Uloga elektroforeze u dijagnostici multiplog mijeloma. M-gradijent, upisivanje Analiza na m-gradijent

Paraproteini su normalno odsutni u krvnom serumu.

Imunoglobulinopatije ili gamopatije ujedinjuju veliku skupinu patoloških stanja karakteriziranih poliklonalnom ili monoklonalnom hipergamaglobulinemijom. Ig se sastoji od dva teška (H) lanca (molekularne težine 50 000) i dva laka (L) lanca (molekulske težine 25 000). Lanci su povezani disulfidnim mostovima i sastoje se od struktura koje se nazivaju domene (H - od 4, L - od 2 domene). Pod djelovanjem proteolitičkih enzima Ig se dijeli na fragmente

vi: Fc-fragment i Fab-fragment. Teški lanci humanog Ig predstavljeni su s pet strukturnih varijanti, koje su označene slovima grčke abecede. Oni odgovaraju 5 klasa Ig - G, A, M, D, E. Laki lanci su predstavljeni s dvije strukturno različite varijante: k (kappa) i X (lambda), koje odgovaraju dvije vrste Ig svake klase. U svakoj molekuli Ig, i teški i oba laka lanca su identični. Svi ljudi normalno imaju Ig svih klasa i oba tipa, ali njihov relativni sadržaj nije isti. Omjer molekula k i X unutar različitih klasa Ig također je različit. Otkrivanje poremećaja u omjerima Ig ili njihovih fragmenata ima ključnu ulogu u dijagnozi monoklonskih imunoglobulinopatija.

Monoklonska imunoglobulinopatija (paraproteinemija) je sindrom koji se izražava nakupljanjem Ig ili njihovih fragmenata u krvnom serumu i/ili urinu bolesnika koji su homogeni po svim fizikalno-kemijskim i biološkim parametrima. Monoklonski Ig (paraproteini, M-proteini) produkt su izlučivanja jednog klona B-limfocita (plazma stanica), stoga predstavljaju skup strukturno homogenih molekula koje imaju teške lance iste klase (podklase), lake lance iste. tipa i varijabilnih regija iste strukture. Monoklonske imunoglobulinopatije obično se dijele na benigne i maligne. U benignim oblicima monoklonskih gamopatija, proliferacija plazma stanica je kontrolirana (vjerojatno imunološkim sustavom) tako da su klinički simptomi odsutni. U malignim oblicima dolazi do nekontroliranog bujanja limfoidnih ili plazma stanica, što određuje kliničku sliku bolesti. Klasifikacija monoklonskih imunoglobulinopatija data je u tablici.

Tablica Klasifikacija monoklonskih imunoglobulinopatija

Imunoelektroforeza serumskih proteina omogućuje otkrivanje monoklonskih (patoloških) IgA, IgM, IgG, H i L lanaca te paraproteina. Kod konvencionalne elektroforeze, normalni Ig, heterogenih svojstava, nalaze se u y zoni, tvoreći plato ili široku traku. Monoklonalni Igs, zbog svoje homogenosti, migriraju pretežno u Y zonu, povremeno u p zonu, pa čak i u a regiju, gdje formiraju visoki vrh ili jasno ograničenu traku (M-gradijent).

Multipli mijelom (Rustitsky-Kahlerova bolest) najčešća je paraproteinemijska hemoblastoza; otkriva se ne rjeđe od kronične mijelo- i limfocitne leukemije, limfogranulomatoze i akutne leukemije. Klasa i vrsta patološkog Ig koji luči mijelom određuje imunokemijsku varijantu bolesti. Učestalost klasa i tipova patoloških Ig u mijelomu općenito korelira s omjerom klasa i tipova normalnih Ig u zdravih ljudi (tablica).

Uz povećanje sadržaja patološkog Ig u serumu bolesnika s multiplim mijelomom, normalni Ig se određuje u smanjenoj koncentraciji. Ukupni sadržaj proteina naglo je povećan - do 100 g / l. Aktivnost procesa u G-mijelomu procjenjuje se brojem plazma stanica u sternalnom punktatu, koncentracijom kreatinina i kalcija u krvnom serumu (njihov porast kalcija ukazuje na progresiju bolesti). Koncentracija M proteina (naziva se Bence Jones protein u urinu) služi kao kriterij za procjenu progresije bolesti kod A mijeloma. Koncentracija paraproteina u serumu i urinu varira tijekom bolesti pod utjecajem terapije.

Za postavljanje dijagnoze multiplog mijeloma moraju biti zadovoljeni sljedeći kriteriji.

Veliki kriteriji

1. Plazmocitom prema nalazu biopsije.

2. Plazmocitoza u crvenoj koštanoj srži (više od 30% stanica).

3. Monoklonski (patološki) vrhovi Ig na elektroforezi proteina u serumu: više od 35 g/L za vrh IgG ili više od 20 g/L za vrh IgA. Izlučivanje k- i lambda-lanaca u količini od 1 g/dan ili više, otkriveno elektroforezom urina u bolesnika bez amiloidoze.

Mali kriteriji

1. Plazmocitoza u crvenoj koštanoj srži 10-30% stanica.

2. Vršni PIg u krvnom serumu u količini manjoj od gore navedene.

3. Litičke lezije kostiju.

4. Koncentracija normalnog IgM ispod 0,5 g/l, IgA ispod 1 g/l ili IgG ispod 0,6 g/l.

Tablica Glavne imunokemijske varijante multiplog mijeloma i njihove karakteristike

Za postavljanje dijagnoze multiplog mijeloma potrebni su najmanje 1 veliki i 1 sporedni kriterij ili 3 sporedna kriterija uz obveznu prisutnost kriterija navedenih u stavcima 1. i 2.

Za određivanje stadija mijeloma koristi se standardizacijski sustav Durie-Salmon, koji odražava volumen tumorske lezije (tablica).

Sve skupine mijeloma dijele se u podklase ovisno o stanju bubrežne funkcije: A - koncentracija kreatinina u serumu ispod 2 mg% (176,8 µmol/l), B - više od 2 mg%. Kod multiplog mijeloma visoka koncentracija b 2 -mikroglobulina u krvnom serumu (više od 6000 ng/ml) upućuje na nepovoljnu prognozu, kao i visoka aktivnost LDH (iznad 300 IU/l, reakcija na 30 °C), anemija , zatajenje bubrega, hiperkalcijemija, hipoalbuminemija i veliki volumen tumora.

Bolesti lakog lanca (Bence Jones mijelom) čine približno 20% slučajeva mijeloma. Kod Bence-Jonesovog mijeloma nastaju isključivo slobodni laki lanci koji se otkrivaju u urinu (Bence-Jonesov protein), u nedostatku patološkog serumskog Ig (M-gradijent).

Tablica Stadije multiplog mijeloma

Rijetke imunokemijske varijante multiplog mijeloma uključuju nesekretorni mijelom, u kojem se paraproteini mogu naći samo u citoplazmi stanica mijeloma, kao i diklonski mijelom i M-mijelom.

Waldenströmova makroglobulinemija je kronična subleukemijska leukemija B-stanične prirode, morfološki predstavljena limfocitima, plazma stanicama i svim prijelaznim oblicima stanica koje sintetiziraju PIgM (makroglobulin). Tumor ima nizak stupanj malignosti. U crvenoj koštanoj srži otkriva se proliferacija malih bazofilnih limfocita (plazmacitoidnih limfocita) i povećan je broj mastocita. Na elektroferogramu proteina krvnog seruma otkriva se M-gradijent u zoni b- ili y-globulina; rjeđe paraprotein ne migrira u električnom polju, ostajući na mjestu. Imunokemijski predstavlja PIgM s jednim tipom lakog lanca. Koncentracija PIgM u krvnom serumu s Waldenströmovom makroglobulinemijom kreće se od 30 do 79 g/l. U 55-80% bolesnika u urinu se otkriva protein Bence Jones. Koncentracija normalnog Ig u krvi se smanjuje. Zatajenje bubrega javlja se rijetko.

Limfomi. Najčešće se bilježe limfomi koji izlučuju IgM, paraproteinemični limfomi koji izlučuju IgG zauzimaju drugo mjesto, limfomi s paraproteinemijom IgA otkrivaju se izuzetno rijetko. Smanjenje koncentracije normalnog Ig (obično u maloj mjeri) u limfomima bilježi se u većine bolesnika.

Bolesti teških lanaca su B-stanični limfni tumori praćeni proizvodnjom monoklonskih fragmenata teških lanaca Ig. Bolesti teških lanaca opažaju se vrlo rijetko. Postoje 4 vrste bolesti teških lanaca. Bolest teških lanaca obično se javlja kod muškaraca mlađih od 40 godina i karakterizirana je povećanjem jetre, slezene, limfnih čvorova, oticanjem mekog nepca i jezika, eritemom i vrućicom. Uništavanje kostiju, u pravilu, se ne razvija. Koncentracija patološkog globulina u krvnom serumu je niska, ESR je normalan. Limfne stanice i plazma stanice različitog stupnja zrelosti nalaze se u koštanoj srži. Bolest brzo napreduje i završava smrću unutar nekoliko mjeseci. Bolest teških lanaca otkriva se uglavnom kod starijih ljudi i češće se manifestira hepatosplenomegalijom. Supstrat tumora su limfoidni elementi različitog stupnja zrelosti. Opisani su izolirani slučajevi bolesti teških lanaca 8; javlja se kao mijelom. Bolest teških lanaca je najčešći oblik, javlja se uglavnom kod djece i osoba mlađih od 30 godina, s 85% slučajeva prijavljenih u mediteranskoj regiji. Imunoelektroforeza krvnog seruma i urina jedina je metoda za dijagnosticiranje bolesti, budući da klasični M-gradijent u elektroferogramu serumskih proteina često izostaje.

Pridružena paraproteinemija prati niz bolesti u čijoj patogenezi imaju ulogu imunološki mehanizmi: autoimune bolesti, tumori, kronične infekcije. Ove bolesti uključuju AL amiloidozu i krioglobulinemiju.

Idiopatske paraproteinemije javljaju se u starijih odraslih osoba i mogu predstavljati premijelomska stanja. U takvim slučajevima potrebno je temeljito ispitivanje kako bi se utvrdio početni stadij bolesti i dugoročno praćenje.

Opis

Metoda određivanja

Elektroforeza i imunofiksacija s panelom antiseruma (na IgG, IgA, IgM, kapa i lambda lance) uz denzitometriju i procjenu sadržaja M komponente.

Materijal koji se proučava Krvni serum

Moguć kućni posjet

Identifikacija i tipizacija monoklonskih imunoglobulina.

Imunoglobulini su proteini koji imaju aktivnost antitijela (sposobnost specifičnog vezanja određenih antigena).

Za razliku od većine serumskih proteina koji se proizvode u jetri, imunoglobuline proizvode plazma stanice, potomci matičnih stanica prekursora B-limfocita u koštanoj srži. Na temelju strukturnih i funkcionalnih razlika, postoji 5 klasa imunoglobulina - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE i niz potklasa. Poliklonalno povećanje imunoglobulina je normalan odgovor na infekcije.

Monoklonske gamomapatije su stanja kada klon plazma stanica ili B limfocita (populacija stanica koja potječe iz jedne prekursorske B stanice) proizvodi abnormalnu količinu imunoglobulina. Takva stanja mogu biti benigna ili manifestacija bolesti. Monoklonske gamopatije identificiraju se pojavom abnormalne proteinske trake na elektroforezi seruma ili urina.

Molekule imunoglobulina sastoje se od jedne ili više strukturnih jedinica građenih prema jedinstvenom principu - dva identična teška lanca i dva identična laka peptidna lanca - kapa ili lambda. Varijante teških lanaca su osnova za podjelu imunoglobulina u klase. Lanci imunoglobulina imaju konstantne i varijabilne regije, a potonje su povezane sa specifičnošću antigena.

Imunoglobulin proizveden od jednog klona stanica ima identičnu strukturu – predstavlja jednu klasu, podklasu, a karakterizira ga identičan sastav teških i lakih lanaca. Stoga, ako je abnormalno velika količina monoklonskog imunoglobulina prisutna u serumu, tijekom elektroforetske separacije serumskih proteina on migrira u obliku kompaktne trake, koja se ističe na pozadini standardne distribucije frakcija serumskih proteina. Kada se opisuju rezultati elektroforeze serumskih proteina, naziva se i paraprotein, M-vrh, M-komponenta, M-protein ili M-gradijent. Po strukturi takav monoklonski imunoglobulin može biti polimer, monomer ili fragment molekule imunoglobulina (u slučaju fragmenata to su često laki, rjeđe teški lanci). Laki lanci mogu proći kroz bubrežni filter i mogu se otkriti elektroforezom urina.

Identifikacija monoklonskih paraproteina temelji se na elektroforezi proteina. Ponekad se fibrinogen i CRP, koji migriraju u beta ili gama frakcije, mogu pogrešno smatrati paraproteinima. Imunoglobulinska priroda identificirane monoklonalne komponente potvrđena je imunofiksacijom odvojenih proteina specifičnim polivalentnim precipitirajućim antiserumom usmjerenim protiv imunoglobulina (test br. 4050). Kada se potvrđuje prisutnost monoklonskog imunoglobulina, provodi se denzitometrija i određuje se njegov kvantitativni sadržaj. Za potpunu identifikaciju (tipizaciju) monoklonske komponente potrebna je detaljna studija elektroforezom i imunofiksacijom s detaljnim panelom antiseruma protiv IgG, IgA, IgM, kapa i lambda lanaca (test br. 4051). U dijagnozi i prognozi uzimaju se u obzir klasa identificiranog paraproteina, njegova koncentracija u vrijeme dijagnoze i brzina porasta njegove koncentracije tijekom vremena. Prisutnost paraproteina je marker niza hematoonkoloških bolesti.

