Predavanje o akutnom kolecistitisu. Tema predavanja: akutni kolecistitis

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE UZBEKISTAN

ANDIJAN DRŽAVNI MEDICINSKI ZAVOD

ZAVOD ZA KIRURŠKE BOLESTI 6-7 TEČAJA UZ TEČAJ ANESTEZIOLOŠKO-RESENIMATOLOGIJE I UROLOGIJE

PROČELNIK ODJELA PROFESOR F.N. NISHANOV

TEMA PREDAVANJA:

AKUTNI KOLECISTITIS

PREDAVAČ: doktor medicinskih znanosti Profesor NISHANOV F.N.

RECENZENT: Predstojnik Katedre za kirurgiju Fakulteta unutarnjih poslova ASMI, prof.

Khodzhimatov G.M.

Andijan 2005

PLAN I KRONOLOGIJA PREDAVANJA:

1. 
   Uvod – 5 min.
2. 
   Etiologija i patogeneza - 10 min.
3. 
   Klasifikacija -5 min.
4. 
   Klinička semiotika-10 min.
5. 
   Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika - 15 min.

1. 
   Terapijska taktika - 10 min.
2. 
   Kirurško liječenje - 10 min.
3. 
   Operacije ekstrahepatičnih žučnih vodova - 10 min.
4. 
   Postoperativno razdoblje - 10 minuta.
5. 
   Pitanja i odgovori za učvršćivanje teme predavanja - 5 min

Predavanje br. X

AKUTNI KOLECISTITIS

Akutni kolecistitis jedna je od najčešćih bolesti trbušnih organa. U posljednja dva desetljeća učinjen je značajan napredak u dijagnostici i poboljšanju metoda liječenja, čime je stopa smrtnosti smanjena na 2,5%. U isto vrijeme, ostaje visok među starijim i senilnim pacijentima, što ovaj problem čini ne samo medicinskim, već i društvenim značajem.

Etiologija i patogeneza

Pojava akutnog kolecistitisa povezana je s djelovanjem više etioloških čimbenika. Vodeću ulogu u njegovom razvoju ima infekcija i stagnacija žuči (bilijarna hipertenzija). Samo ako su prisutni, stvaraju se potrebni uvjeti za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru.

Smatra se da infekcija ulazi u žučni mjehur na tri načina - hematogenim, limfogenim i enterogenim. U većini slučajeva infekcija žučnog mjehura nastaje hematogenim putem - iz opće cirkulacije kroz sustav zajedničke jetrene arterije ili iz probavnog trakta kroz portalnu venu. Kada se smanji fagocitna aktivnost retikuloendotelnog sustava jetre, mikrobi prolaze kroz stanične membrane u žučne kapilare i protokom žuči ulaze u žučni mjehur. Obično se "gnijezde" u zidu žučnog mjehura, u Lyushkinim prolazima, tako da se mikrobna flora možda neće otkriti u žuči žučnog mjehura.

Bakteriološka osnova akutnog kolecistitisa su različiti mikroorganizmi i njihove asocijacije. Među njima, glavna važnost pripada gram-negativnim bakterijama - to su enterobakterije (Escherichia coli, Klebsiella) i pseudomonas. U općoj strukturi mikrobne flore uzročnika akutnog kolecistitisa, gram-pozitivni mikroorganizmi (anaerobi koji ne stvaraju spore - bakteroidi i anaerobni koki) čine otprilike jednu trećinu, a gotovo uvijek su u društvu s gram-negativnim aerobnim bakterijama.

Drugi odlučujući čimbenik u razvoju akutnog kolecistitisa je povećanje intravezikalnog tlaka. Najčešće je uzrok njezina nastanka začepljenje vrata mokraćnog mjehura ili cističnog kanala kamencem. Rjeđe je naglo povećanje tlaka u žučnom mjehuru uzrokovano začepljenjem kanala s grudicom sluzi, njegovim sužavanjem i pregibima, kao i disfunkcijom bilijarnog trakta - spazmom Oddijevog sfinktera. Tek od trenutka nastanka intravezikalne bilijarne hipertenzije nastaju povoljni uvjeti za razvoj infekcije i destruktivnih promjena u stijenci žučnog mjehura. U približno 70% bolesnika s akutnim kolecistitisom uzrok stagnacije žuči u žučnom mjehuru su kamenci. Na temelju te činjenice neki autori takav kolecistitis nazivaju “opstruktivnim”.

U patogenezi upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura značaj se pridaje lizolicetin. Visoke koncentracije lizolicetina u žuči pojavljuju se kada je žučni mjehur blokiran, što je popraćeno oštećenjem njegove sluznice i otpuštanjem fosfolipaze A 2. Ovaj tkivni enzim pretvara žučni lecitin u lizolicetin, koji zajedno sa žučnim solima štetno djeluje na sluznicu žučnog mjehura, uzrokuje poremećaj propusnosti staničnih membrana i promjene koloidnog stanja žuči. Posljedica ovih oštećenja tkiva je aseptična upala stijenke žučnog mjehura. U stanjima bilijarne hipertenzije i rastezanja žučnog mjehura dolazi do mehaničke kompresije krvnih žila i poremećaja mikrocirkulacije. To se očituje usporavanjem protoka krvi i stazom u kapilarama, venulama i arteriolama. Utvrđeno je da stupanj vaskularnih poremećaja u stijenci žučnog mjehura izravno ovisi o veličini bilijarne hipertenzije. Ako porast tlaka traje dulje vrijeme, tada zbog smanjenja hemoperfuzije i ishemije stijenke žučnog mjehura, kao i promjena u kvalitativnom sastavu žuči, endogena infekcija postaje virulentna. Eksudacija u lumen žučnog mjehura koja se javlja tijekom upale dovodi do daljnjeg povećanja intravezikalne hipertenzije i povećanog oštećenja sluznice. U tom slučaju možemo govoriti o stvaranju patofiziološkog začaranog kruga, u kojem je primarna karika u razvoju upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura akutna bilijarna hipertenzija, a sekundarna infekcija.

Dobro je poznato da vrijeme i težina razvoja upalnog procesa u žučnom mjehuru uvelike ovise o vaskularnim promjenama u njegovoj stijenci. Njihova posljedica su žarišta nekroze i perforacije stijenke mjehura, koja se najčešće javljaju u području dna ili vrata. U starijih bolesnika vaskularni poremećaji povezani s aterosklerozom i hipertenzijom osobito često uzrokuju razvoj destruktivnih oblika akutnog kolecistitisa. Kao rezultat aterotromboze ili embolije cistične arterije, oni mogu imati primarna gangrena žučnog mjehura.

Klasifikacija

Pitanje klasifikacije akutnog kolecistitisa nije samo teoretski, već i od velike praktične važnosti. Racionalno sastavljena klasifikacija daje kirurgu ključ za odabir taktike liječenja, koja bi trebala biti prikladna kliničkoj situaciji.

Postojeće brojne klasifikacije akutnog kolecistitisa, koje su izradili različiti autori, pokazuju da još uvijek nema jedinstva u tumačenju različitih aspekata ove bolesti. U svakodnevnoj praksi koristimo klasifikaciju koja s našeg stajališta odgovara suvremenom dijagnostičkom algoritmu i izboru metode liječenja. Iznimno je jednostavan i prikladan za kliničku upotrebu.

Temelji se na kliničkom i morfološkom principu - ovisnosti kliničkih manifestacija bolesti o patomorfološkim promjenama u žučnom mjehuru, ekstrahepatičnim žučnim vodovima i trbušnoj šupljini. Ova klasifikacija identificira dvije skupine akutnog kolecistitisa: nekomplicirani i komplicirani.

Klinička i morfološka klasifikacija akutnog kolecistitisa

Nekomplicirani akutni kolecistitis uključuje sve patomorfološke oblike upale žučnog mjehura koji se rutinski susreću u kliničkoj praksi. Svaki od ovih oblika treba smatrati prirodnim razvojem upalnog procesa: postupnim prijelazom od katarhalne upale do gangrene. Izuzetak od ovog obrasca je primarni gangrenozni kolecistitis, budući da se njegov razvoj temelji na primarnoj trombozi (emboliji) cistične arterije.

Akutna upala žučnog mjehura može se javiti sa ili bez kamenaca u njegovom lumenu. Prihvaćena podjela akutnog kolecistitisa na bekalkulozni i kalkulozni prilično je proizvoljna, jer bez obzira na prisutnost ili odsutnost kamenaca, klinička slika bolesti i taktika liječenja u hitnoj situaciji bit će gotovo isti. Ne smatramo prikladnim razlikovati tzv. akutni "opstruktivni" kolecistitis, budući da se u većini slučajeva razvoj akutnog kolecistitisa temelji na začepljenju kamenca na vratu ili kanalu žučnog mjehura.

Skupinu komplikacija čine patološki procesi izravno povezani s upalom žučnog mjehura i širenjem infekcije izvan njegovih granica, kao i oni uzrokovani kolelitijazom i njezinim posljedicama.

Klinička semiotika

Akutni kolecistitis javlja se kod ljudi svih dobnih skupina, ali češće pogađa osobe starije od 50 godina. Stariji (60-74 godine) i senilni (75-89 godina) bolesnici čine 50% ukupnog broja slučajeva. Omjer muškaraca i žena među njima je 1:5.

Kliničke manifestacije akutnog kolecistitisa ovise o patomorfološkoj slici upale žučnog mjehura, prisutnosti i učestalosti peritonitisa, kao i popratnim promjenama na žučnim vodovima. Zbog raznolikosti kliničke slike bolesti moguće su dijagnostičke poteškoće i pogreške.

Akutni kolecistitis obično počinje iznenada. Razvoju akutnih upalnih pojava u žučnom mjehuru često prethodi napadaj bilijarne kolike uzrokovan začepljenjem vrata žučnog mjehura ili cističnog kanala kamencem. Akutni bolni napadaj nestaje sam ili nakon primjene antispazmodika. Nekoliko sati nakon smirivanja napadaja kolike javljaju se klinički znaci akutnog kolecistitisa.

Vodeći simptom akutnog kolecistitisa je jak i stalan bol u trbuhu,čiji intenzitet raste kako bolest napreduje. Njegova posebnost je lokalizacija u desnom hipohondriju s zračenjem u desnu supraklavikularnu regiju, rame ili lopaticu. Ponekad bol zrači u područje srca, što se može smatrati napadom angine (kolecistokoronarni sindrom S.P. Botkina).

Trajni simptomi akutnog kolecistitisa - mučnina i ponovljeno povraćanje,što bolesniku ne donosi olakšanje. Povećana tjelesna temperatura promatra se od prvih dana bolesti. Njegova priroda uvelike ovisi o dubini patomorfoloških promjena u žučnom mjehuru.

Stanje bolesnika može biti različito, ovisno o obliku bolesti. Koža je obično normalne boje. Umjerena žutica bjeloočnice može se manifestirati u slučajevima lokalnog hepatitisa i periholedohealnog limfadenitisa, koji se javlja sa stagnacijom žuči u hepatikoholedokusu. Pojava svijetle žutice kože i bjeloočnice ukazuje na mehaničku prirodu ekstrahepatične kolestaze, koja može biti povezana s litijazom žučnih vodova ili sa strikturom velike duodenalne papile (MDP). Puls se kreće od 80 do 120 otkucaja u minuti i više. Ubrzan puls zlokoban je simptom koji ukazuje na ozbiljne upalne promjene u žučnom mjehuru i trbušnoj šupljini.

Opisani su specifični znakovi akutnog kolecistitisa: Ortnerov simptom - bol pri lupkanju desnog obalnog luka rubom ruke; Kerov simptom - bol u području projekcije žučnog mjehura na prednji trbušni zid nakon palpacije na visini inspiracije; Murphyjev znak - nehotično zadržavanje daha tijekom udisanja pri palpaciji ovog područja; Mussi-Georgievsky(simptom frenikusa) - bol pri pritisku prstom na desnu supraklavikularnu fosu između nogu sternokleidomastoidnog mišića. Učestalost otkrivanja navedenih simptoma nije ista, što ovisi o prirodi morfoloških promjena u žučnom mjehuru i mogućem prijelazu upale na parijetalni peritoneum.

U akutnom kolecistitisu i njegovim komplikacijama dolazi do značajnih strukturnih promjena u jetri. Posljedica su uključivanja jetrenog segmenta uz žučni mjehur u upalni proces i toksičnog oštećenja hepatocita. Stupanj ovih promjena usko je povezan s trajanjem bolesti i težinom upalnog procesa. Ovisno o njihovoj dubini u krvi pacijenta, može se otkriti povećan sadržaj enzima: aminotransferaza, aldolaza, alkalna fosfataza, laktat dehidrolaza, γ-glutamil transferaza. Određivanje aktivnosti jetrenih enzima, kao i bilirubina i njegovih frakcija važno je kod otkrivanja žutice u bolesnika, koja može biti hepatocelularne ili opstruktivne prirode.

U akutnom kolecistitisu dolazi do značajnih promjena u reološkom stanju krvi i hemostatskom sustavu: povećana je viskoznost krvi, agregacijski kapacitet eritrocita i trombocita te zgrušavanje krvi. Poremećaji hemoheologije i hemostaze mogu dovesti do poremećaja mikrocirkulacije i tkivnog metabolizma u jetri i bubrezima, stvarajući preduvjete za razvoj akutnog jetreno-bubrežnog zatajenja, kao i pojavu tromboembolijskih komplikacija.

Kataralni kolecistitis - najblaži oblik bolesti, karakteriziran umjerenom boli u desnom hipohondriju, mučninom i jednom ili dva puta povraćanjem.

Opće stanje pacijenta malo pati. Puls se može povećati do 90 otkucaja u minuti. Jezik je mokar. Pri palpaciji abdomena uočava se lokalna bol u desnom hipohondriju. Znakovi akutne upale žučnog mjehura - simptomi Ortnera, Kehra, Murphyja i Mussi-Georgievskog - su blagi ili ih nema; Shchetkin-Blumbergov simptom nije određen. Žučni mjehur nije opipljiv, ali je područje njegove projekcije malo bolno. Broj leukocita u krvi raste na 9-11∙10 9 /l. Blaga klinička slika kataralnog kolecistitisa često se pogrešno smatra nestalim napadajem bilijarne kolike.

Kod katara bolest može rezultirati potpunim kliničkim oporavkom. Uz aktivno liječenje lijekovima, upalni fenomeni u žučnom mjehuru prestaju 6-8 dana od početka bolesti. Ako nakon smirivanja upalnog procesa opstrukcija cističnog kanala kamencem traje, hidrokela žučnog mjehura. U tom slučaju mjehurić doseže veliku veličinu zbog nakupljanja bezbojne sterilne tekućine poput sluzi ("bijele žuči") u njegovom lumenu. Palpira se kao elastična i bezbolna tvorba. Hidrokela žučnog mjehura može postojati dugo vremena i ne uzrokovati nikakvu patnju. Međutim, to može biti komplicirano razvojem empijem žučnog mjehura. Zbog toga je takvim bolesnicima indicirana elektivna operacija.

Flegmonozni kolecistitis karakterizira konstantna intenzivna bol u trbuhu s tipičnom iradijacijom u desno rame ili desnu supraklavikularnu regiju. Pacijenti su zabrinuti zbog mučnine i ponovljenog povraćanja, što ne donosi olakšanje. Slabost i malaksalost su izraženi, a može biti i zimice. Tjelesna temperatura raste na 37,8-38,0°C i više i traje nekoliko dana.

Stanje bolesnika obično je umjerene težine. Puls se ubrzava na 90-100 otkucaja u minuti. Jezik je suh. Trbuh je otečen, izrazito bolan u desnom hipohondriju, a često iu epigastričnoj regiji. Gotovo uvijek postoje simptomi lokalnog peritonitisa: napetost trbušnih mišića i simptom Shchetkin-Blumberga određuju se u desnom hipohondriju. Uz blagu napetost trbušne stijenke moguće je palpirati povećan i bolan žučni mjehur. U pravilu, simptomi "znaka" akutnog kolecistitisa su pozitivni. Broj leukocita u krvi doseže 12-15∙10 9 / l, u leukocitarnoj formuli krvi dolazi do pomaka neutrofila.

Kod flegmonske upale žučnog mjehura mogući su različiti ishodi bolesti. Klinički oporavak promatra se s pravovremenom hospitalizacijom bolesnika i aktivnom konzervativnom terapijom. Ublažavanje upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura i trbušne šupljine može rezultirati stvaranjem empijem žučnog mjehura. U ovom patološkom stanju žučni mjehur se palpira kao gusta i umjereno bolna tvorba, simptomi iritacije peritoneuma nisu identificirani. Kao rezultat nakupljanja gnojnog eksudata u "odspojenom" žučnom mjehuru, pacijent povremeno doživljava zimicu i visoku temperaturu. U krvi uzetoj tijekom groznice utvrđuje se visoka leukocitoza s pomakom trake.

S flegmonoznim kolecistitisom, upalni proces se proteže izvan žučnog mjehura i širi se na parijetalni peritoneum i susjedne organe, uključujući hepatoduodenalni ligament. Prijelaz upalnog procesa na organe i tkiva koja okružuju žučni mjehur dovodi do njihove guste adhezije i stvaranja upalnog infiltrata. Perivezikalni infiltrat otkriva se 4-6 dana bolesti. Klinički, karakterizira ga prisutnost guste, bolne i nepokretne tvorbe u desnom hipohondriju. S tendencijom smirivanja upalnog procesa i sanacije upalnog infiltrata, bolovi u trbuhu se smanjuju, peritonealni simptomi nestaju, leukocitoza se smanjuje, a temperatura se normalizira. Uz terapiju lijekovima, infiltrat prestaje biti opipljiv nakon 1,5-2 tjedna, ali potrebno je najmanje 1,5-2 mjeseca da se upalni proces potpuno smiri.

U nedostatku pouzdanog ograničenja upalnog procesa zbog čvrstih priraslica između žučnog mjehura i okolnih organa (poprečni kolon, veliki omentum, želudac), širenje infekcije izvan ovog žarišta dovodi do razvoja peritonitisa. U akutnom kolecistitisu širenje upalnog procesa događa se pretežno duž desnog bočnog kanala i drugih dijelova desne polovice trbušne šupljine. Treba napomenuti da se rašireni peritonitis s destruktivnim oštećenjem žučnog mjehura ne opaža često. To je zbog tipične reakcije ograničavanja upalnog fokusa na okolne organe, spajajući ih sa žučnim mjehurom.

Gangrenozni kolecistitis. Ovisno o mehanizmu razvoja ovog oblika kolecistitisa, njegove kliničke manifestacije pojavljuju se postupno ili iznenada. Postupna pojava kliničkih simptoma bolesti opaža se tijekom prijelaza flegmonoznog oblika kolecistitisa u gangrenozni oblik. (sekundarni gangrenozni kolecistitis).

S razvojem nekroze stijenke žučnog mjehura, u kliničkoj slici bolesti dolaze do izražaja fenomeni intoksikacije, dok bolni sindrom može biti blago izražen. Pacijenti su inhibirani, adinamični ili, obrnuto, uzbuđeni. Puls se ubrzava na 110-120 otkucaja u minuti. Jezik je suh. Trbuh postaje nadut i povećava se pareza crijeva. Palpacijom se može primijetiti lagano smanjenje boli u desnom hipohondriju i stupanj napetosti trbušnih mišića. Tjelesna temperatura se smanjuje i može biti normalna. Istodobno se povećava broj leukocita i leukocitarna formula krvi pomiče se ulijevo. Teška intoksikacija, pojava tahikardije pri normalnoj temperaturi (simptom "toksičnih škara") i leukocitoza s povećanjem broja trakastih neutrofila ukazuju na duboke morfološke promjene u žučnom mjehuru s razvojem područja nekroze ili potpune gangrene.

Za primarni gangrenozni kolecistitis, koji nastaje kao posljedica tromboze cistične arterije, karakterističan je brz tijek od prvih sati bolesti. Očituje se teškom intoksikacijom i brzo napredujućim simptomima peritonitisa.

Perforirani kolecistitis razvija se u bolesnika s gangrenoznim oblikom bolesti ako im se ne pruži kirurška njega ili zbog dekubitusa stijenke mjehura sa žučnim kamencem. U prvom slučaju, perforacija se najčešće javlja u području dna žučnog mjehura, u drugom - u području vrata. Jasna klinička slika bolesti uočava se kod probijanja žučnog mjehura u slobodnu trbušnu šupljinu, što dovodi do razlijevanja gnojne žuči žučnog mjehura po svim njegovim dijelovima. Klinički se trenutak perforacije očituje jakim bolovima u trbuhu i ponovljenim povraćanjem. Bolesnika oblije hladan znoj, koža blijedi. U prvim minutama dolazi do smanjenja pulsa i hipotenzije. Nakon toga se krvni tlak stabilizira, a puls se naglo povećava kako se razvija peritonitis. Pregled abdomena otkriva sliku raširenog peritonitisa. Perforacija žučnog mjehura u slobodnu trbušnu šupljinu razvija se u 1-3% slučajeva akutnog kolecistitisa.

