Akutna mijeloična leukemija ICD 10. Akutna mijeloična leukemija (akutna mijeloična leukemija)

Informacija: LEUKEMIJA je pojam koji objedinjuje brojne tumore hematopoetskog sustava koji nastaju iz hematopoetskih stanica i zahvaćaju koštanu srž. Podjela leukemija na dvije glavne skupine - akutne i kronične - određena je građom tumorskih stanica: akutna leukemija uključuje leukemiju, čiji stanični supstrat predstavljaju blasti, i kroničnu leukemiju, u kojoj je glavnina tumorskih stanica diferencirana. a sastoji se uglavnom od zrelih elemenata. Trajanje bolesti ne određuje hoće li se određena leukemija klasificirati kao akutna ili kronična. Etiologija, patogeneza. Uzrok akutne leukemije i kronične mijeloične leukemije u ljudi mogu biti poremećaji u sastavu i građi kromosomskog aparata, nasljedno uvjetovani ili stečeni pod utjecajem određenih mutagenih čimbenika. Jedan od njih je ionizirajuće zračenje. Uzrok razvoja leukemije je i djelovanje kemijskih mutagena. Dokazano je povećanje akutne leukemije kod osoba izloženih benzenu, kao i kod pacijenata koji primaju citostatike imunosupresive (imuran, ciklofosfamid, leukaran, sarkolizin, mustargen i dr.); učestalost akutne leukemije među ovom skupinom bolesnika povećava se stotinama puta. Poznate su činjenice o pojavi akutne mijeloblastične leukemije, akutne eritromijeloze na pozadini dugotrajne kemoterapije kronične limfocitne leukemije, Waldenströmove makroglobulinemije, multiplog mijeloma, limfogranulomatoze i drugih tumora. Prikazana je uloga nasljednih defekata mijeloičnog i limfnog tkiva u predispoziciji za leukemiju. Opisana su opažanja dominantnog i recesivnog nasljeđivanja kronične limfocitne leukemije; zabilježena je niska incidencija ove leukemije u nekim etničkim skupinama i povećana incidencija u drugim. Češće se u tim slučajevima ne nasljeđuje sama leukemija, već povećana varijabilnost - nestabilnost kromosoma, koja predisponira matične mijeloične ili limfne stanice leukemijskoj transformaciji. Korištenje kromosomske analize omogućilo je utvrđivanje da se kod svake leukemije klon stanica tumorske leukemije, potomaka jedne inicijalno mutirane stanice, širi po tijelu. Nestabilnost genotipa malignih stanica u leukemiji uzrokuje pojavu novih klonova u inicijalnom tumorskom klonu, među kojima se tijekom života organizma, kao i pod utjecajem terapijskih sredstava, "odabiru" najautonomniji klonovi. Ovaj fenomen objašnjava progresiju leukemije i njezino izmicanje kontroli citostatika. Leukemija je akutna. Prema morfološkim (uglavnom citokemijskim) kriterijima razlikuju se sljedeći glavni oblici akutne leukemije: limfoblastična, mijeloblastična, promijelocitična, mijelomonoblastična, monoblastična, megakarioblastična, eritromijelozna, plazmablastična, nediferencirana, niskopostotna akutna leukemija. Sve akutne leukemije karakterizira sve veća "nerazumna" slabost, malaksalost, ponekad nedostatak zraka, vrtoglavica, uzrokovana anemijom. Povećana tjelesna temperatura i intoksikacija uobičajeni su simptomi nelimfoblastične akutne leukemije. Povećanje limfnih čvorova, jetre i slezene u uznapredovalom stadiju ne javlja se kod svih akutnih leukemija, ali se može razviti neovisno o obliku akutne leukemije u terminalnom stadiju. Hemoragijski sindrom, prvenstveno uzrokovan trombocitopenijom, nije rijedak: krvarenje sluznice, petehijalni osip na koži, osobito na nogama. Leukemijski blastni infiltrati mogu se pojaviti u plućima, miokardu i drugim tkivima i organima. Dijagnoza akutne leukemije temelji se na citološkoj pretrazi krvi i koštane srži, koja otkriva visok postotak blastnih stanica. U ranim stadijima obično ih nema u krvi, ali je citopenija izražena. Stoga je u slučaju citopenije, čak i kod jedne klice, potrebna punkcija koštane srži, koja se može učiniti ambulantno. U koštanoj srži postoji visok (desetke postotaka) sadržaj blasta u svim akutnim leukemijama, s izuzetkom akutne leukemije s niskim postotkom, kod koje više mjeseci postotak blastnih stanica u krvi i koštanoj srži može biti manji. nego 15-20, a u koštanoj srži u ovom obliku U pravilu je postotak blasta manji nego u krvi. Histokemijskim metodama utvrđuje se oblik akutne leukemije. Najčešći oblici akutne leukemije u odraslih su mijeloblastična i mijelomonoblastična leukemija. U početku bolesti kod ovih oblika jetra i slezena su obično normalne veličine, limfni čvorovi nisu povećani, međutim nije rijetka duboka granulocitopenija, anemija i trombocitopenija. Intoksikacija je često teška, a tjelesna temperatura povišena. Energetske stanice imaju strukturne jezgre s osjetljivom mrežom kromatina, često nekoliko malih jezgrica; citoplazma blastnih stanica sadrži azurofilna zrnca ili Auerova tjelešca, koja daju pozitivnu reakciju na peroksidazu i lipide. U mijelomonoblastičnoj leukemiji u citoplazmi se otkrivaju ne samo ove tvari, već i alfa-naftil esteraza, karakteristična za elemente monocitne serije; alfa-naftil esterazu inhibira natrijev fluorid. Akutna limfoblastična leukemija je češća u djece. U pravilu se od samog početka javlja limfadenopatijom, povećanjem slezene i osalgijom. U krvi se isprva može uočiti samo umjerena normokromna anemija i leukopenija, au koštanoj srži totalna blastoza. Blastne stanice imaju zaobljenu jezgru s nježnom mrežom kromatina i 1-2 jezgrice te zrnastu, usku citoplazmu. S CHIC reakcijom otkrivaju se grudice glikogena u citoplazmi, koncentrirane u obliku ogrlice oko jezgre. Akutna promijepocitna leukemija prilično je rijetka; Donedavno se odlikovao brzim protokom. Karakterizira ga teška intoksikacija, krvarenje i hipofibrinogenemija uzrokovana DIC sindromom. Limfni čvorovi, jetra i slezena obično nisu povećani. Hemogram pokazuje anemiju, tešku trombocitopeniju i veliki postotak atipičnih blasta u koštanoj srži. Energetske stanice različitih veličina i oblika imaju citoplazmu koja je u nekim stanicama gusto ispunjena velikim ljubičasto-smeđim granulama, smještenim na jezgri, u drugim malim, obilnim azurofilnim granulama; Česta su Auerova tijela. Zrno sadrži kisele sulfatirane mukopolisaharide. Jezgre ovih leukemijskih stanica u krvi često imaju dvousni oblik; još češće njihov oblik može biti teško razlučiti zbog obilja zrnatosti u citoplazmi. Neposredni uzrok smrti bolesnika najčešće je moždano krvarenje. Akutna monoblastična leukemija je relativno rijetka. Tipični početak ovog oblika malo se razlikuje od mijeloblastičnog oblika, ali su opijenost i povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina izraženiji. Uobičajeni simptom je hiperplazija sluznice desni zbog leukemijske proliferacije u njima. U krvi, u početku, granulocitna loza može biti relativno očuvana, zajedno s blastima, nalaze se mnogi zreli, manje ili više deformirani monociti. Energetske stanice imaju strukturnu jezgru u obliku graha s nekoliko jezgrica i sivkasto-plavu citoplazmu, ponekad sa slabom azurofilnom granularnošću. Citokemijski pokazuje pozitivnu reakciju na alfa-naftil esterazu, potisnutu natrijevim fluoridom, slabo pozitivnu reakciju na peroksidazu i lipide. Razina lizozima je visoka u krvnom serumu i urinu ovih bolesnika. Akutnu plazmablastičnu leukemiju karakterizira pojava plazmablasta i plazmocita u koštanoj srži i krvi sa značajkama stanične atipije; osim toga, nalaze se mnogi nediferencirani blasti. Karakteristične citokemijske značajke ovog oblika akutne leukemije su nepoznate; njegova značajka je otkrivanje paraproteina u serumu. Često su izražena ekstramedularna leukemijska žarišta - povećani limfni čvorovi, jetra, slezena, leukemija u koži, testisi. Akutna megakarioblastična leukemija je vrlo rijetka. Karakterizira ga prisutnost u koštanoj srži i krvi megakarioblasta (stanice s blastičnom, ali hiperkromatskom jezgrom, uskom citoplazmom s filamentoznim izraštajima), kao i nediferenciranih blasta. Često se u krvi i koštanoj srži nalaze ružni megakariociti i fragmenti njihovih jezgri. Karakteristična je trombocitoza (više od 1000-10 (do četvrtog stupnja) µl). Akutna eritromijeloza je relativno rijetka. Bolest je karakterizirana hiperplazijom crvenih krvnih zrnaca bez znakova teške hemolize. Klinički simptomi: progresija normo- ili hiperkromne anemije bez retikulocitoze (obično do 2%), blagi ikterus zbog raspada eritrokariocita, rastuća leukopenija i trombocitopenija. U koštanoj srži povećan je sadržaj crvenih krvnih zrnaca uz prisutnost multinuklearnih eritroblasta i nediferenciranih energetskih stanica. Za razliku od drugih oblika akutne leukemije, crvene tumorske stanice često se diferenciraju u stadij oksifilnog normocita ili eritrocita. Akutna eritromijeloza često prelazi u akutnu mijeloblastičnu. Neuroleukemija je jedna od čestih komplikacija akutne leukemije, rjeđe kronične mijeloične leukemije. Neuroleukemija je leukemijska lezija (infiltracija) živčanog sustava. Ova komplikacija je osobito česta u djece s akutnom limfoblastičnom leukemijom, a rjeđe u drugim oblicima akutne leukemije. Pojava neuroleukemije uzrokovana je metastazom leukemijskih stanica u membrane mozga i leđne moždine ili u supstancu mozga (prognostički, to je teži tip rasta tumora). Klinička slika neuroleukemije sastoji se od meningealnog i hipertenzijskog sindroma. Primjećuju se stalna glavobolja, opetovano povraćanje, letargija, razdražljivost, edem papile, nistagmus, strabizam i drugi znakovi oštećenja kranijalnih živaca i meningealni znakovi. Postoji visoka blastna citoza u cerebrospinalnoj tekućini. Detekcija visoke citoze i blastnih stanica u cerebrospinalnoj tekućini raniji je znak neuroleukemije od opisane kliničke slike. S intracerebralnim metastazama postoji slika tumora mozga bez citoze. Liječenje. U slučaju akutne leukemije, indicirana je hitna hospitalizacija. U nekim slučajevima, uz točnu dijagnozu, moguće je ambulantno liječenje citostaticima. Patogenetskim liječenjem postiže se remisija kombiniranom primjenom citostatika kako bi se eliminirala sva očita i suspektna leukemijska žarišta, a moguća je teška depresija hematopoeze. Remisija kod akutne leukemije je stanje u kojem je razina trombocita u krvi iznad 10 -104 u 1 μl, leukocita iznad 3000 μl, u koštanoj srži ima manje od 5% blasta, a manje od 30% limfoidnih stanica. , i nema leukemijskih proliferacija izvan moždine. Kod akutne limfoblastične leukemije djece, obvezni kriterij za potpunu remisiju je normalan sastav cerebrospinalne tekućine. U djece oboljele od akutne limfoblastične leukemije najučinkovitija kombinacija je vinkristin, propisan u dozi od 1,4 mg/m2 (ne više od 2 mg) jednom tjedno intravenozno, i prednizolon peroralno dnevno u dozi od 40 mg/m2. Ovom terapijom remisija se postiže u otprilike 95% djece unutar 4-6 tjedana. Već u razdoblju postizanja remisije počinje prevencija neuroleukemije: prvu spinalnu punkciju treba učiniti sljedeći dan nakon postavljanja dijagnoze akutne limfoblastične leukemije, te intralumbalno primijeniti metotreksat (ametopterin) u dozi od 12,5 mg/m2. . Spinalne punkcije uz primjenu metotreksata u naznačenoj dozi ponavljaju se svaka 2 tjedna do postizanja remisije. Odmah po postizanju remisije provodi se posebna preventivna kura koja uključuje zračenje glave dozom od 2400 rad obostranih polja, pokrivajući 1. i 2. vratni kralježak, ali uz zaštitu očiju, usta i cijelog područja facijalne lubanje, te istovremena 5-struka (tijekom 3 tjedna zračenja) intralumbalna primjena metotreksata u istoj dozi (12,5 mg/m2). Kod utvrđivanja neuroleukemije tijekom lumbalne punkcije ukida se preventivno zračenje glave, neuroleukemija se liječi intralumbalnom primjenom dvaju citostatika: metotreksata u dozi od 10 mg/m2 (maksimalno 10 mg) i citozara (početna doza 5 mg/m2). postupno se povećava do 30 mg/m2). U razdoblju remisije akutne limfoblastične leukemije u djece provodi se kontinuirana citostatska terapija s tri citostatika - 6-merkaptopurin (50 mg/m2 na dan) dnevno, ciklofosfamid (200 mg/m21 jednom tjedno), metotreksat (20 mg). /m21 jednom tjedno); liječenje se nastavlja 3,5-5 godina. Za akutnu limfoblastičnu leukemiju u odraslih i djece s nepovoljnim početnim indikacijama (kasno započeto i prekinuto liječenje prije ulaska na terapiju po programu, dob iznad 10-12 godina, početna razina leukocita više od 20 000 u 1 μl) u prvom tjednu primljene remisije u okviru programa, uključujući vinkristin, prednizolon i rubomicin, propisana je jedna od kombinacija citostatika: COAP, ili CHOP, ili POMP. Kombinacija COAP sastoji se od ciklofosfamida i citozara, koji se daju od 1. do 4. dana tečaja intravenozno 