Pri pregledu bolesnika koji koriste lijekove na bazi monoklonskih protutijela (mogu se koristiti kao antitumorska terapija, imunosupresivi itd.), treba uzeti u obzir da pri vršnim koncentracijama nakon primjene takvi lijekovi ponekad mogu uzrokovati otkrivanje malih abnormalnih proteinskih vrpci priroda imunoglobulina tijekom elektroforeze.

Multipli mijelom je klasična hematološka bolest uzrokovana malignom proliferacijom plazma stanica koje izlučuju monoklonski imunoglobulin (paraprotein) ili njegove fragmente. Plazma stanice često proliferiraju difuzno u koštanoj srži, bolest dovodi do osteolitičkih lezija kostiju, smanjenja ostalih stanica koštane srži, što dovodi do anemije, trombocitopenije, leukopenije, te inhibira razvoj normalnih klonova plazma stanica. Bolesnici mogu imati lokalizirane simptome patologije kostiju (bol, prijelomi) ili nespecifične simptome (gubitak težine, anemija, krvarenje, rekurentne infekcije ili zatajenje bubrega). U većine bolesnika u trenutku dijagnoze koncentracija paraproteina prelazi 25 g/l. Kod mijeloma paraprotein u krvnom serumu najčešće predstavlja IgG (60%), rjeđe IgA (20%), au oko 20% slučajeva radi se o Bence-Jonesovom mijelomu povezanom sa stvaranjem slobodnih kapa ili lambda lakih lanaca ( 20%), koji se mogu naći u urinu. Ponekad se kod mijeloma može uočiti biklonski paraprotein, predstavljen imunoglobulinima različitih klasa ili iste klase, ali koji sadrže lake lance različitih klasa. IgD i IgE mijelom su rijetki. Određivanje koncentracije paraproteina koristi se za praćenje učinkovitosti liječenja mijeloma, takvo praćenje mijeloma tijekom terapije treba provoditi svaka 3 mjeseca. Ako se sadržaj paraproteina smanjio ispod razine koju je moguće detektirati, preporučljivo je ponoviti mjerenje nakon 6 ili 12 mjeseci.

Waldenströmova makroglobulinemija je limfom s prekomjernom proizvodnjom monoklonskih IgM. Limfoplazmocitne tumorske stanice karakterističnog imunofenotipa difuzno su raspoređene u limfnim čvorovima, slezeni i koštanoj srži. Visoke koncentracije monoklonskog IgM često prelaze 30 g/L i dovode do povećane viskoznosti krvi i niza kliničkih manifestacija uključujući smetenost, sljepoću, sklonost krvarenju, zatajenje srca i hipertenziju. S makroglobulinemijom se često opaža paraproteinemijska polineuropatija, hladna hemolitička anemija i krioglobulini. U drugim vrstama limfoma i kronične limfocitne leukemije paraproteini IgM klase nalaze se u 20% bolesnika, ali je koncentracija paraproteina obično niža od 30 g/l.

Bolest teških lanaca (Franklinova bolest) praćena je sintezom samo teškog lanca IgG-gama, bez pratećeg lakog lanca. Ovu izuzetno rijetku bolest karakterizira otok mekog nepca i limfna infiltracija. Rijetko se opaža i bolest alfa teškog lanca, koja uzrokuje kronični proljev i malapsorpciju uzrokovanu limfoidnom infiltracijom stijenke crijeva.

Monoklonski paraprotein može se otkriti u brojnim netumorskim bolestima, posebno u esencijalnoj krioglobulinemiji (obično IgM), paraproteinemičkoj kroničnoj polineuropatiji, hladnoj hemolitičkoj anemiji, AL amiloidozi bubrega (slobodni lambda lanci) i unutarnjih organa, lakih lanaca bolest taloženja. Paraprotein u serumu također se opaža kod Castlemanove bolesti (IgM/lambda), POEMS sindroma (polineuropatija s megalijom organa) i miksedema lihena (IgG/kappa).

Tijekom probirnih pregleda, učestalost otkrivanja paraproteinemije naglo raste u populaciji nakon navršene 50. godine života i doseže 4–10% u osoba starijih od 65 godina. Međutim, većina novodijagnosticiranih paraproteinemija u općoj populaciji su asimptomatske monoklonske gamapatije neodređenog značaja (MGUS). Koncentracija paraproteina u MGUS-u značajno je niža od 30 g/l i obično ne prelazi 10–15 g/l. Osim toga, u MGUS-u, paraprotein se otkriva u pozadini poliklonalnih imunoglobulina, tj. Ne dolazi do inhibicije normalne sinteze drugih imunoglobulina. Pojam "MGUS" označava slučajeve paraproteinemije bez drugih znakova onkohematološke bolesti, koji zahtijevaju godišnje praćenje kako se ne bi propustio trenutak malignosti procesa. Kada se otkriju paraproteini u bolesnika mlađih od 50 godina, potrebno je još češće ponavljati preglede, jer oni imaju visok rizik od razvoja multiplog mijeloma. Ako je koncentracija M-proteina veća od 15 g/l, bez obzira na dob, preporuča se obaviti opsežne pretrage, uključujući elektroforezu uzorka 24-satnog urina i imunofiksaciju svakih 3-6 mjeseci, budući da rizik od malignih transformacija je vrlo visoka. Razlikuje se benigna paraproteinemija, koju karakterizira očuvanje paraproteina bez progresije u multipli mijelom ili drugu bolest tijekom 5 godina promatranja. Kod prolazne paraproteinemije koncentracija paraproteina obično je ispod 3 g/l.

Književnost

1. Andreeva N.E., Balakireva T.V. Paraproteinemičke hemoblastoze // Vodič za hematologiju / ur. A. I. Vorobjova. 3. izdanje, M., 2003.T. 2, str. 151-184 (prikaz, stručni).

2. Berenson J.R. Monoklonska gamopatija neodređenog značaja: konsenzusna izjava. Br. J. Haematol., 2010., 150(1): 28-38.

Dalrymple (1846.), Bence-Jones (N. Wepse-Jones, 1848.), Macintyre (W. Macintyre, 1850.) prvi su izvijestili o bolesti koju karakterizira bol u kostima, omekšavanje i povećana lomljivost kostiju, kao i prisutnost posebnog termolabilna proteinska tvar. O. A. Rustitsky 1873. detaljno je opisao patološkoanatomsku sliku, a O. Kahler 1889. kliničku, morfološku i patogenetsku analizu bolesti, pa je zbog toga nazvana Rustitsky-Kahlerova bolest. Godine 1949. G. A. Alekseev uveo je pojam "mijelom", koji kombinira različite patološke promjene u koštanoj srži, kostima, bubrezima i drugim organima, kao i sindrom proteinske patologije.

Multipli mijelom obično se javlja u dobi iznad 40 godina i podjednako često pogađa muškarce i žene. Prevalencija bolesti u zapadnoeuropskim zemljama, SSSR-u i SAD-u je 1,1-3,1, a stopa smrtnosti 0,8-1,0 na 100.000 stanovnika.

Etiologija. Hipoteza o somatskoj mutaciji u imunokompetentnim B limfocitima čini se vjerojatnom. Kod mijeloma nisu identificirane specifične kromosomske aberacije.

Imunokemijska klasifikacija mijeloma temelji se na razlici u klasama imunoglobulina (paraproteina) koje sintetiziraju i izlučuju mutirane plazma stanice. Postoje G-, A-, D i E-mijelom. Broj bolesnika s G-mijelomom je oko 60%; A-mijelom - oko 25%; D-mijelom - oko 3% svih bolesnika s multiplim mijelomom; E-mijelom je jedan od najrjeđih oblika. Paraprotein je također tipiziran prema lakim lancima (k ili A) koji čine njegovu molekulu. Osim toga, izoliran je Bene-Jonesov mijelom (tzv. bolest lakog lanca), u kojoj je paraprotein predstavljen dimerima lakog lanca tipova ili X. Ovaj oblik multiplog mijeloma

čini oko 10% svih oblika multiplog mijeloma Bence-Jones mijelom ne treba poistovjećivati ​​s Bence-Jones proteinurijom, koja se može otkriti u svakom obliku multiplog mijeloma. Opisuje se i tzv. nesekretirajući mijelom kod kojeg se paraprotein se ne otkriva niti u krvnom serumu niti u urinu , što je povezano s kršenjem mehanizma sinteze i izlučivanja paraproteina od strane plazma stanica.

Patogeneza multiplog mijeloma povezana je s proliferacijom u koštanoj srži, a rjeđe u drugim organima plazma stanica (vidi cjelokupno znanje), koje imaju svojstvo infiltracije destruktivnog rasta s izlučivanjem monoklonskih visokomolekularnih tvari (200 000-300 000). ) imunoglobulin (paraprotein) i sa supresijom normalnih klonova imunokompetentnih stanica (vidi cjelokupno znanje).

Posljedica tumorskog rasta infiltrata plazma stanica u koštanoj srži je razaranje kostiju skeleta. Ekstramedularni mijelom može imati svojstvo zloćudnog tumora koji se razvija u različitim organima i tkivima (želudac, crijeva, pluća, limfni sustavi, čvorovi itd.), a očito se odvija i proces metastaziranja.

Izlučivanje paraproteina u krvotok i okolna tkiva uzrokuje razvoj tzv. hiperviskoznog sindroma (sindrom povećane viskoznosti krvi) i tkivne dis- (para-) proteinoze. Supresija normalnih klonova imunokompetentnih stanica dovodi do razvoja sindroma imunodeficijencije (vidi cjelokupno znanje Imunološka deficijencija)), u kojem postoji sklonost ponavljanim (osobito respiratornim) infekcijama. Važna karika u patogenezi multiplog mijeloma smatra se razvoj amiloidoze (paraamiloidoze), koja se opaža u 10-20% bolesnika (češće s D-mijelomom i bolešću lakog lanca) i služi kao jedna od manifestacija tkivne disproteinoze (vidi cjelokupno znanje Amiloidoza). U ovom slučaju, glavna komponenta proteina amiloidnih fibrila su laki lanci molekule paraproteina ili njihovi fragmenti.

Bubrežna paraproteinoza u kombinaciji s blokadom tubula nakupinama proteina i učestalom ascendentnom urološkom infekcijom - pijelonefritisom (vidi cjelokupno znanje) - čine patogenetsku osnovu mijelomske nefropatije ("mijelomskog bubrega") s insuficijencijom bubrežne funkcije i razvojem uremija (vidi cjelokupno znanje Zatajenje bubrega) .

Patološka anatomija. Morfološki, supstrat mijeloma su tumorske izrasline plazma stanica koje primarno nastaju u koštanoj srži. Proces je lokaliziran uglavnom u kostima i u većini slučajeva popraćen je oštrom resorpcijom koštanog tkiva (vidi cjelokupno znanje Osteoporoza). Istovremeno, u pravilu, postoje znaci poremećaja metabolizma proteina u obliku tkivne dis(para-) proteinoze. Kombinacija ovih promjena određuje patološku sliku bolesti karakterističnu za mijelom.

Na obdukciji se najtipičnije promjene nalaze na plosnatim, a ponekad i cjevastim kostima. Lomljive su, mekane i često se mogu rezati nožem. Mogu se pojaviti prijelomi i deformacije kostiju, osobito kompresija tijela kralježaka, ponekad s kompresijom leđne moždine. Kod difuznog nodularnog oblika multiplog mijeloma, koji se najčešće javlja u punoj slici bolesti, koštana srž na rezu ima šarolik izgled i sadrži višestruke sivkasto-ružičaste nodularne izrasline različite veličine (slika 8 u boji). U čvorovima i oko njih, zbog krvarenja i nekroze, često se otkrivaju tamnocrvena i žućkasta područja. Tumorske mase ponekad urastu u susjedna tkiva (mišiće, kožu, pleuru, dura mater itd.). Kod difuznog oblika multiplog mijeloma koštana je srž sočna i šarolika zbog naizmjenične proliferacije plazma stanica, krvarenja i nekroze. Broj koštanih ploča je smanjen, kortikalni sloj je stanjen. U rijetkim slučajevima nema osteoporoze. Veličina i težina slezene, jetre, limfnih čvorova obično je u granicama normale ili blago povećana. U nekim slučajevima dolazi do značajnog povećanja njihovog volumena zbog masivne specifične lezije. Opisani su rijetki slučajevi razvoja opsežnih nodularnih izraslina na koži, pleuri, plućima, bubrezima, mozgu i dr. Bubrezi mogu biti uvećani, blijedi, glatki; s izraženim sklerotskim promjenama otkriva se slika sekundarnog naboranog bubrega. U nekim slučajevima postoje točkasta i točkasta krvarenja na koži, seroznim i sluznicama te tkivu unutarnjih organa. U pravilu se nalaze znakovi opće anemije, degeneracija parenhimskih organa, a često i gnojno-upalni procesi.

Histološki se kod multiplog mijeloma u koštanoj srži nalazi proliferacija plazma stanica različitih tipova. Histološki, plazma stanice u multiplom mijelomu najčešće su karakterizirane grubom, ekscentrično smještenom jezgrom i prilično obilnom bazofilnom citoplazmom; ponekad jezgra s finom strukturom kromatina sadrži 1-3 jezgrice, a bazofilija citoplazme je slabo izražena. Postoje različiti prijelazni oblici između ovih opcija (Slika 1); Multipli mijelom karakterizira prisutnost ogromnih binuklearnih i multinuklearnih plazma stanica i tako dalje. plamene stanice, čija obilna citoplazma ima neravne konture i ružičastu nijansu na rubovima. Često se nalaze različite varijante plazma stanica koje sadrže acidofilna Russell tjelešca, čiji broj i položaj u citoplazmi određuju vrstu stanica koje se označavaju kao stanice grožđa, stanice morule, tezaurociti (stanice skladištenja) ili Mott stanice. Neki su autori uočili citokemijski negativne kristalne inkluzije u citoplazmi stanica mijeloma.

