Klinička farmakologija diuretika. Diuretici - diuretici

Ova skupina diuretika uključuje: furosemid, etakrinska kiselina, bumetonid, piretanid, torasemid.

FARMAKODINAMIKA

Navedeni diuretici počinju ispoljavati svoj učinak tek nakon što uđu u primarni urin sekrecijom u proksimalnim tubulima; budući da se sekretorna aktivnost nefrona u novorođenčadi i djece javlja sporije nego u starije djece i odraslih. Lijekovi opuštaju glatku muskulaturu krvnih žila, osobito povećavaju bubrežni protok krvi povećanjem sinteze prostaglandina (I2, E2) u endotelnim stanicama krvnih žila. To dovodi do poremećaja protustrujnog sustava Henleove petlje i povećanja glomerularne filtracije, što pojačava diuretski učinak.
Osim toga, ova skupina diuretika, zbog izravne blokade sulfidrilnih skupina enzima u epitelnim stanicama uzlaznog dijela Henleove petlje, inhibira procese proizvodnje energije (oksidacijska fosforilacija i glikoliza), čime se smanjuje aktivna reapsorpcija iona natrija, klora i djelomično kalija. U istom dijelu nefrona, lijekovi inhibiraju proces aktivne reapsorpcije magnezija, povećavajući njegovo izlučivanje urinom. Smanjenje razine magnezija u krvnoj plazmi dovodi do smanjenja proizvodnje paratiroidnog hormona, što je popraćeno smanjenjem reapsorpcije kalcija.
Lijekovi pospješuju izlučivanje soli i vode iz organizma zahvaljujući sposobnosti inhibicije karboanhidraze i električno neutralne pumpe. Potonji sudjeluje u izmjeni organskih i anorganskih aniona za natrijeve, kalijeve i kloridne ione u uzlaznom dijelu Henleove petlje na apikalnoj membrani.
Etakrinska kiselina natječe se s antidiuretskim hormonom za receptore na epitelu u sabirnim kanalićima bubrega.
Farmakološki učinci: povećana diureza; smanjenje vaskularnog tonusa (uglavnom vena), smanjenje predopterećenja srca; povećan bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija; povećano izlučivanje magnezija (primarni) i kalcija (sekundarni) mokraćom.

FARMAKOKINETIKA

Lijekovi se primjenjuju parenteralno (intramuskularno, intravenozno) ili se uzimaju oralno ujutro natašte. Dobro se apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, bioraspoloživost je 60-70%. U krvi se diuretici petlje vežu za proteine više od 95%. Biotransformacija se provodi u jetri zbog stvaranja parnih spojeva s glukuronskom kiselinom. Lijekovi se izlučuju bubrezima filtracijom i tubularnom sekrecijom (75%) i djelomično jetrom sa žučom. U akutnom i kroničnom zatajenju bubrega, bubrežni klirens ovih diuretika se smanjuje, ali se povećava njihovo izlučivanje crijevom. Poluvrijeme eliminacije iz krvi kreće se od 30 do 90 minuta. Višestrukost imenovanja 1 (2) puta dnevno.

INTERAKCIJA

Diuretici petlje mogu se kombinirati s drugim diureticima (npr. s triamterenom ili amiloridom; postoje gotove kombinacije - Frusemen itd.); s antihipertenzivnim lijekovima; s lijekovima za liječenje zatajenja srca.
Lijekovi ove skupine ne mogu se primjenjivati istodobno s ototoksičnim i nefrotoksičnim lijekovima (pojačane nuspojave), kao ni s nesteroidnim protuupalnim lijekovima prve generacije (farmakodinamski antagonizam). U interakciji s lijekovima koji se intenzivno vežu za proteine (indirektni antikoagulansi, klofibrat i drugi), diuretici se istiskuju iz albumina i njihovo djelovanje je oslabljeno.

ŠTETNI UČINCI

1. Arterijska hipertenzija, ortostatski fenomeni.
2. Dehidracija("učinak sušenja") može dovesti do zgrušavanja krvi i tromboze.
3. Hiponatrijemija u dnevnoj mokraći, što je približno jednako dnevnom unosu natrija, može dovesti do oštećenja središnjeg živčanog sustava. Prate ga sljedeći simptomi: glavobolja, vrtoglavica, anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev, slabost, pojava karakterističnog "okusa bakrenog gumba" u ustima itd.
Na razinama natrija manjim od 110 mM/l, oticanje stanica se pogoršava, uključujući WYC? koja se očituje dezorijentacijom, pospanošću, mentalnom "kongestijom", u akutnim teškim slučajevima slijede aritmije, mioklonusi, konvulzije i koma.
Važno je naglasiti da je brza korekcija hiponatrijemije (kao i hipernatrijemije) nedopustiva (!). Uzrokuje oštećenje mijelina, praćeno vakuolinizacijom aksona uz relativno očuvanje aksijalnih cilindara. Češće se razvija centralna mijelinoza pons varolii, koja radiološki sliči poremećajima kod multiple skleroze, demencije, encefalitisa (smanjena gustoća tkiva ponsa), ali bez periventrikularnih lezija. Najintenzivniju korekciju desionije za natrij treba provesti hipertoničnim otopinama koje sadrže natrij brzinom od 12 mmol/l/dan.
4. hipokalijemija praćeni sljedećim simptomima: slabost, umor, depresija, ravnodušnost prema okolini, anoreksija, zatvor, mučnina, povraćanje, parestezija, grčevi mišića potkoljenice, poliurija, mišićna slabost, rabdomioliza, metabolička alkaloza, srčana disfunkcija - atrijalne i ventrikularne ekstrasistole i povećana osjetljivost na srčane glikozide (na EKG-u: smanjenje S-T intervala, inverzija T vala, pojava U-vala, rjeđe - ekspanzija QRST kompleksa).
5. Hipomagnezijemija i hipokalcemija praćeni su sljedećim simptomima: bol u srcu, konvulzivne kontrakcije, aritmije, depresija, poremećaji sustava zgrušavanja krvi, uro- i kolelitijaza (potonji se može spriječiti istovremenom primjenom hidroklorotiazida).
6. Hipokloremijska alkaloza javlja se samo s produljenom uporabom, budući da je njegova pojava kompenzirana laganom inhibicijom karboanhidraze. Za smanjenje alkaloze propisuje se amonijev klorid ili kalijev klorid (potonji je bolji, jer istovremeno uklanja nedostatak kalija u tijelu). Hipokloremijska alkaloza može dovesti do hepatičke kome.
7. Hiperurikemija nastaje kao posljedica lijekova koji ometaju izlučivanje mokraćne kiseline u lumen tubula (diuretici se natječu s mokraćnom kiselinom za transportne sustave) i smanjuju volumen urina. Postoji opasnost od artralgije, kronične nefropatije, jatrogenog gihta. Primjenu urikozurika (probenecid, sulfinpirazon) i urikosupresiva (alopurinol) treba koristiti tek kada razina mokraćne kiseline u krvi počne prelaziti 6,8 mg/100 ml u muškaraca i 7,5 mg/100 ml u žena.
8. Povećanje koncentracije glukoze u krvi (budući da diuretici petlje potiskuju lučenje inzulina). Ako se pojavi glukozurija, diuretike treba prekinuti.
9. Bubreg ovisan o furosemidu- rezultat dugotrajne uporabe diuretika petlje.
10. Ototoksičnost. Važno je napomenuti da kada se ovi diuretici kombiniraju s drugim ototoksičnim lijekovima, kao iu prisutnosti upale srednjeg uha, meningitisa i zatajenja bubrega, dolazi do nepovratne patologije organa sluha.

INDIKACIJE ZA UPORABU

Koriste se diuretici petlje za otklanjanje akutnog i kroničnog zatajenja srca. Kod kroničnog zatajenja srca prednost se daje lijekovima s produljenim djelovanjem - piretanid i torasemid. Ovi lijekovi se češće koriste u bolesnika s hipertenzija. S hipertenzivnom krizom propisuje se furosemid ili etakrinska kiselina.
Lijekovi su učinkoviti s plućnim i cerebralnim edemom bilo kojeg podrijetla. S cerebralnim edemom na pozadini meningitisa, koncentracija antidiuretskog hormona u krvi naglo raste, pa se lijekom izbora treba smatrati etakrinska kiselina, koja se natječe s imenovanim hormonom za svoje receptore.
Diuretici ove skupine učinkoviti su u akutno i kronično zatajenje bubrega. Štoviše, lijekovi se mogu propisati u bilo kojoj fazi zatajenja bubrega (!). Djelotvorni su pri brzini glomerularne filtracije manjoj od 10 ml / min (normalno je ta brojka 120-130 ml / min), što se primjećuje kod teškog zatajenja srca i bubrega. Međutim, u nefritičkom i nefrotskom obliku akutnog glomerulonefritisa, zbog hipoalbuminemije, diuretička reakcija je smanjena, pa se daju u većoj dozi.
Otrovanje dijalizirajućim otrovima s malim volumenom distribucije indikacija su za primjenu diuretika petlje, čak iu slučaju oštećenja srčanog mišića.
Na kraju se daju ti lijekovi s esencijalnom hiperkalcemijom i hiperkalcijemijom, uzrokovano predoziranjem vitaminom D.
Treba napomenuti da je etakrinska kiselina, za razliku od drugih diuretika Henleove petlje, nesulfanilamidni lijek, pa joj se daje prednost u bolesnika s idiosinkrazijom u odnosu na lijekove takve strukture. Ovi lijekovi uključuju oralne antidijabetike i antiinfektivne sulfa lijekove.

POGLAVLJE 15. DIURETICI (DIURETICI)

U širem smislu, diureticima se nazivaju lijekovi koji povećavaju stvaranje urina, međutim, značajan diuretski učinak primjećuje se samo uz smanjenje reapsorpcije natrija. Diuretici uzrokuju natriurezu utječući na stanice nefrona ili mijenjajući sastav primarne mokraće.