50 mg/m2 3 puta dnevno pomoću štrcaljke; vinkristin primijenjen u dozi od 1,4 mg/m2 IV 1. dan, a prednizolon primijenjen svakodnevno od 1. do 4. dana u dozi od 100 mg/m2. Kombinacija CHOP sastoji se od ciklofosfamida primijenjenog intravenozno u dozi od 750 mg/m2 prvog dana tečaja, adriamicina - 50 mg/m2 intravenozno prvog dana, vinkristina - 1,4 mg/m2 (maksimalno 2 mg) prvog dana intravenozno i prednizolon, koji se daje dnevno od 1. do 5. dana kure u dozi od 100 mg/m2 dnevno. Kombinacija POMP je dizajnirana za 5-dnevni tečaj, uključujući 6-merkaptopurin (purinetol) 300-500 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 5. dana, vinkristin - 1,4 mg/m2 IV prvog dana, metotreksat - 7,5 mg/m2 intravenozno dnevno od 1. do 5. dana i prednizolon propisan oralno dnevno u dozi od 200 mg/m2 dnevno. Jedan od ovih tečajeva provodi se na početku remisije kako bi se ona konsolidirala. Zatim (nakon izlaska citopenije - razina leukocita raste na 3000 stanica po 1 mm3) započinje terapija za održavanje remisije; kod akutne limfoblastične leukemije provodi se kontinuirano s ista tri lijeka (6-merkaptopurin, metotreksat i ciklofosfamid) kao i kod djece od 2-10 godina, ali svakih mjesec i pol umjesto ove terapije oralno u tabletama ili, poput ciklofosfamida, u prahu, provodite tečaj naizmjenično. COAP, CHOP ili POMP (za cijelo vrijeme trajanja terapije održavanja, tj. 5 ljubimaca, odaberite bilo koja dva od ova tri ciklusa za određenog pacijenta). Bez obzira na dob, kod bolesnika s akutnom limfoblastičnom leukemijom neurolemija se sprječava s dva citostatika: metotreksatom (10 mg/m2, maksimalno 10 mg) i citozarom (u rastućim dozama od 5 do 30 mg - ukupno 5 intralumbalnih injekcija) ili glavom. zračenje (doza 24 Gy 15 seansi) i metotreksat primijenjen intralumbalno 5 puta istovremeno sa zračenjem u dozi od 12,5 mg/m2. U akutnoj nelimfoblastičnoj leukemiji, glavni lijekovi koji se koriste za postizanje remisije su citozar i rubomicin (ili adriamicin). Mogu se propisivati u kombinaciji “7 + Z”: cytosar se primjenjuje 7 dana neprekidno u dnevnoj dozi od 200 mg/m2 ili 2 puta dnevno svakih 12 sati po 200 mg/m2 tijekom 2 sata intravenski; rubomicin se primjenjuje intravenski štrcaljkom u dozi od 45 mg/m2 (30 mg/m2 za osobe starije od 60 godina) 1., 2. i 3. dana kure. Citosaru i rubomicinu može se dodati 6-merkaptopurin, koji se daje svakih 12 sati u dozi od 50 mg/m2, dok se doza citozara smanjuje na 100 mg/m2, daje se svakih 12 sati. Cytosar se primjenjuje 8 dana, 6-merkaptopurin - od 3. do 9. dana. Kada se postigne remisija, tijek fiksiranja - konsolidacija - može biti isti kao onaj koji je doveo do remisije. Za održavanje remisije koristite ili istu kombinaciju citozara i rubomicina (kura "7 + 3"), propisanu svaki mjesec u razmaku od 2,5 ili 3 tjedna, ili 5-dnevnu primjenu citozara supkutano u dozi od 100 mg/m2 svakih 12 sati kombinacija (prvog dana kure) s jednim od citostatika poput ciklofosfamida (750 mg/m2) ili rubomicina (45 mg/m2) ili vinkristina (1,4 mg/m2 1. dana) i prednizolona (40 mg/m2). m2) m2 od 1. do 5. dana) ili metotreksat (30 mg/m2). Terapija održavanja se nastavlja 5 godina, kao i kod akutne limfoblastične leukemije. Svi pacijenti se liječe profilaksom neuroleukemije. Prva lumbalna punkcija s primjenom metotreksata u dozi od 12,5 mg/m2 (maksimalno 15 mg) radi se kod svih oblika akutne leukemije u svim dobnim skupinama u prvim danima nakon postavljanja dijagnoze akutne leukemije. U odraslih, glavni tijek prevencije neuroleukemije provodi se nakon postizanja remisije; u djece s akutnom limfoblastičnom leukemijom u razdoblju indukcije remisije metotreksat se ponovno primjenjuje svaka 2 tjedna u dozi od 12,5 mg/m2 (maksimalno 15 mg). U slučaju reakcija, prednizolon se propisuje intravenozno prije primjene u dozi od 120 mg. Leukemija je kronična. Najčešće su limfocitna leukemija, mijeloična leukemija, multipli mijelom, eritremija, rjeđe kronična subleukemijska mijeloza (osteomijeloskleroza, mijelofibroza), kronična monocitna leukemija, Waldenströmova makroglobulinemija. Kod kronične mijeloične leukemije, tumorski proces zahvaća i granulocitne, trombocitne i eritrocitne linije koštane srži. Progenitor tumora je stanica prekursor mijelopoeze. Proces se može proširiti na jetru, slezenu, au terminalnoj fazi može biti zahvaćeno bilo koje tkivo. Klinički tijek kronične mijeloične leukemije dijeli se na uznapredovali i terminalni stadij. U početku uznapredovalog stadija bolesnik nema tegoba, slezena nije povećana ili je blago povećana, a sastav periferne krvi je promijenjen. U ovoj fazi dijagnoza se može postaviti analizom "nemotivirane" prirode neutrofilne leukocitoze s pomakom formule na mijelocite i promijelocite, otkrivajući značajno povećani omjer leukocita / eritrocita u koštanoj srži i "Philadelphia" kromosom u krvi. granulociti i stanice koštane srži. U trefinu koštane srži, već tijekom tog razdoblja, u pravilu se opaža gotovo potpuno istiskivanje masti mijeloidnim tkivom. Uznapredovali stadij može trajati u prosjeku 4 godine. Uz pravilnu terapiju, stanje bolesnika ostaje zadovoljavajuće, ostaju sposobni za rad, vode normalan način života uz ambulantno promatranje i liječenje. U terminalnom stadiju tijek kronične mijeloične leukemije poprima maligne značajke: visoka temperatura, brzo progresivna iscrpljenost, bolovi u kostima, jaka slabost, brzo povećanje slezene, jetre, a ponekad i povećani limfni čvorovi. Ovu fazu karakterizira pojava i brzo povećanje znakova supresije normalne hematopoeze - anemija, trombocitopenija, komplicirana hemoragijskim sindromom, granulocitopenija, komplicirana infekcijom, nekroza sluznice. Najvažniji hematološki znak terminalnog stadija kronične mijeloične leukemije je blastna kriza - povećanje sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži i krvi (isprva, češće mijeloblasti, zatim nediferencirani blasti). Kariološki se u terminalnom stadiju u više od 80% slučajeva utvrđuje pojava aneuploidnih klonova hematopoetskih stanica koje sadrže abnormalan broj kromosoma. Očekivano trajanje života bolesnika u ovoj fazi najčešće ne prelazi 6-12 mjeseci. Liječenje kronične mijeloične leukemije provodi se od trenutka postavljanja dijagnoze. U uznapredovalom stadiju učinkovita je terapija mijelosanom u dozi od 2-4 mg/dan (za razinu leukocita veću od 100 000 po 1 mm3 propisuje se do 6 mg/dan). Liječenje se provodi ambulantno. Ako je mijelosan neučinkovit, propisuje se mijelobromol (u slučaju značajne splenomegalije može se učiniti zračenje slezene). Kada proces uđe u terminalni stadij, koriste se kombinacije citostatika, obično za liječenje akutne leukemije: vinkristin i prednizolon, VAMP, citozar i rubomicin. Na početku terminalne faze mijelobromol je često učinkovit. Kronična limfocitna leukemija je benigni tumor imunološkog sustava; tumor se temelji na morfološki zrelim limfocitima. Početak bolesti često se ne može odrediti: usred potpunog zdravlja i odsutnosti bilo kakvih neugodnih subjektivnih osjeta u pacijenta, u krvi se otkriva mala, ali postupno rastuća limfocitoza. U ranim fazama, broj bijelih krvnih stanica može biti normalan. Karakterističan znak bolesti su povećani limfni čvorovi. Ponekad se njihov porast otkriva istodobno s promjenama u krvi, ponekad kasnije. Povećana slezena je čest simptom; manje je vjerojatno da će se jetra povećati. U krvi, uz povećanje broja limfocita, prisutnost pojedinačnih prolimfocita i ponekad rijetkih limfoblasta, često se mogu primijetiti takozvane Gumprechtove sjene karakteristične za kroničnu limfocitnu leukemiju - jezgre limfocita uništene tijekom pripreme razmaza, u kojoj se među stranama kromatina vide jezgrice. U uznapredovalom stadiju bolesti sadržaj neutrofila, trombocita i crvenih krvnih stanica može godinama ostati na normalnoj razini. Visoki postotak limfocita nalazi se u koštanoj srži kod kronične limfocitne leukemije. Razvoj bolesti često prati smanjenje ukupne razine gama globulina. Supresija humoralne imunosti očituje se čestim infektivnim komplikacijama, osobito upalom pluća. Druga česta komplikacija je citopenija, češće anemija i trombocitopenija. Ova komplikacija može biti povezana s pojavom autoantitijela protiv eritrocita i trombocita ili protiv eritrokariocita i megakariocita. Ali to nije jedini mehanizam citopenije u kroničnoj limfocitnoj leukemiji; mogući supresivni učinak limfocita (osobito T-limfocita) na stanice prekursore eritropoeze ili trombocitopoeze. Završni stadij kronične limfocitne leukemije, koji se očituje rastom sarkoma ili blastnom krizom, opaža se rijetko, blastna kriza je posebno rijetka. Razvoj limfosarkoma u nekim slučajevima može biti popraćen promjenom od limfocitoze u krvi do neutrofilije. Leukemija vlasastih stanica je poseban oblik kronične limfocitne leukemije, kod koje limfociti imaju homogenu jezgru, koja podsjeća na blastnu jezgru, i vilozne izraštaje citoplazme. Citoplazma ovih stanica sadrži mnogo kisele fosfataze, koja je otporna na djelovanje vinske kiseline. Kliničku sliku karakterizira povećanje slezene, blago povećanje perifernih limfnih čvorova i teška citopenija. U 75% slučajeva leukemije vlasastih stanica, koja se javlja s povećanom slezenom, splenektomija je učinkovita. Ako citopenija nije povezana s povećanjem slezene ili postoje bilo koje druge promjene organa ili limfadenopatija, liječenje izbora je primjena alfa-interferona (3 000 000-9 000 000 jedinica intramuskularno dnevno tijekom više mjeseci, uzimajući u obzir pozitivnu dinamiku krvne slike , promjene u zahvaćenim tkivima). Zaseban oblik je kronična limfocitna leukemija s kožnim lezijama - oblik Sezary često počinje s kožnim lezijama, pojavom lokalnih limfnih infiltrata ispod epiderme, koji zatim mogu postati totalni a postotak neispravnih limfocita u krvi postupno raste. To su obično velike stanice s neravnim konturama jezgre petljaste strukture, ali stanice mogu biti i male s jezgrom u obliku graha. Dokazano je da ti limfociti pripadaju na T-stanice Limfadenopatija može biti mješovite prirode: neki limfni čvorovi se povećavaju reaktivno zbog infekcije u koži, drugi - zbog infekcije njihovom leukemijskom infiltracijom, slezena se može povećati tijekom bolesti. U liječenju oblika Sezari često je učinkovita dugotrajna primjena malih doza klorobutina (2-4 mg/dan dnevno tijekom nekoliko mjeseci uz kontrolu krvnih pretraga, prvenstveno razine trombocita - jednom svaka 2-3 tjedna), koji ublažava svrbež kože i smanjuje leukemijsku infiltraciju kože. Liječenje kronične limfocitne leukemije, koja se očituje povećanjem leukocitoze i umjerenom limfadenopatijom, započinje primjenom klorbutina. Za velike limfne čvorove koristi se ciklofosfamid. Terapija steroidima propisana je za autoimune komplikacije, hemoragijski sindrom, kao i neučinkovitost određenih citostatika (u potonjem slučaju, klorbutin ili ciklofosfamid se ponekad kombiniraju s prednizolonom). Dugotrajna primjena steroida u kroničnoj limfocitnoj leukemiji je kontraindicirana. Kada postoji značajna gustoća perifernih limfnih čvorova ili zahvaćenost trbušnih limfnih čvorova u procesu, uspješno se koriste kombinacije lijekova kao što je VAMP ili kombinacija ciklofosfamida, vinkristina ili vinblastina i prednizolona (COP ili CVP). Zrače se slezena, limfni čvorovi i koža. Jedna od metoda liječenja autoimune citopenije u kroničnoj limfocitnoj leukemiji je splenektomija. Posebno je važno liječenje zaraznih komplikacija. Nedavno se leukocitofereza koristi za liječenje limfocitne leukemije s visokom leukocitozom i citopenijom. Bolesnici s kroničnom limfocitnom leukemijom dugi niz godina održavaju dobro zdravlje i radnu sposobnost. Kronična monolitna leukemija je rijedak oblik leukemije, karakteriziran visokom monocitozom u perifernoj krvi (20-40%) s normalnim ili blago povećanim brojem leukocita. Uz zrele monocite u krvi se nalaze pojedinačni promonociti. U koštanoj srži postotak monocita je blago povećan, ali u trepanatu postoji hiperplazija tkiva koštane srži s difuznom proliferacijom monocitnih elemenata. U krvi i urinu postoji visok sadržaj lizozima. U 50% bolesnika slezena je palpabilna. Dugotrajno povoljan tijek kronične monocitne leukemije može se zamijeniti terminalnim stadijem, koji ima iste karakteristike kao i terminalni stadiji kronične mijeloične leukemije. U uznapredovalom stadiju proces ne zahtijeva posebno liječenje, samo u slučajevima duboke anemije potrebne su periodične transfuzije eritrocita, koje se mogu provoditi ambulantno.

