka, potrebno je održavati normalne razine K + (više od 4 mmol/l) i Mg 2+ (više od 1 mmol/l) u krvi.

Dopamin je mješoviti adrenergički agonist s učinkom ovisnim o dozi. U malim dozama (0,5-2 mcg/kg u minuti) aktivira dopaminske DA1 receptore, uzrokujući širenje bubrežnih, mezenterijskih, koronarnih i cerebralnih žila. Kao rezultat širenja bubrežnih žila, bubrežni protok krvi, a time i filtracija i diureza, poboljšavaju se. Pri dozi od 2-3 mcg/kg u minuti dolazi do dodatne aktivacije β 1 -adrenergičkih receptora u srcu, što dovodi do povećanja snage srčanih kontrakcija, minutnog volumena i smanjenja srčanog zatajenja. Pri dozi od 7-10 mcg/kg u minuti dolazi do aktivacije postsinaptičkih α 1 - i presinaptičkih β 2 -adrenergičkih receptora, što dovodi do porasta krvnog tlaka i ubrzanja rada srca.

Započnite infuziju lijeka s dozom od 0,5-1 mcg/kg po minuti, zatim dodajte 2 mcg/kg po minuti svakih 10-30 minuta dok se ne postignu potrebni klinički i hemodinamski učinci. Tipično, inotropna potpora AZS praćenoj hipotenzijom zahtijeva doze veće od 2 mcg/kg po minuti. Primjena niske doze

Stol 3 .15. Primjena lijekova s ​​pozitivnim inotropnim učinkom u akutnom zatajenju srca

(manje od 2-3 mcg/kg u minuti) može poboljšati bubrežni protok krvi i povećati diurezu u akutnoj dekompenziranoj CHF s arterijskom hipotenzijom i oligurijom.

Dobutamin je sintetski adrenergički agonist koji ima dominantan učinak na β 1 ​​-adrenergičke receptore, kao i stimulaciju β 2 - i α 1 -adrenergičkih receptora. U AZS, dobutamin poboljšava kontraktilnost miokarda, povećava udarni volumen i minutni volumen, sistemski tlak i perfuzijski protok krvi. Jedna od značajki djelovanja lijeka je prevladavanje pozitivnog inotropnog učinka nad pozitivnim kronotropnim učinkom.

Obično se lijek propisuje u dozi od 2-3 mcg/kg po minuti, povećavajući dozu za 2-3 mcg/kg po minuti svakih 10-30 minuta dok se ne postigne klinički učinak ili dok se ne pojave nuspojave. Optimalna doza održavanja lijeka u prva 72 sata infuzije je 7,5-15 mcg/kg u minuti (ponekad i do 20 mcg/kg u minuti).

Hemodinamski učinci razvijaju se unutar 1-2 minute nakon početka infuzije i dobro koreliraju s dozom lijeka i njegovom koncentracijom u plazmi. Lijek se brzo metabolizira i izlučuje iz tijela 10-12 minuta nakon završetka infuzije. Dugotrajna infuzija dobutamina (više od 24-48 sati) dovodi do razvoja tolerancije i djelomičnog gubitka hemodinamskog učinka.

Ako se dobutamin primjenjuje uz beta-blokator, za održavanje pozitivnog inotropnog učinka doza dobutamina može se povećati na 15-20 mcg/kg u minuti. Primjena lijeka (u prilično visokim dozama - 5-20 mcg / kg u minuti) zajedno s karvedilolom omogućuje povećanje plućnog vaskularnog otpora. Kombinirana primjena dobutamina i inhibitora PDE omogućuje obostrano potenciranje pozitivnog inotropnog učinka.

Dozu lijeka treba polagano smanjivati ​​(npr. za 2 mcg/kg u minuti svaki dan) uz istodobno propisivanje vazodilatatora (hidralazin i/ili ACE inhibitori).

Dopeksamin je novi sintetski mješoviti adrenergički agonist koji je strukturno sličan i dopaminu i dobutaminu. Djeluje na dopaminske DA1 receptore i β-adrenergičke receptore (uglavnom β2). Afinitet dopeksamina za β 2 -adrenergičke receptore je 9,8 puta veći od onog za β 1 ​​-adrenergičke receptore.

Normalno, u lijevoj komori β 1 -adrenergički receptori prevladavaju nad β 2 -adrenergičkim receptorima u omjeru od približno 4:1. Međutim, sa CHF, ovaj omjer se mijenja i broj β 1 - i β 2 -adrenergičkih receptora

postaje isto. U ovom slučaju, selektivna stimulacija β2-adrenergičkih receptora može biti popraćena pozitivnim inotropnim učinkom. Osim toga, dopeksamin ima inhibicijski učinak na mehanizme ponovnog preuzimanja kateholamina, što je također dijelom odgovorno za pozitivan inotropni učinak ovog lijeka.