Manje izražena klinička slika opaža se kada je žučni mjehur perforiran, ograničen upalnim infiltratom. U trenutku perforacije, gnojna žuč ulazi u subhepatični prostor, što je popraćeno pojačanom boli u desnom hipohondriju i postupnim povećanjem simptoma gnojne intoksikacije (suh jezik, tahikardija, leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo) . Možda neće biti simptoma iritacije peritoneuma. Perforacija žučnog mjehura s nakupljanjem inficirane žuči u upalnom infiltratu koji ga ograničava dovodi do stvaranja subhepatičnog apscesa s razvojem sindroma sustavnog upalnog odgovora.

gnojni kolangitis, komplicira tijek akutnog kolecistitisa, može se razviti kao posljedica izravnog prijelaza upalnog procesa iz žučnog mjehura u ekstrahepatične žučne kanale. To je popraćeno zadebljanjem njihovih zidova i sužavanjem lumena, što zauzvrat dovodi do poremećaja odljeva žuči u crijeva. Međutim, u većini slučajeva, gnojni kolangitis javlja se u prisutnosti kamenaca u žučnim kanalima i strikture velike duodenalne papile. Opstruktivni kolangitis je najteži zbog dugotrajnog zastoja žuči i brzog širenja infekcije u intrahepatične žučne vodove. Gnojni opstruktivni kolangitis može dovesti do kolangiogenih apscesa jetre i bilijarne sepse. Klinički znakovi gnojnog kolangitisa ne pojavljuju se odmah, već 3-4 dana nakon početka napada, a ponekad i kasnije. Karakteriziraju je tri klinička znaka (Charcotov trijas): sve veća ikterična diskoloracija kože i bjeloočnice, visoka temperatura do 38-39°C, praćena zimicom i bolovima u desnom hipohondriju. Stanje bolesnika je ozbiljno, svijest može biti zbunjena; Vrijedni su spomena tahikardija i sklonost hipotenziji. Prilikom palpacije abdomena, uz simptome akutnog kolecistitisa, može se otkriti povećanje veličine jetre i slezene. Krvni test otkriva visoku leukocitozu s pomakom leukocitne formule ulijevo, nagli porast ESR-a, hiperbilirubinemiju, kao i povećanu razinu transaminaze, alkalne fosfataze i gama-glutamiltransferaze. S progresivnim tijekom gnojnog kolangitisa pojavljuju se znakovi jetreno-bubrežne insuficijencije i DIC sindroma. Purulentni opstruktivni kolangitis, komplicirajući tijek akutnog kolecistitisa, popraćen je visokom (do 40%) smrtnošću.

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika

Točna i pravovremena dijagnoza akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija ključ je poboljšanja rezultata liječenja. U vezi s hitnom situacijom, to uključuje korištenje optimalnog skupa laboratorijskih i instrumentalnih metoda (slika 10.1), koje se moraju provesti u roku od 24 sata od trenutka hospitalizacije pacijenta.

Na slici je prikazan popis laboratorijskih i instrumentalnih studija, koji su, s naše točke gledišta, standard za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija. Proučavanjem sastava periferne krvi u bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa otkrivaju se značajne promjene u bijeloj krvi. Povećanje broja leukocita s pomakom formule ulijevo (zbog štapićastih neutrofila) ukazuje na destruktivni proces u stijenci mjehura. Što je upalni proces u žučnom mjehuru i trbušnoj šupljini izraženiji, to su te promjene izraženije. Međutim, kod oslabljenih i starijih bolesnika ne može se primijetiti jasan uzorak između ozbiljnosti promjena u žučnom mjehuru i broja leukocita u krvi.

Određivanje razine bilirubina u krvi u bolesnika s akutnim kolecistitisom obvezna je studija, koja omogućuje prepoznavanje kolestaze u ranim fazama bolesti. U bolesnika s akutnim kolecistitisom često se nalazi umjereno povećanje sadržaja bilirubina u krvi (25-40 µmol/l). Lagana hiperbilirubinemija objašnjava se razvojem istodobnog toksičnog hepatitisa s intrahepatičkom kolestazom. Ali čak i ovu razinu hiperbilirubinemije treba smatrati alarmantnim trenutkom, koji ukazuje na izražene destruktivne promjene u žučnom mjehuru ili ekstrahepatičnu kolestazu zbog litijaze ili strukture opstruktivnog sustava. Za utvrđivanje uzroka hiperbilirubinemije potrebno je napraviti detaljnu biokemijsku pretragu krvi, a u slučaju hitnog kirurškog zahvata intraoperativnom kolangiografijom procijeniti stanje žučnih vodova.

Standardni dijagnostički pregled bolesnika s akutnim kolecistitisom uključuje proučavanje amilaze u urinu. Umjereno povećanje amilaze u urinu na 128-256 jedinica. Prema Wolgemutu, kod akutnog kolecistitisa često se primjećuje, što je vjerojatno zbog disfunkcije gastrointestinalnog trakta i izbjegavanja enzima u krv. Njegova viša razina (512 jedinica i više) zahtijeva razjašnjenje uzroka amilazurije, jer to nije tipično za akutni kolecistitis. Stoga je u takvim slučajevima potrebno provesti dodatne studije (određivanje amilaze u krvi, ultrazvuk, laparoskopija) kako bi se isključila ili potvrdila prisutnost akutnog pankreatitisa, koji se može pojaviti pod krinkom akutnog kolecistitisa i uzrokovati dijagnostičku pogrešku. Iskustvo pokazuje da se kod akutnog pankreatitisa najčešće pogrešno dijagnosticira akutni kolecistitis. Popis obveznih studija u bolesnika s akutnim kolecistitisom mora uključivati ​​EKG i rendgensko snimanje prsnog koša. Rezultati ovih studija iznimno su važni za sveobuhvatnu procjenu tjelesnog stanja bolesnika, isključujući akutni infarkt miokarda i desnostranu pleuropneumoniju, koji mogu imitirati simptome akutnog abdomena i uzrokovati dijagnostičke pogreške.

Ultrazvuk zauzima središnje mjesto među posebnim instrumentalnim metodama za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa. Značaj ultrazvuka određen je visokom informativnošću metode za bolesti pankreatohepatobilijarnog sustava, njegovom neinvazivnošću, mogućnošću višestrukog ponavljanja studije i provođenja postupaka liječenja pod njegovom kontrolom. Dostupnost ultrazvučne metode za mnoge medicinske ustanove i visoka dijagnostička točnost (98%) omogućuju nam da ovu studiju smatramo standardom za akutni kolecistitis. Kako bi se izbjegle neoprostive dijagnostičke pogreške, ultrazvuk treba obaviti kod svih pacijenata bez iznimke sa sumnjom na ovu bolest, bez obzira na težinu kliničkih simptoma. Na temelju ultrazvučnih znakova potrebno je odrediti morfološki oblik akutnog kolecistitisa, budući da o tome ovisi izbor taktike liječenja.

Ultrazvučni znakovi kataralni kolecistitis su povećanje veličine žučnog mjehura, zadebljanje njegovih zidova na 4-5 mm, koje imaju glatke, jasne konture u cijelom dijelu. Osim toga, nema strukturnih promjena u tkivima uz žučni mjehur. Pouzdan znakovi destruktivnog kolecistitisa služe kao povećanje veličine žučnog mjehura (više od 90,0 x 30,0 mm), značajno zadebljanje zidova (6 mm ili više), udvostručenje (stratifikacija) zida, neravne konture i prisutnost suspendiranih malih hiperstruktura bez akustična sjena (slika 10.2) u šupljini žučnog mjehura (gnoj). Osim toga, tekućina se otkriva u subhepatičnom prostoru i područjima povećane ehogenosti okolnih tkiva - znakovi upalne infiltracije. Otkrivanje simptoma eho-negativnog pojasa (ruba) različitih oblika i širina uz žučni mjehur može ukazivati ​​na stvaranje perivezikalnog apscesa. Najčešće, u akutnom kolecistitisu, kamenje se nalazi u šupljini mjehura: hiperehogene strukture koje daju eho sjenu. Identifikacija fiksne ehostrukture sa zvučnom sjenom u vratu žučnog mjehura znak je impaktiranog kamenca. Dodatni simptom akutnog kolecistitisa je pozitivan ultrazvučni Murphyjev znak - pojačana bol u području žučnog mjehura tijekom udisaja pod ultrazvučnom sondom. Prilikom procjene rezultata ultrazvuka, pozornost se posvećuje stanju ekstrahepatičnih žučnih kanala: normalno, širina jetrenog kanala ne prelazi 8 mm. Povećanje promjera hepatikopedokusa na 9 mm ili više može ukazivati ​​na bilijarnu hipertenziju uzrokovanu kamencem ili strikturom. Nažalost, kamenci u žučnim kanalima rijetko se detektiraju ultrazvukom, jer se obično nalaze u retroduodenalnom dijelu zajedničkog žučnog voda, koji je nedostupan za ultrazvučnu procjenu.

Riža. 10.2. Ultrazvučni ehogram žučnog mjehura.

Ako je nemoguće dobiti podatke o stanju žučnog mjehura i žučnih vodova tijekom početnog ultrazvuka zbog jake nadutosti, mora se ponoviti sljedeći dan nakon odgovarajuće pripreme bolesnika (uzimanje aktivnog ugljena ili espumizana, klistir za čišćenje). Ponovni pregled (nakon 24-48 sati) također je potreban ako bolesnik ima znakove kataralne upale žučnog mjehura i liječi se konzervativno. Ultrazvučni nadzor tijekom praćenja bolesnika omogućuje procjenu učinkovitosti konzervativne terapije i prepoznavanje znakova progresivne upale stijenke žučnog mjehura i njegovog uništenja.

Visoka dijagnostička točnost ultrazvuka, jednostavnost i bezopasnost studije te mogućnost provođenja u bilo koje doba dana omogućuju nam da ultrazvuk smatramo primarnom metodom u dijagnostici akutnog kolecistitisa.

Laparoskopija - točna i informativna metoda za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa. Ranije se naširoko koristio za dijagnosticiranje ove bolesti, što je omogućilo izbjegavanje dijagnostičkih pogrešaka. Trenutno, zbog uvođenja ultrazvuka u svakodnevnu praksu, indikacije za korištenje laparoskopije kod sumnje na akutni kolecistitis značajno su ograničene. S našeg stajališta, indiciran je kada je dijagnoza nejasna zbog neodređene kliničke slike akutnog kolecistitisa i nemogućnosti utvrđivanja uzroka akutnog abdomena drugim (neinvazivnim) dijagnostičkim metodama.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) koristi se za akutni kolecistitis u slučajevima opstruktivne žutice i opstruktivnog kolangitisa. U takvim je situacijama vrlo važno prije operacije imati točne podatke o prirodi i stupnju opstrukcije žučnih kanala. Ako je rendgenska kontrastna studija uspješno obavljena, liječnik može identificirati kamenje u žučnim kanalima,

Odrediti njihov položaj i stupanj začepljenja kanala, kao i utvrditi prisutnost stenoze i njezin opseg. Određivanje prirode patologije u žučnim kanalima pomoću rendgenske endoskopske metode omogućuje vam ispravno rješavanje pitanja taktike liječenja.

ERCP treba učiniti u svakom slučaju akutnog kolecistitisa, koji se javlja s izraženim simptomima ekstrahepatične kolestaze, ako težina upalnog procesa u trbušnoj šupljini ne zahtijeva hitan kirurški zahvat, a endoskopski pregled može se završiti endoskopskom papilotomijom i nazobilijarnom operacijom. drenaža za uklanjanje bilijarnog zastoja. Potrebno je suzdržati se od izvođenja ERCP-a u skupini bolesnika kod kojih je zbog težine upalnog procesa u trbušnoj šupljini operaciju potrebno izvesti u sljedećih 12-24 sata, kao i kada je nemoguće završiti dijagnostičku fazu endoskopskog pregleda provođenjem terapijskih mjera. U tim slučajevima, procijeniti stanje žučnih kanala i identificirati prirodu patologije, intraoperativna kolangiografija.

Taktika liječenja

Unatoč stalnoj raspravi o pitanju terapijske taktike za akutni kolecistitis, koji se odvija na stranicama medicinskog tiska, još uvijek nema konsenzusa o ovom pitanju. Neki kirurzi zagovaraju čisto konzervativnu metodu liječenja, dok drugi zauzimaju poziciju aktivne taktike čekanja. Neuspjeh ovih položaja utječe na neposredne rezultate liječenja, koji se, nažalost, ne mogu smatrati povoljnima.

Suvremeni napredak u anesteziologiji i razvoj novih medicinskih tehnologija omogućuju radikalno preispitivanje postojećih taktika liječenja i nekompliciranog akutnog kolecistitisa i njegovih kompliciranih oblika. Taktika kirurga za akutni kolecistitis treba biti aktivna. Osnovni principi su sljedeći:

1. 
   Destruktivni kolecistitis s različitim varijantama tijeka
   služi kao indikacija za kiruršku intervenciju - ho-
   lecistektomija ili kolecistostomija, koja se mora izvesti u
   unutar 24-48 sati od trenutka hospitalizacije bolesnika.
2. 
   Samo je katarhalna bolest podložna isključivo konzervativnom liječenju.
   kolecistitis, u kojem je obično uspješan, dopuštajući
   zaustaviti upalni proces. Kirurška intervencija u
   Ovi pacijenti se obavljaju rutinski nakon sveobuhvatnog pregleda
   difikaciju, koja omogućuje procjenu stupnja kirurške anestezije
   fiziološki rizik. U slučaju progresije upale i razvoja

U slučaju destruktivnih promjena u žučnom mjehuru (što je otkriveno tijekom dinamičkog kliničkog promatranja i kontrolnog ultrazvuka), koriste se aktivne kirurške taktike.

Ovim se pristupom pitanje potrebe za operacijom rješava odmah nakon postavljanja konačne dijagnoze akutnog destruktivnog kolecistitisa, koji se javlja i sa simptomima peritonitisa i bez njih. Posebnost ove taktike liječenja je vrijeme operacije. Ovisno o tome, operacija može biti hitna ili hitna.

Hitni kirurški zahvat izvodi se u narednih 4-6 sati od trenutka prijema pacijenta u bolnicu. Indikacije za to su svi oblici destruktivnog kolecistitisa - flegmonozni, gangrenozni ili perforirani, koji se javljaju sa sindromom sustavne upalne reakcije, simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa. Indikacije za hitan kirurški zahvat, koji se izvodi u prvih 12-48 sati od trenutka hospitalizacije bolesnika, su flegmonozni kolecistitis, koji se javlja sa i bez simptoma lokalnog peritonitisa.

Vrijeme operacije nije određeno potrebom praćenja pacijenta kako bi se donijela odluka: operirati ili ne operirati. Oni su diktirani stanjem pacijenta, potrebom za preoperativnom pripremom i minimalnim skupom studija za procjenu ozbiljnosti njegovog fizičkog stanja. Prijeoperacijska priprema trebala bi biti usmjerena na korekciju metaboličkih poremećaja i poremećaja kardiovaskularnog i plućnog sustava, koji se često nalaze u bolesnika s akutnim kolecistitisom. Primjena aktivnih taktika liječenja i odbijanje konzervativnog liječenja akutnog destruktivnog kolecistitisa preporučljivo je iz sljedećih razloga. Prvo, konzervativnom terapijom kliničke manifestacije bolesti se povlače u približno 50% bolesnika, dok kod ostalih simptomi bolesti napreduju ili dugotrajno perzistiraju, što odgađa njihov oporavak. Drugo, konzervativno liječenje akutnog kolecistitisa u starijih i senilnih bolesnika često prikriva kliničke simptome bez sprječavanja napredovanja destruktivnih promjena u žučnom mjehuru. Treće, postoperativni mortalitet u ranim operacijama znatno je niži nego u kasnijim intervencijama. Na temelju navedenih čimbenika još jednom tvrdimo da je za sve varijante kliničke manifestacije akutnog destruktivnog kolecistitisa indicirano kirurško liječenje koje treba provesti u prvih 12-48 sati od trenutka hospitalizacije bolesnika.

SMOLENSKA DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA

MEDICINSKI FAKULTET

ODJEL BOLNIČKE KIRURGIJE

Razmotreno na metodičkom skupu

(Protokol br. 3)

METODIČKI RAZVOJ
NA PRAKTIČNU NASTU

Tema: “Komplicirani kolecistitis.

Postkolecistektomijski sindrom”

Metodološki razvoj
sastavio: asistent Nekrasov A.Yu.

METODIČKI RAZVOJ

(za studente)

za praktičnu nastavu na Zavodu za bolničku kirurgiju

Tema: „Komplicirani kolecistitis.

Postkolecistektomijski sindrom"

Trajanje nastave: 5 sati

I. Nastavni plan

II. Motivacija.

1. 1. Ciljevi studije.

Student mora biti sposoban:

a) procijeniti pacijentove pritužbe, identificirati rane znakove bolesti (bol, simptomi kolecistitisa);

b) prikupiti detaljnu povijest bolesti, obraćajući posebnu pozornost na dob manifestacija bolesti; moguća povezanost s načinom života, prehranom, lošim navikama; prethodni tretman;

c) identificirati prethodne bolesti u anamnezi, procijeniti način života i uvjete rada, prikupiti prehrambenu i obiteljsku anamnezu;

d) tijekom fizikalnog pregleda obratiti pozornost na stanje kože, perifernih limfnih čvorova, prisutnost znakova žutice, peritonitisa i intoksikacije;

e) procijeniti podatke laboratorijskih i instrumentalnih (OAC, OAM, biopsija, ultrazvuk, kolangiografija) istraživačkih metoda;

f) samostalno odrediti krvnu grupu bolesnika, obaviti potrebne pretrage na kompatibilnost transfuziranih krvnih pripravaka;

g) pripremiti bolesnika za metode pregleda (ultrazvuk).

Učenik treba znati:

n bolest se u ranoj fazi očituje samo mučninom, povraćanjem, bolovima;

n bolest u ranoj fazi bolesti može se odrediti pažljivim prikupljanjem anamneze i pritužbi

n već pri prvom posjetu s pritužbama na bolove u desnom hipohondriju potrebno je učiniti ultrazvučni pregled

n poteškoće u pravodobnoj dijagnozi nastaju zbog kasnog javljanja bolesnika;

n konzervativne metode liječenja indicirane su samo za nekomplicirane oblike;

n bolesnici s destruktivnim oblicima podliježu kirurškom liječenju;

n u liječenju su obvezni antispazmodici i analgetici;

n bolesnici s kompliciranim oblicima smatraju se nepovoljnim čimbenicima prognoze.

IV-A. Osnovno znanje.

1. Anatomija jetre.

Predavanja iz normalne anatomije.

1. Kirurška anatomija jetre.

Predavanja iz topografske anatomije.

1. Funkcije jetre.

Predavanja iz fiziologije, propedeutike internih bolesti.

1. Disfunkcija jetre.

Predavanja iz patološke fiziologije.

1. Inervacija jetre.

1. Prokrvljenost jetre.

Predavanja iz normalne anatomije, topografske anatomije.

IV-B. Literatura na novu temu.

Glavni:

1. Kirurške bolesti / Ed. M.I.Kuzina (MMA). Udžbenik MZ. – Izdavačka kuća “Medicina”, 2000.
2. Kirurške bolesti / Udžbenik Ministarstva zdravlja. – Izdavačka kuća “Medicina”, 2002.
3. Kirurgija / Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Udžbenik UMO MZ. – Izdavačka kuća “GEOTARMED”, 1997.
4. Kirurške bolesti / Ed. Yu.L. Shevchenko. Udžbenik MZ. – 2 sveska. – Izdavačka kuća “Medicina”, 2001.
5. Predavanja iz kolegija bolničke kirurgije.

Dodatno:

Metodološki razvoj odjela na temu „Komplicirani kolecistitis.

Postkolecistektomijski sindrom."

1. 1. Pitanja za samostalno učenje:

a) o osnovnim znanjima;

1. Anatomija jetre.
2. Izrazite anatomske značajke jetre.
3. Funkcije jetre i njihovi poremećaji.
4. Prokrvljenost jetre.
5. Inervacija jetre.
6. Fiziologija akta probave.

b) na novu temu:

1. Učestalost bolesti

2. Klasifikacija

3. Dijagnoza akutnog kolecistitisa.

4. Posebni simptomi kolecistitisa

5. Komplikacije akutnog kolecistitisa

6. Dodatne metode istraživanja

7. Diferencijalna dijagnoza

8. Liječenje bolesnika s akutnim kolecistitisom

9. Kirurške intervencije

10. Indikacije za koledohotomiju

11. Smrtnost kod akutnog kolecistitisa

12. Postkolecistektomijski sindrom

1. 2. Sadržaj lekcije.

Akutni kolecistitis, često kombinirana i komplicirana kolelitijaza (GSD), nalazi se na 2. mjestu među svim akutnim bolestima trbušnih organa, a prema nekim novijim statistikama čak na 1. mjestu, s udjelom od 20-25%. GSD pogađa 10 do 20% cjelokupne svjetske populacije, 40% ljudi starijih od 60 godina i 50% starijih od 70 godina. Posljednjih godina bilježi se porast bolesti bilijarnog trakta, što je povezano: a) s neracionalnom prehranom bogatom mastima, b) s produljenjem životnog vijeka.

U patoanatomskom smislu postoje:

1. Među akutnim kolecistitisom
   1) jednostavan (kataralni) kolecistitis,
   2) destruktivni - flegmonous, gangrenozni, perforativni.
2. Među kroničnim kolecistitisom
   1) hipertrofični,
   2) atrofični,
   3) hidrokela žučnog mjehura.

Potonji je apsolutna indikacija za operaciju.

Dijagnoza akutnog kolecistitisa u slučajevima tipičnog tijeka bolesti nije teška. Karakteristična je bol u području desnog hipohondrija i epigastrija s zračenjem u desno rame, lopaticu, supraklavikularnu regiju (duž freničnog živca). Ponekad bol prati refleksna angina, što je primijetio D.S. Botkin.

Bol je ili prirode jetrene kolike - vrlo oštra, kod koje su bolesnici nemirni, žure, mijenjaju položaj tijela, najčešće kod kolelitijaze, kada je cistični ili zajednički žučni kanal začepljen kamencem, rjeđe sluzi. ili gnoj. U drugim slučajevima, bol se postupno povećava, pacijenti leže, boje se pomaknuti, "dirati", što se opaža kada prevladava upalni proces, mjehur je rastegnut upalnim eksudatom i peritoneum je uključen u proces.

Bolu prethode pogreške u prehrani (masna, začinjena hrana), fizički prenaprezanje, a ponekad i živčani šok. Prateće povraćanje je opetovano, oskudno, bolno i ne donosi olakšanje. Puls je u prisutnosti upalne komponente ubrzan, ponekad aritmičan, a u prisutnosti žutice može biti usporen. Tjelesna temperatura je normalna u kolikama, ali u prisutnosti upale raste, ponekad do visokih brojeva; kada je kompliciran kolangitisom, može se pojaviti zimica. U starijih ljudi, čak i kod destruktivnih oblika, temperatura može ostati normalna.

Trbuh ograničeno sudjeluje u disanju u gornjem dijelu, bolan je i napet u desnom hipohondriju; ovdje se u destruktivnim oblicima primjećuje zaštitna napetost mišića, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberga i Mendela.