Frekvencija. Kod muškaraca 13,2 oboljelih na 100.000 stanovnika, a kod žena 7,7 slučajeva na 100.000 stanovnika.

KLASIFIKACIJA
FAB klasifikacija(francusko-američko-britanski) temelji se na morfologiji leukemijskih stanica (struktura jezgre, odnos veličina jezgre i citoplazme). Akutna mijeloblastična (nelimfoblastna) leukemija (AML) .. M0 - bez sazrijevanja stanica, mijelogena diferencijacija se dokazuje samo imunološki.. M1 - bez sazrijevanja stanica.. M2 - AML sa staničnom diferencijacijom, .. M3 - promijelocitična.. M4 - mijelomonocitna.. M5 – monoblastična leukemija. Akutna limfoblastna leukemija (ALL): .. L1 - bez stanične diferencijacije (morfološki homogene stanice) .. L2 - sa staničnom diferencijacijom (morfološki heterogena populacija stanica) .. L3 - Burkett-slična leukemija. Nediferencirana leukemija - ova kategorija uključuje leukemije čije se stanice ne mogu identificirati kao mijeloblastne ili limfoblastične (bilo kemijskim ili imunološkim metodama). Mijelopoetska displazija. Refraktorna anemija bez blastoze (blasti i promijelociti u koštanoj srži<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

STVARNA klasifikacija(Revised European American classification of Lymphoid neoplasms), revidirana (European American) klasifikacija limfoidnih hemoblastoza. Pre B-stanični tumori/limfoma. Pre T-stanični tumori/limfoma. Periferni tumori B stanica.. kronična limfocitna leukemija/limfocit malih limfocita.. limfoplazmocitni limfom.. limfom stanica plašta.. limfom stanica rubne zone.. leukemija dlakavih stanica.. plazmacitom/plazmocitni mijelom.. difuzni limfom velikih limfociti .. Burkettov limfom. Tumori perifernih T stanica i NK stanica.. T-stanična kronična limfocitna leukemija.. Leukemija velikih zrnatih limfocita.. Mycosis fungoides i Sézaryjev sindrom T-stanični limfom.. Angioimunoblastični T-stanični limfom.. Angiocentrični limfom (NK i T-stanični limfom). .. Intestinalni T-stanični limfom/T-stanični limfom odraslih

AML opcije(Klasifikacija SZO, 1999.). AML s t(8;21)(q22;q22) . AML s t(15;17) (q22;q11 12) . Akutna mijelomonoblastična leukemija. AML s patološkom eozinofilijom koštane srži (inv(16)(p13q22) ili t(16;16) (p13;q11). AML s defektima 11q23 (MLL). Akutna eritroidna leukemija. Akutna megakariocitna leukemija. Akutna bazofilna leukemija. Akutna panmijeloza s mijelofibroza. Akutna bifenotipska displazija.

Imunohistokemijska studija(određivanje fenotipa stanica) potrebno je razjasniti imunološku varijantu leukemije, što utječe na režim liječenja i kliničku prognozu

. Akutna limfoblastna leukemija(247640, , mutacija somatskih stanica) - 85% svih slučajeva, do 90% svih dječjih leukemija Razvija se prilično rijetko u odraslih. Citokemijske reakcije: pozitivan na terminalnu deoksinukleotidil transferazu; negativan na mijeloperoksidozu, glikogen. Korištenje markera stanične membrane omogućilo je identificiranje podtipova.. B - stanica - 75% svih slučajeva.. Uz odsutnost formiranja rozete.. T - stanica.. Ostale opcije (rijetko). Diferencijalna dijagnoza podtipova važna je za prognozu, jer Varijante T-stanica teško je liječiti.

. Akutna mijeloblastna leukemija javljaju češće u odraslih, podtip ovisi o razini diferencijacije stanica. U većini slučajeva klon mijeloblasta potječe iz hematopoetskih matičnih stanica sposobnih za višestruku diferencijaciju u jedinice koje tvore kolonije granulocite, eritrocite, makrofage ili megakariocite, stoga kod većine bolesnika maligni klonovi ne pokazuju znakove limfoidne ili eritroidne loze promatrano najčešće; ima četiri varijante (M0 - M3) .. M0 i M1 - akutna leukemija bez stanične diferencijacije .. M2 - akutna s staničnom diferencijacijom .. M3 - promijelocitična leukemija, karakterizirana prisutnošću abnormalnih promijelocita s divovskim granulama; često u kombinaciji s DIC-om uzrokovanim tromboplastičnim učinkom granula, što dovodi u sumnju svrhovitost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M3 je manje povoljna nego za M0-M1 mijelomonoblastičnu i monoblastičnu leukemiju (M4 odnosno M5) karakterizirane su dominacijom ne-eritroidnih stanica kao što su monoblasti. M4 i M5 čine 5-10% svih slučajeva AML-a. Čest simptom je stvaranje žarišta hematopoeze izvan moždine u jetri, slezeni, desnima i koži, hiperleukocitoza veća od 50-100109/l. Osjetljivost na terapiju i stopa preživljenja su niži nego kod drugih tipova akutne mijeloblastične leukemije (M6). Varijanta akutne mijeloblastične leukemije, popraćena povećanom proliferacijom eritroidnih prekursora; karakterizira prisutnost abnormalnih crvenih krvnih stanica s blastnom jezgrom. Učinkovitost liječenja eritroleukemije slična je rezultatima liječenja drugih podtipova ili nešto niža. Megakarioblastična leukemija (M7) je rijetka varijanta u kombinaciji s fibrozom koštane srži (akutna mijeloskleroza). Ne reagira dobro na terapiju. Prognoza je nepovoljna.
Patogeneza je uzrokovana proliferacijom tumorskih stanica u koštanoj srži i njihovim metastaziranjem u različite organe. Inhibicija normalne hematopoeze povezana je s dva glavna čimbenika: . oštećenje i premještanje normalne hematopoetske loze slabo diferenciranim leukemijskim stanicama. proizvodnja inhibitora od strane blastnih stanica koji suzbijaju rast normalnih hematopoetskih stanica.

Faze akutne leukemije. Primarna je aktivna faza. Remisija (uz liječenje) je potpuna, a sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5% u kliničkoj slici nema proliferativnog sindroma. Recidiv (rani i kasni) .. Izolirana koštana srž - sadržaj blasta u koštanoj srži je više od 25% .. Ekstrasržna... Neuroleukemija (neurološki simptomi, citoza više od 10 stanica, blasti u cerebrospinalnoj tekućini) . .. Testikularni (povećanje veličine jednog ili dva testisa, prisutnost blasta potvrđuje se citološkim i histološkim studijama) .. Mješoviti. Terminalna faza (u nedostatku liječenja i otpornosti na terapiju)

Simptomi (znakovi)

Klinička slika akutne leukemije određeno stupnjem infiltracije koštane srži blastnim stanicama i inhibicijom hematopoetskih klica. Supresija hematopoeze koštane srži.. Anemični sindrom (mijeloftizična anemija).. Hemoragijski sindrom (zbog trombocitopenije bilježe se kožna krvarenja - petehije, ekhimoze; krvarenja iz sluznice - krvarenja iz nosa, unutarnja krvarenja).. Infekcije (poremećena funkcija leukocita). ). Limfoproliferativni sindrom.. Hepatosplenomegalija.. Povećani limfni čvorovi. Hiperplastični sindrom.. Bolovi u kostima.. Oštećenja kože (leukemidi), moždanih ovojnica (neuroleukemija) i unutarnjih organa. Sindrom intoksikacije.. Gubitak tjelesne težine.. Vrućica.. Hiperhidroza.. Teška slabost.

Dijagnostika

Dijagnoza Akutnu leukemiju potvrđuje prisutnost blasta u koštanoj srži. Za identifikaciju podtipa leukemije koriste se histokemijske, imunološke i citogenetičke metode istraživanja.

Laboratorijska istraživanja. U perifernoj krvi razina leukocita može varirati od teške leukopenije (ispod 2,0109/l) do hiperleukocitoze; anemija, trombocitopenija; prisutnost blastnih stanica do totalne blastoze. Hiperurikemija zbog ubrzanog životnog ciklusa stanica. Hipofibrinogenemija i povećan sadržaj produkata razgradnje fibrina zbog istodobnog DIC-a. Utjecaj lijekova. GK se ne smiju propisivati dok se ne postavi konačna dijagnoza. Visoka osjetljivost blastnih stanica na prednizolon dovodi do njihovog uništenja i transformacije, što otežava dijagnozu.
Liječenje je složeno; cilj je postići potpunu remisiju. Trenutno se u hematološkim centrima koriste različiti kemoterapijski protokoli temeljeni na principima polikemoterapije i intenzifikacije liječenja.

. Kemoterapija sastoji se od nekoliko faza.. Indukcija remisije... Za ALL - jedan od režima: kombinacije vinkristina IV tjedno, prednizolona oralno dnevno, daunorubicina i asparaginaze 1-2 mjeseca kontinuirano... Za AML - kombinacija citarabina IV drip ili supkutana injekcija, intravenski daunorubicin, ponekad u kombinaciji s tiogvaninom. Intenzivnija postindukcijska kemoterapija, koja uništava preostale leukemijske stanice, produljuje trajanje remisije. Konsolidacija remisije: nastavak sistemske kemoterapije i prevencija neuroleukemije u ALL (endolumbalna primjena metotreksata u ALL u kombinaciji s terapijom zračenjem mozga sa zahvaćenošću leđne moždine).. Terapija održavanja: periodični tečajevi reindukcije remisije.

AML M3 se liječi retinoičnom kiselinom (tretinoin).
. Transplantacija koštane srži je metoda izbora za akutnu mijeloblastičnu leukemiju i za relaps svih akutnih leukemija. Glavni uvjet za transplantaciju je potpuna klinička i hematološka remisija (sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, odsutnost apsolutne limfocitoze). Prije kirurškog zahvata može se primijeniti kemoterapija u ultravisokim dozama, sama ili u kombinaciji s terapijom zračenjem (s ciljem potpunog uništenja stanica leukemije). Optimalni darivatelj je jednojajčani blizanac ili brat ili sestra; Češće se koriste donori s 35% Ag HLA podudarnosti. U nedostatku kompatibilnih donora koristi se autotransplantacija koštane srži uzeta tijekom razdoblja remisije. Glavna komplikacija je reakcija transplantata protiv domaćina. Razvija se kao rezultat transplantacije donorskih T-limfocita, koji primateljeve Ag prepoznaju kao strane i izazivaju imunološku reakciju protiv njih. Akutna reakcija se razvija unutar 20-100 dana nakon transplantacije, odgođena - nakon 6-12 mjeseci... Glavni ciljni organi su koža (dermatitis), gastrointestinalni trakt (proljev) i jetra (toksični hepatitis). Liječenje je dugotrajno, obično ograničeno propisivanjem kombinacija prednizolona, ciklosporina i malih doza azatioprina na tijek posttransplantacijskog razdoblja također utječu pripremni režimi liječenja, razvoj intersticijske pneumonije i odbacivanje presatka.

. Nadomjesna terapija.. Transfuzija crvenih krvnih stanica za održavanje razine Hb ne niže od 100 g/l. Transfuzijski uvjeti: nesrodni darivatelj, korištenje leukocitnih filtera (transfuzija svježih trombocita) (smanjuje rizik od krvarenja). Indikacije: broj trombocita manji od 20109/l; hemoragijski sindrom sa sadržajem trombocita manjim od 50109/l.

. Prevencija infekcija- glavni uvjet za preživljavanje bolesnika s neutropenijom koja je posljedica kemoterapije.. Potpuna izolacija pacijenta.. Strogi sanitarni i dezinfekcijski režim - često mokro čišćenje (do 4-5 puta / dan), ventilacija i kvarciranje prostorija; korištenje jednokratnih instrumenata, sterilna odjeća za medicinsko osoblje.. Preventivna primjena antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lijekova (ako je sadržaj segmentiranih neutrofila manji od 0,5109/l indicirana je prevencija Pneumocystis pneumonije)... Ako tijelo povišenja temperature provode se kliničke i bakteriološke pretrage i odmah se započinje s liječenjem kombinacijama baktericidnih antibiotika širokog spektra: cefalosporina, aminoglikozida i polusintetskih penicilina... Za sekundarna povišenja tjelesne temperature koja se javljaju nakon liječenja antibioticima širokog spektra, empirijski se koriste antifungici (amfotericin B)... Za prevenciju i liječenje neutropenije mogu se propisati agensi za stimulaciju kolonija faktori (npr. molgramitet).

Prognoza. Prognoza za djecu s akutnom limfocitnom leukemijom je dobra: 95% ili više doživi potpunu remisiju. 70-80% pacijenata nema manifestacije bolesti 5 godina, smatraju se izliječenim. Ako dođe do recidiva, u većini slučajeva može se postići druga potpuna remisija. Bolesnici u drugoj remisiji su kandidati za transplantaciju koštane srži s 35-65% šanse za dugoročno preživljavanje. Prognoza za bolesnike s akutnom mijeloblastičnom leukemijom je nepovoljna. 75% pacijenata koji primaju adekvatno liječenje primjenom suvremenih režima kemoterapije postiže potpunu remisiju, 25% pacijenata umire (trajanje remisije je 12-18 mjeseci). Postoje izvješća o izlječenju u 20% slučajeva uz nastavak intenzivne terapije nakon remisije. Prognoza za M3 - varijantu AML poboljšava se liječenjem lijekovima retinoične kiseline. Bolesnici mlađi od 30 godina mogu se podvrgnuti transplantaciji koštane srži nakon postizanja prve potpune remisije. 50% mladih pacijenata koji su bili podvrgnuti alogenoj transplantaciji razvije dugotrajnu remisiju. Ohrabrujući rezultati postignuti su i kod autolognih transplantacija koštane srži.

Dobne karakteristike
. djeca.. 80% svih akutnih leukemija su ALL.. Nepovoljni prognostički čimbenici za ALL... Dob djeteta ispod 1 godine i iznad 10 godina... Muški spol... T - stanična varijanta ALL-a... Sadržaj leukocita u vrijeme dijagnoze više 20109/l... Izostanak kliničke i hematološke remisije na pozadini indukcije.. Prognoza i tijek. 80% kliničke i hematološke remisije. Stopa 5-godišnjeg preživljavanja je 40-50%.

. starije osobe. Smanjena tolerancija na alogenu koštanu srž. Maksimalna dob za transplantaciju je 50 godina. Autologna transplantacija može se provesti u bolesnika starijih od 50 godina bez oštećenja organa i općeg somatskog stanja.

Kratice. MDS - mijelodisplastični sindrom. ALL - akutna limfoblastična leukemija. AML - akutna mijeloblastična leukemija.

MKB-10. C91.0 Akutna limfoblastna leukemija. C92 Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija] .. C93.0 Akutna monocitna leukemija

Kod akutne mijeloične leukemije, maligna transformacija i nekontrolirana proliferacija abnormalno diferenciranih, dugoživućih mijeloičnih progenitorskih stanica uzrokuje pojavu blastnih stanica u cirkulirajućoj krvi, zamjenjujući normalnu koštanu srž malignim stanicama.

ICD-10 kod

C92.0 Akutna mijeloična leukemija

Simptomi i dijagnoza akutne mijeloblastične leukemije

Simptomi uključuju umor, bljedilo, vrućicu, infekciju, krvarenje i laka potkožna krvarenja; simptomi leukemijske infiltracije prisutni su u samo 5% bolesnika (često u obliku kožnih manifestacija). Za postavljanje dijagnoze potrebno je pregledati bris periferne krvi i koštane srži. Liječenje uključuje indukcijsku kemoterapiju kako bi se postigla remisija i terapiju nakon remisije (sa ili bez transplantacije matičnih stanica) kako bi se spriječio recidiv.

Učestalost akutne mijeloične leukemije raste s dobi i to je najčešća leukemija u odraslih, s prosječnom dobi od početka bolesti od 50 godina. Akutna mijeloična leukemija može se razviti kao sekundarni karcinom nakon kemoterapije ili terapije zračenjem za različite vrste raka.

