Kako zaustaviti krvarenje iz maternice? Uzroci, vrste i liječenje. Uzroci krvarenja u drugoj polovici trudnoće

Simptomi

Placenta previa

Ruptura maternice

Esencija

Placenta previa je mjesto korionskih resica u donjem segmentu maternice. Potpuna predočljivost - potpuna pokrivenost unutarnjeg otvora, nepotpuna predočljivost - nepotpuna pokrivenost unutarnjeg otvora (vaginalnim pregledom se može doći do ovojnice jajne stanice).

Rizična skupina

Žene s opterećenom opstetričkom i ginekološkom anamnezom ( upalne bolesti, struganje itd.).

Žene s čistom gestozom (pojavila se u somatski zdravoj pozadini) i kombiniranom gestozom (u pozadini hipertenzija dijabetes melitus, itd.). Temelj gestoze je vaskularna patologija. Budući da se gestoza javlja u pozadini zatajenja više organa, simptom krvarenja je teži

Žene s opterećenom opstetričkom i ginekološkom anamnezom, s ožiljcima na maternici - nakon operativnih zahvata na maternici, s prenapregnutom maternicom, polihidramnijem, višestrukom trudnoćom

Simptom krvarenja

Uz potpunu placentu previju, uvijek je vanjska, nije popraćena boli, crvenom krvlju, stupanj anemije odgovara vanjskom gubitku krvi; To je ponavljajuće krvarenje koje počinje u drugoj polovici trudnoće.

Uvijek počinje unutarnjim krvarenjem, rjeđe u kombinaciji s vanjskim krvarenjem. U 25% slučajeva uopće nema vanjskog krvarenja. Krvarenje s tamnom krvlju, s ugrušcima. Razvija se u pozadini zatajenja više organa. Stupanj anemije ne odgovara količini vanjskog gubitka krvi. Stanje žene nije adekvatno volumenu vanjskog krvarenja. Krvarenje se razvija u pozadini kroničnog stadija DIC sindroma. S odvajanjem počinje akutni oblik DIC sindroma.

Kombinirano krvarenje - vanjsko i unutarnje, grimizna krv, praćeno razvojem hemoragičnog i traumatskog šoka.

Ostali simptomi

Povećanje volumena krvi često je malo, žene imaju malu težinu i pate od hipotenzije. Ako se razvije gestoza, to je obično s proteinurijom, a ne s hipertenzijom. U pozadini placente previje, s ponovljenim krvarenjem, smanjuje se sposobnost zgrušavanja krvi.

Sindrom boli

Odsutan

Uvijek izražena, bol je lokalizirana u abdominalnom području (posteljica se nalazi na prednjoj stijenci), u slabinska regija(ako je posteljica na stražnjoj stijenci). Sindrom boli je jače izražen u odsutnosti vanjskog krvarenja, a manje izražen u prisutnosti vanjskog krvarenja. To se objašnjava činjenicom da retroplacentarni hematom koji ne nalazi izlaz uzrokuje veću bol. Bolni sindrom je jače izražen kada se hematom nalazi u dnu ili tijelu maternice, a mnogo manje ako je došlo do abrupcije nisko postavljene posteljice, uz lakši pristup krvi iz hematoma.

Može se blago izraziti, na primjer, tijekom poroda, ako maternica počne pucati duž ožiljka, odnosno s histopatskim stanjima miometrija.

Tonus maternice

Tonus maternice nije promijenjen

Uvijek povišena, maternica bolna na palpaciju, napipa se izbočenje na prednjoj stijenci maternice (posteljica se nalazi uz prednju stijenku).

Maternica je gusta, dobro kontrahirana, u trbušnoj šupljini mogu se napipati dijelovi ploda.

Stanje fetusa

Sekundarna patnja kada se stanje majke pogoršava, u skladu s gubitkom krvi.

Patnja do smrti kada je više od 1/3 posteljice odvojeno. Može doći do antenatalne fetalne smrti.

Ultrazvučni pregled omogućuje vam prepoznavanje abrupcije posteljice ili previje, u većini slučajeva omogućuje dijagnosticiranje patologije na samom početku, izbjegavajući krvarenje i druge posljedice.

Placenta previa

Neispravan položaj posteljice u maternici - rijetka patologija, javlja se samo u 0,5% trudnica. Njegovom razvoju mogu pridonijeti upale i prethodne bolesti. genitourinarni sustav, malformacije genitalnih organa, cervikalna insuficijencija. Izražava se u položaju "dječjeg mjesta" na prednjem zidu maternice, a ne na leđima, kao u normalnom razvoju. Ovo mjesto komplicira trudnoću. Placenta, koja se nalazi na prednjoj stijenci maternice, lakše se oštećuje i prima malo kisika i hranjivim tvarima zbog nedostatka opskrbe krvlju.

Prezentacija može biti potpuna i nepotpuna. O potpunoj placenti previji možemo govoriti ako je njome u cijelosti prekriven unutarnji otvor, a ako je nepotpuna, samo će neki dio biti zatvoren. U pravilu se mnogo češće javlja u praksi opstetričara nego potpuna prezentacija.

Zašto se ova patologija javlja? Među svim mogućim uzrocima, liječnici sada identificiraju patologije endometrija, upalne procese, prethodne operacije, čest i težak porod. Također, uzrok nepravilnog položaja posteljice u maternici mogu biti fibroidi, cervikalna insuficijencija ili malformacije same maternice.

Najvažniji simptom za dijagnosticiranje placente previje je krvarenje koji se s vremena na vrijeme ponavlja. Ne javlja se nužno u drugoj polovici trudnoće, krv se može vidjeti u prvom tromjesečju, ali češće se patologija manifestira kasnije. Ponavljajuća priroda krvarenja objašnjava se postupnim odvajanjem posteljice, koja se ne može protezati prateći zid maternice. Opasnost od prezentacije za fetus je da se povećava abrupcija posteljice gladovanje kisikom i nedostatak hranjivih tvari, koje su već prisutne u ovoj patologiji.

Žena kojoj je dijagnosticirana placenta previa trebala bi se zaštititi od čimbenika koji mogu uzrokovati krvarenje. U ovom slučaju liječnici zabranjuju teški fizički rad, podizanje teških tereta, spolni odnos, a žena ne bi trebala raditi oštre zavoje ili okrete. Početak krvarenja također može izazvati jak, dugotrajan kašalj Vruća voda u kadi, zatvor.

Priroda krvarenja s potpunom i nepotpunom prezentacijom malo je drugačija. U prvom slučaju ništa ne predviđa pojavu krvi, žena se osjeća normalno i neće imati jake bolove. Krvarenje počinje jako, a zatim prestaje. Nakon toga postaje manje obilan i ponovno se pojačava tek u posljednjim mjesecima trudnoće.

Ako je placenta previa nepotpuna, gubitak krvi počinje u prošlih tjedana trudnoće ili kompliciraju početak poroda. Ako je posteljica velika, postoji opasnost od ozbiljnog krvarenja.

Ultrazvuk se učinkovito koristi za dijagnosticiranje patologije u opstetriciji, omogućuje određivanje prisutnosti patologije i njezine vrste. Može se koristiti i vaginalni pregled.

Odvajanje posteljice

Ako je ultrazvučni pregled pokazao normalno mjesto placente duž stražnjeg zida, onda u ovom slučaju može nastati komplikacija. To se naziva "prerano odvajanje normalno smještene posteljice". Tijekom normalnog razvoja trudnoće, djetetovo mjesto se ljušti nakon rođenja djeteta, ali s ovom patologijom proces počinje mnogo ranije i dovodi ne samo do krvarenja kod majke, već i do hipoksije fetusa, poremećaja opskrbe kisikom i hranjivim tvarima.

Ova komplikacija najčešće pogađa žene koje imaju trenutna trudnoća je prva. Ova se patologija također može pojaviti ako žena ima povijest prijevremenog poroda. Teška kasna toksikoza također je jedan od uzroka odvajanja. Razvoju patologije također doprinose neliječene bolesti (osobito ako su upalne bolesti), hipo- i hipertenzija, dijabetes, Rh sukob između organizma majke i djeteta, operacije na maternici, fibroidi maternice i mnoge druge bolesti. Odvajanje je također moguće kada nosite dvoje ili više djece ili kod polihidramnija, jer je u tim uvjetima maternica žene posebno osjetljiva.

Krvarenje Može biti unutarnji i vanjski, sve ovisi o mjestu pilinga i njegovoj veličini. Što je ovaj fragment posteljice veći, to će gubitak krvi biti obilniji i manja je mogućnost stvaranja krvnih ugrušaka u krvnim žilama.

Ako se kod trudnice sumnja na abrupciju posteljice, liječnik mora ne samo poduzeti mjere za zaustavljanje krvarenja, već i pratiti tonus maternice, koji se može povećati, i stanje nerođenog djeteta. Da stres i hipoksija smetaju plodu, prepoznaje se po njegovim pokretima i ubrzanom radu srca. U ovom slučaju, žena će morati biti hospitalizirana. Možda nema sindroma boli, bol se pojavljuje samo s izrazito teškim stupnjem odvajanja. Često s ovom patologijom, hematom se razvija kada krv teče između stijenke maternice i placente.

Danas se abrupcija može dijagnosticirati ultrazvukom, koji je nužno uključen u popis postupaka u svakom tromjesečju trudnoće. Liječenje odvajanja zahtijeva hitne mjere, jer ako ljušteno područje prelazi trećinu cjelokupne površine "dječjeg mjesta", dijete će biti nemoguće spasiti. U tu svrhu stimuliraju prirodni porod(ako je mjesečnica dovoljna) ili se radi carski rez. Ako liječnik vjeruje da nema opasnosti za život djeteta i majke, terapija se jednostavno svodi na praćenje stanja žene i praćenje njezine trudnoće.

Ruptura maternice

Puknuće maternice vrlo je opasna komplikacija trudnoće i poroda jer može dovesti do smrti majke i nerođenog djeteta. Najčešće se opasnost od puknuća javlja u drugom i trećem tromjesečju trudnoće te je u tom slučaju potrebno hitno hospitalizirati trudnicu kada se pojave prvi simptomi.

Ovi simptomi su teško krvarenje iz maternice, jaka bol, lokaliziran u maternici, razvoj šoka kod žene od ozljede i gubitka krvi, kontrakcije maternice su izražene, sama maternica može biti gusta na dodir i izgledom podsjeća na pješčani sat.

Promiče se ruptura maternice višestruke trudnoće kada je ovaj organ prenapregnut, povijest operacija na maternici ili carskog reza. U tom slučaju ostaju na maternici stvaranje ožiljaka, što je najčešći uzrok ruptura.