Povijest liječenja edematoznog sindroma započela je preparatima digitalisa, koje je 1785. opisao T. Withering. Porast diureze pod utjecajem živinih pripravaka poslužio je kao obrazloženje za primjenu u 19. stoljeću. kalomel kao diuretik. Početkom XX. stoljeća. u cilju povećanja diureze počeli su se koristiti derivati ksantina (teofilin, kofein) i urea. Otkriće prve skupine antibakterijskih lijekova (sulfonamida) početak je razvoja gotovo svih modernih diuretika. Pri primjeni sulfonamida zabilježen je razvoj acidoze. Zahvaljujući proučavanju ovog učinka, bilo je moguće namjerno stvoriti prvi diuretik - acetazolamid. Kemijskom modifikacijom benzilsulfanilamida dobiveni su najprije tiazidni, a zatim diuretici Henleove petlje. U 60-70-im godinama prošlog stoljeća stvoreni su izravni i neizravni antagonisti aldosterona.

KLASIFIKACIJA

Postoji nekoliko podjela diuretika: prema mehanizmu djelovanja, prema brzini nastupa i trajanju diuretičkog učinka, prema jačini učinka na izlučivanje vode i soli, prema djelovanju na kiselinu- osnovno stanje. Praktično je značajna klasifikacija koja se temelji na mehanizmu djelovanja lijekova.

inhibitori karboanhidraze.

Osmotski diuretici.

Inhibitori transporta iona natrija, kalija i klora (diuretici petlje).

Inhibitori transporta iona natrija i klora (tiazidi i tiazidima slični diuretici).

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora.

Inhibitori bubrežnih epitelnih natrijevih kanala (indirektni antagonisti aldosterona, diuretici koji štede kalij).

Lokalizacija djelovanja diuretika prikazana je na sl. 15-1.

Riža. 15-1. Lokalizacija djelovanja diuretika. 1 - inhibitori karboanhidraze, 2 - osmotski diuretici, 3 - inhibitori Na + -K + -2Cl - transporta (diuretici petlje), 4 - inhibitori Na + -Cl - transporta (tiazidi i tiazidima slični diuretici), 5 - diuretici koji štede kalij. Reapsorpcija natrija se smanjuje kako filtrat prolazi kroz nefron. Najjača natriureza postiže se proksimalnom blokadom reapsorpcije natrija, ali to dovodi do kompenzacijskog povećanja reapsorpcije u distalnim regijama.

Podaci o učinku diuretika na bubrežnu hemodinamiku i izlučivanje glavnih iona dati su u tablici. 15-1.

U ovu skupinu diuretika spada acetazolamid koji blokira karboanhidrazu u lumenu nefrona i u citosolu epitelnih stanica proksimalnog tubula. U ovom dijelu nefrona reapsorpcija natrija odvija se na dva načina: pasivna reapsorpcija iona od strane epitelnih stanica i aktivna izmjena vodikovih iona (potonji je povezan s izmjenom bikarbonata). Bikarbonat prisutan u primarnoj mokraći, u lumenu nefrona, zajedno s vodikovim ionima stvara ugljičnu kiselinu koja se pod utjecajem karboanhidraze razgrađuje na vodu i ugljikov dioksid.

15.1. INHIBITORI KABOANHIDRAZE

Tablica 15-1. Učinak diuretika na bubrežnu hemodinamiku i izlučivanje glavnih iona

hladni plin. Ugljični dioksid prodire u epitelne stanice, gdje pod djelovanjem karboanhidraze dolazi do obrnute reakcije. U tom slučaju bikarbonat se izlučuje u krv, a ioni vodika se aktivno prenose u lumen nefrona u zamjenu za ione natrija. Zbog povećanja udjela natrija povećava se osmotski tlak u stanici, uslijed čega dolazi do reapsorpcije vode. Iz proksimalnog dijela nefrona samo 25-30% primarnog filtrata urina ulazi u Henleovu petlju.

Kao posljedica djelovanja acetazolamida povećava se izlučivanje hidrogenkarbonata i natrija, kao i pH urina (do 8). Zbog smanjenja stvaranja vodikovih iona smanjuje se aktivnost transporta natrijevih iona u zamjenu za vodikove ione, pa se smanjuje reapsorpcija natrija, smanjuje se osmotski gradijent, a smanjuje se difuzija vode i kloridnih iona. S povećanjem koncentracije natrija i klora u filtratu povećava se distalna reapsorpcija ovih iona. Istodobno, povećana reapsorpcija natrija u distalnom tubulu dovodi do povećanja elektrokemijskog gradijenta stanične membrane, što doprinosi aktivnom izlučivanju kalija. Treba napomenuti da kao rezultat uporabe diuretika ove skupine, reapsorpcija bikarbonata gotovo potpuno prestaje, ali zbog mehanizama neovisnih o karboanhidrazi, oko 60-70% iona bikarbonata apsorbira se iz filtrata u distalnim dijelovima. Izlučivanje natrija povećava se za samo 5%, magnezija i kalcija - ne mijenja se, a fosfata - povećava se zbog nepoznatih mehanizama.

Acetazolamid inhibira stvaranje intraokularne i cerebrospinalne tekućine. Lijek također ima antikonvulzivno djelovanje (mehanizam djelovanja nije naveden).

Farmakokinetika

Farmakokinetika acetazolamida prikazana je u tablici. 15-2.

Kao diuretik, acetazolamid se ne koristi kao monoterapija. Kod zatajenja srca, lijek se može koristiti u kombinaciji s diureticima Henleove petlje za povećanje izlučivanja urina (metoda sekvencijalne blokade nefrona) ili za korekciju metaboličke hipokloremijske alkaloze. U oftalmologiji se acetazolamid propisuje za glaukom. Kao pomoćno sredstvo, lijek se koristi za epilepsiju. Lijek je također učinkovit za prevenciju akutne visinske bolesti, budući da acidoza koja se razvija pri uzimanju acetazolamida pomaže vratiti osjetljivost respiratornog centra na hipoksiju.

Režim doziranja acetazolamida prikazan je u tablici. 15-3.

Tablica 15-2. Glavni farmakokinetički parametri diuretika

Tablica 15-3. Doze i vrijeme djelovanja diuretika

* Smanjeni intraokularni i intrakranijalni tlak.

** Diuretičko djelovanje.

*** Snižen intraokularni tlak.

Nuspojave ove skupine diuretika uključuju paresteziju lica, vrtoglavicu, dispepsiju, hipokalemiju, hiperurikemiju, medikamentoznu groznicu, kožni osip, depresiju koštane srži, bubrežne kolike sa stvaranjem kamenaca (rijetko). Kod ciroze jetre, zbog smanjenja izlučivanja amonijevih iona, može se razviti encefalopatija. U alkalnom okruženju urina bilježi se taloženje soli kalcijevog fosfata uz stvaranje kamenja. U teškim oblicima kronične opstruktivne plućne bolesti, zbog mogućnosti pojačane acidoze, lijek je kontraindiciran.

15.2. OSMOTSKI DIURETICI

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Mehanizam djelovanja manitola i ureje je povećanje osmotskog krvnog tlaka, povećanje bubrežnog protoka krvi i osmolarnost filtrata, smanjenje reapsorpcije vode i natrijevih iona u proksimalnom tubulu, silaznom dijelu Henleove petlje i sabirnim kanalićima.

Farmakokinetika

Farmakokinetika lijekova iz ove skupine diuretika prikazana je gore (vidi tablicu 15-2). Lijekovi se ne apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, pa se propisuju samo intravenozno.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Osmotski diuretici u neurologiji i neurokirurgiji koriste se za smanjenje cerebralnog edema, u oftalmologiji - u akutnom napadu glaukoma. Ova skupina diuretika može se primijeniti jednokratno kod akutnog zatajenja bubrega zbog akutne tubularne nekroze za prijenos oligurijske faze u neoliguričku. Ako nema učinka, diuretike ne treba ponovno davati. Režim doziranja lijekova naveden je gore (vidi tablicu 15-3).

Nuspojave i kontraindikacije

Uz imenovanje uree, moguć je razvoj flebitisa. U zatajenju srca, zbog početnog povećanja volumena cirkulirajuće krvi, moguće je povećati tlak punjenja lijeve klijetke s povećanom stagnacijom u plućnoj cirkulaciji (sve do razvoja plućnog edema).

15.3. INHIBITORI TRANSPORTA NATRIJA, KALIJA I KLORA (DIURETICI PENTLJE)

U ovu skupinu diuretika spadaju furosemid, torasemid i etakrinska kiselina, koji djeluju u uzlaznom dijelu Henleove petlje.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Pasivna difuzija vode u silaznom dijelu Henleove petlje moguća je samo ako postoji osmotski gradijent između intersticijalnog tkiva bubrega i primarnog urina. Ovaj gradijent nastaje zbog reapsorpcije natrija iz debelog segmenta Henleove uzlazne petlje u intersticijsko tkivo. Tlak vode koja ulazi u uzlazni dio petlje premašuje tlak u intersticiju, stoga u tankom segmentu natrij pasivno difundira duž gradijenta u intersticijsko tkivo. U debelom segmentu počinje aktivna reapsorpcija klora (zajedno s natrijem i kalijem). Zidovi uzlaznog dijela Henleove petlje nepropusni su za vodu. Većina reapsorbiranog kalija zajedno s natrijem i kloridom vraća se natrag u lumen nefrona. Nakon prolaska Henleove petlje volumen primarnog urina smanjuje se za 5-10%, a tekućina postaje hipoosmolarna u odnosu na krvnu plazmu.

Diuretici petlje inhibiraju reapsorpciju klorida (dakle natrija i kalija) u debelom segmentu uzlazne Henleove petlje (vidi tablicu 15-1). Zbog toga se smanjuje osmolarnost intersticijalnog tkiva i smanjuje se difuzija vode iz silaznog dijela Henleove petlje. Ova skupina diuretika uzrokuje jaku natriurezu (do 25% filtriranog natrija).

Zbog povećane količine natrijevih iona koji ulaze u distalni nefron, povećava se izlučivanje kalijevih i vodikovih iona. Trenutačno nema jasnog objašnjenja za neke od povećanih gubitaka magnezija i kalcija u urinu pod utjecajem furosemida.