Akutna mijeloična leukemija uključuje niz podtipova koji se međusobno razlikuju po morfologiji, imunofenotipu i citokemiji. Na temelju prevladavajućeg tipa stanica opisano je 5 klasa akutne mijeloične leukemije: mijeloična, mijeloidna monocitna, monocitna, eritroidna i megakariocitna.

Akutna promijelocitna leukemija posebno je važan podtip i čini 10-15% svih slučajeva akutne mijeloične leukemije. Javlja se u najmlađoj skupini bolesnika (srednja dob 31 godina) i pretežno u specifičnoj etničkoj skupini (Hispanici). Ova opcija često debitira s poremećajima zgrušavanja krvi.

Liječenje akutne mijeloblastične leukemije

Cilj početne terapije akutne mijeloične leukemije je postizanje remisije, a za razliku od akutne limfoblastične leukemije, akutna mijeloična leukemija reagira s manje lijekova. Osnovni režim indukcije remisije uključuje kontinuiranu intravenoznu infuziju citarabina ili visoke doze citarabina tijekom 5-7 dana; Tijekom tog vremena, daunorubicin ili idarubicin se primjenjuje intravenozno tijekom 3 dana. Neki režimi uključuju 6-tiogvanin, etopozid, vinkristin i prednizolon, ali učinkovitost ovih režima liječenja nije jasna. Liječenje obično rezultira ozbiljnom mijelosupresijom, infektivnim komplikacijama i krvarenjem; Obično je potrebno dugo vremena da se koštana srž oporavi. Tijekom tog razdoblja od vitalne je važnosti pažljiva preventivna i potporna njega.

U akutnoj promijelocitnoj leukemiji (APL) i nekim drugim varijantama akutne mijeloične leukemije, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) može biti prisutna u vrijeme postavljanja dijagnoze, pogoršana otpuštanjem prokoagulansa iz stanica leukemije. U akutnoj promijelocitnoj leukemiji s translokacijom t (15; 17), primjena AT-RA (trans-retinoična kiselina) potiče diferencijaciju blastnih stanica i korekciju diseminirane intravaskularne koagulacije unutar 2-5 dana; u kombinaciji s daunorubicinom ili idarubicinom, ovaj režim može izazvati remisiju u 80-90% bolesnika s dugoročnim preživljenjem od 65-70%. Arsenov trioksid također je učinkovit kod akutne promijelocitične leukemije.

Nakon postizanja remisije provodi se faza intenziviranja s tim ili drugim lijekovima; Režimi visokih doza citarabina mogu produžiti trajanje remisije, osobito u bolesnika mlađih od 60 godina. Prevencija oštećenja središnjeg živčanog sustava obično se ne provodi, jer je oštećenje središnjeg živčanog sustava rijetka komplikacija uz dostatnu sistemsku terapiju. U intenzivno liječenih pacijenata nije dokazana korist od terapije održavanja, ali može biti korisna u drugim situacijama. Ekstramedularne lezije kao izolirani recidiv su rijetke.

LEUKEMIJA

Akutna leukemija.

Kronična limfocitna leukemija.

Kronična mijeloična leukemija.

Prava policitemija.

AKUTNA LEUKEMIJA

Definicija.

Akutna leukemija je mijeloproliferativni tumor čiji su supstrat blasti koji nemaju sposobnost diferencijacije u zrele krvne stanice.

ICD10: C91.0 – Akutna limfoblastna leukemija.

C92.0 – Akutna mijeloična leukemija.

C93.0 – Akutna monocitna leukemija.

Etiologija.

Latentna virusna infekcija, predisponirajuće nasljeđe i izloženost ionizirajućem zračenju mogu uzrokovati somatske mutacije u hematopoetskom tkivu. Među mutiranim pluripotentnim stanicama blizu matične stanice može se formirati klon koji je neosjetljiv na imunoregulacijske utjecaje. Iz mutiranog klona nastaje tumor koji se sastoji od blasta iste vrste koji intenzivno proliferira i metastazira izvan koštane srži. Posebnost tumorskih blasta je njihova nesposobnost daljnje diferencijacije u zrele krvne stanice.

Patogeneza.

Najvažnija karika u patogenezi akutne leukemije je konkurentna metabolička supresija abnormalnim blastima funkcionalne aktivnosti normalnog hematopoetskog tkiva i njegovo istiskivanje iz koštane srži. Posljedica toga je aplastična anemija, agranulocitoza, trombocitopenija s karakterističnim hemoragijskim sindromom, teške infektivne komplikacije zbog dubokih poremećaja u svim dijelovima imunološkog sustava te duboke degenerativne promjene u tkivima unutarnjih organa.

Prema FAB klasifikaciji (kooperativna grupa hematologa Francuske, Amerike i Britanije, 1990.) postoje:

Akutna limfoblastna (limfoidna) leukemija.

Akutna ne-limfoblastna (mijeloična) leukemija.

Akutna limfoblastična leukemija se dijeli u 3 vrste:

L1 - akutni mikrolimfoblastični tip. Antigenski markeri blasta odgovaraju nultim („ni T ni B”) ili linijama limfopoeze ovisnim o timusu (T). Javlja se uglavnom kod djece.

L2 - akutni limfoblastični. Njegov supstrat su tipični limfoblasti, čiji su antigenski markeri isti kao u L1 tipu akutne leukemije. Češće kod odraslih.

L3 - akutna makrolimfocitna i prolimfocitna leukemija. Blasti imaju antigene markere B limfocita i morfološki su slični stanicama Burkittovog limfoma. Ova vrsta je rijetka. Ima vrlo lošu prognozu.

Akutne nelimfoblastne (mijeloične) leukemije dijele se u 6 vrsta:

M0 - akutna nediferencirana leukemija.

M1 - akutna mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja stanica.

M2 - akutna mijeloblastična leukemija sa znakovima sazrijevanja stanica.

M3 - akutna promijelocita leukemija.

M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija.

M5 - akutna monoblastična leukemija.

M6 - akutna eritromijeloza.

Klinička slika.

U kliničkom tijeku akutne leukemije razlikuju se sljedeće faze:

Početno razdoblje (primarni aktivni stadij).

U većini slučajeva počinje akutno, često u obliku "gripe". Tjelesna temperatura naglo raste, javlja se zimica, grlobolja, artralgija i teška opća slabost. Rjeđe se bolest prvo može manifestirati kao trombocitopenična purpura, ponavljajuće krvarenje iz nosa, maternice i želuca. Ponekad akutna bolest počinje postupnim pogoršanjem stanja bolesnika, pojavom blage artralgije, bolova u kostima i krvarenja. U izoliranim slučajevima moguć je asimptomatski početak bolesti.

U mnogih bolesnika u početnom razdoblju akutne bolesti otkrivaju se povećanje perifernih limfnih čvorova i umjerena splenomegalija.

Stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija (prvi napadaj).

Karakterizira ga naglo pogoršanje općeg stanja bolesnika. Tipične tegobe su jaka opća slabost, visoka temperatura, bolovi u kostima, u lijevom hipohondriju u području slezene i krvarenje. U ovoj fazi nastaju klinički sindromi tipični za OL:

Hiperplastični (infiltracijski) sindrom.

Povećanje limfnih čvorova i slezene jedna je od najtipičnijih manifestacija diseminacije leukemijskog tumora. Leukemijska infiltracija često uzrokuje subkapsularna krvarenja, infarkte i rupture slezene.

Jetra i bubrezi također su povećani zbog leukemijske infiltracije. Leukemijski filtrati u plućima, pleuri i medijastinalnim limfnim čvorovima manifestiraju se kao simptomi pneumonije i eksudativnog pleuritisa.

Leukemijska infiltracija desni s njihovim oticanjem, hiperemijom i ulceracijama česta je pojava za akutnu monocitnu leukemiju.

Lokalizirane tumorske mase (leukemidi) na koži, očnim jabučicama i drugim mjestima javljaju se u nelimfoblastičnim (mijeloidnim) oblicima leukemije u kasnijim fazama bolesti. U nekim mijeloblastičnim leukemijama, leukemidi mogu imati zelenkastu boju ("klorom") zbog prisutnosti mijeloperoksidaze u tumorskim blastnim stanicama.

Anemični sindrom.

Leukemijska infiltracija i metabolička inhibicija normalne hematopoeze koštane srži dovode do razvoja aplastične anemije. Anemija je obično normokromna. Kod akutne eritromijeloze može imati hiperkromni megaloblastoidni karakter s umjereno izraženom hemolitičkom komponentom. Kod teške splenomegalije može doći do hemolitičke anemije.

Hemoragijski sindrom.

Uzrokovan trombocitopenijom, DIC sindromom. Manifestira se potkožnim krvarenjem (trombocitopenična purpura), krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa i maternice. Moguća su gastrointestinalna i plućna krvarenja, teška hematurija. Uz krvarenja često se javljaju tromboflebitis, tromboembolija i drugi hiperkoagulacijski poremećaji uzrokovani sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije. Ovo je jedna od karakterističnih manifestacija akutne promijelocitične i mijelomonoblastične leukemije.

Sindrom imunodeficijencije.

Stvaranje stanja imunodeficijencije uzrokovano je istiskivanjem normalnih klonova imunokompetentnih stanica iz koštane srži leukemijskim blastima. Klinički se očituje vrućicom, često hektičnog tipa. Pojavljuju se žarišta kronične infekcije različite lokalizacije. Tipična je pojava ulceroznog nekrotizirajućeg tonzilitisa, peritonzilarnih apscesa, nekrotizirajućeg gingivitisa, stomatitisa, piodermije, pararektalnih apscesa, pneumonije, pijelonefritisa. Generalizacija infekcije s razvojem sepse, višestrukih apscesa u jetri, bubrezima, hemolitička žutica, DIC sindrom često je uzrok smrti bolesnika.

Sindrom neuroleukemije.

Karakterizira ga metastatsko širenje žarišta proliferacije blasta u moždane ovojnice, moždanu tvar, strukture leđne moždine i živčane debla. Manifestira se meningealnim simptomima - glavobolja, mučnina, povraćanje, zamagljen vid, ukočen vrat. Stvaranje velikih tumorskih leukemijskih infiltrata u mozgu popraćeno je žarišnim simptomima i paralizom kranijalnih živaca.

Remisija postignuta kao rezultat liječenja.

Pod utjecajem liječenja dolazi do izumiranja (nepotpune remisije) ili čak potpunog nestanka (potpune remisije) svih kliničkih manifestacija bolesti.

Recidiv (drugi i sljedeći napadi).

Kao rezultat stalnih mutacija, nastaje klon tumorskih blasta koji je u stanju "izbjeći" učinke citostatika koji se koriste za liječenje održavanja. Dolazi do egzacerbacije bolesti s povratkom svih sindroma tipičnih za stadije uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija OA.

Pod utjecajem antirelapsne terapije ponovno se može postići remisija. Optimalna taktika liječenja može dovesti do oporavka. Ako postoji neosjetljivost na liječenje, OA ulazi u terminalni stadij.

Oporavak.

Pacijent se smatra oporavljenim ako potpuna klinička i hematološka remisija traje dulje od 5 godina.

Završna faza.

Karakterizira ga nedostatak ili potpuni izostanak terapijske kontrole nad proliferacijom i metastazom klona leukemijskog tumora. Kao rezultat difuzne infiltracije koštane srži i unutarnjih organa leukemijskim blastima, normalni hematopoetski sustav potpuno je potisnut, nestaje infektivna imunost, au hemostatskom sustavu nastaju duboki poremećaji. Smrt nastupa zbog diseminiranih infektivnih lezija, teškog krvarenja i teške intoksikacije.

Klinička obilježja morfoloških tipova akutne leukemije.

Akutna nediferencirana leukemija (M0). Rijetko se viđa. Vrlo brzo napreduje s pogoršanjem teške aplastične anemije i teškim hemoragičnim sindromom. Remisije se rijetko postižu. Prosječni životni vijek je kraći od 1 godine.

Akutna mijeloblastična leukemija (M1-M2). Najčešći tip akutne ne-limfoblastične leukemije. Odrasli češće obolijevaju. Odlikuje se teškim, ustrajno progresivnim tijekom s izraženim anemičnim, hemoragičnim i imunosupresivnim sindromom. Karakteristične su ulcerozno-nekrotične lezije kože i sluznice. U 60-80% bolesnika moguće je postići remisiju. Prosječni životni vijek je oko 1 godine.

Akutna promijelocita leukemija (M3). Jedna od najmalignijih varijanti. Karakterizira ga teški hemoragijski sindrom, koji najčešće dovodi do smrti bolesnika. Burne hemoragijske manifestacije povezane su s DIC sindromom, čiji je uzrok povećanje tromboplastinske aktivnosti leukemijskih promijelocita. Njihova površina i citoplazma sadrže 10-15 puta više tromboplastina nego normalne stanice. Pravodobno liječenje omogućuje postizanje remisije u gotovo svakom drugom pacijentu. Prosječni životni vijek doseže 2 godine.

Akutna mijelomonoblastična leukemija (M4). Klinički simptomi ovog oblika bolesti bliski su akutnoj mijeloblastičnoj leukemiji. Razlike su veća sklonost nekrozi. Češće se javlja DIC sindrom. Svaki deseti bolesnik ima neuroleukemiju. Bolest brzo napreduje. Često se javljaju teške zarazne komplikacije. Prosječni životni vijek i učestalost trajnih remisija dvostruko su manji nego kod akutne mijeloblastične leukemije.

Akutna monoblastična leukemija (M5). Rijedak oblik. Kliničke manifestacije malo se razlikuju od mijelomonoblastične leukemije. Karakterizira ga veća sklonost brzom i ustrajnom napredovanju. Stoga je prosječni životni vijek oboljelih od ovog oblika leukemije još kraći – oko 9 mjeseci.

Akutna eritromijeloza (M6). Rijedak oblik. Posebnost ovog oblika je uporna, duboka anemija. Hiperkromna anemija sa simptomima blage hemolize. Megaloblastoidne abnormalnosti otkrivaju se u leukemijskim eritroblastima. Većina slučajeva akutne eritromijeloze rezistentna je na terapiju. Očekivano trajanje života bolesnika rijetko prelazi 7 mjeseci.

Akutna limfoblastna leukemija (L1,L2,L3). Ovaj oblik karakterizira umjereno progresivni tijek. Popraćeno povećanjem perifernih limfnih čvorova, slezene i jetre. Rijetki su hemoragijski sindrom i ulcerozno-nekrotične komplikacije. Očekivano trajanje života kod akutne limfoblastične leukemije je od 1,5 do 3 godine.

Kratak opis

Akutna leukemija je zloćudna bolest hematopoetskog sustava; morfološki supstrat – blastne stanice.

Frekvencija. 13,2 slučaja po populaciji među muškarcima i 7,7 slučajeva po populaciji među ženama.