Ako se ženi dijagnosticiraju simptomi rupture maternice i krvarenja, opstetričari pribjegavaju kirurškom porodu. Istodobno treba provesti terapiju za nadoknadu gubitka krvi žene (transfuzija krvi). Ako nakon punkcije amnionske vrećice krvarenje prestane, tada je dopušten prirodni porod. U najgorem slučaju, puknuće maternice može dovesti do toga da opstetričari odluče ukloniti maternicu. Liječnici šivaju malu poderotinu.

Želite li čitati sve najzanimljivije o ljepoti i zdravlju, pretplatite se na newsletter!

LEDENI SINDROM

Ukupno vrijeme nastave- 5 sati.

Motivacijske karakteristike teme

Opstetričko krvarenje - ozbiljna patologija, kompliciraju tijek trudnoće i poroda i ugrožavaju zdravlje, a ponekad i život majke i ploda. Ova komplikacija trudnoće i poroda zahtijeva hitnu hospitalizaciju i liječenje. hitna pomoć. Poznavanje klinike, prevencije i hitnih mjera ove teške opstetričke patologije neophodno je u praktičnom radu liječnika.

To određuje relevantnost teme koja se razmatra za liječnika opće prakse. Tema koja se proučava povezana je s drugim temama programa: tijek i vođenje trećeg poroda; anomalije rada; pobačaj i pobačaj; gestoza; opstetrički traumatizam; porođajne operacije, a oslanja se i na znanja stečena studentima na drugim katedrama - normalna anatomija, histologija, farmakologija, topografska anatomija, patološka anatomija.

Cilj:

Upoznati studente s uzrocima opstetričkih krvarenja, njihovom kliničkom slikom, dijagnozom, komplikacijama (hemoragijski šok, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije), načinima pružanja hitne pomoći.

Ciljevi lekcije

Učenik treba znati uzroci krvarenja u prvoj i drugoj polovici trudnoće, tijekom poroda i postporođajnom razdoblju, njihove kliničke manifestacije, metode dijagnostike i liječenja, preventivne mjere.

Učenik mora moći prikupiti anamnezu, provesti klinički pregled, odrediti potreban volumen dodatnih metoda ispitivanja, potkrijepiti dijagnozu i provesti diferencijalnu dijagnozu, pružiti osnovne vrste hitne pomoći: provesti vanjske metode opstetričkog pregleda, procijeniti stanje fetusa, količinu gubitka krvi, obaviti kateterizaciju mokraćnog mjehura, utvrditi znakove odvajanja posteljice, ovladati vanjskim metodama vađenja odijeljene posteljice, metodama vanjske masaže maternice, davanjem uterotonika, mjerenjem krvnog tlaka i pulsa, pregledom i procjenom površine majke. posteljica; izraditi program infuzijsko-transfuzijske terapije.

Zahtjevi za početni stupanj znanja

Da bi u potpunosti razumio temu, student mora ponoviti:

1. Anatomija zdjelice (Zavod za normalnu anatomiju).

2. Dijagnostičke metode, uključujući hemostaziogram (Zavod za propedeutiku internih bolesti).

3. Lijekovi, njihov mehanizam djelovanja (Katedra za farmakologiju).

4. Topografija zdjeličnih organa (Zavod za topografsku anatomiju).

5. Tehnika kirurških zahvata (Odjel kirurgije).

6. Mehanizam zgrušavanja krvi, mehanizam mišićne kontrakcije (Katedra za normalnu fiziologiju).

7. Patofiziološke osnove poremećaja sustava zgrušavanja krvi (Katedra za patološku fiziologiju).

Test pitanja iz srodnih disciplina

1. Anatomija maternice i dodataka.

2. Opskrba krvlju unutarnjih genitalnih organa.

3. Inervacija genitourinarnog sustava.

4. Mehanizam kontrakcije mišića maternice i zaustavljanje krvarenja.

5. Čimbenici koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava.

6. Što je koagulogram, njegovi pokazatelji su normalni.

7. Nabrojati uterotonike, njihov mehanizam djelovanja, doze.

8. Topografska anatomija krvnih žila koje hrane maternicu.

Testna pitanja na temu lekcije

1. Krvarenje u prvoj polovici trudnoće, koje nije povezano s patologijom jajne stanice (uzroci, dijagnoza, liječenje).

2. Klinika, liječenje, dijagnostika izvanmaternične trudnoće.

3. Spontani pobačaj. Klinika. Hitna pomoć.

4. Dijagnostika i liječenje cervikalne trudnoće.

5. Hidatiformni madež: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

6. Placenta previa - etiopatogeneza, klasifikacija, klinička slika.

7. Dijagnoza placente previje. Opstetrička taktika.

8. Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice. Etiopatogeneza. Klinika.

9. Dijagnoza prijevremenog odlijepljenja posteljice. Opstetrička taktika.

10. Krvarenje prije odvajanja posteljice. Uzroci. Dijagnostika. Hitna pomoć.

11. Krvarenje nakon odvajanja posteljice. Uzroci. Dijagnostika. Hitna pomoć.

12. Hipotonično krvarenje. Uzroci. Metode zaustavljanja.

13. Koagulopatska krvarenja. Akutni i kronični DIC sindrom.

14. Dijagnoza koagulopatskog krvarenja. Liječenje ovisno o stadiju DIC sindrom.

15. Hemoragijski šok. Definicija pojma. Uzroci.

16. Faze hemoragijski šok. Dijagnostički kriteriji.

17. Liječenje hemoragičnog šoka.

18. Metode određivanja volumena gubitka krvi.

19. Prevencija opstetričkog krvarenja.

EDUKATIVNI MATERIJALI

ja Krvarenje tijekom trudnoće.

1. Krvarenje u prvoj polovici trudnoće, koje nije povezano s patologijom jajne stanice.

Ova skupina patoloških stanja uključuje eroziju vrata maternice, polipe vrata maternice, rak vrata maternice, vaginalne traume, proširene vene vanjskih genitalija i vagine.

Dijagnoza se postavlja pregledom, pregledom pomoću ogledala. Da bi se razjasnila dijagnoza i provela diferencijalna dijagnoza, kolposkopija, citološki pregled razmaza iz cervikalnog kanala, biopsija cerviksa s histološki pregled materijal.

Liječenje cervikalne erozije tijekom trudnoće je konzervativno (kupke s otopinom za dezinfekciju, tamponi masti). Polipi u pravilu zahtijevaju kirurško liječenje u bolnici - polipektomija se izvodi pažljivim odvrtanjem uz obvezno histološko ispitivanje. Kod karcinoma vrata maternice otkrivenog u prvoj polovici trudnoće indicirano je liječenje u onkološkoj bolnici radikalnim kirurškim zahvatom - produženom histerektomijom. U slučaju mehaničke ozljede, vraća se integritet oštećenog tkiva. Ako su venski pleksusi oštećeni, krvarenje se zaustavlja rezanjem šavova ili podvezivanjem vena.

2. Krvarenje u prvoj polovici trudnoće povezano s patologijom jajne stanice: poremećena izvanmaternična trudnoća, cervikalna trudnoća, hidatiformni madež.

A. Ektopična (izvanmaternična) trudnoća je bolest u kojoj dolazi do implantacije oplođenog jajašca izvan šupljine maternice.

Klasifikacija ektopične trudnoće: tubarna (ampularna, istmička i intersticijska), ovarijalna, abdominalna, u rudimentarnom rogu maternice. Među uzrocima ove patologije često su upalni procesi u dodacima maternice, pobačaji, genitalni infantilizam, endometrioza, prethodne operacije na unutarnjim spolnim organima, poremećaj hormonalne funkcije jajnika; Osim toga, ektopična trudnoća može biti uzrokovana patologijom jaja. Kod implantacije oplođenog jajašca u sluznicu jajovod(najviše česta lokalizacija) mišićni sloj cijevi hipertrofira, ali ne može osigurati normalnim uvjetima za razvoj oplođenog jajašca, a s 4-6 tjedana dolazi do prekida trudnoće.

Razlog prekida je narušavanje cjelovitosti fetalne vrećice, ako pukne vanjska stijenka, dolazi do puknuća cijevi, a ako je unutarnja slomljena, dolazi do tubarnog pobačaja.

Klinička slika ruptura jajovoda - iznenadna intenzivna bol u donjem dijelu trbuha koja zrači u epigastričnu regiju, rame i lopaticu (simptom frenikusa); osjećaj pritiska na rektum; mučnina, povraćanje; učestalo slab puls, pad krvnog tlaka, hladan znoj; peritonealni simptomi u donjem dijelu trbuha; moguć je gubitak svijesti.

Kod prekida trudnoće tubarnim pobačajem, vodeći simptom je krvarenje na pozadini kašnjenja sljedeće menstruacije za 6-8 tjedana; prisutnost mogućih znakova trudnoće; pozitivne imunološke reakcije na trudnoću; veličina maternice je manja od očekivane gestacijske dobi, jednostrani grčevi ili stalna bol, bol kada je cerviks pomaknut; jednostrani adnextumor, utvrđen vaginalnim pregledom; opći poremećaji- pogoršanje općeg stanja, mučnina, rijetka stolica, nadutost.

Dijagnostika: točna procjena povijesti bolesti, sveobuhvatna procjena kliničkih simptoma tijekom vremena, određivanje znakova trudnoće. Dodatne metode pojašnjavaju dijagnozu - ultrazvuk, laparoskopija, kuldocenteza, dijagnostička kiretaža sluznice maternice s histološkim pregledom struganja, određivanje humani korionski gonadotropin u mokraći.

Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji vaginalni forniks (kuldocenteza) omogućuje dobivanje tamne tekuće krvi s malim ugrušcima.

Histološki pregled struganja endometrija otkriva prisutnost decidualnog tkiva bez korionskih resica.

Principi liječenja: sve pacijentice sa sumnjom na ektopičnu trudnoću podliježu hospitalizaciji; Nakon postavljanja dijagnoze, indicirana je kirurška intervencija. Opseg operacije za tubarnu trudnoću je uklanjanje jajovoda ili konzervativna plastična operacija.

B. Pobačaj (abortus) – najviše uobičajeni razlog krvarenje iz genitalnog trakta tijekom trudnoće. Pobačaj se definira kao prekid trudnoće u prva 22 tjedna. Uzroci spontanog pobačaja: infantilizam, malformacije maternice, istmikocervikalna insuficijencija, tumori, neurotrofna oštećenja endometrija tijekom induciranih pobačaja, patološki porod, zarazne bolesti, upalne bolesti genitalnih organa, disfunkcija endokrinih žlijezda, stresne situacije, ekstragenitalna patologija, poremećaji sustava majka - placenta-fetus, kromosomske abnormalnosti.

Tijekom spontanog pobačaja razlikuju se sljedeće faze: prijeteći pobačaj, započeti pobačaj, pobačaj u tijeku, nepotpuni pobačaj, potpuni pobačaj.