Furosemid blago inhibira karboanhidrazu, što je povezano s prisutnošću sulfanilamidne skupine u molekuli lijeka. Taj se učinak primjećuje pri propisivanju lijekova samo u velikim dozama, a očituje se povećanjem izlučivanja bikarbonata. Međutim, klinički značajne promjene CBS-a u krvi razvijaju se zbog povećanog izlučivanja vodikovih iona (javlja se metabolička alkaloza).

Uz imenovanje diuretika ove skupine, dolazi do poboljšanja bubrežne perfuzije i preraspodjele bubrežnog protoka krvi. Ovaj učinak se objašnjava aktivacijom kalikrein-kinin sustava i, moguće, povećanjem sinteze prostaglandina, što je neizravno potvrđeno smanjenjem diuretičkog učinka s

kombinirana primjena furosemida i nesteroidnih protuupalnih lijekova koji inhibiraju sintezu prostaglandina. Inhibitori transporta natrija, kalija i klorida učinkoviti su pri brzinama glomerularne filtracije manjim od 20 ml/min.

S produljenom primjenom diuretika petlje povećava se koncentracija mokraćne kiseline u krvnoj plazmi.

Furosemid izravno smanjuje tonus vena, što je posebno vidljivo kada se primjenjuje intravenozno. Venodilatacijski učinak javlja se prije nego se razvije diuretski učinak, koji je povezan sa stimulacijom sustava renin-angiotenzin-aldosteron, što rezultira povećanjem proizvodnje atrijalnog natriuretskog faktora (peptida s vazodilatacijskim svojstvima).

Furosemid ima mali učinak na pH urina. Lijek je učinkovit kod acidoze i alkaloze primarnog urina, a njegov diuretski učinak ne ovisi o CBS-u u krvi.

Farmakokinetika

Farmakokinetika diuretika Henleove petlje prikazana je gore (vidi tablicu 15-2). Učinkovitost lijekova ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući farmakokinetičke karakteristike lijekova. Smatra se da diuretike treba uzimati na prazan želudac. Međutim, istraživanja su pokazala da se tijekom jela apsorpcija lijeka usporava, ali se ne smanjuje, tako da se bioraspoloživost lijeka ne mijenja. Diuretski učinak će se, međutim, razvijati brže i biti izraženiji pri uzimanju diuretika na prazan želudac, jer će više lijeka dospjeti u nefron u jedinici vremena, ali će ukupna količina izlučene mokraće biti ista. Što se tiče furosemida, kao najčešće korištenog lijeka, valja imati na umu da postoje značajne razlike u apsorpciji (a time i u diuretičkom učinku) generičkih oblika lijekova. Zbog ove okolnosti može biti pogrešno zaključiti da pacijent ima otpornost na lijek koji se uzima oralno. U međuvremenu, pri prelasku na drugu marku furosemida (ili etakrinske kiseline), često se opaža željeni učinak.

Budući da lijekovi imaju kratko vrijeme poluraspada, indiciran je frakcijski unos dnevne doze, međutim, večernji unos diuretika u većini slučajeva nije moguć, stoga se ova skupina lijekova propisuje jednom. Ponekad kod teškog zatajenja srca s pojačanim simptomima bolesti noću, pacijenti uzimaju 35% dnevne doze lijeka tijekom dana.

Diuretici Henleove petlje u velikoj su mjeri vezani za proteine plazme i ne prolaze u primarni urin kroz glomerularni filter, tako da ovi lijekovi dospiju na mjesto djelovanja spolnim putem.

recije u lumen nefrona u proksimalnom tubulu. Kod zatajenja bubrega, zbog nakupljanja organskih kiselina, koje izlučuju iste transportne sustave kao i diuretici petlje, diuretski učinak potonjih se smanjuje.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Indikacije za primjenu ove skupine diuretika su arterijska hipertenzija, hipertenzivna kriza, akutno (plućni edem i kardiogeni šok) i kronično zatajenje srca, edematozni sindrom kod ciroze jetre, hiperkalcemija, hiperkalijemija, akutno i kronično zatajenje bubrega, forsirana diureza u slučaju intoksikacija. Režim doziranja diuretika Henleove petlje prikazan je gore (vidjeti tablicu 15-3).

Nuspojave

Nuspojave diuretika Henleove petlje uključuju hipokalemiju, hiponatrijemiju, hipokloremičnu alkalozu, hiperurikemiju, dispepsiju, kožni osip, akutnu hipovolemiju (kod intravenske primjene), ototoksičnost (kod intravenske primjene ili visokih doza). Nespecifične nuspojave (kožni osip, svrbež, proljev) su rijetke. Nuspojave ne ovise o dozi lijeka, već o veličini i brzini diuretskog učinka.

Kod propisivanja diuretika petlje moguće su neželjene promjene u ravnoteži vode i elektrolita. To je posebno važno u liječenju stanja praćenih stagnacijom u plućnoj i/ili sustavnoj cirkulaciji, čija geneza nije posve jasna zbog složenosti diferencijalne dijagnoze ili hitnosti situacije. Na primjer, primjena diuretika kod teške dispneje zbog nedijagnosticiranog eksudativnog ili konstriktivnog perikarditisa može dovesti do ozbiljne hipotenzije. Na početku terapije diureticima potrebno je procijeniti glavne čimbenike koji utječu na učinkovitost i sigurnost liječenja.

Nakupljanje tekućine u pleuralnoj ili perikardijalnoj šupljini.

Lokalni uzroci simptoma stagnacije (tromboflebitis s oticanjem nogu).

Kontraindikacije

Kontraindikacije za imenovanje diuretika petlje su alergijske reakcije na sulfonamide (za furosemid), anu-

rija kod akutnog zatajenja bubrega u odsutnosti učinka na ispitnu dozu lijeka i hiponatrijemije. Po koncentraciji natrija u krvnoj plazmi nemoguće je procijeniti sadržaj ovog elementa u tijelu. Na primjer, kod hipervolemije (zatajenje srca koje uključuje obje cirkulacije, anasarka kod ciroze jetre) moguća je dilucijska hiponatrijemija, koja se ne smatra kontraindikacijom za imenovanje diuretika petlje. Hiponatremija, koja se razvija pod utjecajem diuretika, obično je praćena hipokloremijskom alkalozom i hipokalemijom.

15.4. INHIBITORI TRANSPORTA NATRIJA I KALIJA (TIAZIDNI I TIJAZIDIMA SLIČNI DIURETICI)

U ovu skupinu lijekova spadaju hidroklorotiazid, klortalidon i indapamid.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Opći mehanizam djelovanja lijekova iz ove skupine je blokada reapsorpcije natrija i klora u distalnim tubulima nefrona, gdje se natrij i klor aktivno reapsorbiraju, a ioni kalija i vodika izlučuju u lumen nefrona elektrokemijskim putem. gradijent. Osmolarnost filtrata se smanjuje. U ovom dijelu nefrona aktivno se izmjenjuje kalcij.

Tiazidi i tiazidima slični diuretici dijele se prema kemijskoj strukturi molekule koja se temelji na sulfanilamidnoj skupini i benzotiadiazinskom prstenu. Tiazidni diuretici su analozi benzotiadiazina, a diuretici slični tiazidu su različite heterocikličke varijante benzotiadiazinskog prstena. Tiazidni diuretici uzrokuju umjerenu natriurezu, budući da se većina natrija (do 90%) reapsorbira u proksimalnom nefronu. Povećani sadržaj natrijevih iona u filtratu dovodi do kompenzacijskog povećanja reapsorpcije u sabirnim kanalićima i povećanja izlučivanja kalija u lumen nefrona. Samo tiazidni (ali ne i tiazidima slični) diuretici slabo inhibiraju karboanhidrazu, pa njihova primjena povećava izlučivanje fosfata i bikarbonata. Uz imenovanje tiazidnih diuretika, povećava se izlučivanje magnezija, a smanjuje izlučivanje kalcija zbog povećanja reapsorpcije potonjeg. S produljenom primjenom lijekova povećava se koncentracija mokraćne kiseline u krvnoj plazmi zbog smanjenja njezinog izlučivanja. Diuretski učinak lijekova iz ove skupine smanjuje se s padom brzine glomerularne filtracije i prestaje kada

vrijednost ovog pokazatelja je manja od 20 ml / min. Izlučivanje tiazidnih diuretika putem bubrega i, sukladno tome, njihova učinkovitost smanjuje se s alkalnom reakcijom urina.

Izvanbubrežni učinci tiazidnih diuretika uključuju opuštajući učinak na mišićna vlakna otpornih žila i hiperglikemiju. Razlozi za ove promjene nisu jasni, ali sugerira se da lijekovi aktiviraju kalijeve kanale, što rezultira hiperpolarizacijom stanice. U mišićnim vlaknima arteriola tijekom hiperpolarizacije smanjuje se ulazak kalcija u stanicu i posljedično dolazi do relaksacije mišića, au β-stanicama gušterače smanjuje se izlučivanje inzulina. Postoje dokazi da je "dijabetogeni" učinak tiazidnih diuretika posljedica hipokalemije. Tiazidni diuretici također uzrokuju hiperkolesterolemiju i hipertrigliceridemiju.

Farmakokinetika

Farmakokinetika lijekova iz ove skupine lijekova navedena je gore (vidi tablicu 15-2). Poput diuretika petlje, tiazidi se izlučuju u lumen nefrona u proksimalnom tubulu. Lijekovi u ovoj skupini imaju razlike u poluživotu.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Indikacije za primjenu tiazidnih diuretika su arterijska hipertenzija, kronično zatajenje srca, kalcijeva nefrolitijaza, dijabetes insipidus. Režim doziranja za ovu skupinu lijekova je gore naveden (vidi tablicu 15-3).

Nuspojave

Tijekom uzimanja tiazidnih diuretika mogu se razviti sljedeće nuspojave: hipokalijemija, hiperurikemija, dispepsija, poremećaj metabolizma glukoze, kožni osip, fotoosjetljivost, parestezija, povećana slabost i umor, trombocitopenična purpura, žutica, pankreatitis, nekrotični vaskulitis (rijetko). Kao i kod diuretika petlje, neravnoteža tekućine i elektrolita smatra se najozbiljnijim nuspojavama.