FAB klasifikacija (francusko-američko-britanska) temelji se na morfologiji leukemijskih stanica (struktura jezgre, omjer veličina jezgre i citoplazme) Akutna mijeloblastična (nelimfoblastna) leukemija (AML) M0 - bez sazrijevanja stanice, mijelogena diferencijacija dokazuje se samo imunološki M1 - bez sazrijevanja stanica M2 - AML sa staničnom diferencijacijom, M3 - promijelocitična M4 - mijelomonocitna M5 - monoblastična leukemija M6 - eritroblastična leukemija M7 - megakarioblastična leukemija Akutna limfoblastična leukemija (ALL): L1 - bez stanične diferencijacije (morfološki homogene stanice) L2 - sa staničnom diferencijacijom (morfološki heterogena stanična populacija) L3 - Burkett-like leukemije Nediferencirane leukemije - ova kategorija uključuje leukemije čije se stanice ne mogu identificirati kao mijeloblastične ili limfoblastične (bilo kemijskim ili imunološkim metodama) Mijelopoetska displazija Refraktorna anemija bez blastoze (u koštanoj srži nalaze se blasti i promijelociti<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klasifikacija (Revidirana europsko-američka klasifikacija limfoidnih neoplazmi), revidirana (europsko-američka) klasifikacija limfoidnih hemoblastoza Pre B-stanični tumori Pre B limfoblastična leukemija/limfom Pre T-stanični tumori Pre T limfoblastična leukemija/limfom Periferni tumori B stanica kronična limfocitna leukemija/mali limfom limfociti Limfoplazmocitni limfom Limfom stanica plašta Folikularni limfom Limfom rubnih stanica Leukemija vlasastih stanica Plazmacitom/plazmocitni mijelom Difuzni limfom velikih limfocita Burkettov limfom Tumori perifernih T stanica i NK stanica T stanični kronični limfocitni leu kemija Leukemija velikih granularnih limfoma Mycosis fungoides i Sézary T sindrom stanični limfom angioimunoblastični T-stanični limfom angiocentrični limfom (NK i T-stanični limfom) intestinalni T-stanični limfom leukemija/odrasli T-stanični limfom anaplastični limfom velikih stanica

Varijante AML (WHO klasifikacija, 1999.) AML s t(8;21)(q22;q22) AML s t(15;17) (q22;q11 12) Akutna mijelomonoblastična leukemija AML s patološkom eozinofilijom koštane srži (inv(16) (p13q22) ) ili t(16;16) (p13;q11) AML s 11q23 (MLL) defektima Akutna eritroidna leukemija Akutna megakariocitna leukemija Akutna bazofilna leukemija Akutna panmijeloza s mijelofibrozom Akutna bifenotipska leukemija AML s multiliničnom displazijom Sekundarna AML.

Imunohistokemijska studija (određivanje staničnog fenotipa) potrebna je za razjašnjavanje imunološke varijante leukemije, što utječe na režim liječenja i kliničku prognozu

Akutna limfoblastična leukemija (247640, , mutacija somatskih stanica) - 85% svih slučajeva, čini do 90% svih leukemija u djetinjstvu. U odraslih se razvija prilično rijetko. Citokemijske reakcije: pozitivan na terminalnu deoksinukleotidil transferazu; negativan na mijeloperoksidozu, glikogen. Korištenje markera stanične membrane omogućilo je identificiranje podtipova B - stanica - 75% svih slučajeva Uz odsutnost formiranja rozete T - stanica Ostale mogućnosti (rijetko). Diferencijalna dijagnoza podtipova važna je za prognozu, jer Varijante T-stanica teško je liječiti.

Akutna mijeloična leukemija češće se javlja u odraslih, a podtip ovisi o stupnju diferencijacije stanica. U većini slučajeva, klon mijeloblasta potječe od hematopoetskih matičnih stanica sposobnih za višestruku diferencijaciju u jedinice koje tvore kolonije granulocita, eritrocita, makrofaga ili megakariocita, stoga u većine bolesnika maligni klonovi nemaju znakove limfoidnih ili eritroidnih linija AML je najčešća često promatrano; ima četiri varijante (M0 - M3) M0 i M1 - akutna leukemija bez stanične diferencijacije M2 - akutna sa staničnom diferencijacijom M3 - promijelocitična leukemija, karakterizirana prisutnošću abnormalnih promijelocita s divovskim granulama; često u kombinaciji s DIC-om uzrokovanim tromboplastičnim učinkom granula, što dovodi u sumnju svrhovitost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M3 je manje povoljna nego za M0–M1 mijelomonoblastičnu i monoblastičnu leukemiju (M4 odnosno M5) karakterizirane su dominacijom ne-eritroidnih stanica kao što su monoblasti. M4 i M5 čine 5-10% svih slučajeva AML-a. Uobičajeni simptom je stvaranje žarišta hematopoeze izvan moždine u jetri, slezeni, desnima i koži, hiperleukocitoza veća od 50–100109/l. Osjetljivost na terapiju i preživljenje niži su nego kod drugih tipova akutne mijeloblastične leukemije Eritroleukemija (M6). Varijanta akutne mijeloblastične leukemije, popraćena povećanom proliferacijom eritroidnih prekursora; karakterizira prisutnost abnormalnih crvenih krvnih stanica s blastnom jezgrom. Učinkovitost liječenja eritroleukemije slična je rezultatima terapije drugih podtipova ili nešto niža. Megakarioblastična leukemija (M7) je rijetka varijanta u kombinaciji s fibrozom koštane srži (akutna mijeloskleroza). Ne reagira dobro na terapiju. Prognoza je nepovoljna.

Patogeneza je uzrokovana proliferacijom tumorskih stanica u koštanoj srži i njihovim metastaziranjem u različite organe. Inhibicija normalne hematopoeze povezana je s dva glavna čimbenika: oštećenjem i premještanjem normalne hematopoetske klice slabo diferenciranim leukemijskim stanicama koje proizvode inhibitore blastnih stanica koje potiskuju rast normalnih hematopoetskih stanica.

Stadiji akutne leukemije Primarna - aktivna faza Remisija (uz liječenje) - potpuna kliničko - hematološka Sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5% uz normalnu celularnost U kliničkoj slici nema proliferativnog sindroma Relaps (rani i kasni) Izolirana kost. koštana srž - sadržaj blasta u koštanoj srži je veći od 25 % Ekstrasržna neuroleukemija (neurološki simptomi, citoza više od 10 stanica, blasti u cerebrospinalnoj tekućini) Testikularna (povećanje veličine jednog ili dva testisa, prisutnost blasta potvrđeno citološkim i histološkim studijama) Mješovita terminalna faza (u nedostatku liječenja i rezistencije na terapiju)

Simptomi (znakovi)

Klinička slika akutne leukemije određena je stupnjem infiltracije koštane srži blastnim stanicama i inhibicijom hematopoeze koštane srži. petechiae, echimozes; gubitak težine drome Vrućica Hiperhidroza Teška slabost.

Dijagnostika

Dijagnoza akutne leukemije potvrđuje se prisutnošću blasta u koštanoj srži. Za identifikaciju podtipa leukemije koriste se histokemijske, imunološke i citogenetičke metode istraživanja.

Laboratorijske pretrage U perifernoj krvi razina leukocita može varirati od teške leukopenije (ispod 2,0109/l) do hiperleukocitoze; anemija, trombocitopenija; prisutnost blastnih stanica do totalne blastoze Hiperurikemija zbog ubrzanog životnog ciklusa stanica Hipofibrinogenemija i povećan sadržaj produkata razgradnje fibrina zbog popratnog DIK-a. Utjecaj lijekova. GK se ne smiju propisivati dok se ne postavi konačna dijagnoza. Visoka osjetljivost blastnih stanica na prednizolon dovodi do njihovog uništenja i transformacije, što otežava dijagnozu.

Liječenje je složeno; cilj je postići potpunu remisiju. Trenutno se u hematološkim centrima koriste različiti kemoterapijski protokoli temeljeni na principima polikemoterapije i intenzifikacije liječenja.

Kemoterapija se sastoji od nekoliko faza: Indukcija remisije Za ALL - jedan od sljedećih režima: kombinacije vinkristina intravenozno tjedno, prednizolona oralno dnevno, daunorubicina i asparaginaze kontinuirano 1-2 mjeseca Za AML - kombinacija citarabina intravenozno ili supkutano, daunorubicina intravenozno , ponekad u kombinaciji s tiogvaninom. Intenzivnija postindukcijska kemoterapija, koja uništava preostale leukemijske stanice, produljuje trajanje remisije Konsolidacija remisije: nastavak sistemske kemoterapije i prevencija neuroleukemije u ALL (endolumbalna primjena metotreksata u ALL u kombinaciji s terapijom zračenjem mozga i leđne moždine uključenost) Terapija održavanja: periodični tečajevi reindukcije remisije .

AML M3 se liječi retinoičnom kiselinom (tretinoin).

Transplantacija koštane srži je metoda izbora za akutnu mijeloblastičnu leukemiju i za relaps svih akutnih leukemija. Glavni uvjet za transplantaciju je potpuna klinička i hematološka remisija (sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, odsutnost apsolutne limfocitoze). Prije operacije, kemoterapija se može primijeniti u ultra-visokim dozama, samostalno ili u kombinaciji s terapijom zračenjem (kako bi se potpuno uništile stanice leukemije, optimalni je davatelj jednojajčani blizanac ili sestra). Češće se koriste donori s 35% Ag HLA podudarnosti. U nedostatku kompatibilnih donora koristi se autotransplantacija koštane srži uzeta tijekom razdoblja remisije. Glavna komplikacija je reakcija transplantata protiv domaćina. Razvija se kao rezultat transplantacije donorskih T-limfocita, koji primateljeve Ag prepoznaju kao strane i izazivaju imunološku reakciju protiv njih. Akutna reakcija se razvija unutar 20-100 dana nakon transplantacije, odgođena reakcija se javlja nakon 6-12 mjeseci. Glavni ciljni organi su koža (dermatitis), gastrointestinalni trakt (proljev) i jetra (toksični hepatitis). , obično ograničeno na propisivanje kombinacija prednizolona, ciklosporina i malih doza azatioprina. Na tijek razdoblja nakon transplantacije također utječu pripremni režimi liječenja, razvoj intersticijske pneumonije i odbacivanje presatka (rijetko).

Nadomjesna terapija Transfuzija crvenih krvnih stanica za održavanje razine Hb ne niže od 100 g/l. Uvjeti transfuzije: nesrodni darivatelj, uporaba leukocitnih filtara Transfuzija svježih trombocita (smanjuje rizik od krvarenja). Indikacije: broj trombocita manji od 20109/l; hemoragijski sindrom sa sadržajem trombocita manjim od 50109/l.

Prevencija infekcija je glavni uvjet za preživljavanje bolesnika s neutropenijom koja je posljedica kemoterapije. Potpuna izolacija bolesnika. Strogi sanitarni i dezinfekcijski režim - često mokro čišćenje (do 4-5 puta dnevno), prozračivanje i kvarciranje prostorija; primjena jednokratnih instrumenata, sterilna odjeća za medicinsko osoblje Preventivna primjena antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lijekova (ako je sadržaj segmentiranih neutrofila manji od 0,5109/l indicirana je prevencija Pneumocystis pneumonije) Kod porasta tjelesne temperature klinički i bakteriološki provode se istraživanja i odmah se započinje s liječenjem kombinacijama baktericidnih antibiotika širokog spektra: cefalosporini, aminoglikozidi i polusintetski penicilini Za sekundarna povišenja tjelesne temperature koja se javljaju nakon liječenja antibioticima širokog spektra empirijski se koriste antifungici (amfotericin B). Čimbenici koji stimuliraju kolonije (na primjer, molgramostim) mogu se propisati za prevenciju i liječenje neutropenije.

Prognoza Prognoza za djecu s akutnom limfocitnom leukemijom je dobra: 95% ili više doživi potpunu remisiju. 70–80% bolesnika nema manifestacije bolesti 5 godina i smatra se izliječenim. Ako dođe do recidiva, u većini slučajeva može se postići druga potpuna remisija. Bolesnici u drugoj remisiji su kandidati za transplantaciju koštane srži s 35-65% šanse za dugoročno preživljavanje. Prognoza za bolesnike s akutnom mijeloblastičnom leukemijom je nepovoljna. 75% pacijenata koji primaju adekvatno liječenje primjenom suvremenih režima kemoterapije postiže potpunu remisiju, 25% pacijenata umire (trajanje remisije je 12-18 mjeseci). Postoje izvješća o izlječenju u 20% slučajeva uz nastavak intenzivne terapije nakon remisije. Prognoza za M3 - varijantu AML poboljšava se liječenjem lijekovima retinoične kiseline. Bolesnici mlađi od 30 godina mogu se podvrgnuti transplantaciji koštane srži nakon postizanja prve potpune remisije. 50% mladih pacijenata koji su bili podvrgnuti alogenoj transplantaciji razvije dugotrajnu remisiju. Ohrabrujući rezultati postignuti su i kod autolognih transplantacija koštane srži.

Djeca 80% svih akutnih leukemija - ALL Nepovoljni prognostički čimbenici za ALL Dob djeteta ispod 1 godine i iznad 10 godina Muški spol T - stanična varijanta ALL-a Sadržaj leukocita u vrijeme dijagnoze više od 20109/l Odsutnost kliničke i hematološka remisija na pozadini indukcije Prognoza i struja. 80% kliničke i hematološke remisije. Stopa 5-godišnjeg preživljavanja - 40-50%.

starije osobe. Smanjena tolerancija na alogenu koštanu srž. Maksimalna dob za transplantaciju je 50 godina. Autologna transplantacija može se provesti u bolesnika starijih od 50 godina bez oštećenja organa i općeg somatskog stanja.

Kratice MDS - mijelodisplastični sindrom ALL - akutna limfoblastična leukemija AML - akutna mijeloična leukemija.

ICD-10 C91.0 Akutna limfoblastična leukemija C92 Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija] C93.0 Akutna monocitna leukemija

Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija] (C92)

Uključeno: leukemija:

granulocitni
mijelogeni

Akutna mijeloična leukemija s minimalnom diferencijacijom

Akutna mijeloblastna leukemija (sa sazrijevanjem)

AML (bez FAB klasifikacije) NOS

Refraktorna anemija s viškom blasta u transformaciji

Iznimka: egzacerbacija kronične mijeloične leukemije (C92.1)

Kronična mijeloična leukemija:

Philadelphia kromosom (Ph1) pozitivan
t(9:22)(q34; q11)
s blastnom krizom

Isključeno:

Atipična kronična mijeloična leukemija, BCR/ABL negativno (C92.2)
Kronična mijelomonocitna leukemija (C93.1)
neklasificirani mijeloproliferativni poremećaj (D47.1)

Napomena: tumor nezrelih mijeloidnih stanica.

AML M3 s t(15; 17) i varijantama

AML M4 Eo s inv(16) ili t(16;16)

Akutna mijeloična leukemija s varijacijom MLL gena

Isključuje: kroničnu eozinofilnu leukemiju [hipereozinofilni sindrom] (D47.5)

Napomena: Akutna mijeloična leukemija s displazijom u preostaloj hematopoezi i/ili poviješću mijelodisplastične bolesti.