Riža. 1. Mikropreparacija punkcije koštane srži bolesnika s multiplim mijelomom (razne vrste plazma stanica): a - tipična plazma stanica s grubim jezgrinim kromatinom i oštro bazofilnom citoplazmom; b - plazma stanica s finom strukturom nuklearnog kromatina i slabo bazofilnom citoplazmom; c - binuklearna plazma stanica; gram - "plamena" plazma stanica; e - plazma stanica s Russellovim tjelešcima; polja mikrostakalca prekrivena su eritrocitima.

Elektronska mikroskopija plazma stanica u multiplom mijelomu otkriva hipertrofiju struktura koje sintetiziraju proteine ​​- hrapavi endoplazmatski retikulum u obliku vrećica i cisterni, koji potiskuju jezgru prema periferiji, poliribosome i razvijen Golgijev kompleks. Acidofilna tijela otkrivaju se u obliku optički gustih granula koje sadrže amorfnu proteinsku tvar. Vjeruje se da se sastoje od kondenziranog paraproteina. Zbog visokog sadržaja proteina i ribonukleoproteina, citoplazma ovih stanica je izrazito pironinofilna, ima PAS-pozitivnu reakciju i luminescira kada se boji tioflavinom T. Uz zrele plazmocite, plazmablaste, detektiraju se atipične divovske jednojezgrene i višejezgrene stanice. Stanični sastav izraslina varira u različitim slučajevima i često se razlikuje u različitim dijelovima kostura. Proliferacije plazma stanica mogu biti nodularne, difuzne ili difuzno nodularne. Prva opcija, kao što pokazuju rezultati trepanobiopsije, javlja se uglavnom u ranim fazama bolesti. U ovom slučaju, u pozadini normalne koštane srži, otkrivaju se višestruki, prilično veliki (od 200 mikrometara ili više) žarišni rastovi plazma stanica (slika 2), koji prodiru u susjedno tkivo. Progresija Multipli mijelom je karakteriziran razvojem difuzne infiltracije koštane srži plazma stanicama (Slika 3). To je često popraćeno razvojem opsežnih nodularnih izraslina (tablica boja, članak 33, slike 8 i 9). Broj stanica normalne hematopoeze je izrazito smanjen. Mogu se otkriti polja mijelofibroze i masnih stanica. Karakterizira značajno stanjivanje koštanih ploča do njihovog potpunog nestanka u velikim područjima, širenje osteonskih kanala (Haversov kanal), djelomično uništenje korteksa s rastom plazma stanica u periost. Resorpcija koštanog tkiva odvija se prema vrsti glatke, aksilarne i osteoklastične resorpcije. Vjeruje se da je osteoporoza uzrokovana kršenjem procesa stvaranja kostiju zbog povećanog lučenja faktora koji stimulira osteoklaste u koštanoj srži. Reparativni procesi su oštro smanjeni, međutim, u nekim slučajevima uočena je žarišna formacija kosti primitivne strukture, uglavnom u području mikrofraktura iu područjima krvarenja duž periferije nodularnih izraslina (slika 4). Povremeno ne dolazi do resorpcije koštanog tkiva, već postoji zadebljanje koštanih ploča.

Mikroskopski se često otkrivaju nodularne i difuzne proliferacije plazma stanica u slezeni, jetri, limfnim žilama, čvorovima i drugim organima. Vapnenačke metastaze često se nalaze u bubrezima, plućima i drugim organima. Nisu pronađene razlike u učestalosti i intenzitetu specifičnog oštećenja unutarnjih organa za različite imunokemijske varijante multiplog mijeloma.

Tkivna paraproteinoza izražava se nakupljanjem proteinskih masa u lumenima krvnih žila, impregnacijom proteinima njihovih stijenki i strome organa, taloženjem amiloida (paraamiloida), a povremeno i kristalnih tvari. Proteinski, amiloidni naslage su oksifilni, pozitivno se boje u PAS reakciji i, za razliku od amiloida, nemaju anizotropiju. U bubrezima, osobito s dugotrajnom Bence-Jones proteinurijom (vidi cjelokupno znanje o Bence-Jones proteinima), razvija se slika paraproteinemičke nefroze. Karakteriziran je obiljem proteinskih ostataka u tubulima (Slika 5), ​​degeneracijom epitela, njegovom smrću i deskvamacijom, žarišnom nefrohidrozom, edemom i mogućom infiltracijom plazma stanica u stromu. Cilindri mogu biti okruženi divovskim stanicama i impregnirani kalcijevim solima. Promjene na glomerulima su manje. Postoji zadebljanje bazalne membrane, taloženje proteinskih tvari u mezangiju, a ponekad i hiperplazija njegovih stanica; degeneracija podocita s taloženjem proteinskih granula u njihovoj citoplazmi. Često se opaža nefroskleroza (vidi cjelokupno znanje). Za multipli mijelom tipično je proteinsko oticanje plućnog tkiva (Slika 6) i strome miokarda. Amiloid (paraamiloid) u multiplom mijelomu razlikuje se od svojih ostalih sorti u visokom sadržaju fragmenata niske molekularne težine u proteinskoj komponenti. Amiloid često ne daje pozitivnu reakciju s kongo crvenilom, metakromazija s metilvioletom i toluidin plavim; luminiscira s tioflavinom T i S, ima anizotropna svojstva.

Riža. 2. Mikrouzorak koštane srži za multipli mijelom (trefin biopsija): 1 - plazma stanice koje tvore žarišne izrasline; 2 - područja normalne hematopoeze; bojenje hematoksilineozinom; × 400. Riža. 3. Mikrouzorak koštane srži za multipli mijelom (trefin biopsija): 1 - difuzna infiltracija koštane srži plazma stanicama; 2 - koštano tkivo; bojenje hematoksilin-eozinom; × 80. Riža. 4. Mikroskopski preparat kralješka za multipli mijelom: 1 - infiltracija periosta plazma stanicama; 2 - područje mikrofrakture; 3 - fibroza koštane srži; 4 - stvaranje koštane supstance; bojenje hematoksilin-eozinom; × 140.

Karakterizira ga pretežno oštećenje stijenki krvnih žila, srca, jezika, poprečno-prugastih mišića, živaca, kože, tetiva i sinovijalnih membrana zglobova. Masivno taloženje amiloida u mijelomske čvorove u kostima moguće je uz stvaranje velikih tumora osebujnog tipa. U rijetkim slučajevima, kristalne tvari precipitiraju u plazma stanicama i izvanstanično u tumorskim izraslinama, kao iu bubrezima i žilama rožnice, čije je podrijetlo povezano s kršenjem sinteze lakih x-lanaca. Kod liječenja citostaticima u koštanoj srži uočava se smanjenje volumena tumorskih izraslina u kombinaciji s razvojem hipoplastičnih promjena, sklerotičnih polja i stvaranja nesavršene koštane supstance.

Klinička slika. U tipičnom tijeku glavni klinički simptom je bol u kostima (ossalgija), koja je najčešće lokalizirana u kralježnici, rebrima, a rjeđe u cjevastim kostima i kostima lubanje. Rast tumora ili difuznih infiltrata plazma stanica izvan koštanog tkiva praćen je radikularnom boli (vidi Radikulitis), paraplegijom (vidi cjelokupno znanje), hemiplegijom (vidi cijelo tijelo znanja), egzoftalmusom (vidi cijelo tijelo znanja) i tako dalje. Poznati su slučajevi infiltracije plazma stanica pleure ili peritoneuma s razvojem specifičnog pleuritisa (vidi cjelokupno znanje) ili ascitesa (vidi cjelokupno znanje) i s visokim sadržajem plazma stanica i paraproteina u eksudat. Kod lokalizacije tumora plazma stanica na organu (pluća, želudac, crijeva, limfni čvorovi, jetra, slezena i drugi), klinička slika odgovara malignom tumoru određenog organa ili je nadopunjena simptomima kao što su povećanje limfnih čvorova, jetre , slezena i tako dalje

Neki istraživači identificiraju leukemiju plazma stanica kao neovisni nosološki oblik, koji, za razliku od uobičajenog multiplog mijeloma, osim povećanog sadržaja plazma stanica u krvi, karakterizira teška hemoragijska dijateza povezana s trombocitopenijom, brzim tijekom i opsežnim plazma stanicama. infiltracija u raznim organima.

Pretragom krvi na početku bolesti otkriva se ubrzana ROE, što je povezano s prevladavanjem grubih proteina (paraproteina) u plazmi, koji se otkrivaju elektroforezom (Slika 7). Pripadnost paraproteina jednoj od klasa Ig utvrđuje se pomoću imunoelektroforeze (vidi cjelokupno znanje) s monospecifičnim antiserumom (Slika 8) ili radijalnom imunodifuzijom na Mancinijevom agar gelu (vidi cjelokupno znanje Imunodifuzija.); potonja metoda također se koristi za kvantitativno određivanje paraproteina. Istim metodama i jednostavnom difuzijom na agaru, upotrebom monospecifičnih antiseruma protiv K i X lakih lanaca, određuje se tip Ig lakih lanaca. Multipli mijelom karakterizira smanjenje (depresija) koncentracije imunoglobulina koji nisu povezani s paraproteinom (tzv. "ne-M-komponente" ili fiziološki imunoglobulini), što je povezano s kršenjem humoralne imunosti.

Kako bolest napreduje, razvija se normokromna normocitna nehemolitička anemija, a rjeđe trombocitopenija; U krvi se često pojavljuju plazma stanice, čiji broj može doseći 10-50% ili više od svih krvnih stanica. U potonjem slučaju obično govore o leukemiji Myeloma

U nekih bolesnika s mijelomom krvne pretrage otkrivaju znakove dishematopoeze kao što su eritroblastemija, makro, pa čak i megalocitoza eritrocita, leukemoidni (mijeloidni) pomak u leukocitnoj formuli; ponekad se javlja limfocitoza kao odraz imunoproliferativnog procesa u koštanoj srži.

Među komplikacijama treba imati na umu patološke prijelome kostiju na mjestima uništenja tumora (vidi Prijelomi), razvoj parapareze i plegije kada se mozak ili leđna moždina stisne tumorom koji raste iz kostiju lubanje ili kralježaka. Sekundarni radikularni sindrom nastaje zbog infiltracije plazma stanicama moždanih ovojnica i kompresije korijena spinalnih živaca.

Razvoj bubrežne paraamiloidoze u kombinaciji s tubularnom blokadom proteinskih aglomerata obično dovodi do funkcionalnog zatajenja bubrega s razvojem ireverzibilne uremijske intoksikacije. Taloženje amiloida u miokardu smanjuje njegovu kontraktilnost; Postoje slučajevi u kojima je taloženje amiloida u miokardu kod multiplog mijeloma pogrešno dijagnosticirano kao srčani udar ili srčana aneurizma. Uočene su i komplikacije (polineuropatija, artropatija, itd.) povezane s različitom lokalizacijom paraamiloidoze u multiplom mijelomu.

Ponekad se kod mijeloma, kao i kod Waldenströmove bolesti (vidi cjelokupno znanje o Waldenströmovoj bolesti), razvija hiperviskozni sindrom koji se sastoji od krvarenja i simptoma cerebropatije, retinopatije i povezan je s cirkulacijom kompleksa molekula globulina u krvotoku. U ovom slučaju otkrivaju se različiti poremećaji u sustavu koagulacije krvi. U približno 30% bolesnika s teškim multiplim mijelomom detektira se porast razine kalcija u krvi za više od 6 miliekvivalenata, što je najčešće povezano s intenzivnom resorpcijom kostiju i poremećenim izlučivanjem kalcija urinom. Klinička slika hiperkalcijemije u multiplom mijelomu izražena je hiperrefleksijom, mišićnom rigidnošću, pospanošću, letargijom; Neki pacijenti razviju dezorijentaciju, pa čak i psihozu, kao i stuporozna i komatozna stanja, koja mogu nestati kada se normalizira razina kalcija u krvi.

Infektivne komplikacije povezane sa stanjem imunodeficijencije predstavljaju veliku opasnost kod multiplog mijeloma. Najčešće se respiratorne infekcije (bronhitis, upala pluća) razvijaju s dugotrajnim, rekurentnim tijekom. Uzlazne urološke infekcije uzrokuju pijelonefritis; razne pustularne lezije kože i sluznice mogu dovesti do razvoja gnojnog meningitisa, flegmone, sepse itd. Među uzrocima smrti u bolesnika s mijelomom prevladavaju pneumonija, urosepsa, uremija i zatajenje plućnog srca. U nekim slučajevima smrt je uzrokovana cerebralnim krvarenjem ili paraproteinemičnom komom.

Dijagnozu multiplog mijeloma treba postaviti što je ranije moguće kako bi se pravodobno liječilo i spriječilo nerazumno propisivanje aktivnih fizioterapeutskih i balneoloških postupaka.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike (bolovi u kostima, osobito u kralježnici), krvne pretrage (ubrzani ROE, hiperproteinemija, hipergamaglobulinemija, prisutnost M-gradijenta) i urina (Bence-Jones proteinurija). Pouzdanost dijagnoze potvrđuje ispitivanje punkcije koštane srži, koja u pravilu otkriva proliferaciju plazma stanica, čiji broj prelazi 10%, ponekad doseže 70-100%.

Za dijagnosticiranje mijeloma, uz citološku analizu punkcije prsne kosti, od ranih 60-ih godina prošlog stoljeća provodi se intravitalna histološka pretraga “mrvica” koštane srži dobivenih punkcijom kosti, ili se češće radi trepanobiopsija (vidi cjelokupno znanje) . Brojni onkolozi ističu vrijednost ove metode za dijagnosticiranje multiplog mijeloma u slučajevima malog broja ili odsutnosti plazma stanica u punktatu. Identifikacija klase paraproteina pomoću imunoelektroforeze i radijalne imunodifuzije proširuje razumijevanje prirode procesa i također pomaže u diferencijalnoj dijagnozi.

rendgenska dijagnostika. Rentgenske promjene u koštanom sustavu kod multiplog mijeloma vrlo su raznolike. Razlikuju se sljedeći klinički i radiološki oblici mijeloma: 1) multifokalni ili multinodularni, 2) difuzno-porotični, 3) osteosklerotični i 4) solitarni (izolirani).