Posebni simptomi kolecistitisa:

1. Zakharyinov simptom je bol pri pritisku u projekciji žučnog mjehura.
2. Obraztsovljev simptom je povećanje boli kada se pritisne desni hipohondrij tijekom udisaja.
3. Simptom Ortner-Grekov je bol pri lupkanju rubom dlana po desnom rebrenom luku.
4. Georgievsky-Mussijev znak (simptom freničnog živca) je bol pri pritisku između nogu sternokleidomastoidnog mišića.
5. Ponekad Courvoisierov simptom može biti pozitivan - pipa se žučni mjehur ili peresvezikalni infiltrat (iako je ovaj simptom opisan kod karcinoma glave gušterače i, strogo govoreći, nije simptom kolecistitisa.
6. Žutica se opaža u 40-70% pacijenata, češće u kalkuloznim oblicima, kada je opstruktivne, mehaničke prirode. Može biti posljedica sekundarnog hepatitisa ili popratnog pankreatitisa, kao i kolangitisa – tada je parenhimski. Opstruktivnoj žutici kalkuloznog podrijetla obično prethodi napadaj jetrene kolike, može biti remitentne prirode (za razliku od opstruktivne žutice tumorskog podrijetla koja se postupno razvija i progresivno raste). Uz potpunu opstrukciju zajedničkog žučnog kanala, osim intenzivne boje urina (zbog prisutnosti bilirubina) - "boja piva", "jakog čaja", izmet postaje obezbojen - nedostaje mu sterkobilin - "žuti". čovjek s bijelim izmetom”.

Jetra je povećana, splenomegalije nema (za razliku od hemolitičke žutice). Uz dugotrajnu žuticu, stanice jetre umiru, oslobađa se "bijela žuč" i razvija se zatajenje jetre, što dovodi do kome. Enzimski i vaskularni kolecistitis brzo napreduju i postaju destruktivni.

1. Perforacija s lokalnim ograničenjem procesa: a) infiltracija; b) apsces.
2. Difuzni žučni peritonitis u nedostatku razgraničenja.
3. Subhepatični, subfrenični i apscesi druge lokalizacije,
4. Kolangitis, angioholitis s naknadnom apscesijom jetre i bilijarnom cirozom.
5. pankreatitis.

Dodatna istraživanja

Hitno se određuje broj leukocita u krvi i amilaze u krvi i urinu. Ako je moguće, iz biokemijskih studija - krv za bilirubin i njegove frakcije, kolesterol (normalno do 6,3 m / mol / litra), B-lipoproteini (do 5,5 g / l), šećer, protein i njegove frakcije, protrombinski indeks , transaminaze i amilaze krvi. Za žuticu se bilirubin i urobilin ispituju u urinu, a sterkobilin u fecesu.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) je vrlo vrijedan i, ako je moguće, treba ga učiniti kao hitan zahvat. Omogućuje vam prepoznavanje prisutnosti kamenja u žučnim kanalima, veličine žučnog mjehura i znakova upale njegovih zidova (zadebljanje, dvostruki krug).

Fibrogastroduodenoskopija (FGS) je indicirana u prisutnosti žutice - omogućuje da se vidi izlučivanje žuči ili njezino odsustvo iz Vaterove bradavice, kao i kamenčić zaglavljen u njoj. Ako je oprema dostupna, moguća je retrogradna kolangiopankreatografija (RCPG).

Kolangiografija s kontrastom oralno ili intravenski može se izvesti tek nakon nestanka žutice i smirivanja akutnih pojava i danas se rijetko koristi. U dijagnostički nejasnim slučajevima indicirana je laparoskopija. što daje pozitivan rezultat u 95% slučajeva.

Diferencijalno dijagnostičke poteškoće obično nastaju u slučajevima atipičnog tijeka akutnog kolecistitisa.

1. S akutnim upalom slijepog crijeva
   a) s visokom lokacijom dodatka - subhepatično ili s volvulusom debelog crijeva tijekom embrionalnog razvoja, kada se cecum zajedno s dodatkom pojavljuje u desnom hipohondriju.
   b) S niskim položajem žučnog mjehura, s venteroptozom, najčešće u starijih osoba.
2. S perforiranim ulkusom, obično dvanaesnika ili pilorusa, s malim promjerom perforacije, s prekrivenom perforacijom.
3. U prisutnosti žutice, kada postoji potreba za razlikovanjem opstruktivne žutice kalkulozne prirode od tumora (rak glave gušterače ili Vaterove papile), a ponekad i od parenhimske, pa čak i hemolitičke.
4. Kod akutnog pankreatitisa, koji često prati bolesti bilijarnog trakta i treba odlučiti što je primarno, u kliničkoj slici prevladava kolecistopankreatitis ili pankreatokolecistitis.
5. S desnom bubrežnom kolikom, ponekad u nedostatku tipičnog zračenja i simptoma.
6. Kod visoke opstrukcije tankog crijeva, osobito kad je dvanaesnik začepljen žučnim kamencem kao posljedica dekubitusa stijenke žučnog mjehura i dvanaesnika s kamencem.
7. Uz anginu pektoris i infarkt miokarda, s obzirom na to da napad jetrene kolike može biti izazvan i popraćen anginom pektoris.
8. S desnom stranom pneumonije donjeg režnja, osobito kada je pleura dijafragme uključena u proces.

U slučajevima dijagnostičkih poteškoća potrebno je posebno detaljno prikupiti anamnezu, izvršiti temeljit pregled abdomena, provjeriti simptome svih navedenih bolesti te izvršiti i analizirati podatke dodatnih studija.

Liječenje bolesnika s akutnim kolecistitisom od prvog sata prijema u kliniku treba započeti intenzivnom kompleksnom patogenetskom terapijom usmjerenom kako na osnovnu bolest, tako i na moguće smanjenje težine stanja bolesnika povezanog s prisutnošću bolesti povezanih s dobi ili popratne bolesti (koje je potrebno identificirati u tom razdoblju) . Uključuje:

1. mirovanje (mirovanje u krevetu u kirurškoj bolnici),
2. dijeta (tablica 5a, u prisutnosti simptoma pankreatitisa - glad),
3. hladno u prisutnosti upalnih pojava.
4. atropin, za kolike s promedolom,
5. novokainska blokada prema Višnevskom - perinefrični desno, okrugli ligament jetre (Vinogradov),
6. antibiotici širokog spektra, po mogućnosti serije tetraciklina, stvarajući visoku koncentraciju u bilijarnom traktu,
7. detoksikacijska terapija infuzijom,
8. simptomatsko liječenje popratnih bolesti. Indikacije za operaciju su perforacija mokraćnog mjehura s peritonitisom, opasnost od perforacije, tj. destruktivni kolecistitis, osobito u njegovom enzimskom ili aterosklerotskom (vaskularnom) obliku, komplicirani oblici - apscesi, opstruktivna žutica, kolangitis.

Prema vremenu kirurške intervencije razlikuju se:

a) Hitna operacija, u prvim satima nakon prijema bolesnika, indicirana je u slučaju perforacije ili peritonitisa. Preoperativna priprema se provodi na operacijskom stolu. U drugim slučajevima, pacijentima se propisuje složena intenzivna terapija, koja je ujedno i preoperativna priprema, te se provodi pregled, uključujući ultrazvuk.

b) Ako konzervativno liječenje unutar 24 sata nema učinka, indicirana je hitna operacija koja se obično izvodi 2-3 dana od početka bolesti.

c) Ako konzervativna terapija dovodi do ublažavanja akutnog procesa, bolje je izvršiti operaciju u odgođenom razdoblju (nakon 8-14 dana), bez otpuštanja bolesnika, nakon prethodne pripreme i pregleda.

To je taktika vodećih kirurga u zemlji (Petrovsky, Vinogradov, Vishnevsky, itd.). U tim slučajevima (u nedostatku žutice u anamnezi) može se izvesti laparoskopski. Hitna operacija praćena je mortalitetom - 37,2%, hitna - 2,6%, odgođena - 1,1% (Kuzin). Ako je konzervativno liječenje neuspješno, napadaji se ponavljaju i nema znakova intoksikacije, potrebno je isključiti bilijarnu diskineziju. Apsolutna indikacija za operaciju je hidrokela žučnog mjehura, indicirano je kirurško liječenje.

Anestezija - intubacijska anestezija, epiduralna anestezija. Pristup: najčešće Fedorovsky, paralelno s obalnim lukom, rjeđe pararektalno ili medijalno. Potonji se koristi u kombinaciji s umbilikalnim hernijama i dijastazom rektusnih mišića ili kada je nužna istovremena intervencija na želucu.

Operacija bilijarnog trakta mora započeti:

a) od revizije hepato-pankreatikoduodenalne zone,

b) pregled žučnog mjehura, njegove veličine, stanja stijenki, utvrđivanje prisutnosti kamenaca u njemu, što je ponekad moguće samo isisavanjem njegovog sadržaja;

c) pregled hepatoduodenalnog ligamenta i zajedničkog žučnog kanala koji prolazi kroz njega, određujući njegov promjer (više od 1,2 cm ukazuje na kršenje odljeva).

d) transiluminacija kanala za identifikaciju kamenja,

e) kolangiografija uvođenjem kontrasta punkcijom zajedničkog žučnog voda ili kanilacijom cističnog kanala po Halsted-Pikovskom,

f) ako postoje znaci hipertenzije - manometrija,

g) pregled i palpacija pankreasa, posebno njegove glave i Vaterove papile,

h) nakon otvaranja kanala - koledohotomija - utvrđuje se priroda žuči - kitasta, s kamenom, prozirna, zamućena, sondiranje i bougienage kanala radi utvrđivanja prohodnosti u duodenumu,

i) kod proširenog kanala i sumnje na postojanje kamenca - holedokoskopija,

Glavna kirurška intervencija za kolecistitis je kolecistektomija - uklanjanje žučnog mjehura: (od fundusa do vrata ili od vrata s izoliranim podvezivanjem cistične arterije i cističnog kanala).

U rijetkim slučajevima - u izuzetno teškim, starijim pacijentima, s tehničkim poteškoćama uklanjanja i nedovoljnim kvalifikacijama kirurga, kolecistostomija se izvodi s drenažom mokraćnog mjehura. Ova operacija je isključivo palijativna, nemoguća je kod gangrenoznih oblika, a nakon toga značajan dio bolesnika zahtijeva ponovnu operaciju - kolecistektomiju. Posljednjih se godina kod starijih bolesnika s visokim stupnjem kirurškog rizika, osobito kod prisutnosti žutice, preporučuje kolecistostomija laparoskopijom kao prvi stupanj dekompresije i sanacije bilijarnog trakta.

Koledohotomija - otvaranje zajedničkog žučnog voda indicirano je kod dilatacije zajedničkog žučnog voda više od 1,2 cm, začepljenja kanala kamencem, višestrukih kamenaca, kolangitisa, nedovoljne prohodnosti terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda ili sfinktera i simptomi bilijarne hipertenzije. Prati ga vađenje kamenaca, bougienage i sondiranje, a ponekad i kolangioskopija. Može završiti a) slijepim šavom, b) vanjskom drenažom (prema Vishnevsky-u, prema Pikovsky-Halstedu kroz cistični kanal dovoljnog promjera, T-oblika). c) unutarnja drenaža - primjena premosnice, biliodigestivnih anastomoza - koledoho-duodenalna ili koledoho-jejunalna.

Vanjska drenaža je indicirana ako je prohodnost duodenuma dobra: a) kod kolangitisa (mutna žuč, zimica), b) kod dilatacije zajedničkog žučnog voda (1,2-1,5 cm, c) bilijarna hipertenzija, e) nakon duljeg -termin kamena opstrukcija, e) popratni pankreatitis pod uvjetom da je Vaterova bradavica otvorena. Time je u budućnosti moguća antegradna (drenažna) kolangiografija.

Unutarnja drenaža je indicirana: a) kod izražene proširene strukture distalnog zajedničkog žučnog voda, b) kod čvrsto klinastog kamenca koji se ne može izvaditi u području Vaterove papile, c) kod višestrukih kamenaca ili kitastih. žuč. U posljednja dva slučaja, kao i kod stenotičnog papilitisa, sada se češće izvode transduodenalna papilosfinkterotomija i papilosfinkteroplastika. Ako je dostupna posebna oprema, papilotomija se može izvesti endoskopski.

Sve operacije na bilijarnom traktu završavaju obveznom drenažom subhepatičnog prostora.

Postoperativno razdoblje slijedi isti obrazac kao iu prijeoperacijskom razdoblju. Dodaju se inhibitori enzima, sredstva za detoksikaciju, transfuzija krvnih komponenti, proteinski nadomjesci, desenzibilizatori; antikoagulansi (prema indikacijama). Rani pokreti, ventilacija /oksigenacija/. Drenaža se obično mijenja 4. dan i vadi pojedinačno. Drenaža iz zajedničkog žučnog kanala uklanja se ne prije 10-12 dana.

Smrtnost uvelike varira ovisno o vremenu operacije (ovo je već rečeno), dobi pacijenata i komplikacijama. U prosjeku se kreće od 4 do 10%, kod starijih osoba - 10-26%. U našoj klinici ukupna smrtnost je 4,5%, kod osoba starijih od 60 godina 18,6%.

Postkolecistektomijski sindrom

Često se ova dijagnoza postavlja u prisutnosti boli i dispeptičkih simptoma u bolesnika koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji. Prema klinici akademika Petrovskog, samo u 23,3% pacijenata ti su fenomeni bili povezani s pogreškom tijekom operacije ili same operacije. U 53,3% bolesnika one su bile posljedica dugotrajnog postojanja kolecistitisa prije operacije, prisutnosti pridruženog kroničnog pankreatitisa, hepatitisa ili popratnih bolesti trbušnih organa. Bolesnike je potrebno ranije operirati, prije nego što se pojave komplikacije kolecistitisa. "Kirurzi moraju dokazati potrebu za pravovremenom kirurškom intervencijom za kolecistitis i pacijentima i njihovim liječnicima" (A.D. Ochkin).

VII.Shema pregleda pacijenta.

Prilikom utvrđivanja pritužbi obratite posebnu pozornost na bol u desnom hipohondriju.

Prilikom prikupljanja anamneze bolesti obratite posebnu pozornost na vrijeme prvih znakova bolesti.

U višegodišnjoj anamnezi utvrditi prošle bolesti, prikupiti prehrambenu i obiteljsku anamnezu.

Tijekom fizikalnog pregleda obratite pozornost na stanje kože, perifernih limfnih čvorova, prisutnost znakova žutice, peritonitisa i intoksikacije.

Pri identificiranju znakova akutnog kolecistitisa potrebno je pribjeći dodatnim laboratorijskim i instrumentalnim dijagnostičkim metodama (CBC, OAM, biopsija, ultrazvuk, kolangiografija).

VIII.Situacijski zadaci.

1. Bolesnik star 47 godina primljen je u kliniku s pritužbama na bolove u desnom hipohondriju, mučninu, opću slabost i povišenu tjelesnu temperaturu. Dva dana je primijetio pojavu boli, nakon pogreške u prehrani, liječio se samostalno. Tijekom pregleda puls je bio 82 otkucaja u minuti, tjelesna temperatura 37,9 stupnjeva. Palpacija u desnom hipohondriju otkriva bol u desnom hipohondriju. Simptomi iritacije peritoneuma nisu otkriveni.

Standardni odgovor. Uzimajući u obzir povijest bolesti i prisutnost kliničke slike upalnog procesa, može se sumnjati na akutni kolecistitis u bolesnika. Treba ga razlikovati od pankreatitisa, peptičkog ulkusa 12. crijeva. Da bi se razjasnila dijagnoza, potrebno je hitno provesti ultrazvuk i FGDS. Kada se dijagnosticira "akutni kolecistitis", indicirana je konzervativna terapija; ako je potonja neučinkovita, indicirana je operacija.

2. Bolesnik star 42 godine primljen je u kliniku s pritužbama na bolove u desnom hipohondriju, mučninu, opću slabost, povišenu temperaturu i žuticu. Tijekom 4 dana primijetila je pojavu boli, žuticu nakon pogreške u prehrani i liječila se samostalno. Tijekom pregleda puls je bio 72 otkucaja u minuti, tjelesna temperatura 37,6 stupnjeva. Otkriva se žutilo kože. Palpacija u desnom hipohondriju otkriva bol u desnom hipohondriju. Simptomi iritacije peritoneuma nisu otkriveni.

Koja je vaša pretpostavljena dijagnoza? Koje bolesti treba uzeti u obzir za diferencijalnu dijagnozu? Kako možete razjasniti dijagnozu?

Standardni odgovor. Uzimajući u obzir povijest bolesti i prisutnost kliničke slike upalnog procesa, može se sumnjati na akutni kolecistitis kompliciran žuticom u bolesnika. Treba ga razlikovati od pankreatitisa. Da bi se razjasnila dijagnoza, hitno treba provesti biopsiju, ultrazvuk i FGDS. S dijagnozom "akutni kolecistitis" indicirana je operacija - kolecistektomija s revizijom zajedničkog žučnog kanala.

Njemačka je jedna od vodećih zemalja u medicinskom turizmu. Iz godine u godinu sve više ljudi preferira liječenje u Njemačkoj. Visoko kvalificirani stručnjaci i moderne tehnologije čine Njemačku izuzetno atraktivnom u smislu liječenja.

(Posjećeno 38 puta, 1 posjeta danas)

Voditelj Odjela za fakultetsku kirurgiju Volgogradskog državnog medicinskog sveučilišta, profesor, doktor medicinskih znanosti Andrey Georgievich Beburishvili.

Trenutno su operacije akutnog kolecistitisa postale najčešće u hitnoj kirurgiji i prema nekim statistikama premašuju broj operacija akutnog apendicitisa. Taj će se trend vjerojatno nastaviti iu sljedećem desetljeću, što je karakteristično za domaću medicinu. Ne smanjuje se broj kompliciranih oblika kolelitijaze, čija učestalost doseže 35%. Većina pacijenata su starije i senilne osobe s različitim popratnim bolestima.

Glavna vrsta kirurške intervencije koja se izvodi za akutni kolecistitis je kolecistektomija, nadopunjena kada je indicirana korekcijom patologije žučnog kanala. Istodobno, rezultati operacija u hitnim kliničkim situacijama ne mogu se smatrati zadovoljavajućim - postotak postoperativnih komplikacija i smrtnosti je previsok. Osim toga, dugoročni rezultati operacija destruktivnog kolecistitisa su takvi da se više od 10% pacijenata podvrgava ponovljenim intervencijama. Moderna povijest kirurškog liječenja kolecistitisa seže 120 godina unatrag otkako je Langebuch izveo prvu kolecistektomiju 1882. godine.

Do sada se njegova rečenica: "Žučni mjehur treba ukloniti ne zato što sadrži kamenje, već zato što ih proizvodi" smatra dogmom, a glavna metoda liječenja kalkuloznog kolecistitisa ostaje kirurška. Konzervativne metode mogu se smatrati pomoćnim i čisto palijativnim (na fotografiji je ultrazvučna slika kalkuloznog kolecistitisa).

Iskustvo fakultetske kirurške klinike Volgogradske medicinske akademije u liječenju kolelitijaze i njezinih komplikacija obuhvaća razdoblje duže od 35 godina: od 1965. godine, kada je odjel vodio stanovnik Gorkog D. L. Pikovsky iz klinike B. A. Korolev, koji je obranio doktorsku disertaciju „Komplicirani kolecistitis i njegovo kirurško liječenje“ i iza sebe imao iskustvo poznate kirurške škole. Tijekom godina izvršeno je više od 11 000 operacija na žučnim putevima, izvedenih u strogom skladu s postavkama razvijenim pod utjecajem ideja utemeljitelja ruske bilijarne kirurgije S. P. Fedorova, čiji je rad postao glavna vodilja domaćih kirurga u liječenje kolelitijaze.

Monografija S. P. Fedorova "Žučni kamenci i bilijarna kirurgija" objavljena je dva puta, 1918. i 1934. godine. Posljednje izdanje objavljeno je neposredno prije smrti slavnog kirurga i može se pretpostaviti da je autor u njemu uspio izložiti sve najvažnije iz kirurgije bilijarnog trakta. Ova knjiga sadrži ne samo i ne toliko rezultate posebnih istraživanja, koliko razmišljanja velikog kirurga, velikog znanstvenika, mudrog liječnika o problemima kolelitijaze. U njemu možete pronaći praktične savjete za praktičnog kirurga u okružnoj bolnici, raspršene briljantne ideje i misli o specifičnoj kliničkoj situaciji, polemički žar i promišljenu analizu povijesti bolesti. Nemoguće je precijeniti važnost ove knjige za razvoj kirurgije bilijarnog trakta u našoj zemlji (na fotografiji - kronični kalkulozni kolecistitis).

Upalni izljev, kada je izlaz iz mokraćnog mjehura zatvoren, brzo povećava tlak u njegovoj šupljini, a posebno veliku opasnost predstavlja začepljenje cističnog kanala kod akutnog kolecistitisa i virulentne infekcije. Zatim, zbog brze degeneracije stijenke mokraćnog mjehura (njene krhkosti i stvaranja nekrotičnih područja i čireva na pozadini začepljenja kamenca), intravezikalni tlak naglo raste, što može dovesti do perforacije mokraćnog mjehura. Ove izjave S.P. Fedorova bile su osnova za razvoj teorije bilijarne hipertenzije, a posebno odredbe o akutnom opstruktivnom kolecistitisu (Pikovsky D.L., 1964.).

Prema ovoj odredbi, tlak u žučnom mjehuru s destruktivnim kolecistitisom uvijek je povećan. Dokazi upućuju na to da je moguća situacija kada se nakon akutnog začepljenja cističnog kanala i time povećanog tlaka ne razvije destruktivni proces (deblokada, vodena bolest), ali kada se destruktivni proces razvije, tlak je uvijek visok.

Tek od trenutka začepljenja cističnog kanala javlja se realna opasnost od aktivacije infekcije i destrukcije žučnog mjehura. Glavna poteškoća leži u nemogućnosti predviđanja bolesti: hipertenzija može brzo doseći velike vrijednosti; infekcija se možda neće jasno manifestirati od samog početka, ali nešto kasnije, kada je već postala generalizirana; te su komplikacije često popraćene dekompenzacijom popratnih bolesti.