Dijagnoza: krvarenje iz genitalnog trakta, u većini slučajeva praćeno grčevitim bolovima, uz postojanje subjektivnih i objektivnih znakova trudnoće.

Načela liječenja - trudnice s bilo kojim kliničkim oblikom pobačaja trebaju se liječiti u bolnici. U slučaju prijetećeg i početnog pobačaja (s manjim krvarenjem) indicirano je mirovanje u krevetu i konzervativna terapija za održavanje trudnoće.

U slučaju pobačaja u tijeku i nepotpunog pobačaja, hitno zaustavljanje krvarenja provodi se kiretažom sluznice šupljine maternice i uklanjanjem oplođene jajne stanice; masivno krvarenje je indikacija za transfuziju krvi.

U slučaju potpunog pobačaja indicirana je revizija šupljine maternice kako bi se izbjegle dugotrajne komplikacije (upalni proces, krvarenje, placentni polip, korionepiteliom).

B. Cervikalna trudnoća nastaje tijekom implantacije i razvoja oplođenog jajašca u cervikalnom kanalu, koje zbog svojih anatomskih i funkcionalnih karakteristika ne može poslužiti kao fetalno mjesto. Prekid cervikalne trudnoće uvijek dovodi do teškog, po život opasnog krvarenja iz žila cerviksa oštećenih korionskim resicama.

S ovom patologijom, cerviks postaje bačvast, vanjski os se nalazi ekscentrično, zidovi cerviksa su rastegnuti i razrijeđeni. Tijelo maternice je gušće od cerviksa i manje veličine. Krvavi iscjedak je svijetao i pulsira. Obično je nemoguće umetnuti prst u cervikalni kanal tijekom pregleda. Liječenje je operacija histerektomije koja se izvodi u hitnim slučajevima.

D. Hydatidiformni madež je bolest u kojoj korionske resice degeneriraju i transformiraju se u grozdolike formacije, koje se sastoje od prozirnih mjehurića ispunjenih svijetlom tekućinom koja sadrži albumin i mucin.

Etiologija bolesti nije do kraja razjašnjena. Moguće sekundarno oštećenje resica zbog decidualnog endometritisa ili primarno oštećenje jajne stanice.

Simptomi i dijagnoza: vodeći simptom je krvarenje nakon 2-3 mjeseca kašnjenja menstruacije, ponekad praćeno izlaskom mjehurića; odsutnost znakova fetusa u šupljini maternice; veličina maternice prelazi gestacijsku dob, izražena je rana gestoza, odsutnost otkucaja srca i pokreta fetusa, visoka razina humanog korionskog gonadotropina u krvi i urinu (50-100 puta veća od normalne), ultrazvučni podaci.

Liječenje se sastoji u uklanjanju hidatiformni madež iz maternice. Tijekom kratkotrajne trudnoće provodi se instrumentalno uklanjanje (vakuumska aspiracija, kiretaža šupljine maternice).

Na velike veličine U slučaju hidatiformnog madeža i izostanka krvarenja koriste se sredstva koja kontrahiraju maternicu, a u slučaju obilnog krvarenja i nepostojanja uvjeta za pražnjenje maternice kroz rodnicu indiciran je abdominalni carski rez koji omogućuje brzo pražnjenje. maternicu uz minimalan gubitak krvi.

II. Krvarenja u drugoj polovici trudnoće i poroda.

1. Placenta previa je patologija u kojoj je posteljica pričvršćena za donji segment maternice (u području unutarnjeg otvora, tj. na putu do rođenja djeteta).

Postoji nepotpuna i potpuna (centralna) placenta previa.

Uz potpunu (središnju) prezentaciju, posteljica potpuno pokriva unutarnju os, s nepotpunom prezentacijom - djelomično. U tom se slučaju razlikuje lateralna prezentacija (posteljica se spušta približno 2/3 unutarnjeg otvora) i rubna prezentacija (samo rub posteljice se približava unutarnjem otvoru). Pričvršćivanje posteljice u području donjeg segmenta maternice bez hvatanja unutarnjeg otvora naziva se nisko pričvršćivanje.

Uzroci: patološke promjene u sluznici maternice distrofične prirode, osobito u čestih i višerotkinja, zbog pobačaja, operacija, upalnih procesa; promjene u samom oplođenom jajetu, pri čemu trofoblast kasno poprima proteolitička svojstva.

Simptomi. Vodeći simptom je stalno ili rekurentno krvarenje, bez boli, uglavnom u drugoj polovici trudnoće ili porođaja, obično na pozadini normalnog tonusa maternice. Za središnju prezentaciju, intenzivno krvarenje je tipičnije tijekom trudnoće, za bočnu prezentaciju - na kraju trudnoće ili tijekom poroda, s rubnom prezentacijom ili niskim placentnim pričvršćivanjem - na kraju razdoblja dilatacije.

Uzroci krvarenja su kršenje veze između mjesta bebe i mjesta posteljice, jer Donji segment maternice se steže i rasteže tijekom trudnoće, a posteljica nema sposobnost kontrakcije. Krvarenje nastaje iz uništenih materničnih žila i otvorenih interviloznih prostora.

Ozbiljnost stanja žene odgovara količini vanjskog krvarenja. Tipično, kako porođaj napreduje, krvarenje se povećava.

Kod placente previje često se uočava pogrešan položaj ili predložak fetusa, budući da tkivo placente previje sprječava pravilno umetanje predočnog dijela.

Kao rezultat opetovanog krvarenja, smanjenja respiratorne površine posteljice, isključivanja nekih žila iz uteroplacentalne cirkulacije i kao rezultat odvajanja djetetovog mjesta, fetus doživljava gladovanje kisikom - razvija se intrauterina hipoksija i rast razvija se retardacija intrauterinog fetusa.

Dijagnoza se postavlja na temelju anamnestičkih podataka, naznaka opterećene opstetričke i ginekološke anamneze, ponovljenih krvarenja tijekom trudnoće; Vanjskim opstetričkim pregledom uočava se visok položaj predložnog dijela ploda, zadak ili poprečni položaj ploda. Tijekom internog pregleda utvrđuje se testiness, pastoznost i pulsacija u forniksu; ako postoji prohodnost cervikalnog kanala, detektira se tkivo posteljice, potpuno ili djelomično blokira unutarnje crijevo.

Objektivno i sigurna metoda dijagnostika - ultrazvučni pregled kojim se utvrđuje mjesto posteljice. Ostale dodatne metode istraživanja uključuju termalno snimanje, višekanalnu rehisterografiju i radioizotopsku placentografiju.

Principi liječenja: u slučaju krvarenja iz genitalnog trakta tijekom trudnoće - hospitalizacija. U bolnici - procjena općeg stanja, hemodinamike i volumena izgubljene krvi; utvrđivanje vrste placente previa (vaginalni pregled se izvodi samo kada je operacijska sala otvorena); procjena stanja fetusa.

Liječenje trudnica može biti konzervativno samo s manjim gubicima krvi koji ne uzrokuju anemiju žene, pri čemu se uzima u obzir trajanje trudnoće (manje od 36 tjedana) i stupanj placente previa (nepotpuna). Provodi se intenzivno praćenje, propisuju se tokolitici i transfuzija krvi.

Taktika porođaja ovisi o težini krvarenja, stanju trudnice ili rodilje, vrsti lože i opstetričkoj situaciji.

Carski rez je indiciran za potpunu (centralnu) placentu previju, nepotpunu prezentaciju i gubitak krvi veći od 250 ml, ili prisutnost transverzalnog, kosog položaja ili prezentacije fetusa.

U slučaju nepotpune predležeće posteljice, okcipitalne prezentacije ploda, gubitka krvi manjeg od 250 ml i stabilne hemodinamike rodilje, radi se rana amiotomija. Ako krvarenje prestane, porođaj se provodi očekivano, ako se krvarenje nastavi, indiciran je kirurški porod.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju moguće je hipo- ili atonično krvarenje.

Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice je odvajanje posteljice pričvršćene na gornji segment maternice tijekom trudnoće ili u 1. porođajnom razdoblju.

Uzroci ove patologije su ERN-gestoza, što dovodi do rupture kapilara mjesta placente; ozljede; kratka pupčana vrpca, odgođeno otvaranje membrana; nakon rođenja prvog fetusa tijekom višeplodne trudnoće; degenerativnih i upalnih procesa u maternici i placenti.

Prijevremeno odvajanje posteljice može biti potpuno ili djelomično. Kliničke manifestacije su izražene ako se ljušti 1/4-1/3 posteljice ili više.

Djelomična abrupcija posteljice na malom području, u pravilu, nije opasna za majku i fetus i prepoznaje se samo tijekom pregleda rođene posteljice.

Odljuštenje značajnog dijela posteljice dovodi do stvaranja retro-lacentalnog hematoma između stijenke maternice i odvojenog dijela posteljice, hematom se postupno povećava i doprinosi daljnjem odvajanju. Značajno i potpuno odlijepljenje posteljice predstavlja veliku opasnost za majku i plod. Za majku - hemoragijski šok, koagulopatsko krvarenje. Za fetus - intrauterina hipoksija, čija je težina proporcionalna

nacionalna duljina odvojenosti. Kada je više od 50% površine posteljice uključeno u proces, fetus obično umire.

Simptomi: akutna jaka bol s početnom lokalizacijom u području posteljice s postupnim širenjem na sve dijelove. Kada krv iscuri, sindrom boli je manje izražen.

Pri pregledu maternica je napeta, bolna na palpaciju, povećana, ponekad asimetrična. Krvarenje iz vagine različitog intenziteta, dok ozbiljnost stanja žene ne odgovara količini vanjskog krvarenja. Indirektni znakovi rastući hemoragijski šok - bljedilo kože, tahikardija, otežano disanje, smanjen krvni tlak.

Razvijaju se simptomi intrauterine fetalne hipoksije ili fetus brzo umire.

Kao komplikacija (s dugim vremenskim razdobljem prije isporuke), mogu se razviti simptomi koagulopatije i trombocitopenije.

Dijagnoza se u tipičnim slučajevima temelji na kombinaciji navedenih znakova. Poteškoće nastaju u nedostatku vanjskog krvarenja, opće u teškom stanjužena, što je uzrokovano ne samo abrupcijom posteljice, već i razvojem anurije, kome i drugih komplikacija. Uz kliničke znakove, ultrazvukom se pouzdano dijagnosticira preuranjena abrupcija normalno smještene posteljice. Diferencijalna dijagnoza uključuje placentu previju, rupturu maternice i sindrom kompresije donje šuplje vene.

Opstetrička taktika - hitna hospitalizacija; u bolnici - određivanje hemoglobina i hematokrita, praćenje krvnog tlaka i pulsa, jasno određivanje volumena gubitka krvi, procjena stanja fetusa.