Multifokalni oblik javlja se u više od 70% slučajeva, a radiografski je karakteriziran stvaranjem višestrukih okruglih defekata promjera do nekoliko centimetara. Promjene se najčešće otkrivaju na plosnatim kostima (Slika 9), rjeđe na dugim i kratkim cjevastim kostima. Svaki defekt je jasno konturiran, bez reaktivnih promjena okolnog tkiva. U cjevastim kostima kortikalna tvar iznutra postaje tanja, šupljina koštane srži se širi, a na mjestu najvećih čvorova kost lagano nabrekne i zgusne (Slika 10, a). U nekim slučajevima može se uočiti potpuno uništenje kortikalne kosti (Slika 10, b) s tumorom koji se širi u meko tkivo. Kada su zahvaćene kosti lubanje, otkriva se karakteristična slika, u kojoj su vidljivi višestruki defekti kostiju, kao da su izbačeni udarcem (slika 11). Kralježnica pokazuje difuzno stanjenje koštane strukture, spljoštenost tijela kralješaka (brevispondilija, "riblji kralješci") i zakrivljenost kralježnice. Na pozadini difuznog razrjeđivanja koštane supstance tijela kralježaka, primjetan je naglasak lukova i procesa kralješaka, koji u pravilu izostaje kod metastatskih lezija kralježnice.

Difuzno-porozni oblik javlja se u 9-15% slučajeva i karakterizira ga opća raširena osteoporoza koštanog sustava (vidi cjelokupno znanje Osteoporoza) bez ograničenih žarišta resorpcije koštanog tkiva. Često se ne radi o zasebnom obliku, već o fazi bolesti, koja zatim prelazi u multifokalni oblik oštećenja, što diktira potrebu za ponovnim rendgenskim pregledima kostura. S ovim oblikom, rendgenska slika može ostati normalna dugo vremena. Opća demineralizacija kostura koja se događa postupno je lišena specifičnosti i ne razlikuje se od sistemske osteoporoze drugog podrijetla. Međutim, ova osteoporoza može imati karakteristične značajke, biti sitnozrnate, u nekim slučajevima krupnozrnate ili točkaste prirode i najčešće lokalizirane u ravnim kostima lubanje, zdjelice i rebara.

Osteosklerotični oblik je rijedak (u oko 3% slučajeva) i očituje se teškom osteosklerozom žarišne grozdaste ili difuzne prirode (vidi Osteoskleroza) i ponekad daje rendgensku sliku mramoriziranog kralješka (vidi cjelokupno znanje) .

Samotni oblik (solitarni mijelom) opaža se još rjeđe; Neki istraživači, na primjer A. S. Reinberg, smatraju ovaj oblik ranom fazom multiplog mijeloma, drugi - kao neovisnu bolest (primarni tumor koštane srži koji ima sve znakove rasta tumora). Solitarni mijelom najčešće se javlja u kostima zdjelice (obično u krilu ilijake), kralježnici, kostima kalvarija, rebrima, a rjeđe u proksimalnom humerusu ili femuru. Radiološki se mogu razlikovati dvije varijante ovog oblika: klasični čisto destruktivni veliki solitarni koštani defekt, jasno ograničen od okolnog tkiva (Slika 12) i cistični trabekularni mijelom - velika cistična ili stanična tvorba (Slika 13). Oko tumorskog čvora obično nema reaktivne skleroze. U rijetkim slučajevima, solitarni mijelom može se uočiti u drugim organima i tkivima. Solitarni mijelom želuca radiografski daje sliku sličnu infiltrativnom karcinomu ili limfogranulomatozi želuca.

Diferencijalna dijagnoza mora se provesti s različitim bolestima kostiju, posebice kralježnice (spondiloartroza, tuberkulozni spondilitis, ankilozantni spondilitis i dr.), kao i s metastazama zloćudnih novotvorina u kostima (rak različitih lokalizacija, sarkom). Glavna dijagnostička vrijednost u ovom slučaju je morfološka studija punktata koštane srži (trepanata), proteinograma i imunokemijskih podataka.

Bene Jones mijelom, kod kojeg je ponekad jedini simptom dugotrajna proteinurija, razlikuje se od kronične bubrežne bolesti na temelju toplinskog testa za Bene Jones proteine ​​u urinu ili elektroforeze urina.

Glavni kriteriji za diferencijalnu dijagnozu multiplog mijeloma i Waldenströmove makroglobulinemije su identifikacija paraproteina i prisutnost proliferacije plazma stanica u koštanoj srži. U Waldenströmovoj bolesti, paraprotein je IgM klase, a koštana srž je infiltrirana limfnim stanicama. X-ray pregled kostiju kostura, u pravilu, u Waldenströmovoj bolesti ne otkriva žarišta osteolize karakteristične za multipli mijelom; Prilikom vanjskog pregleda bolesnika s Waldenströmovom bolešću često se nađu znakovi sistemske limfoidne hiperplazije (povećani limfni čvorovi, jetra, slezena), koji su rijetki kod multiplog mijeloma.

Diferencijalna dijagnoza između mijeloma i simptomatskih paraproteinemija s reaktivnom plazmocitozom u kolagenozama, kroničnim bolestima jetre, tuberkulozi, malignim neoplazmama, leukemijama, limfomima i dr. temelji se na razlici u kliničkim, slikovnim, morfološkim podacima (za razliku od mijeloma u simptomatskim paraproteinemijama plazma stanice leže u obliku malih nakupina ili pojedinačnih elemenata razasutih u tkivu) i radioloških znakova. Važnost se pridaje dinamici M-gradijenta, čija je veličina kod simptomatskih paraproteinemija u korelaciji sa stupnjem aktivnosti osnovne bolesti. Koncentracije fizioloških Ig kada se proučavaju radijalnom imunodifuzijom obično su normalne ili blago povećane kod simptomatskih paraproteinemija i jasno smanjene kod multiplog mijeloma.

Raznolikost radioloških manifestacija multiplog mijeloma zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima. Najveće poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi multifokalnog mijeloma s metastazama raka u kostima. Diferencijacija se temelji na kompleksu kliničkih, laboratorijskih i radioloških podataka. Mijelomski čvorovi najčešće se nalaze u rebrima i prsnoj kosti, za razliku od metastaza karcinoma, ne uzrokuju periostalnu reakciju i osteosklerozu.

Diferencijalna dijagnoza s osteomalacijom (vidi cjelokupno znanje), hiperparatireoidizmom (vidi cjelokupno znanje) i generaliziranom fibroznom osteodistrofijom Recklinghausena (vidi cjelokupno znanje Paratireoidna osteodistrofija) od posebne je važnosti. Kod osteomalacije, osteoporoza je difuznija; nema okruglih defekata u kostima karakterističnih za mijelom. Hiperparatireoza i Recklinghausenova bolest odlikuju se većim veličinama pojedinačnih defekata i pretežnim oštećenjem cjevastih kostiju.

Među bolestima krvnog sustava multipli mijelom treba razlikovati od onih oblika leukemije (vidi cjelokupno znanje) koji se mogu javiti s izraženim destruktivnim promjenama na kosturu. U takvim slučajevima, prije svega, uzimaju se u obzir podaci iz koštane srži i serumskih proteina.

Određene poteškoće mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi multiplih eozinofilnih koštanih granuloma (vidi cjelokupno znanje). Nesklad između opsežnog destruktivnog procesa i općeg dobrog stanja bolesnika, odsutnost promjena u hemogramu i paraproteinemije upućuju na multipli eozinofilni granulom. Konačna dijagnoza temelji se na podacima punkcije ili biopsije lezije.

Od praktične je važnosti diferencijalna dijagnoza osteoporotskih promjena u mijelomu s uobičajenom osteoporozom različite etiologije, posebice dishormonalne. Osteoporoza je kod mijeloma rasprostranjena po cijelom kosturu, za razliku od dishormonalne osteoporoze koja je ograničena uglavnom na kralježnicu i rebra.

Mijelom je potrebno razlikovati od tzv. esencijalne benigne gamopatije, kod koje se otkrivaju ubrzani ESR, umjerena hiperproteinemija i M-gradijent u zoni γ ili β-globulina, ali nema morfoloških i radioloških znakova mijeloma i nema osnova za dijagnozu bilo koje bolesti koja može biti uzrokom simptomatske paraproteinemije. Kriterij za esencijalnu benignu gamapatiju je stabilnost koncentracije paraproteina i fizioloških Ig.

Liječenje. Prvi tijek terapije obično se provodi u bolnici; daljnje liječenje može se provoditi ambulantno pod nadzorom liječnika i uz redovite (barem jednom tjedno) krvne pretrage.

Upotrijebljena sredstva usmjerena su na suzbijanje proliferacije patološkog klona plazma stanica koje proizvode paraprotein. Najčešće korišteni alkilirajući citotoksični lijekovi su sarkolizin i ciklofosfamid. Uz ove lijekove koriste se citostatski fazno specifični kemoterapijski lijekovi, kao što su natulan i vinkristin. Primjena kortikosteroidnih hormona (u dnevnoj dozi od 30-40 miligrama prednizolona) povećava učinkovitost bilo koje kemoterapije za mijelom.U režimima liječenja koji uključuju primjenu udarnih doza kemoterapije, doza prednizolona se povećava na 100-150. miligrama dnevno ili više. Doze kemoterapije koje se koriste i razmaci između njihove primjene su strogo individualni. Odabir doze ovisi o početnom stanju bolesnika i osjetljivosti na lijek. Dakle, sarkolizin je poželjniji kada je hematopoeza netaknuta (broj leukocita je najmanje 4000 po 1 mikrolitru i trombocita - 100 000 po 1 mikrolitru) i s normalnom funkcijom bubrega. Primjena ciklofosfamida prihvatljiva je za leukopeniju, trombocitopeniju i umjerenu azotemiju. U slučaju teške imunodeficijencije organizma treba izbjegavati velike doze citostatika. Zamjena lijeka, kao i primjena kombiniranih režima liječenja ovim lijekovima, preporučuje se ako se razvije rezistencija na jedan od njih.

Sarkolizin se obično propisuje u dozi od 5-10 miligrama oralno ili intravenski dnevno ili svaki drugi dan (neki preporučuju korištenje sarkolizina u dozi od 10-20 miligrama tjedno); 200-300 miligrama po ciklusu liječenja (kod intravenske primjene, doza tečaja rijetko prelazi 150-200 miligrama). Liječenje se ponavlja do 5-6 ciklusa ili više s pauzom od 1 godine/2-2 mjeseca

Ciklofosfamid se koristi intravenozno u jednoj dozi od 200-600 miligrama u razmaku od 1-2 dana; doza po kuri je 8-10 g, razmaci između kura su 1-1½ mjeseci.Velike doze ciklofosfamida do 1000 miligrama mogu se primijeniti jednom tjedno. U slučaju izraženog radikularnog sindroma uzrokovanog specifičnom infiltracijom membrana leđne moždine, ciklofosfamid se ubrizgava u spinalni kanal. U polikemoterapiji se navedeni lijekovi koriste u raznim kombinacijama.

Općeprihvaćena taktika terapije zračenjem za multipli mijelom U generaliziranim oblicima, daljinska gama terapija propisana je kao dodatak velikim žarištima destrukcije u potpornim kostima s izraženim sindromom boli (osobito radikularnog) i s brzim rastom tumora s prijetnjom patoloških prijelom kosti ili kompresija leđne moždine ili mozga. U tom slučaju, terapija zračenjem s ukupnom dozom od 4500-5000 rad po leziji propisana je istovremeno s kemoterapijom ili joj prethodi. Terapija zračenjem dobiva neovisno značenje u solitarnom miomu; u tim se slučajevima propisuje nakon uklanjanja tumora.

U slučajevima klinički izraženog hiperviskoznog sindroma indicirano je 7-10 seansi plazmafereze (vidi full body of knowledge) uz ekstrakciju 500-700 mililitara plazme po seansi; ako je potrebno (anemija), istodobno se provode transfuzije krvi davatelja. Za mijelom s leukopenijom i trombocitopenijom preporučljivo je koristiti komponentnu transfuzijsku terapiju; za razvoj zatajenja bubrega - sva sredstva koja se koriste za zatajenje bubrega bilo kojeg podrijetla, do hemodijalize (vidi cjelokupno znanje), čija je uporaba ograničena, budući da se razvoj uremijske intoksikacije kod multiplog mijeloma obično podudara s terminalnim stadijem bolest.

Infektivne komplikacije zahtijevaju primjenu maksimalno podnošljivih doza antibiotika, po mogućnosti antibiotika širokog spektra u različitim kombinacijama 2-3 lijeka.

Kod hiperkalcijemije provodi se aktivna citostatska terapija u kombinaciji s povećanim dozama kortikosteroidnih hormona (prednizolon do 100 miligrama dnevno intravenozno), hidracijom i plazmaferezom. Simptomatski lijekovi često uključuju analgetike, vitamine (D) i anaboličke hormone.

Kirurško liječenje je indicirano za solitarni mijelom i može se koristiti kao dodatni lijek kemoterapiji i zračenju za generalizirane oblike, ako položaj jednog od tumorskih žarišta ugrožava važne funkcije obližnjih ili izravno zahvaćenih organa ili dijelova tijela (laminektomija te uklanjanje tumora u svrhu dekompresije leđne moždine, ortopedske i rekonstruktivne operacije razaranja velikih cjevastih kostiju i dr.). U slučaju izraženih destruktivnih promjena na kralježnici korektivne mjere uključuju laganu trakciju na kosoj ravnini, lagani steznik, a preporuča se i spavanje na dasci.