Stimulacija β2-adrenergičkih receptora u perifernim žilama dovodi do vazodilatacije, smanjenja perifernog vaskularnog otpora i naknadnog opterećenja.

Aktivacija DA1 receptora u bubrežnim žilama dovodi do povećanja bubrežnog protoka krvi i odgovarajućeg povećanja filtracije i diureze. Usporedne karakteristike dopeksamina i dopamina prikazane su u tablici. 3.16.

Tablica 3.16.Usporedne karakteristike dopeksamina i dopamina

Bilješka:"-" - Ne radi; "?" - gotovo bez učinka; “+” - slab učinak; “++” - djeluje umjereno; "+++" - izraženo djelovanje.

Najizraženiji učinak dopeksamina očituje se kada se propisuje kontinuiranom infuzijom (od 3 do 24 sata) brzinom od 0,5-6 mcg/kg u minuti. Međutim, povećanje brzine otkucaja srca i povećanje potrošnje kisika u miokardu (pri dozama većim od 4 mcg/kg po minuti) ograničavaju upotrebu ovog lijeka u ishemijskoj bolesti srca.

Nuspojave se opažaju u 2-5% slučajeva, uglavnom kod dugotrajne (više od 72 sata) infuzije u velikim dozama: mučnina, drhtanje tijela, tahikardija, bol u prsima (u 2,1% slučajeva), aritmije (1,5 -2,3 % slučajeva). Brzo nestaju kada se doza lijeka smanji ili se infuzija prekine.

Mješoviti adrenergički agonisti (epinefrin, norepinefrin) mogu se koristiti ako, unatoč povećanju minutnog volumena srca kao rezultat inotropne potpore i primjene tekućine, nije moguće postići dostatnu perfuziju organa. Osim toga, ovi lijekovi mogu se koristiti tijekom mjere reanimacije te za održavanje perfuzije tijekom po život opasne hipotenzije.

Izbor između adrenalina i norepinefrina određen je kliničkom situacijom. Za izraženiji učinak na hemodinamiku adrenalin se često kombinira s dobutaminom. Usporedne karakteristike adrenalina i norepinefrina dane su u tablici. 3.17.

Tablica 3.17.Reakcije na intravenoznu infuziju adrenalina i norepinefrina (Hoffman B.V., 2003.)

Ovi lijekovi se mogu koristiti tijekom reanimacije, kao i za održavanje perfuzije kod po život opasne hipotenzije (BP manji od 70 mm Hg). Stoga se adrenalin može primijeniti za arterijsku hipotenziju otpornu na dobutamin. Norepinefrin je indiciran za bolesnike s teškom arterijskom hipotenzijom (sistolički krvni tlak manji od 70 mm Hg) i niskim perifernim vaskularnim otporom. Uobičajena početna doza lijeka je 0,05-0,5 mcg/kg u minuti; kasnije je sisa-

primjenjuje se do postizanja učinka, au slučaju refraktornog šoka može iznositi 8-30 mcg/kg u minuti. Dopuštena je kombinirana primjena norepinefrina i dobutamina kako bi se postigao izraženiji učinak na hemodinamiku.

Primjenu epinefrina i norepinefrina treba provoditi s oprezom, kratko vrijeme (budući da dodatno povećanje perifernog vaskularnog otpora dovodi do još većeg smanjenja minutnog volumena i poremećaja perfuzije tkiva), po mogućnosti u uvjetima invazivnog praćenja uz određivanje minutni volumen srca i PAWP.

Inhibitori fosfodiesteraze III (PDE-III) trenutno se koriste prilično rijetko i samo u odsutnosti arterijske hipotenzije. Obustavljena je uporaba amrinona zbog njegove sposobnosti povećanja mortaliteta u bolesnika s AZS. Lijekovi u ovoj skupini mogu se činiti poželjnijim od dobutamina u bolesnika koji primaju β-blokatore i/ili s neadekvatnim odgovorom na dobutamin ili druge presorske amine (vidi tablicu 3.16).

Zbog izražene periferne vazodilatacije tijekom primjene inhibitora PDE-III može se razviti arterijska hipotenzija (osobito u bolesnika s niskim tlakom punjenja ventrikula). Može se izbjeći izbjegavanjem početne bolusne primjene lijeka i uklanjanjem hipovolemije.