Porod treba obaviti prema vitalnim indikacijama od strane žene unutar sat vremena. Ekspekcijsko liječenje je opravdano u slučaju djelomične neprogresivne abrupcije posteljice i zadovoljavajućeg stanja majke i fetusa. U takvim slučajevima, rana amniotonija se izvodi u prvoj fazi porođaja kako bi se zaustavilo napredovanje abrupcije; u slučaju komplikacije na kraju prvog ili drugog poroda, ako postoje uvjeti za brzi porod prirodnim porođajnim kanalom, indiciran je jedan od porođajnih zahvata - porodna pinceta, vakuum ekstrakcija fetusa, ekstrakcija ploda. fetus kraj zdjelice; u prisutnosti mrtvog fetusa - operacija uništavanja ploda. U nedostatku uvjeta za brzi porod kroz prirodni porođajni kanal, indiciran je trenutni porod carskim rezom, koji se provodi prema vitalnim indikacijama majke, stoga se stanje i održivost fetusa u takvim slučajevima ne uzimaju u obzir. . Tijekom operacije (kao i tijekom vaginalnog poroda) provodi se ručno odvajanje i oslobađanje posteljice, sprječavanje hipotoničnog krvarenja i praćenje stanja sustava zgrušavanja krvi.

Kontinuirano krvarenje, znakovi sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, prisutnost Cuvelerovog uterusa indikacije su za ekstirpaciju i korektivnu terapiju koagulopatije.

III. Krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postpartumu.

Pri svakom porodu u razdoblje sukcesije oslobađa se određena količina krvi.

Fiziološki gubitak krvi - količina krvi koju trudnica izgubi u fiziološkim uvjetima u razdoblju nakon poroda - uobičajeno je 0,3-0,5% težine žene. U praksi to znači gubitak od 100-300 ml. Gubitak krvi do 400 ml smatra se graničnim, više od 400 ml - patološkim.

1. Krvarenje prije rođenja posteljice najčešće je povezano s kršenjem procesa odvajanja i pražnjenja posteljice. Uzroci ove patologije su nedovoljna kontraktilna aktivnost maternice; cervikalni grč; prethodne bolesti i operacije koje dovode do patologije endometrija (atrofija, ožiljci, endometritis, submukozni fibroidi maternice); abnormalnosti pričvršćivanja placente.

Glavni simptom: krvarenje iz genitalnog trakta nakon rođenja djeteta kada je cijela posteljica ili njezin dio zadržana u maternici.

Kako biste izbjegli komplikacije nakon rođenja djeteta, ispraznite mjehur i pratite znakove odvajanja posteljice, dovoljna su 2-3 znaka da se ustanovi da se posteljica odvojila.

U slučaju odijeljene posteljice, koja se ne rađa sama, pribjegava se oslobađanju posteljice vanjskim tehnikama uz pregled materinske površine. Neprihvatljivo je pokušati izolirati posteljicu izvana ako postoji krvarenje i nema znakova odvajanja posteljice. U takvim slučajevima indicirana je operacija ručnog odvajanja posteljice i oslobađanja posteljice. Indikacije za takvu hitnu intervenciju su gubitak krvi veći od fiziološkog, pogoršanje općeg stanja trudnice u odsutnosti vanjskog krvarenja, trajanje porodnog razdoblja je više od 30-40 minuta u odsutnosti krvarenja.

Vanjsko krvarenje može izostati kada je odvojena posteljica ugušena zbog spazma unutarnjeg ždrijela ili rogova maternice. Istodobno, maternica se povećava u veličini, poprima sferni oblik i postaje napeta. Porođajnica ima simptome akutne anemije. Principi liječenja u ovom slučaju su antispazmodici, atropin, lijekovi protiv bolova ili anestezija za ublažavanje grčeva, nakon čega se posteljica oslobađa samostalno ili vanjskim tehnikama.

Krvarenje u nedostatku znakova odvajanja placente opaža se kod placente accreta.

Postoji lažna i prava placenta accreta. U slučaju lažnog srastanja ili čvrstog pričvršćivanja posteljice, resice dobro prodiru u duboki bazalni sloj decidue; odvajanje posteljice od stijenke maternice moguće je samo operacijom ručnog odvajanja posteljice.

Prava placenta accreta javlja se u tri varijante - placenta accreta (resice samo dodiruju endometrij bez prodiranja u njega), placenta increta (resice prodiru u miometrij), placenta percreta (resice urastaju u miometrij do parijetalnog peritoneuma).

Placenta accreta može biti potpuna ili djelomična. Krvarenje nastaje kod djelomičnog čvrstog pripoja, kada se odvoji dio posteljice, normalno spojen s deciduom. Na mjestu placente accreta, mišićna vlakna maternice se ne kontrahiraju, žile ostaju otvorene i obilno krvare.

Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici i potvrđuje se odsutnošću znakova odvajanja posteljice. Liječenje je ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice. U slučaju prave placente accreta jedini način zaustavljanja krvarenja je hitan kirurški zahvat - supravaginalna amputacija ili histerektomija.

2. Krvarenje nakon poroda posteljice.

Izvor krvarenja može biti dodatni dio posteljice koji je ostao u maternici nakon rođenja posteljice. Dijagnoza se postavlja pomnim pregledom posteljice. U ovoj situaciji indicirano je ručno ispitivanje zidova šupljine maternice s uklanjanjem ostataka posteljice.

Krvarenje povezano sa zadržavanjem dijelova posteljice u maternici može se razviti i kasnije u postporođajnom razdoblju. Istodobno se prazni i maternica, a nakon 10-15 sati nakon rođenja koristi se instrumentalni pregled stijenki maternice pacijentice tupom kiretom (kiretaža).

Najčešće, u ranom postporođajnom razdoblju, dolazi do hipotoničnog krvarenja zbog smanjenja tonusa maternice. Atonija - potpuni gubitak tonusa miometrija - vrlo je rijetka patologija.

Uzroci hipotenzije: umor mišića maternice nakon dugog, teškog rada; prekomjerno istezanje mišića maternice s polihidramnionom, višestrukom trudnoćom, velikim fetusima; nakupljanje krvnih ugrušaka u šupljini maternice; vrlo brz završetak porođaja; distrofični, cicatricialni, upalni procesi nakon pobačaja, porođaja; tumori; patološko pričvršćivanje posteljice (u donjem segmentu maternice); nepravilno vođenje treće faze rada.

Klinika: krvarenje nakon poroda posteljice, masivno odjednom ili u ponovljenim obrocima od 50-150 ml s nedovoljnom kontrakcijom maternice.

Dijagnoza se postavlja na temelju klinike krvarenja i objektivnih podataka o stanju maternice - na palpaciju je velika, opuštena, a pri masiranju kroz prednju trbušnu stijenku se neko vrijeme skuplja.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s traumatskim ozljedama tkiva rodnog kanala i poremećajima koagulacije.

Opstetrička taktika: pražnjenje mjehura; hladnoća u donjem dijelu trbuha; vanjska masaža maternice; primjena sredstava za kontrakciju maternice (oksitocin 1 ml ili metilergometrin 1 ml 0,02% otopine jednog

mentalno u venu u 20% otopini glukoze); ručni pregled šupljine maternice s masažom maternice na šaci. Neuspjeh izvedenih operacija je indikacija za kirurško liječenje.

Primjena stezaljki po Henkelu, Quantilianiu, Baksheevu, poprečni šav po Lositskaya, tamponada maternice treba koristiti kao privremenu mjeru u pripremi za operaciju.

Operacija se izvodi u sklopu podvezivanja krvnih žila maternice ili supravaginalne amputacije ili histerektomije - ovisno o stupnju gubitka krvi, stanju vitalnih sustava tijela, odsutnosti ili prisutnosti sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, hemoragičnog šoka. . Kirurški zahvat treba započeti na vrijeme, prije nego što značajan gubitak krvi prijeđe 1200 ml.

Neophodna komponenta učinkovitog liječenja krvarenja nakon poroda i ranog postporođajnog razdoblja je infuzijska terapija odgovarajućeg volumena i vremena, usmjerena na nadoknadu gubitka krvi i sprječavanje hemoragičnog šoka. Krv davatelja, njezini pripravci, koloidne i kristaloidne otopine transfuziraju se u količinama i omjerima određenim stupnjem gubitka krvi i stanjem žene.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju mogu biti ozljede mekog porođajnog kanala (cerviks, stjenke rodnice, perineum) i ruptura maternice.

Dijagnoza se postavlja obaveznim pregledom pomoću ogledala. Krvarenje se zaustavlja šivanjem ruptura.

Krvarenje povezano s kršenjem sustava zgrušavanja krvi javlja se s preuranjenim odvajanjem normalno smještene posteljice, embolijom amnionskom tekućinom, produljenim boravkom mrtvog fetusa u maternici, teškom gestozom, rupturom maternice (kao rezultat masivnog gubitka krvi zbog maternice hipotenzija), urođene i stečene greške u sustavu hemostaze (von Willebrandova bolest, itd.).

Karakteristična klinička slika je obilno krvarenje iz maternice u početku s labavim ugrušcima, a zatim tekuća krv s dobro kontrahiranom maternicom; zatim se pojavljuju hematomi na mjestima uboda, petehijalni osip, te se javljaju simptomi teškog zatajenja vitalnih organa - oligurija, cerebrovaskularni inzulti, respiratorna disfunkcija itd.

Trombohemoragije, obilno krvarenje, distrofija organa, intoksikacija organizma posljedica su sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom).

DIC sindrom je nespecifični opći patološki proces povezan s ulaskom u krvotok aktivatora njegove koagulacije i agregacije trombocita, stvaranjem trombina, aktivacijom i deplecijom koagulacijskih, fibrinolitičkih, kalikreininskih i drugih sustava, stvaranjem mnogih mikrougrušaka i stanica u krvi. nakupine koje blokiraju mikrocirkulaciju u organima.

Akutni oblik DIC sindroma razvija se s preranim odvajanjem

normalno smještena posteljica, anomalije njenog pričvršćivanja i odvajanja, carski rez, ruptura maternice i mekih tkiva porođajnog kanala, embolija amnionskom tekućinom, hipotonično krvarenje, postporođajni endometritis, sepsa.

Razvoj kroničnog oblika DIC sindroma olakšavaju teški oblici kasne gestoze i mrtvi fetus.

Razlikuju se sljedeći stadiji DIC sindroma: 1) hiperkoagulacija i agregacija trombocita; 2) prijelazni s povećanjem koagulopatije i trombocitopenije; 3) duboka hipokoagulacija do potpune inkoagulabilnosti krvi; 4) oporavak ili, ako je tijek nepovoljan, faza ishoda i komplikacija.