Prognoza. Uz pravilno liječenje, u 70% bolesnika uočava se vraćanje aktivnosti bolesnika i objektivni znakovi smanjenja mase tumorskih stanica (smanjenje koncentracije paraproteina, veličina tumora). Očekivani životni vijek ovisi o prirodi komplikacija, kao io individualnim karakteristikama tijeka bolesti, vjerojatno povezanim s proliferativnom aktivnošću plazma stanica, a uz povoljan odgovor na liječenje iznosi 2-4 godine, u nekim slučajevima koji traju preko 10 godina.

Jeste li kategorički nezadovoljni mogućnošću da zauvijek nestanete s ovog svijeta? Ne želiš li svoj život završiti u obliku gnjusne trule organske mase koju proždiru grobne crve što u njoj roje? Želite li se vratiti u mladost i živjeti drugi život? Početi ispočetka? Ispraviti učinjene pogreške? Ostvariti neostvarene snove? Slijedite ovaj link:

mijelom(multipli mijelom, Rustitsky-Cullerova bolest) je paraproteinemijska hemoblastoza, karakterizirana malignom tumorskom proliferacijom plazma stanica jednog klona s prekomjernom proizvodnjom monoklonskog imunoglobulina ili slobodnih monoklonskih lakih lanaca imunoglobulina.

Mijelomska bolest (MD) je raširena bolest čija je učestalost u stalnom porastu. Učestalost bolesti je 2-4 slučaja na 100 tisuća ljudi godišnje. Jednako često obolijevaju muškarci i žene, češće u dobi iznad 40 godina.

Etiologija i patogeneza. Nisu identificirani specifični etiološki čimbenici u razvoju MB. Raspravlja se o ulozi ionizirajućeg zračenja, genetske predispozicije i dugotrajnog kontakta s naftnim derivatima, benzenom i azbestom u razvoju bolesti.

Velika pozornost posvećena je kroničnoj antigenskoj stimulaciji B-limfocita s njihovom kasnijom transformacijom u plazmocite i produkcijom paraproteina koji su imunološki homogeni, na pozadini smanjene aktivnosti T-supresora.

Multipli mijelom je tumor koji nastaje na razini ranih prekursora B limfocita, koji zadržavaju sposobnost diferencijacije u plazma stanice koje luče abnormalne imunoglobuline (paraproteine). Plazma stanice također sintetiziraju osteoklastični faktor (IL-1β), interferon, TNF-α, IL-6. Veliku ulogu u nekontroliranoj proliferaciji stanica mijeloma ima IL-6 koji inhibira njihovu apoptozu, što je također pospješeno mutacijom gena p53 i Rb-1. α-interferon u velikim količinama ima suprotan učinak.

Postoje dva patogenetska stadija MB: kronični (uznapredovali) i akutni (terminalni). Osnova tumora u kroničnom stadiju su plazma stanice različitog stupnja zrelosti, često sa značajkama atipije, ali s umjerenom ili niskom proliferativnom aktivnošću. U ovom slučaju, simptomi bolesti su umjereni, a tumor se ne proteže izvan koštane srži. Nakon toga dolazi do onkogenih mutacija u tumorskom klonu i formiraju se subklonovi malignih stanica s visokom proliferativnom aktivnošću. Počinje terminalni stadij bolesti, karakteriziran sve većom mijelodepresijom, rastom tumora u meko tkivo, ekstramedularnim metastazama, a ponekad i razvojem leukemije plazma stanica.

Klinička i anatomska klasifikacija MB temelji se na podacima rendgenskog pregleda kostura, morfološke analize punktata koštane srži i koštanih trepanata. Postoje difuzno-žarišni oblici (60% slučajeva), difuzni (24%), multifokalni (15%) i rijetki oblici (sklerozirajući, uglavnom visceralni - oko 1%).

Imunokemijska istraživanja monoklonske sekrecije omogućuju podjelu MB u niz imunokemijske opcije ovisno o tome pripadaju li serumski ili urinarni paraproteini poznatim izotipovima imunoglobulina. Postoje G-mijelom, A-mijelom, D-mijelom, E-mijelom, M-mijelom, diklonalni mijelom (različiti omjeri dva ili više monoklonskih imunoglobulina), bolest lakog lanca (Bence-Jonesov mijelom), nesekretirajući mijelom. Od njih su najčešći G (55-65%), A (20-25%) i Bence Jones mijelom (12-20%).

Ovisno o veličini tumorske mase u vrijeme istraživanja, razlikuju se 3 stupnja MB (prema B.G.M. Durie, S.E. Salmon, 1975.), što se odražava u tablici. 47.

Tablica 47

Stadiji multiplog mijeloma

Na temelju analize laboratorijskih i radioloških podataka, uobičajeno je razlikovati stupnjeve "agresivnosti" MB (N. E. Andreeva, 1998). Tamo su:

"tinjanje" bez znakova progresije dugi niz mjeseci i/ili godina;

sporo progresivan;

brzo napredujući – „agresivni“, uključujući MB koji se transformirao u sarkom ili akutnu plazmablastičnu leukemiju.

Klinička slika MB je određen, s jedne strane, oštećenjem koštane srži i kostiju (sindrom koštane patologije, oštećenje hematopoetskog sustava, hiperkalcemijski sindrom), s druge strane, prisutnošću monoklonske imunoglobulinopatije (sindrom oštećenja bubrega, povišen krvni sindrom viskoznosti, sindrom proteinske patologije, neurološki sindrom) i sekundarna humoralna imunodeficijencija zbog smanjenja razine normalnih imunoglobulina. Sindrom visceralne patologije je rijedak.

Sindrom patologije kostiju uzrokovana izraslinama tumora u kostima i proizvodnjom faktora aktivacije osteoklasta od strane tumorskih stanica. Prije svega, uništenju su ravne kosti (lubanja, zdjelica, prsna kost, rebra) i kralježnica, rjeđe - epifize cjevastih kostiju. Karakteristična je klasična trijada simptoma - bol, tumori, prijelomi (I.A. Kassirsky, G.A. Alekseev, 1970.).

Bolovi u kostima su u početku blagi, povremeni, često lokalizirani u području zahvaćenih kralježaka ili u prsnom košu, a brzo se povlače mirovanjem u krevetu. Naknadno bolovi postaju intenzivni, bolni, a pojačavaju se kretanjem, okretima i savijanjem tijela. Iznenadna pojava akutne boli ukazuje na prijelom zahvaćene kosti. Prijelomi lako nastaju pod utjecajem manje fizičke sile, nespretnog pokreta ili pritiska na kosti (patološki prijelomi). Prilikom pregleda pacijenata ponekad se mogu vidjeti tumorske deformacije kostiju (lubanja, rebra, prsna kost).

Rentgenski pregled kostiju u III stadiju MB omogućuje vidjeti više zaobljenih žarišta destrukcije različitih promjera (od nekoliko milimetara do 2-5 cm). Posebno su jasno vidljivi na rendgenskim snimkama lubanje ("simptom piercera").

Oštećenje hematopoetskog sustava karakteriziran anemijom zbog smanjenja crvene klice zbog izražene infiltracije koštane srži plazma stanicama, toksičnog učinka produkata metabolizma dušika u mijelomskoj nefropatiji, kao i smanjenja proizvodnje endogenog eritropoetina (Epstein, 1988.) . U uznapredovalim oblicima MB uočene su neutropenija i trombocitopenija.

Plazma stanice se često nalaze u perifernoj krvi. Karakteristično je stalno povećanje ESR-a.

U sternalnom punktatu detektira se proliferacija plazma (mijelomskih) stanica veća od 10-15%. Plazma stanice karakterizira polimorfizam i različit stupanj zrelosti; u mijelogramu se vide plazmablasti, proplazmociti i zrele plazma stanice.

Hiperkalcemijski sindrom uzrokovana je ispiranjem kalcija iz kostiju uslijed osteolize, a očituje se mučninom, povraćanjem, pospanošću, nesvjesticom i gubitkom orijentacije. Kristali kalcija talože se u velikim količinama u intersticijskom tkivu bubrega, što dovodi do razvoja kroničnog zatajenja bubrega zbog nefrokalcinoze. Ultrazvuk bubrega i obična radiografija mogu otkriti nefrokalcinozu.

Oštećenje bubrega(mijelomska nefropatija) javlja se u 70-80% bolesnika s MB. Osnova oštećenja bubrega je prekomjerno izlučivanje lakih lanaca imunoglobulina, koji mogu oštetiti bubrežne tubule; infiltracija bubrega mijeloidnim stanicama, nefrokalcinoza.

Klinička slika mijelomske nefropatije karakterizirana je proteinurijom, patologijom urinarnog sedimenta s naknadnim razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Proteinurija ostaje izolirana dugo vremena. Količina proteina u mokraći kreće se od 1 do 15 g/dan ili više. Glavninu bjelančevina u urinu čini Bence-Jonesov protein (laki lanci imunoglobulina), koji se otkriva pomoću toplinskog testa - urin, kada se zagrije na 60ºC, postaje zamućen zbog denaturacije proteina; daljnjim zagrijavanjem zamućenje nestaje zbog otapanja protein. Unatoč značajnoj proteinuriji, nefrotski sindrom se ne razvija.

Rana manifestacija oštećenja tubula je de Toni–Debreu–Fanconijev sindrom. Uzrokovana je poremećenom reapsorpcijom u bubrežnim tubulima i manifestira se u obliku poliurije, glukozurije, aminoacidurije, fosfaturije; Gustoća urina je niska, reakcija urina je alkalna.

Patologija urinarnog sedimenta u mijelomskoj nefropatiji je nespecifična i karakterizirana je cilindrurijom (hijalinskom, granularnom, rjeđe epitelnom). Mikrohematurija se javlja u bolesnika s hemoragičnim sindromom, a leukociturija se javlja kada je pridružena sekundarna infekcija mokraćnog sustava. Kako oštećenje bubrega napreduje, razvija se kronično zatajenje bubrega. Mijeloma nefropatija nije karakterizirana razvojem arterijske hipertenzije.

U 15% bolesnika s MB razvija se amiloidoza čiji su prekursorski protein monoklonski laki lanci imunoglobulina (AL-amiloidoza).

Sindrom proteinske patologije uključuje:

hiperproteinemija (sadržaj ukupnog proteina u krvi je do 90-100 g / l ili više). Hiperproteinemija nastaje zbog hiperglobulinemije. Količina albumina u krvnom serumu je smanjena. Hiperproteinemija objašnjava žeđ, suhu kožu i sluznice, oštro ubrzani ESR, spontanu aglutinaciju crvenih krvnih stanica;

prisutnost M-gradijenta na elektroferogramu serumskih proteina u obliku jasne homogene trake koja se nalazi u području γ-, β-, rjeđe α 2 - globulinske frakcije, a kod Bence-Jonesovog mijeloma - prisutnost M-gradijent na elektroferogramu proteina u urinu (više od 50 mg / ml).

Sindrom hiperviskoznosti predstavlja kršenje mikrocirkulacije zbog hiperproteinemije. Njegove glavne manifestacije su: neurološki simptomi (glavobolja, vrtoglavica, teturanje pri hodu, osjećaj obamrlosti i slabosti u rukama i nogama); oštećenje vida (smanjena vidna oštrina, treperenje mrlja pred očima); poremećaji periferne cirkulacije u rukama i nogama s trofičkim promjenama na koži do gangrene; hemoragijski sindrom.

Neurološki sindrom u bolesnika s MB povezana je s infiltracijom plazma stanica dura mater, prisutnošću ekstraduralnih mijeloma, promjenama na kostima lubanje, kompresijom živčanih debla izraslinama mijeloma. Sindrom se očituje perifernom neuropatijom, mišićnom slabošću, smanjenom taktilnom i bolnom osjetljivošću, parestezijom i smanjenim tetivnim refleksima. Radikularni sindrom se često opaža kada su zahvaćena tijela kralješaka, sve do paraplegije. Neki pacijenti imaju simptome oštećenja kranijalnih živaca.

Sindrom sekundarne imunodeficijencije očituje se čestim infektivnim bakterijskim komplikacijama pluća, bronha i mokraćnog sustava.

Sindrom visceralne patologije Izuzetno je rijetka i povezana je s generalizacijom patološkog procesa i razvojem tumorske infiltracije u unutarnjim organima (jetra, slezena, pleuralne membrane, gastrointestinalni trakt).

Kliničke i laboratorijske značajke rijetkih varijanti MB

D-mijelom: 1) javlja se u 2-5% slučajeva; 2) mladi muškarci češće obolijevaju; 3) karakteriziran teškim tijekom; 4) visoka učestalost zatajenja bubrega; 5) visoka učestalost visceralnog sindroma; 6) normalne razine ukupnih proteina u krvi; 7) normalna razina ESR; 8) Bence Jones protein je otkriven u urinu; 9) rijetko otkrivanje gradijenta M u krvi zbog visoke stope katabolizma IgD; 10) nepovoljna prognoza, prosječni životni vijek – 22 mjeseca.

E-mijelom: 1) u svijetu je opisano samo 20 slučajeva ovog oblika MB; 2) bolest karakterizira brza progresija, što rezultira leukemijom plazma stanica.

M-mijelom: 1) u svijetu je opisano samo 40 slučajeva ovog oblika MB; 2) karakteriziran brzom progresijom bolesti i visokom učestalošću visceralnog sindroma (hepatosplenomegalija); 3) visoka učestalost transformacije u leukemiju plazma stanica.

Bence Jonesov mijelom: 1) brzi razvoj zatajenja bubrega; 2) normalan sadržaj ukupnog proteina i česta odsutnost M-gradijenta u krvi; 3) teška proteinurija s M-gradijentom na elektroferogramu proteina u urinu; 4) hipogamaglobulinemija; 5) normalni ESR.

Nesekretirajući mijelom: 1) normalan sadržaj ukupnog proteina i odsutnost M-gradijenta u krvi; 2) hipogamaglobulinemija.