U Rusiji je Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija (ICD-10) usvojena kao jedinstveni normativni dokument za bilježenje morbiditeta, razloga za posjete stanovništva medicinskim ustanovama svih odjela i uzroka smrti.

ICD-10 uveden je u zdravstvenu praksu u cijeloj Ruskoj Federaciji 1999. godine naredbom ruskog Ministarstva zdravstva od 27. svibnja 1997. godine. broj 170

Izdavanje nove revizije (ICD-11) planira WHO u 2017.-2018.

S izmjenama i dopunama SZO.

Obrada i prijevod izmjena © mkb-10.com

/ Interne bolesti / Poglavlje 8 LEUKEMIJA-r

Akutna leukemija je mijeloproliferativni tumor čiji su supstrat blasti koji nemaju sposobnost diferencijacije u zrele krvne stanice.

ICD10: C91.0 – Akutna limfoblastična leukemija.

C92.0 – Akutna mijeloična leukemija.

C93.0 – Akutna monocitna leukemija.

Prema FAB klasifikaciji (kooperativna grupa hematologa Francuske, Amerike i Britanije, 1990.) postoje:

Akutna limfoblastna (limfoidna) leukemija.

Akutna ne-limfoblastna (mijeloična) leukemija.

Akutna limfoblastična leukemija se dijeli u 3 vrste:

L1 - akutni mikrolimfoblastični tip. Antigenski markeri blasta odgovaraju nultim („ni T ni B”) ili linijama limfopoeze ovisnim o timusu (T). Javlja se uglavnom kod djece.

L2 - akutni limfoblastični. Njegov supstrat su tipični limfoblasti, čiji su antigenski markeri isti kao u L1 tipu akutne leukemije. Češće kod odraslih.

L3 - akutna makrolimfocitna i prolimfocitna leukemija. Blasti imaju antigene markere B limfocita i morfološki su slični stanicama Burkittovog limfoma. Ova vrsta je rijetka. Ima vrlo lošu prognozu.

Akutne nelimfoblastne (mijeloične) leukemije dijele se u 6 vrsta:

M0 - akutna nediferencirana leukemija.

M1 - akutna mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja stanica.

M2 - akutna mijeloblastična leukemija sa znakovima sazrijevanja stanica.

M3 - akutna promijelocita leukemija.

M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija.

M5 - akutna monoblastična leukemija.

M6 - akutna eritromijeloza.

U kliničkom tijeku akutne leukemije razlikuju se sljedeće faze:

Početno razdoblje (primarni aktivni stadij).

U mnogih bolesnika u početnom razdoblju akutne bolesti otkrivaju se povećanje perifernih limfnih čvorova i umjerena splenomegalija.

Stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija (prvi napadaj).

Hiperplastični (infiltracijski) sindrom.

Leukemijska infiltracija desni s njihovim oticanjem, hiperemijom i ulceracijama česta je pojava za akutnu monocitnu leukemiju.

Remisija postignuta kao rezultat liječenja.

Pod utjecajem liječenja dolazi do izumiranja (nepotpune remisije) ili čak potpunog nestanka (potpune remisije) svih kliničkih manifestacija bolesti.

Recidiv (drugi i sljedeći napadi).

Kao rezultat stalnih mutacija, nastaje klon tumorskih blasta koji je u stanju "izbjeći" učinke citostatika koji se koriste za liječenje održavanja. Do egzacerbacije bolesti dolazi povratkom svih sindroma tipičnih za stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija OA.

Pod utjecajem antirelapsne terapije ponovno se može postići remisija. Optimalna taktika liječenja može dovesti do oporavka. Ako postoji neosjetljivost na liječenje, OA ulazi u terminalni stadij.

Pacijent se smatra oporavljenim ako potpuna klinička i hematološka remisija traje dulje od 5 godina.

Karakterizira ga nedovoljna ili potpuna odsutnost terapijske kontrole nad proliferacijom i metastazom klona leukemijskog tumora. Kao rezultat difuzne infiltracije koštane srži i unutarnjih organa leukemijskim blastima, normalni hematopoetski sustav potpuno je potisnut, nestaje infektivna imunost, au hemostatskom sustavu nastaju duboki poremećaji. Smrt nastupa zbog diseminiranih infektivnih lezija, teškog krvarenja i teške intoksikacije.

Klinička obilježja morfoloških tipova akutne leukemije.

Akutna promijelocita leukemija (M3). Jedna od najmalignijih varijanti. Karakterizira ga teški hemoragijski sindrom, koji najčešće dovodi do smrti bolesnika. Burne hemoragijske manifestacije povezane su s DIC sindromom, čiji je uzrok povećanje tromboplastinske aktivnosti leukemijskih promijelocita. Njihova površina i citoplazma sadrže višestruko više tromboplastina nego normalne stanice. Pravodobno liječenje omogućuje postizanje remisije u gotovo svakom drugom pacijentu. Prosječni životni vijek doseže 2 godine.

Kompletna krvna slika: smanjenje broja crvenih krvnih stanica, leukocita, trombocita. Anemija je često normocitna, normokromna, ali u bolesnika s akutnom eritromijelozom može se uočiti makrocitoza i pojava nuklearnih oblika u krvi sa znakovima megaloblastoze. Abnormalnosti slične megaloblastu ne nestaju liječenjem cijanokobalaminom. Otkrivaju se blastne stanice. Leukocitarnu formulu karakterizira fenomen "leukemijskog neuspjeha" - prisutnost blasta i zrelih oblika leukocita u odsutnosti ("neuspjeh") stanica srednjeg stupnja diferencijacije. To ukazuje na prisutnost dvije linije stanica koje se razmnožavaju istovremeno. Jedna linija je normalna, završava zrelim staničnim oblicima. Druga linija je tumorski klon blastnih stanica koje nisu sposobne za daljnju diferencijaciju. Ovisno o sadržaju leukocita i broju blastnih stanica u perifernoj krvi, razlikuju se tri oblika leukemije: leukemijska - s visokom leukocitozom, do 100x10 9 /l, i velikim brojem blasta; subleukemijski, kada broj blasta malo premašuje normalni sadržaj leukocita u krvi; aleukemija - u odsutnosti blasta u perifernoj krvi. U potonjem slučaju obično se opaža pancitopenija - leukopenija, anemija, trombocitopenija.

Sternalni punktat: U koštanoj srži neliječenih pacijenata, blasti čine više od 50% svih stanica s jezgrom. Linije eritrocita, granulocita i megakariocita su potisnute. Otkrivaju se znakovi megaloblastične eritrogeneze.

Ispitivanje cerebrospinalne tekućine: visoka citoza, otkrivaju se blastne stanice, povećan sadržaj proteina.

Histokemijska studija blasta: kod akutne mijeloične leukemije blastne stanice daju pozitivne reakcije na mijeloperoksidazu, lipide, kloroacetat esterazu, u nekim oblicima moguća je pozitivna CHIC reakcija (akutna eritromijeloza); kod akutne limfoblastične leukemije uvijek se detektira glikogen (pozitivna CHIC reakcija), ali nema reakcija na peroksidazu, lipide, kloroacetat esterazu ili kationske proteine (katepsini).

Imunotipizacija stanica leukemije: otkriva pripadaju li limfoblasti populaciji T- ili B-limfocita ili nedefiniranom (ni T ni B) tipu. Omogućuje vam da identificirate prisutnost ili odsutnost klastera diferencijacije blastnih stanica (CD markera), što je od velike važnosti za točnu dijagnozu diferencijacije akutne limfoblastične leukemije od mijeloblastičnih.

Citogenetička studija: omogućuje vam otkrivanje kromosomskih abnormalnosti (aneuploidija, pseudodiploidija) blastnih stanica, koje se najčešće otkrivaju u akutnoj mijeloičnoj leukemiji - u gotovo 50% slučajeva.

Obrazloženje dijagnoze OL.

Kliničke manifestacije u obliku anemije, hemoragije, sindroma imunodeficijencije, meningealnih fenomena omogućuju sumnju na bolest i služe kao razlog za provođenje sternalne punkcije. Dijagnoza OA temelji se na otkrivanju blastne infiltracije koštane srži tijekom sternalne punkcije i/ili trepanobiopsije krila ilijake.

Diferencijalna dijagnoza provodi se prvenstveno s leukemoidnim reakcijama, agranulocitozom, aplastičnom anemijom.

U leukemoidnim reakcijama koje se javljaju u bolesnika s teškim zaraznim bolestima i malignim neoplazmama, može doći do izražene leukocitoze s pomakom formule ulijevo do pojave pojedinačnih blasta. Međutim, za razliku od OB-a, u ovim stanjima ne postoji “leukemijski provol” - odsutnost staničnih oblika srednje diferencijacije između blasta i zrelog leukocita. Anemija i trombocitopenija nisu tipične za leukemoidne reakcije. Nema značajnog povećanja sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži i perifernoj krvi.

Kada se pojavi agranulocitoza, uzrokovana toksičnim ili imunološkim čimbenicima, pojavljuju se blastne stanice u perifernoj krvi. Može doći do situacije kada su u razmazu vidljivi pojedinačni zreli leukociti i blasti bez međustaničnih oblika. Međutim, tijekom dinamičke studije krvnih razmaza primijetit će se pojava srednjih oblika nakon blasta, što se nikada ne opaža u bolesnika s AL-om. Kod agranulocitoze, za razliku od AL, nema viška sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži.

Za razliku od OB, aplastična anemija nije karakterizirana povećanjem limfnih čvorova i slezene. Za razliku od OA, kod aplastične anemije postoji deplecija koštane srži i visok sadržaj masnog tkiva. Broj blasta u koštanoj srži naglo je smanjen, što se ne događa u AL.

Opći test krvi.

Sternalna punkcija i/ili trepanobiopsija krila ilijake.

Imunotipizacija populacije (B ili T) pripadnosti leukemijskih limfoblasta.

Histokemijska tipizacija blasta za određivanje morfološke varijante nelimfoblastične leukemije.

Koriste se kemoterapija i transplantacija koštane srži.

Kemoterapija akutne leukemije provodi se u sljedećim fazama:

Akutna mijeloična leukemija (akutna mijeloična leukemija)

ICD-10 kod

Simptomi i dijagnoza akutne mijeloblastične leukemije

Akutna promijelocitna leukemija posebno je važan podtip i čini % svih slučajeva akutne mijeloične leukemije. Javlja se u najmlađoj skupini bolesnika (srednja dob 31 godina) i pretežno u specifičnoj etničkoj skupini (Hispanici). Ova opcija često debitira s poremećajima zgrušavanja krvi.

Kome da se obratim?

Liječenje akutne mijeloblastične leukemije

U akutnoj promijelocitnoj leukemiji (APL) i nekim drugim varijantama akutne mijeloične leukemije, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) može biti prisutna u vrijeme postavljanja dijagnoze, pogoršana otpuštanjem prokoagulansa iz stanica leukemije. U akutnoj promijelocitnoj leukemiji s translokacijom t (15; 17), primjena AT-RA (trans-retinoična kiselina) potiče diferencijaciju blastnih stanica i korekciju diseminirane intravaskularne koagulacije unutar 2-5 dana; u kombinaciji s daunorubicinom ili idarubicinom, ovaj režim može izazvati remisiju u 5% bolesnika s dugotrajnim preživljenjem. Arsenov trioksid također je učinkovit kod akutne promijelocitične leukemije.

Prognoza akutne mijeloblastične leukemije

Stopa indukcije remisije kreće se od 50 do 85%. Dugoročno preživljenje bez bolesti postiže se u % svih pacijenata i u % mladih pacijenata čije je liječenje uključivalo transplantaciju matičnih stanica.

Prognostički čimbenici pomažu odrediti protokol liječenja i njegov intenzitet; pacijenti s jasno nepovoljnim prognostičkim čimbenicima obično primaju intenzivnije liječenje jer potencijalna dobrobit takvog liječenja vjerojatno opravdava veću toksičnost protokola. Najvažniji prognostički čimbenik je kariotip stanica leukemije; nepovoljni kariotipovi su t (15; 17), t (8; 21), inv16(p13; q22). Drugi nepovoljni prognostički čimbenici su starija dob, mijelodisplastična faza u anamnezi, sekundarna leukemija, visoka leukocitoza, odsutnost Auerovih štapića. Samo korištenje klasifikacije FAB ili WHO ne predviđa odgovor na liječenje.

Medicinski stručni urednik

Portnov Aleksej Aleksandrovič

Obrazovanje: Kijevsko nacionalno medicinsko sveučilište nazvano po. A.A. Bogomolets, specijalnost - "Opća medicina"

LEUKEMIJA

M2 - akutna s diferencijacijom stanica M3 - promijeloblastična leukemija, karakterizirana prisutnošću abnormalnih promijelocita s divovskim granulama; često u kombinaciji s DIC-om uzrokovanim tromboplastičnim učinkom granula, što dovodi u sumnju svrhovitost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M: je povoljnija nego za M0-M mijelomonoblastičnu i monoblastičnu leukemiju (M4 odnosno M5) karakterizirane su dominacijom neeritroidnih stanica kao što su monoblasti. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Mijeloična leukemija C93 Mijelocitna leukemija

C94 Druga specificirana leukemija stanične vrste

C95 Leukemija nespecificiranog staničnog tipa

Klasifikacije leukemije u ICD-10

R C91 Limfoidna leukemija [limfocitna leukemija]

S C91.0 Akutna limfoblastna leukemija

S C91.1 Kronična limfocitna leukemija

S C91.2 Subakutna limfocitna leukemija

S C91.3 Prolimfocitna leukemija

S C91.4 Leukemija vlasastih stanica

S C91.5 T-stanična leukemija odraslih

S C91.7 Druga specificirana limfoidna leukemija

S C91.9 Limfoidna leukemija, nespecificirana

R C92 Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija]

S C92.0 Akutna mijeloična leukemija

S C92.1 Kronična mijeloična leukemija

S C92.2 Subakutna mijeloična leukemija

S C92.3 Mijeloični sarkom

S C92.4 Akutna promijelocita leukemija

S C92.5 Akutna mijelomonocitna leukemija

S C92.7 Ostale mijeloične leukemije

S C92.9 Mijeloična leukemija, nespecificirana

R C93 Monocitna leukemija

S C93.0 Akutna monocitna leukemija

S C93.1 Kronična monocitna leukemija

S C93.2 Subakutna monocitna leukemija

S C93.7 Ostale monocitne leukemije

S C93.9 Monocitna leukemija, nespecificirana

R C94 Druga specificirana leukemija stanične vrste

S C94.0 Akutna eritremija i eritroleukemija

S C94.1 Kronična eritremija

S C94.2 Akutna megakarioblastična leukemija

S C94.3 Leukemija mastocita

S C94.4 Akutna panmijeloza

S C94.5 Akutna mijelofibroza

S C94.7 Druga specificirana leukemija

R C95 Leukemija nespecificiranog staničnog tipa

S C95.0 Akutna leukemija nespecificiranog staničnog tipa

S C95.1 Kronična leukemija nespecificiranog staničnog tipa

S C95.2 Subakutna leukemija nespecificiranog staničnog tipa

S C95.7 Ostale leukemije nespecificiranog staničnog tipa

S C95.9 Leukemija, nespecificirana

Kronična mijeloična leukemija (KML) je bolest tumorske prirode, koja je klonalne prirode i nastaje od ranih prekursora mijelopoeze, čiji su morfološki supstrat pretežno sazrijevajući i zreli granulociti.