Dijagnoza se temelji na podacima iz kliničkih i laboratorijskih studija. Hiperkoagulacija se otkriva trenutnim zgrušavanjem krvi u igli ili epruveti – vrijeme zgrušavanja je manje od 5 minuta, trombinsko vrijeme je manje od 24 sekunde. Drugu fazu karakteriziraju višesmjerni pomaci - neki testovi određuju hiperkoagulaciju, drugi - hipokoagulaciju. U fazi III produžuje se vrijeme zgrušavanja, smanjuje se broj trombocita (manje od 50-10 9 /l), smanjuje se koncentracija fibrinogena, povećava se razina fibrinolize i sadržaj produkata razgradnje fibrina, a otkrivaju se i znakovi mikrohemolize. . Uz potpunu nezgrušanost krvi, ugrušak se uopće ne stvara, vrijeme zgrušavanja krvi je više od 60 minuta.

Načela liječenja temelje se na taktici aktivnog upravljanja:

1. Otklanjanje uzroka koji su uzrokovali poremećaj koagulacije (brzi porođaj kroz prirodni rodni kanal ili carski rez). Histerektomija se izvodi kao prisilna mjera, koja se koristi iz razloga spašavanja života, u slučaju trajnog krvarenja koje se ne može riješiti.

2. Kompleks anti-šok terapije, normalizacija središnje i periferne hemodinamike.

3. Obnova hemostaze uzimajući u obzir stadij DIC sindroma.

Za ublažavanje šoka koriste se infuzije fizioloških otopina, reopoliglucina, albumina, otopina dekstrana s heparinom i davanje velikih doza glukokortikoida intravenski.

U pozadini krvarenja i defekta koagulacije koriste se svježa krv davatelja ili svježe citrirana krv, masa trombocita, inhibitori proteaze - contrical, trasylol, gordox, nativna smrznuta i osušena plazma (do 600-800 ml), albumin, krioprecipitat.

VI. Hemoragijski šok - klinička kategorija koja označava kritično stanje povezano s akutnim gubitkom krvi, uslijed čega se razvija kriza makro i mikrocirkulacije, sindrom višeorganskog i multisustavnog zatajenja.

Pobačaji i ektopične trudnoće dovode do razvoja hemoragičnog šoka

Placenta previa, preuranjena abrupcija normalno smještene placente, trauma poroda, hipotonično postporođajno krvarenje, koagulopatija, gubitak krvi nakon operacije.

U patogenezi patologije glavnu ulogu igra razlika između niske BCC i kapaciteta vaskularnog kreveta.

Razvoj šoka obično je uzrokovan krvarenjima većim od 1000 ml ili 20% bcc.

U klinici hemoragičnog šoka razlikuju se sljedeće faze:

Stadij 1 - kompenzirani šok, razvija se s gubitkom od 15-25% (u prosjeku 20%) volumena krvi. Postoji bljedilo kože, opuštenost vena kože na rukama, tahikardija do 100 otkucaja. za 1 minutu; umjerena oligurija. Arterijska hipotenzija do 100 ml Hg. Umjetnost. Koncentracija hemoglobina 90 g/l.

Stadij 2 - dekompenzirani reverzibilni šok - s gubitkom krvi od 30-35% volumena krvi. Akrocijanoza se primjećuje na pozadini bljedila kože, pada krvnog tlaka na 80-90 mm Hg. Art., Izražena tahikardija (120-130 otkucaja u minuti), smanjeni središnji venski tlak (ispod 60 mm vodenog stupca), oligurija manja od 30 ml / sat. Pritužbe na slabost, vrtoglavicu, zamračenje očiju.

3 žlice. - dekompenzirani ireverzibilni šok - s gubitkom krvi više od 50% volumena krvi. Arterijski i središnji venski tlak pada ispod kritičnih razina; puls se povećava na 140 otkucaja. po minuti i viši. Anurija. Ukočenost. Gubitak svijesti. Ekstremno bljedilo kože, hladan znoj.

Skup terapijskih mjera za hemoragijski šok:

1) porodničku njegu i operacije do prestanka krvarenja;

2) pružanje anesteziološke skrbi;

3) neposredno izvođenje iz stanja šoka.

Jedna od glavnih metoda liječenja hemoragičnog šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija za nadopunjavanje bcc i uklanjanje hipovolemije, povećanje kisikovog kapaciteta krvi, normalizaciju reoloških svojstava krvi i uklanjanje poremećaja mikrocirkulacije, koloidno-osmotsku korekciju i uklanjanje koagulacije krvi. poremećaji.

O pitanju volumena infuzije odlučuje se na temelju zabilježenog gubitka krvi i kliničkih podataka.

Postoje izravni i neizravne metode određivanje volumena gubitka krvi. Izravne metode uključuju kolorimetriju (vađenje krvi iz natopljenih materijala s naknadnim određivanjem koncentracije i preračunavanjem izgubljenog volumena), metodu mjerenja električne vodljivosti krvi; gravimetrijski (vaganje krvavog materijala).

Neizravne metode uključuju vizualnu metodu, metodu procjene gubitka krvi pomoću klinički znakovi, metode mjerenja volumena krvi pomoću indikatora, određivanje Algoverovog indeksa šoka (omjer brzine pulsa i razine sistoličkog krvnog tlaka; normalno manji od jedan): određivanje gustoće krvi i hematokrita.

Kod manjeg gubitka krvi (do 15% volumena krvi ili 1000 ml) transfuzija krvi nije potrebna. Ukupni volumen primijenjenih otopina (koloidi, kristaloidi) treba biti 150% gubitka krvi. Omjer fiziološke otopine i plazma-supstituirajuće otopine je 1:1.

Ako je gubitak krvi 1500 ml, ukupni volumen infuzije trebao bi biti 2 puta veći od volumena gubitka krvi. Uvode se koloidne i kristaloidne otopine

daju se u omjeru 1:1. Transfuzija konzervirane krvi davatelja provodi se u volumenu od 40% izgubljenog.

Kada je gubitak krvi veći od 1500, ukupni volumen transfuzirane tekućine je 2,5 puta veći od gubitka krvi, slane i koloidne otopine primjenjuju se u omjeru 1:2. Transfuzija krvi čini najmanje 70% gubitka krvi.

Izravna transfuzija krvi provodi se kada je razina hemoglobina ispod 70 g/l, broj crvenih krvnih stanica manji od 1,5x10 9 /l i koagulopatsko krvarenje.

Brzina infuzije u prisutnosti hemoragičnog šoka trebala bi doseći 200 ml/min.

Zajedno s infuzijskom terapijom, kada se razvije hemoragijski šok, potrebno je primijeniti glukokortikoidne hormone, srčane lijekove, hepatotropne lijekove, antihistaminike koji smanjuju perifernu vazokonstrikciju i korigirati poremećaje sustava zgrušavanja krvi pod kontrolom koagulograma.

Prevencija opstetričkog krvarenja započinje u antenatalnoj klinici temeljitim pregledom trudnica, formiranjem rizičnih skupina, tečajevima preventivnog liječenja i planiranom prenatalnom hospitalizacijom 2-3 tjedna prije očekivanog termina poroda.

Važna uloga pridaje se pravilnom vođenju poroda, sprječavanju patološkog gubitka krvi, njegovoj pravodobnoj i adekvatnoj nadoknadi te pravovremenom radikalnom kirurškom liječenju.

zadaci za samostalni rad studenta

1. Rad u odjelu patologije trudnoće - proučavanje povijesti bolesti trudnica s patologijom koja se proučava, simptomi bolesti, isticanje najkarakterističnijih kliničkih manifestacija, provođenje posebnog opstetričkog pregleda s procjenom podataka, upoznavanje s dodatnim metodama istraživanja - amnioskopija , ultrazvučna dijagnostika, snimanje otkucaja srca intrauterinog fetusa.

2. Rad u učionici - proučavanje etiologije i patogeneze opstetričkog krvarenja, rad na fantomu - svladavanje vanjskih metoda otpuštanja odvojene posteljice, tehnike pritiskanja. trbušna aorta, pregled porođajnog kanala pomoću ogledala.

3. Rad u rodilištu pod vodstvom učitelja - odvajanje odvojene posteljice od maternice; pregled posteljice, procjena njezinog integriteta; mjerenje gubitka krvi, procjena odgovora tijela na gubitak krvi; utvrđivanje indikacija za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.

samokontrola svladavanja temeSituacijski zadaci

Zadatak 1.

U bolnicu je primljena 23-godišnja trudnica s pritužbama na bolove u donjem dijelu trbuha i obilnim krvarenjem iz rodnice. Menstrualna funkcija

nije slomljena. Zadnja menstruacija prije 8 tjedana.

Bimanual: vagina je uska. Cerviks je stožastog oblika, vanjski otvor je zatvoren. Maternica je povećana prema 7. tjednu trudnoće, pokretna, bezbolna, privjesci s obje strane nisu vidljivi. Trezori su slobodni. Iscjedak je krvav i obilan.

Dijagnoza. Plan upravljanja.

Zadatak 2.

Višerotkinja, 32 godine. Treći porod, hitno. Položaj ploda je uzdužan, glava ploda je pokretna iznad ulaza u zdjelicu. Fetalni otkucaji srca su 136 otkucaja u minuti, ritmični i jasni. 2 sata nakon početka trudova počeo je krvavi iscjedak iz genitalnog trakta koji se pojačao do prijema u kliniku.

Internistički pregled: rodnica slobodna, cerviks zaglađen, otvor ždrijela 8 cm, vodena vreća intaktna. Membrane su identificirane u ždrijelu s desne strane, a rub posteljice je s lijeve strane. Glava je prikazana, pomična iznad ulaza u malu zdjelicu. Sagitalni šav u poprečnoj dimenziji ulaza u zdjelicu. Promontorij sakruma nije dostupan.

Dijagnoza. Plan vođenja poroda.

Zadatak 3.

Tridesetogodišnja višetrudnica primljena je u bolnicu zbog akutne boli u trbuhu i blagog krvarenja iz rodnice koje je počelo prije sat vremena.

Tijekom druge polovice trudnoće zabilježeno je povećanje tjelesne težine, bjelančevine u mokraći i povišen krvni tlak.

Po prijemu opće stanje rodilje je teško. Puls 100 otkucaja. u minuti, slabog punjenja, krvni tlak 90/60 mm Hg. Umjetnost. Maternica nepravilnog oblika, oštro napet, bolan na palpaciju. Ne može se odrediti položaj ploda zbog napete maternice. Fetalni otkucaji srca se ne mogu čuti. Vaginalni iscjedak je krvav i oskudan.

Internistički pregled: rodnica porodilje. Cerviks je zaglađen, dilatacija od 2 cm amnionske vrećice je intaktna, oštro napeta. Placentalno tkivo nije otkriveno.

Dijagnoza. Opstetrička taktika.

Zadatak 4.

Porodilja, 31 godina. Postoji povijest jednog poroda i dva inducirana pobačaja. Ova trudnoća je protekla bez komplikacija. Dječak je rođen živ, težak 300 g. Umjereno krvarenje počelo je 15 minuta nakon rođenja djeteta.

Dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza. Hitna pomoć.

Zadatak 5.

Žena nakon poroda, 38 godina. Povijest 2 poroda, 2 medicinska pobačaja, jedan spontani pobačaj. Ova trudnoća je protekla bez komplikacija, porođaj je bio kompliciran primarnom slabošću porođaja.

Porod se odvojio i izašao sam, pregledom nisu pronađeni nikakvi nedostaci. 10 minuta nakon rođenja posteljice počelo je krvarenje iz maternice.

Objektivno: stanje majke je zadovoljavajuće, nema nikakvih tegoba. Koža a vidljive sluznice su normalne boje. Puls 84 otkucaja. u minuti, krvni tlak 130/80 mm Hg. Umjetnost. Trbuh je na palpaciju mekan i bezbolan. Fundus maternice je u razini pupka, maternica je mekana i slabo konturirana. Gubitak krvi 250 ml.

Dijagnoza. Opstetrička taktika.

ispitna pitanja

1. Nepotpuni spontani pobačaj - taktika:

a) terapija za održavanje trudnoće;

b) hemostatska terapija;

c) kiretaža šupljine maternice.

2. Placenta previa karakterizira:

a) unutarnje krvarenje;

b) vanjsko krvarenje;

c) visoki tonus maternice;

b) glavica ploda je pritisnuta na ulaz u zdjelicu;

f) glavica ploda je pokretna iznad ulaza u zdjelicu.

3. Prijevremeno odlijepljenje posteljice - komplikacija:

a) gestoza;

b) kratkovidnost;

c) dijabetes melitus;

e) anemija.

4. Ako dođe do krvarenja u posteljici, potrebno je: a) provjeriti znakove odvajanja posteljice, b) izvršiti ručno odvajanje posteljice; c) obaviti vanjsko pražnjenje posteljice.

5. Znakovi hipotoničnog krvarenja: a) maternica je gusta; b) krvarenje bez ugrušaka; c) maternica je mlohava; c!) krvarenje je stalno.

6. U slučaju prijevremenog odlijepljenja normalno smještene posteljice potrebno je:

a) nastaviti s održavanjem trudnoće;

b) obaviti carski rez;

c) provoditi indukciju i porođajnu aktivaciju.

7. Centralna placenta previja je indikacija: a) za operaciju destrukcije ploda;

31
b) na carski rez;

c) na primjenu opstetričkih pinceta.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Uvod

Relevantnost. U opstetričkoj praksi krvarenja su i dalje najozbiljniji problem, budući da među uzrocima maternalne smrtnosti čine 20-25%. Krvarenje tijekom trudnoće i poroda zauzima jedno od vodećih mjesta u opstetričkoj patologiji, pridonoseći razvoju razne bolesti među ženama. Često su uzrok naknadne trajne invalidnosti kod žena, razvoja astenovegetativnih, neuroendokrinih sindroma, kardioskleroze miokarda i drugih bolesti. Učestalost poroda kompliciranih krvarenjem iz maternice kreće se od 8 do 11% i nema tendenciju smanjenja. To može biti zbog promjena u životnim uvjetima, utjecaja nepovoljni faktori vanjskom okruženju, povećanje broja žena sa ekstragenitalna patologija, što dovodi do poremećaja skladnog razvoja trudnoće i, s tim u vezi, do razne forme opstetrička patologija, uključujući krvarenje maternice tijekom trudnoće i poroda.

Posljednjih godina značajno se promijenila učestalost i struktura opstetričkih krvarenja. Smanjen je broj opstetričkih krvarenja u postporođajnom razdoblju, ali su sve češća krvarenja zbog abrupcije normalno smještene posteljice i njezinog predležaja te krvarenja zbog poremećaja hemostaze.

Značajka opstetričkog krvarenja je njegova iznenadnost i masivnost. Opstetrička krvarenja karakteriziraju akutni nedostatak volumena krvi, srčana disfunkcija, anemični i cirkulatorni oblici hipoksije. Glavni uzroci hemodinamskih poremećaja su deficit volumena krvi i nesklad između njega i kapaciteta krvožilnog korita. Hipoksija tkiva koja nastaje u ovoj pozadini popraćena je kršenjem redoks procesa s pretežnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava, bubrega i jetre; postoji kršenje ravnoteže vode i elektrolita, acidobazne ravnoteže, hormonskih omjera i enzimskih procesa. . Uz masivno krvarenje brzo se razvija začarani krug koji može dovesti do terminalnog ishoda.

Analiza slučajeva maternalne smrtnosti od krvarenja iz maternice pokazuje da se u 90% slučajeva mogla izbjeći ne samo smrt majke, već i patološki gubitak krvi. Ne sve medicinske ustanove preventivne i terapijske mjere provode se pravodobno iu cijelosti. Iz godine u godinu ponavljaju se iste vrste grešaka, pa se opstetričko krvarenje može nazvati organizacijskim i stručnim problemom, budući da je povoljan završetak poroda za majku i novorođenče u slučaju krvarenja iz maternice, očuvanje u budućnosti reproduktivno zdravlježena prvenstveno je zaslužna jasna organizacija hitne pomoći i profesionalnost medicinsko osoblje. Osim čisto medicinskih aspekata, problem krvarenja maternice ima i veliki ekonomski značaj, budući da je njihovo liječenje povezano sa značajnim materijalnim troškovima.

1. Pojam krvarenja u drugoj polovici trudnoće

Po definiciji, krvarenje u drugoj polovici trudnoće je vaginalno krvarenje koje se javlja od 22. tjedna trudnoće do termina poroda. trudnoća krvarenje placente patologija

Učestalost krvarenja u drugoj polovici trudnoće je 2-5% svih trudnoća. Uzroci krvarenja su:

Placenta previa (1 od 200 trudnoća) - 20%;

Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice (1 u 100 trudnoća) - 40%;

Neklasificirano krvarenje - 35%;

Oštećenje porođajnog kanala - 5%.

Placenta previa i prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice odgovorni su za više od polovice uzroka krvarenja u drugoj polovici trudnoće i dva su vodeća uzroka perinatalnog morbiditeta i mortaliteta u trećem tromjesečju trudnoće. U zemljama u razvoju, gdje se dogodi 99% smrti majki, 25% smrti majki je posljedica krvarenja. U njihovoj strukturi, placenta previa i prerano abrupcija normalno smještene placente čine 50% slučajeva, drugih 50% je zbog postporođajnog krvarenja.

2. Placenta previa

Placenta previa je komplikacija trudnoće u kojoj se posteljica nalazi u donjem segmentu maternice ispod predstojećeg dijela fetusa, potpuno ili djelomično blokirajući unutarnji otvor vrata maternice. Tijekom fiziološke trudnoće, donji rub posteljice ne doseže 7 cm do unutarnjeg otvora. Placenta previa javlja se u 0,5-0,8% svih trudnoća. Može se pretpostaviti da je smanjenje učestalosti ove patologije povezano s pojavom preciznije transvaginalne ultrazvučne dijagnostike. U ranoj trudnoći niska placenta previja može se otkriti u približno 30% slučajeva, a samo u 0,3% se zadrži do termina poroda.

2.1 Etiologija

1. Čimbenici majke:

Veliki broj poroda i pobačaja u anamnezi;

Ženska dob (preko 35 godina, bez obzira na broj rođenih).

2. Čimbenici uzrokovani patologijom placente:

Kršenje vaskularizacije decidue (atrofija ili upalni proces);

Promjene ožiljaka u endometriju;

Vaskularne promjene na mjestu pričvršćivanja posteljice (s pogoršanom prokrvljenošću endometrija potrebna je veća površina za pričvršćivanje posteljice);

Povećanje površine posteljice (u slučaju višeplodne trudnoće).

2.2 Klasifikacija placente previje

1. Potpuna prezentacija - posteljica potpuno prekriva unutarnju os.

2. Nepotpuna prezentacija - posteljica djelomično prekriva unutarnji os:

Bočna prezentacija - unutarnji os je blokiran s 2/3 svoje površine;

Regionalna prezentacija - rub posteljice se približava unutarnjem osu.

3. Nisko pričvršćivanje posteljice - položaj posteljice u donjem segmentu ispod 7 cm od unutarnjeg ušća bez prekrivanja.

Zbog migracije ili povećanja posteljice, prezentacija se može promijeniti kako trudnoća napreduje.

2.3 Klinički i dijagnostički kriteriji

Rizična skupina za placentu previju uključuje žene s hipoplastičnom maternicom, kao i pacijentice koje su pretrpjele:

Endometritis s kasnijim cicatricijalnim distrofičnim promjenama u endometriju;

Pobačaji, osobito komplicirani upalnim procesima; benigni tumori maternica, posebno submukozni miomatozni čvorovi;

Utjecaj na endometrij s kemikalijama.

2.4 Klinički simptomi

Patognomonični simptom je nužno krvarenje, koje se tijekom trudnoće može povremeno ponavljati. Nastaje spontano ili nakon tjelesna aktivnost, postaje prijeteći: s početkom kontrakcije maternice u bilo kojoj fazi trudnoće; nije popraćeno boli; nije popraćeno povećanim tonusom maternice.

Ozbiljnost stanja određena je količinom gubitka krvi:

Uz potpunu prezentaciju - masivni gubitak krvi;

Kada je nepotpuna, može varirati od male do masivne.

Anemizacija kao rezultat opetovanog krvarenja. S ovom patologijom opažene su najniže razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica u usporedbi s drugim komplikacijama trudnoće popraćenim krvarenjem.

Čest je nepravilan položaj ploda: kosi, poprečni, zdjelična prezentacija, nepravilno umetanje glavice.

Moguć je prijevremeni porod.

2.5 Dijagnostika

1. Povijest.

2. Kliničke manifestacije - pojava ponovljenog krvarenja, koja nije popraćena boli i povećanim tonusom maternice.

Opstetrički pregled:

a) vanjski pregled:

Visoko mjesto izlagačkog dijela;

Kosi, poprečni položaj fetusa;

Tonus maternice nije povećan.

b) internistički pregled (obavlja se samo u potpuno operativnoj operacijskoj sali):

Pastoznost svoda tkiva, pastoznost, pulsiranje krvnih žila;

Nemogućnost palpacije prednjeg dijela kroz forniks.

U slučaju krvarenja, razjašnjavanje prirode prezentacije nema smisla, jer se opstetrička taktika određuje količinom gubitka krvi i stanjem trudnice.

Ultrazvučni pregled je od velike važnosti za određivanje položaja posteljice i postavljanje točne dijagnoze.

Placenta previa s krvarenjem je hitna indikacija za hospitalizaciju.