Solitarni mijelom: 1) učestalost – 1-5%; 2) normalna periferna krvna slika; 3) odsutnost paraproteina u krvi i urinu; 4) normalne razine imunoglobulina u krvi; 5) broj plazma stanica u koštanoj srži - ne više od 10%; 6) životni vijek – do 10 godina.

Dijagnostika. Dijagnoza MB-a temelji se na dva kriterija:

Infiltracija plazma stanicama koštane srži (plazmociti više od 10%).

Monoklonska imunoglobulinopatija (serumski M-gradijent i/ili Bence Jones protein u urinu), dokazana imunokemijskom analizom seruma i urinarnih imunoglobulina.

Dodatnu ulogu u dijagnostici MB ima rendgenski pregled kostiju skeleta.

U rijetkim slučajevima kada se ne može dobiti morfološka potvrda MB, dijagnoza bolesti je vrlo vjerojatna ako je prisutan jedan ili više od sljedećih simptoma:

M-gradijent više od 30 g/l;

M-gradijent manji od 30 g/l u kombinaciji s izraženim smanjenjem normalnih imunoglobulina;

Bence-Jones proteinurija veća od 50 mg/l.

Liječenje. Suvremena terapija MB uključuje kemoterapiju, zračenje, kortikosteroide i anaboličke hormone, ortopedske tehnike i kirurške rekonstruktivne operacije, fizikalnu terapiju, kao i skup mjera usmjerenih na korekciju metaboličkih poremećaja i manifestacija sekundarne imunodeficijencije.

Kemoterapija. U bolesnika s pravovremenom dijagnozom (stadij I, djelomično stadij II MB) u nedostatku kliničkih simptoma, normalne krvne slike (ESR se ne uzima u obzir) i funkcije bubrega, indicirano je očekivano liječenje uz mjesečno praćenje gore navedenih pokazatelja.

Ako se pojave znakovi povećanja tumorske mase (anemija, povišen serumski i/ili urinarni M-gradijent, razvoj boli), indicirana je kemoterapija.

Osnovni principi kemoterapije:

odabir citostatika ili kompleksa lijekova, uzimajući u obzir stadij bolesti i kriterije rizika;

procjena učinkovitosti liječenja prema sljedećim objektivnim kriterijima:

smanjenje koncentracije paraproteina u serumu za više od 50% (na razinu manju od 40 g/l);

smanjenje izlučivanja Bence Jones proteina za više od 50% (manje od 0,5 g/dan) od početne razine;

smanjenje površine tumora, određeno umnoškom dva najveća promjera, za 50% ili više;

pojava radioloških znakova zacjeljivanja destrukcije kostiju;

kontinuirano korištenje učinkovitog programa u skladu s dozama i intervalima najmanje dvije godine. Učinak se procjenjuje nakon 3 mjeseca od početka liječenja;

prijelaz na druge lijekove (programe liječenja) kada se tijekom liječenja prethodnim citostaticima u adekvatnim dozama pojave znakovi progresije.

Kao primjer, režimi intermitentne terapije šoka. Indikacija za takvu terapiju je sporo napredujući stadij I i II MB.

Shema GOSPOD– melfalan (alkeran) 15 mg/dan peroralno od 1. do 4. dana, prednizolon u dozi od 60 mg/m2 tjelesne površine peroralno od 1. do 4. dana sa smanjenjem doze od 5. dana liječenja i otkazivanjem 9. dan. Pauza 4-6 tjedana.

Shema MVR– isto kao u protokolu 1 + vinkristin u dozi od 1 mg/m 2 tjelesne površine intravenski 9. ili 14. dan kure.

Shema SR ili SVR– zamjena melfalana ciklofosfamidom (400 mg/dan intravenozno od 1. do 4. dana) ili ciklofosfamidom u kombinaciji s vinkristinom.

Interferon-α nema samostalan značaj u liječenju MB, njegova je uporaba racionalna zajedno s kemoterapijom, kao i između tečajeva. Postoje dokazi o pozitivnom učinku interferona-α na stopu odgovora i vrijeme održavanja remisije kod A i Bence-Jonesovog mijeloma. Interferon-α se daje u dozi od 10×10 6 IU supkutano ili intramuskularno dnevno tijekom 7 dana, pauza od 2 tjedna, zatim 3×10 6 IU svaki drugi dan dugo vremena dok se ne razvije refrakternost ili intolerancija na lijek.

Lokalna terapija zračenjem provodi se u prisutnosti ograničenih tumorskih čvorova u kostima ili mekim tkivima, radikularne boli povezane s kompresijom korijena leđne moždine tumorom. Generalizacija procesa nije kontraindikacija za ovu metodu. Doze zračenja pojedinih tumorskih čvorova moraju biti najmanje 50 Gy. Ne preporučuje se kombiniranje terapije zračenjem s kemoterapijom. Nakon kemoterapije ili terapije zračenjem potrebna je stanka od 3-4 tjedna.

Liječenje i prevencija komplikacija. Antibakterijska terapija provodi se prema općim pravilima uz kontrolu kulture krvi, urina i sputuma uz odabir antibakterijskih sredstava. Nefrotoksične antibiotike (aminoglikozide) treba izbjegavati.

Liječenje zatajenja bubrega uključuje dijetu s ograničenjem proteina na 1 g / kg / dan, puno tekućine, antiazotemike (hemodez, lespenefril), enterosorbente. U teškim slučajevima indicirana je hemodijaliza.

Sindrom hiperviskoznosti, krvarenje s visokom hiperproteinemijom i normalnom razinom trombocita, paraproteinemijska koma indikacije su za plazmaferezu.

Uklanjanje hiperkalcijemije postiže se kompleksnom kemoterapijom uz primjenu kortikosteroida u prosjeku 2-3 tjedna. Dodatnu ulogu ima hidracija bolesnika (infuzija izotonične otopine natrijevog klorida do 3-4 l) praćena forsiranom diurezom (20-40 mg furosemida 3 puta dnevno). Bisfosfonati (xidifon, bonefos, fasomax itd.) mogu se propisati u kombinaciji s vitaminima D3 i E.

Za uklanjanje hiperurikemije koristi se milurit u dozi od 300-400 mg dnevno i obilno alkalno piće.

Liječenje patoloških prijeloma ne razlikuje se od liječenja prijeloma kostiju u zdravih ljudi. Glavna stvar je dobra repozicija i fiksacija fragmenata. Vrijeme konsolidacije približava se normalnom.

Vrlo detaljan, velik i koristan za pacijente s mijelomom

Pročitajte vrlo detaljan vodič za pacijente s mijelomom u PDF formatu. Smjernice koje je pripremila Međunarodna zaklada za mijelom

Mijelom je tumor plazma stanica koji zahvaća
uništavajući kosti.
Izgledi za pacijente s multiplim mijelomom nedavno su postali značajni
poboljšali su se. Suvremene metode liječenja mogu smanjiti manifestacije bolnih
simptoma bolesti i produžuju život godinama, a ponekad i desetljećima. Međutim, u
Trenutno je gotovo potpuni oporavak od multiplog mijeloma
nemoguće i liječenje ove bolesti ostaje izazov za
liječnici.
Što se zna o uzrocima ove bolesti?
Mnogi znanstvenici i liječnici u mnogim zemljama istražuju višestruke
mijelom. Međutim, još uvijek nije jasno što uzrokuje ovu bolest i kako
može se spriječiti njegov razvoj. Međutim, mora se naglasiti da
Poznati su slučajevi prijenosa multiplog mijeloma s jedne osobe na drugu.
Drugim riječima, multipli mijelom nije zarazan. Kod kuće pacijent ima višestruke
mijelom ne predstavlja nikakvu prijetnju njihovim voljenima.
Zašto su problemi povezani s multiplim mijelomom tako složeni?
. Budući da nema poznatih slučajeva potpunog izlječenja, liječenje može samo
smanjiti težinu simptoma bolesti i poboljšati kvalitetu života
bolestan.
. Još nema dovoljno iskustva s primjenom nekih vrsta liječenja,
točno znati što će se s pacijentom dogoditi u budućnosti. Štoviše, drugačiji
Ista terapija može imati različite učinke na pacijente. Vaši doktori ne mogu
ne daju vam nikakva jamstva.
. Gotovo sve vrste liječenja multiplog mijeloma mogu biti popraćene
teške nuspojave. Neki od njih sposobni su stvarati stvarne
prijetnja životu. Pacijent, njegova rodbina i liječnici mogu imati različita gledišta
na pitanje koji je rizik prihvatljiv. Njihova se mišljenja također mogu razlikovati
u odnosu na mogućnosti prihvatljivog ishoda liječenja.
Stoga se pacijent s multiplim mijelomom suočava s teškim izborom. Na
Prilikom donošenja odluke liječnici će vam biti glavni pomoćnici. Oni mogu opisati
moguće metode borbe protiv bolesti i nakon uzimanja zajedno s vama
odluke, odrediti terapiju. Vrlo je važno da imate ideju o "karakteru"
ove bolesti i imali priliku sudjelovati u razvoju zgloba
odluke liječnika.
Pet važnih pitanja:
Kako bi napravili pravi izbor, pacijent i njegova obitelj trebaju znati:
1. Što je multipli mijelom i kako ova bolest utječe
organizam?