Kontraindikacije

Skupina povećanog rizika od razvoja nuspojava uključuje bolesnike koji uzimaju antiaritmike klase I i III, kao i srčane glikozide, budući da moguća hipokalijemija može izazvati razvoj po život opasnih ventrikularnih aritmija.

15.5. ANTAGONISTI MINERALOKORTIKOIDNIH RECEPTORA (ANTAGONISTI ALDOSTERONA, DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJ)

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora uključuju spironolakton i kalijev kanrenoat*. Eplerenon je trenutno u fazi kliničkih ispitivanja.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Značajka sabirnih kanala, gdje djeluju lijekovi ove skupine, je odvojeni transport vode i iona. Reapsorpcija vode u ovom dijelu nefrona je pod kontrolom antidiuretskog hormona i natrijevih iona - aldosterona. Natrij koji posebnim kanalima ulazi u stanicu uzrokuje depolarizaciju membrane, što je popraćeno pojavom elektrokemijskog gradijenta, a ioni kalija i vodika pasivno izlaze iz stanice u lumen sabirnog kanalića. Uglavnom, gubitak kalija urinom (40-80 meq/dan) posljedica je upravo procesa izlučivanja ovog iona u sabirnim kanalićima. S obzirom da se kalijevi ioni ne reapsorbiraju u ovom dijelu nefrona, izvor intracelularnog kalija je K+,Na+-ovisna ATPaza, koja izmjenjuje stanični natrij za kalij iz intersticijalnog tkiva. Ioni klora prodiru u epitelne stanice, a zatim pasivno u krv. U ovom dijelu nefrona dolazi do glavne koncentracije urina zbog pasivne reapsorpcije vode.

U epitelnim stanicama nefrona aldosteron se veže na mineralokortikoidne receptore. Rezultirajući kompleks stupa u interakciju s DNA, čime se povećava sinteza proteina stimuliranih aldosteronom. Ovi proteini aktiviraju natrijeve kanale i potiču stvaranje novih kanala, pa se natrij počinje aktivno reapsorbirati, vanjski naboj membrane se smanjuje, elektrokemijski transmembranski gradijent se povećava, a ioni kalija i vodika izlučuju se u lumen nefrona. Antagonisti aldosterona vežu se na receptore aldosterona i ometaju daljnje korake u gore opisanom lancu.

Pod utjecajem antagonista aldosterona pada izlučivanje kalija, magnezija i kalcija. Ozbiljnost ovog učinka ovisi o sadržaju aldosterona.

Izvanbubrežni učinci spironolaktona uključuju supresiju aldosteronom stimulirane fibroze u miokardu.

Farmakokinetika

Farmakokinetika antagonista mineralokortikoidnih receptora navedena je gore (vidjeti tablicu 15-2). Djelovanje spironolaktona i kalijevog kanrenoata posljedica je jednog aktivnog metabolita, kanrenona. Kalijev kanreonat se primjenjuje samo intravenozno, dok se spironolakton daje oralno. Potonji se gotovo potpuno metabolizira tijekom prvog prolaska kroz jetru u kanrenon, koji je zapravo odgovoran za antimineralokortikoidnu aktivnost spironolaktona. Ostatak lijeka prolazi kroz enterohepatičku cirkulaciju.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Spironolakton, predložen kao diuretik koji ne uzrokuje hipokalijemiju za liječenje arterijske hipertenzije i zatajenja srca, nije zamijenio tiazide i diuretike Henleove petlje zbog nedovoljne učinkovitosti. Dugo je vremena lijek bio naširoko propisivan za zatajenje srca kako bi se spriječila hipokalijemija, međutim, nakon širokog uvođenja ACE inhibitora u kliničku praksu, koji također doprinose očuvanju kalija u tijelu, upotreba spironolaktona je ograničena. Lijek se ponovno široko propisivao krajem 90-ih godina prošlog stoljeća, kada je dokazano da spironolakton u malim dozama (12,5-50 mg / dan) pomaže produžiti životni vijek kod teškog zatajenja srca. Spironolakton ostaje lijek izbora za primarni hiperaldosteronizam i cirozu jetre s edematoznim ascitnim sindromom.

Režim doziranja lijeka naveden je gore (vidi tablicu 15-3).

Nuspojave

U pozadini uzimanja antagonista mineralokortikoidnih receptora moguće su sljedeće nuspojave: hiperkalijemija, ginekomastija, hirzutizam, menstrualna disfunkcija, mučnina, povraćanje, proljev, gastritis, čir na želucu.

Kontraindikacije

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora su kontraindicirani kod hiperkalijemije. Uz zatajenje bubrega i istodobnu primjenu s ACE inhibitorima, povećava se rizik od hiperkalemije.

15.6. INHIBITORI NATRIJA BUBREŽNOG EPITELA

KANALI (INDIREKTNI ANTAGONISTI ALDOSTERONA, DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJEV)

U ovu skupinu diuretika spadaju triamteren i amilorid koji blokiraju natrijeve kanale u distalnom dijelu distalnih tubula i sabirnih kanalića.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Triamteren i amilorid blokiraju natrijeve kanale, smanjuju reapsorpciju natrija, zbog čega se smanjuje transport iona kalija i vodika u lumen nefrona. Lijekovi pomažu smanjiti izlučivanje magnezija i kalcija. Ozbiljnost učinka amilorida i triamterena na štednju kalija ne ovisi o koncentraciji aldosterona u krvnoj plazmi.

Farmakokinetika

Farmakokinetika inhibitora bubrežnih epitelnih natrijevih kanala prikazana je gore (vidjeti tablicu 15-2). Za razliku od amilorida, triamteren se metabolizira u jetri u aktivni metabolit hidroksitriamteren, koji se izlučuje putem bubrega.

Indikacija za uporabu i režim doziranja

Glavni cilj propisivanja triamterena i amilorida je prevencija hipokalijemije pri primjeni diuretika petlje i tiazidnih diuretika. Zbog toga se inhibitori bubrežnih epitelnih natrijevih kanala ne koriste kao monoterapija. Razvijen je niz kombiniranih pripravaka, na primjer, furosemid + spironolakton, hidroklorotiazid + amilorid, hidroklorotiazid + triamteren.

Režim doziranja ove skupine diuretika naveden je gore (vidi tablicu 15-3).

Nuspojave

Razlikuju se sljedeće nuspojave inhibitora bubrežnih epitelnih natrijevih kanala: hiperkalijemija, mučnina, povraćanje, glavobolja, megaloblastična anemija (triamteren), intersticijski nefritis (triamteren).

Kontraindikacije

Kontraindikacija za imenovanje ove skupine diuretika je hiperkalijemija. Uz zatajenje bubrega i istodobnu primjenu s ACE inhibitorima, povećava se rizik od hiperkalemije.

15.7. IZBOR DIURETIKA

Tiazidi i tiazidima slični diuretici su najučinkovitiji lijekovi za arterijsku hipertenziju, unatoč manje izraženoj natriurezi u odnosu na diuretike Henle Henle. Djelomično se to može objasniti činjenicom da je reapsorpcija natrija u imenovanju tiazida i diuretika sličnih tiazidima oslabljena dulje vrijeme u usporedbi s diureticima petlje. Izravan vazodilatacijski učinak nije isključen. Svi tiazidni diuretici podjednako su učinkoviti u liječenju povišenog krvnog tlaka, pa nema smisla mijenjati lijek unutar ove skupine. Indapamid u manjoj mjeri povećava koncentraciju triglicerida i kolesterola u krvnoj plazmi. Diuretici petlje obično se koriste kod istodobnog zatajenja srca ili bubrega.

Kod zatajenja srca izbor lijeka i doze ovisi o težini simptoma kongestije. U početnim stadijima dovoljna je primjena tiazidnih diuretika. Diuretski učinak raste proporcionalno povećanju doze u malom rasponu (na primjer, hidroklorotiazid se koristi u dozama od 12,5 do 100 mg / dan), stoga se ti diuretici nazivaju diureticima s "niskom gornjom granicom djelovanja". Diuretici petlje se dodaju kada su tiazidni neučinkoviti. U slučaju težeg zatajenja srca odmah se započinje s terapijom furosemidom ili etakrinskom kiselinom. Diuretici su lijekovi za simptomatsku terapiju, pa njihov režim doziranja ovisi o kliničkoj slici bolesti (znakovi stagnacije u malom i/ili velikom krvotoku) i može biti dosta fleksibilan, npr. lijek se može propisivati svaki drugi dan ili 2 puta tjedno. Ponekad pacijent svakodnevno uzima tiazidni lijek, kojemu se redovito (na primjer, jednom tjedno) dodaje diuretik petlje. Diuretici petlje učinkoviti su u širokom rasponu doza. Na primjer, furosemid se može koristiti u dozi od 20-1000 mg/dan, zbog čega se diuretici petlje nazivaju diureticima "visokog stropa".

U akutnom zatajenju srca (plućni edem) daju se samo diuretici Henleove petlje i to samo intravenski. Smanjenje kratkoće daha primjećuje se nakon 10-15 minuta (venodilatacijski učinak), a diuretski učinak razvija se nakon 30-40 minuta. Odgođeni razvoj kliničkih učinaka ili progresija simptoma indikacija je za ponovnu primjenu lijekova, obično u dvostrukoj dozi.

U liječenju dekompenzacije srčanog zatajenja postoji faza aktivne terapije diureticima, koja se provodi radi uklanjanja viška tekućine, i terapija održavanja diureticima, čija je svrha održavanje postignute ravnoteže vode. U bolesnika s dispnejom u mirovanju ili uz minimalan napor, aktivna faza, u pravilu, započinje intravenskom primjenom diuretika petlje. Doza ovisi o tri čimbenika: prethodnom uzimanju diuretika (farmakološka anamneza), stanju funkcije bubrega i vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Učestalost primjene diuretika određuje se na temelju veličine diureze i dinamike kliničkog stanja bolesnika nakon prve doze. U manje teškim situacijama moguće je liječiti bolesnika oralnim diureticima. U fazi terapije održavanja doza diuretika se smanjuje, a primjerenost odabrane doze provjerava se promjenama tjelesne težine.