Algoritam pregleda kod prijema trudnice s krvarenjem u bolnicu:

Pojašnjenje povijesti bolesti;

Procjena općeg stanja, volumen gubitka krvi;

Opći klinički pregled (krvna grupa, Rh faktor, opći test krvi, koagulogram);

Vanjski opstetrički pregled;

Pregled cerviksa i vagine s operacijskom dvoranom raspoređenom pomoću ogledala kako bi se isključili uzroci krvarenja kao što su polipi, rak vrata maternice, ruptura proširenih vena, procjena iscjedka;

Dodatne metode pregleda (ultrazvuk) prema indikacijama u nedostatku potrebe za hitnom porodom.

2.6 Liječenje

Taktika liječenja ovisi o količini gubitka krvi, stanju bolesnika i fetusa, prirodi prezentacije, trajanju trudnoće i zrelosti fetalnih pluća.

Principi liječenja pacijenata s placentom previom:

1. U slučaju manjeg gubitka krvi (do 250 ml), odsutnosti simptoma hemoragičnog šoka, fetalnog distresa, izostanka trudova, nezrelosti fetalnih pluća tijekom trudnoće do 37 tjedana, preporučuje se ekspektivna terapija.

2. Kod zaustavljanja krvarenja indiciran je ultrazvučni pregled i priprema fetalnih pluća. Cilj ekspektivnog vođenja je produžiti trudnoću do vitalnosti fetusa.

3. Kod progresivnog krvarenja koje postaje nekontrolirano (više od 250 ml), praćeno simptomima hemoragičnog šoka, fetalnim distresom, bez obzira na gestacijsku dob, stanje fetusa (živ, distres, mrtav), nužan je hitan porod.

Kliničke mogućnosti

1. Gubitak krvi (do 250 ml), bez simptoma hemoragičnog šoka, fetalni distres, trudnoća do 37 tjedana:

Hospitalizacija;

Tokolitička terapija prema indikacijama;

Ubrzanje sazrijevanja pluća fetusa do 34 tjedna trudnoće (deksametazon 6 mg svakih 12 sati tijekom 2 dana);

Praćenje stanja trudnice i ploda.

Ako krvarenje napreduje na više od 250 ml, porođaj carskim rezom.

2. Značajan gubitak krvi (više od 250 ml) u prijevremenoj trudnoći - bez obzira na stupanj prezentacije, hitan carski rez je neophodan.

3. Gubitak krvi (do 250 ml) u punoj trudnoći - pod uvjetom da je operacijska dvorana raspoređena, naveden je stupanj izraženosti:

U slučaju djelomične placente previje, mogućnosti dosezanja amnionskih ovojnica i kod cefalne prezentacije fetusa, aktivnih kontrakcija maternice, izvodi se amniotomija. Kada krvarenje prestane, porod se izvodi prirodnim porođajnim kanalom. Nakon rođenja fetusa, intramuskularna primjena 10 jedinica oksitocina, pažljivo promatranje kontrakcija maternice i prirode vaginalnog iscjetka. Ako se krvarenje nastavi, izvodi se carski rez;

U slučaju potpune ili nepotpune placente previje, nepravilnog položaja fetusa (zdjelični, kosi ili poprečni), izvodi se carski rez;

U slučaju nepotpunog porođaja ili mrtvog ploda moguća je amniotomija, a ako krvarenje prestane, porođaj prirodnim porođajnim kanalom.

4. Gubitak krvi (više od 250 ml) u punoj trudnoći, bez obzira na stupanj prezentacije - potreban je hitan carski rez.

5. Potpuna prezentacija, dijagnosticirana ultrazvukom, bez krvarenja - hospitalizacija do poroda, carski rez u 37-38 tjednu.

2.7 Komplikacije koje se javljaju kod žena s placentom previom

1. Nekroza hipofize, akutna nekroza bubrežnih tubula kao posljedica masivnog gubitka krvi i dugotrajne hipotenzije.

2. Jako postporođajno krvarenje, budući da se posteljica nalazi u donjem segmentu maternice, čiji je mišićni sloj slabo izražen, mišićne kontrakcije su nedovoljne za zaustavljanje krvarenja.

3. Placenta accreta, budući da je u donjem segmentu debljina endometrija nedovoljna za invaziju trofoblasta.

3. Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice

Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice je odljuštenje posteljice koja se nalazi u gornjem segmentu maternice tijekom trudnoće ili u 1. i 2. porođajnom razdoblju. Učestalost abrupcije kreće se od 0,3 do 0,5% ukupnih poroda, odnosno 1-2% svih trudnoća, te do 30% uzroka maternalne smrtnosti.

3.1 Klasifikacija

Klasifikacija (na temelju stupnja odvajanja posteljice od stijenke maternice i mjesta odvajanja):

1. Potpuno odvajanje (odvajanje cijele posteljice).

2. Djelomično odvajanje:

Regionalni.

Središnji.

Anatomska klasifikacija

U skladu s mjestom hematoma s anatomskog gledišta, postoji pet vrsta prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice:

1. Krvarenje ispod ovojnica, odnosno subkorionski hematom.

2. Krvarenje u području donjeg ruba posteljice - njegov prvi znak bit će krvarenje iz genitalnog trakta.

3. Krvarenje u amnionsku šupljinu nakon rupture ovoja.

4. Krvarenje ispod placente – stvara se veliki retroplacentarni hematom.

5. Krvarenje u debljinu miometrija - dolazi do infiltracije međumišićnih prostora krvlju, a u težim slučajevima nastaje tzv. Cuvelerov uterus.

3.3 Patogeneza

Glavne veze patogeneze: spontana ruptura krvnih žila posteljice. Nesposobnost maternice da se učinkovito kontrahira kao rezultat toga što krvne žile nisu stisnute, i nastaje retroplacentarni hematom.

Prerano odvajanje normalno smještene posteljice nije ništa drugo nego prijelaz kroničnog oblika uteroplacentalne cirkulacijske insuficijencije u akutni oblik s određenim kliničkim simptomima. Ovoj komplikaciji uvijek prethodi kronični poremećaji uteroplacentalna cirkulacija u vidu sekvencijskih promjena: spazam arteriola i kapilara bazalnog dijela decidue, koja je dio materinskog dijela posteljice, povećana viskoznost krvi sa stazom eritrocita, njihova agregacija, liza i oslobađanje krvnog tromboplastina. , DIC sindrom. Pogoršanje mikrokrvotoka u placenti dovodi do smanjenja elastičnosti vaskularnog zida i povećanja njegove propusnosti.

3.4 Klinički i dijagnostički kriteriji za prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice

Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice može se dogoditi kod trudnica u slučaju sljedeće patologije:

Preeklampsija;

Bolesti bubrega;

Izoimuni sukob između majke i fetusa;

Prekomjerna distenzija maternice (polihidramnion, višestruka trudnoća, veliki fetus);

Bolesti krvožilnog sustava;

Dijabetes;

Bolesti vezivnog tkiva;

Upalni procesi maternice, placente;

Razvojne anomalije ili tumori maternice (submukozni, intramuralni fibroidi).

Neposredni uzrok može biti:

Fizička trauma;

Mentalna trauma;

Naglo smanjenje volumena amnionske tekućine;

Apsolutno ili relativno kratka pupčana vrpca;

Patologija kontraktilne aktivnosti maternice.

3.5 Klinički simptomi

1. Sindrom boli: Oštra bol u projekciji lokalizacije posteljice, koja se zatim širi na cijelu maternicu, natrag i postaje difuzna. Bol je najizraženija kod središnjeg odvajanja, a ne mora biti izražena kod rubnog odvajanja. Uz abrupciju placente, koja se nalazi na stražnjem zidu, bol može oponašati bubrežnu koliku.

2. Hipertonus uterusa do tetanije, koji se ne ublažava antispazmodicima i tokoliticima.

3. Krvarenje iz rodnice može varirati ovisno o težini i prirodi (rubno ili središnje odvajanje) od manjeg do masivnog. Ako se formira retroplacentarni hematom, možda neće biti vanjskog krvarenja.

3.6 Dijagnostika

1. Procjena stanja trudnice, koja će ovisiti o veličini odvajanja, količini gubitka krvi, pojavi simptoma hemoragičnog šoka ili sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

2. Vanjski opstetrički pregled:

Hipertoničnost maternice;

Maternica je povećana u veličini i može se deformirati s lokalnim izbočenjem ako se posteljica nalazi na prednjem zidu;

Bol pri palpaciji;

Poteškoće ili nemogućnost palpacije i auskultacije otkucaja srca fetusa;

Pojava simptoma fetalnog distresa ili smrti.

3. Internistički opstetrički pregled:

Napetost amnionske vrećice;

Kada se amnionska tekućina oslobodi, može postati obojena krvlju;

Krvarenje iz maternice različitog intenziteta.

4. Ultrazvučne pretrage (eho-negativna između maternice i placente), ali ova metoda ne može biti apsolutni dijagnostički kriterij, jer se hipoehogena zona može vizualizirati u bolesnica bez abrupcije.

U nedostatku vanjskog krvarenja, dijagnoza prijevremenog odvajanja posteljice temelji se na povećanom tonusu maternice, lokalnoj boli i pogoršanju stanja fetusa. Krv iz retroplacentarnog hematoma prožima stijenku maternice i formira Cuvelerovu maternicu (uteroplacentalna apopleksija), koja gubi sposobnost kontrakcije, što dovodi do razvoja krvarenja s velikim gubitkom krvi zbog koagulopatije i hipotenzije.

3.7 Liječenje

Neopravdano zakašnjeli porod dovodi do fetalne smrti, razvoja Cuvelerove maternice, velikog gubitka krvi, hemoragičnog šoka i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije te gubitka reproduktivne funkcije žene.

1. U slučaju progresivnog prijevremenog odlijepljenja posteljice tijekom trudnoće ili u prvom porodu, ako se pojave simptomi hemoragičnog šoka, diseminirane intravaskularne koagulacije ili znakovi fetalnog distresa, neovisno o stadiju trudnoće, hitan je porod carskim rezom. potreban. Ako postoje znakovi Cuvelerove maternice, izvodi se histerektomija bez dodataka.

2. Nadoknada gubitka krvi, liječenje hemoragičnog šoka i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

3. U slučaju neprogresivne abrupcije posteljice moguće je dinamičko promatranje prijevremene trudnoće do 34 tjedna (terapija za sazrijevanje fetalnih pluća) u ustanovama u kojima 24 sata dnevno dežuraju kvalificirani opstetričari-ginekolozi, anesteziolozi i neonatolozi. . Tijekom vremena provodi se praćenje stanja trudnice i ploda, CTG i ultrazvuk.