Teorijske i kliničke studije V. V. Vinogradova, Yu. M. Dederera, E. I. Galperina, D. L. Pikovskog, njihovih učenika i sljedbenika pokazale su da, u biti, koncept bilijarne hipertenzije uključuje patogenezu svih oblika kompliciranog kolecistitisa. To je okidač za pojavu destruktivnog kolecistitisa, kolangitisa, žutice, pankreatitisa, iako uzrok - okluzija bilijarnog sustava na različitim razinama - može biti povezan s kamencima, drugom patologijom žuči, cicatricijalnim promjenama u mišićnom sustavu.

S razvojem teorije bilijarne hipertenzije pristupi i stavovi prema akutnom kolecistitisu značajno su se promijenili. Y. M. Dederer i sur. uspostavio izravan odnos između razine tlaka u žučnom mjehuru i stupnja razaranja njegove stijenke: što je veći tlak, to je razaranje izraženije. Kršenje mikrocirkulacije doprinosi smanjenju otpornosti tkiva, prodiranju infekcije u dublje slojeve zida i šire.

Važnu ulogu u napredovanju patoloških procesa kod destruktivnog kolecistitisa ima intravezikalna bakterijska flora. Kršenje odljeva žuči tijekom opstrukcije ili vaskularne ishemije dovodi do brzog razvoja ne samo patogenih, već i oportunističkih mikroba. Zbog toga se pritisak u žučnom mjehuru još više povećava, stvarajući preduvjete za ekstravezikalni prodor infekcije. Bakterijska kontaminacija žuči žučnog mjehura, prema različitim autorima, kreće se od 40 do 90%, dok brojnost bakterija raste ovisno o vremenu obturacije. Postoje svi razlozi za vjerovanje da su abakterijske kulture posljedica nesavršenih metoda istraživanja u standardnim uvjetima, au tim opažanjima dolazi do anaerobne infekcije.

Vaskularne promjene u stijenci žučnog mjehura zauzimaju određeno mjesto u patogenezi akutnog kolecistitisa. Brzina razvoja upalnog procesa i težina bolesti ovise o poremećaju cirkulacije u mokraćnom mjehuru zbog tromboze arterije ciste ili aterosklerotskih promjena. Posljedica vaskularnih poremećaja su žarišta nekroze i perforacije stijenke. U starijih bolesnika vaskularni poremećaji povezani s promjenama vezanim uz dob mogu uzrokovati razvoj destruktivnih oblika kolecistitisa, međutim, čak iu tim slučajevima, cistični kanal može biti začepljen upaljenim tkivima i sluzi (na fotografiji - akutni opstruktivni akalkulozni kolecistitis) .

Pojam "kolecistitis" objedinjuje gotovo sve upalne bolesti žučnog mjehura i žučnih kanala, temeljene na temeljnom postulatu o primatu patologije žučnog mjehura i sekundarnoj prirodi oštećenja žučnih kanala. Akutni kolecistitis treba smatrati kliničkom situacijom kada bolesnik prvi put u životu ili boluje od kroničnog (u velikoj većini kalkuloznog) kolecistitisa doživi karakterističan napadaj. Ovdje je preporučljivo dati klasifikaciju S. P. Fedorova, koja je poslužila kao osnova za sve moderne klasifikacije:

1. Akutni primarni kolecistitis s ishodima: a) potpuni oporavak, b) primarna vodena bolest, c) sekundarna upalna vodena bolest.
2. Kronični nekomplicirani rekurentni kolecistitis.
3. Komplicirani rekurentni kolecistitis, podijeljen na:
1. a) gnojni kolecistitis, koji se naziva i potpuno neprikladnim nazivom akutni empijem mokraćnog mjehura,
2. b) ulcerozni kolecistitis,
3. c) gangrenozni kolecistitis,
4. d) akutna ili kronična gnojna nakupina u mjehuru.
4. Skleroza mjehura s naboranošću, zadebljanjem i ovapnjenjem stijenki mjehura.
5. Aktinomikoza mjehura.
6. Tuberkuloza mjehura
7. Upala žučnih kanala:
1. Subakutni kolangitis
2. Akutni kolangitis
3. Gnojni kolangitis

Sasvim je očito da suvremeni kirurg, imajući ovu klasifikaciju pred očima, ne samo da uči osnove, već nužno ekstrapolira poglede utemeljitelja na trenutno stanje problematike i vlastito iskustvo. Sjajan primjer takve analize povijesnih aspekata problema je članak prof. D. L. Pikovsky "Ideje i pogledi S. P. Fedorova kao osnova za formiranje i razvoj teorije bilijarne hipertenzije", napisano 1979. (Zbornik radova VSMI, T.32, broj 2). Na temelju odredbi klasifikacije S. P. Fedorova, naša je klinika razvila "Taktičku shemu liječenja akutnog kolecistitisa", čija je svrha bila stvoriti jedinstveni pristup pružanju hitne i planirane kirurške skrbi (vidi dijagram).

U predstavljenoj shemi akutni kolecistitis podijeljen je na nekomplicirani (jednostavni) i komplicirani. Kod nekompliciranog kolecistitisa, upalni proces ne prelazi žučni mjehur i ne širi se kroz njegovu stijenku ili duž kanala. Ovaj oblik bolesti javlja se u obliku akutnog jednostavnog kolecistitisa. Akutni jednostavni (kataralni) kolecistitis karakterizira klinička slika tipične bilijarne kolike, dok žučni mjehur nije povećan, a svi ostali simptomi su umjereno izraženi. S pravilnim liječenjem započetim rano, napad se obično lako kontrolira. Pitanje kirurškog liječenja rješava se rutinski nakon razjašnjenja dijagnoze. Svi ostali oblici akutnog kolecistitisa mogu se objediniti pojmom komplicirani kolecistitis. Patogenetski, to je opravdano činjenicom da je glavni razlog za njihov razvoj iznenadna ili postupno nastala bilijarna hipertenzija.

Akutni kolecistitis, koji nastaje iznenadnim začepljenjem cističnog kanala, temelj je svih destruktivnih oblika i komplikacija. Tek od ovog trenutka postoji stvarna opasnost od razvoja infekcije i uništenja mjehura. Ovu dijagnozu formuliramo kao "akutni opstruktivni kolecistitis". Prilično je teško predvidjeti tijek napadaja, ali slijed razvoja lokalnih promjena definiran je prilično jasno i sastoji se od sljedećih komponenti: 1) opstrukcija cističnog kanala; 2) naglo povećanje pritiska u žučnom mjehuru; 3) zastoj u posudama žučnog mjehura; 4) bakteriokolija; 5) razaranje stijenke mjehura; 6) infiltrat; 7) lokalni i difuzni peritonitis.

Proces se može odvijati u tri smjera:

1. Deblokiranje mjehurića. Začepljenje mjehura nastaje u velikoj većini slučajeva zbog začepljenja Hartmannove vrećice ili cističnog kanala kamencem. Spontano ili pod utjecajem konzervativne terapije kamenac se može pomaknuti distalno od tijela ili na dno mjehura ili pasti u zajednički žučni kanal. Mjehur se oslobađa sadržaja, simptomi bilijarne hipertenzije u mjehuru nestaju, a bolesnik se osjeća bolje. U tom slučaju liječenje se nastavlja do potpunog nestanka akutnih simptoma, zatim se pacijent pregleda radi utvrđivanja kamenaca, stanja funkcije žučnog mjehura itd.

2. Hidrokela žučnog mjehura. Uz nisko virulentnu infekciju ili njenu odsutnost, uz očuvanu sposobnost daljnjeg rastezanja stijenke mjehura, ishod akutnog napadaja može biti hidrokela žučnog mjehura. Ovakav ishod napada javlja se relativno rijetko (u manje od 5% slučajeva). Smirivanje akutnih pojava patomorfološki je praćeno nestankom upalnih pojava u stijenci mokraćnog mjehura. Mjehurić se jasno palpira u desnom hipohondriju, bol i perifokalna reakcija jenjavaju. Dugo vremena (ponekad nekoliko godina), takav žučni mjehur možda neće smetati pacijentu; međutim, prije ili kasnije uvijek nastupi egzacerbacija. Zbog ove opasnosti hidrokela je izravna indikacija za elektivni kirurški zahvat.

3. Destruktivni kolecistitis. Ako konzervativno liječenje nije uspješno, nije došlo do deblokade, a u onesposobljenom žučnom mjehuru se razvije infektivni proces (što se očituje povišenjem tjelesne temperature, porastom leukocitoze i pojavom simptoma nadražaja peritoneuma), onda to znači početak destruktivnog (flegmonoznog, gangrenoznog) kolecistitisa s oštrim i opasnim povećanjem tlaka. Proces u tim slučajevima postaje nekontroliran i diktira poduzimanje najhitnijih mjera.

Ako unutar 24-48 sati uz kontinuiranu konzervativnu terapiju ne dođe do deblokade mokraćnog mjehura (znakovi upale se ne povuku), tada je potrebno ustanoviti da bolesnik ima destruktivni kolecistitis.

U našoj je klinici 46,9% bolesnika operirano zbog akutnog opstruktivnog kolecistitisa (OKC), a svi su imali destruktivnu upalu mokraćnog mjehura u različitim stadijima razvoja. Valja napomenuti da je tijekom planirane operacije nakon povlačenja akutnih simptoma opstruktivnog kolecistitisa još 7,2% bolesnika imalo destruktivnu upalu, koja se nije ni na koji način manifestirala u prijeoperacijskom razdoblju. Došli smo do čvrstog zaključka da je u slučaju opstruktivnog kolecistitisa izostanak učinka konzervativne terapije u navedenom roku razumna indikacija za hitan kirurški zahvat. Naravno, to ne znači da se u svim slučajevima perforacija događa izvan navedenog vremenskog okvira. U najmanje 1/3 pacijenata s intenzivnim liječenjem napadaja, potonji se još uvijek može zaustaviti. Istovremeno, sa sigurnošću možemo reći da trenutno nemamo nikakvih znakova po kojima bi se tijekom prvog dana promatranja mogao predvidjeti ishod napada. Istodobno, daljnje promatranje (3., 4. dan, itd.) Ponekad dovodi do zakašnjelih operacija, na što je upozorio B.A. Petrov još 1965. godine.

Tako među bolesnicima s kliničkom slikom akutnog opstruktivnog kolecistitisa otprilike svaki drugi treba kirurško liječenje unutar 1-2 dana. od trenutka prijema. Istodobno, potrebno je suzdržati se, ako je moguće, od izvođenja operacija noću ako dežurni tim ne može u potpunosti pružiti punu količinu potrebne pomoći. Naravno, ovo upozorenje ne vrijedi za slučajeve s očitim znakovima peritonitisa. Često su razlozi za odgodu operacije popratne bolesti i dob. Sa sigurnošću se može reći da su starija životna dob i popratne bolesti kod akutnog opstruktivnog kolecistitisa te koje bi trebale potaknuti kirurga na raniju operaciju, jer brza dekompenzacija u vrlo skoroj budućnosti može dovesti do odgode ili čak nemogućnosti operacije. Ozbiljnost stanja bolesnika određuje intenzitet konzervativne terapije, koja je ujedno i preoperativna priprema.

Tešku skupinu čine bolesnici s akutnim kolecistitisom kompliciranim hipertenzijom žučnih vodova. U ovom slučaju, proces se širi duž žučnih kanala. U većini slučajeva kod takvih se bolesnika kirurškim zahvatom nađu prošireni žučni vodovi, široki cistični kanal i naborani žučni mjehur. Teško je odlučiti jesu li proširenje cističnog kanala i smanjenje žučnog mjehura posljedica začepljenja zajedničkog žučnog voda ili njegov uzrok. Važnija je, međutim, činjenica da se tako značajne promjene, koje za posljedicu imaju i tešku patologiju jetre, razvijaju tijekom vremena. Drugim riječima, takve promjene moguće su samo kod dugotrajnih bolesnika, često s poviješću nekoliko žutica. Dodatak uzlazne infekcije u uvjetima blokade izlučivanja žuči čini situaciju kritičnom. Gnojni kolangitis i višestruki mali čirevi na jetri u slučaju odgode operacije nisu neuobičajeni. Posljednju komplikaciju praktički je nemoguće izliječiti. Jedan od uzroka okluzije kanala je stenoza velike duodenalne papile, cicatricijalne ili cicatricijalno-upalne prirode. U ovom obliku, akutni simptomi bilijarne hipertenzije često se mogu kontrolirati konzervativnim mjerama. Međutim, ponavljani napadaji sa žuticom upućuju na to da najvjerojatnije postoji kombinacija stenoze velike duodenalne papile (MDP) s začepljenjem zajedničkog žučnog voda kamencem. Ova kombinacija je izrazito nepovoljna, pa prisutnost stenoze treba smatrati indikacijom za operaciju. U našim opažanjima, stenoza trbušnog zgloba u akutnom kolecistitisu otkrivena je u 11,3%. Za usporedbu ističemo da je u skupini reoperiranih bolesnika stenoza BJ zabilježena u gotovo 40%, što ukazuje na poteškoće u dijagnostici ožiljnog procesa u ovom području tijekom primarne intervencije. Česti “preispitivanja” stenoza i mnoge ponovljene operacije iz tog razloga omogućuju inzistiranje na potrebi operiranja takvih pacijenata u specijaliziranim kirurškim odjelima.

Najčešći uzrok hipertenzije žučnih vodova je koledokolitijaza. Kamenje je, u pravilu, sekundarnog porijekla, tj. migriraju u zajednički žučni kanal kroz cistični kanal (na slici je ultrazvučna slika koledokolitijaze). Primarni kamenci zajedničkog žučnog voda izuzetno su rijetki i razlikuju se od kamenaca cističnog podrijetla po odsutnosti faseta i mekoći. Njihov izgled obično se kombinira s kršenjem prolaza žuči u završnom dijelu kanala. U prisutnosti ova dva čimbenika - koledokolitijaze i stenoze - ponekad je teško odlučiti što je prvo. Dovoljno veliki kamenac može začepiti lumen; u isto vrijeme, rigidnost papile može uzrokovati zadržavanje kamenca na ušću kanala s pojavom žutice - vodećeg simptoma ove patologije. U slučaju akutnog začepljenja zajedničkog žučnog kanala, sudbina bolesnika uvelike ovisi o prirodi infekcije i brzini pružanja pomoći. U prosjeku, koledokolitijaza se javlja u 19% bolesnika, a žutica prije operacije otkriva se u 28% slučajeva. Treba napomenuti da u određenog broja bolesnika s destruktivnim kolecistitisom žutica nije uzrokovana kršenjem odljeva žuči, već izraženim upalno-distrofičnim procesima u parenhimu jetre, intoksikacijom i intrahepatičnom kolestazom. Ako se kod koledokolitijaze i stenoze BDS-a napadaj žučne hipertenzije nerijetko može prekinuti intenzivnom terapijom, tada je kolangitis teži i zahtijeva hitnu odluku o kirurškom zahvatu. Kod kolangitisa, u uvjetima lošeg prolaza žuči kroz kanale, dolazi do aktivacije infekcije, javlja se iscjedak karakterističan za upalu, što dodatno otežava odljev. Proces se širi prema jetri, moguć je proboj jetrene barijere ulaskom bakterija u krvotok ili pojavom kolangiovenoznog refluksa. Zanemareni proces dovodi do stvaranja intrahepatičnog apscesa. Kolangitis kao neovisni oblik bolesti je rijedak, češće se kombinira s koledokolitijazom i stenozom trbušnog zgloba. U slučaju kolangitisa, izostanak učinka kratkotrajne konzervativne terapije indikacija je za hitnu operaciju kako bi se obnovio poremećeni prolaz žuči.

Posebnu skupinu kompliciranih kolecistitisa čine bolesnici s akutnim kolecistopankreatitisom. Prema definiciji P. Malle-Guya, akutni kolecistopankreatitis je bolest u kojoj postoji kombinacija akutnog kolecistitisa s različitim oblicima i stadijima oštećenja gušterače, bez obzira na redoslijed pojave određene patologije. Činjenica da u velikoj većini slučajeva takozvani bilijarni pankreatitis počinje kolecistitisom, ukazuje na opravdanost ovog pojma. Generalizirani koncept "akutnog kolecistopankreatitisa" trebao bi značiti kombinaciju bilo kojeg oblika akutnog pankreatitisa s bilo kojim oblikom i stadijem upale žučnog mjehura.

Najznačajniji etiopatogenetski čimbenici rizika za nastanak akutnog kolecistopankreatitisa su mali kamenci promjera manjeg od 5 mm koji migriraju kroz prošireni cistični kanal u zajednički žučni vod i dvanaesnik te kamenac fiksiran u BDS. Trenutno je općenito prihvaćeno da se razvoj pankreatitisa odvija u fazama u tri faze. Prva faza je enzimski šok, karakteriziran povećanjem enzimske aktivnosti gušterače i kolapsom. Drugi je hepatocitolitički, ili destruktivni, karakteriziran nekrozom gušterače i znakovima oštećenja jetrenih stanica, pojavom ikteričnog ili anikteričnog zatajenja jetre. Treća faza je zatajenje više organa na pozadini gnojnih procesa u gušterači s izuzetno nepovoljnom prognozom (V.S. Savelyev). Moguće kombinacije kliničkih i morfoloških promjena u žučnom mjehuru i gušterači uvjetno su ograničene:

• u žučnom mjehuru -
• jednostavni akutni kolecistitis,
• akutni opstruktivni kolecistitis;
• u gušterači -
• akutni edematozni pankreatitis,
• akutni destruktivni pankreatitis.

Nastanak različitih oblika akutnog kolecistopankreatitisa javlja se križnom kombinacijom ovih promjena u žučnim kanalima i gušterači. Gore navedeni uvjetni oblici unaprijed određuju izbor metode liječenja, čiji bi najvažniji princip trebao biti činjenica da je hitna široka i radikalna intervencija na bilijarnom traktu u stanjima pankreatitisa prepuna razvoja opasnih gnojnih i višeorganskih komplikacija. Na temelju toga, potrebno je pridržavati se najkonzervativnije kirurške taktike i samo u neizbježnim situacijama pribjeći kirurškim intervencijama usmjerenim na ublažavanje bilijarne hipertenzije i ograničavanje destruktivne upale u gušterači. Preporučljivo je provesti radikalnu operaciju nakon smirivanja akutnih procesa.

Dijagnoza akutnog kolecistitisa sastoji se od niza znakova koji se mogu okarakterizirati kao glavni i pomoćni. Glavni znakovi uključuju: 1) karakterističan napad boli s tipičnom iradijacijom; 2) znakovi upale; 3) znakovi hipertenzije i poremećaja prolaska žuči. Pomoćni simptomi uključuju simptome razvoja infekcije i rastuće intoksikacije: 1) povećana tjelesna temperatura; 2) leukocitoza; 3) suh ​​ili obložen jezik; 4) povraćanje žuči; 5) tahikardija.

Klinički simptomi akutnog opstruktivnog kolecistitisa dobro su proučeni. Najčešći od njih su jaka bol i napetost mišića u desnom hipohondriju, palpabilni žučni mjehur, Ortnerov i Murphyjev simptom. Prisutnost ovih simptoma pouzdano ukazuje na opstruktivni kolecistitis, au 25% slučajeva flegmona ili gangrena žučnog mjehura otkrivena je tijekom operacije. Međutim, nejasnost i atipičnost simptoma, sličnost kliničkih manifestacija s drugim patologijama hepatopankreatoduodenalne zone i drugih bolesti dovode do dijagnostičkih pogrešaka.

Jedna od najčešćih i najpouzdanijih metoda dijagnosticiranja bolesti žučnog mjehura je ultrazvučni pregled (ultrazvuk). Prednost metode je njezina neinvazivnost, jednostavnost i nepostojanje kontraindikacija. Korištenje ultrazvuka u klinici dovelo je dijagnostiku na kvalitativno novu razinu, omogućujući ne samo utvrđivanje činjenice prisutnosti kolelitijaze, već i procjenu prirode patoloških promjena u žučnom mjehuru i pankreatikobilijarnoj zoni. Brojni domaći i strani autori procjenjuju pouzdanost ultrazvuka u dijagnostici akutnog kolecistitisa na 95,4-99,6%. Najtipičniji ultrazvučni znakovi akutnog kolecistitisa su: povećanje žučnog mjehura (više od 10 cm u duljinu i 4 cm u širinu), zadebljanje stijenki (preko 3 mm), udvostručenje i zamućenje njegovih kontura. stijenke, prisutnost hiperehogene suspenzije i fiksiranih u vratu kamenja, znakovi akutnih transvezikalnih promjena (u jetri i okolnim tkivima). Pouzdani simptom uništenja smatra se udvostručenjem obrisa cistične stijenke, njegovim zadebljanjem - učestalost gangrenoznog kolecistitisa u ovom slučaju doseže 38%. Loš prognostički znak kod dinamičke ultrasonografije je progresija ovih simptoma i pojava zamućenih kontura stijenke žučnog mjehura. Tijekom operacije otkriva se otok i infiltracija stijenke žučnog mjehura, au slučaju gangrenoznog kolecistitisa otkriva se odvajanje sluznice. Vjeruje se da s debljinom stijenke od 6 mm dolazi do destruktivnog oblika kolecistitisa. U 39,9% slučajeva ACO nalazi se fiksirani kamenac u vratu žučnog mjehura, au 10,6% hiperehogena suspenzija u šupljini mokraćnog mjehura - znak empijema.

Dakle, mogućnosti dijagnosticiranja destruktivnog kolecistitisa prilično su široke. Njihova uporaba omogućuje uspješno rješavanje taktičkih i tehničkih problema hitne bilijarne kirurgije.

Glavnu važnost u postavljanju dijagnoze treba dati kliničkoj slici bolesti, čija točna interpretacija, korištenjem dodatnih istraživačkih metoda, omogućuje točnu dijagnozu i pravovremeno započinjanje liječenja.