Spironolakton je indiciran za sve bolesnike s teškim oblicima zatajenja srca, jer ima pozitivan učinak na doživotnu prognozu bolesti. Spironolakton se preporuča propisivati u stanju cirkulacijske dekompenzacije, čak i u odsutnosti izraženog edematoznog sindroma, jer sa smanjenim srčanim udarom, metabolizam jetre pati i brzina razgradnje aldosterona se smanjuje. Dakle, hiperaldosteronizam nije uzrokovan samo aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, već i poremećenim metabolizmom aldosterona. U umjerenom zatajenju srca, spironolakton se može koristiti za korekciju hipokalemije uz uzimanje tiazida i diuretika petlje kada su ACE inhibitori kontraindicirani ili je doza potonjeg nedovoljna.

Glavni patogenetski čimbenici u nastanku ascitesa kod ciroze jetre su povećani hidrostatski tlak u sustavu portalne vene, smanjenje onkotskog tlaka plazme, aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava zbog smanjenja BCC-a i poremećaj metabolizma aldosterona u jetra. Spironolakton u ovoj bolesti smatra se lijekom izbora. Lijek počinje djelovati nakon 3-5 dana, pa se titracija doze provodi uzimajući u obzir ovaj interval. Diuretici petlje dodaju se spironolaktonu kada je potonji neučinkovit, a sadržaj albumina u krvnoj plazmi normaliziran. Kada se propisuje furosemid bez spironolaktona, odgovarajuća diureza se primjećuje samo u 50% pacijenata.

15.8. KONTROLA UČINKOVITOSTI I SIGURNOSTI

Arterijska hipertenzija

Uz monoterapiju arterijske hipertenzije s tiazidnim diureticima, hipotenzivni učinak se razvija polako, ponekad nakon 2-3 mjeseca. Titriranje doze lijeka treba provesti uzimajući u obzir ovu značajku. Pri dodavanju tiazidnih diuretika već započetom liječenju, prekomjerni hipotenzivni učinak moguć je već u prvim danima, stoga se u početku obično propisuju minimalne doze. Ako se prekorači prosječna terapijska doza lijekova, rizik od razvoja glavnih nuspojava tiazida (povišene koncentracije triglicerida i kolesterola u krvi, hipokalemije, hiperurikemije) povećava se u većoj mjeri od očekivanog dodatnog hipotenzivnog učinka. Hipokalemija se javlja, prema različitim izvorima, u 5-60% bolesnika. U većini slučajeva sadržaj kalija smanjen je za 0,1-0,6 mg/dL. Hipokalemija je nuspojava ovisna o dozi koja se obično javlja tijekom prvog mjeseca terapije, no u nekim slučajevima do smanjenja koncentracije kalija u krvi može doći bilo kada, stoga je svim bolesnicima potrebno povremeno kontrolirati kalij u krvi. krvi (1 put u 3-4 mjeseca) .

Dekompenzirano zatajenje srca

Cilj terapije u fazi aktivne terapije diureticima je uklanjanje viška tekućine kako bi se olakšalo stanje bolesnika i poboljšao rad srca. Nakon stabilizacije stanja bolesnika, provodi se liječenje za održavanje euvolemijskog stanja. Reljef edematoznog sindroma ne smatra se kriterijem za prijelaz iz jedne faze u drugu, budući da pacijent zadržava takozvani "skriveni" edem, čiji volumen varira od 2 do 4 litre. Diuretičku terapiju održavanja treba započeti tek nakon što bolesnik postigne tjelesnu težinu koja je bila prije dekompenzacije bolesti. Druga česta pogreška je smatrati intravensku diuretičku terapiju fazom aktivne diureze, a prijelaz bolesnika na oralne diuretike u ovom slučaju smatra se početkom terapije održavanja.

Učinkovitost terapije kontrolira se dinamikom simptoma zatajenja srca (kratkoća daha, piskanje u plućima, periferni edem, stupanj oticanja cervikalnih vena) i tjelesnom težinom pacijenta. U ovoj fazi, dnevni gubitak težine trebao bi biti 0,5-1,5 kg, budući da je veća stopa prepuna razvoja nuspojava. Praćenje urina smatra se manje točnom metodom procjene liječenja,

budući da se u ovom slučaju ne uzima u obzir stvaranje endogene vode, a također može biti teško izračunati uzetu vodu, uključujući i onu dobivenu hranom. Osim toga, moguće su pogreške u određivanju volumena izlučenog urina. U pravilu ne uzimaju u obzir gubitak vode disanjem, koji iznosi 300-400 ml / dan, a pri brzini disanja većoj od 26 u minuti ta se vrijednost udvostručuje.

Zbog sigurnosti terapije krvni tlak i puls mjere se u ležećem i ortostatskom položaju. Snižen sistolički krvni tlak za više od 15 mm Hg. i povećanje broja otkucaja srca od 15 u minuti smatraju se znakovima hipovolemije.

Krvne pretrage za dekompenzaciju preporučuju se svaka 3-4 dana. Prije svega, ispituje se sadržaj kalija, kreatinina i ureje u krvi. Uz prekomjernu stopu terapije diureticima, BCC se smanjuje, a reapsorpcija uree se povećava, razvija se prerenalna azotemija. Za dijagnosticiranje ovog stanja izračunava se omjer uree/kreatinina (u mg/dl). S hipovolemijom, ova brojka prelazi 20. Ove promjene su najraniji i najtočniji znak pretjerane stope diureze, kada još nema kliničkih manifestacija smanjenja BCC-a. U ozbiljnom stanju dopušteno je umjereno (dvostruko) povećanje koncentracije uree u krvi pod uvjetom da je krvni tlak stabilan, međutim, s daljnjim povećanjem sadržaja ove tvari u krvi, potrebno je smanjiti brzinu diureze. Razina hematokrita i koncentracija hemoglobina u krvi nisu važni u praćenju terapije diureticima. Često se kod bolesnika s dekompenziranim zatajenjem srca nakon prijema u bolnicu primjećuje povećanje sadržaja uree i kreatinina u krvi, što se može pogrešno protumačiti kao manifestacija patologije bubrega. Ti su poremećaji uzrokovani smanjenjem minutnog volumena srca i bubrežne perfuzije (lažna hipovolemija), što je popraćeno kompenzacijskim povećanjem reapsorpcije uree radi povećanja osmolalnosti krvne plazme. S niskim bubrežnim protokom krvi, filtracija je poremećena, a koncentracija kreatinina u krvnoj plazmi raste. Tijekom terapije (uključujući diuretike) povećava se minutni volumen srca i dotok krvi u bubrege te se ovi laboratorijski parametri normaliziraju.

Uz aktivnu terapiju diureticima moguće je stvaranje tzv. rane refraktornosti. Ovo stanje, karakterizirano brzim smanjenjem diuretskog učinka, u pravilu se primjećuje kod teških bolesnika. Osnova rane refraktornosti je smanjenje bubrežnog protoka krvi, koje se razvija primjenom visokih doza diuretika i/ili vazodilatatora, što u kombinaciji sa smanjenjem osmolarnosti plazme zbog gubitka natrijevih iona

dovodi do aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava i povećanja sadržaja antidiuretskog hormona u krvi. Zbog toga se povećava reapsorpcija natrija i smanjuje izlučivanje vode. Refraktornost se može prevladati povećanjem doze diuretika ili dodavanjem druge klase diuretika koji blokira reapsorpciju natrija na drugom mjestu na nefronu. Ovaj pristup se naziva "metoda sekvencijalne blokade nefrona". Obično se diureticima Henleove petlje dodaju tiazidni diuretici. Moguća je kombinacija lijekova koji koriste spironolakton i/ili acetazolamid. Kasna refraktornost nastaje u fazi terapije održavanja, a uzrok joj je hipertrofija stanica distalnih tubula nefrona pod utjecajem aldosterona i, posljedično, povećana reapsorpcija natrija. Pristupi liječenju su isti kao i za ranu refraktornost.

Mora se naglasiti da u bilo kojoj fazi liječenja niz čimbenika može dovesti do smanjenja učinkovitosti terapije diureticima. Glavni su nepridržavanje dijete s niskim unosom soli, hiponatremija i hipokalijemija te uporaba NSAID-a.

Edemsko-ascitični sindrom kod ciroze jetre

Cilj terapije edematozno-ascitičnog sindroma kod ciroze jetre je smanjenje tjelesne težine za 0,5-1,5 kg dnevno dnevno. Agresivniji pristup povezan je s rizikom od hipovolemije, budući da se reverzna reapsorpcija ascitne tekućine odvija sporo (oko 700 ml / dan). U prisutnosti perifernog edema gubitak težine može biti veći (do 2 kg dnevno). Drugi važan pokazatelj učinkovitosti liječenja je volumen trbuha (može se koristiti za izravnu procjenu smanjenja ascitesa). Potrebno je precizno izmjeriti ovaj pokazatelj, tj. nanesite mjernu traku na istoj razini.

Također treba pratiti kalij u plazmi, jer je najčešća nuspojava spironolaktona hiperkalemija (antialdosteronsko djelovanje). Hiponatremija se često pojavljuje s primjenom diuretika Henleove petlje (kako bi se ispravila povreda, ovi lijekovi se privremeno poništavaju). Dijagnoza prerenalne azotemije provodi se prema gore navedenim načelima. U svakom slučaju treba procijeniti dobrobit agresivne primjene diuretika i rizik od komplikacija (koje je možda teže liječiti od ascitesa). Encefalopatija je česta komplikacija hipovolemije, kod koje postoji opasnost od razvoja kome, zbog čega je nužno pratiti koncentraciju ureje i kreatinina u krvi.