4. Koje vrste liječenja multiplog mijeloma se mogu koristiti.
5. Kako odabrati terapiju koja vam odgovara.
Ostatak ovog vodiča bit će posvećen odgovorima na ta pitanja. Na kraju
Dostavljen je rječnik pojmova koji se odnose na multipli mijelom.
1. Što je multipli mijelom i kakav je utjecaj ove bolesti
ima li to na tijelu?
Multipli mijelom je bolest koštane srži tumorske prirode.
Točnije, rezultat je nekontrolirane proliferacije plazma stanica. Bolest
obično se javlja u starijoj dobi, mladi ljudi su zahvaćeni mnogo rjeđe.
Plazma stanice su bitan dio ljudskog imunološkog sustava.
Koštana srž je "tvornica" za proizvodnju plazma stanica i
druge krvne stanice. U odraslih se većina koštane srži nalazi u
zdjeličnih kostiju, kralježnice, lubanje, kao iu dugim kostima gornjeg i donjeg dijela
udovi.
Obično se plazma stanice nalaze u vrlo malom broju stanica u koštanoj srži.
količina (manje od 5% svih stanica koštane srži). Kao što je ranije spomenuto,
multipli mijelom prati nekontrolirana reprodukcija
plazma stanice. Kao rezultat toga, njihov sadržaj u koštanoj srži je značajno
povećava (više od 10%, a ponekad i do 90% ili više). Budući da plazma stanice
mnoge, lako se identificiraju kada se proučavaju pripravci koštane srži dobiveni iz
pomoću punkcije ili trepanobiopsije pod mikroskopom. Plazmatski tumor
stanice su monoklonske, tj. sve dolaze iz jedne stanice,
počela nekontrolirano razmnožavati.
Tumor plazma stanica je skup plazma stanica i
nazvan plazmocitom. Plazmocitomi se mogu pojaviti i unutar kostiju
(intramedularno) i izvan koštanog tkiva (ekstramedularno). bolestan
Multipli mijelom može imati jedan ili više plazmacitoma. bolestan
plazmocitoma ne moraju nužno imati multipli mijelom. Postoje pacijenti s
solitarni plazmocitomi (solitarni znači jedini), ali imaju
postoji visok rizik od razvoja multiplog mijeloma u budućnosti.
Multipli mijelom karakterizira nekoliko plazmocitoma,
očituje se u obliku žarišta destrukcije koštanog tkiva i/ili ravnomjernog rasta
plazma stanice u koštanoj srži.
Plazma stanice proizvode takozvane citokine (tvari
poticanje rasta i/ili aktivnosti određenih stanica) zvanih osteoklasti
aktivirajući faktor (AAF). OAF stimulira rast i aktivnost osteoklasta,
čija aktivnost dovodi do destrukcije (resorpcije) kosti. Ako je gubitak veći od 30%
koštane mase, pacijent može imati tešku osteoporozu ili lezije
uništavanje koštanog tkiva, koje se pojavljuje kao "rupe" na rendgenskim slikama kostiju.
Ove promjene mogu dovesti do smanjenja snage kostura i pridonijeti razvoju
prijelomi. Dakle, u većini slučajeva, prvi znakovi višestruke
mijelomi su bolovi u kostima ili prijelomi.
Proliferacija plazma stanica u kostima može poremetiti kemijski
ravnoteže potrebne za normalno funkcioniranje organizma.
. Plazma stanice izlučuju posebne proteine ​​koji se nazivaju antitijela, a koji
igraju važnu ulogu u funkcioniranju imunološkog sustava. Međutim, višak ovog proteina može
biti potencijalno opasni, uzrokovati oštećenje bubrega i dovesti do oštećenja
normalan protok krvi u malim žilama. Fragmenti antitijela koji se nazivaju pluća
lanci ili Bence Jones protein mogu se otkriti u urinu. Stoga višestruko
mijelom se često dijagnosticira nakon otkrivanja neobično visoke koncentracije
bjelančevine u krvi i mokraći.
. Kada su kosti pacijenta s multiplim mijelomom uništene izloženošću
bolesti, oslobađaju se velike količine kalcija, što može dovesti do
povećanje njegovog sadržaja u krvi. Ovo stanje se naziva "hiperkalcemija".
Nekontrolirana hiperkalcijemija često uzrokuje komplikacije opasne po život,
uključujući zatajenje bubrega i poremećaj svijesti.
. Višak plazma stanica u kostima te kalcija i proteina u krvi može dovesti do
smanjenje broja eritrocita (crvenih krvnih stanica), odnosno anemija i
izazvati slabost kod bolesnika. Tipično je za bolesnike s multiplim mijelomom
potiskivanje funkcije imunološkog sustava, što rezultira povećanom osjetljivošću
na zarazne bolesti. Osim toga, tijek bolesti je ponekad
praćeno smanjenjem koncentracije trombocita u krvi i/ili smanjenjem njihove
funkcionalne aktivnosti, to može dovesti do čestih krvarenja.
2. Kako liječnici potvrđuju dijagnozu multiplog mijeloma i kako
otkriti da bolest napreduje?
Na multipli mijelom može se posumnjati kod osobe s promjenama u nalazima krvi
i urina, u prisutnosti bolova u kostima i patoloških prijeloma. Dijagnoza
potvrđeno ako pacijent ima dva od četiri dolje navedena znaka.
. Pri ispitivanju koštane srži dobivene punkcijom, među svim stanicama
plazma stanice čine najmanje 10%.
. Rentgenske fotografije kostiju otkrivaju žarišta destrukcije koštanog tkiva (prema
najmanje tri u različitim kostima.
. Pretrage krvi i urina otkrivaju abnormalno visoke razine antitijela
(imunoglobulini) ili Bence Jones protein (ovaj test se zove elektroforeza
bjelančevine).
. Biopsija kostiju ili drugih tkiva otkriva nakupine tumora
plazma stanice.
Solitarni plazmocitom se dijagnosticira ako:
. Biopsija tumora otkriva jedno žarište plazmocitoma.
. Ostala žarišta proliferacije plazma stanica, izvan pronađenog tumora,
ne može se otkriti.
Bolesnici sa solitarnim plazmocitomom također mogu imati M-gradijent u krvi ili
u mokraći. Dijagnoza se može smatrati konačno potvrđenom ako se nakon uklanjanja
tumor (kirurškim zahvatom ili terapijom zračenjem) M-gradijent nestaje.
Solitarni plazmocitom obično je rani stadij multiplog
mijelomi. Poznato je da većina ljudi koji su imali solitarni plazmocitom, u
na kraju razvio multipli mijelom. Rizik transformacije je posebno
visoka ako je u koštanom tkivu nađen solitarni plazmocitom. Predvidjeti
duljina vremena potrebna za transformaciju solitarnog plazmocitoma u
multipli mijelom trenutno nije moguće.
Neki ljudi koji imaju M-gradijent u krvi ili urinu
osjećaju se apsolutno normalno. Ovo stanje se naziva "monoklonsko"
gamapatija." Značajan dio ovih pacijenata na kraju razvije
multipli mijelom, ali ovo stanje ne zahtijeva nikakvo liječenje.
Kada se pacijentu dijagnosticira multipli mijelom, važno je procijeniti
glavne karakteristike bolesti. Liječnici u ovoj situaciji traže odgovore na dva
glavni problemi.
Kolika je stanična masa? Pokazatelji stanične mase su
postotak plazma stanica u koštanoj srži, težina
koštane lezije i količinu bjelančevina u krvi i mokraći. Stanična masa je
pokazatelj koliko se davno bolest razvila u tijelu bolesnika. Sve u svemu,
što je veća stanična masa, to je normalna biokemija više izmijenjena
tjelesnu ravnotežu i funkciju imunološkog sustava. Što je veća stanična masa, to
veći rizik od razvoja opasnih komplikacija bolesti. više
potreba za hitnim uvođenjem terapije za smanjenje stanične mase
mijelomi.
Koliko je bolest agresivna? Ili jednostavnije rečeno, koliko brzo
plazma stanice se razmnožavaju. Povećava se broj stanica
tijekom procesa koji se naziva mitoza. Bit mitoze je duplikacija
kromosoma stanice (njezinih genetskih informacija) koji potom ravnomjerno
raspodijeljen među dva nova nastala kao rezultat diobe matice
Stanice. U industrijaliziranim zemljama "agresivnost" višestruke
mijelomi se mjere metodom koja se naziva "indeks oznake". Indeks
oznake pokazuju koliki je postotak stanica mijeloma u fazi mitoze (tada
je u postupku diobe). Što je veći indeks oznake, to se brže povećava
broj plazma stanica. Njegova je procjena važna jer višestruka
mijelom s nižom staničnom masom, ali visokim indeksom označavanja obično napreduje
agresivnija od bolesti s većom staničnom masom (s više
ozbiljnost simptoma), ali s nižim indeksom oznake. visoko
agresivnost multiplog mijeloma još je jedan argument u prilog
odmah započeti s kemoterapijom. Takvi pacijenti zahtijevaju više
pažljivo promatranje čak i ako je stanična masa multiplog mijeloma
(ozbiljnost simptoma) nije velika. Nažalost, u našoj zemlji nemamo
sposobnost mjerenja indeksa ocjene. Međutim, za procjenu "agresivnosti"
multipli mijelom, možete koristiti koncentraciju albumina i tako dalje
zvan C-reaktivni protein u krvnom serumu.
Odgovori na ova dva pitanja također su važni jer nam omogućuju procjenu vjerojatnosti
uspjeh s različitim metodama liječenja. Na primjer, neke terapijske tehnike
bolje djeluju kod agresivnijeg mijeloma. Procjena oba parametra (stanični
težina i agresivnost bolesti) važna je za procjenu mogućnosti liječenja bolesnika.
Ako se ti pokazatelji smanjuju tijekom terapije, to je u korist
da tretman daje pozitivan rezultat.
Postoje mnogi pokazatelji koji liječnicima omogućuju procjenu vjerojatnosti
odgovor bolesnika na planirano liječenje i vjerojatnost progresije bolesti.
Navedimo neke od njih kao primjer.
. Vrsta plazma stanica ovisno o proteinu koji luče
(IgG, IgA, IgD, IgE, teški lanci imunoglobulina, laki lanci imunoglobulina
"kapa" ili "lambda").
. Koncentracija u krvi različitih citokina - tvari koje sintetizira čovjek
tijela i sposobni utjecati na funkcioniranje raznih stanica
(interleukin 6, interleukin 2, beta-2 mikroglobulin, C-reaktivni protein).
. Odgovor na liječenje, ili drugim riječima, nestaju li tijekom liječenja?
simptome bolesti i mijenjaju li se laboratorijske vrijednosti,
karakterističan za mijelom (koncentracija M-gradijenta u krvi).
U nekim slučajevima procjena nekih pokazatelja daje dodatne informacije
o agresivnosti multiplog mijeloma, drugi ništa ne govore o brzini
proliferaciju plazma stanica, ali na temelju kliničke prakse dopuštaju
napraviti predviđanja za budućnost.
Dakle, prije odabira liječenja, pacijent s multiplim mijelomom trebao bi
podvrgnuti velikom broju različitih studija za procjenu karaktera
Vaše bolesti, njezine agresivnosti, proučavanja čimbenika prognoze i stupnja oštećenja
fiziološke funkcije tijela. Liječnici ne prepisuju pretrage iz "nerada"
znatiželja."
3. Kakav učinak treba očekivati ​​od tretmana?
Ako je bolest potpuno neizlječiva, što onda vaši liječnici pokušavaju postići? Terapija
multipli mijelom se izvodi za postizanje 4 cilja.
. Stabilizacija - suzbijanje daljnjeg napredovanja manifestacija bolesti,
što dovodi do poremećaja osnovnih biokemijskih procesa, slabljenja
funkcije imunološkog sustava i opasne po život bolesnika. Drugim riječima, na
liječenje zaustavlja ravnomjerno napredovanje bolesti, karakteristično za njegovu
prirodni tijek.
. Privremeno "ublažavanje" bolesti - smanjenje bolnih simptoma koji uzrokuju
osjećaj nelagode i poboljšanje osnovnih tjelesnih funkcija.
. Indukcija remisije - značajno smanjenje manifestacija glavnih simptoma
bolesti, privremeno uklanjanje svih vidljivih znakova multiplog mijeloma.
. “Oporavak” ili postizanje trajne remisije (izuzetno rijetko).
Drugim riječima, liječenje se propisuje kako bi se poboljšala dobrobit pacijenta i
normalizirati funkcije svog tijela. Tijekom određenog vremenskog razdoblja može
smanjiti težinu simptoma bolesti ili čak zaustaviti prirodno
tijek bolesti. Remisija može trajati od nekoliko mjeseci do
desetljeća. Neki pacijenti koji su u remisiji umiru iz razloga koji nisu
povezan s multiplim mijelomom. Suvremene eksperimentalne tehnike
liječenja postavljaju sebi zadatak potpuno izliječiti pacijente, ali nema dokaza
Trenutno ne postoji takva mogućnost.
4. Koje vrste liječenja multiplog mijeloma se mogu koristiti?
Kemoterapija ubija maligne plazma stanice i radi se na
postizanje remisije ili čak izlječenja bolesnika. Njegova osnova je
citostatici antitumorski lijekovi propisani injekcijom
ili u obliku tableta.
Najčešća kombinacija koja se koristi za liječenje multiplog mijeloma je
melfalan (alkeran) i prednizolon. Osim toga, pacijentu se može propisati
vinkristin, ciklofosfamid, karmustin (BCNU) i doksorubicin (adriamicin). Ponekad oni
koristi se u kombinaciji s melfalanom i prednizolonom. Prednizolon može
zamijeniti deksametazonom. Kombinacije citostatika, u nekim slučajevima, mogu biti
učinkovitiji od jednog lijeka za kemoterapiju. Tečajevi kemoterapije su obično
nazivaju se skraćenicom prvih slova latinskih naziva koji su u njima uključeni
droge. Na primjer: MR je melfalan (alkeran) i prednizolon, VBMCP je
vinkristin, BCNU, melfalan, ciklofosfamid i prednizolon, VAD - vinkristin,
adriamicin i deksametazon i tako dalje.
Izbor kemoterapije može ovisiti o mnogim čimbenicima uključujući dob,
stadij bolesti, očuvanje funkcije bubrega. Obično su pacijenti mlađi od 65-70 godina
sposobni izdržati velike doze antitumorskih lijekova. Trajanje
Jedan ciklus kemoterapije traje otprilike mjesec dana. Kemoterapija može
provoditi u bolničkom ili izvanbolničkom okruženju (to jest, kemoterapija za neke pacijente
može se uzeti kod kuće). Ponekad je poželjno ambulantno liječenje
budući da u bolnici postoji rizik od infekcije opasnim "bolničkim"
infekcije.
Tijek kemoterapije uključuje dvije faze. U početku pacijent prima
lijekovi koji djeluju i na mijelomske i na normalne stanice
hematopoeze i stanica imunološkog sustava, što dovodi do inhibicije njihove normalne
funkcije. U drugoj fazi vraćaju se kršenja uzrokovana unosom.
kemoterapije. Ubijajući tumorske stanice, kemoterapija može smanjiti simptome
simptomi bolesti, kao što su anemija, hiperkalcijemija, destrukcija kostiju,
sadržaj abnormalnih proteina u krvi i urinu. Prema stupnju smanjenja koncentracije
plazma stanice u koštanoj srži i patološki monoklonski protein u
krvi i urina pacijenta, može se prosuditi učinak kemoterapije. Neophodno
posebno naglasiti da se liječenje smatra učinkovitim čak i u slučajevima kada je potpuno
remisija nije postignuta.
Terapija zračenjem obično se primjenjuje lokalno na područja destrukcije kosti,
uzrokuju bol i/ili predstavljaju opasnost od opasnih prijeloma. Radijacija
može se koristiti za konačno "čišćenje" plazma stanica nakon
kirurško uklanjanje plazmocitoma. Zahvaćeno područje je izloženo
određena, kontrolirana doza zračenja. Terapija zračenjem ubija plazma stanice
stanica brže od kemoterapije i popraćeno je s manje nuspojava
učinci. Stoga se obično koristi za brzo ublažavanje boli i za
učinci na velikim žarištima razaranja u koštanom tkivu, kao i kod pacijenata ne
sposobni podnijeti kemoterapiju. Također je moguće kombinirati zračenje i
kemoterapije. Zračenje se obično daje pet dana u tjednu za nekoliko
tjednima ili mjesecima. Tijekom razdoblja terapije zračenjem, pacijent može biti
Kuće. Plan kemoterapije uključuje dozu zračenja, područje koje se zrači i
trajanje liječenja.
Interferon-. obično se koristi za održavanje učinka izvedenog
kemoterapije ili transplantacije koštane srži. Pomaže produžiti stanje
remisija. Vjeruje se da može ograničiti proliferaciju plazma stanica.
Kao rezultat toga, interferon-. sposoban odgoditi (ali ne i spriječiti)
početak recidiva bolesti. Interferon je propisan. obično u izvanbolničkim uvjetima
stanja 3 puta tjedno u obliku supkutanih ili intramuskularnih injekcija.
Transplantacija matičnih stanica koštane srži ili periferne krvi u
trenutno prolazi klinička ispitivanja kao moguća
alternative "standardnoj" kemoterapiji. Postoje nade povezane s ovom metodom
mogućnost izlječenja bolesnika s multiplim mijelomom, iako do danas
za to nisu dobiveni izravni dokazi. Transplantacija se temelji na visokoj dozi
kemoterapija se ponekad kombinira s zračenjem cijelog tijela. Ovo je utjecaj
toliko jak da može potpuno uništiti hematopoetsko tkivo, bez kojeg
ljudski život je nemoguć. Zamjena matičnih stanica transplantiranih u pacijenta
preminuo štiteći pacijenta od kobnih komplikacija. Dakle, vrijednost
transplantacije je da omogućuje tako moćnu terapiju, čija je provedba u
u normalnim okolnostima bilo bi previše riskantno. Postoji nada da zajedno sa
koštana srž će uništiti sve bolesne stanice. Koštana srž za
transplantat uzet ili od darivatelja odabranog prema posebnim karakteristikama
(alogena transplantacija), ili od samog bolesnika (autologna transplantacija).
Kada se za transplantaciju koristi vlastita koštana srž bolesnika, prije davanja
često se čiste od tumorskih stanica pomoću posebnih lijekova ili
protutijela. Prije transplantacije koštane srži ili perifernih matičnih stanica
Provodi se nekoliko pripremnih tečajeva kemoterapije. Sam postupak zahtijeva
boravak bolesnika nekoliko tjedana ili mjeseci u uvjetima
specijalizirani odjel, nakon čega slijedi razdoblje tijekom kojeg život
Aktivnost pacijenta treba biti ograničena. Transplantacija je najviše
agresivne, trenutno postojeće vrste liječenja za višestruke
mijelom, i stoga je njegova provedba popraćena visokim rizikom od ozbiljnih
komplikacije. Transplantacija koštane srži i matičnih stanica je predmet
veliku pozornost istraživača koji ga pokušavaju upotrijebiti za otkrivanje novih
mogućnosti produljenja životnog vijeka bolesnika s višestrukim
mijeloma i pojašnjavajući njegovo mjesto u arsenalu liječenja ove teške bolesti
bolesti.
Sakupljanje matičnih stanica je postupak izolacije matičnih stanica iz
krvi u svrhu njihove naknadne upotrebe za transplantaciju.
Plazmafereza se koristi u bolesnika s multiplim mijelomom kada koncentracija
proteina u njihovoj krvi doseže alarmantno visoke razine i zahtijeva brzo smanjenje.
Postupak uključuje vađenje krvi pomoću posebnog uređaja, uklanjanje
bjelančevina i povrat drugih krvnih sastojaka u tijelo.
Ostala popratna terapija uključuje lijekove koji se koriste za kontrolu
hiperkalcemija, razaranje kostiju, bol i infekcija. Bisfosfonati (npr
Aredia) može značajno smanjiti težinu oštećenja kostiju i spriječiti
hiperkalcemija kod multiplog mijeloma. Antibiotici mogu igrati ulogu u
prevencija i liječenje zaraznih komplikacija. Eritropoetin se propisuje uz
cilj smanjenja ozbiljnosti anemije i povezanih simptoma (npr
slabosti). Kirurške metode mogu se koristiti za uklanjanje tumora,
obnavljanje kostiju nakon prijeloma ili smanjenje jačine boli.
Ostala imenovanja. Preporučljivo je da, bez dopuštenja liječnika, pacijent
multipli mijelom nije uzimala nikakve lijekove. Znači nekontrolirani prijem
nenarkotički analgetici (brufen, diklofenak natrij ili voltaren, indometacin)
itd.) u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, može dovesti do produbljivanja bubrežne funkcije
nedostatnost.
5. Kako odabrati terapiju koja vam odgovara?
Pitanje odabira taktike liječenja postavlja se tijekom dijagnoze bolesti i
s razvojem recidiva. Sasvim je prirodno da se u prvom trenutku nađete
šokiran novom dijagnozom, te vašim znanjem o bolesti i njezinim metodama
tretmani su vrlo ograničeni. Vaši liječnici to dobro razumiju, oni će vam pomoći da uzmete
rješenje i pokušajte smanjiti svoje brige.
Kada trebate donijeti odluku o tome kako ćete se liječiti, prvo pravilo je
stanite i razmislite. Naravno, postoje stanja opasna po život
zahtijeva hitnu intervenciju, ali da biste razumjeli druge probleme koje imate
imate dovoljno vremena. Osim toga, treba imati na umu da
Potrebno je donijeti neke hitne odluke uzimajući u obzir planove za budućnost.
Na primjer, ako se planira autologna transplantacija matičnih stanica, upotreba
Neki lijekovi (na primjer alkeran) izrazito su nepoželjni.
To ne znači da pacijenti sami određuju svoje liječenje. Međutim, važno je
Saznajte od svog liječnika koje radnje treba poduzeti odmah, i sa
koje možete čekati. Kada situacija dopušta, prije početka terapije razmislite
prednosti i nedostatke različitih programa liječenja.
Prvo, shvatite glavne ciljeve predloženog tretmana. Obično,
svaki terapijski program uključuje mnoge elemente usmjerene na
za rješavanje raznih problema. Neki od njih zahtijevaju hitno djelovanje i
usmjereni su na uklanjanje najopasnijih simptoma. Vježbanje drugih može
ostavite po strani i imat ćete dovoljno vremena za razmišljanje.
Mora se zapamtiti da ne postoji apsolutna veličina koja odgovara svima
metoda liječenja multiplog mijeloma. Čak i transplantacija koštane srži ili
matične stanice periferne krvi nisu nužno indicirane za mlade i zdrave
mučnina, iako je ovaj postupak relativno “lako” izvesti
ovu kategoriju pacijenata. Neki pacijenti su u ranoj fazi razvoja bolesti
Potreban im je samo nadzor hematologa. Provođenje standarda
programi kemoterapije usmjereni na postizanje remisije ne mogu
jamči očekivani rezultat. Liječnici znaju kolika je vjerojatnost uspjeha kada
koristeći razne metode liječenja i može primijeniti posebne
dijagnostičke testove za odabir programa koji su najbolji za vas
put. Sve što je rečeno o standardnoj kemoterapiji jednako vrijedi i za
transplantacija, čiji je cilj oporavak.
Vremenski okvir u kojem se moraju donijeti odluke o glavnim pitanjima
aspekte liječenja multiplog mijeloma prikazujemo u sljedećoj tablici.
UČINAK LIJEČENJA CILJ PRIMJERI ROK ZA DONOŠENJE ODLUKE