Do danas nije detaljno proučen. Od velike važnosti u nastanku ove bolesti je:

· utjecaj kemijskih čimbenika koji povećavaju broj kromosomskih aberacija.

Ljudi češće zapnu. Jednako često kod muškaraca i žena. Zauzima 5. mjesto među svim hemoblastozama. Godišnje se registrira 1-1,5 slučaj po populaciji.

U bolesnika s KML-om otkrivena je specifična kromosomska abnormalnost u hematopoetskim matičnim stanicama - Philadelphia kromosom (22q-, Ph'). Povezan je s recipročnom translokacijom t(9;22)(q34;qll), što dovodi do stvaranja fuzijskog gena BCR-ABL tipa b3a2 i/ili b2a2, što se pokazalo odlučujućim genetskim događajem u nastanku KML-a i ima ključnu patogenetsku ulogu u kasnijem razvoju kliničkih manifestacija bolesti.

Proizvod fuzijskog gena BCR-ABL je citoplazmatski fuzijski onkoprotein p210 BCR - ABL, rjeđe nastaju drugi hibridni onkoproteini (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Ovaj onkoprotein ima prekomjernu aktivnost tirozin kinaze i odgovoran je za gotovo sve glavne kliničke manifestacije KML-a.

BCR-ABL protein ima nekontrolirani autonomni učinak na glavne stanične funkcije u zajednici protoonkogena aktiviranih u CML-u MYS, CRKL, GRB2, KIT, VAV I MYB tšto dovodi do nekontrolirane proliferacije mijeloidnih stanica kroz glavni signalni put – aktivaciju mitogen-aktivnih protein kinaza MAPK. Također dolazi do poremećaja adhezije neoplastičnih mijelocita na stromalne stanice i poremećaja procesa apoptoze u njima.

· Progresija tumora klonske prirode. U početnim fazama - monoklonski tumor, u terminalnom razdoblju - poliklonski, može doći do rasta sarkomatoznih stanica.

· Porast tumorskih stanica veći od 1 μl može dovesti do poremećaja prokrvljenosti organa, prvenstveno do poremećaja cerebralne prokrvljenosti.

· Uz visoku leukocitozu i razgradnju stanica moguće je povećanje mokraćne kiseline i stvaranje bubrežnih kamenaca.

· Razvoj DIC sindroma.

· Hiperplastični sindrom s mijeloidnom infiltracijom raznih organa i tkiva (periost, zglobovi, neuroleukemija).

Trenutno se razlikuju razvijeni, prijelazni i završni stadij.

Faza 1, proširena. U početnim fazama uznapredovale faze, dobrobit pacijenata nije poremećena. Nema kliničkih simptoma. Tijekom laboratorijskog pregleda tijekom preventivnog pregleda ili liječenja bilo koje bolesti, slučajno se otkriva leukocitoza. Obično u rasponu od 1 µl. Karakterizira ga pomak u leukocitnoj formuli na mijelocite i promijelocite, povećanje omjera leukocita / eritrocita u koštanoj srži. “Philadelphia kromosom” nalazi se u granulocitima i stanicama koštane srži. Trajanje ove faze je oko 4 godine.

Faza 2, prijelazna. Povećani sadržaj nezrelih oblika (promijelociti čine do 20-30%), bazofilija. Blastne stanice u koštanoj srži do 10%.

Najraniji klinički simptomi: slabost, umor, znojenje; ponekad rani simptom može biti tupa bol ili težina u lijevom hipohondriju zbog povećanja slezene.

U kliničkoj slici bolesti mogu se razlikovati sljedeći sindromi:

1) intoksikacija (znojenje, slabost, groznica bez očitih znakova infekcije, gubitak težine);

2) hemoragijski sindrom uzrokovan diseminiranom koagulacijom krvi;

3) infektivni sindrom (upala grla, bronhitis, upala pluća, druge zarazne bolesti, sepsa);

4) sindrom dijateze mokraćne kiseline povezan s velikim raspadom tumorskih stanica,

5) hiperplastični sindrom (povećana slezena, jetra, rijetko na početku bolesti, a tipičnije u terminalnom razdoblju - povećani limfni čvorovi, leukemija kože, infiltracija periosta, živčanog tkiva).

1. Neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo na mijelocite i promijelocite.

2. Crvena krv se ne mijenja u početku bolesti.

3. Trombociti su u početku nepromijenjeni ili umjereno smanjeni.

Granulociti gotovo u potpunosti zamjenjuju masno tkivo. Omjer klica leuko/eritro je 10:1 - 20:1 (normalno 3-4:1).

Jetra i slezena

Karakteristična je mijeloična infiltracija.

Patološki proces postupno napreduje, osjetljivost na liječenje lijekovima se smanjuje. Anemija i trombocitopenija, intoksikacija se povećavaju.

1 - bez Ph kromosoma (Philadelphia kromosom). Karakterizira ga nepovoljan tijek i kratak životni vijek bolesnika. Rano se javljaju hepato- i splenomegalija. Očekivano trajanje života kod djece je 5-6 mjeseci, kod odraslih - 1,5-2 godine.

2 - s Ph + kromosomom, češće u starijih osoba, tijek bolesti je spor. Međutim, ako se Ph kromosom kombinira s smanjenjem trombocita, prognoza je nepovoljna.

Philadelphia kromosom - par kromosoma 22, koji ima skraćeni dugi krak - rezultat translokacije s kromosoma 9 na 22 i dijelova s 22 na 9. Kao rezultat toga, formira se hibridni "kimerni" gen, označen kao bcr/abl. On kodira sintezu patološkog proteina p210, koji je tirozin kinaza s povećanom aktivnošću odgovorna za prijenos ATP-a u tirozin na različitim unutarstaničnim proteinima. U procesu fosforilacije dolazi do aktivacije niza proteina i poremećaja normalnog funkcioniranja stanice, što dovodi do maligne transformacije stanica.

Posljednjih desetljeća izdvaja se progresivna (ubrzana) faza KML-a u kojoj tijek bolesti postaje maligniji. U tom smislu, nužna je radikalna promjena medicinske taktike.

Najvažniji znak faze akceleracije je povećanje broja blastnih stanica i promijelocita u perifernoj krvi i/ili BM. Progresivnu (ubrzanu) fazu po našem mišljenju indicira detekcija 15% ili više takvih stanica (što znači ukupan broj blastnih stanica i promijelocita) u perifernoj krvi i/ili BM. Osim toga, postoji povećanje broja leukocita otporno na terapiju, rastuća trombocitoza ili trombocitopenija, anemija, koja nije povezana s terapijom.

U nekoj nepredvidivoj fazi, monoklonski tumor prelazi u poliklonalni. To karakterizira sljedeću fazu razvoja bolesti - terminalno razdoblje. Završno razdoblje karakterizira:

1. Brzi rast slezene.

2. Povećanje temperature.

3. Bolovi u kostima.

4. Blastne krize (pojava blastnih stanica u krvi više od 5%).

5. Foci sarkomatoznog rasta.

6. Pojava leukemija na koži.

8. Refraktoran na mijelosan.

9. Metaplastična anemija (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Utvrđuje se cjelovitim pregledom: tipičnom kliničkom slikom, krvnom slikom, promjenama u koštanoj srži, a ponekad i određivanjem Ph + kromosoma. Ponekad je potrebno razlikovati od osteomijelofibroze (tijekom trepanobiopsije otkriva se fibroza koštane srži).

Dijagnostički kriteriji su:

1. Leukocitoza veća od 1 µl.

2. Pojava u krvi mladih oblika: mijeloblasti, promijelociti, mijelociti, metamijelociti.

3. Mijeloidna proliferacija koštane srži.

4. Prisutnost Ph + -kromosoma.

5. Povećana slezena i/ili jetra.

Često postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom između IMF-a i CML-a. Glavne diferencijalne značajke dane su u tablici.

Glavni klinički i laboratorijski znakovi idiopatske mijelofibroze i kronične mijeloične leukemije

1. faza. Za blagu leukocitozu, osobito kod starijih osoba: restorativna terapija, vitamini, adaptogeni.

Za leukocitozu od 40-50*10 9 /l koristi se hidroksiurea u dozi od 1 mg/kg ili bisulfan u dozi od 4 mg/dan peroralno. Doze su odabrane tako da je razina leukocita oko 20 * 10 9 / l.

Faza 2. Lijekovi izbora:

Hidroksiureja u dozi od 1 mg na dan (obično doza održavanja od 1 mg na dan).

· Α-Interferon. Doza 5-9 milijuna jedinica 3 puta tjedno IM. Omogućuje postizanje hematološke remisije u% pacijenata.

Ako je slezena značajno povećana, moguća je terapija zračenjem.

Faza 3. Koriste lijekove koji se koriste u režimima liječenja akutne leukemije.

Myelosan i dalje zadržava svoje mjesto u liječenju bolesnika s KML-om. Njegova primjena je opravdana u bolesnika koji se zbog izraženih nuspojava ili drugih razloga ne mogu liječiti interferonima-α ili hidroksiurejom.

Propisano za leukocitozu više od tisuću. u 1 µl.mg dnevno.

S leukocitozom. u 1 μl - doza se povećava na 6 mg dnevno.

S većom leukocitozom - do 8 mg dnevno.

Obično, kada se broj leukocita smanjuje (4-6 tjedana), propisuje se doza održavanja od mg jednom tjedno. Razina leukocita održava se unutar tisuću. u 1 µl. Treba imati na umu da doziranje lijeka može biti različito zbog izvrsne individualne osjetljivosti.

Ako mijelosan nije dovoljno učinkovit, propisuje se:

Mijelobromol u dozama po danu. Nakon 2-3 tjedna daje se terapija održavanja u istoj dozi jednom svakih 5-10 dana.

Dopan - za značajnu splenomegaliju, ako su drugi lijekovi neučinkoviti. 6-10 mg dnevno 1 puta svakih 4-10 dana.

Liječenje se prekida kada se leukociti smanje na 5-7 tisuća u 1 μl. Terapija održavanja 6-10 mg jednom svaka 2-4 tjedna.

Heksafosfamid (hidroksiurea) je lijek izbora. Za leukocitozu, više od 1 μl - 20 mg dnevno; po 1 μlmg 2 puta tjedno; Kada je razina leukocita 1 µl, lijek se prekida. Terapija održavanja mg svakih 5-15 dana.

Citozin arabinad i itron A u liječenju bolesnika s KML

Citozin arabinad selektivno inhibira proliferaciju transformiranih Ph+ progenitorskih stanica.

Α-Interferon (itron A). Ima izraženo antiproliferativno djelovanje. Lijek je vrlo učinkovit u liječenju bolesnika s KML-om. Pokazalo se da se uz monoterapiju može produžiti život bolesnika za mjesec dana i odgoditi nastup blastične krize. Najveće povećanje trajanja uočeno je kod pacijenata s potpunim citogenetskim odgovorom; stopa preživljenja iznosi 10 godina.

Gleevec. Novi smjer u liječenju bolesnika s KML-om je primjena lijekova koji odgovaraju aktivnom mjestu proteina p210 bcr/abl (imatinib mezilat, Gleevec). Molekula STI 571 (derivat 2-fenilaminopiridina) umetnuta je u mutiranu molekulu abl-tirozin kinaze, blokirajući fosforilaciju tirozina. Primjenom ovih lijekova blokiraju se procesi fosforilacije unutarstaničnih proteina, što uzrokuje smrt stanica, uglavnom onih s patološkim bcr/abl proteinom. Visoka učinkovitost ovih lijekova dokazana je u svim fazama CML-a. Lijek se propisuje u dozi od 400 mg/m2 tijekom 28 dana. Za blastnu krizu doza može biti 600 mg/m2.

Liječenje u terminalnom razdoblju

Niske doze citozin-arabinozida s interferonom-α također se mogu koristiti u progresivnoj fazi (promjene u pristupu trebaju započeti kod prvih znakova progresije KML).

Ako je ovaj pristup neučinkovit, može se koristiti polikemoterapija. Najčešće se koriste tradicionalne kombinacije antraciklinskih antibiotika i citozin-arabinozida, poput “5+2”. Ovaj program uključuje rubomicin 60 mg/m2 ili neki drugi lijek iz skupine antraciklina u odgovarajućoj dozi prva dva dana i citozinarabinozid 100 mg/m2 dva puta dnevno tijekom pet dana. Ako je ovaj režim liječenja nedovoljno učinkovit, može se koristiti kombinacija "7+3".

Kada se pojavi CML blastna kriza (broj blasta i/ili promijelocita u koštanoj srži i/ili perifernoj krvi prelazi 30%), terapijska taktika se razvija nakon određivanja imunocitokemijske varijante blastne krize. Dosadašnji stav ostaje da se liječenje KML blastne krize provodi prema programima koji se koriste u liječenju akutne leukemije.

Leukocitofereza. Provodi se kod velikog broja leukocita i trombocita, osobito kod postojećih poremećaja moždanog krvotoka (glavobolja, oštećenje sluha i dr.).

Liječenje ekstramedularnih tumorskih formacija (hiperplazija tonzila, neuroleukemija, bolovi u kostima) može se provesti terapijom zračenjem.

Splenektomija se izvodi u slučaju rupture slezene, teške abdominalne nelagode, ponovljenog perisplenitisa; fenomeni hipersplenizma.

Transplantacija koštane srži dugo je bila jedina metoda koja može izliječiti bolesnika s KML-om. Bit ove operacije je uparivanje pacijenta s donorom HLA (human leukocyte antigen). BM se prikuplja od donora ili se izoliraju periferne matične stanice. Bolesnik se podvrgava kondicioniranju (pripremi) u aseptičnom boksu, što uključuje subletalne doze citostatika, ponekad u kombinaciji sa zračenjem. Svrha kondicioniranja je eradikacija (uništavanje) patološkog klona stanica leukemije. Nakon toga se provodi transplantacija, koja izvana izgleda kao intravenska infuzija krvi davatelja (u slučaju alogene transplantacije).

Nažalost, primjena ove metode možda neće biti učinkovita kod svih pacijenata.