Godine 1992. naša je klinika objavila doktorsku disertaciju A. V. Bykova "Suvremeni pristupi dijagnostici i kirurškom liječenju kolelitijaze". U ovom radu analizirano je 25 godina kliničkog iskustva te je razvijena metoda i algoritam za kombinirano liječenje kompliciranog kalkuloznog kolecistitisa, uključujući kontaktno otapanje žučnih kamenaca. Prilikom proučavanja materijala klinike identificirana su dva razdoblja - 1965.-1981. i 1982.-1991. Kriterij za ovaj odjeljak bio je vrijeme provedbe stupnjevitih taktika za komplicirani kolecistitis. Najvažnija značajka dijagnostike, koja se u prvom razdoblju provodila na temelju kliničkih i radioloških podataka, bila je identifikacija dviju skupina bolesnika: s akutnim jednostavnim i akutnim opstruktivnim kolecistitisom. Izdvajanje skupine bolesnika s opstruktivnim kolecistitisom bilo je od temeljne važnosti, budući da je ovaj oblik kolecistitisa hitan kirurški zahvat. Ova dijagnostička doktrina određena je osobitošću taktike: hitna operacija je izvedena samo u bolesnika s akutnom opstrukcijom žučnog mjehura, ako konzervativne mjere nisu uspjele postići otpuštanje blokade unutar 24-72 sata od početka napada. Treba naglasiti da se kirurg, ako je bilo indikacija za hitnu operaciju, fokusirao na izvođenje jednostupanjske radikalne intervencije, uključujući korekciju patologije kanala. Kolecistostomija je bila prisilna i prilično rijetka operacija. Stopa smrtnosti od akutnog kompliciranog kolecistitisa u tim se godinama kretala od 3,5 do 5%. Najčešća operacija bila je kolecistektomija s drenažom cističnog duktusa. Od 3000 operacija bilijarnog trakta obavljenih u tom razdoblju, oko 35% bilo je hitno ili hitno.

U otprilike trećine bolesnika kolecistektomija je kombinirana s koledohotomijom, vanjskom i unutarnjom drenažom zajedničkog žučnog voda.

Generalizacija rezultata analize omogućila je identificiranje sljedećih karakterističnih značajki prvog razdoblja: metodološka osnova kirurškog liječenja bile su jednostupanjske radikalne intervencije. Dvije trećine operacija učinjeno je zbog akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija; udio starijih i senilnih bolesnika među operiranima dosegao je 40-42%; smrtonosni ishodi, u pravilu, uočeni su u bolesnika s akutnim kolecistitisom; U strukturi mortaliteta dominiraju smrtni slučajevi starijih i senilnih bolesnika. Uzroci smrti bili su zbog zanemarivanja patologije bilijarnog trakta i težine popratnih bolesti.

Unatoč stalnom razvoju pitanja poboljšanja dijagnostike i kirurških tehnika, nije uočeno značajno smanjenje postoperativne smrtnosti. Time su stvoreni sasvim objektivni preduvjeti za traženje novih dijagnostičkih i taktičkih pristupa usmjerenih na poboljšanje rezultata liječenja. Bitnu točku u tom razdoblju treba prepoznati kao identifikaciju tzv. "latentnog oblika" destruktivnog kolecistitisa. Suština ovog pojma je da je bolesnik primljen u bolnicu s napadajem akutnog kolecistitisa odmah počeo primati intenzivnu protuupalnu terapiju, analgetike i detoksikaciju, što je dovelo do kliničkog imaginarnog smirivanja napada i odbijanja hitne operacije. Istodobno, brzo napredujuća ultrazvučna dijagnostika omogućila je provjeru perzistentne opstrukcije i kontinuiranog razvoja destruktivnih procesa u stijenci mokraćnog mjehura. Kako je naš učitelj D.L.Pikovsky volio ponavljati: „Nije stvar u tome da se bolesnikov napadaj povuče i da mu bude bolje, nego da ostane opstrukcija“, inzistirajući na hitnoj kirurškoj intervenciji. To je bilo osobito važno kod pacijenata s visokim rizikom. U ovoj skupini bolesnika počelo se primjenjivati ​​etapno liječenje kompliciranog kolecistitisa. Takva se taktika počela provoditi u praksi ranih 80-ih, što je bio početak drugog razdoblja. Kao preventivna dekompresijska intervencija korištena je laparoskopska kolecistostomija (LCS) (na fotografiji je prikazan izgled žučnog mjehura s kolecistostomom). Indikacija za to bila je neuspjeh uklanjanja blokade žučnog mjehura pomoću konzervativnih mjera unutar 6-12 sati.Ključ pravodobnosti preventivne kemoterapije ili kolecistektomije u akutnom kolecistitisu je točno određivanje težine upalnog procesa u žučnom mjehuru. te pouzdanost prognoze u pogledu njezina tijeka. Kliničke dijagnostičke metode ne mogu riješiti ovaj problem, osobito u bolesnika s atipičnim ili izbrisanim simptomima, koji su tipični upravo za starije bolesnike s teškom vaskularnom patologijom. U tim okolnostima ultrazvuk uvelike rješava dijagnostički problem. Prema našim podacima, učinkovitost ultrazvučne dijagnoze akutnog opstruktivnog kolecistitisa je 98-99%.

Stoga, da bi se odlučilo je li operacija potrebna, dovoljna je informacija o tome je li opstrukcija i dalje prisutna ili se povlači.

Pojava značajne skupine bolesnika s laparoskopskom kolecistostomijom dovela je do poboljšanja u liječenju ovih bolesnika i pojašnjenja vremena završnih radikalnih operacija. Proučavanje ovog pitanja pokazalo je da u uvjetima uporne dekompresije nakon 14-16 dana. znakovi gnojne upale više se ne mogu otkriti, iako rezidualni učinci upale traju do 6 tjedana.

Što se tiče popratne patologije, to su uglavnom kardiovaskularne bolesti i njihove kombinacije s bolestima pluća, bubrega i endokrinog sustava. Vrijeme završnih operacija povezano je s trajanjem prijeoperacijske pripreme i ovisi o prilično velikom broju čimbenika. Glavne uključuju brzinu otpuštanja mjehura, stupanj kompenzacije za popratnu patologiju, prisutnost ili odsutnost bilo kakvih komplikacija nakon LHS-a i psihološku spremnost pacijenta za ponovnu intervenciju. U konačnici, priznaje se da odabir vremena završne operacije treba provoditi strogo individualno (slike prikazuju shematski dijagram kolecistostomije).

Tehnika završnih operacija ima neke osobitosti. Stoga je preporučljivo odabrati pristup ovisno o stanju tkiva trbušne stijenke u području kolecistostome, gdje se često javljaju upalne reakcije. Prilikom izvođenja operacija treba uzeti u obzir prisutnost spojnice iz velikog omentuma, ograničavajući intraabdominalni dio fistule. Budući da su u tkivima "mufa" zabilježene izražene upalne promjene zbog njihove infiltracije, istodobno s mobilizacijom dna žučnog mjehura od priraslica, učinjena je resekcija trakta fistule zajedno s mufom unutar žučnog mjehura. nepromijenjeno tkivo omentuma. Potom je rupa u trbušnoj stijenci sa strane trbušne šupljine zašivena i tek nakon toga se pristupilo kolecistektomiji.

Značajka velike većine kolecistektomija koje se već dulje vrijeme izvode u našoj klinici bila je drenaža cističnog duktusa (DC) po Halstead-Pikovskom, čiji je smisao postoperativna dekompresija bilijarnog trakta i mogućnost izvođenja kontrolne kolangiografije u postoperativnom razdoblju. Ova drenaža do danas nije izgubila na važnosti, a iako su indikacije za njezino postavljanje danas sužene, smatramo da ju je uputno koristiti tijekom kolecistektomije ako postoji funkcionalna hipertenzija kanalića uzrokovana spazmom ili otokom papile zbog pankreatitis.

Ako postoji kolecistostoma koja postoji 2-3 tjedna, logično je odbiti intraoperativnu kolangiografiju bez opasnosti od dijagnostičke pogreške. To postaje moguće dobivanjem pouzdanih informacija o stanju žučnih kanala prije operacije. Kako se iskustvo akumuliralo, postalo je jasno da su fistulogrami izvedeni s potpunim otpuštanjem mjehura najinformativniji. Cjelovitost i pouzdanost prijeoperacijske dijagnoze ozbiljna je prednost završnih operacija, osobito u onih bolesnika u kojih se patologija kanala klinički ne manifestira.

Poznato je da je glavna prednost operacija koje se izvode u takozvanom “hladnom intervalu” činjenica da se izvode u uvjetima kada upalne promjene u hepatoduodenalnoj zoni jenjavaju. Općenito je prihvaćeno da se to događa otprilike 2-3 tjedna nakon prestanka akutnog napadaja. Ovi pojmovi su vrlo relativni. Dokazano je da u pozadini kliničkog stanja mogu postojati ozbiljne upalne i destruktivne promjene u bilijarnom traktu, susjednim organima i tkivima. Perivizikalni apscesi, gusti infiltrat koji zahvaća hepatoduodenalni ligament, duodenum, kolon, kompliciraju operaciju i uvelike kompliciraju izvođenje koledoho- ili duodenotomije. Analizirajući uzroke ovog fenomena, mnogi autori ukazuju na to da su snažni antibiotici koji se koriste u konzervativnom liječenju akutnog kolecistitisa stvorili uvjete za pojavu atipičnih oblika bolesti, karakteriziranih asimptomatskim stvaranjem gnojnih ekstravezikalnih komplikacija.

Utvrđeno je da u onim slučajevima kada su tijekom kirurške intervencije u "hladnom" razdoblju otkrivene teške destruktivne promjene u području kirurške intervencije, žučni mjehur je u pravilu bio blokiran, odnosno nije bilo začepljenja. riješeno do operacije.

Pri izvođenju završne operacije nakon kolecistostomije karakteristična je odsutnost napetosti mokraćnog mjehura. Histološki pregled odstranjenih žučnih mjehura pokazao je da su do operacije u više od polovice slučajeva ostale upalno-destruktivne promjene na stijenci mjehura, ali nisu pronađeni znakovi teških ekstravezikalnih komplikacija koje bi komplicirale operaciju (na fotografiji - pojava kolecistostome s rukavom iz omentuma kroz dva tjedna nakon LHS).

Dobiveni podaci omogućuju nam da zaključimo da se smirivanje gnojno-upalnog procesa u žučnom mjehuru, a time i optimalni uvjeti za operacije u "hladnom" razdoblju, stvaraju tek kada nestane blokada žučnog mjehura. Stoga bi glavni kriterij za smirivanje akutnog napadaja trebali biti ne samo kliničke manifestacije, već i drugi pouzdani znakovi razrješenja opstrukcije. Metoda izbora za utvrđivanje ovog kriterija bila je dinamička ultrazvučna pretraga bilijarnog trakta. Također se mora uzeti u obzir da je trenutno najpouzdaniji način uklanjanja blokade mjehura kirurška dekompresija. U kontekstu etapnog pristupa liječenju akutnog kompliciranog kolecistitisa postalo je očito da se kod većine bolesnika mogu izvesti završne operacije, ali se povećao broj otpuštenih bolesnika bez operacije. Glavni razlog odbijanja abdominalne intervencije je visoki operativni rizik

Unatoč činjenici da najteži bolesnici nisu operirani, stopa smrtnosti nakon završnih operacija nije bila mnogo niža nego nakon radikalnih urgentnih operacija, što je ukazivalo na svrsishodnost sužavanja indikacija za operacije na bilijarnom traktu kod ove kategorije bolesnika. Dakle, postojali su objektivni preduvjeti za daljnji porast udjela bolesnika koji nisu operirani nakon LHS-a. Istodobno, većina neoperiranih bolesnika (oko 80%) ponovno se hospitalizira tijekom sljedeće godine s napadom akutnog opstruktivnog kolecistitisa, što kliničku situaciju čini kritičnom.

To je uvjetovalo traženje alternativnih metoda nekirurškog liječenja žučnih kamenaca, odnosno litotripsije i kontaktnog otapanja žučnih kamenaca. Prema literaturi, jedna od najvažnijih kontraindikacija za primjenu ovih metoda u bolesnika s kolelitijazom je upalni, a još više destruktivni proces u bilijarnom traktu. Mogućnosti njihove primjene nakon povlačenja akutnih pojava nisu dovoljno proučene, međutim, može se pretpostaviti da je malo vjerojatno da će učinkovitost izolirane litotripsije u bolesnika s ACO, čak i nakon LHS-a, biti visoka, budući da upalne promjene u žučnom mjehuru i dalje postoje. neodređeno. Prisutnost bilijarne fistule u kombinaciji s njezinom upalnom lezijom uzrokuje teške poremećaje kontraktilne funkcije. U tim nepovoljnim uvjetima, fragmenti kamenja nakon uništenja ostat će u šupljini mokraćnog mjehura na neodređeno vrijeme, a s obzirom na nemogućnost provođenja potpune terapije lijekovima koji stabiliziraju žuč, teško je računati na učinak liječenja . Postoji mogućnost forsiranog ispiranja ili mehaničkog uklanjanja kamenaca putem kolecistostome, no to je moguće u vrlo ograničenog broja bolesnika zbog zahtjevnosti postupka, povezano je s povećanom izloženošću zračenju bolesnika i osoblja te zahtijeva posebne, često originalni uređaji i instrumenti. Također treba napomenuti da je neoperativno uklanjanje višestrukih kamenaca iz žučnog mjehura kada se probudi trakt fistule često komplicirano krvarenjem ili curenjem žuči. Nije slučajno da je uspjeh ovih metoda pratio nekoliko specijalista razine I. D. Prudkova. U našoj klinici, na inicijativu profesora P.M. Postolov je proveo istraživanja kontaktnog otapanja kamenaca u žučnom mjehuru i žučnim kanalima kod pacijenata s povećanim kirurškim rizikom koji su podvrgnuti laparoskopskoj kolecistostomi zbog akutnog opstruktivnog kolecistitisa. U tu svrhu korišten je prvi domaći litolitik „Octaglin” koji je po svom kemijskom sastavu monooktanoin. U studijama koje je provelo osoblje naše klinike, pokazalo se da octaglin u standardnim uvjetima ima visoku litolitičku aktivnost protiv kolesterolskih kamenaca. Proučavana je i njegova akutna i kronična toksičnost, teratogenost i alergenska svojstva, nakon čega je donesen nedvosmislen zaključak o neškodljivosti lijeka i mogućnosti njegove primjene u klinici, što je potvrdilo odluku Farmaceutskog odbora Ministarstva SSSR-a. zdravlja. Od ostalih litolitičkih pripravaka korištene su otopine natrijevog citrata i dinatrijeve soli etilendiamintetraoctene kiseline, jer je poznato da se primjenom ovih tvari može povećati učinkovitost kontaktnog otapanja kamenaca koji sadrže kalcij. Nažalost, nije moguće optimistično procijeniti rezultate primjene kontaktnih otapala u bolesnika s akutnim kolecistitisom. Adekvatna litoliza postignuta je u nekoliko slučajeva, iako su radiološki i ultrazvučni znakovi destrukcije kamenca bili prisutni u većine bolesnika. Očito, ova tehnika može imati određene perspektive u doglednoj budućnosti, s pojavom novih lijekova s ​​apsolutnom litolitičkom aktivnošću, ali ovo pitanje je izvan nadležnosti kirurga. Tako je početkom 90-ih formiran prilično jasan trend u dijagnostici i liječenju akutnog kolecistitisa, što je osiguralo smanjenje smrtnosti na 2,5%. Većina kirurga bila je jednoglasna u razumijevanju potrebe za hitnom radikalnom operacijom uništenja žučnog mjehura. U slučajevima kombinacije akutnog opstruktivnog kolecistitisa s koledokolitijazom ili stenozom bilijarne arterije, učinjene su potrebne intervencije za uspostavu adekvatne pasaže žuči i uklanjanje bilijarne hipertenzije.

To uključuje vanjsku ili unutarnju drenažu bilijarnog trakta. Vanjska drenaža u velikoj većini slučajeva nakon koledohotomije provodi se Kera drenažom u obliku slova T od meko-elastičnog lateksa, koja odgovara promjeru zajedničkog žučnog kanala i ne oštećuje ga tijekom uklanjanja. Nedostaci i komplikacije vanjske drenaže uglavnom su povezani samo s tehničkim pogreškama i praktički ne sadrže metodološke nedostatke. Tehnički, ovo je najjednostavniji način da se dovrši koledohotomija. Među primjedbama vanjskoj drenaži najznačajniji je problem gubitka žuči. Međutim, ovaj nedostatak nije tako velik (na dijagramu su prikazane vrste vanjske drenaže: prema Kerru, Višnevskom, Halsted-Pikovskom).

Prvo, tijekom drenaže, samo dio žuči se oslobađa van (ne više od 20%), ako je prolaznost terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala zadovoljavajuća i to se događa ne duže od 10-12 dana. Ovaj gubitak žuči ne zahtijeva praktički nikakvu kompenzaciju.

Drugo, s obilnim, više od litre, gubitkom žuči tijekom dana, treba pretpostaviti poteškoće u odljevu, a ako je gubitak žuči na razini tlaka u zajedničkom žučnom kanalu 180-200 mm vode. Umjetnost. potraje, potrebno je poduzeti dijagnostičke i terapijske postupke sve do ponovne operacije. U ovom slučaju drenaža djeluje kao "alarm za opasnost". U svakom slučaju, nikada nismo požalili što smo imali vanjsku zajedničku drenažu žučnog voda, te smo više puta doživjeli duboko razočaranje zbog njezinog izostanka. U svim okolnostima, mora se imati na umu da je odbijanje vanjske drenaže ako uzrok opstruktivne žutice nije eliminiran prepuno smrti ili, u najboljem slučaju, bilijarne fistule. Treba napomenuti da vanjska drenaža ne mora uvijek biti dovoljna, čak i ako su svi kamenci uklonjeni iz zajedničkog žučnog voda. Odlučujući čimbenik radikalnosti operacije je adekvatan prolaz žuči u duodenum.

Unutarnja drenaža bilijarnog trakta u hitnim slučajevima općenito se provodi na dva načina: holedohoduodenoanastomozom (CDA) i papilosfinkteroplastikom (PSP). U razdoblju raširene uporabe CDA (60-70-ih) ova je operacija rješavala probleme liječenja korištenjem vještine šivanja dva šuplja organa poznate svakom kirurgu. Njegovi rezultati - nestanak žutice i bolova - pojavili su se u sljedećih nekoliko dana nakon operacije. Ova metoda biliodigestivne anastomoze dobila je posebno značenje u slučajevima kada je nemoguće detaljno opisati patologiju terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda. Bilo da se radilo o neodstranjenom ili teško odstranjivom kamencu, stenozi trbušnog zgloba, pankreatitisu - u svim slučajevima žutica je potpuno nestala, a bolesnik se, uz uspješan ishod postoperativnog razdoblja, brzo oporavio.

Međutim, dugoročni rezultati velikog broja promatranja pokazali su značajan (više od 60%) udio štetnih posljedica: nepravilan protok žuči, rezidualna patologija terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda, refluksni kolangitis, cikatricijalna stenoza žučnog kanala. anastomoza. Prisutnost duodenobilijarnog refluksa ozbiljna je kontraindikacija za primjenu CDA. Osim toga, formiranje koledohoduodenoanastomoze u uvjetima infiltracije zidova zajedničkog žučnog kanala i duodenuma prepuno je razvoja insolventnosti i formiranja bilijarnih i duodenalnih fistula.

S ove točke gledišta, transduodenalna papilosfinkterotomija (plastika), čija je tehnika sada dovoljno razvijena, čini se poželjnijom u funkcionalnom smislu (očuvana je relativna autonomija bilijarnog trakta) iu smislu prognoze dugoročnih rezultata. Prednosti PSP: izravan pristup uzroku začepljenja žučnog kanala (impaktirani kamenac, stenoza bilijarnog trakta); odsutnost rezidualne patologije neposredno prije opstrukcije, mogućnost revizije ušća pankreasnog kanala, ako je kamenac lociran izravno u papili, tada je moguća dozirana papilotomija uz očuvanje Oddijevog sfinktera, a time i fiziološke prolaznosti. žuči u duodenum.

U modernoj kirurgiji endoskopska retrogradna papilosfinkterotomija (EPST) aktivno zamjenjuje transduodenalnu intervenciju na trbušnoj šupljini. Negativni aspekti povezani s opasnošću od razvoja nekroze gušterače postupno se izravnavaju poboljšanjem kvalitete opreme, poboljšanjem tehnike endoskopskih tehnika i pojavom antipankreasnih lijekova iz skupine somatotropnih hormona (sandostatin), što nam omogućuje nadu da će EPST u bliskoj budućnosti postat će relativno sigurna kirurška intervencija (na fotografiji - glavne faze EPST: kolangiografija, papilotomija, litoekstrakcija).

Proučavanje kvalitete života bolesnika nakon CDA i PSP svakako dokazuje prednosti potonje mogućnosti unutarnje bilijarne drenaže.

Sve gore navedeno dopušta nam da ne preporučimo holedohoduodenoanastomozu kao operaciju unutarnje drenaže bilijarnog trakta u hitnoj operaciji kompliciranog kolecistitisa, kao iu bilo kojoj drugoj situaciji s patologijom terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Posljednje desetljeće postalo je, u određenom smislu, "revolucionarno" u odnosu na tehniku ​​kirurških intervencija za žučne kamence općenito, a posebno za akutni kolecistitis. Govorimo o brzom razvoju endoskopske kirurgije. Zahvaljujući radovima A.S. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galingera, A.A. Gulyaeva, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov i A.M. Shulutko, uz aktivnu podršku čelnika moderne ruske kirurgije, akademika V. S. Savelyeva, V. D. Fedorova, V. K. Gostishcheva, A. S. Ermolova, nove tehnologije se aktivno koriste u hitnoj kirurgiji kolelitijaze.