15.9. NAČELA SUPSTITUCIJSKE TERAPIJE

S HIPOKALEMIJOM

Praćenje koncentracije kalija u krvnoj plazmi bitna je komponenta procjene sigurnosti terapije diureticima. U tijelu se 98% kalija nalazi unutar stanica, a samo 2% izvan stanica, tako da sadržaj ovog elementa u krvnoj plazmi služi kao prilično grub vodič za sve rezerve kalija u tijelu. Dokazano je da sa smanjenjem koncentracije kalija u krvnoj plazmi za 1 mmol / l (na primjer, s 5 na 4 mmol / l) dolazi do nedostatka ovog elementa za 100-200 meq, a s pad sadržaja kalija u krvi s 3 mmol/l na 2 mmol/l manjak je već 200-400 meq. Na temelju toga izračunajte količinu kalija potrebnu za popunjavanje deficita:

meq = mg molekularna težina elementa (molekulska težina kalija je 39).

Na primjer, 10 ml 3% otopine kalijevog klorida sadrži približno 9 meq kalija (za usporedbu, 100 g suhih marelica sadrži oko 25 meq ovog elementa). Preporuča se ograničiti dnevnu količinu kalija koja se primjenjuje u svrhu nadoknade na 100-150 meq/h, a brzina infuzije za intravensku primjenu ne smije biti veća od 40 meq/h.

Glavni lijekovi u ovoj skupini uključuju lijekove: triamteren, amilorid, spironolakton, kalijev kanreonat.

Farmakodinamika. Lijekovi koji štede kalij izravno ili neizravno inhibiraju pasivni transport iona Na + u epitelne stanice nefrona putem proteina β-nosača, osobito u distalnim tubulima bubrega, što dovodi do povećanja ukupne diureze. S obzirom na činjenicu blokade pasivnog transporta Na + iona, količina K + iona u krvi, a time iu tijelu, ostaje nepromijenjena, zbog čega su lijekovi ove skupine povoljni u usporedbi s drugim diureticima.

Farmakokinetika oralno nakon jela, dobro se apsorbira u probavnom traktu; u krvi se do 80% veže na proteine plazme; aktivno se biotransformira u jetri, ali se izlučuje putem bubrega u nepromijenjenom obliku; dugotrajna primjena lijekova iz ove skupine može pridonijeti razvoju hiperkalijemije.Česta kontraindikacija za primjenu lijekova iz ove skupine je hiperkalijemija. Mnoštvo imenovanja 1-2 puta dnevno.

Nuspojave: jedna od kliničkih nuspojava koja se može javiti u bolesnika koji dulje vrijeme koriste lijekove koji štede kalij može biti hiperkalijemija (dokazana laboratorijski i elektrokardiografski), kao i metabolička acidoza, osobito u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom (s glomerularnom filtracijom ispod 50 ml / min (normalno 100 -130 ml / min) za uklanjanje učinaka acidoze, primjenjuje se natrijev bikarbonat, primjena se ponavlja do pozitivnih promjena u EKG-u; nuspojava primjene lijekova koji štede kalij može biti hiperglikemija , hiperurikemija i arterijska hipotenzija, koja se uklanja privremenim otkazivanjem diuretika ove skupine ili prijenosom bolesnika na diuretike drugih skupina.

triamteren

Farmakodinamika Triamteren smanjuje protok iona Na + iz lumena tubula u stanicu, što je posljedica prostorne sličnosti molekule lijeka s ionom Na +, zbog čega dolazi u interakciju s proteinom β-nosačem. Zbog tog natjecanja poremećen je transport iona Na + u stanicu. Smanjenje unutarstaničnog bazena Na+ smanjuje njegov aktivni transport kroz bazalnu membranu.

Značajka djelovanja triamterena je da ne utječe na diuretičko izlučivanje K + iona. Kao rezultat toga, koncentracija K + iona u krvnom serumu se ne smanjuje, što omogućuje upotrebu triamterena zajedno sa srčanim glikozidima. Triamteren ne utječe značajno na acidobaznu ravnotežu, ali blago povećava pH urina, zbog smanjenja izlučivanja vodikovih iona H+ i povećanja izlučivanja aniona HCO3-. Njegovom primjenom donekle se pojačava oslobađanje mokraćne kiseline, a metabolizam folne kiseline se remeti. Zbog sličnosti kemijske strukture triamterena s folnom kiselinom, lijek može inhibirati reduktazu, koja pretvara folnu kiselinu u folnu kiselinu. Ovo posljednje treba uzeti u obzir pri propisivanju lijeka trudnicama i maloj djeci.

Farmakokinetika. 50-70 % lijek se apsorbira kada se primjenjuje oralno; maksimalna koncentracija u krvi se određuje nakon 1,5-2 sata; diuretski učinak javlja se u srijedu nakon 15-20 minuta i traje do 6-8 sati. Metabolizira se u jetri (90% se metabolizira u jetri, što znači da treba biti oprezan kod jetrenih patologija), izlučuje se žučju i bubrezima: intenzivno se izlučuje u proksimalnom nefronu. Poluvrijeme (T1/2) kreće se od 45 minuta do 2,5 sata - ovisno o funkcionalnom stanju jetre i intenzitetu diuretskog učinka; učestalost imenovanja 1-2 puta dnevno.

Amilorid- u djelovanju i kliničkoj uporabi blizak triamterenu.

Farmakodinamika Kao lijek koji štedi kalij sličan triamterenu, koristi se sam i u kombinaciji s drugim lijekovima (uključujući tiazidame i diuretike Henle Henle).

Farmakokinetika unutar nakon jela, dobro apsorbira: do 90% uzetog lijeka ulazi u krv pacijenta; amilorid se izlučuje putem bubrega nepromijenjen (potreban je oprez pri određivanju doze kod zatajenja bubrega); poluvijek (T) je 2-4 sata; primjenjuje se 1-2 puta dnevno.

Kontraindikacije: hiperkalemija, metabolička acidoza, zatajenje bubrega, azotemija, patologija jetre, prvi trimestar trudnoće.

Spironolakton (verošpiron) - kemijski sličan mineralokortikoidu aldosteronu.

Farmakodinamika Spironolakton uzrokuje diuretski učinak koji štedi kalij putem supresije Na +, K + -ATPaze bazalne membrane distalnog nefrona. Time se smanjuje razina K+ iona u stanici, a samim time smanjuje se i izlučivanje kalija mokraćom. Osim toga, spironolakton je kompetitivni antagonist aldosterona. Također djelomično blokira aldosteron sintetazu, smanjujući sintezu aldosterona u stanici. Vezanjem na jezgri kromatin tubularnih stanica, spironolakton inhibira sintezu transportnog proteina β-nosača, koji prenosi ione Na + kroz apikalnu membranu u stanicu, inhibira njegovu reapsorpciju iz primarnog urina, povećavajući diurezu. Međutim, ovaj mehanizam djelovanja ne počinje se manifestirati odmah, već tek 2-5 dana. Spironolakton je vrlo učinkovit u slučajevima hiperaldosteronizma (Connov sindrom).

Spironolakton također inhibira sintezu enzima permeaze. Permeaza potiče reapsorpciju natrija u distalnim tubulima, ali enzimski ostaci sintetizirani prije primjene lijeka još neko vrijeme nastavljaju djelovati, što znači da se manifestacija djelovanja lijeka razvija postupno, dostižući maksimum djelovanja unutar nekoliko dana.

Spironolakton također blokira prodiranje natrija u vaskularnu stijenku, čime se smanjuje njezina osjetljivost na vazodilatatore.

Farmakokinetika. Spironolakton se dobro apsorbira (do 90 % prihvaćena doza), međutim, kao rezultat značajnog metabolizma tijekom prvog prolaska kroz jetru, bioraspoloživost je samo 30-70%. Lijek se veže za proteine krvi (albumin) 98%. Nekoliko (ukupno četiri) metabolita nastaje iz spironolaktona u jetri. Glavni metabolit - kanreon osigurava 70% aktivnosti. Spironolakton, kao i njegovi metaboliti, izlučuje se putem bubrega (50%) i žuči (50%), kanreon - putem bubrega (75%). Poluživot (T1/2) je 10-35 sati.

Interakcija Spironolakton pokazuje dobar klinički učinak u kombinaciji s drugim diureticima i srčanim glikozidima.

Nuspojave:

Hiperkalemija, koja može dovesti do teške bradikardije i metaboličke acidoze

Ginekomastija i impotencija kod muškaraca; virilizacija i menstrualni poremećaji kod žena;

Hiponatrijemija

Povećanje razine metabolički terminalnih dušičnih tvari u krvi (osobito kreatinina do 0,2-2,5 mg / dl).

indikacije:

- Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom)

Ciroza jetre

nefrotoksični sindrom

Hipertonična bolest;

Dugotrajna primjena drugih diuretika (saluretika).

Diuretici (diuretici)- lijekovi koji pojačavaju izlučivanje mokraće iz organizma. Osnovna ideja na kojoj se temelji mehanizam djelovanja velike većine diuretika je ometanje reapsorpcije natrijevih iona. U tom će se slučaju izlučiti puno veća količina elektrolita, što će dovesti do povećanja izlučivanja vode, budući da se ona u tijelu transportira uglavnom duž osmotskog gradijenta (vidi Urinarni sustav), stvorenog upravo ionima natrija.

Podjela diuretika

Diuretici su predstavljeni sljedećim skupinama:

Osmotski diuretici: manitol, urea.
Inhibitori karboanhidraze: acetazolamid (diakarb).
Diuretici petlje: furosemid (lasix), etakrinska kiselina (uregit), bumetanid, klopamil (brinaldix), torasemid itd.
Tiazidni diuretici: hidroklorotiazid, ciklometiazid, klortalidon, indapamid itd.
Antagonisti aldosterona: spironolakton (veroshpiron).
Diuretici koji štede kalij: amilorid, triamteren.
Biljni diuretici: trava preslice, listovi brusnice, bergenija itd.

Farmakološka svojstva diuretika

Diuretici imaju različitu težinu i trajanje utjecaja na mokrenje, što ovisi o fizikalno-kemijskim svojstvima i mehanizmu djelovanja.

Osmotski diuretici: manitol, urea.

Osmotski diuretici uglavnom se koriste u hitnim stanjima: cerebralni edem, plućni edem, hipertenzivna kriza itd. Ovi lijekovi se daju u velikim dozama (oko 30 g) putem infuzije. Mehanizam diuretičkog djelovanja temelji se na činjenici da manitol i urea, ulazeći u nefron, stvaraju visoki osmotski tlak, čime se ometa reapsorpcija vode.