STABILIZACIJA Suprotstavljanje po život opasnim biokemijskim poremećajima
homeostaze i imunološkog sustava uzrokovanog mijelomom
*
Plazmafereza za smanjenje viskoznosti krvi
*
Hemodijaliza kada je funkcija bubrega ozbiljno oštećena
*
Liječenje hiperkalcijemije (Aredia), može uključivati ​​kemoterapiju
.... ... ...
PRIVREMENO “OMEKŠAVANJE” BOLESTI Smanjenje nelagode, povećanje sposobnosti
obavljati normalne funkcije
*
Zračenje za zaustavljanje razaranja kostiju
*
Eritropoetin za smanjenje anemije
*
Ortopedske operacije za vraćanje funkcije kostiju
... ... ......
INDUKCIJA REMISIJE značajno smanjenje manifestacija glavnih simptoma, privremena eliminacija svih manifestacija mijeloma
*
Kemoterapija utječe na stanice mijeloma u cijelom tijelu
*
Terapija zračenjem utječe na stanice mijeloma u ozračenom području
...... ...
OPORAVAK Trajna remisija (trenutno
praktički nedostižno)

Transplantacija koštane srži, koja omogućuje podnošenje vrlo visokih doza kemoterapije
......
O čemu biste trebali razgovarati sa svojim liječnikom?
U nastavku je popis pitanja koja preporučujemo da prvo postavite.
. Zatražite opći plan liječenja.
. Koji se problemi planiraju riješiti tijekom terapije?
. Koliko će trajati liječenje?
. Koliko često morate posjećivati ​​medicinsku ustanovu? Je li potrebno podvrgnuti se liječenju?
bolnica?
. Koje komplikacije mogu pratiti liječenje. Kako bolest i njena terapija utječu
na sposobnost pacijenta da obavlja osnovne funkcije (na primjer, rad,
poslužite se, itd.). Kako se ljudi osjećaju prije tretmana, tijekom tretmana
a nakon što završi? Kako izgledaju drugi pacijenti s multiplim mijelomom?
Koje je ukupno trajanje terapije? Koje je trajanje razdoblja
oporavak nakon tretmana?
. Što uključuje program nadzora bolesnika s multiplim mijelomom?
. Koliko to kosta? I u kojoj mjeri se troškovi mogu kompenzirati?
sustav osiguranja?
Saznajte kako je liječenje koje vam je predloženo djelovalo na druge pacijente u sličnim situacijama.
situacije. Učinkovitost liječenja može se procijeniti pomoću različitih parametara.
Pokušajte dobiti odgovore na sljedeća pitanja.
. Kakvo iskustvo imate s tretmanom koji vam je predložen? Koliko pacijenata
primio takvu terapiju? Koliko su ih dugo liječnici pratili?
. Kolika je vjerojatnost (šansa) postizanja potpune ili djelomične remisije? Koji
Koji čimbenici pridonose najboljoj i najgoroj prognozi?
. Koje radnje se mogu poduzeti u slučaju recidiva bolesti?
. Što se može učiniti za smanjenje bolova u kostima, liječenje patoloških
prijelomi, anemija, opća slabost, hiperkalcijemija? Koji znakovi ukazuju
je li prognoza dobra ili loša u tim situacijama?
. Koliki je očekivani životni vijek pacijenata koji primaju vaš planirani
liječenje?
Komplikacije terapije. Koristi se za liječenje multiplog mijeloma
jaki lijekovi čije je djelovanje usmjereno na
uništavanje tumorskih stanica i/ili onih koje mogu promijeniti biokemijsku ravnotežu u
tijelo. Stoga njihova uporaba može biti popraćena teškim nuspojavama.
pojave. Neki se mogu pojaviti već tijekom samog tretmana, drugi se pojave
nakon njegovog završetka.
Citostatici mogu ubiti ne samo "pacijente", već i
"zdrave" stanice pacijenta. Stoga bi pacijenti koji ih primaju trebali biti ispod
poseban nadzor kako bi se izbjegle ili umanjile njegove nuspojave.
Komplikacije kemoterapije ovise o vrsti lijeka, njegovoj dozi i trajanju
recepcija. Oni koji su najviše pogođeni djelovanjem lijekova protiv raka su
stanice koje se brzo dijele. Među normalnim stanicama ljudskog tijela, to uključuje
uključuje prekursore koštane srži krvnih stanica, pokrovnih stanica
unutarnja površina usta i crijeva, kao i stanice folikula dlake. U
kao rezultat toga, pacijent može razviti gubitak kose, stomatitis (poraz
oralne sluznice), smanjena otpornost na infekcije (in
posljedica smanjenja broja leukocita u krvi), javlja se slabost (zbog
smanjenje broja crvenih krvnih stanica u krvi) i pojačano krvarenje (zbog
smanjenje broja trombocita u krvi). Gubitak apetita, uglavnom mučnina i povraćanje
nisu uzrokovane oštećenjem stanica gastrointestinalnog trakta, ali jesu
posljedica djelovanja kemoterapije na posebne centre u mozgu. Ovaj učinak
privremena, a može se eliminirati uz pomoć posebnih lijekova
lijekovi, kao što je Novaban.
Osim toga, neki antitumorski lijekovi mogu imati
štetni učinci na određene unutarnje organe, poput srca
(adriamicin) i bubrege (ciklofosfamid). Dakle, liječnici svaki put moraju
pronaći ravnotežu između željenog antitumorskog učinka lijekova i njihovih
nuspojave.
Savjetujemo vam da postavite sljedeća pitanja o nuspojavama:
liječenje.
. Koje komplikacije doživljavaju pacijenti kao posljedicu liječenja? Kada oni
razvijaju li se? Koliko često se javljaju (kod kojeg postotka bolesnika)?
. Koliko su opasne nuspojave terapije? Predstavljaju li
opasno po život? Hoće li ih pratiti bol? Koje su njihove
trajanje?
. Postoji li liječenje za te komplikacije? Ima li svojih komplikacija?
Možda je jedno od najvažnijih pitanje egzistencije
alternativne tehnike. U gotovo svakom slučaju drugačije
pristupi liječenju. S tim u vezi, savjetujemo vam da dobijete odgovore na
sljedeća pitanja.
. Koji se alternativni tretmani mogu koristiti?
. Koje su njihove pozitivne i negativne strane?
. Što je isplativije u mom slučaju, trenutni početak liječenja ili promatranje bez
kemoterapija?
Morate imati na umu da je za donošenje odluke potrebno vrijeme.
Kako biste napravili izbor, trebat će vam informacije o vašem novom
bolest. Većina onoga što se zna o multiplom mijelomu je napisano
liječnici i znanstvenici za liječnike i znanstvenike poput njih. Stoga, ako vi i vaš
rođaci nemaju posebnu obuku za razumijevanje medicinske literature,
posvećen ovom problemu, neće vam biti lako.
Stoga su liječnici prisiljeni nositi težak teret podučavanja svojih pacijenata.
Vaši će liječnici cijelo vrijeme davati savjete i objašnjenja vama i vašim voljenima
razdoblje liječenja. Neki pacijenti su vrlo znatiželjni i žele
raspravljati o svim pitanjima vezanim uz njihovu bolest, njezino liječenje i prognozu. ostalo
potišteni, i zainteresirani samo za ono što ih čeka sutra.
Većina liječnika to osjeti i ovisno o tome mijenja svoj pristup
željama pacijenta. Ovaj proces možete ubrzati i pojednostaviti ako jasno izrazite svoje
želju koliko duboko želite razumjeti probleme,
vezane uz liječenje multiplog mijeloma te sudjeluju u donošenju odluka.
Upamtite, izbor liječenja vrlo je važan za kvalitetu i duljinu života
pacijent s multiplim mijelomom. Zapamtite, prije donošenja konačne odluke,
Dobro je znati mišljenja raznih stručnjaka, to neće pokvariti vaš odnos
liječnik.
Budući da je multipli mijelom rijetka bolest, broj specijalista
ljudi koji razumiju ovaj problem i broj medicinskih centara u kojima se to liječi
Patologija je prilično mala. Liječnici to znaju i preporučit će vam prave stručnjake.
Sasvim je moguće da pacijent, dok se nastavlja liječiti pod nadzorom svog
liječnika, prima savjete specijalista iz nekog znanstvenog centra,
proučavajući multipli mijelom.
Donošenje odluke zahtijevat će domišljatost, pažljivo razmatranje svega
strane problema, ozbiljno razmišljanje i hrabrost. Međutim, čini se važnim da
bolesnik i njegova rodbina imali su dovoljno
informacije o tijeku liječenja, te razumjeli njegove ciljeve i mogućnosti.