Velike nade polažu se u lijek iz skupine neglikozidnih kardiotonika - senzibilizatora kalcija - levosimendan (piridazinol dinitril). Veže se na troponin C i povećava odgovor miofibrila na kalcij, mijenja fiziološku reakciju interakcije troponin C - troponin J, stabilizira kalcijem izazvane promjene u konformaciji troponina C, neophodnog za aktivaciju kontraktilnih proteina. Levosimendan povećava snagu srčanih kontrakcija dok normalizira dijastoličku funkciju bez promjena unutarstaničnih koncentracija kalcija.

Osim toga, lijek može inhibirati PDE, povećavajući sadržaj cAMP-a i pospješujući otvaranje ATP-ovisnih kalijevih kanala u vaskularnim glatkim mišićima.

Uvođenjem levosimendana razvija se ne samo pozitivan inotropni učinak, već i vazodilatacija povezana s ekspanzijom arteriola i venula. Za razliku od tradicionalnih inotropnih lijekova, hemodinamski učinak levosimendana javlja se kada se primjenjuje istodobno s β-blokatorima.

Levosimendan je indiciran za AZS s niskim minutnim volumenom u bolesnika sa sistoličkom disfunkcijom lijevog ventrikula (niska ejekcijska frakcija) u odsutnosti teške arterijske hipotenzije (BP manji od 85 mmHg) i s dovoljnim punjenjem srčanih klijetki (korigirana hipovolemija) ( vidi tablicu 3.17). Primjena lijeka praćena je o dozi ovisnim povećanjem minutnog volumena srca i udarnog volumena, smanjenjem PAWP, umjerenim povećanjem brzine otkucaja srca i blagim smanjenje krvnog tlaka, smanjujući simptome dekompenzacije CHF-a. Osim toga, levosimendan ima antiishemijski učinak, a njegov učinak ne slabi uzimanjem β-blokatora (za razliku od dopamina i dobutamina).

Nuspojave se očituju smanjenjem sadržaja hemoglobina, hematokrita i K + u krvi.

Srčani glikozidi

Ako je kod AZS pad krvnog tlaka popraćen tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija, mogu se primijeniti srčani glikozidi. Blago povećavaju minutni volumen srca i smanjuju tlak punjenja srčanih komora. Strofantin u dozi od 0,5-0,75 ml 0,05% otopine primjenjuje se intravenski mlazom (ali ne kraće od 3 minute) ili kapanjem (tijekom 10-15 minuta). Korglicon se primjenjuje intravenozno polako u dozi od 0,75-1,0 ml 0,06% otopine. Ne preporučuje se primjena srčanih glikozida u bolesnika s AZS zbog MI zbog mogućeg pogoršanja prognoze.

Zaključno, iako se simptomi AZS mogu brzo poboljšati s intenzivnom njegom, ukupna prognoza je loša i pacijentima je nakon toga potrebno dugotrajno liječenje.

KNJIŽEVNOST

Arutjunov G. P.ARA u liječenju CHF do 2003. godine. Njihove prednosti i nedostaci u usporedbi s tradicionalnim metodama terapije / G. P. Arutyunov // Zatajenje srca. - 2004. - T. 5, ? 2. - str. 72-73.

Belousov Yu. B.Klinička farmakokinetika. Praksa doziranja lijekova / Yu. B. Belousov, K. G. Gurevich. - M.: Littera, 2005. - 288 str.

Belousov Yu. B.Klinička farmakologija i farmakoterapija. - 2. izd., stereotip. / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Universum Publishing, 2000. - 539 str.

Gendlin G. E.Liječenje kroničnog zatajenja srca diureticima / G. E. Gendlin // Zatajenje srca. - 2005. - T. 6, ? 3. - Str. 142.

Dijagnostika i liječenje akutnog zatajenja srca. Ruske preporuke. - M., 2006. - 26 str.

Mareev V. Yu.Aspirin za kronično zatajenje srca. Interakcija s glavnim sredstvima liječenja dekompenzacije / V. Yu. Mareev // Zatajenje srca. - 2003. - T. 4, ? 3. - str. 153-157.

Mareev V. Yu.Dilatrend u liječenju zatajenja srca: samo β-blokator ili nova klasa neurohormonalnih modulatora? / V. Yu. Mareev // Zatajenje srca. - 2004. - T. 5, ? 2. - str. 60-62.

Obrezan A.G.Kronično zatajenje srca / A. G. Obrezan, I. V. Vologdina. - St. Petersburg: Vita Nova, 2002. - 320 str.

Preobraženski D.V. ACE inhibitori i blokatori AT 1 u kliničkoj praksi / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. - M.:

Savez-PRESID, 2002. - 224 str.

Preobraženski D.V. Dijagnostika i liječenje kroničnog zatajenja srca / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Miklos, 2004. -

352 str.