Oblici doziranja:

Manitol - boce od 500 ml koje sadrže 30 g suhe tvari; ampule od 200, 400 i 500 ml koje sadrže 15% otopinu lijeka.
Urea - boce od 250 i 500 ml, koje sadrže 30,45,60 i 90 g suhe tvari.

Inhibitori karboanhidraze: acetazolamid (diakarb).

Mehanizam djelovanja ovog lijeka je prilično kompliciran. Blokirajući enzim karboanhidrazu, acetazolamid remeti sintezu ugljične kiseline u stanicama proksimalnih tubula. Zbog toga se ne stvaraju vodikovi protoni potrebni za rad Na⁺/H⁺ izmjenjivača, što dovodi do poremećene reapsorpcije natrija i vode na kraju proksimalnih tubula.

Kao diuretik acetazolamid se rijetko koristi jer ima relativno slab diuretski učinak. Međutim, ima niz prilično specifičnih indikacija za uporabu koje su identificirane posljednjih godina. Ima povoljan terapeutski učinak u liječenju glaukoma. Ovaj učinak se objašnjava činjenicom da karboanhidraza igra određenu ulogu u stvaranju intraokularne tekućine, čije je jačanje jedan od uzroka glaukoma. Blokada ovog enzima pomaže u smanjenju sinteze intraokularne tekućine i smanjenju intraokularnog tlaka.

Osim toga, nedavne studije pokazale su sposobnost acetazolamida da smanji simptome visinske bolesti. Sposobnost acetazolamida da ublaži tijek epilepsije, osobito kod djece, odavno je poznata, što omogućuje korištenje ovog lijeka u kompleksnoj terapiji ove bolesti.

Oblici doziranja:

Diakarb - tablete od 0,25.

Diuretici petlje: furosemid (lasix); etakrinska kiselina (uregit); bumetanid; klopamil (brinaldiks); torasemid itd.

Diuretici petlje su od velikog praktičnog interesa. Mehanizam diuretičkog djelovanja ovih lijekova iz ove skupine temelji se na njihovoj sposobnosti da inhibiraju Na⁺-K⁺-2C1⁻ kotransporter u debeloj uzlaznoj Henleovoj petlji, što rezultira brzim i snažnim diuretskim učinkom (do 15 litara dnevno).

Indikacije za upotrebu su takva hitna stanja kao što su akutni cerebralni edem, plućni edem, akutno zatajenje srca i hipertenzija, osobito tijekom egzacerbacije (hipertenzivna kriza). Hipotenzivni učinak diuretika petlje određen je smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi i smanjenjem koncentracije natrija u krvi, što pomaže povećanju elastičnosti krvnih žila i smanjenju njihove osjetljivosti na kateholamine (norepinefrin i adrenalin).

Međutim, unatoč snažnom hipotenzivnom učinku, nije preporučljivo koristiti diuretike petlje za dugotrajno liječenje hipertenzije zbog brzog smanjenja diuretičkog učinka (ponovljene injekcije karakterizirane su značajnim slabljenjem diuretskog učinka), kompenzacijskog povećanja krvni tlak, poremećaj ravnoteže elektrolita (hipokalijemija, hipokloremija i dr.), mogućnost razvoja pseudohiperparatireoze (bolesti u kojoj je povećana proizvodnja paratiroidnog hormona) zbog inhibicije tubularne reapsorpcije iona kalcija.

Oblici doziranja:

Furosemid - tablete od 0,04; Ampule od 2 ml koje sadrže 1% otopinu lijeka.
Etakrinska kiselina - tablete od 0,05; ampule koje sadrže 0,05 natrijeve soli etakrinske kiseline.
Klopamid - tablete od 0,02.

Tiazidni diuretici hidroklorotiazid; ciklometiazid; klortalidon; indapamid itd.

Tiazidni diuretici najčešća su skupina diuretika u izvanbolničkoj praksi. Mehanizam djelovanja ovih lijekova je blokiranje Na⁺-C1⁻ kotransportera u distalnim tubulima. Kao rezultat toga, razvija se prilično izražen diuretski učinak, koji, za razliku od učinka diuretika petlje, traje dosta dugo. U tom smislu, lijekovi ove skupine najprikladniji su diuretici za dugotrajno liječenje kroničnih bolesti kardiovaskularnog sustava. Tiazidni diuretici naširoko se koriste u različitim kombiniranim antihipertenzivnim lijekovima.

Istodobno, produljena primjena tiazidnih diuretika povezana je s nizom prilično ozbiljnih nuspojava. Glavni je izlučivanje iona kalija iz tijela (kaliuretičko djelovanje). Kako su pokazala dugogodišnja istraživanja u koja su bile uključene klinike raznih država, takvo postupanje može dovesti do komplikacija u radu srca, sve do tzv. iznenadna srčana smrt. Stoga, korištenje tiazidnih lijekova treba kombinirati s pripravcima kalija (kalijev klorid, panangin, itd.) I diureticima koji štede kalij.

U značajne nuspojave tiazida treba ubrojiti i dijabetogeni učinak koji se temelji na njihovoj sposobnosti da aktiviraju kalijeve kanale u β-stanicama gušterače, što dovodi do poremećene proizvodnje inzulina, kao i povećanje koncentracije urata u krvi (hiperurikemija). ).

Oblici doziranja:

Hidroklorotiazid - tablete od 0,025 i 0,1;
Ciklometiazid - tablete od 0,0005;
Klortalidon - tablete od 0,05;
Indapamid - dražeja 0,0025.

Antagonisti aldosterona: spironolakton (veroshpiron).

Mehanizam djelovanja spironolaktona temelji se na sposobnosti blokiranja aldosteronskih receptora u distalnim tubulima, zbog čega aldosteron nema učinka na bubrege, poremećena je reapsorpcija natrija i vode i razvija se diuretski učinak. Spironolakton se uglavnom koristi u kombinaciji s tiazidima i diureticima Henleove petlje, budući da zadržava ione kalija u tijelu.

Posljednjih godina identificiran je novi smjer u kliničkoj uporabi spironolaktona. Pokazalo se da blokiranjem aldosteronskih receptora, koji se nalaze u miokardu, ovaj lijek učinkovito sprječava razvoj remodeliranja srca. Ovaj patološki proces se aktivira nakon infarkta miokarda i usmjeren je na zamjenu preostalih mišićnih vlakana vezivnim tkivom. Utvrđeno je da primjena spironolaktona u sklopu kombinirane terapije smanjuje smrtnost za 30% unutar 5 godina nakon infarkta miokarda.

Od ostalih svojstava lijeka poznato je da blokira androgene (testosteronske) receptore, pa se stoga kod nekih muškaraca može razviti ginekomastija i impotencija. Kod žena se ovo svojstvo lijeka uspješno koristi u liječenju različitih hiperandrogenizama (bolesti uzrokovanih povišenom razinom testosterona), uključujući hirzutizam, hipertrihozu, policistične jajnike itd.

Oblici doziranja:

Spironolakton - tablete od 0,025 i 0,1.

Diuretici koji štede kalij: amilorid, triamteren.

Mehanizam djelovanja ovih diuretika leži u njihovoj sposobnosti da blokiraju izmjenjivač Na⁺K⁺ koji se nalazi na kraju distalnog tubula i početku sabirnih kanalića. Lijekovi ove skupine imaju relativno slab diuretski učinak. Glavno svojstvo ovih lijekova je sposobnost zadržavanja iona kalija u tijelu, što je i razlog njihovog naziva.

Diuretici koji štede kalij uglavnom se koriste u kombinaciji s tiazidskim diureticima kako bi se spriječio hipokalemijski učinak potonjih.

Oblici doziranja:

Triamteren - kapsule od 0,05.

Biljni diuretici: trava preslica, listovi brusnice i medvjetke, trava zimnica, listovi bergenije i dr.

Ovi lijekovi imaju umjeren diuretski učinak, koji se postupno razvija. Mehanizam djelovanja biljnih diuretika najčešće se temelji na pojačanoj glomerularnoj filtraciji. U pravilu, diuretski učinak kombiniran je s antimikrobnim učinkom (vjerojatno zbog stvaranja hidrokinona), što im omogućuje uspješnu primjenu u liječenju mikrobnih bolesti mokraćnog sustava.

Biljni diuretici koriste se u obliku infuzija, dekocija. Uključeno u mnoge ljekovite biljne pripravke.

Izvori:
1. Predavanja iz farmakologije za visoko medicinsko i farmaceutsko obrazovanje / V.M. Bryuhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Žarikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Izdavačka kuća Spektr, 2014.
2. Farmakologija s formulacijom / Gaevy M.D., Petrov V.I., Gaevaya L.M., Davydov V.S., - M.: ICC ožujak, 2007.

Diuretici specifično utječu na rad bubrega i ubrzavaju proces izlučivanja mokraće iz organizma.

Mehanizam djelovanja većine diuretika, osobito ako se radi o diureticima koji štede kalij, temelji se na sposobnosti suzbijanja reverzne apsorpcije elektrolita u bubrezima, točnije u bubrežnim tubulima.

Povećanje količine oslobođenih elektrolita događa se istodobno s oslobađanjem određenog volumena tekućine.

Prvi diuretik pojavio se u 19. stoljeću, kada je otkriven živin pripravak koji se široko koristi za liječenje sifilisa. Ali u odnosu na ovu bolest, lijek nije pokazao učinkovitost, ali je primijećen njegov jak diuretski učinak.

Nakon nekog vremena živin pripravak zamijenjen je manje otrovnom tvari.

Ubrzo je promjena strukture diuretika dovela do stvaranja vrlo moćnih diuretika, koji imaju svoju klasifikaciju.

Čemu služe diuretici?

Diuretici se najčešće koriste za:

s kardiovaskularnom insuficijencijom;
s edemom;
osigurati izlaz urina u slučaju oslabljene funkcije bubrega;
smanjiti visoki krvni tlak;
u slučaju trovanja, ukloniti toksine.