U raspravi o kirurškoj taktici akutnog opstruktivnog kolecistitisa pojavio se novi važan aspekt: ​​govorimo o primjeni laparoskopske (LCE), minilaparotomije (MCE) ili otvorene kolecistektomije u ovoj kategoriji bolesnika. Laparoskopske i minilaparotomske operacije izvedene pomoću seta miniasistenta M. I. Prudkova gotovo su u potpunosti zamijenile otvorenu kirurgiju u liječenju kroničnog kolecistitisa. Nakon što su koristili minimalno invazivne operacije za destruktivni kolecistitis, kirurzi su se susreli s brojnim tehničkim poteškoćama. No, prednosti minimalno invazivne radikalne kirurgije nadmašuju nedostatke, te se skupljanjem iskustva laparoskopska kolecistektomija izvodi u većine bolesnika s akutnim kolecistitisom.

Od 1992. do 2005. obavili smo oko 9500 laparoskopskih i 860 mini-pristupnih zahvata za žučne kamence. Više od 40% bolesnika operirano je zbog akutnog destruktivnog opstruktivnog kolecistitisa. Nagomilavanjem iskustva u laparoskopskim operacijama, indikacije za hitne minimalno invazivne intervencije su se proširile i trenutno se smatraju istima kao i za operacije laparotomskim pristupom. Pri određivanju indikacija za LCE u akutnom kolecistitisu potrebno je uzeti u obzir nekoliko čimbenika. To uključuje: trajanje bolesti, prisutnost komplikacija (peritonitis, apscesi, koledokolitijaza, pankreatitis, žutica), težinu popratnih bolesti, tehničku bazu ustanove i iskustvo kirurga.

Rezultati liječenja bolji su u klinikama u kojima je učinjeno više od 1000 laparoskopskih kolecistektomija. Smatramo da su teški poremećaji cerebralne ili koronarne cirkulacije kontraindikacija za LCE kod akutnog kolecistitisa. Kronične popratne bolesti kardiovaskularnog i plućnog sustava s visokom razinom tehničke opremljenosti i anestezije mogu se klasificirati kao relativne kontraindikacije. To također uključuje rašireni peritonitis, Mirizzijev sindrom i neke koagulopatije. U kasnoj trudnoći treba dati prednost kolecistektomiji iz mini pristupa u odnosu na laparoskopske operacije s povećanim intraabdominalnim tlakom.

U prisutnosti raširenog peritonitisa, laparoskopska eksploracija trbušne šupljine, njezina sanacija i drenaža čini se sasvim primjerenom i prihvatljivom.

Bitan aspekt izvedivosti LCE je vrijeme obturacije. U prva 2-3 dana od početka napadaja infiltrativne promjene u peripizikalnom području dosta su “labave” i ne uzrokuju tehničke poteškoće. Oni nastaju, prema našim podacima, do 5-6 dana, ali to se ne događa uvijek, a mi se ne fokusiramo toliko na povijest, pa čak ni na kliniku, već na visoko kvalificirani ultrazvuk, koji nam omogućuje određivanje debljine stijenki žučnog mjehura i znakovi infiltracije. Iskustvo je pokazalo da endokirurške poteškoće koje se javljaju u ovim stanjima nisu mnogo veće od onih kod tradicionalne otvorene kolecistektomije.

Konačna prilika za izvođenje LCE-a uspostavlja se tijekom laparoskopije: procjenjuje se gustoća infiltrata i dostupnost pripreme tkiva. Došli smo do zaključka da ukoliko nije moguće izvršiti osnovne tehnike kolecistektomije unutar sat vremena (verifikacija elemenata hepatoduodenalnog ligamenta, intersekcija cističnog duktusa, podvezivanje cistične arterije), kako bi se izbjeglo povećanje vrijeme operacije i slučajno oštećenje zahvaćenih organa, treba prijeći na laparotomiju.

To je opravdano i činjenicom da se u takvoj situaciji gube prednosti minimalne invazivnosti. Ako je 1993.-1996. Stopa konverzije bila je 8-10% tijekom hitnih operacija, ali u zadnje 3 godine nije prelazila 1-1,5%. Prelazak na laparotomiju ne znači poraz kirurga i ne odnosi se na intraoperativne komplikacije ako do njih još nije došlo, već je racionalna radnja usmjerena na njihovo sprječavanje. Analiza razloga za pretvorbu pokazala je da se prijelaz na laparotomiju javlja s izraženim gustim infiltratom nakon ponovljenih napada kolecistitisa, zadebljanjem zidova žučnog mjehura više od 6 cm.

Utvrđuju se tehničke značajke manipulacija u uvjetima adhezivnih i infiltrativnih promjena. Da biste izolirali žučni mjehur i elemente hepatoduodenalnog ligamenta, trebali biste slijediti nekoliko pravila:

1. Glavni orijentir je rub jetre.

2. Napeti žučni mjehur mora se punktirati i sadržaj evakuirati. Prilikom otpuštanja dijela stijenke mjehura, daljnje otpuštanje mora se provoditi strogo duž serozne površine.

3. Krvarenje iz susjednih tkiva mora se odmah zaustaviti, jer će u budućnosti biti teško pronaći njegov izvor.

4. Elektrokoagulacija tkiva dopuštena je samo na udaljenosti od šupljih organa.

5. Kod izolacije cističnog kanala pazimo da ovaj napušta žučni mjehur i ulijeva se u zajednički žučni kanal.

6. Oštra priprema i koagulacija u vratu hepatoduodenalnog ligamenta nisu dopušteni. U tu svrhu preporučljivo je koristiti usisnu cijev.

7. Prilikom klipinga i križanja cistične arterije, potrebno je zapamtiti postojanje njezinih dodatnih ogranaka.

8. Nakon izolacije žučnog mjehura potrebna je temeljita revizija njegovog ležišta u svrhu hemostaze i identifikacije pomoćnog žučnog voda kvadratnog režnja jetre i proširenih Lushcinih kanala. Treba ih podrezati kako bi se izbjeglo istjecanje žuči u postoperativnom razdoblju.

9. U slučaju značajnih poteškoća, kirurg mora imati na umu da izvođenje endoskopske operacije nije samo sebi cilj i na vrijeme prijeći na laparotomiju.

Slična pravila su prilično primjenjiva na operacije iz mini-pristupa. Procjena agresivnosti kirurškog zahvata pokazala je da neuspješni endokirurški zahvati koji se izvode dulje od 2 sata u potpunosti eliminiraju prednosti i laparoskopske i kolecistektomije s mini pristupom.

Izvođenje kirurške kolangiografije tijekom LCE predstavlja određene tehničke poteškoće. Istodobno, visokokvalificirani ultrazvuk omogućuje pouzdano otkrivanje prisutnosti ili odsutnosti patologije hepatikoholedokusa i Vaterove papile. Uspoređujući rezultate ultrazvuka i intraoperativne kolangiografije (IOCG), došli smo do zaključka da vjerojatnost pogreške s potonjom doseže 5-7%. To daje osnovu za odbijanje izvođenja IOCG pod određenim uvjetima:

• Promjer kanala ne prelazi 6 mm prema ultrazvučnim podacima.
• Nema povijesti napada kolecistitisa sa žuticom.
• Veliko kamenje u žučnom mjehuru.
• Onesposobljeni žučni mjehur.

Prvi uvjet smatramo glavnim. Odsutnost bilijarne hipertenzije gotovo sigurno isključuje i stenozu BJ-a i koledokolitijazu. Ako je promjer zajedničkog žučnog voda 7 mm ili više, apsolutno je indicirano izravno kontrastiranje žučnih vodova, bilo IOCG ili retrogradna kolangiografija (RPCG) prije operacije. RPCG je poželjniji, jer ako se otkrije patologija, moguća je hitna preventivna papilotomija s litoekstrakcijom.

U posljednjoj fazi laparoskopske ili mini-pristupne kolecistektomije, koja se izvodi za destruktivni kolecistitis, potrebno je izvršiti pregled trbušne šupljine i njezinu sanaciju. U tom smislu, mogućnosti video nadzora su sigurno veće od pregleda iz mini-pristupa. Kao i kod otvorenog kirurškog zahvata, izljev iz trbušne šupljine mora se potpuno ukloniti, a subhepatični prostor i, ako je potrebno, druga područja abdomena drenirati. Sve ove manipulacije su tehnički sasvim izvedive uz dovoljno iskustva kirurškog tima.

Postoperativno razdoblje nakon minimalno invazivnih i otvorenih operacija ima vrlo impresivne razlike, koje su posljedica značajne razlike u traumatičnoj prirodi ovih intervencija. Pacijenti koji su bili podvrgnuti laparoskopskoj ili mini-pristupnoj kolecistektomiji nakon oporavka od anestezije osjećaju samo blagu bol koja ne zahtijeva upotrebu narkotika. Mučnina je rijetka i brzo nestaje. Disanje nije teško. Bolesnici su aktivni u krevetu od prvih sati. Dopušteno im je sjesti i ustati 2-3 sata nakon izlaska iz anestezije (na fotografiji - kamen izvađen iz žučnog mjehura tijekom LCE).

Propisivanje antibiotika u bolesnika s destruktivnim oblikom kolecistitisa potpuno je opravdano, a antibakterijsku terapiju treba započeti neposredno prije operacije. Ako nema iscjetka iz drenažne cjevčice u subhepatičnom prostoru, ona se vadi sljedeći dan ujutro. Drenaža se ne može ukloniti ako postoji serozno-hemoragični iscjedak veći od 30-50 ml, osobito ako se u njemu otkrije čak i mala primjesa žuči. Takvi bolesnici zahtijevaju pažljivo praćenje, laboratorijsku i ultrazvučnu kontrolu. Ako je postoperativno razdoblje glatko, pacijent se može otpustiti nakon 3 dana. Nedostatak brze pozitivne dinamike u stanju pacijenta nakon operacije odmah je alarmantan. Sindrom boli, groznica, simptom frenikusa, tahikardija, povraćanje, ograničena pokretljivost dijafragme nisu tipični za minimalno invazivnu intervenciju i ukazuju na probleme u trbušnoj šupljini.

Smatramo da u takvoj kliničkoj situaciji treba bez odgode učiniti relaparoskopiju.

U većini slučajeva relaparoskopija vam omogućuje da shvatite uzrok problema i uklonite ga bez laparotomije. Ako se laparotomija čini neizbježnom, onda laparoskopska pomoć omogućuje odabir optimalnog pristupa, izvođenje operacije s minimalno potrebnog reza i sanaciju trbušne šupljine.

Posebno su važni minimalno invazivni zahvati kod bolesnika s visokim rizikom. U uvjetima kompliciranog kolecistitisa, stupnjevito kirurško liječenje rješava niz problema povezanih s dekompenzacijom popratne patologije. Mogućnost izvođenja laparoskopski ili punkcijsko-kateterske, pod kontrolom ultrazvuka, kolecistostomije može ublažiti cističnu hipertenziju, a retrogradnom papilotomijom i nazobilijarnom drenažom može se adekvatno korigirati tlak u žučnim vodovima, učiniti litoekstrakcija i eliminirati stenoza BDS-a. Dvotjedna preoperativna priprema kardiovaskularnog, plućnog i endokrinog sustava stvara sasvim prihvatljive uvjete za izvođenje minimalno invazivne kolecistektomije u bolesnika s teškom popratnom patologijom. Međutim, kako bi se izbjegle komplikacije povezane s povišenim intraabdominalnim tlakom, preporučljivo je težiti tehnici laparoskopije bez plina (lifting) ili izvesti kolecistektomiju iz mini-pristupa. Minimalno invazivna kirurgija akutnog kompliciranog kolecistitisa, unatoč nekim tehničkim poteškoćama u svladavanju ove metode kirurgije, omogućila je posljednjih godina smanjenje postoperativne smrtnosti na 0,5-1%.

Dugoročni rezultati laparoskopskih i mini-pristupačnih kolecistektomija praćeni su do 10 godina i nisu nimalo lošiji od rezultata „otvorene kolecistektomije“, a kvalitetom života ih čak i nadmašuju.

Uvjereni smo da endokirurgija akutnog kompliciranog kolecistitisa uporno zamjenjuje „tradicionalne“ operacije, no valja naglasiti da najvažnije pravilo za primjenu minimalno invazivne kirurgije kompliciranog kolecistitisa treba biti strogo pridržavanje načela „otvorene kirurgije bilijarnog trakta” ​​koji su razvili utemeljitelji teorije bilijarne hipertenzije.

Godine 1998.-1999 Na stranicama časopisa "Annals of Hepatology" raspravljalo se o budućnosti hepatobilijarne kirurgije. Nije bilo većih kontroverzi u vezi s akutnim kolecistitisom. Većina stručnjaka vjeruje da će prvo desetljeće našeg stoljeća biti obilježeno poboljšanjem vještina endokirurga i pojavom nove opreme koja će omogućiti beskrvne i ne-traumatske operacije, uključujući iu slučaju patologije kanala. Mogućnost virtualnog kirurškog zahvata omogućit će predviđanje i najsitnijih detalja kirurškog zahvata. Vjerojatno će se broj pacijenata s destruktivnim kolecistitisom početi smanjivati, a naprotiv, povećati će se broj planiranih operacija. Mogućnosti tehnike litotripsije podići će se na kvalitativno novu razinu te će se u kombinaciji s oralnim ili kontaktnim otapalima žučnih kamenaca razviti kao alternativne metode liječenja.

U tom kontekstu, realno je vratiti se na takvu kiruršku intervenciju kao što je "idealna kolecistolitotomija", čiju je mogućnost priznao S.P. Fedorov. Štoviše, sada minimalno invazivna kirurgija čini ovu operaciju potpuno jednostavnom, a neki je kirurzi izvode u izoliranim slučajevima, iako ne riskiraju objavljivanje rezultata. Kombinaciju uvjeta za takvu "idealnu" operaciju prilično je teško zamisliti, ali ne možete zabraniti razmišljanje o tome. Nije ni čudo što je D. L. Pikovsky citirao riječi G. Kehra: “Nositi kamen u žučnom mjehuru nije isto što i nositi naušnicu u uhu” (1913.).

ZNANSTVENA KNJIŽNICA - SAŽETCI - Kirurgija (akutni kolecistitis)

Kirurgija (akutni kolecistitis)

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

Zavod za bolničku kirurgiju

glava Odsjek Profesor Nesterenko Yu.P.

Učiteljica Andreytseva O.I.

Tema: “Akutni kolecistitis.”

Završio student pete godine

Medicinski fakultet

511a gr. Krat V.B.

Akutni kolecistitis je upalni proces u ekstrahepatičnim putevima

s pretežnim oštećenjem žučnog mjehura, u kojem

postoji kršenje živčane regulacije jetre i žučnih žlijezda

putevi za proizvodnju, kao i promjene u samim žučnim kanalima

zbog upale, stagnacije žuči i kolesterolemije.

Ovisno o patoanatomskim promjenama postoje

kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforirani kolecistitis.

Najčešće komplikacije akutnog kolecistitisa su

encistirani i difuzni gnojni peritonitis, kolangitis, pankreatitis,

apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa može

postoji djelomična ili potpuna blokada zajedničkog žučnog kanala

s razvojem opstruktivne žutice.

Postoje akutni kolecistitis koji se prvi put razvio (primarni

akutni kolecistitis) ili zbog kroničnog kolecistitisa (akutni

rekurentni kolecistitis). Za praktičnu upotrebu možete

I Akutni primarni kolecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a)

komplicirani kolecistitis (peritonitis, kolangitis, opstrukcija

II Akutni sekundarni kolecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a)

jednostavan; b) flegmonozna; c) gangrenozni; d) perforativni; d)

komplicirani (peritonitis, kolangitis, pankreatitis, opstrukcija

bilijarni trakt, apsces jetre itd.).

Etiologija i patogeneza akutnog kolecistitisa:

Upalni proces u stijenci žučnog mjehura može biti

uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane,

alergijski i autoimuni procesi. Istodobno, pokrovni epitel

prestrukturira u vrčaste i sluznice koje proizvode velike količine

količina sluzi, stupčasti epitel postaje spljošten, gube

mikrovila, procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice

dolazi do apsorpcije vode i elektrolita, te koloidnih otopina sluzi

pretvoriti u gel. Grudice gela iskliznu iz mjehura kada se mjehur skupi.

niše i drže se zajedno, tvoreći rudimente žučnih kamenaca. Zatim kamenje raste i

zasititi središte pigmentom.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu

žučnog mjehura je prisutnost mikroflore u šupljini mokraćnog mjehura i

kršenje odljeva žuči. Glavni značaj pridaje se infekciji.

Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina:

hematogeno, limfogeno, enterogeno. Najčešće u žučni mjehur

otkriti sljedeće organizme: E.coli, Staphylococcus,

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru

mjehura je kršenje odljeva žuči i njegove stagnacije. pri čemu

mehanički čimbenici igraju ulogu – kamenci u žučnom mjehuru ili njegovom

kanali, kinks izduženog i zavijenog cističnog kanala, njegov

sužavanje U pozadini kolelitijaze, prema statistikama,

javlja se u do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa. Ako u zidu

u mjehuru se razvija skleroza ili atrofija, zatim kontraktilni i

drenažne funkcije žučnog mjehura, što dovodi do ozbiljnijih

tijek kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne žile igraju bezuvjetnu ulogu u razvoju kolecistitisa.

promjene na stijenci mjehura. O stupnju poremećaja cirkulacije

brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji, ovise

u zidu.

Klinika akutnog kolecistitisa:

Klinička slika akutnog kolecistitisa ovisi o patoanatomskim

promjene u žučnom mjehuru, trajanje i tijek bolesti,

prisutnost komplikacija i reaktivnost tijela. Bolest je obično

počinje napadajem boli u području žučnog mjehura. Bol

zračiti u područje desnog ramena, desni supraklavikularni prostor

i desna lopatica, u desnoj subklavijskoj regiji. Napadaj boli

praćeno mučninom i povraćanjem pomiješanim sa žuči. Obično,

povraćanje ne donosi olakšanje.

Temperatura raste na 38-39 (C, ponekad uz zimicu. Kod osoba

stariji i senilni teški destruktivni kolecistitis

može se javiti s blagim porastom temperature i umjerenim

leukocitoza. S jednostavnim kolecistitisom, puls se povećava u skladu s tim

temperatura, s destruktivnim i, osobito, perforativnim

kolecistitis s razvojem peritonitisa, zabilježena je tahikardija do 100-120

otkucaja u minuti.

Tijekom pregleda, pacijenti imaju ikterične bjeloočnice; izražena

žutica se javlja kada je začepljena prohodnost zajedničkog žučnog voda

zbog začepljenja kamencem ili upalnih promjena.

Trbuh je bolan na palpaciju u području desnog hipohondrija. U

napetost mišića i simptomi iritacije određuju se na istom području

peritoneum, posebno izražen kod destruktivnog kolecistitisa i

razvoj peritonitisa.

Javlja se bol pri lupkanju po desnom rebrenom luku

(Grekov-Ortnerov simptom), bol pri pritisku ili lupkanju

području žučnog mjehura (Zakharyinov simptom) i s dubokim

palpacija kada pacijent udiše (Obrazcovljev simptom). Pacijent ne može

duboko udahnite uz duboku palpaciju na desnoj strani

hipohondrij. Karakterizira bol pri palpaciji u desnoj strani

supraklavikularna regija (simptom Georgievskog).

U početnim fazama bolesti, uz pažljivu palpaciju možete

prepoznati povećan, napet i bolan žučni mjehur.

Potonji je posebno dobro konturiran tijekom razvoja akutnog

kolecistitis zbog hidrokele žučnog mjehura. Za gangrenu

perforirani kolecistitis zbog jake napetosti mišića

prednji trbušni zid, kao i tijekom pogoršanja sklerozacije

kolecistitis, žučni mjehur se ne može palpirati. Za teške

destruktivni kolecistitis postoji oštra bol tijekom

površinska palpacija u području desnog hipohondrija, pluća

tapkanje i pritisak na desni rebreni luk.

Analiza krvi otkriva neutrofilnu leukocitozu (10 –

20 x 109/l), sa žuticom i hiperbilirubinemijom.

Tijek akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog kolecistitisa u

30-50% slučajeva završava oporavkom unutar 5-10 dana

nakon pojave bolesti. Iako se može javiti akutni kolecistitis

vrlo teško s brzim razvojem gangrene i perforacije mjehura,

osobito kod starijih i senilnih osoba. Tijekom egzacerbacije

kamenci mogu pridonijeti kroničnom kalkuloznom kolecistitisu

brže razaranje stijenke mjehura zbog zastoja i

stvaranje dekubitusa.

Međutim, puno češće se povećavaju upalne promjene

postupno, tijekom 2-3 dana, priroda kliničke

tijek uz progresiju ili smirivanje upalnih promjena.

Stoga obično ima dovoljno vremena za procjenu protoka

upalni proces, stanje bolesnika i opravdana metoda

Diferencijalna dijagnoza:

Akutni kolecistitis razlikuje se od sljedećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. U akutnom upalu slijepog crijeva, bol nije tako

intenzivan, i što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu i

itd. Akutni apendicitis karakterizira i migracija boli iz

epigastriju u desnom ilijačnom području ili u cijelom trbuhu, sa

bol kolecistitisa je točno lokalizirana u desnom hipohondriju; povraćanje kada

upala slijepog crijeva jednostruka. Tipično, palpacija otkriva zbijanje

konzistencije žučnog mjehura i lokalne napetosti trbušnih mišića

zidova. Ortnerov i Murphyjev simptomi često su pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira šindre

priroda boli, oštra bol u epigastriju. Primljeno na znanje

pozitivan Mayo-Robsonov znak. Karakteristično ozbiljno stanje

strpljiv, zauzima prisilni položaj. Odlučno kada

dijagnoza je razina dijastaze u urinu i krvnom serumu,

evidentne su brojke preko 512 jedinica. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u

lijevi hipohondrij.

3) Akutna crijevna opstrukcija. Za akutnu intestinalnu opstrukciju

bol je grčevita, nelokalizirana. Nema povećanja temperature.

Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni (“šum prskanja”),

Rtg znakovi opstrukcije (Kloiberove čašice, arkade,

simptom perastosti) izostaju kod akutnog kolecistitisa.

4) Akutna opstrukcija mezenterijskih arterija. Uz ovu patologiju postoje

jaka bol stalne prirode, ali obično s različitim

poboljšanja, manje su difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više

difuzni). Potrebna je povijest kardiovaskularne patologije.

vaskularni sustav. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženosti

simptomi peritonealne iritacije. Fluoroskopija je odlučujuća i

angiografija.

5) Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Češće nego ne

Obolijevaju muškarci, dok kolecistitis najčešće pogađa žene.

Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, česta

mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i

dvanaesnik; bol je lokalizirana u desnom hipohondriju i

zračiti u desnu lopaticu itd., s ulkusom bol uglavnom zrači

u stražnjem dijelu. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod ulkusa - obrnuto). Pojasnite

slika povijesti čira i katranaste stolice.

X-ray otkriva slobodni plin u trbušnoj šupljini.

6) Bubrežne kolike. Obratite pozornost na urološku anamnezu. Temeljito

pregledava se područje bubrega, simptom Pasternatskog je pozitivan,

analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija za pojašnjenje

dijagnoza, budući da bubrežna kolika često izaziva bilijarnu koliku.

Ispravna procjena stanja bolesnika i tijeka bolesti tijekom

akutni kolecistitis zahtijeva kliničko iskustvo i oprez

praćenje stanja pacijenta, ponovljene studije broja

leukocita i leukocitarne formule, uzimajući u obzir dinamiku lokalnih i

opći simptomi.

U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija

indiciran samo za izrazito teške bolesti, brz

razvoj destruktivnih procesa u žučnom mjehuru. S brzim

smirivanje upalnog procesa, s kataralnim kolecistitisom

operacija nije naznačena.

Konzervativno liječenje bolesnika sastoji se od korištenja

antibiotici širokog spektra, detoksikacijska terapija.

Za ublažavanje boli, preporučljivo je provesti tijek terapije

atropin, no-spa, papaverin, a također blokiraju okrugli ligament

jetra ili perinefrična novokainska blokada prema Višnevskom.

Kirurško liječenje kolecistitisa jedno je od najvažnijih

teške dijelove abdominalne kirurgije, što se objašnjava složenošću

patološki procesi, uključenost u upalni proces

bilijarnog trakta, razvoj angioholitisa, pankreatitisa, paravezikalnih i

intrahepatični apscesi, peritonitis i česta kombinacija

kolecistitis s koledokolitijazom, opstruktivna žutica.

Indicirano je tijekom prvih 24-72 sata nakon prijema

hitne operacije za one bolesnike s akutnim kolecistitisom koji imaju

bolest se pogoršava unatoč snažnom liječenju sa

korištenje antibiotika. Rana operacija je indicirana nakon smirivanja

upalni proces 7-10 dana nakon početka napada,

bolesnika koji boluju od akutnog kalkuloznog kolecistitisa, pogoršanje

kronični kolecistitis s teškim i često ponavljajućim

napadi bolesti. Rana operacija promiče brže

oporavak bolesnika i prevencija mogućih komplikacija tijekom

konzervativno liječenje.

Kod akutnog kolecistitisa indicirana je kolecistektomija, ako postoji

opstrukcija žučnih kanala - kolecistektomija u kombinaciji s

koledohotomija. U vrlo teškom stanju pacijenata,

kolecistotomija. Operacije se mogu izvesti laparoskopski

metoda i standardne metode s laparotomijom.

Laparoskopske operacije izvode se u lokalnoj anesteziji. Rez

4-6 cm dug, provodi se iznad dna žučnog mjehura, paralelno s kostalom

luk. Tkiva trbušne stijenke su slojevita i razvučena. Izlaz u

raniti stijenku žučnog mjehura, probušiti sadržaj. žuč

mjehurić se ukloni. Pregledava se šupljina mokraćnog mjehura. Štoviše, nakon završetka

Rendgenske i endoskopske pretrage umetnite plastiku

drenaža, primjenjuju se vrećasti šavovi. Rana je zašivena.

Operacije koje zahtijevaju standardnu ​​laparotomiju: kolecistotomija,

kolecistostomija, koledohotomija, koledohoduodenostomija.

Pristupi: 1) prema Kocheru;

2) prema Fedorovu;

3) transrektalni mini-pristup dužine 4 cm.

Kolecistotomija je primjena vanjske fistule na žučni mjehur. Na

Kod ove se operacije dno žučnog mjehura ušije u ranu tako da je

izolirati iz trbušne šupljine i otvoriti odmah ili sljedeći dan,

kada se formiraju priraslice između stijenki mjehura i rubova reza.

Ova operacija se izvodi kao prva faza operacije kod starijih osoba

za akutni kolecistitis. Nakon toga je potrebna proizvodnja

kolecistektomija za uklanjanje bilijarne fistule.

Kolecistostomija - otvaranje žučnog mjehura, uklanjanje žučnog mjehura

i čvrsto ga zašiti. Ova operacija se izvodi na oslabljenim

bolesnika sa srčanim i respiratornim poremećajima koji

složenija operacija može biti opasna po život. Ova operacija

može dati naknadne recidive, budući da ostaje patološki

promijenjeni žučni mjehur, koji služi kao mjesto za razvoj infekcije i formiranje

novo kamenje. Da bi se spriječile komplikacije nakon operacije, to je korisnije

umetnite i čvrsto zatvorite u mjehurić tanku gumenu drenažu.

Kolecistektomija - uklanjanje žučnog mjehura, najčešće

U tipičnim slučajevima operacija se izvodi na dva načina: 1) iz vrata; 2) od

Fundalna kolecistektomija je tehnički jednostavnija, ali se rjeđe koristi zbog

mogućnost istjecanja gnojnog sadržaja u zajednički žučni kanal. Kada se izabere iz

Dno mokraćnog mjehura se uhvati prozorskom stezaljkom, a peritoneum se zareže sa strane

i na tup ili oštar način odvojiti mjehur od jetre, hvatanje i

vezanje pojedinih grana a. cystica. Odvajanjem mjehurića od ležišta

jetra, glavna grana cistične arterije i cistični kanal se povezuju. Na

U prisutnosti snažnih priraslica, metoda izolacije s dna je jednostavnija, ali krvarenje iz

ogranaka cistične arterije donekle komplicira operaciju, od kada

ako su žile koje krvare zahvaćene duboko u rani, mogu se zaviti

desni jetreni kanal koji prolazi u blizini cistične arterije.

Kolecistektomija iz cerviksa je teža. Prvo u Calotovom trokutu

Cistični kanal i cistična arterija se povezuju. Zatim se počnu razdvajati

mjehura, da bi zatim peritonizirao njegovo ležište. Prihvatljivo je ostaviti dijelove

sluznica mokraćnog mjehura u njegovom ležištu.

U slučajevima kada su sklerotične i

okružen snažnim priraslicama žučnog mjehura, pri pronalasku vrata i

kanala nailazi na nepremostive poteškoće, otvaranje mjehura je naviklo

cijelom dužinom i spaljivanjem sluznice elektrokoagulacijom. Nakon

spaljivanje sluznice, preostala stijenka mokraćnog mjehura se okrene prema unutra i zašije

s catgut šavovima preko kraste. U teškim slučajevima dolazi do pečenja sluznice

U nekim slučajevima postoji prednost u odnosu na akutno uklanjanje mjehura. Ova operacija

naziva se mukoklaza (prema Primbau).

Holedohotomija je operacija kojom se ispituje,

drenaža, uklanjanje kamenja iz kanala. Kanal se drenira za kolangitis

za ispuštanje inficiranog sadržaja kanalića. Postoje tri

vrste koledohotomije: supraduodenalna, retroduodenalna i

transduodenalni.

Nakon uklanjanja kamenca, kanal se pažljivo zašije tankim katgutom

šavovima i zatvorena drugim redom šavova položenih na peritoneum. Na mjestu

otvora kanala, postavlja se tampon, jer uz najpažljivije šivanje

žuč može curiti između šavova i uzrokovati bilijarni peritonitis.

Holedohoduodenostomija - stvaranje anastomoze između žučnog kanala i

duodenum. Ova operacija se izvodi kada postoje suženja ili

neprohodne strikture žučnog kanala. Kao nedostatak

holedohoduodenostomijom, potrebno je uočiti mogućnost ulaska u dvanaesnik

sadržaj u kanal. Međutim, iskustvo pokazuje da uz normalan odljev

žuči to nije popraćeno opasnim posljedicama. Kratkoročno

izbijanja infekcija bilijarnog trakta liječe se antibioticima.

U postoperativnom razdoblju, prevencija akutnog

kolecistitis, korekcija koagulacijskih i fibrinolitičkih sustava, voda

metabolizam soli i proteina, sprječavaju tromboemboliju i

kardiopulmonalne komplikacije.

Od drugog dana počinju hraniti tekuću hranu kroz usta. U 5-

dan, uski tampon okrenut prema krevetu uklanja se i zamjenjuje drugim

mjehurić, ostavljajući na mjestu široki tampon koji je 5-6-

1. dan se povlači i uklanja glatkim protokom 8-10. dana. K 14

dan, obično iscjedak iz rane prestaje, a i sama rana

zatvara. Nakon uklanjanja žučnog mjehura, pacijenti se preporučuju

dijeta.

Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom ovisi

od aktivnijeg kirurškog liječenja. Kolecistektomija,

izvedena pravodobno prema dovoljnim indikacijama, štedi pacijente

od teških komplikacija i produljene patnje.

Književnost:

1. Avdey L.V. “Klinika i liječenje kolecistitisa”, Minsk, Gosizdat, 1963.

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Prepoznavanje i liječenje

kolecistitis”, M., Medicina, 1983;

3. Savelyev V. S. “Vodič za hitnu kirurgiju trbušnih organa”

šupljine", M., 1986;

4. Smirnov E.V. “Kirurške operacije na bilijarnom traktu”, L., Medicina,

5. Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna kirurgija", Kijev,

“Zdravlje”, 1974.;

6. Hegglin R. “Diferencijalna dijagnoza internih bolesti”, M.,

7. “Kirurške bolesti”, uredio Iuzin M.I., Medicina, 1986.

Akutni nekalkulozni kolecistitis, akutni bekalkulozni kolecistitis (AKC); apsces žučnog mjehura; angiokolecistitis; emfizematozni (akutni) kolecistitis; empijem žučnog mjehura; gangrena žučnog mjehura; gangrenozni kolecistitis; supurativni kolecistitis

Verzija: MedElement imenik bolesti

Akutni kolecistitis (K81.0)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

Akutni kolecistitis- akutna upala žučnog mjehura. U odnosu na ovaj podnaslov, „Akutni nekalkulozni kolecistitis” (ACCC) je akutna nekrotična upala žučnog mjehura koja se razvija u odsutnosti kolelitijaze i ima multifaktorsku etiologiju i patogenezu.

Bilješka

Ovom pododjeljku uključeno sljedećih kliničkih pojmova:
- apsces žučnog mjehura;
- angiokolecistitis;
- emfizematozni (akutni) kolecistitis;
- gangrenozni kolecistitis (gangrena žučnog mjehura);
- gnojni kolecistitis;
- empijem žučnog mjehura.

Isključeno iz ove potkategorije:
- svi slučajevi akutnog i drugog kolecistitisa povezanog s kolelitijazom (vidi "Kolelitijaza" - K80.-);
- kronični i drugi akalkulozni kolecistitis (" - K81.1, "Drugi oblici kolecistitisa" - K81.8, "Nespecificirani kolecistitis" - K81.9);

- "Ostale bolesti žučnog mjehura" - K82.-.

Razdoblje nastanka

Minimalno razdoblje inkubacije (dani): 1

Maksimalno razdoblje inkubacije (dani): 50

Bolest karakterizira akutni tijek. Razvija se u razdoblju od 1 do 50 dana od trenutka pobudnog događaja.

Klasifikacija

Ne postoji klasifikacija akutnog kolecistitisa. Morfološki neki autori razlikuju sljedeće oblike.

1. Kataralni oblik - upala je ograničena na sluznicu i submukozne membrane žučnog mjehura. Intravitalno se praktički ne dijagnosticira zbog oskudnih nespecifičnih simptoma i nejasnih podataka instrumentalnih i laboratorijskih studija. Akutna kataralna upala može dovesti do takozvane "vodanice žučnog mjehura".

2.Destruktivni (gnojni) oblici.

2.1 Akutni flegmonozni kolecistitis - postoji gnojna upala s infiltracijom svih slojeva žučnog mjehura. Mogući empiem (gnojna upala) žučnog mjehura ili ulceracija sluznice s naknadnom eksudacijom upalne tekućine u paravezikalni prostor.

2.2 Akutni gangrenozni kolecistitis - Primjećuje se djelomična ili potpuna nekroza stijenke žučnog mjehura. Kod perforacije stijenke mokraćnog mjehura dolazi do curenja žuči u trbušnu šupljinu i razvija se gangrenozno-perforirani kolecistitis, koji se ponekad izdvaja kao zaseban oblik. U slučaju perforacije može nastati i veziko-intestinalna fistula.

Etiologija i patogeneza

Etiologija akutnog nekakuloznog kolecistitisa (ACCC) je raznolika, a neki dijelovi patogeneze nisu dovoljno istraženi. Glavnim patogenetskim čimbenikom smatra se ishemija stijenke žučnog mjehura (ŽK), koja može biti primarna i sekundarna.

1.Primarni ishemija . Nastaje zbog smanjenog protoka krvi u stijenci žučnog mjehura. Neposredni razlozi mogu biti:
- smanjenje BCC;
- šok bilo koje etiologije;
- zastoj srca;
- kompresija žučnog mjehura izvana;
- uzimanje kokaina;
- ateroskleroza s mogućom embolijom s malim fragmentima aterosklerotskog plaka;
- dijabetes;
- hemokoncentracija i drugi razlozi.

U pravilu se pod utjecajem intenzivne terapije uspostavlja protok krvi i dolazi do faze reperfuzije, što dovodi do još većeg oštećenja stijenke. U pozadini ishemije zida žučnog mjehura, njegova sposobnost kontrakcije je izgubljena. Ta činjenica pak uzrokuje stagnaciju i zgušnjavanje žuči te otežano njezino pražnjenje. Gore navedene promjene dovode do prenaprezanja stijenke žučnog mjehura, što pogoršava njegovu ishemiju do nekroze i perforacije.

2. Stagnacija žuči i njegova povećana litogenost. Bolesnici u kritičnom stanju predisponirani su za razvoj akutne bolesti žučnih vodova zbog povećanja viskoznosti žuči, što pak nastaje zbog povišene temperature, dehidracije i dugotrajnog gladovanja. Navedeni čimbenici (osobito nemogućnost primanja hrane i vode kroz gastrointestinalni trakt) dovode do smanjenja ili izostanka kolecistokininom inducirane kontrakcije žučnog mjehura. U uvjetima povećanog intravezikalnog tlaka i povećane viskoznosti žuči, hipotenzija žučnog mjehura može dovesti do "prenapuhavanja" žučnog mjehura s naknadnom ishemijom i nekrozom stijenke žučnog mjehura.

3. Bakterijska kolonizacija. Činjenica da samo 50% bolesnika s ONCC ima pozitivnu žučnu kulturu potvrđuje hipotezu o vodećoj ulozi ishemije stijenke žučnog mjehura kao glavnog mehanizma za razvoj ONCC. Protuargument za pristalice primarne infekcije žuči je činjenica da se infekcija obično nalazi u stijenci žučnog mjehura, u Luschkinim kanalima, pa se mikrobna flora ne može otkriti u žuči žučnog mjehura.
Smatra se da infekcija ulazi u žučni mjehur na tri načina - hematogenim, limfogenim i enterogenim. U većini slučajeva infekcija žučnog mjehura nastaje hematogenim putem - iz opće cirkulacije kroz sustav zajedničke jetrene arterije ili iz probavnog trakta kroz portalnu venu. Kada se smanji fagocitna aktivnost retikuloendotelnog sustava jetre, mikrobi prolaze kroz stanične membrane u žučne kapilare i protokom žuči ulaze u žučni mjehur.

4. U patogenezi upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura značaj se pridaje lizolicetin.
Visoke koncentracije lizolicetina u žuči nastaju kod začepljenja žučnog mjehura, što je popraćeno oštećenjem njegove sluznice i otpuštanjem fosfolipaze A2. Ovaj tkivni enzim pretvara žučni lecitin u lizolicetin, koji zajedno sa žučnim solima štetno djeluje na sluznicu žučnog mjehura, uzrokujući poremećaj propusnosti staničnih membrana i promjenu koloidnog stanja žuči. Posljedica ovih oštećenja tkiva je aseptična upala stijenke žučnog mjehura.
U stanjima bilijarne hipertenzije i rastezanja žučnog mjehura dolazi do mehaničke kompresije krvnih žila i poremećaja mikrocirkulacije. To se očituje usporenim protokom krvi i stazom kako u kapilarama tako iu venulama i arteriolama. Utvrđeno je da stupanj vaskularnih poremećaja u stijenci žučnog mjehura izravno ovisi o veličini bilijarne hipertenzije. Ako porast tlaka traje dulje vrijeme, tada zbog smanjenja hemoperfuzije i ishemije stijenke žučnog mjehura, kao i promjena u kvalitativnom sastavu žuči, endogena infekcija postaje virulentna.
Eksudacija u lumen žučnog mjehura koja se javlja tijekom upale dovodi do daljnjeg povećanja intravezikalne hipertenzije i povećanog oštećenja sluznice. U tom slučaju možemo govoriti o stvaranju patofiziološkog začaranog kruga, u kojem je primarna karika u razvoju upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura akutna bilijarna hipertenzija, a sekundarna infekcija.

5. Drugi razlozi.
Oštećenje tkiva žučnog mjehura može biti uzrokovano povišenim razinama prostaglandina E tijekom sepse i teške traume (sindrom sistemskog upalnog odgovora). Također je moguće da se bolest razvije kao posljedica refluksa enzima i proenzima gušterače u žučni mjehur (tzv. „enzimski kolecistitis”) s duodenovezikalnim ili pankreatovezikalnim refluksom.
Razvoj ONKH u trudnica povezan je s kompresijom žučnog mjehura izvana, što također dovodi do poremećene evakuacije žuči s razvojem povećanog intravezikalnog tlaka i ishemije zida.

NCC stoga može izazvati različita klinička stanja:
- teške ozljede;
- kirurški zahvati na trbušnim organima;
- opsežne opekline;
- nedavno rođenje;
- salmoneloza;
- produženi post;
- totalna parenteralna prehrana;
- šok bilo koje etiologije;
- peritonitis;
- pankreatitis;
- višestruke transfuzije krvi;
- transplantacija koštane srži;
- operacije na srcu i krvnim sudovima;
- sepsa;
- dijabetes;
- uzimanje kokaina;
- ateroskleroza.
Neki slučajevi akutnog kolecistitisa povezani su s tifusom i hepatitisom A. Slučajevi su opisani kod septičkog endokarditisa i nakon laparoskopske apendektomije. Općenito, vjeruje se da svaki pacijent koji je kritično bolestan može razviti ACC.

6. SIDA. Vrlo često, pacijenti s AIDS-om zahtijevaju kolecistektomiju za akutni karcinom. Značajka ONKH u ovim okolnostima je prisutnost oportunističkih infekcija (citomegalovirus, kriptosporidijum i drugi).

7. Bakteriološka osnova akutni kolecistitis su različiti mikroorganizmi i njihove udruge. Među njima, glavna važnost pripada gram-negativnim bakterijama - to su enterobakterije (Escherichia coli, Klebsiella) i pseudomonade.
U općoj strukturi mikrobne flore uzročnika akutnog kolecistitisa, gram-pozitivni mikroorganizmi (anaerobi koji ne stvaraju spore - bakteroidi i anaerobni koki) čine otprilike jednu trećinu, a gotovo uvijek su u društvu s gram-negativnim aerobnim bakterijama.
Najčešće je ONKH u odraslih povezan s uzročnicima kao što su S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, Bacteroides. Postoje dokazi o povezanosti nekoliko slučajeva ONCC-a s kriptokokozom.

djeca
Česti izravni uzročnici upale u djece:
- Escherichia coli;
- stafilokoki i streptokoki;
- anaerobna flora;
- bacil tifusa.

Akutni kolecistitis u djece također je često povezan s malformacijama cističnog kanala i vrata žučnog mjehura. Glavni uzroci poremećenog odljeva žuči iz žučnog mjehura u djece, uz gore navedeno:
- spazam sfinktera cističnog kanala (Lutkenov sfinkter);
- začepljenje sfinktera cističnog kanala s grudicama sluzi, mikrolitima;
- hipertonus Oddijevog sfinktera;
- malformacije žučnog mjehura i kanala.

Histologija
Dostupne studije (Laurila et al, 2005.) omogućile su formuliranje histoloških nalaza koji potvrđuju ishemiju stijenke žučnog mjehura kao glavni patogenetski čimbenik.

Slika uključuje sljedeće promjene:
1. Povećanje broja leukocita uz rub područja upale (slika u skladu s ishemijom i reperfuzijskim oštećenjem).
2. Intersticijski edem povezan s fokalnom vaskularnom okluzijom i proširenim limfnim žilama (znakovi povezani s ishemijom).
3. Velika količina žuči u stijenci žučnog mjehura (do mišićnog sloja), što je povezano s oštećenjem epitela stijenke žučnog mjehura i povećanjem njegove propusnosti.

Epidemiologija

Znak prevalencije: Rijetko

Omjer spolova (m/ž): 2,5

Prevalencija. Točnih podataka nema. U SAD-u i Europi, akutni nekalkulozni kolecistitis (ACCC) otkriva se u 5-10% (prema nekim podacima - u 2-15%) slučajeva tijekom kolecistektomije.
ACC se kao komplikacija razvija nakon otvorene rekonstrukcije trbušne aorte u 0,7-0,9% slučajeva, nakon operacija na trbušnim organima - u 0,5%, nakon transplantacije koštane srži - u 4%, u bolesnika u kritičnom stanju ( bez obzira na etiologija stanja) - u 0,2-0,4%.

Dob. Dijagnoza ONCC prijavljena je u različitim dobnim skupinama. Međutim, kod odraslih se ONKH najčešće razvija u dobi iznad 50 godina. Bolesnici ove dobi čine 2/3 bolesnika s ONCC i kolecistektomijom iz tog razloga.