Sidorenko B. A.Lijekovi koji se koriste u liječenju kroničnog zatajenja srca (prvi dio) / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky // Kardiologija. - 1995. - ? 1. - str. 79-92.

Sidorenko B. A.Lijekovi koji se koriste u liječenju kroničnog zatajenja srca (drugi dio) / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky // Kardiologija. - 1995. - ? 2. - str. 81-93.

Sidorenko B. A.Karvedilol i drugi beta-blokatori u liječenju kroničnog zatajenja srca / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky I. V. Revunova // Kardiologija. - 1998. - ? 1. - str. 66-71.

Sidorenko B. A.Blokatori AT-angiotenzinskih receptora / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky.- M.: Informatik, 2001. - 200 str.

Therapeutic Handbook Sveučilišta Washington / ur. M. Woodley, A. Whelan. - M.: Praktika, 1995. - 831 str.

Istražitelji i povjerenstva CIBIS-II. Studija bisoprolola srčane insuficijencije (CIBIS-II): randomizirano ispitivanje // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - Str. 9-13.

Doughty R. N.Učinci terapije beta-blokatorima na mortalitet u bolesnika sa zatajenjem srca / R. N. Doughty, A. Rodgers, N. Sharpe, S. MacMahon // Europ. Heart J. - 1997. - Vol. 18, ? 4. - Str. 560-565.

Garg R.Za skupinu za suradnju na ispitivanjima ACE inhibitora. Pregled randomiziranih ispitivanja inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima na mortalitet i morbiditet u bolesnika sa zatajenjem srca / R. Garg, S. Yusuf // JAMA. - 1995. - Vol. 273. - P. 1450-1456.

Gheorghiade M.Pregled randomiziranih ispitivanja terapije digoksinom u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca / M. Gheorghiade, B. Zarowitz // Amer. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 69. - Str. 48G-63G.

Goodman, Gilman's.Farmakološke osnove terapije / Ed. J. G. Hardman i sur. Deveto izdanje. - New York et al.: McGraw-Hill, 1998. - 1905 str.

Katzung B. G.Osnovna i klinička farmakologija. - Osmo izdanje / B. G. Katzung. - New York et al.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 str.

Konstam M. A.Učinkovitost antagonizma vazopresina u studiji ishoda zatajenja srca s istraživačima tolvaptana (EVEREST). Učinci oralnog tolvaptana u bolesnika hospitaliziranih zbog pogoršanja zatajenja srca. Ishod ispitivanja EVEREST / M. A. Konstam, M. Gheorghiade, J. C. Burnett et al. // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 1319-1331.

Studijska grupa MERIT-HF. Učinak metoprolola CR/XL kod kroničnog zatajenja srca: Metoprolol CR/XL Randomizirano intervencijsko ispitivanje kod kongestivnog zatajenja srca (MERIT-HF) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - Str. 2001-2007.

O"Callaghan R. A.Liječenje aritmija kod zatajenja srca / R. A. O" Callaghan, A. J. Camm // Europ. J. Heart Failure. - 1999. - Vol. 1, br. 2. - P. 133-137.

Paker M.Usporedni učinci niske doze u odnosu na visoku dozu lizinoprila na preživljenje i glavne događaje kod kroničnog zatajenja srca: Procjena liječenja lizinoprilom i preživljenja (ATLAS) / M. Packer, P. Poole-Wilson, P. Armstrong i sur. // Europ. Heart J. - 1998. - Vol. 19 (dodatak). - Str. 142 (sažetak).

Paker M.Konsenzusne preporuke za liječenje kroničnog zatajenja srca / M. Packer, J. N. Cohn (ur.) // Amer. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 83, točka 2A. - Str. 1A-38A

Remme W.J.Karvedilol bolje štiti od vaskularnih događaja nego metoprolol kod zatajenja srca. Rezultati COMET-a / W. J. Remme, C. Torp-Pedersen, J. G. F. Cleland

et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - Str. 963-971.

Richardson M.Ažuriranje nedavnih kliničkih ispitivanja zatajenja srca i infarkta miokarda / M. Richardson, N. Cockburn, J. G. F. Cleland // Europ. J. Zatajivanje srca. - 1999. - Vol. 1, ? 1. - Str. 109-115.

Istraživačka grupa Digitalis. Učinak digoksina na mortalitet i morbiditet u bolesnika s toplinskim zatajenjem // New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 525-533.

Mladi J.B.Superiornost "trostruke" terapije lijekovima u zatajenju srca: Uvid iz PROVED i RADIANCE / J. B. Young, M. Gheorghiade, B. F. Uretsky et al. // JACC. - 1998. - Vol. 32. - Str. 686-692.