Treba napomenuti da su diuretici najbolji za hipertenziju i zatajenje srca.
Visoka natečenost može biti posljedica raznih bolesti srca, patologija mokraćnog i vaskularnog sustava. Ove bolesti povezane su s kašnjenjem natrija u tijelu. Diuretici uklanjaju prekomjerno nakupljanje ove tvari i tako smanjuju oticanje.

S visokim krvnim tlakom, višak natrija utječe na tonus mišića krvnih žila koje se počinju sužavati i skupljati. Korišteni kao antihipertenzivni lijekovi, diuretici izbacuju natrij iz tijela i potiču vazodilataciju, što zauzvrat snižava krvni tlak.

U slučaju trovanja, dio toksina se izlučuje putem bubrega. Da bi se taj proces ubrzao, koriste se diuretici. U kliničkoj medicini ova se metoda naziva "forsirana diureza".

Najprije se pacijentima intravenski ubrizga velika količina otopine, nakon čega se koristi visoko učinkovit diuretik koji trenutačno uklanja tekućinu iz tijela, a s njom i toksine.

Diuretici i njihova klasifikacija

Za različite bolesti predviđeni su specifični diuretici koji imaju drugačiji mehanizam djelovanja.

Klasifikacija:

Lijekovi koji utječu na funkcioniranje epitela bubrežnih tubula, popis: triamteren amilorid, etakrinska kiselina, torasemid, bumetamid, flurosemid, indapamid, klopamid, metolazon, klortalidon, metiklotiazid, bendroflumetiozid, ciklometiazid, hidroklorotiazid.
Osmotski diuretici: Monitol.
Diuretici koji štede kalij: Veroshpiron (Spironolakton) je antagonist mineralokortikoidnih receptora.

Podjela diuretika prema učinkovitosti ispiranja natrija iz organizma:

Neučinkovito - uklonite 5% natrija.
Srednja učinkovitost - uklonite 10% natrija.
Vrlo učinkovit - uklanja više od 15% natrija.

Mehanizam djelovanja diuretika

Mehanizam djelovanja diuretika može se proučavati na primjeru njihovih farmakodinamičkih učinaka. Na primjer, smanjenje krvnog tlaka posljedica je dva sustava:

Smanjena koncentracija natrija.
Izravno djelovanje na krvne žile.

Dakle, arterijska hipertenzija može se zaustaviti smanjenjem volumena tekućine i održavanjem vaskularnog tonusa dugo vremena.

Smanjenje potrebe srčanog mišića za kisikom pri korištenju diuretika uzrokovano je:

s ublažavanjem stresa iz stanica miokarda;
s poboljšanom mikrocirkulacijom u bubrezima;
sa smanjenjem adhezije trombocita;
uz smanjenje opterećenja lijeve klijetke.

Neki diuretici, poput manitola, ne samo da povećavaju količinu izlučene tekućine tijekom edema, već također mogu povećati osmolarni tlak intersticijske tekućine.

Diuretici, zbog svojih svojstava da opuštaju glatke mišiće arterija, bronha, bilijarnog trakta, imaju antispazmodični učinak.

Indikacije za imenovanje diuretika

Glavna indikacija za imenovanje diuretika je arterijska hipertenzija, ponajviše starijih bolesnika. Za zadržavanje natrija u tijelu propisuju se diuretici. Ova stanja uključuju: ascites, kronično zatajenje bubrega i srca.

S osteoporozom, pacijentu se propisuju tiazidni diuretici. Lijekovi koji štede kalij indicirani su za kongenitalni Liddleov sindrom (izlučivanje velike količine kalija i zadržavanje natrija).

Diuretici petlje utječu na rad bubrega, propisuju se za visoki intraokularni tlak, glaukom, srčani edem, cirozu.

Za liječenje i prevenciju arterijske hipertenzije liječnici propisuju tiazidne lijekove koji u malim dozama imaju štedljiv učinak na bolesnike s umjerenom hipertenzijom. Potvrđeno je da tiazidni diuretici u profilaktičkim dozama mogu smanjiti rizik od moždanog udara.

Uzimanje ovih lijekova u većim dozama se ne preporučuje, to je ispunjeno razvojem hipokalijemije.

Kako bi se spriječilo ovo stanje, tiazidni diuretici mogu se kombinirati s diureticima koji štede kalij.

U liječenju diureticima razlikujemo aktivnu terapiju i terapiju održavanja. U aktivnoj fazi indicirane su umjerene doze jakih diuretika (Furosemid). Uz terapiju održavanja - redovita uporaba diuretika.

Kontraindikacije za uporabu diuretika

Za bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre, hipokalemijom, uporaba diuretika je kontraindicirana. Nemojte propisivati diuretike petlje pacijentima koji ne podnose neke derivate sulfonamida (hiperglikemijske i antibakterijske lijekove).

Diuretici su kontraindicirani kod osoba s respiratornim i akutnim zatajenjem bubrega. Diuretici skupine tiazida (Metiklotiazid, Bendroflumetiozid, Ciklometiazid, Hidroklorotiazid) kontraindicirani su kod dijabetes melitusa tipa 2, jer razina glukoze u krvi pacijenta može naglo porasti.

Ventrikularne aritmije također su relativne kontraindikacije za imenovanje diuretika.

Pacijenti koji uzimaju litijeve soli i srčane glikozide, diuretici petlje propisuju se s velikom pažnjom.

Osmotski diuretici se ne propisuju za zatajenje srca.

Nuspojave

Diuretici, koji su na listi tiazida, mogu dovesti do povećanja razine mokraćne kiseline u krvi. Iz tog razloga, pacijenti s dijagnozom gihta mogu doživjeti pogoršanje stanja.

Diuretici iz skupine tiazida (Hidroklorotiazid, Hipotiazid) mogu dovesti do neželjenih posljedica. Ako je odabrana pogrešna doza ili pacijent ima netoleranciju, mogu se pojaviti sljedeće nuspojave:

glavobolja;
mogući proljev;
mučnina;
slabost;
suha usta;
pospanost.

Neravnoteža iona podrazumijeva:

smanjeni libido kod muškaraca;
alergija;
povećanje koncentracije šećera u krvi;
grčevi u skeletnim mišićima;
slabost mišića;
aritmija.

Nuspojave furosemida:

smanjene razine kalija, magnezija, kalcija;
vrtoglavica;
mučnina;
suha usta;
učestalo mokrenje.

S promjenom ionske izmjene, povećava se razina mokraćne kiseline, glukoze, kalcija, što podrazumijeva:

parestezija;
kožni osip;
gubitak sluha.

Nuspojave antagonista aldosterona uključuju:

kožni osip;
ginekomastija;
konvulzije;
glavobolja;
proljev, povraćanje.

Kod žena s pogrešnim imenovanjem i pogrešnom dozom postoje:

hirzutizam;
kršenje menstruacije.

Popularni diuretici i mehanizam njihovog djelovanja na tijelo

Diuretici koji utječu na aktivnost bubrežnih tubula sprječavaju obrnuti prodor natrija u tijelo i uklanjaju element zajedno s urinom. Diuretici prosječne učinkovitosti Metiklotiazid Bendroflumetiozid, Ciklometiazid otežavaju apsorpciju klora, a ne samo natrija. Zbog tog djelovanja nazivaju se i saluretici, što u prijevodu znači "sol".

Diuretici slični tiazidima (Hypothiazide) uglavnom se propisuju za edeme, bolesti bubrega ili zatajenje srca. Hypothiazid je posebno popularan kao antihipertenzivno sredstvo.

Lijek uklanja višak natrija i smanjuje tlak u arterijama. Osim toga, tiazidni lijekovi pojačavaju učinak lijekova, čiji je mehanizam djelovanja usmjeren na snižavanje krvnog tlaka.

Kod propisivanja povećane doze ovih lijekova može se povećati izlučivanje tekućine bez snižavanja krvnog tlaka. Hypothiazid je također propisan za dijabetes insipidus i urolitijazu.

Aktivne tvari sadržane u pripravku smanjuju koncentraciju kalcijevih iona i sprječavaju stvaranje soli u bubrezima.

Furosemid (Lasix) je jedan od najučinkovitijih diuretika. Kod intravenske primjene ovog lijeka, učinak se opaža nakon 10 minuta. Lijek je relevantan za;

akutna insuficijencija lijeve klijetke srca, praćena plućnim edemom;
periferni edem;
arterijska hipertenzija;
eliminacija toksina.

Etakrinska kiselina (Uregit) po djelovanju je slična Lasixu, ali djeluje nešto duže.

Najčešći diuretik, Monitol, primjenjuje se intravenozno. Lijek povećava osmotski tlak plazme i snižava intrakranijalni i intraokularni tlak. Stoga je lijek vrlo učinkovit u oliguriji, koja je uzrok opeklina, traume ili akutnog gubitka krvi.

Antagonisti aldosterona (Aldactone, Veroshpiron) sprječavaju apsorpciju iona natrija i inhibiraju izlučivanje iona magnezija i kalija. Lijekovi ove skupine indicirani su za edeme, hipertenziju i kongestivno zatajenje srca. Diuretici koji štede kalij praktički ne prodiru kroz membrane.

Diuretici i dijabetes tipa 2

Bilješka! Mora se imati na umu da se mogu koristiti samo neki diuretici, odnosno imenovanje diuretika bez uzimanja u obzir ove bolesti ili samoliječenja može dovesti do nepovratnih posljedica u tijelu.

Tiazidni diuretici u dijabetes melitusu tipa 2 propisuju se uglavnom za snižavanje krvnog tlaka, s edemom i za liječenje kardiovaskularne insuficijencije.

Također, tiazidskim diureticima liječi se većina bolesnika s dugotrajnom arterijskom hipertenzijom.

Ovi lijekovi značajno smanjuju osjetljivost stanica na hormon inzulin, što dovodi do povećanja razine glukoze, triglicerida i kolesterola u krvi. To nameće značajna ograničenja u korištenju ovih diuretika kod dijabetes melitusa tipa 2.

Međutim, nedavne kliničke studije o uporabi diuretika u dijabetesu tipa 2 pokazale su da se ovi negativni učinci najčešće opažaju pri visokim dozama lijeka. Pri malim dozama nuspojave se praktički ne pojavljuju.