Novi pravci u liječenju bolesnika s KML-om

Trenutno se raspravlja o upotrebi brojnih novih lijekova: citostatika, inhibitora transdukcije signala (osim Gleeveca), inhibitora farnezil transferaze ili geranilgeranil transferaze, uključujući nove inhibitore BCR-ABL tirozin kinaze, JAK2 tirozin kinaze i scr-kinaze, koji povećanje razgradnje bcr-abl, inhibitori proteaze, imunološki tretmani.

Prosječni životni vijek uz kemoterapiju je 3-4 godine. Nakon prve blastične krize očekivani životni vijek je obično oko 12 mjeseci. Uzroci smrti: zarazne i hemoragijske komplikacije u terminalnom razdoblju.

Pri određivanju terapijske taktike uzimaju se u obzir rizične skupine: visoki rizik ukazuje na potrebu rane transplantacije alogene BM ili perifernih matičnih stanica, te potrebu za aktivnijom terapijom.

Najspecifičniji znakovi loše prognoze su:

Starost 60 godina i više.
Blastoza u perifernoj krvi je 3% ili više ili u BM 5% ili više.
Bazofili u perifernoj krvi 7% ili više ili u BM 3% ili više.
Trombocitoza 700*10 9 /l ili više.
Splenomegalija - slezena strši 10 cm ili više ispod ruba rebrenog luka.

Kronična limfocitna leukemija (KLL) je tumor CD5+ pozitivnih B stanica.

Kronična limfocitna leukemija (KLL) - prema klasifikaciji SZO "kronična limfocitna leukemija/limfom malih limfocita" - bolest je limfnog tkiva, karakterizirana klonalnom proliferacijom i postojanim nakupljanjem dugoživućih neoplastičnih limfocita u perifernoj krvi, koštanoj srži (BM ), limfni čvorovi, slezena, jetra , a zatim - u drugim organima i tkivima.

Incidencija je 0,08 – 2,2 po populaciji. Ovo je najčešći tip leukemije u Europi i Sjevernoj Americi. Čini 30% svih leukemija.

Prosječna dob. Etiologija nije specificirana.

Trenutačno najpreciznije odražavaju prirodu KLL-a biološki koncepti koji uspješno pokušavaju objasniti poremećaj bioloških procesa u B-stanicama na temelju spoznaja o mehanizmima apoptoze, staničnom ciklusu B-stanica, genetskim razlikama u tumorskim B-stanicama i kromosomske abnormalnosti, prekomjernu ekspresiju CD38, ZAP -70 i drugih signalnih molekula, kao i podatke o poremećajima u procesima funkcionalne aktivnosti B stanica i njihovog mikrookruženja u limfnim čvorovima i BM.

Tumorski rast različitih klonova limfocita u različitim slučajevima uključeni su u tumorski proces. Strogo govoreći, "kronična limfocitna leukemija" mora se sastojati od mnogih bolesti, iako dijele niz zajedničkih karakteristika.

Glavni elementi patogeneze su hiperplazija klonova T- ili B-limfocita, s izraženom leukocitozom i limfocitnom infiltracijom koštane srži, limfnih čvorova, slezene i jetre.

Depresija hematopoeze. Uzrokovana nizom razloga: imunološki mehanizam, kao rezultat kojeg se stvaraju antitijela na hematopoetske stanice koštane srži ili zrele krvne elemente (autoimuna priroda hemolize dokazuje se pozitivnim izravnim Coombsovim testom); citolitički učinak stanica leukemije ako imaju svojstva ubojica; djelovanje T-supresorskih stanica (netumorske prirode), što dovodi do supresije proliferacije stanica, prekursora eritropoeze; hipersplenizam; istiskivanje normalne hematopoeze tumorskim stanicama .

Infiltracija živčanih debla i središnjeg živčanog sustava leukemijskim stanicama.

Razvoj DIC sindroma.

Kompresija različitih organa limfnim čvorovima (osobito medijastinuma).

Klinička slika (tipična)

Povećanje leukocita do tisuću može trajati mnogo godina. u 1 µl, od čega 60-80% čine limfociti. Često se bolest otkriva tijekom preventivnih pregleda.

Leukocitoza se povećava s upalom grla i zaraznim bolestima, a nakon oporavka se smanjuje.

Limfni čvorovi se postupno povećavaju, osobito u vratu i aksilarnom području, zatim se proces širi na medijastinum, trbušnu šupljinu i područje prepona.

Osim toga, javljaju se nespecifični fenomeni uobičajeni za leukemiju: povećani umor; slabost; znojenje

U ranom stadiju bolesti nema anemije niti trombocitopenije. Ponekad i sa 100 tisuća leukocita u krvi nema anemije.

Punkcija koštane srži (BM) – porast limfocita u mijelogramu za više od 30%.

Trefinobiopsija BM je karakteristična proliferacija limfoidnih stanica, često difuzna.

Krvni test - povećanje broja limfocita. Osim toga, tu su i trošne jezgre limfocita - Gumprechtove sjene (ovo je artefakt, nastaju pri vađenju krvnog razmaza zbog povećane destruktivnosti limfocita). Kako bolest napreduje, u krvi se počinju pojavljivati pojedinačni prolimfociti i limfoblasti.

Često se primjećuje povećanje broja retikulocita. Crvena krv nije zahvaćena u 60% slučajeva tijekom 1. godine. Do 3-7 godine bolesti broj bolesnika s anemijom raste na 70%.

Razvoj trombocitopenije uglavnom odgovara progresiji leukemijskog procesa.

1. Početna faza.

A). Lagano povećanje nekoliko limfnih čvorova, jedne ili više skupina.

b). Leukocitoza unutar tisuću. u 1 mikronu.

V). Leukocitoza se ne povećava tijekom nekoliko mjeseci.

G). Bolesnik je somatski kompenziran.

2. Prošireni stadij.

A). Povećanje leukocitoze.

b). Progresivno povećanje limfnih čvorova.

V). Pojava rekurentnih infekcija.

G). Autoimune citopenije.

3. Terminalni stadij.

Glavni kriterij za terminalni stadij je maligna transformacija KLL-a. Morfološka slika je inhibicija normalnih hematopoetskih klica i lokalna zamjena koštane srži blastnim stanicama. Prijelaz KLL-a u terminalni stadij često je popraćen rastom sarkoma u limfnim čvorovima ili, rjeđe, blastnom krizom.

Stadij 0, u kojem postoji samo limfocitoza više od /L, u krvi i više od 40% u koštanoj srži, medijan preživljenja bolesnika u ovom stadiju bolesti je isti kao iu populaciji.

Stadij I - karakteriziran limfocitozom i povećanjem limfnih čvorova s medijanom preživljenja od 9 godina.

Stadij II – s limfocitozom, spleno- i/ili hepatomegalijom, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i srednjim preživljenjem od 6 godina.

Stadij III – s limfocitozom i padom razine hemoglobina ispod 11 g/dl.

Stadij IV – s limfocitozom i smanjenjem broja trombocita ispod 100*10 9 /l, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i organa i medijanom preživljenja od samo 1,5 godina.

1. Hipogamaglobulinemija. Smanjeni sadržaj imunoglobulina. Povećana osjetljivost na infekcije (upala pluća, tonzilitis, pijelonefritis i druge infekcije). Ozbiljna, ponekad fatalna komplikacija je Herpes zoster.

2. Schonlein-Henochov sindrom.

4. Infiltracija VIII para kranijalnih živaca s gubitkom sluha.

5. Razvoj neuroleukemije. Klinička slika se ne razlikuje od one kod akutne leukemije.

6. Pleuritis (para - ili metapneumoničan s banalnom infekcijom; tuberkulozni pleuritis).

7. Iscrpljenost, hipoalbuminemija.

8. Kronično zatajenje bubrega zbog infiltracije. Klinika: iznenadna anurija.

Sarkomatozni rast neoplazmi (limfni čvorovi, slezena, itd.).

Posebnost KLL-a je povećanje broja leukocita periferne krvi sa značajnim brojem malih zrelih limfocita - više od 5 * 10 9 / l (do 95%), identifikacija Gumprechtovih "sjena" (uništenih tijekom pripreme razmaza limfocita) i prisutnost karakterističnog imunofenotipa limfoidnih stanica - CD 19, CD20, CD23 i CD5. 7-20% bolesnika s B-KLL nema CD5 (čija je prisutnost povezana s autoimunim reakcijama).

1. Apsolutna limfocitoza u krvi (više od 10*10 9 /l).

2. U aspiratu koštane srži broj limfocita je veći od 30%.

3. Povećanje limfnih čvorova i slezene je izborni znak, ali ako je prisutno, otkriva se proliferacija limfocita u njima.

4. Gumprechtove sjene u krvnim razmazima (pomoćni znak).

5. Imunološka potvrda B-staničnog klona leukemijskih stanica, ponekad uz izlučivanje monoklonskih imunoglobulina.

2. Progresivna (klasična).

6. Kronična limfocitna leukemija, komplicirana citolizom.

8. KLL koji se javlja s paraproteinemijom.

9. Leukemija vlasastih stanica.

10. T-stanični oblik.

Značajke tijeka različitih oblika KLL-a

1. Benigni oblik:

Vrlo spor protok;

Limfni čvorovi su blago povećani;

Usporen rast limfocita.

2. Progresivna forma (klasična):

Početak je isti kao i kod klasične forme;

Povećanje broja limfocita iz mjeseca u mjesec;

Povećani limfni čvorovi.

3. Oblik tumora:

Značajno povećanje limfnih čvorova;

Povećana slezena (značajno ili umjereno);

Intoksikacija je slabo izražena dugo vremena.

4. Splenomegalični oblik:

Umjereno povećanje limfnih čvorova;

Značajno povećanje slezene.

(Za razlikovanje od limfocitoma slezene - trefinom koštane srži, biopsijom limfnih čvorova - postoji difuzna proliferacija limfnih elemenata).

5. Oblik KLL-a koštane srži:

Brzo progresivna pancitopenija;

Zamjena koštane srži (potpuna ili djelomična) sa zrelim limfocitima);

Limfni čvorovi i slezena nisu povećani.

6. KLL kompliciran citolizom:

Obilježen hemolizom i anemijom (povećan bilirubin, retikulocitoza);

Izravni Coombsov test za imunološki oblik;

Trombocitopenija (s visokim ili normalnim sadržajem megakariocita u koštanoj srži, bolje se otkriva u trepanatu).

7. Prolimfocitni oblik:

Prevladavaju prolimfociti (u razmazima krvi u tumorskim stanicama nalazi se velika, prozirna jezgrica);

Umjereno povećanje perifernih limfnih čvorova;

Monoklonska hiperprodukcija imunoglobulina (obično IgM).

8. KLL koji se javlja s paraproteinemijom:

Uobičajena klinička slika KLL-a;

Monoklonska M - ili G - gamopatija (u prvom slučaju - Waldenströmova bolest);

Povećana viskoznost krvi.

9. Forma dlakave stanice:

Morfologija stanice: homogena jezgra, nalik blastima i široka nazubljena citoplazma, fragmentirana, s izdancima nalik resicama i dlakama. Karakteristična je svijetla difuzna reakcija na kiselu fosfatazu;

Normalna veličina limfnih čvorova;

Tijek varira (ponekad godinama nema progresije).

Infiltracija dubokih slojeva kožnog tkiva;

Krvna slika: leukocitoza, neutropenija, anemija.

Opća načela liječenja KLL-a

U ranim stadijima bolesti, s blagom leukocitozom u rasponu od 20-30*10 9 /l, ne provodi se citostatska terapija. Indikacije za početak citostatske terapije KLL-a:

1) prisutnost općih simptoma: umor, znojenje, gubitak težine;

2) anemija ili trombocitopenija uzrokovana infiltracijom leukemijskih stanica u koštanu srž;

3) autoimuna anemija ili trombocitopenija;

4) masivna limfadenopatija ili splenomegalija, koja stvara probleme s kompresijom;

5) veliki broj limfocita u krvi (više od 150*10 9 /l);

6) udvostručenje apsolutnog broja limfocita u krvi za manje od 12 mjeseci;

7) povećana osjetljivost na bakterijske infekcije;

8) masivna limfocitna infiltracija koštane srži (više od 80% limfocita u mijelogramu);

9) prisutnost složenih kromosomskih aberacija;

10) uznapredovali stadij bolesti: III–IV po Raiju.

Klorbutin (klorambucil, leukeran) 0,1 – 0,2 mg/kg dnevno za povećane limfne čvorove i slezenu.

Ciklofosfamid - 2 mg/kg dnevno. S CLL-om otpornim na leukeran, kao i s povećanjem leukocitoze, značajno povećanje limfnih čvorova ili slezene.

Steroidni hormoni - brzo povećanje limfnih čvorova, uklanjanje opijenosti, poboljšanje dobrobiti, normalizacija temperature. Međutim, terapija lijekovima ove serije vrlo je opasna zbog mogućih komplikacija.

Fludarabin (Fludar), pentostatin, kladribin Spadaju u skupinu purinskih nukleozida. Lijekovi su ugrađeni u DNA i RNA umjesto adenozina. Inhibira niz enzima potrebnih za sintezu DNA i RNA.

Liječenje fludarabinom je superiornije u odnosu na pojedinačne lijekove i režime kemoterapije. Stoga se čak govori o novoj, fludorabinskoj eri u liječenju KLL-a. Propisuje se intravenozno odjednom ili kapanjem tijekom 30 minuta pri 25 mg/m2 5 dana zaredom svakih 28 dana. Alopecija se razvija u 2% bolesnika. Lijek je nefrotoksičan i ne smije se propisivati ako je klirens 30 ml/min. Najčešća nuspojava je mijelosupresija (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Terapija zračenjem provodi se za:

Izraženo povećanje limfnih čvorova, stanja citopenije;

Ili s visokom razinom bijelih krvnih stanica i trombocitopenijom;

Značajna veličina slezene;

Leukemoidna infiltracija u području donjih debla.

Jednokratna doza 1,5 - 2 g. Ukupno gr. S razaranjem kralješka do 25 g.

Splenektomija. Indikacije mogu uključivati tešku splenomegaliju i citopeniju; - ogromna slezena, njen brzi rast, srčani udari, stalna bol.

Leukofereza se provodi kada postoji porast leukocita i niska učinkovitost liječenja lijekovima (često učinkovita kod trombocitopenije i agranulocitoze).

Plazmafereza se izvodi s povećanom viskoznošću uzrokovanom lučenjem JgM i JgG; polineuritis (često uzrokovan imunološkim kompleksima).

Transplantacija koštane srži

Indiciran kada je terapija fludarabinom neučinkovita.

Većina bolesnika s KLL-om živi 3-5 godina nakon dijagnoze. Uz polaganu progresiju bolesti, koja počinje kod starijih osoba, očekivani životni vijek je oko 10 godina.

Znakovi loše prognoze:

višestruke kromosomske aberacije,
brzo napredovanje bolesti,
teške autoimune reakcije,
mlada dob.