Taktike za abrupciju posteljice na kraju 1. ili 2. razdoblja:

Nužna je hitna amniotomija ako amnionska vreća cijeli;

U slučaju cefalne prezentacije fetusa - primjena opstetričkih pinceta;

U slučaju prezentacije zadaka - ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice;

Kada je drugi fetus blizanaca u poprečnom položaju, izvodi se opstetrička rotacija s ekstrakcijom fetusa za stablo. U nekim će slučajevima carski rez biti pouzdaniji;

Ručno odvajanje posteljice i uklanjanje posteljice;

Kontraktilna sredstva - iv 10 jedinica oksitocina, ako nema učinka 800 mcg misoprostola (rektalno);

Pažljivo dinamičko praćenje u postporođajnom razdoblju;

Nadoknada gubitka krvi, liječenje hemoragičnog šoka i diseminirane intravaskularne koagulacije.

Zaključak

Unatoč velikoj pozornosti koja se posvećuje problemu opstetričkog krvarenja, njegova učestalost polako opada. Učestalost opstetričkog krvarenja, a posebno smrtnost majki povezana s krvarenjem, povećava se kako žene stare. To uvelike ovisi o istovremenom rastu somatske bolesti te broj prethodnih trudnoća s nepovoljnim ishodom.

Ekstragenitalne bolesti mogu se pripisati čimbenicima koji pridonose razvoju krvarenja tijekom trudnoće i porođaja. Kardiovaskularne bolesti, pretilost, bolest bubrega, Štitnjača predisponirati razvoj krvarenja. U pogledu prognoze posebno je nepovoljna kombinacija ekstragenitalnih bolesti s opterećenom opstetričkom i ginekološkom anamnezom. Ginekološki morbiditet vrlo je visok u trudnica i rodilja koje imaju placentu previju, hipo- i atonično krvarenje. Najčešće su upalne bolesti maternice i dodataka, miomi, neplodnost i infantilizam. To potvrđuje važnost distrofičnih i upalnih promjena u genezi opstetričkog krvarenja. U trudnica koje dožive prijevremeno odlijepljenje normalno smještene placente, anamneza ginekoloških bolesti je rjeđa i po prirodi je bliža endokrinopatijama.

Utjecaj pariteta na razvoj krvarenja tijekom trudnoće i poroda dobro je poznat. Prema literaturi, više od polovice opstetričkih krvarenja i više od 80% smrtnih slučajeva uslijed krvarenja javlja se u višeporođajnih žena. Među trudnicama s prijevremenom abrupcijom normalno smještene placente većina je prvorotkinja, dok se hipo- i atonično krvarenje u primigravidas rijetko pojavljuje, a placenta previa se gotovo uvijek razvija u pozadini opterećene opstetričke anamneze. Postoji određeni odnos između učestalosti hipotoničnog krvarenja, placente previa i intervala između poroda - krvarenje se češće razvija tijekom poroda koji se javlja nakon duge stanke ili slijedi jedno drugo s intervalom ne duljim od 1,5-2 godine.

Treba naglasiti visoka frekvencija preeklampsija s opstetričkim krvarenjem, osobito s prijevremenim odvajanjem normalno smještene posteljice, hipo- i atonično krvarenje. Trudnice s dugotrajnom preeklampsijom obično razviju kronični oblik sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Promjene u sustavu hemostaze u trudnica s preeklampsijom mogu uzrokovati brzi razvoj dubokih hemokoagulacijskih poremećaja u ranom postporođajnom razdoblju, čak i uz malo vidljivog gubitka krvi. Promjene u tijelu zbog dugotrajnog oštećenja periferna cirkulacija s preeklampsijom, oni također mogu doprinijeti razvoju hemoragičnog šoka, lišiti tijelo njegovih zaštitnih sposobnosti, sposobnost mobilizacije kompenzacijskih mehanizama kao odgovor na patološki gubitak krvi tijekom poroda i pridonijeti stvaranju ireverzibilnog šoka. Stoga, u slučaju prijetećeg ili razvijenog masivnog krvarenja, potrebna je složena intenzivna njega uz sudjelovanje anesteziologa-reanimatora. Ova formulacija pitanja čini očiglednim glavni zadatak opstetričara - spriječiti masivni gubitak krvi.

Glavna rezerva za smanjenje smrtnosti majki zbog krvarenja ostaje pravilno organizirana prevencija opstetričkih krvarenja, počevši od faze praćenja trudnica u antenatalnoj klinici. Od posebne je važnosti prevencija patološkog gubitka krvi tijekom porođaja, osobito budnost medicinskog osoblja tijekom poroda žena s rizikom od krvarenja, pravovremena ispravna procjena nastale komplikacije i njezino hitno uklanjanje provođenjem liječenja u pravi iznos.

Književnost

1. Abramchenko V.V. Aktivno vođenje poroda. - St. Petersburg, 1999. - 668 str.

2. Akuits K. B. Atlas opstetricije. - M.: Medicinska informacijska agencija, 1997. - 224 str.

3. Opstetrička i ginekološka skrb / Ed. V. I. Kulakova. - M.: Medicina, 1995. - 304 str.

4. Aylamazyan E.K. Porodništvo. - St. Petersburg: Posebna literatura, 1997. - P. 75-104, 186-215.

5. Arias F. Trudnoća i porod visokog rizika: Per. s engleskog - M.: Medicina, 1996. - P. 490-532, 615-647.

6. Baranov A. N., Sannikov A. L., Bannikova R. V. Medicinski i socijalni aspekti reproduktivnog zdravlja žena. - Arkhangelsk: AGMA, 1997. - 177 str.

7. Barkagan Z. S. Hemoragijske bolesti i sindromi. - M.: Medicina, 1988. - 528 str.

8. Barkagan Z. S., Momot A. P. Osnove dijagnosticiranja poremećaja hemostaze. - M.: Newdiamed-AO, 1999. - 224 str.

9. Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N., Kiryushchenkov A.P. Opstetricija. - M.: Medicina, 1986. - P. 66-70, 89, 200-212.

10. Gerasimovich G. I., Kopgushkina T. N., Mozhaiko P. F. Opstetrička krvarenja.

11. Davydov S. M., Khromov B. M., Sheiko V. Z. Atlas ginekoloških operacija. - M.: Medicina, 1978. - 460 str.

12. Egorova N. A., Dobrotina A. F. i dr. Krvarenje tijekom trudnoće, poroda i ranog postporođajnog razdoblja. - N. Novgorod, 2004. - 79 str.

13. Hitna pomoć. Osnovni vodič. - Mn.: Viša. škola, 1997. - 66 str.

14. Zelinsky A. A., Ventskovsky B. M., Shapoval N. V. et al. Carski rez. Metodologija. - Odessa: OKFA, 1999. - T. 1. - 206 str.

15. Kulakov A. M., Serov V. N., Abubakirova A. M., Baranov I. I. Opstetričko krvarenje. - M.: Triada-X, 1998. - 96 str.

16. Malinovsky M. S. Operativno porodništvo. - M.: Medicina, 1967. - 484 str.

17. Machabeli M. S. Koagulopatski sindromi. - M.: Medicina, 1970. - 304 str.

18. Organizacija hitne pomoći medicinska pomoć u porodničkoj i ginekološkoj praksi. - Samara: Samarska tiskara, 1997. - str. 32-44.

19. Repina M. A. Opstetričko krvarenje. - M.: Medicina, 1986. - 210 str.

20. Stepankovskaya G.K., Ventskovsky B.M., Gordeeva G. Hitna opstetricija. - K.: Zdrav, 1994. - 384 str.

21. Strizhakova A. N., Markina S. A. Vodič. Praktična opstetricija / Ed. V. N. Serova. - M.: Medicina, 1989. - P. 349-372.

22. Chernukha E. A. Generički blok. - M.: Triada-X, 1999. - 533 str.

23. Cherniy V.I., Kabanko T.P. i in. Poremećaj u sustavu hemostaze tijekom kritične bolesti. - 2001. (prikaz, stručni).

Objavljeno na Allbest.ru

Slični dokumenti

Čimbenici rizika za razvoj prijevremenog odlijepljenja normalno smještene posteljice, etiologija i patogeneza; klasifikacija, stanje hemostaze. Dijagnoza, klinička obilježja i taktika vođenja trudnoće i porođaja s prijevremenim odvajanjem posteljice.

sažetak, dodan 16.04.2012


Glavni uzroci opstetričkog krvarenja u različitim fazama trudnoće. Taktika medicinskog osoblja u pružanju medicinske skrbi za krvarenje. Simptomi spontanog pobačaja. Vrste hidatiformnih madeža. Dijagnoza placente previje.

sažetak, dodan 03.10.2014


Pojam i glavni uzroci prijevremenog odlijepljenja normalno smještene posteljice. Metodologija dijagnosticiranja ove patologije, pristupi i tehnike koje se koriste. Opstetrička taktika u otkrivanju abrupcije posteljice. Moguće posljedice ove patologije.

prezentacija, dodano 29.10.2013


Uzroci, klasifikacija i čimbenici rizika za opstetričko krvarenje u prvoj polovici trudnoće. Klinička slika, dijagnoza, liječenje patoloških stanja trudnoće s krvarenjem. Studija opstetričkog krvarenja u okrugu Valuysky.

kolegij, dodan 09.06.2016


Statistika opstetričkih krvarenja koja su uzroci maternalne smrtnosti. Etiologija spontanog pobačaja i njegovi klinički oblici. Klinika za placentu previju. Terapijske mjere koje se provode za hipo- i atonično krvarenje.

prezentacija, dodano 23.12.2014


Klasifikacija krvarenja prema vremenu nastanka. Uzroci krvarenja povezani s trudnoćom. Uzroci koji dovode do placente previje. Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice, principi dijagnostike i metode liječenja.

prezentacija, dodano 19.11.2013


Pojam opstetričkog krvarenja kao skupine patoloških krvarenja iz maternice i drugih organa reproduktivni sustav. Krvarenje u prvom tromjesečju trudnoće, drugoj polovici i tijekom poroda. Krvarenje tijekom pobačaja. Glavni uzroci krvarenja.

prezentacija, dodano 18.12.2013


Pojam opstetričkog krvarenja kao skupine patoloških krvarenja iz maternice i drugih organa reproduktivnog sustava. Klasifikacija krvarenja tijekom trudnoće ovisno o tromjesečju. Indikacije za hospitalizaciju, dijagnostički kriteriji.

prezentacija, dodano 04.06.2015


Koncept ektopične trudnoće: implantacija izvan šupljine maternice. Klasifikacija izvanmaternične trudnoće, njezina etiologija i patogeneza. Znakovi ektopične trudnoće, njezina dijagnoza i kirurško liječenje. Održavanje postoperativno razdoblje i rehabilitacija.

sažetak, dodan 06/10/2010


Prijevremeni prekid trudnoće. Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice. Diferencijalna dijagnoza u prehospitalnom stadiju. Komplikacije kasne gestoze, eklampsija. Statističko istraživanje gradske četvrti Miass.