Kat. Omjer muškaraca i žena kreće se od 2:1 do 3:1. Nakon operacije koja nije povezana s prethodnom ozljedom, broj muškaraca s razvojem ONCC je do 80%.

Kod djece ONKH je vrlo rijedak. Dječaci obolijevaju 2 puta češće od djevojčica.

Čimbenici i skupine rizika

Čimbenici niskog rizika razvoj ONKH:
- hipovolemija Hipovolemija (sin. oligemija) je smanjena ukupna količina krvi.
;
- ERCP ERCP - endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija
;
- dug boravak u bolnici;
- imunodeficijencija, uključujući AIDS;
- transplantacija organa i tkiva.
- kronične bolesti: dijabetes, hipertenzija, aterosklerotske lezije, pretilost;
- vaskulitis: Churg-Straussov sindrom Churg-Straussov sindrom je oblik vaskulitisa (bolest koju karakterizira upala krvnih žila). Njegova glavna razlika od drugih vaskulitisa je prisutnost izražene alergijske komponente, oštećenje malih i srednjih krvnih žila različitih organa (uglavnom pluća, bubrega, kože) i sličnost klinike s kliničkim manifestacijama bronhijalne astme.
, gigantocelularni arteritis, Henoch-Schönleinova bolest Henoch-Schönleinova bolest (hemoragijski vaskulitis) je alergijska bolest koju karakterizira sistemski vaskulitis, a manifestira se simetričnim, često točkastim krvarenjima na koži, ponekad u kombinaciji s bolovima i oticanjem zglobova, bolovima u trbuhu.
, nodozni poliartritis, sistemski eritematozni lupus;
- opstrukcija odljeva žuči: stenoza ampule, ascariasis, ehinokokoza, tumori (vanjski ili unutarnji), grčevi sfinktera;
- muški rod;
- dob iznad 50 godina.

Bilješka
Značaj mnogih čimbenika neprestano se pojašnjava. Na primjer, ne slažu se svi istraživači da je transplantacija koštane srži slab čimbenik rizika. Zabilježen je razvoj ONKH tijekom trudnoće, hepatitisa A (osobito u djece) i svih stanja povezanih s poremećenim prolazom žuči (grčevi sfinktera, abnormalnosti u razvoju itd.).

Klinička slika

Klinički dijagnostički kriteriji

Bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena; pozitivni simptomi mokraćnog mjehura; lokalna napetost trbušnih mišića; vrućica; peritonealni simptomi

Simptomi, tijek

Opće odredbe

Klinička dijagnoza akutnog nekakuloznog kolecistitisa (ACCC) ima značajne poteškoće povezane sa sljedećim čimbenicima:
- teško opće stanje bolesnika koji ne može opisati svoje simptome (u pravilu se radi o bolesnicima u jedinicama intenzivnog liječenja, često na mehaničkoj ventilaciji i/ili bez svijesti);
- odsutnost specifičnih simptoma bolesti (ONCC se praktički ne razlikuje od kalkuloznog kolecistitisa);
- oskudni simptomi, koji mogu biti manifestacija drugih ozbiljnih bolesti koje su dovele do razvoja akutnog raka (na primjer, sepse Sepsa je patološko stanje uzrokovano kontinuiranim ili povremenim ulaskom mikroorganizama u krv iz žarišta gnojne upale, karakterizirano neskladom između teških općih poremećaja i lokalnih promjena, a često i stvaranjem novih žarišta gnojne upale u različitim organima i tkivima. .
ili pankreatitis).
Osim toga, nijedna kombinacija simptoma i laboratorijskih pretraga nije apsolutno dovoljna za postavljanje dijagnoze raka s akutnim početkom. Međutim, ako su prisutni u teško bolesnih bolesnika kod kojih se utvrđeni simptomi i promjene laboratorijskih podataka ne mogu objasniti drugim postojećim stanjima, te simptome treba smatrati indikacijom za daljnju ciljanu dijagnostiku akutnog onkološkog karcinoma.

Opći skup simptoma izgleda, prema većini autora, ovako:
- bol u gornjem desnom dijelu trbuha, pozitivni "vezikalni" simptomi, simptomi peritonealne iritacije;
- vrućica;
- leukocitoza Leukocitoza je povećan sadržaj leukocita u perifernoj krvi.
;
- prisutnost čimbenika rizika (vidi odjeljak "Čimbenici i skupine rizika");
- abnormalni jetreni testovi (aminotransferaze, alkalna fosfataza, bilirubin, a ponekad i amilaza).

Glavne manifestacije

1. Bol(žučne kolike). Lokaliziran u desnom hipohondriju ili epigastričnoj regiji; zrači Iradijacija je širenje boli izvan zahvaćenog područja ili organa.
u leđima ispod kuta desne lopatice, u desnom ramenu, rjeđe - u lijevoj polovici tijela. Bolni osjećaji popraćeni su pojačanim znojenjem, pacijenti osjećaju grimasu boli na licu i prisilni položaj na boku s nogama skupljenim na trbuhu. U nekim varijantama tečaja, sindrom boli može biti manje izražen; u drugima nalikuje slici akutnog pankreatitisa ili peritonitisa.

2. Vrućica. Tjelesna temperatura je uglavnom febrilna. Hektička groznica Hektička groznica je groznica koju karakteriziraju vrlo veliki (3-5°) porasti i brzi padovi tjelesne temperature, ponavljajući se 2-3 puta dnevno
, koji je praćen jakim znojenjem i jakom zimicom, često ukazuje na gnojnu upalu (empijem Empijem je značajno nakupljanje gnoja u tjelesnoj šupljini ili šupljem organu
žučni mjehur, apsces). U oslabljenih ili starijih pacijenata, tjelesna temperatura može ostati subfebrilna (ili normalna) čak iu prisutnosti gnojnog kolecistitisa.

3.Ostali simptomi:
- povraćanje žuči;
- mučnina;
- mogući su osjećaj punoće u gornjoj polovici trbuha, nadutost crijeva, nenormalno pražnjenje crijeva.
Žutica nije tipičan simptom, ali se može pojaviti zbog opstrukcije protoka žuči ili akutnog kolangitisa Kolangitis je upala žučnih vodova.
. Moguća bol pri disanju. Akutni kolecistitis može biti popraćen pojavama akutnog pankreatitisa (kolecistopankreatitis) i reaktivnog hepatitisa (kolecistohepatitis). Ovi se fenomeni manifestiraju jačom intoksikacijom, jetrenom (parenhimskom) žuticom i bolovima u pojasu.

Kod djece

Bolest počinje akutno i praćena je grčevitim bolovima u abdomenu.
U djece predškolske i osnovnoškolske dobi bol je nejasne prirode bez jasne lokalizacije.
Adolescenti osjećaju bol u desnom prekostalnom području, koja često zrači u desnu lumbalnu regiju, desno rame i lopaticu. Bolovi su u polovice bolesnika popraćeni mučninom i povraćanjem, što ne donosi olakšanje. Trajanje jake boli kreće se od nekoliko minuta do nekoliko dana.
Djeca često doživljavaju intoksikaciju, koja se očituje slabošću, zimicom, nedostatkom apetita, zadržavanjem stolice, tahikardijom; u nekim slučajevima pojavljuju se glavobolja, nesvjestica, konvulzije i pozitivni meningealni simptomi.
U alkoholiziranom stanju koža bolesnika je blijeda i vlažna, usne i sluznica usta su suhe, jezik obložen gustom oblogom. Ako je zajednički žučni kanal začepljen kamencem, može se razviti žutica. Primjetna je određena nadutost.

Palpacija vam omogućuje određivanje ukočenosti Rigidnost - obamrlost, ukočenost.
mišići prednjeg trbušnog zida desno, više u gornjim dijelovima iu desnom hipohondriju. U rijetkim slučajevima lokalizacija boli može biti netipična. Jetra je umjereno bolna; može stršiti 2-3 cm ispod ruba rebrenog luka duž desne srednjeklavikularne linije. Slezena nije palpabilna, ali može biti povećana kod flegmonoznog i gangrenoznog oblika akutnog kolecistitisa. Žutilo kože i subikterična bjeloočnica su varijabilni.

Obično su sljedeći simptomi pozitivni:
- Mendelov simptom - bol u prednjem trbušnom zidu pri perkusiji;
- Ortnerov simptom - bol pri lupkanju unutarnjeg ruba šake po desnom rebrenom luku;
- Murphyjev simptom - nehotično zadržavanje daha pri udisaju s pritiskom na desni hipohondrij;
- Kerov simptom - bol na palpaciji u desnom hipohondriju, oštro se povećava tijekom inspiracije;
- ponekad u desnom hipohondriju simptom Shchetkin-Blumberga je pozitivan - pojačana bol u trbuhu kada se palpirajuća ruka brzo ukloni s trbušne stijenke nakon laganog pritiska.

Dijagnostika

Opće odredbe

1. Ne postoji niti jedan modalitet snimanja koji ima visoku osjetljivost i specifičnost. Bilo koja od metoda ima i prednosti i nedostatke.

2. Često je potrebno koristiti nekoliko instrumentalnih metoda istraživanja za potvrdu dijagnoze.

3. Izbor početnog modaliteta snimanja i redoslijed modaliteta snimanja nisu jasno utvrđeni. Različiti autori predlažu različite redoslijede izvođenja ultrazvuka, CT-a, MRI-a, EUS-a, HIDA-e i drugih u svrhu što brže i točnije dijagnoze.
Zbog mnogih okolnosti (institucionalni kapacitet klinike, iskustvo liječnika, stanje pacijenta itd.) nemoguće je odrediti slijed studija za svakog pojedinog bolesnika sa sumnjom na akutni nekalkulozni kolecistitis (ACCC). Najčešće se ultrazvuk zbog svoje brzine, jednostavnosti, neinvazivnosti, nedostatka zračenja i niske cijene smatra prvim stupnjem instrumentalne dijagnostike.

4. Za neke metode razvijeni su tzv. „veliki“ i „mali“ dijagnostički kriteriji, ovisno o čijoj kombinaciji, dobivena slika više ili manje odgovara ONKH (vidi tablicu u nastavku).

5. Pri korištenju bilo koje metode mogući su i lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. Pri korištenju nekoliko metoda ili provođenju serijskih studija uspoređujući rezultate dobivene tijekom vremena, povećava se osjetljivost i specifičnost dijagnoze.

6. Dobiveni rezultati ne mogu se tumačiti kao potvrda dijagnoze ACC-a ako ne postoje relevantni klinički i laboratorijski podaci i bolesnik nije rizičan.

7. Što je bolesnikovo stanje teže, to su manje osjetljivi i specifični znakovi otkriveni tijekom instrumentalnog pregleda.

Instrumentalna dijagnostika

1. Pregledna radiografija. Ima nisku dijagnostičku vrijednost. Ponekad nam omogućuje otkrivanje pneumobilije i/ili prisutnosti plinova u žučnom mjehuru (s gangrenom i perforacijom ili s aktivnom reprodukcijom anaerobne flore).
Studija se također provodi u svrhu diferencijalne dijagnoze s upalom pluća i crijevnom opstrukcijom. Klinička slika desne pneumonije može se djelomično simulirati empijemom pleure, koji se ponekad javlja kao komplikacija akutne onkologije. Dijagnostička vrijednost metode je niska.

2. Ultrazvuk trbušnih organa omogućuje vam da identificirate:
- zadebljanje stijenke žučnog mjehura (više od 3 mm, prema nekim izvorima - više od 3,5 mm);
- udvostručenje konture stijenke žučnog mjehura;
- nakupljanje tekućine u blizini žučnog mjehura;
- upalne promjene na sluznici, aplikacija fibrina i upalnog detritusa mogu uzrokovati parijetalnu nehomogenost;
- kod empijema se u šupljini žučnog mjehura nalazi srednje ehogena struktura bez akustične sjene (gnoj);
- moguće je otkriti mjehuriće plina u žučnom mjehuru i kanalima (vezikalnim i zajedničkim), takozvane “pneumobilije”.

Prema generaliziranim podacima, osjetljivost ultrazvuka je 23-95%, specifičnost - 40-95%. Ova varijacija u procjenama posljedica je heterogenosti populacije pacijenata, različitog iskustva liječnika i razlika u tehnologiji snimanja.
Osjetljivost i specifičnost metode iznad 90% uočena je u podskupini bolesnika tijekom ambulantnih posjeta (relativno blagi bolesnici).
U prosjeku se osjetljivost i specifičnost ultrazvuka približava 70% i obrnuto je proporcionalna težini bolesnika.

Ultrazvučni podaci, kada se procjenjuju bez uzimanja u obzir kliničkih podataka i laboratorijskih promjena, daju prilično visok postotak lažno pozitivnih rezultata. Nekoliko je studija pokazalo visoku učestalost simptoma raka s akutnim početkom u JIL-u u asimptomatskih bolesnika kod kojih nije klinički ili laboratorijski posumnjano na rak s akutnim početkom. Najmanje 1 od sonografskih znakova ACC-a identificiran je u 50-85% bolesnika na JIL-u, a 3 različita znaka ACC-a identificirana su u 57% bolesnika. Međutim, niti jedan od ovih pacijenata nije imao pozitivan Murphyjev znak na ultrazvuku. Dokazano je da serijski ultrazvučni pregledi žučnog mjehura (ŽB) daju točniju dijagnozu u odnosu na jedan pregled.

3. CT skeniranje. Prednost metode je što omogućuje pregled cijelog prsnog koša i abdomena. Nedostatak je potreba za prijevozom do skenera, izloženost zračenju i visoka cijena.
Iako su znakovi poput nekroze i deskvamacije sluznice žučnog mjehura, kao i prisutnost plinova (intermuralnih ili u žučnom mjehuru), jasni znakovi akutne onkologije, u praksi se rijetko otkrivaju.
Izolirane lokalne paravezikalne nakupine tekućine i znakovi perikolecistitisa relativno su vrijedni nalazi i ukazuju na progresiju ACC, ali gube svoju specifičnost u prisutnosti ascitesa, anasarke ili nedavne abdominalne operacije.
Osjetljivost i specifičnost variraju, ali općenito se procjenjuju na 90-95% ili više.

4.Hepatobilijarna scintigrafija(HBS). To je metoda kojom se procjenjuje stvaranje jetrene žuči, njezino izlučivanje i funkcionalna prohodnost vodova.
U pravilu se slike snimaju dinamički do 4 sata nakon intravenske primjene 5 mCi derivata iminodiactične kiseline (HIDA) obilježenog tehnecijem-99m (99m Tc). Vrhunska apsorpcija u jetri događa se nakon 5-10 minuta, punjenje žučnog mjehura - nakon 20 minuta, izlaz u dvanaesnik - nakon 30 minuta.
Ako slika žučnog mjehura nedostaje ili je upitna, ali se promatraju faza unosa u jetru i faza intestinalne ekskrecije, može se primijeniti IV morfin sulfat (0,04 mg/kg) i izvršiti dodatno snimanje unutar 30-40 minuta do 1 sata.
Dobivanje bočnih slika može biti korisno ako je faza punjenja žučnog mjehura upitna i ako se sumnja na malformaciju ili lokaciju žučnog mjehura.
Nakupljanje radioizotopa u perivezikalnom prostoru obično ukazuje na gangrenu.
Ekstravazacija izotopa ukazuje na perforaciju žučnog mjehura, ali se rijetko otkriva kada je zajednički žučni vod intaktan.

HBS je točna metoda za dijagnosticiranje kalkuloznog kolecistitisa, kada je prvi događaj u patogenezi bilijarne kolike opstrukcija cističnog kanala. U slučajevima ONKH, funkcionalna opstrukcija je obično nestabilna (povećava se, ponekad smanjuje) i razvija se kasnije na pozadini ishemije i nekroze. Općenito, HBS je ocijenjen kao osjetljivost od 80-90% i specifičnost od 90-100%.
Lažno pozitivni rezultati za HBS bez morfija ili kolecistokinina iznose čak 40% u nekim studijama, smanjujući specifičnost testa. Kada se koristi morfij, broj lažno pozitivnih rezultata se smanjuje, a specifičnost studije se povećava.
Lažno negativni rezultati (punjenje žučnog mjehura u normalno vrijeme u prisutnosti akutnog raka) također se javljaju.

Dijagnostičke metode i kriteriji

Dodatne metode istraživanja

1. Kako bi se isključio peptički ulkus kao mogući uzrok boli, provodi se FEGDS uz pregled velike duodenalne papile (isključujući opstrukciju).
2. MRI bilijarnog trakta (isključujući kolelitijazu, tumore itd.).

3. U rijetkim slučajevima izvodi se endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) kako bi se isključila koledokolitijaza, kao i ako se sumnja na tumorsku prirodu lezije bilijarnog trakta.
4. EKG za isključivanje akutnog infarkta miokarda.

Laboratorijska dijagnostika

Opće informacije:
- "klasične" promjene u podacima laboratorijskih pretraga uključuju leukocitozu i povišene testove jetrene funkcije;
- niti jedan rezultat pretrage pojedinačno ili njihova kombinacija nije specifičan za ONKH;
- dobivene rezultate treba tumačiti samo u kombinaciji s kliničkim nalazima i podacima iz instrumentalnih studija.

Opća analiza urina.

Dodatna istraživanja:
- hemokultura (pozitivan rezultat moguć je u bolesnika sa sepsom u 20% slučajeva, pod uvjetom da je prikupljena prije početka antibakterijske terapije);
- kultura žuči pri punkciji žučnog mjehura pozitivna je samo u 50% slučajeva, što ukazuje na ishemiju stijenke kao glavni mehanizam razvoja akutnog nekakuloznog kolecistitisa.

Diferencijalna dijagnoza

Akutni nekalkulozni kolangitis (ACCC), uz glavnu kompetitivnu dijagnozu "akutni kalkulozni kolecistitis", koja se postavlja pri vizualizaciji kamenaca u lumenu žučnog mjehura ili bilijarnog trakta, treba razlikovati od sljedećih bolesti:

1. Akutni kolangitis. Klinička slika: Charcotov trijas (bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena, vrućica, žutica) ili Raynaudova pentada (Charcotov trijas + arterijska hipotenzija i poremećaji svijesti). Aktivnost ALT i AST može doseći 1000 U / l.

2.Akutni apendicitis, osobito s visokim položajem cecuma. Klinička slika: bol, lokalizirana u većini slučajeva u desnoj ilijačnoj regiji (rijetko apendiks može biti subdijafragmalne lokalizacije).

3. Akutni pankreatitis. Klinička slika: bolovi u epigastričnoj regiji, zrače u leđa; mučnina, povraćanje, povećana aktivnost amilaze i lipaze u krvi.

4. Desnostrani pijelonefritis. Klinička slika: bolnost na palpaciju desnog kostovertebralnog kuta, znaci infekcije mokraćnog sustava.

5. Peptički ulkus želuca i dvanaesnika: ulkus kompliciran perforacijom može po svojim manifestacijama biti sličan akutnom kolecistitisu. Klinička slika: bol u epigastrijumu ili desnom hipohondriju. Kada je čir na želucu ili dvanaesniku perforiran, tipična je iznenadna jaka (bodežna) bol; Obična rendgenska snimka trbušne šupljine otkriva prisutnost plina ispod dijafragme.

6. Druge bolesti:
- akutni virusni hepatitis;

Akutni alkoholni hepatitis;
- patologija pluća i pleure;
- apsces ili tumor jetre;
- donji frenični infarkt miokarda;
- ishemija u mezenteričnim žilama.

U djece se također provodi diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s nizom bolesti praćenih kliničkom slikom akutnog abdomena:

1. Akutni hepatitis manifestira se značajnim povećanjem jetre; urin postaje tamne boje, a stolica postaje svijetla; u nekim slučajevima prisutna je žutica. Aktivnost aminotransferaza je povećana značajnije nego kod kolecistitisa; otkriva se prisutnost markera virusa hepatitisa. Treba imati na umu da je razvoj ONCC opisan u pozadini virusnog hepatitisa A, odnosno dijagnoza virusnog hepatitisa A ne isključuje u potpunosti ONCC.

2. Desnostrana upala pluća,pleuritis popraćeno pojavom kašlja, otežano disanje; mijenja se priroda disanja i zviždanje u plućima, te perkusioni zvuk iznad pluća. U diferencijaciji je od primarne važnosti RTG prsnog koša. Treba uzeti u obzir da se ONKH može zakomplicirati empijemom pleure, što može otežati diferencijaciju.

3. Bubrežne kolike karakterizira poremećaj mokrenja s promjenom boje urina, bolesnici se osjećaju nemirno, bol se širi u područje prepona i bedra. Analiza urina pokazala je hematuriju i umjerenu proteinuriju.

4.Trbušni oblikHenoch-Schönleinova bolest. Uz bolove u trbuhu obično su prisutni kožni papulo-hemoragični osipi. Ako nema osipa, laparoskopija je kritična. Treba imati na umu da su neki vaskulitisi čimbenik rizika za razvoj raka s akutnim početkom.

Komplikacije

Hidrokela žučnog mjehura, empijem žučnog mjehura, perikolecistitis smatraju se manifestacijama (varijante razvoja akutnog nekakuloznog kolecistitisa), ali ne i njegovim komplikacijama.

Glavne komplikacije:
- perforacija u slobodnu trbušnu šupljinu s razvojem peritonitisa Peritonitis je upala peritoneuma.
;

Lokalna perforacija Perforacija je pojava prolaznog defekta u stijenci šupljeg organa.
s razvojem paravezičnog, subhepatičnog ili subdijafragmatičnog apscesa;
- prodor Penetracija je komplikacija peptičkog ulkusa u obliku širenja infiltrativno-destruktivnog procesa (prodor s destrukcijom) iz želuca ili dvanaesnika u debljinu susjednog organa - jetre, gušterače, omentuma.
u susjedni organ (duodenum, jejunum, debelo crijevo ili želudac) uz stvaranje veziko-intestinalne fistule;
- sepsa;

Žučne fistule (vanjski ili unutarnji);

Akutni pankreatitis Akutni pankreatitis je brzo razvijajuća upala gušterače, koja se obično manifestira intenzivnom boli i razvojem kolapsa.
;
- opstruktivna žutica;
- empijem pleure.

Liječenje u inozemstvu